BIOSSEGURANA: LIMPEZA E ESTERILIZAO DE MATERIAIS CIRRGICOS, HIGIENIZAO DE ESTABELECIMENTO DE SADE, UTILIZAO DE EPI

I Treinamento de Biossegurana em Clinica de Sade de Pequeno Porte

Enf Georgia de Souza Salerno Syozi

Supervisora de Enfermagem

Praia Grande
Plastia - Clinica de Esttica e Cirurgia Plstica - CNPJ Rua: Mrio Tamashiro, 47 - Canto do Forte, Praia Grande-SP Tel/Fax.: 13 3592-1379 / 8131-0456 E-mail: contato@plastia.com.br

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19/11/2010

1. EPI EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

1.1 DEFINIO

De acordo com a NR n6 (Norma Regulamentadora) o Equipamento de Proteo Individual EPI todo dispositivo de uso individual utilizado pelo empregado, destinado proteo de riscos suscetveis de ameaar a segurana e a sade no trabalho. Toda instituio obriga da a fornecer ao colaborador, gratuitamente, os EPIs adequados e em perfeito estado de conservao e funcionamento, nas seguintes circunstncias:

Sempre que as medidas de ordem geral no ofeream completa proteo contra os riscos de acidentes do trabalho ou de doenas ocupacionais; Enquanto as medidas de proteo coletiva estiverem sendo implantadas; Para atender situaes de emergncia.

Com a NR n10 a vestimenta passa a ser considerado um dispositivo de proteo complementar para os colaboradores, incluindo a proibio de adornos mesmo estes no sendo metlicos.

CABE AO COLABORADOR O DEVER DE USAR CORRETAMENTE OS EPIS FORNECIDOS!!!!!

1.2 DOENAS OCUPACIONAIS

As doenas ocupacionais so resultantes de exposies a agentes fsicos, ergonmicos, qumicos e biolgicos presentes no local do trabalho, e mais recentemente considera-se tambm o risco psicossocial. Ao considerarmos o risco biolgico, os trabalhadores de CMEs esto diretamente expostos a secrees orgnicas, ao lavar e manusear artigos contaminados; e podem ser fonte de transmisso de microrganismos para os pacientes, ao preparar um artigo que ser esterilizado e manusear um artigo j esterilizado. Assim, a adoo do equipamento de proteo (EP), embora de uso individual, em algumas situaes se presta proteo coletiva. Em estabelecimentos de sade, os artigos de mltiplo uso que no sofrerem processo de descontaminao entre atendimentos podem se tornar veculos de agentes infecciosos, assim como os locais onde estes artigos so reprocessados e as pessoas que os manuseiam (BRASIL, 1994). Os EPIs quando selecionados e usados segundo as recomendaes, minimizam os riscos ocupacionais e contribuem para uma assistncia de qualidade. Entretanto, a proteo esperada de um equipamento de proteo individual (EPI) atribuda no apenas sua adoo pelos profissionais, mas ao seu uso e manuseio corretos (TRIPLE et al, 2003).

1.3 EMPREGADOR

Como o j sabemos cabe ao empregador fornecer os EPIs gratuitamente para a segurana de seus funcionrios. No entanto, vale ressaltar as principais atribuies do empregador quanto aos EPIs, a saber:

Adquirir o EPI adequado ao risco de cada atividade; Exigir o seu uso; Fornecer ao empregado somente EPIs aprovados pelo rgo nacional competente em matria de segurana e sade no trabalho; Orientar e capacitar o empregado quanto ao uso adequado acondicionamento e conservao; Substituir imediatamente, quando danificado ou extraviado; Responsabilizar-se pela higienizao e manuteno peridica; Comunicar ao MTE (Ministrio do Trabalho e Emprego) qualquer irregularidade observada.

1.4 EMPREGADO

Ao empregado cabe algumas especificaes primordiais, em suma:

Utilizar apenas para a finalidade a que se destina; Responsabilizar-se pelo acondicionamento e conservao; Comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para uso; Cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado.

1.5

TIPOS DE PROTEO

1.5.1 LHOS E FACE

Existem dois tipos de culos para proteo:

A finalidade para a utilizao de tal EPI para proteger os olhos de impactos mecnicos, partculas volantes e raios ultravioletas. Como todo EPI os culos merecem cuidados quanto a sua higienizao devendo ser lavado com gua e sabo neutro diariamente e ser seco com papel absorvente. Tambm merece ateno quanto a conservao dos mesmos, que devem ser acondicionados na bolsa original com a face voltada para cima (evitar riscos na lente). Para a face encontramos as mscaras utilizadas para proteger o indivduo contra inalao de aerossis (nas mucosas da boca e nariz). Devem ser respiratrias (tipo semifacial) e impermeveis (ABNT-NBR 12810/93).

1.5.2 MOS E PS

Algumas luvas so essenciais para uso de proteo individual nos estabelecimentos de sade, assim como botas. A seguir algumas delas:

1) Luva de proteo em borracha nitrlica: Utilizada para proteo das

mos e punhos do empregado contra agentes qumicos e biolgicos. Devem ser lavadas com gua e sabo aps uso e ser armazenadas em sacos plsticos, de preferencia em ambientes secos. Sec-las a sombra.

2) Calado de proteo tipo bota de borracha (cano longo): Utilizado para proteo dos ps e pernas contra umidade, derrapagens e agentes qumicos agressivos. Deve ser lavada com gua e sabo neutro, ser seca interna e externamente com papel toalha ou pano. Seu armazenamento deve se feito em local protegido da umidade, de ao direta de raios solares, dee produtos qumicos, de solventes, de vapores e de fumos. No deve ser dobrada para no deformar.

1.5.3 OUTROS

1. Avental: Utilizado durante os procedimentos onde houver possibilidade

de contato com material biolgico e com superfcies contaminadas. Protege a roupa do profissional de limpeza e a regio abdominal contra umidade. Deve ser de PVC, impermevel e de mdio comprimento (ABNT-NBR 12810/93).

2. Gorro

2. HIGIENIZAO DE ESTABELECIMENTO DE SADE

2.1 DEFINIO

A limpeza de unidades de sade uma das medidas eficazes de preveno e controle para romper a cadeia epidemiolgica das infeces. A disseminao de vrus, de micobactrias e de diversos fungos se d atravs do ar, da gua e das superfcies inanimadas. A limpeza e a desinfeco com um desinfetante so eficazes em reduzir a infeco cruzada, veiculada pelo ambiente. A gua por si s, no faz a limpeza de forma eficiente. Para melhorar a eficincia da gua na remoo da sujeira adicionam-se a ela substncias, como o sabo ou detergente, de tal modo que ela se espalhe, promovendo o contato mais ntimo com a superfcie a ser limpa. As paredes, janelas, portas e tetos tm pouca relao com a transmisso de infeco hospitalar. A limpeza de rotina necessria, mas no exige uma freqncia to grande como o piso, o mobilirio e os equipamentos.

2.2 FINALIDADES DA LIMPEZA

A principal finalidade do Servio de Higienizao e Limpeza (SHL) preparar o ambiente, manter a ordem, proporcionando maior segurana favorecendo o bom desempenho das aes a serem desenvolvidas, melhorando assim, a qualidade dos servios. O SHL tem como principais finalidades: Manter o ambiente limpo; Prevenir infeces hospitalares;

Conservar equipamentos; Prevenir acidentes de trabalho.

2.3 CLASSIFICAO DAS REAS

Para facilitar o discernimento entre a necessidade de limpeza ou desinfeco, o ambiente hospitalar foi classificado de acordo com o risco de contaminao em reas, a saber:

1) reas Crticas: So aquelas que oferecem risco potencial de transmisso de infeco, seja por procedimentos invasivos realizados, pacientes com sistema imune deprimido ou por executar limpeza de artigos. Exemplo: CC, hemodilise, CME, UTI, laboratrios, banco de sangue, lavanderia, isolamentos, unidades de transplantes. (Limpeza 2x/d).

2) reas Semicrticas: So as reas ocupadas por pacientes com doenas infecciosas de baixa transmissibilidade e doenas no infecciosas. Exemplo: unidade de internao, ambulatrios, enfermarias, pronto atendimento, banheiros. (Limpeza 1x/d).

3) reas No-Crticas: So todas as reas hospitalares no ocupadas por pacientes. Exemplo: sala administrativas, almoxarifado, recepo, departamento pessoal, servios de apoio, diretoria. (Limpeza 2x/d).

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2.4

LIMPEZA E DESINFEO DE AMBIENTE

Independente da rea a ser higienizada, fundamental que haja remoo mecnica da sujidade ou da matria orgnica. importante diferenciar os termos limpeza e desinfeco, para evitar confuses que possam comprometer o processo de desinfeco.

Limpeza/lavagem: a remoo de sujidade do piso, de paredes, teto, mobilirio e equipamentos, utilizando-se gua e detergente. Esse processo fundamental para que a desinfeco se processe adequadamente. A limpeza mecnica com detergente elimina 80% dos microrganismos e os desinfetantes qumicos eliminam cerca de 90% a 95% destes.

Desinfeco: o processo de destruio de microrganismos patognicos na forma vegetativa existente em superfcies inertes, mediante a aplicao de agentes qumicos ou fsicos.

2.5 TIPOS DE LIMPEZA

A seguir sero descritas as formas como devem ser feitas as limpezas de um estabelecimentos de sade, especificamente a sala cirrgica:

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1) Limpeza Preparatria: Deve ser realizada antes do incio das cirurgias programadas do dia com o objetivo de remover partculas de poeira depositadas nas superfcies horizontais do mobilirio, focos cirrgicos e equipamentos. O lcool a 70% o agente mais indicado, porque alm de possuir efeito desinfetantes, evapora-se com facilidade, no deixa resduo txico, tem odor agradvel e facilita ao mecnica da limpeza.

2) Limpeza Operatria: Executada durante o procedimento cirrgico, restrita a contaminao ao redor do campo operatrio. remoo mecnica da sujidade, feita por compressas ou pano comum embebido de soluo desinfetantes.

3) Limpeza Concorrente: Executada no trmino de cada cirurgia, envolve os procedimentos de retirada dos artigos sujos da sala cirrgica, limpeza das superfcies horizontais dos moveis e equipamentos.

4) Limpeza Terminal: Acontece no final do dia, aps o trmino de programao cirrgica, normalmente executa-se limpeza terminal do CC, sendo mais completa que a limpeza concorrente.

5) Desinfeco Concorrente: realizada aps contaminao com material orgnico (fezes, urina, vomito, sangue, secrees).

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6) Desinfeco Terminal: realizada aps limpeza terminal quando da alta, bito ou transferncia do paciente. Produtos: lcool etlico a 70%; Hipoclorito de sdio a 1%.

A limpeza de centro cirrgico dividida entre o pessoal de limpeza e o circulante de sala cirrgica, sendo que responsvel pela limpeza, limpa teto, paredes e cho e a circulante limpa mobilirios, artigos e equipamentos.

2.6 CUIDADOS NA LIMPEZA

Alguns cuidados bsicos devem ser tomados ao realizar a limpeza, a saber:

Iniciar a limpeza pelas paredes e por ltimo o piso. Nunca realizar movimentos de vaivm, deve-se limpar em sentido unidirecional. Iniciar sempre de rea menos contaminada para a mais contaminada. Paredes de cima para baixo. Tetos utilizar uma direo nica, iniciando do fundo da sala para a sada; Piso de enfermarias, quartos e salas: limpar em sentido nico, evitando o vaivm, iniciando do fundo para a porta de sada; Piso de corredores, escadas e hall: sinalizar a rea, dividindo-a em 2 faixas, possibilitando o trnsito em uma delas;

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Usar sempre dois baldes: um com gua, outro com gua e sabo lquido; Ao proceder a limpeza evitar derramar gua no cho; Usar sempre panos limpos; Usar sempre panos diferenciados para mveis, paredes, cho, pias e vasos sanitrios; Manter os equipamentos de limpeza limpos e secos; Comunicar a chefia imediata sempre que houver estragos nos mveis e equipamentos; Zelar pela manuteno dos mveis e equipamentos; Usar Equipamentos de Proteo Individual: luvas de borracha grossas e longas, botas de borracha, avental impermevel, quando necessrio; Nunca varrer superfcies a seco, evitando assim a disperso de microorganismos e partculas de p; Utilizar luvas de borracha de cores diferenciadas para a limpeza, por exemplo, de pisos e banheiros / camas, beros e bancadas; Usar panos de limpeza diferenciados para enfermarias e banheiros e de uma enfermaria para outra; No colocar panos e ou tapetes nas portas dos ambientes do hospital.

Os procedimentos devem ser escritos, organizados em um manual de normas e rotinas, de fcil acesso a qualquer pessoa que deseja consult-los e devem sofrer reviso peridica.

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3. LIMPEZA

ESTERILIZAO

DE

MATERIAIS

CIRRGICOS

3.1 HISTRIA

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Como cincia, o processo de esterilizao possui menos de duzentos anos. Com a descoberta da bactria e a busca da morte microbiana muito se evoluiu no campo microbiano e consequentemente no processo de esterilizao. At o inicio da dcada de 40, a limpeza, preparo e armazenamento dos materiais era realizado pela equipe de enfermagem das prprias unidades. Em meados da dcada de 50, surgiram os Centros de Materiais parcialmente centralizados e a CME semicentralizada na qual parte dos instrumentos e materiais comeou a serem preparados e esterilizados. Com o avano tecnolgico a partir das ltimas dcadas do sculo XX - surgiu a necessidade de um aprimoramento das tcnicas e dos processos de limpeza, preparo, esterilizao e armazenamento de materiais e roupas.

3.2 PROCESSOS DESENVOLVIDOS

3.2.1 LIMPEZA

A limpeza consiste na remoo da sujidade visvel orgnica e inorgnica mediante o uso da gua, sabo e detergente neutro ou detergente enzimtico em artigos e superfcies. As limpezas automatizadas, realizadas atravs das lavadoras

termodesifectadoras que utilizam jatos de gua quente e fria, realizando enxge e drenagem automatizada, a maioria, com o auxilio dos detergentes enzimticos, possui a vantagem de garantir um padro de limpeza e enxge dos artigos processados em srie, diminuem a exposio dos profissionais aos riscos ocupacionais de origem biolgica, que podem ser decorrentes dos acidentes com materiais perfuro- cortantes.

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As lavadoras ultra-snicas, que removem as sujidades das superfcies dos artigos pelo processo de cavitao, so outro tipo de lavadora para complementar a limpeza dos artigos com lumens.

3.2.2 DESCONTAMINAO

o processo de eliminao total ou parcial da carga microbiana de artigos e superfcies.

3.2.3 DESINFECO

A desinfeco o processo de eliminao e destruio de microorganismos, patognicos ou no em sua forma vegetativa, que estejam presentes nos artigos e objetos inanimados, mediante a aplicao de agentes fsicos ou qumicos, chamados de desinfetantes ou germicidas, capazes de destruir esses agentes em um intervalo de tempo operacional de 10 a 30 min. Alguns princpios qumicos ativos desinfetantes tm ao esporicida, porm o tempo de contato preconizado para a desinfeco no garante a eliminao de todo o s esporos. 3.2.4 ESTERILIZAO

o processo de destruio de todos os microorganismos, a tal ponto que no seja mais possvel detect-los atravs de testes microbiolgicos padro. Um artigo considerado estril quando a probabilidade de sobrevivncia dos microorganismos que o contaminavam menor do que 1:1.000.000.

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Nos estabelecimentos de sade, os mtodos de esterilizao disponveis para processamento de artigos no seu dia a dia so o calor, sob a forma mida e seca, e os agentes qumicos sob a forma lquida, gasosa e plasma.

3.2.5 PROCESSOS FISICOS

1) Calor Seco: Este processo realizado pelo calor seco realizado em

estufas eltricas. De acordo com Moura (1990), a estufa, da forma como utilizada nas instituies brasileiras, no se mostra confivel, uma vez que, em seu interior, encontramse temperaturas diferentes das registradas no termmetro. Contudo, a SOBECC (2007) recomenda abolir o uso da esterilizao por calor seco.

2) Vapor saturado sob presso: Este processo est relacionado com o

mecanismo de calor latente e o contato direto com o vapor, promovendo a coagulao das protenas. Realizando uma troca de calor entre o meio e o objeto a ser esterilizado. Existe uma constante busca por modelos de autoclaves que permitam a mxima remoo do ar, com cmaras de auto-vcuo, totalmente automatizadas. Entretanto, esses equipamentos sofisticados necessitam de profissionais qualificados.
3) Autoclave Pr-Vcuo: Por meio da bomba de vcuo contida no

equipamento, podendo ter um, trs ou cinco ciclos pulsteis, o ar removido dos pacotes e da cmara interna, permitindo uma disperso e penetrao uniforme e mais rpida do vapor em todos os pacotes que contm a respectiva carga. Aps a esterilizao, a bomba a vcuo faz a suco do vapor e da umidade interna da carga, tornando a secagem mais rpida e completando o ciclo. Os materiais submetidos esterilizao a vapor so liberados aps checklist feito pelo auxiliar de enfermagem.

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3.2.6 PROCESSOS FISICOS

So esterilizantes qumicos cujos princpios ativos so autorizados pela Portaria n. 930/92 do Ministrio da Sade como: aldedos, cido peractico e outros, desde que atendam a legislao especifica. O Perxido de hidrognio (na forma gs- plasma) e o xido de etileno so processos fsico-qumicos gasosos automatizados em baixa temperatura.

3.2.7 CONTROLE DO PROCESSO

1) Testes Qumicos: Os testes qumicos podem indicar uma falha em

potencial no processo de esterilizao por meio da mudana de sua colorao. Teste Bowie e Dick so realizados diariamente no primeiro ciclo de esterilizao em autoclave fria, auto-vcuo, com cmara fria e vazia.

2) Testes Biolgicos: Os testes biolgicos so os nicos que consideram

todos os parmetros de esterilizao. A esterilizao monitorada por indicadores biolgicos utilizam monitores e parmetros crticos, tais como temperatura, presso e tempo de exposio e, cuja leitura realizada em incubadora com mtodo de fluorescncia, obtendo resultado para liberao dos testes em trs horas, trazendo maior segurana na liberao dos materiais. Os produtos so liberados quando os indicadores revelarem resultados negativos.

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3.3

PRODUTOS UTILIZADOS

1) lcool: So utilizados os lcoois etlico e isoproplico. So bactericidas

rpidos, eliminando tambm o bacilo da tuberculose, os fungos e os vrus, no agindo, porm, contra os esporos bacterianos. Suas propriedades so atribudas ao fato de causarem desnaturao das protenas quando na presena de gua. So usados como desinfetante de alto nvel para alguns materiais semicrticos e para os no crticos. No se prestam esterilizao, por no apresentarem atividade contra esporos bacterianos. Os lcoois no devem ser usados em materiais constitudos de borracha e certos tipos de plsticos, podendo danificlos. Evaporam rapidamente, dificultando exposio prolongada, a no ser por imerso do material a ser desinfetado.

2) Compostos biclorados: Geralmente usam-se os hipocloritos, de sdio

ou

clcio,

apresentando

estes

amplo

espectro

de

atividade

antimicrobiana, com baixo custo e ao rpida. Acredita-se que estes produtos agem por inibio de algumas reaes enzimticas-chave dentro das clulas, por desnaturao de protena e por inativao do cido nuclico. So ativos contra bacilo da tuberculose, vrus e fungos. So geralmente usados para desinfeco de materiais no crticos.

3) Formaldedo: usado como desinfetante ou esterilizante nas formas

gasosa ou lquida. comumente encontrado como formalina, sendo esta sua diluio aquosa a 37%. A formalina bactericida potente, fungicida, agindo tambm contra vrus, bacilos da tuberculose e esporos bacterianos. Tem seu uso limitado por se tratar de composto cancergeno.

20 4) Perxido de hidrognio: O composto bactericida, esporicida,

fungicida, eliminando tambm os vrus. Agem produzindo radicais hidroxila livres que atacam a membrana lipdica, o cido desoxirribonucleico e outros componentes essenciais vida da clula. usado como desinfetante em concentrao de 3%, para superfcies no orgnicas. No usado como esterilizador, por ter atividade inferior do glutaraldedo.

5) Compostos iodados: um combinado de iodo e um agente

solubilizante, ou Ncarreador. Wxemplo de soluo mais usada a polivinilpirrolidona iodada, que mantm as propriedades desinfetantes do iodo sem caractersticas txicas ou irritantes. O composto iodado penetra a parede celular dos microorganismos, rompendo a estrutura e a sntese das protenas e do cido nuclico. bactericida e virucida, mas necessita de contato prolongado para eliminar o bacilo da tuberculose e os esporos bacterianos. Usado como anti-sptico e como desinfetante de frascos para cultura de sangue, tanques de hidroterapia, termmetros e endoscpios. No adequado para desinfeco de superfcies.

6) Glutaraldedos:

Dialdedo

saturado,

largamente

aceito

como

desinfetante de alto nvel e quimioesterilizador. mais comumente usado como desinfetante de alto nvel para equipamento mdico, como endoscpios, transdutores, equipamento de anestesia e de terapia respiratria e de hemodilise.

7) Fenis: Em altas concentraes, os fenis agem como veneno

protoplasmtico, penetrando e rompendo a parede celular por precipitao de protenas. Em baixas concentraes, causa morte celular por inativao dos sistemas enzimticos essenciais manuteno da integridade da parede celular. So usados para

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desinfeco do ambiente hospitalar, incluindo superfcies de laboratrios e artigos mdico-cirrgicos no crticos.

8) Compostos quaternrios de amnia: So bons agentes de limpeza,

porm so inativados por material orgnico (como gase, algodo e outros), no sendo mais usados como desinfetantes ou anti-spticos. So recomendados para sanitarizao do meio hospitalar, como superfcies no crticas, cho, mveis e paredes.

9) xido de etileno:

quase que exclusivamente utilizado para

esterilizao de equipamento que no pode ser autoclavado. A efetividade do processo depende da concentrao do gs, da temperatura, da umidade e do tempo de exposio. As desvantagens para sua aplicao so o tempo necessrio para efetivar o processo, o custo Noperacional e os possveis riscos aos pacientes e aos profissionais envolvidos. Apresenta potencial carcinognico e mutagnico, genotoxicidade, podendo alterar sistema reprodutor e nervoso e, ainda, causar sensibilizao aos profissionais envolvidos no processo, devendo haver superviso mdica constante nos mesmos.

3.4 ESQUEMA DE ESTERILIZAO

3.4.1

MATERIAL CONTAMINADO

So todos os instrumentos dispostos no campo de trabalho, utilizados no paciente ou no. Os instrumentos so contaminados pela deposio dos aerossis constitudos de sangue, saliva, tecidos e fluidos orgnicos.

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3.4.2 PRLAVAGEM (DESINCROSTRANTE)

Tem como funo remoo matria orgnicos aderidos aos instrumentos (desincrostrantes). Seus mtodos podem variar de:

Limpeza manual (escovas/sabo)

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Limpeza mecnica (mquinas) Limpeza ultra snica (cubas de ultra som)

Lavagem (gua corrente)

3.4.3 SECAGEM

feita com toalhas, papel toalha ou ar quente (secador de cabelo). No se pode deixar secar naturalmente, pois os sais minerais da gua ficam aderidos podendo causar danos durante a esterilizao.

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3.4.4 EMBALAGEM

Tem como funo separar de acordo com o uso, evitar corrente galvnica nos instrumentos. Os materiais usados so: papel Kraft, papel manteiga, caixas metlicas, tecido e grau cirrgico.

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3.4.5 ESTERILIZAO

3.4.6 ARMAZENAMENTO

o perodo mximo que o material (instrumental) esterilizado poder ficar armazenado antes de ser utilizado. Vai depender da embalagem (tipo) e local do armazenamento.

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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar. Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos De Sade. 2. Ed. Braslia (DF), 1994. POTTER; P.A; PERRY; A.G; Grande Tratado de Enfermagem Prtica: Clnica e Prtica hospitalar. 3ed. Editora: Santos, So Paulo; 2002. SANTOS, J. M. dos; GOMES, F. V. de L. Servio de Higienizao e Limpeza Hospitalar SHL. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH. Rotina de Limpeza do Ambiente Hospitalar. Reviso, Maro de 2005.

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SOBECC, Nacional. Prticas Recomendadas. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico Recuperao Anestsica e Centro de Material de Esterilizao. 4 Edio. So Paulo, 2007. TIPPLE, A. F. V.; SOUZA, A. C. S.; SOUZA C. P. S. Equipamentos de Proteo Individual: uso e manuseio por alunos em uma instituio de ensino odontolgico. Rev. ABO Nac. v.11, n.3, pp.153-61, 2003.