Artigo

Pesquisa de Micro-organismos e Alteraes Celulares em Mulheres submetidas Citopatologia Ginecolgica na Cidade de Canguu, RS, no ano de 2008
Ricardo Ribeiro Vargas1, Vanusa Manfredini2 1 - Farmacutico-Bioqumico, aluno do curso de Especializao em Citologia Clnica pela Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC) 2 - Farmacutica-Bioqumica, Professora Doutora do Departamento de Cincias da Sade da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses URI Campus de Erechim/RS, professora orientadora do Curso de Especializao em Citologia Clnica pela Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC)

Resumo
Pesquisa de micro-organismos e alteraes celulares em mulheres submetidas citopatologia ginecolgica na cidade de Canguu, RS, no ano de 2008 A triagem citolgica uma importante ferramenta diagnstica utilizada para detectar a ocorrncia de infeces ginecolgicas, o que nos ltimos anos, os ndices incidentes vm aumentando consideravelmente. Os diferentes tipos de micro-organismos podem ocasionar srios problemas crvice da mulher, inclusive risco de vida; portanto, o diagnstico rpido e preciso de grande importncia para assegurar o bem-estar da paciente. O diagnstico laboratorial considerado neste artigo para detectar as infeces foi o exame citopatolgico, conhecido como Papanicolaou. Este, alm de permitir a visualizao de micro-organismos como Candida sp., Gardnerella vaginalis e Trichomonas vaginalis, tambm permite a identificao de alteraes celulares relacionadas infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV). Assim, o objetivo desse trabalho foi verificar a incidncia de micro-organismos encontrados na crvice de mulheres de diferentes faixas etrias submetidas citopatologia ginecolgica, no ano de 2008. Foram analisadas lminas com material ginecolgico de 909 mulheres sexualmente ativas atendidas no Centro de Sade na cidade de Canguu, RS. Os resultados obtidos mostram alta frequncia da Gardnerella vaginalis em todas as faixas etrias estudadas, bem como a presena da Cndida sp e HPV em mulheres com idade avanada. Esses dados nos permitem sugerir que a frequncia de esfregaos com alteraes celulares decorrentes da presena de micro-organismos e/ou HPV vem aumentando gradativamente em mulheres idosas.

Summary
Study of microorganisms and cell changes in women undergoing gynecologic cytopathology in the City of Canguu, RS, in the year 2008 The cytological screening is an important diagnostic tool used to detect the incidence of gynecological infections that in the last years has been increasing considerably. The different types of microorganisms can cause serious problems to the woman cervix, including their life threatening; therefore, a fast and correct diagnosis is very important to ensure the patient welfare. The conventional laboratorial diagnosis used to detect this kind of infection is the cytopathology exam, also known as Pap. Besides the fact this exam allows the visualization of microorganisms like Cndida sp., Gardnerella vaginalis, and Trichomonas vaginalis, it also allows the identification of cells alterations related to the infection of Herpes Virus and Human Papiloma Virus (HPV). Slides containing gynecological material of 909 sexually active women served in the Health Center of Canguu City RS were analyzed. Therefore, this works objective was to verify the existence of microorganisms found in the women cervix from different age range submitted to gynecological cytopathology, in 2008. The results obtained show the high frequency of Gardnerella vaginalis in all age ranges studied, as well the presence of Cndida sp and HPV in elderly women. This data allows us to suggest that the frequency of the smears with cell alterations are because of the presence of microorganisms and/or HPV is increasing gradually in elderly women. Key-words: Microorganisms, gynecological cytopathology,

Palavras-chave: Micro-organismos, citopatologia ginecolgica, infeco

infection

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Introduo
Citopatologia o estudo das clulas e suas alteraes, principalmente as observadas no ncleo das clulas. No exame de citopatologia ginecolgica, as clulas so colhidas na regio do orifcio externo do colo e canal endocervical, posteriormente colocadas em lmina de vidro, coradas e levadas ao exame microscpio onde possvel distinguir as clulas normais das que apresentam alteraes prmalignas, malgnas ou qualquer reao inflamatria causada ou no por algum microorganismo (1-4). O Papilomavrus Humano (HPV) responsvel por pelo menos 95% de cnceres cervicais. um vrus cujo material gentico uma molcula de cido desoxirribonucleico (DNA), com aproximadamente 8.000 pares de bases responsveis pela codificao das protenas virais. Como o vrus pode sobreviver sem ser detectado durante anos, antes de transformar as clulas do colo uterino em alteraes de prcncer, necessrio o rastreamento de alteraes cervicovaginais ainda em adolescente e mulheres jovens. Mais de 150 tipos virais foram identificados, dos quais 35 tipos podem infectar a regio anogenital feminina e masculina (5-12). A Vaginose Bacteriana (VB) uma sndrome na qual h um aumento macio de germes anaerbios (Gardnerella vaginalis, Prevotella sp, Bacteroides sp, Mobiluncus sp e Peptostreptococcus sp) em substituio aos Lactobacillus que constituem de 80% a 95% dos microorganismos presentes na vagina; estes tm efeito protetor, limitando o crescimento de micro-organismos potencialmente nocivos ao equilbrio do ecossistema vaginal. As caractersticas clnicas inerentes ao processo fornecem alguns subsdios para o diagnstico de VB. Caracterizada por: corrimento vaginal brancoacinzentado em pequena quantidade; pH >4,5; desprendimento de aminas aromticas com odor semelhante a peixe podre ao adicionar duas gotas

de KOH 10% ao contedo vaginal; presena ao exame bacterioscpico e citopatolgico de clue cells. Os mecanismos de transmisso da VB no esto claros. Algumas evidncias sugerem a infeco do trato urinrio como resultado da colonizao vaginal por organismos retais, porm fatores extrnsecos como a alta frequncia de coitos, a utilizao do dispositivo intrauterino (DIU), espermicidas, antibiticos de largo espectro e o habito de usar duchas vaginais tm sido associados ao aumento desta infeco (13-17). A candidase uma infeco causada por uma levedura blastoforada (incluindo a Cndida albicans, C. glabrata, C. krusei e C. tropicalis) frequentemente encontrada ao nvel da vulva, da vagina e mais raramente do colo. A infeco muito frequente entre mulheres de todas as faixas etrias. Os sinais e sintomas mais comuns so: prurido, ardor, presena de um corrimento esbranquiado, vulva e vagina edemaciadas (inchadas) e hiperemiadas (avermelhadas). A transmisso no exclusivamente sexual. Alguns fatores que predispe o aparecimento desta infeco so: gravidez, uso de contraceptivo oral, uso de antibiticos, diabete melitus, medicamentos imunossupresores, obesidade, uso de roupas ntimas sintticas e justas. Os esfregaos exibem as duas formas assumidas pelos fungos: os esporos e os filamentos. O tratamento consiste de antimicticos, entretanto, deve-se tentar tratar as causas da candidase para evitar as recidivas (18-21). O herpes genital uma doena sexualmente transmissvel (DST) recorrente, provocada pelo herpes vrus do tipo 2 (HSV 2) e cerca de 15% dos casos ocorrem pelo tipo 1 (HSV 1). O primeiro episdio de herpes genital causa mal-estar, cefaleia, por vezes febre e dores musculares, ardor localizado regio genital e dor ao urinar. A erupo tpica tem inicialmente a forma de vesculas que causam ardor e que, posteriormente, rebentam formando uma ferida com uma crosta de

cor amarela. Estas leses levam de duas a trs semanas para cicatrizar e so acompanhadas de aumento de volume dos gnglios das virilhas. O exame citolgico, praticado nas bordas das zonas ulceradas e no lquido vesicular, exibe leses tpicas. O vrus infecta as clulas escamosas, metaplsticas e endocervicais. As leses celulares iniciais so as consequncias da replicao viral no ncleo. Este, aumentado de volume, apresenta um aspecto homogneo e opaco de cor azul plido. A membrana nuclear parece espessada, pela adeso, em sua face interna, de fragmentos de cromatina deslocados pelos vrus. A multinucleao frequente e os ncleos se amoldam uns aos outros ou se acavalam. Estima-se que o herpes genital possa atingir entre 10 a 30% da populao com vida sexual ativa pelo que o risco de contgio grande, at porque a transmisso parece possvel mesmo na ausncia de atividade do vrus (1, 18, 22). Tricomonase uma infeco causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio flagelado). Sua principal forma de transmisso a sexual. O risco de transmisso por ato de 60 a 80%. Pode permanecer assintomtica no homem e, na mulher, principalmente aps a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a crvice uterina, causando cervicovaginite, caracterizada por: corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso; prurido e/ou irritao vulvar; dor plvica (ocasionalmente); sintomas urinrios (disria, polaciria); hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas; teste de Schiller com aspecto tigroide. O achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia oncolgica de rotina impe o tratamento da mulher e tambm do seu parceiro sexual, j que se trata de uma DST (23-26). Sendo assim, o objetivo desse trabalho foi verificar a incidncia de micro-organismos e alteraes celulares sugestivas do HPV encontrados na

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crvice de mulheres de diferentes faixas etrias submetidas citopatologia ginecolgica na Cidade de Canguu, RS, no ano de 2008.

Material e Mtodos
Trata-se de um estudo de corte transversal e retrospectivo. Foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses Campus de Erechim. Este trabalho foi realizado no municpio de Canguu, que est localizado na regio sul do estado do Rio Grande do Sul e que possui uma rea de 3.525 km2, sendo a populao total de 53.547 habitantes. A coleta do material para realizao do exame citopatolgico foi feita nas dependncias do pronto-atendimento da Secretaria Municipal de Sade do municpio, que uma unidade bsica de sade (UBS), no perodo de 1 de janeiro a 31 de dezembro do ano de 2008. Os esfregaos cervicovaginais das mulheres que frequentaram a UBS durante o perodo foram enviados para um laboratrio de patologia na Cidade de Pelotas, RS.

Os materiais utilizados para a realizao da colpocitologia foram: espculo vaginal, esptula de Ayre, escova para coleta da secreo endocervical, lminas de vidro para uso citopatolgico, luvas descartveis e lcool absoluto. Durante o perodo estudado, 909 exames citopatolgicos descritos nas fichas das mulheres foram analisados e classificados quanto presena de micro-organismos e/ou alteraes celulares no epitlio vaginal de acordo com a faixa etria. O esfregao foi considerado normal quando no foram observadas quaisquer alteraes celulares e ausncia de micro-organismos patognicos. Os micro-organismos Gardnerella vaginalis, Cndida sp. e Trichomonas vaginalis foram identificados nos esfregaos vaginais. J para o diagnstico de HPV e herpes genital, as alteraes celulares clssicas foram observadas. No foram utilizados os dados das pacientes que apresentaram resultado do exame citopatolgico com presena de clulas epiteliais anormais, ou seja, resultados sugestivos de ASCUS (clulas escamosas atpicas de significado indeterminado), AGUS

(clulas glandulares atpicas de significado indeterminado), neoplasia intraepitelial cervical grau 2 (NIC 2) ou leso intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL), neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (NIC 3) ou carcinoma in situ ou HSIL, carcinoma invasivo e o adenocarcinoma. Apenas a neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1) ou leso intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) foram consideradas porque a presena do coilcito que caracterstica do LSIL tambm vai identificar o Papilomavrus. Os achados citolgicos foram plotados em Excel 2003 e expressos em frequncia (%).

Resultados
Durante o perodo de janeiro a dezembro de 2008 foram registrados 909 exames citopatolgicos de mulheres em diferentes faixas etrias da UBS da cidade de Canguu, sendo que frequncia dos micro-organismos e alteraes celulares encontrados na crvice das mulheres participantes esto descritos na Tabela 1.

Tabela 1. Frequncia (%) de micro-organismos e alteraes celulares encontrados na crvice das mulheres submetidas citopatologia ginecolgica no ano de 2008
Faixa etria (anos)
20 a 29

Normal
80% (241) 86% (221) 81% (185) 82% (84) 82% (18) 749

VB
15% (45) 11% (28) 13% (30) 15% (15) 9% (2) 120

HPV
2% (6) 1% (2) 3% (7) 2% (2) 4,5% (1) 18

Candida
2% (6) 1% (2) 2% (5) 1% (1) 4,5% (1) 15

Trichomonas
1% (3) 0,5% (1) 0,5% (1) _

Herpes

Total positivos F. E.

Total geral

_ 0,5% (1) 0,5% (1) _

60

301

30 a 39

34

255

40 a 49

44

229

50 a 59

18

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> 60 Total

_ 5

_ 2

04 160

22 909

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A tabela representa ndices percentuais do total de 909 exames realizados em mulheres na faixa etria de 20 a 59 anos e acima de 60 anos. Observamos que 749 pacientes, ou seja, 82% das lminas analisadas obtiveram resultados citolgicos negativos (normais), e para 160 pacientes ou 18% dos casos foram diagnosticados como positivos para microorganismos e/ou leses celulares. Sobre o total de resultados fora da normalidade, tivemos 13% de Gardnerella vaginalis, 2% com alteraes celulares que indicavam a presena de HPV, 1,6% de Cndida sp., 0,5% de Trichomonas vaginalis e 0,2% de alteraes celulares que indicavam a presena do vrus da herpes genital. Das 160 mulheres que apresentaram resultados citolgicos alterados, distribudas em diagnsticos para micro-organismos e alteraes celulares, obtivemos os percentuais distribudos na Figura 1. Constatamos nesse estudo que a prevalncia do diagnstico de microorganismo para Gardnerella o mais incidente em todas as faixas etrias e

que diminui progressivamente com o avanar da idade. Os achados demonstraram que herpes Trichomonas no diferem significativamente quando avaliada em funo da variao da faixa etria. A atual pesquisa indica ndices maiores em mulheres mais jovens entre 20 a 49 anos, embora no tenha apresentado valores maiores que 1% para esses micro-organismos. Podemos observar que o HPV esteve presente em todas as faixas etrias consideradas no artigo e teve a sua porcentagem mais alta em mulheres com mais de 60 anos. A presena de Candida foi em valores aproximados ao HPV e tambm esteve presente em todas as faixas etrias consideradas no estudo. A Candida tambm teve uma porcentagem elevada em pacientes com mais de 60 anos.

Discusso
Alguns autores relatam a importncia da preveno para o tratamento e a cura das enfermidades provocadas pelos micro-organismos. A presena de HPV em mulheres de todas as faixas etrias vem reforar a importncia da preveno, pois realizando o exame citopatolgico elas conseguiram diagnosticar a doena e dar andamento ao tratamento evitando a possibilidade de evoluo das leses que poderiam chegar at o cncer de colo do tero (16). A partir dos resultados obtidos verificamos que a infeco por Gardnerella vaginalis foi a mais prevalente entre as pacientes de todas as faixas etrias estudadas, entretanto a infeco diminui progressivamente com o avano da idade das mulheres. O presente trabalho obteve percentuais de 13% para G. vaginalis. Este valor condiz com o trabalho realizado no municpio de Presidente Dutra, estado do Maranho, onde foi encontrado o percentual de 13,75% para G. vaginalis (27) e tambm concorda com os achados do trabalho realizado no Parque Indgena

Figura 1. Percentual (%) dos achados citolgicos encontrados nas 160 mulheres que apresentaram resultados alterados

do Xingu/Brasil que encontrou um percentual de 14% (28). Podemos observar que a frequncia de esfregaos com alteraes celulares causadas pelo HPV e a presena de micro-organismos como a Candida sp. tiveram uma porcentagem de 4,5% em mulheres com mais de 60 anos, isto talvez se deva a uma menor preveno na atividade sexual das pacientes desta faixa etria. Quanto incidncia encontrada no trabalho, obtivemos 1,6% de Candida, concordando com os valores do rastreamento do Parque Indgena do Xingu/Brasil, onde a incidncia foi de 1% (28). Discorda dos valores obtidos no estado do Piau, onde relataram 10,27% (16) e de trabalho realizado no Maranho, que relatou 7,74% para Candida sp. (27). Quanto presena de HPV, observamos uma porcentagem de 2%, que fica bem prximo ao estudo feito em Vitria (ES) onde a prevalncia da infeco genital por HPV foi de 3,3% (12). Constatamos na pesquisa uma baixa incidncia de herpes vaginal (0,2%) e Trichomonas vaginalis (0,5%). Ambos obtiveram uma variao parecida nas faixas etrias e s atingiram mulheres at os 49 anos. Quanto prevalncia de T. vaginalis, os resultados da pesquisa ficaram bem abaixo de valores encontrados em pesquisas feitas no RS e no Brasil. Por exemplo, em trabalho realizado com mulheres da Vila dos Papeleiros, em Porto Alegre, o percentual foi de 20% (24). Em outro estudo, com 500 mulheres procedentes de clnicas privadas, ambulatrios, centros de sade e de hospitais de Porto Alegre, RS, encontrou-se uma prevalncia igual a 29,4% (29). Em trabalho no municpio de Presidente Dutra, estado do Maranho, foi encontrado o percentual para Trichomonas sp. de 5,31% (27); rastreando o cncer de colo uterino em ndias do Parque Indgena do Xingu/Brasil, encontraram para Trichomonas sp. o equivalente

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a 13% (28). A incidncia de herpes vaginal ficou bem abaixo dos valores encontrados em outras regies do Brasil, como por exemplo em um estudo na regio amaznica que encontrou 28% de incidncia para herpes vaginal (31). A partir da anlise dos resultados

obtidos que apresentam diagnsticos para micro-organismos e alteraes celulares, podemos afirmar que a realizao do exame citopatolgico de grande importncia desde o incio da atividade sexual da mulher e deve continuar sendo realizado at a terceira idade, pois verificamos a pre-

sena de alguns patgenos em todas as faixas etrias, principalmente o HPV que tem associao comprovada com o cncer do colo do tero. Correspondncias para: Prof. Dra. Vanusa Manfredini vanusa@uri.com.br

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