Universidade Federal de So Carlos UFSCar Secretaria Geral de Educao a Distncia SEaD

TRMITE:

Ordem de Servio - Contrato 77/2011

PASSAGEIROS Nome Completo: Vnculo com a UFSCar Contatos VIAGEM
Data da Viagem: IDA Local de Embarque: (embarque do primeiro passageiro) Rua: Horrio previsto de embarque: Rua: Local de Desembarque: Horrio efetivo de desembarque: RETORNO Horrio previsto de embarque no retorno: Horrio efetivo de embarque no retorno: Horrio de desembarque no retorno: N N Bairro: Cidade: Cidade de Destino:

SIAPE N Professor Tc. Administrativo Outro: __________________________ E-mail: Setor/Departamento: Celular :

RG:

CPF: Ramal: Residencial:

Horrio efetivo de embarque: Bairro: Cidade:

JUSTIFICATIVA PARA A VIAGEM

MOTORISTA Nome: AUTOMVEL Marca: Modelo: Placa: Telefone para Contato:

RODMETRO E QUILOMETRAGEM RODMETRO (IDA) No Embarque Zerar o rodmetro QUILOMETRAGEM (IDA)

Quilometragem no Embarque: Quilometragem no Desembarque:

RODMETRO (RETORNO) No desembarque no retorno Quilometragem percorrida (valor do rodmetro): OBSERVAES

QUILOMETRAGEM (RETORNO)
Quilometragem no Embarque: Quilometragem no Desembarque:

ASSINATURAS Afirmo que: o rodmetro estava zerado no momento do embarque(IDA); Afirmo que: o rodmetro estava zerado no momento do embarque(IDA); conferi conferi no momento do embarque e desembarque, na ida e na volta, se for no momento do embarque e desembarque, na ida e na volta, se for o caso, a o caso, a quilometragem est de acordo com a apontada no painel do quilometragem est de acordo com a apontada no painel do automvel. automvel. Assinatura do Passageiro Assinatura do Motorista

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