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SADE BRASILEIRO
Seminrio Internacional
Tendncias e Desafios dos Sistemas de Sade nas Amricas
So Paulo, Brasil
11 a 14 de agosto de 2002
S UMRIO
Apresentao
Observaes Finais
A PRESENTAO
Este texto descreve a construo do sistema pblico de sade brasileiro, enfocando
o processo de descentralizao de recursos e responsabilidades do nvel federal para os
nveis subnacionais de governo.
Na primeira parte apresentam-se informaes geogrficas e sociais sobre o Brasil,
visando situar o modelo de sistema de sade brasileiro no contexto de um pas que, alm
de ter dimenses continentais, revela disparidades regionais marcantes. Em seguida,
descreve-se o modelo federativo brasileiro e suas peculiaridades, como a existncia de trs
esferas de governo com autonomia administrativa e sem vinculao hierrquica e a
enorme diversidade entre os entes federativos.
Um histrico do Sistema nico de Sade (SUS) apresentado no segundo
segmento. Parte de suas origens, quando era um sistema em que a assistncia encontravase associada contribuio previdenciria, restringindo a cobertura populao
formalmente vinculada ao mercado de trabalho, complementada por instituies pblicas
ou filantrpicas de amparo aos indigentes. Chega at o momento presente, em que se
consolida como um sistema de acesso universal que abarca a integralidade da ateno
sade como um direito de cidadania. So apresentados dados sobre a rede assistencial do
SUS, bem como sobre a produo de servios, que demonstram a vitalidade do sistema,
como o expressivo nmero de consultas (250 milhes) e internaes hospitalares (12,5
milhes) realizadas em 2001, em todos os nveis de complexidade assistencial. Tambm
so apresentadas informaes sobre avanos recentes quanto eqidade no acesso aos
servios de sade.
A terceira parte delineia o processo de descentralizao do SUS, enfocando o
importante papel de instrumentos normativos pactuados entre os trs nveis de governo,
denominados Normas Operacionais do SUS. O estabelecimento de comisses de
pactuao entre representantes dos gestores de sade ressaltado como uma inovao
institucional de fundamental importncia para a formao de consensos sobre decises
operacionais relativas gesto do sistema.
Outro ponto destacado no contexto da descentralizao refere-se ao financiamento
do sistema, calcado na aplicao de recursos prprios de municpios, de estados e da
Unio. So discutidas tambm as regras para habilitao de estados e municpios gesto
descentralizada do sistema.
Na quarta e ltima parte so apresentadas as atribuies de cada nvel de governo
nas diferentes dimenses operacionais e de gesto do SUS.
P RIMEIRA
Centro-Oeste,
com
12.666.944
habitantes,
tem
habitantes
ou
47.250352
28,1%
da
representa
14,9%
da
Total Brasil:
O intenso processo de
urbanizao
verificado
Fonte: IBGE
172.385.826
ao
longo das trs ltimas dcadas resultou numa marcante variao relativa ao nmero de
municpios por estado. No ano de 2001, Roraima era o estado com menos municpios,
apenas 15, enquanto Minas Gerais possuia o maior nmero: 853. Alm disso houve uma
grande heterogeneidade na distribuio da populao entre os municpios. Em 2002,
48,5% dos municpios apresentavam populao inferior a 10 mil habitantes, abrigando
8,2% da populao, 41,9% dos municpios tinham populao entre 10 mil e 50 mil
habitantes, abrigando 28,1% da populao, 9% dos municpios tinham populao entre 50
mil e 500 mil habitantes, abrigando 35,8% da populao e 0,6% dos municpios tinham
populao acima de 500 mil habitantes, onde residem 27,8% da populao total do pas.
epidemiolgicos
Fonte: IPEA
entretanto,
importantes
entre
variaes
as
regies.
Brasil: 29,6
Fonte: IBGE.
Censos
Demogrficos de
1970 a 1991 e
Resultados
Preliminares do
Censo
Demogrfico de
2000
Segundo metodologia adaptada pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), Fundao Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica (IBGE) e Fundao Joo Pinheiro a partir da metodologia original do Programa das Naes Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD). Segundo a metodologia original do PNUD, que compara o desenvolvimento entre pases,
o IDH do Brasil foi de 0,739 em 1997, sendo classificado em 79 lugar no ranking geral.
da poltica e, por outro, a adoo de mecanismos articuladores entre essas esferas, com
nfase em uma lgica de cooperao e complementao.
No que diz respeito s polticas de sade, agregue-se a isso a complexidade
inerente a essa rea, relacionada aos seguintes fatores: mltiplas determinaes sobre o
estado de sade da populao e dos indivduos; diversidade das necessidades de sade
em uma populao; diferentes tipos de aes e servios necessrios para dar conta dessas
necessidades; capacitao de pessoal e recursos tecnolgicos requeridos para atend-las;
interesses e presses do mercado na rea da sade (no mbito da comercializao de
equipamentos, medicamentos, produo de servios, entre outros) que freqentemente
tensionam a estruturao de um sistema calcado na concepo de sade como um direito
de cidadania.
O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que merecem
destaque, por suas implicaes para a rea da sade. A primeira diz respeito ao grande
peso dos municpios, considerados como entes federativos com muitas responsabilidades
na implementao de polticas pblicas. A diversidade dos municpios brasileiros em
termos de porte, desenvolvimento poltico, econmico e social, capacidade de arrecadao
tributria e capacidade institucional de Estado , por sua vez, implica diferentes
possibilidades de implementao de polticas pblicas de sade, face complexidade de
enfrentamento dos desafios mencionados.
Outro aspecto relevante que o federalismo brasileiro ainda se encontra de certa
forma em construo, uma vez que, ao longo de toda a histria, foi tensionado por
perodos de centralismo autoritrio e a redemocratizao do pas ainda relativamente
recente. Esse processo de construo do federalismo caracterizado por muitas tenses e
conflitos na descentralizao das polticas e definio dos papis das trs esferas de
governo em cada rea de poltica pblica. No que diz respeito sade, a agenda poltica
da dcada de 90 foi fortemente marcada pela temtica da descentralizao e pelos esforos
de definio do papel dos gestores em cada nvel de governo.
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S EGUNDA
11
percentual dos recursos gastos pelo INAMPS no ano de 1986, em comparao com a
distribuio percentual da populao, segundo regio.
Tabela 1
Desigualdades Regionais nos Gastos com Assistncia Mdica no Brasil em 1986
Regio
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Brasil
Populao da Regio
sobre total do Pas(%)
5,48
28,82
43,79
15,12
6,78
100,00
Pode-se verificar que proporcionalmente a Regio Sudeste, mais rica, foi a que
recebeu mais recursos e que as Regies Norte e Nordeste, mais pobres, foram a que menos
receberam.
12
Esses recursos eram utilizados para o custeio das unidades prprias do INAMPS
(Postos de Assistncia Mdica e Hospitais) e, principalmente, para a compra de servios
da iniciativa privada.
Com a crise de financiamento da Previdncia, que comea a se manifestar a partir
de meados da dcada de 70, o INAMPS adota vrias providncias para racionalizar suas
despesas e comea, na dcada de 80, a comprar servios do setor pblico (redes de
unidades das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade), inicialmente por meio de
convnios. A assistncia sade prestada pela rede pblica, apesar do financiamento do
INAMPS apenas para os seus beneficirios, preservou o seu carter de universalidade da
clientela.
Tambm, nessa poca, o INAMPS passa a dar aos trabalhadores rurais, at ento
precariamente assistidos por hospitais conveniados com o FUNRURAL, um tratamento
equivalente quele prestado aos trabalhadores urbanos. Mesmo com a crise que j se
abatia sobre o INAMPS, essa medida significou uma grande melhoria nas condies de
acesso dessa populao aos servios de sade, particularmente na rea hospitalar.
No final da dcada de 80, o INAMPS adotou uma srie de medidas que o
aproximaram ainda mais de uma cobertura universal de clientela, dentre as quais se
destaca o fim da exigncia da Carteira de Segurado do INAMPS para o atendimento nos
hospitais prprios e conveniados da rede pblica. Esse processo culminou com a
instituio do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), implementado por
meio da celebrao de convnios entre o INAMPS e os governos estaduais.
Assim, podemos verificar que comeava a se construir no Brasil um sistema de
sade com tendncia cobertura universal, mesmo antes da aprovao da Lei 8.080
(tambm conhecida como Lei Orgnca da Sade), que instituiu o SUS. Isso foi motivado,
por um lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de assistncia mdica da
Previdncia Social e, por outro, grande mobilizao poltica dos trabalhadores da sade,
de centros universitrios e de setores organizados da sociedade, que constituam o ento
denominado Movimento da Reforma Sanitria, no contexto da democratizao do pas.
13
passo
significativo
na
direo
do
cumprimento
da
determinao
14
15
Os anos de 1993 e de 1994 foram de grandes dificuldades para o SUS, pela falta de
uma fonte de financiamento que garantisse recursos para honrar os compromissos
resultantes das definies da Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sade.
16
Financiamento
O financiamento do SUS uma responsabilidade comum dos trs nveis de
governo. Em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que
determinou a vinculao de receitas dos trs nveis para o sistema.
Os recursos federais que correspondem, a mais de 70% do total, progressivamente
vm sendo repassados a estados e municpios, por transferncias diretas do Fundo
Nacional de Sade aos fundos estaduais e municipais, conforme mecanismo institudo
pelo decreto 1.232, de 30 de agosto de 1994.
A intensa habilitao de municpios e estados em modalidades avanadas de
gesto gerou um expressivo aumento das transferncias diretas de recursos do Fundo
Nacional de Sade para os fundos municipais e estaduais, fazendo com que, em
dezembro de 2001 (Tabela 2), a maior parte dos recursos da assistncia j fosse transferida
nessa modalidade, em contraposio predominncia de pagamento federal direto aos
prestadores de servios.
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Tabela 2
Indicadores de evoluo da descentralizao no SUS
Posio no final de cada exerccio 1997/2001
Indicador / Ano
N.o de municpios
recebendo recursos fundo
a fundo
N.o de estados recebendo
recursos fundo a fundo
% da populao
residente nos municpios
que recebem $ fundo a
fundo
% do total de recursos
assistenciais transferidos
fundo a fundo
12
17,3%
24,1%
52,5%
58,1%
63,2% 66,90%
18
19
20
SES
SMS
Fundo
Nacional
Fundo
Estadual
Fundo
Municipal
Oramento
Nacional
Oramento
Estadual
Oramento
Municipal
Unidades
de sade
MS
100%
90%
80%
100%
70%
90%
60%
80%
50%
40%
70%
60%
30% 50%
20% 40%
10% 30%
0% 20%
10% 19 94
Fonte: SAS/MS
19 95
1 996
0% F undo a F undo
1994
1995
*Janeiro a Novembro/2001
Transferncias a
Municpios
1997
1996
1998
1999
2000
2001
Transferncias a Estados
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Pagamentos Federais
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T ERCEIRA
O Sistema nico de Sade vem passando, desde a sua instituio pela Lei
Orgnica da Sade em 1990, por importantes mudanas, entre as quais pode-se destacar o
significativo avano obtido na sua universalizao, principalmente em decorrncia de um
importante processo de descentralizao de responsabilidades, atribuies e recursos da
esfera federal para estados e municpios, em oposio ao modelo anterior do sistema de
sade, caracterizado por marcante centralizao decisria e financeira no nvel federal.
Esse processo tem sido orientado pelas Normas Operacionais do SUS, institudas
por meio de portarias ministeriais. Estas Normas definem as competncias de cada esfera
de governo e as condies necessrias para que estados e municpios possam assumir as
novas posies no processo de implantao do SUS.
As Normas Operacionais definem critrios para que estados e municpios
voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Sade
para seus respectivos fundos de sade. A habilitao s condies de gesto definidas nas
Normas Operacionais condicionada ao cumprimento de uma srie de requisitos e ao
compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes gesto do
sistema de sade.
Embora o instrumento formal seja uma portaria do Ministro da Sade, o seu
contedo definido de forma compartilhada entre o Ministrio e os representantes do
Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional
de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). Para tanto foram criadas instancias de
negociao, sendo uma a nvel nacional, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT com
representao do Ministrio da sade, do CONASS e do CONASEMS) e, em cada estado,
uma Comisso Intergestores Bipartite (CIB), com representao da Secretaria Estadual de
Sade e do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS).
Desde o incio do processo de implantao do SUS, foram publicas trs Normas
Operacionais Bsicas (NOB SUS 1991, 1993 e em 1996.). No ano 2001 foi publicada a
Norma Operacional da Assistncia a Sade (NOAS-SUS), atualmente em vigor. Os
fundamentos jurdicos e normativos da descentralizao do SUS so sistematizados na
figura a seguir.
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A Descentralizao no Sistema de
Sade Brasileiro
Fundamentos jurdicos e normativos:
Constituio Federal de 1988
Lei Orgnica da Sade n 08080/90
Lei n 8.142/90
Normas Operacionais Bsicas NOB publicadas em
1991, 1993 e 1996
Emenda Constitucional n 29/2000
Norma de Operacional da Assistncia Sade
NOAS publicada em 2001
Uma das dimenses relevantes desse processo diz respeito tentativa de definio
do papel de cada esfera de governo no SUS, que se d com intensos debates e conflitos,
tendo em vista o carter ainda recente do processo de democratizao no Brasil, a
marcante heterogeneidade poltica, econmica e social no pas, as caractersticas do
federalismo brasileiro e as intensas transformaes por que o Estado brasileiro vem
passando nas diversas reas da poltica, entre outras questes.
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25
Tabela 3
Habilitao dos municpios brasileiros, por estado, na NOB SUS 01/96
Situao em dezembro de 2001
J o processo de habilitao dos estados foi mais lento e irregular (Tabela 4). Em
dezembro de 2001, cinco estados estavam habilitados na condio de Gesto Avanada do
Sistema Estadual e sete estados na condio de Gesto Plena do Sistema Estadual.
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Tabela 4
Habilitao dos estados brasileiros e Distrito Federal na NOB SUS 01/96
Situao em dezembro de 2001
Situao de
Habilitao
N de
UFs
% de UFs UFs
Gesto Avanada do
Sistema Estadual
Gesto Plena do
Sistema Estadual
No Habilitados
15
Total
27
27
de gesto; por outro lado, no foi suficiente para assegurar sua insero no Sistema
Estadual de Sade e seu papel na garantia do atendimento s populaes referidas
de outros municpios com menor capacidade assistencial.
c) Financiamento do sistema:
A alocao dos recursos financeiros permanecia, em parte, vinculada lgica da
oferta, capacidade instalada existente e s necessidades de receita dos
prestadores de servios de sade, o que mantinha a concentrao de recursos nas
reas mais desenvolvidas e em aes nem sempre compatveis com as
necessidades da populao.
No mbito dos estados, os critrios adotados para a distribuio de recursos entre
os municpios eram, em geral, pouco explcitos.
d) Planejamento e organizao funcional do sistema:
Embora muitos estados tenham conduzido os processos de Programao Pactuada
e Integrada (PPI) com seus municpios, sua implementao foi efetiva em poucos
casos, dificultando a integrao intermunicipal.
As limitaes da capacidade de planejamento e coordenao das Secretarias
Estaduais de Sade aumentavam o risco de atomizao dos sistemas municipais,
da incorporao tecnolgica irracional e da adoo de barreiras de acesso entre
municpios.
A prtica de contratao de servios privados e da construo de unidades
pblicas, sem a prvia anlise da adequao do perfil da oferta existente s
necessidades da populao, dificultava a estruturao de uma rede regionalizada e
resolutiva de unidades.
Por outro lado, a expanso de servios nas dcadas precedentes produziu um
conjunto de unidades com oferta desordenada e relaes frgeis entre os servios,
dificultando a reorientao do modelo de ateno e a conformao de redes
regionalizadas e resolutivas.
e) Resolutividade e acesso aos servios:
A configurao do elenco de procedimentos includos na ateno bsica (Piso de
Ateno Bsica fixo PAB fixo) era restrita, apresentando baixa capacidade de
resoluo dos problemas mais freqentes dos usurios.
Simultaneamente, ocorriam dificuldades de acesso assistncia de mdia e alta
complexidade, relacionadas concentrao desses servios em poucos municpios
ou mesmo inexistncia de determinados servios de alta complexidade em
diversos estados.
O instrumental utilizado para as referncias intermunicipais e interestaduais tem
sido insuficiente para garantir o acesso, carecendo de mecanismos efetivos de
relao entre gestores e entre servios.
f) Monitoramento e avaliao contnua de desempenho:
Em geral no existia avaliao rotineira e sistemtica do desempenho dos rgos
gestores e de monitoramento da implementao das atividades previstas nos
Planos de Sade e processos de programao. O controle e a auditoria da
prestao de servios por terceiros e do conseqente faturamento apresentavam
fragilidades e descontinuidades.
Em sntese, tanto o Ministrio da Sade quanto a maior parte dos estados no
dispunham de diagnsticos precisos do funcionamento dos sistemas estaduais e
municipais para o desenvolvimento adequado de estratgias de cooperao tcnica
e decises de investimento.
28
29
diabetes,
controle
da
tuberculose
eliminao
da
hansenase).
30
31
32
33
34
Q UARTA
35
Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, importante
tentar conceituar quem so os gestores do SUS em cada nvel e o que so as funes
gestoras no SUS.
Comisso
Intergestores
Colegiado
Participativo
Nacional
Ministrio da
Sade
Comisso
Tripartite
Conselho
Nacional
Estadual
Secretarias
Estaduais
Comisso
Bipartite
Conselho
Estadual
Municipal
Secretarias
Municipais
Conselho
Municipal
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37
funes e de atribuies dos gestores na rea da sade. Por exemplo, dentro da macrofuno de formulao de polticas/planejamento esto includas as atividades de
diagnstico de necessidades de sade, identificao de prioridades e programao de
aes, entre outras.
Definir o papel e as atribuies dos gestores do SUS nos trs nveis de governo,
portanto, significa identificar as especificidades da atuao de cada esfera no que diz
respeito a cada uma dessas macro-funes gestoras, de forma coerente com a finalidade
de atuao do Estado em cada esfera governamental, com os princpios e objetivos
estratgicos da poltica de sade, e para cada campo da ateno na sade (promoo da
sade, articulao intersetorial, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, sade do
trabalhador, assistncia sade, entre outros).
A legislao do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas nos
anos 90 empreenderam esforos no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores
da sade nas trs esferas, conforme ser tratado adiante, especificamente em relao ao
campo da assistncia sade.
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Ministrio da Sade:
Em geral, cabem ao Ministrio da Sade atividades estratgicas no mbito
nacional, seja no campo do planejamento, controle, avaliao e auditoria, como na
promoo da descentralizao. No que diz respeito s redes assistenciais, h um destaque
no papel do MS em relao definio e coordenao nacional de trs sistemas: de alta
complexidade, de laboratrios de sade pblica, e de sangue e hemoderivados.
Outro destaque dado ao papel do MS na regulao do setor privado, abrangendo
a elaborao de normas para regular as relaes entre o SUS e os servios privados de
assistncia e tambm o estabelecimento de critrios e valores para remunerao de
servios e de parmetros assistenciais de cobertura, sujeitos aprovao do Conselho
Nacional de Sade. tambm apontada como de competncia da direo nacional do SUS
a identificao de servios estaduais e municipais de referncia nacional para o
estabelecimento de padres tcnicos de assistncia sade.
De forma mais especfica, cabe ao Ministrio da Sade:
1. Elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em
cooperao tcnica com os Estados, Municpios e Distrito Federal.
2. No que diz respeito regionalizao da assistncia, o MS responsvel por:
Definir as normas e instrumentos tcnicos de implementao da NOAS
(inclusive os que regulam as relaes entre o Sistema nico de Sade e
os servios privados contratados de assistncia sade)
Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados para a elaborao
dos instrumentos de planejamento (PDR, PPI, PDI) e para a
implementao de sistemas de monitoramento e controle do sistema
estadual (regulao)
Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados, DF e Municpios
para o aperfeioamento da sua atuao institucional
Gerenciar o sistema de referncias interestaduais
Acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade,
respeitadas as competncias estaduais e municipais.
3. Definir, normatizar, coordenar e oferecer cooperao tcnica nacionalmente
para os seguintes sistemas:
a) Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados
b) Sistema de Laboratrios de Sade Pblica
c) Redes integradas de assistncia de alta complexidade
39
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servios pblicos de sade. Tambm em relao aos servios privados, enfatiza-se o papel
do gestor municipal na celebrao de contratos e convnios (respeitado o art. 26, que
trata do estabelecimento de critrios, valores e parmetros assistenciais pelo gestor
nacional), controle, avaliao e fiscalizao de prestadores privados. Portanto, as diversas
competncias de relao direta com prestadores pblicos e privados so atribudas aos
gestores municipais do SUS. Em relao a redes assistenciais especficas, menciona-se o
papel do gestor municipal de gerir laboratrios pblicos de sade e de gerir
hemocentros.
O gestor do sistema municipal tem as atribuies de:
1. analisar as necessidades de servios
2. realizar o planejamento e a programao operacional dos servios de sade em seu
territrio (prprios, outros pblicos e contratados)
3. executar aes de controle e avaliao dos servios pblicos e contratados
4. contratar os servios privados, em base ao disposto pelo Governo federal, quando
o setor pblico for insuficiente para satisfazer as necessidades de servios
5. gerenciamento e execuo dos servios pblicos de sade, para o atendimento prpria
populao e para aquela referenciada ao sistema municipal na base de acordos
especficos definidos no PDR e PPI.
6. sendo o nvel mais prximo ao cidado, o nvel municipal tambm responsvel
pelas aes de orientao aos usurios sobre o acesso e o uso dos servios.
7. realizar investimentos voltados para a reduo das desigualdades/ iniqidades no
territrio municipal.
8. Participar do planejamento regional/estadual:
contribuindo na elaborao do Plano Diretor de Regionalizao, PPI e
Plano de Investimentos;
recebendo informaes sobre os servios realizados para a populao do
prprio municpio por outros servios localizados fora do territrio
municipal, conforme ao desenho regionalizado da rede.
9. Participar da formulao das polticas de sade estaduais e nacionais atravs da
presena de representantes municipais na CIB e CIT.
41
Federal
Municipal
identificao de problemas e
identificao de problemas e
identificao de problemas e
promoo da regionalizao
planejamento de aes e
integrada
busca da eqidade
definio de prioridades no
mbito municipal
servios necessrios
organizao da oferta de
servios pblicos e
contratao de privados (caso
necessrio)
apoio e incentivo ao
fortalecimento institucional e
prticas inovadoras de gesto
estadual e municipal
Estadual
Municipal
definio de prioridades
papel redistributivo
claros de aplicao
garantia de alocao de recursos decritrios
recursos federais,
federais
estaduais
prprios
garantia de aplicao de
recursos prprios
estaduais e municipais.
definio de prioridades
42
coordenao e regulao de
sistemas estaduais
Estadual
coordenao e regulao de
sistemas municipais
Municipal
estabelecimento de fluxos
integrao da rede de
implantao de mecanismos de
sistemas estaduais
polticas nacionais
regulao(centrais)
sistemas municipais
de referncia
servios.
prestadores pblicos e
privados
avaliao dos resultados das
polticas municipais
Estadual
Municipal
peso importante na
gerncia de unidades de
servios de referncia
contratao, administrao e
estadual/regional
43
capacitao de profissionais
de sade.
Observaes Finais
O sistema de sade brasileiro, cujo arcabouo jurdico-institucional foi definido na
Constituio Federal de 1988, encontra-se em pleno processo de consolidao, orientado pela efetiva
implementao de seus princpios e diretrizes. A descentralizao de recursos e responsabilidades
para os estados e, principalmente, para os municpios, constitui-se em um dos mais importantes
elementos desse processo. Contudo, dadas as caractersticas do pas e de seu modelo federativo, tornase imprescindvel a articulao entre os diversos nveis de governo de modo a garantir que toda a
populao tenha acesso ao sistema, em todos os seus nveis de ateno com qualidade, independente
do local de residncia.
A NOB SUS 01/96, na tentativa de clarear o papel de cada um dos gestores e induzir divises
de responsabilidades que facilitassem a organizao do SUS, definiu que o gestor do sistema
municipal seria o responsvel pelo controle, pela avaliao e pela auditoria dos prestadores de servios
de sade (estatais ou privados) situados no seu municpio. Com relao aos estados, a NOB SUS 01/96
definiu como uma das responsabilidades nucleares do poder pblico estadual a mediao das relaes
entre os sistemas municipais.
Embora a NOB SUS 01/96 tenha definido as responsabilidades de gesto para estados e
municpios, a referida Norma atribuiu s Comisses Intergestores Bipartites estaduais a prerrogativa
de, excepcionalmente, definir outra diviso de responsabilidades entre os gestores estaduais e
municipais.
A possibilidade de ocorrncia de pactos de gesto variados nos estados brasileiros
identificada atualmente, como um problema para a organizao do SUS no Brasil. Em alguns casos, os
pactos so desorganizativos, ocasionando conflitos permanentes entre os gestores estadual e
municipal, e levam ao rompimento do princpio do comando nico sobre o sistema em cada nvel de
governo.
Nesse sentido, a melhor definio das responsabilidades de cada nvel de governo, no
contexto da implementao do processo de regionalizao desencadeado pela publicao da NOASSUS 01/01, fundamental para a consolidao do SUS. Para o xito da estratgia da regionalizao,
cada nvel de governo dever desempenhar suas responsabilidades operacionais e de gesto de forma
harmnica e cooperativa. Dessa forma, ser possvel avanar na superao dos desafios enfrentados
na construo do SUS e garantir populao brasileira uma ateno sade de qualidade.
Reproduo fiel do original
EDITORA MS
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Braslia DF, maro de 2003
OS 0149/2003