ASPECTOS CIRÚRGICOS

Derivação gástrica em "Y de Roux"

Roux-en-Y gastric bypass
Irineu Rasera Junior*

RESUMO ça com as publicações de Fobi(1) em 1989 e Capella(2)

As técnicas de derivação gástrica constituem o grupo de cirurgi- em 1991. Garrido, AB(3) introduziu a técnica no Brasil
as bariátricas mais realizadas atualmente no mundo. A derivação em 1995, por laparotomia. A partir da descrição da
gástrica laparoscópica com anel tem sido descrita como uma Derivação Gástrica laparoscópica em 1994 por
modificação segura destas técnicas, cujos resultados pretendem Wittgrove, A, diversas modificações foram propostas
ser superiores à anterior em termos de perda e estabilidade incluindo-se a colocação do anel, variações na técnica
ponderal, além de redução das complicações peri-operatórias. O
da anastomose e na estratégia cirúrgica. Diversos ci-
objetivo desta descrição é mostrar a evolução tática nesta abor-
dagem cirúrgica, que permitiu uma padronização segura e
rurgiões adotaram tais procedimentos laparoscópicos
reprodutível do procedimento. São discutidos alguns aspectos com anel, como Marema, R, de Paula, A, Szego, T e
sobre os mecanismos de perda e manutenção ponderal, além dos Ramos, A.
resultados obtidos com essas alterações.

Descritores: Anastomose em-Y Roux; Derivação gástrica/méto- MECANISMOS DE FUNCIONAMENTO

dos; Laparoscopia/métodos; Obesidade/cirurgia; Perda de peso O objetivo dessa cirurgia é proporcionar sensação
precoce de saciedade, através da confecção de um novo
reservatório gástrico de volume bastante reduzido, so-
ABSTRACT
mado aos efeitos causados pela reconstrução do trân-
The techniques of gastric derivations constitute the group of sito em "Y de Roux". A presença de uma alça de del-
bariatric surgeries more accomplished now in the world. The
gado interposta entre o novo reservatório e o estôma-
Laparoscopic Silastic Ring Gastric Bypass has been described as
a safe modification of these techniques, whose results intend to go remanescente tem a função de evitar fistulizações
be superior to the previous in weight loss and long-term stability, espontâneas tardias do tipo gastro-gástrica(4). Classifi-
besides reduction of the peri-operative complications. The objective cada pela Federação Internacional de Cirurgia da Obe-
of this description is to show the tactical evolution in this surgical sidade (IFSO) como técnica do tipo “mista”, ou seja,
approach, that allowed a safe standardization and easer learn of restritiva e malabsortiva, assim permanece até hoje,
the procedure. Some aspects are discussed on the weight loss
embora esta última ação ainda demande melhores es-
mechanisms and maintenance, besides the results obtained with
those alterations. clarecimentos. Após as publicações por Cummings(5)
em 2002 sobre a fisiologia do hormônio Ghrelina, pas-
Keywords: Anastomosis, Roux-en-Y; Gastric bypass/methods; sou-se a compreender um pouco mais sobre os meca-
Laparoscopy/methods; Obesity/surgery; Weight loss nismos de funcionamento destas cirurgias. Assim, o que
era tido inicialmente como um processo de modifica-
ção anatômica quase que exclusivamente, começou a
INTRODUÇÃO ser entendido como rearranjo de ordem metabólica.
A técnica da gastroplastia com anel seguida de Deri- Mesmo antes da descoberta da Ghrelina, já se pensava
vação Gástrica em "Y de Roux" (DGYR) ganhou for- no papel que outros hormônios e peptídeos intesti-

*
Cirurgião Geral e Bariátrico – Piracicaba (SP), Brasil.
Autor correspondente: Irineu Rasera Junior - Av. Com. Luciano Guidotti 133 apto 22 - Higienópolis - CEP 13424-540 - Piracicaba (SP), Brasil - Tel.: 19 3426-6375 - e-mail: bariatrica@bariatrica.com.br

einstein. 2006; Supl 1: S97-S102

S98 Rasera Junior I
nais poderiam desempenhar em situações de deriva-
ções gastro-duodenais, como o Glucagon-like peptí-
deo I (GLP-I), Polipeptídeo YY (PYY), entre outros(6-7).
Porém, a diminuição dos níveis de Ghrelina no pós-
operatório(5,8-10) como resultado da exclusão do fundo
gástrico do trânsito alimentar, parece ter papel rele-
vante. Entre seus efeitos podemos citar a diminuição
da fome referida pelos pacientes operados, fato esse
que já nos chamava a atenção mesmo antes da desco-
berta do hormônio. Mesmo não tendo ainda toda sua
fisiologia elucidada, a Ghrelina é um marco importan-
te na história desta cirurgia, sendo diferencial em re-
lação a outros procedimentos, exclusivamente restriti-
vos ou que mantém o fundo gástrico no trânsito ali-
mentar, não apresentando redução em seus níveis
séricos em comparação aos não operados(9). Nesta linha
de raciocínio, hoje podemos entender que muito dos
efeitos da reconstrução em “Y de Roux” se devem ao
fato de haver derivação gástrica e duodenal, associado
a uma sinalização mais precoce(6-7) do GLP-I e PYY pela
chegada rápida de alimentos em uma porção mais distal
do intestino delgado. Como efeitos principais, temos a
estimulação do centro da saciedade e a pronta reversão
do ciclo maligno da Síndrome Metabólica.
O PREPARO PARA CIRURGIA
Os pacientes candidatos à gastroplastia são aten-
didos em primeira consulta com o cirurgião, adotan-
do-se os critérios internacionalmente aceitos para in-
dicação cirúrgica. São submetidos à rotina de exames
laboratoriais e interconsultas médicas, além das ava-
liações e orientações da equipe multidisciplinar. To-
dos atendem à rotina do consentimento informado.
Recebem antibioticoterapia profilática com
Cefazolina, além de profilaxia anticoagulante com
enoxiparina 40mg, 2 horas antes da cirurgia e manti-
da durante a internação hospitalar. Em situações ex-
cepcionais é prolongada conforme orientação do ci-
rurgião vascular. Anestesia geral endovenosa, isola-
da ou combinada, não se utilizando bloqueios regio-
nais. Analgesia pós-operatória controlada pelo pa-
ciente (PCA) é uma opção dos mais variados serviços
de analgesia pós-operatória. No pós-operatório ime-
diato, o paciente é recebido na sala de recuperação
pós-anestésica, onde permanece por 3 horas em mé-
dia. Na enfermaria é estimulado a deambular com
auxílio, caminhando da maca de transporte ao leito e
ao toalete. Permanece em jejum por 24 horas. A se-
guir é orientado a iniciar ingesta de água, água-de-
côco e isotônicos (exceto diabéticos, hipertensos gra-
ves e nefropatas). Fisioterapia respiratória é admi-
nistrada duas vezes ao dia. Dieta líquida sem resídu-
einstein. 2006; Supl 1: S97-S102
os é introduzida no segundo dia de pós-operatório.
Alta hospitalar após dieta, com inibidor de bomba de
prótons por 30 a 60 dias. Orientado a ingestão contí-
nua e diária de polivitamínicos via oral.
DA LAPAROTOMIA PARA LAPAROSCOPIA
Nossa experiência laparoscópica começou com a
derivação gástrica sem anel, como proposto por Higa(11).
Nesta fase ainda não havia a padronização da técnica
com anel por esta via. Paralelamente, a cirurgia com
anel por laparotomia seguia com resultados consisten-
tes. Assim, naturalmente ocorreu a transição. Descre-
veremos a seguir cada passo, desde a técnica inicial até
a atual com anel, justificando as modificações.
POSIÇÃO DOS PORTAIS
Inicial: 05 portais, sendo um supraumbelical para a
câmera, um subxifoideo 5mm para afastamento do fí-
gado, um de 12mm no hipocôndrio direito (HCD) li-
nha hemiclavicular, 2 de 12mm no hipocôndrio esquer-
do (HCE) nas linhas hemiclavicular (LHC) e axilar
anterior (LAA).
Atual: 06 portais, sendo um umbelical ou supraum-
belical, conforme o biotipo, para a câmera; 2 no HCD,
sendo um de 5mm na LHC e outro de 12mm quase na
linha média; um subxifoideo 5mm; 2 no HCE, sendo
um de 12mm na LHC e outro com 5mm na LAA.
Modificações: Pelo fato do cirurgião trabalhar à
direita do paciente, a colocação de 02 portais no HCD
permite melhor ergonomia na realização das suturas e
no grampeamento. Uma ótica mais longa, com 50cm e
45 graus permitiu o acesso transumbelical. O portal da
LAA do HCE pode ser de 5mm, pois não utiliza pin-
ças de 12mm, nem o grampeador, e pode ser utilizado
como orifício para saída do dreno.
POSIÇÃO DO PACIENTE
Inicial: Em poucos casos iniciais, adotamos operar
entre as pernas do paciente (à francesa). Logo depois
passamos à lateral direita. Durante o procedimento,
mudava-se a inclinação da mesa conforme as necessi-
dades dos tempos cirúrgicos.
Atual: Cirurgião à direita do paciente. Mesa o tem-
po todo em Trendelemburg reverso.
Modificações: Nem sempre é fácil ou seguro
posicionar o paciente superobeso para se operar entre
as pernas. Exige mesas especiais com perneiras apro-
priadas. A padronização da tática cirúrgica permitiu
manter o Trendelemburg reverso durante todo o pro-
cedimento.

TÁTICA DA ABORDAGEM
Inicial: A escolha da primeira abordagem, estôma-
go ou "Y de Roux", era aleatória. Quase sempre se
optava em deixar as anastomoses entéricas prontas
antes de se iniciar o grampeamento gástrico.
Atual: Primeiro a confecção do reservatório gástri-
co, anel e anastomose gastro-jejunal. A seguir, ente-
roanastomose e, por último, a secção da alça.
Modificações: Essas modificações foram essenciais
na nova padronização. Permitiram que toda a cirurgia
fosse realizada no andar supramesocólico, com a mesa
sempre na posição de Trendelemburg reverso.
CONFECÇÃO DO RESERVATÓRIO GÁSTRICO
Inicial: Grampeamento a partir da pequena cur-
vatura, em direção e sentido da grande curvatura, abai-
xo do segundo vaso, após dissecção cuidadosa até vi-
sualização da bolsa omental. segue com grampeamento
paralelo à sonda orogástrica, um Fouchetpds ethic 11,
até finalizar junto ao cárdia. Podem-se utilizar os dois
portais mais mediais de 12mm. Geralmente eram ne-
cessárias 3 ou 4 disparos de 45mm (ou equivalente)
no total.
Atual: Mesma técnica, porém utilizando-se 4 ou 5
disparos.
Modificações: Confeccionar o novo reservatório
gástrico um pouco mais longo facilita a colocação do
anel numa distância segura da anastomose gastro-
jejunal. A sobresutura da linha de grampos, tanto no
estômago excluso quanto na neocâmara gástrica,
invagina a linha cruenta, previne eventuais falhas de
grampeamento, fixa o anel evitando-se o deslizamen-
to ou rotação do mesmo e evita aderências.
ANASTOMOSE GASTRO-JEJUNAL
Inicial: Anastomose manual, em dois planos, com
fio de polydioxanone 3-0. Antes da sutura da parede
anterior, passava-se a sonda para alça, calibrando-se a
anastomose.
Atual: Anastomose com grampeador linear, na pa-
rede lateral do reservatório. Passa-se a sonda para a alça.
Fechamento em dois planos com polydioxanone 3-0.
Modificações: Também foi determinante na nova pa-
dronização. Ficou mais rápida, mais reprodutível para quem
se inicia na técnica. A incidência de complicações de anas-
tomose – fístulas e estenoses – foi reduzida ao mínimo.
RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO
Inicial: "Y de Roux" à 30cm do Treitz, com 100cm
de extensão. Alça retrocólica retrogástrica.
Derivação gástrica em "Y de Roux" S99
Atual: "Y de Roux" à 40cm do Treitz, com 150cm
de extensão. Até 200cm para superobesos. Alça
antecólica e antegástrica.
Modificações: Parece não haver diferenças signi-
ficativas nos resultados quando se usa alças de 75
ou 150cm em pacientes com IMC menor que 50Kg/
m². Parece haver maior perda ponderal quando se
usa alças de 200cm para IMC maior que 50, numa
comparação entre alças de 75 e 200cm (12-13). Opta-
mos por 200cm. O posicionamento antecólico da alça
também agilizou o procedimento, evita o risco de
torção da alça e pode diminuir a incidência futura
de hérnias internas.
DRENAGEM DA CAVIDADE
Inicial: em todos os casos, com dreno laminar
exteriorizdo no HCE.
Atual: a rotina permanece em todos os casos, com
dreno túbulo-laminar à vácuo (modelo Blake® 19F
com reservatório J-Vac®).
Modificação: A drenagem sero-hemática ficou mais
eficiente. Também permitiu a identificação precoce de
fístulas de baixo débito e controle clínico de grandes
débitos hemorrágicos(14-15).
OUTROS ASPECTOS
Gastrostomia: Não realizada de rotina.
Tamanho de grampos: Cargas azuis, com fechamen-
to de 1,5mm, podem ser usadas praticamente em to-
das as anastomoses. Cargas brancas, vasculares, com
fechamento de 1,0mm, são usadas com freqüência nas
anastomoses entéricas com a finalidade de se evitar
sangramentos na linha de sutura, desde que as alças
não sejam demasiadamente espessas. Cargas verdes,
com fechamento de 2,0mm, podem ser usadas em si-
tuações de estômago espesso, como pós retirada de
balão intra-gástrico.
Anel: Confeccionado a partir de Silastic com 6,2 a
6,5 cm de comprimento, dentro do qual um fio de
poliéster 2-0 é utilizado para o fechamento.
PERDA PONDERAL PÓS-OPERATÓRIA
Durante o primeiro mês ocorre a perda ponderal
mais rápida, sendo 9,5% em média. Segue-se um ema-
grecimento continuo e decrescente, até por volta de
12 meses, quando atinge valores acima de 70% do ex-
cesso de peso, em média. A tendência é pela estabili-
dade a longo prazo, com pequena recuperação
ponderal lenta após 24 meses. A Tabela 1 pode ser
referência da evolução ponderal de técnicas similares.
einstein. 2006; Supl 1: S97-S102
S100 Rasera Junior I
Tabela 1 - Perda percentual do excesso de peso
COMPLICAÇÕES
Capítulo a parte em cirurgia bariátrica, merecem
destaque os sinais precoces de complicações intrab-
dominais-taquicardia e taquipnéia - prenúncio de
evoluções catastróficas na ausência de condutas pre-
cisas e rápidas. Dor abdominal incessante no tercei-
ro dia após cirurgia laparoscópica também indica
desvio da normalidade. A observação atenta do pa-
ciente que refere não estar se sentindo bem, o exa-
me físico minucioso, a coloração do dreno e a reali-
zação de exames complementares simples, como a
radiografia de tórax para pesquisa de coleção pleu-
ral esquerda, compõem a base diagnóstica rápida de
uma complicação precoce.
A incidência de complicações precoces e tar-
dias aparece com variação grande nas revisões de li-
teratura, embora ainda assim, dentro de níveis bai-
xos. Em recente revisão de Schneider (18), foram des-
critas as complicações de derivações sem anel por 11
cirurgiões. As fístulas tiveram incidência entre 0 e
5,1%, a estenose entre 1,6 e 27%, as úlceras
anastomóticas 0 a 10%, as hérnias internas 0 a 2,6%,
a embolia pulmonar 0 a 3,3%. A mortalidade variou
de 0 a 3,3%. Fobi(16) relata, em seguimento maior de
10 anos nas cirurgias por laparotomia, fístulas em
1,6% dos casos, estenose 2%, embolia pulmonar
0,85%, migração do anel 2,5% e 0,44% de mortali-
dade com menos de 30 dias. Em nossa experiência
as complicações se limitam a duas fístulas (1,6%) e
uma perfuração de delgado (0,8%). Não houve mor-
talidade, nem complicações como estenose de anas-
tomose ou migração do anel nesta série até o mo-
mento. Foram necessárias duas conversões em ho-
mens superobesos.
DISCUSSÃO
Dentro das opções cirúrgicas para controle da obe-
sidade mórbida, a técnica do bypass gástrico se mostra
preferencialmente elegível. Séries históricas com lon-
go seguimento(19) e inúmeras publicações com resulta-
einstein. 2006; Supl 1: S97-S102
dos reprodutíveis, mostrando bom equilíbrio na rela-
ção riscos/benefícios, tornam-a atrativa aos cirurgiões
e pacientes. A perda ponderal é satisfatória, bem como
a estabilidade a longo prazo, sendo suficientes com
folga para o controle das comorbidades(19). Indicações
para adolescentes e portadores de síndromes com re-
tardo mental vem sendo relatadas com freqüência cres-
cente. Os índices de perdas ponderais consideradas in-
suficientes pelos cirurgiões e pelos próprios pacientes
está em torno de 3%(16-17), quase sempre associadas ao
binômio dieta-hipercalórica/sedentarismo-excessivo.
Perdas ponderais insuficientes associadas a uma con-
dição de falha na técnica cirúrgica são relatadas com
freqüência bem menor. A incidência de complicações
graves é baixa, reduzindo-se ao fluir da padronização
e experiência. Considere-se ainda, a ausência da ne-
cessidade de ajustes e de conseqüências indesejáveis
como alterações do odor e da freqüência evacuatória.
Reflexo destas características, a derivação gástrica ocu-
pa o primeiro lugar no mundo entre as técnicas para o
controle do peso, com 65,1% do total, incluindo-se
abertas e laparoscópicas(20). Ao se presumir que ainda
não há uma cirurgia ideal, a derivação gástrica é a que
atualmente melhor preenche os critérios de aceitabili-
dade de uma técnica.
A derivação gástrica laparoscópica vem apresentan-
do resultados superiores em comparação ao aberto em
relação à dor pós-operatório, perdas sanguíneas, tem-
po de internação hospitalar e de recuperação das ati-
vidades habituais(21-22). Pode-se também citar a incidên-
cia quase nula de infecções de parede e hérnias
incisionais. O aspecto estético é significante para um
grupo especial de pacientes, na sua maioria mulheres
jovens, principalmente com distribuição de obesidade
tipo coxo-femoral. Como desvantagem principal pode-
se citar os custos dos materiais, que numa primeira
análise causaria um maior impacto financeiro imedia-
to, embora as planilhas que levam em consideração os
benefícios diretos e indiretos, a curto e médio prazos,
da abordagem mini-invasiva, mostrem o oposto(23).
A aquisição de habilidades para a realização do
bypass gástrico videolaparoscópico com segurança e
eficácia demanda treinamento e tutoração acima da
média necessária para outros procedimentos em gas-
troenterologia cirúrgica. Embora ainda não exista uma
estratégia padrão de treinamento, um cirurgião caute-
loso que se inicia neste campo procurar eleger pacien-
tes mais favoráveis à técnica laparoscópica, como mu-
lheres, com IMC não superior a 50, distribuição de
gordura coxo-femoral e sem cirurgias abdominais pré-
vias. Ter treinamento prévio em laboratório com ani-
mais e a presença de um tutor experiente em campo
são medidas inteligentes e éticas. Não há evidências

que, atualmente, seja necessário se habilitar na técni-
ca aberta antes da laparoscópica, mas também deve
fazer parte do rol de domínios. A humildade e o espí-
rito de aprendizado por parte do cirurgião iniciante
preservam o paciente e a reputação do procedimento.
Morbi-mortalidade e tempo operatório diminuem com
a experiência do cirurgião. A evolução da chamada
curva de aprendizado fica mais rápida para cada nova
geração de cirurgiões, principalmente dentro da mes-
ma equipe(25).
Com igual esforço investido na técnica cirúrgica, o
cirurgião precisa da vivência do trabalho em equipe
multidisciplinar. A premissa de que um paciente bem
orientado no pré-operatório tem um pós-operatório
com melhor evolução é tida com válida por cirurgiões
experientes. Isto é especialmente considerado quando
o tema é perda ponderal insuficiente ou recuperação
parcial e significativa do peso. Medidas que objetivem
manter os pacientes dentro de um programa bariátrico,
com seguimento programado são recomendadas. As
revisões cirúrgicas bariátricas são associadas a índices
elevados de morbi-mortalidade(16,26). Em pós-operató-
rio de derivação gástrica, o alongamento das alças do
"Y de Roux" no sentido de se causar malabsorção, tem
resultados discutíveis em relação à segurança e eficá-
cia. Os procedimentos de troca ou revisão do anel tam-
bém apresentam grau elevado de dificuldade em um
paciente que pouco peso perdeu.
Lentificar o esvaziamento do novo reservatório
gástrico, proporcionando saciedade com menor
quantidade de alimentos, com conseqüente maior
perda ponderal e melhor estabilidade a longo prazo
são objetivos da colocação do anel. A falta de estu-
dos randomizados com longo seguimento leva as dis-
cussões sobre os reais efeitos do anel para as compa-
rações de séries individuais similares, mas não esta-
tisticamente sem viés. Relacionam-se à presença do
anel algumas intolerâncias alimentares, com conse-
qüente vômito e maior incidência de obstruções gás-
tricas. Também o aparecimento de complicações tar-
dias como a migração e o deslizamento. Cabe sali-
entar que a incidência de complicações e intolerân-
cias são as principais justificativas dos cirurgiões que
optam por não colocá-lo. Diferenças no percentual
de peso perdido estão em segundo lugar, sendo que
se admite que a derivação com anel teria uma perda
igual ou superior, ainda que não necessária para o
controle das comorbidades, mas que caminha na di-
reção das expectativas - muitas vezes exageradas -
dos pacientes. Dificuldades técnicas em se colocar o
anel quase não são citadas.
Embora o anel tenha uma medida padrão, ajustes
no momento de sua colocação são eventualmente ne-
Derivação gástrica em “Y de Roux” S101
cessários para se evitar pressão excessiva sobre a pare-
de gástrica predispondo à migração, e também por
outro lado, se evitar anéis largos demais predispondo
ao deslizamento. Deve ser locado de maneira justa,
com pequena folga.
A despeito disso tudo, o anel vem carregado de
uma simbologia para o paciente, que o considera como
a chave, ou até um amuleto que o faz emagrecer, mes-
mo diante de explicações técnicas por parte de toda a
equipe. Prova disso são os longos diálogos com o pa-
ciente e seus familiares, necessários ao se cogitar a re-
tirada ou troca de anel por complicação do mesmo.
Como destacado, a nossa experiência começou com
a técnica sem anel, com anastomose gastro-jejunal
manual em dois planos, moldada por uma sonda oro-
gástrica. A colocação do anel permitiu a confecção de
anastomose mais ampla, sem a preocupação em se per-
der restrição. A limitação do esvaziamento passa a ser
função do anel. Com isso a incidência de estenoses e
dilatações endoscópicas foi reduzida de maneira sig-
nificativa. Argumenta-se sobre a manutenção do diâ-
metro original de uma gastrojejunoanastomose a lon-
go prazo, sem um material inerte inextensível, em face
às pressões do bolo alimentar que chega ao novo re-
servatório. Não há comprovação da manutenção, nem
tampouco de que a dilatação espontânea seja uma re-
gra. Também não há seguimento tardio de técnicas
endoscópicas para estreitamento de anastomoses. Pu-
blicações nos próximos anos certamente esclarecerão
esta polêmica.
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