ALOJAMENTO CONJUNTO PARA BEBS SAUDVEIS E DE CUIDADOS ESPECIAIS/ UNIDADE GANGURU Cleusa Maria de Oliveira/Nilcia Peclat Lessa/Rosngela Cndido

Marinho Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto,2a Edio, 2004

INTRODUO At o incio do sculo passado, o lugar natural dos recm-nascidos era junto de suas mes, j que nasciam em suas prprias casas. Os hospitais existentes tinham to poucos recursos tcnicos que faziam pouco a mais do que era feito na prpria residncia dos pacientes. Neste contexto, mesmo os grandes hospitais que iam surgindo com o desenvolvimento das cincias mdicas, eram construdos sem locais destinados aos recm-nascidos. Cr-se que o primeiro berrio foi construdo em 1893, em Paris, destinado aos bebs dbeis, por Madame Henry, enfermeira chefe da "Casa de Partos", onde j se usava incubadoras rudimentares. Este berrio tomou impulso anos mais tarde com o obstetra francs Pierre Budim, considerado um dos pais da Neonatologia. Um de seus maiores legados foi a constatao de que crianas no amamentadas ao seio ficavam sujeitas a afeces do tubo digestivo e as que no recebiam carinho da me eram mais sujeitas ao abandono. No incio do sculo XX, j havia promissoras frmulas lcteas para alimentar RN internados e progressos satisfatrios foram conseguidos com as incubadoras, visando isolar e aquecer os recm-nascidos. Essas novas tcnicas deram credibilidade s instituies, havendo ento, disseminao de medidas rigorosas de isolamento, com o intuito de reduzir o manuseio, as visitas e, consequentemente, a contaminao dos RN, o que levou a um definitivo afastamento entre mes e filhos, at mesmo dos considerados saudveis. Nos anos 40, a sociedade estava se voltando para a sade mental e, pediatras e psiquiatras, apresentaram trabalhos sobre distrbios psicolgicos da me e beb, confirmando a suspeita de que a separao logo aps o nascimento deixam as mes

despreparadas para cuidar e amamentar seus filhos, bem como bebs insatisfeitos, com repercusso em seu desenvolvimento emocional futuro. Com o propsito de humanizar o nascimento, promover o aleitamento e trazer o beb para junto da me, foi criado em 1946 o projeto Alojamento Conjunto, por Edith Jackson, no Grace New Haven Hospital. Esse experimento teve resultados positivos com grande repercusso entre os pais, a comunidade mdica e a sociedade em geral que, ento, passou a insurgir contra os hospitais que insistiam em manter os RN totalmente isolados, renegando a promiscuidade de mes e filhos juntos. Estava institudo de forma definitiva o ALOJAMENTO CONJUNTO. No Brasil, a primeira experincia de implantao e utilizao do Alojamento Conjunto se deu em 1971, no Primeiro Hospital Distrital de Braslia (hoje HBDF), por Ernesto Silva, apesar de j existirem Santas Casas de Misericrdia nas cidades do interior, que mantinham os bebs com as mes. Em 1977, a 5 Reunio de Perinatologia do Ministrio da Sade recomendou que os bebs sem risco deveriam ficar ao lado de suas mes, e no mais em berrios. Em 1982, foi realizado o I Encontro sobre Alojamento Conjunto, em Braslia, criando as normas bsicas para a organizao do sistema de Alojamento Conjunto a serem cumpridas por todas as unidades hospitalares do Pas. Finalmente, em 1993, foi feita a portaria ministerial (MS/GM n. 1.016, de 26 de agosto) publicada no Dirio Oficial da Unio n. 167, de 01/09/1993 aprovando as normas bsicas para a implantao do sistema de alojamento conjunto em todo o territrio nacional. DEFINIO Sistema de assistncia hospitalar prestada a me e ao recm-nascido, por uma equipe multidisciplinar, objetivando o bem estar do binmio.

OBJETIVOS

Promover o aleitamento materno

O sistema de Berrio tradicional separa o RN de sua me impedindo o aleitamento em livre demanda, contribuindo para o aumento nos ndices de desmame. Em sistema de Alojamento Conjunto (AC), os RN mamam com mais freqncia, o que deve apojadura mais precoce e ao pleno estabelecimento da lactao, antes da alta. nos primeiros dias ps-parto que evidenciam as dificuldades circunstanciais (fissuras, pega incorreta, mamilos planos, etc) os quais podero ser vencidas com o auxilio de pessoal especializado e o apto a detect-las. Superviso da adaptao vida extra-uterina A me a pessoa mais atenta no que diz respeito ao seu RN, sendo de grande auxilio na deteco precoce de distrbios que o mesmo possa vir a apresentar, permitindo a pronta interveno mdica (apnia, taquipnia, cianose, hipoglicemias, etc). Favorecimento do vnculo me-filho A me o principal agente de estimulao do beb, uma vez que o contato entre os dois intimo e freqente. O AC permite essa interao favorecendo o estabelecimento de vnculos afetivos, indispensveis para o desenvolvimento afetivo-emocional e social, ao longo de toda a infncia. Reduo na incidncia de infeco no RN O AC retira o RN de dentro dos Berrios tradicionais, em geral muito populosos, diminuindo suas chances de colonizao e infeco por germes hospitalares. Alm disso, ao favorecer o aleitamento, contribui para a melhoria precoce de seu perfil imunolgico graas transmisso de agentes imunologicamente competentes via leite materno. Promoo do bem-estar familiar Ao permitir visitas de outros membros familiares, o AC ajuda a inserir o novo membro, no contexto familiar, melhorando a qualidade de seu acolhimento na chegada ao lar, e principalmente, a perfeita integrao do trinmio pai-me-filho. Orientao me nos cuidados com o RN. no AC que a me receber orientaes adequadas para que se torne autoconfiante a fim de cuidar de seu bebe integralmente (higienizao, cuidados com o coto umbilical, alimentao, etc). Dever tambm ser conscientizada a respeito do possvel surgimento de sentimentos dbios (ansiedade, cansao, medo, baixa auto-estima, etc) e receber ajuda para saber como lidar com eles, eliminando quaisquer sentimentos de culpa. Ao participar ativamente da visita mdica para o exame do beb, a me tem a oportunidade de trocar informaes com o pediatra tirar dvidas e, assim, compreender melhor o comportamento do mesmo.

ADMISSO O binmio me-filho ingressar no setor de Alojamento Conjunto procedente da Sala de Parto ou do Setor de Terapia Semi-Intensiva. MES ATENDIDAS NO ALOJAMENTO CONJUNTO: Mulheres que no ps-parto se encontram em boas condies de sade fsica e mental. A permanncia do binmio em Alojamento Conjunto deve ser dinmica, permitindo que o Alojamento Conjunto seja iniciado, suspenso e recomeado a qualquer hora, dependendo das condies fsicas e emocionais da me e do recm-nascido. Ao ingressar no Alojamento Conjunto, a me dever receber informaes verbais e por escrito sobre o funcionamento deste setor. RN ATENDIDOS NO ALOJAMENTO CONJUNTO: RN com boa vitalidade. Peso 2000 g. Idade Gestacional 35 semanas. Estes critrios no so estticos estando na dependncia da estrutura do servio, alm das caractersticas do paciente. Se houver pessoal devidamente treinado para dar assistncia em situaes especiais nada impede que um RN de menor peso, porm PIG, permanea ao lado de sua me, assim como RN portadores de malformaes congnitas que no implique em risco para sua vida. Esses RN e suas mes devem ser colocados em enfermarias individuais, sempre que possvel, onde recebero ateno especial de mdicos e psiclogos. ALTA HOSPITALAR Perodo de internao de no mnimo 24 horas (parto normal), (Mes Rh- e Recm-nascidos Rh+ e RN de cesariana, mnimo 48 horas). Aps estabelecimento da lactao plena. Aps estabelecimento de suco adequada

RN pr-termo com peso em torno de 2350 g, devero aguardar a curva de peso estabilizar-se ou iniciar ascenso. ALOJAMENTO CONJUNTO PARA RN ESPECIAIS DEFINIO rea do Alojamento Conjunto, especfica para Recm-nascidos necessitando de cuidados especiais, porm estveis e em ar ambiente. ADMISSO RN que estiveram, moderado ou gravemente enfermos, mas que tiveram sua condio clnica estabilizada, no mais necessitando de UTIN, no devem ser privados da companhia diuturna de sua me, devendo ser transferidos para um AC especial onde recebero cuidados semi-intensivos de mdico e de enfermagem especializada. A participao ativa da me e do pai (enquanto visita no deve ser restringida) em muito contribuir para a pronta recuperao do RN, dando tranqilidade famlia e ao pediatra, no momento da alta. RN com IG 32 S. RN com Peso 1350g (com ou sem dieta por SOG). RN em tratamento de distrbios metablicos. RN em tratamento de infeco inespecfica, porm j estvel. RN em tratamento de infeco congnita especfica (sfilis, toxoplasmose, etc). RN portador de malformao que no permita sua permanncia em AC comum. Etc.

Grande o n. de RN que podem e devem se tratados, ao lado de suas mes, na dependncia da estrutura do servio e do bom servio da equipe e do pessoal que no deve medir esforos para que a separao do binmio (me-filho) seja a mais breve possvel. ALTA Recm-nascidos clinicamente curados ou que possam terminar o tratamento em ambulatrio.

Para Recm-nascidos pr-termo: idade gestacional 35 semanas, peso 1800 g e curva de peso francamente ascendente (Curva de Dancis e cl) e em aleitamento materno exclusivo. Estes pacientes devero sempre ser encaminhados ao ambulatrio de reviso ps-alta ou de seguimento, conforme o caso. UNIDADE CANGURU

Em todo o mundo, nascem anualmente 20 milhes de crianas prematuras e com baixo peso. Destas, um tero morre antes de completar 1 ano de vida. No Brasil, a primeira causa de mortalidade infantil so as afeces perinatais, que compreendem os problemas respiratrios, a asfixia ao nascer e as infeces, mais comuns em crianas prematuras e de baixo peso. Alm disso, muitos bebs so acometidos de distrbios metablicos, dificuldade em alimentar-se e para regular a temperatura corporal. O Brasil, hoje, vem trabalhando com a viso paradigma, que a da ateno humanizada criana, me e famlia, respeitando-as em suas caractersticas e individualidades (consulte o captulo Ateno Humanizada ao Recm-Nascido) A humanizao do nascimento, por sua vez, compreende aes desde pr-natal, em que todo o esforo para evitar condutas intempestivas e agressivas para o beb deve ser realizado. A ateno ao recm-nascido dever caracterizar-se pela segurana tcnica da atuao profissional e condies hospitalares adequadas, aliadas suavidade no toque durante a execuo de todos os cuidados prestados. Especial enfoque deve ser dado ao conhecimento do psiquismo fetal, da me e da famlia. Trabalho importante tambm deve ser desenvolvido com a equipe de sade, oferecendo-lhe mecanismos para melhor qualidade no trabalho interdisciplinar. A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido dever ser habilitada para promover: A aproximao, o mais precocemente possvel, entre a me e o beb, para fortalecer o vnculo afetivo, garantindo o alojamento conjunto, desde que possvel; O estmulo ao reflexo de suco ao peito, necessrio para o aleitamento materno e para estimular a contratilidade uterina, logo que possvel;

A garantia de acesso aos cuidados especializados necessrios para a ateno ao recm-nascido em risco.

A promoo desses aspectos inclui o respeito s condies fsicas e psicolgicas da mulher diante do nascimento. Nessa linha de pensamento, desde o incio dos anos 80, aps experincia pioneira realizada na Colmbia, vrios pediatras tm atribudo importncia especial, no aspecto psicolgico, ao contato pele a pele entre a me e seu beb. Assim, espera-se que haja um vnculo me-filho muito maior, que auxilie o desenvolvimento psicomotor dos recmnascidos, notadamente os de baixo peso, e promova o aleitamento materno. Conhecido como Mtodo Canguru, tal forma de atendimento tem sido utilizada em unidades de sade tambm em nosso pas. DEFINIO 1. Mtodo Canguru um tipo de assistncia neonatal que implica contato pele a pele precoce entre a me e o recm-nascido de baixo peso, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo, dessa forma, uma maior participao dos pais no cuidado a seu recm-nascido. 2. A posio canguru consiste em manter o recm-nascido de baixo peso, ligeiramente vestido, em decbito prono, na posio vertical, contra o peito do adulto. 3. S sero considerados como Mtodo Canguru os sistemas que permitam o contato precoce, realizado de maneira orientada, por livre escolha da famlia, de forma crescente e segura e acompanhado de suporte assistencial por uma equipe de sade adequadamente treinada. VANTAGENS -Aumento do vnculo me-filho; -Menor tempo de separao me-filho, evitando longos perodos sem estimulao sensorial: -Estmulo ao aleitamento materno, favorecendo maior freqncia, precocidade e durao; -Maior competncia e confiana dos pais no manuseio de seu filho de baixo peso, mesmo aps a alta hospitalar; -Melhor controle trmico;

-Menor nmero de recm-nascidos em unidades de cuidados intermedirios, devido maior rotatividade de leitos; -Melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade; -Diminuio da infeco hospitalar; -Menor permanncia hospitalar. Populao a ser atendida -Gestantes com situaes clnicas ou obsttricas com maior risco para o nascimento de crianas de baixo peso. -Recm-nascidos de baixo peso, desde o momento de admisso na Unidade Neonatal at sua alta hospitalar, quando devero ser acompanhados por ambulatrio especializado. -Mes e pais que, com suporte da equipe de sade, devero ter contato com seu filho o mais breve possvel e receber adequada orientao para participar do programa.

Aplicao do mtodo O mtodo desenvolvido em trs etapas:

1 etapa Perodo aps o nascimento de um recm-nascido de baixo peso que, impossibilitado de ir para o alojamento conjunto, necessita de procedimentos devero seguir os seguintes cuidados especiais: -Orientar internao na Unidade. Nessa etapa, os a me e a famlia sobre as condies de sade da criana, ressaltando as vantagens do mtodo. Estimular o livre e precoce acesso dos pais Unidade Neonatal, proporcionando sempre que possvel o contato ttil com a criana. importante que essas visitas sejam acompanhadas pela equipe assistencial, para que orientaes como medidas de controle de infeco (lavagem adequada das mos), informaes sobre os procedimentos hospitalares utilizados e as particularidades ambientais possam ser mais bem compreendidas pela famlia. Nessa etapa devero ser iniciadas as medidas para estmulo amamentao. Dessa forma, ensinam-se os cuidados com as mamas, a ordenha manual e a armazenagem do leite ordenhado. Deve-se implantar a co-participao da me no

estmulo suco e na administrao do leite ordenhado, alm dos adequados cuidados de higienizao. Nas situaes em que as condies clnicas da criana permitem, dever ser iniciado o contato pele a pele direto, entre me e criana, progredindo at a colocao do recm-nascido sobre o trax da me ou do pai. -Ressaltar, sempre, a importncia da atuao da me e da famlia na recuperao da criana. -Aps o parto, os primeiros cinco dias devero ser utilizados para prestar todos esses ensinamentos me e famlia. Portanto, deve ser assegurada a purpera a permanncia na unidade hospitalar, pelo menos durante esse perodo, recebendo todo o suporte assistencial necessrio. -Decorrido esse perodo, se a criana no preencher os critrios de entrada na etapa seguinte e houver necessidade da volta da me ao domiclio, devero ser assegurados a purpera as seguintes condies: Vinda diria unidade hospitalar, onde manter contato com seu filho, receber orientao e manter a ordenha do leite; Auxlio transporte, para a vinda diria unidade de sade; Refeies durante a permanncia diurna na unidade (lanche pela manh, almoo e lanche tarde); Espao adequado para a permanncia, que permita descanso e possa ser utilizado para palestras. Esse espao servir tambm para congraamento entre mes, o que propiciar maior confiana materna; O pai ter acesso unidade e ser estimulada sua participao nas reunies com a equipe de sade. 2 etapa O recm-nascido encontra-se estabilizado e poder ficar com acompanhamento contnuo de sua me. Nessa etapa, aps o perodo de adaptao e treinamento realizados na etapa anterior, a me e a criana estaro aptas a permanecer em enfermaria conjunta, onde a posio canguru ser realizada pelo maior tempo possvel. Essa enfermaria funcionar como um estgio pr-alta hospitalar da me e do filho. -So critrios de elegibilidade para a permanncia nessa enfermaria: Da me:

Certeza de que quer participar desse tipo de assistncia, se tem disponibilidade Certeza de que a deciso seja tomada por meio de consenso entre me, familiares Capacidade de reconhecer as situaes de risco do recm-nascido (mudana de da pele, pausas respiratrias, regurgitaes e diminuio de

de tempo e existncia de um servio social de apoio; e profissionais da sade; colorao

movimentao); Conhecimento e habilidade para colocao da criana em posio canguru. Da criana: Estabilidade clnica; Nutrio enteral plena (peito, sonda gstrica ou copo); Peso mnimo de 1.250g; Ganho de peso dirio maior que 15g.

-Para que haja ganho de peso, deve-se garantir a amamentao a cada duas horas no perodo diurno e a cada trs horas no perodo noturno. - As crianas que no apresentarem ganho adequado de peso devem realizar complementao Lctea com leite posterior da prpria me, via sonda gstrica ou copo. - A utilizao de medicamentos orais (complexo vitamnico, medicao contra o refluxo gastroesofgico, xantinas, etc.) no contra-indica a permanncia nessa enfermaria. - A administrao de medicao intravenosa intermitente, atravs de dispositivo intravascular perifrico, tambm no contra-indica a permanncia em posio canguru. - So critrios para a alta hospitalar com transferncia para a 3 etapa: Me segura e bem orientada e familiares conscientes quanto ao cuidado Me psicologicamente motivada para dar continuidade ao trabalho iniciado Compromisso materno e familiar para a realizao do mtodo por 24 Garantia de retorno freqente unidade de sade; Peso mnimo de 1.500g; Criana com suco exclusiva ao peito e ganho de peso adequado nos trs domiciliar da criana; na maternidade; horas/dia;

dias que antecederem a alta;

Garantia, se houver necessidade de complementao da dieta, de que ela no Condio de acompanhamento ambulatorial assegurada, sendo que na

esteja sendo ministrada por sonda gstrica; primeira semana a freqncia dever ser de trs consultas; na segunda semana, de duas consultas; e na terceira semana e nas seguintes, de pelo menos uma consulta at o peso de 2.500g; 3 etapa Essa etapa consiste no adequado acompanhamento da criana no ambulatrio aps a alta. - So atribuies do ambulatrio de acompanhamento: Realizar exame fsico completo da criana tomando como referncias bsicas o grau de desenvolvimento, o ganho de peso, o comprimento e o permetro ceflico, levando-se em conta a idade gestacional corrigida; Avaliar o equilbrio psicoafetivo entre a criana e a famlia; Corrigir as situaes de risco, como ganho inadequado de peso, sinais de Orientar e acompanhar tratamentos especializados, como exame Condio de recorrer unidade hospitalar de origem a qualquer momento de urgncia, quando ainda na terceira etapa.

refluxo, infeco e apnias; oftalmolgico, avaliao audiomtrica e fisioterapia motora; Orientar esquema adequado de imunizaes. Ser realizado por mdico treinado e familiarizado com o seguimento do Observar a periodicidade j referida em item anterior; Ter agenda aberta, permitindo retorno no agendado caso a criana Levar em conta que a criana que determinar o tempo de permanncia em - O seguimento ambulatorial deve apresentar as seguintes caractersticas: recm-nascido de risco;

necessite; posio canguru, o que ocorre, de modo geral, quando ela atinge o termo ou o peso de 2.000g; Aps o peso de 2.500g, o acompanhamento passa a ser orientado de acordo com as normas para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento do Ministrio da Sade.

O acompanhamento ambulatorial A terceira etapa do Mtodo Canguru d continuidade assistncia ao recmnascido prematuro de baixo peso aps a alta hospitalar. Apesar de, na segunda etapa, no se estipular obrigatoriedade de tempo em posio canguru, na terceira, por motivo de segurana, recomenda-se essa posio em tempo integral. Portanto, a participao do pai e de outros familiares dever ser estimulada na colocao da criana em posio canguru. So emprestados kits cangurus para casa. Essa etapa mais simples em sua organizao estrutural, mas exige da equipe ateno cuidadosa para o reconhecimento de situaes de risco imediato (beb-famlia) para que uma adequada interveno possa ser estabelecida. Um grande desafio nessa fase a manuteno do aleitamento materno. Assim, a equipe deve estar adequadamente preparada para lidar com as dificuldades que podem surgir. OBJETIVO DO ACOMPANHENTO AMBULATORIAL Atribuies do ambulatrio Garantir a continuidade da assistncia ao beb e a sua famlia. Observar e incentivar a realizao do mtodo nesse perodo. Avaliar, incentivar, encorajar e apoiar o aleitamento materno. Realizar exame fsico do beb tomando como referncias bsicas o grau de

desenvolvimento, ganho de peso, estatura e permetro ceflico, levando em conta a idade gestacional ps-concepo

Realizar ecotransfontanelar / fundo de olho Observar a administrao dos medicamentos prescritos. Avaliar o equilbrio psicoafetivo entre o beb e sua famlia. Detectar e intervir em situaes de risco, como ganho de peso inadequado, sinais Orientar e acompanhar tratamentos especializados que o caso venha requerer Orientar esquema adequado de imunizao.

de refluxo gastroesofgico, infeces, apnias, uso de O2 , etc.

Assistncia ambulatorial na terceira etapa O objetivo principal da avaliao ambulatorial manter a periodicidade das consultas individualizadas, de acordo com o fator de risco, para que a interveno, quando necessria, ocorra precocemente, diminuindo a possibilidade de reinternao dos bebs observados.

Periodicidade das consultas Devemos estabelecer critrios baseados no peso de alta da segunda etapa, conforme o quadro a seguir: Retornos posteriores, salvo situaes especiais: Semanas Programao de retorno Primeira semana Trs consultas Segunda semana Duas consultas Terceira semana Uma consulta A primeira consulta deve ocorrer 48 horas aps a alta O acompanhamento se d at o beb alcanar o peso de 2.500g ou ter insero em ambulatrio de seguimento de risco. Tipos de consulta Devemos ter conhecimento de que no se trata de uma consulta de puericultura, e sim de um momento de troca, de uma atividade na qual vamos pontuar o atendimento com base na demanda da famlia. A consulta pode ser individual, quando h apenas uma famlia- e beb a ser avaliada e orientada, ou coletiva, quando trabalhamos com mais de uma famlia e bebs. O atendimento no primeiro momento coletivo, baseado nas situaes apresentadas pelas mes. Provocamos uma discusso em grupo sob nossa orientao. Posteriormente, no mesmo ambiente, os bebs so submetidos a um exame clnico sumrio, aferindo dados antropomtricos necessrios, e informamos famlia individualmente, de acordo com suas necessidades. Sempre que necessrio, a consulta deve ser interdisciplinar, solicitando o profissional em questo ou encaminhado informalmente. Natureza das consultas H necessidades de estabelecermos uma sistematizao nas consultas para que, mais uma vez, possamos anteceder possveis dificuldades ou desvios da normalidade. importante ficarmos atentos aos seguintes aspectos: Sempre iniciar o primeiro contato de retorno unidade perguntando: Como foi o primeiro dia de vocs? Que dvidas voc necessita esclarecer? E o aleitamento, como est?

Como est o manejo canguru domiciliar?

No perder a oportunidade de estabelecer laos de confiana, de demonstrar o quanto importante a participao da famlia na terceira etapa do manejo canguru e a vital importncia do aleitamento exclusivo. Se houver oportunidade, visitar a residncia da famlia previamente e, se possvel, orienta-la da melhor maneira, no se esquecendo de que se devem respeitar as condies socioculturais de cada um. Lembrar-se de rever a realizao de exames durante a internao, como TSH/PKU, ultra-som, transfontanela, teste da orelhinha, entre outros. Consultas Primeira consulta Trabalhar com demanda da famlia a Terceira consulta Trabalhar coma demanda da famlia Avaliao/Conduta Avaliao pondero-estatural Exame clnico sumrio Avaliar o equilbrio psicoafetivo me-beb Diagnstico, tratamento e orientao Enfatizar o aleitamento exclusivo Imunizao: anti-hepatite B Rever sumrio de alta e atentar para controles especiais Avaliao pondero-estatural Exame clnico sumrio Avaliar o equilbrio psicoafetivo me-beb Diagnstico, tratamento e orientao Prevenir risco de anemia da prematuridade Prevenir risco da doena metablica ssea da prematuridade Rever sumrio de alta e atentar para controles especiais Avaliar risco de reinternao Avaliao pondero-estatural Exame clnico sumrio Avaliar o equilbrio psicoafetivo me-beb Diagnstico, tratamento e orientao Enfatizar o aleitamento exclusivo Avaliao com nutricionista, assistente social e psiclogo Avaliar risco de reinternao

Segunda consulta Trabalhar com demanda da famlia a

Quarta e consultas

quinta

Trabalhar coma demanda da famlia Sexta demais consulta e a

principal enfoque: consulta de enfermagem Avaliao pondero-estatural Avaliar o equilbrio psicoafetivo me-beb Enfatizar o aleitamento exclusivo Palestras educativas com folder explicativo Avaliar risco de reinternao Principal enfoque: consulta de enfermagem Avaliao pondero-estatural Avaliar o equilbrio psicoafetivo me-beb Enfatizar o aleitamento exclusivo Palestras educativas com folder explicativo Realizar encaminhamentos necessrios Avaliar risco de reinternao

Trabalhar com demanda da famlia

SINAIS DE ALERTA Mudana de colorao da pele (cianose, pele marmrea, palidez intensa, ictercia). Pausas respiratrias. Desconforto respiratrio. Hipoatividade. Irritao intensa. Regurgitao freqente. Vmitos. Diminuio ou recusa do seio/dieta. Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.

Algumas dessas situaes clnicas (regurgitao freqente, vmitos, ganho ponderal insuficiente ou perda de peso leve/moderada) podero ser criteriosamente manejadas no ambulatrio. Considerar sempre a reinternao do beb (na dvida, uma soluo intermediria pode ser a observao na unidade por algumas horas enquanto se aguardam, por exemplo, resultados de exames laboratoriais). Reinternao Aps a alta hospitalar e durante o programa ambulatorial (etapa 3), o servio dever garantir famlia assistncia 24 horas por profissional habilitados. Havendo necessidade de reinternao, ela dever ser preferencialmente no hospital onde o programa realizado. No existindo essa possibilidade, a equipe ser

responsvel pelo adequado encaminhamento desse beb para unidade de referncia. A famlia orientada a procurar o Hospital Regional mais prximo de sua residncia. Causas mais freqentes de reinternao Apnia. Broncoaspirao. Problemas respiratrios. (infeco de vias areas/pneumonia) Diarrias. Infeco do trato urinrio. Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso. Anemias graves com necessidade de hemotransfuso. Cardiopatias descompensadas.

RECURSOS MNIMOS PARA A IMPLANTAO DA TERCEIRA ETAPA Caractersticas do ambulatrio Ter uma norma escrita sobre o manejo do beb canguru em cuidado ambulatorial de fcil acesso para toda a equipe.

Realizao do manejo preferencialmente por profissional da equipe de assistncia intra-hospitalar (etapa 2). Ter a agenda aberta, permitindo que o beb possa ser trazido em caso de necessidade, mesmo que no esteja agendado. Freqncia de retorno mnima de trs consultas na primeira semana; duas na segunda e uma a partir da terceira semana at o peso de 2.500g (observar que o primeiro retorno dever ser obrigatoriamente dentro das primeiras 48 horas psalta hospitalar).

Ter um sistema de busca ativa para o beb que no comparece no retorno previsto (atravs do Servio Social) Ter um sistema de referncia / contra-referncia com o sistema de sade da regio. Ter em mos o resumo de alta e evoluo durante o programa intra-hospitalar (etapas 1 e 2), alm do carto atualizado e ltimos exames

Recursos humanos Mdico pediatra com treinamento no Mtodo Canguru, em acompanhamento de bebs de risco, em aleitamento materno e em alimentao de bebs prematuros/de baixo peso ao nascer.

Auxiliar de enfermagem com conhecimento do Mtodo Canguru e de aleitamento materno. Enfermeira responsvel com conhecimento do Mtodo Canguru e de aleitamento materno. Possibilidade de assistncia dos Servios de Psicologia e Assistncia Social.

Recursos fsicos e matrias Sala de consulta ambulatorial que obedea s normas j existentes para essa rea, com: Maca com possibilidade para elevar cabeceira. Pia. Cadeiras. Mesa. Balana. Estetoscpio. Otoscpio. Lanterna. Rgua antropomtrica. Fita mtrica. Termmetro. Impressos para encaminhamento/solicitao de exames/receiturio. Planilha de controle ambulatorial. Material para avaliao oftalmolgica/auditiva.

Recomendaes 1. Idealmente, os Servios que atendem bebs prematuros deveriam organizar um programa de acompanhamento follow-up com retornos regulares aos 3,6,9,12,18,24 meses pelo menos. Assim se poderia garantir, nessa fase mais precoce do beb, um acompanhamento mais adequado de seu crescimento e desenvolvimento global. Nesse acompanhamento deveriam ser includas reavaliaes oftalmolgica e auditiva. 2. Por ocasio da alta do programa, os Servios que ainda no possuem um programa de acompanhamento devero encaminhar o beb para ser acompanhado em outra unidade que possa receb-lo (centro de referncia ou ambulatrio da rede bsica nesse caso, tentar sensibilizar e treinar um pediatra da rede para que possa servir de referncia para esses bebs). Followup com Equipe multidisciplinar (CONSULTE O CAPTULO FOLLOW-UP DO RECM-NASCIDO DE RISCO)
3.

BIBLIOGRAFIA 1. JOAQUIM MCM, Filho Correa L, Jcomo AJD, Diniz EMA, Kopelman BI, Lopes JMA, Oliveira ND, Nader PJH, Margotto PR. Organizao da Assistncia Neonatal. Manual de Assistncia ao Recm-Nascido, Ministrio da Sade, pg 11, 1994. 2. UNGERER RLS, Miranda ATS. Histria do Alojamento Conjunto. J Pediatr (Rio J) 75:5, 1999. 3. PESSOTO MA. Alojamento Conjunto Tardio. In: Marba STM, Filho Mezzacappa F. Manual de Neonatologia. UNICAMP, Revinter, Rio de Janeiro, pg 36, 1998. 4. BRENELLI MA. Alojamento Conjunto. In: Marba STM, Filho Mezzacappa F. Manual de Neonatologia. UNICAMP, Revinter, Rio de Janeiro, pg 24, 1998. 5. MONTRONI VG. Avaliao de um progresso educativo de incentivo ao aleitamento materno e estimulao precoce para as mes de nvel scio-econmico baixo.Tese de Mestrado-Universidade Federal de So Carlos, 1992 6. Mtodo Canguru-Ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso-Mtodo Me Canguru (Manual Tcnico). Ministrio da Sade, Braslia, 2002