Medicina, Ribeiro Preto, 36: 261-265, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DIGESTIVAS Captulo II

ABORDAGEM DO PACIENTE COM HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA

MANAGEMENT OF PATIENTS WITH NONVARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE

Karla Glaysia A. Loureno1 & Ricardo B. de Oliveira2

1

Ps-graduanda. 2Docente. Diviso de Gastroenterologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP. CORRESPONDNCIA: Dra. Karla Glaysia A. Loureno. Departamento de Clnica Mdica. Hospital das Clnicas da FMRP/USP. Cep: 14048800 .Ribeiro Preto SP. Tel: (16) 602 2457 . karlaglaysia@hotmail.com

LOURENO KG & OLIVEIRA RB. Abordagem do paciente com hemorragia digestiva alta no varicosa. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 261-265, abr./dez. 2003.

RESUMO - A hemorragia digestiva alta no varicosa uma emergncia comum, e continua sendo uma causa significativa de morbimortalidade. Esta reviso objetiva oferecer aos estudantes de Medicina e mdicos recomendaes para o atendimento do paciente com esse tipo hemorragia, de forma a mostrar as abordagens teraputicas, reunindo opinies de diferentes especialistas. UNITERMOS - Hemorragia Gastrointestinal.

1- INTRODUO A hemorragia digestiva uma emergncia comum, com expressivas taxas de morbidade e mortalidade. Em que pesem os progressos da prtica da Medicina, nas ltimas dcadas, o declnio dessas taxas foi desprezvel(1). A hemorragia digestiva alta (HDA) representa um nus elevado para o Sistema de Sade. Nos Estados Unidos, a prevalncia da HDA de, aproximadamente, 170 casos por 100000 de adultos, por ano, com um custo total estimado em 750 milhes de dlares(2). Em nosso meio, a HDA no varicosa, isto , aquela que no se deve a sangramento de varizes esofgicas, tem, como causa mais comum, a doena ulcerosa pptica, responsvel por 50% a 70% dos casos. A despeito dos recentes avanos na terapia, principalmente dos relacionados s novas tcnicas de hemostasia endoscpica, a taxa de mortalidade tem se mantido, essencialmente, inalterada, entre 6% e 8%, o que

pode ser explicado pelo fato de os pacientes estarem mais velhos e apresentarem co-morbidades numerosas(2). Diretrizes para a abordagem da HDA tm sido desenvolvidas por grupos de estudiosos do problema. Esta reviso, dirigida a estudantes de Medicina e mdicos, tem o objetivo de apresentar as diretrizes que visam otimizar o atendimento do paciente com hemorragia digestiva alta. 2- DIRETRIZES PARA O MANEJO DE PACIENTES COM HDA NO VARICOSA 2.1- Normatizao do atendimento Os hospitais devem elaborar protocolos especficos para o atendimento de HDA. Esses protocolos devem definir, precisamente, papis para os diferentes profissionais envolvidos, alm de prever acesso endoscopia de urgncia e com profissionais treinados em hemostasia endoscpica(3). 261

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2.2- Avaliao e conduta iniciais A avaliao imediata e a recomposio da volemia apropriada so crticas para o manejo adequado dos pacientes com hemorragia digestiva alta. A magnitude da reduo da volemia pode ser avaliada a partir da presso arterial e da freqencia de pulso.(Tabela I) Trabalhos recentes mostraram que medidas intensivas, precoces, de ressuscitao resultam na diminuio no lapso entre a admisso e a estabilizao hemodinmica, que se associa reduo da mortalidade(4). O conjunto de medidas que deve constituir o atendimento inicial de pacientes com HDA encontra-se na Tabela II. 2.3- Uso de sonda nasogstrica Em pacientes selecionados (por ex., na impossibilidade de endoscopia digestiva alta), o uso de sonda nasogstrica pode ser considerado, com o intuito de confirmar hemorragia do trato digestivo superior, pela caracterizao do contedo aspirado. Alm disTabe la I - M e ns urao da pe rda s angune a Magni t ude da perda Pequena (20% volemia) P. A. Decbito: normal Em p: queda <14 mmHg 90 - 100 mmHg ou queda >14mmHg < 90 mmHg

so, os achados podem ter valor prognstico: a presena de sangue vivo, no aspirado, revela sangramento ativo, que se associa a maiores riscos(3). 2.4- Estratificao de risco O sangramento cessa sem recorrncia, aps admisso, em 80% dos pacientes com HDA. A maioria da morbidade e a mortalidade concentram-se entre os 20 % restantes, cujo sangramento no cessa ou recorre. Diante disso, a estratificao clnica dos pacientes em alto e baixo risco para ressangramento importante na definio da conduta mdica(3). Alm disso, outros fatores de risco existem, como idade avanada e comorbidades. Por isso, foram elaboradas normas de quantificao de risco (escores), associando-se achados clnicos e endoscpicos, que permitem a separao dos pacientes com HDA em alto e baixo risco(3). O escore mais usado, atualmente, o de Rockall (Tabelas III e IIIA ) (4,5).

Pul so Decbito: normal Em p: < 20 bpm 100 - 120 bpm

Perda < 1000 mL

Moderada (20- 40% volemia)

1500 mL

Macia (> 40% volemia)

> 120 bpm

> 2000 mL

Tabe la II - Ate ndime nto inicial do pacie nte com HD A Avaliao clnica De te rmina r o e sta d o he mo d in mic o e a urg nc ia , ve rific a r p a lid e z, te mp e ra tura d e extremidades, enchimento do leito ungueal, estigmas de hepatopatia, pulso e presso arterial (Ver Tabela I) Veia perifrica, se os parmetros forem normais; duas veias perifricas, se parmetros forem anormais, mas, presso arterial for normal em decbito; a veia central, sempre que possvel, se perda macia. Reposio imediata de volume com soro fisiolgico ou Ringer-lactato. Solues de re p o si o , c o mp o sta s n o o fe re c e m q ua lq ue r va nta ge m, e nc a re c e m o tra ta me nto , s o b re c a rre ga m a e q uip e d e e nfe rma ge m e s ua ma nufa tura e mb ute ris c o d e e rro . C oncentrado de hemcias, se anemia ou perda macia. Hematcrito e/ou hemoglobina, tipo sanguneo e Rh; plaquetas e coagulograma, se e vid nc ia d e he p a to p a tia o u d o e n a he ma to l gic a ; ur ia e c re a tinina , s e c ho q ue circulatrio (em idosos sempre).

Acesso venoso

Recomposio da volemia

Exames de urgncia

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Hemorragia digestiva alta no varicosa

Tabe la III - Es core de Rockall, para re s s angrame nto na HDA Pont uao Vari vei s 0 Idade Estado da volemia Doenas associadas <60 no 1 60- 79 Pulso > 100bpm 2 80 PA< 100 mmHg ICC, insuficincia coronariana. Outras doenas graves Cncer gastrintestinal Sangue no trato gastrintestinal alto; cogulo aderido, vaso visvel ou sangramento ativo 3 Insuficincia renal ou heptica, carcinomatose -

Diagnstico

Mallory- Weiss, sem estigma, sem leses

Todos os outros diagnsticos -

Estigma endoscpico Ausente ou cogulo plano

Tabe la IIIA - Es core de Rockall, para re s s angrame nto na HDA Pont uao <2 3- 5 6- 8 Nmero de paci ent es 30% 48% 22% Ressangrament o 4,3% 14% 37% Mort al i dade em paci ent es com ressangrament o 0% 2,5% 14% Mort al i dade em geral 0,1% 4,6% 22%

Caractersticas clnicas, preditoras de elevado risco de ressangramento, demandando a observao rigorosa e/ou prolongada(3). Idade > 65 anos Choque (perda macia) Co-morbidades (cardiorrespiratria, renal, heptica, coagulopatia) Baixos nveis de Hb Recorrncia de melena Necessidade de hemotransfuses Sangue vivo no toque retal, no vmito ou na sonda nasogstrica Tempo de protrombina alongado Pacientes hospitalizados por outras razes, como sepse, na presena de aumento de uria e creatinina ou transaminases Estigmas endoscpicos, preditores de ressangramento so(6). Hemorragia ativa, vaso visvel (Forrest I e II)

Tamanho da lcera ( >2 cm) Stio de sangramento (parede posterior da primeira poro duodenal, curvatura gstrica menor). Os dois primeiros achados endoscpicos, referidos podem ser compilados na classificao de Forrest, que considera os itens relacionados a seguir. I- Hemorragia ativa Ia. Hemorragia ativa, em jato Ib. Hemorragia ativa, lenta, em porejamento II- Hemorragia recente IIa. Presena de vaso visvel, no sangrante IIb. Presena de cogulo na base da leso IIc. Presena de hematina na base da leso III- Sem hemorragia Presena de leso com base limpa, sem evidncias de sangramento. 263

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2.5- Exame endoscpico A endoscopia digestiva alta (EDA), precoce (nas primeiras 24 h) valiosa por permitir maior segurana para a classificao do risco. Alm disso, alguns estudos randomizados revelaram que a EDA precoce e a teraputica endoscpica reduzem a necessidade de hemotransfuses, o tempo de permanncia hospitalar e os custos com os pacientes(3). 2.6- Teraputica endoscpica Existem vrios mtodos de teraputica endoscpica, tais como: injeo de substncias, mtodo trmico, mecnico (hemoclipes) e outros (como o Laser)(7). 2.6.1- Solues usadas na teraputica por injeo lcool absoluto Etanolamina(1 a 5%) Polidocanol a 1% Adrenalina (pura-1:10000; com NaCl normal ou hipertnico; com esclerosantes; prvia aos trmicos) Trombina com NaCl gua destilada Soluo de glicose hipertnica. 2.6.2- Teraputica trmica Heater probe Eletrocoagulao mono/multipolar Eletrocoagulao com gs de argnio No h demonstrao clara de superioridade de uma das solues de injeo sobre as demais, o mesmo ocorrendo em relao s outras tcnicas. O mtodo recomendvel aquele com o qual o endoscopista esteja familiarizado e tenha bons resultados(8). No entanto, a terapia combinada (por ex: injeo de uma substncia associada a um mtodo trmico) mostrou-se superior monoterapia, na hemostasia, com redues estatisticamente significativas na taxa de ressangramento(3). 2.7- Vigilncia endoscpica A repetio de EDA de rotina no recomendada. Pode ser benfica em pacientes selecionados e de alto risco, ou quando o exame endoscpico foi in264

completo ou inconclusivo por razes tcnicas (por exemplo, presena de cogulos, impedindo a visualizao), ou nos casos de ressangramento aps tratamento endoscpico, prvio(3). 2.8- Indicaes de cirurgia A indicao cirrgica precoce pode ser particularmente necessria em cada caso relacionado a seguir(3,9). Persistncia da hemorragia com dificuldade de manuteno da estabilidade hemodinmica Falha de retratamento endoscpico Necessidade de hemotransfuso de metade ou mais da volemia estimada nas primeiras 24 h Em pacientes com mais de 60 anos e ou co-morbidades graves, com instabilidade hemodinmica O tratamento endoscpico possui algumas limitaes em relao ao sucesso teraputico, indicandose a interveno cirrgica, precocemente. recomendado no se insistir no retratamento endoscpico, nas seguintes situaes(8) lceras de difcil acesso ao endoscpio lceras com hemorragia macia de vaso calibroso, localizado na parede posterior da primeira poro duodenal ou na curvatura menor do corpo gstrico proximal lceras profundas e calosas. 2.9- Farmacoterapia Antagonistas do receptor H2 da histamina: no so recomendados no manejo de pacientes com HDA. Vrios estudiosos concluram que no h melhora estatisticamente significante, quando comparados a outros frmacos ou terapia endoscpica (3). Somatostatina e octreotide: no so recomendados na conduta de rotina dos pacientes com HDA no varicosa. Entretanto, terapia que pode ser usada em pacientes com sangramento incontrolvel, enquanto aguardam EDA, nos que esperam por cirurgia ou naqueles que a cirurgia contra-indicada(3). Inibidor de bomba de prtons (IBP): o uso endovenoso em bolus, seguido de infuso contnua mostrou ser eficaz em diminuir o ressangramento dos pacientes com sucesso da teraputica endoscpica. No entanto, os trabalhos demonstram a superioridade da combinao de frmacos e hemostasia endoscpica em relao apenas ao tratamento medicamentoso(3). A sugerida dose eficaz seria de 80 mg, por via endo-

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venosa, em bolus de IBP, seguida de 8 mg/h, por 72 h aps terapia endoscpica. Outros estudos ressaltam que a terapia com altas doses de IBP deve ser considerada nos pacientes que aguardam EDA, podendo as doses serem administradas, por via oral, nos pacientes de baixo risco, e, por via endovenosa, nos pacientes de alto risco(3). Recomenda-se que seja pesquisada a presena de Helicobacter pylori no momento da endoscopia pelo

teste da urease ou pela histologia, pois a sua erradicao reduz o ndice de ressangramento a longo prazo(8). Pacientes, considerados de baixo risco para morbimortalidade e para ressangramento, podem receber alta, aps EDA, em 24 h (3); ou seja, esses pacientes podem deixar o hospital imediatamente aps a estabilizao clnica. Alm disso, pacientes com Forrest III podem iniciar a alimentao oral logo aps a endoscopia.

LOURENO KG & OLIVEIRA RB. Management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 261-265, apr./dec.2003.

ABSTRACT - Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage is a common emergency, and continues to be a significant cause of morbidity and mortality. This review aimed to medical student and doctors offers guidelines for the approach of patients with this type of hemorrhage, by showing therapeutic options involving different specialists reports. UNITERMS - Gastrointestinal Hemorrhage.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - HUANG CS & LICHTENSTEIN DR. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 32: 1053-78, 2003. 2 - LEUNG JW & CHUNG SSC. Tratamento prtico do sangramento gastrintestinal alto no-varicoso. In: TYTGAT GNJ & CLASSEN M. Prtica de endoscopia teraputica. Revinter, Rio de Janeiro, p.1-16, 2000. 3 - BARKUN A; BARDOU M & MARSHALL K. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med 139: 843-857, 2003. 4 - BARADARIAN R; RAMDHANEY S; CHAPALAMADUGU R; SKOCZYLAS L; WANG K;RIVILIS S; REMUS K; MAYER I & ISWARA KT. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol 99: 619-623, 2004.

5 - ROCKALL TA; LOGAN RFA & DEVLIN HB. Risk assessment after acute upper gastrointestinal hemorrhage. Gut 38: 316321, 1996. 6 - LUNA LL; VARGAS C; LUNA RA & JUNQUEIRA DPR. Endoscopia digestiva na hemorragia alta no varicosa. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA. Endoscopia digestiva. Medsi, Rio de Janeiro, p.228-58, 2000. 7 - MOURA EG; SAKAI P & MALUF FILHO F. Hemorragia digestiva alta no varicosa. In: SAKAI P; ISHIOKA S & FAUZE FILHO M. Tratado de endoscopia digestiva diagnstica e teraputica. Atheneu, So Paulo, vol. II, p.195-208, 2001. 8 - SAKAI P; VARGAS C; MAGUILNIK I; SILVA MB; MASCARENHAS R; RITTER R & KUGA R. Consenso Brasileiro em Endoscopia Digestiva da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). GED 21: 33-37, 2002. 9 - LZARO SA. Hemorragia digestiva. In: Cirurgia de urgncia. Editora Medsi, Rio de Janeiro, p.310-326, 1994.

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