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Questionário de Mapeamento Espiritual

Nome
Endereço
Profissão
Idade Telefone
Escolaridade
Estado Civil Casado legalmente?
É Crente? Quanto tempo de convertido?
Igreja É batizado nas águas?
Cargo
Porque nos Procurou?
Dormiu bem a noite anterior ?

ATENÇÃO! Preencha esta ficha com toda sinceridade e não esconda nada, para que a sua libertação seja
completa. Suas informações serão totalmente confidenciais. Somente pessoas da equipe de ministração,
terão acesso a essas informações. Ministração de libertação é reservado apenas para cristãos já convertidos,
verdadeiramente comprometidos com o Reino. Após a ministração você poderá queimar este formulário.

Não use este fichário para ministrações se não estiver devidamente autorizado a fazê-lo.

Experiências de Libertação Anteriores?

Já foi exorcizado ou ministrado libertação anteriormente? ( ) Sim ( ) Não - Lembra a Data?______________


Por Quem?___________________ Onde? Qual igreja, instituição ou associassão?_____________________
Toma algum medicamento controlado?________________Qual? ___________________________________
Esta sob efeitos de alguma substância química?________ Qual?___________________________________
Freqüenta a igreja regularmente? ( ) Sim ( ) Não ( ) Poucas vezes ao Ano ( ) 1 x Mês ( ) 1 x Semana
Lidera uma célula, prega, ministra no louvor ou grupo de intercessão? ( ) Sim ( ) Não

Você esta comprometido com a sua Total e Definitiva Libertação Espiritual?

Então tenha em mente dois princípios fundamentais para o sucesso de sua libertação.

Primeiro: Mateus 12:43-45 “Quando o espírito imundo sai do homem, anda por lugares áridos procurando repouso,
porém não encontra. Por isso, diz: Voltarei para minha casa donde saí. E, tendo voltado, a encontra vazia, varrida e
ornamentada. Então, vai e leva consigo outros sete espíritos, piores do que ele, e, entrando, habitam ali; e o último
estado daquele homem torna-se pior do que o primeiro. Assim também acontecerá a esta geração perversa”.

Segundo: Tiago 4:7 “Sujeitai-vos, portanto, a Deus; mas resisti ao diabo, e ele fugirá de vós”.

Recomendamos que você leia em nosso Web-Site a Apostila Introdução a Libertação, pois quando
compreender a base bíblica para as ministrações de libertação os resultados serão muito mais consistentes.

Quando e como recebeu a Cristo como seu único e auto-suficiente Senhor e Salvador?

Caso não compreenda essa pergunta e não consiga descrever-nos essa experiência, é provável que ainda não a
tenha experimentado. Uma real experiência de Novo Nascimento é a chave primária para um processo de libertação
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eficiente. Caso ainda não tenha tomado a decisão de seguir a Cristo e submeter-se a Ele como Senhor e Salvador
pessoal, rompendo todos os vínculos com a tradição religiosa familiar, práticas ocultistas, esotéricas e padrões de
comportamento pecaminoso (...) aconselhamos para sua integridade física, emocional e espiritual que pare com o
preenchimento desse formulário agora mesmo. NÃO PERCA SEU TEMPO, NEM NOS FAÇA PERDER O NOSSO!

O ministério de libertação destina-se a cristãos genuinamente nascidos de novo, que desejam mudar de vida, não
por um rito litúrgico de batismo, mas sim por um encontro pessoal no coração. Caso você detecte que ainda não recebeu
a Cristo como Senhor e não tem por objetivo de vida tornar-se CRENTE, o melhor a fazer é procurar uma igreja
evangélica para primeiro ser evangelizado, discipulado e doutrinado nas doutrinas elementares da fé cristã para num
segundo momento dar início ao processo de libertação.

Por favor, conte-nos resumidamente como foi sua experiência de Novo Nascimento:

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PARTE I
1.0 PECADOS PRATICADOS (No presente e no passado)
( ) Alcoolismo ( ) Glutonaria (Comer exageradamente ) ( ) Racionalismo
( ) Drogas(cite cada uma) ( ) Música mundana (rock, satânica,...) ( ) Intelectualismo.

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( ) Jogos de azar(Ex: baralho, loteria, etc) ( ) Hipocondria (Mania de Doença) ( ) Teimosia


( ) Envolvimentos em guerras (mesmo religiosas) ( ) Materialismo( Vida voltada para o ( ) Rebeldia
( ) Homicídio( Confissão específica dos casos) bens materiais) ( ) Criticismo
( ) Fascismo, nazismo ( ) Máfia ( )brigas e contendas
( ) Difamação, calúnia, injúria, maledicência ( ) Mão Negra, Idolatria ao papa ( ) Fuga de casa.
( ) Racismo, preconceito racial, acepção de pessoas ( ) Contrabando, Pirataria ( ) Cobiça
( ) Colaboração para construção de templos pagãos ( ) Defraudação. ( ) Preguiça
( ) Domínio, autoritarismo, militarismo ( ) Tráfico de escravos ( ) Murmuração
( ) Amaldiçoar e desonrar pais e descendentes ( ) Tortura de pessoas ( ) Mentira
( ) Consumismo(Compulsão por compras) ( ) Corrupção ( ) Vingança
( ) Língua desenfreada ( ) Crueldade, malignidade ( ) Inveja
( ) Auto-Comiseração (Dó de si mesmo) ( ) Presunção. ( ) Orgulho, vaidade
( ) Roubo de terras ( ) Covardia ( ) Vandalismo
( ) Saques de aldeias ( ) Avareza. ( ) Injustiça
( ) Idolatria pelo dinheiro. ( ) Participação em Carnaval ( ) Comunismo
( ) Furtos, fraudes ( ) Ciúmes. ( ) Já pensou ou
( ) Porfias. (divisão ) ( ) Cleptomania (Roubo, furto) tentou suicídio
Outros pecados (mais acentuados) : ____________________________________________________________________

1.1. ÁREA SEXUAL.


( ) Fantasia sexual (com a mente) ( ) Incesto (sexo entre parentes próximos) ( ) Sexo em Grupo
( ) Todo tipo de orgia e perversidade sexual ( ) Adultério (sexo extra-conjugal) ( ) Namoro Impuro
( ) Fornicação (sexo entre solteiros) ( ) Prática de estupro ( ) Sexo anal
( ) Sedução. (exercício de atração ( ) Homossexualismo (sexo entre homens) ( ) Sensualismo e Lascívia
sobre as pessoas) ( ) Lesbianismo (sexo entre mulheres) ( ) Masturbação
( ) Bigamia( ter mais de 01 conjugue) ( ) Bestialidade (sexo com animais) ( ) Pornografia (literatura)
( ) Prostituição (meio de vida - profissão) ( ) Libertinagem (vida sem princípios morais )
( ) Fez pacto de sangue com algum parceiro sexual? ( ) Sexo Virtual – internet
( ) Outros tipos de perversões sexuais: __________________________________________________________________________
( ) Já fez abortos ? Quantos______Já consentiu que a companheira praticasse?_______

Citar parceiros sexuais, namorados, amantes, paixões platônicas, seduções, amores nunca correspondidos, prostitutas,
parentes que não perdoa, como por exemplo pai, mãe, irmãos, ou antigos patrões do trabalho, professores da escola,
exército, etc... Confessar, renunciar, desligar-se dessas pessoas e tomar de volta o que deixou com ele e devolver o
que é dele que está em você, em nome de Jesus. Utiliza o verso da folha em branco, quanto mais detalhes melhor!
Relação dos Nomes de Pessoas que tenha estabelecido uma Ligação de Alma:

NOME TIPO DE RELAÇÃO SENTIMENTO QUE VEM A MENTE

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__________________________________ ___________________________________ ________________________________

__________________________________ ___________________________________ ________________________________

__________________________________ ___________________________________ ________________________________

__________________________________ ___________________________________ ________________________________

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1.2. RELACIONE AS PESSOAS DAS QUAIS VOCÊ TEM MÁGOAS: Relacione os nomes e os acontecimentos: _____________

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1.3. VOCÊ SOFRE DE COMPULSÕES? Tentações fortíssimas, Pecados ciclicos que periódicamente se repetem em sua vida.
Quais áreas:
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PARTE II
2.0 ATIVIDADES NA IGREJA CATÓLICA:

( ) Foi batizado? - Nome da Igreja: _____________________ ( ) Tirava esmolas p/ santos ( ) Coroação


( ) Foi crismado? ( ) Fez primeira comunhão? ( ) Carregou imagem?
( ) Fez catecismo? ( ) Acendeu velas ou carregava? ( ) Vestiu-se de anjinho?
( ) Participou de festas macro-ecumênicas (Iemanjá) ( ) Freqüentava missas? ( ) Fez sinal da cruz
( ) Comungava (hóstia)? ( ) Procissões (tomou parte)? ( ) Comeu pãozinho de St.
( ) Já foi a Aparecida do Norte - Outros:_________________ ( ) Participação no Mov. Carismático Antônio
( ) Foi Padre ( ) Freira ( ) Foi coroinha
( ) Construiu templos Pagãos ( ) Tomou água Benta ( ) Rezou por Mortos
( ) Acendeu velas para: almas ; anjo da guarda, 7 dias, para si esmo,outros:_____________________________________________
( ) Seu casamento foi feito na Ig. Católica? Cite nome da igreja e Padre: _________________________________________________

2.1 Participou de festa de Cosme e Damião, Sta. Luzia ou festa junina: Cite o que comeu: _______________________________

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2.2 Participou de festas da região tais como:


( ) Folia do divino ( ) Danças típicas ( ) Saiu vestido pedindo coisas ( ) Halloween (Festa das bruxas)
( ) Quermeses ( ) Folia das almas ( ) Bumba-meu-boi ( ) Vestiu-se de gnomo nas casas
( ) Folia de reis ( ) Vestiu-se de bruxo ( ) Farra do boi

2.3 Simpatias (cite cada uma): _________________________________________________________________________________

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2.4 Benzedeiras: (Especificar nomes) :__________________________________________________________________________

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2.5 Promessas e votos? Para: _________________________________________________________________________________

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2.6 Santo de devoção / família:________________________________________________________________________________

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(Relacione os santos com quem já teve contato: acendeu velas e fez algum pedido)

2.7 Rezas

( ) Salve rainha ( ) Sta. Clara ( ) Sta. Cruz de caravaca ( ) S. Marcos e S. Manso


( ) Ave Maria ( ) São Cipriano ( ) Pedro da Lua ( ) Trezena
( ) Terço ( ) Novena
( ) outras:___________________________________________________________________________________________________

2.8 Possui Imagens (Santos, Anjos, Quadros), Terços, Santinhos, Amuletos, Fitinhas, Patuás, Crucifixos, CD´s, Livros CR?

Descreva quais: ______________________________________________________________________________________________

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2.9 Sincretismo Religioso entre Romanismo Católico e Umbanda/Candomblé

Assinate aqueles com os quais teve envolvimento, visitou templos, rezas, acendeu velas, fez votos, promessas e pedidos:

ROMANISMO UMBANDA

Trindade: Pai, Filho e Esp. Santo Obatalá – Oxalá e fã, (ou ifé ou Ifod) – Olorum (entid
suprema)

( ) Jesus ou Sr. Do Bonfim Equivale a linha de Santo ou Oxalá Chefe


( ) São Jerônimo – deus do trovão Xangô
( ) São Sebastião – deus das matas ou caçador Oxossi
( ) São Jorge (Rio de Janeiro) ou S. Antônio (Bahia) Ogum
( ) N. S. Conceição – deusa da água doce Oxum
( ) N. S. Aparecida, da Glória, Piedade, do Rosário, etc... Yemanjá
( ) Sant´Ana – deusa da chuva Nanã Buruquê
( ) S. Bárbara – deusa dos ventos e tempestades Iansã
( ) Cosem e Damião e Doum (crianças) Ibeji
( ) Satanás Todas as Linhas de Exu´s

Omulu ou Xapanã, também Obaluê se intitulam Reis do Cemintério, e é um responsável pelos ataques epiléticos, deus da varíola.
Oxum também é conhecido como Oxum da Cobra Coral ou N. S. da Penha.

FALE DE COMO ERA SUA VIDA NO ROMANISMO OU NO ESPIRITISMO______________________________________________

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PARTE III

3.0 SEITAS, RELIGIÕES E ATIVIDADES ESPIRITAS QUE PRATICOU OU FREQUENTOU.


( ) Kardecista ( ) Umbanda ( ) Satanismo ( ) Árvore da Vida – I Loc
( ) Candoble de Keto ( ) Camdoble de Angola ( ) Culto aos ancestrais ( ) L.B.V
( ) Quimbanda ( ) Batuque ( ) Omolokó ( ) Pagelança
( ) Magia negra ( ) Messiânica ( ) Unificação ( ) Brahmanismo
( ) Seicho no IÉ ( ) Hare Krisshna ( ) Islamismo ( ) Santo Daime
( ) Budismo ( ) Racionalismo Cristão ( ) Supremo Racional ( ) Shintoismo
( ) Taoismo ( ) Tantrismo ( ) Mormons ( ) Ateismo
( ) Testemunhas de Jeová ( ) Ku-klux-klan ( ) Catimbó ( ) Quimbanda
( ) Meninos de Deus ( ) Bahai ( ) Ciencia Cristâ ( ) Canierê
( ) Hinduismo ( ) Camdoble de Gege; Nagô , Fan ( ) Perfeita Liberdade
( ) Congregação Cristã ( ) Universal Reino de Deus ( ) Shamanismo ( ) Cavaleiros Templáreos

3.1 Alguma Outra : _________________________________________________________________________________________

3.2 QUAIS OS MEIOS DE ADVINHAÇÃO QUE JÁ CONSULTOU:

( ) Horóscopo ( ) Cartas (Cartomancia) ( ) Víceras ( ) Leitura das nuvens ( ) Borra de café


( ) Tarô ( ) Quiromancia (mãos) ( ) Café ( ) Hidromancia ( ) Bola de Cristal
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( ) Búzios ( ) Bacia de àgua ( ) Folhas de chá ( ) Mesa de Ouija ( ) Mapa astral


3.3. EXPERIÊNCIAS MÍSTICAS, VISUALIZAÇÕES, OBJETOS UTILIZADOS COMO PONTO DE CONTATO:
( ) Copos ( ) Pêndulo ( ) Kabala ( ) Runas (24 pedras com valor numérico)
( ) Tesoura ( ) Numerologia ( ) Chave ( ) Necromancia (Consulta aos mortos)
( ) Tabua Ouija ( ) Psicografia ( ) Cristais ( ) Cartas do Baralho / Tarô Cigano
( ) Arabnomancia – Encontrar Água com galhos ( ) I Ching (Usa-se moedas ou varetas, respostas por hexagrama)

3.4. ATIVIDADES MÍSTICAS E TRATAMENTOS QUE JÁ FEZ OU COM QUE SE ENVOLVEU

( ) Aromaterapia ( ) Minerioterapia ( ) Prolife ( ) Incensos


( ) Cromoterapia(tratamento com cores) ( ) Pro vida ( ) Yoga ( ) Nova Era
( ) Garrafadas ( ) Acupuntura ( ) Florais de Bach ( ) Silva mind
( ) Do-in (auto-massagem oriental) ( ) Sintonia ( ) Ikebana ( ) Viagem Astral
( ) Método Mens Sanna ( ) Eubiose ( ) Parapsicologia ( ) Atividades paranormais
( ) Gnose ( ) Homeopatia(de fundo místico) ( ) Levitação
( ) Perfect Libert ( ) Tratamento a base de ervas ( ) Fitoterapia (de fundo místico)
( ) Mochoterapia (c/queimaduras) ( ) Bastões energéticos ( ) Abertura e desenvolvimento de Chacras
( ) Regressão (através da hipnose; ( ) Jogos de RPG ( ) Artes marciais (capoeira,caratê, Kung Fú,etc)
das vidas passadas) ( ) Mágica de qualquer tipo ( ) Reiki ( ) Sintonia
( ) Ufologia, Viagens espaciais, Abdução ( ) Pirâmides para captação de energia
( ) Projeciologia (viagens fora do corpo) ( ) Curso de Controle da Mente (Ex. Pensamento positivo)
( ) Iridologia (Observação da íris, membrana que dá cor aos olhos)
( ) Radiestezia (tratamento com pêndulo)
( ) Tai-Chi-Chuan(meditação em movimentos interligados)
( ) LSD (Uso de Ácido Lisérgico para obter o estado de meditação cósmica) )
( ) Relaxamento mental ( com músicas que levam à passividade)

OUTRAS INFORMAÇÕES:_____________________________________________________________________________________

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3.5. POSSUI (OU POSSUIU) AMULETOS, PATUAS, TALISMÃS, FEITICHES:


( ) Ferradura ( ) Pirâmide ( ) Colchão magnético, Palmilhas magnéticas
( ) Búzios ( ) Flor-de-lotus ( ) Sete sinos atras da porta
( ) Santinhos ( ) Cavalos marinhos ( ) Figa
( ) Cristais ( ) Favas grandes marrons ( ) Escaravelho
( ) Serpentes ( ) Trevo de 4 folhas ( ) Coruja
( ) Estrela do mar ( ) Âncora ( ) Cordinhas com búzios
( ) Cruz de caravaca ( ) Pembas ou penas ( ) Ninjas,Tartaruga Ninja
( ) Suástica ( ) Caramujo e conchas do mar ( ) Duendes, Elfos, Guinomos
( ) Pé-de-coelho ( ) Morcego ( ) Patuás
( ) Semente de jeriquiti ( ) Buda ( ) Pentáculos
( ) Cruz ansada ( ) Fitinhas coloridas ( ) Yin-Yang
( ) Elefante ( ) Pão de cristo, Bolo da sorte ( ) Palhaço ou Pierro
( ) Baralho ( ) Favas Orandes Marrons
( ) Planta da felicidade, espada de São Jorge, Comigo Ningém-Pode, outras...

3.6 VOCÊ É ADMIRADOR, FEZ ALGUM PEDIDO OU TEVE CONTATO COM:


( ) Gnomos (Na mitologia grega são anões que habitam o centro da terra). ( ) Duendes (Espíritos da floresta).
( ) Ninfas (Divindade mitológica dos rios, fontes, florestas e montes). ( ) Etéros (Criaturas que governam o éter).
( ) Salamandras ("Génios" que presidem o fogo). ( ) Energias cósmicas – Seres Superiores
( ) Silfos (Divindades que "presidem" o ar). ( ) Extraterrestres

3.7. ENVOLVIMENTO COM MAÇONARIA:


( ) Participou até _____ grau. ( ) Quando jovem participou da demolei
( ) Compromisso a filho / sobrinho (Adoção de lautons). ( ) Recebeu a adoção de LOWTON
( ) Sou filho de maçom ( ) Sou esposa
( ) Participei de ‘festas brancas’ ( ) Egrégoria
(Renunciar para cada grau: juramentos/ cargos que ocupou/ lendas / ensinamentos / práticas / segredos).
3.8. ENVOLVIMENTO COM ROSA CRUZ:
( ) Participou até ______ grau. ( ) Mantras que praticou ( ) Festas brancas
( ) Instalação de columba. ( ) Realização de curas ( ) Visualização mental e meditação.
( ) Instalou Sanctum (em casa) ( ) Foi Columba ( ) Foi Matre

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( ) Foi portador de Achote ( ) Realização de curas ( ) Festas brancas


( ) Exerceu cargos: ___________________________________________________________________________________________
(Renunciar: iniciações / mantras / ensinamentos / atos praticados no shekiná e nas 4 estações do tempo / cargos que ocupou /
segredos / vantagens / palavras perdidas / etc.)

3.9. ENVOLVIMENTO COM SEICHO-NO-IÊ


( ) Por quanto tempo: ________ ( ) Rebeceu passes ( ) Frequentou templo
( ) Rezas e mantras: ( ) Jissó Evan Kanzen ( ) Hiogu Muguen Kiô Kiô ( ) Shin Cho Kan ( ) Korrô Noô ( ) Outras:____________
( ) Veneração e oranção a ancestrais ( ) Ocupou cargos ( ) Venerou: ________________________________
( ) Menção de outros ritos: _____________________________________________________________________________________

4.0- ENVOLVIMENTO COM O BUDISMO


( ) Participou por qto. Tempo: ______ ( ) Leu literatura ( ) Recebeu passes ( ) Veneração/oração a ancestrais
( ) Idolatria a: ( ) Buda (Sidarta Gautama); ( ) Oshaká Rissama; ( ) Nomiô Renguie Kiô; ( ) Amitabha; ( ) Bonzo
( ) Incensos ( ) Rezas e mantras ( ) Daimoko
( ) Cargos: _____________________________________________ ( ) Outros Ritos: ___________________________________

4.1 -CAPACIDADES SOBRENATURAIS:


( ) Sensação de estar sendo seguido. ( ) Viagens fora do corpo ( ) Poder para mudar os móveis
( ) Pressentimento de acidentes e mortes (Premonição). ( ) Hipnotismo ( ) Advinhações
( ) Percepção de ruídos em casa (Móveis, talheres, passos). ( ) Levitação ( ) Arabnomancia – achar água
( ) Visão de vultos - audição de vozes. ( ) Telepatia (Chamar outros por pensamento) ( ) Piromancia
OUTRAS INFORMAÇÕES:_____________________________________________________________________________________

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PARTE IV

5.0. ENVOLVIMENTO NA UMBANDA / CANDOMBLÉ / QUIMBANDA / ETC.


5.1 VOCÊ CHEGOU A SER:
( ) Vaô (Período de iniciação). ( ) Cambona (Ajudante de santos, defuma os médiuns antes da cerimônia)
( ) Pai-de-santo ou Mãe-de-santo ( ) Babalorixá (Pai de santo) no nordeste ou babalaô na Bahia
( ) Valorixá (Mãe de santo) ( ) Ogâ (Canta e puxa os pontos, toca atabaque).
( ) Filha (o)-de-santo (Omokurin) ( ) Ovidanda (Candidato ao mucanda canoonoo).
( ) Ada Uxé (representa o orixá ossanha em curas,demonstração de força, preparação de amuletos de ritos).
( ) Médium ( ) Outros:__________________________________________________________________________
Banhos que tomou:
( ) De ervas ( ) De flores e pétalas ( ) De sal grosso ( ) De perfume
( ) De 7 legumes ( ) De 7 verduras ( ) De azeite de dendê ( ) De pipoca
( ) De 7 frutas ( ) De marafo (bebida) ( ) De àgua de sereno ( ) De àgua de fumo
( ) De pó de pemba ( ) De sangue (Ejê) ( ) De ondas. Quantas? ____
( ) Tomou baforadas de charuto, cachimbo ou cigarro, de que entidades ? _______________________________________________
( ) Fez fechamento de corpo.
( ) Descarrego (limpeza de corpo, afastamento de encosto). Que tipo? __________________________________________________
( ) Círculo de pólvora (Fundanga).
( ) Comeu coisas oferecidas a entidades:
O que comeu?_____________________________________ Para que entidade _______________________________________
( ) Fumou ou bebeu com entidades incorporadas em alguém.Que entidades? _____________________________________________
( ) Entoou cantigas p/ entidades. Quais? __________________________________________________________________________
( ) Fez giras p/ incorporação. De que entidades?
____________________________________________________________________
( ) Foi médium, cavalo ou aparelho de (espíritos incorporados):________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
( ) Ajuntó (Santo de Cabeça)
( ) Elebá (Segundo santo de cabeça)
( ) Fez cabeça
( ) Fortalecimento de cabeça. Que tipo? __________________________________________________________________________
( ) Dormiu no rancó. Quantos dias? ______________________________________________________________________________
( ) Confirmação de guias e proteção. Que tipo? _____________________________________________________________________
( ) Cama Branca (Cirurgia).
( ) Batismo no terreiro. De quem? _______________________________________________________________________________

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( ) Coroação.
( ) Casamento no terreiro. De quem? _____________________________________________________________________________
( ) Consagração de filhos a entidades (Também através de passes):
Filhos: ________________________________________________________________________________________________

Entidades: ____________________________________________________________________________________________

( ) Fez pedidos a entidades a favor de alguém. Para quem, o que pediu e que entidades? __________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

( ) Fez pedidos a entidades em seu próprio beneficio? Que pediu e que entidades?
_________________________________________

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( ) Assentamento de santo (altar p/ o guia, quando se sabe que pertence a ele). Para qual santo?_____________________________
Marcas no Corpo : ( ) De cortes de navalha ( ) De surras de Ervas ( ) De tatuagens
Batidas de cabeça: ( ) No conga ( ) Em túmulos ( ) Em encruzilhadas
Oferecimento (matança de animais): ( ) Galinha ( ) Gato ( ) Lagarto ( ) Bode ( ) Sapo
( ) Pomba ( ) Cabrito Outros: ____________________________________

( ) Praticou matança humana em sacrifício ? Para qual entidade ?______________________________________________________

( ) Deu oferendas (comida, bebida, doces e iguarias) a "santos". O que e a quem? _________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
( ) Festa de exus
( ) Festa de cabloco e boiadeiro
( ) Festa para todos os orixás
( ) Vestiu quelê. (gravata de santo)
( ) Adochó. (pirâmide na cabeça ou no braço feito de pemba.
( ) Amaci. (ritual de tirar folhas na mata)
( ) Ebó. (sacrificio). Que tipo e para quem? ________________________________________________________________________
( ) Balé. (ritual fechado de candomblé, onde se trancam os espíritos perversos num buraco para fazer apenas o mal).
( ) Quibandu. (Ritual de castigo para filho-de-santo quando erra).
( ) Nucanda Cangongo. (cerimônia com duração de um ano, das quais participam crianças de 8 a 18 anos,
onde fazem circuncisão nos garotos e permitem possuir mulher que quiserem).
( ) Axexê (culto aos oguns mortos).
( ) Cerimônia dos inhames novos.
( ) Sabbat. (ritual de magia negra).
( ) Rito de Honório. (o pior ritual de magia negra).
( ) Sexo-magia. (ritual de magia negra).
( ) Fez vudu: De que tipo: ______________________________________________________________________________________

5.2 ARRIOU OU AJUDOU A FAZER TRABALHOS NOS SEGUINTES LUGARES

Na mata ; praia ; encruzilhada ; cemitério ; cachoeira ; rio ; lama, pântano ou lodo ; formigueiro ; jardim ; montanha ; em cima da pedra
; portão ou porteira ; sarjeta; centro ou terreiro ; cova ; casa ; fora do país ; etc.
Obs : Especifique para que, para quem, qual a entidade : _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

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5.3- Fez algum tipo de pacto (ex: de sangue , ritual, palavras, etc) com satanás ou com seus demônios (entidades espirituais)
( ) SIM ( ) NÃO [ Explicar como fez o(s) pacto(s) , quantos foram , e com quais entidades ]

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5.4- COM QUE LINHAS TRABALHOU:

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Linhas da Umbanda e Candomblé Linhas da Quimbanda


( ) de Oxalá (chefe: sr. do Bonfim) ( ) das Almas (chefe: Omulú ou S.Lázaro)
( ) de Xangô (chefe: São Jerônimo) ( ) das Caveiras (chefe: João-Caveira)
( ) de Oxóssi (chefe: São Sebastião) ( ) de Malei ou das Encruzilhadas (chefe:
( ) de Ogum (chefe: São Jorge) Pomba-gira)
( ) de Yemanja (chefe: sra. Aparecida ou sta. Maria) ( ) de Nagô ou Nagê (chefe: Gererá)
( ) de Yorimá (chefe: São Cipriano) ( ) de Monsurumi (chefe: Caminaloá)
( ) do Oriente (chefe: São João Batista) ( ) de Caboclos quimbandeiros (chefe: Pantera negra)
( ) Mista (chefe: Exú das campinas ou dos rios)

5.5- ENTIDADES DIVERSAS COM QUE SE ENVOLVEU - Se você recebia, se tomou passes dela, se apenas conversou, se bebeu
ou se fumou com eles, dançou ou fez giras de invocação, assinale com X.
A) POMBAS GIRAS:
( ) Maria das Encruzilhada( ) Das caveiras ( ) Do cruzeiro ( ) Da praia ( ) Rosa
( ) Calunguinha do mar ( ) Cartomante ( ) Malebara ( ) Da calunga ( ) Susuajo
( ) Cigana ( ) Oxaláriam ( ) Rainha ( ) Maria Colodina ( ) Maria das Queimadas
( ) Ciganas de nenguê ( ) 7 maridos ( ) Da mata ( ) Maria Mulambo ( ) Maria das Oraças
( ) Sandália de prata ( ) 7 rosas ( ) Da pedra ( ) Maria Quitéria ( ) Maria Farrapo
( ) Zero hora ( ) 7 saias ( ) Maria Tunica ( ) Maria Padilha ( ) Outra "Maria
( ) Dama da noite ( ) 7 luas ( ) Vó Joaquina ( ) Maria do Cesto ( ) Maria Fuló
( ) Maria Amélia ( ) Maria Bueno ( ) Vó cambina ( ) Baiana ( ) Mariazinha (mirim)
B) EXUS:
( ) Exu rei ( ) 7 facadas ( ) Tranca-rua ( ) Arranca-toco ( ) Farrapo
( ) Lucifer ( ) 7 liras ( ) Tranca-rua das ( ) Tatá-caveira ( ) Das pedreiras
( ) Belzebu ( ) 7 catacumbas almas ( ) Da vala ( ) Camarão ( ) Tiriri-menino
( ) Maioral ( ) 7 ventanias ( ) Tranca-tudo ( ) Lagosta ( ) Pedra Negra
( ) Capa-preta ( ) 7 montanhas ( ) Tranca-fé ( ) Corcunda ( ) Cobra Coral
( ) Capa-vermelha ( ) 7 cachoeiras ( ) Treme-terra ( ) João da cruz ( ) Queima-pemba
( ) Capa-roxa ( ) 7 poeiras ( ) Gira-mundo ( ) Porteira ( ) Joãozinho
( ) Morcego ( ) 7 encruzilhadas ( ) Vira-mundo ( ) Trunqueira ( ) Malandrô
( ) Caveira ( ) 7 escamas ( ) Tiriri ( ) 7 pembas ( ) Zombeteiro
( ) Meia-noite ( ) 7 espadas ( ) Da senzala ( ) 7 portas ( ) Canga
( ) Asa negra ( ) 7 covas ( ) Xoroquê ( ) Pimenta ( ) Cochinha
( ) Marabó ( ) Lobo ( ) Zé Pereira ( ) Formigueiro ( ) Quirimbó
( ) Das trevas ( ) Brasa ( ) Malé ( ) Aluvaiá ( ) Barra Logi
( ) Sapo ( ) Serra negra ( ) Lona ( ) Meta-metá ( ) Supremo
( ) Veludo ( ) Do rio ( ) Mulambinho ( ) Montinhas ( ) Cigano
( ) Do lodo ( ) Da campina ( ) Pretinho ( ) Mirim ( ) Averequete
( ) Boca-de-fogo ( ) Mangueira ( ) Toquinho ( ) Basinha ( ) Pagão
( ) Zé pilintra ( ) Zé Ferreira ( ) Toninho ( ) Chuvinha ( ) Urubu
C) CABOCLO / ÍNDIOS:
( ) Da mata ( ) Erú ( ) Baiano ( ) Serra negra ( ) Cangaiba
( ) 7 flexas ( ) 7 estrelas ( ) 7 pedreiras ( ) Indaiá ( ) Caboclo marinheiro
( ) Pedra preta ( ) Pele vermelha ( ) Pena branca ( ) Tupiniquim ( )Índio
(ou outra cor) (ou outra cor) (ou outra cor) ( ) Lampião/cangaceiro ( ) Juriti
( )Àuia branca ( ) Arcoverde ( ) Flexa verde ( ) Moicano ( ) Araribóia
(ou outra cor) (ou outra cor) (ou outra cor) ( ) Saci ( ) Zé do côco
( ) Morro vermelho ( ) pantera negra ( ) Pinga-fogo ( ) Ubiratã ( ) Cacique
( ) Mata virgem ( ) Xoroquê ( ) Tuperi ( ) Girassol ( ) Tupi
( ) Quebra-demanda ( ) Rompe-mato ( ) Ventania ( ) Boiadeiro ( ) Juraci
( ) Sultãoda mata ( ) Da guiné ( ) Tupinambá ( ) Preta velha ( ) Urubatã
( ) Ubirajara ( ) Xapanã ( ) Tabajara ( ) Zé do laço ( ) Jurema
( ) Onorina ( ) Jupira ( ) Jacira ( ) Preto velho ( ) Iara
( ) Janaina ( ) Jussara ( ) Maria bonita ( ) Baiana
D) ORIXÁS:
( ) Oxalá (babá-okê) ( ) Oxalufan ( ) Boiadeiro ( ) Obaluaê ( ) Meio mundo
( ) Oxaguian ( ) Oxalá-rian ( ) Ododua ( ) Iemanjá ( ) Ifã
( ) Ogum ( ) Logum-edê ( ) Velha anastácia ( ) Oká ( ) Okô
( ) Xangó (da justiça) ( ) Olukum (do mar) ( ) Omulu ( ) Onilê ( ) Angaromea (da aura lunar)
( ) Obá ( ) Oxu (lua) ( ) Oloká (dos laços) ( ) Lampião ( ) Ajé xakunga (riqueza)
( ) Orum (sol) ( ) Euá ( ) Oxossi da mata ( ) Becem ( ) Baiano(a) (quiumbas)
( ) Marinheiro ( ) Pantera negra ( ) Iemanjá (da àgua salgada) ( ) Iroco (da gameleira branca)
( ) Chiam sian ( ) Tempo ( ) Oxumarê (do arco íris e das serpentes) ( ) Maroquiasim-talami
( ) Gererê ( ) Caminaluá ( ) Erê (diversos nomes) ( ) Gaúchos (quiumbas)
( ) Ueri ( ) Cigano (quiumbas) ( ) Nanã buruquê (pãntanos e lodos) ( ) Iansã (Oyá) (dos ventos)
( ) Dadá dos vegetais ( ) Oxum (da àgua doce) ( ) Ossanha, ossain ou ossaê ( ) Omulu (xapanã das doenças
( ) Ibejê (Cosme e damião, Doun, Abuçú, Alabá, Beija-flor,Crispim, Crispiniano, Ungê Bankin).

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E) ESPÍRÍTOS
( ) Dr. Fritz ( ) Frei Giovanni ( ) André Luiz ( ) Quitae ( ) Euripêdes Barbanulfo
( ) Joana D'arc ( ) Marinheiro ( ) Dr. Maciel ( ) Guia Criança ( ) Auta de Souza
( ) Dr. Bezerra Menezes ( ) Espírito de Luz ( ) Irmã Clara ( ) São Luiz ( ) Guia do Oriente
( ) Espírito de Verdade ( ) Irmã tereza ( ) Brogotá

F) ORIENTAIS:
( ) Buda ( ) Bonzo ( ) Corrozon ( ) Leviatã ( ) Isis ( ) Baal ( ) Brahma
( ) Masteratsu ( ) Shiya ( ) Vishnu ( ) Astarote
G) OUTROS:
( ) Saint Germain ( ) Samãntico-Mara ( ) Kundaline ( ) Damian ( ) Belzebu ( ) Menguelesh
( ) Comandante-Astar ( ) Moloque ( ) Líliti ( ) Nagô ( ) Nosferatos ( ) Arios
( ) Anjo Maroni ( ) Amir Al Shadai ( ) Anubis Real ( ) Apolion ( ) Diana ( ) Uriel ( ) Pyton

Outros:_____________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

OUTRAS INFORMAÇÕES : ____________________________________________________________________________________

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PARTE V

6.0. SENTIMENTOS, ATITUDES, VÍCIOS E AÇÕES QUE SENTE OU QUE TEM PRATICADO OU SOFRIDO ATÉ HOJE:
DAMIAN:
( ) Derrota ( ) Bloqueio ( ) Solidão ( ) Auto-rejeição ( ) Choro ( ) Frustação ( ) Inferioridade
( ) Tristeza ( ) Melancolia ( ) Mentira ( ) Auto-comiseração ( ) Preguiça ( ) Inveja ( ) Vergonha
( ) Culpa ( ) Amargura ( ) Ressentimento( ) Isolamento ( ) Murmuração ( ) Tormento

BELZEBÚ:
( ) Ocultismo ( ) Advinhações ( ) Simpatias ( ) Idolatria ( ) Incredulidade ( ) Supertições

DIANA:
( ) Riso incontrolado ( ) Drogas ( ) Masturbação ( ) Embriagues ( ) Fumo ( ) Glutonaria ( ) Pornografia
( ) Sexo ilícito ( ) Pensamentos impuros

MENGUELESH:
( ) Medo ( ) Depressão ( ) Insônia ( ) Loucura ( ) Desejo de morrer ( ) Opressão ( ) Confusão
( ) Pesadelos ( ) Ciúmes ( ) Ansiedade ( ) Nervosismo ( ) Mania de doença

ARIOS:
( ) Agressividade ( ) Vingança ( ) Violência ( ) Facções ( ) Palavrões ( ) Rancor ( ) Ira
( ) Irritação ( ) Ódio ( ) Destruição ( ) Roubo, furto ( ) Desejo de matar

NOSFERATUS:
( ) Pacto Satânico ( ) Intelectualismo ( ) Busca de poder ( ) Racionalismo ( ) Orgulho ( ) Perda de energia

MAMOM:
( ) Bancarrota ( ) Sonegação ( ) Ganância ( ) Problemas financeiros
( ) Loterias ( ) Jogos de azar ( ) Sofreu roubo ( ) Sofreu perdas

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6.1.SINTOMAS DE OPRESSÃO E ENFERMIDADES

( ) Dor de cabeça constante ( ) Alergias ( ) Desmaios e convulsões ( ) Dores no estomago


( ) Problemas no útero, ovários ( ) Insônia ( ) Epilepsia ( ) Alteração na visão
( ) Rins e vias urinárias ( ) Sonolência ( ) Dormência em partes do corpo ( ) Nervosismo
( ) Pontadas no corpo ( ) Peso na coluna ( ) Estafa ( ) Queimação nas pernas
( ) Impressão de inchaço na cabeça( ) Dores na coluna ( ) Disritmia ( ) Dor no ouvido
( ) Impressão de inchaço no corpo ( ) Falta de ar ( ) Outros: _______________________________________________

OUTRAS INFORMAÇÕES: _____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

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PARTE VI

7.0- MALDIÇÕES HEREDITÁRIAS - INDIQUE NA LISTA OS PACTOS MAIS ACENTUADOS NAS GERAÇÕES PASSADAS
( PAIS, AVÓS, BISAVÓS, TATARAVÓS,...), E NA FAMÍLIA ( IRMÃOS, TIOS, PRIMOS, ...) EM GERAL .:

( ) Envolvimento em qualquer ramificação do espiritismo ( Deu 27:15 ; 18:9-14)


( ) Catolicismo, Idolatria ( Deu 27:15 ; Ex 20:1-6)
( ) Falsas Religiões (em geral) ( Deu 29:14-19)
( ) Desonrar e não ser submisso aos pais ( Deu 27:16)
( ) Anarquia (sig: rebeldia generalizada a todas as autoridades) ( Rom 13:1-7 ; I Sm 15:23)
( ) Sexo desnatural e pervertido : Fornicação (sexo entre solteiros), prostituição (profissão - meio de vida), adultério ( sexo extra-
Conjugal), masturbação, sexo anal, lesbianismo (sexo entre mulheres), homossexualismo (sexo entre homens), incesto (sexo
entre parentes próximos), bestialidade (sexo com animais), pedofilia ( sexo com crianças) etc (Deu 27:20-23)
( ) Anti-semitismo (oposição ao povo Judeu) (Gen 12:3)
( ) Apostasia (abandono da fé) (Deu 27:26)
( ) Auto-suficiência (sig: confiar no braço do homem e não em Deus) ( Jer 17:5-7)
( ) Todo tipo de injustiça (ex: homicídios, corrupção, furtos, desvios de verbas, depreciar os pobres, etc) (Deu 17-19, 24-25)
( ) Aborto (Ex 20:13)
( ) Roubo em geral, roubo do dízimo (Deu 27:17 ; Mal 3:8-11)

( ) Outros PECADOS REPETITIVOS : _________________________________________________________________________

7.1-- SINTOMAS DE MALDIÇÃO HEREDITÁRIA (SINTOMAS HEREDITÁRIOS REPETITIVOS):

( ) Suicídios e mortes estranhas na família ( ) Repetidos Abortos ( ) Separação de casamentos, divórcios, crises na família
( ) Muitos casos de fornicação, prostituição, adultério, etc, na família
( ) Esgotamento Mental e Emocional ( doenças mentais, esquizofrenia, neuroses, depressão, medo, etc)

( ) Doenças repetidas (cite: ____________________________________________________________________________________)

( ) Características emocionais negativas hereditárias - medo, nervosismo, inferioridade, outros: ______________________________

( ) Outros sintomas acentuados na família :________________________________________________________________________

( ) Quais os sintomas acima herdou :_____________________________________________________________________________

( ) Membros da Família quando chegam a determinada idade entram em falência financeira?_________________________________

Você observa em sua família algum ciclo de desonra contínuo/cíclico?


___________________________________________________

7.2 - DESCENDENTE DE RAÇA : Por parte de Pai: _______________________ Por parte de Mãe:______________________
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Indique a religião de seus:

Pai:____________________________________ Mãe:____________________________________

Avô:____________________________________ Avô:____________________________________

Avó:____________________________________ Avó____________________________________
_

7.3 - MALDIÇÕES DE TERCEIROS - CITE AS PALAVRAS NEGATIVAS DE MALDIÇÃO QUE FORAM LANÇADAS CONTRA
VOCÊ. (ex: você é burro, idiota, imbecil, danado, etc.)

a) Pai : _____________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

b) Mãe : ____________________________________________________________________________________________________

c) Parentes : ________________________________________________________________________________________________

d) Líderes de Igreja : __________________________________________________________________________________________

e) Autoridades em geral : ______________________________________________________________________________________

RELACIONE AGORA AS QUE SE CUMPRIRAM : _________________________________________________________________

7.4 - ALGUMAS PERGUNTAS :

a) Alguém provavelmente fez um trabalho de feitiçaria contra você ? Cite o nome das pessoas : :_____________________________

___________________________________________________________________________________________________________

b) A sua concepção foi fruto de um relacionamento sexual ilícito: ( ) SIM ( ) NÃO


c) Seu nome foi consagrado (a algum santo, demônio, etc) ou tem um significado que revela maldição (analise o significado do seu

nome num dicionário)? Fale sobre isso :__________________________________________________________________________

d) Foi consagrado no ventre ou quando pequeno a algum santo ou espírito ? Cite: _________________________________________

e) Alguém já desejou ou tentou matar você? 9 ) Sim ( ) Não Por que?____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

7.5 - AUTO-MALDIÇÕES - CITE PALAVRAS NEGATIVAS DE MALDIÇÃO QUE VOCÊ MESMO LANÇOU SOBRE SI : ( eu sou

burro, não presto, etc.) : ______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

RELACIONE AS QUE SE CUMPRIRAM : _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

OUTRAS INFORMAÇÕES : ____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

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PARTE VII
8.0- ARTES MARCIAIS: Teve algum mestre/professor? ( ) Sim ( ) Não Qual o nome? _____________________________________
Atividades esportivas que praticou:
( ) KaratÊ ( ) Tae Kwon Do Descreva cerimônias de Iniciação, Batismo, passagens de grau / cordas,
( ) Full-Contact ( ) Tai-Chi-Chuan exercícios mentais de concentração:___________________________________
( ) King Fu ( ) Judô
( ) Jiu-Jitsu ( ) Capoeira ________________________________________________________________

Seu Mestre alguma vez declarou receber auxílio/orientação/força de algum espírito superior ou pessoa já falecida? ( ) Sim ( ) Não

Ele era devoto a algum espírito/entidade em específico? Caso positivo qual o nome?
________________________________________
Alguma vez você consegui se comunicar com seu mestre ou algum outro companheiro de treino por telepatia? ( ) Sim ( ) Não

Descreva detalhes:____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
Obs: Renunciar espíritos de Violência, Telecinesia, Veneração/Admiração e orar quebrando os vínculos. Pedir Perdão e Perdoar.

9.0- CASAS, TERRENOS, FAZENDAS, EMPRESAS: Alguma vez teve algum problema com “Poltergaiter”? ( ) Sim ( ) Não

Descreva o fato ocorrido:_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Já esteve em locais com forte atividade energética/espiritual demoníaca? ( ) Sim ( ) Não


Alguma propriedade sua, pertenceu no passado a Umbandistas? ( ) sim ( ) Não - Antigos moradores envolvidos com ocultismo?
( ) Foi um terreiro ( ) Foi um Centro Espírita ( ) Prostíbulo/Danceteria ( ) Cemitério ( ) Ocorreram suicídios no passado?
( ) Alguma vez foi Bendiza? ( ) Enterrado Cabeça/Chifre de Bode/Vaca ( ) Enterrado algum trabalho? ( ) Roubo de Terra/Grilagem

Conte alguns detalhes:_________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

10.0- SONHOS CONSTANTES:

( ) Pantera/Tigre ( ) Lesma ( ) Precipício ( ) Aranha ( ) Sapo


( ) Parentes Morrendo ( ) Corrente ( ) Padre ( ) Lagarto ( ) Mulher vestida de Azul, Vermelho, ...
( ) Água ( ) Homem Gordo ( ) Freira ( ) Serpentes ( ) Sexo Ilícito
( ) Voando ( ) Santos Católicos ( ) Crianças ( ) Acidentes ( ) Tambores
( ) Cemitério ( ) Sendo Perseguido ( ) Caindo ( ) Homem de Capa

Descreva apenas os elementos que sempre se repetem: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Já teve relação sexual, com algum espírito que vem lhe visitar? ( ) Sim ( ) Não
Já sentiu o tato, toque ou presença de algum espírito/demônio que vem lhe visitar enquanto dorme? ( ) Sim ( ) Não

11.0- CONHECIMENTO ADQUERIDO POR LITERATURAS: Possui ou Leu algum livro dos seguintes autores ou temas:

( ) Neurolinguística ( ) Manual de magos – Massonaria / Rosa Cruz ( ) Ev. Segundo Allan Kardec
( ) Poder da Mente ( ) Paulo Coelho ( ) Paiva Netto - LBV ( ) Livro de São Cipriano
( ) Parapisicologia ( ) Lair Ribeiro, Antony Robert, Roberto Shimiashik, Jim Room ( ) Livro dos Mortos
( ) Ateísmo / Comunismo ( ) Clavícula de Salomão ( ) V e VI Livros de Moisés ( ) Evangélios Apócrifos

Descreva fatos lembranças relacionadas a literaturas do passado que em seu conteúdo diverge claramente dos princípios Bíblicos___

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___________________________________________________________________________________________________________
12.0- MÚSICAS E BANDAS: Ouviu, Possui ou freqüentou a Shows das seguintes Bandas / Pessoas:

( ) Funk ou Rapp ( ) New Age ( ) Ennia


( ) Aché Music ( ) Jazz ( ) Black Saba
( ) Carnaval ( ) Hevy Metal ( ) Legião Urbana / Raul Seichas
( ) Samba/Pagode ( ) Rock in Roll ( ) Guns in Roses ( ) Kiss
Descreva fatos lembranças relacionadas as músicas e principalmente letras que você costumava cantar e que ferem os princípios

bíblicos:____________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

13.0- VÍCIOS E ENFERMIDADES QUE SOFRE ATUALMENTE:

( ) Alcoolismo ( ) Bingos / Jogos de Azar ( ) Obesidade ( ) Desmaios / Convulções ( ) Câncer


( ) Glutonaria ( ) Masturbação ( ) Dores de Cabeça ( ) Dores Estômago / Fígado ( ) Alergias
( ) Tabagismo - Fumo ( ) Insônia ( ) Esquizofrenia ( ) Dores Últero / Ovário ( ) Disritmia
( ) Cocaína, Maconha ( ) Peso na Coluna ( ) Faltas de Ar ( ) Zumbido ( ) Epilepsia
( ) Mal de Parkinson ( ) Alfinetadas no Corpo ( ) Dormência de regiões ( ) Gagueira ( ) Apinéia

Descreva fatos e lembranças relacionadas aos Vícios e Enfermidades Presentes:__________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

14.0- RELACIONAMENTOS:

Descreva o relacionamento com seu PAI:__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Ele era: ( ) Carinhoso ( ) Afetivo ( ) Distante ( ) Rígido ( ) Castigador ( ) Injusto ( ) Encorajador


( ) Ausente ( ) Abusivo Oral ( ) Violento ( ) Controlador ( ) Honesto ( ) Trabalhador ( ) Manipulador
( ) Doentio ( ) Briguento ( ) Homossexual ( ) Mulherengo ( ) Beberão ( ) Preguiçoso ( ) Permissivo

Ele gastava tempo com você? ( ) Sim ( ) Não O que faziam juntos?_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Ele geralmente estava satisfeito com você ( ) Sim ( ) Não Como ele demonstrava isso?_____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Ele se orgulhava de você? ( ) Sim ( ) Não Explique:_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Ele tinha algum filho predileto? ( ) Sim ( ) Não Explique:_____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Seu pai tinha hábitos que você determinou jamais repetir? ( ) Sim ( ) Não Quais?_________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Hoje você repete algum desses hábitos que detestava em seu pai? ( ) Sim ( ) Não Explique:________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Descreva o relacionamento com sua MÃE:_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

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Ela era: ( ) Carinhosa ( ) Afetiva ( ) Distante ( ) Rígida ( ) Adúltera ( ) Injusta ( ) Encorajadora


( ) Ausente ( ) Abusiva Oral ( ) Violenta ( ) Mentirosa ( ) Honesta ( )Trabalhadora( ) Manipuladora
( ) Doentia ( ) Briguenta ( ) Lésbica ( ) Prostituta ( ) Amiga ( ) Preguiçosa ( ) Permissiva

Ela gastava tempo com você? ( ) Sim ( ) Não O que faziam juntos?_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Ela geralmente estava satisfeito com você ( ) Sim ( ) Não Como ela demonstrava isso?_____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Ela se orgulhava de você? ( ) Sim ( ) Não Explique:_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Ela tinha algum filho predileto? ( ) Sim ( ) Não Explique:_____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Sua mãe tinha hábitos que você determinou jamais repetir? ( ) Sim ( ) Não Quais?
_____________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Hoje você repete algum desses hábitos que detestava em sua mãe? ( ) Sim ( ) Não Explique:_______________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Descreva o relacionamento com seus IRMÃOS(AS)__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Vocês se davam bem? ( ) Sim ( ) Não Caso, não por favor descreva:___________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Você se Orgulhava deles? ( ) Sim ( ) Não Tinha Vergonha deles? ( ) Sim ( ) Não Porque? _________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Tem inveja, ciúmes dels? ( ) Sim ( ) Não Explique:__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Algum deles feriu seus sentimentos? ( ) Sim ( ) Não


Explique:_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Já desejou a morte deles – Síndrome de Caim e Abel? ( ) Sim ( ) Não Quais?____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Descreva o relacionamento na ESCOLA:__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Tem ou teve problema com algum colega? ( ) Sim ( ) Não O que faziam juntos?___________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Foi molestado sexualmente por algum professor? ( ) Sim ( ) Não Explique:_______________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________________

Foi constrangido publicamente por algum colega ou professor? ( ) Sim ( ) Não Explique:___________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Descreva o relacionamento no SERVIÇO MILITAR:__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Oficiais foram injustos com você? ( ) Sim ( ) Não O que fizeram?_______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Tem ou tinha dificuldade com a figura de autoridade? ( ) Sim ( ) Não Explique:____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Descreva o relacionamento no EMPREGO:________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Seu Patrão foi injusto com você? ( ) Sim ( ) Não O que fez?___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Tem ou tinha dificuldade com o sucesso profissional? ( ) Sim ( ) Não Explique:____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

15.0- FECUNDAÇÃO, GESTAÇÃO E NASCIMENTO

Seu parto foi: ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Muitas Complicações ( ) Seus pais tentaram/pensaram no aborto ( ) Sexo Errado

O que mais fez falta ao longo de sua infância?______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Do que você tem medo?_______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Caso venha morrer hoje, você tem plena certeza de sua vida eterna com Jesus? Ou tem dúvidas quanto a Salvação?_____________

___________________________________________________________________________________________________________

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