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ANLISE DOS NVEIS SRICOS DE FERRO TOTAL E FERRITINA EM CRIANAS DE ENTIDADES SOCIAIS DO MUNICPIO DE ERECHIM/RS

ANLISE DOS NVEIS SRICOS DE FERRO TOTAL E FERRITINA EM CRIANAS DE ENTIDADES SOCIAIS DO MUNICPIO DE ERECHIM/RS
Analysis of seric levels of total Iron and Ferritin in children from social institutions in Erechim city, RS

COFERRI, N. C. BIASI, L. A. MANFREDINI, V.


Recebimento: 04/12/2008 Aceite: 30/04/2009

RESUMO: A anemia por deficincia de ferro surge aps a diminuio dos depsitos desse nutriente no organismo. caracterizada pela produo de eritrcitos pequenos e nvel diminudo de hemoglobina circulante e, geralmente, est associada ao retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, comprometimento da imunidade celular e diminuio da capacidade intelectual. O presente estudo avaliou nveis sricos de ferro total e ferritina de crianas (2 a 14 anos), de ambos os sexos, do municpio de Erechim/RS. Totalizaramse 25 amostras, sendo destas, 15 grupo-controle e 10 casos. Os parmetros bioqumicos analisados demonstram uma diferena significativa entre as concentraes sricas de ferro total e ferritina entre o grupo-controle e os casos, apresentando uma queda de 50% e 66%, respectivamente, em relao aos indivduos controle. Entretanto, mesmo com essa diferena na concentrao srica, pode-se observar que ambos os parmetros permanecem dentro dos valores de referncia encontrados na literatura. Com isso, no foi possvel confirmar se as crianas anmicas sofriam de diminuio dos depsitos de ferro no organismo ou apresentavam uma infeco subclnica. Palavraschave: Anemia ferropriva. Ferritina. Ferro srico. ABSTRACT: Iron deficiency anemia appears after the decrease of the deposits of iron in the individual. This is characterized by the production of small erythrocytes and decreased level of circulating hemoglobin and it is usually associated with psychomotor delay development, impaired cellular immunity
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and reduction of the intellectual capacity. The present study evaluated seric levels of total iron and ferritin in children (2-14 years old) of both sexes in the city of Erechim/RS. Amounting 25 samples, 15 group control and 10 experimental group. The analyzed biochemistry parameters demonstrated a significant difference between the seric concentrations of total iron and ferritin in the group control and cases, presenting a drop of 50% and 66% respectively, compared to control subjects. However, even with this difference in the seric concentration, it is possible to observe that both parameters remain within the standard values found in the literature. Thus, it was not possible to confirm if the anemic children suffered from the decrease of the deposits of iron in the body or had a sub-clinical infection. Keywords: Iron deficiency anemia. Ferritin. Total iron. 2000). Atualmente, existem vrios mtodos hematolgicos e bioqumicos, para o diagnstico da carncia de ferro ou ferropenia, que podem ser utilizados isoladamente ou associados. Para confirmar o diagnstico de anemia ferropnica, faz-se necessria a realizao do hemograma, bem como a dosagem dos nveis sricos de ferritina e ferro total no soro, a ser administrado (SILVA et al., 2002; PAIVA, ROND e GUERRA-SHINOHARA, 2000; LONGO, 2005; AGUIAR, 2006; SZARFARC, 1988; SZARFARC, STEFANINI e LERNER, 1995). A ferritina, protena mais importante de reserva do ferro, encontrada em quase todas as clulas do organismo, representando um estoque de ferro em rgos como o bao, fgado e medula ssea (WORWOOD, 1997; GOTTSCHALK et al., 2000). Sua dosagem o mais fiel indicador da quantidade de ferro armazenada no organismo, primeiramente por ser um marcador sensvel de distrbios de metabolismo de ferro e, segundo, por utilizar sangue perifrico e ser avaliada por mtodos de alta preciso (PAIVA, ROND e GUERRA-SHINOHARA, 2000). A concentrao de ferritina no plasma est diminuda na deficincia de ferro, no complicada por outra doena concomitante. Essa reduo na concentrao de ferritina ocorre precocemente, bem antes das alteraes observadas
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Introduo
A deficincia de ferro , atualmente, a mais comum deficincia nutricional conhecida no homem. A forma mais grave a anemia ferropnica ou ferropriva, sendo uma das enfermidades prevalentes em todo o mundo, particularmente nos pases em desenvolvimento. A anemia ferropnica surge aps a diminuio dos depsitos de ferro do organismo, e leva queda do rendimento fsico e intelectual, particularmente nas crianas cuja recuperao, mesmo aps a correo da anemia, nem sempre obtida (SILVA et al., 2002; CASTRO, NOVAES e SILVA, 2005; TOIARI, YUYAMA e AGUIAR, 2005). caracterizada pela produo de eritrcitos pequenos e nvel diminudo de hemoglobina circulante, sendo, este, o ltimo estgio de deficincia de ferro, representando o estgio final de um longo perodo de privao desse mineral (PAIVA, ROND e GUERRA-SHINOHARA, 2000; LONGO, 2005; AGUIAR, 2006). Critrios indicados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), para diagnosticar anemia, baseiam-se na concentrao de hemoglobina, com valores inferiores a 11 g/dL em crianas, com at 12 anos de idade, (PAIVA, ROND e GUERRA-SHINOHARA,
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na concentrao sangunea de hemoglobina, na concentrao srica de ferro ou do tamanho das hemcias. J os valores aumentados podem ser vistos em infeces, neoplasias, ingesto de lcool, leucemias, doenas renais, artrite reumatoide, linfomas, cncer de mama, hemocromatose ou hemossiderose, entre outras (PAIVA, ROND e GUERRASHINOHARA, 2000; WORWOOD, 1997; GOTTSCHALK et al., 2000). Quando a ferritina srica utilizada como nico parmetro na avaliao do estado nutricional de ferro de uma populao, ela no considerada um bom indicador, pois no fornece uma informao completa sobre a prevalncia de anemia (SCHIMITZ et al., 1998; NEUMAN et al., 2000). Alm do hemograma completo, decrscimo na concentrao de hemoglobina e dosagem de ferritina, o doseamento do ferro srico de grande valia para o diagnstico definitivo de anemia ferropnica (SILVA et al., 2002; SCHIMITZ et al.,1998). O ferro essencial para a maioria dos organismos vivos, pois participa de numerosos processos vitais, desde os processos oxidativos celulares at o transporte de oxignio para os tecidos. Sua hemostasia regulada principalmente pela absoro e no pela excreo; por isso, o nvel de ferro srico reflete o equilbrio entre ferro absorvido e ferro utilizado pelo organismo (WORWOOD, 1997; GOTTSCHALK et al., 2000). Segundo Vannucchi e colaboradores (1992), a determinao do ferro srico constitui um ponto inicial para o metabolismo do ferro. A quantidade de ferro encontrada no plasma normalmente muito pequena (3 mg) em relao quantidade que flui atravs do plasma dos locais de armazenamento at a medula ssea (20 a 30 mg/dia). Essa determinao altamente sensvel a alteraes relativamente pequenas na captao de ferro da medula ou fluxo de reserva de ferro.
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Segundo Paiva e colaboradores (2000), a carncia de ferro ocorre em estgios graduais e progressivos at que a anemia se manifeste. O primeiro estgio conhecido como depleo de ferro ou balano de ferro negativo. Caracteriza-se por um perodo de maior vulnerabilidade (afeta os depsitos de ferro), podendo progredir at uma deficincia mais grave, com consequncias funcionais. O segundo estgio, ou tambm chamado de deficincia de ferro, caracteriza-se por uma eritropoese, ferro deficiente, no acompanhada por anemia, mas com alteraes bioqumicas que refletem a sua insuficincia para a produo normal de hemoglobina. O terceiro estgio, ou anemia ferropnica propriamente dita, caracterizado pela diminuio dos nveis de hemoglobina, e com prejuzos ao organismo tanto mais graves quanto maior for a reduo da concentrao de ferro disponvel. De acordo com alguns estudos, os nveis de ferro srico apresentam-se diminudos em infeces crnicas, patologias malignas, perodo menstrual e, principalmente, quando h uma deficincia de ferro. Os valores aumentados, por sua vez, podem estar presentes em intoxicao com ferro, anemia hemoltica, hemocromatose e anemia sideroblstica (VITOLO, 2003; COHEN e SCHUWARTZ, 1979). Sabe-se que o ferro um componente importante para a formao da hemoglobina, da mioglobina e demais substncias A distribuio do ferro nos alimentos muito ampla: esse mineral encontrado nas carnes, nos ovos, nos feijes e nos cereais. A sua absoro depende, em larga escala, do seu equilbrio no organismo. Comumente, cerca de 10% de ferro ingerido so absorvidos. Lactentes e crianas, sobretudo em idade escolar, necessitam de dietas ricas deste mineral, para crescimento, desenvolvimento psicomotor e capacidade intelectual (VITOLO, 2003). Dessa forma, este estudo tem por objetivo analisar os nveis sricos de ferro total
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e ferritina de crianas carentes de entidades sociais do municpio de Erechim, RS, e correlacionar esses parmetros com os nveis de hemoglobina. Considerando-se portadores de anemia microctica e hipocrmica (casos) e, indivduos sem anemia (controles).

Procedimentos Tcnicos
As amostras de sangue foram colhidas assepticamente, com lcool 70 %, por puno venosa. Esse material (5 mL) foi acondicionado, parte em um frasco sem anticoagulante, para anlise bioqumica, e o restante em um frasco com anticoagulante EDTA, para anlise hematolgica. Os ndices hematimtricos (HTC, RBC, VCM, HCM, CHCM e RDW) e as concentraes de hemoglobina (Hb) foram obtidos atravs do equipamento ABX Micros 60, e contagem eletrnica das clulas. O exame diferencial foi feito atravs de extenso sangunea com colorao de May Grunwald Giensa, e visualizado ao microscpio ptico com aumento de 400 vezes. A contagem diferencial de leuccitos foi realizada mediante anlise de 100 leuccitos. Para as dosagens de ferro total e ferritina foram utilizados Kits da Labtest, realizando os procedimentos segundo a bula de cada kit onde se obteve a concentrao srica por leitura em espectrofotmetro a 560nm e 570nm, respectivamente. Para um resultado seguro e confivel, tambm foi utilizado o Controle Interno de Qualidade do Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ). Os dados demogrficos, nutricionais e clnicos, tais como idade, sexo, cor, histria de anemia na famlia, frequncia alimentar, foram obtidos atravs de entrevista direta.

Casustica e Mtodos
O estudo foi realizado aps aprovao do Comit de Biotica em Pesquisa da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses (URI) e pelo Conselho Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) n 154/PIH/06, e desenvolvido, obedecendo integralmente aos princpios ticos estabelecidos na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Neste estudo caso-controle, amostras de sangue perifrico de 25 crianas, sendo, destas, 10 casos e 15 controles foram coletadas, aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e tratamento parasitrio (albendazol, 200mg) durante 14 dias anteriores ao estudo, no perodo compreendido entre abril e junho de 2007. Os critrios de incluso para os casos foram: crianas acima de 2 anos e menores de 14 anos, com anemia ferropnica, em jejum de 12 horas, atendidos pelas entidades sociais de dois bairros carentes do municpio de Erechim. Para os controles, os critrios de incluso foram: crianas acima de 2 anos e menores de 14 anos, no portadores de anemia ferropnica, em jejum de 12 horas atendidos em entidades sociais de dois bairros carentes do municpio de Erechim, RS. O critrio utilizado, para diferenciar as crianas anmicas das no anmicas, foi o nvel de hemoglobina inferior a 11g/dL. Foram excludas do estudo as crianas que no haviam entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado pelos responsveis. Tambm gestantes e aquelas que no pertenciam faixa etria requerida neste estudo, foram excludas.
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Anlise Estatstica
Os resultados foram expressos como mdia desvio-padro e analisados segundo o teste t Student e posterior correlao de Pearson. Os resultados obtidos nesse estudo foram analisados atravs do programa SPSS (verso 15.0) em um computador PC compatvel, e considerados estatisticamente significativos para p<0,05.
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Resultados
Foram avaliados 25 casos e controles durante a realizao do estudo, provenientes de entidades sociais do municpio de Erechim/ RS, sendo que, do total, 44% (11) eram do sexo feminino e 56% (14) do sexo masculino, uniformemente distribudos entre as seguintes faixas etrias: de 2 a 6 anos (36%), de 7 a 12 anos (52%) e de 13 a 14 anos (12%). A presena de anemia foi avaliada atravs dos ndices hematimtricos, sendo que os dados clnicos e os resultados do perfil hemoglobnico esto apresentados na Tabela 1. Os valores para hemoglobina (Hb) e hematcrito (Ht) esto diminudos estatisticamnete nos casos (n=10) em relao ao grupo-controle (n=15), o que carateriza um quadro anmico nessas crianas estudadas. Para os demais ndices hematimtricos analisados e contagem de leuccitos totais, no foi verificada diferena estatstica entre os grupos estudados.
Tabela 1 Dados clnicos e parmetros hematolgicos de controles e casos.
Parmetros n Idade Hb (g/dL)* Ht (%)* Leuccitos (103/mm3) Hemcias (10 /mm ) Plaquetas (103/mm3) PCT (%) VCM (fm3) MCH (pg) MCHC (g/dL) RDW (%) VMP (fm3) PDW (%)
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A origem racial foi classificada segundo critrios do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), o qual estabelece como opes para cores ou raas na nossa populao: branca, preta, amarela, parda ou ndia (ORLANDO et al., 2000). Os dados encontram-se agrupados na Tabela 2. Observou-se a frequncia de 53,3% (n=8) de negro/pardo no grupo-controle e de 60% (n=6) nos casos.
Tabela 2 Frequncia dos grupos analisada relativa origem racial.
Origem racial Branco Negro/Pardo Amarelo ndio Total Controle (n) 5 (33,3%) 8 (53,3%) 1 (6,6%) 1 (6,6%) 15 (100%) Casos (n) 4 (40%) 6 (60%) 0 (0%) 0 (0%) 10 (100%) Total 9 14 1 1 25

Controle 15 10,60 1,88 13,25 0,56 38,14 1,55 7,61 1,85 4,83 0,24 287,66 58,27 0,20 0,06 78,92 2,78 27,47 1,26 34,77 0,62 14,14 0,42 7,65 0,68 14,56 1,45

Casos 10 4,11 2,26 10,02 1,64 29,34 3,87 7,11 1,49 4,48 0,43 374,25 4,19 0,31 0,06 81,50 0,70 23,87 4,41 34,22 1,56 14,69 1,55 7,16 0,73 10,99 3,41

Em relao anlise do ferro total, nos grupos estudados, observou-se uma diminuio estatisticamente significativa (p<0,05) do nvel srico de ferro dos casos (anmicos) em relao ao grupo-controle (no anmicos) (Grfico 1).
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Ferro total (ug/dL)

100 80 60 40 20 0 Controle

Casos

grfico 1 - Nveis sricos de ferro total (g/dL) das amostras de controles e casos. * p<0,05

Os resultados foram expressos como mdia desvio-padro e analisados segundo Teste t. *p<0,05
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Da mesma forma, os nveis sricos de ferritina esto diminudos estatisticamente no grupo de crianas anmicas (casos) em relao ao grupo-controle (Grfico 2).
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70 60

50

Ferritina (ug/L)

40

30 20

10 0 Controle Casos

grfico 2 Nveis sricos de ferritina (g/L) das amostras de controles e casos. * p <0,05

Foi constatado que os nveis sricos de ferro total e ferritina esto correlacionados positivamente com os nveis de hemoglobina (r= 0.78) e com o hematcrito (r= 0.67) dos grupos estudados (controles e casos) importante salientar que as concentraes sricas de ferro total e ferritina do Controle Interno do PNCQ estavam dentro dos valores de referncia.

Discusso
A anemia ferropnica a carncia nutricional de maior ocorrncia no mundo e afeta tanto populaes de pases desenvolvidos quanto de pases em desenvolvimento (SILVA et al., 2002). A anemia associa-se ao retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, comprometimento da imunidade celular e diminuio da capacidade intelectual (NEUMAN et al., 2000). Segundo Monteiro e colaboradores (2000), vrios fatores podem contribuir para a anemia, tais como doenas genticas, infeces e deficincias de diversos nutrientes. No entanto, admite-se que sua ocorrncia endmica, na infncia, seja decorrente, principalmente, da combinao de necessidades excepcionalmente elevadas de
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ferro, impostas pelo crescimento, com dietas pobres do mineral (CASTRO, NOVAES e SILVA, 2005). Dentre as populaes de risco, as crianas em idade pr-escolar constituem um grupo altamente vulnervel deficincia de ferro, o que suscita grande preocupao na rea de sade pblica em razo dos prejuzos que acarreta ao desenvolvimento dessas crianas (AGUIAR, 2006). Nesse estudo, verificou-se que 40% das crianas estudadas sofrem de algum tipo de anemia, e estes resultados vm ao encontro de estudos anteriores realizados no mesmo municpio, como o de Longo (2005) com 8,8% das crianas trabalhadas com nveis de hemoglobina abaixo de 11g/dL. A anlise dos dados dos indivduos, participantes do estudo, mostrou que os parmetros de hemoglobina e hematcrito nos casos apresentaram valores estatisticamente diminudos em relao ao grupo-controle. A mdia da concentrao de hemoglobina entre os anmicos (casos) (10.62 1,64 g/dL) foi estatisticamente menor do que entre os no anmicos (controles) (13,25 0,56 g/dL), e a mdia de concentrao do hematcrito entre os anmicos (casos) (29 3,87%) tambm foi estatisticamente menor do que a dos noanmicos (controles) (34,14 1,55%), caracterizando a gravidade dos casos de anemia nessa populao. Os demais ndices hematimtricos (VCM. HCM e CHCM) avaliados e leuccitos totais no apresentaram diferenas estatisticamente significativas entre os grupos. Cabe destacar que a anemia ferropnica caracterizada por microcitose e hipocromia, de fato ausentes nesse estudo. Isso pode ser explicado porque no foi possvel verificar se as crianas anmicas sofriam de uma anemia carencial (ferropriva) ou apresentavam algum tipo de infeco. A populao brasileira caracteriza-se por apresentar uma grande heterogeneidade gentica e um nvel de miscigenao significativo e progressivo (ORLANDO et al., 2000; DAUDT, ZECHMAISTER e PORTAL,
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2002). O IBGE estabelece cinco opes para cor ou raa na nossa populao: branca, preta, amarela, parda e ndia (IBGE, 2000). Os dados do Censo, realizado em 2000, apresentam a classificao da populao brasileira de acordo com essa varivel. Indivduos de cor preta ou parda representam 45% da populao brasileira, enquanto essa mesma categoria, no Estado do Rio Grande do Sul, representa 13% (ORLANDO et al., 2000; WAGNER et al., 2005). Nesse grupo estudado, identificamos a presena de 53,3% do controle e 60% dos casos classificados nas referidas categorias. Essa proporo aumentada de negros e pardos, em relao ao Estado do Rio Grande do Sul, pode ser devido populao carente e menos favorecida, assistida pelo Projeto de Pesquisa Alimentos enriquecidos com Ferro para Profilaxia da Anemia Ferropriva, no municpio de Erechim/RS e do Projeto filantrpico SETAS Ateno Farmacutica s Anemias Carenciais, desenvolvido pela Universidade Regional integrada do Alto Uruguai e das Misses (URI), onde o nmero de afro-descendentes maior. Os parmetros bioqumicos, analisados nesse estudo, demonstraram uma diferena significativa entre as concentraes sricas de ferro total e ferritina entre o grupo controle e os casos, apresentando uma queda de 50% e 66%, respectivamente, em relao aos indivduos-controle. Entretanto, mesmo com essa diferena na concentrao srica, pde-se observar que ambos os parmetros bioqumicos permanecem dentro dos valores de referncia encontrados na literatura. Nesse trabalho, no foi possvel confirmar se as crianas anmicas sofriam de diminuio dos depsitos de ferro no organismo, ou apresentavam uma infeco subclnica (VIANNA e GONALVES, 2002; MEI et al., 2003; ZLOTKIN, 2003), uma vez que a maioria delas apresentou concentraes normais de ferritina srica Assim, para a confirmao do diagnstico de anemia ferropnica,
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faz-se necessria a dosagem de transferrina, protena que realiza o transporte de ferro. O organismo contm cerca de 3 a 5 gramas de ferro; porm, apenas 3 a 5 miligramas so encontrados no plasma (PAIVA, ROND e GUERRA-SHINOHARA, 2000). A maioria apresenta-se ligada transferrina. No entanto, uma pequena parcela pode ligar-se a outras protenas, como a albumina. O nvel de ferro livre circulante muito pequeno; portanto, o ferro srico avaliado reflete basicamente o ligado transferrina (PAIVA, ROND e GUERRA-SHINOHARA, 2000; VIANNA e GONALVES, 2002). A dosagem dessa protena importante na avaliao das anemias. Na anemia ferropnica, o nvel de transferrina encontra-se elevado, mas seu percentual de saturao baixo. A transferrina apresenta-se aumentada na deficincia crnica de ferro no complicada, alterando-se simultaneamente ou, por vezes, um pouco antes das alteraes dos nveis sricos do ferro (VIANNA e GONALVES, 2002). O Ministrio da Sade institui o Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF), atravs da Portaria n 730, de 13 de maio de 2005, tambm trabalhando com sulfato ferroso como medicamento eletivo (MINISTRIO DA SADE, 2005). Esse ato demonstra a preocupao das autoridades governamentais em relao s anemias ferroprivas, as quais acometem crianas carentes da periferia da cidade. Em outra Resoluo, n 344, datada de 13 de dezembro de 2002, a ANVISA tornou obrigatria a fortificao das farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico, para ajudar a prevenir as anemias, carncias, em especial as ferroprivas (MINISTRIO DA SADE, 2002). Assim, baseado no exposto e nos resultados desse trabalho, concluiu-se que, para um diagnstico seguro e confivel de anemia ferropnica, necessrio, alm dos ndices hematimtricos (hemograma), avaliar parmetros bioqumicos, tais como ferro total, ferritina e transferrina, simultaneamente.
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Natiele Carine Cofferri - Lidiana Aparecida Biasi - Vanusa Manfredini

AGRADECIMENTOS
Agradecemos Farmacutica Bioqumica e Professora Marisa Romani Paraboni, pela ajuda constante durante toda a realizao do estudo; Farmacutica Bioqumica Cristhine B. Biasus, do LaboratrioEscola da URI Campus de Erechim, pelo auxlio nas determinaes realizadas no equipamento Bioplus; Professora Mestre Simone Mafini Cerezer, pelo auxilio na anlise estatstica dos dados. Agradecemos tambm a todos os participantes do Projeto de Pesquisa: Alimentos Enriquecidos com Ferro para Profilaxia da Anemia Ferropriva, no municpio de Erechim/RS; em especial, ao aluno voluntrio Marcel Witzgall, pela dedicao e auxlio constante no trabalho.

AUTORES
Natiele Carine Cofferri, Lidiana Aparecida Biasi - Acadmicos do Curso de Farmcia da Universidade Regional Integrada (URI), Campus de Erechim. Vanusa Manfredini - Doutora em Biologia Celular e Molecular pela UFRGS. Professora do curso de Farmcia da Universidade Regional Integrada (URI), Campus de Erechim. E-mail: vanusa_manfredini@yahoo.com.br

REFERNCIAS
AGUIAR, C.D. - Perfil Hemoglobnico Ps-suplementao com leite fortificado com ferro em crianas anmicas, em Erechim/RS, 2006. Trabalho de concluso de Curso (graduao em Farmcia) Faculdade de Farmcia, URI - Campus de Erechim, 2006. Brasil, Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Portaria n 730, de 13 de maio de 2005. Institui o Programa Nacional de Suplementao de Ferro, Destinado a Prevenir a Anemia Ferropriva. Publicado no D.O.U - Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 17 de maio de 2005. Brasil, Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo n 344, de 13 de dezembro de 2002. Aprova o Regulamento Tcnico para a Fortificao de Farinhas de Trigo. Publicado no D.O.U - Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 18 de dezembro de 2002. CASTRO T.G., NOVAES J.F., SILVA, M.R. et al. Caracterizao do consumo alimentar, ambiente socioeconmico e estado nutricional de pr-escolares de creches municipais. Revista de Nutrio. v. 18, n.3, p. 321-330, 2005. COHEN, A. & SCHUWARTZ, E. - Iron chelation therapy in sickle cell anemia. American Journal of Hematology. v. 7, n. 1, p. 69-76, 1979. DAUDT, L.E., ZECHMAISTER, D., PORTAL, L. et al. Triagem neonatal para hemoglobinopatias: um estudo piloto em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Caderno de Sade Pblica. v. 18, p. 833-841, 2002.

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