Gasometria

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
2

Paulo R. Margotto
Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de

Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF)
- Margotto.PR. Assistência ao Recém ± Nascido de Risco,

Hospital Anchieta, Brasília, pg 158, 2006
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!" Paulo R. Margotto
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2
- Equilíbrio entre ácidos e bases : depende de reações

para correção dos desvios da homeostase
- Metabolismo normal : H+ no fluído extracelular
Para neutralizar esta carga ácida ( e manter o pH)
-Ação dos tampões do organismo

- Regulação Respiratória
- Regulação Renal
Margotto, PR ESCS/ SES/DF
2
Sistemas de Tampões: 4 principais
- Sistema ± tampão ácido carbônico ± bicarbonato
( 45% da capacidade tampão total )
- Sistema ± tampão de fosfato
( glóbulos vermelhos, células tubulares renais )
- Sistema ± tampão de proteínas
( células dos tecidos )
- Sistema tampão de hemoglobina dos glob.vermelhos
- Transporte de CO2 : - 5% - Plasma

- 20% - Hemácias
- 75% - Bicarbonato

2
Ação do tampão ácido carbônico ± bicarbonato
HCl + NaHCO3 H2CO3 + NaCl

CO2 + H2O
pH = pK + log [HCO3 -] (Equação de Henderson ± Hasselbach )
[ H2CO3 ]
[HCO3 -] = 24 mEq/l
[ H2CO3 ] = Como calcular ? 1,2 mEq/l

2
[H2CO3 ] :
CO2 + H2O H2CO3
( 500 ) (1)
( Lei da Ação das Massas )
[CO2 ] plasma em função da pACO2
paCO2 = pACO2 = 40 mmHg
[ CO2 ] plasma : 0,03 x paCO2 = 1,20 mEq/l
Índice de solubilidade na água

2
pH = pK + log [HCO3 -] Componente metabólico

paCO2 x 0,03 Componente respiratório
pK = 6,1
HCO3 - plasma
pH = 6,1 + log 24 = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4
1,20
Assim : HCO3 ± ou paCO2 pH : ALCALOSE
HCO3 ± ou paCO2 pH : ACIDOSE

2
-HASSELBALCH a nossa linha básica de raciocínio ±

diagnóstico
pH = 6,1 RIM responsável pela concentração do HCO 3 ±
PULMÃO responsável pela concentração do CO2
ENQUANTO
O pulmão manter O RIM manter

a concentração do CO2 a concentração do HCO3-
O p H SERÁ
MANTIDO
2
- Regulação Respiratória:
-paCO2: espelha os acontecimento em nível alveolar

(reflexo da função respiratória)
-Como as alterações primárias na [ HCO 3± ] podem ser
regulados pelos mecanismos respiratórios

2
pH = pK + log [HCO 3 ± ]
paCO2 x 0,03
4 Centro Respiratório
Movimentos Respiratórios
Frequência ou Profundidade
RESULTADO
pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 )
A relação HCO3- / H2CO3

se mantém
p.H SE MANTÉM
2
Regulação Respiratória:
Com as alterações primárias na [ HCO 3± ] podem ser regulados pelos
mecanismos respiratórios
pH = pK + log [HCO 3 ± ]
paCO2 x 0,03
4 Centro Respiratório
Movimentos Respiratórios
Frequência ou Profundidade
RESULTADO
pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 )
A relação HCO3- / H2CO3

se mantém
p.H SE MANTÉM
2
Regulação Renal do pH
A) Reabsorção do bicarbonato
INTERSTÍCIO CÉLULA TUBULAR LUZ TUBULAR
NaHCO3-
CO2 A ± C + H2O
H+ Na+ HCO3
H2CO3 HCO3- H2CO3
H2O CO2
NaHCO3
AC: Anidrase carbônica
Diagrama de permuta de H+
pelo Na+ do bicarbonato do filtrado urinário
2
Regulação Renal do pH
B) Acidificação dos sais tampões de fosfato
A±C Na2HPO4
CO2 + H2O
H2CO3 H+ Na HPO4 Na+
h4
NaHCO3 HCO3-
Diagrama de troca de H+ pelo sódioNaHdo fosfato

2PO4
de dissódio ( Na2HPO4 ) do filtrado que desce
pelos túbulos so néfron
2
Secreção de Amônia
A±C NaCl
CO2 + H2O H2CO3
H+ Na+ Cl-
NaHCO3 HCO3-
Glutamina glutaminase NH 3
NH4 Cl
NaCO3 NH4
Diagrama de troca de H+ pelo sódio do

cloreto de sódio (NaCl) urinário com a ajuda da amônia (NH3)
2
Regulação Renal do pH:
ACIDOSE : ( Urina )
- pH : 4,5
-Excreção de HCO3- diminui ou desaparece
- Excreção de sais de amônio ( NH4Cl) aumenta
ALCALOSE: ( Urina )
-pH : 7,8
-Excreção de HCO3 ± aumenta
-Excreção da Na+ e K+ aumenta

2
Há um trabalho em conjunto para ³acalmar´ os íons H +
INFUSÃO EXPERIMENTAL EV DE
SOLUÇÃO DE HCl (Ácido clorídrico )
1ª linha de defesa: sistema±tampões químicos
( ação imediata); célula: difusão do H+ para as células
( 2 a 4 horas )
2ª linha de defesa: pulmões, ajuda em 50% ( 10 a 30 minutos )
3ª linha de defesa: rins,depende da modificação do intracelular
( 1 a dias )

2
Medida Clínica do Equilíbrio Ácido ± Básico
pH: logaritmo do inverso da concentração hidrogeniônica
pH: log _1_
[ H+ ]
Valores Normais: pH : 7,35 ± 7,45 ( média : 7,40 )
RN < 1500 g : pH > 7,20
RN > 1500 g : pH > 7,25
- O pH quantifica o fenômeno, porém, isoladamente não

qualifica - o
- Realizar imediatamente, devido à formação de ácido láctico
pelo desdobramento da glicose

2
paCO2
- Mede a fração dissolvida não combinada de CO2
- Depende basicamente da ventilação pulmonar
- Normal : paCO2 : 35 ± 45 mmHg ( média: 40 mmHg )
- RN < 1500 g : paCO2 até 55 ± pH > 7,20
( hipercapnia permissiva )

2
Bicarbonato
- Real : [ HCO3 - ] plasmático independente da paCO2

- Standard: [ HCO3 - ] plasmático após equilibrio da
paCO2 para 40 mmHg
CO2
sangue (Hb) AC + H2O H2CO3 H+ + HCO3 + Hb

HHb + HCO3
Plasma
2
Em indivíduos normais , bicarbonato real e standard

têm valores iguais na pCO2 de 40 mmHg
CO2 [ HCO3 - ] real > [ HCO3 - ] standard
CO2 [ HCO3 - ] real < [ HCO3 - ] standard

Fácil de entender : reveja a reação
Não memorize : risco fatal de tudo resvalar pelo

labirinto do esquecimento
2
Excesso de base ( BE ) :
Expressa o que teria que acrescentar ( BE negativo)
ou subtrair ( BE positivo ) para corrigir o pH
Valor normal: - 2,5 a + 2,5 ( RN : até ± 8 mEq/l )
O que significa BE de ± 18
- Excesso de ácido mobilizou 18 mEq/l de HCO3 ±
do sistema tampão ou
-Depleção de líquidos orgânicos ricos em bicarbonato
Ou seja: significa queda do bicarbonato ; há 18 mEq/l

de base a menos em relação a um paCO2 de 40 mmHg

2
paO2
- 50 ± 70 mmHg
- Avalia a hipoxemia arterial
- Não assegura a presença de hipoxia tecidual
- Avaliação da hipoxemia sob FiO2 > 21%
- Hipoxemia não corrigida: paO2 < limite satisfatório no ar
ambiente
- Hipoxemia corrigida: paO2 > limite satisfatório no ar ambiente
- Hipoxemia excessivamente : paO2 > 100 mmHg corrigida
paO2 = FiO2 x 5 ou x 3
2
ACIDOSE : [ H + ] no sangue
Excesso de CO2 de bases / excesso de ácidos orgânicos

( acidose respiratória) ( acidose metabólica )
ALCALOSE: [ H + ] no sangue
CO2 bases / perdas de ácidos orgânicos

( alcalose respiratória ) ( alcalose metabólica )

2
ACIDOSE /ALCALOSE Respiratórias e Metabólicas
-Descompensadas ± pH anormal
-Compensadas ± pH normal
- Parcialmente compensadas ± pH próximo ao normal
ACIDOSE METABÓLICA compensada
-pH = 6,1 + log HCO3
H2CO3
( Relação HCO3 / H2CO 3 : 24 = 20 : NORMAL )
1,2
- Acidose metabólica descompensada : diarréia
-Relação metabólica 12 = 10
1, 2
( a paCO2 não se alterou ! )
2
Acidose metabólica compensada : diarréia
Relação 12 = 20
0,6
( a pCO2 se alterou, ou seja, o paciente hiperventilou )
Se o pH não voltar ao normal apesar da ajuda
pulmonar, escrevemos :
acidose metabólica parcialmente compensada

2
Acidose metabólica
Para ficar mais claro:
-Relação HCO3 - / H2CO3 : 24/1,2 = 20 ( normal )
- Acidose metabólica descompensada, temos:
12 = 10 ( exemplo : diarréia)
1,2
-Acidose metabólica compensada , temos:
12 = 20
0,6

2
Distúrbios Metabólicos:
Ganho ou perda de ácidos ou bases
Distúrbios Respiratórios:
Diminuição ou aumento da ventilação pulmonar

2
Acidose Metabólica
Hipoxia tecidual, jejum, erro inato do metabolismo
Deficiente contratilidade do miocárdio
Hipotensão arterial e acidose metabólica
40% dos RN ventilados 1 ª 24 h de vida
( em 50% dos casos ± deficientes contratilidade do miocárdio )
Alteração na excreção de H+ : Insuf. Renal , acidose
tubular renal distal
Perda de bicarbonato : diarréia , oclusão intestinal,
acidose tubular renal proximal

2
Acidose Respiratória: Pulmão

SAM , DMH, pneumotórax, broncoespasmo, derrame
pleural, edema pulmonar, depressão SNC
Correção :
Tratar causa básica
NaHCO3 se acidose metabólica concomitante e com
controle das condições ventilatórias

2
Alcalose Metabólica
Estenose hipertrofica do piloro
( perda de líquido gástrico )
Excesso de NaHO3
Condições que expoliem K+ ( furosemide )
Correção
Tratar a causa básica
Condições renais p/excretar excesso de NaHCO3
( aporte adequado de cloreto, Na +, K+ )

2
Alcalose Respiratória
Encefalite, meningite, ventilação mecânica,

Alterações do SNC ( hiperventilação cerebral )
Correção
Se pH > 7,60 : VM para espaço morto e reter CO2
Tratar a causa básica

2
Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido ± Básico
1) K+ : hipocalemia : diarréia, uso de diurético, HV

com reposição inadequada de K+
SNC RIM
- Economizar bases
Ordens ³ ácidas ³ - Eliminar o H+
4 3K+ - Alcalose Metabólica
Hipocalêmica com urina

célula 2 Na +
( paradoxalmente ) ácida
2
Acidose e K + :
ou de 0,1 unidade do pH
alteração de 0,6 mEq/l na calemia no sentido inverso
Ex.: pH 7,1 K+: 4,8 mEq/l . Qual é o K+ real ?
pH baixou de 7,4 - 7,1 ( 3 x 0,1 = 0,3 ) e o
K+ sérico aumentou 3 x 0,6 = 1,8
K+ real = 4,8 - 1,8 = 3,0 ( o paciente está hipocalêmico)

2
Cálcio:

acidose Cada de pH de 0,1 unidade ,
equivale a uma queda na
calcemia iônica
alcalose
de 0,46 mg%

2
Ânion Gap ( diferença de aniontes ) : Lorenz e cl ( J Pediatr 135; 751, 1999 )
Mostra o acúmulo de aniontes anormais como : Fosfato,sulfatos,
lactato, ácido ceto-acético.
( Na+ + K+ )-(HCO3 - + Cl -)
> 16 mEq/l : acidose láctica ( geralmente > 22 mEq / l)
< 8 mEq/l : ausência de acidose láctica
8 - 16 mEq/l:não é útil para o diagnóstico diferencial
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2
Paciente ( história clínica )

pH : acidose / alcalose
HCO3 - real e BE : parâmetros metabólicos
paCO2 : parâmetros respiratórios
Índice de 95% de confiança

2
Índice de 95% de confiança
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2
Casos Clínicos:
Lactente com diarréia e desidratação do II grau
pH = 7,20 Acidose metabólica parcialmente compensada:
pCO2 = 25,0
HCO3 = 9,0 é parcial porque o pH não está normal
BE = - 17,0

2
Casos Clínicos:
Lactente com diarréia e desidratação do II grau
pH = 7, 35 Acidose metabólica compensada:

pCO2 = 25,0 o pH normalizou às custas
HCO3 = 14,0 da hiperventilação pulmonar
BE = - 11

2
Casos Clínicos:
RN em um respirador
pH = 7, 52 O pH é alcalótico o bicarbonato está normal;

esta alcalose só pode ser explicada
pCO2 = 28
pela HIPERVENTILAÇÃO ALVEOLAR
HCO3 = 22,0 e portanto, temos uma:
BE = +1 ALCALOSE RESPIRATÓRIAESCOMPENSADA
ð
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4

2
Casos Clínicos:
RN em um respirador
pH = 7, 44 Agora estamos diante de uma

pCO2 = 24 ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA
esta compensação foi graças aos mecanismos
HCO3 = 16
renais que agiram perdendo bicarbonato.
BE = - 6

2
Casos Clínicos:
Lactente com diarréia e broncopneumonia
pH = 7, 24 ACIDOSE METABÓLICA DESCOMPENSADA
pCO2 = 44,0 ou ACIDOSE METABÓLICA E
HCO3 - = 18 RESPIRATÓRIA (ACIDOSE MISTA)

( veja no índice de 95% de confiança para a
BE = - 7
acidose metabólica e verá que as linhas
encontrar-se-ão bem acima da faixa de
confiança).
2
Casos Clínicos:
RN em uso de furosemide K+ = 2,0
pH = 7,56 ALCALOSE ( veja o pH )
METABÓLICA ( veja o bicarbonato e o BE)
pCO2 = 40,0
DESCOMPENSADA (veja o pH).
HCO3 - = 34 Compensação ?
( Pense na Equação de Henderson -Hasselbach )
BE = + 11
pH : 7,44
pCO2 : 65,0 Agora temos uma
HCO3 - : 34 Alcalose Metabólica Compensada
BE : + 11, 0
2
Casos Clínicos:
Rn com Doença da Membrana Hialina
pH = 7, 11
Acidose mista
pO2 =48
( Respiratória em função do comprometimento
pCO2 = 45
pulmonar e metabólica devido a formação de ácido
HCO3 = 10
lático pelo metabolismo anaeróbio da glicose
BE = - 13
consequente à hipoxia).
FiO2 = 100%
Esse bebê apresenta uma hipoxemia não corrigida
( paO2 menor que 50 mmHg )

2
Casos Clínicos:
Paciente que ingeriu uma superdosagem de opiáceos
pH = 7, 11( indicado respirador) : insuficiência ventilatória aguda ou
pO2 =30 ACIDOSE RESPIRATÓRIA DESCOMPENSADA COM
pCO2 = 85 HIPOXEMIA SEVERA NÃO CORRIGIDA
HCO3 = 24 ( observe a paCO2).
BE =-3
Para haver a compensação , como agiria o
mecanismo renal?
Raciocine com a
Equação de Henderson-Hasselbalch:
retendo bicarbonato

2
Casos Clínicos:
Criança com fibrose pulmonar
pH = 7, 36
pCO2 = 85 Acidose respiratória compensada
HCO3 = 47 ( ou insuficiência ventilatória crônica ).
BE = + 15 Observe o bicarbonato, o BE.
Observem que a alcalose metabólica é secundária à
acidose respiratória
(raciocine com a Equação de Handerson-Hasselbalch) .

2
10 Exemplos clínicos
1 2 3 4 5
pH 7,20 7,35 7,52 7,44 7,24
pCO2 25 25 28 24 44
HCO3 9,0 14,0 22,0 16,0 18,0
BE -17 -11 +1 -6,0 -7
Diarréia +
Desidratação Respirador
Diarréia
pneumonia
1. Acidose Metabólica parcialmente compensada
2. Acidose Metabólica compensada
3. Alcalose respiratória descompensada
4. Alcalose respiratória compensada
5. Acidose metabólica descompensada ( acidose mista )

2
10 Exemplos clínicos
6 7 8 9 10
pH 7,56 7,44 7,24 7,36 7,11
pCO2 40,8 65 85 85 45,1
HCO3 34 34 24 47 10,0
BE +11 +11 -3 + 15 - 13
Furosemide Opiáceos Fibrose PO2 = 48
Pulmonar DMH
K+=2
6. Alcalose Metabólica descompensada
7. Alcalose Metabólica compensada
8. Acidose respiratória descompensada
9. Acidose respiratória compensada
Insuficiência Ventilatória Crônica
10. Acidose mista ( respiratória e metabólica )
2
Casos Clínicos:diarréia/desidratação
Conduta Terapêutica
pH = 7, 14 Peso : 6 Kg/ FiO2:21%
pCO2 = 15,1
pO2=105 K+ : 6,0 mEq/l
HCO3 - = 5,0 Acidose Metabólica parcialmente compensada
BE = - 22,5
1. Fase rápida ( melhora da perfusão renal)
2. HCO3 - : peso x BE x 0,3

- 6 x ( 22,5 - 2,5 ) x 0,3 = 35 mEq de Na HCO3
- 1 ª 12 - 36 h
- Prescrever a 1/2 dose ( as fórmulas são secas )
em solução 1/5 em 60 min
- Eletrólitos: K+ real do paciente : 4,2 mEq/l
- Cálcio : após o uso do NaHCO3 -
Fazer gluco Ca 10% ( 3 - 4ml/Kg ) ( 1,5 - 2 mEq/Kg )
2
Conclusões:
1. Conhecer sempre a história clínica
2. Raciocinar com os mecanismos respiratórios e renais
( ter em mente a relação 20/1)
3. Não tratar a doença como diferenças de base e sim o fator causal
4. As fórmulas são secas : deve -se apenas melhorar
( Nunca queira corrigir completamente )

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico

Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de

- Margotto.PR. Assistência ao Recém ± Nascido de Risco,

- Equilíbrio entre ácidos e bases : depende de reações

Para neutralizar esta carga ácida ( e manter o pH)

-Ação dos tampões do organismo

- Transporte de CO2 : - 5% - Plasma

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

HCl + NaHCO3 H2CO3 + NaCl

[ H2CO3 ] = Como calcular ? 1,2 mEq/l

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

[CO2 ] plasma em função da pACO2

paCO2 = pACO2 = 40 mmHg

[ CO2 ] plasma : 0,03 x paCO2 = 1,20 mEq/l

Índice de solubilidade na água

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

pH = pK + log [HCO3 -] Componente metabólico

Assim : HCO3 ± ou paCO2 pH : ALCALOSE

HCO3 ± ou paCO2 pH : ACIDOSE

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

-HASSELBALCH a nossa linha básica de raciocínio ±

O pulmão manter O RIM manter

-paCO2: espelha os acontecimento em nível alveolar

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 )

A relação HCO3- / H2CO3

pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 )

A relação HCO3- / H2CO3

H2CO3 HCO3- H2CO3

Diagrama de troca de H+ pelo sódioNaHdo fosfato

Diagrama de troca de H+ pelo sódio do

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

- O pH quantifica o fenômeno, porém, isoladamente não

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

- Mede a fração dissolvida não combinada de CO2

- Depende basicamente da ventilação pulmonar

- Normal : paCO2 : 35 ± 45 mmHg ( média: 40 mmHg )

- RN < 1500 g : paCO2 até 55 ± pH > 7,20

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

- Real : [ HCO3 - ] plasmático independente da paCO2

sangue (Hb) AC + H2O H2CO3 H+ + HCO3 + Hb

Em indivíduos normais , bicarbonato real e standard

CO2 [ HCO3 - ] real > [ HCO3 - ] standard

CO2 [ HCO3 - ] real < [ HCO3 - ] standard

Não memorize : risco fatal de tudo resvalar pelo

Ou seja: significa queda do bicarbonato ; há 18 mEq/l

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Excesso de CO2 de bases / excesso de ácidos orgânicos

CO2 bases / perdas de ácidos orgânicos

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Ganho ou perda de ácidos ou bases

Diminuição ou aumento da ventilação pulmonar

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Acidose Respiratória: Pulmão

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Encefalite, meningite, ventilação mecânica,

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

1) K+ : hipocalemia : diarréia, uso de diurético, HV

Encefalite, meningite, ventilação mecânica,

& ' (

Paciente ( história clínica )

HCO3 - real e BE : parâmetros metabólicos

paCO2 : parâmetros respiratórios

Índice de 95% de confiança

' %%"(##!%$