A universalidade no SUS: pensamento dos usurios

PESQUISA
Pontes APM, Cesso RGD, Oliveira DC, Gomes AMT

Esc Anna
Anna Nery
Nery Rev
Rev Enferm
Enferm 2009
2009 jul-set;
jul-set; 13
13 (3):
(3): 500-07
500-07
Esc

RESEARCH - INVESTIGACIN

O PRINCPIO DE UNIVERSALIDADE DO ACESSO AOS SERVIOS DE

SADE: O QUE PENSAM OS USURIOS?
The principle of universal access to health services:
What do the users think?
El principio de la universalidad de acceso a los servicios de salud:
qu piensan los usuarios?
Ana Paula Munhen de Pontes

Denize Cristina de Oliveira3

Rachel Garcia Dantas Cesso2

Antnio Marcos Tosoli Gomes4

RESUMO
Esta pesquisa objetivou analisar a percepo dos usurios sobre o acesso universal aos servios de sade no SUS, com vistas
a discutir o princpio de universalidade. Estudo qualitativo, desenvolvido em um hospital localizado no Rio de Janeiro, com 24
usurios. Os dados foram coletados por meio de entrevistas e analisados a partir da tcnica de anlise de contedo. Foram
identificadas 1.178 unidades de registro agrupadas em 76 temas, que deram origem a seis categorias: Determinao das
dificuldades para o alcance do atendimento no SUS; o atendimento no SUS: efetivao e facilidades; medicaes e exames no
contexto do SUS; fragilidades no processo de atendimento na concretizao do princpio de universalidade; universalizao da
assistncia; e a presena do INAMPS no iderio dos usurios. Como demonstraram os resultados, os usurios tm uma atitude
positiva diante do sistema, apesar das diversas dificuldades encontradas, e, ainda, suas prticas so influenciadas pela percepo
que tm do acesso.
Pala
vr
as-c
ha
alavr
vras-c
as-cha
havve: Sistema nico de Sade. Poltica de Sade. Acesso Universal a Servios de Sade

Abstract

Resumen

This study aimed to analyze the perception of users about

universal access to health services in the SUS, with a view to
discussing the principle of universality. Qualitative study,
developed in a hospital located in Rio de Janeiro, with 24 users.
Data were collected through interviews, and were analyzed by
the technical of content analysis. 1178 units of records have
been identified and grouped in 76 subjects, which resulted in 06
categories: Determination of the difficulties to the extent of
care in the SUS; the attendance in the SUS: effective and facilities;
Medications and examinations in the context of the SUS;
Weaknesses in the process of care in implementation of the
principle of universality; Universalization of the assistance; and
the presence of INAMPS in the ideas of the user. As shown by
the results, users have a positive attitude ahead of the system,
despite the many difficulties encountered, and yet, their practices
are influenced by the perception that they have about the access.

Este estudio tuvo como objetivo analizar la percepcin de los

usuarios sobre el acceso universal a los servicios de salud en
el SUS, con miras a discutir el principio de universalidad. Estudio
cualitativo, desarrollado en un hospital ubicado en Ro de
Janeiro-Brasil, con 24 usuarios. Los datos fueron colectados
por medio de la tcnica de entrevista y analizados a partir de
los anlisis de contenido. Fueron identificados 1178 unidades
de registro agrupadas en 76 temas que dieron origien a 06
categoras: Determinacin de las dificultades en alcanzar
atencin en el SUS; la atencin en el Sistema nico de Salud:
efectividad y facilidad; medicamentos y exmenes en el marco
del SUS; deficiencias en el proceso de atencin a la aplicacin
del principio de universalidad, la universalizacin de la
asistencia, y la presencia de INAMPS en los pensamientos de
los usuarios del SUS. Como demuestran los resultados, los
usuarios tienen una actitud positiva frente al sistema, a pesar
de las diversas dificultades enfrentadas. .Es evidente tambin
que sus prcticas se ven influidas por la percepcin que tienen
del acceso.

Key Wor
ds: Single Health System. Health Policy. Qualitative
ords:
Research. Universal Access To Health Care Services

Palabras clave: Sistema nico de Salud. Poltica de Salud.

Investigacin Cualitativa. Acceso Universal a Servicios de Salud.

11
Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da FENF/UERJ. Rio de Janeiro -Brasil. E-mail: anamunhen@gmail.com, 2Enfermeira Trainee
do Hospital Pr-cardaco. Brasil. E-mail: rachelrj@gmail.com, 3Professora Titular da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (FENF/UERJ). Brasil. E-mail: dcouerj@gmail.com, 4Professor Assistente da FENF/UERJ. Doutor em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna
Nery/UFRJ (EEAN/UFRJ). Brasil. Email: mtosoli@gmail.com

500

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INTRODUO
Esta proposta de pesquisa est centrada na temtica do
conhecimento e das percepes dos princpios do Sistema nico
de Sade (SUS) pelos seus usurios. Resultou de monografia
de concluso de curso de graduao e das atividades
desenvolvidas como bolsista de iniciao cientfica, fazendo
parte, portanto, do projeto integrado: As Polticas Municipais
de Sade no Contexto do SUS: Memrias e Representaes das
Instituies dos Profissionais e dos Usurios na Cidade do Rio
de Janeiro.
O SUS foi criado pela Constituio Federal de 19881 e
regulamentado pelas leis 8080/90 e 8142/90 relativas
participao da populao nos servios2. A Lei Orgnica da
Sade (8080/90), que dispe sobre as condies para a
promoo, a proteo e a recuperao da sade, refere-se aos
princpios e s diretrizes do SUS. Segundo esse aparato jurdico,
as aes e os servios que integram o SUS devem ser
desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art.
198 da Constituio Federal, obedecendo a princpios ticodoutrinrios (universalidade, equidade e integralidade) e
organizativos (descentralizao, regionalizao,
hierarquizao e participao social)1;2.
O princpio de universalidade caracteriza a sade como
um direito de cidadania, ao ser definido pela Constituio Federal
como um direito de todos e um dever do Estado1. Neste sentido,
abrange a cobertura, o acesso e o atendimento nos servios do
SUS e exprime a ideia de que o Estado tem o dever de prestar
esse atendimento toda populao brasileira3. A integralidade
caracteriza-se como princpio que atribui populao o direito
de atendimento de forma plena em funo das suas
necessidades, pela articulao de aes curativas e preventivas
nos trs nveis de assistncia2. J por meio da equidade objetivase diminuir as diferenas sociais, proporcionando atendimento
desigual para necessidades desiguais, caracterizado como o
princpio de justia social4.
Destaca-se que o princpio de equidade se caracteriza como
um desdobramento da ideia de universalidade, assegurando a
considerao das diferenas entre os diversos grupos de
indivduos e, assim, alocando recursos onde as carncias so
maiores, a partir de uma caracterstica redistributiva4;5. Por
meio do princpio da equidade objetiva-se diminuir as
desigualdades, porm no significa que seja sinnimo de
igualdade, pois apesar de todos terem direito de acesso aos
servios, independente de cor, raa ou religio e sem nenhum
tipo de privilgio, as pessoas no so iguais e, por isso, tm
necessidades distintas.
Com a instituio do princpio de universalidade, todas as
pessoas passaram a ter direito ao acesso s aes e servios
de sade, antes restritos aos indivduos segurados previdncia
social ou queles que eram atendidos na rede privada. Essa
ampliao da cobertura instituda pelo SUS, no que se refere ao
seu financiamento, foi regulada nos termos da Constituio1,

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art. 195, que assevera que a seguridade social ser financiada

por toda a sociedade de forma indireta, (...) mediante recursos
provenientes dos oramentos da unio, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municpios, (...) da contribuio social dos
empregadores e de trabalhadores e sobre a receita de concursos
de prognsticos, o que implica que a sociedade e os
trabalhadores participem do financiamento das aes e servios
do SUS, mesmo que de forma indireta.
A implicao social que o tema possui e a considerao da
contribuio deste estudo para a melhoria da qualidade da
assistncia para os usurios do SUS, perseguindo-se o
desenvolvimento de uma prtica mais humanizada exercida
pelos profissionais de sade, na medida que passem a conhecer
o que pensam os usurios, constituem-se como as suas principais
relevncias. Considera-se, ainda, importante para a rea de
pesquisa fortalecer os estudos sobre o SUS na perspectiva dos
usurios, com vistas a explicitar as percepes, vivncias,
experincias e representaes daqueles que so atendidos no
interior do sistema.
Em funo do exposto, delimitou-se como objetivo deste
estudo analisar as percepes dos usurios de uma instituio
hospitalar sobre o acesso universal aos servios de sade no
SUS, com vistas a discutir o princpio de universalidade previsto
na legislao que rege o sistema de sade brasileiro.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo com orientao metodolgica
qualitativa, que busca conhecer os significados e as
representaes, enquanto expresso do conhecimento social,
estudados a partir do discurso6.
Os dados utilizados nesta pesquisa foram coletados em um
hospital federal geral de grande porte, localizado na cidade do
Rio de Janeiro, que presta atendimento em diversas
especialidades ambulatoriais e de internao, como clnica
mdica, cirurgia geral, cardiologia, nefrologia e neurologia,
entre outros. Este campo apresenta particularidades de
funcionamento que foram relevantes para sua escolha, que so:
ter sido constitudo h mais de 20 anos, de modo a ter
construdo uma histria e memrias de prestao de assistncia
dentro do sistema de sade anterior e atual no municpio; ser
de fcil acesso populao, o que possibilita a sua utilizao
por sujeitos moradores de diversas regies do municpio.
Os sujeitos do estudo foram 24 usurios, escolhidos a partir
dos seguintes critrios de incluso: faixa etria a partir dos 40
anos, de modo que tenham tido experincias como usurios
dos servios de sade antes de 1990 e em uma faixa etria
considerada como perodo crtico para a constituio da
memria7; encontrar-se em processo de atendimento no campo
escolhido, sendo, portanto, usurios da instituio de estudo;
clientes em atendimento nos servios de ambulatrio e
internao; aceitar participar da pesquisa. Os critrios de
excluso foram: estar sendo atendido nos setores de
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emergncia, maternidade, pediatria, neonatologia e clnica

cirrgica e no aceitar participar da pesquisa.
A coleta de dados ocorreu no perodo de novembro de 2005
a maro de 2006, sendo utilizada a tcnica de entrevista
semiestruturada, orientada por roteiro temtico. Na anlise
dos dados, foi utilizada a tcnica de anlise de contedo temtica
para os dados obtidos por meio das entrevistas.
A anlise de contedo consiste em um processo pelo qual o
material emprico transformado sistematicamente e agregado
em unidades menores, as quais permitem uma descrio mais
prxima das caractersticas pertinentes ao contedo do texto.
De acordo com os pressupostos desta anlise8, o tipo de
unidades de registro (URs) utilizado neste estudo foi o tema,
definido como uma regra de recorte do texto orientada pelo
sentido, e no pela forma, representada por palavras, frases ou
pargrafos. Feita a seleo das URs, foram construdas as
unidades de contexto, que dimensionam o significado das
unidades de registro. Com a aplicao das regras de contagem,
surgiram as categorias, que foram escolhidas considerando-se
sua importncia quantitativa e qualitativa para o objeto
estudado8.
Foram respeitados os preceitos da resoluo 196/96 do
Conselho Nacional de Sade, por meio da aprovao do projeto
pelo Comit de tica da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, expresso no protocolo n. 006/2005, e da aplicao
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

APRESENTAO E DISCUSSO DOS

RESULTADOS
Sero apresentadas as categorias construdas a partir dos
depoimentos dos sujeitos. Foram analisadas 24 entrevistas,
sendo identificadas 1.178 URs, distribudas em 78 temas. Este
conjunto de dados deu origem a 6 categorias, que por sua vez
foram divididas em 14 subcategorias.
Essas categorias expressam o foco de interesse e os
posicionamentos dos usurios estudados diante da legislao
de acesso universal e as restries colocadas pela prpria
dinmica do atendimento e sua burocratizao. Ser descrita e
discutida cada uma das categorias, buscando inferir as
percepes dos sujeitos sobre a universalidade.
Determinao das dificuldades para o alcance do
atendimento no SUS e suas consequncias

Esta categoria representa 35,3% do total de URs (416),

sendo a maior categoria derivada da anlise, e foi composta
por 3 subcategorias, que contemplam 26 temas, quais sejam:
excesso de pessoas dificultando o atendimento; deficincia dos
servios do SUS; e consequncias das dificuldades encontradas
pelos usurios no SUS.
Nesta categoria, sobressai a insatisfao dos usurios com
relao ao tempo exigido para o acesso aos servios oferecidos
pelo SUS, que se expressa na demora para conseguir os
atendimentos, na necessidade de buscar atendimentos em
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servios distantes da residncia, nas dificuldades relacionadas

aos recursos humanos e materiais e, ainda, no questionamento
da efetividade das aes de referncia e de contrarreferncia
desenvolvidas. Essa demora explicada a partir de uma lgica
simples de causalidade, como resultado do excesso de pessoas
e de demandas, dificultando o atendimento.
Pode-se observar a percepo dos usurios sobre essas
dificuldades nas seguintes URs:
Minha esposa tambm estava muito doente, levava
ela para o hospital e no atendiam direito; entrava
na fila, ficava o dia todo na fila e no era atendida.
(E11)

Tem que ter muita pacincia, muita pacincia,

acordar de madrugada. Ento tem que ser muito
paciente e querer o melhor para si. (E01)
A gente multiplicou mais de cinquenta vezes, o povo
multiplicou, ento tudo isso traz qualidade ruim no
atendimento. (E10)
A fila como condio para obter atendimento de sade
apresentou-se como uma imagem destacada na percepo do
senso comum, quando se aborda a universalidade do acesso no
mbito do sistema. Colocou-se, portanto, como barreira a ser
vencida para que o atendimento se concretize, na qual a espera
(dimenso temporal), a demanda a ser resolvida (dimenso
existencial) e a soluo - ou no - do problema (dimenso
resolutiva) se misturam na representao do prprio sistema,
com resultados nem sempre garantidos.
Os sujeitos explicam a situao de sobrecarga de
atendimento a partir de uma percepo que desconsidera os
sistemas de gesto dos servios de sade e, portanto, da sua
demanda. Ou seja, o aumento do contingente de pessoas a ser
atendido tratado como um desafio a ser enfrentado
individualmente, por cada um, inclusive os prprios usurios,
que precisam dar a sua contribuio para a superao dessa
situao, percebida neste estudo como normal. Este tipo de
percepo justifica a utilizao do termo pacincia no exemplo
acima, sem qualquer questionamento da necessidade da tal
fila ou responsabilizao pela sua existncia, embora
transparea certo grau de insatisfao.
Na anlise das deficincias apresentadas pelos servios de
sade, realizada pelos seus usurios, destacam-se: a m
qualidade geral dos servios, a falta de resolutividade das aes
e a falta de profissionais e de materiais para a efetivao do
atendimento, conforme URs abaixo:

precrio. O SUS precrio, muito precrio. (E06)

Eu fui operar l no Hospital da Lagoa, cheguei l e
o hospital estava todo quebrado, os aparelhos todos
quebrados, o mdico falou para mim: no posso te
operar aqui.... (E11)

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A qualidade dos servios prestados pelo SUS caracterizada

como precria pela maior parte dos depoentes, dificultando o
alcance do atendimento ou a resoluo das demandas
apresentadas. A precariedade dos servios do SUS se concretiza
nas filas, no atendimento desumanizado, na presena de
pacientes sendo atendidos nos corredores e nos consecutivos
perodos de greves do funcionalismo pblico, entre outras coisas3
.
Destaca-se a importncia de o sistema local de sade
tornar-se capaz de oferecer respostas efetivas s pessoas que
buscam os servios pblicos de sade, proporcionando a
resolutividade necessria na vigncia dos agravos9. Neste
sentido, imprescindvel articular atividades de sade coletiva
com aes de assistncia clnica nos servios de ateno bsica,
bem como estabelecer esses servios como porta de entrada
dos sistemas locais de sade, conforme previsto na legislao
pertinente.
Observa-se que, apesar de cada servio de sade ter uma
rea de abrangncia delimitada no municpio, isto , ser
responsvel pela sade de uma parcela definida da populao,
os usurios ressaltam a necessidade de buscar atendimentos
mais complexos e de qualidade longe da sua residncia, uma
vez que, na localidade onde vivem, o servio no atende s
necessidades da populao local ou no oferecido, o que
acarreta a peregrinao por vrios hospitais at conseguir o
atendimento desejado. Isso gera desconforto, deslocamentos e
gastos para a sua concretizao.
As consequncias das dificuldades encontradas nos servios
do SUS so identificadas pelos usurios como falta ou dificuldade
de acesso aos hospitais pblicos, no efetivao dos sistemas
de referncia e contrarreferncia e, tambm, na morte como
consequncia final dessa impossibilidade de concretizar o
atendimento pretendido.
tendo encaminhamento isso, vai, mas tem uns
que no aceitam, outros dizem que no aceitam,
que tem que procurar outros hospitais. A fica um
jogo de empurra-empurra. (E18)

Quantas pessoas morreram ano passado por causa

de ficar na fila e chegar e no conseguir porque
morre, porque fica doente ali mesmo, ali cai, ali
fica, uma coisa muito, muito difcil de entender.
(E16)
Apesar de a universalidade implicar, entre outros aspectos,
o acesso aos servios de sade, as informaes necessrias, a
manuteno de um equilbrio fsico e mental saudvel e as aes
de promoo sade, quer sejam individuais ou coletivas, a
prtica dos servios percebida pela populao usuria parece
no se configurar da mesma forma.
Sabe-se que, quanto mais bem estruturado for o fluxo de
referncia e contrarreferncia entre os servios de sade,
maiores sero sua a eficincia e a eficcia. Apesar disso, alguns

A universalidade no SUS: pensamento dos usurios

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usurios, ao serem questionados sobre os encaminhamentos,

verbalizaram acerca das dificuldades encontradas para
conseguir atendimento, mesmo sendo encaminhados por outro
servio, o que na prtica significa a negao de um dos principais
mecanismos de suporte do sistema. Essa dificuldade para a
efetivao do sistema de referncia e contrarreferncia constituise em uma deficincia importante no contexto do SUS, uma
vez que este se configura como pea fundamental para o alcance
de determinados princpios e diretrizes, como a universalidade,
a integralidade, a equidade, a regionalizao e a
hierarquizao, pois sem o funcionamento adequado deste
sistema no h garantia de continuidade da assistncia.
O atendimento no Sistema nico de Sade:
efetivao e facilidades

Essa foi a segunda categoria mais representativa da anlise

em termos quantitativos, contemplando 16 temas e 271 URs
(23%). Foi formada por 2 subcategorias, quais sejam: o alcance
do atendimento no SUS sob diversas facetas; e elementos
facilitadores para o alcance do atendimento no SUS.
O acesso se concretiza pela efetivao de diversas aes e
servios de sade, sendo destacados pelos usurios os
elementos que o facilitam, traduzidos em: utilizao de servios
de alta complexidade; conseguir atendimento ao procurar o
SUS; e, ainda, na satisfao com o atendimento recebido. Essa
atitude positiva perante o sistema resultante da efetivao
da assistncia e da concretizao do acesso e pode ser
observada nos seguintes depoimentos:
Se no fosse ele [SUS], eu no teria condies de
fazer esse transplante que eu fiz. (E 09)

Todas as vezes que precisei fui muito feliz, tive um

bom atendimento (E12)
A instituio do SUS possibilitou a oferta de servios para
uma parcela da populao que encontraria grandes dificuldades
para ter acesso a aes de sade de maior complexidade. Isso
contribui para uma satisfao dos cidados, conforme exposto
acima. Neste sentido, os entrevistados fazem meno ao alcance
dos servios de alta complexidade, como hemodilises e
transplantes, e atribuem ao sistema o oferecimento de
tratamentos dispendiosos que antes no eram acessveis
populao.
Na anlise dos elementos facilitadores do atendimento,
citados pelos sujeitos, encontram-se o sistema de referncia, a
f e a sorte. Como pode ser observado a seguir:

Existe [encaminhamento], porque eu j peguei

encaminhamento daqui para outro lugar e fui bem
atendida (E 15)
Voc no consegue marcar uma consulta se no
tem encaminhamento (E05)
Deus ajuda a gente, e a gente consegue um bom
atendimento (E 13)
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Pontes APM, Cesso RGD, Oliveira DC, Gomes AMT

Dessa vez agora eu dei sorte, eu vim e consegui (E

04)
As aes de referncia dos servios se caracterizam para
alguns usurios como facilitadores do acesso. Assim, deduz-se
que a consolidao deste mecanismo possibilitou um avano
importante dentro do SUS, no que diz respeito ao acesso dos
usurios s aes e aos servios de sade. O princpio de
hierarquizao visa garantir o acesso aos servios que
componham toda a complexidade requerida pela sade e implica
uma definio dos nveis de ateno. Este princpio pressupe a
unidade bsica de sade como porta de entrada do sistema e
os outros servios hierarquizados a partir dela4.
O sistema de referncia e contrarreferncia implica um
fluxo formal de encaminhamentos e o retorno unidade de
origem4, sendo que apenas o primeiro identificado pelos
usurios. Ressalta-se a inexistncia de aluso
contrarreferncia, o que sugere uma baixa efetividade no
funcionamento desse sistema; ou seja, os clientes so
incorporados aos servios novos, mas no so retroagidos aos
servios de origem para a continuidade da ateno integral.
Como facilitador do acesso, emerge, ainda, a afirmao da
f e do divino, amparada em uma convico depositada em algo
ou algum10. Observa-se que os entrevistados creem que o
fato de serem atendidos possui uma relao direta com o divino
ou com a sorte, sugerindo uma falta de credibilidade na
institucionalizao do SUS. Os usurios atribuem o atendimento
das suas demandas/necessidades, e at mesmo a qualificao
deste, a entidades externas - Deus e sorte, ambos elementos
imponderveis para o homem e acima do seu controle, e no a
um direito que lhes garantido por lei, ou seja, uma ao
humana e tangvel.
Medicaes e exames no contexto do SUS:
expectativas, conquistas e dificuldades

Essa categoria foi formada por 2 subcategorias, que so:

dificuldades para conseguir medicaes e exames; e facilidades
para conseguir medicaes e exames. Estas subcategorias
contemplam 8 temas e totalizam 138 Unidades de Registro
(11,72%). Em seu contexto, foi possvel observar as
dificuldades e as facilidades de acesso aos medicamentos e aos
exames, dentro do sistema de sade brasileiro. notrio que,
dentre as diretrizes do Sistema, o princpio da universalidade
tornou possvel o acesso s medicaes por a toda populao.
De acordo com o artigo 299, incluso na Constituio
Estadual, a assistncia farmacutica faz parte da assistncia
global sade, e as suas aes correspondentes devem ser
integradas ao SUS, garantindo-se o direito de acesso de toda a
populao aos medicamentos bsicos, que constem de listas
padronizadas ou sejam considerados essenciais11. Neste
sentido, uma vez que os entrevistados reconhecem o servio
como universal, possuem expectativas de conseguir todas as
medicaes necessrias no SUS, alm de ressaltarem que o
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acesso s medicaes uma realidade dentro do servio, como

pode ser observado nas seguintes falas:
[Espero] que o governo d autorizao; se ele
permitir remdios, a populao vai ficar tranquila,
quanto mais para estas crianas. (E 15)

Hoje [no SUS] at mais fcil conseguir remdios.

(E 09)
Hoje vai at remdio em casa. A gente precisando,
o posto manda. (E 04)
Das citaes acima, possvel inferir que o grupo estudado
possui um conhecimento dos seus direitos, uma vez que
reconhece ser dever do governo garantir o acesso a
medicamentos populao. Com a implantao do SUS, houve
uma ampliao na distribuio de frmacos, o que acarretou
uma maior facilidade de alcance dos mesmos.
O acesso a medicamentos se tornou uma realidade para
muitos cidados, e, alm deste fato, alguns os recebem em sua
residncia com o projeto Remdio em Casa, facilitando o seu
tratamento e a adeso ao esquema teraputico institudo12. A
disponibilidade do uso contnuo de medicao condio
indispensvel para a adeso ao tratamento de algumas doenas
e para o bom controle clnico individual, bem como necessrio
para se alcanar um impacto na morbidade e na mortalidade de
doenas crnico-degenerativas, como as cardiovasculares e as
cerebrovasculares.
Entretanto, muitas vezes, a populao encontra alguns
obstculos para conseguir estes medicamentos. Assim, o direito
de acesso aos medicamentos nem sempre respeitado, pois
sua disponibilidade total ainda no uma realidade, dificultando
o tratamento adequado do paciente.

Eu ligo para a farmcia, ou procuro, nunca tem a

medicao (E20).
Assim como a garantia de acesso a medicaes est
respaldada nas leis que embasam o SUS, o direito a exames
laboratoriais para todos os cidados tambm o est. Os
entrevistados confirmam o acesso realizao de exames no
SUS ao afirmarem que conseguem realizar todos os tipos
necessrios ao seu atendimento. Neste contexto, os avanos
tecnolgicos e de medicamentos da atualidade vm
possibilitando o aumento das chances de sobrevivncia e de
melhoria da qualidade de vida para muitas pessoas13.

[Exame] tenho encontrado bastante. Realmente

tenho encontrado. Posso dizer com certeza que
tenho encontrado bastante. Fiz exame de sangue,
de hormnio, tudo pelo SUS (E 23)
No entanto, nem todos os usurios conseguem realizar
exames, o que destaca uma fragilidade dentro do servio
caracterizada pela desigualdade no alcance de aes.

Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jul-set; 13 (3): 500-07

Nunca tinha os exames que eu precisava fazer (...)

o doppler das pernas, mas no tem aqui; aqui no
faz, vai para onde; a eu ia, aqui no faz. (E 24)
Alguns usurios expem que no conseguem realizar
exames no SUS, sugerindo grande variabilidade na oferta das
aes dentro do sistema. A universalizao do acesso aos
servios de sade recomendada pela Constituio de 19881
significou uma ampliao da cobertura que possibilitou a
redistribuio da oferta de servios de sade a todos os membros
da sociedade. No entanto, muitos desafios ainda precisam ser
enfrentados no sentido de possibilitar melhor distribuio
regional dos recursos a todos os brasileiros, bem como o seu
gerenciamento adequado13.
Ressalta-se que os sujeitos possuem uma percepo do
sistema de sade contraditria, em que se observa a presena
de posicionamentos negativos e positivos. Esta tenso entre a
negatividade e a positividade fruto, alm das dificuldades
prprias do atendimento, de informaes difundidas pela mdia
nem sempre disseminadoras dos fatos com a imparcialidade
necessria -, de experincias com instituies e profissionais
em situaes de fragilidade e de representaes negativas
construdas coletivamente nas conversas cotidianas14.
Fragilidades do processo de atendimento na
concretizao do princpio de universalidade

Esta categoria apresenta 137 unidades de registro

(11,63%) e foi formada por 2 subcategorias, quais sejam:
desigualdades no contexto do SUS e desigualdades na relao
pblico e privado. Nesta categoria foi possvel identificar a
percepo dos usurios no que diz respeito s fragilidades
encontradas no SUS relacionadas com o princpio de
universalidade. Nela, encontram-se as desigualdades
percebidas pelos sujeitos para a concretizao do acesso aos
servios por situaes vivenciadas pessoalmente ou observadas,
como os atendimentos intermediados por profissionais de sade,
facilitando o acesso de uns em detrimento de outros, e a questo
social, em que ricos e pobres recebem tratamentos diferentes
dentro do sistema. A categoria aborda, ainda, as diferenas de
atendimento entre a rede pblica e a privada.
O posicionamento dos sujeitos com relao s disparidades
existentes dentro do sistema exemplificado a partir das
seguintes falas:

A cirurgia plstica, por exemplo, uma clnica de

luxo, da elite; pobre no tem acesso a ela. (E 17)
Agora que o mdico prometeu que vai me operar,
estou esperando. (E 11)
A no ser que voc tenha um conhecimento dentro
do hospital, ou do PAM mesmo, ento fica at mais
fcil de voc conseguir alguma coisa. (E 14)

A universalidade no SUS: pensamento dos usurios

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A equidade apresenta forte relao com o princpio de

universalidade. Com isso, possvel inferir que a concretizao
deste princpio est representada pela promoo do acesso da
populao a todas as aes e servios de sade das instituies
pblicas e conveniadas, independente da condio social ou do
vnculo previdencirio11. O usurio se reporta a um tratamento
desigual que no mediado pelas necessidades dos indivduos,
mas sim pela questo social em sua dimenso de segregao e
iniquidade.
Pelo princpio de universalidade, o indivduo passa a ter
direito ao acesso a todos os servios pblicos de sade, bem
como queles conveniados em todos os nveis de assistncia,
livre de privilgios ou preconceitos. No entanto, os usurios se
referem ao alcance do atendimento intermediado pelo
profissional de sade e/ou ao conhecimento, o que pode ser
caracterizado como privilgio com a consequente associao
do acesso a um sujeito individual (o profissional), e no
estrutura e organizao do sistema em si.
Ao caracterizar a equidade como igualdade de
oportunidades entre as pessoas, levando-se em considerao
o contexto em que elas vivem, compreende-se que este princpio
est ligado s necessidades da populao e ao atendimento
das demandas existentes no seu cotidiano, que se configura
basicamente atravs do acesso15. No entanto, percebe-se pelas
falas dos sujeitos que existem diversas situaes que
ultrapassam as leis e so responsveis pela garantia de acesso
da populao aos servios e s aes de sade, sem levar em
considerao a igualdade de oportunidades, uma vez que
tais situaes acabam por privilegiar uns usurios e prejudicar
outros.
Universalizao da assistncia: a sade
reconhecida como direito de todos e dever do
Estado

Esta categoria formada por 3 subcategorias que esto

distribudas da seguinte maneira: universalidade no SUS,
esperana de atendimento no SUS e sade como obrigao do
Estado, totalizando 154 URs, que representam 13% do total.
Nesta categoria foi possvel perceber que os usurios
reconhecem a filosofia bsica presente nas leis do SUS, j que
afirmam que a sade um dever do Estado e direito de todo
cidado, bem como reconhecem a gratuidade dos servios e o
acesso universal.
O SUS, baseado na integralidade, equidade e universalidade,
se concretizou a partir das transformaes ocorridas na
assistncia sade em busca de um sistema pautado na
universalidade e com nfase na ateno bsica16. De acordo
com a lei 8080/902, o princpio de universalidade entendido
como a garantia de todo cidado, trabalhador ou no, ao direito
de acesso aos servios pblicos de sade ou, quando estes se
encontram inexistentes, aos conveniados complementares ao
SUS. Ao lado do reconhecimento da sade como direito de
todos, os entrevistados tambm reconhecem a obrigao do
Estado em sua oferta.
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A universalidade no SUS: pensamento dos usurios

Pontes APM, Cesso RGD, Oliveira DC, Gomes AMT

Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jul-set; 13 (3): 500-07

Observa-se, nas seguintes falas, a percepo do usurio

sobre o direito de ter acesso aos servios e aes de sade:
A sade um direito de todos. No tem esse negcio
de quem paga INPS, de quem no paga INPS (...)
todo mundo tem que ser tratado. (E06)

Naquela poca no existia ainda tomografia

computadorizada, nem ressonncia magntica,
pelo menos disponvel ao povo no existia.(E 17)

[A sade] uma obrigao do Estado mesmo. Com

certeza! Para toda a populao. ((E 15)

Antigamente voc tinha que comprar quase todos

os remdios que no tinham. (E 10)

[A sade como obrigao do Estado] uma

obrigao deles. Ns sabemos disso, mas s vezes,
fica um pouco precria em certa rea, em certo
local. (E 07)

Antes [INAMPS] era melhor, tinha remdio

vontade. (E 01)

Destaca-se o reconhecimento de que o direito a utilizar os

servios de sade do SUS garantido tanto para pessoas que
tem vnculo empregatcio formal quanto para aqueles que no
tm, apontando para a nova lgica inaugurada pela Constituio
Federal do Brasil de 1988 e efetivada pela lei 8080/901;2. Ou
seja, o reconhecimento de que a sade um direito de todos os
indivduos, trabalhadores ou no, implicando a noo do conceito
igualitrio de sade.
O Estado visto como o ente responsvel em prover a
sade da populao, ao utilizar a palavra obrigao em seu
discurso. O Estado, para os entrevistados, tem no s a
competncia legal, mas a incumbncia de fornecer sade. Ao
lado do reconhecimento de sade como dever do Estado, por
parte dos usurios, alguns destacam que este direito no
respeitado, uma vez que os servios de sade so oferecidos
de modo insuficiente ou ineficaz. Destaca-se que o SUS um
sistema em construo, com vistas democratizao da sade
e ao direito de acesso universal aos servios e possui como
grande desafio disponibilizar um atendimento universal e
integral a todos os cidados3.
A presena do INAMPS no iderio
dos usurios do SUS

Essa categoria contm 63 unidades de registro (5,26%) e

foi formada por 2 subcategorias, quais sejam: facilidades
encontradas no INAMPS e dificuldades encontradas no INAMPS.
Para melhor entendimento desta categoria, vale lembrar que,
em 1977, ocorreu a reestruturao da Previdncia Social,
surgindo o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e
Previdncia Social (INAMPS). Essa reestruturao teve como
marco a necessidade poltica de expanso do atendimento
hospitalar, constitudo fundamentalmente poca pelo
complexo hospitalar privado, oriundo do milagre econmico
que emergiu da entrada de capital estrangeiro nos cofres
pblicos do pas17.
Os usurios se reportam s facilidades e s dificuldades
encontradas no INAMPS a partir das memrias acerca desse
sistema de sade. Observam-se, tambm, opinies divergentes
sobre o alcance de medicaes e exames no interior do antigo
sistema.
506

[INAMPS] eu tinha mais facilidade do que hoje em

dia. Muito mais.(E 05)

[No INAMPS] encontrava exames com muito mais

facilidade. (E 08)
O acesso aos servios de sade do INAMPS referido de
forma comparativa com o sistema de sade atual, especialmente
na referncia existncia de maior facilidade para obter
atendimento de sade. A facilidade referida acima pode estar
relacionada com algumas caractersticas existentes poca,
como o atendimento direcionado para um pblico restrito e
previamente selecionado e a no utilizao macia, por parte
das instituies de sade, de tecnologias pesadas no processo
de ateno populao.
Entendendo o INAMPS como um sistema excludente para
uma parcela da populao, cabvel que existam diferentes
percepes com relao ao alcance dos servios e aes de
sade naquele sistema, pois para alguns existia a facilidade do
acesso proporcionada pela contribuio previdenciria,
enquanto para outros muitas barreiras se faziam presentes.
Com relao atividade laboral, percebe-se que os sujeitos
ressaltam a necessidade de ter um emprego formal para que
fosse garantido o atendimento no INAMPS:
Eu sei que meu marido trabalhava, eu tinha direito,
ento eu ia. [Meu marido] trabalhava [de] carteira
assinada. (E 05)
Era para quem trabalhava, eu acho que s pra quem
trabalhava, e agora no, abriu esse direito de quem
no trabalha (E 24)
A diferena entre os dois sistemas, para os sujeitos, reside
na garantida de utilizao das aes e dos servios em sade,
uma vez que, nos sistemas anteriores, apenas os indivduos
que trabalhavam na economia formal e seus dependentes
tinham este direito18. Ou seja, os sujeitos reconhecem que a
ateno sade no possua um carter universal, como ocorre
com o atual sistema.
A partir das discusses levantadas, foi possvel perceber
que os sujeitos possuem memrias do atendimento anterior ao
SUS, que algumas vezes idealizam o passado e, em sua maioria,
tm conscincia das transformaes ocorridas no setor sade
a partir da dcada de 1990, principalmente com relao aos
direitos ampliados.

Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jul-set; 13 (3): 500-07

CONSIDERAES FINAIS
Aps toda a anlise dos dados neste trabalho, foi possvel
perceber que os usurios, apesar de no se referirem claramente
s leis do SUS, as conhecem, principalmente o princpio de
universalidade, o qual se faz largamente presente e incorporado
aos seus discursos. No que diz respeito a este princpio, tornase evidente que os usurios reconhecem a sua importncia,
uma vez que verbalizam ser a sade um direito de todos e
dever do Estado, o que caracteriza o atual sistema como
democrtico e de carter igualitrio diante da populao.
Foi possvel verificar a existncia de uma atitude positiva
diante do SUS, a partir das reiteradas referncias s facilidades
encontradas dentro do sistema para o acesso a diversos tipos
de servios, desde os bsicos, como atendimento mdico,
exames e medicamentos, at o acesso a recursos de alta
complexidade, como transplantes e medicamentos mais
especficos. Apesar das facilidades de acesso pontuadas, so
tambm identificadas dificuldades, como o excesso de pessoas
para serem atendidas e o sucateamento das unidades de sade,
objetivadas na imagem de filas e na necessidade de chegar
de madrugada para obter o servio.

REFERNCIAS
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1988. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia (DF):
Senado; 1988. Ttulo VIII. Da Ordem Social. Captulo II. Seo II. Da
Sade. Arts 196-200.
2. Ministrio da Sade (BR). Coletnea de normas para o controle
social no Sistema nico de Sade. Conselho Nacional de Sade. 2 ed.
Braslia (DF); 2006.
3. Mendes EV. Uma agenda para a sade. So Paulo (SP): Hucitec;
1999.
4. Cunha JPP, Cunha RRE. Sistema nico de Sade - SUS: princpios. In:
Campos FE, Oliveira Jr M, Tonon LM, organizadores. Cadernos de
sade I. Planejamento e gesto em sade. Belo Horizonte(MG):
Coopmed; 1998. p. 11-26.
5. Pereira, AC, Roncalli AG. O desenvolvimento das polticas pblicas
de sade no Brasil e a construo do Sistema nico de Sade. In:
Pereira AC, organizador. Odontologia em sade coletiva: planejando
aes e promovendo sade. Porto Alegre (RS): Atmed; 2003. p. 2849.
6. Minayo MCS, Sanches O. Quantitativo-qualitativo: oposio ou
complementaridade? Cad Saude Publica. [on-line] 1993 [citado 07
maio 2006]; 9(3): 239-262. Disponvel em:www.scielo.com.br
7. S CP . As memrias da memria social. In: Celso Pereira de S.
organizador. Memria, imaginrio e representaes sociais. Rio de
Janeiro (RJ): Museu da Repblica; 2005. p. 63-86.
8.Oliveira DC. Anlise de contedo temtico-categorial: uma proposta
de sistematizao. Rev Enferm UERJ 2008; 16(4): 569-76.
9. Juliani CMCM, Ciampone MHT. Organizao do sistema de referncia
e contra-referncia no contexto do Sistema nico de Sade: a
percepo de enfermeiros. Rev Esc Enferm USP 1999; 33(4): 32333.
10. Ferreira ABH. Novo Dicionrio da Lngua Portuguesa. 2 ed. Rio
de Janeiro(RJ): Nova Fronteira; 2000. F; p. 316.

A universalidade no SUS: pensamento dos usurios

Pontes APM, Cesso RGD, Oliveira DC, Gomes AMT

Vale ressaltar que embora o SUS tenha significado avanos

importantes e, de fato, tenha havido considervel melhoria
em relao ao acesso s aes e aos servios, consideramos
que muito ainda precisa ser feito. Neste sentido, os
profissionais de sade necessitam estar cada vez mais
comprometidos com o estabelecimento da sade como direito
do cidado que a procura, e o Estado deve promover condies
para que tanto estes profissionais quanto as instituies sejam
capazes de oferecer uma assistncia de qualidade populao.
Dessa forma, pretende-se que este trabalho abra espao
para que os usurios finais do sistema de sade sejam ouvidos
e possam expressar suas necessidades, assim como sua
percepo do atendimento dessas necessidades e demandas
colocadas ao servio de sade, uma vez que as suas percepes
refletem o maior ou menor grau de aderncia do sistema aos
sujeitos que dele se beneficiam, em que pese as limitaes do
estudo, como a no possibilidade de generalizao dos seus
resultados e a compreenso de que a dinmica de
desenvolvimento do sistema de sade tende a gerar novas
percepes, o que exige, per si, a realizao de outras pesquisas.
11. Ramos RS. Anlise do arcabouo terico jurdico do sistema nico
de sade: representaes sociais na construo dos princpios ticosorganizativos [dissertao de mestrado]. Rio de Janeiro (RJ):
Faculdade de Enfermagem/UERJ; 2007.
12. Secretria Municipal de Sade (RJ). O Projeto Remdio em Casa
[on-line]. 2005; [citado 27 dec 2007]; Disponvel em: http://
www.saude.rio.rj.gov.br/cgi/public/cgilua.exe/web/templates/htm/v2/
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13. Castro VCG. A porta de entrada do SUS: um estudo sobre o
sistema de internao em um municpio do Estado do Rio de Janeiro
[dissertao de mestrado]. Rio de Janeiro (RJ): Escola Nacional de
Sade Pblica/ FIOCRUZ; 2002.
14. Oliveira DC, Gomes AMT, Acioli S, S CP. O Sistema nico de Sade
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Enferm 2007; 16(3): 377-86.
15. Almeida C. Eqidade e reforma setorial na Amrica Latina: um
debate necessrio. Cad Saude Publica [peridico de internet]. 2002;
[citado 15 jun 2008]; 18(supl): [aprox 13 telas]. Disponvel em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2002000700004&lng=en.
doi: 10.1590/S0102311X2002000700004.
16. Ferro RC, Loureno LHSC, Almeida Filho AJ . Panorama das polticas
pblicas no setor sade e a enfermagem na dcada de 1980. Esc
Anna Nery Rev Enferm 2006 dez; 10(3): 487 - 93.
17. Cordeiro HA. O conceito de necessidades de sade e as polticas
sanitrias. In: Amncio Filho A, Moreira MCGB, organizadores. Sade,
trabalho e formao profissional. Rio de Janeiro (RJ): FIOCRUZ; 1997.
p. 14-17.
18. Ferla AA, Ceccim RB, Pellegrini MLM. Atendimento integral: a escuta
da gesto estadual do SUS. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores.
Construo da integralidade: cotidianos, saberes e prticas em sade.
Rio de Janeiro(RJ): UERJ/IMS/ABRASCO; 2003 p. 61-88.

Nota
Pesquisa Financiada pelo CNPq proc:. 402373/2005-7 e bolsa
de iniciao cientfica CNPq.

Recebido em 18/07/2008
Reapresentado em 09/04/2009
Aprovado em 05/06/2009

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