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INTEGRALIDADE
na ateno e no cuidado sade
Conselho Editorial
Aluisio Gomes da Silva Jnior (UFF)
Andrea Caprara (UECE)
Isabel Brasil Pereira (Fiocruz)
Jos Ricardo de C. M. Ayres (USP)
Kenneth Rochel de Camargo Jr. (UERJ)
Lilian Koifman (UFF)
Madel Therezinha Luz (UERJ)
Maria Elisabeth Barros de Barros (UFES)
Mary Jane Spink (PUC-SP)
Paulo Henrique Novaes Martins de Albuquerque (UFPE)
Roseni Pinheiro (UERJ)
Ruben Araujo de Mattos (UERJ)
Yara Maria de Carvalho (USP)
Os Sentidos da
INTEGRALIDADE
na ateno e no cuidado sade
CATALOGAO NA FONTE
UERJ / REDE SIRIUS / CBC
ISBN 978-85-89737-52-4
CDU 614.008.1
Impresso no Brasil
Direitos exclusivos para esta edio dos editores-autores. Todos os direitos
reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou duplicada sem
autorizao expressa dos editores.
Apresentao ..................................................................................................................... 15
KENNETH ROCHEL DE CAMARGO JR.
O Estado neoliberal nos tem governado e dominado nos ltimos dez anos,
e temos cincia do que tem sido sua poltica de sade: corte de verbas,
desmonte do setor pblico, desvio de verbas destinadas sade para outros
gastos etc. No pretendo deter-me nesses aspectos, ampla e cotidianamente
debatidos e denunciados por economistas, cientistas polticos, sanitaristas e
pela mdia. Limito-me a analisar, ainda que brevemente, o que essa poltica
implica em relao s questes centrais destas pginas, isto , a questo da
polaridade centralizao/descentralizao, da cidadania e das prticas em
sade na sociedade civil.
Em aparente paradoxo, o Estado neoliberal tende a favorecer a
descentralizao. Digo aparente porque, no plano financeiro, os governos
neoliberais tendem a centralizar os recursos da Unio, que passam a ser
controlados por sua equipe econmica, atravs da concentrao dos
mesmos nos ministrios ligados economia, e a exercer sobre as unidades
da federao (estados e municpios) um controle frreo, estabelecendo um
conjunto de regras contbeis para o repasse dos recursos provenientes dos
impostos a essas unidades. No desenvolvimento desta lgica de repasses,
a partir de um certo ponto, o poder central passa a agir como um agente
financeiro em relao a essas unidades, emprestando-lhes os recursos
necessrios para obras de investimento, custeio, folha de salrios etc. Como
conseqncia, os estados e municpios no apenas passam a depender do
poder central para desempenhar a contento suas atividades, como tendem a
endividar-se para alm do que permitiriam as receitas provenientes de suas
unidades5, criando um crculo vicioso semelhante ao que enfrenta o prprio
Estado nacional face aos organismos financeiros internacionais. Deste ponto
de vista, o Estado neoliberal o mais centralista de todos os que a Repblica
brasileira pde conhecer.
Do ponto de vista da concentrao do poder poltico, esse tipo de cen-
tralizao enseja formas de manipulao e corrupo tambm inditas no
pas, pois, atravs do controle dos recursos, o poder central negocia, desvia,
cerceia ou libera as verbas em princpio destinadas a setores sociais bsicos,
como sade e previdncia social, chegadas ao nvel da emergncia. Os
poderes Legislativo e Executivo, nos nveis estadual e municipal, acabam
tornando-se refns dessa poltica, assistindo o pas atnito e deprimido ao
balco de negociaes corporativas das verbas pblicas em que se trans-
formaram as relaes entre os poderes da Repblica. Por outro lado, o
ncleo central do Estado faz o que pode para se livrar do nus poltico, social
sanitria e gera uma constante busca de cuidado das pessoas num conjunto
de atividades, todas vistas como de sade, dentre as quais sobressaem as
teraputicas ditas alternativas.
A universalidade atual do paradigma ou utopia da sade pode ser cons-
tatada no apenas na quantidade e na diversidade das atividades e prticas
atualmente designadas como de sade, mas sobretudo na tendncia a
ressignificar atividades sociais vistas na cultura como atividades ldicas de
jogo ou lazer, esporte ou recreao, estticas, ou mesmo erticas, como
atividades de sade. O esporte, a dana, o namoro, as relaes sexuais,
o alimentar-se, o dormir, o caminhar, o trabalhar, tudo pode e deve ser visto
como prtica de sade. Ou de risco de doena, dependendo da inteno,
da intensidade, da freqncia e da quantidade com que feito. Pois todas
as atividades devem ser praticadas com equilbrio, comedidamente, isto ,
sem excessos.
Quero chamar a ateno para a questo do comedimento como uma das
representaes fundamentais da sade, embora no nica, na cultura con-
tempornea, originria da prpria sociedade moderna burguesa9. Todo ex-
cesso visto, nesse contexto, como um risco sade, porque desequilibra,
e o desequilbrio gera o adoecimento, isto , a chegada da doena. Entre
pacientes da rede pblica de sade, por exemplo, encontra-se com muita
freqncia uma representao autoculpabilizante dos excessos no comer,
beber, ou em outros hbitos, como origem do seu adoecimento. A medida do
agir, do comportar-se ou do controlar-se est nos sujeitos, pois so eles os
responsveis por no danificar sua sade com excessos. A questo da
falta, por outro lado, sempre vista pela perspectiva do excesso de algu-
ma qualidade vital negativa: a falta de exerccios, por exemplo, sempre
vista em funo da vida sedentria, em que sobra descanso ou inatividade
fsica e assim por diante. O equilbrio, neste caso, fruto no de
balanceamento entre foras ou pesos opostos, mas de conteno, e a con-
teno supe o autocontrole dos sujeitos.
A conteno dos excessos, entretanto, no o nico modelo de
comedimento presente na cultura contempornea. Outros modelos de equi-
lbrio no se reduzem ao paradigma da normalidade / doena, fugindo ao
modelo do comedimento ligado ao controle mdico. Existem representaes
afirmativas de equilbrio em grupos e coletividades na sociedade civil, asso-
ciadas vitalidade e sua conservao, ao aumento da energia (sinnimo
de vitalidade, neste modelo), vista como fora, juventude e beleza, ou har-
monia, vistas, por sua vez, como sinnimo de sade. Manter a sade em
forma , neste caso, manter a forma, no sentido mais esttico da palavra
forma10. Um conjunto muito importante de atividades de sade, com um
nmero crescente de adeptos, decorre desse modelo.
Interessa assinalar aqui que a esttica, mais que a racionalidade mdica
e seus modelos (normalidade / patologia ou vitalidade / energia), o critrio
sociocultural de enquadramento dos sujeitos para determinar se realmente
so saudveis, ou se precisam exercer alguma atividade de sade, atra-
vs do estabelecimento de padres rgidos de forma fsica. O verdadeiro
mandamento da sade est mais ligado boa forma do que ao modelo
doena / preveno / cura. As representaes e prticas atuais relativas
sade, tanto as ligadas biomedicina, como as que se ligam s propostas
mdicas vitalistas, ou mesmo s conhecidas como naturistas, esto profun-
damente atravessadas por representaes estticas do corpo, as quais esto,
por sua vez, ancoradas nos valores individualistas dominantes na cultura
contempornea. Deriva dessa interpenetrao simblica entre sade, influ-
enciada pela ordem mdica, pela esttica e pelo individualismo, uma srie de
conseqncias interessantes em termos de representaes, prticas e estra-
tgias de incluso / excluso de indivduos e grupos sociais.
Chamo a ateno para atividades de sade que se organizam na so-
ciedade civil atual, destinadas a lidar, de acordo com os diferentes extratos
sociais, sua mentalidade e insero na estrutura de produo ou na cultura,
com os processos de incluso ou, mais freqentemente, de excluso social
que decorrem da interpenetrao mencionada acima. Essas atividades ten-
dem a se tornar estratgias e tticas de resistncia a esses processos, ou de
criao de novos valores e prticas de sociabilidade. As atividades de
sade podem ser vistas, nesse contexto, como um tipo de estratgia de
sobrevivncia social, de rompimento com o isolamento provocado pela cul-
tura individualista e narcisista que predomina na sociedade capitalista atual.
A meu ver, elas manifestam a presena da diversidade das representaes
de sade na cultura atual e o desenvolvimento de valores atuais concernindo
a relaes sade / doena, corpo / mente, fora / juventude, beleza / sade,
sade / juventude etc.
Abordarei o conjunto de atividades ou exerccios de sade mencio-
nadas h pouco, que so mais presentes nos grandes centros urbanos. Trata-
se das atividades fsicas praticadas coletivamente no espao das academias
de ginstica, com predominncia das faixas etrias mais jovens (18-35 anos)
mas com tendncia de expanso para faixas etrias mais avanas (40-60
Notas
1 Tem incio nesse momento uma fase de mobilizao e organizao popular em torno
da questo da sade que no parou de crescer na dcada de 90 e que tem servido como
uma das alavancas principais poltica municipalizante do SUS.
2 Deve ser assinalado que o Brasil se tornou, na ltima dcada, uma das dez primeiras
economias em volume e dinamismo, o que o situa muito longe de economias esgotadas
ou em escombros, como as da Rssia e Leste Europeu, ou esqulidas como as da frica.
Referncias
Introduo
que julgamos desejveis no nosso sistema de sade? Ela ainda segue sendo
um bom indicador da direo que desejamos imprimir ao sistema e suas
prticas e, portanto, segue indicando aquilo que criticvel no sistema e nas
prticas de sade que existem hoje?
Uma resposta afirmativa a essas questes a hiptese deste trabalho.
Hiptese entre aspas, porque no se pretende aqui demonstr-la de uma vez
por todas. O que se far argumentar em sua defesa. E buscaremos os
argumentos numa anlise dos vrios sentidos da integralidade. Sem a pre-
ocupao de fazer uma histria do conceito, como um Bachelard ou um
Canguilhem recomendariam, procuraremos identificar alguns dos diversos
matizes que compuseram essa imagem-objetivo, procurando reconhecer o
que implicitamente cada um deles criticava na realidade, e em que sentido
tentavam superar as mazelas que viam. Trata-se, pois, de uma reflexo
sobre os sentidos da integralidade.
Essa reflexo no toma como ponto de partida uma definio do que
integralidade. Ao contrrio, toma como ponto de partida alguns dos usos do
termo e, portanto, dos sentidos do termo. Analisando o contexto desses usos,
procura-se aqui reconstruir a crtica que a eles subjaz, para refletir sobre a
atualidade e a pertinncia dessa crtica.
Este trabalho se aproxima mais de um positional paper do que um
trabalho tipicamente acadmico. No se procedeu a um inventrio completo
dos usos do termo integralidade; tomei a liberdade de abordar os usos que
me parecem ser os mais relevantes na construo do amlgama da
integralidade. Em no tendo feito tal inventrio, no temos plena conscincia
dos vieses dessa escolha. De mesmo modo, a reflexo que se faz aqui tem
forte marca pessoal. Portanto, o texto , antes de qualquer coisa, um convite
para que o leitor se engaje, com sua crtica, no processo de construo
coletiva de uma reflexo acerca dos potenciais e limites da noo de
integralidade no contexto da construo de polticas, sistemas e prticas de
sade mais justas.
pacientes uma atitude cada vez mais fragmentria. Inseridos num sistema
que privilegiava as especialidades mdicas, construdas em torno de diversos
aparelhos ou sistemas antomo-fisiolgicos, os mdicos tendiam a recortar
analiticamente seus pacientes, atentando to-somente para os aspectos liga-
dos ao funcionamento do sistema ou aparelho no qual se especializaram.
Isso significava ao mesmo tempo a impossibilidade de apreender as neces-
sidades mais abrangentes de seus pacientes. Alm de fragmentria, aquela
atitude freqentemente adotada por mdicos era vista como reducionista,
pois o conhecimento mdico nas diversas especialidades ressaltava as di-
menses exclusivamente biolgicas, em detrimento das consideraes psico-
lgicas e sociais.
A indignao diante da atitude freqentemente reducionista e fragmen-
tria dos mdicos no levava os adeptos da medicina integral a antagonizar
a medicina. Eles concebiam tais atitudes como sendo produzidas nas escolas
mdicas, atravs de um currculo que privilegiava o laboratrio e o hospital
como locus privilegiado de aprendizagem. A crtica da medicina integral se
voltava, portanto, para os currculos de base flexneriana. Tais currculos
eram dicotmicos: tinham um ciclo chamado de bsico, voltado para o apren-
dizado do conhecimento das chamadas cincias bsicas, feito predominan-
temente no laboratrio, e no qual tambm se aprendia uma certa noo de
cincia; e um ciclo profissional, voltado para o aprendizado da clnica, no
qual se aprendia tambm um certo modo de lidar com os pacientes.
A crtica da medicina integral a esse arranjo curricular levou-a a propor
reformas curriculares. A idia era criar novos currculos, transformando as
escolas mdicas em produtoras de mdicos com atitudes menos reducionistas
e menos fragmentrias, mdicos que fossem capazes de apreender seus
pacientes e suas necessidades de modo mais integral. As propostas de
reforma curricular da medicina integral tomaram dois eixos bsicos. De um
lado, tratava-se de modificar radicalmente a acepo do que era bsico, quer
pela introduo de outros conhecimentos relativos ao adoecimento e rela-
o mdico paciente, bem como relativos sociedade e aos contextos cul-
turais, quer pela valorizao da integrao desses conhecimentos bsicos na
prtica mdica. De outro, tratava-se de enfatizar o ensino nos ambulatrios
e nas comunidades, lugares que, ao contrrio das enfermarias, permitem
mais facilmente o exerccio de apreenso do contexto de vida dos pacientes.
E lugares que, quando comparados a um hospital de clnicas, talvez sejam
menos plasmados pelos recortes das especialidades.
Portanto, para a medicina integral, integralidade teria a ver com uma
atitude dos mdicos que seria desejvel, que se caracterizaria pela recusa
em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biolgico que supostamente
produz o sofrimento e, portanto, a queixa desse paciente. Atitude essa que
deveria ser produzida nas escolas mdicas. Relacionava-se, deste modo,
com a boa medicina, ou melhor, com a boa prtica mdica.
Mas a medicina integral no Brasil ganhou traos peculiares, relacionados
em parte a suas inseres institucionais. Aqui, o movimento de medicina
integral no se consolidou como um movimento institucionalmente organizado2,
mas associou-se num primeiro momento medicina preventiva, locus privi-
legiado da resistncia ao regime militar e um dos beros do que seria pos-
teriormente chamado de movimento sanitrio. Podemos facilmente reconhe-
cer traos da discusso tpica da medicina integral em algumas reformas
curriculares de escolas mdicas nos anos 70 e 80, assim como no desenvol-
vimento de experincias como internatos rurais. Tambm podemos reconhe-
cer as marcas deixadas pela medicina integral em alguns programas de
medicina preventiva dos anos 80, nos quais os residentes se engajavam em
prticas assistenciais.
Mas essa proximidade com os departamentos de Medicina Preventiva
tambm propiciou uma renovao terica. Nos anos 70 estava nascendo no
Brasil a Sade Coletiva, campo de conhecimento que se construa a partir
de uma crtica sade pblica tradicional, medicina preventiva tal como
proposta nos Estados Unidos, e a partir das contribuies do movimento de
medicina social. Uma das premissas bsicas da sade coletiva era a de
considerar as prticas em sade como prticas sociais e, como tal, analis-
las. Ao faz-lo, a sade coletiva foi reconfigurando o eixo de interpretao
tpico da medicina integral: os comportamentos dos mdicos (e suas atitudes
fragmentrias e reducionistas) no deveriam ser atribudos exclusivamente
s escolas mdicas. Quer atravs de uma matriz de base no pensamento
marxista, que ressaltava as mudanas nas relaes de trabalho a crise de
uma medicina tipicamente liberal e o crescente assalariamento dos mdicos
, quer atravs de uma leitura das articulaes entre Estado, servios de
sade e indstrias farmacuticas e de equipamentos mdicos cristalizada
na noo de complexo mdico-industrial , o peso atribudo s escolas mdicas
na produo daquela fragmentao e naquela postura reducionista foi sendo
relativamente minimizado. Em conseqncia, para bem ou para mal, a trans-
formao da escola mdica deixou de ser uma estratgia privilegiada de
transformao no movimento sanitrio.
Por outro lado, ainda quando a Sade Coletiva dava seus primeiros pas-
Note-se que aqui a integralidade no mais uma atitude, mas uma marca
de um modo de organizar o processo de trabalho, feita de modo a otimizar
seu impacto epidemiolgico. A equipe no servio de sade definia para
segmentos da populao (geralmente divididos em faixas etrias) quais se-
riam as atividades programadas, priorizando algumas doenas e agravos
freqentes na populao e passveis de aes preventivas e/ou de controle.
As diretrizes programticas deveriam guiar o trabalho dos diversos profissi-
onais e incidiam sobre a recepo da unidade, o agendamento de atividades,
o elenco das atividades realizadas e o protocolo de realizao das atividades.
Grandes avanos foram dados integralidade por essa perspectiva das
aes programticas horizontalizadas. Podemos aprofundar um pouco mais
a reflexo sobre os sentidos da integralidade ligados organizao dos
servios e das prticas de sade, a partir de duas crticas. A primeira incide
sobre o peso dado epidemiologia. E a segunda, sobre o risco da restrio
no mbito dos servios ofertados.
No se trata de questionar a validade do princpio de que as aes e
servios de sade devam ter impactos epidemiolgicos positivos. Ao contrrio,
cabe afirmar tal princpio e ir alm disso. Se a melhoria no quadro epidemiolgico
um dos objetivos dos servios de sade, no o nico. Analogamente, no
h dvidas de que a epidemiologia oferece timas ferramentas para uma das
percepes das necessidades de servios de sade de uma populao, mas de
modo algum ela oferece a nica forma de caracterizar tais necessidades, nem
tais necessidades apreendidas epidemiologicamente so mais reais do que, por
exemplo, aquelas outras manifestas atravs da demanda espontnea. Algumas
necessidades simplesmente no podem ser apreendidas pela dimenso
epidemiolgica, e h aes que se justificam independentemente do impacto
epidemiolgico que porventura produzam. Por sua vez, a demanda espontnea
pode ser vista como a expresso de uma outra forma de percepo das
necessidades de sade que de modo algum pode ser ignorada quando se
discute a organizao de servios de sade. E a demanda espontnea no se
reduz a um perfil de morbidade, pois outras podem ser as razes dos que
buscam os servios de sade.
Reconhecer isso nos remete a um outro sentido de integralidade: no
aceitvel que os servios de sade estejam organizados exclusivamente para
responder s doenas de uma populao, embora eles devam responder a
tais doenas. Os servios devem estar organizados para realizar uma
apreenso ampliada das necessidades da populao ao qual atendem.
Por outro lado, cada vez que uma equipe, a partir de uma certa apreen-
so das necessidades de sade da populao, estrutura seu trabalho, definin-
do as aes prioritrias, ela corre o risco de romper a integralidade, por
restringir suas aes ao institudo, deixando de responder s necessidades
que lhes escaparam no momento da estruturao do servio. Voltando a um
exemplo j referido, se um gestor municipal implementa um programa que
oferece leite e leo para crianas com carncias nutricionais menores de 24
meses, e organiza os servios de modo que agentes comunitrios ativamente
captem as crianas sob risco nutricional na faixa etria estabelecida,
municiando-os da balana que permite pesar as crianas nessa mesma faixa
etria, provavelmente obter resultados positivos. Mas a integralidade s
estar realizada se o treinamento desses agentes os capacitar para identifi-
car, mesmo sem pesar, crianas desnutridas fora da faixa etria prioritria,
de modo a encaminh-las ao servio de sade. Nesse sentido, a integralidade
se apresenta como um modo de organizar os servios sempre aberto a
assimilar uma necessidade no contemplada na organizao anteriormente
dada.
Nesse contexto, a integralidade emerge como um princpio de organiza-
o contnua do processo de trabalho nos servios de sade, que se carac-
terizaria pela busca tambm contnua de ampliar as possibilidades de apre-
enso das necessidades de sade de um grupo populacional. Ampliao que
no pode ser feita sem que se assuma uma perspectiva de dilogo entre
diferentes sujeitos e entre seus diferentes modos de perceber as necessida-
des de servios de sade. Nesse sentido, a articulao entre a demanda
espontnea e a demanda programada desde o servio expressa o dilogo
necessrio entre dois modos privilegiados de se apreender as necessidades
de um grupo populacional. Dilogo que serve como ponto de partida para
outras tantas ampliaes, que ainda esto por ocorrer.
Consideraes finais
alguns dos sentidos, pelos quais vale a pena lutar. Subjacente a todos os
sentidos da integralidade que aqui exploramos (e possivelmente a outros aqui
no ventilados) esteja um princpio de direito: o direito universal ao atendi-
mento das necessidades de sade. A partir desse direito, o princpio da
integralidade talvez nos oriente na busca da resposta seguinte pergunta:
como ns podemos oferecer respostas abrangentes e adequadas s neces-
sidades de sade que se nos apresentam?
Notas
sabidamente capaz de provocar malformaes, cujo uso s pode ser feito em mulheres
quando os profissionais esto seguros de que a paciente no tem risco de engravidar
durante o tratamento.
6 Uma apresentao mais sistematizada dessa distino foi feita por mim em outro
trabalho (MATTOS, 1999).
7 Sobre a noo de subjetividade implcita nesse pargrafo, vide Ayres (2001)
Referncias
ROSENI PINHEIRO
Introduo
Organizao do atendimento
Referncia e contra-referncia
algum modo isto se repete nos seus discursos, o primeiro eixo sendo repre-
sentado pela necessidade de o mdico acertar, e o segundo, pelo requisito
da pacincia e da ateno (CAMARGO JR., 1997, p. 7).
Com efeito, nos relatos dos atores entrevistados em Volta Redonda
possvel perceber que, ao se proceder ao exame clnico, bem como ao
inqurito sobre suas queixas, estabelece-se no paciente-usurio a esperana
do vnculo, do cuidado e da ateno. De outra parte, no existe uma defi-
nio precisa, dada pelos pacientes-usurios, do que seja doena, que tem
sido observada recorrentemente como algo que desconhecem, mas que de
alguma forma precisar de tratamento, sendo os mdicos e os servios os
agentes responsveis em dar solues para resolv-los.
A coerncia entre as percepes e concepes dos profissionais e usu-
rios, sobretudo entre mdicos e pacientes, resulta de uma viso da medicina
convencional ocidental, que tem estreita relao com os referenciais mais
gerais da cultura ocidental, sendo condicionada por estes, mas tambm in-
tegrando-os [...] a viso dos pacientes sobre doena e adoecer , mutatis
mutandis, a viso do doutrina mdica (CAMARGO JR., 1997, p. 8)10.
Reconhecer a coerncia entre a viso do mdico e a do paciente sobre
doena admitir a existncia de um universo simblico compartilhado, que
no cotidiano das instituies de sade tem obstaculizado, ainda que de maneira
implcita, as mudanas nas prticas sanitrias no interior das instituies,
como a interdisciplinaridade nas equipes de sade. justamente a implan-
tao de equipes interdisciplinares no campo da sade que tem constitudo
um dos maiores desafios, que o projeto poltico institucional proposto pela
Secretaria Municipal de Sade de Volta Redonda prima em defender como
estratgia de mudana das prticas de ateno sade do indivduo. A
secretaria concentra esforos para estabelecer condies que possibilitem
aes interdisciplinares11 nas unidades, com ampla abertura para o exerccio
profissional estimulando a integrao entre os mesmos. Entretanto, a atua-
o ou mesmo a importncia desses profissionais na ateno sade tem
sido timidamente percebida pelos usurios que utilizam os servios de sade
ainda que os prprios profissionais mdicos tentem convencer os usurios
a mudar a permanente preferncia pelo seu atendimento nos servios de
sade.
O resultado que, ao final das discusses, a preferncia dos usurios
pelos profissionais mdicos no se restringe s unidades. Ela chega aos
fruns institucionais de participao e controle social de sade isto , o
guisa de concluso
Este trabalho partiu da premissa que, no cotidiano dos atores nas insti-
tuies de sade, encontram-se os elementos constitutivos das categorias
oferta e demanda. Estas foram conceitualmente reconstrudas para verificar,
na dinmica do funcionamento dos servios, os avanos e limites do proces-
so de reformas dos sistemas de sade, no mbito local, assim como permitir
a identificao das tradues que assumem nos modelos de assistncia
sade e as prticas ali desenvolvidas. Nesse sentido, utilizar as prticas no
cotidiano dos atores em sua atuao na relao oferta e demanda como
campo de estudo sobre os sentidos, limites e possibilidades de construo da
integralidade til e pertinente para avanarmos sobre o entendimento desse
termo na ateno e no cuidado em sade.
Mais do que isso, perceber que existem obstculos concretos cons-
truo de um SUS legal, que representam verdadeiros desafios de garantir
a integralidade nos servios de sade. O primeiro deles refere-se s prec-
rias condies de vida da populao que busca os servios de sade. Pelo
menos at a primeira metade da dcada de 70, a sociedade ocidental se
assentava no trabalho fabril / industrial, o que imprimiu, nas relaes sociais,
valores, sentidos e desejos. A figura do homem trabalhador e chefe de
famlia torna-se central na cultura, ocupando lugar de destaque no conjunto
das polticas de Estado, sendo ele, portanto, rodeado de dispositivos de pro-
teo social. Esses dispositivos14 asseguravam uma renda familiar mnima
quando em situaes de risco, como aquelas provocadas pelos acidentes de
trabalho, doenas e envelhecimento (VIANA, 1998).
Nos anos 90, o cenrio se diferencia; o plano econmico torna-se o
Notas
1 Viana (1997) destaca que existem vrios estudos sobre a avaliao das polticas
pblicas que tentam superar a tendncia de se realizar anlise que dicotomize governo
e cidado, de que o sujeito da ao governamental so os atores governamentais, e
os cidados apenas objetos desse tipo especfico de ao, isto , o fazer poltica.
2 Viana, em resenha sobre uma srie de estudos metodolgicos sobre police making,
destacou que as polticas pblicas so desenvolvidas por meio de quatro fases: cons-
truo da agenda, formulao de polticas, implementao de polticas e avaliao de
polticas. Ver Viana (1996).
3 A reflexo desse autor tem como campo de estudo a cultura, numa posio de no
refutar as demais abordagens, sobretudo a abordagem econmica de Marx, justificando
a necessidade de se ultrapassar os limites do tratamento econmico na anlise do
capitalismo, por meio da compreenso da histria e da vida das pessoas. Afirma que
no adianta discutirmos somente sobre o econmico em si, pois no tem significado
algum se no tiver esprito. Ver Weber (1996).
4 Weber, na sua obra clssica tica protestante e o esprito capitalista, tematiza essas
questes e elabora a Teoria da Ao Social. Nela o autor analisa o papel da tica
religiosa e sua relao no processo de produo do capitalismo. Uma de suas inter-
pretaes que o esprito, entendido como tica social (ethos), ir determinar as
formas como as pessoas sero inseridas e avaliadas no processo. a tica do trabalho.
O trabalho entendido como valor dignifica, voltado para determinados fins que ori-
entariam determinadas aes.
5 Este estudo deriva dos desdobramentos e continuidade da pesquisa realizada na tese
de doutorado da autora, intitulada Da defesa da vida defesa do ao: o cotidiano
dos atores em suas prticas nos servios de sade o caso de Volta Redonda 92/
99, defendida em maro de 2000, no Instituto de Medicina Social da UERJ. Para
Referncias
Introduo
3. Concluses
(1991, p. 135-136):
Referncias
Introduo
Consideraes finais
Notas
multidisciplinar de sade.
4 Segundo Paim (1993), Modelo Assistencial corresponde a combinaes tecnolgicas
conformadas a partir dos danos e riscos sade, que caracterizam o perfil e
as necessidades sociais de sade, historicamente construda, de uma determinada
populao.
5 De acordo com Levcovitz (1997), foi a supresso unilateral pelo Ministrio da
Previdncia Social (MPS), com o apoio do Ministrio da Fazenda (MF), da transfe-
rncia dos recursos da fonte de Contribuio sobre Folha de Salrios ao Fundo Nacional
de Sade (e a sua substituio pelos valores arrecadados atravs das Contribuies
Sociais COFINS e CLLS), sob o argumento da premncia de um montante adicional
para a cobertura de benefcios pecunirios da Previdncia Social o que ocasionou a
ruptura do conceito de Seguridade Social e a crise do financiamento da sade.
6 Segundo Rocha (1997), a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira
(CPMF) aprovada pelo Congresso Nacional, em 1996, a partir de um Projeto de
Emenda Constitucional (PEC n. 256/95), foi criada como uma fonte adicional e
alternativa de receita para o setor sade, que j apresentava profundas deficincias de
carter oramentrio e financeiro.
7 A Emenda Constitucional da Sade (EC n. 29/2000), de 13 de setembro de 2000,
previu progressivas contrapartidas oramentrias e financeiras da Unio, estados e
municpios, para o setor sade, e tramitou no Congresso Nacional como a conhecida
e referenciada Proposta de Emenda Constituio (PEC n. 169/93).
8 Segundo Viana (2000), o SUS constitui um modelo pblico de prestao de servios
e aes de sade em nvel nacional. Tem como objetivo integrar os subsistemas de
sade pblica (medicina preventiva) e de assistncia previdenciria (medicina curati-
va), alm dos servios pblicos e privados, em regime de convnio ou de contrato,
em um sistema nico e nacional.
9 As CIBs se constituram como novos espaos de conflitos e pactuaes regionais.
10 Conforme Viana & Dal Poz (1998), a habilitao do municpio em Plena de Ateno
Bsica significou a gesto de todos os recursos para a assistncia bsica, enquanto a
Plena de Sistema Municipal de Sade implica gesto de todos os recursos para a
assistncia sade. Para ambas as modalidades, o gestor municipal o responsvel pela
contratao, auditoria e pagamento dos servios de sade.
11 Neste texto, Ateno Bsica Sade corresponde a um conjunto de aes individuais
ou coletivas, localizadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade e apre-
senta como objetivos a promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e
reabilitao. Tem como base os pressupostos do SUS presentes na LOS n. 8.080/90.
12 Segundo Viana & Dal Poz (1998), a Reforma Incremental do SUS significou peque-
nos e sucessivos ajustes no seu funcionamento: no desenho e operao da poltica, nas
formas de organizao dos servios, nas modalidades de alocao de recursos, nas
formas de remunerao das aes de sade e no modelo de prestao de servios.
13 O PACS teve suas normas e diretrizes aprovadas atravs da Portaria n. 1.886/GM/
MS, de 18 de dezembro de 1997, sendo ainda estabelecidos, atravs da Portaria n. 157/
GM/MS, de 12 de fevereiro de 1998, os critrios de qualificao dos municpios aos
Referncias
Sites consultados
www.saude.gov.br/programas
www.ibge.gov.br
www.datasus.gov.br
Introduo
Notas
1 Essa linha de pesquisa desenvolvida no IMS desde 1992, coordenada pela profa.
Madel T. Luz. O projeto de doutorado encontra-se em fase de trabalho de campo.
2 Neste trabalho a autora examinou atividades como tai-chi-chuan, ioga, ginstica
localizada, hidroginstica, alongamento e dana de salo.
3 Para aprofundar o conceito de prxis e sua relao com o materialismo histrico, ver
Lefbvre (1994) e Kosik (1976).
4 Essas categorias so utilizadas por Certaud (1994) e foram tematizadas em artigo
anterior (ACIOLI, 2000).
5 O termo comunidade, neste trabalho, usado apenas por ser a forma usual como
os moradores dessa localidade denominam seu lugar de moradia.
6 A autora professora na Faculdade de Enfermagem da UERJ e desenvolve desde 1997
um projeto de extenso no Alto Simo.
7 Dentre os levantamentos realizados, existem diagnsticos parciais das turmas de
primeiro perodo da graduao da FENF/UERJ desde 1996, e o Diagnstico de Sade
da Comunidade, realizado pela equipe assistencial do Programa de Sade da Famlia.
8 Para aprofundar o tema, ver Cohn (1999), Campos (1994) e Bodstein (1993).
Referncias
medicina, ocorrida no sculo XVIII, at o incio dos anos 90. Vejam como
as palavras de ordem so: especializao, racionalidade, hierarquizao dos
problemas, intensidade.
A partir da dcada de 90, j sob forte influncia dos postulados da Psiqui-
atria Democrtica italiana e de sua ento estimulante experincia de substitui-
o dos hospitais psiquitricos, outros pressupostos definem as polticas: noo
de responsabilidade territorial / regional e oferta diversificada de programas,
entendendo que os problemas so complexos e diversos. Tornaram-se assim
ultrapassadas, em tese, as premissas de seleo e excluso.
Para entender melhor a necessidade dessa ruptura, levada a cabo inici-
almente na j referida exitosa experincia italiana, deve-se mencionar, mes-
mo que de maneira superficial e sucinta, o surgimento da Psiquiatria enquan-
to especialidade da medicina. Como j foi dito, deu-se no sculo XVIII, no
auge do Positivismo e da influncia da recente identificao da bactria por
Pasteur.
Jean Tenon, influente terico das Humanidades, onde se inclua a Medi-
cina de ento, aplicou aos portadores de transtornos mentais a mesma mxima
aplicada s bactrias: preciso isolar para conhecer e conhecer para in-
tervir. Estava fundado o hospcio e com ele a Psiquiatria.
As diversas iniciativas, a partir do ps-guerra, no Ocidente, de substituir
ou diminuir o papel do hospital psiquitrico, passaram pela antipsiquiatria,
pelo preventivismo, pelas comunidades teraputicas e finalmente pelos pres-
supostos da reforma italiana, que sinteticamente poderiam ser assim coloca-
dos: a incapacidade da Psiquiatria, enquanto campo do conhecimento, de dar
conta isoladamente, da questo da loucura; da inadequao do hospital psi-
quitrico enquanto dispositivo da interveno tcnica e o direito dos porta-
dores de transtornos mentais de terem cidadania reconhecida (opinar no
tratamento, negar-se a procedimentos violentos e administrar seu destino).
Esse novo paradigma configurou as polticas de sade mental de vrios
pases ocidentais a partir da dcada de 80, e na Amrica do Sul exerceu
forte influncia, manifestada na Conferncia Regional para Reorientao da
Assistncia Psiquitrica no Continente, patrocinada pela Organizao Pan-
Americana da Sade e realizada em Caracas, em novembro de 1990.
O seu produto mais conhecido e importante foi a Declarao de Caracas,
uma conclamao aos governos e demais atores do campo da sade mental
a promoverem radicais mudanas na assistncia, condenando o papel
segregador e iatrognico do modelo tradicional de tratamento, denunciando
Geografia
local; fluxo virio; barreiras fsicas ou outras
Menu de programas
assistncia; reinsero; lazer;
hospitalidade; trabalho
A integralidade est implcita nos trs indicadores propostos por ele, com
destaque no menu de programas, onde assistncia apenas um dos itens
obrigatrios de qualquer proposta abrangente, cidad e tica.
Sugestes de Bibliografia
Roseni Pinheiro
Sanitarista, doutora em Sade Coletiva pelo IMS-UERJ, professora adjunta
no Departamento de Planejamento e Administrao em Sade do IMS-
Sonia Acioli
Doutora em Sade Coletica pelo IMS-UERJ, professora adjunta no Depar-
tamento de Enfermagem em Sade Pblica da Faculdade de Enfermagem
da UERJ; integrante do LAPPIS. Endereo eletrnico: soacioli@uol.com.br