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Improviso versus indicadores de sade: uma breve anlise da rede social Autores: Carina Lino & Mrcia Gomide Resumo Indicadores de sade permitem verificar a performance de sistemas de sade e de programas de controle de doenas alm de refletirem a eficincia destes, podendo expressar o processo de trabalho de uma equipe. A metodologia de anlise de redes sociais foi utilizada para identificar as redes interpessoais e informais que reinam soberanas como norteadoras do funcionamento de sistemas e programas de sade. A partir da comparao de dados secundrios (informaes sistematizadas sobre o programa de controle de hansenase - PCH, indicadores e organogramas funcionais) com dados primrios (entrevistas e observaes sistemticas da rotina do trabalho dos profissionais envolvidos) observou-se a histria desse programa dividida em dois momentos marcados por duas redes sociais coletivas distintas associadas a performances diferentes do PCH. E sendo assim, concluiu-se que O PCH do municpio investigado estrutura-se nas relaes interpessoais dos atores mais centrais da rede social e que a partir da anlise dos indicadores foi possvel correlacionar a variao das taxas conforme os movimentos de realocao de profissionais em diferentes cargos nos momentos descritos. E que o resultado emergente desta rede social um programa cuja norma de procedimentos o improviso. Palavras-chave: Anlise de redes sociais, indicadores de sade, programa de controle da hansenase. Improvisation versus health indicators: a brief analysis of the social network Abstract Health indicators monitor the performance of health systems and disease control programs. It also reflects the efficiency of these programs and expresses the work process of a team work. The methodology of social network analysis was used to identify the interpersonal and informal networks that usually guide the functioning of health systems and programs. From the comparison of secondary data (systematic information on the program of leprosy control - PCH, functional indicators and charts) with primary data (interviews and systematic observations of the routine work of the professionals involved) there was a history of this program divided into two moments marked by two distinct collective social networks associated with different performances. And if so, it was concluded that the county investigated the PCH structure on the interpersonal relationships of the central actors of the social network and from the analysis of the indicators were correlated rates vary according to the movements of relocation professionals in different positions described in moments. And what comes out of this social network is a program whose standard procedures are impromptu. Key-words: Network analysis, health indicators, program of leprosy control.
Submetido ao Comit de tica (CEP) da Universidade Federal do Cear (UFC).

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Protocolo COMEPE 138/09. Os sujeitos da pesquisa assinaram o termo de consentimento esclarecido.

Introduo: Indicadores de sade permitem verificar a performance dos programas de sade. Apesar de serem taxas descritivas da situao em que se encontra a sade de uma populao refletem tambm a eficincia dos sistemas locais de sade, expressando o resultado do processo de trabalho da equipe local. Reconhecer que a performance de um programa de controle vai alm da avaliao de infra-estrutura, de recursos humanos, ou financeiros, entre outros, inadivel (HARRIS & CLEMENT, 2007; BITTENCOURT & NETO, 2009; GOMIDE & GROSSETTI, 2010). O processo de trabalho, no somente sob o ponto de vista do fluxo do servio, ou de protocolos formais de ao e execuo de atividades, mas e principalmente, analisado a partir das relaes entre os diversos atores, fornece um novo panorama explicativo dos indicadores de sade (RAMOS JR et al., 2008; SANTOS et al.,2007; GOMIDE & GROSSETTI, 2008). As relaes entre os atores envolvidos em determinado processo de trabalho interferem no modo como estes lidam com suas responsabilidades, com os que esto em seu entorno, com os que esto acima ou abaixo de seu prprio nvel hierrquico. Estes diferentes tipos de relao entre pessoas, somados aos interesses individuais so cruciais ao desenvolvimento das atividades do grupo (DEGENNE & FORS, 2004; GOMIDE & GROSSETTI, 2010) e podem ser compreendidos sob o prisma da anlise de redes sociais. Atualmente o termo redes sociais tem sido utilizado de diversas formas. Aqui se investiga a rede social que no formal, no resulta de organogramas funcionais, nem se constitui como grupo organizado e institucionalizado. Na abordagem da analise de redes sociais (ARS), tais redes so consideradas como resultantes das ligaes naturais estabelecidas entre os componentes de um grupo em funo de suas empatias e afinidades profissionais e, ou, pessoais (VARANDA, 2007; MARIN & WELLMAN, 2009). Estes tipos de laos, profissionais ou pessoais, podem ser frgeis ou fortes (GRANOVETTER, 1973), podem caracterizar dependncias de relaes entre profissionais, os famosos braos direitos, ou independncia extrema de relaes, nas quais um profissional mal sabe os encargos de seu vizinho (COOK &. YAMAGISHI, 1992; CUNHA & MELO, 2006). O equilbrio destes dois opostos fundamental para a estabilidade e desempenho de uma equipe (GOMIDE & GROSSETTI, 2008; GOMIDE & LINO, 2011 - submetido). Ter estabilidade significa dizer que as funes so executadas dentro de uma lgica organizacional, mas sem, contudo querer dizer que no possa haver flexibilidades. A rede dinmica porque emerge das relaes interpessoais (DEGENNE & FORS, 2004; GROSSETTI, 2005; GOMIDE & GROSSETTI, 2008) e estas mudam naturalmente, ao longo do tempo. Em programas de sade esta movimentao de cargos bastante acentuada em funo do modo como a poltica brasileira organizada oficial e culturalmente, o que implica em uma rede bastante dinmica e movimentada. Pretende-se, neste artigo, descrever a partir da anlise de redes sociais, um programa de controle de hansenase (PCH) no interior do Brasil, relacionando a dinmica da rede social com os indicadores do PCH.

Procedimentos metodolgicos: O municpio de Paraso (nome fictcio), foi escolhido em funo do baixo desempenho do PCH, de acordo com os indicadores definidos pelo Ministrio da Sade e pelos critrios de incluso estabelecidos pelo projeto de pesquisa ao qual este se vincula o qual obteve apoio do CNPq (nome do projeto no ser revelado de modo a resguardar a identidade dos participantes). O
parecer foi dado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Cear, cujo numero do protocolo 138/09 de 04 de junho de 2009.

O projeto abrange municpios pertencentes rea centro-norte do Brasil e teve inicio em 2008, sendo finalizado em meados de 2011. Durante este perodo, as equipes de pesquisa foram a campo, em mdia, a cada dois meses, por um perodo mnimo de 10 dias e mximo de trs. Os procedimentos metodolgicos utilizados nesta pesquisa foram baseados em Gomide & Grossetti (2010). Os participantes da pesquisa foram definidos intencionalmente, sendo esta, uma condio para a realizao da anlise de redes (VARANDA, 2007), a partir de informantes de partida definidos com base na hierarquia dos cargos relacionados ao PCH no municpio (Secretrio Municipal de Sade; Coordenador do PCH; Coordenador da Ateno Bsica e Coordenador da Estratgia da Sade da Famlia). Buscou-se reconstruir a histria das relaes interpessoais, ou seja, as redes pessoais (egocentric networks) (MARSDEN, 2005), para cada um destes informantes de partida. As questes apresentadas seguiram o modelo de abordagem proposto por Marin e Hampton (2007). A tcnica utilizada para dar continuidade s entrevistas foi a de gerador de nomes (FISHER, 1977 citado por GROSSETTI, 2005; BURT, 1985 citado por MARSDEN, 1987). Esta tcnica instiga o entrevistado a citar nomes de sujeitos relacionados ao seu cotidiano (GROSSETTI, 2005; MARIN & HAMPTON, 2007), que em seguida foram entrevistados. As principais perguntas utilizadas nas entrevistas foram baseadas em Gomide & Lino (2011- submetido). Parte da rotina de trabalho de alguns profissionais foi acompanhada sistematicamente para a compreenso do processo de tomada de deciso no fluxo de trabalho. As redes sociais identificadas a partir do conjunto das redes pessoais foram comparadas a informaes procedentes da tcnica de observao sistemtica e a dados quantitativos no relacionais (dados secundrios, como indicadores e metas do programa, organogramas funcionais) (VARANDA, 2007). Este procedimento de triangulao permite a corroborao de informaes para a anlise. Resultados: A coleta de dados primrios ocorreu nos meses de agosto e setembro do ano de 2010, sendo realizadas visitas SMS e s unidades de sade citadas nos relatos. A coleta de dados secundrios foi realizada em paralelo, quando se tratava de documentos prprios do municpio e em seguida s entrevistas quando se tratava da pesquisa nas bases de dados do MS. Foram realizadas 09 entrevistas semi-estruturadas com os profissionais ligados diretamente ao funcionamento do PCH no municpio e outros momentos que chamamos de reorganizadores das informaes coletadas foram acontecendo durante o processo de observao sistemtica, bem como em novas entrevistas para esclarecimento de detalhes e verificao de informaes pouco coerentes (MILGRAM, 1967). Esse processo resultou na elaborao de duas redes sociais

representativas de dois momentos, o momento I, antes de 2007 e o momento II, aps 2007. Descries das redes: Momento I: At 2007 as atividades do PCH estavam centralizadas no Hospital Municipal de Paraso, sob a responsabilidade da tcnica de enfermagem Paula e uma colega no nominada. Contudo, oficialmente e protocolarmente, o PCH estava sendo descentralizado segundo nos foi informado, desde 2001. Na dcada de 80, Paula e a amiga Joelma atendiam aos pacientes de hansenase do municpio no hospital municipal. Mesmo depois de descentralizado o PCH, qualquer dvida ou dor, o paciente procurava por Paula no hospital. Entre os pacientes ocorriam indicaes, ou seja, uns recomendavam aos outros que procurassem por Paula. Esta os encaminhava para a unidade de sade conforme protocolo. Atualmente (2010) ela ainda procurada por pacientes, enfermeiros e mdicos, como referncia. Foi neste ano de 2007 que a SMS assumiu, de fato, a descentralizao passando a controlar o programa. Paula assumiu cargo de supervisora do PCH na SMS. Com a coordenadora anterior, Maria, at incio de 2009, Paula tinha boa relao. A coordenadora Maria pareceu ser muito querida pelos profissionais da SMS. O secretrio de sade (Dr. Luis) tem boas relaes com Paula que conhece desde seu trabalho no hospital municipal. Em funo desse tempo que trabalharam juntos, estabeleceram relao de confiana, inclusive com o coordenador de sade, Andr, que com eles trabalhou no hospital. Em 1999, Adriana, atual coordenadora do PCH assumiu a coordenao de um posto de sade. Enquanto isso, Paula, a tcnica de enfermagem, atuava no Hospital Municipal como referncia no controle e atendimento de pacientes com hansenase. Passados alguns anos desde o incio da descentralizao do PCH (2001), Dr. Cndido (PCH estadual) convenceu Paula, vista como um foco de resistncia descentralizao, de que ela era uma fonte de conhecimento em hansenase e que por isso, seria de extrema importncia que ela assumisse um cargo de apoio, na SMS coordenao municipal do PCH. Paula assumiu em 2007. Paula (tcnica em enfermagem) o brao direito de Adriana, sendo considerada a referncia sobre a doena, no municpio. O esquema a baixo representa a rede social neste primeiro momento. O limite estabelecido para a conformao desta rede foi o de relaes diretas com o PCH na SMS. Figura 1: Rede Coletiva Momento I VER ANEXO!

Momento II - Depois de 2007 At o ano de 2007, Paula era quem atuava como a referncia tcnica dos mdicos, primeiro no hospital municipal e depois, em uma unidade de sade. Aps a sada de um dos coordenadores da SMS, alguns programas foram distribudos entre Adriana e Roberta, coordenadora da Ateno Bsica. Essa sada foi em funo de um desentendimento com o secretario municipal de sade, pois o profissional no aceitava algumas decises.

Roberta, que estudou com Adriana, foi quem a indicou para assumir uma das coordenaes na SMS. Quando uma se ausenta a outra substitua administrativamente. Olavo e Adriana, que so pai e filha, se formaram juntos na faculdade de enfermagem. O pai, que atua hoje como chefe de uma equipe de ESF itinerante da zona rural, foi diretor de um hospital no municpio e trabalhou com tribos indgenas, tendo forte influncia na SMS. Tnia (atual coordenadora da Ateno Bsica), se destacou na assistncia como responsvel pelo PCH e por uma das US e por isso havia sido chamada para assumir interinamente, o cargo da Roberta na SMS, que estava em licena maternidade. Tnia foi indicada pela Dra. Selma (esposa do secretrio de sade) para assumir o cargo na SMS, substituindo Roberta. Tratou-se de uma indicao profissional sem demonstrar a existncia de laos pessoais. Apesar da aparente boa relao pessoal, parece haver problemas no repasse de informaes de trabalho. Dra. Selma, esposa do secretrio municipal de sade, pessoa bastante resolutiva para o secretrio, mas para o PCH nem tanto, pois no tem prtica em hansenase, falhando no repasse de informaes, alm de outros aspectos. Adriana mantm contato com os profissionais de sua equipe por telefone e celular. Realiza reunies mensais com as coordenaes na SMS. Paula visita com mais freqncia postos de sade que a coordenadora, o que a faz ser mais chamada por celular. Quando Paula ou Adriana no esto na SMS, Roberta quem responde pelo PCH. Mauricinho, o jovem, responsvel pela insero dos dados procedentes dos postos de sade, oferece tambm suporte pessoal a Adriana, ao cuidar de seus filhos gmeos quando necessrio. Leila, enfermeira e colega de faculdade de Adriana, vinculada a uma das US, apoio fundamental para esta. Os demais enfermeiros so novos, necessitam de treinamento em hansenase e no tm a confiana de Adriana, ainda. A referncia (mdica e oficial) em hansenase, no municpio, a Dra. Ana, vinculada a uma US. Dra. Ana casada com um profissional vinculado SMS estava de licena por envolvimento com a poltica, em um partido oposto ao partido do secretrio de sade, o que dificulta a relao. Ela e o esposo tm relaes rompidas com o atual secretrio de sade, deixando-a pouco vontade na posio de referncia em hansenase. As internaes em hansenase quando so necessrias ocorrem na capital do estado, pois com o hospital municipal no existe um fluxo oficial estabelecido. No trabalham com a ficha referncia/contra-referncia, apenas com encaminhamento de pronturio. Existe somente um carro para todos os profissionais da SMS, mas com uma logstica programada de visitas. No entanto, caso esse carro no se encontre disposio, a Coordenadora (Adriana) solicita ao secretrio que resolve informalmente. O coordenador de sade da SMS, que se intitula subsecretrio de sade (Andr), mdico de formao, se apia em Adriana para a tomada de decises e suporte, contudo desconhece sua funo oficial na secretaria de sade. Para ele ela a melhor funcionria e lhe traz as informaes!, e tem ligao profissional com Leila e com Paula que respeita em funo de suas atitudes regradas. Com o atual secretrio de sade tem laos antigos, mais pessoais que profissionais. No h reunies formais com o secretrio de sade e a coordenao, pois se consideram uma famlia! resolvendo problemas e tomando decises pelo telefone. O secretrio de sade, Dr. Luis, tinha melhores ligaes com a coordenadora anterior (Maria) que com Adriana, contudo h o repasse de informaes por Adriana e Paula, que lhe telefonam, ou batem na porta. Ele toma cincia de como o PCH

se encontra, mas so elas que resolvem e tomam as decises relativas ao programa. Tem relao de longa data com Paula, pois trabalharam juntos no Hospital Municipal e eram vizinhos, e, alm disso, Paula amiga de sua esposa (Dra. Selma, mdica da SMS). Quadro 1: Informaes sobre os cargos assumidos pelos profissionais vinculados SMS de Paraso. VER ANEXO! Abaixo est representada a rede social do momento II. Nesta possvel observar que h 12 ligaes pessoais fortes, 7 ligaes profissionais fortes, 5 ligaes profissionais frgeis e um lao rompido. Paula e Adriana dividem a centralidade, sendo 9 ligaes para a primeira e dez para a segunda, ambas com nmero de ligaes pessoais muito prximos tambm, 5 e 6 respectivamente. Centralidade baseada em laos pessoais.

Figura 2: Rede Coletiva Momento II VER ANEXO! Dados secundrios - Na tabela abaixo (tabela 1) est apresentada a incidncia de hansenase no municpio no perodo de 2001 a 2010 e pde-se observar que no ano de 2007 iniciou-se uma seqncia de queda no nmero de atendimento de casos novos do PCH no servio. A queda em um municpio com alta prevalncia como este, no o esperado. Ela pode ser explicada como sendo o resultado da falta de insero de dados no sistema decorrentes de problemas no fluxo de trabalho.
Tabela 1: Incidncia em Hansenase no Municpio de Paraso. Perodo: 2001 a 2010. VER ANEXO!

Ainda observa-se a repetio exata da incidncia nos anos 2008 e 2009 podendo ser duplicidade de informao, fato indicativo de problemas de performance. Em 2010, mesmo se considerando que os dados do ano base ainda no estivessem disponibilizados, j que so identificados comumente com atrasos, esto muito abaixo do esperado para o municpio, cujo nmero de habitantes no ano referido era de 97.788 (IBGE, 2010). Alm disso, os dados oficiais do Programa Nacional de Controle da Hansenase da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (PNCH) para o ano de 2007 apontam um total de 39.271 casos novos de hansenase no pas, a maior parte nas regies Nordeste (16.335, 41,6% dos casos do pas) e Norte (8.295, 21,1%) que comportam aproximadamente 62,7% dos casos do Brasil. Nos ltimos cinco anos, ressalta-se que a mdia de casos novos detectados no Brasil nessa populao foi de 4.000 casos. A regio nordeste foi responsvel por 47,0% de todos os casos em menores de 15 anos de idade no pas em 2007 enquanto a Norte por 27,5%; juntas, so responsveis por mais de 70,0%

dos casos. Como poderia, portanto um municpio com tamanha prevalncia, apresentar tal estagnao? Em adio, a meta do PNCH pactuada em 2007 para o perodo 2008-2011 prope como proporo de cura dos casos novos de hansenase diagnosticados nos anos das coortes: 2008 85% / 2009 87% /2010 89% / 2011 90%., o que reafirma as dificuldades enfrentadas por este programa no municpio de Paraso. A tabela 2 apresenta dados relacionados prevalncia de atendimentos em hansenase em duas instituies pblicas: Hospital Municipal e uma Unidade de Sade (ESF). No perodo entre os anos 2003 e 2004, houve um aumento significativo de atendimentos na UBS em contrapartida de uma brusca queda no hospital municipal. Provavelmente esta se refere ao incio da efetiva descentralizao das aes do PCH, quando os hospitais comearam a no mais prestar tal assistncia e as US incorporaram a ampliao da implementao da ESF, passando estas a serem realmente a porta de entrada para o SUS (ARAJO JR. & GOMIDE, 2004; TREVISAN & JUNQUEIRA, 2007). Tabela 2: Frequncia por ano da notificao de Hansenase no Municpio de Paraso no Hospital Municipal e em uma Unidade Bsica de Sade. Perodo: 2001 a 2010. VER ANEXO! Anlise de resultados: A centralidade de grau na prtica do PCH se apresenta imbricada com a centralizao de poder (GOMIDE & LINO, 2011 - submetido): Paula, detentora do conhecimento em hansenase e pessoalmente pouco favorvel ao processo de descentralizao do PCH, o elemento da rede mais central nos momentos I e II. Paula, que no mdica, assumia o atendimento dos pacientes no momento I e continuou no momento II, aps ser deslocada de funo, assumindo um cargo na SMS. A figura de Paula conhecida e citada por quase todos os entrevistados e a maioria dos laos com ela so de carter pessoal. A centralidade de grau associada a esse membro da rede acabou por interferir no desenvolvimento natural do PCH, configurando uma centralizao de poder, sem a ocupao do devido cargo. O desempenho do PCH pode ser considerado baixo ao analisarmos os indicadores (tabela 1), por exemplo. Entende-se que a personificao do conhecimento e da centralizao deste em uma s pessoa, por convenincia, ou por dificuldades diversas, dentro de um modelo de funcionamento do servio pautado na lgica inversa, a da descentralizao, vem de encontro a bons resultados. Os indicadores apresentados nas tabelas 1 e 2 corroboram esta considerao. A coordenadora do PCH (Adriana) pareceu colaborar e pactuar com essa estrutura em que Paula seria a referncia no PCH. E ainda, mesmo estando Adriana em um lugar central, um cargo de coordenao, pois ela a coordenadora do PCH, ela divide a centralidade de grau com a profissional Paula (supervisora do PCH). A centralidade de grau, segundo Freeman (1979), a medida que denuncia se um ator central ou perifrico com base nas ligaes diretas entre os atores, ou seja, o ator que mantm muitas ligaes com outros atores, passa a ser entendido como um

ator central de uma rede especfica. Varanda (2007) ressalta que tal propriedade indicar um lder que tem influncia nas tomadas de decises e um controle maior do fluxo de informaes. A diviso da centralidade indica uma ligao particular, ou clique (Degnne, 1991). Cliques ou clusters so termos utilizados para designar uma dupla com ligaes fortes e especiais dentro de uma rede (Festinger et al., 1950) e podem ser entendidos como subgrupos onde todos os atores se interligam pessoal ou profissionalmente. Sua principal caracterstica o fato de seus atores estarem ligados entre si e todas as possveis ligaes entre eles ocorrem promovendo uma forte coeso (VARANDA, 2007). No municpio de Paraso, nos momentos I e II, identificamos os cliques: Paula Joelma; Paula Adriana Roberta; Dra. Selma Dr. Luis. No primeiro momento, a clique (Paula Joelma) se constitua em funo da estrutura organizada para o atendimento em hansenase. No segundo momento, Paula Adriana Roberta formam uma clique que se apresenta de forma coesa em suas intenes e aes dentro da SMS. A atual coordenadora da A.B., Tnia, sente-se excluda desta clique, que com sua chegada, acabou se tornando uma dupla (clique) centralizadora de informao. H tambm a clique que envolve a Dra. Selma, e Dr. Luis. Essa quantidade de cliques, dentro de uma rede to pequena pode estar interferindo no funcionamento do programa no que tange a troca de informaes necessria entre eles para o alcance de metas nos pactos municipais. Todos os arranjos pessoais e cliques emergentes de tais arranjos resultam em insatisfaes. Nessa desarmonia, a informao no transmitida. A identificao e a anlise de estruturas em cliques indicam que h confiana entre estes atores. Os membros de uma mesma clique tm relaes mais fortes e intensas (WONG et al., 2006) sendo a confiana uma varivel que favorece o processo cooperativo (CUNHA & MELO, 2006). Com um co-pertencimento a um grande nmero de cliques, a informao pode fluir de forma mais homognea dentro da estrutura reticular. (BORGATTI et al. 1999 e VARANDA, 2007) .Nesta rede essa propriedade no foi observada, mas sim, uma alternncia de um terceiro componente na clique (VARANDA, 2007) . A fragilidade do co-pertencimento evidente pelo fato de alguns atores se verem excludos. De uma maneira geral, as duas redes (I e II) esto construdas com base em laos pessoais e fortes. O celular o caminho mais curto e mais acessado por profissionais e pacientes, no que diz respeito a informaes relacionadas hansenase. As tomadas de deciso ocorridas frequentemente por telefone, acontecem principalmente quando esto envolvidas a coordenao do PCH (Adriana e Paula) e a SMS (Andr e Dr. Luis). Tal tecnologia, se por um lado permite a agilidade e a rpida soluo de problemas, no favorece o compartilhamento e nem a documentao dessas. No so os caminhos protocolares, no deixam registro e acabam por delimitar ou mesmo interromper o fluxo de informao. Entre pessoas com ligaes pessoais fortes, o repasse da informao pode acontecer, porm no infalvel. Apesar da rede coletiva do municpio de Paraso ser estruturada em ligaes pessoais, o que poderia garantir algum grau de tal repasse, ela por sua vez impregnada de cliques, as quais buscam sempre sua coeso (VARANDA, 2007) interna, no garantindo a continuidade do fluxo de trabalho. A rede social, aqui analisada, est baseada em laos pessoais/ fortes e segundo Granovetter (1973), este tipo de rede indica fragilidade em relao ao fluxo de informaes, uma vez que informaes importantes podem ficar retidas em um ator

e a otimizao dos processos de tomada de deciso, principalmente quando h a necessidade de envolver grande nmero de atores fica comprometida. Para Granovetter (1973) os laos que so estabelecidos dentro e fora do ambiente de trabalho, indicam a possibilidade de influncia da rede de relacionamentos de um sujeito na realizao de seu trabalho. O enfraquecimento de suas relaes poderia prejudicar em certo sentido, o desempenho laboral do sujeito. As solues por telefone excluem a rotina da referncia/contra-referncia, uma vez que os pacientes do PCH no so encaminhados para o hospital local porque no institudo um fluxo de atendimento. Ou seja, o PCH e seu funcionamento encontram-se sustentados pela pequena rede que, da forma como se apresenta, no funciona. Entende-se que vital a existncia de uma gesto competente e com sua ao direcionada pelas polticas de sade e protocolos propostos pelo MS. A comparao entre o organograma oficial, apresentado pelas organizaes em geral e as redes sociais, principalmente as redes coletivas (GRANOVETTER, 1973; MARSDEN, 1990; MARSDEN, 2005); permite verificar o grau de impessoalidade (encastrement/decouplage) existente na resolutividade de um programa de sade. E quanto mais impessoais forem as ligaes nas redes, mas independente de seus componentes o processo de trabalho se torna. E quanto mais independente este o , menor sua fragilidade, pois independe das emoes para seu desempenho, conforme aponta Granovetter (1973). Isto no quer dizer que pessoas que se entendem bem profissionalmente no devam trabalhar em conjunto. Quer dizer que todo exagero seja para um lado completamente familiar, ou completamente mecnico, podero comprometer o desempenho do grupo (GOMIDE & GROSSETTI, 2010). As funes relatadas pelos informantes, vinculadas ao PCH de Paraso, apresentaram discrepncia ao serem comparadas com o organograma oficial do PCH. O coordenador de sade (Andr) se autodenomina de Subsecretrio de Sade e age em funo de sugestes fornecidas por Adriana e Paula. Ele tem uma funo que deveria mant-lo na centralidade da rede, mas no o que acontece. As informaes necessrias para suas tomadas de deciso chegam a ele de acordo com o repassado por estas duas tcnicas. A realocao de Paula em atividades da administrao, no se mostrou eficiente. De um ano para outro taxas de incidncia de hansenase caram de 113 em 2006 casos novos no municpio para 76 em 2007, ano em que Paula assume cargo na coordenao, deixando de atuar oficialmente na assistncia (tabela 1). Na tabela 2, possvel acompanhar a movimentao desta profissional no processo de trabalho. No hospital municipal no ano de 2003 foram 130 atendimentos, e no ano seguinte, 9 atendimentos, enquanto no mesmo ano no havia registro de atendimentos realizados em US. No ano seguinte, 2004, foram realizados 18 atendimentos. Esta variao de atendimentos, seguindo os rumos de Paula, mostra a dependncia do programa em relao a uma nica pessoa e, o poder desta sobre o programa. O estabelecimento de uma relao de poder-dependncia de uma rede a um ator especfico pode resultar em desdobramentos caracterizados pelo comprometimento do funcionamento de uma organizao em relao influncia da estrutura (COOK & YAMAGISHI, 1992). O municpio no segue as regras preconizadas pelo MS e este se acha livre para resolver suas situaes e de modo pontual, pessoal, sem rotina, sem o estabelecimento de condutas e baseado na capacidade de uma nica pessoa. O secretrio de sade e o coordenador de sade em alguns momentos associam a resoluo de problemas a aes emergenciais que acabam por

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comprometer o funcionamento do programa. A improvisao acaba sendo a estratgia para a resoluo de questes especficas relacionadas rotina do PCH. A relao estabelecida entre Adriana e Andr, por exemplo, tambm pode ser analisada sob o prisma da relao poder-dependncia. Segundo Cook e Emerson (1978) e Cook e Yamagishi (1992), os princpios da relao de poder-dependncia so baseados em pressupostos comportamentais que se resumem na busca de recompensa em prol do estabelecimento de uma relao (EMERSON, 1972). A relao de troca, onde Adriana leva a informao e Andr resolve pelo improviso seus problemas de logstica, refora o grau de poder e dependncia em funo de uma relao de troca implcita. Paula faz parte dessa relao de poderdependncia mais do que os demais, pois est no centro de uma rede em que basicamente, todos os profissionais necessitam dela de algum modo. Ela faz a ligao da assistncia, na ponta, com a coordenao do programa. Em definitivo a norma que gere o programa no a normatizao oficialmente instituda e sim aquela que emerge da rede, atravs de seus atores e das posies que estes ocupam e como afirmam Degenne e Fors (2004), a norma resulta da rede social e no o contrrio. Assim, o PCH no municpio funciona em um grande improviso, onde as ligaes da rede estabelecem os procedimentos. As solues que so buscadas para a maioria dos problemas so embasadas em improvisos e formas alternativas de funcionamento. Com uma rotina estabelecida em cima do que possvel fazer e no com o foco no que preconizado pelo MS, torna-se difcil obter um desempenho considerado satisfatrio que abranja expectativas e metas pactuadas. Concluso O PCH do municpio investigado estrutura-se nas relaes interpessoais dos principais e mais centrais atores da rede social. A centralidade no corresponde ao profissional que ocupa o cargo que deveria assumi-la. H quantidade de cliques provoca a reteno e a perda de informaes. O poder-dependncia centralizado na figura de uma pessoa contribuiu para fragilizar o processo de trabalho. O alcance de bons indicadores de sade ficou comprometido, porque em Paraso, a norma de procedimentos o improviso.

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