SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA

PROURGEN
PROGRAMA DE ATUALIZAO EM MEDICINA DE URGNCIA
ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLNICA MDICA

Diretor cientfico Antonio Carlos Lopes Diretores acadmicos Hlio Penna Guimares Renato Delascio Lopes

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

PROURGEN | PORTO ALEGRE | CICLO 1 | MDULO 2 | 2007

Os autores tm realizado todos os esforos para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omisso ocorreu, tero a maior satisfao de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina uma cincia em permanente atualizao cientfica. medida que as novas pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, modificaes so necessrias nas modalidades teraputicas e nos tratamentos farmacolgicos. Os autores desta obra verificaram toda a informao com fontes confiveis para assegurar-se de que esta completa e de acordo com os padres aceitos no momento da publicao. No entanto, em vista da possibilidade

de um erro humano ou de mudanas nas cincias mdicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparao da publicao deste trabalho garantem que a totalidade da informao aqui contida seja exata ou completa e no se responsabilizam por erros ou omisses ou por resultados obtidos do uso da informao. Aconselha-se aos leitores confirm-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada frmaco que planejam administrar para certificar-se de que a informao contida neste livro seja correta e no tenha produzido mudanas nas doses sugeridas ou nas contraindicaes da sua administrao. Esta recomendao tem especial importncia em relao a frmacos novos ou de pouco uso.

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URGNCIAS OFTALMOLGICAS
RUBENS BELFORT JR. RUBENS BELFORT NETO
Rubens Belfort Jr. Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Presidente do Instituto da Viso UNIFESP. Membro da Academia Brasileira de Cincias e da Academia Nacional de Medicina Rubens Belfort Neto Ps-graduando/Bolsista Capes, nvel Doutorado da UNIFESP na Universidade McGill, Canad. Membro do Setor de Oncologia Ocular da UNIFESP

INTRODUO
As urgncias oftalmolgicas podem ser classificadas como traumticas, infecciosas, inflamatrias e neuro-oftalmolgicas. Olho vermelho e baixa de acuidade visual so as principais queixas no atendimento oftalmolgico ambulatorial e de urgncia. Um grande nmero de doenas e condies pode causar olho vermelho, desde inflamaes e infeces at aumento sbito da presso intra-ocular. Algumas condies requerem avaliao oftalmolgica de urgncia, no sendo, portanto, de competncia do mdico no-oftalmologista. So exemplos a alterao aguda da transparncia da crnea, trauma ocular e dor intensa no olho. Quadros de baixa de viso aguda e recente, defeito pupilar relativo e anisocoria podem indicar alterao neurolgica ou oftalmolgica e sero abordados com detalhes durante este captulo. H vrias situaes em que, apesar de haver urgncia oftalmolgica, o atendimento deve ser adiado pela condio clnica do paciente. Cuidado deve ser tomado para no agravar leses oculares, como ferimentos perfurantes, laceraes de crnea ou esclera em politraumatizados. Nesses casos, a anestesia tpica e, eventualmente, o bloqueio anestsico, so mandatrios para evitar compresso sobre o olho por reflexo palpebral. Da mesma maneira, deve-se proteger a crnea de pacientes inconscientes e intubados. Deve-se lubrificar o olho com pomada, colrios lubrificantes ou at fechar as plpebras com esparadrapo, para evitar ceratopatia por exposio.1

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OBJETIVOS

Ao trmino do estudo deste captulo, o leitor estar apto a:

identificar as causas mais comuns de urgncias oftalmolgicas; conhecer a necessidade ou no de avaliao oftalmolgica de urgncia; colocar em prtica a conduta adequada para cada caso de urgncia oftalmolgica.

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ESQUEMA CONCEITUAL

Conjuntivite viral Conjuntivites Conjuntivite bacteriana Conjuntivite bacteriana hiperaguda do recm-nascido Conjuntivite alrgica Glaucoma agudo Ceratites Celulite pr-septal Celulite Celulite ps-septal Olho vermelho Uvete Trauma ocular contuso e perfurante Queimadura fotoeltrica (ceratoconjuntivite fotoeltrica) Queimaduras qumicas Edema de disco Alteraes da motilidade ocular (diplopia) Paralisia de III par craniano (oculomotor) Paralisia de VI par (abducente) Neurite ptica Urgncias oftalmolgicas no relacionadas a olho vermelho Neuropatia ptica isqumica Neuropatia ptica isqumica anterior no-artertica Baixa de acuidade visual aguda Neuropatia ptica isqumica anterior artertica Perda visual homnima Obstruo da artria central da retina Descolamento de retina Endoftalmite Casos clnicos

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OLHO VERMELHO
Na grande maioria das vezes, o olho vermelho sinal de uma inflamao ocular e no representa urgncia, mas os diagnsticos diferenciais de olho vermelho so importantes e teis na prtica do mdico nooftalmologista.

Como regra geral, o mdico no-oftalmologista nunca deve prescrever corticosterides ou anestsicos tpicos, devido ao risco de causar dano irreversvel, podendo causar cegueira.

A seguir, discorreremos sobre as enfermidades de urgncia oftlmica em seus aspectos mais importantes.

CONJUNTIVITES LEMBRAR
Conjuntivites no constituem verdadeira urgncia, mas so a causa mais comum de busca de atendimento oftalmolgico em pronto-socorro.

A causa mais freqente de olho vermelho, caracterizado pela dilatao dos vasos superficiais da conjuntiva e secreo, so as conjuntivites agudas ou crnicas, de causa irritativa, infecciosa (viral ou bacteriana) ou secundria alterao do filme lacrimal. Dependendo do tipo dessa secreo e das caractersticas clnicas e epidemiolgicas, pode-se ter boa idia do agente causador da conjuntivite.2

O diagnstico das conjuntivites essencialmente clnico, mas j existem testes de diagnstico rpido.

Conjuntivite viral
Contgio viral a causa mais comum de conjuntivites. A conjuntivite viral geralmente unilateral de incio, podendo acometer o outro olho em 50% dos casos. causada por adenovrus, picornavrus ou herpes vrus. Pode-se apresentar acompanhando uma infeco das vias areas superiores ou febre, aps exposio a algum com conjuntivites ou resfriados. Pacientes de todas as idades podem ser acometidos. Linfonodo pr-auricular palpvel corrobora o diagnstico.2 O quadro clnico da conjuntivite viral caracteriza-se por olho vermelho, edema de conjuntiva (quemose), secreo mucosa (o paciente refere que acordou com o olho grudado), lacrimejamento e fotofobia. Pode haver hemorragia subconjuntival e edema palpebral. A conjuntivite viral dura de 7 a 14 dias, quando opacidades subepiteliais podem surgir e causar diminuio da acuidade visual. Um quadro mais grave de conjuntivite viral, chamado conjuntivite membranosa, com edema palpebral e formao de cicatrizes conjuntivais pode tambm ocorrer.

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Conjuntivites virais so autolimitadas; compressas frias com gua potvel sobre as plpebras fechadas diminuem a ardncia e o desconforto. Deve-se evitar gua boricada, pois o cido brico pode causar alergia, alm de piorar a irritao ocular e estar contaminado. O paciente deve ser encaminhado a um oftalmologista se no houver melhora em uma semana. Corticides tpicos so indicados somente para os casos de baixa de acuidade visual por opacidades no eixo visual, com diminuio lenta e gradual da dose, pois a interrupo abrupta do corticide pode levar recidiva da opacidade corneana. Os pacientes devem ser informados sobre o risco de infeco e glaucoma com o uso prolongado de corticoesterides tpicos.

Conjuntivite bacteriana
A conjuntivite bacteriana, causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus, relativamente rara e costuma acometer pacientes com outras doenas sistmicas ou da superfcie ocular.2 O paciente com conjuntivite bacteriana aguda refere que est apresentando clios grudados ao acordar, assim como pode ocorrer na conjuntivite viral, entretanto, o quadro pode estar associado secreo mucopurulenta e edema palpebral uni ou bilateral. O tratamento da conjuntivite bacteriana consiste no uso de colrios antibiticos de amplo espectro (tobramicina ou quinolonas) a cada 2 horas por 2 dias, a cada 4 horas por mais 2 dias, e a cada 6 horas por outros 3 dias, devendo apresentar melhora j no 20 dia de tratamento e resoluo completa em 1 semana. A conjuntivite bacteriana crnica somente quando secundria a infeces da plpebra ou das vias lacrimais.2

Conjuntivite bacteriana hiperaguda do recm-nascido

Conjuntivite bacteriana hiperaguda do recm-nascido trata-se de infeco extremamente rara e perigosa, causada por Neisseria gonorrhoeae. transmitida no canal de parto em neonatos e, geralmente, se manifesta 3 a 5 dias aps o nascimento, sem receber tratamento com colrio de nitrato de prata 1%. Em adultos ocorre por transmisso sexual.2 A conjuntivite bacteriana hiperaguda do recm-nascido apresenta-se, clinicamente, de forma semelhante conjuntivite bacteriana por outra etiologia, porm com maior severidade. Seu quadro clnico traz edema palpebral importante, apresentao abrupta e grande quantidade de secreo purulenta que volta a se acumular logo aps a limpeza. Se no tratada, pode evoluir com acometimento da crnea e perfurao do globo ocular.2 O diagnstico da conjuntivite bacteriana hiperaguda do recm-nascido consiste na coleta de material para bacterioscopia e cultura para identificar a bactria, alm de pesquisa para clamdia. A irrigao copiosa da secreo purulenta fundamental.3 O tratamento sistmico da conjuntivite bacteriana hiperaguda do recm-nascido consiste no uso de ceftriaxone IM ou EV por 7 dias. A me e o(s) parceiro(s) tambm devem ser tratados.3

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Conjuntivite alrgica
Conjuntivites podem ser agudas ou crnicas e, sob a denominao de conjuntivite alrgica, tem-se uma srie de formas clnicas diferentes, cada uma com suas peculiaridades no quadro clnico, epidemiologia, tratamento e prognstico. Est fora do escopo deste captulo detalhar cada forma clnica, mas o mdico no-especialista deve ter em mente que, independentemente da forma clnica, o paciente com conjuntivite alrgica precisa obrigatoriamente apresentar prurido.4

Figura 1 Paciente com conjuntivite alrgica. Prurido o mais importante sinal nessa forma de conjuntivite; se no houver queixa de coceira, outra etiologia deve ser considerada.
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Rubens Belfort Jr.

Figura 2 Papilas gigantes em conjuntiva tarsal (face interna da plpebra superior) em criana com conjuntivite primaveril.
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Rubens Belfort Jr.

A conjuntivite alrgica caracterizada por lacrimejamento, fotofobia (sensibilidade aumentada luz) e, principalmente, prurido. freqentemente associada a fenmenos extra-oculares. Compressas frias e o afastamento do agente causador costumam ser o suficiente no tratamento dos casos mais leves de conjuntivite alrgica. Pode-se utilizar colrio anti-histamnico associado droga estabilizadora de membrana dos mastcitos, como a olopatadina (patanol). Crianas com conjuntivite alrgica devem ser encaminhadas para um oftalmologista para acompanhamento do quadro. Os casos mais graves tambm necessitam acompanhamento oftalmolgico, pois, geralmente, necessitam tratamento com corticoesterides tpico ou sistmico ou imunossupressores nos casos refratrios.4

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1. Quais so as principais queixas no atendimento oftalmolgico ambulatorial e de urgncia? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

2. Por que o mdico no-oftalmologista nunca deve prescrever corticosterides ou anestsicos tpicos em emergncias oftalmolgicas? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

3. Sobre a conjuntivite bacteriana, podemos afirmar corretamente que: A) causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. B) relativamente comum e no acomete pacientes com outras doenas sistmicas. C) o paciente com conjuntivite bacteriana refere queda dos clios. D) todas as alternativas esto corretas.
Resposta no final do captulo

4. Qual o tratamento indicado para pacientes adultos com conjuntivite alrgica? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

GLAUCOMA AGUDO
O glaucoma agudo caracterizado pelo aumento brusco da presso intra-ocular, pelo bloqueio do fluxo do humor aquoso da cmara posterior para a anterior, atravs da pupila. Isso causa o abaulamento da ris anteriormente, obstruindo a drenagem do humor aquoso pelo trabeculado (regio entre a ris e a crnea).

Figura 3 Glaucoma agudo por bloqueio pupilar. Note a crnea espessada por edema, pupila pouco reagente e cmara rasa.
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Rubens Belfort Jr.

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O paciente com glaucoma agudo apresenta olho vermelho com dor intensa, diminuio da transparncia corneana (edema de crnea), aumento da presso intra-ocular, midrase paraltica e baixa de acuidade visual. Alguns pacientes apresentam vmito. Pode haver edema do disco ptico durante a crise, mas a avaliao do plo posterior costuma ser difcil pelo edema de crnea. No tratamento do glaucoma agudo indica-se encaminhamento para o oftalmologista imediatamente. Reduo da presso intra-ocular, normalmente, atravs da administrao de manitol EV 20% 250mL 80 gotas por minuto e acetazolamida (diamox) 500mg seguidos de 250mg de 6/6 horas VO e tratamento com medicao tpica hipotensora (pilocarpina e betabloqueadores), alm de corticoesteride tpico. indicado realizar iridotomia a laser (uma pequena abertura na periferia da ris) para evitar novas crises no futuro.3

CERATITES
As ceratites so leses das camadas mais superficiais da crnea (epitlio e estroma anterior). Podem ser causadas por trauma, olho seco, infeces (herpticas, bacterianas ou fngicas), alergia ou doenas auto-imunes. O corticide tpico, receitado inadequadamente por no-oftalmologistas, aumenta a ceratite pelo herpes simples.5

Figura 4 Ceratite herptica formando tpico aspecto de dendrito, corado com rosa bengala.
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Rubens Belfort Jr.

Figura 5 lcera herptica geogrfica corada com fluorescena.

Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Rubens Belfort Jr.

Figura 6 lcera fngica com infiltrado corneano.

Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Rubens Belfort Jr.

Ceratites so caracterizadas por dor, fotofobia, diminuio da viso e injeo ciliar (hiperemia da conjuntiva ao redor do limbo).

59 A ceratite deve ser tratada de acordo com a causa e por isso requer avaliao de um oftalmologista.
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CELULITE
Celulite uma infeco bacteriana da pele ao redor da plpebra, geralmente secundria sinusite, trauma, blefarite, picada de insetos ou conjuntivites. classificada em pr e ps-septal e sua diferenciao importante, pois norteia o tratamento.

Celulite pr-septal
Celulite pr-septal acomete apenas a pele e tecido superficial, no afetando estruturas posteriores ao septo palpebral.6 O quadro clnico da celulite pr-septal apresenta edema palpebral. Pode ser acompanhado de hiperemia e dor. O tratamento da celulite pr-septal requer antibitico e antiinflamatrios no-hormonais via oral e compressas frias. Crianas tambm podem precisar ser avaliadas por um otorrinolaringologista e internadas para o tratamento.

Celulite ps-septal
Celulite ps-septal afeta estruturas profundas da rbita, posteriores ao septo palpebral. A celulite ps-septal pode manifestar-se com baixa de acuidade visual, defeito pupilar aferente, alterao da motilidade extrnseca ocular e diplopia. A tomografia computadorizada de rbita ajuda no diagnstico de casos duvidosos e a excluir sinusite, corpo estranho e abscesso. Tambm deve ser realizada para investigar complicaes (abscesso orbitrio ou trombose do seio cavernoso) nos casos em que no h melhora com o tratamento em 36 horas. Piora da acuidade visual ou da proptose so sinais de formao de abscesso e, nesse caso, o tratamento da celulite ps-septal passa a ser cirrgico. Outras complicaes so trombose do seio cavernoso e meningite. O tratamento da celulite ps-septal se d por antibioticoterapia endovenosa com ceftriaxone 1g, de 12 em 12 horas, e vancomicina 1g, de 12 em 12 horas. Crianas com celulite ps-septal devem ser internadas e tratadas com ceftriaxone (100mg/kg/dia em 2 doses, mximo de 4g por dia) e vancomicina (40mg/kg/dia em 2 doses). Os organismos causadores de celulite ps-septal so em sua grande maioria aerbios, mas no caso de suspeita de anaerbios, pode-se utilizar metronidazol. O paciente deve ser submetido tomografia de rbita para confirmar o diagnstico e descartar abscesso subperiosteal, corpo estranho e sinusite. Nos casos de abscesso, deve-se proceder com drenagem cirrgica e, na suspeita de envolvimento do sistema nervoso central, est indicada puno liqurica.6

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UVETE
O tipo mais comum de uvete anterior a denominada uvete anterior aguda idioptica. Em relao uvete posterior, a toxoplasmose a principal causa em nosso meio, sendo de urgncia, pois pode acometer a viso permanentemente por leso macular (regio da retina responsvel pela viso central) ou de nervo ptico. As uvetes apresentam quadros clnicos muito variados. Podem ser uni ou bilaterais, e os que procuram o pronto-socorro, geralmente, tm dor, olho vermelho e queda aguda de viso. Dessa maneira, torna-se indispensvel exame biomicroscpico (na lmpada de fenda) e de fundo de olho. O tratamento da uvete base de corticosteride tpico e midritico, para aliviar a dor e diminuir a chance de sinquias (aderncia da ris cpsula anterior do cristalino) nos casos mais graves de uvete anterior. Investigao etiolgica em caso de recidiva de uvete anterior e nos casos de acometimento posterior (retina ou corpo ciliar). Em muitos casos de uvete, preciso corticoterapia ou imunossupresso sistmicas, alm de tratamento especfico para doenas infecciosas, como toxoplasmose, herpes, sfilis, tuberculose e citomegalovrus.

TRAUMA OCULAR CONTUSO E PERFURANTE

Todo caso de trauma ocular deve ser avaliado por oftalmologista em busca de perfuraes, laceraes, uvete, hemorragias no vtreo ou cmara anterior (hifemas), aumento da presso intra-ocular e descolamentos de retina. Durante o primeiro atendimento dos casos de trauma ocular, deve-se aferir a viso do paciente e verificar a presena de defeito aferente pupilar relativo, visto que esses so, junto ao mecanismo de trauma e idade do paciente, os principais indicadores de prognstico. Se o paciente de trauma ocular no puder ser encaminhado a um oftalmologista em decorrncia de seu estado clnico, o olho deve ser ocludo com cuidado, sem realizar presso, o que aumenta a chance de extruso do contedo ocular. Nos casos de trauma ocular, no se deve instilar colrios nem tracionar qualquer estrutura que se encontre exposta. s vezes, a ris ou a vea podem ser confundidas com um corpo estranho preso superfcie do olho.

QUEIMADURA FOTOELTRICA (CERATOCONJUNTIVITE FOTOELTRICA)

Comum nos pacientes usurios de solda sem equipamento de proteo ocular, a queimadura fotoeltrica, geralmente, se apresenta 6 horas aps o uso da solda eltrica. caracterizada por dor intensa e fotofobia. O paciente de queimadura fotoeltrica deve ser encaminhado para avaliao oftalmolgica, para garantir que no haja corpo estranho na crnea. O tratamento consiste em ocluso com pomada de antibitico por 8 a 12 horas.5

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QUEIMADURAS QUMICAS
O prognstico visual do paciente que sofreu queimadura qumica determinado pelo tipo e quantidade do produto que atingiu os olhos e pela demora at ser institudo o primeiro atendimento, que consiste em lavagem copiosa dos olhos, conjuntivas e plpebras. Produtos alcalinos tendem a causar queimaduras qumicas mais srias porque penetram mais facilmente no globo ocular, enquanto os cidos costumam causar danos mais superficiais.

O tratamento de queimaduras qumicas deve ser imediato e intenso, com lavagem copiosa com gua limpa. Pode ser utilizada qualquer gua limpa, de torneira ou soro fisiolgico. Teoricamente, a irrigao deve ser realizada at que o pH da superfcie ocular esteja restabelecido (pH normal da lgrima de 7,4). Mas, devido s dificuldades de ter fitas para aferio do pH, irriga-se, copiosamente, por 10 minutos, com as plpebras abertas e o paciente olhando para cima e para baixo, tentando retirar qualquer vestgio do agente qumico da crnea e da conjuntiva.5

5. Descreva o quadro clnico do glaucoma agudo. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

6. comum em usurios de solda sem equipamento de proteo ocular. Estamos falando de: A) B) C) D) queimadura qumica. queimadura fotoeltrica. glaucoma agudo. trauma ocular.

7. Com relao s ceratites, NO podemos afirmar que: A) so leses das camadas mais superficiais da crnea. B) podem ser causadas por trauma, olho seco, infeces, alergia ou doenas autoimunes. C) so caracterizadas por dor, fotofobia, diminuio da viso e injeo ciliar. D) produtos alcalinos tendem a causar ceratites mais srias porque penetram mais facilmente no globo ocular.
Respostas no final do captulo

8. Como feito o tratamento da celulite pr-septal? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

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9. Como se manifesta a celulite ps-septal e qual o tratamento indicado? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

URGNCIAS OFTALMOLGICAS NO RELACIONADAS A OLHO VERMELHO

Uma srie de alteraes neuro-oftalmolgicas apresenta-se com edema de disco, baixa aguda de viso, defeitos no campo visual ou alteraes da motilidade ocular. As mais comuns sero descritas a seguir.

EDEMA DE DISCO
Edema de disco (anteriormente denominado edema de papila) deve-se interrupo do fluxo axoplasmtico e no ao edema propriamente dito; so leses que afetam o disco ptico ou a poro intra-orbital do nervo ptico. Por conveno, o termo papiledema reservado ao edema de disco secundrio ao aumento da presso intracraniana. Sero discutidos apenas os casos de urgncia. Condies que causam edema de disco e baixa de acuidade visual sero discutidas no decorrer do captulo.7

ALTERAES DA MOTILIDADE OCULAR (DIPLOPIA)

Alteraes da motilidade ocular podem ser divididas em casos em que h acometimento da rbita e casos em que a rbita no foi acometida, como no caso das paresias dos nervos motores oculares. O III par craniano responsvel por inervar o msculo reto medial, msculo reto inferior, msculo reto superior, msculo oblquo inferior, msculo ciliar (responsvel pela acomodao) e pela inervao parassimptica da pupila (constrio pupilar). O IV par inerva o msculo oblquo superior, e o VI par, o msculo reto lateral. A paresia do IV par raramente apresenta-se como urgncia, devendo-se a trauma ou isquemia e no ser abordada em detalhes neste captulo.

Paralisia de III par craniano (oculomotor)

A paresia de III par craniano deve-se, principalmente, doena microvascular (mononeuropatia vasculoptica) ou compresso por aneurisma da artria comunicante posterior. Outras causas incluem neurossfilis, doenas desmielinizantes e arterite de clulas gigantes. Os pacientes com doenas microvasculares, geralmente, tm mais de 50 anos e apresentam risco de doena vascular como hipertenso, diabetes ou dislipidemia. Os pacientes com aneurisma tm idade entre 20 e 50 anos e podem no apresentar comorbidades. As duas formas podem ser acompanhadas de dor, e a presena de comprometimento da pupila o sinal clnico mais importante para diferenci-las.

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As fibras pupilo-motoras esto localizadas na regio perifrica dorsal do nervo e costumam ser comprimidas pelo aneurisma, causando midrase. Essa regra vlida em casos de paralisia completa do III par craniano, no sendo til nos casos parciais.7

LEMBRAR
O diagnstico diferencial da paralisia do III par craniano muito importante, j que a etiologia vascular tem prognstico bom e costuma normalizar em 6 meses, enquanto a aneurismtica uma urgncia.

O quadro clnico da paralisia do III par craniano d-se com ptose de grau variado, perda da aduo, elevao e depresso, com ou sem envolvimento pupilar. No caso de envolvimento pupilar, a etiologia mais provvel a aneurismtica e est indicada angiografia cerebral, assim como nos casos de pacientes jovens sem risco de doena vascular, com ou sem envolvimento pupilar. Pacientes acima dos 50 anos sem envolvimento de pupila podem ser observados.7 A angiografia ainda mais sensvel do que tomografia computadorizada ou ressonncia magntica, sendo capaz de identificar aneurismas de menos de 5mm. A paralisia de causa microvascular do III par craniano deve ser observada e a de causa aneurismtica deve ser avaliada por neurocirurgio ou cirurgio endovascular.7 Em caso de estrabismo ou ptose persistente, pode estar indicada cirurgia reparadora.

Paralisia de VI par (abducente)

Na paralisia de VI par, devem-se observar outros sinais para localizar a topografia da leso. Quando o VI par acometido em sua origem, na ponte, costuma ser acompanhado de paralisia facial e oftalmoplegia internuclear; quando acompanhado de outras neuropatias ou sndrome de Horner, deve-se suspeitar de leso no seio cavernoso (aneurisma, meningioma, adenoma de hipfise), enquanto a presena de papiledema e cefalia sugerem hipertenso intracraniana. A paralisia do VI par produz um quadro de esotropia, como o olho desviado nasalmente e dficit de abduo. Em crianas, costuma ser de etiologia viral e apresenta excelente prognstico. Nos casos sem melhora em algumas semanas, deve-se suspeitar de glioma de ponte.7 Para diagnstico da paralisia do VI par, pede-se ressonncia nuclear magntica, de acordo com a rea suspeita identificada pelo exame clnico. Em pacientes acima dos 65 anos solicitar velocidade de hemossedimentao e protena C-reativa para descartar arterite de clulas gigantes.7

BAIXA DE ACUIDADE VISUAL AGUDA

Doenas que acometem a retina, nervo ptico e crebro podem causar baixa de viso aguda. importante tentar diferenciar o caso de baixa recente de viso de casos de descoberta recente de baixa visual antiga. Alguns dados da histria e exame clnico podem ajudar. s vezes, o paciente refere que coou um olho e percebeu que a viso do olho contralateral estava ruim. Normalmente, essa queixa mais freqente em caso de descoberta de dficit visual antigo. Casos em que o paciente refere piora gradual ou aguda da viso so mais compatveis com perda recente.

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URGNCIAS OFTALMOLGICAS

Durante o exame clnico de baixa acuidade visual aguda, tambm importante testar o campo visual de cada olho individualmente, porque, algumas vezes, os pacientes tm dificuldade de diferenciar hemianopsias homnimas de baixa monocular de viso. Normalmente, as opacidades de meio so percebidas como embaamento visual e so identificadas pela oftalmoscopia direta ou indireta. Defeito pupilar aferente relativo quase exclusivamente encontrado em alteraes do nervo ptico. Sero abordadas as causas neurolgicas mais comuns de baixa de acuidade visual e seus diagnsticos diferenciais oftalmolgicos.

Neurite ptica
Baixa de viso em horas ou dias, geralmente unilateral, em pacientes entre 18 e 45 anos caracteriza a neurite ptica. devida perda da mielinizao do nervo ptico, secundria inflamao, e a causa mais comum idioptica. Outras possveis etiologias incluem esclerose mltipla, infeces virais (varicela, cachumba, mononucleose, herpes) e processos inflamatrios granulomatosos (sfilis, tuberculose, sarcoidose). O prognstico de pacientes com neurite ptica costuma ser bom, com 95% dos pacientes recuperando viso de 20/40 em 12 meses.7,8 O quadro clnico da neurite ptica envolve baixa de acuidade visual sem inflamao ocular ou olho vermelho. Costuma ser associada dor com movimentao do globo. Tipicamente, a neurite ptica se apresenta com defeito pupilar aferente, defeito no campo visual e baixa de viso de cores. O exame de fundo de olho pode ser normal, no caso de neurite retrobulbar, ou evidenciar edema do disco ptico (papila) que pode ser associado a hemorragias superficiais.7 O diagnstico da neurite ptica est relacionado neuropatia ptica isqumica (descrita a seguir), papiledema (edema de disco bilateral, sem baixa de viso de cores e sem dor mobilizao) e hipertenso sistmica maligna (apresenta edema de disco bilateral e hipertenso arterial). Os pacientes devem ser submetidos ressonncia nuclear magntica, que tem valor prognstico e, para maior sensibilidade, deve ser realizada com supresso da gordura orbitria e injeo de gadolnio. Aproximadamente metade dos pacientes apresenta leses na substncia branca, e a chance de desenvolver esclerose mltipla em 5 anos de 15% se a ressonncia for normal, 37% se houver 1 ou 2 leses e 51% com mais de 3 leses.8 O tratamento da neurite ptica consiste na pulsoterapia ou observao. A pulsoterapia aumenta a velocidade de recuperao e parece diminuir pela metade a chance de novo episdio desmielinizante em 1 ano, mas no altera a acuidade visual final. Decidindo pelo tratamento, preconiza-se 1g de metilprednisolona dirio, por 3 dias, seguido de prednisolona 1mg/kg/dia, por 11 dias. H maior benefcio no tratamento precoce, at 7 dias do incio dos sintomas.7 No caso de leso desmielinizante sugestiva de esclerose mltipla, o interferon reduz a chance de novas leses no SNC, mas seu benefcio em longo prazo ainda no foi determinado.9

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Neuropatia ptica isqumica

A neuropatia ptica isqumica (NOI) causada por insuficincia vascular e classificada de acordo com sua localizao (anterior ou posterior) e baseada na etiologia se secundria arterite temporal ou no. So mais freqentes em pacientes acima dos 50 anos. No caso da neuropatia ptica isqumica, a insuficincia vascular ocorre na regio da artria ciliar posterior e observa-se baixa de acuidade visual unilateral de incio, geralmente, percebida ao acordar, acompanhada de defeito pupilar relativo, baixa de viso de cores, defeito no campo visual e edema de disco ptico. No caso da neuropatia ptica isqumica posterior, muito menos comum do que a anterior, no observado edema de disco que, no incio, encontra-se normal e depois atrofia.7 A forma artertica da neuropatia ptica isqumica representa uma emergncia e deve ser diagnosticada e tratada assim que possvel.

Neuropatia ptica isqumica anterior no-artertica Relativamente freqente, a neuropatia ptica isqumica anterior (NOIA) no-artertica afeta pacientes de meia-idade e idosos (55-65 anos). Sua patognese considerada multifatorial e acredita-se que a hipotenso arterial tenha papel importante, especialmente em pacientes que usam hipotensores antes de dormir. Outro fator de risco so discos pticos com pequena escavao (crowded disks). Doena carotdea ou mbulos no costumam estar implicados na patognese da NOIA no-artertica pelo ngulo de emergncia das artrias ciliares posteriores, quase de 90 graus.7 O quadro clnico da NOIA no-artertica engloba baixa de acuidade visual moderada ou defeito inferior no campo visual, indolor. Um tero dos pacientes continua a apresentar piora da acuidade visual por 10 dias. Meses aps a crise, pode haver discreta melhora na acuidade visual, mas os defeitos no campo visual costumam ser permanentes. De 15 a 40% dos pacientes apresentam crise semelhante no olho contralateral.7 Normalmente, no so necessrios exames subsidirios para o diagnstico de NOIA no-artertica. Protenas de fase aguda, como velocidade de hemossedimentao, e protena C-reativa esto normais. A forma artertica da doena o principal diagnstico diferencial. Nos casos de NOIA no-artertica, deve-se tentar identificar possveis fatores de risco, como uso de hipotensores e diurticos, ou mudana do horrio de administrao. Apnia obstrutiva do sono foi considerada fator de risco e deve ser investigada. No existe tratamento efetivo para a NOIA no-artertica. Existem relatos do uso tpico de tartarato de brimonidina, mas sem estudos clnicos maiores para validar seu efeito benfico; alguns estudos reportam piora com seu uso. Fenestrao cirrgica do nervo ptico mostrou-se pior que a histria natural da doena e s existem dados preliminares sobre a neurotomia ptica radial. Alguns pacientes recebem aspirina na esperana de prevenir outros eventos vasculares.7

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URGNCIAS OFTALMOLGICAS

Neuropatia ptica isqumica anterior artertica Arterite de clulas gigantes uma doena auto-imune, com leso da lmina elstica interna de artrias de mdio e grande calibre, levando isquemia. A mdia de idade dos pacientes de 70 anos e eles costumam apresentar sintomas sistmicos, como perda de apetite, febre e sudorese noturna. Envolvimento ocular ocorre em 50% dos casos e pode ser precedido por episdios de amaurose fugaz, associada a edema de disco.7 O quadro clnico da NOIA artertica apresenta baixa de viso importante (chegando perda de percepo de luz), aguda, unilateral, e que, na ausncia de tratamento, acomete o segundo olho 2 semanas aps o primeiro. O exame do nervo ptico do olho acometido revela edema e palidez. A artria temporal superficial pode ser palpada endurecida e sem pulso.7 Costuma haver elevao da velocidade de hemossedimentao (VHS) e da protena C-reativa, essa ltima mais sensvel, enquanto a VHS pode estar normal em at 20% dos casos. O diagnstico da NOIA artertica firmado pela bipsia de artria temporal, mas o tratamento no deve ser protelado aguardando a bipsia, pois as alteraes histopatolgicas persistem, ao contrrio dos exames laboratoriais, que devem ser colhidos antes do tratamento, sendo teis para controlar a eficcia do tratamento.7 O tratamento de pacientes com forte suspeita clnica de arterite temporal deve ser institudo imediatamente, assim que os exames de sangue forem colhidos. H controvrsia em relao via de administrao do corticide e, ao contrrio dos pacientes com neurite, pode ser utilizado corticide via oral. Geralmente, utiliza-se pulsoterapia com 1 a 4g de metilprednisolona por dia por 3 dias, seguido de prednisona oral. Deve-se levar em considerao a necessidade de internao de pacientes mais velhos e a presena de comorbidades na escolha do tipo e dose de corticide a ser administrado. A dose de corticide costuma ser reduzida lentamente, 80mg/dia no primeiro ms, 60mg/dia no segundo e 40mg/dia no terceiro, observando os parmetros inflamatrios laboratoriais.7

10. Descreva o quadro clnico da paralisia do III par craniano. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

11. Como feito o diagnstico da NOIA artertica? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

67 12. Sobre a arterite de clulas gigantes podemos afirmar corretamente que: A) uma doena virtica. B) apresenta leso da lmina elstica interna de artrias de mdio e grande calibre, levando isquemia. C) o envolvimento ocular ocorre em 2,5% dos casos. D) a mdia de idade dos pacientes acometidos de 30 anos e eles no costumam apresentar sintomas sistmicos.
Resposta no final do captulo

13. No que consiste o tratamento para neurite ptica? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

14. Durante o exame clnico de baixa acuidade visual aguda, por que importante testar o campo visual de cada olho individualmente? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

Perda visual homnima

Defeito homnimo no campo visual de aparecimento agudo caracterstico de acidente vascular cerebral occipital por ocluso da artria cerebelar posterior. A causa mais comum embolismo cardaco, e um eletrocardiograma de urgncia deve ser realizado para descartar infarto do miocrdio ou fibrilao atrial. Outras causas de perda visual homnima incluem tumores, hemorragia, doenas desmialinizantes e infeces (como leucoencefalopatia multifocal progresiva). Doenas que causam perda de campo visual homnima sem alterao na RNM so Creutzfeldt-Jakob, Alzheimer e hiperglicemia no-cettica.7

Obstruo da artria central da retina

A obstruo da artria central da retina secundria doena tromboemblica carotdea ou cardaca, apesar de at 45% dos pacientes no apresentarem ateroesclerose hemodinamicamente significante. A mdia de idade dos pacientes de 65 anos, e o acometimento unilateral em 98% dos casos. Aproximadamente 25% dos pacientes apresentam artria cilioretiniana patente, responsvel por irrigar a regio macular, o que melhora a acuidade visual.

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URGNCIAS OFTALMOLGICAS

Pacientes com obstruo da artria central da retina apresentam maior chance de morrer de acidente vascular cerebral, e a visualizao do mbolo pela oftalmoscopia foi relacionada maior mortalidade.10 O quadro clnico de obstruo da artria central da retina apresenta baixa de acuidade visual unilateral, aguda e indolor. Viso de conta-dedo percepo de luz em 90% dos casos. O exame de fundo de olho revela retina plida, manchas algodonosas e mcula em cereja (regio macular avermelhada, em relao retina plida ao redor). O mbolo pode ser visvel na emergncia da artria central da retina e pode ajudar a localizar a fonte de embolismo (carotdeo no caso de mbolo de colesterol, amarelado ou de origem cardaca no caso de mbolo calcificado, branco).10 No existe tratamento efetivo para a obstruo da artria central da retina. Recanalizao espontnea ocorre em 48 a 72 horas, mas a baixa visual permanente. Acredita-se que 24 horas aps o incio dos sintomas o dano neuronal ser irreversvel, qualquer tratamento deve ser realizado antes desse perodo. Tratamentos descritos incluem: massagem ocular (presso por 15 segundos seguida de descompresso brusca), com objetivo de mobilizar o mbolo; inalao de oxignio e dixido de carbono (com o objetivo de aumentar a pO2 na superfcie da retina e causar vasodilatao, respectivamente) e uso de agentes fibrinolticos endovenosos.10

Descolamento de retina
O descolamento de retina uma causa freqente de baixa de viso unilateral e tem como principais fatores de risco alta miopia, diabetes, cirurgia ocular e trauma. A retina pode ser descolada por trs mecanismos:

exsudativo quando o descolamento causado por doenas exsudativas, como vasculites ou tumores; regmatognico o vtreo traciona a retina em sua base, causando um buraco que permite que o vtreo disseque o espao sub-retiniano, descolando a retina; tracional comum em pacientes diabticos, uma membrana neovascular em involuo puxa a retina, causando o descolamento.

O paciente com descolamento de retina costuma queixar-se de fotopsias (flashes de luz, causados pela trao na base da retina) e moscas volantes (opacidades mveis no vtreo, causadas pelo sangramento de pequenos vasos lesados no incio do processo). Os pacientes podem referir sensao de uma cortina fechando.10 O tratamento do descolamento de retina cirrgico de urgncia. Dependendo do tipo de descolamento, sua localizao e extenso, determinada a tcnica cirrgica a ser utilizada. Como opo, existe a injeo de gs, introflexo escleral, crioterapia, laser de argnio e vitrectomia. O paciente deve ser encaminhado a um oftalmologista e, se no for possvel atendimento imediato, o olho pode ser ocludo para diminuir a movimentao ocular.10

Endoftalmite
Endoftalmite uma inflamao intra-ocular grave causada por uma infeco na cavidade vtrea. classificada em exgena quando resulta de inoculao direta, por uma lcera de crnea ou cirurgia, ou endgena quando as bactrias chegam ao olho por via hematognica. A causa mais freqente cirurgia de catarata.

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No caso das endoftalmites endgenas, os pacientes costumam apresentar doena de base como diabete, AIDS, endocardite, uso de drogas injetveis, imunossupresso ou hemodilise. Metade desses pacientes no apresenta sintomas sistmicos no momento do diagnstico de endoftalmite, sendo importante investigar a fonte da infeco primria.3 Baixa progressiva de viso, olho vermelho, dor ocular e hippio (acmulo de leuccitos na cmara anterior) so apresentaes do quadro clnico da endoftalmite. Pode haver edema de crnea, e o exame de fundo de olho costuma ser impossvel pelas opacidades vtreas. O incio do tratamento da endoftalmite deve ser o mais rpido possvel. O tratamento depende da etiologia e da viso do paciente. Pacientes com endoftalmite ps-operatria com viso de percepo luminosa ou pior devem ser submetidos vitrectomia imediata com cultura e antibiograma do material retirado e injeo de antibiticos. Pacientes com melhor viso podem ser submetidos puno vtrea e administrao intra-ocular de antibiticos. Geralmente, so injetadas vancomicina 1,0mg/0,1mL e ceftazidima 2,25mg/0,1mL. No existe evidncia de benefcio na antibioticoterapia sistmica no caso de endoftalmite ps-operatria.3 No caso de endoftalmite endgena, alm da puno vtrea para cultura e administrao de antibiticos, a cultura de sangue, urina e liquor identificam o agente causador em at 70% dos casos. Com base no resultado das culturas, antibioticoterapia sistmica emprica deve ser instituda, e o foco primrio de infeco, investigado. Se houver suspeita ou confirmao de infeco fngica, antifngicos sistmicos devem ser utilizados.

LEMBRAR
No h consenso sobre o uso de corticosterides no tratamento das endoftalmites.

15. Sobre as causas do descolamento de retina, relacione as colunas a seguir. (A) Descolamento de retina regmatognico (B) Descolamento de retina tracional ( ) o descolamento causado por doenas exsudativas, como vasculites ou tumores. ( ) o vtreo traciona a retina em sua base, causando um buraco que permite que o vtreo disseque o espao subretiniano, descolando a retina. ( ) comum em pacientes diabticos, uma membrana neovascular em involuo puxa a retina, causando o descolamento.

(C) Descolamento de retina exsudativo

Respostas no final do captulo

16. Qual o tratamento para o descolamento de retina? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

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17. Qual o quadro clnico da endoftalmite? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 18. Descreva as causas da perda visual homnima. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

19. Qual o tratamento efetivo para a obstruo da artria central da retina? A) B) C) D) Geralmente, so injetadas vancomicina 1,0mg/0,1mL e ceftazidima 2,25mg/0,1mL. O tratamento do descolamento de retina cirrgico de urgncia. No existe tratamento efetivo para a obstruo da artria central da retina. Preconiza-se 1g de metilprednisolona dirio, por 3 dias, seguido de prednisolona 1mg/kg/dia, por 11 dias.

Resposta no final do captulo

CASOS CLNICOS
Caso clnico 1
Paciente de 13 anos com queixa de olho vermelho bilateral acompanhado de lacrimejamento, fotofobia e secreo h 2 dias. Ao exame, apresenta linfonodomegalia pr-auricular. Nega baixa de acuidade visual.

20. Com base no caso clnico 1, qual o provvel diagnstico e tratamento para esse paciente? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
Resposta no final do captulo

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Caso clnico 2
Paciente de 25 anos com queixa de baixa visual aguda direita h 12 horas. Ao exame apresenta acuidade visual de 20/100 e 20/20 e defeito pupilar aferente relativo direita. Restante do exame oftalmolgico normal.

21. Com base no caso clnico 2, responda qual a hiptese diagnstica, qual exame subsidirio deve ser solicitado e qual o tratamento, respectivamente. A) Retinopatia diabtica; velocidade de hemossedimentao e protena C-reativa para descartar neuropatia ptica artertica; anticoagulao sistmica. B) Neurite ptica retrobulbar; ressonncia nuclear magntica para descartar leses sugestivas de doena desmielinizante; pulsoterapia. C) Glaucoma agudo; hemograma com plaquetas pelo risco de hemorragia no SNC; hipotensor sistmico. D) Descolamento de retina; sorologia para toxoplasmose possvel etiologia da uvete; hiperosmtico EV para diminuir a presso intra-ocular.
Resposta no final do captulo

Caso clnico 3
Paciente de 65 anos do sexo feminino diabtica mal controlada com queixa de dor no olho direito h 6 horas. Apresenta viso de 20/200 e 20/50, hiperemia conjuntival no olho direito e pupila em mdia midrase.

22. Com base no caso clnico 3, qual a conduta a seguir? A) Medicar com analgsicos e encaminhar para consulta oftalmolgica porque pode ser esclerite. B) Encaminhar para retinlogo, pois se trata de caso de retinopatia diabtica. C) Orientar a paciente que se trata de conjuntivite e que deve fazer compressa com gua fria. D) Encaminhar a paciente ao oftalmologista imediatamente, pois se trata de glaucoma agudo.
Resposta no final do captulo

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Caso clnico 4
Paciente de 35 anos, soldador, chega ao pronto-socorro de madrugada com queixa de dor, olho vermelho e fotofobia em ambos os olhos h algumas horas.

23. Com base no caso clnico 4, diga qual o diagnstico para o paciente e qual a conduta a ser seguida. A) B) C) D) Conjuntivite bacteriana; o paciente deve ser tratado com colrio antibitico. Neurite ptica; o paciente deve receber pulsoterapia. Endoftalmite bilateral; o paciente deve ser submetido vitrectomia. Ceratite fotoeltrica; o tratamento consiste na ocluso dos olhos.

Resposta no final do captulo

Caso clnico 5
Paciente de 12 anos de idade vem ao pronto-socorro com baixa de acuidade visual no olho direito, descoberta no exame de acuidade visual realizado na escola no mesmo dia. Ao exame apresenta acuidade visual de 20/30 no olho direito e movimentos de mo no olho esquerdo. A presso dos olhos est aumentada, e o exame de fundo de olho revela escavao glaucomatosa bilateral do nervo ptico. Seu nico antecedente mrbido alergia ocular medicada com colrio de corticide nos ltimos 4 anos.

24. Com base no caso clnico 5, responda qual o diagnstico para esse paciente. A) B) C) D) Simulao, a criana quer ateno. Glaucoma corticognico (desencadeado pelo uso de colrio de corticide). Glaucoma agudo. Neurite ptica, de provvel etiologia viral.

Resposta no final do captulo

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Caso clnico 6
Paciente com 60 anos, diabtico mal controlado, apresenta viso dupla e ptose da plpebra direita. Ao exame oftalmolgico apresenta viso de 20/20, pupilas isocricas (de mesmo tamanho), fotorreagentes e fundo de olho normal. O exame de motilidade ocular demonstra dficit de aduo, depresso e elevao do olho direito.

25. Com base no caso clnico 6, diga qual o diagnstico para o paciente e qual a conduta a ser seguida. A) Paralisia de III par de causa microvascular, o paciente deve ser observado. B) Paralisia de III par de causa microvascular, o paciente deve ser submetido RNM em busca de leses de ponte. C) Paralisia de III par por compresso aneurismtica, o paciente deve ser encaminhado neurocirurgia. D) Paralisia de IV par, o paciente deve ser submetido a exame de neuroimagem.
Resposta no final do captulo

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RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS

Atividade 3 Resposta: A Comentrio: A conjuntivite bacteriana causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus, relativamente rara e costuma acometer pacientes com outras doenas sistmicas ou da superfcie ocular. O paciente com conjuntivite bacteriana aguda refere que est apresentando clios grudados ao acordar. Atividade 6 Resposta: B Comentrio: Comum nos pacientes usurios de solda sem equipamento de proteo ocular, a queimadura fotoeltrica, geralmente, se apresenta 6 horas aps o uso da solda eltrica. caracterizada por dor intensa e fotofobia. Atividade 7 Resposta: D Comentrio: A alternativa D est incorreta, pois se refere queimadura qumica, e no s ceratites. Atividade 12 Resposta: B Comentrio: Arterite de clulas gigantes uma doena auto-imune, com leso da lmina elstica interna de artrias de mdio e grande calibre, levando isquemia. A mdia de idade dos pacientes de 70 anos e eles costumam apresentar sintomas sistmicos, como perda de apetite, febre e sudorese noturna. Envolvimento ocular ocorre em 50% dos casos e pode ser precedido por episdios de amaurose fugaz, associada a edema de disco. Atividade 15 Respostas: (De cima para baixo) C, A, B. Atividade 19 Resposta: C Comentrio: No existe tratamento efetivo para a obstruo da artria central da retina. Recanalizao espontnea ocorre em 48 a 72 horas, mas a baixa visual permanente. Acredita-se que 24 horas aps o incio dos sintomas o dano neuronal ser irreversvel, qualquer tratamento deve ser realizado antes desse perodo. Atividade 20 Resposta: O paciente apresenta quadro clssico de conjuntivite viral, conjuntivite autolimitada causada por adenovrus, e se apresenta com olho vermelho, lacrimejamento, fotofobia (sensibilidade aumentada luz), sensao de corpo estranho (areia no olho) e secreo. Em 50% dos casos, bilateral. No existe tratamento especfico e o paciente deve ser orientado a realizar compressas frias sobre as plpebras fechadas, com gua filtrada ou fervida, gelada, 4 vezes por dia. No caso de piora do quadro ou da viso, um oftalmologista deve ser consultado. importante orientar os pacientes sobre a forma de contgio (por contato indireto) e orientar a no coar os olhos, lavar as mos freqentemente, evitar banho de mar ou piscina e evitar compartilhar roupa de cama e banho.

75 Atividade 21 Resposta: B Comentrio: As trs partes da questo referem-se a caso de neurite ptica retrobulbar, doena inflamatria desmielinizante do nervo ptico. O paciente apresenta baixa de acuidade visual unilateral, acompanhada de perda de campo visual e defeito pupilar aferente. A ressonncia nuclear magntica pode identificar leses desmielinizantes do SNC e tem valor prognstico para desenvolvimento de esclerose mltipla. O tratamento pulsoterapia, que aumenta a velocidade de recuperao visual e diminui a chance de novos episdios desmielinizantes. No caso de leses desmielinizantes na RNM, deve ser considerado tratamento com interferon. Atividade 22 Resposta: D Comentrio: A paciente apresenta olho vermelho, dor, baixa de viso e pupila em mdia midrase, quadro clnico clssico de glaucoma agudo e deve ser medicada com agentes hiperosmticos manitol EV 20% 250mL, 80 gotas por minuto, e acetazolamida 500mg, seguidos de 250mg de 6 em 6 horas (diamox) VO e tratamento com colrio hipotensor (pilocarpina e betabloqueadores). Atividade 23 Resposta: D Comentrio: Esse paciente apresenta ceratite fotoeltrica, que ocorre horas depois do uso de solda eltrica sem culos de proteo. Se possvel, deve ser avaliado por oftalmologista para identificar a presena de corpo estranho metlico na crnea. O tratamento consiste na ocluso com pomada oftalmolgica por 8 a 10 horas, permitindo a reepitelizao da crnea. Colrio anestsico utilizado apenas no exame oftalmolgico, e os pacientes no devem receber a medicao para analgesia, pois seu uso prolongado pode causar perfurao ocular e cegueira. Atividade 24 Resposta: B Comentrio: Este caso ilustra criana medicada com colrio de corticide por tempo prolongado, causando glaucoma desencadeado pelo uso de corticide e dano irreversvel ao nervo ptico. Ele deve ser avaliado imediatamente por oftalmologista para reduzir a presso intra-ocular e impedir maior dano no olho que ainda apresenta boa viso. Corticosterides tpicos nunca devem ser utilizados sem acompanhamento oftalmolgico, pelo risco de infeco ou desenvolvimento de glaucoma. Atividade 25 Resposta: B Comentrio: A paralisia de III par apresenta-se com dficit de aduo, elevao e depresso do olho acometido e ptose palpebral variada. A causa mais comum em pacientes acima dos 60 anos com fatores de risco para doena vascular mononeuropatia microvascular, o prognstico bom e no existe tratamento especfico, devendo-se observar os casos. O acometimento da pupila costuma estar presente em casos de compresso externa do nervo culo-motor, geralmente, por aneurisma de comunicante posterior. Esses pacientes so mais jovens, entre 20 e 50 anos, e apresentam uma urgncia, devendo ser submetidos neuroimagem e avaliao neurocirrgica.
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REFERNCIAS
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Diretoria Presidente Antonio Carlos Lopes Vice-Presidente Cesar Alfredo Pusch Kubiak 1 Secretrio Srgio Hernani Struhr Domingues 1 Tesoureiro Abro Jos Cury Jr. Diretores Assuntos Internacionais - Waldemar Mazar Jr. Relaes Pblicas - Flvio Jos Mombru Job Marketing e Publicidade - Luiz Jos de Souza Coordenadores das Comisses Cientfica - Celmo Celeno Porto tica Mdica - Ernani Geraldo Rolim Defesa Profissional e Honorrios Mdicos - Mrio da Costa Cardoso Filho Ttulo de Especialista - Maria Elena Guariento Combate ao Tabagismo - Flavio Emir Adura Comisso de Recertificao - Jos Luiz Bonamigo Filho Presidentes dos Captulos Biologia Molecular - Jos Eduardo Krieger Informtica Mdica - Daniel Sigulen Medicina de Urgncia - Srgio Timerman Reanimao Cardio-Pulmonar-Cerebral - Edison Ferreira de Paiva Residentes e Ps-Graduandos - Renato Delascio Lopes Investigao Clnica - Srgio Paulo Bydlowski Epidemiologia Clnica - lvaro Avezum Assistncia Domiciliar - Wilson Jacob Filho Biotica - Jos Ricardo de Oliveira Cuidados Paliativos - Marco Tllio de Assis Figueiredo Medicina de Famlia e Comunidade Maria Elena Guariento Scio Aspirante - Thiago Marques Fidalgo Presidentes das Regionais Acre: Thor Oliveira Dantas Alagoas: Digenes de Mendona Bernardes Amazonas: Miguel ngelo Peixoto de Lima Bahia: Almrio de Souza Machado Esprito Santo: Eurico Aguiar Schmidt Gois: Celmo Celeno Porto Mato Grosso do Sul: Justiniano Barbosa Vavas Minas Gerais: Oswaldo Fortini Levindo Coelho Par: Maria de Ftima Guimares Couceiro Paran: Cesar Alfredo Pusch Kubiak Piau: lvaro Regino Chaves Melo Rio de Janeiro: Luiz Jos de Souza Rio Grande do Sul: Flavio Jos Mombr Job Santa Catarina: Carlos Roberto Seara Filho So Paulo: Abro Jos Cury Jr. Sergipe: Jos Arago Figueiredo

Sociedade Brasileira de Clnica Mdica Rua Botucatu, 572. Conjunto 112 04023-061 - So Paulo, SP Tel (11) 5572-4285. Fax (11) 5572-2968 E-mail: sbcm@sbcm.org.br http://www.sbcm.org.br

Reservados todos os direitos de publicao ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jernimo de Ornelas, 670 Bairro Santana 90040-340 Porto Alegre, RS Fone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br http://www.semcad.com.br Capa e projeto: Tatiana Sperhacke Projeto grfico do miolo: Ethel Kawa Editorao eletrnica: Eska Design + Comunicao Coordenao pedaggica: Magda Collin Coordenao de programa editorial: Israel Pedroso Processamento pedaggico: Luciane Ines Ely, Giselle Porto Jacques e Rodrigo Rodembush Reviso do processamento pedaggico: Israel Pedroso Reviso bibliogrfica: Caroline Costa Charles Secretaria editorial: Jamile Daiana C. da Luz e Priscila Amaral Planejamento e controle da produo editorial: Bruno Bonfanti Rios Gerncia da produo editorial: Lisiane Wolff Coordenao-geral: Geraldo F. Huff Diretor cientfico: Antonio Carlos Lopes Professor Titular da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Titular de Medicina de Urgncia pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. Fellow do American College of Physicians. Diretores acadmicos: Hlio Penna Guimares Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Coordenador do Ncleo de Estudos em Emergncias Clnicas da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de Atuao em Medicina de Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Especialista em Terapia Intensiva pela Associao Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Mdico da Diviso de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Coordenador do Centro de Treinamento em Emergncia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Renato Delascio Lopes Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Coordenador do Ncleo de Estudos em Emergncias Clnicas da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de Atuao em Medicina de Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Fellow da Duke University EUA.

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Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia (PROURGEN) / organizado pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica; diretor cientfico: Antonio Carlos Lopes; diretores acadmicos: Hlio Penna Guimares, Renato Delascio Lopes. Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2007. 160p. ; 25cm. (Sistema de Educao Mdica Continuada a Distncia SEMCAD). ISSN: 1982-047X 1. Medicina de urgncia Educao a Distncia. I. Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. II. Lopes, Antonio Carlos. III. Guimares, Hlio Penna. IV. Lopes, Renato Delascio. CDU 616-083.98

Catalogao na publicao: Mnica Ballejo Canto CRB 10/1023