MINISTRIO DA SADE

NOTIFICAO DE MAUS-TRATOS CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES PELOS PROFISSIONAIS DE SADE

UM PASSO A MAIS NA CIDADANIA EM SADE

Srie A. N. 167

BRASLIA-DF

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Assistncia Sade

761 .n ;soci nc T s ia un a M e sa mroN .A eirS

Braslia-DF

2002
1

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FICHA CATALOGRFICA

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SEAMROFNI E OIUBIRTSID ,OAROBALE

SUMRIO

Prefcio..................................................................................................................... ..5 1 Introduo..................................................................................................................7 2 Maus-tratos como parte da violncia social brasileira....................................... 10 3 Notificao como instrumento de preveno aos maus-tratos e promoo de proteo...............................................................................................................14 3.1 Conceito de notificao e exigncia de notificao compulsria........... 14 3.2 A construo de um sistema de notificao.............................................. 17 3.3 Dinmica da notificao de maus-tratos pelo Setor Sade: experincia em construo................................................................................................ 18 4 Sobre o Conselho Tutelar...................................................................................... 22 4.1 Relaes entre os servios de Sade e os Conselhos Tutelares............. 25 5 Redes de Proteo Social....................................................................................... 30 6 Proposta de ficha de notificao compulsria....................................................35 7 Algumas consideraes finais................................................................................40 8 Referncias Bibliogrficas.......................................................................................42 Anexo........................................................................................................................43

PREFCIO

A violncia contra crianas e adolescentes uma realidade dolorosa, responsvel por altas taxas de mortalidade e de morbidade nessa faixa etria. Isso exige uma resposta sria e urgente da sociedade. Os Servios de Sade no podem deixar de enfrentar, ao lado de outros setores governamentais e no-governamentais, esse grave problema, que hoje faz parte da agenda de Sade Pblica de vrios pases. As experincias vividas na infncia e na adolescncia, positivas ou desfavorveis, refletem-se na personalidade adulta. As dificuldades inevitveis se tornam mais brandas quando enfrentadas com afeto e solidariedade. A violncia gera sentimentos como o desamparo, o medo, a culpa ou a raiva, que, no podendo ser manifestados, se transformam em comportamentos distorcidos, perpetuando-se por geraes seguidas. Lamentavelmente, cresce o nmero de crianas e adolescentes que chegam rede pblica de sade e s clnicas particulares como vtimas de maus-tratos, de abusos fsicos, sexuais e psicolgicos ou de abandono e negligncia. Os profissionais de sade, preocupados com a garantia dos direitos das crianas e adolescentes e comprometidos com a promoo da sade da populao, muitas vezes sentem dvidas quanto maneira mais correta de agir. O estabelecimento de normas tcnicas e de rotinas de procedimento para orientao desses profissionais tornou-se, portanto, uma demanda para apoi-los no diagnstico, registro e notificao desses casos de violncia, como medidas iniciais para um atendimento de proteo s vtimas e de apoio a suas famlias. Este manual, alm de discutir os maus-tratos a crianas e adolescentes, como as formas de violncia mais passveis de preveno pelos Servios de Sade, consolida a proposta de criao de um sistema de notificao e atendimento. Contribuir para uma cultura de paz uma responsabilidade de todos os cidados e um dever especial dos profissionais de sade.

1 INTRODUO

Profissional de Sade,

Este manual, dedicado a voc, foi escrito com dois objetivos. O primeiro:
oferecer um instrumento de trabalho que contribua para ampliar seus conhecimentos sobre um dos obstculos mais srios para o crescimento e o desenvolvimento das crianas e adolescentes brasileiros: a violncia intrafamiliar e todas as formas de maustratos. Essas aes provocam leses e traumas fsicos e emocionais nesses seres em formao, causando-lhes vrios tipos de problemas no presente, com repercusses sobre seu futuro. Por no ser uma questo tpica do campo mdico, e sim, um problema social que afeta a sade, certamente voc no teve muitas oportunidades de estudar sobre a violncia na faculdade. Por causa disso, talvez encontre dificuldades tanto para fazer diagnstico como para reconhecer a melhor forma de encaminhamento, quando acontecer algo, referente ao assunto, frente ao qual tenha que tomar alguma deciso.

O segundo objetivo :
apresentar uma proposta, que pretende ser apenas sugesto e no receita, de criao de um sistema de notificao e de atendimento ao problema dos maus-tratos. Por mais bem intencionada que seja qualquer proposta, ela s ganha sentido quando responde a necessidades reais; quando assumida pelo grupo que trabalha com o assunto; quando, a partir dela se criam novas possibilidades de ao. Eis o desafio e o convite que esse manual prope a voc: aceit-lo como uma das possibilidades de aumentar seu conhecimento e, a partir dele, encontrar seus prprios caminhos de atuao.

Um grande passo na garantia de proteo infncia e adolescncia foi dado em 1988, no texto da
atual Constituio Brasileira que reconheceu, no seu artigo 227 , esse grupo socioetrio como sujeito de direitos, modificando toda uma legislao anterior que considerava meninos e meninas como propriedades dos seus pais. Em 1990, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) regulamentou a Constituio e passou a ter fora de lei, criando as pr-condies para que meninos e meninas fossem criados de forma mais saudvel e respeitosa.
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Com a implementao do ECA, a concepo de atendimento criana e ao adolescente mudou, pois

essa lei exige prioridade absoluta por parte da famlia, da sociedade e do Estado, s necessidades delas. Desta forma o termo mais apropriado para se referir s mudanas dizer que esse grupo portador

.osserpo e edadleurc ,aicn loiv ,oarolpxe ,oa nimircsid ,aicn gilgen ed amro f adot ed o vlas a sol-coloc ed mla ,airtinumoc e railimaf aicnvivnoc e edadrebil , otiepser oa ,edadingid ,arutluc ,oatnemila ,edas otierid o ,edadiro irp atulo sba moc ,etnecseloda oa e anairc rarugessa odatsE od e edadeicos ad ,ailmaf ad reved :laredeF oiutitsnoC ad 722 .trA 1
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de direitos especiais, ou seja, ao mesmo tempo em que deve ser respeitado, precisa ser protegido, por causa de sua condio de pessoa humana em desenvolvimento fsico, moral e psicolgico.

Considerando a experincia da violncia como um problema muito srio para a sade, entende-se
que sua superao desafia tanto voc como indivduo, como as instituies do setor. Para conseguir modificar o quadro terrvel dos maus-tratos que, muitas vezes provocam incapacidades e morte, preciso construir um processo socializador fundado na idia do dilogo como meio insubstituvel para a resoluo de conflitos. Nesse dilogo, crianas e jovens tomam parte, devem ser ouvidos, orientados e protegidos em sua cidadania especial. Propor isso no falar de uma utopia irrealizvel. contribuir para que uma lei, criada pelos brasileiros e promulgada pelos poderes pblicos, possa ser respeitada e tenha efeitos prticos para modificar as formas violentas de relacionamentos sociais e familiares.

O ECA tem uma formulao muito clara sobre o papel do setor sade e do setor educacional,
tratando-os como esferas pblicas privilegiadas de proteo que recebem incumbncias especficas: a de identificar, notificar a situao de maus-tratos e buscar formas (e parceiros) para proteger a vtima e dar apoio famlia. Nele, os artigos do Captulo I, que tratam dos direitos fundamentais garantidos s crianas e aos adolescentes, abordam a proteo vida e sade, desde a sua concepo, determinando as aes que devem garantir o atendimento gestante e o acesso irrestrito dos meninos e meninas aos servios de promoo, proteo e recuperao da sade atravs do Sistema nico de Sade - SUS (Art. 11) .

Portanto, pode-se concluir que o setor sade, j h 11 anos, recebeu um mandato social especial que
consta do Estatuto da Criana e do Adolescente, para atuar nos diagnsticos de maus-tratos: cabe-lhe o dever de notificar. Mas esse um mandato muito escassamente cumprido por vrios motivos. Muitos profissionais o desconhecem. Alguns, ainda que saibam da lei, no esto convencidos de que devem exercer esse papel considerado, por alguns, como alheio aos cuidados tipicamente mdicos. Outros, imbudos da mesma mentalidade tradicional dos pais ou da sociedade, julgam que as violncias contra a criana e o adolescente, ou so problemas menores ou devem ser resolvidas no mbito das relaes familiares, onde na maioria das vezes so geradas e reproduzidas.

Outro artigo do ECA, muito importante para informar a atuao dos profissionais de sade, o

orienta os encaminhamentos a serem dados pela equipe de sade: os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sendo considerada infrao administrativa, sujeita a multa de trs a vinte salrios de referncia, a no comunicao autoridade competente, pelo mdico ou responsvel pelo estabelecimento de ateno sade, dos casos de que tenha conhecimento (Art. 245). A obrigatoriedade da notificao est assegurada tambm pelo Conselho Federal de Medicina e por

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13,

alguns Conselhos Regionais , a despeito do receio de muitos mdicos que se omitem, alegando segredo profissional.

Essa frente de ao do setor sade, que para alguns ainda novidade, muito importante porque os
problemas de violncia de qualquer espcie, tradicionalmente, foram deixados considerao apenas da justia e da segurana pblica. O que, na prtica, sempre coube ao campo da sade dar jeito nos estragos causados pelas leses e traumas provocados pelos pais, irmos ou por outros agentes, quando chegam aos ambulatrios e hospitais. Mas sua ao geralmente se limitou a cuidar dos problemas fsicos.

Ao tratar a violncia como um problema de sade, o setor cria uma nova pauta interna de questes
que so, ao mesmo tempo, ricas, necessrias e inquietantes. Pois passa a reconhecer que esse fenmeno no uma doena do agressor (havendo casos psicopatolgicos que assim devem ser considerados, embora sejam raros), nem uma doena da vtima (podendo, por outro lado provocar ou se associar ecloso de enfermidades), mas, um srio problema social que causa agravos sade. Essas distines exigem uma abordagem diferenciada que inclui conhecimentos j consolidados em outras reas, sobretudo, no campo social. E tambm dilui a clssica diviso entre clnica e sade pblica porque demanda uma forma de interveno que junte as duas. De um lado, uma menina ou um menino que demanda os servios deve ter seus problemas fsicos (leses e traumas) ou emocionais (derivaes intrapsquicas) atendidos por meio das tcnicas teraputicas convencionais. De outro, importante incluir, nesse trabalho, as aes de preveno e de promoo prprias da sade coletiva. Nesse ltimo caso, so fundamentais os procedimentos de identificao e controle de situaes de risco, de acompanhamento de grupos mais vulnerveis e de articulao e dilogo com os familiares, com servios pblicos e com organizaes no-governamentais que atuam na implementao de polticas sociais inclusivas e protetivas.

A primeira pergunta que ocorre quando se coloca esse novo problema dentro das preocupaes do
setor a seguinte: como atuar diante dos maus-tratos sem se limitar ao tratamento mdico dos traumas e leses resultantes desses problemas? Reconhecendo os problemas de escassez de tempo, de pessoas, e desejando levar a srio essa questo to importante, vem logo uma segunda pergunta: como articular interprofissionalmente um grupo que possa alimentar os conhecimentos da equipe, especializar-se mais na capacidade diagnstica, e acompanhar os desdobramentos em relao s crianas e adolescentes vtimas? Pois, o mais comum de acontecer que, uma vez deixado o local de atendimentos a seus agravos visveis, os meninos e meninas voltam aos ambientes onde se reproduzem os mesmos comportamentos e as mesmas relaes.

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Este manual se organiza no seguinte formato: em

primeiro lugar define o que so maus-tratos,

situando-os no campo da violncia social brasileira e da forma como o setor Sade a considera; em segundo lugar, define o conceito de notificao e sua importncia para a sociedade e para a sade das crianas e dos adolescentes; a seguir apresenta informaes sobre o funcionamento e as dificuldades dos Conselhos Tutelares e das Redes Sociais de Apoio; e em quarto e ltimo lugar, traz uma proposta para notificao de maus-tratos.

2 MAUS-TRATOS COMO PARTE DA VIOLNCIA SOCIAL BRASILEIRA

Maus-tratos um termo bastante difundido para se referir violncia cometida contra crianas e
adolescentes no mbito familiar, no mbito institucional mais amplo ou pela sociedade. Essa noo no muito precisa e tem sido criticada por vrios estudiosos porque ela faz supor que aos maustratos se oporiam bons tratos. Portanto carrega uma conotao apenas moral, quando a violncia contra meninos e meninas um problema social muito srio, com uma carga cultural fortssima, sobretudo em dois sentidos: que esses seres em formao seriam propriedade de seus pais; e que para educ-los seria preciso puni-los quando erram ou se insubordinam. Por causa do uso corrente e mais abrangente o termo maus-tratos, neste manual ser usado como sinnimo da violncia social contra meninos e meninas no interior das famlias ou fora delas.

Violncia Social um fenmeno complexo. Para se ater ao escopo pretendido, no se far aqui uma
discusso substantiva sobre o tema, mas apenas se apresentar sua definio, por ser o parmetro com o qual o setor sade passou a atuar desde que foi divulgado, como documento oficial do Ministrio da Sade, o texto denominado Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias . Os acidentes e as violncias resultam de aes ou omisses humanas e de condicionantes tcnicos e sociais. Ao considerar que se trata de fenmeno de conceituao complexa, polissmica e controversa, este documento assume como violncia o evento representado por ao ou omisso realizadas por indivduos, grupos, classes, naes, que ocasionam danos fsicos, emocionais, morais e espirituais a si prprio ou aos outros (2001,7).

A violncia intrafamiliar e institucional sempre afetou a sade e a qualidade de vida de milhares

de crianas e jovens no Brasil. Em nosso pas, formas agressivas e cruis de se relacionar so freqentemente usadas por pais, educadores e responsveis por abrigos ou internatos, como estratgias para educar e para corrigir erros de comportamento de crianas e adolescentes. Mas essa mentalidade e esse tipo de atuao, est reconhecido cientificamente que, alm de serem

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contraproducentes, so nocivos. Bater, ferir, violar, menosprezar, negligenciar e abusar so verbos que no devem ser usados no trato da infncia e da adolescncia por vrios motivos: muitos estudos mostram que a violncia, da qual a pessoa vtima nos primeiros anos de vida, deixa seqelas por toda a existncia; a criana e o jovem no so objeto ou propriedade dos pais ou de qualquer adulto e sim, sujeitos de direitos especiais reconhecidos pela Constituio Brasileira e pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA); essa violncia que ocorre silenciosamente dentro das famlias e na sociedade, como se fosse um fenmeno banal, potencializadora da violncia social em geral; as pessoas vtimas de violncia na infncia podem repeti-la quando se tornam adultas, especialmente com seus prprios filhos ou com outras crianas e adolescentes com as quais se relacionam socialmente.

Enfim, quando a violncia uma forma de relao que se estabelece no interior das famlias ou na
convivncia social, preciso denunci-la e desnaturaliz-la, tratando-a como um problema a ser resolvido, buscando formas civilizadas de trabalhar com os conflitos. Nunca demais lembrar que os conflitos so normais e at desejveis na sociedade, pois indicam a pluralidade de vises, de desejos e projetos. O mal, portanto, no est em express-los, mas em suprimir a oportunidade do debate, do dilogo e do exerccio da tolerncia. No caso das crianas e dos adolescentes, geralmente os pais, responsveis e adultos tendem a acabar com as divergncias de idias e de comportamentos e com o conflito de geraes, por meio da dominao adultocntrica, da imposio de sua vontade, ou por meio de gestos e aes violentos.

Ao profissional de sade importante saber tambm que no s a violncia intrafamiliar que afeta
os meninos e meninas. Pois a violncia social muito mais ampla. Por exemplo, uma das suas manifestaes mais perversas se d na institucionalizao, onde o afeto, o carinho, o respeito sua vontade so substitudos pelo regulamento disciplinar, pelo tratamento massivo e, s vezes, pela represso ou at a tortura. Outro exemplo o problema do trabalho infantil, proibido por lei, e o do adolescente, sob a condio de aprendiz. Em especial preocupa a situao do trabalho domstico, que retira muitas crianas da escola, diminuindo suas expectativas sociais.

Hoje,

as violncias e os acidentes juntos constituem a segunda causa de bitos no quadro da

mortalidade geral brasileira. Inclusive nas idades de 1 a 9 anos, 25% das mortes so devidas a essas causas. E de 5 a 19 anos a primeira causa entre todas as mortes ocorridas nessas faixas etrias. Ou seja, a gravidade desse problema atinge toda a infncia e adolescncia. E as leses e traumas fsicos, sexuais e emocionais que sofrem, embora nem sempre sejam fatais, deixam seqelas em seus corpos e mentes por toda a vida.

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 crucial, portanto, que o profissional e as equipes de sade que atuam em todos os nveis de
preveno e assistncia sejam treinados para identificar os casos de maus-tratos. A ficha de notificao que este manual prope, permitir assinalar, a partir do atendimento, os principais tipos bsicos de violncia contra as crianas e adolescentes que, ocorrem, em sua grande maioria, no interior da famlia, por isso chamada violncia intrafamiliar, mas tambm as que acontecem em outros ambientes, como instituies de internamento, na comunidade e no ambiente social em geral. Passase, ento, a conhecer os principais tipos de maus-tratos perpetrados contra crianas e adolescentes e que sero passveis de notificao: Negligncia e abandono assim so chamadas as omisses dos pais ou de outros responsveis (inclusive institucionais) pela criana e pelo adolescente, quando deixam de prover as necessidades bsicas para seu desenvolvimento fsico, emocional e social. O abandono considerado uma forma extrema de negligncia. A negligncia significa a omisso de cuidados bsicos como a privao de medicamentos; a falta de atendimento aos cuidados necessrios com a sade; o descuido com a higiene; a ausncia de proteo contra as inclemncias do meio como o frio e o calor; o no provimento de estmulos e de condies para a freqncia escola. Por causa da situao de misria e de extrema pobreza em que muitas famlias vivem no Brasil, grande parte delas chefiada por mulheres que precisam trabalhar fora de casa para garantir a sobrevivncia dos filhos, a identificao da negligncia freqentemente um ato de difcil discernimento. Principalmente quando o profissional ou a equipe de sade se depara com o questionamento da existncia de intencionalidade numa situao objetiva de negligncia. Alguns autores refletem que uma boa referncia comparar os recursos que aquela famlia dispe para suas crianas com os recursos oferecidos por outras famlias de mesmo estrato social. Outros estudiosos sugerem a comparao dos tratos dispensados a cada filho, buscando identificar algum tratamento especialmente desigual. No entanto, independente da culpabilidade dos pais ou dos responsveis pelos cuidados da vtima, necessria a notificao e a tomada de deciso a favor da proteo desse menino ou dessa menina que est sofrendo a situao de desamparo. Abusos fsicos tambm denominados sevcias fsicas: so atos violentos com uso da fora fsica de forma intencional, no acidental, praticada por pais, responsveis, familiares ou pessoas prximas da criana ou do adolescente, com o objetivo de ferir, lesar ou destruir a vtima, deixando ou no marcas evidentes em seu corpo. Os estudiosos dessa forma de violncia mostram que h vrios graus de gravidade, que vo desde tapas, belisces, at leses e traumas causados por gestos que atingem partes muito vulnerveis do corpo, uso de objetos e instrumentos para ferir, at provocao de queimaduras, sufocao e mutilaes. No raro que a agresso fsica conduza morte de crianas e adolescentes como mostram informaes dos diferentes Institutos Mdico-Legais.

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H algumas formas de maus-tratos fsicos bastante conhecidas pelos profissionais e equipe de sade. Uma delas ocorre quando um adulto provoca fortes sacudidelas no beb geralmente menor de seis meses, com freqncia pela irritao com seu choro, ou por realizar algum ato no qual no tem domnio, que desagrada a quem cuida dele. Por isso foi chamada na literatura de sndrome do beb sacudido e tem como resultado, a produo de leses cerebrais. Os maus-tratos fsicos foram originalmente identificados na literatura mdica como a sndrome da criana espancada, fenmeno que freqentemente surge para atendimento dos servios de sade e se refere a sofrimentos infligidos a crianas, geralmente como forma de castigo e de educar. Na verdade a vtima pode apresentar desde fraturas sseas, hematomas, leses cerebrais, queimaduras, e outros sinais de crueldade. O diagnstico baseado em evidncias clnicas e radiolgicas das leses. Abuso sexual consiste em todo ato ou jogo sexual, relao heterossexual ou homossexual cujo agressor est em estgio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criana ou o adolescente. Tem por inteno estimul-la sexualmente ou utiliz-la para obter satisfao sexual. Apresenta-se sobre a forma de prticas erticas e sexuais impostas criana ou ao adolescente pela violncia fsica, ameaas ou induo de sua vontade. Esse fenmeno violento pode variar desde atos em que no se produz o contato sexual (voyerismo, exibicionismo, produo de fotos), at diferentes tipos de aes que incluem contato sexual sem ou com penetrao. Engloba ainda a situao de explorao sexual visando lucros como o caso da prostituio e da pornografia. Abuso psicolgico constitui toda forma de rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito, cobranas exageradas, punies humilhantes e utilizao da criana ou do adolescente para atender s necessidades psquicas dos adultos. Todas essas formas de maustratos psicolgicos causam danos ao desenvolvimento e ao crescimento biopsicossocial da criana e do adolescente, podendo provocar efeitos muito deletrios na formao de sua personalidade e na sua forma de encarar a vida. Pela falta de materialidade do ato que atinge, sobretudo, o campo emocional e espiritual da vtima e pela falta de evidncias imediatas de maus-tratos, este tipo de violncia dos mais difceis de ser identificado. No entanto, o olhar arguto e sensvel do profissional e da equipe de sade pode perceb-lo, freqentemente, articulado aos demais tipos de violncia. Alm das citadas, h outras sndromes especificadas como maus-tratos o caso, por exemplo, da sndrome de Munchausen por procurao definida pelos mdicos que a estudaram, como a situao na qual a criana trazida para cuidados mdicos, mas os sintomas e sinais que apresenta so inventados ou provocados por seus pais ou por seus responsveis. Esses adultos acabam ento, por meio de uma patologia relacional, vitimando a criana, impingindo-lhe sofrimentos fsicos como, por exemplo, fazendo exigncias de exames complementares desnecessrios, uso de medicamentos, ingesto forada de substncias, entre outros; e tambm

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provocando-lhe danos psicolgicos, como o caso da multiplicao de consultas e internaes sem motivo clnico por parte da vtima.

A maioria das violncias que ocorre hoje no Brasil e vtima crianas e adolescentes no conhecida pelo
Sistema de Sade. Faz parte da maneira como a sociedade adultocntrica trata esses seres em crescimento e desenvolvimento, muitas vezes, aliviando, na crueldade com que os trata, as tenses da vida cotidiana. Desnaturalizar as formas mais banais e as mais cruis de maus-tratos hoje uma necessidade, fundamentada em todos os conhecimentos que j se acumularam sobre esse problema. , poder-se-ia dizer, uma tarefa de alta relevncia para a ateno e a promoo da sade infantil e juvenil. A continuidade e a reproduo endmicas das diferentes formas de maus-tratos acabam por potencializar o crescimento da violncia social, um dos maiores problemas com os quais se defronta hoje a sociedade brasileira, e cujos estudos de tendncia indicam sua continuidade e at crescimento pelo menos nos primeiros anos do sculo XXI.

3 NOTIFICAO COMO INSTRUMENTO DE PREVENO AOS MAUS-TRATOS E PROMOO DE PROTEO

3.1 Conceito de notificao e exigncia de notificao compulsria

A definio mais abrangente de notificao de maus-tratos contra a criana e o adolescente :

uma informao emitida pelo Setor Sade ou por qualquer outro rgo ou pessoa, para o Conselho Tutelar, com a finalidade de promover cuidados sociossanitrios voltados para a proteo da criana e do adolescente, vtimas de maus-tratos. O ato de notificar inicia um processo que visa a interromper as atitudes e comportamentos violentos no mbito da famlia e por parte de qualquer agressor. A definio citada e o objetivo proposto significam, portanto, que notificao no e nem vale como denncia policial. O profissional de sade ou qualquer outra pessoa que informa uma situao de maus-tratos est dizendo ao Conselho Tutelar: esta criana ou este adolescente e sua famlia precisam de ajuda! Ao registrar que houve maus-tratos, esse profissional atua em dois sentidos: reconhece as demandas especiais e urgentes da vtima; e chama o poder pblico sua responsabilidade.

Ao Conselho Tutelar cabe receber a notificao, analisar a procedncia de cada caso e chamar a
famlia ou qualquer outro agressor para esclarecer, ou ir in loco verificar o ocorrido com a vtima. Os pais ou responsveis (familiares ou institucionais), a no ser em casos excepcionais em que essa parceria se torne inconveniente, devem ser convidados a pensar juntamente com os conselheiros, a melhor maneira de encaminhar solues, sempre a favor da criana ou o do adolescente. Apenas em casos mais graves que configurem crimes ou iminncia de danos maiores vtima, o Conselho Tutelar dever levar a situao ao conhecimento da autoridade judiciria e ao Ministrio Pblico ou, quando couber, solicitar a abertura de processo policial. O trabalho do Conselho especificamente garantir os direitos da criana e do adolescente, realizando os procedimentos necessrios para isso.

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profissional de sade, por motivos ticos, deve ter o cuidado de conversar com a famlia,

explicando-lhe a necessidade da notificao para que ela seja beneficiada com ajuda competente. Geralmente, a pessoa que acompanha a vtima aos servios de sade precisa de apoio seja no caso de ser o prprio agressor, seja para lidar com o agressor , o que dever ocorrer no processo de atendimento que se desdobrar aps a notificao. A continuidade de vnculo entre os Servios de Sade e a famlia fundamental. Portanto, a relao do profissional com a pessoa que acompanha a criana ou o adolescente deve ser muito firme, sincera e ao mesmo tempo, demonstrar a sensibilidade que esse tipo de problema requer (SBP, 2000).

preciso ficar claro que a notificao no um favor, nem um ato de caridade que o profissional poder
ou no prestar, a seu bel prazer. A criana e o adolescente quando vtimas de maus-tratos, ao chegarem a um servio de sade, a sua escola ou a outra instituio qualquer, demandam atendimento e proteo. O cuidado institucional e profissional um direito que a criana e o adolescente tm. Para o profissional, prover a assistncia e notificar so deveres.

Segundo o ECA em seu artigo 13, conforme j mencionado na introduo, os casos de suspeita ou
confirmao de maus-tratos devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade de moradia da vtima.

A notificao cabe a qualquer cidado que testemunha ou tome conhecimento e tenha provas de
violaes dos direitos de crianas e adolescentes. Ela pode ser feita at mesmo de forma annima aos vrios servios de proteo da infncia e da juventude mais prximos como os SOS, DisqueDenncia, e tantas outras organizaes criadas para essa finalidade. A elas caber sempre repassar tais informaes aos Conselhos Tutelares mais prximos residncia da vtima.

O artigo 245 do ECA define como infrao administrativa a no comunicao de tais eventos, pelos
mdicos, professores ou responsvel por estabelecimento de ateno sade e de ensino fundamental, pr-escola ou creche, autoridade competente, sujeita multa de trs a vinte salrios de referncia.

Uma

pergunta que sempre formulada pelo profissional de sade, quando convocado para

compreender, diagnosticar e notificar os diferentes tipos de maus-tratos, a seguinte: qual a vantagem dessas aes, sobretudo da notificao compulsria? Os frutos que podem advir dessas exigncias so, principalmente, de duas ordens. Primeiro, a notificao viabilizaria um sistema de registro com informaes mais fidedignas das situaes de violncia contra crianas e adolescentes na realidade social brasileira. Isso permitiria construir formas de promoo e de preveno que levem em conta as especificidades culturais das vrias regies do pas. Em segundo lugar, possibilitaria certificar se o atendimento s vtimas de maus-tratos est sendo incorporado s rotinas institucionais.

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Esquematizando, espera-se garantir com o Sistema de Notificao Compulsria:

que a violncia constituir um evento a ser pesquisado e levado em conta no atendimento sade da criana e do adolescente; que a criana, o adolescente e sua famlia (ou se for o caso, o menino ou a menina com o agente institucional) sero atendidos e encaminhados ao Conselho Tutelar que, por sua vez, ser impulsionado a desencadear os outros procedimentos cabveis; que a equipe de sade compartilhar responsabilidades com o Conselho Tutelar em cada caso encaminhado, devendo acompanhar todo o seu desenrolar, at o final do atendimento.

Apesar dos benefcios que se espera obter com a notificao compulsria de maus-tratos, mesmo os
profissionais sensveis questo do impacto da violncia sobre o crescimento e o desenvolvimento infantil e juvenil quase sempre acabam realizando um atendimento apressado ou pouco aprofundado. Quase sempre isso se deve, de um lado, enorme demanda que os absorvem; de outro, pouca experincia com esse tipo de problema. Por isso, muito importante, que os gestores de sade criem estratgias que facilitem a implantao de boas prticas de assistncia e de notificao.

Outro problema freqente que no h um fluxo de informaes adequado sobre as

iniciativas

planejadas no nvel central das Secretarias Municipais de Sade por meio das Gerncias de Programas de Sade da Criana e do Adolescente (ou de outras estruturas gerenciais cujo mbito de atuao incorpore a sade de crianas e adolescentes) que chegue aos profissionais da rede, alimentando-os com conhecimentos necessrios para a execuo de procedimentos e indicao da notificao. Por seu lado, h resistncias de muitos profissionais em informar ao nvel central da Secretaria Municipal de Sade, pois acreditam que a notificao no resultar em retorno concreto para o seu trabalho.

Observa-se

tambm, mesmo nas Unidades de Sade que j abraaram a causa da preveno

violncia contra a criana, que a categoria mdica a que mais resiste a fazer a notificao, delegando a outros profissionais, como ao assistente social e ao psiclogo tal responsabilidade. A preocupao dos profissionais com a quebra de sigilo e em relao integridade do paciente tem sido bem respondida por aqueles que j se predispuseram a notificar. Esses passaram a mostrar, na prtica, que a notificao um instrumento de garantia de direitos e no uma denncia. De acordo com o preconizado e de uma forma tica, comunicam vtima e a sua famlia a necessidade de informar aos rgos competentes sobre os maus-tratos. Sinalizam assim que possvel contar com uma rede social de apoio, no caso, a unio entre o prprio servio de sade e o Conselho Tutelar. Demonstram tambm, por sua forma de atuao, que a famlia e o agressor, ambos devem ser alvos de cuidados.

Almeida (1998), em estudo sobre a capacitao dos pediatras que atendem s crianas vtimas de
violncia intrafamiliar, constatou que a maioria deles quando entrevistados, evidenciava desconhecer o

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ECA, apesar de saber da obrigatoriedade da notificao. A autora verificou, tambm, que por terem muitos receios, a notificao nem sempre era considerada por eles, como a melhor forma de encaminhamento para a situao. Esse trabalho de Almeida incorporou a viso dos profissionais sobre os motivos de suas maiores resistncias: (a) medo de se envolver e de ter problemas com o agressor ou com a justia; (b) ausncia de suporte institucional sentida pelo profissional para respaldar seu ato; (c) descrena no poder pblico para dar soluo aos casos encaminhados; (d) o desconhecimento do sentido do processo de notificao. 3.2 A construo de um sistema de notificao

Para se criar um sistema de notificao preciso vencer vrios desafios. O primeiro geralmente
incorporar o procedimento de notificao rotina das atividades de atendimento e ao quadro organizacional dos servios preventivos e assistenciais e educacionais. preciso lembrar que o ECA estabelece multa pela no notificao a duas categorias de instituies, a unidade de sade e a escolar; e a duas categorias profissionais, mdicos e professores. As Secretarias de Educao e de Sade so as proponentes e executoras das polticas pblicas de seus respectivos setores, alm de responsveis pelos estabelecimentos que atendem s crianas e aos adolescentes. Sem se integrar ao quadro das prticas profissionais e rotina dos servios, a notificao compulsria no se efetivar. s Secretarias Municipais de Sade (ou aos rgos que lhes so equivalentes em municpios que no apresentam estrutura de secretarias) caber a centralizao dos dados e o tratamento e encaminhamento dos mesmos s instncias estaduais, conformando um sistema de registro que se pretende nacional, para cuja operacionalizao so necessrios equipamentos e tcnicos.

O segundo desafio o de sensibilizar e capacitar profissionais de sade e de educao para

compreenderem o significado, as manifestaes e as conseqncias dos maus-tratos para o crescimento e desenvolvimento das crianas e dos adolescentes. Da mesma forma, trein-los para o diagnstico, a notificao e os encaminhamentos dos problemas que constataram. Trata-se de uma empreitada que no diz respeito somente informao e ao conhecimento sobre a temtica, mas, sobretudo, depende do desenvolvimento da conscincia social a respeito.

O terceiro desafio o de formar as alianas e parcerias necessrias para que a notificao seja o incio
de uma atuao ampliada e de suporte criana, ao adolescente, a sua famlia ou s instituies que os abrigam. E no seja assumida apenas como o cumprimento de uma obrigao que tem fim em si mesma. Essas alianas e parcerias precisam ser feitas tanto dentro da prpria rede de sade, quanto com outras instituies destinadas ao bem-estar das crianas (assistncia social, segurana pblica, educao), com os Conselhos de Direitos da Criana e do Adolescente e em especial, com o Conselho Tutelar. O acompanhamento do trabalho do Conselho Tutelar por parte dos profissionais de sade muito importante, construindo uma parceria que permita compartilhar a deciso a ser tomada para o melhor encaminhamento dos casos atendidos. Seria desejvel que alguns desses profissionais fizessem parte da composio dos Conselhos, atravs da participao nas eleies para representantes, ou se integrassem na avaliao de seu desempenho. No se pode esquecer que o Conselho Tutelar uma organizao nova no

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cenrio institucional e em processo de consolidao de uma metodologia de trabalho. preciso lembrar que tambm o sistema de sade, como j foi mencionado, acumula pouca experincia de atendimento aos maus-tratos e enfrenta vrios limites, no sendo apenas os Conselhos Tutelares que passam por problemas.

Portanto, todo esse processo, que vai do diagnstico notificao e tomada de decises
sobre como proteger a vtima e atuar junto ao agressor, uma construo coletiva de todos os que acreditam na possibilidade de modificar o quadro cultural e social da violncia contra a criana e o adolescente (SBP, 2000).

Por fim, importante ressaltar que a ocorrncia de maus-tratos tem, muitas vezes, uma dinmica
complexa que envolve relaes e prticas familiares. Quase sempre o evento violento contra uma criana ou adolescente no um ato isolado. Costuma fazer parte de uma forma de comunicao intrafamiliar caracterizada pela agressividade, tornando-se uma cultura que se reproduz em cada ato de violncia. Portanto, embora estudos nacionais e internacionais mostrem resultados positivos nas intervenes realizadas em tais ambientes violentos em relao s crianas e aos adolescentes, as mudanas se do de forma lenta e devem ser acompanhadas e estimuladas.

3.3 Dinmica da notificao de maus-tratos pelo Setor Sade: experincia em construo

Desde os anos 60, o setor sade tem se preocupado em compreender e demonstrar como os maus-tratos
afetam e prejudicam o crescimento e o desenvolvimento infantil e juvenil. Quem introduziu essa preocupao nos servios mdicos foram alguns pediatras americanos que, na dcada de 60, depois de diagnosticarem a chamada sndrome do beb espancado, passaram a organizar servios sociais e educativos ligados aos hospitais de crianas, buscando prevenir a ocorrncia das vrias formas de violncia visando a orientar as famlias sobre as formas de relacionamento que contribuem para o crescimento e o desenvolvimento desses seres em formao.

No Brasil tambm, vrios pediatras entraram nesse movimento, principalmente a partir da dcada de
80. Muitos deles se engajaram nas atividades de preveno de maus-tratos, dos quais so vtimas freqentes, crianas e adolescentes. O foco inicial foi sempre a violncia intrafamiliar. Alguns abriram essa discusso nos servios que dirigiam em hospitais pblicos; outros criaram ONG com a mesma finalidade; muitos passaram a socializar tais preocupaes com estudantes de medicina, lideraram grupos de ateno s famlias maltratantes e uma boa parte esteve presente na formulao do ECA.

Hoje, a Sociedade Brasileira de Pediatria, entre todas as associaes mdicas, pioneira na produo
de material informativo, reflexivo e prtico, que ajuda a seus profissionais e afiliados a conhecerem a

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configurao do problema aqui tratado, a diagnostic-lo e, tambm, a dar seqncia aos tipos de atendimento necessrios para prevenir agravos, cessar os maus-tratos e promover a sade integral dos adolescentes e das crianas (SBP, 2000). com a contribuio dos profissionais de sade que o Estatuto assumiu a condenao de todas as formas de maus-tratos que transgridem os direitos desse grupo social. E por causa disso, fundamental ampliar a participao do setor na implementao do ECA. Porque, apesar de todo o esforo feito por muitos profissionais, suas aes ainda no foram incorporadas pelo sistema de sade. Permanecem como exemplos a serem seguidos e precisam se transformar em rotina dos servios.

A notificao dos maus-tratos praticados contra crianas e adolescentes obrigatria por lei federal,
portanto, essa obrigatoriedade se estende a todo o territrio nacional. Apesar desse procedimento ainda no ter sido incorporado pela maioria do sistema de sade, avanos concretos na sua aplicao esto acontecendo, em vrios locais. Alguns exemplos de boas prticas podem ser mencionados.

No final de 1995, a Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro foi a primeira Secretaria, que se tem
conhecimento, a criar a Ficha de Notificao Compulsria . Para sensibilizar os profissionais da rede pblica, foram realizados vrios cursos de capacitao sobre o problema da violncia e dos maus-tratos, de tal forma que a norma pudesse ser incorporada por adeso e no apenas como obrigao. Outra deciso importante tomada pela Prefeitura do mesmo municpio foi a publicao de uma lei que intima funcionrios pblicos municipais das Redes de Sade e Educao a notificarem maus-tratos sofridos pelas crianas e jovens . Essa iniciativa, sem dvida, une a rea da educao ao esforo que j vinha sendo feito, h anos, por muitos profissionais de sade.
5

Em

1999, a Secretaria de Sade do Estado do Rio de Janeiro tambm adotou o mesmo

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procedimento, instituindo a notificao compulsria de maus-tratos contra crianas, adolescentes at 18 anos e contra portadores de deficincias . Isso significou incluir tais informaes como procedimento obrigatrio em todos os municpios do estado. Ao tempo em que essa deciso foi tomada, a Secretaria criou o Comit Tcnico Intersetorial e Interinstitucional de Acompanhamento das Aes Voltadas Preveno e Assistncia a Crianas e Adolescentes Vtimas de Maus-tratos e, tambm, investiu em capacitao dos profissionais.

Em 2000, o Estado de So Paulo, atravs da Lei n

notificao compulsria de maus-tratos contra crianas e adolescentes. No momento, outros municpios e estados esto em processo de aprovao de lei no mesmo sentido.

. 9 9 9 1 / 8 / 5 2 , J R o d o i p c i n u M o d l a i c i f O o i r i D o n a i r s l u p m o c o a c i f i t o n ad oavo rpA .6991/5/2 ,orienaJ ed oiR od o ipcinuM od laicifO oiriD od uahlaC on adacilbup ,oacifiton ed ahciF 5

.9991 ed ohluj ed 453.1 n ouloseR 7 .1002/4/32 ,JR od o ipcinuM od laicifO oiriD ,4223 n ieL 6

10.498, tambm estabeleceu a obrigatoriedade da

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Outro importante avano surgiu do mbito federal, com a criao, por portaria do Ministro da
Sade, de um Comit Tcnico Cientfico para elaborar propostas de Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias e de Reduo da Violncia e dos Acidentes na Infncia e na Adolescncia em 1998. Desse grupo participaram representantes da Sociedade Civil Organizada, entre elas a Sociedade Brasileira de Pediatria, elaborando um plano especfico para atuao dos profissionais que atendem a crianas e adolescentes. A proposta da Poltica Nacional, j citada anteriormente, foi aprovada pelo Conselho Nacional de Sade em maro de 2001 e est, neste momento, sendo divulgada oficialmente em todo o pas. Nela se d destaque necessidade da ateno e notificao, pelo Sistema de Sade s situaes de maus-tratos e violncias contra meninos e meninas.

A promulgao do referido documento de Poltica como voz oficial do Ministrio da Sade, com
certeza possibilitar maior organicidade dos programas e iniciativas locais e regionais do Setor voltados para aes de preveno de acidentes e violncias que se multiplicam hoje, de forma dispersa, por todo o pas. No caso da ateno aos maus-tratos, concretamente, a oficializao do documento j gerou a Portaria n 1.968/2001 do Ministrio da Sade, tornando obrigatrio, para todas as instituies de sade pblica e/ou conveniadas ao Sistema nico de Sade em todo o territrio nacional, o preenchimento da Ficha de Notificao Compulsria e seu encaminhamento aos rgos competentes.

Como

se pode constatar, a experincia brasileira de notificao de maus-tratos est apenas

comeando, por isso, importante conhecer o que vem acontecendo e quais so as vantagens e os problemas apontados por profissionais de sade, no pas que, a partir da dcada de 60, instituiu esse procedimento obrigatrio na rotina de sade. A notificao compulsria das situaes de maus-tratos contra crianas e adolescentes foi um mecanismo que se expandiu, nesses mais de 30 anos, em quase todos os estados americanos.

Nos Estados Unidos, em alguns estados, os profissionais de sade e de outras reas da poltica social
para crianas e adolescentes so os principais responsveis legais por notificar. J em outros, todos os cidados americanos adultos so obrigados a faz-lo (Gonalves e Ferreira, 2001). Stein (1993) cita que todos os estados estabelecem o prazo de at 48 horas para que a investigao sobre a veracidade da notificao se inicie, por meio das agncias de proteo dos direitos de crianas e adolescentes e limitam o prazo mximo de seis meses para que essa avaliao termine. O autor ainda assinala que 47 estados mais o distrito de Colmbia estipulam punies civis ou criminais para os cidados que deixam de notificar uma situao de maus-tratos da qual tomam conhecimento.

O resultado desse processo de conscientizao social e responsabilidade coletiva pelo problema tem
sido um grande crescimento do nmero de notificaes. Em 1976, foram informados 669 mil casos de maus-tratos nos Estados Unidos. Doze anos depois, em 1987, as notificaes chegavam a

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2.178.000. Estima-se que em vinte anos as mortes de crianas por maus-tratos, que oscilavam entre trs a cinco mil por ano, tenham cado para cerca de mil. Tal informao indica que o problema ainda muito grave, mas que tambm, a expanso e a consolidao da notificao tm resultado na diminuio do nmero de mortes (Besharov, 1993).

A despeito desse avano para a sade infantil, l tambm tm surgido discusses sobre os limites do
processo de notificao. Estudiosos e profissionais vm constatando que o crescimento da conscincia do problema tem sido acompanhado pelo incremento do nmero de notificaes infundadas. Alguns calculam que a quantidade de informaes inverdicas chegue prxima a 60% do total das notificaes (Besharov, 1993; Stein, 1993). Tal fato leva muitos crticos a acharem que os excessos consolidam um clima de desconfiana disseminada na sociedade americana. Referem tambm que o aumento das notificaes infundadas incrementa artificialmente a demanda para as agncias de proteo, pois a elas cabe investigar cada uma dessas situaes. Falam ento, do desperdcio de tempo e de recursos que poderiam ser empregados nos cuidados dos casos mais graves e verdadeiros. Besharov (1993), um dos maiores crticos compulsoriedade da notificao, defende a necessidade de profunda reviso dessa exigncia que, segundo ele, estaria causando um zelo desmesurado por parte dos profissionais e fraturas na privacidade familiar.

Mas

nem todos os estudiosos e profissionais americanos pensam como Besharov e Stein.

conhecido o debate pblico entre o primeiro e Finkelhor (1993), cujas posies so exatamente opostas s suas. Finkelhor discorda radicalmente do tipo de argumentao de Besharov, afirmando categoricamente que os maus-tratos no so superdimensionados. Argumenta que, ao contrrio, as situaes mais graves permanecem subnotificadas. O autor cita as cifras do NIS (National Incidence Study), rgo que tem como uma das principais funes, saber a dimenso dos maus-tratos conhecidos pelos profissionais e no reportados s agncias de proteo. Segundo o NIS, 65% de todos os casos de maus-tratos e 60% dos casos muito graves, conhecidos por profissionais que lidam com crianas e adolescentes nem chegam ao sistema de proteo, porque no so notificados. Finkelhor resgata cada um dos argumentos de Besharov para contest-los, mostrando dados que buscam atestar a pertinncia das notificaes e a correo dos critrios tcnicos que os profissionais usam para faz-las.

O mesmo autor discorda tambm da associao da notificao infundada (ou pouco substancial)
com o trauma familiar que a situao poderia provocar. Argumenta que para a maioria desse tipo de notificao, sequer h uma investigao, seja porque traz elementos muito vagos, seja porque o fato denunciado aconteceu h muitos anos ou porque a famlia denunciada no foi encontrada no endereo referido. Menciona ainda que a abordagem da famlia feita, geralmente, por profissionais treinados, cujo maior interesse proteger a criana (ainda que reconhea que haja vrios casos de m conduo no relacionamento com a famlia). Conclui que o sistema de notificao e proteo de crianas vtimas de maus-tratos ainda precisa melhorar. Considera fundamental que as definies do que sejam maus-tratos, particularmente em situaes mais subjetivas como nos casos de abuso

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psicolgico, sejam amplamente difundidas. Sugere igualmente que os profissionais das agncias de proteo sejam ainda melhor qualificados e que o trabalho de preveno e suporte s famlias, seja priorizado. Em qualquer hiptese, considera que a divulgao sobre a necessidade e a obrigao de notificar deve continuar.

O debate Besharov Finkelhor nos apresenta cenrios que nem ainda se pode vislumbrar no Brasil. Aqui
se trata de empreender esforos para que a notificao seja implementada e haja continuidade das aes. Sem dvida, isso significar avano na proteo da criana e do adolescente e ruptura de prticas violentas. Contudo, esse debate alerta o Sistema de Sade para a necessidade de empreender, desde j, um movimento de capacitao dos profissionais e de qualificao daqueles que vo lidar com a constatao das notificaes e com o atendimento e acompanhamento das vtimas e de suas respectivas famlias ou de outros agressores. Indica tambm a importncia crucial do fortalecimento de um sistema de registro que permita identificar e conhecer o fenmeno dos maus-tratos nas diferentes regies brasileiras. Alm disso, do exemplo prtico americano se deduz que, desde o incio, preciso investir tecnicamente para que esse sistema de registro possibilite o processo de avaliao continuada e monitoramento da rede de proteo que s se efetivar se houver investimento em pessoas, equipamentos e meios para ao.

4 SOBRE O CONSELHO TUTELAR

O Conselho Tutelar uma instituio criada pelo Estatuto da Criana e do Adolescente nos artigos
131 a 140, com a importantssima misso de zelar pelo cumprimento de todos os direitos garantidos a esses indivduos em formao.

um rgo permanente e autnomo, no jurisdicional, encarregado de zelar pelo

cumprimento dos direitos da criana e do adolescente definidos nesta lei (artigo 131). permanente pois deve funcionar 24 horas por dia, todos os dias do ano, no podendo haver vacncia entre um mandato e outro, devendo ser independente de gestes municipais ou estaduais; autnomo porque ningum pode interferir ou influenciar as suas deliberaes, tendo liberdade de ao diante de outros poderes constitudos para decidir, com base no ECA, as melhores medidas para cada situao; e no-jurisdicional porque o mesmo no tem autoridade para julgar nenhum tipo de conflito o que compete ao juiz (Teixeira, 1998).

O Conselho deve ser criado por Lei Municipal por tratar-se da criao de um rgo pblico. Esta Lei
deve definir o local, dia e horrio de funcionamento do Conselho e a eventual remunerao dos seus membros, cujos recursos devero estar includos na Lei Oramentria Municipal.

As atribuies dos Conselhos so as seguintes (artigo 136):

atender criana e ao adolescente que tiveram seus direitos ameaados ou violados;

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atender e aconselhar pais e responsveis das crianas que tiverem seus direitos ameaados ou violados, podendo aplicar-lhes medidas; requisitar servios pblicos nas reas de sade, educao, servio social, previdncia, trabalho e segurana, representando junto autoridade judiciria nos casos de descumprimento injustificado de suas deliberaes; encaminhar ao Ministrio Pblico notcia de fato que constitua infrao administrativa ou penal aos direitos preconizados pelo ECA; encaminhar autoridade judiciria os casos de sua competncia; providenciar a medida estabelecida pela autoridade judiciria para o adolescente autor de ato infracional; expedir notificaes; requisitar certides de nascimento e de bito de criana ou adolescente; assessorar o poder executivo municipal na elaborao da proposta oramentria necessria para garantir os investimentos necessrios implementao de polticas e manuteno da retaguarda dos servios de proteo s crianas e aos adolescentes vtimas de maus-tratos e desrespeitadas em seus direitos; representar, em nome da pessoa e da famlia contra a violao dos direitos infringidos por programaes de rdio e televiso, propaganda de produtos, prticas e servios que possam ser nocivos sade e ao meio ambiente. representar ao Ministrio Pblico, para efeito das aes de perda ou suspenso do ptrio poder.

O Conselho Tutelar dever ser informado pelo Conselho Municipal dos Direitos da Criana e do
Adolescente sobre todas as instituies registradas para atuar no atendimento criana e ao adolescente (artigo 90, pargrafo nico). Caber ao Conselho Tutelar, em conjunto ao Judicirio e ao Ministrio Pblico, fiscalizar as entidades cuja finalidade seja a prestao de atendimento e de cuidados criana e ao adolescente (artigo 95).

Segundo a lei, todos os municpios devem ter pelo menos um Conselho Tutelar, composto por
cinco membros, escolhidos pela comunidade local para um mandato de trs anos com direito a uma reeleio. Esse processo de escolha garante a participao de representantes da sociedade civil em sua formulao, sua implementao e seu controle. Para se candidatar a conselheiro tutelar, o ECA estabelece apenas trs pr-requisitos mnimos: o candidato ter que ter reconhecida idoneidade moral, idade superior a vinte e um anos e dever residir no municpio. Cada municpio pode refletir sobre outros pr-requisitos para o cargo de conselheiro, alm dos trs indicados no ECA.

A lei municipal que cria o Conselho tambm deve estabelecer o processo de escolha dos conselheiros
tutelares e a coordenao das eleies ficar ao encargo do Conselho Municipal de Direitos da Criana e do Adolescente (CMDCA). A fiscalizao do processo eleitoral caber ao Ministrio Pblico (MP) e

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o poder pblico municipal dever prover os recursos necessrios para o pleito, assim como providenciar a dotao oramentria e a estrutura adequada para o funcionamento do Conselho.

Os candidatos ao cargo de conselheiro no pas costumam ter experincia anterior de trabalho com
crianas e adolescentes. Apenas so impedidos os membros que sejam da mesma famlia (marido e mulher, ascendentes e descendentes, sogro e genro ou nora, cunhados, tio e sobrinho, padrasto, madrasta e enteado). Cabe ao governo municipal definir os pr-requisitos e a forma de seleo dos conselheiros. No pas, a maioria dos Conselhos foi formada por eleio direta por meio do voto representativo (69,6%). A indicao em frum de entidades que atuam com crianas e adolescentes revela-se como a segunda forma mais freqente de escolha (13,4%). Outras formas menos encontradas foram: aclamao dos eleitores e designao dos conselheiros pelo Poder Executivo. Notam-se problemas nessas ltimas formas de escolha, pois infringem as normas estabelecidas no ECA (IBAM, 1998). Alguns municpios, como o caso de Maring, criaram critrios rgidos de escolaridade, aceitando, como candidatos a conselheiros, apenas profissionais de nvel superior; estabeleceram que tipo de experincia de trabalho deseja; optaram por diferentes mecanismos eleitorais que no a eleio; e promoveram a realizao de provas para os candidatos. Cada municpio, portanto, pode definir suas prprias regras, respeitando o preconizado no ECA.

Os conselheiros devem atuar na operacionalizao da poltica de atendimento, intervindo sempre

que haja ameaa de violao ou violao dos direitos infantis e juvenis. So interlocutores indispensveis dos profissionais de sade, que neles devem encontrar apoio para garantir a continuidade da ateno a questes que esto fora da esfera de atuao da sade. E vice-versa, na medida em que os servios de sade precisam dar seqncia ao atendimento dos problemas fsicos ou emocionais s vtimas a eles reencaminhadas pelos conselheiros.

Embora preconizado no ECA que cada municpio tenha, no mnimo um Conselho Tutelar, apesar de
j passados 11 anos da promulgao do ECA, ainda h muitos municpios que no possuem Conselhos Tutelares. No ano de 1998, 64,8% dos municpios do pas estavam nesse estgio (IBAM, 1998). Essa situao ainda mais grave nas regies norte e nordeste, onde, respectivamente, 73,3% e 85,3% dos municpios no os instalaram. Em vrios locais, os casos de maus-tratos e de outras violaes de direitos costumam ser encaminhados para as Varas da Infncia e Juventude, para outra Vara no caso da no existncia da Vara especializada, ou ainda para a Promotoria Pblica, que, se for o caso devem ser notificados.

Mas,

mesmo naqueles locais em que h Conselho Tutelar em funcionamento, so muitas as

dificuldades enfrentadas para que esse rgo cumpra com eficincia e eficcia o papel que lhe foi atribudo pelo ECA. Os problemas vo desde a falta de estrutura fsica que na maioria deles precria, at s deficincias em questes mais substantivas. Essas dificuldades tm conseqncias prticas na
8991/7991 ed ona oa setnerefer sodaD

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atuao dos Conselhos Tutelares e so percebidas pelos profissionais de sade quando lhes encaminham casos dos quais deveriam cuidar. Os questionamentos de muitos profissionais sobre a exigncia da notificao costumam se referenciar em situaes mal sucedidas, vividas por eles ou por colegas, em encaminhamentos feitos a Conselhos Tutelares. Muitas ponderaes e relatos so procedentes e constatados por vrios estudos (ANCED/MNMMR, 1997; IBAM, 1998; ISER, 1999; Silva, 2001).

Pesquisas tm mostrado que a precria infra-estrutura dos Conselhos e a falta de pessoal preparado
para cumprimento da misso de conselheiros vm desestimulando muito as relaes entre eles e os servios de sade. Frente obrigao da notificao, muitas equipes de sade ficam com dvidas, tm resistncias e sentem receios que acabam por dificultar a implementao das aes de encaminhamento. Essas dificuldades so assim expressas: (a) ocorrncia de experincias negativas anteriores no trato com a famlia da criana vitimada; (b) receio do menino ou da menina ser enviado para o que popularmente se convencionou chamar "Funabem", ou para qualquer instituio pblica que o(a) afaste do ncleo afetivo da famlia, causando-lhe maiores danos do que aqueles que j sofreu; (c) viso de que se trata de um problema da famlia, no sendo de responsabilidade de uma instituio de sade; (d) temor de estar enganado, notificando uma suspeita infundada; e) desconhecimento de quais situaes deveriam ser realmente notificadas; f) falta de clareza sobre o processo de notificao (Deslandes, 1999, 2000).

Os argumentos evocados pelos profissionais de sade, em relao aos problemas que os Conselhos
Tutelares enfrentam para se firmarem como rgos de proteo criana e ao adolescente, freqentemente correspondem realidade. Porm, no basta criticar, cabe sociedade e tambm aos que atuam no setor, cobrarem dos poderes pblicos que sejam garantidas a esses rgos, as condies necessrias para que cumpram sua misso ou at, se for o caso, assumir responsabilidade cidad de procurar se informar sobre o processo de escolha dos conselheiros, obtendo informaes sobre os candidatos e votando nos mais adequados. Tambm pode atuar se candidatando, colocando assim sua experincia profissional a servio do Conselho. 4.1 Relaes entre os servios de Sade e os Conselhos Tutelares

A integrao entre o setor Sade e os Conselhos Tutelares ainda se encontra relativamente pouco
expressiva, em todas as regies do pas (IBAM, 1998). Isso mostra o quo pouco se tem feito pela integrao destes dois servios, os de sade e os especficos do Conselho, to essenciais ao crescimento e desenvolvimento infanto-juvenil. Para tanto, faz-se necessrio que os profissionais de sade compreendam os procedimentos que os Conselhos adotam com as vtimas por eles encaminhadas.

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Teixeira (1999) divide a metodologia de atendimento do CT nas seguintes etapas: notificao ou

denncia , constatao, aplicao de medida em carter emergencial, estudo de caso; aplicao de medida principal; acompanhamento e arquivamento.
9

A interveno do Conselho Tutelar se d a partir de uma denncia ou notificao de que os direitos de

uma criana ou adolescente esto sendo violados ou ameaados. Isto significa que a partir de ento, se inicia um procedimento para restabelecer o estado de direito da criana ou do adolescente, mas tambm uma atuao preventiva para que essa transgresso no venha a acontecer novamente. O Conselho Tutelar no precisa de provas evidentes para apurao de uma denncia que poder ser feita inclusive anonimamente.

Quando a informao contra algum chega ao Conselho Tutelar, a notificao averiguada pelos
conselheiros e tcnicos que ali trabalham. Um dos primeiros problemas que surge a impossibilidade de localizar alguns casos. Tomando-se como exemplo, os dez Conselhos Tutelares do municpio do Rio de Janeiro, em 12% dos casos encaminhados pela Secretaria de Sade, no foi possvel localizar a criana e sua famlia; em 29%, no houve comprovao de maus-tratos, findando-se a as atividades executadas pelo rgo. Outros 59% dos casos notificados foram confirmados, iniciando-se outras aes (Silva, 2001).

Nas relaes com os servios de sade, vrias estratgias so utilizadas para o recebimento das
notificaes provenientes deles. Quando h uma boa relao entre ambas as instituies, antes do envio da notificao via fax ou correio, ocorrem contatos telefnicos em que profissionais de sade e conselheiros discutem sobre as condutas que auxiliariam no atendimento imediato ao caso. Esse breve contato abrevia o trabalho do Conselho; reduz a possibilidade de acontecer outra situao desgastante para a vtima, pela repetio do atendimento que muitas vezes em si invasivo e humilhante; e permite uma avaliao mais interprofissional; alm de ampliar a informao sobre o caso.

A averiguao do caso costuma ser feita atravs da notificao aos pais, responsveis ou outras
pessoas envolvidas, para que compaream ao Conselho ou por meio de visita domiciliar. Preferencialmente a visita se faz ao local onde ocorreu a violao. A entrada em um domiclio geralmente feita com a permisso de seus moradores e os motivos desse encontro, devem ser esclarecidos pelos conselheiros. Os conselheiros cuidam para no forar a entrada em uma casa a no ser, por motivos de fora maior e, sobretudo, quando a criana ou o adolescente esteja sofrendo risco de vida.

.oacude e edas ed sianoissiforp rop odatroper osac o odnauq oacifito n es-amahc ;ami nna oamrofni ed sosac s on odazilitu siam aicnned omret O 9
26

A realizao de visitas ao domiclio depende de inmeros fatores. Os Conselhos do Municpio do RJ

conseguiram efetivar a ida aos locais de moradia em 27,9% dos casos em que se confirmaram os maus-tratos. Muitas vezes a averiguao dificultada porque o endereo que consta da notificao no real (at como estratgia da famlia para no ser questionada) ou est incompleto. Outra restrio relatada pelos conselheiros, diz respeito dificuldade de sua ida a determinadas comunidades, sobretudo naquelas das quais vulgarmente se diz, terem donos que impedem a entrada a estranhos. No caso do Rio de Janeiro tais proibies so freqentes em favelas dominadas por trfico de drogas. Por vezes, pessoas da comunidade onde mora a criana ou o adolescente e da escola que freqenta so entrevistadas, visando a colaborar na investigao da veracidade dos fatos.

Constatada a denncia de violao dos direitos da criana ou do adolescente, algumas vezes cabe ao
conselheiro aplicar uma medida em carter emergencial para que a situao de risco seja cessada imediatamente. Um caso mais complexo exige que seja feito um estudo de caso com elaborao do quadro situacional dos envolvidos naquele evento. Para isso, levam-se em conta os aspectos socioeconmicos da famlia, a dinmica familiar, o fato da vtima j ter ou no passado por alguma instituio de atendimento, a sua situao escolar (se for o caso) e a sua situao mdica.

O estudo de caso visa a apoiar os conselheiros na definio da medida a ser tomada. Embora os
conselheiros sejam pessoas com experincia na rea da infncia e juventude e inseridos na comunidade, freqentemente, no tm formao profissional como psiclogos, assistentes sociais e outras, necessitando de assessoria para chegar a uma deciso. Assim o conhecimento tcnico, essencial a um estudo de caso, fica estruturalmente suprido pela presena da equipe tcnica. Entretanto, no pas, apenas 42,5% dos Conselhos Tutelares, at o momento, contam com o suprimento dessa necessidade ou com pessoal administrativo para dar apoio (IBAM, 1998). Mesmo em localidades onde existe equipe tcnica, constatam-se muitas deficincias na participao da equipe para elaborao e discusso dos relatrios que fundamentam as decises de encaminhamentos.

Feito

o estudo de caso o Conselho Tutelar aplica, dentro das suas competncias, as medidas

previstas pelo ECA, na inteno de cessar aquela situao denunciada: a chamada aplicao de medida. Para isso pode, entre outras aes, requisitar servios pblicos nas reas de sade, educao, servio social, previdncia, trabalho e segurana pblica.

Para

possibilitar a execuo das medidas, vrios procedimentos e encaminhamentos so

necessrios. Toma-se como exemplo o funcionamento e a dinmica dos Conselhos Tutelares do Rio de Janeiro, que evidenciam problemas semelhantes aos que so constatados nacionalmente. Isso pode eventualmente permitir a generalizao das concluses. Observa-se que os procedimentos mais executados no atendimento foram entrevistas com os responsveis e o agressor. Poucas crianas vtimas e poucos pais, responsveis ou outros agressores foram encaminhados para acompanhamento mdico ou psicolgico, refletindo a dificuldade da integrao da rede social. As creches pblicas, o

27

Juizado da Infncia e Juventude e o Ministrio Pblico foram as instituies mais acionadas para apoio. Foram, em geral, mltiplos os atendimentos a cada caso. Uma rotina extensa de atividades foi incrementada, na maioria dos casos, contemplando os atendimentos de urgncia e os acompanhamentos. Nos Conselhos Tutelares do Municpio do Rio de Janeiro o tempo entre o primeiro atendimento e o fim das aes foi relativamente curto: menor que um ms em 49% dos casos e de 1 a 3 meses, em 31%.

Do ponto de vista filosfico, constata-se que a conduta dos Conselhos Tutelares do Rio de Janeiro
tem sido a de manter a maioria das crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos com a famlia ou com parente. Um reduzido nmero tem sido encaminhado para famlia substituta ou para um abrigo, e apenas quando h dificuldades de manter a vtima no mbito de suas relaes primrias. A maioria dos agressores tambm tem permanecido nos locais onde vivem e nos postos que ocupam.

O encaminhamento para o Juizado da Infncia e Juventude e o Ministrio Pblico (MP) costuma ser
efetuado em situaes especficas. No Rio de Janeiro, em apenas 20% dos casos confirmados existiu a parceria do Conselho com o Ministrio Pblico, quando foi o caso de destituio do ptrio poder ou para a necessidade inequvoca de afastar o agressor do seu prprio lar. Algumas vezes o Conselho teve que aplicar uma medida em carter emergencial, como por exemplo, encaminhar a criana para um abrigo at que a ameaa de violao fosse cessada. Em alguns municpios, quando h condies para isso, o prprio Conselho abriga provisoriamente a criana, impossibilitada de retornar ao domiclio, ou quando no h abrigos disponveis.

Ao efetuar o encaminhamento, o Conselho necessita realizar

o acompanhamento das medidas

aplicadas, a fim de assegurar se as mesmas esto mudando de forma significativa a situao que gerou a violao, podendo inclusive, se for o caso, aplicar novas medidas. Cessada a ameaa de violao ou restaurados os direitos, o caso geralmente arquivado. No entanto, se for o caso, poder ser reaberto a qualquer momento.

So muitos os obstculos enfrentados pelos Conselhos Tutelares no pas, fazendo com que a atuao
hoje existente ainda esteja muito longe do ideal. Os aspectos que mais prejudicam a sua eficcia tm sido: falta de infra-estrutura, dificultando a realizao do trabalho com as crianas e adolescentes e suas famlias. A maioria possui apenas uma sede com um aparelho de telefone: faltam computadores, fax, carro, motorista e combustvel para locomoo dos conselheiros nas suas visitas domiciliares ou a instituies; precria manuteno financeira, tornando o Conselho dependente da boa vontade ou da vontade poltica, situao decorrente da dependncia Secretaria Municipal qual est vinculado ou ao Conselho Municipal dos Direitos da Criana e do Adolescente, que nem sempre lhes do a devida relevncia;

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remunerao dos conselheiros muito baixa e frgil e inseguro vnculo de trabalho: 85% deles recebem entre e 3 salrios mnimos em todo o pas, no possibilitando a sua dedicao ao trabalho (IBAM, 1998). Muitos conselheiros ficam perodos sem receber; no tm direito a frias ou a dcimo terceiro salrio. Essa situao obriga dedicao apenas parcial de muitos conselheiros, premidos pela necessidade de sua prpria sobrevivncia. Alguns conselheiros no recebem nenhuma remunerao, trazendo mais transtornos para o desenvolvimento das aes nessas localidades; capacitao deficiente e falta de continuidade na formao; demanda excessiva de trabalho: qualquer previso agendada pode ser modificada pelas emergncias; dificultando uma ao programada, continuada e prolongada. falta de pessoal, tcnico e administrativo, especialmente profissionais de sade mental; problemas na atribuio de responsabilidades e de diviso de trabalho e poder entre conselheiros e tcnicos.

Outro problema muito comum a falta de retorno em relao aos desdobramentos para soluo dos
casos de maus-tratos. Assim como os profissionais de sade se queixam da falta de retorno das informaes enviadas ao Conselho Tutelar, os conselheiros se ressentem que o Ministrio Pblico, quando acionado por eles, costuma no dar retorno sobre o prosseguimento dos casos. No Rio de Janeiro, em apenas 7% dos casos houve retorno sobre o desfecho do processo no Ministrio Pblico. Todo esse descompasso dificulta um atendimento integrado, necessrio ao bom desfecho a favor da proteo da vtima.

Por tudo isso, a qualidade das informaes gerada nos Conselhos costuma ser precria, dificultando
uma anlise mais efetiva e melhor direcionamento das atividades e das decises. Um levantamento feito nos cadastros dos Conselhos do Rio de Janeiro mostrou falta de informaes bsicas sobre a vtima e sua famlia e o agressor, sobre os procedimentos adotados para a averiguao do evento notificado e sobre os desdobramentos do caso.

Pelo que j foi explicitado, torna-se urgente a implantao de um registro padro e uma padronizao
dos fluxos de informao, de forma a se constituir, como o que aqui est sendo proposto, um Sistema de Informao.

O Conselho Tutelar tem poder, por exemplo, para intervir a favor de crianas e adolescentes fora da
escola ou que estejam trabalhando. Tem poder para exigir atendimento psicolgico na rede pblica para a vtima, sua famlia ou qualquer de seus agressores. Pode, enfim, fazer a conexo entre vrios profissionais, servios e setores, ampliando o suporte para superao da cultura de violncia intrafamiliar ou institucional. portanto, um amparo aos profissionais de sade que no podem e no devem assumir a totalidade do encaminhamento necessrio ao andamento dos casos de maus-tratos. Assim, o objetivo maior da proposta de notificao que esta seja um instrumento efetivo para facilitar o acesso a uma rede de proteo para as crianas e os adolescentes.

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5 REDES DE PROTEO SOCIAL

Filho (1999/2000), estudando a atuao do servio de sade e do Conselho Tutelar em Florianpolis, descreve que mais da metade dos casos graves atendidos no tiveram soluo definitiva, geralmente pela ausncia de polticas pblicas adequadas. Essa realidade mostra-se a mesma em todo o pas. Tanto o atendimento da sade quanto o do Conselho Tutelar carecem de rede de proteo social. Salles (1999) argumenta que no Brasil mais apropriado falar de rede de incluso social, uma vez que a ampla maioria da populao no tem meios suficientes de subsistncia.

Abreu

Uma estrutura em rede significa que os integrantes se ligam horizontalmente a todos os demais,
diretamente ou por meio dos que os cercam. O conjunto resultante como uma malha de mltiplos fios, que pode se espalhar indefinidamente para todos os lados, sem que nenhum dos seus ns possa ser considerado principal ou central, nem representante dos demais. H necessidade de que os componentes da rede: definam coletivamente os objetivos; agreguem as pessoas, grupos ou organizaes disponveis em redor desses objetivos; definam fluxos de acordo com cada tipo de necessidade e gravidade do caso; abdiquem de crditos individuais, pois o mrito de todo o grupo e o crdito deve ser de todos; discutam e negociem a conduo do trabalho (Whitaker, 1993; Costa, 1999; Trck, s/d).

Um municpio que tem desenvolvido experincia neste sentido o de Niteri/RJ. Desde 1998 foi
criada a Rede Municipal de Atendimento Integrado Crianas e Adolescentes Vtimas de Maus-tratos, visando a agilizar o andamento dos casos, diminuindo conseqentemente a duplicidade de procedimentos e de exposio e sofrimento das crianas e adolescentes vitimados. Foram definidos os rgos que recebem a denncia, que a encaminham ao Conselho Tutelar que centraliza todas as notificaes do municpio. Os procedimentos adotados dependem da constatao do caso, seguindo um fluxo de atendimento especfico para cada situao.

Outra cidade que iniciou a constituio de uma Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em
Situao de Risco para a Violncia Curitiba, que no ano 2000 iniciou um estudo piloto para operacionalizar o atendimento e testar uma Ficha de Notificao Compulsria das Vtimas de Violncia. Diversas instituies aliaram-se para criar uma rede de apoio. Dela participaram rgos como a Prefeitura, a Secretaria Estadual de Educao, hospitais, universidades, Conselho Tutelar, Juizado da Infncia e Juventude, Sociedade de Pediatria, Fundaes e Institutos. As figuras 1, 2 e 3 apresentam os trs tipos de fluxos propostos, de acordo com a gravidade dos casos: leves, moderados ou graves. Essa gravidade no apenas medida pela presena ou ausncia de leses fsicas, mas sim pelas caractersticas da agresso sofrida pela vtima, suas caractersticas fsicas e comportamentais e pelas de sua famlia. Embora a implementao da rede ainda no tenha se estabelecido completamente, avanos tm se dado neste sentido.

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Figura 1: Fluxo de atendimento no caso de violncia leve

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Figura 2: Fluxo de atendimento no caso de violncia moderada

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Figura 3: Fluxo de atendimento no caso de violncia grave

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Rede so traadas as normas e definidas as atribuies de cada profissional e instituio envolvidos. Definem-se normas relativas ao atendimento ambulatorial e hospitalar e coloca-se como prioridade a orientao familiar. A nfase desse trabalho a violncia no mbito do lar, pois os dados para 1999, em Curitiba, revelaram que em 46% dos casos a famlia foi o agente violador do direito; e em 41% dos casos, a vitimao foi perpetrada na convivncia familiar e comunitria.

Nessa

Outros

municpios como o de Vitria da Conquista, conta com uma bem estruturada Rede de Ateno e Defesa da Criana e do Adolescente, composta por onze entidades, visando: integrar as entidades de atendimento; articular aes de entidades governamentais e no-governamentais; desenvolver atividades de captao de recursos e gerenciamento; dar formao especfica e treinamento aos profissionais que atuam nos diversos programas e servios; assegurar fluxo contnuo de recursos ao fundo, para atender as necessidades das entidades que compem a rede; avaliar e monitorar as prestaes de contas das entidades cujos recursos foram captados pela rede; construir uma rede de informaes dotada de banco de dados e sistema informatizado.
01

A iniciativa da formao de redes de atendimento tambm tem envolvido empresas do terceiro setor,
que vm investindo recursos financeiros na defesa e no atendimento infncia e adolescncia em situao de risco social e pessoal .
11

. SEDNB o e acinfeleT oadnuF a otse sale ertneD .anairc oetorp e oiopa ed siaicos seder sad otnemigrus o matilicaf euq otnemaicnanif ed etnof marirba saserpme samuglA 11
34

rb .moc.cvm p. w ww//: ptth

01

6 PROPOSTA DE FICHA DE NOTIFICAO COMPULSRIA

Um sistema de notificao precisa de um instrumento que viabilize a coleta sistemtica e padronizada

de informaes. Por isso se prope uma ficha que possa ser difundida em toda a rede de servios do SUS. Essa ficha dever conter os quesitos necessrios para a identificao e caracterizao da criana ou do adolescente, da sua famlia, da instituio maltratante (se for o caso), do agressor e da violncia sofrida. Igualmente dever conter espao para identificao do profissional e da Unidade de Sade que notificaram. A ficha tem como escopo, construir um relato claro e compreensivo sobre o problema, dando informaes e at mesmo sugestes aos conselheiros tutelares e demais autoridades de sade.

A ficha de notificao funciona como importante instrumento de comunicao entre a Secretaria de

Sade, o Conselho Tutelar e o profissional ou equipe de sade que tiveram contato prximo com a criana ou o adolescente, sua famlia e diagnosticaram o ato de violncia. a finalidade de coordenar a organizao dessa rede de informao, o Ministrio da Sade elaborou uma proposta de ficha de notificao, a partir da contribuio de vrias j existentes, que esto sendo usadas experimentalmente por vrias secretarias e servios de sade. A ficha proposta sugere a apresentao de informaes essenciais e gerais para compor um Sistema Nacional, podendo e devendo ser ajustada necessidade e realidade local. Buscou-se construir um instrumento simples e de fcil manejo pelo profissional ou pela equipe de sade, geralmente muito ocupados, e que ao mesmo tempo garantisse a qualidade da informao. O seu preenchimento deve ser feito, se possvel, aps discusso do caso pela equipe. Sugere-se que esse documento seja preenchido pelo menos em duas vias, ficando uma cpia na Unidade de Atendimento e a outra seguindo para o Conselho Tutelar. Posteriormente, a unidade deve enviar Secretaria Municipal de Sade (ou ao rgo correspondente nos locais onde no haja estrutura de secretaria) uma cpia para fim de consolidao das estatsticas municipais, para viabilizao de estudos epidemiolgicos e outras providncias tcnicopolticas. No caso da no existncia do Conselho Tutelar (embora aqui se considere que deva ser criado, por ser uma exigncia do ECA), as notificaes devero ser feitas instituio responsvel pela proteo da criana e do adolescente. De qualquer forma, ao setor sade caber manter seu sistema de informao.

Com

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)serosserga sievvorp e sopiT( AICNLOIV/SOTART-SUAM SOD OAZIRETCARAC - III

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______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ :)lanoissiforp airogetac riulcni( otnemidneta on sodivlovne sianoissiforP _____________________________________________________________________________ :.senofeleT ____________________________________________________________________ :edadinu ad oerednE ____________________ ___ ______________________________________________________ :edadinU _____/_____/_____ :otnemidneta od ataD

OTNEMIDNETA OD OACIFITNEDI - I
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FICHA DE NOTIFICAO DE VIOLNCIA, SUSPEITA OU COMPROVAO DE MAUS-TRATOS CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES

A seguir, apresenta-se uma proposta de modelo da ficha de notificao.

36

)sotart-suam ed oaziretcarac ad ritrap a marigrus euq ocisf emaxe e esenmana ad seavresbo riulcnI( OTNEMIDNETA OD SODAD - VI

37

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_______________________________________

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.sotart-suam ed amitv etnecseloda o uo anairc a adazilacol res edop edno ed oacifitnedi aicnrefer e enofelet ,oerednE .sortuo ,ohniziv ,ailmaf ad ogima ,va ,otsardap ,em ,iap ,etnerap otnemanoicaler ed uarG socigloib siap so majes on osac )si(lagel )si(levsnopseR .aicngreme ed mitelob uo/e alucrtam ed oremn edadinu an ortsigeR AICNLOIV AD AMITV ETNECSELODA OD UO ANAIRC AD OACIFITNEDI - II .sotart-suam ed amitv maredneta euq sianoissiforp sod uo lanoissiforp od airogetac a e emon o moc rehcneerP OTNEMIDNETA O UOZILAER EUQ AOSSEP AD OACIFITNEDI - I
)SETNECSELODA E SANAIRC ARTNOC SOTART-SUAM ED OAVORPMOC UO ATIEPSUS ,AICNLOIV ED OACIFITON ED AHCIF AD OSREV ON OSSERPMI RES EVED(

.osrev on otnemihcneerp arap oviturtsni mtnoc euq oacifitoN ed ahciF a razilitu meved sianoissiforp so sosac sessed oacifiton a araP .etnecselodA e anairC ad otutatsE olep airtagirbo setnecseloda e sanairc artnoc sotart-suam ed amrof reuqlauq ed sodamrifnoc uo sotiepsus sosac sod oacifiton A .soivres sessed oanedrooc ed onuf a erpmuc euq lacol ogr o uo lapicinuM airaterceS ad etnecselodA od e anairC ad amargorP od aicnreG a ratatnoc reved edas ed epiuqe a uo lanoissiforp o ,osac oa odad res aireved euq otnemahnimacne od ossucsid arap oiopa ed edadissecen uo adivd ed osac mE .sairssecen e siet sadaredisnoc seamrofni sartuo e senofelet moc ,aicnloiv ed ocsir uo oautis me setnecseloda e sanairc a otnemidneta matserp euq siacol seiutitsni ed oaler a ratsnoc eved osrev ues on ,sasserpmi merof sotart-suam ed oacifitnedi ed osu arap sahcif sa odnauQ .acifcepse ahcif amu adihcneerp res reved odidneta aicnloiv ed amitv etnecseloda uo anairc adac araP

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INSTRUTIVO

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7 ALGUMAS CONSIDERAES FINAIS

A criao de um Sistema de Notificao para os maus-tratos dar visibilidade epidemiolgica e social

ao problema, permitindo o planejamento de aes no campo da sade e outras reas que lidam com a infncia e a juventude e estimulando a formao de uma rede de proteo. Contudo, a criao desse sistema no pode ser vista como um substituto do desenvolvimento e implantao de propostas de preveno violncia. Isto , paralelo implantao da ficha de notificao essencial investir em atividades educativas com pais, profissionais da rede pblica e com as prprias crianas e adolescentes.

A relao entre a rede municipal de sade e os Conselhos Tutelares ainda est sendo construda. A
fragilidade do setor sade no atendimento aos casos de maus-tratos e o desconhecimento generalizado das atribuies do Conselho Tutelar (tambm frgil para solucionar os casos notificados), acabam por gerar insatisfao, desentendimentos e descrdito por parte de profissionais de sade nas aes daquele rgo. No entanto os problemas vivenciados pelos dois setores so os mesmos: a falta de infraestrutura (espao fsico, viaturas, telefone, pessoal), o despreparo dos profissionais, a enorme demanda e o quadro de pobreza crnica da populao que procura esses servios.

A falta de retorno dos desdobramentos do caso, to reclamada pelos profissionais das Secretarias
Municipais de Sade, reflete a falta de integrao entre os dois setores. Nesse sentido, seria de fundamental importncia que ambos pudessem trabalhar juntos no acompanhamento dos casos trocando mais informaes e expondo mais as suas limitaes. Assim efetivariam uma parceria em busca da cidadania no s das crianas e adolescentes maltratados, mas, tambm dos profissionais, unindo-se na luta por direitos definidos em lei e no cumpridos pelo poder pblico e por boa parte da sociedade.

A insuficincia das polticas pblicas bsicas e em especial de atendimento s vtimas de maus-tratos

acabam por reforar a idia de que os Conselhos Tutelares no resolvem os casos, prejudicando sua credibilidade.

De imediato, a realizao contnua de debates e discusso sobre o tema; uma maior integrao entre
profissionais de sade e conselheiros tutelares; a sensibilizao e capacitao permanente dos profissionais de sade para a notificao dos casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos ao Conselho Tutelar; a capacitao dos profissionais dos Conselhos Tutelares; e a criao de centros de referncia de sade para o atendimento dos casos de maus-tratos de maior complexidade parecem ser boas sugestes para o enfrentamento da questo.

Uma sugesto que parece fundamental criar estratgias para atendimento especfico dos principais
problemas relacionados violncia contra a criana e o adolescente que permitam ter solues eficientes e eficazes. Sugere-se que, em primeiro lugar, possa haver uma sensibilizao macia de todos os profissionais de sade e de educao que atuam com esse grupo social. No entanto, dada a necessidade de atendimentos especializados, o Sistema de Sade poderia trabalhar com a idia de

40

referncia para os casos de maior complexidade, como o faz para diferentes tipos de enfermidade. Por exemplo, em cidades grandes como So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e outras inclusive de porte mdio, a Secretaria de Sade poderia investir em alguns centros, especializando pessoas ou grupos e oferecendo-lhes condies especiais de trabalho. Por sua vez, os Conselhos Tutelares e toda a rede seriam informados de que os casos que necessitassem de acompanhamento mdico ou psicolgico mais especializados, tanto para vtimas como para agressores deveriam ser encaminhados para esses locais. Tal estratgia responderia a uma queixa de ambas as partes, pois os profissionais de sade reclamam que no adianta notificar ao Conselho se acabam recebendo de volta os pacientes; e do Conselho, que ressente da falta de perspectiva de dar continuidade teraputica s vitimas e aos agressores, sobretudo, no caso das primeiras, quando tm leses fsicas e emocionais mais graves.

Para os municpios menores, pelo menos uma clnica deveria ser preparada pelo poder pblico, para
atendimento e acompanhamento de casos de maior complexidade, e sua atribuio pelo Sistema, como referncia, ser conhecida pelo Conselho e por toda a rede de sade e de educao. No caso dos municpios muito pequenos e de locais do interior onde qualquer tipo de especializao da rede se torne difcil, pelo menos uma pessoa, um clnico por exemplo, deveria ser credenciado para o atendimento dos problemas a que se est aqui aludindo. Pode-se tambm pensar em uma rede que transcenda o prprio municpio, estabelecendo parcerias regionais, possibilitando que cidades pequenas possam contar com servios especializados de municpios prximos, servindo como plo de ateno.

No se pode esquecer de que, mesmo em localidades aparentemente muito pacficas e cordatas, a

violncia intrafamiliar, por exemplo, faz parte das condutas e da cultura mais ancestrais. Portanto, trabalhar para modificar tal situao , sem dvida, um ato poltico fundamental para o avano do processo de cidadania do pas. Mas se trata de um ato poltico sem os arroubos da poltica tradicional, que veste a roupagem do cotidiano e interfere na trama das relaes que reproduz a cultura da violncia. A cultura, nunca se deve esquecer, um espao de expresso da subjetividade, mas tambm um lugar objetivo, por onde passam e ganham cor e forma os atos simblicos, o imaginrio relacional e as diferentes formas de dominao.

41

 otnemidneta ed acitlop a odnazilausiV

.odafargoemiM .p 4 .3991 ,oluaP oS ed lapicinuM aramC :oluaP oS .oazinagro ed avitanretla aruturtse amu :edeR .F ,REKATIHW .odafargoemiM .p 6 .?--91 ,ergelA otroP .siaicos e sanretni seder ed oamrof e sosrucer ed oalucitrA .G .M ,KCRT .411-101 .p ,8991 ,oibuR otneB oadnuF ;trAorK ;siretttiL :orienaJ ed oiR .etnecseloda oa e anairc .R .J ,AHNUC ;.A ,ZINID :nI .raletut ohlesnoc od otnemidneta ed aigolodoteM .H .S ,ARIEXIET

.791-971 .p ,3991 ,tnemtaert dna noitneverp :ecneloiv ylimaF .).grO( .L .R ,NOTPMAH :nI .nerdlihc tsniaga ecneloiv ylimaf no sevitcepsrep lageL .J .T ,NIETS .0002 ,JM-HDES ,SEVALC/PBS :orienaJ ed oiR .edas ed sianoissiforp siamed e sartaidep arap seatneiro :aicncseloda an e aicnfni an sotart-suam a etnerf oauta ed aiuG .)PBS( AIRTAIDEP ED ARIELISARB EDADEICOS .orienaJ ed oiR ,zurC odlawsO oadnuF ,arieugiF sednanreF otutitsnI )odartsem ed oatressiD( .1002 ,seraletuT sohlesnoC soa orienaJ ed oiR od edaS ed lapicinuM airaterceS alep setnecseloda e sanairc artnoc sotart-suam ed oacifitoN A .H .K ,AVLIS .9991 ,.oga/.nuj ,91-61.p ,18 .n ,82 ona ,atsoporP .edadeicos ad atsoporp amu :laicos osulcni ed edeR .R ,SELLAS .odafargoemiM .p 61 .0002 ,iretiN .sotart-suam ed samitv setnecseloda e sanairc a odargetni otnemidneta ed lapicinum EDER .odafargoemiM .p 85 .0002 ,abitiruC ed lapicinuM arut ieferP :abitiruC .aicnloiv a arap ocsir ed oautis me etnecseloda oa e anairc oetorp ed eder ad oatnalpmi ed OLOCOTORP .9991 ,81 ona ,15 .n ,RESI od seacinumoC .orienaJ ed oiR od oipcinuM od seraletuT sohlesnoC sod oauta ad esilna amu :edutnevuj e aicnfni ad otseuq ad etnerf ed ahnil aN .)RESI( OIGILER AD SODUTSE ED OTUTITSNI
ed uarg e oatnalpmi ed oautis a :lanoicaN ocitsngaiD

8991 ,MABI :orienaJ ed oiR . lisarB on sAIF e sTC ,sACDMC sod oazilanoicutitsni .)MABI( APICINUM OARTSINIMDA ED ORIELISARB OTUTITSNI

tnerruC

.odafargoemiM .p 02 .1002 ,orienaJ ed oiR .edas ed sianoissiforp rop setnecseloda e sanairc artnoc aicnloiv rop oacifitoN A .L .A ,ARIERREF ;.H ,SEVLANOG .782-372 .p ,3991 ,ecneloiv ylimaf no seisrevortnoc .)sgrO( .R .D ,EKEOL .J .R ,SELLEG :nI .gnitroperrevo ton ,gnitroperrednu llits si melborp niaM ehT .D ,ROHLKNIF .0002 ,orienaJ oiR ,zurC odlawsO oadnuF ,acilbP edaS ed lanoicaN alocsE )odarotuoD ed eseT( .soifased e searetni ,sacitrp ,seatneserper :ralatipsoh aicngreme ed soivres sod onaiditoc on aicnloiV .F .S ,SEDNALSED .9991 ,49-18.p ,1.n ,4 .v ,orienaJ ed oiR ,edaS e aicniC atsiveR ?sassed aroh amun oneverp :aicngreme an aicnloiv ed samitv s otnemidnetA O .F .S ,SEDNALSED .9991 ,idneicaF sudoM :etnoziroH oleB .etnecseloda oa e anairc largetni oetorp ed acitlop ad rodaruturtse oipcnirp omoc oalucitra a :eder a e N O .G .C .A ,ATSOC .0991/70/31 ed 960.8 .n laredef ieL .)ACE( etnecselodA od e anairC ad otutatsE .LISARB

.1002 ,edaS ad oirtsiniM :ailsarB .10/5/81 ed ,E1 oes 69 .n UOD on adacilbup 10/5/61 ed 737 .n MG/SM airatroP :saicnloiv e setnedica rop edadilatromibrom ad ouder ed lanoican acitloP .edaS ad oirtsiniM .LISARB

.272-752 .p ,3991 ,snoitacilbuP egaS :kraP yrrubweN .ecneloiv ylimaf no seisrevortnoc tnerruC ).sgrO( .R .D ,EKEOL ;.J .R ,SELLEG :nI .smelborp niwt era gnitroperrednu dna gnitroperrevO .J .D ,VORAHSEB .odafargoemiM .p 16 .0002/9991 ,anirataC atnaS ,silopnairolF . sotierid ed aitnarag ed ametsis on raletuT ohlesnoC o e edas ed oivreS O .H ,OHLIF UERBA .7991 ,RMMNM/DECNA :eficeR .sotieriD ed aitnaraG ed ametsiS on oauta e soriehlesnoc sod lifrep :lisarB on seraletuT sohlesnoC .)RMMNM( auR ed sanineM e sonineM ed lanoicaN otnemivoM ;)DECNA( ASEFED ED SORTNEC ED LANOICAN OAICOSSA .orienaJ ed oiR ,orienaJ ed oiR od odatsE od edadisrevinU ,laicoS anicideM ed otutitsnI )odartsem ed oatressiD( .8991 ,artaidep od oamrof a arap oifased mu :acitsmod aicnloiV .C .E ,ADIEMLA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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ANEXO

43

44

PORTARIA n. 1.968/GM,
em 25 de outubro de 2001 (*)

Publicada no DOU N. 206 de 26/10/01 Seo 1 Pgina 86 Dispe sobre a notificao, s autoridades competentes, de casos de suspeita ou de confirmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes atendidos nas entidades do Sistema nico de Sade. O Ministro de Estado da Sade, com apoio Art. 87, inciso II, da Constituio Federal, considerando - o disposto no Captulo I do Ttulo II da Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990; - os termos da Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, publicada pela Portaria GM/MS n. 737, de 16 de maio de 2001, no Dirio Oficial da Unio de 18 de maio de 2001, resolve: Art. 1. Estabelecer que os responsveis tcnicos de todas as entidades de sade integrantes ou participantes, a qualquer ttulo, do Sistema nico de Sade SUS devero notificar, aos Conselhos Tutelares da localidade, todo caso de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes, por elas atendidos. Art. 2. Definir que a notificao de que trata o Artigo 1. dever ser feita mediante a utilizao de formulrio prprio, constante do Anexo desta Portaria, observadas as instrues e cautelas nele indicadas para seu preenchimento. Pargrafo nico. O formulrio objeto deste Artigo dever ser preenchido em 02 (duas) vias, sendo a primeira encaminhada ao Conselho Tutelar ou Juizado de Menores e a segunda anexada Ficha de Atendimento ou Pronturio do paciente atendido, para os encaminhamentos necessrios ao servio. Art. 3. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

JOS SERRA

.68 .gP ,1 oeS ,1002 ed orbutuo ed 62 ed ,602 laicifO oiriD on odacilbup ,lanigir o od ,oerrocni moc odas ret rop ,1002 ed orbmevon ed 72 me ,12 .gP ,I oeS ,622 oinU ad laicifO oiriD on adacilbupeR )*(
45

FICHA DE NOTIFICAO DE SUSPEITA OU CONFIRMAO DE MAUSTRATOS CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES

Considera-se criana a pessoa at 12 anos de idade incompletos e adolescente aquela entre 12 e 18 anos de idade Lei n. 8.069, de 13/7/90 Estatuto da Criana e do adolescente)
(

I - IDENTIFICAO DO ATENDIMENTO Data do atendimento: _____/_____/_____ Unidade: ___________________________________________________________________________ Endereo da unidade: _________________________________________________________________ Telefones.: _________________________________________________________________________ Profissionais envolvidos no atendimento (incluir categoria profissional): ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ I I - IDENTIFICAO DA CRIANA / ADOLESCENTE Nome: ____________________________________________________________________________ DN: _____/_____/_____ Sexo: __________ Registro na unidade: ________________

Idade: ________

Filiao: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Responsvel(is) Legal(is): _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Acompanhante:______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Grau de Relacionamento: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Endereo: __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Telefone para contato: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Referncia para localizao: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ III - CARACTERIZAO DOS MAUS-TRATOS/VIOLNCIA (Tipos e provveis agressores) Maus-tratos identificados/Causador (es) provvel dos maus-tratos: Abuso Fsico Me ( ) Pai ( ) Desconhecido ( ) Outros ( )___________________ Abuso Sexual Abuso Psicolgico Negligncia Abandono Me ( ) Me ( ) Me ( ) Me ( ) Pai ( ) Pai ( ) Pai ( ) Pai ( ) Desconhecido ( ) Desconhecido ( ) Desconhecido ( ) Desconhecido ( ) Outros ( )___________________ Outros ( )___________________ Outros ( )___________________ Outros ( )___________________

Outras sndromes especificadas de maus-tratos ____________________________________________ Sndrome no especificada de maus-tratos ________________________________________________ Descrio sumria do ocorrido: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

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_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________ IV - DADOS DO ATENDIMENTO (Incluir observaes da anamnese e exame fsico que surgiram a partir da caracterizao de maus-tratos) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

V - CONDUTA, ORIENTAO, ACOMPANHAMENTO E DESTINO DADO AO PACIENTE _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ___________________________ Ficha encaminhada ao CONSELHO TUTELAR da CR ______________ em ______/_______/_______ __________________________________ ATENO: assinatura e carimbo da Direo

Ver instrutivo no verso da ficha

47

2002/6910 SO 2002 ed oram ,FD-ailsarB rb.vog.eduas@sm.arotide :liam-E 8559-332 )16( xaf 4771 / 0202-332 )16( :senofeleT 040-00217 PEC 016/045 setoL ,4 ohcerT ,AIS EDAS AD OIRTSINIM ES/AAS/oamrofnI e oatnemucoD ed lareG-oanedrooC SM AROTIDE

sotart-suam ed adacificep se on emordnS 9.47 T sotart-suam ed sadacificep se semordnS sartuO 8.47 T o cig locisP o subA 3.47 T lauxeS o subA 2.47 T )ocisf o suba( sacisF saicveS 1.47 T o nodn abA e aicngilgeN 0.47 T :sogidc set niuges so moc ,01 DIC ,o siver .01 ,san eoD ed lanoican retnI oacifissalC a o dnuges ,s o tart-suam ed opit o revercseD . sodaicossa majetse etnemetneqerf ar o bme ,s odalosi rerroco medop sotart-suam setsE .sianoicome uo/e siauxes ,socisf sonad rasuac ed zapac odnes etnecseloda/anairc a art noc sodacitarp )aicngilge n ( oss imo ed uo )siauxes e so cig locisp , socis f( oa ed so ta o s s otart -suam sO A ICN LOIV A D OA ZI RE TCARAC - I II .etnecseloda/anairc a adazilacol res edop edno ed oacifitnedi - aicnrefeR e enofeleT ,oerednE .cte ,ohniziv ;ailmaf ad ogima ;.cte ,vA ,otsardaP ,eM ,iaP - etnerap : es racificepsE otnemanoicaleR ed uarG . s ocig loib siap s o majes o n osac - )si( lageL ) si( levs n opseR .aicngreme ed mitelob uo/e alucrtam ed oremn - edadinu an ortsigeR E T N E C S E L O D A / A N A I R C A D O A CI F I T N E D I - I I .etnecseloda/anairc a m a r e d n e t a e u q s i a n o i s s i f or p s o d a i r o g e t a c a e e m o n o m o c r e h c n e e r p : o t n e m i d n et a o n s o d i v l o v n e s i a n o i s s i f o r P O T N E MI D N E T A O D O A C I FI T N E D I - I ) S E T N E C S E L O D A E S A N AI R C A R T N O C S O T A R T- S U A M E D O A M R I F N O C U O A T I E P S U S E D O A C I FI T O N E D A H C I F A D O S R E V O N O S S E R P M I R E S E V E D (

48 Para cada criana ou adolescente atendido dever ser preenchida uma ficha. Dever constar no verso da ficha a relao de instituies locais que prestem atendimento a crianas e adolescentes em situao ou risco de violncia, com telefones e informaes teis. Em caso de dvida ou necessidade de apoio para encaminhamento/discusso do caso, contatar as Gerncias dos Programas da Criana e do Adolescente das Secretarias Municipais e Estaduais de Sade e do Distrito Federal. A notificao dos casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos/abuso sexual contra crianas e adolescentes obrigatria pelo Estatuto da Criana e Adolescente. Para a notificao destes casos, os profissionais devem utilizar a Ficha de Comunicao que contm instrutivo para preenchimento no verso. A ficha deve ser enviada pela direo da unidade, o mais rapidamente possvel, ao Conselho Tutelar da rea de moradia da criana/adolescente e para a Secretaria Municipal de Sade, a quem caber o posterior envio Secretaria de Estado de Sade. Recomenda-se que, alm do encaminhamento da ficha ao Conselho Tutelar, seja sempre realizado um contato telefnico entre o servio de sade e o Conselho, propiciando a discusso da melhor conduta para o caso. A ateno/notificao dos casos responsabilidade da unidade como um todo, e no apenas dos profissionais que fizeram o atendimento, portanto, todos devem estar atentos identificao dos casos e comprometidos com o acompanhamento destas crianas e adolescentes. importante que a gerncia local de sade conhea o nmero e a natureza dos casos atendidos, de forma a definir as estratgias de interveno adequadas. fundamental que todos os setores e profissionais da unidade recebam esta ficha com o respectivo instrutivo e compreendam a importncia do seu adequado preenchimento.

INSTRUTIVO