Conselho Regional de Medicina

do Estado de So Paulo
N _______________
REQUERIMENTO DE AUTORIZAO PARA CIRCULAO DE VECULO DE MDICO no
"Programa de Restrio ao Trnsito de Veculos Automotores no Municpio de So Paulo" (Lei 12.490/97,
Decretos 37.085/97, 37.346/98 e 38.815/99; Lei 12.632/98 e Decreto 39.563/00).
Nome do(a) mdico(a) __________________________________________________________________
CRM: __________________ RG: _________________________CPF: ___________________________
Endereo residencial: ___________________________________________________________________
Bairro:_______________________ Cidade: ______________________________CEP: ______________
Tel.: _____________________Fax: ______________________E-mail: ___________________________
Placa do veculo/Municpio:______________________________________________________________
Marca/modelo: ________________________________________________________________________
Chassi:_______________________________________________________________________________
RENAVAN: ______________________________ Licenciado para o exerccio de___________________
Carro pertenceu a outro mdico?
Se afirmativo: CRM____________

Sim

No

No Sei

Nome ________________________________________________

O requerente solicita seu credenciamento junto ao DSV/CET, apresentando para tanto, neste ato:
1 - Termo de Compromisso do bom uso da autorizao, conforme definido no Decreto n 39.563/00;
2 - Cpias xerogrficas autenticadas dos documentos comprobatrios de:
2.1. - Regular inscrio no CRM (Cdula de Identidade ou Carteira Profissional de Mdico);
2.2. - Residncia no Municpio de So Paulo (comprovante do ms vigente ou ms anterior);
2.3. - Frente e Verso do Certificado de Registro de Veculo (documento de transferncia);
2.4. - Frente e Verso do Certificado de Registro e Licenciamento de Veculo (anual);
2.5. - Carteira de Identidade ou documento equivalente;
ATUALIZAO DE ENDEREO*:
Deseja atualizar o endereo de correspondncia do CREMESP para o constante no comprovante de
residncia apresentado?
Sim
No
*Este campo deve ser preenchido somente se for apresentado um comprovante com endereo diferente do
cadastrado no CREMESP.
O requerente responsabiliza-se, sob as penas da lei, pela veracidade das informaes prestadas a esse rgo.
So Paulo, _____ de ______________________ de 20___.

______________________________________________
Assinatura do(a) mdico(a) requerente (firma reconhecida)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RECIBO DE REQUERIMENTO DE AUTORIZAO PARA CIRCULAO DE VECULO DE

MDICO no "Programa de Restrio ao Trnsito de Veculos Automotores no Municpio de So Paulo"
Nome do Mdico(a)______________________________________________ CRM n ____________
Veculo de placa: ___________________ Marca/modelo: ___________________________________
Recebido (pelo CRM): _______________________ Data: ____/____/____

Conselho Regional de Medicina

do Estado de So Paulo
Termo de Compromisso

_____________________________________________________________________________, mdico (a), CRM n

__________________________,

R.G.

____________________________________,

residente

na

____________________________________________________________________________, n ________
telefone (_____) ____________________________, bairro _______________________________________
no Municpio de So Paulo, compromete-se, sob as penas da Lei, a fazer bom uso da autorizao que lhe foi
concedida exclusivamente para circular com o veculo de placa/municpio ______-________/____________
marca/modelo _______________________________/___________________________________________ chassis
____________________________________ RENAVAN __________________________________

de

sua

propriedade, nos termos da Lei n 12.632/98 e do Decreto n 39.563/00 (ou dos que vierem eventualmente a
substitu-los), nos dias e horrios da restrio circulao implantada pela Lei n 12.490/97 e seus decretos
regulamentadores, estando ciente de que a referida autorizao somente ter validade se o veculo for usado
unicamente para seu prprio transporte, no exerccio de sua profisso, no podendo ser usufruda por qualquer outra
pessoa ou circunstncia.

Declara, ainda, que respeitar os termos do Decreto n 39.563/00 e da Portaria SMT-GAB n 164/00, em especial as
normas estabelecidas sobre o bom uso da autorizao recebida, e que providenciar o cancelamento da iseno, na
hiptese de no mais remanescerem as condies que ensejaram a concesso da autorizao.
So Paulo, _____ de ______________________ de 20 ___

______________________________________________
(Firma reconhecida)