11 Restauraes de Amlgama em Cavidades Complexas de Prof. Dr.

Fernando Mandarino
com a colaborao de Alessandra N. S. Rastelli; Cristina Magnani; Elaine C. Guerbach Conti; Emanuel Arraes Alencar; Laura E. H. de Andrade; Liz Marie G. Sierpinski; Luana C. Oliveira Arajo; Patrcia S. Jardim; Ricardo P. de Faria; e Maria Salete C. Machado.

Verso 1.0 de 2003

11.1. Introduo
As restauraes de dentes altamente destrudos, sejam eles polpados ou no, tm sido um desafio para estudantes e profissionais. O termo restauraes complexas refere-se a reconstruo de trs ou mais faces do dente que foram perdidas. Vrias alternativas tm sido propostas ao longo dos anos para restaurao desses dentes
5, 18, 20, 25, 27, 33, 34

, desde solues mais complexas e onerosas,

como a execuo de restauraes metlicas fundidas, inlay e onlay de porcelana e de coroas totais, at solues simples e economicamente viveis, como as restauraes de amlgama retidas a pino ou associadas a sistemas adesivos.3, 7, 22 Quando uma restaurao extensa, com cobertura de cspide necessria, as incrustaes a ouro seriam as ideais, j que o ouro tem caractersticas similares s do esmalte e tem a habilidade de manter a ocluso estvel, sem falar da excelente adaptao marginal, entretanto, devido ao custo, nem sempre o ouro pode ser empregado como material de escolha.22 Apesar da excelente esttica oferecida pelas resinas, porcelanas e cermeros, sua aplicao nem sempre est indicada. O preparo para receber esse tipo de restaurao, apesar de ser mais conservador que os preparos para restauraes metlicas fundidas e coroas totais, so menos conservadores que os preparos para o amlgama, alm de no estarem indicados para pacientes de alto risco crie. O amlgama dental uma liga metlica que vem se mantendo eficiente ao longo dos anos e continua sendo muito importante na odontologia; sua indicao ultrapassa o conhecimento da maioria dos profissionais, como as restauraes de dentes altamente destrudos. O grande descrdito com relao a esse tipo de restaurao a falta de conhecimentos bsicos das propriedades do material e de ocluso. Quando no se respeita esse conhecimento, o resultado o fracasso da mesma. Desta forma, as restauraes complexas de amlgama devem ser uma alternativa a mais de tratamento restaurador, pois, apesar de no ser um material esttico, economicamente vivel, respeitando-se os critrios bem definidos e pr-estabelecidos.

11.2 Critrios para Seleo de Restauraes Complexas em Cavidades com Amlgama

A escolha pelo amlgama como material restaurador de dentes altamente destrudos est na dependncia de vrios fatores, os quais devem ser considerados e discutidos.22 11.2.1 Formas de resistncia e reteno Quando um dente apresenta-se severamente destrudo por crie ou necessita de substituio do material restaurador, as estruturas enfraquecidas do elemento dental devem ser removidas e restauradas. Quando os preparos cavitrios com formas de resistncia e reteno no podem ser realizados devido a perda de grande parte da estrutura dental, forma de retenes diretas, como canaletas e pins, ou formas de reteno indiretas, como pinos intra-radiculares ou intra-dentinrios devem ser utilizados para aumentar as forma de resistncia e reteno. 11.2.2 Idade do paciente O amlgama apresenta-se como excelente alternativa para crianas, adolescentes e adultos jovens, devido as caractersticas conservadoras do preparo realizado no dente que o receber. Tambm est indicado em pacientes mais idosos e debilitados, por ser mais econmico e ser realizado em apenas uma nica sesso. 11.2.3 Ocluso Pacientes que apresentam hbitos parafuncionais no so bons candidatos a receberem restauraes de amlgama. O mesmo verdadeiro para dentes que se encontram isolados no arco. A obteno de contatos oclusais mltiplos em restauraes diretas muito difcil, necessitando treinamento prvio, destreza manual e conhecimento do operador. Como as foras de ocluso aumentam a medida que caminha-se para regio posterior dos dentes, as restauraes de amlgama tm maior probabilidade de falharem nos segundos e terceiros molares do que nos primeiros molares e segundos pr-molares.

11.2.4 Quantidade e qualidade do remanescente dental comum o clnico perguntar: quanto de remanescente dental necessrio para a realizao de uma restaurao complexa de amlgama? A resposta mais adequada seria: bom senso. No existem nmeros e medidas especficas que determinem qual a quantidade ideal de estrutura dental necessria para confeco de uma restaurao complexa de amlgama. Desde que exista remanescente dental que permita uma adequada forma de reteno e resistncia, e permita a colocao e estabilizao da matriz, independente da quantidade de estrutura dental remanescente, o amlgama pode ser utilizado como material restaurador. Outra pergunta comum : ser que o remanescente dental no ir fraturar? Para isso, o profissional deve-se atentar ao conhecimento bsico do material. No caso o amlgama, o profissional necessita ter conhecimento das suas propriedades fsicas, qumicas e mecnicas, e conhecimento sobre ocluso. Cspides longas e frgeis devem ser reduzidas e posteriormente protegidas com amlgama. 11.2.5 Estado e prognstico do elemento dental Quando o prognstico do elemento dental duvidoso, seja por crie ou problemas periodontais, quando h grande perda de estrutura dental, ou ainda, suspeita de tratamento endodntico, restauraes complexas de amlgama esto indicadas, e so denominadas restauraes de controle. Ela vai ajudar no controle de placa pelo paciente, providenciar contorno adequado dos tecidos gengivais, isolar a polpa dos fluidos orais, e conferir certa resistncia a fratura do dente.22 11.2.6 Esttica e Disponibilidade de tempo e recursos do paciente Quando a esttica considerao primria, a restaurao complexa de amlgama est contraindicada, entretanto, o amlgama pode ser utilizado sem prejudic-la, j que, na maioria das vezes, os dentes posteriores, em particular os molares, passam desapercebidos durante a conversao. O custo de um tratamento est diretamente relacionado com o tempo clnico, desta forma, o custo das restauraes diretas , geralmente, bem inferior ao das restauraes indiretas, beneficiando o paciente com relao ao tempo e ao investimento financeiro. Mais uma vez importante ressaltar que o amlgama dental um material indicado para vrias situaes e no deve ser encarado apenas como um material alternativo para paciente de baixa renda, devido ao seu baixo custo, muito menos como material substituto das restauraes metlicas indiretas, pois, cada um possui suas vantagens, desvantagens, indicaes e contraindicaes. Para isso preciso que o clnico tenha conhecimento suficiente para correta indicao do tipo de restaurao mais adequado, para determinada situao clnica. 3

11.3 Preparo Cavitrio para Restauraes Complexas

11.3.1 Formas de Resistncia e Reteno A eficcia do amlgama em restauraes com cobertura de cspide tem sido mostrado em estudos clnicos e laboratoriais3, 4, 7, 22, 40 . A chave para o sucesso dessas restauraes um profundo conhecimento de princpios de engenharia. Os preparos tm sido executados de maneira a promover formas de reteno e resistncia adequadas, j que o amlgama no um material adesivo e necessita de reteno para manter-se retido na cavidade. Reteno a forma de prevenir o deslocamento do material ao longo de seu eixo de insero atravs de foras de tenso. Resistncia preveno fratura do material por foras compressivas ou oblquas22. Para restauraes que no necessitam de reconstruo de cspides, as paredes do preparo por si s determinam formas de resistncia e reteno, entretanto, quando uma grande quantidade de estrutura dental perdida, a poro que prov a resistncia e reteno geralmente perdida. Por essa razo necessrio adicionar caractersticas ao preparo para promover adequada forma resistncia e reteno. Essas caractersticas podem ser obtidas de vrias maneiras, como confeco de orifcios (pins) e canaletas na estrutura dental e uso de pinos, intra-dentinrios e intra-radiculares, como ser discutido mais adiante.3, 7, 22, 40 11.3.2 Preparo Cavitrio com Cobertura de Cspide Os preparos com cobertura de cspide a serem realizados para o amlgama esto indicados nos casos de perda ou enfraquecimento das cspides devido extensas leses de crie, necessitando sua remoo para evitar futuras fraturas. A espessura necessria de amlgama para proteo das cspides poder variar, dependendo da carga funcional a qual a cspide ser exposta. Como regra, deve ser realizada uma reduo de 2,0mm para as cspides funcionais e 1,5mm para as no funcionais. A reduo de cspide deve ser realizada anatomicamente, por promover adequada resistncia ao amlgama, enquanto se preserva e protege a maior quantidade de dente natural (Figura 1).40 Recomenda-se tomar notas da altura das cspides e dos pontos de contatos anteriormente remoo das cspides para melhor devolver seu formato na hora da escultura.3, 22 A reduo das cspides reduz significativamente a reteno pela diminuio ou perda total da altura de uma ou mais paredes longitudinais da cavidade. Quando necessrio, formas de reteno adicionais devem ser realizadas, como discutiremos a seguir. 4

Figura 1. Seqncia do preparo anatmico do dente para cobertura de cspide com amlgama. Studervant 40.

11.4 Confeco de Retenes Indiretas

Os pinos tm sido largamente utilizados como meio de reteno nas restauraes complexas de amlgama. Existem trs tipos de pinos para ancoragem dentinria quanto maneira de reteno: => cimentados; => friccionados; => rosqueados. Eles podem ser divididos quanto localizao em pinos intra-dentinrios e pinos intraradiculares. => Pinos pr-fabricados; => Pinos intra-dentinrios. 11.4.1 Pinos Cimentados Foi Markley20, em 1958, quem descreveu a tcnica de cimentao de pinos de ao inoxidvel serrilhados em dentina para aumentar a reteno das restauraes de amlgama(figura 2 - A). Os pinos eram cimentados em orifcios de dimetro 0,0025 a 0,05mm maior que o dimetro do pino. A profundidade intradentinria necessria para sua reteno mxima deve ser entre 3mm e 4mm. O uso desse tipo de pino foi praticamente abandonado, mas sua grande vantagem que ele no produz tenses internas e nem linhas de fratura na dentina. 5

11.4.2 Pinos Restidos por Frico Foram introduzidos por Goldstein21, em 1966, que, observando a capacidade elstica da dentina, fez uso dessa propriedade para reteno dos pinos por frico. realizado um orifcio na dentina de 0,025mm menor que o dimetro do pino, com profundidade de 2 a 3 mm39, e este friccionado no interior da dentina por instrumentos especiais, atravs de pequena fora de tenso (figura 2 - B). Apesar de oferecer duas a trs vezes mais reteno que os pinos cimentados eixo do pino38. 11.4.3 Pinos Auto-Rosqueveis Foram descritos e propostos por Going18, em 1966. Esses pinos so retidos atravs de rosqueamento do pino no interior da dentina. O orifcio preparado 0,038mm a 0,1,0mm menor que o dimetro do pino e a profundidade varia de 1,3mm a 2,0mm, dependendo do dimetro a ser empregado14 (figura 2 - C). Moffa, et al.24, encontraram um comprimento de aproximadamente de 2,0 mm em amlgama prov reteno ideal. Apesar de oferecerem maior resistncia que os pinos cimentados e friccionados, tenses laterais e apicais so geradas quando esse pino inserido.
24

promovem tenses na dentina, podendo resultar em rachaduras laterais perpendiculares ao longo

Figura 2: Tipos de pinos intra-dentinrios : A - cimentados; B - retidos por frico; C - rosqueveis. Studervant 40.

11.5 Fatores que Interferem na Reteno dos Pinos na Dentina e no Amlgama

O profissional deve estar atento a determinados fatores que interferem na colocao dos pinos intra-dentinrios. A perfurao dos orifcios e a insero dos pinos deve ser realizada sob isolamento absoluto, prevenindo a contaminao e a aspirao de material pelo paciente. Alguns fatores determinam a localizao da insero do pino, como a anatomia pulpar e o contorno externo do dente. Capputo e Standle9 determinaram que a localizao ideal para os pinos 6

auto rosqueveis seria entre os limites da cmara pulpar e da linha amelodentinria. Standle, et al.39 demostraram que necessrio uma circunferncia de 1,0mm de dentina ao redor do pino, determinando uma correta distribuio das foras oclusais. Felton, et al.15 demostraram que 1,0mm de dentina ao redor do pino promove o mnimo de inflamao pulpar. Desta forma, conclu-se que os pinos no devem ser rosqueados a menos de 1,0mm da linha amelodentinria ou a menos de 1,5mm da superfcie externa do elemento dental. A perfurao e insero dos pinos deve ser paralela a superfcie externa do dente (figura 3), nunca paralela ao seu longo eixo, e localizado nas linhas de ngulos dos dentes, nunca no meio das superfcies e reas de furca, as quais devem ser evitadas para prevenir perfurao pulpar ou periodontal 3, 7, 22, 40. A colocao negligente dos pinos pode ter resultados desastrosos36 (figura 4).

Figura 3: Direo de insero do pino paralela superfcie externa do dente.

Figura 4: Perfurao periodontal devido a erro na posio (direo) de insero. O longo eixo do pino no est paralelo superfcie externa do dente. A perfurao dos orifcios, onde os pinos sero rosqueados, deve ser realizada com fresas especiais, denominadas Trpano ou Spiral Drill, as quais determinam a profundidade e o dimetro da perfurao7 . Como se trata de uma fresa de extremidade plana, o que dificulta o incio da perfurao, esta iniciada com uma fresa 1/2 ou 1/4 ( figura 4). A fresa no deve deixar de girar desde a sua insero at sua remoo, para impedir sua fratura dentro do orifcio3 ,e deve ser descartada depois da execuo de 20 orifcios, pois, a medida que usada, ela perde o poder de corte e passa a gerar mais calor friccional e maior risco de fratura. A esterilizao em calor mido tambm diminui o tempo de vida das fresas, no sendo isto uma contra indicao, mas o profissional deve estar atento a substitulas mais frequentemente ao usar esse tipo de esterilizao22.

Figura 5. Fresa esfrica 1/4 e fresa Trpano. Confeccionado o orifcio, o pino dever ser rosqueado no sentido horrio, de preferncia manualmente, para evitar que os movimentos excntricos de contra-ngulo possam alargar a perfurao e desprover a reteno desejada.22 Alm disso, os pinos rosqueveis manualmente permitem que o operador sinta a insero do pino e tenha a reverso de um quarto de volta quando a ponta do pino alcanar o trmino do orifcio, evitando assim excessivo estresse em dentina.3, 7, 22, 40 As fresas de perfurao geralmente possuem um "stop", que determina a profundidade do orifcio. Portanto a superfcie dentinria que ser preparada deve ser perpendicular a direo do pino para que a profundidade do preparo no seja menor que a desejada do amlgama ( figura 6).
3, 40

. Os pinos devem ser

colocados a uma distncia mnima das paredes da cavidade que permitam uma condensao efetiva

Figura 6. A irregularidade da superfcie dentinria determina uma incorreta profundidade do pino no interior da dentina. Os pinos devem se estender em, pelo menos 2,0mm no interior do amlgama, e deve existir um espao oclusal suficiente sobre os pinos para que se consiga 2,0mm de amlgama sobre eles3,40. Caso seja necessrio, para remover o excesso do comprimento, deve-se empregar uma fresa troncocnica invertida 33 1/2 em alta velocidade, orientada perpendicularmente ao pino, e 8

preferencialmente imobilizando o mesmo com uma pina clnica ou hemosttica3, 7. Com o auxlio de um espelho clnico, a cavidade deve ser avaliada em todos os ngulos, e , caso seja necessrio, o pino deve ser curvado para o interior da cavidade, fornecendo volume adequado de amlgama entre ele e a superfcie externa d restaurao3. O dobramento do pino deve ser realizado somente com instrumentos especiais, nunca com pinas hemostticas ou outros instrumentos manuais, pois o fulcro do movimento est prximo dentina, e pode causar fenda e fratura dentinria, aumento a chance de fratura do pino40 (figura 7).

Figura 7: Curvatura errada do pino e consequnte fratura do mesmo prximo a parede dentinria. Studervant 40. Os pinos, apesar de aumentarem a reteno do material restaurador, diminuem a resistncia do amlgama e da dentina. Dessa forma, o menor nmero possvel de pinos deve ser empregado, sendo geralmente suficiente um pino para cada cspide perdida3, 7, 22. Entretanto, as regras no se aplicam a todos os casos e o nmero de pinos ir variar de acordo com seu tamanho, quantidade de estrutura dental remanescente, dentre outras caractersticas de resistncia utilizadas e os requerimentos funcionais finais das restauraes40. Os pinos no devem ser colocados em reas de contato oclusal direto, pois um pino vertical colocado diretamente sobre uma carga oclusal enfraquece significativamente o amlgama.3, 22

11.6 Pinos de Ancoragem Intrarradicular

Os pinos intra-radiculares esto indicados para restaurao dos dentes endodonticamente tratados, pois a remoo do teto da cmara pulpar provoca reduo da resistncia dental.3, 22 Assim como os intra-dentinrios, os pinos intra-radiculares podem ser cimentados e rosqueados. Nestas circunstncias, as formas de reteno tradicionais no podero arcar com a responsabilidade de reter as restauraes, necessitando ento de reteno complementar, determinando que a distribuio da fora oclusal seja em direo ao longo eixo do dente, evitando concentrao de esforos e diminuindo o risco de fraturas7. 9

 imprescindvel a realizao de radiografias periapicais para diagnstico da situao geral do elemento dentrio, qualidade da endodntica e conhecimento da direo dos condutos radiculares. A desobturao deve ser feita com instrumentos rotatrios, com fresas especiais (Gates ou Peeso), ou, preferencialmente, com instrumentos aquecidos. A extenso da desobturao deve corresponder, aproximadamente, a metade do comprimento da raiz, e tem se utilizado como referncia 7,0mm, em mdia7. Alguns autores7, 16 indicam a utilizao de pinos confeccionados com fio ortodntico n0 6 ou 7, o qual dever ter a extremidade dobrada em forma de guarda chuva ou colocado em forma de "U" invertido. A escolha por uma dessas opes vai depender mais do paralelismo dos canais que da reteno que eles oferecem, entretanto, se for possvel, o pino em forma de "U" deve ser a alternativa de escolha. Diferente dos pinos confeccionados com fio ortodntico, os pinos pr-fabricados so constitudos por duas pores contnuas e distintas: uma poro radicular para ancoragem no dente atravs de um agente cimentante e/ou rosqueamento dentinrio, e uma poro coronria para reter o material restaurador. A poro radicular vai em forma, dimetro, textura superficial e comprimento. Basicamente esto disponveis em dois formatos: cnico e cilndrico, sendo que ambos apresentam vantagens e limitaes.7, 22, 40 Alguns tipos de pinos pr-fabricados possuem um sulco ao longo da poro radicular, a qual, alm se servir de refluxo para o agente cimentante, auxilia na diminuio da presso hidrulica, podendo melhorar o assentamento do pino e minimizar o risco de tenses e fratura do dente22. A maioria desses pinos est disponvel em materiais semi-preciosos e geralmente so acompanhados com um sistema de fresas especiais, prprias para preparar o espao adequado para o pino. Alguns desses conjuntos so fornecidos dispositivos para adequada checagem do preparo do conduto e outro para manipulao e insero do pino. Apesar das diferenas entre os fabricantes, sua aplicao relativamente simples e semelhante entre si, entretanto, a leitura das instrues do fabricante imprescindvel para o uso correto de cada sistema7 (Figura 8).

Figura 8. Sistemas de pinos intra-radiculares. A - Unimetric (Maleifer); B - Radix-Anker (Maleifer)

BUSATO .
7

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Os pinos podem ser cimentados com cimento de fosfato de zinco, que possui credibilidade de uso na odontologia, ou ainda cimentos ionomrios, por suas excepcionais caractersticas de adeso a dentina e ao metal, no caso, o ao inoxidvel, oferecendo algumas vantagens interessantes, sendo o cimento de preferncia de Busato, et al.7 Os cimentos resinosos seriam a terceira opo, e a dentina deve ser condicionada e tratada com sistemas adesivos conforme instruo do fabricante. O agente cimentante pode ser levado junto com o pino ou com auxlio de uma sonda exploradora7, entretanto, existe uma melhor distribuio do material no interior do canal quando levado com fresa tipo Lentulo.

11.7 Meios de Reteno Diretos

Apesar da comprovada reteno oferecida pelas retenes indiretas, elas ainda oferecem risco de fratura do elemento dental, alm de enfraquecerem a resistncia do amlgama e do dente, o que faz com que essas formas de reteno sejam a opo de escolha em casos bem indicados. Sendo assim , Birticil e Verton4, em 1976, recomendaram que mais ateno deveria ser dada ao uso do remanescente dental para promover formas de reteno e resistncia em restauraes complexas de amlgama. As formas sugeridas por esses autores incluam o paralelismo entre todas as paredes do preparo, caixas proximais, sulcos de reteno nos ngulos proximais, caixas nas reas de sulcos vestibulares e linguais dos molares, cauda de andorinha, caixas retangulares em outras reas alm das superfcies proximais e a reduo de cspide sem apoio para cobertura com amlgama, j descrita nesta reviso. 11.7.1 Sulcos e Canaletas Segundo Studervant40, esses meios de reteno podem ser realizados nas paredes longitudinais ou transversais da dentina, e devido a variedade de preparos existentes nas restauraes complexas com amlgama, elas podem ser realizadas isoladamente ou em conjunto com as formas de reteno indireta. Outhwait27, em 1979, investigando uma nova alternativa para restauraes complexas de amlgama, compararam duas formas de reteno: retidas a pino rosqueado e retidas canaletas realizadas com fresa 33 1/2 , cone invertida, em dentina. A profundidade da canaleta foi igual a ponta ativa da fresa e contnua ao redor de toda a coroa dos dentes, distante cerca de 0,5mm da linha amelo-dentinria. Os pinos tambm foram rosqueados a uma distncia de 0,5mm da linha amelo-dentinria e cada dente recebeu quatro pinos. Todos os dentes forma submetidos ao teste de resistncia ao deslocamento em mquina de ensaio universal. Os resultados mostraram que nas 11

restauraes retidas pino, o padro de fratura ocorre junto ao pino, denominado efeito em cunha, enquanto nas restauraes retidas canaletas, o padro de deslocamento denominado como tudo ou nada, ou seja, significando que ocorre a possibilidade de deslocamento total da restaurao. Neste aspecto, a remoo prematura da matriz exerce efeito dramtico sobre a forma de reteno. Os autores concluram que a canaleta contnua apresenta reteno semelhante aos pinos roqueados; que h uma maior tendncia de fratura do amlgama nas restauraes retidas a pino e que especial cuidado deve ser dado na estabilizao da matriz, bem como evitar sua remoo precoce durante o ato operatrio na tcnica do preparo retido a canaleta. Cuidados na estabilizao da matriz tambm so recomendados por Studervant40. Uma alternativa utilizar ligas de rpida cristalizao, permitindo que as matrizes sejam removidas em menor tempo7. Garman17 et al., em 1983, compararam restauraes de amlgama retidas a pinos e canaletas "in vivo" por dois anos e concluram que ambos os tipos de restaurao apresentaram sucesso e que no havia diferena significativa no seu desempenho. Cabrera8, em 1988, sugere o uso de canaletas interrompidas como variao das canaletas contnuas proposta por Outhwait27. Plasmans et al.28 comparando a resistncia a trao de quatro formas de reteno (amlgamapin, canaletas curvas, canaletas totais, e pino rosqueado) concluram que no h diferena estatisticamente significante entre as canaletas totais e as restauraes retidas a pino, entretanto houve diferenas entre as retenes com quatro pins e quatro canaletas, sendo a segunda opo mais retentiva, e que as restauraes retidas a pinos e canaletas contnuas foram mais resistentes que os amlgamapins e as canaletas interrompidas. Com relao a resposta pulpar, Felton et.al.15 demostraram que as canaletas promovem menos injrias polpa que os pinos rosqueveis, devido a pequena espessura de dentina que separa os pinos da polpa. Busato et. al7, em 1996, relatam que, desde 1991 vm realizando restauraes retidas a canaleta e tm constatado a viabilidade clnica desta tcnica, sendo uma opo de grande indicao social. No parecem existir dvidas sobre a capacidade de reteno das canaletas, mas alguns cuidados devem ser tomados na execuo desta tcnica. As canaletas, sejam interrompidas ou no, devem ser sempre curvas, pois determina a reteno e compensa a pequena profundidade das mesmas, em torno de 1,0mm (Figura 9).

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Figura 9: Desenho esquemtico de canaletas dentinrias. Studervant 40. 11.7.2 Amlgamapins (Pinos de Amlgama) Foi Shavell35, em 1980, quem descreveu pela primeira vez a tcnica do amlgamapin. Esta tcnica foi baseada em perfuraes na dentina que eram realizadas para evitar rotao de prteses unitrias de coroas clnicas curtas. A tcnica do amlgamapin consiste na realizao de perfuraes em dentina de 1,5 a 3,0mm de profundidade com pontas diamantadas de extremidade arrendondada n0s 11567,
22

1157, ou

11587podendo como alternativa ser utilizado as fresas n0 245 ou 3307,22 em alta velocidade(figura 10). Para possibilitar um volume adicional de amlgama e, consequentemente, maior resistncia aos amlgamapins, um chanfrado no ngulo cavo superficial de cada orifcio deve ser realizado com uma fresa esfrica lisa, em baixa velocidade, com dimetro ligeiramente maior aquele apresentado pelo orifcio. Os locais ideais para confeco dos orifcios so os mesmos que para os pinos intradentinrios, ou seja, eles devem ser realizados a uma distncia mnima de 0,5mm do limite amelodentinrio e devem ser paralelos superfcie externa do dente. Da mesma forma, o nmero ideal de orifcios um por cspide perdida, entretanto, quando toda a coroa clnica necessita ser reconstruda, a confeco orifcios adicionais nas reas proximais recomendada3. Seng et al33 e Certosismo et al.10 afirmam que, mais importante que a profundidade a localizao e a quantidade dos pins. A resistncia fora de transversal determinada segundo o nmero dos orifcios. Em relao a resistncia as foras oclusais, os melhores resultados forma obtidos quando da colocao de quatro orifcios em dupla e paralelos.

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Figura 10. Pins confeccionados em dentina. Shwartz 37. As vantagens desta tcnica com relao aos pinos rosqueveis que no requerem equipamentos especiais, no provoca tenso na dentina, menor tempo de trabalho, e menor custo7e no diminui a resistncia da restaurao3, 7a tcnica pode ser realizada em dentes tratados endodonticamente quando os condutos radiculares no podem ser usados para ancoragem do amlgama, e empregada em situaes onde houver perda de estrutura dental de aproximadamente 4,0mm, o que no possvel com pinos intra-dentinrios, pois necessrio que os mesmos estejam 2,0mm dentro da dentina e 2,0mm de amlgama sobre eles. Assim sendo, os amlgamapins seriam a nica opo de reteno para dentes de coroa clnica curta3 . As desvantagens se resumem a remoo de tecido dentinrio sadio. Existe uma grande controvrsia na literatura quanto a resistncia promovida pelos amlgamapins. Enquanto Cabera8 e Roddy et al31 concluem que o amlgamapin menos efetivo que as outras formas de reteno, Zangirolamo et al.41 concluiram a maior efetividade da tcnica do amlgamapin quando comparado a tcnica dos pinos rosqueados em estudo de laboratrio. Leach et al.19 por sua vez, afirmam serem necessrios trs pins para determinar a mesma reteno de um pino rosquevel. Devis et al.12 demostraram que quatro pins promovem tanta resistncia quanto quatro pinos rosqueveis regulares. Plasmans et al.28 observaram que uma canaleta promove uma fora equivalente a dois pins e que necessrio pelo menos 2,0mm de amlgama sobre as cspides para que a restaurao obtenha devida resistncia. A tcnica do amlgamapin tem sido apresentada como uma alternativa em relao as restauraes metlicas fundidas7 e tem sido indicada para execuo de ncleos de preenchimento para coroas totais22. Segundo Busato et al.7, apesar das controvrsias e dos riscos, principalmente com relao fratura da restaurao durante a remoo da matriz, o resultado em muito supera as desvantagens, sendo uma excelente alternativa clnica para restauraes complexas de amlgama. Mezzomo et al22, tambm tm preferido a execuo desta tcnica, mas alertam que o profissional dever escolher a tcnica que possibilite reteno suficiente e que oferea menor risco. 14

11.8. Realizao da Tcnica Restauradora e Dificuldades para Restauraes Complexas de Amlgama

Nas restauraes complexas de amlgama em dentes polpados, devido a grande perda de estrutura dental geralmente se faz necessria a proteo do complexo dentino-pulpar. O uso do verniz cavitrio indicado por alguns autores7, no como material de proteo pulpar indireto, mas sim, como material de vedamento compensatrio das alteraes dimensionais sofridas pelo amlgama durante a cristalizao. Entretanto, outros autores7 consideram que o verniz promove pobre vedamento marginal, e quando comparado a outros materiais de proteo do complexo dentinopulpar, mostra um comportamento muito limitado, impedindo somente 45% da infiltrao marginal7. Mezzomo et al22 indicam somente o uso de um gel de flor fosfato acidulado como agente protetor das cavidades para amlgama. O gel aplicado com auxlio de uma bolinha de algodo ou levado com uma seringa em todas as paredes do preparo cavitrio, permanecendo por 2 a 4 minutos, e em seguida dever ser seco com bolinha de algodo e suaves jatos de ar. Os autores relatam que esse procedimento no leva a manchamento dental e nem sensibilidade ps-operatria. O flor, quando utilizado sobre restauraes de amlgama, permite reduzir de forma substancial, a taxa de crie secundria22, que a grande responsvel da substituies das restauraes., entretanto, quando as restauraes encontram-se muito profundas, uma base cavitria, como os cimentos de hidrxido de clcio e os cimentos de ionmero de vidro devem ser utilizados22. Um dos maiores cuidados e um dos fatores determinantes do sucesso das restauraes complexas de amlgama est na correta estabilizao da matriz7, 22 Existem vrios tipos de matrizes, mas o uso da matriz individual facilita de forma substancial os procedimentos e permite que o clnico economize muito tempo de trabalho. As matrizes individuais podem ser confeccionadas pelo prprio profissional, ou adquiridas diretamente do fabricante, como na caso da Auto Matrix (CaulkDentisply). Sua fixao deve ser realizada com cunhas de madeira bem posicionadas e de tamanho adequado, e o conjunto estabilizado com godiva de baixa fuso, de tal forma que a matriz no se movimente durante a condensao do material. A matriz s deve ser retirada aps cristalizao inicial do amlgama, pois se removida antecipadamente, pode determinar a fratura da restaurao3, 7, 22. A condensao do amlgama deve ser iniciada nas reas de maior dificuldade, com pequenas pores de amlgama e com condensadores de menor dimetro. Uma condensao bem executada aumenta a longevidade da restaurao. Quando em restauraes retidas a pinos, o amlgama deve ser bem condensado ao redor dos mesmos, tomando-se sempre o cuidado de no colocar o pino muito prximo s paredes da cavidade, o que dificulta sobremaneira a condensao do amlgama7,22. Nos casos das retenes diretas, como canaletas e amlgamapins, o amlgama deve ser bem condensado na profundidade das retenes3. Aps total preenchimento da cavidade e matriz, a condensao deve ser finalizada com uma pr-brunidura3, 7, 22.

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A realizao da escultura nas restauraes complexas de amlgama exige do cirurgio dentista, conhecimento de anatomia dental e ocluso. A escultura deve respeitar o correto posicionamento dos sulcos ,principais e secundrios, e das vertentes, bem como a correta distribuio dos pontos de contato, evitando riscos de fratura da restaurao e do elemento dental. O esboo inicial pode ser realizado com sonda exploradora determinado a altura e a forma das cristas marginais as quais devero ficar semelhantes quelas dos dentes vizinhos, com a matriz ainda posicionada. Aps a realizao do esboo e quando o amlgama oferecer certa resistncia ao corte3,22, a matriz pode ser removida cuidadosamente, de preferncia cortando-a e tracionando-a no sentido crvico-oclusal3,22 com a cunhas em posio, as quais somente so removidas depois da retirada da matriz, evitando movimentao indevida da restaurao com subsequente fracasso da mesma. A escultura pode ser finalizada com esptula Hollemback e especial ateno deve ser dada as superfcies interproximais, depois da remoo das cunhas, observando se no h excesso de material restaurador, o qual pode ser removido com lmina de bisturi n0 113 ou 1222. A seguir, o dique de borracha deve ser removido e com auxlio de uma espelho a escultura deve ser observada em todos os ngulos possveis. Atravs do movimento de abertura, e fechamento, lateralidade e protruso, o profissional deve fazer o ajuste necessrio dos contatos oclusais, removendo todo contato indesejado. Os movimentos devem ser realizados pelo paciente orientado pelo profissional da forma mais suave possvel evitando o risco de fratura da restaurao. O fio dental deve ser passado nas superfcies interproximais para testar a eficcia dos pontos de contato. Deve ser realizado o brunimento e aps 24 horas ser executado o acabamento e polimento da restaurao.

11.9 Principais Riscos das Restauraes Complexas de Amlgama

11.9.1 Perfurao da cmara pulpar um dos acidentes mais comuns e um dos maiores receios dos profissionais em utilizar pinos rosqueveis em dentina. Essas perfuraes so percebidas quando, durante o preparo do orifcio para instalao do pino, a fresa cai num vazio, ou atravs do sangramento. Nesses casos, o orifcio deve ser ampliado e uma correta proteo pulpar com pasta de Ca(OH)2 deve ser realizada. Esses dentes devem ser controlados radiograficamente de 6 em 6 meses, por no mnimo 2 anos devendo o paciente ser informado do acidente e possveis complicaes3.

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11.9.2 Perfurao da superfcie externa do dente Esse tipo de acidente geralmente ocorre quando o profissional no orienta a perfurao dentinria paralelamente a superfcie externa do dente. A perfurao pode ocorrer com ou sem invaso do espao biolgico. No primeiro caso, fica fcil a soluo, pois o profissional tem acesso a perfurao. Dois podem ser os procedimentos nesta situao: corte do pino rente a superfcie dental ou remoo do pino, extenso do preparo e restaurao com amlgama. Entretanto, nos casos de invaso do espao biolgico, o tratamento mais complicado e exige do profissional conhecimentos de periodontia. Da mesma forma que nos casos de perfurao pulpar, o paciente deve ser informado da ocorrncia do acidente e das suas consequncias. 11.9.3 Orifcio inadequado para insero do pino intradentinrio Cuidados especiais devem ser tomados para que os orifcios confeccionados na dentina para insero dos pinos rosqueveis no fiquem maiores que os seus dimetros, pois perde-se em reteno. Caso isso ocorra, pode-se cimentar e no rosquear o pino, repreparar o orifcio para receber um pino de maior dimetro, ou transformar o orifcio em um amalgapin. 11.9.4 Pino fraturado Caso o pino frature durante sua insero, ele no deve ser removido. Verifique a distncia mnima entre os pinos e escolha outro local para colocao de um novo pino. 11.9.5 Fratura da estrutura dental Esse acidente pode acontecer se os pinos forem colocados muito prximos ao limite amelodentinrio. Nestes casos, o preparo deve ser estendido gengivalmente at obteno de nova superfcie plana que permita a instalao de novo pino. Caso a fratura comprometa o espao biolgico, procedimentos periodontais devem ser realizados para correto estabelecimento do mesmo antes que o tratamento restaurador seja finalizado.

11.10 Referncias Bibliogrfias

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