Sndrome Nefrtica em Pediatria

INTRODUO E EPIDEMIOLOGIA A sndrome nefrtica (SN) uma entidade clnica caracterizada fundamentalmente por proteinria macia (= 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/hora) e hipoalbuminemia (= 2,5 g%). De acordo com o International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC, 1978), o quadro completo inclui ainda edema, hiperlipidemia e lipidria. Na infncia, 90% dos casos correspondem SN primria ou idioptica, no sendo, portanto, associada a nenhuma doena sistmica, hereditria, metablica, infecciosa ou uso de drogas ou medicamentos. Quanto influncia racial, apesar de no comprovado, consenso geral ser encontrada mais frequentemente nas raas branca e amarela. A glomerulonefrite por leses histolgicas mnimas (LHM) a causa mais comum da SN primria em crianas, correspondendo a aproximadamente 80% dos casos e tem incio entre os 2 e 7 anos de idade, sendo que 2/3 dos casos ocorrem antes dos 5 anos e o pico de incidncia aos 3 anos de idade. Em algumas crianas, a SN manifesta-se nos primeiros meses de vida. Neste grupo etrio, ocorre maior prevalncia de SN congnita. Em adultos, responde por aproximadamente 25% das nefropatias primrias que cursam com SN. microscopia ptica (MO), a LHM caracteriza-se fundamentalmente por rins com escassas alteraes glomerulares. Apresenta boa resposta ao tratamento com corticoides e raramente evolui para a insuficincia renal. Quando a SN ocorre como parte de uma doena sistmica ou relacionada a drogas ou outras toxinas, chamada de SN secundria. So causas de SN secundria em crianas: SN associada a doenas sistmicas: lpus eritematoso sistmico, prpura anafilactoide, nefropatia por IgA, sfilis, GN ps-infecciosa, malria; hepatite, diabete melito, linfoma, esquistossomose, toxoplasmose, citomegalovrus, aids, amiloidose; SN associada a drogas: drogas anti-inflamatrias no esteroidais, penicilamidas, herona, ouro; SN associada com toxinas e alrgenos: alergia alimentar, picada de insetos. ETIOPATOGENIA At o momento e por diversos fatores, pode-se dizer que a SN uma doena de base imunolgica. Pacientes com SN apresentam produo anormal de imunoglobulinas (reduo de IgA e IgG e aumento de IgM e IgE), alterao da imunidade celular, deficincia da capacidade de opsonizao, disfuno de linfcitos T supressores, associao com atopias, alm do fato de ocorrer remisso com utilizao de imunossupressores e imunomoduladores. A partir dessas observaes, foi proposto que clulas T alteradas secretariam fatores de permeabilidade capazes de interferir na expresso e/ou na funo de estruturas da membrana basal glomerular (MBG), determinando proteinria. Um dos fatores estudados o VPF (vascular permeability factor), que produzido por linfcitos T perifricos de pacientes com LHM e outras SN crtico-sensveis, em resposta a estmulos mitognicos. Este fator induz proteinria por diminuir as cargas aninicas da MBG. A terapia com corticoides e ciclosporina A (CsA) diminui a produo de VPF. Outros estudos tm mostrado, in vitro, aumento da produo de outros fatores, por exemplo, interleucinas (IL), fator de necrose tumoral (TNF) etc., que alterariam a seletividade da MBG, a resposta dos linfcitos T aos antgenos e a produo de imunoglobulinas (Igs) pelos linfcitos B. Todavia, ficam sem explicao muitos eventos imunolgicos que ocorrem na SN e h, ainda, resultados contraditrios. FISIOPATOLOGIA Proteinria A proteinria proveniente do aumento da permeabilidade do capilar glomerular por alterao da sua capacidade como filtro seletor de partculas, ou do seu desempenho como barreira eletrosttica. Alm da passagem anormal de protenas devido ao aumento da permeabilidade da MBG, outro fator importante que contribui para determinar proteinria a queda de reabsoro pelas clulas epiteliais do tbulo proximal por saturao dos mecanismos reabsortivos destas clulas, devido ao aumento da carga proteica no lmen tubular. Vrios experimentos evidenciam, em pacientes portadores de LHM, aumento da permeabilidade s protenas devido perda de seletividade da membrana basal glomerular (MBG) em relao a sua carga. O filtro glomerular contm cargas negativas, principalmente na membrana basal, mas tambm nas camadas endoteliais e epiteliais. Estudos ultraestruturais demonstram perda da eletronegatividade da MBG pela reduo do contedo de cido

silico e heparan sulfato, facilitando, consequentemente, a passagem de nions, como a albumina. Fatores hemodinmicos, como a hipertenso glomerular, tambm modificam a passagem de protenas para a urina. Muitas outras protenas plasmticas (de pequeno e mdio peso molecular) alm da albumina so perdidas na urina dos pacientes nefrticos e esto muito diminudas: gamaglobulinas, alfaglobulinas, transferrina, protenas carreadoras de hormnios, protenas inibidoras da cascata de coagulao. Essas perdas podem provocar alteraes do sistema endcrino ou dos padres metablicos normais. Por outro lado, protenas de alto peso molecular (fibrinognio, betalipoprotenas, IgM) encontram-se em concentraes aumentadas no plasma. Isso ocorre tanto pelo aumento da sntese heptica quanto pela pequena perda urinria. Figura 1. Fuso dos podcitos na membrana basal glomerular que ocorre na sndrome nefrtica.

Clique na imagem para ampliar A proteinria determina a hipoalbuminemia e consequente hipovolemia. Na etiopatogenia do edema nefrtico, devem-se considerar basicamente duas hipteses: 1. Teoria do hipofluxo (underfill): na SN, as grandes perdas proteicas determinam hipovolemia levando queda da presso onctica plasmtica (POP). A fim de manter a volemia, vrios mecanismos homeostticos so automaticamente acionados: queda da filtrao glomerular, inibio do fator natriurtico atrial, estimulao do hormnio antidiurtico e ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Apesar de certos pacientes seguirem esse modelo de mecanismo da constituio dos edemas, muitos nefrticos tm volemia normal ou mesmo aumentada e a elevao da renina e angiotensina no est presente em todos os casos. 2. Teoria do hiperfluxo (overflow): outros pesquisadores defendem a teoria de que o edema nefrtico decorre de um defeito primrio renal na absoro do sdio. Admite-se que a reteno de sdio seria secundria a mecanismo renal intrnseco, no dependendo da volemia ou da ativao do SRAA. Acredita-se que a causa dessa reabsoro aumentada, que ocorreria nos tbulos distais, seja motivada por uma resistncia ao peptdio natriurtico atrial (ANP), por aumento do catabolismo do GMP cclico que se segue ativao da fosfodiesterase. Essas duas teorias no so completamente aceitas porque os volumes plasmticos podem variar nas diferentes fases e formas da doena. Em crianas portadoras de LHM que apresentam proteinria intensa, o mecanismo provvel seria gerado pela hipovolemia, ao menos inicialmente. J em adultos, geralmente com SN persistente, a reteno contnua de sdio poderia determinar o edema pelo mecanismo hipervolmico. Hiperlipidemia Nas crianas com SN, os nveis sricos do colesterol total livre, steres do colesterol e lipoprotenas acham-se elevados. Nos casos graves, os triglicrides tambm se encontram aumentados. A causa da hiperlipidemia controversa. A hipoalbuminemia e a reduo da presso onctica plasmtica levariam a um aumento da sntese de protenas pelo fgado. Sabe-se que a albumina e as lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL) compartilham, no hepatcito, a mesma via de sntese. Assim, ao mesmo tempo em que o organismo tenta repor as perdas proteicas urinrias, elevam-se as VLDL. Portanto, a hiperlipidemia estaria correlacionada hipoalbuminemia, havendo aumento da sntese heptica de lipoprotenas de baixa densidade (LDL), muito baixa densidade (VLDL) e

densidade intermediria (IDL). Por outro lado, haveria diminuio da lipase lipoproteica (LPL) e Apo-CII, um cofator necessrio para sua atividade. Outro fator que pode ter participao no mecanismo da hiperlipidemia a maior disponibilidade de cido mevalnico, precursor do colesterol, habitualmente metabolizado e excretado pelos rins. No estado nefrtico, tanto sua metabolizao quanto sua excreo esto prejudicadas. Alm disso, ocorre aumento da atividade da HMG-CoA-redutase, enzima que catalisa a produo do colesterol. As principais consequncias da hiperlipidemia so a aterosclerose e a progresso das leses glomerulares. Nos casos de SN idioptica corticossensvel da infncia, na qual se alternam perodos de hiperlipidemia com perodos de lipemia normal, esses riscos so pequenos. J nos casos com alteraes lipdicas permanentes, pode ocorrer repercusso cardiovascular e tambm progresso para esclerose glomerular e intersticial. A hiperlipidemia deve ser medicada apenas nos casos de SNCR e nos recidivantes frequentes que permanecem com dislipidemia durante a remisso. No seu controle, discutvel a vantagem do uso de dietas pobres em gorduras. Ultimamente, tem diminudo a restrio que se fazia ao emprego de estatinas em crianas, apesar de no existirem ainda estudos sobre efeitos adversos a curto e a longo prazos, especialmente sobre o crescimento. MANIFESTAES CLNICAS A apresentao clnica clssica da SN por LHM caracteriza-se por edema sem hipertenso arterial ou hematria e com funo renal preservada. Embora sua presena no seja essencial para o diagnstico, o edema a principal manifestao clnica da SN. Nos casos de LHM, este geralmente intenso, mole, frio, depressvel e sujeito ao da gravidade. Normalmente inicia-se na face (Figura 2), de instalao gradual ou rpida, estendendo-se de maneira insidiosa para todo o corpo, com grande tendncia a invadir serosas, levando anasarca. Com a piora do edema, pode ocorrer formao de ascite (Figura 3), edema escrotal e/ou peniano, edema labial e derrame pleural. Oligoanria e urina espumosa podem ser encontradas, assim como sinais de desnutrio: cabelos finos, quebradios e descorados, reduo de massas musculares e unhas frgeis com estrias esbranquiadas horizontais. A pele seca e frivel e a presso arterial (PA), como citado anteriormente, nos casos de LHM geralmente normal. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar hipertenso transitria. O uso crnico de corticoide nas crianas com muitas recidivas lhes confere aspecto cushingoide: aumento de peso, hipertricose, giba, fcies de lua e acne. Sinais de descalcificao ssea devido s alteraes no metabolismo da vitamina D e diminuio do clcio ligado protena tambm podem ser encontrados. H associao com bronquite asmtica alta (40 a 60%) e processos alrgicos em geral, assim como relao com processos infecciosos de vias areas superiores, broncopneumonias, celulite e sepse. Os agentes infecciosos mais frequentes so o Streptococcus pneumoniae e as bactrias Gram-negativas (E. coli, Klebsiella sp.), Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus, sobretudo em pacientes hospitalizados. Distrbios gastrintestinais so frequentemente encontrados no curso da SN: diarreia (pelo edema da mucosa ou de etiologia infecciosa), hepatomegalia (pelo aumento da sntese de albumina e/ou edema heptico), dor abdominal (devido ao edema da parede intestinal ou heptico e episdios de peritonite por contaminao bacteriana do lquido asctico). Podem ocorrer tambm hrnias umbilicais, varizes na parede anterior do abdome e prolapso retal. DIAGNSTICO LABORATORIAL Alteraes Urinrias Proteinria de 24 horas: proteinria nefrtica definida como = 50 mg/kg/dia, ou 40 mg/m 2/hora ou tambm = 3,5 g/1,73 m2/dia. Quando houver dificuldade na coleta de urina de 24 horas, usar amostra isolada de urina. A relao entre a concentrao de protena/creatinina urinrias em amostra isolada de urina expressas em mg/dL, quando maior que 2, indica proteinria nefrtica (Tabela 1). Tabela 1 Protena/creatinina urinrias < 0,2 0,2 a 0,5 0,5 a 2 >2

Proteinria Normal Mnima Moderada Nefrtica

Urina I: presena de grande quantidade de cilindros, na maioria hialinos e granulosos, sugere a presena de proteinria, o que confere aspecto espumoso urina. Em 20% dos casos, pode ocorrer hematria (geralmente microscpica) e leucocitria em graus variados. Teste de proteinria semiquantitativa: realizado com a primeira urina da manh, utilizando-se o cido sulfossaliclico a 10% (ASS) que, quando em contato com a protena urinria, sofre precipitao que, a olho nu, tem correlao com a concentrao de protenas na amostra. um mtodo bom e simples para o acompanhamento dos doentes em domiclio. A precipitao ocorre rapidamente e sensvel para concentraes proteicas baixas (Tabela 2). Tabela 2 Resultados Sem turvao Leve turvao Turvao sem precipitao Turvao com precipitao Precipitado floculento

Escala 0 + ++ +++ ++++

Proteinria (mg%) 0 15 a 30 40 a 100 150 a 350 600 a 2.000

Alteraes Sanguneas Eletroforese de protenas: reduo do nvel srico de albumina (= 2,5 g%), gamaglobulina e alfa-1-globulinas, com aumento da alfa-2-globulina. O aumento de gamaglobulina sugere etiologia secundria. Lpides: aumento nos nveis de colesterol total e fraes e de triglicrides. Ureia e creatinina: podem elevar durante a instalao do edema ou em situaes de hipovolemia, voltando a nveis normais aps resoluo da crise nos pacientes com LHM. Sdio, potssio e clcio: a hiponatremia pode aparecer e geralmente dilucional, podendo estar associada ou agravada pelo uso de diurticos potentes. Pode ocorrer algum grau de pseudo-hiponatremia devido hiperlipidemia. Nveis de potssio esto aumentados em situaes de falncia renal ou acidemia metablica associada, enquanto a hipocalemia comum como complicao do uso de diurticos espoliadores de potssio, anorexia e/ou vmitos ou alcalose metablica. Hipocalcemia pode estar relacionada s disfunes de metabolismo da vitamina D ou hipoalbuminemia, valendo a dosagem do clcio srico ionizado. Nos casos de proteinria muito intensa, com perda de metablitos da vitamina D, o clcio ionizvel tambm pode estar baixo. Hemograma: hemoglobina e hematcrito podem estar elevados pela hipovolemia. Pode ocorrer aumento do nmero de plaquetas. Leucocitose pode indicar infeco ou ser decorrente do uso crnico de corticoides. Complemento: valor normal na LHM. A constatao de hipocomplementenemia indicao formal de bipsia renal. - Bipsia renal: em pacientes com LHM, a microscopia ptica (MO) mostra rim praticamente normal, podendo, no entanto, ocorrer graus variveis de proliferao mesangial e raras leses tubulointersticiais focais e moderadas, caracterizadas por faixas de proliferao fibrosa, contendo pequenos grupos tubulares atrofiados. A imunofluorescncia direta (ID) geralmente negativa e, na microscopia eletrnica (ME), constata-se fuso dos prolongamentos dos podcitos. TRATAMENTO Medidas Gerais Atividade Fsica No existem evidncias de que a reduo da atividade fsica influencie favoravelmente no curso e no desenvolvimento da doena. O repouso, portanto, deve ser autorregulado pelo paciente desde que este suporte bem as atividades fsicas, muitas vezes limitadas pelo grau do edema. Dieta difcil definir o teor proteico da dieta de pacientes com proteinria. Alguns autores recomendam dietas normoproteicas com receio de eventual desnutrio. A restrio salina deve ser utilizada, contudo no h necessidade de restrio hdrica. Diurticos A terapia diurtica no determina grandes alteraes na evoluo da SN, exceto se houver edema generalizado e intenso, especialmente na presena de desconforto respiratrio e/ou gastrintestinal, grandes anasarcas,

dificuldade em abrir os olhos, restrio importante das atividades ou dermatites intertriginosas. Os diurticos habitualmente empregados no tratamento da SN so os tiazdicos, a furosemida e a espironolactona. As doses peditricas utilizadas so de 2 a 5 mg/kg/dia de tiazdicos, de 2,5 a 5 mg/kg/dia de espironolactona e de 2 a 4 mg/kg/dia de furosemida. O uso de diurticos no paciente nefrtico contraindicado quando h sinais clnicos (hipotenso) e laboratoriais (aumento agudo de ureia e creatinina sricas, hematcrito > 40%) de hipovolemia, assim como na vigncia de diarreia e/ou vmitos. Evita-se a depleo de potssio usando concomitantemente cloreto de potssio (2 a 4 mg/kg/dia) ou espironolactona. Nos casos resistentes a esta terapia, pode ser empregada a associao de hidroclorotiazida e furosemida (2 a 5 mg/kg/dia), que atuam em segmentos diferentes do tbulo renal. Albumina Infuso endovenosa de albumina (20 ou 25%) deve ser feita sem diluio e na dose de 0,5 a 1 g/kg. Pode ser administrada junto com furosemida por via IV em infuso contnua na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg/hora. A infuso de albumina contraindicada em pacientes hipervolmicos, pelo risco de desencadear insuficincia cardaca congestiva. Os resultados so muito eficazes e devem ser monitorados os nveis de clcio e potssio sricos e o equilbrio cido-bsico. Antibioticoterapia Os antibiticos devem ser utilizados no apenas com finalidade teraputica, mas tambm, eventualmente, profiltica nos casos que apresentem repetidas recidivas por contaminao bacteriana, o que desencadeia e prolonga as fases de descompensao. O tratamento baseia-se na utilizao de antibiticos com espectro contra Streptococcus pneumoniae (causa importante de peritonite e sepse), bactrias Gram-negativas (tambm responsveis por peritonite) e S. aureus (determinando celulites), que podem evoluir para sepse. O tratamento deve ser institudo rapidamente, levando em considerao o foco infeccioso, o estado clnico do paciente e o agente bacteriano. Os antibiticos utilizados podem ser, por exemplo, as penicilinas e seus derivados e os aminoglicosdios. A profilaxia feita com penicilina VO em doses baixas ou com vacina antipneumoccica, por ser o estreptococo o principal agente a causar intercorrncias nesses pacientes. Tratamento Especfico As drogas empregadas no tratamento da SN so imunossupressoras, sendo importante realizar investigao de possveis infeces prvias e trat-las, checar o calendrio vacinal da criana e descartar parasitoses intestinais antes de iniciar o tratamento especfico. Corticoterapia o tratamento de escolha em LHM, havendo remisso da proteinria em cerca de 80 a 90% dos casos. Vrios esquemas teraputicos utilizando corticoides para o tratamento de pacientes com SN vm sendo propostos. Em 1974, o ISKDC props uma forma arbitrria de tratamento com prednisona para o quadro inicial e para as recidivas. Esse esquema teraputico foi posteriormente adaptado, em 1978 e 1981, e preconiza o uso da prednisona em dois esquemas: 1. Esquema dirio: ministrado por 4 semanas com a finalidade de induzir remisso e nas recidivas at a negativao da proteinria. Utiliza-se a prednisona na dose inicial de 60 mg/m2/dia, aproximadamente 2 mg/kg/dia (dose mxima 80 mg/dia), em trs tomadas dirias, durante 4 semanas. Cerca de 80 a 90% dos casos so sensveis aos corticoides, com desaparecimento da proteinria em menos de 4 semanas aps o incio do tratamento (corticossensvel). 2. Esquema alternado: a seguir, o corticoide administrado em dias alternados (a cada 48 horas), por cerca de 4 a 6 meses, podendo ser prolongado de 6 meses a 1 ano. A dose utilizada inicialmente de 35 mg/m 2/dia mantida no primeiro ms e reduzida gradativamente num esquema de desmame at retirada completa da droga. Em crianas que recebem o corticoide pela primeira vez, a resposta ocorre em torno do 14 dia. Nas crises subsequentes, a resposta mais rpida (4 ou 5 dia). Apesar da remisso, o esquema dirio deve ser mantido durante 4 semanas. Quando a criana mantm proteinria nefrtica aps 4 a 6 semanas, ela considerada corticorresistente e deve ser submetida bipsia renal. Uma caracterstica da SN idioptica so as recidivas, que ocorrem em cerca de 60% dos casos e habitualmente so precedidas por processos infecciosos, sobretudo de vias areas superiores. Quando h recidivas precoces aps a primeira crise, h grande propenso para os doentes se tornarem recidivantes frequentes. Nestes casos, a

conduta consiste em tratar a infeco desencadeante e, caso a criana esteja recebendo corticoide diariamente, este deve ser alternado, usando-se a dosagem adequada (35 mg/m2/dia). Se o paciente estiver sem corticoterapia e aps o tratamento com antibitico no entrar em remisso espontnea, na ausncia de quadros infecciosos, deve ser reiniciado esquema dirio com corticoide, e mantido at 3 dias aps a remisso. Os recidivantes frequentes necessitam de corticoterapia prolongada, em geral 6 meses de esquema alternado com retirada progressiva e lenta da medicao. 1. Conceitos diante da resposta ao corticoide Remisso: proteinria < 4 mg/m2/h ou 5 mg/kg/dia ou ASS negativo ou traos por mais de 3 dias consecutivos; recidiva ou relapso da doena: proteinria > 40 mg/m2/h ou ASS > ++ por mais de 3 dias consecutivos; corticossensvel (CS): remisso do quadro nefrtico durante o tratamento com esquema dirio; corticorresistente (CR): ausncia de resposta aps utilizao por 4 semanas do esquema dirio; corticodependente (CD): apresenta proteinria negativa na vigncia da corticoterapia e frequentemente recidiva durante as 2 semanas aps o incio do tratamento com corticoide alternado; corticossensvel recidivante frequente (CSRF): apresenta duas ou mais recidivas dentro de 6 meses aps a resposta inicial ou mais de trs recidivas durante 1 ano. Outros Tratamentos Cerca de 10 a 20% dos pacientes so corticorresistentes, isto , no se beneficiam com o emprego de corticoides, persistindo com a proteinria nefrtica aps 4 a 6 semanas do uso do medicamento. O uso de outros agentes imunossupressores est indicado nos pacientes corticorresistentes, corticodependentes e recidivantes frequentes. Para estes pacientes, deve-se buscar alternativas teraputicas, como as que seguem. 1. Pulsos endovenosos com metilprednisolona Dose de 30/mg/kg EV diluda em 100 mL de soro glicosado a 5%, em dias alternados, 3 a 6 doses. fundamental aferir a presso arterial (PA) antes, na metade e aps a administrao do medicamento. Verificar ausncia de infeco prvia e, nos casos em que ocorrer remisso completa, utiliza-se o corticoide como complementao teraputica, por VO em esquema alternado em doses regressivas, por 1 ano. 2. Ciclofosfamida (CyC) Utilizada no tratamento de pacientes recidivantes frequentes na dose de 2,5 mg/kg/dia (dose total mxima: 200 mg), em dose nica pela manh por 60 a 90 dias, associada a corticoide alternado em doses regressivas por 1 ano. preciso controle rigoroso de hemograma a cada 7 ou 15 dias, pelo risco de depresso medular. No se pode ultrapassar a dose mxima total pelo risco de neoplasias e disfuno gonadal em adolescentes. 3. Ciclosporina A (CsA) Utilizada no tratamento de pacientes corticodependentes, recidivantes frequentes ou como alternativa teraputica para os corticorresistentes. A dose utilizada de 4 a 6 mg/kg/dia a cada 12 horas. O nvel srico deve ser mantido entre 50 e 150 ng/mL e a dose s deve ser utilizada em pacientes com funes heptica e renal normais. Fazer controle de PA, funo heptica e renal e bipsia renal a cada 12 a 18 meses, pelo risco de fibrose intersticial. Entre os efeitos colaterais, podemos citar hipertricose, tremores, hipertrofia gengival, hipertenso arterial sistmica, intolerncia digestiva e nefrotoxicidade. Podem ocorrer recidivas precoces em 60 a 90% dos pacientes aps a retirada do medicamento. 4. Clorambucil Utilizado para tratar pacientes recidivantes frequentes com resposta semelhante da ciclofosfamida. A dose utilizada de 0,15 a 0,2 mg/kg/dia, VO, por 8 a 12 semanas, com dose mxima de 12 mg/kg. No produz cistite hemorrgica, a tolerncia gstrica melhor que a da ciclofosfamida, mas pode induzir convulses em crianas. Pode tambm levar a leucopenia, anemia, plaquetopenia e toxicidade gonadal. 5. Levamisole Agente imunomodulador e anti-helmntico. utilizado no tratamento da LHM desde 1980, na dose de 2,5 mg/kg, em dias alternados por 6 a 30 meses. utilizado inicialmente associado prednisona em esquema alternado e, aps a remisso, diminui-se gradativamente a dose desta at sua retirada total. Tem como principais efeitos colaterais: agranulocitose, erupo cutnea, distrbios gastrintestinais e convulses.

Indicaes de Bipsia Renal (BR) Crianas entre 2 e 7 anos de idade sem resposta corticoterapia aps 4 a 8 semanas de tratamento; recidivas persistentes por mais de 12 a 18 meses do diagnstico; adolescentes (menor chance de ser LHM); SN no 1 ano de vida; complemento srico baixo. Vacinaes As vacinaes podem levar descompensao do quadro nefrtico, mas, mesmo assim, os pacientes com SN no devem deixar de receb-las. Sob tratamento com altas doses de corticoide ou outras medicaes imunossupressoras, no se deve recomendar vacinas de vrus vivos. A vacinao antipneumoccica deve ser realizada no paciente em remisso da SN ou fora do esquema dirio de tratamento com corticoide. Recomendase a vacina antipneumoccica 7-valente para crianas menores de 5 anos de idade e a 23-valente para os maiores. Apesar da imunizao, os nveis de anticorpos adquiridos nem sempre so adequados, podendo ocorrer peritonite ou sepse por pneumococo. A vacina de varicela num esquema de 2 doses bem tolerada e altamente imunognica em crianas com SN, inclusive naquelas que recebem esquema alternado com baixas doses de corticoide e pode ser administrada aps 1 ano de idade, com bons resultados. Os pacientes no imunizados devem ser controlados durante os surtos de varicela e receber imunoglobulina especfica se houver exposio ao vrus. Caso a doena se manifeste, deve-se reduzir a dosagem do corticoide e utilizar o aciclovir. COMPLICAES Infeces Crianas nefrticas apresentam uma suscetibilidade aumentada a infeces devido s alteraes da imunidade humoral e celular, ativao da via alternada do complemento por perda urinria do fator B, deficincia proteica generalizada e terapia imunossupressiva. Os agentes bacterianos mais frequentemente implicados so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e outras bactrias Gram-negativas. As complicaes bacterianas mais frequentes so infeces de vias areas superiores, sinusites, pneumonias, peritonites e celulites. As crianas nefrticas apresentam um risco maior para septicemia. Fenmenos Tromboemblicos So determinados por reduo de antitrombina III, plasminognios, antiplasminas e aumento de fatores de coagulao (V, VII, VIII, X e XI), fibrinognio e betatromboglobulina, alm de hiperglobulina, aumento de adesividade e agregao plaquetrias. O tromboembolismo constitui uma das mais srias complicaes da SN, podendo ocorrer tromboses tanto na circulao arterial quanto na venosa e, algumas vezes, episdios recidivantes. Outras alteraes presentes na SN que facilitam a formao de trombos so: hemoconcentrao, aumento da viscosidade sangunea, hiperlipidemia, trombocitose e aumento de agregao plaquetria, do fibrinognio e dos fatores V, VII, VIII, X e XI. So tambm condies propcias para o tromboembolismo: o uso de diurticos, o tratamento com corticoides, as infeces e o repouso no leito. A incidncia de tromboembolismo na criana com SN calculada em torno de 2 a 4%. No tratamento dessa complicao, utiliza-se heparina e, eventualmente, agentes fibrinolticos. Aps a fase aguda, empregam-se anticoagulantes indiretos (warfarina) por tempo prolongado, com posologia controlada pelo tempo e pela atividade de protrombina (TP e AP). A profilaxia dos acidentes tromboemblicos controversa. Insuficincia Renal Aguda Ocasionalmente pode complicar a SN. , em geral, consequente necrose tubular renal secundria hipovolemia. Alteraes Hormonais e Minerais Ocorre aumento da excreo urinria de T3 e T4 e diminuio srica de T3 e tireoglobulina. A reduo de absoro intestinal de clcio e da concentrao srica de 25-hidroxicalciferol e valores normais, porm inadequados, de 1,25-di-hidroxicalciferol, levam a situaes de hipocalcemia e paratormnio elevado. O clcio ligado protena tambm se encontra diminudo devido hipoproteinemia inerente doena. Crescimento Anormal e Nutrio Crianas nefrticas descompensadas sem corticoides podem apresentar retardo de crescimento devido desnutrio proteico-calrica, secundria a falta de apetite, proteinria e absoro ruim por edema

gastrintestinal. Porm, em crianas que usam muito corticoide, a principal causa do retardo de crescimento o prprio corticoide. Crise Nefrtica Dor abdominal intensa, simulando abdome cirrgico, sinal de peritonite assptica em crianas com anasarca, o que exige tratamento conservador. EVOLUO Tanto a resposta aos corticoides quanto a frequncia das recidivas aps a terapia inicial so fatores prognsticos de evoluo. Pacientes corticossensveis geralmente mantm sua funo renal normal e aqueles com mais de duas recadas nos primeiros 6 meses de tratamento tm mais recidivas no curso da doena quando comparados aqueles com duas ou menos recidivas. Estima-se que, com o passar dos anos, os perodos de atividade diminuam de frequncia e que, aos 5 anos de doena, de 50 a 70% dos pacientes no apresentem recidivas e que, aos 10 anos, 85% estejam curados. Aps a introduo de corticoide e antibiticos no tratamento de pacientes com SN, a mortalidade reduziu de 35 para 3%, pois a infeco a principal causa de bito nesses pacientes. Alm dos processos infecciosos, o risco de tromboembolismo deve ser sempre considerado. Considera-se eventualmente curada uma criana que permanece 5 anos sem crises e sem medicao. Mesmo assim, s vezes, aps perodos muito longos, podem surgir novas recorrncias.