Disciplina: Epidemiologia e Sade Pblica Prof.

: Marcus Nery

Introduo a Sade Pblica

A sade pblica centra sua ao a partir da tica do Estado com os interesses que ele representa nas distintas formas de organizao social e poltica das populaes. Na concepo mais tradicional, a aplicao de conhecimentos (mdicos ou no), com o objetivo de organizar sistemas e servios de sade, atuar em fatores condicionantes e determinantes do processo sade-doena controlando a incidncia de doenas nas populaes atravs de aes de vigilncia e intervenes governamentais. Ou seja, a sade pblica uma prtica social de sade, que visa intervir nos problemas de sade considerados como legtimos por certa sociedade e poca, e efetivada atravs da presena do estado nacional, sob a forma de uma prtica tcnica comprometida com certa forma de produzir o cuidado em sade, tendo como objeto a dimenso coletiva do processo sade e doena, enquanto uma questo social. Os processos especficos de produzir o cuidado sanitrio vm sendo um terreno de desenvolvimento de intervenes tecnolgicas dirigidas tanto para o nvel individual, quanto coletivo, dos grupos populacionais, alvos de suas prticas.

Principais conferncias, plataformas e declaraes internacionais relacionadas promoo da sade

A Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade um movimento que ocorre periodicamente, dele participando setores representativos de vrios pases, tais como OMS, OPAS e UNICEF, em defesa da ampliao dos campos de ao em sade e abordagens mais efetivas para o real alcance dos objetivos traados. O objetivo principal dessas Conferncias promover o suporte das ideias e medidas necessrias para as aes em sade. O resultado da discusso aberta e organizada em cada conferncia expresso atravs da elaborao final de um documento em defesa da promoo da sade, salientando o bem-estar de todos os povos como requisito essencial para o desenvolvimento dos pases e, consequentemente, para a manuteno da paz mundial.

Principais conferncias:
1977 "Sade Para Todos no Ano 2000". 30 Assembleia Mundial da Sade 1978 Declarao de Alma-Ata (ex-URSS) Sade Para Todos no Ano 2000 (Conferncia Internacional sobre Cuidados de Sade Primrios) 1986 Carta de Ottawa (Canad) Promoo da Sade nos Pases Industrializados (1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 1988 Declarao de Adelaide (Austrlia) Promoo da Sade e Polticas Pblicas Saudveis (2 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 1991 Declarao de Sundsvall (Sucia) Promoo da Sade e Ambientes Favorveis Sade (3 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 1997 Declarao de Jacarta (Indonsia) Promoo da Sade no Sculo XXI (4 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 2000 Declarao do Mxico Promoo da Sade: Rumo a Maior Equidade (5 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 2005 Carta de Banguecoque (Tailndia) Promoo da Sade num Mundo Globalizado (6 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade)

Alma-Ata e Otawa
DECLARAO DE ALMA-ATA A Declarao de Alma-Ata a carta de intenes resultante da 1 Conferncia Internacional sobre os Cuidados de Sade Primrios. Enquadrou-se no movimento mundial, sob a responsabilidade e empenho da OMS, de combater as desigualdades entre os povos e a alcanar a audaciosa meta de Sade Para Todos no Ano 2000.

CONTEDO POR PONTOS ESSENCIAIS Na Declarao de Alma-Ata (DAA) assume-se a sade como um direito humano fundamental. Atingir o mais alto nvel de sade em todas as naes corresponderia mais importante meta social a nvel mundial. Para a atingir necessria a ao conjunta de sectores para alm do da sade, como o caso do social e do econmico. O contexto mundial, em termos de sade, o de profundas desigualdades no s entre pases desenvolvidos e pases em vias de desenvolvimento, como tambm entre regies de um mesmo pas. A sade dos povos resulta dum conjunto de interdependncias e reciprocidades: a paz mundial, o desenvolvimento socioeconmico e a qualidade de vida so apenas alguns dos fatores de contribuem para um elevado nvel de sade. Do mesmo modo, a sade das populaes de decisiva importncia para o progresso social e econmico, para a obteno e manuteno da paz mundial e da qualidade de vida das comunidades. A DAA entende o envolvimento e participao das populaes como um direito e um dever das mesmas, a serem exercidos individual e/ou coletivamente, influenciando o planeamento e prestao dos cuidados de sade. O desafio proposto pela DAA apresenta-se sob a forma da seguinte Meta: que todos os povos, at ao ano 2000, atinjam um nvel de sade que lhes permita um vida saudvel e economicamente produtiva. Para tal, apela-se responsabilidade de governos, organizaes supranacionais e comunidade internacional por forma a implementarem ou colaborarem na implementao dos Cuidados de Sade Primrios, entendidos como elemento chave na obteno da Sade para Todos. Os Cuidados de Sade Primrios (CSP) so definidos na DAA como os cuidados essenciais de sade, prestados mediante o uso de mtodos e tcnicas prticos, cientificamente fundamentados e aceitveis socialmente. Correspondem ao primeiro nvel de contato com o sistema de sade do pas, e devem estar associados a sistemas de referncia integrados e funcionais por forma a garantirem o acesso a cuidados de sade por todos os cidados, principalmente aos mais necessitados. Com efeito, os CSP dever-se-o pautar pela acessibilidade universal, equidade e justia social. Pelo facto dos CSP serem prestados de modo continuado e prximo das populaes, constitui-se como um pilar de segurana e autoconfiana das mesmas. Esta confiana sair reforada se se verificar a participao e envolvimento das comunidades no planeamento, gesto e prestao dos cuidados, sendo que para participar fundamental que haja um investimento na educao dos indivduos (aquisio de capacidade de participao). Os CSP devero ser integrados num sistema nacional de sade, que por sua vez dever atender real situao do pas e recursos de que dispe (econmicos, sociais, polticos, culturais...), de forma que este seja sustentvel ao longo dos tempos. Por conseguinte, os CSP, e sistema de sade como um todo, so uma dependncia e reflexo do nvel de desenvolvimento de cada nao. Os CSP procuraro responder s principais necessidades e problemas de sade das populaes, prestando servios de proteo da sade (ou preveno da doena), cura e reabilitao. Para tal, dispor de equipas multi e interdisciplinares: mdicos, enfermeiras, parteiras, auxiliares, agentes comunitrios e praticantes tradicionais, todos com formao apropriada ao tipo de cuidados que prestam. Como reas prioritrias de interveno, os CSP teriam: a educao para a sade; a nutrio apropriada; a qualidade da gua e saneamento bsico; os cuidados de sade materno-infantil (o que inclui o planeamento familiar); a imunizao (dirigida s principais doenas endmicas); a preveno e controlo de doenas endmicas; o tratamento de doenas e leses comuns; e o fornecimento de medicamentos essenciais. Na criao dos CSP, os governos tm um papel decisivo, competindo-lhes: a elaborao de polticas, estratgias e planos de ao; a coordenao dos vrios sectores implcitos e interessados; mobilizao e gesto racional dos recursos do pas. A DAA tambm apela ao esprito de comunidade e servio entre as naes pois a sade do povo de qualquer pas interessa e beneficia diretamente todos os outros pases. A DAA encerra as suas recomendaes e intenes com a convico de que a Meta Sade para Todos no Ano 2000 se concretizaria se houvesse empenhamento, comprometimento e vontade poltica de todas as naes, associada a um melhor uso dos recursos mundiais, designadamente com fins pacficos, de progresso e desenvolvimento socioeconmico. Salienta-se o papel fundamental dos CSP para a concretizao desta audaciosa meta. CARTA DE OTTAWA A Carta de Ottawa a carta de intenes resultante da 1 Conferncia Internacional sobre a Promoo de Sade. Seguiram-se, desde ento, vrias outras Conferncias sobre Promoo, mas nenhuma com o relevo e inovao associados a esta. A Conferncia de Ottawa emerge dum novo movimento de Sade Pblica a nvel mundial, como resposta e reao s crescentes expectativas de sade e bem-estar, particularmente nos pases mais industrializados. Como bvio, tais expectativas e exigncias s se tornaram possveis porque ocorreram melhorias significativas no estado de sade das populaes destes pases, que puseram em prtica as recomendaes de DAA e sucessivas atualizaes geradas pelo debate na Assembleia Mundial de Sade, ao abrigo na Meta major Sade para Todos. CONTEDO POR PONTOS ESSENCIAIS A Carta de Ottawa (CO) comea por definir o que Promoo da Sade, j que o conceito de promoo surgiu como algo de novo no lxico e na prtica da Sade Pblica: o processo que visa aumentar a capacidade dos indivduos e das comunidades para controlarem a sua sade, no sentido de a melhorar. Para atingir

um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, o indivduo ou o grupo devem estar aptos a identificar e realizar as suas aspiraes, satisfazer as suas necessidades e a modificar ou adaptar-se ao meio. Assim, com a CO: reconhece-se capacidade nos cidados de intervirem no sentido de obterem mais sade; visa-se a sua capacitao para que essa interveno se d de modo apropriado; entende-se como direito e dever essa autoafirmao, esperando-se que sejam pr-ativos e empreendedores na criao de mudanas (em si e no meio envolvente). A este reforo de poder empowerment - est associada tambm inerente a responsabilidade pelas aes e opes dos cidados, bem como na contribuio para o melhoramento dos servios das instituies e equipas prestadoras. A CO reassume o que a OMS entende serem os pr-requisitos para a Sade: paz, habitao, educao, alimentao, recursos econmicos, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social, equidade. Postula que a sade um bem a advogar, pois condiciona a paz no mundo, o desenvolvimento socioeconmico dos pases, o desenvolvimento pessoal e qualidade de vida dos cidados. Do mesmo modo, o nvel de sade determinado por mltiplos fatores (polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais, biolgicos). Advogar em prol da sade tornar favorvel a conjuntura destes fatores. Para a completa realizao do potencial de sade dos indivduos e possibilidade de controlo dos seus fatores determinantes, h que capacitar os cidados, muni-los de instrumentos que lhes permitam controlar os seus destinos (agindo sobre si e sobre o meio em que est inserido). A capacitao ocorre mediante a criao de meios favorveis como o suporte social e financeiro, o acesso informao, sistemas que reforcem a participao pblica, oportunidades e recursos que permitam a aprendizagem estilos de vida e opes saudveis bem como a sua concretizao. A promoo da sade implica a mediao de aes coordenadas entre sectores, com articulao de esforos entre parceiros: governos, sectores alm da sade (social, econmico), organizaes no governamentais, voluntrios, autarquias, empresas, comunicao social, comunidade em geral. Nesta mediao, os profissionais (em especial do sector social e sade) tm particular importncia e responsabilidade. Segundo a CO, intervir no mbito da promoo corresponde a construir polticas saudveis. Para que estas sejam criadas, h que envolver os decises de todos os sectores sendo fundamental a identificao de obstculos e a apresentao de medidas concretas no sentido de facilitar a tomada de deciso. Essas polticas podem implicar o recurso a legislao, medidas fiscais, mudanas organizacionais, entre outros instrumentos. Na CO repete-se a advertncia relativa imperiosa necessidade de ajustar as aes de promoo da sade s necessidades e recursos do pas ou regio em questo. Reala-se ainda a equidade, continuando a ser fulcral a luta pela reduo das desigualdades entre indivduos e populaes. Quanto aos Servios de Sade, estes devero ser reorientados. Assim, para alm da prestao de cuidados preventivos, curativos e de reabilitao, estes devero remodelar-se e realizar cada vez mais aes de promoo da sade. Devero ainda investir na investigao e na educao e formao dos seus profissionais. Com a CO, a sade vem a ser entendida como um recurso para a vida e que deve ser defendido e potenciado em todos os contextos da vida: onde se aprende, onde se trabalha, onde se brinca, onde se ama. Esta ainda vista sob o ponto de vista holstico, ecolgico, como um todo que abarca a globalidade das necessidades do indivduo. Mais uma vez, esta carta de intenes apela s naes subscritoras da CA e a outras organizaes internacionais para prestarem apoio na implementao das estratgias e programas (entre si e noutros pases). Conclui ainda com a mensagem de que meta Sade para Todos no Ano 2000 implica a unio e envolvimento de todos no cumprimento dos valores que enformam a Carta.

Modelos de Sistemas de Sade e o Desenvolvimento das Polticas Pblicas de Sade no Brasil

No incio, "no havia nada" considerando-se o que poderia ter sido feito. A sade no Brasil praticamente inexistiu nos tempos de colnia. O modelo exploratrio nem pensava nessas coisas. O paj, com suas ervas e cantos, a medicina dos jesutas e os boticrios, que viajavam pelo Brasil Colnia, eram as nicas formas de assistncia sade. Para se ter uma ideia, em 1789, havia no Rio de Janeiro apenas quatro mdicos. Alm das enfermarias de cuidados dos jesutas a nicas instituies que podemos destacar no vazio assistencial desse perodo a criao das Santas Casas de Misericrdia. controversa a data de criao da primeira Santa Casa no Brasil, para alguns autores teria sido a do porto de Santos fundada por Brs Cubas (1507-1592) em 1543 para outros teria sido a da Bahia ou de Olinda. Entre as descries das patologias e medicamentos utilizados no Brasil Colnia destaca-se as contribuies do mdico naturalista Guilherme Piso (1611-1678), que participou, como mdico, de uma expedio nos anos 1637 1644 para o Brasil, com patrocnio do conde Maurcio de Nassau (1604-1679) que administrou a conquista holandesa do nordeste do pas entre 1637 e 1644. Observe-se a continuidade da catalogao de espcies de uso medicinal, j iniciada pelos jesutas e outros viajantes, comparando o uso das espcies nativas s j conhecidas na farmacopeia europeia. Com a chegada da famlia real portuguesa, em 1808, as necessidades da corte foraram a criao das duas primeiras escolas de medicina do pas: o Colgio Mdico-Cirrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador e a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro. E foram essas as nicas medidas governamentais at a Repblica. Foi no primeiro governo de Rodrigues Alves (1902-1906) que houve a primeira medida sanitarista no pas. O Rio de Janeiro no tinha nenhum saneamento bsico e, assim, vrias doenas graves como varola, malria, febre

amarela e at a peste bubnica espalhavam-se facilmente. O presidente ento nomeou o mdico Oswaldo Cruz para dar um jeito no problema. Numa ao policialesca, o sanitarista convocou 1.500 pessoas para aes que invadiam as casas, queimavam roupas e colches. Sem nenhum tipo de ao educativa, a populao foi ficando cada vez mais indignada. E o auge do conflito foi a instituio de uma vacinao antivarilica. A populao saiu s ruas e iniciou a Revolta da Vacina. Oswaldo Cruz acabou afastado. A forma como foi feita a campanha da vacina revoltou do mais simples ao mais intelectualizado. Veja-se o que Rui Barbosa disse sobre a imposio vacina: "No tem nome, na categoria dos crimes do poder, a temeridade, a violncia, a tirania a que ele se aventura, expondo-se, voluntariamente, obstinadamente, a me envenenar, com a introduo no meu sangue de um vrus sobre cuja influncia existem os mais bem fundados receios de que seja condutor da molstia ou da morte." Apesar do fim conflituoso, o sanitarista conseguiu resolver parte dos problemas e colher muitas informaes que ajudaram seu sucessor, Carlos Chagas, a estruturar uma campanha rotineira de ao e educao sanitria. Pouco foi feito em relao sade depois desse perodo, apenas com a chegada dos imigrantes europeus, que formaram a primeira massa de operrios do Brasil, comeou-se a discutir, obviamente com fortes formas de presso como greves e manifestaes, um modelo de assistncia mdica para a populao pobre. Assim, em 1923, surge a lei Eli Chaves, criando as Caixas de Aposentadoria e Penso. Essas instituies eram mantidas pelas empresas que passaram a oferecer esses servios aos seus funcionrios. A Unio no participava das caixas. A primeira delas foi a dos ferrovirios. Elas tinham entre suas atribuies, alm da assistncia mdica ao funcionrio e a famlia, concesso de preos especiais para os medicamentos, aposentadorias e penses para os herdeiros. Detalhe: essas caixas s valiam para os funcionrios urbanos. Esse modelo comea a mudar a partir da Revoluo de 1930, quando Getlio Vargas tomou o poder. criado o Ministrio da Educao e Sade e as caixas so substitudas pelos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs), que, por causa do modelo sindicalista de Vargas, passam a ser dirigidos por entidades sindicais e no mais por empresas como as antigas caixas. Suas atribuies so muito semelhantes s das caixas, prevendo assistncia mdica. O primeiro IAP foi o dos martimos. A Unio continuou se eximindo do financiamento do modelo, que era gerido pela contribuio sindical, instituda no perodo getulista. Quanto ao ministrio, ele tomou medidas sanitaristas como a criao de rgos de combate a endemias e normativos para aes sanitaristas. Vinculando sade e educao, o ministrio acabou priorizando o ltimo item e a sade continuou com investimentos irrisrios. Dos anos 40 a 1964, incio da ditadura militar no Brasil, uma das discusses sobre sade pblica brasileira se baseou na unificao dos IAPs como forma de tornar o sistema mais abrangente. de 1960 a Lei Orgnica da Previdncia Social, que unificava os IAPs em um regime nico para todos os trabalhadores regidos pela Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT), o que exclua trabalhadores rurais, empregados domsticos e funcionrios pblicos. a primeira vez que, alm da contribuio dos trabalhadores e das empresas, definia-se efetivamente uma contribuio do Errio Pblico. Mas tais medidas foram ficando no papel. A efetivao dessas propostas s aconteceu em 1967, pelas mos dos militares, com a unificao de IAPs e a consequente criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Surgiu ento uma demanda muito maior que a oferta. A soluo encontrada pelo governo foi pagar a rede privada pelos servios prestados populao. Mais complexa, a estrutura foi se modificando e acabou por criar o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) em 1978, que ajudou nesse trabalho de intermediao dos repasses para iniciativa privada. Um poucos antes, em 1974, os militares j haviam criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), que ajudou a remodelar e ampliar a rede privada de hospitais, por meio de emprstimos com juros subsidiados. Toda essa poltica acabou proporcionando um verdadeiro boom na rede privada. De 1969 a 1984, o nmero de leitos privados cresceu cerca de 500%. De 74.543 em 1969 para 348.255 em 1984. Como pode-se ver, o modelo criado pelo regime militar era pautado pelo pensamento da medicina curativa. Poucas medidas de preveno e sanitaristas foram tomadas. A mais importante foi a criao da Superintendncia de Campanhas da Sade Pblica (Sucam). Durante a transio democrtica, finalmente a sade pblica passa a ter um fiscalizao da sociedade. Em 1981, ainda sob a gide dos militares, criado o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP). Com o fim do regime militar, surgem outros rgos que incluem a participao da sociedade civil como o Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade (Conass) e o Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (Conasems). Se, de um lado, a sociedade civil comeou a ser mais ouvida, do outro, o sistema privado de sade, que havia se beneficiado da poltica anterior, teve que arranjar outras alternativas. nesse perodo que se cria e se fortalece o subsistema de ateno mdico-suplementar. Em outras palavras, comea a era dos convnios mdicos. Surgem cinco modalidades diferentes de assistncia mdica suplementar: medicina de grupo, cooperativas mdicas, autogesto, seguro-sade e plano de administrao. A classe mdia, principal alvo desses grupos, adere rapidamente, respondendo contra as falhas da sade pblica. O crescimento dos planos vertiginoso. Em 1989, j contabilizam mais de 31 mil brasileiros, ou 22% da populao, faturando US$ 2,4 bilhes. Ao lado dessas mudanas, os constituintes da transio democrtica comearam a criar um novo sistema de sade, que mudou os parmetros da sade pblica no Brasil, o SUS. O trabalhador rural ficou por sculos excludo de qualquer auxlio sistemtico sade. Somente em 1963 foi criado o Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (Funrural), que comea a prever aposentadoria e assistncia mdica. Tal negligncia historicamente explicada. Na criao das caixas de assistncia, a elite cafeicultora e canavieira pressionou para que a novidade fosse limitada aos centros urbanos. Alm disso, a mobilizao social no

interior sempre sofreu revezes com a falta de articulao. Com a criao do SUS, eles foram finalmente includos como cidados no sistema de sade. Mas, como voc poder ver na pgina sobre os problemas regionais do sistema, os trabalhadores rurais ainda recebem tratamento margem dos centros urbanos, pois um dos grandes desafios do atual sistema (SUS) a extenso territorial do pas que resulta em reas desassistidas (baixa cobertura) apesar dos esforos para regionalizao e atendimento populaes com caractersticas especficas (quilombolas e indgenas). O modelo de ateno dos mdicos de ps descalos desenvolvido na populosa China continental uma importante referncia.