ATUAO DO ULTRA-SOM TERAPUTICO NA CICATRIZAO DE TENDES Daniel da Silva Carvalho1 Rinaldo Almeida2

RESUMO: O presente artigo visa analisar o efeito do ultra-som teraputico na cicatrizao de tendes . O ultra-som quando utilizado no tratamento de tendes rompidos , ele tem como objetivo diminuir a fase inflamatria e posteriormente aumentar a proliferao de fibroblasto , a sntese de colgeno e posteriormente a cicatrizao. PALAVRAS CHAVES. Ultra-som teraputico e cicatrizao de tendes

1. INTRODUO

Diferente da maioria dos tecidos moles que necessitam de 7 a 10 dias para cicatrizar, a cicatrizao primria do tendo leva em torno de 6 semanas para adquirir a resistncia necessria para transmitir efetivamente a fora gerada por seu msculo homnimo. Durante esse perodo os tendes so protegidos em gessos imobilizadores (ENWEMEKA, 1989). Perodos longos de imobilizao levam a mltiplas complicaes como atrofia muscular, aderncias teno-cutneas, alteraes trficas neurais, osteoartrite, tromboflebite, necrose de pele, osteoporose e re-ruptura. Essas complicaes prejudicam a reabilitao motora levando a um atraso da funo tendinosa. Se a cicatrizao puder ser acelerada, a durao

Aluno do 4 Ano de Fisioterapia da Universidade da Amaznia. Monitor da disciplina Agentes teraputicos bioeltrico e biotrmico 2 Professor Orientador da disciplina Agentes teraputicos bioeltrico e biotrmico

da imobilizao pode ser reduzida para minimizar seus efeitos deletrios (ENWEMEKA, 1989 b). Segundo KHAN et al. (1996) o maior obstculo ao sucesso cirrgico aps o reparo tendinoso so as aderncias e tecidos cicatriciais resultantes da cicatrizao.

2. CONSIDERAES GERAIS SOBRE O ULTRA-SOM TERAPUTICO

O ultra-som teraputico vem sendo empregado h mais de 40 anos no tratamento de diversas patologias e uma quantidade considervel de trabalhos laboratoriais tem sido realizados com o objetivo de esclarecer seus efeitos sobre os tecidos KITCHEN & PARTRIDGE, 1990). Seus efeitos tem sido demonstrado benficos no tratamento de condies como a cicatrizao de lceras (DYSON & SUCKLING, 1978), o aumento da circulao sangunea em tecidos isqumicos (HOGAN ET AL, 1982), a consolidao e fraturas e pseudo-artroses (DUARTE & XAVIER, 1983), a cicatrizao tendinosa (ROBERTS ET AL., 1982; STEVENSON ET AL., 1986; TURNER ET AL., 1989; ENWEMEKA,1989; JACKSON ET AL., 1991; GAN ET AL., 1995), a regenerao muscular (MENEZES, 1997) e o estmulo angiognese (DIONSIO, 1998), entre outros. As ondas ultra-snicas so geradas por um dispositivo chamado de transdutor, que contm uma pastilha de material piezoeltrico. A piezoeletricidade um fenmeno natural, encontrado em certos cristais, tais como o germnio e o quartzo, que tm a capacidade de transformar energia mecnica em altrica e vice-versa (HOOGLAND, 1986; KANH, 1991). Ao se colocar um material piezoeltrico num campo eltrico, as cargas eltricas da rede cristalina do material interagem com esse campo, produzindo tenses mecnicas. Um campo eltrico alternado aplicado no cristal produz uma variao alternada da sua

espessura, que se manifesta como uma vibrao e resulta em ondas mecnicas (OKUNO, 1982). Para que as ondas ultra-snicas sejam transmitidas para os tecidos necessrio um meio acoplador, que tem a funo de excluir o ar da regio entre o transdutor e o tecido (DOCKER, 1987; WILLIAMS, 1987). Os materiais mais utilizados para o acoplamento so a gua, gis e alguns leos (WILLIAMS, 1987; KANH, 1991). O ultra-som pode ser produzido na forma de ondas contnuas ou pulsadas. No modo contnuo, no ocorre interrupo na propagao da energia, ocorrendo transferncia contnua dessa energia para o tecido irradiado. J o modo pulsado apresenta breves interrupes na propagao de energia (KREMKAU, 1985) e resulta em uma reduo do aquecimento tecidual, embora com o mesmo nvel de estmulo mecnico, o que permite potencializar os efeitos no trmicos do ultra-som sobre os tecidos (DOCKER, 1987). Assim, a diminuio dos efeitos trmicos permite seu uso na fase aguda de uma leso, prevenindo leses teciduais provocadas pelo calor excessivo (GAM & JOHANNEN, 1995). Enquanto recurso teraputico, o campo acstico originado das duas ondas do ultrasom gera basicamente calor. medida em que as ondas ultra-snicas se propagam pelos tecidos, elas sofrem nas suas caractersticas originais pelos fenmenos de reflexo, atenuao e absoro. A propagao das ondas acsticas atravs de um meio depende de alguns fatores, dependentes de suas prprias caractersticas fsicas, como das caractersticas fsicas do meio em que viaja, e que so: o coeficiente de atenuao, coeficiente de absoro, velocidade da onda ultra-snica, impedncia acstica.

3.REFERENCIAL TORICO

Tm-se atribudo ao ultra-som, na cicatrizao de tecidos, um aumento na sntese de colgeno, na velocidade de cicatrizao, uma maior resistncia, maior capacidade de absorver energia, aumento do fluxo sanguneo e a facilitao na proliferao de fibroblastos e a sntese de protenas (ENWEMEKA, 1989 a e JACKSON et al. 1991). Em um estudo in vitro, HARVEY et al. (1975) objetivaram descobrir se o ultra-som pode estimular diretamente a sntese de colgeno pelos fibroblastos, pois logo aps a leso h um aumento na populao de fibroblastos do tecido lesado e a protena sintetizada por estas clulas forma muito do tecido recolocado. O tratamento das clulas foi com um ultrasom continuo de 3 MHz numa intensidade de 0,5 a 2,0 W/cm2 num perodo de quatro dias. Os resultados mostram que houve um aumento significativo na sntese protica e mudanas associadas membrana da clula comparada ao grupo controle tratado com cortisol. Os resultados sugerem que nveis teraputicos de ultra-som podem estimular a sntese protica diretamente nos fibroblastos, sem a mediao de outros tipos celulares. RAMIREZ et al. (1997) tambm observaram o uso do ultra-som na sntese de protenas em cultura de fibroblastos in vitro de tendes de Aquiles, em ratos. O tratamento foi com ultra-som de l MHz numa potncia de 0,4 W/cm2 por 3 min num perodo de 9 dias. Os resultados indicaram que o ultra-som estimula a sntese de colgeno em fibroblastos tendinosos em resposta a uma leso do tecido conetivo e tambm a diviso celular durante o perodo de proliferao. Neste modelo foi observado um marcante aumento na sntese de colgeno durante um perodo de 5 dias, sugerindo que o tratamento ultra-snico foi mais benfico e precoce no processo de reparo. ENWEMEKA et al. (1989a) avaliaram os efeitos do ultra-som teraputico na velocidade de cura dos tendes de Aquiles de coelhos tenotomizados, reparados e imobilizados. O autor usou um ultra-som teraputico de l MHz no modo contnuo com uma

intensidade de 1 W/cm2 por um tempo de 5 minutos durante 9 dias consecutivos. O meio de aplicao utilizado foi o subaqutico atravs de uma janela no gesso. No 10 dia psoperatrio os tendes foram excisados e congelados em uma soluo de NaCI a -70C. Neste estudo os efeitos positivos foram reportados quando o ultra- som foi usado nos estgios mais precoces da cicatrizao, e resultados negativos foram obtidos quando a aplicao foi continuada por vrias semanas. ENWEMEKA et al. (1989a) Concluram, atravs do estudo biomecnico, que o ultra-som teraputico aumenta a fora tnsil e a capacidade de absoro de energia dos tendes de Aquiles de coelhos, nos primeiros 10 dias de cicatrizao. Em um novo estudo, ENWEMEKA et al. (1990) realizaram tenotomia, tenorrafia e imobilizao no tendo de Aquiles de 24 coelhos nos mesmos moldes do estudo anterior, com uma modificao apenas na intensidade do ultra-som que foi de 0,5 W/cm2, a metade da intensidade anteriormente utilizada. Aps 9 dias de aplicao de ultra-som os 10 tendes lesionados foram excisados e comparados com a testemunha em fora tnsil, estresse tnsil e capacidade de absoro de energia. Estes achados sugerem que o ultra-som de 0,5 W/cm2 promove um aumento no poder de cicatrizao dos tendes, no sendo necessrio utilizar ultra-som de alta intensidade para aumentar o poder de cura dos tendes. Numa mesma linha de estudo de ENWEMEKA et al. (1990), no uso de altas e baixas doses de ultra-som McKENZIE et al. (1993) observaram o efeito dessas doses na cicatrizao de ferida incisional em porcos. Usaram um ultra-som de l MHz contnuo com l,5 W/cm2 de potncia e um ultra-som de l MHz pulsado 20%, 0,5 W/cm2 por um tempo de 5 minutos, num perodo de 5 e 10 dias. Foi observada uma maior resistncia nas incises que receberam o tratamento com ultra-som comparados ao controle, concluindo que possam ser usadas altas ou baixas doses de ultra-som por aproximadamente uma semana

para aumentar a resistncia ruptura e se a meta facilitar o aumento da deposio de colgeno por duas semanas ou mais deve ser usada uma baixa dose de ultra-som. Um estudo realizado por JACKSON et al. (1991), determinou os regimes de terapia ultrasnica na velocidade de reparo em tendes de Aquiles lesionados de ratos. As variveis observadas foram a fora para a ruptura do tendo e a taxa de formao de colgeno. Uma tcnica de perfurao foi usada para induzir as leses em ambos os tendes de Aquiles dos ratos. Utilizou-se um ultra-som no modo contnuo de l MHz com uma intensidade de l,5 W/cm2 por um tempo de 4 minutos nos tendes esquerdos. A tcnica utilizada foi a estacionria e o meio de acoplamento foi a gua, com o transdutor ficando a uma distncia de l cm do tendo. Os tendes foram excisados nos2, 5, 9, 15, e 21 dias aps a leso para medio da fora de ruptura e nos 3 e 5 dias ps-leso para anlise da sntese de colgeno. Os resultados observados no que se refere resistncia a ruptura mostram que no houve diferena significativa entre os tendes tratados e no tratados no 2 dia ps-leso, mas em todos os outros tempos, 5, 9, 15 e 21 dias, a resistncia ruptura dos tendes tratados foi significativamente maior que os no tratados. A sntese de colgeno foi observada atravs da converso de prolina marcados em hidroxiprolina. Esta foi analisada nos 3 e 5 dias psleso. Os resultados mostraram que a sntese de colgeno no foi afetada pelo ultra-som no 3 dia ps-leso mas que no 5 dia ela estava bastante aumentada. Isso coincidiu com o aumento na resistncia a ruptura que estava aumentada a partir do 5 dia. Esse estudo suporta a hiptese de que o tratamento ultra-snico aumenta a resistncia ruptura durante a cicatrizao e acelera a taxa de sntese de colgeno em tendes lesados. GAN et al. (1995) utilizaram dois protocolos de tratamentos ultra-snicos precoces e tardios na cura de tendes flexores de galinhas cirurgicamente lacerados. O ultra-som foi administrado diretamente utilizando-se um gel acoplador. O tratamento mostrou uma maior

amplitude de movimento, uma maturao cicatricial mais acelerada, e uma diminuio na quantidade de infiltrado inflamatrio no local do reparo. A administrao precoce que iniciou no 7 dia psoperatrio indo at o 17 dia, foi mais efetiva que a administrao tardia que comeou no 42 dia. Esses resultados sugerem que a terapia por ultra-som pode ser benfica no processo de cura em laceraes de tendes flexores. GUM et al. (1997) usaram um protocolo multiteraputico para a regenerao de tendes de Aquiles em coelhos. O protocolo consistia de laser, ultra-som e estimulao eltrica e foram observados os efeitos biomecnicos, bioqumicos e ultraestruturais. Os tendes de 63 coelhos foram tenotomizados, reparados, imobilizados e submetidos ao protocolo por cinco dias, no sexto dia a imobilizao foi retirada mas a terapia continuou por mais 9 dias sem a estimulao eltrica. Os tendes foram excisados e comparados com o grupo controle. Os resultados mostram que doses apropriadas de cada modalidade aumentam a sntese de colgeno, modulam a maturao de colgeno neo-sntetizado, e sobretudo melhoram as caractersticas biomecnicas dos tendes reparados.

4.CONSIDERAES FINAIS: Tanto HARVEY; RAMIREZ E GAN, sugerem que nveis teraputicos de ultra-som podem estimular a sntese protica nos fibroblasto e tambm a diviso celular durante o perodo de proliferao. Isto significa uma menor resposta inflamatria, demostrando que o ultra-som modula a inflamao, proporcionado uma maturao mais precoce das fibras de colgeno levando a um alinhamento longitudinal mais notrio das fibras dos tendes tratados. Segundo KOTTKE & LEHMANN (1994), a quantidade de calor gerada nos tecidos depende do tipo de emisso do ultra-som, intensidade durao do tratamento, coeficiente de absoro, reflexo, impedncia acstica e o tipo de tecido; sendo assim a energia presente nos tendes de ratos maior que nos

tendes de galinha, por que os tendes de ratos tm dimetro menor que de galinha e a pele menos espessa e com menos tecido adiposo.

Referncias Bibliogrficas

ENWEMEKA, C.S. Inflammation, cellularity, and fbrillogenesis in regenerating tendon implications for tendon rehabilitation. Physical Therapy. v.69, n. 10, p 816-821,1989. ENWEMEKA, C.S. The effects of therapeutic ultrasound on tendon healing. A biomechanical study. American Journal Physical Rehabilitation; v.68, n.6, p. 283287,1989a .ENWEMEKA, C.S., RODRIGUEZ, O., MENDOSA. S. The biomechanical effects of lowintensity ultrasound on healing tendons. Ultrasound Medicine and Biological. v. 16,n.8, p. 801-807,1990. GAN, B.S., HUYS, S., SHEREBRIN, M.H., SCILLEY, C.G. The effects of ultrasound treatment on flexor tendon healing in the chicken limb. Journal Hand Surgery [BR]. v.20, n.6, p. 809-814, 1995. GUM, S.L., REDDY, G.K., STEHNO, B.L., et al. Combined ultrasound, electrical stimulation, and moderate changes in tendon biomechanics. American Journal of Physical Medicine e Rehabilitation. v.76, n. 4, p. 288-296,1997. HARVEY, W., DYSON, M., POND, J.B., et al. The stimulation of protein synthesis in human fibroblasts by therapeutic ultrasound. Reumatology and Rehabilitation. v. 14,p.237, 1975. JACKSON, B.A., SCHWANE, J.A., STARCHER, B.C. Effect of ultrasound therapy on repair of Achilles tendon injuries in rats. Medicine and Science Sports Exercise. v. 23, n. 2, p. 171-176, 1991.

KHAN, U., EDWARDS, J. C. W., McGROUTHER. Patterns of cellular activation after tendon injury. Journal of Hand Surgery. v. 21, n. 6, p. 813-820,1996. KOTTKE & LEHMANN. Tratado de Medicina Fsica e Reabilitao de Krusen. 4 ed. So Paulo: Manole:1994, 18 pginas.