Manual de Normas, Rotinas e Tcnicas de curativos

Autora Roseli Marega Oda

Enfermeira Chefe da Seo de Enfermagem em Clinica Mdica e Cirrgica do Instituto Lauro de Souza Lima - Bauru - SP Especialista em Sade Pblica e Administrao Hospitalar

Colaboradoras Selma Regina Axcar Salotti

Diretora da Diviso de Enfermagem do Instituto Lauro de Souza Lima - Bauru - SP Especialista em Sade Pblica, Administrao Hospitalar e Dermatologia pela Sobende Mestranda em Sade Coletiva

Helosa Cristina Quatrini Carvalho Passos Guimares

Enfermeira, Pesquisadora Cientfica III do Instituto Lauro de Souza Lima - Bauru - SP Doutora em Enfermagem.

Centro de Estudos "Dr. Reynaldo Quagliato" Bauru - Dezembro - 2004

Todos os direitos desta obra so reservados ao

Centro de Estudos Dr . Reynaldo Quagliato

Caixa Postal 3021 - 17034-971 - Bauru - SP - Brasil Telefone: (14) 3103-5866 - 3103-5867 - Fax: 3103-5914 www.ilsl.br e-mail: ensino@ilsl.br

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro)

Oda, Roseli Marega Manual de normas, rotinas e tcnicas de curativos / Roseli Marega Oda; colaborado por Selma Regina A. Salotti e Heloisa C. Q. Carvalho Passos Guimares.-- 1.ed. -- Bauru: Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato, 2004. 36p.: il. 1. Curativos 2. Manual I. Oda, Roseli Marega II. Ttulo

ISBN 85-85691-02-6

NLM W0167

Projeto Grfico. Jos Custdio S. Junior 1 edio: Dezembro/2004 1.000 exemplares

"No basta saber, preciso tambm aplicar, no basta querer, preciso tambm fazer".

Goethe

Prefcio
As lceras de membros inferiores inclusive aquelas que incidem em p neuroptico, constituem um problema srio, muitas vezes negligenciado, de tratamento oneroso e que culminam com alguma freqncia em teraputicas drsticas como a amputao do membro comprometido. O Instituto Lauro de Souza Lima vem se preocupando com essas condies j h algum tempo e, um esforo vem sendo desenvolvido para cuidar das mesmas por mtodos objetivos e cientificamente vlidos. Da equipe que participa desse processo se destaca a enfermagem e em particular a enfermeira Sra. Roseli Marega Oda que tem feito de tudo para manter vivo o entusiasmo para continuar o projeto de cuidado com as lceras. O manual que foi elaborado chegou bem na hora de preencher uma lacuna que h muito vem se formando pela falta de orientao para aqueles que cuidam diretamente das lceras, para a enfermagem em geral e para os mdicos, inclusive aqueles que seguem o programa de residncia mdica em dermatologia. Trata-se de instrues simples mas teis para a realizao dos curativos e do material atualmente disponvel para a sua realizao, aliadas a algumas noes essenciais sobre a cicatrizao das lceras. Parabenizo a Sra. Roseli por este trabalho to importante para a nossa Instituio.

Diltor V. A. Opromolla

ndice
1. 2. 3. 4. Introduo.............................................................................................. 09 Justificativa do manual ......................................................................... 10 Objetivo do manual..............................................................................11 Embasamento terico.............................................................. 11 4.1. Anatomia da pele ............................................................................ 12 4.2. A Ferida ............................................................................................ 12 4.2.1. A evoluo da ferida.................................................................12 4.2.2. Fases da cicatrizao......................................................................13 4.2.3. A resoluo das feridas...................................................................14 4.3. 0 Curativo..................................................................................... 14 4.3.1. Tcnica de Curativos .................................................................15 4.3.2. Tipos de coberturas utilizadas no curativo.............................17 4.3.2.1. A.G.E. cidos Graxos Essenciais................................... 17 4.3.2.2. Alginato de Clcio e Sdio............................................ 19 4.3.2.3. Carboximetilcelulose........................................................... 20 4.3.2.4. Carvo Ativado ....................................................................21 4.3.2.5. Carvo Ativado e Prata .................................................. 22 4.3.2.6. Hidrocolides ...........................................................................23 4.3.2.7. Hidrocolide com Prata ....................................................24 4.3.2.8. Hidrogel......................................................................................25

4.3.2.9. Hidropolmeros .......................................................... 26 4.3.2.10. Pasta ou Gel de Preenchimento............................. 27 4.3.2.11. Sulfadiazina de Prata com Nitrato de Cerium .....28 4 3 2 12 Pomada Enzimtica ................................................ 29 4.3.2.12.1. Colagenase .................................................... 29 4.3.2.12.2. Fibrinolisinas ................................................ 30 4.3.2.13. Bota de Unna. ......................................................... 31 5. 6. 7. 8. Grupo de feridas ................................................................................. 32 Protocolo do Grupo de Curativos ................................................... 33 Concluso ............................................................................................ 35 Referncias ........................................................................................... 35

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1. Introduo
As lceras de membros inferiores constituem um problema muito srio e em geral suas causas so vrias, representando alto custo para o seu tratamento, tomando necessrio o seu acompanhamento por uma equipe multiprofissional. Estas lceras podem ser por estase venosa, isqumicas, neuropticas ou neuroisqumicas. Portadores de Hansenase, Diabetes, mielomeningocele apresentam neuropatia, comprometendo a funo de percepo da pele, acarretando alteraes do tnus vascular, inibio da sudorese, anestesia da pele e a diminuio da capacidade de regenerao cutnea, o que possibilita a ocorrncia de feridas(Sampaio et al 1998) Estas leses em que o trauma tem um papel importante, so complicadas por infeco e podem terminar em amputao, quando no for institudo um tratamento precoce e adequado. Todo paciente com neuropatia dever ser rigorosamente avaliado e submetido a aes para preveno de incapacidades. Ex: o uso de calado adequado, onde no haver rea de presso e o impacto ao solo diminudo. Nos ps neuropticos, geralmente as lceras so plantares, a temperatura dos ps mantida, os pulsos so palpveis, a pele seca e com fissuras, e geralmente no h presena de dor pela perda de sensibilidade protetora plantar. Neles so encontradas deformidades como proeminncias de metatarsos, dedos em garra ou martelo, hipotrofia de interosseos, alteraes do arco plantar e artropatia de Charcot, vaso dilatao no dorso do p, e o p de aspecto rseo.

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Nos ps isqumicos h comprometimento arterial sendo que as lceras so geralmente laterais e/ou dorsais, o p frio e arroxeado, fica plido com a elevao, h rubor postural, os pulsos pediosos e tibiais posteriores esto geralmente diminudos ou ausentes e as laminas ungueais crescem pouco. O p neuroisqumico: - a associao do p neuroptico com o isqumico.

2. Justificativa do manual
Aps vrios anos trabalhando com tratamento de doenas dermatolgicas, sentimos a necessidade de aperfeioarmos conhecimentos tcnicos e cientficos no tratamento de lceras de membros inferiores ocasionadas pela Hansenase, Diabete Mellitus, Mielomeningocele e outras condies que apresentam leses de difcil cicatrizao. Uma preocupao latente veio tona. O que prescrever perante uma leso deste tipo? Percebemos que cada enfermeiro recomendava um tipo de curativo, s vezes at para o mesmo tipo de leso e, outros no conheciam nem a indicao do produto, no conseguindo obviamente resultado positivo. O aparecimento rpido de novas coberturas tomou cada dia mais difcil a escolha da melhor opo. Isto estimulou ainda mais a participao em eventos e a busca do conhecimento cientfico. Os questionamentos foram aumentando e, com o conhecimento adquirido, algumas estratgias foram criadas para viabilizar uma postura adequada e comum ao enfermeiro do Instituto Lauro de Souza Lima (ILSL). Sentimos a necessidade de realizar a padronizao dos curativos, principalmente relacion-los ao mecanismo de ao e sua fisiopatologia.

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3. Objetivo do manual
estabelecer as rotinas de curativo para os pacientes

ambulatoriais e internados no I.L.S.L. normatizar as tcnicas de curativos e escolha da cobertura ideal a ser utilizada no tratamento de feridas, nos pacientes internados. O manual foi elaborado com base em um levantamento bibliogrfico realizado na Biblioteca do ILSL com monografias, revistas, livros e ainda com a participaes em congressos e jornadas, que enfatizam o tratamento de feridas neuropticas, vasculopticas, p diabtico e neuro-isqumico. Alm disso foi realizado um levantamento atravs do Medline e Lilacs com as palavras-chave feridas e curativos, no perodo de 1995 a 2004.

4. Embasamento Terico
4.1. Anatomia da pele

A pele envolve e reveste externamente o corpo e composta por 3 camadas: epiderme, derme, hipoderme. Corresponde a 15% do peso corporal e apresenta uma superfcie de aproximadamente 1,50m2. Sua espessura varivel dependendo da regio anatmica, da idade e do sexo. E a principal barreira do organismo, impede a perda excessiva de lquidos, protege contra ao de agentes externos, mantm a tempe-

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ratura corprea, um rgo dos sentidos (trmico, doloroso e ttil) e sintetiza vitamina D na presena de raios solares.(Sampaio1998,Senac 1998,
Bega 1998, Tiago 1995)

Ainda na pele encontramos: flora bacteriana transitria e flora bacteriana residente tambm conhecida por microbita. Microbita transitria (flora bacteriana transitria) - Est sobre o tecido, devido exposio ao meio ambiente, muito varivel e no se fixa ao epitlio. Sendo assim, de fcil transmisso entre indivduos, por roupas e objetos. facilmente removida por lquidos como suor, gua e antisspticos. (Carneir,o Marcelo et al 1998). Microbita residente (flora bacteriana residente) - aquela que est sobre o tecido, mas que consegue aderir, sobreviver e colonizar a superfcie das clulas epiteliais, sem causar, no entanto nenhum malefcio e multiplicando - se em perfeito equilbrio com o mecanismo antinfeccioso do hospedeiro. Esta colnia de microorganismos pode ser removida parcial e temporariamente. ( Carneiro, Marcelo, et al 1998)
4.2. A Ferida

a ruptura da integridade de um tecido, que pode apresentar diferentes profundidades, podendo atingir a epiderme, a derme ou alcanar o tecido celular subcutneo, a fscia e o tecido muscular. Podemos dividir as feridas em traumticas, cirrgicas e ulcerativas e ainda podemos classific-las como: limpas ou asspticas e contaminadas ou spticas.(Francisco Tiago1995)

4.2.1. A evoluo da ferida.

um processo complexo e dinmico que depende de avaliaes

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sistematizadas, tanto para tipo de cobertura como para freqncia da troca. Est diretamente relacionada com os fatores intrnsecos do paciente, ex: alteraes do fluxo vascular perifrico, hipertenso venosa; alteraes metablicas sistmicas, defeitos neurognicos, leses tumorais malignas, alteraes genticas que obrigatoriamente devem ser consideradas no tratamento destas leses e tambm com os fatores extrnsecos como o fator scio econmico, uso e desuso do membro afetado, repouso, crena e religio. A influncia da flora no desenvolvimento do processo cicatricial de extrema importncia, pois, este fisiolgico, dinmico que busca restaurar a continuidade dos tecidos. Devemos conhecer o processo da cicatrizao, saber quais so os fatores que podem aceler-la ou retard-la, levando em considerao: o conhecimento da fisiopatologia, estrutura da pele, microbita transitria, microbitica resistente e fases da cicatrizao (inflamatria, proliferativa e maturao).
4.2.2. Fases da cicatrizao.

Fase Inflamatria - h presena de rubor, calor e edema. Fase Proliferativa Inicia-se durante o estgio inflamatrio e termina aproximadamente 22 dias depois. H a epitelizao, neovascularizao e a sntese de colgeno. Durante esta fase os sinais de inflamao diminuem, mas a ferida permanece vermelha e edemaciada. Fatores sistmicos que influenciam (idade, protenas, oxignio, glicose). Fase Maturao Diminuio da quantidade de fibroblastos, reorganizao das fibras colgenas, diminuio do rubor tecidual,

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incio de uma aparncia esbranquiada, dependendo do metabolismo individual; este estgio poder ter um tempo maior ou menor. 4.2.3. A resoluo das feridas cirrgicas e as lceras - poder ser por primeira ou segunda inteno dependendo da causa, tempo, contedo interno da leso.

Por primeira inteno - As bordas podem ser aproximadas

por suturas (geralmente resultando em leses cicatriciais quase imperceptveis).

Por segunda inteno - As bordas no podem ser

aproximadas, resultando numa cicatriz maior, que poder provocar deformidades.
4.3.O Curativo

A finalidade do curativo : remover corpos estranhos, reaproximar bordas separadas, proteger a ferida contra contaminao, promover hemostasia, fazer desbridamento mecnico ou autoltico removendo tecido necrtico, reduzir o edema, absorver exsudato e edema, manter a umidade da superfcie da leso, fornecer isolamento trmico, promover a cicatrizao da leso, limitar a movimentao dos tecidos em torno da leso, diminuir a intensidade da dor, alm do conforto psicolgico proporcionado, pois impede o paciente do contato visual com a leso. Inicia-se com a limpeza, que deve ser feita da rea menos contaminada para a rea mais contaminada, evitando-se movimentos de vaivm. Nas feridas cirrgicas, a rea mais contaminada o tecido perilesional (ao redor da ferida), enquanto que nas lceras ou feridas

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infectadas a rea mais contaminada a do interior da leso. Deve-se remover as crostas e os detritos com cuidado; lavar a ferida com soro fisiolgico e, quando houver sujidade, somente no incio do tratamento (aproximadamente os 3 primeiros curativos) usar PVPI (polivinil pirrolidona iodo) degermante, ou gluconato de clorhexidina, que dever ser totalmente removido com SF (Soro fisiolgico) 0,9%. Aps total limpeza da leso e do degermante usado, dever ser colocada a cobertura com a finalidade de proteger contra agentes externos, proporcionando conforto e alivio ao paciente. O principal objetivo do curativo promover a cicatrizao, diminuindo os fatores que podem retardar sua cura.(Candido L.C.2001, Tiago, F.1995). Algumas coberturas necessitam de curativo secundrio que podem incluir as bandagens, que devero ser colocadas de maneira que no fiquem frouxas nem comprimam em demasia. O enfaixamento dos membros deve iniciar-se da regio distal para a proximal e no deve trazer nenhum tipo de desconforto ao paciente. O uso de antibiticos de ao local pode apresentar interferncia no processo cicatricial e risco de desenvolver resistncia bacteriana e hipersensibilidade. Por estes motivos as pomadas base de antibitico como: neomicina e cloranfenicol, ou mesmo a aplicao de rifamicina, so contra-indicadas tanto em feridas abertas, como na cicatrizao de feridas cirrgicas por primeira inteno.(Site Feridlogo
Candido, L.C. )

4.3.1. Tcnica de Curativos A melhor tcnica de curativo comea com uma boa preparao do carro de curativos, o qual deve ser completamente limpo. 1. Limpar o carro de curativo. 2. colocar somente o material necessrio

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a. soluo fisiolgica b. gaze c. esparadrapo hipoalergnico d. fita adesiva e. conjunto com 3 pinas f. cobertura previamente escolhida g. luvas de procedimento h. bisturi descartvel i. recipiente para descarte de material perfuro cortante j. recipiente para material contaminado
k. cesto de lixo 3. conduzir o carro de curativo at o quarto do paciente 4. explicar ao paciente o que vai fazer 5. remover o curativo existente 6. proceder limpeza com S.F 0,9%, sobre a leso 7. no provocar atrito desnecessrio 8. remover todo tecido desvitalizado (necrose, fibrina ou queratose) 9. aplicar novamente o jato de S.F. a 0,9% 10. secar toda a pele ao redor da leso 11. aplicar cobertura indicada 12. ao terminar o curativo a. deixar o carro de curativos, e a unidade do paciente em ordem b. retirar as luvas c. lavar as mos 13. anotar no pronturio o aspecto da leso

a. tipo de secreo b. quantidade

c. caracterstica do tecido As solues anti-spticas degermantes so contra-indicadas em
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leses abertas, pois os tensoativos afetam a permeabilidade das membranas celulares, produzem hemlise e so absorvidos pelas protenas, interferindo prejudicialmente no processo cicatricial, interrompendo a sntese do colgeno. " ... todo curativo dever ser realizado do limpo, para o contaminado...". 4.3.2. Tipos de coberturas utilizadas no curativo Para que se faa a escolha da cobertura adequada essencial uma avaliao criteriosa. Essa anlise deve incluir: condies fsicas, nutricionais, idade do paciente e os medicamentos utilizados pelo mesmo, localizao anatmica da ferida e suas caractersticas: forma, tamanho, profundidade, bordas, presena de tecido de granulao, quantidade de tecido necrtico e presena de drenagem na ferida. Aps essa avaliao feita a escolha da cobertura ideal. Dentre as coberturas avaliadas discutiremos cada uma delas, avaliando em qual situao devero ser utilizadas.

(Trigliceril CM, AGE Derm, Dersani, AGE Ativador drmico.)

4.3.2.1. A.G.E. - cidos graxos essenciais

Composio leos vegetais poliinsaturados (cidos graxos essenciais), vitamina A, vitamina E, lecitina de soja e lanolina. Funo transporte de materiais pelas membranas celulares, o que garante a vida da clula atravs do fluxo equilibrado de nutrientes, resduos e produtos da atividade biolgica.

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So componentes estruturais importantes de todas as membranas, seja revestindo uma clula ou em seu interior. Triglicerdeos de cadeia mdia capaz de alterar funes leucocitrias, modificando reaes inflamatrias e imunolgicas, acelerando o processo de granulao, utilizado tanto no tratamento de leses abertas, como na profilaxia de lceras de decbito, formando uma pelcula protetora sobre a pele.(Site feridologo Candido L.C.) cido linoleico, cido caprlico, vitamina A e lecitina de soja. Promovem quimiotaxia dos leuccitos e neo-angiognese, mantm o meio mido e aceleram o processo de granulao.
(Site feriodologo Candido L.C.)

Indicao proteo, hidratao, restaurao da pele e rea receptora do enxerto. Contra-indicao sensibilidade ao produto Freqncia de troca cada 24 horas Tcnica do curativo: Remover curativo anterior, umidecendo bem a cobertura com S.F. 0,9 % at se soltar, cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados. Realizar a limpeza com S.F. 0,9% Passar AGE sobre o tecido perilesional e a leso Colocar gaze embebida em AGE sobre a leso Realizar o enfaixamento do local Trabalhos mostram que o uso de A. G. E. em leses de pele leva a uma resposta rpida e eficiente com desenvolvimento de tecido de granulao, intensa angiognese (proliferao de vasos sangneos) e acelerao do processo de cicatrizao em poucos dias. (L.M. Fama Indstrias e
Comrcio Ltda.)

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4.3.2.2. ALGINATO DE CLCIO E SDIO

(kaltostat, Fibracol Plus, Sulrrasorb A)

Composio cido algnico derivado de algas marinhas marrom espcie "laminaria hipyperbore" e 2 molculas de cido glurnico para 1 de cido manurnico. (Convatec Servios de Informaes) Funo As fibras so embebidas com ons clcio e sdio em concentraes variveis. Os ons de sdio e clcio, presentes no sangue e no exsudato interagem com os mesmos ons encontrados nos curativos. Essa troca inica clcio x sdio induz a hemostasia em 3-5 minutos, auxilia no desbridamento autoltico, promove grande absoro do exsudato e mantm o meio mido com formao de um gel. (Site- Feriodologo-Candido L. C.). Indicao leses cavitrias, lceras de presso, venosas, arteriais, diabtica, rea doadora da pele e outras leses com sangramento no hemorrgico. Contra-indicao leses secas e sensibilidade ao produto Freqncia de troca em leses infectadas troca diria e limpas de acordo com a saturao Tcnica do curativo. Remover curativo anterior, umedecendo bem a cobertura com S.F. 0,9 % at se soltar, cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados e resduos da cobertura anterior. Realizar a limpeza com S.F. 0,9% Colocar cobertura de Alginato de Clcio e Sdio na leso deixando uma pequena borda (0,5 cm) Colocar chumao de gaze e algodo Realizar o enfaixamento do local

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4.3.2.3. CARBOXIMETILCELULOSE (Aquacel*) Composio fibras agrupadas de carboximetilcelulose sdica sem integrantes ativos. Funo tem ao hidroflica que retm o fluido atravs da formao de um gel fraco ao redor das fibras, no entanto absorve o fluido diretamente na estrutura da fibra, aumentando significativamente o volume de fluido que pode ser absorvido e retido, por unidade de peso do material do curativo, esta absoro por drenagem vertical, permitindo uma rpida absoro do lquido nas fibras, quando o curativo se torna uma faixa de gel macia, coesa e transparente mantendo o leito da ferida mormo e mido ideal para uma boa cicatrizao.(Hydrofiber TM Curativo para feridas Monografia Jhon Chen e colaboradores 1998) . Indicao leses crnicas (lceras de presso e MMII), agudas (lacerao, incises, rea doadora), queimadura de 1 e 2 graus e para controle de pequeno sangramento. (Bristol Myers Squibb Brasil). Contra-indicao sensibilidade ao produto Freqncia de Troca at 7 dias Tcnica do curativo: Remover curativo anterior, umedecendo bem a cobertura com S.F. 0,9 % at se soltar, cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados resduos de curativo anterior. Realizar a limpeza com S.F. 0,9% Colocar cobertura de Carboximetilcelulose na leso deixando uma pequena borda de aproximadamente 1,5cm Colocar compressas de gaze. Realizar o enfaixamento do local quando houver necessidade, ou fixar a cobertura com esparadrapo hipoalrgico.

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4.3.2.4. CARVO ATIVADO (Carboflex) Composio uma camada impermevel resistente gua, no adesiva, uma absorvente (alginato e hidrocolide) uma rea central com carvo ativado.(Bristol Myers Squibb Brasil). Funo a cobertura em contato com a leso absorver o exsudato e formar um gel macio o qual proporcionar um ambiente mido, em temperatura ambiente, evitando o resfriamento e a exposio desnecessria da leso.(Site Feridologo Candido L.C.) Indicao em leses agudas, crnicas, que exalam mal odor e leses infectada. infectada. (Bristol Myers Squibb Brasil) Contra-indicao sensibilidade ao produto Freqncia de troca at 7 dias.(Convatec Division of E.R., Squibb & Sons) Tcnica do Curativo: Remover curativo anterior, umedecendo bem a cobertura com S.F. 0,9 % at se soltar, cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados. Realizar a limpeza com S.F 0,9% Colocar cobertura de Carvo ativado sobre a leso. Colocar compressas de gaze. Realizar o enfaixamento do local quando houver necessidade, ou fixar a cobertura com esparadrapo hipoalrgico. O curativo secundrio em alguns casos so trocados diariamente e em outros so mantidos por dois dias dependendo da quantidade de exsudato ou secreo eliminada.

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4.3.2.5. CARVO ATIVADO E PRATA (Actisorb Plus) Composio carvo ativado puro impregnado com prata (0,15 %) , envolto em um no tecido de nylon poroso, selado nas quatro bordas(Jhonson & Jhonson Medical). Funo o carvo atrai as bactrias da ferida como um im, enquanto a impregnao com a prata combate os microorganismos, o que reduz a colonizao bacteriana e controla a infeco. (Site- Feridologo Candido L.C. 2001) . Indicao em feridas crnicas, leses traumticas e cirrgicas, curativos com ou sem infeco, com odor e fibrina.(Site Feridologo Candido L.C. 2001) ) Contra-indicao necrose, lcera isqumica. Freqncia de troca at 7 dias Tcnica do curativo: Remover curativo anterior, umedecendo bem a cobertura com S.F. 0,9 % at se soltar, cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados. Realizar a limpeza com S.F. 0,9% . Colocar cobertura de Carvo ativado e Prata sobre a leso deixando uma pequena borda de aproximadamente 1,0 cm, este curativo poder ser recortado desde que utilizado tcnicas asspticas e protegida a borda com esparadrapo hipoalrgico, isolando totalmente o contedo interno da cobertura que no poder entrar em contato com a pele ntegra ou a leso do paciente Colocar compressas de gaze. Realizar o enfaixamento do local quando houver necessidade, ou fixar a cobertura com esparadrapo hipoalrgico. O curativo secundrio em alguns casos so trocados diariamente e em outros so mantidos por dois dias.
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4.3.2.6. HIDROCOLIDES
(DuoDerrn, Comfeel Plus, Tegasorb)

Composio gelatina, pectina e carboximetilcelulose sdica. Funo Age promovendo umidade atravs da interao da camada interna do curativo com a leso, formando um gel que proporciona desbridamento por autlise. Estimula a neo-angiognese, facilitada pelo meio hipxico e promove a manuteno do pH. (Site
Feridologo-Candido L.C., Coloplast do Brasil, Convatec Division of E.R,Sqquibb &Sons.

Indicao leses sem infeco, com ou sem exsudato, necrose, preveno de lcera de decbito. Contra-indicao leses com infeco e/ou secreo Freqncia de Troca at 3 dias para leses necrosadas e 7 dias para preenchimento de leses limpas com tecido de granulao Tcnica do Curativo: Remover curativo anterior, umedecendo bem a cobertura com S.F. 0,9 % at se soltar, cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados e resduos da cobertura anterior. Realizar a limpeza com S.F. 0,9% . Colocar cobertura hidrocolide deixando uma borda de 2 a 2,5 cm em toda borda da leso, em caso de leso mais profunda fazer o preenchimento de 50 % da cavidade com gel ou pasta antes de colocar a placa Fazer manobras compressivas para a adeso da cobertura no leito da ferida e no tecido perilesional. Neste tipo de cobertura no dever ser usado compressas de gaze, chumao ou bandagem para finalizar.

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Obs. No centro da leso ir iniciar um abaulamento da placa, dando a impresso de uma bolha, este gel de colorao castanha e no dever ser removido, caso haja extravasamento a cobertura dever ser substituda. 4.3.2.7. HIDROCOLIDE COM PRATA (Contreet H) Composio Filme de permeabilidade, alginato de clcio e prata. Funo barreira bacteriana protetora antibacteriana prevenindo o desenvolvimento da infeco da ferida, reduz o odor (Coloplast do Brasil, Convatec) . Indicao indicado para tratamento de feridas com exsudao de intensidade moderada ou baixa, colonizadas, queimadura de 1 e 2 grau, rea doadora de pele, incises cirrgicas e abrases. Contra-Indicao Este produto no deve ser utilizado por perodo muito longo, pessoas que apresentem processo alrgico aos produtos.Coloplast do Brasil, Convatec Freqncia de Troca 3 a 7 dias, sendo necessrio a troca quando ocorrer extravasamento do gel Tcnica do Curativo: Remover curativo anterior, umedecendo bem a cobertura com S.F. 0,9 % at se soltar, cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados. Realizar a limpeza com S.E 0,9% . Colocar cobertura Hidrocolide com Prata deixando uma borda de 2 a 2,5 cm em toda borda da leso, em caso de leso mais profunda fazer o preenchimento de 50 % da cavidade com gel ou pasta para antes de colocar a placa. Fazer manobras compressivas para a adeso da cobertura no leito da ferida e no tecido perilesional. Neste tipo de cobertura no dever ser usado compressas de gaze, chumao ou bandagem para finalizar.

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Obs. No centro da leso ir iniciar ou abaulamento da placa, dando a impresso de urna bolha. Este gel de colorao castanha e no dever ser removido. Caso haja extravasamento, a cobertura dever ser substituda. 4.3.2.8. HIDROGEL, (Nugel, Saf-gel, Purilon, Suprasorb G). Composio: Al- Gel transparente, hidroativo, amorfo, contendo alginato e sdio.Jhonson &Jhonson A2- Gel transparente, hidroativo, composto de gua purificada, carboximetilcelulose e alginato e sdio. Coloplast do Brasil, Convatec Funo O hidrogel cria um ambiente propcio na recuperao de feridas, ajuda o autolise, enquanto o componente de alginato aumenta sua consistncia facilitando sua aplicao. Indicao para amolecer e hidratar reas necrticas ou desvitalizadas, facilitando remoes das mesmas, estimula tecido de granulao e epitelizao e preenchimento de cavidades. Cotoplast do
Brasil, Jhonson & Jhonson, Convatec

Contra-Indicao leses com infeco e/ou secreo. Freqncia de Troca a cada 24 horas at 3 dias dependendo da avaliao da leso nos caso de curativos com gaze ou bandagem ou aqueles com a finalidade de desbridamento autltico e, at 7 dias para os com placas. Tcnica do Curativo: Remover curativo anterior, umedecendo bem a cobertura com S.E 0,9 % at se soltar, cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados e resduos do gel sem traumatizar o tecido de epitelizao. Realizar a limpeza com S.F. 0,9% . Esta cobertura dever ser usada como se fosse uma pomada, aplicar

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uma fina camada sobre a leso e ocluir com compressa de gaze e bandagem quando necessrio, em caso de leso mais profunda poder ser feito preenchimento de 50 % da cavidade com gel antes de colocar a placa de filme transparente, hidrocolide ou hidropolmero, Quando a cobertura secundria for filme transparente, hidrocolide ou hidropolimero no deve ser usado compressas de gaze, chumao ou bandagem para finalizar. No centro da leso ir iniciar um abaulamento da placa, dando a impresso de uma bolha; este gel no dever ser removido. Somente em caso de extravasamento a cobertura dever ser substituda. 4.3.2.9. HIDROPOLMEROS (Tielle, Allevyn, Lyotoam) Cobertura composta por um tecido adesivo de poliuretano, revestido com uma almofada de espuma de hidropolmero de alta densidade. Funo Mantm a umidade, absorvendo e retendo o excesso de exsudato atravs de sua estrutura porosa que se expande aderindo ao leito da ferida, evitando macerao. Indicao leses sem infeco, ligeiramente exsudativa, em tecido de granulao e preveno de lcera de decbito.Site Feriodologo
Candido L.C.2001, Jhonson &Jhonson Medical , Smith + Nephew

Contra-Indicao leses com infeco e/ou secreo Freqncia de Troca at 7 dias e para preveno at 10 dias Tcnica do Curativo: Remover curativo anterior, umedecendo bem a cobertura com S.F. 0,9 % at se soltai; cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados Realizar a limpeza com S.F. 0,9% . Aplicar a cobertura fazendo movimentos compressivos nas borda e

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centro da leso para uma boa aderncia da cobertura Neste tipo de cobertura no dever ser usado compressas de gaze, chumao ou bandagem para finalizar. 4.3.2.10. PASTA OU GEL DE PREENCHIMENTO

(Duodem gel, Confeel pasta, Nugel, Saf-gel, Purilon. Suprasorb G).

Composio hidrocolides naturais, pectina e carboximetilcelulose. Funo at o preenchimento total do espao da leso cavitria, so usados associados aos hidrocolides em placa, a pasta expande interagindo com exsudato, mantendo um meio mido.
Coloplast do Brasil of E.R, Jhonson & Jhonson, Medical.

Indicao preenchimento de cavidades em leses sem infeco ou exsudato, necrose, leses secas ou fibrina. Contra-Indicao leses com infeco e/ou secreo Freqncia de Troca at 3 dias para leses necrosadas e 7 dias para preenchimento de leses limpas com tecido de granulao. Em leses cavitrias necessrio curativo secundrio, com hidrocolide placa e nada mais. Tcnica do Curativo: Remover curativo anterior, umedecendo bem a cobertura com S.F. 0,9 % at se soltar, cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados e resduos da pasta Realizar a limpeza com S.F. 0,9%. Em caso de leso mais profunda fazer o preenchimento de 50 % da cavidade com gel ou pasta antes de colocar a placa, esta cobertura poder ser usada como se fosse uma pomada em uma fina camada sobre a leso.
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Neste tipo de cobertura no dever ser usado compressas de gaze, chumao ou bandagem para finalizar. Obs. No centro da leso ir iniciar um abaulamento da placa, dando a impresso de uma bolha; este gel de colorao castanha e no dever ser removido s em caso de extravasamento a cobertura dever ser substituda. 4.3.2.11. SULFADIAZINA DE PRATA COM NITRATO DE CERIUM (Dermacerium) Composio sulfadiazina de Prata 1,00% associada ao nitrato de crio 0,40%. Silvester Labs Qumica e Fatmacutico Ltda Funo Antimicrobiano tpico de quarta gerao, composta por sulfadiazina de prata a 1% que lhe confere caractersticas bactericidas imediata e bacteriostticas residual, provocando precipitao protica, agindo diretamente na membrana citoplasmtica bacteriana, eficaz contra os G+, G-, vrus, dermatfitos, fungos e/ou infeces mistas. Site-Feridologo-Candido L.C. Indicao queimadura, tecido desvitalizado: fibrinoso, fibrose, necrose, tem poder bactericida. Contra-Indicao sensibilidade aos componentes Freqncia de Troca diria Tcnica do Curativo: Remover curativo anterior, umedecendo bem a cobertura com S.F. 0,9 % at soltar as compressas de gaze, cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados e resduos da pomada. Realizar a limpeza com S.F. 0,9% . Passar uma fina camada de sulfadiazina de prata com nitrato de cerium sobre a leso, em tecido perilesional necessrio passar uma

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soluo de AGE para proteo do tecido. Neste tipo de cobertura dever ser usado compressas de gaze, chumao ou bandagem para finalizar. 4.3.2.12. POMADA ENZIMTICA (Colagenase e Fibrinolisina) Funo - Acelerar processos catablicos da degradao e digesto enzimtica, atuar como desbridantes qumicos da rede de fibrina, e anablicos de proliferao e regenerao. Quando necessrio o desbridamento mecnico poder ser associado para remoo de tecidos necrticos, tecidos infectados e corpos estranhos. H controvrsias quanto eficcia na estimulao da granulao e epitelizao, j que o aumento das proteinases provoca a degradao dos fatores de crescimento e dos receptores de membrana celular, que so fundamentais no processo de cicatrizao. Site Feridologo Candido, LC Contra-Indicao associao da pomada enzimtica com antibitico de uso tpico. No h eficincia dos antibiticos de ao local, por apresentarem baixa concentrao nas camadas tissulares.

4.3.2.12.1. COLAGENASE (Iruxol-mono) Composio - colagenase, clostridiopeptidase - A e enzimas proteolticas. Funo - Atua seletivamente degradando o colgeno nativo (necrlise). Indicao - Leses que apresentam tecidos desvitalizados: Necrose, fibrose. Contra-indicao - em pacientes com hipersensibilidade a essa enzima.
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Vantagem fcil disponibilidade e o baixo custo. Desvantagem pouco efetiva em grandes reas necrticas. Freqncia de Troca 12 ou 24 horas. Tcnica do Curativo: Remover curativo anterior, umedecendo bem a cobertura com S.F. 0,9 % at soltar as compressas de gaze, cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados e resduos da pomada. Realizar a limpeza com S.F. 0,9% . Passar uma fina camada de Colagenase sobre a leso. Neste tipo de cobertura dever ser usado compressas de gaze, chumao ou bandagem para finalizar: 4.3.2.12.2 FIBRINOLISINAS (Iruxol e Fibrase) Emolientes de origem bovina, compostos de fibrolisinas, desoxirribonucleases e 1% de cloranfenicol. A associao com o antibitico ineficiente no tratamento local de infeces, podendo induzir a resistncia bacteriana e ainda encarece o produto. Atravs da ao ltica da fibrolisina e da desoxirribonuclease sobre o cido desoxirribonuclico dissolvem o exsudato e os tecidos necrticos. Vantagem de fcil disponibilidade e baixo custo. Desvantagem pouco efeito em desbridamentos intensos. Contra-Indicao em paciente com hipersensibilidade a substncias bovinas. Freqncia de Troca 12 ou 24 horas. Tcnica do Curativo: Remover curativo anterior, umedecendo bem a cobertura com S.F.

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0,9 % at soltar as compressas de gaze, cuidado para no promover trauma. Remover tecidos desvitalizados e resduos da pomada. Realizar a limpeza com S.F. 0,9% . Passar uma fina camada de Fibrinolisinas sobre a leso. Neste tipo de cobertura dever ser usado compressas de gaze, chumao ou bandagem para finalizar. 4.3.2.13. BOTA DE UNNA (Flexi Dress, Varicex ,Viscopast) Composico gaze elstica contendo xido de zinco, glicerina, gelatina em p e gua. O produto comercializado acrescido de glicerina, accia, leo de castor e petrolato branco para evitar o endurecimento. Site- Feridologo- Candido L.C. Funo diminuir o edema atravs do movimento da "bomba venosa" (corao perifrico de Barow), facilitando o retomo venoso auxiliando na cicatrizao. Site - Feridologo - Candido LC.. Moya. J MorisonBSc 1991,
Convatec Division of E.R.Smith & Nephew

Indicao lceras venosas de perna e edema linftico; Contra-Indicao lceras mistas ou com comprometimento arterial, sinais de infeco e presena de miiase. Freqncia de Troca cada 7 dias desde que no apresente secreo ou sujidade. Quando utilizar a Bota de Unna j pronta necessrio curativo secundrio com atadura de crepe para melhor fixao. Cuidados Importantes - aplicao com a tcnica correta.

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Tcnica correta de aplicao: Colocar o paciente em repouso com MMII elevados por 30 minutos. Verificao dos pulsos pedioso e tibial IPB (ndice de perna e brao presso arterial sistlica do MI dividida pela presso arterial sistlica do MS) Iniciar a bandagem pela epfise distal dos metarsianos Manter o calcanhar em ngulo reto (90) Envolver o membro sem deixar aberturas, enrugamento ou muita presso. Aplicar a bandagem at 2 dedos abaixo do joelho

5. Grupos de feridas
O grupo de estudos de feridas constitudo por uma equipe multiprofissional composto por: Assistente Social, Bilogo, Enfermeiro, Farmacutico Bioqumico, Fisioterapeuta, Mdico, Nutricionista, Psiclogo e Terapeuta Ocupacional, onde se discute a fisiopatologia da ferida e sua resoluo. Estes profissionais tem como finalidade fazer diagnstico, avaliar, acompanhar o tratamento e participar das discusses de caso dos pacientes portadores de feridas, internados no Instituto Lauro de Souza Lima at o final do tratamento ou alta. Este grupo ainda est iniciando suas atividades, sendo que para um futuro prximo, todo paciente com lcera internado ou em atendimento ambulatorial do Instituto ser avaliado e atendido pelo Grupo de Estudo de Feridas e Grupo de Curativos. Grupo de Curativos: o grupo que executa os curativos, composto por enfermeiro do Grupo de estudos, auxiliares treinados e supervisionados por este enfermeiro. O Enfermeiro do Grupo de Curativo determina as atividades de
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Enfermagem (avaliao da leso, limpeza, prescrio da cobertura a ser utilizada e evoluo diria ou de acordo com a troca da cobertura nos casos das de longa durao). O uso de antibitico tpico s poder ser feito com prescrio mdica, com justificativa para o Grupo de Estudos, j que estes medicamentos no esto mais sendo utilizados devido interferncia no processo cicatricial e risco de desenvolver resistncia bacteriana e hipersensibilidade baixa absoro e alta sensibilidade.

6. Protocolo do Grupo de Curativos

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Alterao do sistema circulatrio

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7. Concluso
A proposta da elaborao deste manual foi padronizar a escolha das coberturas e a formao do grupo de curativo. As lceras em geral so multifatoriais. Para seu tratamento necessrio identificar e abranger esses fatores, ter noes sobre anatomia, fisiopatologia da pele, fases da cicatrizao, execuo correta das tcnicas de curativos, conhecimento adequado dos tipos de coberturas disponveis e, o mais importante indicao correta e precisa dos mesmos, sempre levando em conta o custo beneficio. A vivncia na prtica de enfermagem nos traz a conscincia que no existe o melhor produto ou aquele que pode ser utilizado durante todo o processo cicatricial. Devemos conhec-los, pois cada um possui indicao e contra-indicao, benefcio e custo, o importante ponderar e utilizar sempre o bom senso!

8. Referncias
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