Diagnstico Sorolgico da Infeco pelo HIV (Comentrios sobre a Portaria n 488/98 do Ministrio da Sade)

Unidade de Laboratrio e Unidade de Assistncia

A fim de maximizar o grau de confiabilidade na emisso dos laudos, bem como minimizar a ocorrncia dos resultados falso-negativos ou falso-positivos, o Ministrio da Sade, atravs da Portaria n. 488, de 17 de junho de 1998, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqenciados para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 2 (dois) anos (ver fluxograma adiante). Ao chegar em um laboratrio, com uma solicitao de teste anti-HIV, o indivduo tem sua amostra de sangue coletada. Aps a coleta, esta amostra centrifugada, para a obteno do soro ou plasma que ser utilizado nos testes. A amostra de soro ou plasma, deve ser inicialmente submetida primeira etapa do conjunto de procedimentos seqenciados obrigatrios previstos na Portaria, denominada etapa de triagem sorolgica. Nesta etapa, a amostra deve ser submetida a 2 testes distintos, em paralelo. Esses 2 testes, denominados teste 1 e teste 2, devem possuir princpios metodolgicos e/ou antgenos diferentes e, pelo menos um deles, deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2. Alm disso, todos os conjuntos de diagnstico (kits) utilizados para a realizao dos testes devem estar registrados no Ministrio da Sade. Aps a realizao da etapa de triagem sorolgica, podemos encontrar 3 situaes:

1. Caso a amostra apresente resultados no reagentes nos testes 1 e 2, ter seu resultado definido como
"Amostra negativa para HIV". Neste caso, o resultado liberado para o paciente. 2. Caso a amostra apresente resultados reagentes nos testes 1 e 2, dever ser submetida etapa de confirmao sorolgica prevista na Portaria. 3. Caso a amostra apresente resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e 2, dever ser retestada em duplicata, com os mesmos conjuntos de diagnstico (1 e 2). Aps a retestagem em duplicata, podemos encontrar 2 situaes:

1. Caso a amostra apresente resultados no reagentes nos dois testes, ter seu resultado definido como
"Amostra negativa para HIV". Neste caso, o resultado liberado para o paciente. 2. Caso a amostra possua resultados reagentes, discordantes ou indeterminados nos dois testes, deve ser submetida etapa de confirmao sorolgica. A seguir vem a etapa de confirmao sorolgica. Esta etapa deve ser realizada em amostras que apresentarem resultados que necessitem de confirmao. Neste caso, o Ministrio da Sade preconiza a realizao dos testes de Imunofluorescncia Indireta (IFI) e/ou Western Blot (WB). Na maioria dos casos, amostras que necessitem ter seu resultado confirmado, so elucidadas atravs do teste de IFI. Em alguns casos, alm deste, necessria a realizao do teste WB. Recapitulando, aps a realizao da etapa de triagem, podemos ter 2 situaes em que h necessidade de confirmao do resultado:

1. amostras que possuam resultados reagentes nos testes 1 e 2, e; 2. amostras que possuam resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e 2.
Uma vez realizado o teste de IFI, podemos encontrar duas situaes distintas:

1. amostra com resultado reagente no teste de IFI, ter seu resultado definido como "Amostra positiva para
HIV-1". Neste caso, obrigatria a coleta de uma nova amostra para confirmao da positividade da primeira amostra. 2. amostra com resultado indeterminado ou negativo no teste de IFI, devem ser submetidas ao teste de WB. Aps a realizao do teste de WB, podemos encontrar as seguintes situaes:

1. amostra reagente no teste de WB, ter seu resultado definido como "Amostra positiva para HIV-1".
Neste caso, obrigatria a coleta de uma nova amostra para confirmao da positividade da primeira amostra. 2. amostra indeterminada, ter seu resultado definido como "Amostra indeterminada para HIV-1". Neste caso, dever ser submetida investigao de anticorpos anti-HIV2. Recomenda-se, ainda, a coleta de nova amostra aps 30 dias e a repetio de todo o conjunto de procedimentos seqenciados. 3. amostra negativa ao teste WB ter seu resultado definido como "Amostra negativa para HIV-1" e dever ser submetida investigao de anticorpos anti-HIV2. Recomenda-se, ainda, a coleta de nova amostra, aps 30 dias e a repetio de todo o conjunto de procedimentos seqenciados. Convm observar que obrigatria a coleta de uma segunda amostra e a repetio da etapa de triagem sorolgica (Etapa 1), sempre que uma amostra apresentar resultado definido como "Amostra positiva para HIV1". Caso os resultados da testagem da segunda amostra sejam no reagentes ou indeterminados, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqenciados. Sempre que a primeira amostra for positiva, ao teste de IFI ou ao teste de WB e a segunda amostra for negativa aos testes de triagem, preciso considerar a possibilidade de ter havido troca ou contaminao de amostras. Deve-se ressaltar o fato de que todos os conjuntos de diagnstico apresentam caractersticas intrnsecas que podem conduzir a resultados falsos. Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas tcnicos no procedimento do exame ou de alteraes biolgicas no indivduo e que determinam reatividade, independente da condio investigada. Entre as causas de origem tcnica, podemos citar: contaminao de ponteiras, contaminao da reao por soros vizinhos fortemente positivos, troca de amostras, ciclos repetidos de congelamento e descongelamento das amostras, pipetagens de baixa acurcia, inativao da amostra a 56C e transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits. Como possveis causas de resultados falso-positivos podemos mencionar, entre outras, as semelhanas antignicas entre microrganismos, doenas auto-imunes, infeces por outros vrus, uso de drogas endovenosas, aquisio de anticorpos anti-HIV passivamente. importante salientar que nem todos os casos de reaes falso-positivas tem a sua causa definida ou podem ser evitados. Alm disso, tais causas podem variar ou no, de acordo com os mtodos utilizados.

Com relao aos resultados falso-negativos, importante mencionar a sensibilidade do teste como uma das principais causas, em funo das diferentes capacidades de deteco dos kits, da ocorrncia do perodo de janela imunolgica ou da variabilidade na constituio antignica dos conjuntos de diagnstico. Entre as causas de ordem tcnica como fatores que contribuem para o aparecimento de resultados falso-negativos, podemos citar: a troca da amostra, o uso de reagentes fora do prazo de validade, a utilizao de equipamentos desajustados, pipetagem incorreta e o transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits. Finalmente, importante enfatizar que mesmo com processamento adequado das amostras de sangue e a execuo tcnica correta de todas as etapas da reao sorolgica no laboratrio, fundamental que o processo de aconselhamento, antes e depois do teste, seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do exame, seja corretamente interpretado, tanto pelo profissional de sade quanto pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoo da sade e/ou a preveno da infeco pelo HIV nos indivduos testados, conforme o diagnstico obtido a partir da avaliao clnica e laboratorial do paciente.

FLUXOGRAMA PARA DETECO DE ANTICORPOS ANTI-HIV EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 2 ANOS (Portaria n 488, de 17/06/98, Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia Sanitria, D.O da Unio Seo 1 p. 3).