ACIDENTES DE TRABALHO

Participao de Acidente

IDENTIFICAO DA ENTIDADE SEGURADORA OU EQUIPARADA

Nome ______________________________________________________

N. Identificao Seguradora

Endereo ____________________________________________________

1.
N. Identificao acidente

Aplice N. ____________________________________________

Ramo |

|
2.
Ano
de ocorrncia

N. de ordem

IDENTIFICAO DO SEGURADO OU ENTIDADE EMPREGADORA

3. Nome ______________________________________________________________________

5. N. de Pessoas ao Servio da Entidade Empregadora

4. N. de Pessoa Colectiva

6.Endereo do Estabelecimento ______________________________________________ Tel.

Actividade

7.

______________________

_______________________ Concelho _________________________________________

Cdigo Postal
7.

6.

Principal

do

Estabelecimento

______________________________________________

IDENTIFICAO DO SINISTRADO
8.Nome _____________________________________________________ 9. Nacionalidade ____________________________________
10. Residncia _______________________________________________________________________ Cdigo Postal
11. Naturalidade _________________________ __________________________
Freguesia
Concelho
13. Data de Nascimento

14. Bilhete de Identidade

_________

Ano ms dia
17. Tem dependentes a Cargo:
Sim

No

19. Situao Profissional

1.
2.
3.
4.
5.
6.

15. Data de Admisso ao Servio

Ano ms dia
16. Estado civil

12. Sexo

18. Se Administrador, Gerente ou Familiar do Segurado,

indique qual:
_______________________________________________
20. Horrio praticado pelo sinistrado no momento do Acidente:

Trabalhador por conta de outrem

Trabalhador por conta prpria ou empregador
Familiar no remunerado
Estagirio
Praticante /Aprendiz
Outra situao

1. Em perodo normal
2. Em turno fixo
3. Em turno rotativo
4. Outro horrio

Especifique _______________________
21. Profisso ________________________________________________________________________________________
22. Salrios, assinale a periodicidade de pagamento e indique o montante em cada situao
Salrio base __________________________
mensal
dirio
horrio
________________
_______________
__________
_____________
______________
Sub. Alim/ms
Outras remun/ms
Sub. Frias
Sub. Natal
Salrio lquido
N meses/ ano
23. No caso de se verificar alguma das seguintes situaes, indique o montante de salrios
Se o salrio no for REGULAR, indique a MDIA DOS LTIMOS 12 MESES ..........................................................................................._____
Se o sinistrado for APRENDIZ OU TIROCINANTE, indique o SALRIO MDIO DOS OFICIAIS DA MESMA CATEGORIA ....................._____
Se o sinistrado for MENOR (de 18 anos) e no for aprendiz ou tirocinante, indique o SALRIO MDIO DE TRABALHADOR MAIOR N/ QUAL
24. Desde quando aufere o salrio citado

Ano

Ms

Dia

25. Data e hora do acidente

26. Data e hora em que deixou

em consequncia ao acidente
Ano Ms Dia Hora (Das 0 s 24h)

Ano Ms Dia Hora (Das 0 s 24h)

27. Se o acidente no ocorreu no estabelecimento indique

1. Em servio no exterior do estabelecimento

2. No trajecto residncia trabalho ou vice-versa

Local _____________________________________ Concelho ____________________________Freguesia ______________________

Lugar (nome propriedade)
28. Quem prestou os 1s socorros ____________________________________Localidade ________________________________________
29. Ficou hospitalizado

Sim

No

30. Se sim: Estabelecimento Hospitalar ____________________________________________

31. Nmero total de vtimas do acidente

32. O acidente foi de viao

33. O sinistrado deslocava-se em veculo motorizado de 2 rodas

Sim

Sim

No

No

34. Se respondeu sim a questo 32. e se o acidente foi da responsabilidade de terceiros, indique:
Nome e morada do responsvel _____________________________________________________________________________________
Matrcula do veculo __________________________ Nmero de Aplice ___________________ Seguradora ______________________
34.1. Se houve interveno de autoridade, especifique ______________________________________________________________

TIPO E AMBIENTE DE TRABALHO

35.

35. Que tipo de trabalho estava o sinistrado a fazer no momento do acidente

(ex.: trabalho em ferro fundido, nas colheitas, matadouros)
___________________________________________________________________________________

Tipo de Trabalho
36.
Ambiente de Trabalho

36. Onde estava o sinistrado no momento do acidente (ex.: no interior de um edifcio, no subsolo)
____________________________________________________________________________________________

37.1
Actividade da vtima

CIRCUNSTNCIAS DO ACIDENTE

37.2
item associado actividade

37.Descreva pormenorizadamente o acidente mencionado designadamente os acontecimentos que lhe

deram origem e tambm os acontecimentos que conduziram leso, mencionando as substncias,
os equipamentos ferramentas que usava (tipo de ferramentas, mquina, etc.).
____________________________________________________________________________________

37.3.
Aco de desvio
37.4.
item associado
aco de desvio

38. Indique o objecto prximo que conduziu leso que provocou o acidente ______________________

__________________________________________________________________
38.1.

39. Descreva a tarefa que o sinistrado executava no momento do acidente (ver instrues) ____________
______________________________________________________________________________________

Aco que conduziu

leso
38.2.

___________________________________________________________________
Agente de leso

40. Assinale a situao correspondente tarefa descrita

1. A habitualmente exercida

2. Ocasionalmente exercida

41. Indique o nmero de horas executadas at ao momento do acidente

1. De forma ininterrupta (sem intervalo)

3. Outra situao

2. Total j executadas

DETALHES DA LESO
42. Indique conforme instrues:
Natureza da leso

43. Parte do corpo atingida

CONSEQUNCIAS DO ACIDENTE DATA DA DECLARAO

44. Sem ausncia /
ausncia menor
que 1 dia

Ausncia de
1 a 3 dias

Ausncia esperada de
4 a 14 dias

Nome e assinatura do Segurado ou Representante Legal

__________________________________________

Data de Preenchimento __________/______________/_________

Incapacidade
Permanente

Morte

Nome do responsvel pelo preenchimento da informao por parte do

Segurado ou da Entidade Empregadora
____________________________________________