PREFEITURA DE SO PAULO - PMSP SECRETARIA MUNICIPAL DE TRANSPORTES - SMT DEPARTAMENTO DE OPERAO DO SISTEMA VIRIO - DSV

REQUERIMENTO PARA CADASTRO DE VECULO DE PESSOA COM DEFICINCIA - OPERAO HORRIO DE PICO

Sr. Diretor do Departamento de Operao do Sistemas Virio - DSV

Solicito a Vossa Senhoria cadastramento junto a este rgo para iseno do cumprimento do Programa de Restrio ao Trnsito de Veculos Automotores no Municpio de So Paulo, conforme a Lei n 12.490 e o Decreto n 37.085, ambos de 03 de outubro de 1997.

Inicial

Renovao

Cancelamento

Substituio - Placa cadastrada:

REQUERENTE
NOME DA PESSOA COM DEFICINCIA DATA DE NASC.

/
SEXO MASC FEM NMERO COMPLEMENTO TELEFONE RG UF/RG CPF E-MAIL ENDEREO (RUA, AV. ETC)

CEP

BAIRRO

CIDADE

UF

CNH

VALIDADE CNH

PLACA

CIDADE

UF

/
NOME DO REPRESENTANTE LEGAL

/
DATA DE NASC.

REPRESENTANTE LEGAL (QUANDO MENOR DE IDADE OU INCAPAZ)

/
SEXO MASC FEM NMERO COMPLEMENTO TELEFONE RG UF/RG CPF E-MAIL ENDEREO (RUA, AV. ETC)

CEP

BAIRRO

CIDADE

UF

DOCUMENTOS NECESSRIOS
- Este formulrio, preenchido e assinado pela pessoa com deficincia ou pelo seu representante legal, deve ser entregue ou enviado pelo correio ao DSV - Autorizaes Especiais juntamente com os documentos abaixo relacionados; - Cpia simples de documento de identidade da pessoa com deficincia (quando no possuir documento de identidade, cpia simples da Certido de Nascimento); - Cpia simples do Cadastro de Pessoa Fsica - CPF da pessoa com deficincia - Cpia simples do Certificado de Registro e Licenciamento do Veculo - CRLV; - Original ou cpia autenticada do Atestado Mdico, datado, emitido h no mximo trs meses, contendo carimbo com nome, assinatura e CRM do mdico responsvel, informando a deficincia e o respectivo CID. - Quando for o caso, cpia simples de documento de identidade e CPF do representante legal e cpia simples do documento comprovando que a pessoa representante legal (procurao, tutela ou curatela);

OBSERVAES:

Autorizo a substituio de qualquer veculo que esteja no cadastro do requerente pelo indicado acima e declaro, sob as penas da lei, que as informaes acima prestadas so expresso da verdade e esto em conformidade com as disposies legais vigentes.
So Paulo, ________ de _______________________ de 201___

Assinatura da Pessoa com Deficincia ou seu Representante Legal

A solicitao acima fica sem valor no caso de no permanecerem as condies que propiciaram as suas concesses, fato que dever ser comunicado pelo prprio beneficirio da concesso ou por seu representante ao rgo concedente.
PREFEITURA DE SO PAULO - PMSP SECRETARIA MUNICIPAL DE TRANSPORTES - SMT DEPARTAMENTO DE OPERAO DO SISTEMA VIRIO - DSV
NOME DO REQUERENTE

REQUERIMENTO PARA CADASTRO DE VECULOS DE PESSOAS COM DEFICINCIAS OPERAO HORRIO DE PICO
PLACA DO VECULO

RECEBIDO POR

DATA

DSV - Autorizaes Especiais - DSV-AE - R. Sumidouro, 740 Pinheiros So Paulo SP Cep: 05428-010 Tel: 3812-3281 3816-3022