Hospital Municipal Miguel Couto Anatomia Cirúrgica:
• Articulação diartrodial formada pela clavícula
distal e a face medial do acrômio. • Distribui forças da extremidade proximal para o esqueleto axial. • Salter (1987) trabalho sobre tamanho e margem do disco. • Movimento rotacional:Ilmman(1944) e Rockwood- rotação sincrônica escapuloclavicular. Anatomia Cirúrgica:
• Função primária: transmite forças do esqueleto apendicular
para axial e suspende a extremidade superior. • Lig. da cápsula AC: ant.,post.,sup.e inf. O post. e sup. são os mais fortes revestidos pela fáscia deltotrapezoidal. São os primeiros restritores da translação post. e distração axial. • Lig. Trapezoide: 1 restritor da compressão axilar e 2 restritor da translação sup. Lig. Conóide: 1 restritor da translação ant. e sup. (Fukuda). Mecanismo de Lesão:
• Força aplicada sobre o acrômio com o braço em
adução - Clássico. • Trauma direto. • A lesão inicia-se nos lig. AC e progride aos lig. CC , resultando em desvio da clavícula. Uma lesão maior ocorre quando atinge a fáscia deltotrapezoidal (rotura). Classificação:
• Cave avaliou 394 casos de luxação do ombro :
85% GU; 12% AC; 3% EC. • 5 homens : 1 mulher . • Tossy e Allman (1960) - Tipos I,II,III. • Rockwood (1984) - Tipos IV,V,VI. • Tipos I e II são os mais freqüentes. Exame Físico:
• Dor e abrasão local, sinal da tecla, dificuldade de
elevar o MS na fase aguda. • O deslocamento sup. (Tipo III) deve ser observado com o paciente de frente. • O deslocamento post. (Tipo IV) deve ser observado com o paciente de lado. • A diferenciação das lesões pelo tipo é baseada no exame físico. Exame Radiológico: • Exige de 1/3 a metade da penetração de RX exigido para a articulação GU, por isso especificar no pedido: RX da articulação AC. • AP bilateral das AC com 10° a 15° de inclinação cefálica (Zanca) ; Lateral axilar e AP com rotação interna dos MMSS com 10° de inclinação cefálica. • Incidência stress 5 Kg de Zacka - desuso. Tratamento Conservador: • Gesso tóraco-braquial , oito superior , tipóias (Kenny-Howard, Wolin-Hunkin, Stimsem, Urist, Varney, Inmer.) • Tipos I e II- 02 semanas de tipóia e gelo. Retorno das atividades com 06-08 semanas. • Tipo III- Na maioria dos casos. Tipóia por 04 semanas, seguido de mobilização suave e fortalecimento. Retorno aos esportes e trabalho 03-05 meses. Tratamento Cirúrgico: • Tipo III: Atletas de alto nível; • Bunnel(1929)- sutura LAC Lesões abertas; Plexopatia com fáscia. braquial ou deslocamentos • Boswortnh(1941)- Fixação do severos. proc. Corac. • Vargas(1942), Dewar(1965)- • Tipos IV,Ve VI: Estritamente Transf. do tendão conjunto. cirúrgico. • Orofino Stein(1952)- Amarrilha PC a clavícula. • Cadenat(1912), • Weaver Dunn(1972), Allman(1967)- sutura LAC e Vukov(1985)- Uso de LCA LCC. como suporte. Luxações Esternoclavicular Anatomia Cirúrgica: • Articulação diartrodial, coberta por fibrocartilagem; funciona como bola e soquete. • Menor quantidade de estabilidade óssea.Com tanta incongruência articular, a estabilidade vem do lig.-disco intra-articular, lig. costoclavicular extra-articular, lig. capsular e o lig. interclavicular. • Na elevação completa, a clavícula levanta 35°;com adução e extensão, desvia anteriormente e posteriorm/ 35°;roda em torno do seu próprio eixo 45°,quando o braço é elevado completamente. Exame Físico: • Dor intensa, aumentada por compressão lateral dos ombros; ombro encurtado e lançado para frente; na posição supina o ombro comprometido não repousa em contato com a mesa. • Luxação anterior: Extremidade medial da clavícula proeminente anterior ao esterno. • Luxação posterior: Mais dor ; extremidade medial da clavícula não é palpável; congestão venosa pode estar presente no pescoço ou na extremidade superior e dificuldade de deglutir. Exame Radiológico:
• AP do tórax ou da articulação EC.
• Incidência de Hobbs. • Incidência de Rockwood. • Técnicas especiais: TC. Tratamento: • Entorse branda: Gelo + Tipóia. Após 5a7 dias pode usar o braço. • Entorse moderada (Subluxação): Gelo + imobilização tipo 8 - 1ou2 semanas. Após usar tipóia por 1 semana. Retorno gradual das atividades. • Entorse grave (Luxação): Redução fechada ou ‘‘abandono perito’’. - Luxação post.: Redução fechada. Torna-se estável imobilização tipo 8. -Luxação ant.: a maioria são instáveis, mas a deformidade é aceitável. Técnica de redução fechada:
• Luxação anterior- posição supina com coxim
entre as escápulas, pressão para baixo em face anterior de ambos os ombros, empurrar a extremidade medial da clavícula para trás. • Pacientes até 25a - lesão epifisária tipo I e II que evoluem para cura sem cirurgia. • Não recomendo redução aberta ou pinos transfixantes. Técnica de redução fechada: • Posição supina deitado com coxim entre as escápulas, tração e abdução em linha com a clavícula levando o braço em extensão , um estalido e a redução é visivel. • Pode ser necessário uma pinça de campo para auxiliar na redução. • Após redução estável usar imobilização tipo 8 por 3 a 4 semanas. Complicações:
• Complicações dos traumatismos da articulação
EC.
• Complicações de procedimentos operatórios.
Anatomia Cirúrgica Aplicada: • O cirurgião tem que ser conhecedor da anatomia local. Há uma cortina de músculos: esterno-hióideo, esternotireóideo, e escalenos - posteriores à articulação EC e 1/3 interno da clavícula que bloqueiam a visão das estruturas vitais. • Estruturas vitais: artéria inominada (tronco braquiocefálico), nervo vago, nervo frênico, veia jugular interna, traquéia e esôfago. • Lembrar também do arco da aorta, veia cava superior, artéria pulmonar e veia jugular ant. Mecanismo de Lesão:
• Força direta: Trauma direto na extremidade
medial da clavícula (esportes);veículo passa por cima de uma pessoa; pessoa é imprensada entre o veículo e a parede. • Força indireta: Forças ântero-laterais (ombro comprimido e rolado para trás)e póstero-laterais (ombro comprimido e rolado para frente). Mecanismo mais comum. Classificação Anatômica: • Luxação anterior - mais • Luxação posterior- comum. A extremidade incomum. A extremidade medial da clavícula é medial da clavícula é desviada anterior ou desviada posterior ou antero-superiormente à póstero-superiormente em margem ant. do esterno. relação a margem superior do esterno. Classificação Etiológica: • Lesões traumáticas: • Lesões Atraumáticas: - Subluxação ou luxação - Entorse e subluxação. espontânea. - Luxação aguda. - Subluxação ou luxação - Luxação recorrente. congênita ou do desenvolvimento. - Luxação não reduzida. - Artrite: osteoartrite, artropatias, osteíte, hiperostose. - Infecção. Complicações: Tratamento Conservador: Tratamento cirúrgico: • Dor crônica na cintura • Instabilidade ou Sub-luxação. escapular por disfunção do • ossificação Sub-clavicular 25- trapézio. 30%. • Síndrome de impacto por • Dor residual e limitação da anteriorização da escápula. mobilidade. • Alterações na clavícula distal. • Osteólise 1/3 distal, migração de fios e infecção.