Populao em situao de rua e ateno primria: a prtica de

cuidado em um Consultrio na Rua na cidade do Rio de Janeiro

por

Carolina Cruz da Silva

Dissertao apresentada com vistas obteno do ttulo de Mestre em

Cincias na rea de Sade Pblica.

Orientadora principal: Prof. Dr. Marly Marques da Cruz

Segunda orientadora: Prof. Dr. Eliane Portes Vargas

Rio de Janeiro, maro de 2013.

Esta dissertao intitulada

Populao em situao de rua e ateno primria: a prtica de
cuidado em um Consultrio na Rua na cidade do Rio de Janeiro

apresentada por

Carolina Cruz da Silva

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Elisete Casotti

Prof. Dr. Rosely Magalhes de Oliveira
Prof. Dr. Marly Marques da Cruz orientadora
principal

Dissertao defendida e aprovada em 25 de maro de 2013.

AUTORIZAO

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a reproduo

total ou parcial desta dissertao, por processos fotocopiadores.

Rio de Janeiro, 25 de abril de 2013.

Carolina Cruz Silva

Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica

S586

Silva, Carolina Cruz da

Ateno primria e populao em situao de rua: a prtica
de cuidado em um consultrio na rua da cidade do Rio de
Janeiro. / Carolina Cruz da Silva. -- 2013.
132 f. : il. ; tab. ; graf. ; mapas

Orientador: Cruz, Marly Marques da

Vargas, Eliane Portes
Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2013.
1. Ateno Primria Sade. 2. Populao de Rua. 3.
Centros de Sade. 4. Sade da Famlia. 5. Prtica de
Sade Pblica. I. Ttulo.
CDD - 22.ed.
362.12098153


AGRADECIMENTOS

A todos que acompanharam nessa conquista pessoal e profissional,

especialmente a minha famlia e amigos, ofereo meu enorme agradecimento. Um
agradecimento eterno as minhas queridas orientadoras Marly Cruz e Eliane Vargas,
professores da ENSP, professores da banca, e profissionais de sade da Clnica da
Famlia Victor Valla.
Aproveito para destacar pessoas importantes em minha trajetria pessoal,
profissional e acadmica: Hilda Cruz da Silva, Artur Ferreira da Silva, Raquel Cruz,
Isabel Alves, Andr Rabelo, Ana Clara Rabelo, Conceio Rabelo, Renato Rabelo,
Celina Rabelo, Fabio Rocha, Jaqueline Oliveira, Solange Cavalcante, Betina
Durovni, Renata Coelho, Simone Pires, Vernica Busch, Maria Angela Albuquerque
Barreto, Paula Brando, Desire Queiroz, Jorge Munhoz, Regina Zuim, Laila
Louzada, Marcia Gatto, Magali Eleutrio, Carlos Silva, Pedro Lima, Hilda Correa,
Maciel Santos, Marcelo CR Manguinhos, Maria ngela Barreto, Ins Carcamo,
Diogo Rocha, Adriana, e Kiko Netto.
Esse estudo traz tona o tema do cuidado na ateno primria, e demonstra a
potncia que os profissionais de sade carregam em suas mos. Essas mos
oferecem um aperto, um remdio, um carinho, um curativo, um amparo, a garantia
de um direito que, muitas vezes se torna um estmulo necessrio para a superao de
tantos desafios, com os quais as pessoas em situao de rua se deparam
cotidianamente na Cidade do Rio de Janeiro.
Aqui est uma singela contribuio para o campo do cuidado de gente que
cuida de gente. Espero que os leitores dessa dissertao se animem em buscar maior
aprofundamento sobre essa temtica, bem como aproveitar a oportunidade para a
qualificao das suas prticas de cuidado.

No sei se a vida curta ou longa para ns, mas sei que nada do que vivemos tem sentido, se no
tocarmos o corao das pessoas. Muitas vezes basta ser: colo que acolhe, brao que envolve, palavra que
conforta, silncio que respeita, alegria que contagia, lgrima que corre, olhar que acaricia, desejo que
sacia, amor que promove. E isso no coisa de outro mundo, o que d sentido vida. o que faz com
que ela no seja nem curta, nem longa demais, mas que seja intensa, verdadeira, pura enquanto durar.
Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina

Cora Coralina

Sumrio
Resumo.................................................................................................................................12
Abstract.................................................................................................................................13
Apresentao.........................................................................................................................14
1. Introduo..............16
2. Objetivos..........................................................................................................................22
3. Marcos conceituais..........................................................................................................23
3.1 - Populao em situao de rua, condies de vida, e polticas pblicas..........23
3.2 - Ateno Primria: desafios e experincias e os desafios no atendimento
populao em situao de rua...............................................................................31
3.3. O cuidado em sade na ateno primria..........................................................42
4. Percurso metodolgico....................................................................................................49
4.1 - Desenho de estudo: questes terico-metodolgicas...................................50
4.2 - As etapas do estudo..................................................................................52
5. Resultados e discusses ..........................................................................................57
5.1 O contexto poltico organizacional da Clnica da Famlia Victor Valla........ 57
5.1.1 O municpio e sua rede de Ateno Primria Sade................... 57
5.1.2 O territrio de Manguinhos e sua rede de sade.............................61
5.1.3 O caso: Clnica da Famlia Victor Valla.......................................67
5.2 As prticas do cuidado do Consultrio na Rua.............................................69
5.2.1 Cenas do cuidado na clnica e na rua: criao de novos arranjos
institucionais.........................................................................................69
5.2.2 Desafios da APS nas prticas de cuidado do Consultrio na Rua....79
5.2.3 A organizao do trabalho da equipe do Consultrio de Rua:
construo de um projeto interdisciplinar.................................................83

5.3 Caracterizao da populao em situao de rua atendida na Clnica da Famlia

Victor Valla 90
5.3.1 A populao em situao de Rua de Manguinhos: mobilidade e
fixao..................................................................................................91
5.3.2 Vulnerabilidades e sade: um retrato da populao de rua em
Manguinhos.....................................................................................95
6. Consideraes finais.........................................................................................................112
7. Referncias bibliogrfica..................................................................................................115
8 Anexos..................................................................................................................122

Lista de Abreviaturas e Siglas

ACS - Agente Comunitrio de Sade

AG Agente Social
AP rea de Planejamento
APS Ateno Primria Sade
CAP Coordenao de rea de Planejamento
CAPS - Centros de Ateno Psicossocial
CAPS AD - Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas
CF Clnica da Famlia
CFVV Clnica da Famlia Victor Valla
CDR Consultrio de Rua
CR Consultrio na Rua
CEP Comit de tica e Pesquisa
CHP2 Centro de Habitao Provisria 2
DST Doena Sexualmente Transmissvel
EqSF Equipe de Sade da Famlia
ESF Estratgia Sade da Famlia
ENSP Escola Nacional de Sade Pblica
FIOTEC Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico em Sade
LTM Laboratrio Territorial de Manguinhos
MS Ministrio da Sade
MDS Ministrio do Desenvolvimento Social
NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia
OMS Organizao Mundial de Sade
ONG Organizao No Governamental

OPAS Organizao Pan-Americana da Sade

OSS Organizaes Sociais de Sade
OTICS Observatrio de Tecnologias em Informao e Comunicao em Sistemas e Servios de
Sade
PAC Programa de Acelerao do Crescimento
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PCRJ Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro
PE Pronturio Eletrnico
PNAB Poltica Nacional da Ateno Bsica
PSF Programa de Sade da Famlia
ESF POP RUA Estratgia de Sade da Famlia para a Populao em Situao de Rua
PSR Populao em Situao de Rua
RD Reduo de danos
SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica
SMAS Secretaria Municipal de Assistncia Social
SMS Secretaria Municipal de Sade
SMSDC Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil
SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica
SISREG Sistema Nacional de Regulao
SUS Sistema nico de Sade
TB - Tuberculose
TEIAS Territrio Integrado de Ateno Sade
UPA Unidade de Pronto Atendimento

10

Lista de Figuras, grficos e tabelas

Figuras:

Figura 1 Vista area das Comunidades que compem Manguinhos

Figura 2 - Cena de uso de drogas em Manguinhos
Figura 3 Mapa do TEIAS Manguinhos
Figura 4 imagem da entrada da CFVV
Tabelas:

Tabela 1: Descrio das etapas do percurso metodolgico

Tabela 2 Relao das aes de sade ofertadas pelo Consultrio na Rua, 2012.
Grficos:

Grfico 1 Local de permanncia da PSR da regio de Manguinhos.

Grfico 2 Distribuio dos usurios, segundo faixa etria e sexo, 2012.
Grfico 3 Distribuio dos usurios do Consultrio na Rua, segundo raa/cor, 2012.
Grfico 4 Nvel escolaridade dos usurios do Consultrio na Rua, 2012
Grfico 5 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua, segundo a condio ter ou
no profisso/ocupao, 2012.
Grfico 6 relao de profisses/ ocupaes relatadas pelos usurios do Consultrio na
Rua, Manguinhos, 2012.
Grfico 7 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua, segundo aqueles que
declararam possuir ou no documentao, Manguinhos, 2012.
Grfico 8 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua, segundo permanncia de
residncia na rua, 2012
Grfico 9 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua , segundo procedncia,
2012.
Grfico 10 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua, segundo local de
realizao da higiene pessoal, 2012.
Grfico 11 Distribuio de usurios do Consultrio de Rua, segundo frequncia de
contato com a famlia, 2012.
Grfico 12 Distribuio de usurios do Consultrio de Rua, segundo relato da
presena de doena, 2012.
Grfico 13 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua, segundo principais
agravos registrados, 2012.
Grfico 14 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua, segundo tipos de drogas
utilizadas, 2012.

11

Resumo
A temtica apresentada se insere no debate em torno do cuidado em Sade
voltado para populaes especficas, nesse caso a populao em situao de rua. O
estudo objetivou compreender as prticas de cuidado desenvolvidas pelos profissionais
do consultrio na Rua da Clnica da Famlia Victor Valla, localizada na regio de
Manguinhos, na Cidade do Rio de Janeiro. Para essa compreenso, realizamos a
caracterizao das prticas desenvolvidas pela equipe de Consultrio na Rua, bem como
do contexto poltico organizacional em que os profissionais esto inseridos. Alm disso,
realizamos uma breve caracterizao dos usurios acompanhados na Unidade de Sade.
Como proposta metodolgica utilizamos o estudo de caso nico, desenvolvendo
procedimentos metodolgicos como a observao direta, a entrevista semiestruturada
com profissionais de sade e representante do movimento social, e o levantamento
bibliogrfico/ documental. Os resultados apresentados apontam para novos arranjos
institucionais, levando em considerao a experincia do Consultrio na Rua com cenas
de cuidado na rua, e no servio de sade. O uso de tecnologias leves utilizadas nas
prticas de cuidado pela equipe do Consultrio na Rua tambm foi observado, bem
como a sua integrao em um processo de trabalho interdisiplinar. A abordagem
utilizada pela equipe contribuiu para a construo de vnculo com as pessoas vivendo em
situao de rua, originando prticas que buscam dar respostas s demandas e necessidades
apresentadas pelos usurios. A equipe do CR se configura como a equipe de referncia

para essa populao no territrio de Manguinhos. Alguns desafios foram observados

para o cuidado dessa populao, dentre eles destacamos as dificuldades dos usurios na
utilizao dos servios da rede de sade do SUS, e a necessidade de ampliao da rede
de ateno psicossocial do Municpio do Rio de Janeiro. Alm disso, permanece a
adoo de aes de represso por parte do governo municipal, fato que contribui para o
aumento do estigma e discriminao da populao em geral, frente s pessoas que
vivem em situao de rua.

Palavras-chave: ateno primria sade, populao de rua, centro de sade, sade da

famlia e prticas de sade pblica.

12

Abstract
The study focuses on the discussion on Health Care directed to specific
populations, in this case the homeless. The study aims at understanding the care
practices developed at the Street Medicine of the clinic Clnica da Famlia Victor
Valla, located in the neighborhood of Manguinhos in Rio de Janeiro. To this end, we
conducted the characterization of practices developed by Street Medicine practitioners,
as well as the political organizational context to which these professionals belong. In
addition, we conducted a brief characterization of the users assisted by the Health Unit.
This is a single-subject study performed throughout certain methodological procedures
such as participants observation, conducting interviews with health professionals and
representatives of social movements, and bibliographical/documentary survey. The
results point out to new institutional arrangements, taking under consideration the
experience of street medicine practitioners with street care cases and with health
service. The use of soft technologies employed in healthcare practices by Street
Medicine practitioners were also observed, as well as their integration. The approach
used by the institution allowed to build relationship with people living on the streets,
creating practices that seek to respond to the demands and needs presented by them.
The Street Medicine practitioners are considered to be a reference to this
Manguinhos population. However, some challenges have been identified in terms of
care. Among them are the issue of recognizing the homeless as users of the Health Care
system (SUS in Brazil), and the need to enlarge the psychosocial care network in Rio de
Janeiro municipality. Apart from these problems, there are also repressive actions taken
by the local government that encourage the rise of discrimination against the homeless.
Keywords: primary health car, homeless population, health center, family health and
public health practices.

13

Apresentao
Esse estudo fruto de esforos e inquietaes que estiveram presentes na
trajetria de muitos profissionais de sade. Os desafios apresentados no atendimento a
grupos especficos, nesse caso pessoas que vivem em situao de rua, nos estimulam a
aprofundar o conhecimento sobre essa populao, bem como criar diariamente
estratgias de cuidado para esse grupo que carrega a marca do preconceito e da violao
de direitos.
O interesse em trabalhar com a temtica da sade das pessoas que vivem em
situao de rua foi despertado na graduao, durante o meu processo de formao
(1996/2000) na Escola de Servio Social da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(ESS/UFRJ). Esse tema sempre esteve presente nas discusses sobre a prtica do
Assistente Social, e algumas disciplinas debatiam sobre os desafios da garantia de
direitos e da construo de polticas pblicas para populaes em situao de pobreza.
Por esse motivo, dediquei essa monografia, desenvolvida como requisito para concluso
do curso, temtica da excluso social e do poder local.
Posteriormente, como Assistente Social da Secretaria Municipal de Assistncia
Social (SMAS), trabalhei no atendimento direto populao em situao de rua,
atuando no projeto nibus Acolhedor, com triagem e encaminhamento desses
usurios aos abrigos da Prefeitura. Com essa experincia profissional, pude observar as
dificuldades que esse grupo vivenciava para conseguir acesso as polticas sociais e seus
servios, em especial os da rea da sade.
Aps atuar na SMAS, passei a trabalhar na Secretaria Municipal de Sade
(SMS), na Coordenao de Doenas Transmissveis (CDT), atuando em aes de
mobilizao social e acompanhamento de projetos especficos voltados para populao
em situao de rua. Destaco como principais aes a implementao de projetos
voltados para o controle da tuberculose nas pessoas em situao de rua residente em
abrigos, e a participao no Grupo de Trabalho (GT) Jovens Rua AIDS. Esse grupo
tinha como objetivo o estabelecimento de aes de preveno de DST/AIDS para
adolescentes e jovens em situao de rua. A partir do acmulo dessas experincias,
tambm participei da elaborao da proposta de implantao da primeira equipe de
sade especfica para atendimento da Populao em Situao de Rua, implantada na
cidade do Rio de Janeiro, no ano de 2010.
Cabe destacar tambm a minha participao na construo e execuo do estudo
sobre a prevalncia da tuberculose na populao em situao de rua, em parceria com o

14

Programa Estadual de Controle da Tuberculose e com o Fundo Global. Esse estudo

contribuiu com a insero de orientaes especficas para o tratamento desse agravo
junto populao em situao de rua no manual de recomendaes do Programa
Nacional de Controle da Tuberculose.
Tendo como base as experincias descritas acima, com abordagens especficas
junto populao em situao de rua, surgiu o interesse em aprofundar o conhecimento
das prticas de cuidado em sade para essa populao, em uma Unidade de Ateno
Primria da rede municipal de sade da cidade do Rio de Janeiro.
Com esse texto, apresento uma das experincias pioneiras de cuidado junto as
pessoas que vivem em situao de rua em um contexto com desafios complexos para os
profissionais da ateno primria .

15

1 - Introduo
A temtica da populao em situao de rua ganhou flego no campo das polticas
pblicas, desde o ano de 2008, a Pesquisa Nacional sobre a populao em situao de rua,
realizada pelo Ministrio de Desenvolvimento Social traou um perfil desse grupo no Brasil
(MDS, 2008). Alm disso, a pesquisa contribuiu para a elaborao da poltica nacional para
a populao de rua, instituda em 2009, atravs do decreto de nmero 7053 da Presidncia
da Repblica (BRASIL, 2009), constituindo-se dessa forma como um marco regulatrio
importante para efetivao dos direitos das pessoas que vivem em situao de rua no Brasil.

A presena de pessoas em situao de rua nas cidades um fenmeno antigo que

ganha contornos e explicaes diferenciadas, de acordo com os contextos histricos e
suas sociedades correspondentes. Na atualidade, essa problemtica se apresenta de
forma complexa no mundo, tendo em vista as constantes transformaes polticas,
sociais, e econmicas (SIMES JUNIOR, 1992). O processo excludente da
globalizao, a precariedade das relaes de trabalho, o desemprego e a
individualizao exacerbada so algumas das causas da existncia desse de pessoas
nessa situao. De acordo com Carvalho (2008), a cada dia, mais e mais homens e
mulheres sendo excludos do mundo do trabalho, caindo no desemprego, no
subemprego, vivenciando processos de excluso e/ou de incluses precrias,
degradantes, pondo em risco a vida e comprometendo sua prpria humanidade, na
medida em que se destitui sua dignidade como pessoa humana. (p. 17)
Em cada pas h uma denominao para a populao de rua. Na Frana so
denominados de sans domicile fixe, nos pases anglo-saxnicos de homeless, e no
Brasil de populao em situao de rua. Esse fenmeno pode ser visto nas ruas das
cidades mais ricas e emergentes da atualidade, como um exemplo do descarte de um
grupo que essas mesmas sociedades produzem.
A utilizao da terminologia populao em situao de rua aqui no Brasil vem
sendo adotada por diversos autores, dentre deles Munz (2007) que define essa
populao como:
... pessoas provenientes, em sua maioria, dos segmentos populares, que,
vivendo em situao de extrema excluso social e vulnerabilidade,
fizeram da rua sua casa, nela desenvolvendo suas relaes e nela
provendo - de diversas maneiras o seu sustento. (p. 12)
As explicaes sobre a existncia de pessoas em situao de rua, para Silva
(2006), relacionam-se a fatores estruturais (ausncia de moradia, inexistncia de

16

trabalho e renda, mudanas econmicas, e institucionais de forte impacto social, etc.) ,

alm de fatores biogrficos, ligados histria de vida de cada indivduo (rompimentos
dos vnculos familiares, doenas mentais, consumo frequente de lcool e outras drogas,
infortnios pessoais mortes de todos os componentes da famlia, roubos de todos os
bens, fuga do pas de origem, etc.,). Em alguns casos, essa situao pode at mesmo
estar relacionada a fatores da natureza, ou desastres de massas - terremotos, inundaes,
etc.
Cabe assinalar que essa populao reflete a parcela de trabalhadores considerados
como inteis, desnecessrios, e descartveis, na tica do capital. Dessa forma, o que
temos so indivduos que no limite de seus direitos, se veem despojados de sua
cidadania, como destaca Hanna Arendt: do direito a ter direitos (H. A. Apud LAFER,
1998, p. 150).
As categorias utilizadas para compreender a existncia desse fenmeno na
contemporaneidade giram em torno do debate sobre a pobreza, excluso social, e
mudanas no mundo do trabalho. Nesse estudo nos apoiamos em alguns autores como
Robert Castel (1998), e Sarah Escorel (2006). Castel debate sobre a nova excluso
social, oriunda das transformaes no mundo do trabalho, utilizando a categoria
desfiliao como consequncia da ausncia do trabalho, o que gera um isolamento
social. J Escorel realizou, na dcada de noventa, um estudo sobre a vida dos moradores
de rua, articulando-o com a categoria excluso. Nele foram percebidos processos de
vulnerabilidade, fragilizao, precariedade, e ruptura dos vnculos sociais, abordados
atravs de cinco dimenses constituintes da vida social: econmico-ocupacional, sciofamiliar, da cidadania, das representaes sociais, e da vida humana.
Alguns autores buscaram, em seus estudos, assinalar categorias para definir
aspectos do cotidiana de vidas desses grupos como, por exemplo, Varanda (2003) adota
a categoria descartvel urbano para demonstrar a relao da sociedade com essa
populao cuja vida nas ruas, muitas vezes, se confunde com lixo urbano, ao se tornar
alvo de aes de limpeza das vias pblicas, e das medidas encampadas pelos rgos
pblicos de ao social. J Vieira (2004) busca aprofundar o conhecimento sobre o
modo de viver, e as condies de vida da populao em situao de rua, contribuindo
com uma compreenso melhor do fenmeno no Brasil.
Mais que apresentar o conhecimento das causas e explicaes do fenmeno,

buscamos apontar alguns aspectos relacionados vida na rua que influenciam nas

17

condies de sade dessas pessoas, lembrando que suas trajetrias histricas, e o

contexto atual em que esto inseridas agravam a situao de vulnerabilidade social.
Cabe destacar alguns aspectos dessa vulnerabilidade como a situao de extrema
pobreza, o uso abusivo de lcool e outras drogas, a fragilidade dos laos familiares e
sociais, dentre outros que as tornam mais suscetveis a determinados agravos de sade.
Um dos grandes desafios no campo da sade para essa populao a garantia de
acesso aos servios de sade. Podemos apontar uma srie de entraves, algum deles
assinaladas por Costa (2005) em seu estudo como: a exigncia de comprovao de
residncia, tratamentos de sade aplicados regras que no levam em considerao as
condies de vida dessas pessoas, e o despreparo dos profissionais no acolhimento a
esse grupo.
Tendo em vista esse contexto de acesso limitado aos servios de sade, algumas
experincias brasileiras vm se destacando no atendimento populao em situao de
rua, especificamente a atuao das equipes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF),
criadas para desenvolver aes no territrio da rua. Elas se destacam na cidade de So
Paulo, Belo Horizonte, e Porto Alegre.
Alm dos conhecimentos adquiridos nas cidades brasileiras destacadas acima,
tambm cabe assinalar avanos no marco regulatrio, atravs da criao de normativas e
portarias nacionais, com base na Poltica Nacional para a Populao em Situao de
Rua. Alm disso, o Ministrio da Sade instituiu um Comit Tcnico de Sade da
populao em situao de rua, publicado pela Portaria de nmero 3.305 do Ministrio
da Sade, com a participao de representantes do Movimento Nacional da Populao
de rua, diversas secretarias do Ministrio da Sade, e Conselhos de Sade. Com base
nas experincias da ESF para as pessoas que vivem em situao de rua, e dos
Consultrios de Rua da rea tcnica da sade mental, o Departamento Nacional de
Ateno Bsica instituiu a criao de equipes de ateno bsica para populaes
especficas, por meio da portaria N. 2.488, de 21 de Outubro de 2011. A criao dessas
equipes teve como objetivo ampliar o acesso dos usurios em situao de rua rede de
ateno a sade. No ano seguinte, foi publicada a portaria n. 122/GM/MS, que definiu
equipes especficas para o atendimento a esse grupo: as equipes Consultrios na Rua
(CR) foram configuradas para atuar como equipe multiprofissional.
Esses avanos do marco regulatrio na rea da sade, especificamente os
referentes s equipes de ateno primria para a populao em situao de rua,
passaram a conviver com o enquadre institucional "medicalizante" e hegemnico na

18

rea dos servios de sade e que de certa forma acabaram interferido nas categorizaes
da populao em questo, ora pelo o uso de drogas ora pelo seu comportamento como
"problema" de natureza mental ou psiquitrica. Essa perspectiva influenciou os
investimentos na rea da sade destinados a essa pblico, associando os recursos
ampliao das aes de combate droga, em destaque o plano nacional crack
possvel vencer.
Em relao Cidade do Rio de Janeiro, a primeira equipe de referncia para
atendimento populao em situao de rua foi implantada no ano de 2010,
1

denominada Sade em Movimento nas Ruas ou ESF POP RUA , conforme descrito
no blog do servio. Os profissionais atuam na regio do centro do Rio de Janeiro, e
integra duas equipes bsicas do Programa Sade da Famlia (mdicos, enfermeiros,
tcnicos de enfermagem, dentistas, tcnicos em sade bucal, e agentes comunitrios de
sade) s equipes de sade mental (uma assistente social, uma musico terapeuta, e dois
psiclogos) e bucal (composta de dentistas e tcnicos em sade bucal) (UNICEF,
2011).
Alm da experincia do PSF de Rua do Centro da Cidade, outros dois servios de
sade de ateno primria mantm equipes especficas para o atendimento as pessoas
em situao de rua: um no bairro de Manguinhos, e outro na favela do Jacarezinho.
Sendo assim, surge o interesse em estudar como as prticas de cuidado so
desenvolvidas em um servio de ateno primria voltado para pessoas que vivem em
situao de rua. Optamos pela Clnica da Famlia Victor Valla (CFVV), localizada no
bairro de Manguinhos. Para esse estudos foram levantadas as seguintes questes:
Qual o contexto poltico organizacional da unidade de ateno primria que
atende a populao em situao de rua no territrio de Manguinhos?
Quais as caractersticas das pessoas em situao de rua que so atendidas no
Consultrio na rua da CFVV?
Quais so as propostas de atendimento para esses usurios, quais as aes, e
prticas? Elas so prescritivas, produzem encontro entre o profissional de sade e
usurios, constroem vnculo?
Ou seja, a questo principal do estudo : Como a equipe de consultrio na rua da
CFVV desenvolve suas prticas de cuidado sade para a populao em situao de
rua?
1

http://smsdc-esfpoprua.blogspot.com.br

19

Partimos do pressuposto que o tema do cuidado sade da populao em

situao de rua na ateno primria em sade tem sido pouco estudado no campo da
sade pblica, talvez devido a sua pouca visibilidade, o que refora a importncia de se
fazerem estudos voltados para essa temtica.
Alm disso, acreditamos os achados desse estudo podero contribuir para a
produo de conhecimento em torno da equidade em sade, estabelecendo uma conexo
entre a academia e servios de sade, na linha do cuidado s populaes vulnerveis.
As cincias sociais e humanas, tradicionalmente, produzem estudos sobre essa
populao, como a antropologia, psicologia, e servio social bem, como a rea da
poltica de assistncia social. Contudo, possvel observar na rea da sade pblica, nos
ltimos anos, a incluso desse tema no debate acadmico e profissional nos congressos,
seminrios e fruns, sobretudo nos da rea da tuberculose, DST/AIDS, Sade mental, e
ateno primria.
Acredita-se assim que o estudo das experincias dos servios com atendimento
especficos para a populao em situao de rua ajude na melhoria da compreenso do
processo de trabalho, bem como no aprimoramento das prticas de cuidado
desenvolvidas pelos profissionais de sade, trazendo a posio dos sujeitos envolvidos e
suas experincias vividas para resoluo de seus problemas.
Destacamos o estudo de Varanda (2003) que vincula o tema da populao em
situao de rua com a rea da sade, articulando as diretrizes do SUS. Ele aponta que
devido s condies de sade precrias em que essas pessoas vivem, preciso articular
as polticas pblicas integradoras para populaes com necessidades especiais, levando
em considerao os princpios da universalizao, equidade, e integralidade
preconizados pelo Sistema nico de Sade.
O processo de trabalho da ateno primria no qual as equipes esto inseridas se
pauta na compreenso do sujeito em sua integralidade, buscando relacionar as
demandas e necessidades de sade do indivduo s suas condies de vida,
subjetividade, e trajetrias histricas, questes assim determinantes para o processo de
sade e doena.
Esse , sem dvida, um estudo pioneiro na cidade do Rio de Janeiro, uma vez
que essas experincias so recentes e inovadoras no campo da sade pblica, e no
contexto da rede de ateno primria de sade na cidade. Acreditamos que a divulgao
desse projeto no meio acadmico poder contribuir para a disseminao dessas prticas
de cuidado.

20

Os resultados do estudo foram organizados em trs captulos, buscando,

inicialmente, descrever o contexto poltico organizacional do servio de sade em
estudo, tendo em vista a expanso da ateno primaria na Cidade do Rio de Janeiro e no
territrio de Manguinhos. No segundo captulo, descrevemos as prticas de cuidado
desenvolvidas pela equipe do Consultrio na Rua de Manguinhos junto a populao em
situao de rua, as prticas se desenvolvem no espao do servio e diretamente no
espao da rua. E por fim, no terceiro apresentamos um breve perfil dos usurios
acompanhados pela equipe do CR da Clnica da Famlia Victor Valla com base nos
dados das fichas de cadastro utilizada pelos profissionais..

21

2 Objetivos

2.1 - Objetivo geral

Compreender as prticas do cuidado desenvolvidas pelos profissionais do Consultrio
na Rua (da Clnica da Famlia Victor Valla), junto populao em situao de rua.
2.2 - Objetivos especficos

Descrever o contexto poltico-organizacional da Clnica da Famlia Victor Valla;

Caracterizar a populao em situao de rua cadastrada pelo Consultrio na Rua

(da Clnica da Famlia Victor Valla);

Caracterizar as prticas de cuidado desenvolvidas pela equipe do Consultrio na

Rua (da Clnica da Famlia Victor Valla).

22

3- Marcos conceituais
Essa dissertao se apoiou em marcos conceituais direcionados para a
compreenso das prticas de sade voltadas para a populao em situao de rua.
Iniciamos nosso levantamento bibliogrfico buscando o entendimento do
fenmeno da populao em situao de rua. Para tal, conceituamos e explicitamos
caractersticas dessa populao e a complexidade em torno desta questo social que tem
suas razes no modelo de sociedade em que vivemos.
Como eixo fundamental utilizamos a categoria cuidado em sade, mais
especificamente na ateno primria. Nos baseamos em autores que debatem sobre a
sade no Brasil, em especial o modelo de ateno bsica adotado no pas Estratgia de
Sade da Famlia. O desenvolvimento de tecnologias de sade que busquem a
construo de vnculo entre profissional de sade e usurio se apresenta como um
caminho a ser percorrido pelos profissionais que atuam na ateno primria.
Tambm explicitamos prticas e experincias em curso desenvolvidas pelos
profissionais de sade em servios especficos para populao em situao de rua e as
propostas no campo da sade que antecedem a criao das equipes de consultrio na
rua.
Sendo assim, o leitor poder encontrar elementos tericos importantes para a
compreenso das prticas de cuidado desenvolvidas pelos profissionais de sade do
Consultrio na Rua da Clnica da Famlia Victor Valla.

3.1 Populao em situao de rua, condies de vida, e polticas

pblicas
A existncia de pessoas vivendo nas ruas uma expresso histrica do modelo
social em que vivemos que se modifica de acordo com os contextos histrico, culturais
e polticos. Em geral, a populao em situao de rua se configura como um segmento
social em situao limite de pobreza, tendo um lugar social demarcado, que
estigmatizado cotidianamente pela sociedade (PEREIRA, 2009).
Essa populao retratada na era medieval por Geremek (1995), que descreveu
caractersticas de mendicncia e peregrinao como recursos de sobrevivncia, alm de
apontar que esses indivduos eram considerados pela sociedade da poca como
delinquentes, criminosos, vagabundos, e desocupados que usavam estratgias artificiais
para forjar o carter de indigncia. Muitos deles eram camponeses e artesos

23

empobrecidos, assalariados sem emprego, alm de aleijados, doentes, loucos, velhos,

vivas, e rfos. Essa imagem da populao em situao de rua persiste na figura do
mendigo, incapazes, e vagabundos.
A existncia de pessoas em situao de rua tambm apontada por Rodrigues
(1999) como fenmeno ocorrente desde o tempo da Idade mdia, sendo categorizadas
como mendigos ou vagantes. A intensa circulao de pessoas, animais, carroas, e a
fronteira tnue entre o campo e a cidade, onde os ricos e pobres necessariamente se
esbarravam, dava visibilidade aos miserveis da poca que eram, em geral, camponeses
desafortunados no vinculados a senhores feudais ou a corporaes que
monopolizavam os servios nas aldeias, ou ento doentes incapacitados para o
trabalho. (Idem, p.24).
Um tempo depois, j nos primrdios da sociedade capitalista, ainda havia
moradores de rua, em destaque o contexto aps a Revoluo Industrial, com o
acirramento desse fenmeno junto aos trabalhadores da poca. Esse fato esteve
relacionado s consequncias dos processos de ruptura social, derivados das mudanas
no modo de produo econmica, da contemporaneidade com as mudanas do
capitalismo financeiro, e do neoliberalismo que intensificaram as desigualdades sociais
(BURSZTYN, 2000).
Ao longo dos sculos, a figura do andarilho, do transeunte, do mendigo, do
morador de rua vem assumindo codinomes, em diferentes momentos histricos. Porm
necessrio situar a questo da populao de rua na atualidade, com base na trajetria
scio-histrica, e nas contradies econmicas e polticas que se apresentam na
sociedade ps-moderna e neoliberal. As configuraes variam de acordo com os pases,
e os diversos momentos histricos das sociedades.
Com relao ao Brasil, segundo Pereira (2009), o cronista Joo do Rio descreveu
a populao de rua em tom literrio, no incio do sculo XX, atravs da figura de
mulheres mendigas, crianas pedintes, cortios malcheirosos, e esmoleiros, como
exemplos da misria que assolava as ruas das cidades. Segundo a autora, a mendicncia,
as prticas de pedir, e de provocar piedade eram consideradas crimes de vadiagem, e
eram combatidas pela polcia atravs de aes repressivas.
Essas transformaes no mercado de trabalho so compreendidas como
expresses da nova questo social, categoria definida pelo cientista francs Robert
Castel (1998) para explicar o crescimento do desemprego, com o surgimento de novas
formas de pobreza, no contexto que denomina crise da sociedade salarial. Para o

24

autor, o desemprego, a precariedade do trabalho, e a desestabilizao dos estveis, a

partir do decnio de 1970, provocaram o ressurgimento dos supranumerrios, que se
encontram no ncleo da questo social contempornea, caracterizada por ele como uma
"nova questo social.
Em torno do debate da excluso social, Oliveira (1997) tambm assinala as
mudanas no mundo do trabalho com base no modelo de sociedade capitalista,
considerando essa situao como permanente em nossa histria. No entanto, o autor
enfatiza que, na contemporaneidade, a excluso ganhou novos contornos pelas seguintes
razes: pelo alto crescimento do desemprego, pelo conjunto expressivo de trabalhadores
margem do processo produtivo, e pelo circuito econmico tradicional, sendo os
excludos socialmente considerados desnecessrios. Sendo assim, se abate sobre esses
desnecessrios um estigma, cuja consequncia mais dramtica seria a expulso da
prpria rbita da humanidade.
Considerando que os grupos excludos ou desnecessrios levam em sua maioria
uma vida considerada sub-humana em relao aos padres sociais normais,
considerados como ameaas, e por isso so passveis de eliminao. Destaca-se assim,
que boa parte dos desnecessrios ou excludos est presente nas favelas, no narcotrfico,
e nas ruas dos grandes centros urbanos (OLIVEIRA, 1997).
Com relao ao uso do conceito populao em situao de rua, Silva (2006) o
considera mais apropriado para designar uma situao e condio social que no resulta
apenas de fatores subjetivos vinculados sociedade, e condio humana. Para a autora,
a populao em situao de rua uma situao e condio social produzida pela
sociedade capitalista, no processo de acumulao do capital (p.22). O termo em
situao, caracteriza o princpio da transitoriedade do processo de excluso das
protees ligadas ao mundo de trabalho, ou desfiliao como denomina Castel (1997).
Dessa forma, pensar em pessoas em situao de rua nos remete a pensar como
esses indivduos se inserem nessa categoria, e como vivem no espao das cidades.
possvel encontrar uma variedade de pessoas, famlias, e grupos que ocupam os espaos
pblicos da cidade, geralmente considerados como moradores de rua.
A rua o espao privado na vida dessas pessoas, pois desenvolvem suas
atividades de mbito domstico como se esse ambiente fosse a sua casa, ou extenso
dela. tambm considerado um espao de atividades pblicas, utilizado para ganhar
recursos para a sobrevivncia. Essa populao estabelece, cotidianamente, estratgias de
sobrevivncia fisiolgicas, e de obteno de rendimentos (o produto da esmola,

25

alimentos, informaes sobre locais propcios ao pedido, repouso, obteno de

documentos, e assistncia em geral), condicionadas ao espao urbano em que se fixam,
ou ocupam. A populao em situao de rua se distribui na geografia das cidades,
segundo as possibilidades de obteno de rendimentos, e de obteno de suas
necessidades bsicas (ESCOREL, 2000).
Para caracterizar a populao em situao de rua, importante apontar que ela se
configura como um segmento populacional heterogneo, composto por pessoas que
compartilham diferentes realidades. Tal heterogeneidade est ligada a alguns aspectos,
como as peculiaridades da situao de rua nas diversas regies brasileiras, e a
infinidade de histrias de vida desses indivduos numa mesma regio. (MATTOS,
2006, p.38). Em outras palavras, os motivos que as levam rua, o tempo de
permanncia, e o grau de vnculos familiares diferem entre os grupos existentes nessa
populao. So histrias de rupturas sucessivas, e muitas delas esto ligadas violncia,
ausncia de emprego, e ao uso abusivo de lcool e drogas, no apenas entre aquelas que
permanecem nas ruas, mas tambm entre seus familiares. (BULLA, MENDES,
PRATES e OUTROS, 2004)
Em contrapartida, destacamos algumas caractersticas comuns como a condio
de pobreza absoluta, vnculos interrompidos ou fragilizados, e inexistncia de moradia
convencional regular. Todos esses problemas estimulam essas pessoas a utilizarem as
vias pblicas como espao de moradia e sustento, por contingncia temporria, ou de
forma permanente.
O estudo realizado por Varanda (2004) aponta a heterogeneidade dessa
populao, e prope trs classificaes: os que ficam na rua so aqueles que ficam em
situao circunstancial como, por exemplo, as mes que levam os filhos s ruas durante
o dia para esmolar. Os que esto na rua, por sua vez, so pessoas que esto
recentemente nas ruas, e os que so da rua apresentam uma situao crnica de
permanncia na rua.
O autor definiu essas classificaes de acordo com o uso do espao da rua pela
populao de rua, onde ora utilizado como um abrigo para os sem recursos que
dormem circunstancialmente sob marquises, viadutos, e bancos de praas, ora serve
como modo de vida para os que j fazem da rua o seu habitat, e l estabelecem uma
complexa rede de relaes. Em resumo, a pesquisa revela a heterogeneidade da relao
dessas pessoas com a rua, no sendo possvel classifica-las da mesma forma.
Indubitavelmente, esse acontecimento social constitui uma sntese de mltiplas

26

determinaes, cujas caractersticas, mesmo com variaes histricas, o tornam um

elemento de extraordinria relevncia na composio da pobreza nas sociedades
capitalistas (SILVA 2006, p.73). As mudanas da contemporaneidade presentes nas
relaes de trabalho, e o aumento da pobreza podem no ser fatores determinantes para
se viver nas ruas, mas esto intimamente relacionados s rupturas sucessivas no
universo afetivo, o que culmina na situao de rua. (VARANDA, 2003)
Ainda discorrendo sobre os motivos que levam pessoas s ruas, Munhoz (2007)
d nfase aos fatores relacionais, ao considerar que os motivos que fixam as pessoas nas
ruas esto relacionados a rupturas, decepes, e fracassos muito dolorosos vividos na
terra de origem, aos laos familiares, aos amigos, costumes e crenas, valores, relaes
afetivas, ou seja, referncias fundamentais na construo da identidade humana.
Consequentemente, a sociedade em geral compreende essas pessoas como
perigosas e vagabundas, e muitas vezes evitam contato com elas, com receio de serem
abordadas por pedido de esmola e ajuda. E em muitos casos, a discriminao culmina
em atos extremamente violentos de agresso populao em situao de rua, nas
diversas cidades do Brasil (MATOS&FERREIRA, 2004).
Em oposio, esse grupo tambm desperta em certas pessoas sentimento de
pena, e comoo. Esse outro ponto de vista alimenta uma dupla representao social
dessa populao, ora vistos como vadios, ora como coitados. Essa imagem social dos
moradores de rua est presente na sociedade de forma geral e, portanto, tambm
prevalece entre profissionais de sade. Essa forma de compreender a populao em
situao de rua amplia o estigma e preconceito.
Alm da pena e da comoo, a solidariedade tambm aparece como um dos
sentimentos que a populao demonstra em relao ao morador de rua, com exemplo os
grupos religiosos que saem noite para levar comida e agasalho para as pessoas que
esto dormindo na rua (COSTA, 2005).
Portanto, as condies e o contexto de vida dessa populao, somados
invisibilidade dessas pessoas na sociedade, e escassez de aes de proteo social do
Estado aumentam a vulnerabilidade social, e demonstram claramente a violao dos
direitos humanos.
Com objetivo de caracterizar o perfil dessa populao, foi realizada uma
pesquisa pelo Ministrio do Desenvolvimento Social, no ano de 2008, em metrpoles
brasileiras com exceo de So Paulo, Belo Horizonte, Recife e Porto Alegre. Os dados
obtidos revelam que de um grupo de 31.922 pessoas, 82% eram homens, mais da

27

metade (52%) entre 25 e 44 anos de idade. Com relao ao quesito raa/cor

autodeclarado, 39,1% eram pardos, 29,5% brancos, e 27,9% negros. No total, 74%
sabiam ler e escrever, e quase a metade (48,4%) alegou ter completado o ensino
fundamental (MDS, 2008).
Os principais motivos pelos quais essas pessoas passaram a viver e morar na rua
se referem aos problemas de alcoolismo e/ou drogas (35,5%), ao desemprego (29,8%), e
(29,1%) s desavenas com familiares (MDS, 2008).
Dessa forma, alm da situao de pobreza, h outros motivos relacionados a
fatores biogrficos que impulsionam a ida s ruas, conforme j destacado por diversos
autores.
Com relao ao perodo de permanncia nas ruas, 48,4% estavam fora de casa h
mais de dois anos, e 69,6% pernoitavam na rua, ao passo que 22% costumavam dormir
em albergues, ou em outras instituies. Outros 8,3% costumavam alternar entre as ruas
e os albergues. (MDS, 2008)
Um dado interessante relacionado sobrevivncia dessas pessoas apontou que
70,9% dos entrevistados alegaram exercer alguma atividade remunerada, e apenas
15,7% revelaram que a sua principal fonte de renda a esmola, contrapondo-se ao
iderio histrico do mendigo e pedinte (MDS, 2008). Essa pesquisa demonstra
claramente que a maioria continua tendo o trabalho como principal fonte de renda,
exercendo funes informais como, por exemplo, catadores de lixos reciclveis, e
flanelinha.
O levantamento de dados tambm revelou a frequentemente discriminao,
impedido-os de entrar em estabelecimentos como: Shoppings Center, meios de
transporte coletivo, e servios de sade. Esse dado aponta a dificuldade que essa
populao tem em acessar os servios de sade.
Estritamente no municpio do Rio de Janeiro foram identificadas 4.585 pessoas
em situao de rua. Do total de entrevistas, 72,2% foram realizadas em locais
caracterizados como de rua, e 27,8% em instituies. Apenas 7,3% das pessoas pedem
dinheiro como principal meio de sobrevivncia. A proporo da populao em situao
de rua, em relao populao total do Rio de Janeiro corresponde a 0, 075%, ao passo
que no total de cidades pesquisadas essa proporo diminui para 0,061%. importante
considerar que na cidade do Rio de Janeiro, um percentual considervel dessas pessoas
(31,7%) est h mais de cinco anos dormindo na rua, ou em albergue (MDS, 2008).
Tambm importante lembrar que os Censos nacionais, realizados pelo IBGE,

28

historicamente no computam essa populao, em funo da sua falta de referncia de

moradia, bem lembrado por Rosa (2005), mesmo estando cada vez mais presente nas
ruas.
necessrio recordar que a sociedade reproduz e legitima alguns padres
sociais, como a constituio da famlia, da residncia fixa, e do trabalho formal. Quando
os indivduos fogem desse padro, eles passam a ser considerados como anormais.
Assim, muitas polticas pblicas criadas para atender os necessitados, so postas em
prtica somente para os grupos que seguem os padres socialmente aceitos.
Por essa razo, as polticas e programas voltados para populao em situao de
rua, ao longo da histria, tm mostrado muita dificuldade em superar dois extremos: o
assistencialismo, e a represso que se expressa nos servios ofertados de abrigo e de
recolhimento.
Um exemplo de represso o conjunto de aes do poder pblico para a
populao em situao de rua, apoiadas pela maioria dos cidados que, muitas vezes,
solicitam a remoo de moradores de rua localizados perto de suas residncias, em vez
de solicitarem polticas que garantam direitos e oportunidades para essas pessoas.
Sposati (1995) descreve essa lgica de aes como modelo filantrpico higinico, no
qual a orientao do trabalho segregar, esconder, e higienizar (p.90). Como bem
assinala Varanda (2004), esse problema social complexo no pode ser entendido pelo
preceito higienista e sanitarista, visando remoo das populaes em circulao na
cidade.
Os servios de sade tambm podem acabar reproduzindo essa lgica, pois h
um enquadre institucional medicalizante e hegemnico na rea dos servios de sade,
que classifica essa populao como usurios de drogas (VARANDA, 2004), problema
que seria decorrente de ordem mental, ou psiquitrica. Essa perspectiva de olhar essa
populao pelo vis do uso de droga pode se somar as outras formas de controle sobre
esse pblico, como por exemplo, as propostas de internao compulsria.
Mas cabe destacar, que estudos tm apresentado um breve perfil da sade das
pessoas em situao de rua e destacam alguns agravos com maior prevalncia nessa
populao quando comparada populao geral, como: seis vezes mais gestaes, 30
vezes mais alcoolismo, e 57 vezes mais tuberculose (CARNEIRO JUNIOR, JESUS e
CREVELIM, 2010), alm das diversas formas de violncia que afetam a sade fsica e
mental, e muitas vezes o consumo abusivo de lcool, e outras drogas (CANNICO,
TANAKA, MAZZA, SOUZA, BERNAT, JUNQUEIRA, 2007). Em um estudo

29

realizado por Botti (2010) em Belo Horizonte, estimou-se uma incidncia de 49,8% de
transtorno mental, em uma amostragem de 245 moradores de rua.
importante salientar que estar na rua no significa apenas uma situao de
abandono, mas a expresso da destituio de direitos bsicos. A vida na rua o
exemplo da situao de vulnerabilidade social: dormir na rua, roubar, revirar lixo para
viver, vender seu corpo por comida e proteo, injetar seringas contaminadas pelo HIV,
ou manter relaes sexuais sem proteo, e consequentemente contrair um DST
demonstram um claro abandono social dessas pessoas em nossa cidade. Vrias so as
doenas que atingem de modo especial e com maior frequncia esse pblico, entre elas
a AIDS, as doenas sexualmente transmissveis, a tuberculose, as doenas de pele, as
doenas respiratrias entre outras (p.8 COSTA, 2005). Logo, a execuo de aes de
sade que levem em conta as necessidades dessas pessoas urgente.

30

3.2 Ateno Primria: desafios e experincias e os desafios no

atendimento populao em situao de rua.
A concepo de sade no Brasil no se refere ausncia de doenas
estritamente, mas uma viso mais ampla do conceito, tendo como desdobramentos as
condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, e acesso aos servios de
sade. Esse conceito fruto de uma trajetria scio-histrica que sofreu influncias do
contexto poltico e econmico, desembocando no surgimento do chamado Movimento
de Reforma Sanitria.
Ao analisar o processo sade-doena, evidencia-se que a sade resultado dos
modos de organizao da produo, do trabalho, e da sociedade, em determinado
contexto histrico. Os aspectos que influenciam nesse processo, em nosso pas, so
variados, como por exemplo: violncia, desemprego, subemprego, falta de saneamento
bsico, habitao inadequada e/ou ausente, definindo a sade como:
A sade no um conceito abstrato, define-se no contexto histrico
de

determinada

sociedade

num

dado

momento

do

seu

desenvolvimento, devendo ser conquistada pela populao em suas

lutas cotidianas. Em seu sentido mais abrangente, a sade a
resultante das condies de alimentao, habitao, educao,
renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra, e acesso a servios de sade
(FLEURY, 1995, p.30).

O Sistema nico de Sade (SUS) tem por finalidade atrelar as aes do

governo aos interesses da sociedade, por meio de efetivao das polticas sociais,
possibilitando assim populao o exerccio da cidadania. Este deve ser assegurado
pelo Estado, sobretudo, nos princpios de universalidade do acesso aos servios, e
descentralizao da gesto.
No mbito da sade, foi concebido um sistema nico o SUS que, operando sob forma de rede integrada, descentralizada e
regionalizada, intentava instituir no Brasil o atendimento
igualitrio de toda a populao. nesse sentido que o SUS
pode ser considerado a proposta que, no contexto da
Seguridade Social, incorporou com mais fidelidade o princpio
da universalizao da cobertura do atendimento, e mais

31

enfaticamente renegou a ateno seletiva e elitizada das

polticas sociais de extrao neoliberal (PEREIRA, 2000,
p.155).
A Lei 8.080/90 dispe sobre as condies para a promoo, proteo e
recuperao da sade, a organizao, e o funcionamento dos servios correspondentes e
d outras providncias. J a Lei 8.142/90 dispe sobre a participao da comunidade na
gesto do SUS, e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na
rea de sade e d outras providncias.
Vemos, dessa forma, que historicamente a ateno sade no Brasil tem
investido na formulao, implementao, e concretizao de polticas de promoo,
proteo, e recuperao da sade, com um grande esforo na construo de um modelo
de ateno sade que priorize aes de melhoria da qualidade de vida dos sujeitos
coletivos.
Apesar de todos os avanos que o SUS conquistou, principalmente com relao
ao campo jurdico, dando destaque ao princpio da universalidade, ainda h muitos
entraves na efetivao desse direito. Mesmo tendo a regulamentao jurdica formal do
direito sade, com o projeto neoliberal em curso esse direito corre o risco de se perder,
ou simplesmente no ser efetivado.
Mesmo tendo em nosso texto constitucional a sade como um direito de todos,
e a construo de um Sistema nico de Sade em nosso pas, ainda so muitos os
desafios para garantir esse direito, ainda mais se tratando dessa populao que
historicamente tem acesso limitado aos servios sade, pois diversos fatores
influenciam na restrio do acesso sade para essa populao.
A Poltica de Sade, portanto, depara-se com dois projetos em disputa: um que
busca implementar as conquistas da Reforma Sanitria que foram institudas na
Constituio Federal e nas legislaes do SUS, e outro projeto que busca implementar o
iderio neoliberal, em que a sade torna-se uma mercadoria de consumo, e no um
direito.
(...) o projeto de reforma sanitria questionado, e consolida-se, na
segunda metade dos anos 90 em contraposio ao projeto de sade
articulado ao mercado ou privatista. Este ltimo, pautado na poltica
de ajuste, tem como tendncias a conteno dos gastos com a
racionalizao da oferta, e a descentralizao com iseno de
responsabilidade do poder central. Ao Estado cabe garantir o

32

mnimo aos que no podem pagar ficando para o setor privado o

atendimento aos cidados consumidores (BRAVO, 2006, p. 37).

Diante desse cenrio que ameaa a construo do SUS, consideramos que as

polticas pblicas de sade no Brasil, em sua descentralizao no pas, devam estar em
consonncia com os princpios da integralidade, equidade, e universalidade.
Cabe apontar que muitas aes na rea da sade pblica continuam
caminhando pelo vis da Reforma Sanitria. Destacamos, a Agenda de Compromisso
pela Sade do Ministrio da Sade do ano de 2005, que agrega trs pactos dentre eles o
Pacto em Defesa da Vida. Dentro das macroprioridades desse pacto, h uma de especial
relevncia ao aprimoramento do acesso, e da qualidade dos servios prestados no SUS,
com nfase no fortalecimento e qualificao da Estratgia da Sade da Famlia (ESF).
A ESF a expresso da organizao da Ateno Primria, aqui no Brasil
denominada de Ateno Bsica. A Ateno Primria Sade (APS) reconhecida
mundialmente como a responsvel pela soluo dos principais problemas de sade da
comunidade. A difuso da noo de ateno primria atribuda ao Relatrio Dawson,
elaborado pelo Ministro de Sade do Reino Unido, em 1920, associando-se a ideia de
regionalizao, e hierarquizao dos cuidados (STARFIELD, 2002).
Na Conferncia Internacional de Alma-Ata, definiu-se que a Ateno Primria
Sade seria responsvel pela soluo dos principais problemas de sade da comunidade,
nos nveis: preventivo, curativo, de reabilitao, e de promoo. Segundo a Organizao
Pan-Americana da Sade (OPAS), ela se constituiu em uma das formas mais equitativas
e eficientes para organizar um sistema de sade. No Brasil, o Ministrio da Sade
adotou, desde 1994, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), como uma estratgia de
expanso da Ateno Bsica. importante esclarecer que nesse estudo utilizaremos o
conceito Ateno Primria como sinnimo de Ateno Bsica, mas reconhecemos que
ambos os conceitos frequentemente se contrapem no contexto brasileiro (GIL, 2006).
A APS, no sistema de sade, compreenderia o primeiro nvel de ateno,
utilizando uma abordagem que forma a base, e determina o trabalho de todos os outros
nveis do sistema de sade. A empresa deve organizar, e racionalizar o uso de todos os
recursos, tanto bsicos como especializados, direcionados para a promoo,
manuteno, e melhora da sade (STARFIELD, 2002). A mesma autora aponta quatro
atributos essenciais da APS: o primeiro contato, continuidade, integralidade, e
coordenao desses parmetros para classificar a APS.
Em termos normativos, a APS ganhou destaque na poltica nacional de

33

sade, a partir da edio da Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOB SUS 01/96. O Brasil, bem como pases como Inglaterra e Canad, passou a
adotar a Ateno Primria enquanto poltica de reorientao do modelo assistencial
(CONILL, 2008). Ao longo da histria, as primeiras iniciativas do Ministrio da
Sade dedicadas mudana na organizao da ateno sade, com nfase na
ateno primria, surgiram no momento em que foram estabelecidos o Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS), em 1991, e o Programa Sade da Famlia
(PSF), em 1994.
Segundo o Ministrio da Sade, com base na Poltica Nacional de Ateno
Bsica de 2011, a ateno bsica definida como:
(...) um conjunto de aes de sade, no mbito
individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da
sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a
reabilitao, reduo de danos, e a manuteno da sade com
o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na
situao de sade e autonomia das pessoas, e nos
determinantes e condicionantes de sade das coletividades.
desenvolvida por meio do exerccio de prticas de cuidado e
gesto, democrticas e participativas, sob forma de trabalho
em equipe, dirigidas s populaes de territrios definidos,
pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando
a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas
populaes. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e
variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e
necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em seu
territrio, observando critrios de risco, vulnerabilidade,
resilincia, e o imperativo tico de que toda demanda,
necessidade de sade ou sofrimento devem ser acolhidos
(BRASIL, 2011).

A ESF tem contribudo para o campo da ateno primria no Brasil como uma
ao estratgica de reorganizao, e ampliao da efetividade dos sistemas de sade.
Essa atuao tem sido intensificada nos ltimos anos, ampliando rapidamente a
populao coberta, que passou de quase 30 milhes de pessoas em 2000, para mais de
85 milhes em 2006, chegando a praticamente 97 milhes em fevereiro de 2010
(BRASIL, 2010b).

34

A ateno primria sade tem uma funo estratgica, sendo o principal elo
entre o sistema de sade e a populao. Contudo, no pode ser compreendida apenas
como uma porta de entrada do sistema, porque essa ideia indica pouca capacidade de
resolver problemas, e resulta na minimizao das respostas desse nvel de ateno. Ela
deve buscar resolver os problemas de sade mais frequentes, e de maior relevncia nos
territrios de atuao das equipes, utilizando tanto as tecnologias mais complexas, como
as de baixa densidade tecnolgica, de forma a garantir o acesso da populao aos
servios.
Quanto ao acesso aos servios da APS, destacamos um dos princpios
fundamentais do SUS: a equidade. Ela est ligada ao principio de igualdade, e no
reconhecimento de diferenas, pois no basta um padro universal, se este no
comportar o direito diferena. No se trata mais de um padro homogneo, mas de
um padro equnime (SPOSATI, 1999, p.128). O reconhecimento de diferenas, por
sua vez, significa que os profissionais e gestores de sade devem possibilitar a oferta de
aes e servios direcionados s necessidades de sade da populao, garantindo, no
mnimo, o direito ao acesso aos servios de sade.
No que tange populao em situao de rua, a garantia de acesso s polticas
sociais bsicas, entre elas a sade, se apresenta como um grande desafio para os
profissionais que a atendem. A conquista do direito sade pela populao em situao
de rua est intrinsecamente ligada garantia de muitos outros direitos que so violados,
como a educao, alimentao, moradia, entre outros direitos. justamente a privao
desses direitos que acarreta diretamente as condies de sade.
As respostas para garantia dos direitos no podem ser resumidas em aes
pontuais, mas na efetivao de uma poltica pblica que possa garantir os direitos dessa
populao. No caso especfico da sade, a realidade vivenciada pelas pessoas que tm o
espao da rua como sua referncia de vida (onde nela trabalham, dormem, e se
alimentam, encontrando assim os meios de sua sobrevivncia), traz tona a
vulnerabilidade que as expem aos agravos de sade. Dado o seu contexto de vida, essa
populao mais suscetvel a determinados agravos e morte e, simultaneamente,
falta de acesso aos recursos que possibilitariam o seu enfrentamento.
Ao estudarmos as condies de sade da populao em situao de rua,
assinalamos a utilizao do conceito vulnerabilidade para compreender que ele um
indicador de iniquidade, e desigualdade social (BERTOLOZZI, NICHIATA,

35

TAKAHASHI, CIOSAK, HINO, VAL, GUANILO E PEREIRA, 2009). Ayres (1999)

categoriza o conceito de vulnerabilidade em trs nveis de apreenso: a compreenso do
comportamento pessoal que se refere a vulnerabilidade individual, a compreenso do
contexto social como vulnerabilidade social, e a vulnerabilidade programtica, tendo
como exemplos as aes de sade desenvolvidas para essa populao. Esse , sem
dvida, um dos conceitos contemporneos usados para entender a determinao do
processo sade-doena-cuidado e toda complexidade envolvida na relao desse
processo.
Trazendo o conceito de vulnerabilidade programtica junto debate das condies
e modo de vida da populao em situao de rua, verifica-se que nesse grupo esse tipo
de vulnerabilidade acentuada tendo em vista as regras e protocolos estabelecidos pelos
servios de sade. Um exemplo evidente dessa situao a necessidade de apresentar
um comprovante de residncia para os servios de sade, que trabalham a partir de
bases territoriais nas grandes cidades (COSTA, 2005).
notrio que ainda se faz necessrio um grande investimento no setor de sade,
e no acompanhamento desses usurios dos servios de sade. Buscando a ampliao do
acesso aos servios e adequao das propostas e programas a realidade dessa populao.
Cabe apontar, a postura dos profissionais de sade que em sua maioria
composta por atitudes preconceituosas e discriminatrias. Exemplos desse apontamento
se do em exigncias relacionadas a banho, a necessidade de que as pessoas estejam
acompanhadas, e a recusa de fazer procedimentos por receio de contaminao (p.9,
COSTA, 2005). E h tambm a dificuldade de as agendas dos profissionais de sade
entrarem em choque com a rotina de horrios dessa populao, que muitas vezes tem
dificuldade em seguir horrios previamente marcados (que nem sempre coincidem com
os horrios das instituies que oferecem abrigos, e alimentao). Nos casos em que os
tratamentos de problemas de sade so prolongados, e exigem comportamentos
regrados, como no caso da tuberculose e da AIDS, essa populao que vive nas ruas
dificilmente consegue se adequar s exigncias desses tratamentos (COSTA, 2005).
Logo, esses aspectos relacionados organizao dos servios, e das prticas de cuidado
limitam o acesso aos servios de sade.
Vrios autores tm assinalado, inclusive, que ter a disponibilidade de servios
por si s no garante o acesso sade. Varanda (2003) destaca que a simples existncia
de recursos de sade no significa que eles estejam disponveis, ou que possam ser
acessados indistintamente. A rotina dos servios de sade geralmente rgida, no

36

levando em considerao as especificidades desses usurios. A burocracia para o

agendamento e a exigncia de documentos dificulta o acesso dessa populao aos
servios (CARNEIRO JUNIOR, 1998).
Diversos autores vm estudando a categoria acesso, dando destaque s
dimenses de disponibilidade, acessibilidade, e aceitabilidade (CARNEIRO JUNIOR,
JESUS E CREVELIM, 2010). Uma das dimenses da categoria acesso a
aceitabilidade. No caso da populao em estudo, esse aspecto pode ser mais complexo,
pois a aceitao no apenas do usurio, mas do prprio profissional de sade. Esse
mais um dos desafios do acesso, que passa por uma relao de aceitao, permeada por
vnculos que deveriam ser estabelecidos por ambas as partes. Com o estabelecimento de
vnculo de confiana entre profissionais e moradores de rua, esses ltimos se sentiram
vontade para contar suas histrias, relatar suas dificuldades, no sendo mais necessrio
omitir ou mentir o nome, local que costumam ficar, etc.
importante salientar que alm do acesso sade, o cuidado da sade dessa
populao se defronta com inmeras dificuldades como: falta de albergues adequados
para a administrao de medicamentos controlados, locais para higiene corporal,
dificuldades no acesso aos recursos teraputicos, e inabilidade dos profissionais de
sade no trato com esse tipo de populao (CARNEIRO JUNIOR, NOGUEIRA,
LANFERINI, ALI E MARTINELLI, 1998). Esses problemas evidenciam a importncia
de respostas sociais de natureza intersetorial. Sendo assim, os esforos para atender essa
populao devem ir alm da poltica de sade, promovendo a ampliao dos
investimentos do governo, integrando diversas polticas e atores sociais para uma
melhoria contnua das condies de vida.
Alm disso, as aes prestadas pelos servios de sade devem estimular os
cuidados sade, buscando promover o acolhimento dos usurios, visando assim
ruptura das formas tradicionais de relao profissional/paciente, estabelecidas
historicamente.
Para esse fim, destacamos alguns exemplos de experincias, como a da cidade
de Belo Horizonte descrito por Reis Junior (2011), onde foram implantadas equipes de
Sade da Famlia especificas para populao em situao de rua no Centro de Sade
Carlos Chagas. As aes voltadas para essa populao datam desde o ano de 1996, com
o cuidado da rea de sade mental. A partir do ano de 2002, aps a insero de equipes
de Sade da Famlia no servio de sade, implanta-se uma equipe de Sade da Famlia
para populao em situao de rua - eSF-PSR, sem territrio de abrangncia fixo, que

37

passa a ser o equipamento de sade de referncia para essa populao e assume a

vocao de matriciar as demais equipes de Sade da Famlia do municpio na
sensibilizao do cuidado PSR eventualmente presente nos territrios dessas equipes,
de forma transversal (REIS JUNIOR, 2011, p. 38).
Outra a experincia de ateno primria foi o projeto A gente da Rua
estudada por Carneiro Junior (2010) na Cidade de So Paulo. Esse projeto teve incio
em 2004, com Agentes Comunitrios de sade egresso da situao de rua. No ano de
2008, foram formadas equipes de sade da famlia vinculadas as unidades bsicas de
sade que desenvolviam assistncia in loco, em outras palavras, diretamente nas ruas da
regio da S, Mooca e Pinheiros na Cidade de So Paulo.
Na cidade do Rio de Janeiro, no ano de 2010, inicia-se a primeira experincia de
uma equipe exclusiva para o atendimento populao em situao de rua.
Desenvolvem-se aes diferenciadas da experincia tradicional da Estratgia de
Sade da Famlia (ESF), pois equipes mnimas de Sade da Famlia (SF) foram
integradas aos profissionais da rea da Sade Mental. Sendo denominado assim, PSF de
Rua
Conforme descrito no blog da equipe do PSF de Rua, o trabalho deles se
desenvolve em dois horrios de funcionamento: das 9h s 18h, e das 13h s 22h, de
segunda a sexta. A atuao dos agentes comunitrios de sade se organiza em
microreas definidas na regio do Centro da cidade do Rio de Janeiro, de acordo com a
concentrao de populao de rua, e suas flutuaes no territrio. A equipe devem
atender a populao que circula em diferentes reas do Centro da cidade, e de acordo
com o blog, em novembro de 2011, j havia 3.150 pessoas cadastradas. Alm das
pessoas que vivem em situao de rua, elas tambm atendem moradores de invaso, e
profissionais do sexo.
Em uma entrevista realizada pela Revista Saber Viver Profissional de sade
(Volume 21) com tcnicos da Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil (SMSDC),
foi relatado que a proposta do PSF de Rua possibilita o reconhecimento dessa
populao como usuria do SUS, e pretende conhecer melhor o processo de sade e
doena, e se organizar para atender esse pblico extremamente vulnervel. (SABER
VIVER PROFISSIONAL, 2010). Segundo a publicao do UNICEF (2011), que
apresenta as experincias de preveno de DST/AIDS entre meninos e meninas em
situao de rua, os atendimentos, as anlises de caso, e as construes do projeto
teraputico da Sade e Movimento nas Ruas (PSF de Rua do centro do Rio) se do

38

sempre de maneira transdisciplinar (p.64).

Especificamente na Cidade do Rio de Janeiro foi criada a Poltica Municipal de
Atendimento a Crianas e Adolescentes em situao de rua, pelo Conselho Municipal
dos Direitos das Crianas e Adolescentes (CMDCA), com diretrizes especficas para a
rea da sade (p. 91, UNICEF, 2011).
Cabe apontar, que em ambas cidades havia um movimento forte de instituies e
de moradores de rua, que de forma organizada lutavam pelos direitos dessa populao,
principalmente pelo acesso aos servios de sade. Em Belo Horizonte destaca-se a
pastoral da rua, em So Paulo o Movimento Nacional de Populao de rua de So Paulo
e no Rio de Janeiro o Frum Estadual Permanente da Populao adulta em situao de
rua.
Outra experincia em destaque com enfoque na rea de sade mental foi o projeto
Consultrio de Rua (CdR) na Bahia, descrita a experincia na dissertao de mestrado
de Oliveira (2009) que teve seu incio em 1999 na cidade de Salvador. A autora aponta
que o trabalho do CdR significou um campo de experimentao, na medida em que sua
prtica foi sendo construda no prprio fazer cotidiano, buscando-se encontrar a
melhor forma de atuar e atender s demandas e necessidades da populao
(OLIVEIRA, 2009, p. 86).
Reconhecendo as dificuldades de acesso que essa populao enfrenta na rea da
sade, o Ministrio da Sade, nos ltimos anos, vem investindo em projetos,
dispositivos, parcerias, e normativas especficas para a populao em situao de rua,
atravs de suas reas tcnicas (DST/AIDS, Tuberculose, Sade mental, e Ateno
bsica).
Nas reas tcnicas das Doenas Transmissveis foram implementadas aes
especficas para essa populao, desde o ano de 1999, com a Poltica nacional de AIDS,
que destaca as crianas e adolescentes em situao de rua como populao especfica
para o programa. No ano de 2005, o Departamento de DST/aids e Hepatites virais
apoiou projetos de Organizaes No Governamentais que realizam aes de preveno
de DST/aids com meninos e meninas em situao de rua, buscando fortalecer a
parceria entre sociedade civil e governo nesse tema. O Programa Nacional de
Controle da Tuberculose, no ano de 2010, destaca em seu manual de recomendaes
um tpico especfico para o acompanhamento de pessoas vivendo em situao de rua.
A rea tcnica de Sade Mental implementou, no ano de 2009, dispositivos
voltados para a populao de rua usuria de lcool, e outras drogas relacionadas, com o

39

Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno de lcool e

outras Drogas. Logo em seguida, no ano de 2010, o Ministrio da Sade props a
implementao de consultrios de rua como dispositivo de cuidado para o Plano
integrado, e Enfrentamento ao crack. O CdR se props a reduzir a lacuna assistencial
histrica das polticas de sade voltadas para o consumo prejudicial de lcool e outras
drogas, por meio da oferta de aes de promoo, preveno, e cuidados primrios , no
espao da rua (MINISTERIO DA SAUDE, 2010).Este dispositivo pioneiro
posteriormente foi incorporado pelo Ministrio da Sade na rede de ateno em sade
mental no Brasil.
E recentemente, na rea da Ateno Primria, em outubro de 2011, a PNAB
instituiu os Consultrios na Rua (CR), com o objetivo de ampliar o acesso dos usurios
rede, e ofertar de maneira mais oportuna uma ateno integral sade. A proposta das
equipes do Consultrio na Rua consiste na articulao da rede, com a principal finalidade
de garantir o acesso ateno integral sade s pessoas em situao de rua/usurios de
lcool e outras drogas. A esses profissionais cabe a realizao de atividades de forma
itinerante, desenvolvendo aes nas ruas, e nas instalaes de Unidades Bsicas de Sade
do territrio onde esto atuando.

As equipes de CR conforme proposto na PNAB, devem desenvolver aes em

parceria com as demais equipes de ateno bsica do territrio, dos Centros de Ateno
Psicossocial, da Rede de Urgncia, e dos servios e instituies componentes do
Sistema nico de Assistncia Social, entre outras instituies pblicas, e da sociedade
civil. Essa proposta ainda tmida no Brasil, tem se constitudo como um hibrido das
experincias das cidades citadas anteriormente como componentes de ateno bsica e
sade mental.
As experincias acumuladas de equipes especificas e o recente financiamento do
Ministrio da Sade para implantao de equipes de consultrio na rua, instituem
caminhos para a construo de prticas de cuidado voltadas para a necessidade de sade
da populao em situao de rua.
No campo da garantia de direito e ampliao do acesso aos servios de sade a
experincia recente das equipes de consultrio na rua, embora ainda incipientes, tem se
apresentando inovadoras do ponto de vista do cuidado em sade ao juntar
conhecimentos do campo da ateno bsica e da sade mental buscando dessa forma um
cuidado integral.

40

3.3. O cuidado em sade na ateno primria

A categoria cuidado tem sido discutida no campo da sade pblica por diversas
abordagens metodolgicas, e autores. Na publicao de Pinheiro & Mattos (2008), a
noo de cuidado se apresenta como um valor que afirma a vida, compreendido como
uma ao integral, que tem significados e sentidos voltados para a compreenso da
sade como direito de ser (p.23). Para os autores o direito de ser se refere a ser
diferente, e ter essa diferena respeitada. Na perspectiva do cuidado sade, o ato de
cuidar est relacionado a interaes positivas entre usurios, profissionais e
instituies, que so traduzidas em atitudes como: tratamento digno e respeitoso, com
qualidade, acolhimento e vnculo (p.23).
O cuidado tambm pode ser compreendido na dimenso ontolgica (BOFF apud
ROSA ET AL, 2005, p.581), ou seja, a capacidade de doao, de zelo, direcionada de
um ser humano a outro, sendo essa capacidade prpria do humano. Portanto, cuidado
uma das dimenses da vida humana sendo expressa de diversas formas na interao
entre os homens.
Ayres (2009) tambm traz a necessidade de reflexo sobre o conceito de
cuidado nas prticas de sade, no contexto da intersubjetividade. O autor considera
que cuidar da sade de algum mais do que intervir com procedimentos tcnicos para
aplicao de um tratamento, uma ao teraputica que deriva de uma interao entre
dois ou mais sujeitos, visando o alvio de um sofrimento, ou o alcance de um bem-estar,
sempre mediada por saberes especficamente voltados para essa finalidade (p. 42). O
autor tambm trabalha a noo de cuidado, de certa forma, na perspectiva relacional
entre os sujeitos, sendo uma interao dialgica, ou melhor, um encontro que busque
construir projetos de felicidade. Cuidar da sade de algum mais que construir um
objeto e intervir sobre ele. Para cuidar h que se considerar, e construir projetos
(p.37).
Sendo assim, no campo das prticas de sade no exerccio do cuidado preciso ir
alm da tirania dos exames complementares, da segmentao do paciente em rgos, e
da desateno com os aspectos psicossociais do adoecimento (AYRES, 2009).
Merhy (2002) debate a categoria cuidado sob perspectiva relacional entre os
sujeitos: profissional de sade e usurio. Para o autor, a resolutividade na rede bsica de
sade est ligada no s ao recurso instrumental e conhecimento tcnico dos
profissionais, mas tambm ao acolhedora, ao vnculo que se estabelece com o

41

usurio, ao significado que se d na relao profissional/usurio, que sugere o encontro

de sujeitos com o sentido de atuar sobre o campo da sade (p. 189). Nessa perspectiva,
mais do que prescrever exames e medicamentos, o profissional de sade na ateno
primria deve, em primeiro lugar, estar aberto ao dilogo com o usurio do servio,
estar atento aos seus desejos, histrias, angstia e desafios que so elementos
constitutivos no projeto de vida dos usurios.
O mesmo autor tem debatido sobre o processo de transio tecnolgica em sade
do modelo mdico hegemnico a um novo modelo que deve estar pautado em uma
lgica usurio-centrado. Nesse sentido, o espao inter-relacional entre trabalhador e
usurio o lugar privilegiado e central para essa transio, na qual necessrio o
aprofundamento de novos conceitos para uma construo terica que d conta das
singularidades dos processos ocorridos nos interstcios dessa relao. Para Ayres
(2009), essa seria a busca de um dilogo mais simtrico possvel entre profissional de
sade e usurio, mais horizontal.
J Mattos (2004) no texto Cuidado para uma vida decente suscita a discusso do
cuidado, contrapondo os conhecimentos cientficos e no cientficos, ao apontar o que
caracteriza o melhor cuidado a sua contribuio para uma vida decente, e no a sua
cientificidade (p.121), e que no cabe medicina ditar as normas da vida social.
(p.129). Nesse mesmo texto e em outros do autor, ele desenvolve a discusso do
cuidado a partir do conceito integralidade, na perspectiva de ampliar as percepes das
necessidades de sade das pessoas, e grupos populacionais superando reducionismos.
Ceclio (2009) sinaliza a apreenso das necessidades de sade como eixo
fundamental no cuidado em sade, sendo para os profissionais o centro de suas
intervenes e prticas (p.118). Nos encontros entre equipe de sade e o usurio
haveria de prevalecer, sempre, o compromisso e a preocupao de se fazer a melhor
escuta possvel das necessidades de sade (p.120) trazidas pelo o usurio.
Barros (2007) debate a atividade reflexiva na prtica de cuidado, necessria para
pensar e construir jeitos de operar. Para a autora, "no mergulho na complexidade
dos processos produzidos no dia-a-dia das prticas em sade, no que se passa em
situao, que se efetivam reflexes/anlises das prticas de cuidado (p.121).
Esses autores apontam diversos aspectos que, presentes nas prticas de sade ou
no cuidado a sade (como o aspecto relacional, reflexivo, contexto intersubjetivo, a
apreenso das necessidades de sade, os diversos saberes) resultam na integralidade do
cuidado, e na construo de projetos de felicidade. Sendo assim, a categoria cuidado

42

expressa a complexidade da sua efetivao na ateno sade. Um dos pontos

consensuais entre os autores acima de que o cuidado em sade no se d por
prescries, medicalizao, ou normatizaes de condutas reduzidas a procedimentos
e/ou protocolos. Nessa perspectiva, cabe aos profissionais de sade se mobilizarem
pela construo de um projeto poltico que qualifique o cuidado, transcendendo a sua
dimenso instrumental, o que se viabiliza quando, alm do aumento da oferta de
servios e da resolubilidade de aes tcnicas, exercita-se a escuta sensvel de
necessidades, praticando-se um acolhimento que valorize singularidades articuladas
totalidade (COELHO, 2005, p.216).
Nas palavras de Ayres (2009), (...) a sade no pode se restringir aplicao de
tecnologias. Nossa interveno tcnica tem que se articular com outros aspectos no
tecnolgicos (p.61). Para Merhy (2007), o cuidado em sade se deve estruturar,
principalmente na ateno bsica, com tecnologias leves e tecnologias leve-duras.
As tecnologias leves so as que permitem operar os processos relacionais no encontro
entre profissional de sade e usurio como, por exemplo, o acolhimento, o vnculo, e a
gesto dos processos de trabalho. J as leve-duras seriam os saberes estruturados que
constituem os processos de trabalho em sade como: a epidemiologia, a medicina
baseada em evidencia, e outros. (CUNHA, 2010)
O acolhimento como tecnologia leve deve ser mais do que um espao de
recepo, ou um ponto determinado de um fluxograma, o acolhimento constitui um
dispositivo que pode perpassar todo e qualquer espao e momento de trabalho de um
servio de sade (AYRES, 2009, p.69). Da mesma maneira, o vnculo e a
responsabilizao tambm esto relacionados a uma ausculta sensvel que busque a
compreenso das necessidades dos usurios, voltadas para integralidade do cuidado.
Cabe ressaltar que o conceito integralidade possui vrios sentidos, como bem
elaborado nas publicaes/coletneas de Pinheiro & Mattos (2009) sobre Os sentidos
da integralidade. Nesse trabalho iremos abordar o sentido da integralidade no mbito
das prticas dos profissionais de sade, no qual se espera o uso prudente dos
conhecimentos, guiado por uma viso abrangente das necessidades dos sujeitos que
cuidamos, uma vez que o usurio no se reduz a uma leso, a um corpo, e nem a um
conjunto de situaes de risco. O profissional que busca orientar prticas pelo
princpio da integralidade busca sistematicamente escapar de reducionismos (p.65).
O debate do cuidado em sade segundo Tesser (2010), est relacionado a prticas
autnomas e comunitrias no especializadas, a prticas especializadas informais como

43

curadores e a prticas profissionais comuns (que so aquelas que podem ser

compartilhadas com diversos profissionais) e nucleares (especficas de uma categoria
profissional). Portanto, deve-se respeitar as diversas formas de cuidado e conhecimentos
tanto do universo profissional, do sujeito e da sociedade.
Historicamente no Brasil, os modelos de ateno sade ou de cuidado pelos
profissionais de sade primaram pelo uso das chamadas tecnologias duras (dependem
do uso de equipamentos), em detrimento das leves (relao profissional-paciente), ou
seja, prima-se pelos exames diagnsticos, e imagens fantsticas, mas no
necessariamente se cuida dos pacientes em seus sofrimentos. A Biomedicina o
modelo hegemnico na prestao de servios de sade de no Brasil, e em muitos pases
do mundo.
Mais recentemente, em meados da dcada de 1990, aps muitas dificuldades e
at mesmo entraves governamentais ao processo de implantao do SUS, foi finalmente
implantada uma estratgia para mudana do modelo hegemnico - a Estratgia de
Sade da Famlia - financiada pelo Ministrio da Sade. A disseminao dessa
estratgia e os investimentos na Ateno Primria ampliaram o debate em nvel
nacional, e trouxeram novas questes para reflexo.
O Programa Sade da Famlia foi implantado no Brasil, a partir de 1994, em
alguns municpios, tendo como foco as reas de risco social, e dirigido prioritariamente
aos pobres. A partir de 1996, atravs da Norma Operacional Bsica NOB 01/96, o
PSF se configura como uma estratgia de reorientao do modelo assistencial.
O princpio operacional do PSF, de adstrio de clientela, permite estabelecer
um vnculo das unidades bsicas de sade da famlia com a populao, possibilitando,
em tese, o resgate da relao de compromisso de corresponsabilidade entre profissionais
de sade e usurios dos servios. Essa estratgia incorpora e reafirma os princpios do
SUS universalidade, descentralizao, integralidade, e participao da comunidade
(CAETANO, 2002, p.13).
A Estratgia de Sade da Famlia tem como proposta transpor o modelo
assistencial tradicional, centrado na figura do mdico e voltado para a cura de doenas
em unidades hospitalares, buscando gerir o cuidado dos usurios de forma integral e
ampla. Ou seja, um modelo que no se limite aos aspectos biolgicos, mas que
investigue e proponha intervenes sobre a multiplicidade de determinantes e
condicionantes do processo sade-doena (FRANCO E MERHY, 1999; CAMPOS ET
AL, 2010).

44

A escolha da ESF como orientadora do modelo assistencial tambm trouxe

tona a retomada da discusso da APS na agenda da poltica de sade no Brasil. A
expanso da ESF no Brasil ganhou flego em 2003, com a implantao do Projeto de
Expanso e Consolidao da Estratgia de Sade da Famlia, para os grandes centros
urbanos.
Embora a ESF tenha crescido sobremaneira no pas, ela ainda tem um grande
desafio para se estabilizar como estratgia estruturante dos sistemas municipais: a
consolidao nos grandes centros urbanos (GIL, 2006). Segundo Conill (2008), as
anlises do PSF nos grandes centros mostram obstculos decorrentes do padro de
desenvolvimento urbano e do acentuado processo de favelizao, necessitando aes
intersetoriais.
Alm da expanso da ESF, preciso garantir a resolutividade da APS,
propiciando que esse nvel de ateno seja responsvel por 80% dos problemas de
sade, com investimento e qualificao dos profissionais para a sustentabilidade dos
servios. A resolutividade na rede bsica est ligada a recursos instrumentais e
conhecimento tcnico dos profissionais, mas tambm ao acolhedora, ao vnculo que
se estabelece com o usurio, ao significado que se d na relao profissional/usurio,
que sugere o encontro de sujeitos com o sentido de atuar sobre o campo da sade
(Franco e Junior, 2004).
Com isso, acredita-se que a organizao do processo de trabalho para a garantia
do acesso aos servios de sade, nas comunidades assistidas pelas Equipes de Sade da
Famlia (EqSF), uma das principais caractersticas que lhe confere singularidade e
potncia como modalidade tecnoassistencial em ateno primria. (CARNEIRO
JUNIOR, JESUS, CREVELIM, 2010).
Assinalamos como ponto nevrlgico na expanso da ESF a sua ligao com a
mudana das prticas de cuidado de sade. No basta expandir servios e contratar
profissionais, h de se repensar os saberes e as prticas que os profissionais
desenvolvem com a ampliao do olhar sobre as necessidades dos usurios, e
estabelecer um dilogo e encontro desejantes entre os sujeitos. Podemos destacar o
perfil e qualificao dos profissionais, as cobranas por metas de produo exigidas
pelos

gestores,

rotatividade

dos

profissionais

da

ESF,

vnculo

funcional/empregatcio, e a presso para o alcance de indicadores pactuados, como

aspectos fundamentais que interferem na lgica do funcionamento dos servios, e nas
respostas dadas pelos profissionais.

45

Consideramos que um dos aspectos fortes que a ESF trouxe para a mudana do
modelo assistencial foi a diretriz de vnculo entre a equipe, usurio, famlia, e
comunidade, contrapondo-se a um processo de trabalho centrado em programas de
sade, e fragmentado pela lgica do especialista. Sobre essa perspectiva do processo de
trabalho em sade, as EqSF deveriam estar atreladas orientao usurios centrados,
em contraposio lgica procedimento centrada (MEHRY, 2004). Isso pressupe o
aumento da capacidade reflexiva, e da autonomia dos profissionais de sade.
Para esse fim, foram necessrios arranjos tecnoassistenciais que contribussem
para a mudana do olhar, e a mobilizao da escuta aos usurios e seus problemas de
vida como o acompanhamento horizontal, a familiaridade com os modos de vida no
local, ou o contato com a cultura na rua nos coletivos, e redes sociais dos usurios dos
servios de sade.
A operacionalizao das tecnologias leves tem sido muito debatida e estudada no
processo de trabalho das equipes de sade da famlia, ao buscar, de fato, se transpor a
prtica do modelo biomdico centrado em doena.
De acordo com Teixeira (2002), aes bsicas de ateno sade de grupos
prioritrios, dirigidos aos segmentos da populao excluda do acesso aos servios, vm
se apresentando como uma das estratgias de reorganizao da ateno primria da
sade. Esse tipo de experincia na ateno bsica no Brasil direcionam a ateno de que
deveriam ser cogitadas alternativas para os sem famlia (PAIM, 2006), como as crianas
e adolescentes em situao de risco, e grupos residentes em reas sob o domnio do
trfico. A implantao de servios direcionados a grupos especficos, como as pessoas
que vivem em situao de rua, procura combinar o princpio da universalidade,
integralidade e equidade, como forma de reduzir as desigualdades e iniquidades
existentes, concretizando, na prtica, princpios ticos que regem o SUS.
Pensando no atendimento em sade para a populao em estudo, ainda permanece
para os servios de sade dois grandes desafios, o primeiro relacionado ao acesso aos
servios de sade e o segundo refere-se ao uso das tecnologias ditas leves, e que
possam compreender as necessidades desse grupo, e que, integradas a outras
demandas, contemplem o conceito de equidade. (CARNEIRO JUNIOR, 1998).
Um estudo realizado por Turci (2008) sobre a ateno bsica na cidade de Belo
Horizonte d destaque s aes chamadas de especiais, como a populao em situao
de rua, e foi criada uma equipe de sade da famlia especfica para essa populao.
Outras experincias, como a da cidade de So Paulo, vm demonstrado que a partir

46

dos modelos da ESF que se criam possibilidades de desenvolver novos arranjos e

prticas de cuidado na Ateno Primria, voltadas para a populao em situao de rua.
Sabemos que os modelos de sade da famlia promoveram mudanas na forma
de produzir sade, a partir dos enfoques nos ncleos familiares e no territrio, mas h
um grande risco de reproduzir o cuidado com atos medicocntricos estruturados por
atos prescritivos (MEHRY, 2005). Acreditamos que os profissionais que atuam nas
equipes especficas para a populao de rua vm demonstrando no apenas qualificao
tcnica, mas na verdade disponibilidade para cuidar, utilizando tecnologias leves
(MEHRY, 2007). Sendo assim, o vnculo a fora motriz da produo do cuidado junto
a essa populao, e o aspecto relacional o caminho para as mudanas nas prticas de
cuidado dos profissionais de sade.
Um dos grades desafios que permanece para as equipes de sade da famlia e
para as equipes de atendimento especfico a populao em situao de rua a
construo de arranjos institucionais e ambientes de trabalho facilitadores de um
cuidado menos medicalizante com a ampliao de uma clinica baseada em tecnologias
leves que valorize a autonomia dos sujeitos e seus direitos.

47

4. Percurso metodolgico
O presente estudo orientado por uma abordagem complexa com o uso de
mltiplas fontes de evidncia, com o objetivo de aprofundar o conhecimento sobre o
cuidado em sade, a partir da anlise de uma experincia especfica de prticas de
cuidado direcionadas s pessoas que vivem em situao de rua. Cabe destacar, que a
abordagem nessa temtica em estudo traz tona questes que exigem a utilizao de
modelos complexos de investigao, como destaca Vasconcelos (2004), a perspectiva
da complexidade implica no reconhecimento e desenvolvimento das diversas
dimenses, e aptides da vida na populao em estudo (p.127).
Nessa dissertao pesquisamos as prticas de cuidado que se desenvolvem no
campo do relacionamento entre profissional de sade e usurio, buscando compreender
as prticas na perspectiva do profissional, tendo em vista o tempo da pesquisa e os
desafios na aproximao com os usurios em questo. Apoiamos-nos na abordagem
qualitativa e quantitativa, para o alcance dos objetivos propostos por esse estudo, dando
nfase maior na abordagem qualitativa, por considerarmos que esse tipo de mtodo
responde a questes muito particulares de objetos complexos.
Diferentemente da abordagem quantitativa, a pesquisa qualitativa se preocupa
com realidades que no podem ser quantificveis. Assim sendo, lida com o universo dos
significados, motivos, crenas, e valores capazes de propiciar um conhecimento
aprofundado de um evento, possibilitando a explicao de comportamentos.
(VCTORA, KNAUTH E HASSEN, 2000). Alm disso, esse tipo de abordagem
emprega diversos mtodos de coleta de dados: observar as pessoas em seu prprio
territrio (observao direta), conversar com as pessoas (entrevistas, grupos focais), e
ler o que elas escreveram.
Cabe destacar que as abordagens qualitativas buscam estudar as pessoas em seus
ambientes naturais, e emprega metodologias como observao direta e participante,
entrevistas, grupos focais, conversas informais, anlises de textos ou documentos, e
anlise de discurso (POPE, 2009). Ou seja, (...) ela trabalha com o universo de
significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que corresponde a um
espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos... (MINAYO,
1996: 21-22).
Conforme Pope (2009), no contexto da ateno sade, uma gama de mtodos
de pesquisa tem sido empregada para abordar questes importantes sobre fenmenos

48

sociais, variando desde complexos comportamentos humanos, adeso ao tratamento at

organizao do sistema de sade.
Sendo assim, a aproximao com o cotidiano dos servios (terreno de produo
de cuidado) e do dia-a-dia dessa populao (processos micros sociolgicos da vida)
possibilitou compreender as questes que dificultam o cuidado sade da populao em
situao de rua. "A aproximao com o cotidiano do servio de sade como
pesquisadores convivendo intimamente e por perodos de mdia ou longa durao com
os grupos humanos investigados, visando poder interpretar por dentro a sua cultura e
subjetividade (VASCONCELOS, 2004, p.181).

4.1 Desenho do estudo: questes terico-metodolgicas

De acordo com a literatura em torno das metodologias de pesquisa, as principais
formas de abordagem qualitativa so: pesquisa- ao, a pesquisa histrica, o estudo de
caso, o focusgroup, a etnografia, e a grounded theory (VERGARA, 2005).
Esse trabalho se caracteriza como um estudo de caso nico, desenvolvido em
uma unidade de sade que a Clnica da Famlia Victor Valla, localizada no bairro de
Manguinhos, na Cidade do Rio de Janeiro. A escolha da Unidade se deu por dois
critrios: o primeiro est relacionado ao perfil da Unidade de ateno primria que
funciona segundo a lgica da ESF, e o segundo pela experincia recente do Consultrio
na Rua (CR), no territrio de Manguinhos. O estudo de caso esteve relacionado s
prticas de cuidado desenvolvidas pelos profissionais de sade do CR Manguinhos.
Em geral, os Estudos de Caso permitem que o fenmeno seja estudado com base
em situaes contemporneas, vigentes, ou em situaes passadas, e que sejam
importantes para a compreenso das questes de pesquisa colocadas. Yin (2010) discute
que os estudos de caso vo alm de uma estratgia meramente explanatria, ainda que
se reconheam a existncia de estudos exploratrios, descritivos, ou explanatrios.
Alm disso, o autor aponta que o estudo de caso adequado para responder questes de
pesquisa como e por que, sendo esse tipo de questes apontadas nesse projeto.
As razes pelas quais se optou por esse tipo de estudo esto relacionadas a trs
objetivos, descritos por Yin (2010):
-

Investigar um fenmeno contemporneo em profundidade;

49

Descrever uma interveno e o contexto de vida real no qual ela ocorre;

Utilizar mltiplas fontes de evidncia.

Deve-se ressaltar, entretanto, que estudos de caso nico devem ser feitos com
cuidado, principalmente no tocante s generalizaes que so feitas. Alm disso, podese verificar, ao longo do estudo, que o caso estudado estava incluso na situao que se
pensava estudar, podendo assim no ter adeso teoria inicialmente proposta (YIN,
2010).
Nesse tipo de estudo possvel utilizar evidncias qualitativas e quantitativas,
mas optamos pelo o uso de informaes qualitativas, utilizando a tcnica da observao
participante, entrevistas, fontes secundrias de informaes do perfil do usurio, e
levantamento bibliogrfico e documental.
A tcnica de observao pode ser direta ou participante, ela possibilita o acesso
aos dados de domnio mais privado, e a captao de aspectos subjetivos dos indivduos
e grupos. Menos formalmente, a observao direta pode ser feita durante a visita de
campo, incluindo ocasies em que outras evidncias, como a das entrevistas, esto
sendo coletadas (YIN, 2010).
Consideramos a observao direta fundamental para perceber os detalhes do diaa-dia que caracterizam as formas de agir dos profissionais, frente s demandas e
necessidades dos usurios. Foi possvel no apenas identificar as prticas, mas observar
os processos e eventos dirios que as estruturam, e dinamizam o processo de trabalho
das equipes.
Com relao tcnica de entrevistas, existem diversas formas. Essa
especialmente adequada para obter informaes sobre o que as pessoas e grupos sabem,
acreditam, esperam, sentem e desejam fazer, fazem ou fizeram, bem como suas
justificativas, ou representaes a respeito desses temas (VASCONCELOS, 2004, p.
220).
Em nosso estudo utilizamos a tcnica de entrevista semiestruturada,
considerando esse tipo de entrevista mais apropriado por conter estruturao flexvel, e
por poder ser feito a partir de questes abertas que definem a rea a ser explorada
(POPE, 2009). H diversas maneiras das entrevistas serem registradas, como anotaes
feitas na hora e/ou posteriormente, e gravao em udio.

50

4.2 As etapas do estudo

Toda realidade social emprica pode ser desagregada em nveis diferenciados,
para que as caractersticas de cada nvel possam ser investigadas com um olhar e
instrumentos apropriados a cada um deles (VASCONCELOS, 2004). Iremos apresentar
passo a passo do percurso metodolgico, descrevendo as etapas realizadas, e a
definio/entendimento acerca de cada procedimento escolhido. Em seguida,
apresentaremos um quadro que relaciona as etapas aos seus respectivos procedimentos.
Devido ao carter flexvel da abordagem, a ordem de desenvolvimento das
etapas no foi rgida, sendo algumas delas realizadas simultaneamente. Aps a
aprovao do Comit de tica e Pesquisa (CEP), iniciamos o processo de coleta de
dados na Unidade em estudo.
A previso de iniciarmos o trabalho de campo era para o ms de julho, mas com as
pendncias no CEP e frias de membros do CR da CFVV, s foi possvel iniciar a
coleta de dados a partir do ms de setembro, restando ao total dois meses para a coleta
dos dados. Mas plausvel apontar que no ms de julho apresentamos o projeto para o
gerente da unidade, para representantes do Territrio Escola Manguinhos, e para equipe
do consultrio na rua. A apresentao do projeto, antes da entrada no campo, foi
fundamental para aceitao dos profissionais a participar da pesquisa, facilitando o
processo de observao direta. Com relao apresentao do projeto equipe do CR,
os profissionais externaram preocupaes com a divulgao dos dados, pois essa
experincia ainda no foi publicada na condio de piloto.
O processo de observao direta (roteiro no anexo 1) foi iniciado no ms de
setembro, primeiramente com a participao nas reunies semanais da equipe do
consultrio na rua - equipe responsvel pelo cuidado das pessoas que vivem em situao
de rua. Nesse mesmo ms, foram realizadas todas as entrevistas com os profissionais
(roteiro no anexo 2) , ao mesmo tempo gravadas, de acordo com a disponibilidade dos
mesmos.
A observao do processo de trabalho da CFVV, em particular do acolhimento
dos usurios, foi realizada no ms de outubro. Tambm foram coletados os dados do
perfil do usurio (roteiro no anexo 4), e foi realizada a entrevista com o representante do
movimento social (roteiro no anexo 3).
A principal dificuldade do processo de pesquisa foi o levantamento das
informaes referentes aos usurios acompanhados pelo CR. A equipe estava em fase

51

de organizao de dados do perfil dos pacientes para apresentao no Seminrio do

TEIAS Manguinhos, e s aps o evento a base de dados foi disponibilizada no formato
Excel. Como existem diversos instrumentos de registro utilizados pela equipe, foram
levantadas informaes referentes ficha de cadastro do usurio, para traar o perfil da
populao em situao de rua de Manguinhos.
Os relatos foram transcritos e organizados, tendo por base os roteiros das
entrevistas, relacionando-os com os dados da observao direta, construindo uma
classificao de acordo com temas e tpicos. Os dados foram categorizados e
classificados, levando em considerao as proposies iniciais do estudo, e para isso
classificamos as prticas de cuidado nos seguintes tpicos: cena do cuidado,
acolhimento, vnculo, coordenao do cuidado e longitudinalidade. Nessa etapa, nos
baseamos em YIN (2010) que prope duas estratgias gerais para anlise: basear a
anlise em proposies tericas, organizando o conjunto de dados com base nas
mesmas, buscar evidncia das relaes causais propostas na teoria, e desenvolver uma
estrutura descritiva que ajude a identificar a existncia de padres de relacionamento
entre os dados.
Buscamos relacionar as informaes obtidas com o levantamento documental e
bibliogrfico, a fim de contribuir com as anlises dos dados obtidos no trabalho de
campo. Buscamos artigos cientficos e trabalhos acadmicos que possussem
informaes referentes aos motivos de ida e permanncia nas ruas, as polticas de
atendimento para essa populao, e outros temas que falavam sobre o contexto de vida
dessa populao.
As etapas abaixo foram descritas para facilitar a compreenso do leitor sobre a
utilizao das tcnicas, no alcance dos objetivos propostos pelo estudo.
1 Etapa: Caracterizao das prticas de cuidado desenvolvidas pela equipe do CR
da CFVV.
Nesta etapa utilizamos duas tcnicas: a observao direta, e a entrevista
semiestruturada.
Buscamos identificar as prticas de cuidado durante o processo de observao
direta, acompanhando a atuao dos profissionais em distintas ocasies: na porta de
entrada da unidade, em visitas a rua, nas reunies de equipe, e em outros momentos.
Realizamos as entrevistas a fim de apreender a percepo dos profissionais
sobre o trabalho que desenvolvem junto populao em situao de rua, aproximando-a

52

da leitura que os atores sociais fazem de suas prprias experincias. Outro objetivo foi
obter informaes sobre as estratgias de criao de vnculo entre usurios e
profissionais, alm de um pouco de conhecimento das trajetrias de vida dos usurios.
Para isso, selecionamos os profissionais de sade que atuam diretamente com a
populao em situao de rua, considerando o papel desempenhado por cada categoria
profissional: agente comunitrio de sade, tcnico de enfermagem, enfermeiro, mdico,
dentista, e profissionais de sade mental. Os profissionais entrevistados pertencem
equipe de Consultrio na rua, com exceo de um que pertencia outra equipe da
CFVV. Ao total, entrevistamos oito profissionais no espao da Educao Permanente
da Unidade.
Todas as entrevistas foram realizadas com agendamento prvio com os
profissionais, sendo elas gravadas, e anotadas. As entrevistas tiveram um roteiro de
semiestruturada, e uma mdia de durao 40 minutos. Aps a realizao das entrevistas,
as transcrevemos e armazenamos no computador da pesquisadora principal.
2 Etapa: Descrio do contexto poltico organizacional da CFVV.
Esta etapa ocorreu simultaneamente com as demais etapas no decorrer da
pesquisa, tendo como tcnicas a observao direta e a anlise documental, com base em
documentos disponibilizados pelo gestor e profissionais da Unidade de sade, alm de
documentos da internet, e demais documentos apresentados pela equipe da CFVV em
seminrios/congressos. Destacamos alguns documentos estratgicos para a descrio do
contexto: documentos do site Laboratrio Territorial de Manguinhos (LTM), carteira
bsica de servios da SMS-Rio, e documentos do site da FIOTEC.
Nessa etapa observamos principalmente as relaes institucionais, destacando a
relao da equipe do consultrio de rua com as demais, e tambm com a gesto do
TEIAS Manguinhos. Ressaltamos no processo de observao as diferenas existentes
no atendimento a populao em situao de rua, e aos demais usurios.
3 Etapa: Caracterizao da populao em situao de rua cadastrada pelo CR da
CFVV.
Nesta etapa buscamos conhecer quem so as pessoas que vivem em situao de rua
na rea de abrangncia de atuao das equipes da CFVV. Para isso, utilizamos duas
tcnicas: entrevista com informante-chave (representante do movimento social), e coleta de
dados dos pronturios da Unidade, sendo essa ltima a principal tcnica para caracterizar

53

essa populao. Cabe destacar, que a entrevista com o informante-chave foi fundamental
para perceber os pontos em comum e as divergncias entre a populao em situao de rua
que reside em Manguinhos, e outras que residem em outras regies da Cidade.

Embora tivssemos um roteiro para coleta de dados, ele no foi utilizado, pois
no foi possvel ter acesso direto aos documentos referentes aos usurios. A equipe
apenas disponibilizou uma listagem de fonte de dados secundrios que foram coletados
por ela nas fichas de cadastro. Sendo assim, traamos um perfil dos usurios com base
na ficha especfica de cadastro denominada pela equipe como Ficha E

( anexo 7).

Esse documento possibilita o registro das seguintes variveis: Dados pessoais (nome,
apelido, sexo, data de nascimento, idade, naturalidade e nacionalidade, raa/cor e
procedncia), Recursos de sobrevivncia (tempo de exposio na rua, endereo de
referncia, onde passa o dia e a noite, onde se alimenta, onde dorme, vesturio, e
higiene pessoal), Contatos sociais na rua (com quem convive, se tem animais, recebe
auxlio), e Vnculos familiares (com que morava antes de viver na rua, se mantm
contato com membro da famlia, desejo de aproximao com famlia, e localizao do
membro da famlia). Utilizamos a maioria das variveis, descartando apenas as
informaes referentes ao nome, apelido, data de nascimento, vesturio, desejo de
manter contato com membros, e localizao do membro da famlia. No banco
disponibilizado pela equipe havia o registro de 177 usurios, mas no momento do
trabalho de campo a equipe relatou ter 357 usurios cadastrados.
Os dados analisados foram suficientes para a caracterizao do perfil dos
usurios, contribuindo para a compreenso das peculiaridades da prtica de cuidado
desenvolvidas pela equipe de sade junto a essa populao. Um passo importante dessa
etapa foi a comparao dos dados coletados nos pronturios com pesquisas e censos
especficos dessa populao. Aps o trabalho de campo, realizamos a classificao do
material coletado por temas mais relevantes, com base nas categorias de anlise e
releitura profunda do material, buscando articular os dados empricos com as questes
dos contextos macro e micro vivenciados pelos sujeitos da pesquisa. Para melhor
compreenso dos passos metodolgicos e das etapas de coleta de dados, buscamos
sintetiz-los numa matriz de informao e fontes de dados.
2

A ficha E foi adaptada da ficha de cadastro de So Paulo que utilizada pelo programa Agentes na

rua da Secretaria Municipal de Sade da Cidade de So Paulo.

54

Tabela 1: Descrio das etapas do percurso metodolgico

Etapas

Tcnicas/fonte de dados

Caracterizao das prticas de cuidado

Observao direta unidade de

desenvolvidas pela equipe do CR da

sade;

CFVV

Entrevista Equipe CR;

levantamento documental artigos e
material da internet.

Descrio

do

Context

poltico Observao direta unidade de

organizacional da CFVV;

sade;
Anlise

documental material

institucional e da internet.
Caracterizao da populao em situao

Entrevista Equipe CR

de rua usuria cadastrada pelo CR da Entrevista com informante-chave

CFVV.
Frum permanente da Populao em
situao de rua;
Coleta e anlise de dados secundrios
equipe CR;
levantamento documental artigos e
livros.

O presente projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola

nacional de Sade Publica, com o nmero de parecer 61931.
Para realizao das entrevistas com os profissionais e informantes-chave, foi
obtido o consentimento livre e esclarecido de cada entrevistado (anexo 5 e 6), ficando
uma cpia do termo com a pesquisadora, e outra foi entregue ao entrevistado. Com
relao ao sigilo, o nome e a identidade profissional foram preservados, pois no
utilizamos os resultados identificando-os. Para confidencialidade dos profissionais
entrevistados e informantes-chave, os mesmos foram codificados por numerao.
As entrevistas foram gravadas em aparelho digital, e a transcrio foi feita na

55

ntegra, sendo guardadas e protegidas por senha no computador pessoal da

pesquisadora.
Aps finalizao do estudo, os resultados e concluses sero apresentados aos
profissionais e aos demais interessados no tema em estudo.

56

5 Resultados e discusses
5.1 - O contexto poltico-organizacional da Clnica da Famlia Victor
Valla
Para abordar as prticas de cuidado na Ateno Primria Sade, consideramos
importante compreender em que contexto poltico-organizacional elas se desenvolvem,
buscando relacion-las ao modelo de ateno adotado na Cidade do Rio de Janeiro. Para
isso, traremos tona a complexidade das relaes que influenciam a prtica de cuidado
desenvolvida pelos profissionais do consultrio na rua da CFVV, contextualizando a
partir do TEIAS Manguinhos, da Secretaria Municipal de Sade (SMS), do territrio,
dos servios de sade, e das demais equipes da CFVV.
5.1.1 - O Municpio e a sua rede de Ateno Primria Sade
O municpio do Rio de Janeiro desde 2009 vem passando por mudanas em sua
rede de sade, em destaque a de ateno primria. A populao residente com base no
censo do IBGE de 2010 de 6.320.446 habitante.
At o ano de 2008, as aes de ateno bsica eram desenvolvidas nos Centros
Municipais de sade e a cobertura de sade da famlia era de 3,5% conforme assinalado
no plano estratgico da Cidade (2009-2012), elaborado pela Prefeitura da Cidade do Rio
de Janeiro (PCRJ) em 2009.
A partir de 2009, a rede de Ateno Primria da cidade adota a Estratgia de
Sade da Famlia como seu o principal modelo de organizao de seus servios de e de
expanso com uma proposta para cidade de alcanar uma cobertura de 35% no ano de
2012, com o crescimento do nmero de equipes (PCRJ, 2009). Segundo dados obtidos
no site da PCRJ, a cidade, no ano de 2012, chegou a ter 600 equipes completas de sade
da famlia, atravs de investimentos nos ltimos trs anos. As propostas de expanso e
reordenamento da Ateno Primria na Cidade foram estabelecidas no Plano Municipal
de Sade (2010-2013), no Plano Plurianual (2010-2013), e no Plano Estratgico da
Prefeitura do Rio de Janeiro (PCRJ, 2009).
Os gestores da Secretaria Municipal de Sade (SMS) anunciam com essa
expanso, A Reforma dos Cuidados de Ateno Primria em Sade, com base no
modelo da reforma de Portugal e a Estratgia de Sade da Famlia como o centro da
mudana. A Ateno Primria na Cidade do Rio de Janeiro passa a ser a ordenadora das
redes de ateno sade de forma similar a outros pases, como Inglaterra e Portugal.

57

Destacam-se dois princpios estratgicos dessa reforma: o primeiro relativo ampliao

do acesso, e o segundo, referente ao aumento da resolutividade (SMSDC, 2012). A
SMS passou a considerar a Ateno Primria como a porta de entrada do sistema de
sade do municpio, sendo o primeiro contato das pessoas quando procuram o servio
de sade (SMSDC, 2011).
A estratgia utilizada pelos gestores para garantir a expanso planejada, foi a
introduo de uma nova forma de gesto da Ateno Primria na cidade, instituindo
parcerias com Organizaes Sociais de Sade (OSS) nas dez Coordenaes de rea de
Planejamento em sade (CAP) da Cidade, mediante celebrao de contratos de gesto.
As OSS passam a ficar responsveis pelo gerenciamento, operacionalizao, e execuo
das aes e servios de sade, conforme preconiza a lei municipal n. 5026, de 19 de
maio de 2009.
3

Segundo o site OSSPUB as Organizaes Sociais so entidades privadas

pessoas jurdicas de direito privado sem fins lucrativos, destinadas ao exerccio de
atividades dirigidas ao ensino, pesquisa cientfica, ao desenvolvimento tecnolgico,
proteo e preservao do meio ambiente, cultura, e sade.
Tendo em vista o quantitativo necessrio de trabalhadores e a escassez de
profissionais com experincia em sade da famlia e ateno primria a SMS
desenvolveu como estratgia para qualificao dos trabalhadores, parcerias com Escola
Nacional de Sade Pblica, a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e o Ministrio da
Sade do Brasil. Sendo criado o programa de Mestrado Profissional em Ateno
Primria com nfase em Sade da Famlia. Alm disso, foram formadas turmas de
Especializao em Sade Pblica. A especificamente para os mdicos, implantou-se um
Programa de Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade.
Ao longo de 4 anos, percebe-se a ampliao do nmero de servios de Ateno
Primria na cidade, tendo um alcance de 40% de expanso no incio do ano de 2013.
O aumento do nmero de servio no pode ser compreendido como a ampliao
do acesso, para tal afirmao, necessrio a realizao de estudos avaliativos que
considerem as dimenses: disponibilidade, acessibilidade, e aceitabilidade do usurio
(STARFIELD, 2002).
3 Nota: OSSPUB, Disponvel em: http://www.osspub.org.br/index.php/o-que-e-uma-os, Acessado: em 7 de
fevereiro de 2013.

58

Atrelada expanso da APS, no municpio, surge uma nova tipologia de servio

denominado Clnicas da Famlia, inserido no projeto do governo municipal Sade
Presente. As CF podem receber em mdia de trs a nove equipes de Sade da Famlia,
e de duas a quatro equipes de Sade Bucal, com uma oferta de procedimentos
4

diferenciados das demais Unidades. Segundo dados do site do OTICS - RIO , as

Clnicas da Famlia proporcionam um atendimento de melhor qualidade, com aumento
da resolutividade do atendimento local, atravs da coleta diria para os principais
exames laboratoriais, realizao de ultrassonografia, Raios-X, e eletrocardiograma.
Conforme descrito no site do OTICS, at janeiro de 2012 a Cidade j havia inaugurado
68 Clnicas da Famlia.
No que diz respeito organizao e estruturao da APS, a cidade passou a
organizar seus servios normatizando-os em trs tipos de unidade, com base no
documento Carteira de Servios (SMSDC, 2011):

Tipo A: Unidades onde todo o territrio coberto por equipes de Sade da

Famlia;
Tipo B: Unidades consideradas mistas, onde parte do territrio coberto pelas
equipes de Sade da Famlia;
Tipo C: Unidades onde o territrio no coberto pelas equipes de Sade da
Famlia.

Com essa normatizao dos servios, os servidores pblicos municipais de regime

de contrato estatutrio passam a atuar apenas nas Unidades tipo B e C. Esse um dos
grandes desafios para a gesto da APS, principalmente para os gestores dos servios
tipo B, onde h a presena de servidores estatutrios e profissionais contratados por
Organizaes Sociais de Sade. Temos, nesse tipo de servio, profissionais que atuam
como estratgia de sade da famlia, e outros ainda atuando com a lgica de Aes de
Programas de Sade no territrio sem cobertura de sade da famlia.
Uma das estratgias para ampliao do escopo de aes da ateno primria do
municpio foi a publicao da carteira bsica de servios, que visa nortear as aes da
ateno primria oferecidas populao na cidade do Rio de Janeiro. Esse documento
pode ser acessado no site do OTICS.
4

Nota: Observatrio de Tecnologias em informao e comunicao em sistemas e servios de sade,

diponivel:http://www.otics.org/otics/estacoes-de-observacao/estacao-riosaudepresente/Clnicasdafamilia., Acessado: 24 de novembro de 2012.

59

Conforme assinalado no documento, ele fruto de um esforo coletivo de gestores

do nvel central, e das coordenaes das reas de planejamento da SMS-Rio, e apresenta
os servios oferecidos populao nas seguintes reas: Ateno ao Adulto e Idoso,
Ateno Criana e Adolescente, Sade Mental, Sade Bucal, Vigilncia em Sade,
Promoo da Sade, Procedimentos e Cirurgias Ambulatoriais (SMSDC, 2011).
Cabe salientar, que a carteira bsica de servios no faz meno ao processo de
trabalho de acordo com a classificao das unidades, apenas cita em diversos momentos
a Estratgia de Sade da Famlia, deixando de explicitar o funcionamento das unidades
modelo tipo B.
Embora tenha ocorrido uma ampliao significativa de Equipes de Sade da
Famlia na cidade, temos a convivncia de dois modelos de ateno. Por mais que a ESF
propicie uma mudana do modelo de ateno centrado em programas e especialistas,
ainda permanece o desafio de continuidade de expanso de equipes que possam criar, de
fato, a transio do modelo hegemnico para um modelo de ateno que seja usurio
centrado, a fim de promover mudanas na qualidade de vida da populao.
5.1.2 - O territrio de Manguinhos e sua rede de sade
O complexo de Manguinhos historicamente se caracteriza por uma regio de
mangue, como o prprio nome evidencia, territrio que faz parte da sub-bacia do canal
do Cunha, que contm dois rios que cortam o bairro: Jacar e Faria Timb. Manguinhos
se oficializou como bairro em julho de 1981, situado na Zona Norte da cidade do Rio de
Janeiro. Desde a dcada de 1980, a rea vem sofrendo com o esvaziamento econmico,
uma vez que as poucas indstrias que existiam em seu entorno foram extintas, ou se
transferiram para outras localidades como a Cooperativa Central dos Produtores de
Leite CCPL - cujo terreno na atualidade considerado como um condomnio informal,
dada a invaso de moradores -, a Gillette do Brasil, e um quartel do Exrcito Brasileiro o Depsito de Suprimentos. A Refinaria de Manguinhos ainda a principal instalao
industrial da regio (ENSP/FIOCRUZ, 2012). Com relao populao do bairro,
observa-se um aumento populacional passando de 31.059, no ano de 2000, para 36.160,
no censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica de 2010.
5

Nota: Dados do Rio do IBGE 2010, Disponvel em:

htpp://portalgeo.rio.rj.gov.br/bairros cariocas, Acessado: 10/01/2013.

Instituto

Pereira

Passos

60

Figura 1 Vista area das Comunidades que compem Manguinhos

Fonte: Laboratrio Territorial de Manguinhos, 2012.

Em levantamento realizado no site do Laboratrio Territorial de Manguinhos,

6

(LTM) , verificamos que o complexo de Manguinhos composto pelas seguintes

localidades: Centro de Habitao Provisria 2 (CHP2), Parque Joo Goulart, Vila
Turismo,conjuntos e ocupaes Nelson Mandela e Samora Machel, Comunidade
Mandela de Pedra, Conab (Vitria de Manguinhos), Embratel II, e Vila Unio. H duas
novas localidades no entorno: o CCPL e o Chupa- Cabra Vila So Pedro, Comunidade
Agrcola de Higienpolis, Amorim (Parque Oswaldo Cruz) e Varginha (Parque Carlos
Chagas).
A regio de Manguinhos uma das reas da cidade que rene diferentes
comunidades de baixa renda, com elevados ndices de violncia, com inmeros
episdios de confronto entre policiais e traficantes de drogas, ou entre quadrilhas de
traficantes rivais. A Avenida Leopoldo Bulhes - uma das principais vias de acesso ao
bairro que tangencia a linha do trem (Ramal Central - Gramacho) - passou a ser
conhecida como "Faixa de Gaza", (LTM, 2013), em referncia regio homnima na
Palestina, famosa pela violncia oriunda de conflito armado.

Nota: LTM, Disponvel em: http://www.conhecendomanguinhos.fiocruz.br, Acessado: 04 de janeiro de

2013.

61

O complexo de Manguinhos se caracteriza com um cotidiano de a violao de

direitos, seja pela deficincia de acesso aos direitos sociais ou pela criminalizao do
territrio (CARVALHO & PIVETTA, 2012). Esse um dos aspectos relacionados
vulnerabilidade do territrio assinalado pelas equipes da CVFF, que muitas vezes
inviabilizam a rotina diria de abordagens nos domiclios e na rua, tendo em vista os
diversos confrontos entre os atores armados (policiais e traficantes).
Alm disso, o territrio tem um grande grau de vulnerabilidade econmica e
social, apresentando um dos piores ndices de Desenvolvimento Humano. Em 2000,
situava-se entre os cinco piores ndices de Desenvolvimento Humano (IDH) comparado
aos demais bairros da cidade - IDH de 0, 726. Este valor desfavorvel em relao
mdia para cidade (0, 842 em 2000) e inferior at aos valores do Rio do ano de 1991
(0.798), ou seja, mais de uma dcada de atraso no desenvolvimento humano. Essa
situao de vulnerabilidade atrelada ao movimento social que se organizava em
Manguinhos, com apoio da Fiocruz para transformaes no ambiente hostil e insalubre
influenciou na priorizao da interveno do Programa de Acelerao e Crescimento
(PAC) nessa regio da Cidade (GUTIERREZ, 2011).
Esse programa tem como objetivo trazer uma srie de mudanas e melhorias de
infraestrutura como saneamento bsico, habitao, coleta de lixo, e outros servios
como a implantao de servios de sade.
De acordo com informaes disponibilizadas pelo TEIAS Manguinhos, os
moradores vm requerendo respostas do PAC ligadas s seguintes questes: coleta de
lixo, garantia da qualidade da gua para consumo, solues para as situaes de
violncia, efetividade de segurana pblica, resoluo de pontos de enchentes e
alagamentos, e soluo para as diversas cenas de uso de lcool e outras drogas
(ENSP/FIOCRUZ, 2012).

62

Figura 2 - Cena de uso de drogas em Manguinhos

Fonte: Jornal O Globo do dia 24/07/2012.

O aumento das cenas de uso de drogas na regio, especificamente do uso do

crack, tambm trouxe cena outros atores sociais - as pessoas em situao de rua que
passaram a viver naquela a regio-, ganhando destaque quase que semanalmente nas
manchetes de jornais, conforme demonstrado na figura 2. Sendo assim, passa a fazer
parte do cotidiano da populao que vive em Manguinhos a convivncia com pessoas
em situao de rua, e em particular aquelas que fazem uso de drogas. A populao em
situao de rua passa a fazer parte do territrio e a demandar, assim como os outros
moradores, atendimento aos seus problemas de sade.
Com relao aos servios de sade, a populao de Manguinhos contava, at o
ano de 2009, com uma rede pequena de servios de APS. A composio era de oito
equipes de sade da famlia do PSF Manguinhos, e o Centro de Sade Escola Germano
Sinval Farias (CSEGSF) da Escola Nacional de Sade Pblica ENSP/FIOCRUZ. O
CSEGSF desenvolvia suas atividades, desde sua criao em 1966, em parceria com a
Secretaria Municipal de Sade, atravs da Coordenao da rea de Planejamento 3.1/
CAP 3.1 (LTM, 2013).
A rea de abrangncia da CAP 3.1 composta por unidades de ateno primria,
e servios hospitalares como o Hospital Geral de Bonsucesso - hospital federal do
Ministrio da Sade - que atende emergncia, mdia e alta complexidade, e o Hospital
Universitrio Clementino Fraga Filho - hospital federal que pertence ao Ministrio da

63

Educao - que tambm atende mdia, e alta complexidade. O hospital estadual mais
prximo o Hospital Estadual Getlio Vargas, no bairro da Penha, que atende
Emergncia, alta, e mdia complexidade. O Hospital Municipal Paulino Werneck,
localizado na Ilha do Governador, disponibiliza servios de mdia complexidade, alm
de emergncia.
Com a articulao do PAC, os equipamentos conquistados foram a Unidade de
Pronto Atendimento-UPA em 2009 e a Clnica da Famlia Victor Valla em 2010 e
espera-se ainda pela construo da Clnica da Famlia localizada na comunidade da Vila
Turismo e pelo Centro de apoio psicossocial (CAPS) (GUTIERREZ, 2011).
A ampliao da rede de APS em Manguinhos teve incio em dezembro de 2009,
atravs da parceria da SMS com a FIOTEC, atravs da celebrao de um contrato de
gesto, sendo a Fundao OSS responsvel pela operacionalizao, apoio, e execuo
de atividades e servios de sade da famlia, no mbito do denominado TEIAS Escola7

Manguinhos. Conforme descrito no site da FIOTEC , o TEIAS Escola Manguinhos teve

incio em 2010, tendo como objetivo promover o acesso s aes e aos servios de
sade, alm de garantir melhorias nas condies de vida da populao do bairro
Manguinhos, no Rio de Janeiro.
Inicia-se um processo de cogesto dos servios de sade em Manguinhos sendo
atribuio do Teias-Escola-Manguinhos ofertar a ateno primria nos moldes da
Estratgia de Sade da Famlia a toda a populao residente no territrio de
Manguinhos, gerenciando aes e servios primrios com eficincia, qualidade e de
forma humanizada (CARVALHO & PIVETTA, 2012).
De acordo com os dados disponibilizados pela FIOTEC, essa proposta de
territrio escola sade est atrelada misso institucional da Fiocruz de pesquisa e
ensino. Com esse nmero de equipes, o territrio de Manguinhos passa a ter uma
cobertura de 100% de Sade da Famlia. Sendo assim, as equipes tm como misso
produzir conhecimento aplicvel a outras realidades, incorporando referenciais claros e
transparentes sobre o territrio, ampliando os processos de participao comunitria, e
de intersetorialidade (ENSP/FIOCRUZ, 2012). A parceria com a Prefeitura tem como
expressa a inteno de produo e difuso de conhecimentos que possa ser colocado
disposio de outros territrios (CARVALHO & PIVETTA, 2012).
7

Nota:TEIASManguinhos,Disponvel:http://www.fiotec.fiocruz.br/institucional/index.php?option=com_
content&view=article&id=367:teias-manguinhos-territorio-integrado-de-atencao-asaude&catid=65&Itemid=184&lang=pt, Acessado: 5 de janeiro de 2013.

64

A concepo de Territrio Escola-Manguinhos assumido nesta proposta, toma

como base o conceito de Bairro-escola, proposto pelo jornalista Gilberto Dimenstein
O ato de aprender o ato de se conhecer e de intervir. Alm da educao junto
comunidade, investe-se na educao profissional, como componente ensino para
ateno primria no SUS, por meio de parcerias com universidades, como a Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ) e o Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp
(GUTIERREZ, 2011).
A expanso da ateno primria em Manguinhos possibilitou que se constitui-se
13 equipes de sade da famlia, distribudas em dois servios de sade para atender
cerca de 37.000 pessoas residentes em Manguinhos. Os servios que compem a rede
do TEIAS Manguinhos so : a Clnica da Famlia Victor Valla, com sete equipes de
Sade da Famlia e 5.498 famlias cadastradas, e o PSF Manguinhos, com seis equipes
Sade da Famlia e 4.926 famlias cadastradas. Em 2011, uma dcima quarta equipe
implantada, para atendimento populao de rua situada no territrio de Maguinhos
(CARVALHO & PIVETTA, 2012).
Abaixo est o mapa do TEIAS Manguinhos, e em colorido esto demarcados os
servios de sade, e as reas de atuao das unidades, sendo o territrio azul da Clnica
da Famlia Victor Valla, unidade de estudo. Nessa Clinica, atuam seis equipes de sade
da famlia, com mais uma, que compem o consultrios de rua (CARVALHO &
PIVETTA, 2012).
A figura abaixo apresenta as reas de atuao das equipes de Sade da Famlia
do TEIAS Manguinhos, representando tambm, segundo a apoiadora institucional do
TEIAS Manguinhos, as reas de atuao da equipe de Consultrio na Rua. De acordo
com a equipe do Consultrio na Rua, o territrio de atuao mais extenso devido
mobilidade dos usurios, uma caracterstica comum na populao em situao de rua.
Essa organizao de atuao territorial demonstra que em todo o territrio adstrito
sade da famlia possui de alguma forma pessoas vivendo em situao de rua.
Alm das equipes de sade da famlia, o TEIAS existem cinco equipes de sade
bucal e um Ncleo de Apoio Sade da Famlia, e uma academia carioca
(ENSP/FIOCRUZ, 2012).

65

Figura 3 Mapa do TEIAS Manguinhos

Fonte: TEIAS Manguinhos.

5.1.3 - O caso: Clnica da Famlia Victor Valla

Um dos servios construdos por meio da parceria TEIAS Manguinhos,
inaugurada em abril de 2010, foi a Clnica da Famlia Victor Valla, localizada na Av.
Dom Hlder Cmara 1390, com um anexo da Unidade de Pronto Atendimento (UPA)
Manguinhos. O nome da clnica foi dado em homenagem ao pesquisador do
Departamento de Endemias Samuel Pessoal da ENSP/FIOCRUZ, Victor Vincent Valla.
a nica Clnica da Famlia do bairro, portanto possui estrutura diferenciada dos
servios j existentes naquela poca. Esse servio est localizado no limite da
comunidade do Jacarezinho, onde do outro lado da rua existe outra Clnica da Famlia,
pertencente ao territrio administrativo da CAP 3.2, e que tambm possui uma equipe
de CR.
Segundo o gerente da Unidade, no ano de 2011, com a possibilidade da
contratao de mais uma equipe de sade da famlia, a equipe do TEIAS decidiu montar
uma equipe de consultrio de rua (oitava equipe) para atender os usurios em situao

66

de rua/ usurios de crack da regio de Manguinhos, demanda essa apontada pelos

moradores, referente s cenas de uso de drogas no territrio.
Tendo como referncia a carteira bsica de servios (SMSDC, 2011), essa
unidade considerada tipo A, porm possui um modelo arquitetnico um pouco
diferente das demais CF, pois anexa a UPA Manguinhos, nos mesmos moldes da
Clnica da Famlia da Rocinha, e do Complexo do Alemo, outras duas Clnicas da
cidade do Rio de Janeiro.
Figura 4 imagem da entrada da CFVV

Fonte: http://smsdc-csf-victorvalla.blogspot.com.br , Acessado: 06 de janeiro de 2013

A CFVV conta com o apoio de uma equipe do Ncleo de Apoio a Sade da

Famlia (NASF), e com os Apoiadores Institucionais do TEIAS Manguinhos para dar
suporte s aes desenvolvidas pelas equipes. Na mesma lgica foi pensada a equipe do
Consultrio na Rua que possa dar suporte as equipes que compem o TEIAS
Manguinhos, tendo como territrio de atuao o territrio coberto pelas treze equipes de
sade da famlia de Manguinhos.
Com relao estrutura fsica da unidade, ela segue o padro das demais
Clnicas da Famlia, com estrutura modular composta de salas para as EqSF, com maca
funcional e computador para a equipe, sala de administrao, sala especfica para sade
bucal, sala para os Agentes Comunitrios de sade (ACS) com computadores e mesa de
reunio, farmcia, sala de coleta de exames laboratoriais, sala de curativo, Espao para
Educao Permanente, sala de reunio, e, logo na entrada, h um espao para o

67

acolhimento com cadeiras para acomodao dos usurios.

Cada uma das sete equipes composta por um mdico, um enfermeiro, um
tcnico de enfermagem, e seis agentes comunitrios de sade, alm do gerente e um
administrador da unidade, sendo todos contratados pela FIOTEC com recursos do
convnio com a SMS. Todo o material necessrio para o funcionamento do servio
disponibilizado pela FIOTEC, como insumos, receiturios, etc. A equipe do CR conta
com a mesma estrutura e disponibilizao de recursos que as demais EqSF, e seus
usurios so atendidos ou no consultrio da equipe, ou nas instalaes da unidade,
quando for necessrio. O horrio de funcionamento de segunda a sexta das 8 s 17
horas, e nos sbados de 8 s 12 horas, exceto para o CR.
A equipe de CR composta pela equipe mnima de sade da famlia, acrescida
de profissionais da rea da odontologia, psicologia, e servio social. Os profissionais de
psicologia e servio social so selecionados pela experincia de atendimento a usurios
de lcool e outras drogas, com perspectiva da reduo de danos. Ao total so nove
profissionais de sade. A equipe do CR denomina a funo do ACS como a de Agente
Social (AG). Diferentemente das EqSF que tem um total de 6 ACS, o CR tem apenas 3
AG. A maioria dos profissionais da equipe j atuavam na unidade, antes de compor a
equipe, fazendo parte de outras EqSF, ou do NASF.
Cabe destacar que a criao dessa equipe na CFVV foi impulsionada por
demandas dos prprios moradores e profissionais de sade, que diante do aumento do
nmero de pessoas em situao de rua e usurio de drogas no territrio decidisse criar
uma equipe de consultrio na rua. Vale ressaltar, que h outros fatores do contexto
externo como a existncia de uma equipe de PSF de Rua desde o ano de 2010 na cidade,
a implantao das aes do Plano Crack possvel vencer!, e a PNAB de 2011,
fatores que contriburam para justificar a implantao de uma equipe de CR em
Manguinhos.

68

5.2 - As prticas de Cuidado do Consultrio na Rua

A descrio das prticas de cuidado nesse estudo tem por referncia os atributos
da ateno primria, e a experincia da Estratgia de Sade da Famlia, relacionando-os
prtica de cuidado do consultrio na Rua de Manguinhos. Buscamos agrupar cenas de
cuidado que foram acompanhadas pela pesquisadora, relacionando-as aos contextos
poltico organizacionais da CFVV e de vulnerabilidade em que esto inseridas as
pessoas que vivem em situao de rua em Manguinhos. Nosso olhar, nesse estudo,
voltou-se principalmente aos microprocessos do trabalho em sade (FRANCO E
MEHRY, 1999), nos afazeres do cotidiano, observando o processo de acolhimento e
estabelecimento de vnculo da equipe do CR com seus usurios.
Contudo, cabe destacar que o ato de cuidar tem como ponto de partida em seu
significado nas prticas de cuidado com vistas, no caso da populao em estudo, de
diminuir as iniquidades, propondo aes que garantam o princpio da equidade expresso
no nosso Sistema nico de Sade.
As informaes, impresses e dados que sero apresentados buscam trazer
tona elementos e questes que so enunciadas, e s vezes silenciadas pelos profissionais
de sade no seu cotidiano de trabalho, para contribuir com a produo de prticas de
cuidado inovadoras e coletivas no campo da Ateno Primria, voltadas para
populaes especficas.
5.2.1 - Cenas do cuidado na clnica e na rua: criao de novos arranjos
institucionais
As aes voltadas para populao em situao de rua (PSR) na CFVV so
desenvolvidas pelo consultrio na rua, j assinalado anteriormente. A equipe est
envolvida desde o planejamento, at a execuo dos dois eixos estruturantes do seu
processo de trabalho que iremos denominar de cenas do cuidado, onde so
desenvolvidas as prticas de cuidado na clnica, e na rua.
O contexto de implantao do CR apresentou tenses no campo das relaes
entre profissionais e usurios. Do ponto de vista dos informantes do estudo, o perodo
que antecede a implantao da equipe tem um forte trao de restrio de acesso das PSR
aos servios de sade naquele territrio, sendo vivenciados por esses usurios vrios
obstculos para conseguir atendimento na CFVV, e nos demais servios de sade de

69

Manguinhos.
O principal desafio apresentado para o CR garantir que a populao em
situao de rua (PSR) possa ter acesso aos servios de sade. Para superar esse
obstculo uma das estratgias adotadas a de se constituir como elo de ligao entre o
servio e essa populao, usando o encontro diretamente na rua para a construo de um
vnculo que estimule a ida dos usurios aos servios de sade.
Como ponto de partida, a cena do cuidado escolhida pela equipe a rua, sendo
o planejamento organizado com foco no encontro com os usurios nas diversas cenas de
uso de drogas, no territrio de Manguinhos. Nesse ponto, a prtica se configura
inicialmente no campo da intersubjetividade, traduzida nos encontros no espao da rua
que possibilitam a construo de vnculo entre os profissionais e os usurios, com vistas
de construo de projetos teraputicos.
Sendo assim, se para os profissionais do Sade da Famlia o encontro com os
usurios se d no domiclio e servio, para o consultrio na rua o encontro na rua, e
num nico consultrio localizado na CFVV. As aes na rua so bem focadas na
reduo de danos, atuao semelhante das equipes de consultrio de rua, que tm
como caracterstica principal ofertar cuidado no espao da rua (BRASIL, 2010).
No incio da implantao do trabalho do CR, no que se refere prtica do
cuidado realizada no espao da rua nas cenas de uso de droga, a equipe relatou ter muita
dificuldade de aceitao pelos prprios usurios. At ento, os nicos profissionais que
se dirigiam at ento as cenas de uso eram os da equipe da Prefeitura denominada de
equipe choque de ordem que promovia aes de recolhimento da populao em
situao de rua na cidade.
Nessa situao o choque de ordem representa para essa populao um ator de
represso e violao de direitos, que como consequncia gerou desconfiana e
resistncia das PSR, frente aos servios ofertados pelos diversos atores sociais presentes
nas cenas de uso de drogas. O contexto de insero do CR pode ser representado
binmio recolhimento x acolhimento das aes ofertadas pelo choque de ordem, e
equipe do CR. Nesse tipo de cenrio, essa populao utiliza estratgias de proteo, nas
aes de represso, tais como: diversas formas de identificao (troca de nomes e
apelidos constante), criao de novas identidades a cada dia, mergulho no imaginrio,
criao de documentos novos com novos nomes, mudana de cidade e de companhia,
perda e aquisio de novos amigos, pernoite ocasional nas ruas, procura de albergues,
sada e volta s ruas, por fim a desapario (p.16, SANTOS, 2009) .

70

Os servios de sade, assim como outros equipamentos pblicos, muitas vezes

representam uma ameaa para essa populao, pois historicamente a ao do Estado, em
suas trs esferas de governo, tem se resumido ao trip: recolhimento, violncia, e
abrigamento. Alm da proposta de internao compulsria para adultos usurios de
crack, como j ocorre na cidade com crianas e adolescentes em situao de rua.
O que essa populao pode esperar quando um agente pblico se aproxima? O
relato de um dos profissionais demonstra a delicadeza da situao de um contexto com
histricos de aes de represso,
... a partir do momento que eu rejeito muito, a pessoa j no se aproxima,
porque ela espera que ela vai ser rejeitada, ento, quanto profissional nas primeiras
abordagens que a gente fez, principalmente porque era um momento que estava tendo a
abordagem da secretaria de assistncia, tambm com o choque de ordem, ... foi um
momento delicado..., eles davam no p mesmo, existe um estigma da sociedade muito
grande...(profissional 2)
Com vistas a aproximao com os usurios, as estratgias utilizadas pelo CR no
territrio so diversas, algumas delas so assinaladas pelo profissional 6: a mudana do
jaleco do ACS, apropriao da linguagem e uma postura para escutar e respeitar
quando o usurio no quer aproximao. De acordo com os depoimentos, em algumas
situaes foi necessrio omitir para os usurios a categoria profissional de um dos
membros da equipe, para que esse no fosse confundido com os profissionais da
Secretaria Municipal de Assistncia Social. De fato, o incio da entrada no campo nesse
contexto de represso no territrio desafiou cotidianamente a construo de vnculo com
a PSR em Manguinhos.
Cabe apontar, que os termos acolher e acolhimento estiveram presentes em
diversos relatos dos profissionais do CR que descreviam o processo de aproximao
com essa populao, buscando enfatizar o processo relacional que estabelecido entre o
trabalhador e o usurio. Essa tecnologia relacional denominada por Franco, Bueno e
Mehry (1999) de tecnologia leve, sendo utilizada pelo CR para criao de vnculo do
usurio com a equipe, e posteriormente com o servio de sade. A proposta de cuidado
desenvolvida pela equipe se pauta principalmente no campo das relaes entre os
sujeitos, levando em conta as vulnerabilidades do contexto de vida das PSR.
De forma processual, com o tempo e a persistncia da equipe em atuar nas ruas,
sempre com uma postura respeitosa, buscando a aproximao com base nas estratgias
de reduo de danos, os profissionais relatam que os usurios passaram a confiar e

71

aceitar os servios prestados pela equipe.

No perodo do trabalho de campo observamos nas ruas de Manguinhos, diversos
grupos de pessoas, de diferentes faixas etrias e condies sociais. Alguns em situao
de rua, outros moradores, ou no, da comunidade que se aglomeram para o consumo de
drogas. Na abordagem feita na cena de cuidado na rua, possvel conhecer um pouco da
realidade dos usurios. Em observao das aes dos profissionais diretamente no
espao da rua, a atuao da equipe era diversa como: realizao de orientaes sobre
problemas de sade, distribuio de insumos de preveno de DST/AIDS, e explicao
da proposta de trabalho da equipe do CR, sempre convidando a populao para ir
Clnica. No trabalho de campo, numa das observaes feitas pela pesquisadora, foi
possvel presenciar o cuidado no espao da rua, e dependendo da situao de sade
apresentada aos profissionais, eles convidavam os usurios para irem clnica, a fim de
realizar o cuidado necessrio.
A entrada da PSR na Clnica se apresentou como o segundo passo a ser
alcanado pela equipe do CR, fundamental para a continuidade do cuidado que, muitas
vezes, se faz necessrio no espao fsico do servio. Com relao utilizao do espao
fsico da CFVV, os informantes do estudo apontaram obstculos vivenciados pela PSR,
descritos pelo profissional 4. Segundo ele, no incio da utilizao do servio pelos
usurios da equipe do CR, os demais profissionais da CFVV ficavam receosos, com
medo, e muito resistentes em receber as pessoas em situao de rua no servio. Outro
relato que nos chamou ateno foi o do profissional 2, ao assinalar que essa
populao era vistos como bicho papo.
O

preconceito

tambm

foi

relatado

pela

maioria

dos

profissionais,

principalmente os profissionais da UPA, j que a unidade clinica integrada a esse

servio. O relato abaixo revela essa situao:
Teve uma vez que a pessoa no era de rua, era usurio, no
morava aqui, ele morava em Vila Isabel. Na rampa de acesso, ele
s estava deitado de sunga, ele tinha tomado uma surra, assim
no sei se eu posso t relatando isso, mas a falta de cuidado to
grande... Ele estava deitado na rua de sunga, as pessoas estavam
passando ali, ele gritava de dor, e por ele t naquela condio
falavam: ah, ele usurio de droga. E ningum deu apoio. Ns
fomos l, pegamos o paciente, colocamos na cadeira, subimos

72

com ele pela rampa da UPA. Fomos pra dentro da UPA, porque
ele tinha que fazer raios-X. Na verdade, no era um cuidado
primrio, era emergencial ali naquela situao. Ns subimos com
ele, chegamos l, e assim os profissionais vendo aquilo ali... a
gente ficou abismado, porque ningum tirou a pessoa dali. Ele
no conseguia andar, por conta da surra. Quando foi mais tarde,
fizeram tudo que devia fazer... graas a Deus no tinha nada de
muito grave. Ah! toma aqui que de vocs, e na verdade o
paciente no era nosso. Ns encontramos ele ali, e como
profissionais, seres humanos, ns acolhemos aquela pessoa, e
levamos.(PROFISSIONAL 3)
Esse tipo de relato tambm descrito em outros trabalhos que tambm tm
apontado os preconceitos e discriminaes sofridas pela populao em situao de rua
nos servios de sade, conforme assinala Cannico et al. (2007). De acordo com os
autores desse estudo, realizado no Centro de Sade Escola (So Paulo/SP), as pessoas
em situao de rua questionavam o preconceito por parte de equipes de sade que
resistiam em atend-las, em decorrncia de sua condio precria de higiene de sade
( p.801).
A entrevista com o informante chave, representante do Frum Estadual
Permanente da PSR adulta, foi reveladora no sentido de apontar os desafios de garantir
que essa populao tenha acesso ao SUS. O representante do movimento social relata da
experincia com o servio SAMU. Para ele, este um dos principais equipamentos de
sade que no est preparado para o atendimento a essa populao, no que se refere
sensibilidade ao preparo para lidar com gente. Segundo o informante-chave,
importante (...) superar o abismo que tem se colocado na relao entre os profissionais
de sade e a PSR. (...) preciso que os profissionais se larguem a ponto de se
dedicarem, se desprender de algumas amarras, coisas prconcebidas.
A resistncia em atender essa populao, segundo relato dos profissionais, era
forte por parte dos profissionais de sade da CFVV gerando como consequncia a
insegurana e/ou o medo da populao em buscar o acesso ao servio. Com a
implantao do CR esse cenrio se modifica, essa equipe utilizava como estratgia o
dilogo com a PSR, enfatizando que o acesso vai ser fcil, e que vai conseguir
atendimento rpido.
Com isso, a incerteza de conseguir um atendimento de sade vem sendo

73

modificada paulatinamente com a criao de vnculo que se estabelece no espao da rua

nas cenas de uso de droga, e que tambm se perpetua no espao da CFVV. Os usurios
aos poucos foram se sentindo seguros com a referencia de cuidado no espao da
Clinica, e passaram a frequentar a unidade de sade, principalmente quando realmente
sentiam muita dor, febre, ou alguma ferida que os incomodava (PROFISSIONAL 3).
A frequncia da PSR na CFVV amplia o escopo de aes e tecnologias utilizadas pelos
profissionais, sendo necessria a articulao com as outras equipes da unidade e com os
demais servios da rede de sade e de apoio social, com vistas de garantir o cuidado de
forma ampliada. Alm disso, foi necessria a construo de novos arranjos
institucionais que pudessem dar conta das especificidades e necessidades apresentadas
pela PSR.
Observa-se assim, que a equipe do CR organiza seu processo de trabalho com
certas particularidades, em relao s demais equipes da CFVV. Em primeiro lugar,
consideramos que houve adaptaes das diretrizes da ESF, no que se refere adscrio
da clientela. As EqSF direcionam seu trabalho para a populao cadastrada com
domicilio fixo, o CR atende as pessoas no territrio da rua, sejam elas cadastradas, ou
no. E os procedimentos tambm passaram a ser denominados de forma diferenciada, a
visita domiciliar passa a ser visita de rua (CARNEIRO JUNIOR, JESUS E
CREVELIM, 2010). A rotina de visita de rua diria, mas, diferentemente das outras
eqSF da unidade, os profissionais do CR no concentram as visitas de rua
majoritariamente na figura do ACS. Todos os profissionais tm agenda semanal, e para
alguns quase diria, com vistas de fortalecer os vnculos e ampliao da acessibilidade
de novos usurios a unidade de sade.
Em segundo lugar, destacamos o quantitativo de populao cadastrada, em
relao ao que preconizado pela as ESF. Segundo a PNAB (2011), uma equipe de
Sade da Famlia deve, em mdia, ter 3.000 cadastrados, chegando ao mximo de 4.000
pessoas cadastradas. Em contrapartida, uma equipe de CR deve se responsabilizar por
um nmero de pessoas em situao de rua que varia de 80 a 1.000, conforme orientao
descrita na portaria 122 do Ministrio da Sade. No perodo do trabalho de campo desse
estudo, nos foi relatado pelos profissionais do CR que havia um total de 357 pessoas
cadastradas.
Consideramos que o quantitativo de pessoas estipulado pelo Ministrio da Sade
para o CR, que de no mximo mil usurios, contribui significativamente com a
construo de vnculo, com a possibilidade de respostas s necessidades de sade da
PSR. No caso das eqSF, o elevado nmero de pessoas cadastradas vem sendo apontado

74

por alguns autores como um desafio para a qualificao da ESF, sendo considerado o
modelo de ateno ideal para pequenos municpios, e no para os grandes centros
urbanos. (CONILL, 2008).
Em terceiro lugar vem o recorte territorial, isto , o espao geogrfico e seus
limites para a atuao do SF que tambm bem diferente, se comparada ao trabalho do
CR, uma vez que a PSR apresenta forte mobilidade, em relao a populao cadastrada
de Manguinhos. Sendo assim, no possvel delimitar o espao de atuao por rea ou
microrea, como feito pelas eqSF. A equipe do CR responsvel pelo
acompanhamento de todas as pessoas que se encontram em situao de rua no territrio
do TEIAS Manguinhos, e muitas vezes ultrapassa o espao geogrfico do TEIAS para o
acompanhamento de seus usurios.
As adequaes particulares, ou melhor dizendo, os novos arranjos institucionais
criados no processo de trabalho do CR ocorrem por conta das singularidades do modo
de andar a vida (CARNEIRO JUNIOR, JESUS E CREVELIM, 2010) das pessoas em
situao de rua, requerendo constantemente novos arranjos e metodologias de
organizao do cuidado. Conforme assinala Reis Junior (2011), a ausncia de residncia
formal e o comportamento migratrio inerente populao em situao de rua
constituem especificidades nem sempre contempladas no trabalho das EqSF (p.9),
restringindo, dessa forma, o acesso s populaes que se organizam sem residncia fixa
como, por exemplo, os ciganos.
Alm das particularidades descritas acima, observamos outros aspectos que
diferenciam a equipe do CR das demais equipes da CFVV. Conforme a fala do
profissional 9 da CFVV, o trabalho do Sade da Famlia muito quadrado, todo
mundo fala para no fazer dia do hipertenso, dia do preventivo, mas todo mundo acaba
fazendo. Ele considera que a prtica realizada pelas EqSF muito restrita, considerando
que o profissional do CR trabalha com uma lgica completamente diferente, o paciente
chega, e logo acolhido, sempre com a preocupao de que ele no v embora.
O relato do profissional acima est relacionado s diferenas que observamos no
acolhimento na unidade de sade, no que se refere PSR. O acolhimento
compreendido nesse trabalho como um dispositivo que evidencia as dinmicas e os
critrios de acessibilidade do modelo de ateno adotado, ao qual os usurios esto
submetidos (FRANCO, BUENO E MEHRY, 1999).
Acompanhamos durante o trabalho de campo a sala de espera da unidade ou,
como muito profissionais a denominavam, espao do acolhimento. Estivemos presentes
em diversos horrios, e em ambos os turnos de funcionamento do servio. O turno da

75

manh era o de maior volume de recepo da populao. A maioria esperava o

atendimento sentada, e alguns de p, todos aguardavam serem chamados, nos guichs
da unidade, pelos Agentes Comunitrios de Sade. Cada usurio que chegava pegava
uma senha, e esperava ser chamado. Assim que era chamado, informava o seu local de
moradia, e minimamente o que precisava, seja em consulta que j estava marcada,
consulta por demanda espontnea, ou outra demanda. Depois de conversar com o ACS
no guich, esperavam mais um pouco para serem atendidos pela equipe de enfermagem
ou mdica.
Os profissionais da unidade relatavam que por mais que houvesse muitas
consultas marcadas, a maioria das demandas se apresentava de forma inesperada, o que
eles chamam de demanda espontnea. Consideramos que o excesso desse tipo de
demanda favorece um tipo de trabalho ambulatorial, sem que os profissionais conheam
e acompanhem a maioria dos usurios ao longo de seus itinerrios teraputicos,
dificultando a integralidade do cuidado.
Destacamos, que em nenhum momento presenciamos fila do lado de fora da
clnica, e nem dos corredores da Unidade. No momento da pesquisa, estvamos revendo
o fluxo do acolhimento, tendo em vista o grande nmero de demandas espontneas
relatado pelos profissionais. O tema do acolhimento esteve muito presente nas reunies
das equipes e nos encontros de educao permanente da CFVV.
No caso da PSR, essa populao adentra a CFVV com os profissionais, ou por
conta prpria, e so direcionadas/se direcionam para a sala do Consultrio 10. Em
frente porta desse consultrio esto bancos (longarinas) para recepcionar/acolher as
pessoas em situao de rua que procuram o servio, ou so levadas a ele pela equipe que
diariamente vai ao encontro dos usurios, nas diversas cenas de uso de drogas. Ali o
espao onde so realizadas as consultas dos diversos profissionais do CR. Esse o
principal espao fsico utilizado pelos usurios e pela equipe do CR. Diariamente esto
os profissionais da rea de enfermagem e os Agentes Comunitrios que so
denominados de Agentes sociais. Ao total so trs Agentes Sociais (AG) que
desenvolvem a mesma funo de um ACS.
A clnica tambm o espao para realizao do cadastro dessa populao. No
incio o processo era feito na rua, mas, aps alguns meses de trabalho, os prprios
usurios foram se colocando contrrios a relatar particularidades de sua vida, nas cenas
de uso da droga.
Os profissionais do CR relataram que um dos aspectos que favoreceram a entrada
dos usurios no espao fsico do servio de sade foi a disseminao de informaes

76

sobre o servio entre os prprios usurios. Muitas vezes as PSR levavam seus colegas
ao servio, quando precisavam de cuidado. A entrada desses usurios no espao fsico
do servio de sade demonstrou para os demais profissionais da CFVV, principalmente
aqueles que acreditavam ser impossvel cuidar dessa populao, que o fato dessas
pessoas morarem nas ruas e utilizarem drogas no as impedia de procurar cuidado, e de
serem cuidadas.
Como os usurios chegavam ao servio, e por que o buscavam? Abaixo
buscamos responder essa pergunta, atravs da descrio de um atendimento realizado
em um adolescente no espao da CFVV. Ele chegou unidade na companhia do
enfermeiro que o encaminhou para o consultrio 10, para ser atendido pela mdica.
Enquanto a mdica tentava conversar com o usurio que reclamava de fome, o
enfermeiro foi buscar algo para satisfazer a demanda imediata de alimentao. O
adolescente s iniciou o dilogo com a mdica, aps receber biscoito e suco. A mdica
em conjunto com enfermeiro e a psicloga o abordou, perguntando o que ele estava
sentindo, com quem ele ficava na rua, de onde era, e como foi parar em Manguinhos.
Ele relatou dor, tosse, e febre. Nesse momento me ausentei da sala, e observei que,
minutos depois, o enfermeiro acompanhou o adolescente at a UPA, e em seguida eles
retornaram.
Esse breve relato acima, apresentou aspectos importantes da prtica de cuidado:
o trabalho em equipe, o tempo mnimo de espera para o atendimento, as respostas s
demandas apresentadas no mesmo dia do atendimento, exames, procedimentos, e
medicao. Tudo realizado no mesmo dia, no foi preciso agendamento para exame e
consulta. Segundo relato dos profissionais em geral, essa a rotina de atendimento. O
que falta o suporte da rede de sade a situaes que demandam internao e rede de
proteo social, como abrigos especializados para PSR que fazem uso abusivo de lcool
e outras drogas. Tudo que est no mbito da Ateno Primria a equipe do CR consegue
ofertar/realizar.
Alm disso, os profissionais relatam que cada usurio que chega ao servio
estimula a equipe a repensar suas estratgias, tcnicas, e procedimentos, com vistas de
adequao realidade de vida dos usurios. Tambm h uma preocupao em utilizar
uma linguagem que deixem claros as aes e procedimentos desenvolvidos na prtica
de cuidado dos profissionais.
Cabe assinalar, que s diferenas no mbito da recepo/acolhimento da PSR,
vista como ... uma certa segregao..., se comparado ao dos outros usurios, para um
dos profissionais da CFVV. A fala do profissional de uma das eqSF da CFVV revela ...

77

a dvida se a escolha de separar o espao do acolhimento seria o melhor caminho. O

usurio chega, e vai direto para as cadeiras em frente ao consultrio 10, ou
recepcionado pelo guarda, e diga de passagem que a abordagem dos guardas
especial, que direciona o usurio para a porta da equipe, ou vai at a equipe e
apresenta o usurio. Isso no ocorre com os outros usurios. (PROFISSIONAL 8).
Do ponto de vista de mudana na lgica da produo do cuidado, percebemos
nitidamente que o cuidado ofertado pela equipe no centrado na figura mdica. Ao
contrrio, toda orientao do trabalho dos profissionais centrada nas demandas e
necessidades dos usurios, o que Franco, Bueno, e Mehry (1999) denominam como um
modelo de ateno usurio-centrada, at porque, diferentemente de outros usurios da
unidade, a lgica prescritiva de condutas e medicamentos vai contra o estilo e modo de
vida das pessoas em situao de rua. Se o profissional, em sua prtica, atuar com
posturas preconceituosas, buscando definir condutas que no condizem com a realidade
de vida dessas pessoas, dificilmente o plano de cuidado proposto ser realizado, e muito
menos a possibilidade de construo de vnculo vai ser efetivada.
O cuidado com o usurio do CR no se restringe apenas a essa equipe,
observamos o envolvimento dos profissionais da CFVV, principalmente dos
profissionais mdicos que vm demonstrando disponibilidade para o atendimento a essa
populao. O preconceito e o estigma diminuem a cada dia, cuidar dessa populao
deixa de ser exclusividade do CR e comea a trilhar o caminho da responsabilizao de
todos os profissionais da CFVV. Muitos so os avanos com a criao de uma equipe
especfica, mas no se pode afirmar que a ampliao do acesso est garantida, so
necessrios estudos mais aprofundados que possam avaliar essa categoria em suas
dimenses.
Consideramos que as prticas de cuidado desenvolvidas pelo CR tm como eixo
essencial a criao de vnculo, como atitude fundamental na realizao do cuidar, isto ,
abrir mais espao para os usurios como verdadeiros sujeitos, e no como objetos de
interveno; mais continncia e continuidade no servio s diferentes demandas de
indivduos (AYRES, 2009), promovendo um efetivo envolvimento de profissionais e
usurios, na perspectiva de resoluo das demandas apresentadas, de acordo com o
tempo e necessidade da populao.
O incio do vnculo da equipe do CR de Manguinhos com as pessoas em
situao de rua naquela regio foi marcado pelo constrangimento, medo, e desejo de
cuidado. O constrangimento, segundo relato da equipe, se deu pelo fato dos usurios
acharem que seriam rejeitados cuidados no espao da clnica. O medo era derivado da

78

contradio das polticas da Prefeitura, j que por um lado o usurio era repreendido,
recolhido e, por outro havia oferta de acolhimento e cuidado. Por fim, o desejo de ser
cuidado foi aparecendo durante as primeiras visitas as cenas de uso.
Enfatizamos que a existncia da equipe demonstra avanos na direo da
garantia do acesso, tendo em vista que, um ano antes de criar uma equipe especfica,
essa populao raramente entrava na CFVV, ficando restrito e espordico o acesso
UPA de Manguinhos. Atualmente, com um ano de equipe de CR, vemos que essa
populao tem acesso ao servio, dirigido por uma equipe responsvel pelo cuidado.
Esse resultado j nos d pistas de que, at o momento, esse caminho tem dado certo.
No significa que se deve apostar eternamente nessa escolha, mas , com o tempo, devese ampliar gradativamente o atendimento essa populao excluda historicamente dos
servios de sade.
Destacamos uma maior flexibilidade da equipe do CR em relao s normativas
de organizao e implementao, enquanto na EqSF exigido o cumprimento de metas
de produo de cadastro, procedimentos, e acompanhamento de programas. As equipes
especficas para o atendimento a PSR ainda no esto aprisionadas a essas exigncias, o
que lhes possibilita construir um modelo alternativo de ateno, embora muitas vezes
seja similar proposta da ESF.
Para a equipe do CR de Manguinhos, alguns desafios permanecem presentes no
acesso a essa populao como o cotidiano de vida dessa populao, as regras de alguns
servios de sade da rede, o preconceito por parte de alguns profissionais da Clnica, a
falta de CAPS AD no territrio e a falta de articulao de rede. Destacamos que o
acmulo de conhecimento das diretrizes da Sade da Famlia que a equipe detm deu
subsdios para que criassem novos arranjos no mbito da ateno primria, voltados
paras necessidades de sade da PSR.
5.2.2 Desafios da APS nas prticas de cuidado do Consultrio na Rua
A equipe do CR vem se tornando referncia do cuidado sade para as PSR do
territrio de Manguinhos, sendo responsvel por coordenar a ateno sade desse
segmento na rede de servios de sade. A funo de coordenar o cuidado exige um tipo
de continuidade (seja por meio dos mdicos, dos pronturios/ registros ou ambos),
assim como a articulao com outros servios da rede de sade, com vistas de
integrao dos mesmos para o cuidado ampliado do usurio. O profissional da ateno
primria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o usurio necessita. E assim vem

79

sendo a prtica do profissional do CR, que busca estratgias dirias para acompanhar,
de forma contnua, a PSR.
O reconhecimento da equipe como a referncia para procura de cuidados por
parte dos usurios tem conferido ela, de fato, a condio de ordenadora das demandas
dessa populao para os demais servios da rede, buscando resolver a maior parte das
necessidades de seus usurios. Segundo relato dos profissionais, os usurios,
independente da demanda apresentada, buscam atendimento direto com a equipe do CR
na CFVV.
Muitas so as estratgias para garantir que a PSR tenha acesso s demais
referncias da rede de ateno sade, com cumprimento dos protocolos existentes.
Todos os usurios, quando necessitam de acompanhamento com outras referncias e
especialidades, so cadastrados no Sistema Nacional de Regulao (SISREG). Segundo
relato dos profissionais, as principais especialidades requisitadas no SISREG foram:
neurologia, oftalmologia, pneumologia, e cirurgia vascular.
A dificuldade de ter acesso a determinadas especialidades a mesma para
qualquer cidado cadastrado. S que no caso da populao em situao de rua, a equipe
considera necessria a criao de mecanismos que apontam o sistema de regulao
necessidade da prioridade no atendimento, principalmente pelo fato do tempo ser um
fator determinante para conseguir vincular o paciente a consulta/procedimentos
regulados.
Para garantir a utilizao do procedimento/consulta agendada no SISREG, o CR
criou algumas estratgias. Segundo relato do profissional 3, ela conversa com o
paciente, explicando que no SISREG a consulta demora um pouco, fala da data
marcada, e solicita que o usurio procure dormir perto da Clnica, ou em um abrigo at
a data da consulta para equipe encontrar. Em geral, algum profissional da equipe vai
consulta com o paciente para saber quais so as orientaes de tratamento e diagnstico,
para participar com usurio do cuidado.
Um dos critrios que vem dificultando o acesso aos servios, e tratamento de
agravos sade a exigncia de documentao. Um exemplo dessa restrio a entrada
no Centro de Sade Escola Germano Sinval, que funciona dentro da FIOCRUZ. Essa
barreira de acesso tem sido temporariamente transposta com o acompanhamento da
equipe junto ao usurio. Para garantir que o usurio acesse o servio, os usurios so
levados no veculo do CR. Alm disso, a pouca de articulao da equipe do TEIAS com
a CAP 3.1 no tem contribudo com o acesso aos outros servios da regio.
A existncia de um transporte exclusivo do CR facilita o deslocamento da tanto

80

equipe, bem como dos usurios que precisam realizar consulta e/ou procedimentos em
outro servio, alm de internao e acolhimento institucional. Nesse ltimo caso,
sempre h um profissional para acompanhar o usurio para saber como vai ser
recepcionado, e se apresentar como referncia pelo cuidado do mesmo.
A atuao da equipe restrita ao territrio do TEIAS Manguinhos pode dificultar
o acompanhamento dessa populao, quando a mesma migra para outras localidades da
CAP 3.1. Como no h outra equipe na regio da rea, bem como outra proposta ou
servio que atendam essa populao, muita das vezes perde-se o contato com o usurio.
Mas se o usurio migra para regio do Jacarezinho, regio da CAP 3.2, h outra equipe
de CR para dar continuidade de forma compartilhada com a equipe de Manguinhos do
cuidado da sade da PSR. Em alguns casos, h uma sobreposio no acompanhamento,
pois o espao geogrfico das duas equipe quase que o mesmo apenas uma avenida
divide o espao fsico dos servios.
importante enfatizar que a diviso do espao geogrfico das reas de
planejamento pode dificultar a articulao de rede. Um dos exemplos a inexistncia de
CAPS AD na rea da CAP 3.1 enquanto na rea da CAP 3.2 h esse tipo de servio.
Quando o usurio acompanhado pelo CR do Jacarezinho ele consegue acesso, mas
quando atendido pelo CR de Manguinhos no h acesso a essa referencia. Esse
exemplo demonstra que essa populao desafio os desenhos das polticas pblicas na
cidade, pois para esse perfil de populao essas exigncias de recorte geogrfico
restringem o acesso aos servios pblicos.
A fim de prover um cuidado integral, a equipe vem buscando cotidianamente
mapear e conhecer a rede de proteo social, e suas diversas instituies
governamentais e no governamentais direcionadas PSR. Realizam-se visitas s
instituies para conhecer o funcionamento e rotinas, e procuram relacionar os servios
mapeados ao perfil e s necessidades dos usurios. Essas aes contribuem para a
construo de oferta de servios mais qualificados pela equipe do CR.
Contudo, a ausncia de servios de ateno psicossocial e de assistncia social no
territrio de Manguinhos requere da equipe uma constante mobilizao da rede de
sade, e de proteo social de outros territrios da cidade.
O cuidado longitudinal tem se apresentado como principal desafio da prtica de
cuidado para equipe do CR, tendo em vista a caracterstica de mobilidade dessa
populao. A procura de um atendimento para seus problemas de sade ainda
estimulada pela presena do CR nas ruas, pois segundo os profissionais da CFVV, essa
populao geralmente s procura espontaneamente o servio quando h um

81

agravamento de um problema de sade (ferida, dor intensa, febre). Somadas a essa

caracterstica esto as aes de recolhimento que tm prejudicado a continuidade do
tratamento de sade, como, por exemplo, o tratamento de no mnimo seis meses para a
tuberculose, e outros agravos prevalentes nessa populao.
Para a equipe, os que so acompanhados e permanecem em abrigo tm
demonstrado maior adeso a tratamentos contnuos, o que de certa forma parece
deflagrar um processo de acompanhamento longitudinal, sendo percebido pela
pesquisadora o retorno de vrios abrigados na Fundao Leo XIII aos atendimentos na
CFVV. No entanto, tambm percebi que, dependendo do problema de sade, o usurio
retorna com maior frequncia, como nos casos tuberculose e aplicao de curativos,
devido a leses.
Alm disso, a busca constante do cuidado longitudinal esteve presente nas
prticas, e foi observada nas cenas de cuidado na rua e na clnica, com um aporte
regular de cuidado. H uma clara preocupao com o vnculo, com a responsabilizao
do cuidado por ambos (usurios e profissionais), e com a organizao do processo de
trabalho, com vistas de utilizao de tecnologias leves.
A principal estratgia para alcanar o acompanhamento longitudinal tem sido o
fortalecimento de vnculos entre profissional de sade e usurio. Uma resposta positiva
da constituio do vnculo entre esses sujeitos tem sido a segurana dos usurios em
relao a prestar informaes verdicas de sua histria de vida, j que no incio da
abordagem nas cenas de uso os usurios no diziam o nome verdadeiro. Recentemente,
com os encontros constantes entre o CR e os usurios se estabeleceu uma relao de
confiana. O relato do profissional 2 ilustra essa relao, quando assinala que muitos
usurios dizem que as informaes fornecidas como nome e procedncia eram falsas, e
passam a dizer as verdadeiras informaes.
Para o representante do Frum Permanente de Populao em situao de rua, o que
facilitou o vnculo dos profissionais de Manguinhos com a populao em situao de
rua foi:
... a predisposio que existe por parte desses profissionais em
poder lidar com essas pessoas, de uma forma literalmente
diferenciada. (...) as aes de sade no devem se restringir a um
diagnstico sob o ponto de vista clnico, mas ultrapassar essa
fronteira ..., em que alguns casos a pessoa obrigada a ser
medicada, e possa abrir um leque de possibilidades. (...) cuidar
de uma ferida sob o ponto de vista da carne no suficiente, mas

82

sobretudo deve-se ir alm disso, estabelecendo uma outra

relao que vislumbre outras possibilidades.
A fala do representante do movimento social demonstra que para os
profissionais estabelecerem vnculo com essa populao no necessrio uma tcnica
especializada, mas sim a construo de relao com o usurio que ultrapasse os
mtodos diagnsticos e que valorizem o que Mehry (2002) denomina como tecnologias
leves, que so as tecnologias desenvolvidas nos processos relacionais dos atos de sade
e nas prticas dos profissionais.
Um dos tpicos que aparece com frequncia nas entrevistas realizadas com os
profissionais a urgncia da resposta frente demanda apresentada pelo usurio,
quando ele vai at a unidade. Essa urgncia se d pela situao de agravamento de um
problema de sade, ou pela dificuldade que muitos usurios tm de retornar ao servio
de sade. Atender imediatamente e resolver tudo (exame, consulta, vacina) tem sido
crucial, sempre com a preocupao de no propor uma estratgia de cuidado que
demande a presena contnua do usurio no servio. Os profissionais relataram que para
muitos usurios s possvel desenvolver uma ao de cuidado diretamente nas ruas,
outros s apareceram uma vez na unidade, e com outros possvel realizar
acompanhamento na unidade e na rua.
A presena da equipe do CR na CFVV contribuiu para ampliao da acessibilidade
e aceitao do usurio ao servio, bem como proporcionou uma mudana no olhar dos
profissionais de sade do servio, em relao representao social que atribuam a
PSR. Assim, os discriminados evoluram de bicho papo para cidados, que tm
direito a ter acesso aos cuidados de sade, como os demais usurios da unidade.
5.2.3 - A organizao do trabalho da equipe do CR: construo de um projeto
interdisciplinar
A equipe do CR de Manguinhos composta por nove profissionais de sade,
sendo as categorias pertencentes a essa equipe: mdico, enfermeiro, assistente social,
psicloga, dentista, tcnico de enfermagem, auxiliar de sade bucal e Agente Social.
Com esse perfil de equipe, pode-se considerar que a mesma se configura como
modalidade III da proposta da Ateno bsica de equipes de consultrio na rua.
Com relao organizao do horrio de funcionamento do CR, observa-se que os
membros da equipe possuem carga horria de trabalho diferenciada. Apenas os
profissionais da rea de enfermagem e os AG trabalham 40 horas semanais, os outros
profissionais trabalham 20 horas semanais. Essa diferenciao de carga horria tem

83

demandado dos outros profissionais da CFVV o compartilhamento de carga horria para

atendimento da PSR. De certa forma, esse aspecto pode contribuir para uma maior
integrao do CR com as outras equipes, dando destaque aos profissionais mdicos que
apresentam maior disponibilidade e empatia para o atendimento dessa populao.
A organizao do trabalho da equipe do CR, se apresenta de forma integrada, com
articulao das aes, e interao constante dos profissionais. A equipe procura evitar a
fragmentao nos atendimentos, buscando, sempre que possvel, a realizao em
conjunto, alm da construo do planejamento coletivo e da avaliao constante de suas
prticas nos espaos da reunio de equipe.
Durante as observaes realizadas nas reunies de equipe, foi possvel perceber que
os saberes so compartilhados em diversos momentos: rua, consultrio, e reunies. As
aes na rua e na Clnica so, em sua maioria, realizadas de forma compartilhada entre
os profissionais da equipe. Conforme relato, pelo, so consultas integradas entre mais
de um profissional, e a se o outro profissional j tem alguma experincia, facilita o
atendimento, seja por perguntas chaves, ou na ampliao das abordagens da
investigao (PROFISSIONAL 7).
H uma nfase no desenvolvimento de prticas coletivas e troca constante de
saberes por parte da equipe do CR, o que para Passos e Barros (2000) pode ser definido
por interseo, em que a relao de conjugao de dois domnios na constituio de
um terceiro, o que pode ser definido por interdisciplinaridade, ou seja, a criao de
interseo entre os saberes e tcnicas dos diversos profissionais. A integrao dos
saberes contribui para a construo de um projeto de cuidado para a PSR que abarque a
complexidade e a multidimensionalidade das necessidades de sade.
Outro destaque relacionado produo do cuidado se refere ao modelo de ateno
adotado. A equipe do CR tem demonstrado a adoo de um modelo que privilegia um
olhar integral sobre as necessidades dos usurios, buscando a construo de respostas
coletivas construdas pelos os atores envolvidos. O que poderamos denominar de uma
lgica usurio-centrada (MERHY, 2004), na qual se busca construir projetos
teraputicos, ou seja, planos de cuidado que estimulem a autonomia do usurio, tendo
em vista a complexidade de seu modo de vida. Segundo a equipe, houve casos em que o
usurio desistiu do abrigamento/internao, e voltou de carro com a equipe ao territrio,
para juntos construrem uma alternativa que se adequasse ao desejo e necessidade do
usurio. Isso a prova do esforo da construo de projetos teraputicos pactuados com
os usurios.

84

Diferentemente de outras equipes de Consultrio na Rua da Cidade do Rio de

Janeiro, a equipe do CR de Manguinhos no tem um gerente ou outro profissional que
seja responsvel pela gesto do trabalho. Percebemos, durante as reunies de equipe,
que ocorre um processo de autogesto dos profissionais, de acordo com os temas que
vo surgindo. Diversos autores tm defendido propostas de gesto participativa como
estratgia de organizao das instituies. Campos, por exemplo, (1994) considera que
esses modelos de gesto diminuem a distncia entre o planejamento e execuo ao (...)
atribuir a cada grupo a livre organizao do seu processo de trabalho (p.32). O que
presenciamos foi um processo de gesto compartilhada, com prticas baseadas no
respeito e cooperao, por meio de espaos de encontro que so as reunies de equipe.
Alm disso, percebe-se o desenvolvimento de autonomia dos sujeitos (MEHRY, 2007)
na organizao do seu processo de trabalho, o que amplia a governabilidade dos
profissionais na construo de um projeto de cuidado coletivo e solidrio entre eles.
A reunio de equipe representou uma das estratgias para a construo de uma
proposta de cuidado coletiva, com periodicidade semanal de encontros entre os
membros da equipe. Todas as segundas-feiras na parte da tarde, eles se encontravam
para troca e debate de temas que norteiam o planejamento de suas aes, tendo por
referncia as necessidades apresentadas pelos usurios. Durante o processo de
observao participante, acompanhamos alguns desses encontros que suscitavam
debates em torno do acompanhamento de projetos teraputicos singulares.
Com base nas entrevistas, foi observado que a maioria dos profissionais que atuam
no CR da CFVV no tinha experincia de atendimento a populao em situao de rua,
o que j era esperado, j que no Rio s tinha a experincia da equipe do PSF de Rua no
centro da cidade. A maioria dos profissionais selecionados para atuar no CR j
trabalhava nas equipes da CFVV, exceto dois profissionais com experincia em reduo
de danos, que foram selecionados para suprir conhecimentos que os outros profissionais
no tinham. Isso demonstra que a escolha dos profissionais buscou formar uma equipe
qualificada para propor aes que levem em conta as caractersticas da populao, e do
seu territrio cultural (CAMPOS, 2007).
O perfil de atuao dos profissionais do CR heterogneo, com acmulo de
experincias diversas: atendimento a populao de rua, a usurios de lcool e drogas, a
populao em geral, e atuao nos diversos nveis de ateno do Sistema de Sade.
Tambm cabe destacar, que sendo a CFVV um Centro de Sade Escola ligado a
ENSP/FIOCRUZ, as possibilidades de qualificao dos profissionais que atuam nessa

85

unidade maior que nas outras unidades da rede da SMS.

A chegada de profissionais com experincia em reduo de danos (RD) com
usurios de drogas

contribuiu significativamente com as prticas de cuidado,

principalmente aquelas desenvolvidas no mbito das cenas de uso de drogas. Para a

equipe, as experincias em RD trazidas pelos profissionais expandiu os espaos de
atuao, ampliando o mapeamento das cenas de uso.
Alm desse aspecto, os profissionais tambm destacaram que a existncia de
profissionais qualificados para a articulao com da rede social de apoio fortaleceu o
mapeamento de rede de servios scio-assistencial, associada com as singularidades
dos usurios.
A equipe tem valorizado o campo de cuidado desenvolvendo aes
compartilhadas buscando a conformao de um trabalho interdisciplinar. Essa
conformao se fortalece com a utilizao de tecnologias leves, onde h um campo de
cuidado comum as profisses com a construo de ambientes de trabalho facilitadores
de um cuidado menos medicalizante (TESSER, 201), prescritivo e ditador de normas e
regras. O direcionamento do trabalho para o caminho interdisciplinar no inviabiliza as
prticas de sade dos ncleos especficos. Por exemplo, os procedimentos como
aplicao de curativo ficam sob responsabilidade da equipe de enfermagem, as aes de
psicoterapia ficam com a psicloga, o cadastro com o Agente Social (AG), e drenagem
abscesso com o profissional mdico. Observamos cenas de cuidado que os profissionais
de nvel superior atendiam no consultrio, o tcnico de enfermagem realizava
procedimentos na sala de curativo, o AG acompanhava usurios para realizao de raio
X, ou outro procedimento na UPA, e o cirurgio dentista em seu consultrio.
Embora, todos os profissionais frequentem as cenas de uso de drogas, percebemos
que o AG tem uma funo mais definida nesse espao, seja para buscar aproximao
diria com os usurios para manuteno do vnculo, para entrega de medicao (por
exemplo, no caso do tratamento da tuberculose), ou para incentivar os usurios a
comparecerem s consultas agendadas na CFVV. Com relao funo desse
profissional no espao da unidade de sade, percebemos pouco protagonismo dos AG,
diferentemente dos ACS da CFVV que tm um papel fundamental na recepo dos
usurios e digitao dos cadastros. Porm, de qualquer forma, nas observaes das
cenas de cuidado na rua pudemos perceber a ligao desses profissionais com os
usurios, demonstrando conhecimento sobre a situao de sade da maioria dos
usurios que eram abordados.

86

Observa-se uma liderana do profissional de enfermagem no acompanhamento

do trabalho dos AG, provavelmente pelo fato desses profissionais j se conheceram
desde a implantao da CFVV. Segundo o profissional 3, a ligao entre a equipe de
enfermagem e os AG existe, pois os profissionais j tinham essa prtica, antes mesmo
da implantao do CR. A equipe de enfermagem tem sido uma grande referncia,
suprindo diariamente a falta dos outros profissionais do CR, alm de serem os
profissionais com 40 horas semanais.
O tcnico de enfermagem do CR, conforme observado, tem sido estratgico no
trabalho dentro da clnica, por estar presente todos os dias, e participar de forma mais
rotineira das atividades. Esse profissional procura desenvolver uma abordagem muito
prxima atravs de conversas, sorrisos, elogios, sempre demonstrando um gesto de
carinho com os usurios. Ele conhece os usurios, e isso parece facilitar muito o retorno
dos mesmos. Em geral, atua diferente dos outros tcnicos de enfermagem da CFVV,
assume muitas vezes o acompanhamento dos casos, e no se restringe apenas a
procedimentos (solicitao de exames, curativos, e vacina).
O trabalho desenvolvido pelo Assistente Social se destaca na organizao das
aes singulares para cada usurio. Quando est na rua, nas cenas de uso, promove
aes de reduo de danos para o conjunto de pessoas que se aglomeram nesse espao,
e quando desenvolve o trabalho com as famlias, vai a caso a caso, sempre respeitando
o desejo do usurio, segundo informaes da profissional.
O profissional mdico tem uma carga horria de 20 horas, mas sua atuao no
se d exclusivamente dentro da Clnica. Mesmo com uma frequncia menor em relao
aos demais profissionais, esse profissional busca ampliar sua atuao no espao da rua.
Segundo o profissional 5, a necessidade da presena do profissional mdico na cena de
uso de drogas vem aumentando, porque muitos usurios que so convidados a irem
clnica que demandam cuidados por esse profissional, por diversos motivos acabam
no comparecendo ao servio, como por exemplo nas situaes onde necessrio
prescrever antibiticos, por conta de leses.
Para o profissional 3, o perfil do profissional mdico no CR tem que ser flexvel
e integrador, pois necessrio fazer um pouco de tudo, como pulsionar veia, curativo, e
outros procedimentos. Durante nossas observaes nas cenas de cuidado, presenciamos
a atuao desse profissional, sempre pautada na busca de vnculo que se deu pelas
conversas, sorrisos, cobranas quando usurio falta consulta, nas orientaes sobre os
tratamentos, com um olhar ampliado das condies de vida de seus usurios.

87

O dentista nos surpreendeu muito, pela demonstrao de afeto e realizao

pessoal no trabalho que desenvolve com essa populao. Em vrios momentos, seja na
entrevista, na reunio de equipe, nas conversas que tivemos no corredor, demonstrou
emoo e alegria ao falar do trabalho. As fotos que tirava antes e depois dos tratamentos
demonstravam o resultado do seu trabalho expresso no rosto dos usurios que passavam
a sorrir com alegria, aps a insero das prteses dentrias. A ao desse profissional
geralmente na clnica, ou cadeira como ele chama, tendo em vista que o dentista d
suporte para outras equipes da unidade. O consultrio que ele utiliza no o mesmo
utilizado pelos usurios das outras equipes. Alm disso, ele busca a singularizar a
abordagem teraputica por meio da flexibilidade e dinamismo nas tcnicas utilizadas
(AYRES, 2004), que propiciam resultados que, para o profissional, aumenta a
autoestima dos usurios.
Embora, a equipe tenha conquistado uma forte integrao e aceitao por parte das
outras eqSF da CFVV, fora desse mbito institucional continua o desafio do
reconhecimento dessa experincia pela Secretaria Municipal de Sade, enquanto equipe
de CR. A inexistncia de uma proposta de mbito municipal para o atendimento a PSR
pode gerar equvocos de entendimento do trabalho realizado em Manguinhos. Alm
disso, a ausncia de integrao com outros servios de ateno primria da CAP 3.1
podem dificultar o acesso do usurio rede de sade da rea de planejamento.
Destacamos como exemplo, a entrevista publicada pelo jornal Extra, no dia 09 de
setembro de 2012, na qual o trabalho da equipe apresentado como se fosse boa
vontade da equipe da CFVV, sendo descrito como: Enfermeiros e mdicos que
trabalham na Clnica da Famlia Victor Valla decidiram levar o consultrio para a rua,
para ajudar no atendimento a viciados em crack em Manguinhos, uma das reas mais
8

violentas da Zona Norte, que ainda no foi pacificada no Rio de Janeiro. Dessa
forma, subentende-se que o CR uma proposta definida por um corpo de profissionais
sem relao com a poltica municipal e nacional de sade. Outro desafio que permanece
a integrao com outras equipes especificas para o atendimento da PSR na cidade.
Mas essa desafio vem sendo superado pelas prprias equipes na discusso e
compartilhamento dos casos acompanhados.
8

Nota: Entrevistas com os profissionais do CR de Manguinhos, Disponvel:

http://extra.globo.com/noticias/rio/crack-em-manguinhos-profissionais-de-saude-montam-consultorio-narua-para-ajudar-dependentes-quimicos-6036262.html, Acessado:16 de dezembro de 2012.

88

A organizao de trabalho da equipe do CR tem demonstrado uma prtica

interdisciplinar, com processos constantes de troca de saberes e tcnicas entre os
profissionais da equipe. O espao da reunio de equipe se apresenta como um espao de
educao permanente, sendo um recurso estratgico para transformao das prticas e
da prpria organizao do processo de trabalho (p. 65, CUNHA, 2010). Esses
profissionais buscam desenvolver prticas de cuidado em um contexto complexo, tendo
por base o respeito, cooperao, e troca de saberes, com vistas de construo de um
projeto coletivo de cuidado para a PSR do territrio de Manguinhos.

89

5.3 Caracterizao da populao em situao de rua acompanhada

pelo CR de Manguinhos
Para caracterizao dessa populao importante frisar que ela est presente nas
diversas regies da cidade do Rio de Janeiro, com caractersticas e perfis diferenciados,
de acordo com o territrio de moradia. Um dos aspectos em comum entre as pessoas
que vivem em situao de rua o binmio fixao x mobilidade, que sofre alteraes
com a intensificao das aes de recolhimento que visam a retirada dessas pessoas
das ruas, reforando a marca do descarte social de uma populao que tratada como
excedente (VARANDA E ADORNO, 2004).
A populao geralmente considera que houve um aumento no nmero de
pessoas nas ruas, mas na verdade o que se v so andarilhos- pessoas que, pela
dificuldade de fixao no territrio, se veem impelidas a buscar novos espaos de
sobrevivncia. Logo, necessrio renovar cotidianamente sua rede de sobrevivncia e
laos afetivos que vo se desconstruindo e se reconstruindo cotidianamente.
Para compreender parte dessa populao que se fixou no territrio de
Manguinhos, partimos de observaes, relatos e dados obtidos no trabalho de campo.
Buscamos obter informaes referentes populao em situao de rua que pudessem
traar um breve perfil dos que esto sendo acompanhados pelo CR.
Sabemos que aproximao da equipe com os usurios no espao da rua uma
estratgia fundamental para a criao de vnculo com essa populao, e que as aes no
espao fsico da unidade demonstram continuidade a esse processo do cuidado.
Segundo o relato do profissional 3, durante entrevista, foi assinalado que nem
possvel acompanhar os usurios que permanecem no espao da rua, tendo em vista a
dinmica de mobilidade dessa populao.
A organizao dos dados na unidade ainda est em processo de organizao,
sendo identificadas, durante o trabalho de campo, a utilizao de pronturio eletrnico,
e a criao de uma ficha de cadastro (FICHA E) para complementar as informaes
especficas da populao em situao de rua. As informaes da ficha de cadastro foram
digitadas pela equipe, e inseridas em um banco de dados, pois no havia como inserir a
informao referente a esse instrumento no pronturio eletrnico da unidade.
De outubro de 2011, at outubro de 2012 a equipe tinha aproximadamente 397
usurios registrados no pronturio eletrnico, 270 fichas de cadastro preenchidas, e 177
fichas de cadastro digitadas e inseridas em um banco de dados, criado para traar o
perfil dos usurios, sendo disponibilizado para essa pesquisa .

90

A ausncia de campo de informao referente populao em situao de rua no

Sistema de Informao da Ateno Bsica, no pronturio eletrnico da SMS, e nas
fichas especficas do SF contribuem para escassez de informaes sobre essa populao.
Buscamos organizar os dados com base nos estudos e pesquisas referentes
populao em situao de rua que, em geral, apresenta as seguintes informaes: faixa
etria, sexo, cor, ocupao, escolaridade, e vnculo familiar. Por ser um estudo na rea
da sade, tambm daremos destaque s informaes de sade dessa populao.
Alm da ausncia de instrumentos e sistemas de informaes que contemplem os
aspectos sobre essa populao, existe dificuldade na obteno de informaes sobre
identidade dos usurios como o nome, informaes de familiares, entre outros aspectos
que abrangem sua histria de vida. A continuao do cuidado e os vnculos
estabelecidos entre os sujeitos propiciam a ampliao de informaes fidedignas sobre
essa populao.
Cabe destacar, por fim, que o perfil dos usurios cadastrados que estamos
apresentando o de usurios acompanhados pela equipe, e representa um grupo que j
estabeleceu vnculo de confiana com ela. Portanto, a possibilidade das informaes
sero mais fidedignas so maiores para um retrato do perfil dos usurios.
5.3.1 A populao em situao de rua de Manguinhos - mobilidade e fixao
As pessoas em situao de rua que esto em Manguinhos apresentam
peculiaridades, configurando-se muitas vezes como usurias de drogas. Encontramos
diversas denominaes para a PSR na literatura, encontradas em estudos como o de
Varanda e Adorno (2004) nas seguintes categorias: mendigos, trabalhadores/catadores,
loucos de rua, entre outros nomes. No caso do territrio de Manguinhos, essa populao
denominada de cracudos/craqueiros- pessoas que passam os dias nas ruas
consumindo o crack como sua principal droga de uso.
A populao em situao de rua na regio de Manguinhos no considerada
como aquela que vive como o tpico mendigo. Conforme assinala Escorel (1999), existe
uma diferenciao entre ser ou no ser mendigo, inclusive entre os moradores de rua.
Para a autora, o mendigo aquele que sobrevive pedindo esmola, o que no toma
banho, no escova os dentes (ESCOREL, 1999, p. 163). Essa denominao demonstra
um grau de dependncia com a vida nas ruas, na situao em que a capacidade
laborativa, os vnculos familiares, higiene pessoal, e cuidados sade deixam de ser

91

centrais na vida desses indivduos.

Na regio de estudo, o uso da rua, ou melhor, do territrio pela PSR pode ser
visvel nos locais de concentraes de moradores de rua consumindo drogas, o que
caracterizado pela equipe como cenas de uso. A mobilidade desse grupo se d em torno
dos locais para o consumo de drogas, com destaque para a regio de Manguinhos, e a
Favela do Jacarezinho.
Com relao ao conceito territrio para a populao de rua, Santos (2009)
define:
A rua um territrio no meio da cidade; o espao
reservado pela cidade para o fluxo de carros e pedestres,
de modo que a ocupao desse territrio como local de
residncia gera conflitos e negociaes entre a populao
de rua e a populao sedentria. Desse modo h um
intenso processo de adaptao dos moradores de rua s
condies da cidade e da cidade aos moradores de rua,
propiciando o surgimento de equipamentos para atendlos, a fim de evitar que faam nas ruas aquilo que
deveriam fazer em casas (p.16).
Para o mapeamento e definio dos locais de atuao da equipe no territrio foi
realizado um levantamento dos locais de agrupamento dessa populao, as reas de
concentrao da PSR, que a equipe do CR denomina de cenas de uso de drogas.
Segundo relato da equipe, no perodo de um ano foram mapeadas pela equipe 16 cenas
de uso de drogas em Manguinhos, dentro de uma mdia de 1.000 pessoas que estavam
em situao de rua nessas cenas.
Com esse levantamento, a equipe delimitou o territrio de atuao de acordo
com os locais de concentrao dos usurios, diferentemente das equipes de sade da
famlia que apresentam um territrio geogrfico fixo por domiclio para atuao de suas
equipes. As reas de concentrao (cenas de uso de drogas) da PSR eram o territrio de
atuao do CR, muitas delas eram inclusive fixas em algumas reas como o CHP2, e a
linha do trem de Manguinhos. Todos os profissionais circulam pelas cenas de uso de
drogas, no havendo separao de membros da equipe por essas cenas. Tendo em vista
a mobilidade dessa populao, o arranjo estabelecido permite uma maior possibilidade
de encontro entre os profissionais e os usurios, independente do local de fixao.

92

Cabe destacar que nas principais reas de concentrao da PSR na cidade,

centro, e zona sul, a fixao influenciada por redes de apoio, possibilidade de renda,
instituies religiosas, e diversas instituies que oferecem servios e benefcios para
essa populao. Tambm nessas regies, segundo informaes obtidas junto ao
informante-chave do Frum Estadual Permanente da populao em situao de rua, a
mobilidade dessa populao est atrelada busca dos meios de sobrevivncia, definidos
pela oferta de gua, alimentos e/ou doaes e rendimentos (ESCOREL, 2000). Alm
disso, a interveno de diversos atores do poder pblico define a permanncia ou no
dessas pessoas nas ruas.
Os meios de sobrevivncia podem ser caracterizados como espaos para higiene
pessoal, alimentao, descanso/repouso, benefcios sociais, entre outras necessidades.
possvel alcanar esses recursos atravs do trabalho informal, e apoio de ONG e/ou
instituies religiosas.
A ao do poder pblico na cidade do Rio de Janeiro tem se caracterizado pela
represso e retirada das pessoas das ruas, o que propicia a quebra temporria dos
vnculos com a rede de apoio, e os demais vnculos que foram construdos no territrio.
Digo temporariamente, porque, conforme veiculado pela imprensa, as pessoas que so
retiradas das ruas e levadas a abrigos retornam, depois de algumas horas, s ruas da
cidade.
As aes de represso por parte dos rgos governamentais exigem das pessoas
que vivem em situao de rua a construo de sua prpria territorialidade, e de tticas
de sobrevivncia nas ruas, em virtude das contingncias e disputas dirias por ocupao
de espao na cidade (ESCOREL, 2000).
No perodo de realizao do trabalho de campo desse estudo, mais
especificamente em setembro de 2012, a maioria das pessoas em situao de rua ainda
conseguia permaneciam no territrio, ocorrendo aes de recolhimento espordicas por
parte da Prefeitura. O principal ator que influenciava na organizao da utilizao do
territrio era o trfico. Com a autorizao desse ator armado a populao em situao de
rua poderia permanecer nas cenas de uso.
Tendo por referncia o banco de dados disponibilizado pela equipe do CR,
analisando o aspecto da fixao no territrio, observamos que 76% dos usurios
permanecem diariamente na regio de Manguinhos e adjacncias. Em relao aos
demais usurios, 13% reside em abrigos, 9 % relata circulao pelas ruas dos diversos
bairros da cidade, e apenas 2% no informou onde costuma ficar, conforme

93

demonstrado no grfico abaixo. Essa informao demonstra que a maioria das pessoas
acompanhadas pela equipe permanece o dia inteiro na rua, apenas 13% pernoita em
abrigos.
Grfico 1 Local de permanncia da PSR da regio de Manguinhos.

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

Nesse trabalho identificamos em Manguinhos e adjacncias, em conformidade

com os dados disponibilizados, as seguintes localidades: CHP2, Coria, Linha amarela,
Brizolo do Jacar, Jacarezinho, Varginha, Catedral da Del Castilho, Cobal, Parque
Carlos Chagas, Campo de abobora, Mandela, linha do trem, debaixo do viaduto, em
frente UPA, Av. Dom Helder Cmara, e Bonsucesso. A maioria dos relatos dos
usurios demonstra que permanecem durante o dia em Manguinhos, dando destaque
para a rea conhecida como CHP2. Cabe destacar, que segundo os relatos da equipe no
perodo do trabalho de campo da pesquisa, essa era a maior cena de uso do territrio,
chegando a concentrar em torno de 200 usurios em um nico dia.
Com relao aos usurios que permaneciam em abrigos, o atendimento
realizado na unidade de sade, e as aes de promoo de sade e vigilncia so
realizadas coletivamente na Instituio, tais como, vacinao, aes na rea de sade
bucal, entre outras.
Cabe apontar que, no perodo final de realizao da pesquisa de campo, a
situao da fixao dessa populao no territrio de Manguinhos sofreu modificaes.
Com a entrada da fora de pacificao na comunidade, o cenrio ganhou nova
configurao, sendo uma das primeiras aes de interveno da segurana pblicarepresentada pela fora policial e equipe do choque de ordem da Prefeitura- a retirada

94

das pessoas em situao de rua do territrio de Manguinhos/Jacarezinho. Essa ao foi

organizada pelo governo municipal em conjunto com o governo estadual, e est
integrada s aes propostas pelo governo federal no projeto crack possvel vencer!.
Como consequncia dessa ao, sem precisar numericamente, muitas pessoas em
situao de rua migraram para outras reas como, por exemplo, a favela Parque Unio,
(regio da Mar), avenida Brasil e Bonsucesso, situadas zona norte da cidade. Segundo
informaes obtidas com a equipe do CR, a migrao se deu para uma rea onde h a
venda do crack, sendo criado em sua proximidade uma nova cena de uso de droga.
Nesse perodo de entrada da fora de pacificao no territrio de Manguinhos, o
trabalho de campo j estava quase completo, e faltava justamente acompanhar um
pouco mais o trabalho diretamente na rua. Uma semana aps o processo de pacificao,
voltamos ao servio de sade, e foi possvel verificar que uma parcela dos usurios
estavam frequentando o servio. E sem precisar numericamente, ainda era possvel
encontrar em algumas cenas de uso de Manguinhos pessoas em situao de rua. Devido
dissoluo de vrias cenas de uso de drogas, principalmente nas vias de grande
circulao como a Avenida Dom Helder Cmara, permaneciam ainda locais de
concentrao dessa populao, e a manuteno de cenas de uso como a rea chamada
CHP2.
5.3.2 Vulnerabilidades e sade - um retrato da populao em situao de rua em
Manguinhos
As manchetes de jornais no ltimo ano, quase que semanalmente, apresentavam
um retrato dos moradores de rua de Manguinhos, associando-os figura de usurios de
drogas. O trabalho de campo possibilitou a observao de diversas cenas, com pessoas
de diversas faixas etrias e ambos os sexos que fizeram das ruas de Manguinhos a
extenso de suas vidas. Eram cenas na linha do trem, nas vielas, nas avenidas
principais, onde encontrvamos pessoas dormindo, trabalhando com venda e coleta de
lixo, utilizando drogas, fazendo sua higiene, alimentao, e etc.
Para fins dessa pesquisa, iremos desmembrar os dados obtidos nas informaes
da ficha de cadastro em trs subitens: caractersticas gerais, estratgias de sobrevivncia
e situao de sade apresentada no cadastro. Para conhecer melhor essa populao,
elaboramos um breve perfil, com base nos dados disponibilizados da ficha de
cadastrado buscando relacionar as observaes do acompanhamento dos usurios pela
equipe do CR na CFVV.

95

Caractersticas gerais da populao em situao de rua cadastrada na CFVV:

Iremos descrever algumas caractersticas, atravs de informaes referentes

faixa etria, sexo, quesito raa/cor, escolaridade, documentao, profisso/ocupao, e

tempo de permanncia na rua, buscando relacionar a bibliografia levantada a estudos e
pesquisas sobre essa populao.
No que se refere populao em situao de rua em Manguinhos, essa se
apresenta de forma heterognea, nos aspectos relacionados faixa etria e sexo. A
maioria dos usurios cadastrados pela equipe do sexo masculino, representando o
universo de 61% dos usurios, restando 39% do sexo feminino, seguindo o mesmo
perfil da pesquisa nacional (MDS, 2008).
Com relao faixa etria, h concentrao de usurios jovens, entre 19 e 24
anos, e de adultos na idade produtiva, entre 29 e 40 anos. A distribuio de sexo por
faixa etria demonstra que a maioria do sexo feminino est na faixa etria entre 19 e 24
anos, e do sexo masculino a maioria de adultos na faixa etria entre 29 e 40 anos,
conforme apresentado no grfico abaixo.
Grfico 2 Distribuio dos usurios, segundo faixa etria e sexo, 2012.
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
0 a 4 5 a 9
anos anos

10 a 15 a 19 a 25 a 29 a 41 a 60 a mais
14
18
24
28
40
59
70 de 70 S/inf
anos anos anos anos anos anos anos anos

0%

0%

0%

1% 39% 22% 25% 4%

6%

3%

0%

MASCULINO 1%

0%

0%

4% 28% 14% 37% 13% 0%

0%

3%

FEMININO

96

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

Com relao a ausncia de adolescentes cadastrados pela equipe demonstrada no

grfico 2, apresenta-se desafios no acompanhamento dessa faixa etria no espao do
servio. Os adolescentes esto presentes, em nmero pequeno, nas ruas de Manguinhos,
mas poucos procuravam atendimento na unidade, mesmo com demandas e necessidades
de sade, apresentadas a equipe durante as abordagens na rua. Muitos so os motivos
que podem influenciar a no utilizao do servio por parte dos adolescentes.
Destacamos o Protocolo do Servio Especializado em Abordagem Social da SMAS, n
20, que estabelece a internao compulsria de rua crianas e adolescentes em situao
por parte dessa secretaria. Diante dessa normativa, a SMAS intensifica as aes de
recolhimento de adolescentes na rua da Cidade, gerando insegurana por parte dos
adolescentes ao estabeleceram contato com representantes de rgos governamentais,
como a unidade de sade em questo. Mas cabe assinalar, que em geral os adolescentes
resistem em ser atendidos nos servios de sade, essa situao citada na literatura bem
como a dificuldade que as instituies de tm de acolherem os adolescentes que as
procuram (CLARO ET AL., 2006).
Segundo Santos (2009), muitas vezes essa populao, para preservar tambm
sua vida, sua histria, seus segredos e seus desejos da intromisso de profissionais e de
pesquisadores, eles costumam evitar alguns assuntos, mentir, se esconder e at abrem
mo dos atendimentos nos equipamentos pblicos (p.13).
Indagados sobre a ausncia de adolescentes no servio, a equipe relatou que os
usurios nessa faixa etria esto presentes nas cenas de uso, mas dificilmente chegam ao
servio, e que o contato com eles se d mais frequentemente nas ruas. Uma das
estratgias utilizadas pela equipe no acompanhamento de sade dessa faixa etria foi a
9

parceria com a ONG Remer .

Com relao ao quesito raa/cor, a maioria dos usurios do CR declarou ser da
cor parda, conforme descrito no grfico 3, seguida de negros, o que j era de se esperar
com base nas pesquisas e estudos sobre esse pblico. Mesmo em uma proporo muito
pequena, tivemos usurios que se referiram ser indgena, reforando a heterogeneidade
das caractersticas dessa populao.

A Associao Remer surgiu na dcada de 80, com objetivo de assistir crianas e adolescentes que
viviam em situao de rua no Rio de Janeiro. Informaes obtidas no site: www.remer.org.br, acessado
no dia 24 de fevereiro de 2013.

97

Grfico 3 Distribuio dos usurios do Consultrio na Rua, segundo raa/cor, 2012.

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
N

Amarelo

indigena

parda

branco

negro

s/inf

94

19

60

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

Outra informao importante para o conhecimento das caractersticas da

populao em estudo o nvel de escolaridade. O grfico 4 demonstra que a maioria dos
usurios no chegaram a completar o ensino fundamental, chegando a 63% dos
usurios, e 7% relatou no ter nenhum grau de escolaridade. Esse um perfil com de
baixa escolaridade e pouca qualificao profissional. Uma das surpresas desses dados
foi o fato de encontrarmos usurios que informaram ter nvel superior, com uma
porcentagem de 3%, sendo esse grupo referente a jovens e adultos, entre a faixa etria
de 22 a 59 anos. Os cursos de graduao citados foram os da rea de engenharia, artes, e
pedagogia. Esses achados demonstram, de forma geral, que o espao da rua agrega
pessoas com trajetrias de vida muito singulares, o que nos leva a refletir que a rua de
fato acolhe diversos perfis de pessoas que, por motivos variados, esto nessa condio
de vida.

98

Grfico 4 Nvel escolaridade dos usurios do Consultrio na Rua, 2012

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

Nesse estudo, os dados referentes relao de trabalho foram demonstrados

atravs das informaes fornecidas de profisso e ocupao. Cabe observar que na ficha
de cadastro no h separao entre profisso e ocupao. Nesse estudo, compreendemos
a profisso como uma insero no mundo do trabalho que exige competncias e
habilidades especficas, e regida por uma relao de assalariamento, com ou sem
regime de contrato. E a ocupao se define como uma relao de trabalho, na maioria
das vezes de curta durao, que demanda pouca qualificao e experincia, e no
pressupe uma relao de assalariamento.
Os achados referentes relao com o mercado de trabalho apresentaram
similaridades ao estudo realizado por Varanda e Adorno (2004) na cidade de So Paulo.
Interessante observar o percentual alto de pessoas que relataram ter ocupao/ profisso,
chegando a 79%, conforme demonstrado no grfico 5. Algumas pesquisas, como no
caso de So Paulo, revelaram que 60% dos moradores de rua tinham como fonte
exclusiva de renda o trabalho (ADORNO E VARANDA, 2004).

99

Grfico 5 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua, segundo a condio ter ou

no profisso/ocupao, 2012.

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

O fato de termos como resposta um alto percentual de usurios que relataram ter
uma ocupao/profisso, por si s pode no ter nenhum significado, por isso buscamos
identificar a quais ramos de atividades essas respostas estavam ligadas, e a maioria das
respostas apontaram o mercado de trabalho informal. Poucos relataram atuar no ramo de
uma atividade profissional, demonstrando uma alta vulnerabilidade com os vnculos
com o mundo do trabalho tendo relaes precrias e instveis. Em geral, mais de 80%,
esto inseridos em ocupaes ligadas ao mercado informal, principalmente naquelas
relacionadas ao ramo de servio, dando destaque ao setor de construo civil, conforme
demonstradas no grfico 6. De certa forma, a maioria dos dados demonstrou uma forte
presena de vnculos informais com a esfera econmico-ocupacional, o que expressa
uma identidade de trabalhador que confere legitimidade e dignidade de cidado. Em
outras palavras, a representao de trabalhador os difere de mendigos e ladres
(ESCOREL, 2000).
necessria a elaborao de polticas pblicas que visem insero dessas
pessoas em espaos escolares, cursos profissionalizantes, e estratgias de insero no
mercado formal de trabalho. Espera-se que as polticas voltadas para a populao de rua
tenham um olhar voltado para as necessidades bsicas que vo muito alm de um prato
de comida, tratamento de um problema de sade, ou um local para pernoitar.

100

Grfico 6 relao de profisses/ ocupaes relatadas pelos usurios do Consultrio na

Rua, Manguinhos, 2012.

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

Os dados referentes insero no mercado de trabalho trazem o retrato de uma

triste realidade em que esto inseridos os moradores de rua. Excluda de garantias
trabalhistas, resta a essa populao as doaes e os benefcios sociais, como o bolsa
famlia e o benefcio de prestao continuada. Mas no maioria das vezes nem a esses
benefcios eles conseguem ter acesso.
Os dados referentes atividade de garimpo se assemelham a outros estudos
realizados em diversas cidades, demonstrando a estreita relao entre a populao em
situao de rua, e as atividades de coleta de lixo (ESCOREL, 2000). Essa uma das
principais atividades de sobrevivncia dessa populao, estando representada nesse
estudo, no grfico 6, como garimpo.
Outro aspecto singular e comum na maioria das pessoas se refere ausncia de
documentao. As aes de remoo, ao obrigarem essas pessoas a irem para espaos
coletivos, acabam fazendo com que as mesmas percam seus pertences (roupas,
colches, documentos, fotos, e diversos objetos pessoais) muitas vezes lhes retirado e
coletado pelos agentes de limpeza urbana, como se fosse lixo.
Em nosso estudo, os dados da ficha de cadastro relacionados documentao
descritos no grfico 7, apontam praticamente a mesma proporo dos que possuem e

101

no possuem documentao. Os motivos relacionados ausncia de documentao no

so descritos na ficha de cadastro, mas a equipe do CR assinala que para essa populao
falta um local seguro para armazenamento de seus documentos. Alm disso, para
realizar alguns procedimentos de sade bem como cadastro em benefcios sociais
necessrio a obteno de documentos. Esse grfico demonstra que quase 50% desses
usurios provavelmente j tiveram ou tero dificuldades de garantir acesso a alguns
servios pblicos.
Grfico 7 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua, segundo aqueles que
declararam possuir ou no documentao, Manguinhos, 2012.

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

O prximo grfico referente ao tempo em que a PSR de Manguinhos est

vivendo nas ruas. Esses dados esto diretamente relacionados a vinculao com a rua,
que pode ser exemplificada com os dados referentes ao tempo que esses usurios vivem
nessa condio. Os dados descritos no grfico 8 revelaram que 41% dessa populao
em Manguinhos est na rua em um perodo superior a um ano, e mximo de quatro
anos, e que um quarto dessa populao (25%) est na rua h pouco tempo, o que se
refere a menos de um ano. No total, 21% vive h mais de cinco anos em situao de
rua. Essas informaes podem ser utilizadas em estudos posteriores, para aprofundar o
conhecimento sobre a relao dos vnculos criados na rua. Para Escorel (2000), o tempo
de moradia nas ruas permite avaliar indiretamente a desvinculao scio-familiar
(p.157), alm de possibilitar a identificao de conjunturas que promovem o aumento,
ou a diminuio do nmero de pessoas em situao de rua na cidade.

102

Grfico 8 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua, segundo permanncia de

residncia na rua, 2012.

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

Um dos dados que no constam na ficha de cadastro, mas que seria importante
para aprofundar o conhecimento sobre essa populao, o relacionado ao motivo de ida
s ruas. Algumas pesquisas como a de Costa (2005), Escorel (1999 e 2000), e Bursztyn
e Arajo (1997) apontam os motivos que propiciam pessoas a viver nas ruas, sendo
apresentados aspectos de relacionamento familiar, econmico, problemas de sade, e
uso de lcool e de outras drogas.

Estratgias de sobrevivncia da PSR de Manguinhos

O uso do territrio um dos aspectos importantes para compreenso dos meios

de sobrevivncia e das relaes que so construdas no espao da rua. Essa informao

importante para as prticas de cuidado dos profissionais de sade que visam o cuidado
contnuo, alm de contribuir para a construo de vnculo entre o profissional de sade e
usurio, ao trazer dados da realidade que expressam a dinmica de vida nas ruas. O
processo de observao do trabalho da equipe do CR aponta indcios de que a equipe
cotidianamente busca compreender as histrias de vida relatadas por seus usurios. As
rupturas na vida dessa populao sero representadas nesse estudo pelos dados de
procedncia, isto , da regio que essa populao se encontrava, antes de se fixar em
Manguinhos

103

No universo de 177 usurios, apenas 13% relatou ser de Manguinhos e

adjacncias, conforme apresentado no grfico 9. Esse dado nos d pista na compreenso
dos motivos de ida rua, porm no possvel afirmar que a populao de rua de
Manguinhos composta de usurios de drogas, ou que o uso da droga levou parcela dos
moradores de Manguinhos a viver nas ruas, pois antes de frequentarem as
cracolndias de Manguinhos, esses usurios j estavam em situao de rua, sendo a
maioria originria de outras regies da Cidade, e do Estado do Rio de Janeiro.
Grfico 9 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua , segundo procedncia,
2012.

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

Dos usurios que informaram o seu local de procedncia, 50% desses relataram
ser do Estado do Rio de Janeiro, sendo a maioria do Municpio do Rio de Janeiro
conforme descrito nos cadastros. Cabe ressaltar, que muitas vezes informar o local de
procedncia pode gerar insegurana em ter que voltar para lugares aos quais os usurios
no desejam retornar. Muitos profissionais do CR relataram que h uma insegurana de
contar fatos de sua histria de vida no incio da construo do vnculo, e com tempo o
usurio vai ganhando confiana para relatar o local de procedncia.

104

A maioria dos usurios acompanhados pela equipe do CR de Manguinhos no

so provenientes do bairro. De acordo com relato de um dos profissionais da CFVV, em
sua rea de atuao h muitas famlias que tm filhos que usam crack, e nem por isso
eles passaram a viver nas ruas, pois eles passam o dia consumindo a droga, mas noite
retornam s suas residncias. O desafio, segundo o profissional 8, cuidar dessas
pessoas no espao da rua, e a equipe do CR tem ajudado muito outras equipes da
unidade a se qualificarem no atendimento fora do domicilio.
Afinal, como os usurios sobrevivem no territrio de Manguinhos? Essa uma
pergunta muito importante para compreender o modo de vida deles. Um dos dados da
ficha de cadastro referente aos aspectos de sobrevivncia na rua a informao do local
de realizao da higiene pessoal, assinalado no grfico11. A maioria que informou esse
dado relatou utilizar os chamados bices de gua, que ficam localizados nas prprias
favelas de Manguinhos e Jacarezinho.
Grfico 10 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua, segundo local de
realizao da higiene pessoal, 2012.
Bicao de jacar e/
ou Manguinhos
24%
s/inf
35%

Casa da mae e
amigos
6%

rua
8%

Diversos lugares
(posto, viaduto,
lava jato,
chuveirao
Varginha e outros)
Abrigo
15%
12%

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

Uma proporo pequena, mas que chama ateno, relatou utilizar a casa de
amigos e da me, talvez esses sejam provenientes de Manguinhos. A ausncia de
banheiros pblicos e/ou outros locais para as pessoas que residem nas ruas, faz com que
se criem diversas estratgias para a higiene pessoal. Todos informaram o local de
higiene pessoal, porque ao contrrio do que diz o senso comum essas pessoas realmente
procuram cuidar de sua higiene, e o que falta so locais que no sejam domiclios para

105

faz-lo.
Na viso de Escorel (2000), o mais difcil conseguir um local onde possam de
maneira regular tomar banho, lavar roupa e limpar seus pertences. A dificuldade de
acesso gua e higiene relativamente homognea em todo territrio urbano
(p.147).
Com relao s rupturas na histria de vida desses usurios, destacam-se aquelas
relacionadas aos vnculos familiares. Com relao aos dados do cadastro, 91%
responderam a pergunta relacionada a vnculo com a famlia. Do universo dos que
responderam metade desse grupo relatou possu-los (51%), e a outra metade relatou que
no possui vnculo familiar. Essa equiparao de manuteno e quebra de vnculos pode
estar relacionada ao tempo de permanncia na rua.
A ruptura dos vnculos se d de forma processual, e muitas vezes as famlias
nem chegam a tomar conhecimento da situao. Eles conseguem viver na rua em
segredo, sem manter contato com familiares que os do como desaparecidos ou
mantendo contato com os familiares e dizendo que esto dormindo em penses (p.18,
SOUZA, 2009). O processo de idas e vindas, entre o espao da casa e o espao da rua
pode ser representado pelo grfico 11, onde a maioria dos usurios que relataram ter
vnculo familiar mantm contato espordico. O dado demonstra como a vida na rua
ocupa uma posio central na vida da maioria dos usurios do CR, porm no h perda
total da famlia como referncia para esses usurios.
Grfico 11 Distribuio de usurios do Consultrio de Rua, segundo frequncia de
contato com a famlia, 2012.

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

Outras informaes sobre a sobrevivncia, que no so abordadas na ficha de

106

cadastro do CR de Manguinhos, so as de alimentao, renda ou recurso utilizados para

sobrevivncia. A renda poderia ser coletada nas informaes de ocupao e profisso,
mas no h esse dado, assim como no h a informao sobre a real ocupao das
pessoas, pois os critrios misturam ocupao e profisso.

Situao de sade no cadastro dos usurios da CR

Os dados apresentados anteriormente servem de base para compreenso da

situao de sade, pois foi possvel coletar elementos referentes s condies de vida da
PSR de Manguinhos, alm de apresentar dados referentes ao contexto em que esto
inseridos. Todas essas informaes influem sobre a sade da populao em estudo, e
nas prticas desenvolvidas pelos profissionais.
O contexto apresentado revelou aspectos da vulnerabilidade, e de mltiplos
fatores de risco para a sade dessa populao, sendo observadas cenas de corpos ativos
ao consumo da droga, e inativos sem o consumo. Alm disso, vimos pessoas dormindo
no lixo, e, em alguns momentos, junto a porcos ou em colches velhos, cenas da
degradao humana.
Nesse cenrio esto inseridos os trabalhadores da sade, mais especificamente a
equipe do CR de Manguinhos. Eles atuam buscando a aproximao, contato, ofertando
servios e cuidado. A estratgia utilizada se resume na conversa, olho no olho, na
orientao, e no convite para conhecer a CFVV. Assim o dia a dia da equipe de rua:
oferta atendimento a todos que so abordados, mas quem chega ao servio? Quais so
as principais demandas apresentadas? Essas respostas foram observadas durante o
processo de observao participante, e tambm no banco de dados.
Um dos relatos de um dos profissionais aponta como o trabalho da equipe nas
cenas de uso possibilitou a entrada do usurio na unidade, ... oferta da sade,... fazer
com que eles se sintam acolhidos... (PROFISSIONAL 3), sendo esse simples fato de
trazer os usurios para dentro do servio de sade mais complexo no mbito do
relacionamento humano, ou, como diria Mehry, no mbito da intersubjetividade.
Um dos profissionais da CFVV tambm relatou que quando os usurios chegam
unidade, ... eles j tm uma identidade boa com a equipe, que fruto de muito
trabalho no territrio... (PROFISSIONAL 8). A demanda pelos cuidados em sade
bem grande, pelo agravamento dos problemas de sade que eles apresentam, como diria
o profissional 8, ... tem tuberculose, tem casos graves at de insuficincia respiratria

107

aguda, eles precisam de suporte de urgncia, muito mais do que a gente pode
oferecer.
Ao analisar sobre a situao de sade da populao em situao de rua, o perfil de
sade caracterizado, na sua grande maioria, por pessoas portadoras de algum tipo de
doena: tuberculose, diabetes, problemas de pele, transtorno mental, entre outros.
Sabemos que o uso de substncias psicoativas se faz presente no meio dessa populao,
mas no podemos generalizar a utilizao de um nico tipo de droga, nem se pode
generalizar que todos os moradores fazem uso de drogas.
Porm, os dados do grfico 12 nos do algumas pistas sobre essa compreenso,
pois apenas metade dos usurios relatou estar doente durante o cadastro. Entre o total
dos cadastrados, 41% no informou problema de sade, mas mesmo assim os
profissionais observaram e registram problemas referidos a doenas. Um estudo
realizado por Bottil et al (2009), na cidade de Belo Horizonte (BH), apresentou o
mesmo percentual, 47,3% informou no possuir problemas de sade. Esse dado
explicado por Bottil

et al (2009) pela existncia de percepes diferenciadas do

processo de se sentir doente, sendo influenciado pela cultura, trabalho, e renda.

Grfico 12 Distribuio de usurios do Consultrio de Rua, segundo relato da
presena de doena, 2012.
3%
9%
Sim
47%

Nao
S/inf

41%

Observado doena

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

A dificuldade dos usurios na percepo dos seus problemas de sade pode

muitas vezes dificultar a autonomia em buscar ajuda, bem como aceitar o apoio de
profissionais. No entanto, acreditamos que essas dificuldades muitas vezes preocupam

108

muito mais os profissionais de sade do que os usurios, que no dia a dia tm muitas
outras questes com que se preocupar como a conquista da alimentao diria, a
higiene, e a busca de um local seguro para pernoitar. Quando esto sobre efeito do uso
do lcool e drogas, at a busca por dessas necessidades bsicas fica em segundo plano.
Dos que confirmaram problema de doena, durante o cadastro, a maioria das
respostas apontaram problemas relacionados a ferimento, tuberculose, e DST/HIV/aids,
conforme descrito no grfico 13. Dos dados apresentados, chama ateno a presena da
gestao como um agravo, uma vez que, ainda que seja de risco, se diferencia
totalmente dos demais agravos.
Grfico 13 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua, segundo principais
agravos registrados, 2012.

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

Os problemas relacionados rea da sade mental no foram expressivos nesse

estudo, diferentemente do estudo realizado por Botti el al (2009) que encontrou em 18%
dos moradores de rua adultos de BH problemas de ordem psiquitrica. Esses dois
estudos demonstram que os problemas de sade variam de acordo com os perfis, e
contexto em que eles esto inseridos.
Alm disso, estudos como o de Reis Junior (2011) apresentaram um perfil de
morbidade, dando destaque aos agravos como psicoses, HIV, e tuberculose, que esto
bem acima da mdia na populao em geral.
Mesmo no relatado pelos os usurios, a equipe do CR considera que o uso de
drogas propicia e agrava a situao de sade dessa populao. Com isso, buscamos
analisar os dados do cadastro referente ao uso de droga, e observamos que, diferente do
que apresentado pela mdia, o crack no a nica droga utilizada pelos usurios de

109

Manguinhos. Apenas 5% dos usurios relataram utilizar apenas o crack, ao passo que a
grande maioria relatou utilizar mais de um tipo de droga. A maioria dos usurios (96%)
informaram utilizar algum tipo de droga, e apenas 2% relatou no utilizar droga,
conforme descrito no grfico 14.
Grfico 14 Distribuio de usurios do Consultrio na Rua, segundo tipos de drogas
utilizadas, 2012.

Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

A tabela 2 apresenta as aes de sade relacionadas aos procedimentos

diagnsticos, e aos encaminhamentos. H uma ligao entre as aes de sade e os
problemas relatados pelos usurios, contudo as aes se referem aos usurios que
permanecem frequentando o CR.
Tabela 2 Relao das aes de sade ofertadas pelo Consultrio na Rua, 2012.
Exames

Procedimentos

Consultas SISREG

Encaminhamentos

BAAR/cultura

curativo

oftalmologia

UPA

Raio x

medicao

psiquiatria

Abrigo

Hemograma

preventivo

ginecologista

CEAD

TIG

analgesia

Ultrassonografia
anti-hiv
sorologias para DST
Fonte: Banco de dados Excel, CR Manguinhos, outubro 2012.

Ao comparar os problemas de sade s aes realizadas pela equipe, o curativo

ganha destaque, sendo apresentado como o procedimento mais recorrente da equipe, o

110

que j era esperado j que esse foi o problema com maior apontamento pelos usurios.
O exame de baciloscopia para o diagnstico da tuberculose tambm um dos
procedimentos mais frequentes, sendo esse agravo relatado em 12% dos usurios que
relataram ter problemas de sade.
A descrio das aes de sade descritas na tabela, no so possveis de
demonstrar a complexidade da prtica do cuidado desenvolvida pelo CR. Com isso,
cabe refletir sobre os desafios no acompanhamento desses problemas de sade
apresentados pelos usurios. Indubitavelmente, os dados apresentados acima
apresentam caractersticas prprias dessa populao, o que demonstra a necessidade de
estud-la com maior profundidade, levando em conta suas vulnerabilidades.
As necessidades de sade dessa populao vo muito alm da oferta de servios
prestada pela ateno primria em sade. Os dados apresentados demonstram
claramente que os desafios do cuidado a sade da PSR vai alm da atuao de uma
equipe de sade. necessria a existncia de aes articuladas entre os servios de
sade e da rede scio-assistencial existente no territrio de concentrao dessa
populao buscando complementaridade dos servios prestados pelos diversos atores
sociais.
Nesse sentido, a equipe do CR vem buscando parceria com a rede scioassistencial do territrio de Manguinhos e outras parcerias em nvel municipal e
estadual, como os servios especializados no acompanhamento de usurios de lcool e
outras drogas da rede estadual, denominado de CARE-AD.
Nas observaes as prticas de cuidado da equipe do CR e nas entrevistas, no
foram possveis perceber que as aes realizadas se concentram em prticas
direcionadas a cada usurio no sendo identificadas aes para os coletivos, como por
exemplo, atividades de grupo. Na atuao diretamente no espao da rua a abordagem se
d de forma coletiva, mas o levantamento de questes e necessidades se d de forma
individual.

111

6 Consideraes finais
O caso da equipe do Consultrio na Rua de Manguinhos traz tona o debate das
possibilidades de cuidado PSR, tendo em vista o contexto em que esto inseridas, e
sua relao com os profissionais de sade. A proposta de cuidado apresentada se d
pelas prticas desenvolvidas com uso de tecnologias leves, que permeiam as relaes
entre os sujeitos.
Alguns autores crticos ao modelo hegemnico de sade, como Merhy (1998)
descrevem que a produo do cuidado sade requer o uso de diversas tecnologias
(duras, leveduras, e leves), alm da troca de conhecimentos entre os profissionais de
sade, articulando de forma exata seus ncleos de competncia especficos, com a
dimenso de cuidador que qualquer profissional de sade detm (p.113).
Os profissionais do CR desenvolvem um processo de trabalho de intensa troca
de saberes entre seus integrantes, tcnicos que se articulam para buscar conformar uma
proposta coletiva de cuidado PSR.
As cenas de cuidado demonstram singularidades da APS voltadas para uma
populao especfica, que historicamente est excluda do acesso aos servios de sade.
O CR mobilizou diversos esforos e estratgias para o estabelecimento do acesso a
Clnica de Famlia pela PSR, buscando romper com o que Ayres denomina de
vulnerabilidade programtica, fragilidade que o prprio contexto poltico organizacional
proporciona a essa populao.
Consideramos que os investimentos decorrentes do TEIAS/FIOCRUZ, e da
expanso da Estratgia de Sade da Famlia pela SMS contriburam para a constituio
da equipe do CR, alm dos investimentos oriundos do PAC Manguinhos.
Do ponto de vista do acesso ao servio, salientamos que, embora o estudo no
tivesse o objetivo de avaliar esse aspecto, a preocupao com a garantia desse direito
pelo CR esteve presente em diversos momentos, seja pelos discursos, ou pelas aes
desenvolvidas pelos profissionais.
A pesquisa tambm buscou apresentar algumas tenses que esto presentes no
cuidado sade da populao em situao de rua, expressas no binmio acolhimento x
recolhimento. Alm de atuar diferente das demais equipes, tambm consideramos que a
equipe do CR trabalha na contramo do que vem sendo preconizado pela Prefeitura.
Enquanto as aes da Prefeitura no perodo de realizao do estudo se resumiam em
recolher das ruas as pessoas em situao de rua, inserindo-as em abrigos, essa equipe
atuava de forma processual junto PSR.

112

Alm das propostas antagnicas assinaladas acima, essa populao tambm

sofre com os estigmas e preconceitos da populao em geral. Os aspectos apontados no
estudo referentes restrio do acesso ao servio de sade podem ser visualizados na
organizao dos servios de ateno primria sade tais como: horrios, regras,
adstrio de rea, agenda, entre outros. Essa forma de organizao da APS inviabiliza a
produo do cuidado dessa populao, sendo necessrios novos arranjos institucionais.
Esse foi um dos aspectos importantes do processo de observao, no que se
refere ao acolhimento, e acompanhamento das pessoas vivendo em situao de rua,
processo que se d de forma diferenciada. A criao de uma equipe de referncia que se
organiza de forma particular para atender a populao em situao de rua tem se
mostrado como uma potncia de cuidado para a PSR.
O perfil dos usurios demonstra desafios para o acesso, vnculo, e cuidado
longitudinal, tendo em vista que a condio de vida e o cotidiano dessas pessoas no
atendem s expectativas de prescries, normas, e regras que historicamente os
profissionais de sade exigem como, por exemplo: o cumprimento de horrio, a no
utilizao de lcool e drogas, apresentar-se adequadamente vestido, e reaquisio da
condio de planejamento de despesas dentro de um ms.
A equipe do CR apresenta novos horizontes de atuao, rompendo com a lgica
prescritiva e preconceituosa, atravs do desenvolvimento de escuta qualificada e do
dilogo, como instrumento na construo de planos de cuidado. Por demonstrar uma
capacidade operativa baseada no vnculo, respeito, e solidariedade, os profissionais
conseguiram se tornar referncia de cuidado para a PSR de Manguinhos.
Outro aspecto importante a organizao da equipe enquanto grupo, com uma
lgica interdisciplinar permeada pela gesto compartilhada, na qual todos os sujeitos
participam dos processos de planejamento e execuo da proposta. Porm, essa
caracterstica singular do grupo precisa dialogar mais com as outras equipes da CFVV,
para que no se isole como equipe. Percebemos uma funcionalidade completamente
diferente da equipe do CR em comparao as demais equipes, alm de percebermos
tambm que os profissionais do CR atuavam em algumas ocasies como se estivessem
isolados do processo de trabalho da unidade.
Uma das fragilidades apresentada o sistema de informao voltado para essa
populao. Por mais que a equipe busque a construo de instrumentos e formas
prprias de registro, preciso um investimento maior nessa rea que subsidie a
avaliao da experincia do CR.

113

Com relao rotina de trabalho da equipe, a pesquisa de campo nos

proporcionou acompanhar as cenas de cuidado na rua e na clnica, sendo percebida uma
preocupao com a resoluo das demandas no mesmo dia, tendo em vista situaes
agudas de alguns agravos de sade que se apresentavam na PSR.
Acreditamos que parte dos profissionais que atuam na CFVV pode aproveitar
essa experincia, e romper com prticas mdico-centradas, ousando construir prticas
usurio-centradas.
Um desafio que permanece a escassez de servios pblicos na cidade que
complementem a ao do CR, seja aqueles voltados para a ateno psicossocial, seja os
de acolhimento institucional. Alm disso, os investimentos do setor pblico no podem
se limitar rea da sade e da assistncia social. Tendo em vista o perfil apresentado, se
faz necessrio tambm um investimento na rea de gerao de emprego e renda.
Vale reforar que a proposta se apresenta de forma inovadora na cidade em que
desenvolvida, porque parte das prticas de cuidado se d no contexto da rua. Logo,
no preciso retirar as pessoas do espao de moradia para cuidar delas. Com isso, o
processo de trabalho da equipe traz elementos para o debate em torno das polticas
pblicas voltadas para a PSR, apresentando novos caminhos e horizontes que respeitem
os direitos dessa populao.
Em suma, acreditamos que o potencial da equipe do CR est na capacidade de
atuao como um grupo que encara as questes clnicas e institucionais de maneira
participativa e integradora dos saberes e especialidades (p. 73, CUNHA, 2010). Ela se
torna, portanto, um dispositivo de sade capaz de contribuir para mudanas importantes
no modelo de ateno da CFVV e demais equipes de CR da Cidade.

114

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VIVER.

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YIN, Robert K. Estudo de caso planejamento e mtodos. (4Ed.). Porto Alegre:
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121

Anexos

122

Anexo 1. Roteiro de Observao do Consultrio de Rua da CFVV

Questes que sero observadas e registradas
Composio da equipe responsvel pelo atendimento a populao em situao de rua
Rotina dos profissionais (turno, agenda, grupos, consultas, visita a rua e demais atividades)
Infraestrutura, contexto organizacional, processo de trabalho e dinmica de funcionamento.
Rotina do atendimento aos usurios em situao de rua horrio, porta de entrada, acolhimento
A abordagem no territrio (visitas a rua) e a estratgias de criao de vnculo com os usurios
Registro das informaes do atendimento a essa populao (fichas, pronturio, atas, relatrios e
etc), observar a rotina de registro e monitoramento dos dados.
Relao com a rede social de apoio, especificamente com a SMAS
Existncia de protocolos especficos para o atendimento a populao em situao de rua
Rotina de acompanhamento dos usurios em situao de rua inseridos nos programas de sade

123

Anexo 2. Roteiro de entrevista Profissionais de Sade da CFVV.

Entrevistador:_______________________________________Data:____/_____/__
Categoria Profissional: __________________
Descrio das prticas de cuidado
Fale um pouco de sua trajetria profissional. Voc j tinha experincia no atendimento
populao em situao de rua? Fale um pouco sobre como adquiriu essa experincia.
H quanto tempo atua na CFVV?
O que voc faz na Clnica? Neste trabalho est includo o atendimento populao em situao
de rua? Como?
Como profissional o que voc considera mais importante no atendimento a essa populao?
Como voc descreve o trabalho realizado pela equipe da CFVV no atendimento populao em
situao de rua? Voc considera que a CFVV ampliou o acesso sade para a populao em
situao de rua que reside em Manguinhos?
Qual a rotina de atendimento a essa populao?
Como feita a aproximao e abordagem a essa populao?
Existem protocolos especficos para atender a essa populao? Se sim, quais so, e como vocs
os utilizam?
Quais so as parcerias (rede de apoio) existentes para o atendimento a essa populao?
Quando vocs precisam encaminhar o usurio a outro servio de sade, como realizado o
encaminhamento?
Como profissional o que mais importante no atendimento a essa populao?
Quais so as lies apreendidas no atendimento a essa populao? Fale um pouco sobre os
limites e possibilidades do atendimento a populao em situao de rua.

124

Anexo 3. Roteiro de entrevista Informante-chave- Representante do movimento social.

Entrevistador:_________________________________________Data:____/_____/__

O Frum tematiza a situao da populao em situao de rua de Manguinhos? Se

sim, relacionado que aspecto? Fale um pouco sobre o assunto.
Como a temtica da sade tem sido abordada no Frum? O que vocs consideram
como demandas e necessidades de sade dessa populao?
Quais so as principais dificuldades vivenciadas pela populao em situao de rua que afetam
a sade desse grupo? E em Manguinhos?
Quais so os principais problemas de sade da populao em situao de rua? E em
Manguinhos?
Como as pessoas em situao de rua tm acesso aos servios de sade? E em Manguinhos?
Quais so as aes ou servios de sade voltados para essa populao na Cidade? E em
Manguinhos?
O que preciso para um profissional de sade criar vnculo com a populao de rua?
Como o profissional percebe a populao de rua, no seu ponto de vista?

125

Anexo 4. Roteiro para Coleta de Dados de Caracterizao do perfil dos usurios

Instrumentos

Pronturio dos usurios;

Relatrios, fichas de cadastro;
Outros registros

Informaes a serem coletadas referentes ao perfil dos usurios

Faixa etria, sexo, escolaridade, naturalidade;

Ocupao, formas de sustento;
Uso de lcool/outras drogas
Principais agravos de sade identificados e acompanhados;

Outras informaes especficas (tempo na rua, motivo de ida rua, relao com
familiares).

126

Anexo 5: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (profissional de sade)

O (a) senhor (a) est sendo convidado a participar da pesquisa Populao em situao de rua: A
prtica de cuidado em uma Unidade de Sade da Famlia na Cidade do Rio de Janeiro, que ser
desenvolvida por Carolina Cruz da Silva, discente do mestrado em Sade Pblica da Escola Nacional de
Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), sob orientao da
Professora Dra. Marly Cruz. O convite sua participao se d pela experincia de atendimento a
populao em situao de rua no territrio de Manguinhos que voc vem desenvolvendo na CFVV.

O objetivo do projeto compreender a prtica do cuidado desenvolvida pelas equipes da Clnica de

Sade da Famlia Victor Valla junto populao em situao de rua. A seleo das pessoas envolvidas ser por
convenincia e disponibilidade, de acordo com interesse demonstrado e sua participao no obrigatria. A
qualquer momento (a) senhor (a) pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar
nenhum prejuzo nem risco em sua relao com o trabalho, na qualidade de seu atendimento ou com a
Secretaria de Sade.

O seu envolvimento nesta pesquisa consiste em participar de entrevista individual sobre o tema
com objetivo de coletar informaes a respeito do objeto de estudo. Suas respostas sero anotadas e
gravadas, mantendo sua identidade em sigilo e a entrevista somente ser gravada se houver autorizao
do entrevistado (a). Aps a concluso da pesquisa, seus dados sero armazenados em local seguro e as
gravaes sero destrudas aps 5 anos da realizao da pesquisa. Os benefcios com a sua participao
so relacionados com a contribuio para a melhoria das aes de assistncia as pessoas vivendo em
situao de rua. No ser oferecida nenhuma remunerao por sua participao bem como no lhe ser
atribudo nenhum custo.
Os dados dessa pesquisa sero publicados/divulgados atravs da elaborao da dissertao do
mestrado com defesa pblica, publicao de artigos e apresentao em congressos. Alm disso, sero
divulgados tambm para a unidade estudada por meio de uma oficina com o objetivo apresentar as
principais consideraes que emergiram do processo de investigao, bem como para debater com os
profissionais as possveis relevncias dos resultados encontrados. Voc receber uma cpia deste termo
onde consta o telefone e o endereo institucional do pesquisador principal e do CEP, podendo tirar suas
dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou em qualquer momento.
Este termo est redigido em duas vias, que sero assinadas pelo profissional e pela pesquisadora, e voc
receber uma cpia do termo com ambas assinaturas.

127

__________________________________________________________
Carolina Cruz da Silva

Mestranda ENSP/Fiocruz
Contato ENSP: Rua Leopoldo Bulhes, 1480 sala. 610 Manguinhos Rio de Janeiro RJ
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios de minha participao na pesquisa e concordo em
participar.
Assinatura Profissional de Sade:________________________________________________________
Data: ____/____/_______
Comit de tica em Pesquisa CEP/ENSP. Rua Leopoldo Bulhes, 1480 trreo - Manguinhos Rio de
Janeiro / RJ. CEP: 21041-210 Tel.: (21) 2598-2863. E-mail: cep@ensp.fiocruz.br

128

Anexo 6: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (representante do movimento social)

O (a) senhor (a) est sendo convidado a participar da pesquisa Populao em situao de rua: A
prtica de cuidado em uma Unidade de Sade da Famlia na Cidade do Rio de Janeiro, que ser
desenvolvida por Carolina Cruz da Silva, discente do mestrado em Sade Pblica da Escola Nacional de
Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), sob orientao da
Professora Dra. Marly Cruz. O convite sua participao como representante do movimento social se d
pela sua insero no Frum Estadual Permanente da Populao em situao de rua adulta do Estado do
Rio de Janeiro que vem se constituindo como um espao de mobilizao social desse segmento.

O objetivo do projeto compreender a prtica do cuidado desenvolvida pelas equipes da Clnica de

Sade da Famlia Victor Valla junto populao em situao de rua. A seleo das pessoas envolvidas ser por
convenincia e disponibilidade, de acordo com interesse demonstrado e sua participao no obrigatria. A
qualquer momento (a) senhor (a) pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar
nenhum prejuzo nem risco em sua relao com o trabalho, na qualidade de seu atendimento ou com a
Secretaria de Sade.

O seu envolvimento nesta pesquisa consiste em participar de entrevista individual sobre o tema
com objetivo de coletar informaes a respeito do objeto de estudo. Suas respostas sero anotadas e
gravadas, mantendo sua identidade em sigilo e a entrevista somente ser gravada se houver autorizao
do entrevistado(a). Aps a concluso da pesquisa, seus dados sero armazenados em local seguro e as
gravaes sero destrudas aps 5 anos da realizao da pesquisa. Os benefcios com a sua participao
so relacionados com a contribuio para a melhoria das aes de assistncia as pessoas vivendo em
situao de rua. No ser oferecida nenhuma remunerao por sua participao bem como no lhe ser
atribudo nenhum custo.
Os dados dessa pesquisa sero publicados/divulgados atravs da elaborao da dissertao do
mestrado com defesa pblica, publicao de artigos e apresentao em congressos. Alm disso, sero
divulgados tambm para a unidade estudada por meio de uma oficina com o objetivo apresentar as
principais consideraes que emergiram do processo de investigao, bem como para debater com os
profissionais as possveis relevncias dos resultados encontrados. Voc receber uma cpia deste termo
onde consta o telefone e o endereo institucional do pesquisador principal e do CEP, podendo tirar suas
dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou em qualquer momento.
Este termo est redigido em duas vias, que sero assinadas pelo representante do movimento
social e pela pesquisadora, e voc receber uma cpia do termo com ambas assinaturas.
__________________________________________________________
Carolina Cruz da Silva

129

Mestranda ENSP/Fiocruz
Contato ENSP: Rua Leopoldo Bulhes, 1480 sala. 610 Manguinhos Rio de Janeiro RJ
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios de minha participao na pesquisa e concordo em
participar.
Assinatura Representante Mov. social:____________________________________________________
Data: ____/____/_______
Comit de tica em Pesquisa CEP/ENSP. Rua Leopoldo Bulhes, 1480 trreo - Manguinhos Rio de
Janeiro / RJ. CEP: 21041-210 Tel.: (21) 2598-2863. E-mail: cep@ensp.fiocruz.br

130

Anexo 7: Modelo da Ficha E utilizado para o cadastro da PSR pela equipe do CR

Manguinhos - frente

131

Anexo 7: Modelo da Ficha E utilizado para o cadastro da PSR pela equipe do CR

Manguinhos verso

132