ANHANGUERA EDUCACIONAL FACULDADE ANHANGUERA DE SANTA BRBARA DOESTE CURSO DE BIOMEDICINA

BRUNA FERNANDA DAL BELLO

RETINOPATIA DIABTICA COMO TEMA GERADOR DE CONHECIMENTO

SANTA BRBARA DOESTE 2010

BRUNA FERNANDA DAL BELLO

RETINOPATIA DIABTICA COMO TEMA GERADOR DE CONHECIMENTO

Trabalho de Concluso de Curso apresentado a Faculdade Anhanguera de Santa Brbara dOeste ao curso de Biomedicina, com requisito parcial para a obteno do ttulo de Bacharel em Biomedicina. Orientador: Professor Fernando Muterle.

SANTA BRBARA DOESTE 2010

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BRUNA FERNANDA DAL BELLO

RETINOPATIA DIABTICA COMO TEMA GERADOR DE CONHECIMENTO

Trabalho de Concluso de Curso apresentado como exigncia parcial para obteno do grau de Bacharel em Biomedicina da Faculdade Anhanguera de Santa Brbara dOeste.

Aprovado em ____ de ___________de 2010. Nota: ___________________

_______________________________ Prof. Esp. Fernando Muterle Anhanguera Educacional Orientador (a) ________________________________ Dr. Paulo Eduardo Moretti Anhanguera Educacional ________________________________ Dra. Lilian Queiroz Rosane Anhanguera Educacional

________________________________ Prof. Esp. Priscila Vaz Bortolozzo Anhanguera Educacional Coordenadora do Curso Nome

SANTA BRBARA DOESTE 2010

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DEDICATRIA
Dedico este trabalho aos meus familiares, em especial aos meus pais Aristeu e Filomena, pela compreenso, estmulo, esforo e dedicao em todos os momentos, para que eu pudesse chegar ao fim dessa nova etapa. Ao meu namorado Fabio pela pacincia e compreenso que me ajudou e incentivou de diversas formas a prosseguir nos momentos mais difceis. Aos amigos e companheiros com quem compartilhei bons momentos nesses 4 anos de curso. Bruna Fernanda Dal Bello

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AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar a Deus, por ter me abenoado dado fora pra chegar at o fim e alcanar mais um objetivo. Ao professor orientador Fernando que esteve presente no decorrer deste trabalho. Ao professor Jferson que ajudou e apoiou em todos os momentos. equipe de estgio, agradeo pela contribuio de cada um de vocs, por ter estado presente neste ultimo ano, foi muito bom conviver com vocs. Muito Obrigada! Ao meu amigo Cleber, que infelizmente no pode estar presente comigo na apresentao deste trabalho, mas que esteve presente comigo desde o inicio.

Bruna Fernanda Dal Bello

O nico lugar onde o sucesso vem antes do trabalho no dicionrio. Albert Einstein

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RESUMO
DAL BELLO, Bruna Fernanda. Retinopatia Diabtica como tema gerador de conhecimento. 2010. 41f. Trabalho de Concluso de Curso Bacharel em Biomedicina Faculdade Anhanguera de Santa Brbara dOeste, Anhanguera Educacional S.A. Santa Brbara dOeste, 2010.

O Diabetes Mellitus uma sndrome metablica na qual ocorre a deficincia de insulina ou a incapacidade da insulina exercer sua funo. Existem dois tipos principais de diabetes, o diabetes mellitus tipo I e tipo II. A principal caracterstica do diabetes a hiperglicemia, ou seja, o aumento da glicemia que pode desencadear diversas complicaes em vrios rgos do corpo como rins, olhos, vasos sanguneos e corao. Retinopatia Diabtica so leses no inflamatrias que ocorrem na retina ocular causada principalmente por complicaes do Diabetes Mellitus, o que pode levar o paciente cegueira irreversvel. A Retinopatia Diabtica pode ser caracterizada por trs fases: a Retinopatia Diabtica No Proliferativa, Retinopatia Diabtica Pr-Proliferativa e Retinopatia Diabtica Proliferativa. O controle inadequado da glicemia, a hipertenso, o tempo da doena, o tabagismo e o aumento do colesterol e triglicrides so fatores de risco que podem aumentar a chance de pacientes diabticos desenvolverem a retinopatia. A preveno mais importante para o no desenvolvimento dessa doena manter um controle do nvel glicmico e realizar uma avaliao oftalmolgica. Medicamentos como, por exemplo, injees de medicaes no gel vtreo, panfotocoagulao e vitrectomia so utilizados no tratamento de Retinopatia Diabtica. Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Retinopatia Diabtica, Tratamento.

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ABSTRACT
DAL BELLO, Bruna Fernanda. Diabetic retinopathy as a guiding theme of knowledge. 2010. 41f. End of Course Work Bachelor of Biomedicine - University Anhanguera Santa Barbara d'Oeste, SA Anhanguera Educacional Santa Barbara d'Oeste, 2010.

Diabetes mellitus is a metabolic syndrome in which occurs a deficiency of insulin or the inability to exert its function. There are two types of diabetes, diabetes mellitus type I and type II. The main characteristic of diabetes is hyperglycemia. The increase of glucose in the blood can trigger various complications in several organs such as kidneys, eyes, blood vessels and heart. Diabetic Retinopathy is non inflammatory lesions that occur in the eye retina mainly caused by complications of diabetes mellitus, may lead the patient to permanent blindness. The Diabetic Retinopathy may be characterized by three stages Nonproliferative diabetic retinopathy, PreProliferative Diabetic Retinopathy and Proliferative Diabetic Retinopathy. The inadequate control of glycemia, hypertension, the diseases duration, smoking habit, increase of cholesterol and triglycerides are risk factors that may increase the chance of diabetic patients developing retinopathy. The most important prevention for nondevelopment of this disease is to maintain glycemic level control and to perform an ophthalmologic evaluation. Medicinal products such as injections of drugs in the vitreous gel, laser photocoagulation with argon and vitrectomy are used in treatments of retinopathy diabetic. Key-words: Diabetes Mellitus, Retinopathy Diabetic, Treatment.

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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Retinografia de paciente com alteraes tpicas de RDNP, nomeadamente microaneurismas e hemorragias......................................................21 FIGURA 2 Angiografia com fluoresceina mostrando pontos fluorescentes (microaneurismas) e difuso de fluoresceina para a zona em redor das leses (hemorragias).............................................................................................................22 FIGURA 3 Nesta retinografia possvel observar numerosos exsudados duros, exsudados algodonosos e hemorragias.....................................................................22 FIGURA 4 Retinografia e angiografia mostrando reas de anomalia microvascular intra-retinianas e extensa formao de contas de colares venosas..........................23 FIGURA 5 Neovascularizao do disco ptico com presena de proliferao fibrosa.........................................................................................................................24 FIGURA 6 Hemorragia pr-retiniana e vtrea como complicao sria da neovascularizao......................................................................................................24

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LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Classificao dos resultados da glicose de jejum e TTG com 75g de Glicose........................................................................................................................16 TABELA 2: Relao entre glicemia mdia e nveis plasmticos de Hemoglobina Glicada.......................................................................................................................16 TABELA 3: Classificao da RD...............................................................................21

ABREVIAES
DM Diabetes Mellitus DM1 Diabetes Mellitus Tipo I DM2 Diabetes Mellitus Tipo 2 HbA(1c) Hemoglobina Glicada IMO Instituto de Molstias Oculares NPH Neutral Protamine Hagedorn RDNP Retinopatia Diabtica no Proliferativa RDpP Retinopatia Diabtica Pr-Proliferativa RDP Retinopatia Diabtica Proliferativa RD Retinopatia Diabtica SBD Sociedade Brasileira de Diabetes TTG Teste de Tolerncia Glicose VEGF Fator Vascular de Crescimento Endotelial WESDR Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy

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SUMRIO
DEDICATRIA........................................................................................................... iii AGRADECIMENTOS................................................................................................. iv EPGRAFE.................................................................................................................. v RESUMO.................................................................................................................... vi ABSTRACT............................................................................................................... vii LISTA DE FIGURAS................................................................................................ viii LISTA DE TABELAS................................................................................................. ix ABREVIAES.......................................................................................................... x 1. INTRODUO.................................................................................................... 13 2. METODOLOGIA................................................................................................. 15 3. DIAGNSTICO DO DIABETES MELLITUS........................................................ 16 3.1 Testes para diagnstico e acompanhamento de DM................................. 16 3.1.1 Glicose Plasmtica.............................................................................. 16 3.1.2 Teste de tolerncia glicose (TTG) com 75g de glicose................... 16 3.1.3 Hemoglobina Glicada (HbA(1c))........................................................... 17 3.1.4 Frutosamina........................................................................................ 18 3.1.5 Peptdeo C........................................................................................... 18 3.1.6 Anticorpos............................................................................................ 18 4. TRATAMENTO DO DM........................................................................................ 19 4.1 Tratamento DM1......................................................................................... 19 4.2 Tratamento DM2......................................................................................... 19 5. RETINOPATIA..................................................................................................... 21 5.1 Retinopatia no Paciente portador de DM.................................................... 21 5.1.1 Retinopatia Diabtica no Proliferativa................................................ 22 5.1.2 Retinopatia Pr-Proliferativa................................................................ 24 5.1.3 Retinopatia Diabtica Proliferativa....................................................... 25 6. RETINA................................................................................................................. 26 7. FISIOPATOLOGIA DA RETINOPATIA DIABTICA............................................ 27 7.1 Aumento de fatores de crescimento........................................................... 28 7.2 Acmulo de produtos finais da glicao..................................................... 28 7.3 Acmulo do sorbitol.................................................................................... 28

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7.4 Auto-regulao do fluxo sanguneo retiniano............................................. 29 8. DIAGNOSTICO DA RETINOPATIA...................................................................... 30 9. FATORES DE RISCO DA RD............................................................................... 32 10. SINAIS E SINTOMAS......................................................................................... 34 11. TRATAMENTOS................................................................................................. 35 12. CONCLUSO..................................................................................................... 37 13. BIBLIOGRAFIA................................................................................................... 38

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1. INTRODUO

O Diabetes Mellitus (DM) uma alterao metablica complexa, na qual ocorre uma deficincia da secreo e resistncia insulina e/ou a capacidade da insulina em exercer adequadamente seus efeitos, e envolve tambm todos os substratos energticos tais como gorduras, carboidratos e protenas (FERREIRA, 2007; BOELTER, 2003; NASCIMENTO, 2003). O DM est associado a srios outros problemas de sade, incluindo doenas cardiovasculares, morte prematura, cegueira, insuficincia renal,

amputaes, fraturas, fraqueza, depresso e declnio cognitivo (BOELTER, 2003; ACTION TO CONTROL CARDIOVASCULAR RISK IN DIABETES STUDY GROUP 2008). A incidncia do DM vem crescendo nos ltimos anos e isso est associado as mudanas no estilo de vida da populao. Contudo, muitos indivduos desconhecem serem portadores de diabetes, convivendo anos com hiperglicemia, e com isso o risco de outras complicaes se eleva (FERREIRA, 2007). O DM classificado em: diabetes tipo I (DM1) tambm chamado de DM dependente de insulina e diabetes tipo II (DM2) resulta em vrios nveis de resistncia e deficincia insulnica (GUYTON, 2006; ANDRADE, 2008). O DM1 se manifesta durante a infncia e adolescncia, resultante da destruio auto-imune das clulas das ilhotas de Langerhans no pncreas, levando a deficincia relativa ou absoluta na secreo de insulina e tem tendncia a cetoacidose (GROSS, 2002; PINTO, 2007; GUALTIERI, 2009). Os pacientes com DM1 so diagnosticados tardiamente e sua incidncia aumenta com o avano da idade apresentam uma combinao de resistncia insulina e disfuno das clulas , e necessitam de insulina para manter a vida. O diagnostico se baseia na presena de hiperglicemia (CHAMPE, 2006; GUALTIERI, 2009). O aumento da concentrao da insulina plasmtica que ocorre como uma resposta compensatria das clulas beta pancreticas a uma sensibilidade diminuda dos tecidos-alvos aos efeitos metablicos da insulina, uma condio referida como resistncia insulnica. (GUYTON, 2006).

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Alm da hiperglicemia, h varias outras manifestaes clnicas tais como poliria, polidipsia, perda de peso, polifagia. Ainda pode ocorrer o emagrecimento, formigamento das mos e dos ps, indisposio fsica, fraqueza, viso turva ou por complicaes agudas que podem levar a risco de vida, e leses que se cicatrizam lentamente e infeces recorrentes (GROSS, 2002; ANDRADE, 2008). A perda de peso e indisposio fsica se d devido diminuio do volume de fludo extracelular e a diminuio ou fim das reservas dos tecidos pelos processos catablicos de liplise que ocorrem por conta da deficincia da insulina (GUALTIERI, 2009). De acordo com GROSS 2002, o descontrole metablico e,

conseqentemente, o aumento progressivo da glicemia, decorrentes de uma adeso inadequada ao esquema teraputico, podem resultar ou no em alteraes micro e macrovasculares no qual poder causar danos em longo prazo, bem como disfuno e insuficincia de vrios rgos. Para preveno das complicaes relacionadas DM importante que o paciente modifique o seu estilo de vida (GRILLO, 2007). A maioria dos pacientes com DM2 so bem controlados com hipoglicemiantes orais e dieta, proporcionando que eles alcancem nveis normais ou quase normais de glicose sangunea (CORREA, 2005; GUEDES, 2009). Levando em considerao que o DM pode afetar os tecidos vasculares e nervosos (FERREIRA, 2007) uma das complicaes microvasculares mais importantes do DM a Retinopatia diabtica (RD) que hoje a principal causa de cegueira nos pases desenvolvidos (BOELTER, 2003; GRILLO, GORINI 2007; ANDRADE, 2008). Segundo a SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) existem fatores genticos e fatores de risco adquiridos assim como gravidez, fumo, nefropatia, hipertenso arterial, e erros de refrao devem atuar em portadores de hiperglicemia crnica determinando o tempo de aparecimento ou no o grau de RD a ser desenvolvida.

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2. METODOLOGIA

Neste presente estudo, foi realizado um levantamento bibliogrfico, sobre Retinopatia em pacientes portadores de Diabetes Mellitus. A pesquisa foi feita atravs de livros e bibliotecas virtuais como Bireme, Scielo, Medline e peridicos especializados.

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3. DIAGNSTICO DO DIABETES MELLITUS

O diagnstico do DM baseia-se nos sintomas clssicos como poliria, polidpsia e perda de peso inexplicada juntamente com as alteraes da concentrao da glicose plasmtica, hipertenso arterial e obesidade. Tanto no DM1, quanto no DM2, uma glicemia mais elevada promove maior risco para complicaes. O diagnstico deve sempre ser confirmado pela repetio do teste em outro dia (GROSS, 2002; SERRARBASSA, 2008; XAVIER et al. 2010 ). 3.1Testes para diagnstico e acompanhamento de DM Alguns exames laboratoriais so fundamentais para o diagnstico de DM, no seu acompanhamento e na avaliao da presena de complicaes crnicas (XAVIER, et al. 2010). 3.1.1 Glicose Plasmtica Este o primeiro exame a ser realizado nos pacientes com suspeita de DM, e atualmente o definidor do diagnstico. Para isso, o paciente dever apresentar valores maior ou igual 126 mg/dL em 2 ocasies: aps jejum de pelo menos 8 horas ou em qualquer momento, maior ou igual 200 mg/dL apresentando sintomas de hiperglicemia. Em jejum, valores menor ou igual 100 mg/dL so considerados normais, e valores entre 100-126 mg/dL so classificados como glicose de jejum alterada. A glicose plasmtica deve ser dosada em intervalos regulares de 3 a 6 meses para o acompanhamento do DM (XAVIER, et al 2010). 3.1.2 Teste de tolerncia glicose (TTG) com 75g de glicose O TTG deve ser realizado aps trs dias de dieta com 150g de carboidratos dirios, sem o consumo de lcool e sem restrio de atividades. O jejum para esse exame de 10 a 16 horas e, 120 minutos aps a administrao de 75g de glicose via oral. Enquanto o teste estiver sendo realizado, o no deve fazer atividades fsicas. Receber medicamentos ou fumar. Para o diagnstico de DM, necessrio um valor maior ou igual 200 mg/dL em 120 minutos. Valores entre 140200 mg/dL so classificados como tolerncia diminuda glicose, e valores menor que 140 mg/dL so considerados normais. Esse exame solicitado para os pacientes com glicemia de jejum alterada, porem sem diagnostico de DM (100-125 mg/dL). A glicemia de jejum

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permite a classificao dos pacientes em normais, com glicose de jejum alterada, intolerantes glicose ou com DM (Tabela 1) (XAVIER, et al 2010). Tabela 1 Classificao dos resultados da glicose de jejum e TTG com 75g de Glicose Testes DM Tolerncia Glicose de Normal diagnsticos diminuda jejum alterada Glicose de jejum TTG 75g 126 200 < 126 140-199 100-125 < 140 < 100 < 140

TTG, Teste de Tolerncia Glicose

Fonte: Laboratrio na Pratica Clnica. Xavier, et al 2010.

3.1.3 Hemoglobina Glicada (HbA(1c)) A glicose e a hemoglobina se combinam, sendo assim, forma-se a hemoglobina glicada. Esse o exame mais importante no seguimento dos pacientes portadores de DM, pois reflete o controle glicmico nos 120 dias prvios sua dosagem, pois esse o tempo de meia-vida das hemcias. O seu nvel est relacionado com diversos estudos, sendo eles o desenvolvimento das complicaes crnicas dos diabticos. Para a dosagem da HbA (1c) no necessrio jejum, o

resultado expresso em porcentagem. A sua relao com a glicose de jejum de aproximadamente 1% para cada 30 mg/dL (Tabela 2). Para pacientes diabticos o bom controle de 7% (XAVIER, et al 2010). Tabela 2 Relao entre glicemia mdia e nveis plasmticos de Hemoglobina Glicada. Hemoglobina Glicada (%)* Glicose Plasmtica mdia (mg/dL) 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298 * HbA1c padronizada para o Diabetes Control and Complications Trial (normal: 4-6%)
Fonte: Laboratrio na Pratica Clnica. Xavier, et al 2010.

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3.1.4 Frutosamina Este teste utilizado para medir as protenas sricas glicadas e reflete o controle glicmico nas ultimas trs semanas, portanto um perodo menor do que o controle glicmico representado pela HbA(1c). O seu valor de referncia em pacientes portadores de DM de 205-285 mol/L, e cada aumento de 180 mol/L no nvel da frutosamina corresponde a 30 mg/dL na glicemia plasmtica (XAVIER, et al 2010). 3.1.5 Peptdeo C Teste no qual quantifica a reserva pancretica e a secreo de insulina. O peptdeo C se forma quando ocorre a converso de pr-insulina em insulina sendo liberado na corrente sangunea em quantidades iguais de molculas s de insulina. Tem meia-vida maior, sendo mais estvel para a aferio da reserva pancretica do que os nveis de insulina. Um baixo abaixo de 0,9 ng/dL e um estmulo com glucacon abaixo de 1,8 ng/dL demonstram diminuio na reserva pancretica e so compatveis com DM1; valores acima sugerem DM2 (XAVIER, et al 2010). 3.1.6 Anticorpos H anticorpos que so dosados e so marcadores especficos do DM1. So eles: anticorpo de insulina, anticorpo anti-ilhota pancretica (ica512) e anticorpo antidescarboxilase do cido glutmico (anti-GAD). Os nveis desses anticorpos tendem a diminuir com o passar nos anos aps o diagnstico de DM. Estre os pacientes que desenvolvem DM, 95% apresentam um ou mais desses anticorpos positivos. Esses testes so teis para o diagnstico diferencial de DM (XAVIER, et al 2010).

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4. TRATAMENTO DO DM

Conforme o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes (2003), o tratamento do DM pode ser feito com educao; modificaes do estilo de vida no qual est incluso suspenso do fumo e baixo consumo de bebidas alcolicas; atividade fsica e reorganizao nos hbitos alimentares e se necessrio o uso de medicamentos. 4.1 Tratamento DM1 O tratamento de DM1 feito com aplicao de insulina. O tratamento envolve tambm diversos e complexos aspectos nutricionais, controle peridico de glicemia, exerccio fsico, e orientao do paciente e familiar prximo para a vigilncia e administrao dos nveis da glicemia (Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, 2010). O uso de insulina sempre necessrio no tratamento do DM1. O tratamento intensivo pode ser feito com mltiplas doses de insulina, com seringa ou caneta, ou atravs da bomba de insulina. O Tratamento clssico o que faz uso de duas doses de Neutral Protamine Hagedorn (NPH) antes do caf da manh e antes de dormir, com trs doses de insulina regular (antes do caf da manha, almoo e jantar). Com o surgimento das insulinas ultra-rapidas (lispro e aspart) pode-se com vantagens substituir as insulinas regulares (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2006). 4.2 Tratamento DM2 Atualmente existem cinco classes distintas de medicamentos orais redutores de glicose sangunea disponveis para tratamento de DM2. As classes so: Sulfanilurias, Glitinidas, Biguanidas, Tiazolenedionas e os inibidores de alfaglicosidase (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia 2007). Princpios de ao: Sulfanilurias: Secretagogo beta-pancretico de ao lenta. Glitinidas: Secretagogos beta-pancretico de ao rpida. Biguanidas: Diminui a produo heptica de glicose e aumenta a sensibilidade insulina. Tiazolenedionas: Aumentam a sensibilidade insulina e diminuem a produo heptica da glicose.

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Inibidores de alfa-glicosidase: Retarda a absoro intestinal de carboidratos. Para a escolha desses medicamentos levam-se em considerao aspectos individuais dos pacientes, como peso, idade, nveis da glicose sangnea (jejum e ps-prandial) e aspectos clnicos indicativos de resistncia ou deficincia insulnica como mecanismo fisiopatolgico predominante (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia 2007).

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5. RETINOPATIA

A RD caracterizada por uma microangiopatia que afeta os vasos da retina causando alteraes no fundo do olho que, embora no sendo um sinal ou sintoma especfico muito caracterstico. O diagnstico feito atravs de um simples exame de fundo de olho, que pode ser evitado, com medidas teraputicas sistmicas e oculares, a progresso da referida doena para formas mais graves, prevenindo, desta forma, a reduo da viso (GUEDES, 2009). As medidas preventivas tm o objetivo de reduzir as complicaes, porm no revertem os danos estabelecidos (ESTEVES, 2009; ANDRADE, 2008). Existem vrios fatores que influem na RD, como idade do paciente, durao do DM, nveis de glicemia, do colesterol e triglicrides, presena de hipertenso, entre outros (SUGANO, 2001). 5.1 Retinopatia no Paciente portador de DM A retinopatia a complicao ocular mais importante de qualquer uma das formas de DM. Quando comparado DM1 com DM2 a prevalncia de retinopatia mais alta nos pacientes portadores de DM1 (CORREA, 2005). A RD caracterizada pela formao de novos vasos na retina que crescem em direo interface vtrea, podendo evoluir para a perda irreversvel da viso, principalmente pelo descolamento tracional da retina. Com esse

descolamento a luz absorvida passa a no ser processada e enviada adequadamente ao crebro, causando diminuio da viso (BOSCO, 2005). A complicao da RD est presente nas pessoas com mais de 15 anos de evoluo da diabetes (SERRARBASSA, 2008). Sendo assim, a RD pode ser classificada em 3 fases, caracterizadas por leses intra retinianas (REBELO, 2008). Retinopatia Diabtica No Proliferativa (RDNP) Retinopatia Diabtica Pr-proliferativa (RDpP) Retinopatia Diabtica Proliferativa (RDP) O edema macular pode ser ou no clinicamente significativo para a classificao da RD. (Tabela 3)

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Tabela 3 Classificao da RD Fases Alterao Clnica Microaneurismas No proliferativa Hemorragias Exudatos duros Manchas algodonosas Anormalidades microvasculares intra-retinianas Tortuosidades e dilataes venosas Neovascularizao do disco ptico, retina e/ou Iris Deslocamento da retina
Fonte: Retinopatia Diabtica: Uma reviso bibliogrfica. Rebelo, 2008.

Pr-proliferativa Proliferativa

5.1.1 Retinopatia Diabtica no Proliferativa A RDNP caracterizada por alteraes intra-retinianas (Figuras 1 e 2) associadas ao aumento da permeabilidade capilar e ocluso vascular que pode ou no ocorrer nesta fase (BOSCO et al, 2005). Os principais transtornos encontrados so: microaneurismas, hemorragias, exsudados duros, manchas algodonosos e edema macular (REBELO, 2008). Os microaneurismas so na maioria das vezes o primeiro sinal clnico detectvel de RD, observados pela oftalmoscopia quando ultrapassam o dimetro de 30 m (REBELO, 2008).

Figura 1 Retinografia de paciente com alteraes tpicas de RDNP, nomeadamente microaneurismas e hemorragias (Rebelo, 2008).

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Figura 2 Angiografia com fluoresceina mostrando pontos fluorescentes (microaneurismas) e difuso de fluoresceina para a zona em redor das leses (hemorragias) (Rebelo, 2008).

Rupturas nos microaneurismas so frequentes, sendo assim do origem a hemorragias retinianas. Estas tm diferentes apresentaes em sua profundidade. Hemorragias Profundas adquirem formas redondas ou ovais, sendo quase indistinguveis de microaneurismas ao oftalmoscpio. Hemorragias superficiais adquirem forma de uma chama ou lasca semelhante s alteraes da retinopatia hipertensiva (REBELO, 2008). Nessa fase encontrado tambm exudatos duros (Figura 3), que consistem em extravasamento de lipoprotenas (BOSCO et al, 2005).

Figura 3 Nesta retinografia possvel observar numerosos exsudados duros, exsudados algodonosos e hemorragias (Rebelo, 2008)

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5.1.2 Retinopatia Pr-Proliferativa A RDpP uma fase intermediria entre RDNP e RDP. Nesta fase h sinais de uma hipxia acentuada e de uma ocluso vascular mais generalizada, com predomnio de anormalidades vasculares sendo elas: tortuosidades e alteraes venosas e inmeras hemorragias (Figura 4). Nesse estagio ainda pode ser observado anomalias microvasculares intra-retinianas, que consistem em dilataes, tortuosidades e irregularidades no calibre dos capilares retinianos e que so muitas vezes de difcil distino da neovascularizao (REBELO, 2008).

Figura 4 Retinografia e angiografia mostrando reas de anomalia microvascular intraretinianas e extensa formao de contas de colares venosas (Rebelo, 2008).

5.1.3 Retinopatia Diabtica Proliferativa A RDP a fase mais avanada da doena. Os sinais enviados pela retina solicitando melhor nutrio causam o crescimento de vasos sangneos anmalos (neovascularizao). Estes vasos sangneos novos so anormais, frgeis (Figura 5) e crescem ao longo da retina e ao longo da superfcie do humor vtreo (gel que preenche o globo ocular) (MENDONA, 2008).

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Figura 5 Neovascularizao do disco ptico com presena de proliferao fibrosa (Rebelo, 2008).

A neovascularizao ocorre geralmente no disco ptico e/ou nos grandes vasos da retina. Essas formaes de Neovasos no disco ptico so normalmente uma grande ameaa para a viso e se no forem tratados podem levar formao de hemorragias vtreas (REBELO, 2008). Olhos com RDP tambm so susceptveis a neovascularizao de ris e glaucoma neovascular (CORREA et al, 2005). A RDP pode por sua vez ser unilateral, porm se a doena progredir a mesma pode se tornar bilateral. As principais causas de perda de viso (e que podem eventualmente levar cegueira) na RDP so as seguintes (REBELO, 2008): Descolamento da retina Hemorragia vtrea (Figura 6) Glaucoma neovascular.

Figura 6 Hemorragia pr-retiniana e vtrea como complicao sria da neovascularizao (Rebelo, 2008)

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6. RETINA

A retina a membrana que preenche a parede interna em volta do olho, na qual recebe a luz focalizada pelo cristalino. Contm fotorreceptores que transformam a luz em impulsos eltricos, que o crebro interpreta como imagem. H dois tipos de receptores na retina: os cones e os bastonetes, esses receptores se localizam em torno da fvea (RAMOS, 2006). A retina composta por 10 camadas podendo ser visualizada sob luz de microscopia ptica, sendo elas: membrana limitante interna, camada de fibras nervosas, camada de clulas ganglionares, plexiforme interna, nuclear interna, plexiforme externa, os fotorreceptores (nuclear externa, segmento interno e o externo) e epitlio pigmentado da retina (BOSCO, 2005). A viso normal depende de uma comunicao intacta entre as clulas neuronais, gliais, microgliais, vasculares e o epitlio pigmentado da retina. A retina tem como funo fundamental: Converter a energia fotoqumica em energia eltrica, captar ftons; integrar os potenciais de ao resultantes e transmitir para o lobo occipital do crebro, onde eles so decifrados e interpretados em imagens reconhecveis (SERRARBASSA, 2008). Cada olho oferece imagem de um ngulo diferente, sendo assim o crebro acaba recebendo duas imagens, que quando se unem formam uma nica impresso visual, gerando um efeito tridimensional desigual. Esse efeito s possvel devido mistura de informaes das duas retinas promovidas pela fibra dos nervos pticos A luz atravessa os meios transparentes dos olhos e chegam a retina, sendo convertida em impulsos eltricos, que so levadas ao crtex occipital atravs dos nervos e vias pticas, sendo decodificadas no crtex na forma de impresso visual. A retina no tem a mesma sensibilidade em toda sua extenso, possuindo uma rea do tamanho de um alfinete, na qual responsvel pela diferenciao dos objetivos (RAMOS, 2006).

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7. FISIOPATOLOGIA DA RETINOPATIA DIABTICA

As mudanas na fisiologia ocular decorrentes do diabetes so devidas principalmente opacificao do cristalino e s alteraes vasculares retinianas; ambas podendo levar a baixa viso, reversvel ou no (PEREIRA, 2009). A RD tem estgios progressivos que so reconhecidos clinicamente. O primeiro estgio conhecido como retinopatia de fundo, pode ser caracterizada por: edema retiniano, microaneurismas capilares, hemorragias e exudatos. O segundo estgio a pr-proliferativa, que caracterizada por exudatos algodonosos ou reas de infarto retiniano com isquemia progressiva. O ultimo estgio a fase proliferativa caracterizada por neovascularizao da retina, disco ptico e ris. Essa neovascularizao desencadeia complicaes como hemorragia vtrea e

descolamento tracional da retina que podem levar o indivduo a cegueira (CORREA, 2005). A alterao da barreira hematorretiniana tem papel importante nos fatores de crescimento na fisiopatologia da RD, forte barreira de macromolculas, faz da retina neural um tecido imunologicamente privilegiado e propiciando mecanismo para controlar o fluxo de metablitos e fluidos. Essa barreira na qual formada pelos vasos retinianos e pelo epitlio pigmentado da retina protege os fotorreceptores (MAIA JUNIOR, 2007). As possveis causas das alteraes anatmicas da retina so agrupadas em 3 categorias: hemodinmicas, bioqumicas, e endcrinas. Essas categorias se interagem e apresentam seqncia temporal, sendo a bioqumica a anormalidade mais consistentemente ligada ao incio destas alteraes (BOSCO, 2005). As leses na retina podero ocorrer devido a diversos mecanismos dos quais se destacam (REBELO, 2008): Aumento de fatores de crescimento Acmulo de produtos finais da glicao Acmulo do sorbitol Auto-regulao do fluxo sanguneo retiniano

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7.1 Aumento de fatores de crescimento A clula endotelial da retina possui inmeros receptores para o Fator Vascular de Crescimento Endotelial (VEGF), e a hipxia aumenta o contedo de seu RNA mensageiro (RNAm) nos pericitos (clulas contrateis que regulam o calibre vascular e o fluxo da microcirculao retiniana), clulas endoteliais e epitlio pigmentado da retina (BOSCO, 2005; CORREA, 2005). Podem ser encontradas concentraes elevadas de VEGF srico na retina de pacientes diabticos, sendo que este valor proporcional a gravidade da RD. (REBELO, 2008) Os principais fatores de crescimento relacionados com a fisiopatologia da RD so: fator de crescimento insulina-like 1 (IGF-1) cujo receptores so encontrados nas clulas endoteliais vasculares da retina, fator de crescimento derivado das plaquetas que so encontradas nas clulas endoteliais e no epitlio pigmentado da retina, fator de crescimento dos fibroblastos atravs da regulao da expresso do VEGF nas clulas endoteliais e o VEGF (REBELO, 2008; BOSCO 2005). 7.2 Acmulo de produtos finais da glicao As concentraes plasmticas elevadas da glicose fazem com que a mesma se combine de forma no enzimtica com protenas e lipdios, resultando na formao de produtos finais de glicao. Em pacientes diabticos a concentrao de produtos finais de glicao se eleva, sendo assim, essa concentrao se acumular nos tecidos levando a complicaes microvasculares, acredita-se que o principal mecanismo pelo qual isso ocorre seja o aumento da permeabilidade vascular (REBELO, 2008). 7.3 Acmulo do sorbitol A captao de glicose por parte das clulas da retina ocorre de forma independente da insulina, fato que equilibra as concentraes plasmticas e intracelulares de glicose, sendo metabolizada em sorbitol atravs da enzima aldose redutase, e posteriormente o sorbitol metabolizado em frutose pela sorbitol desidrogenase (Esquema 1) (REBELO, 2008). Com aumento da osmolaridade intracelular e edema, com subsequente incio de patologia celular. O acmulo de sorbitol na retina responsvel pela depleo de mioinositol, que leva a disfuno celular e a leses anatmicas (REBELO, 2008; BOSCO, 2005).

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O acmulo de sorbitol pode ainda ter um papel importante na patognese das cataratas, induzidas por hiperglicemia, uma vez que, o edema das clulas do cristalino pode se romper e conseqente ficando opaco (BOSCO et al. 2005).

Esquema 1: Via do sorbitol na doena microvascular diabtica (REBELO, 2008).

7.4 Auto-regulao do fluxo sanguneo retiniano O fluxo de sangue na retina se mantm constante at uma elevao de cerca de 40% da tenso arterial mdia. Na presena de hiperglicemia este mecanismo de autoregulao se encontra alterado, levando ao aumento do fluxo sanguneo retiniano, com consequente aumento do stress a que esto sujeitos os vasos da retina. Estimulando a produo de substncias vasoativas, ocorrendo ruptura vascular e aumento do acmulo de fludos nas camadas externas da retina (REBELLO, 2008).

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8. DIAGNOSTICO DA RETINOPATIA

O diagnstico precoce da retinopatia diabtica pode ser feita atravs de um simples exame de fundo de olho, o qual impede, com medidas teraputicas sistmicas e oculares, o progresso da referida doena para formas mais graves (PEREIRA, 2004). O exame oftalmolgico completo feito atravs da oftalmoscopia (direta e indireta) e da biomicroscopia da retina sob midrase medicamentosa, so fundamentais para a deteco, sendo importante ressaltar que o quanto antes for detectado a RD, mais eficaz ser o tratamento, devido o grau de gravidade (BOSCO, 2005). A RD pode estar presente em diferentes momentos na avaliao oftalmolgica em ambos os tipos de DM. Considerando que a mdia de intervalo entre o diagnstico de diabetes e a primeira avaliao seja de 13 anos para os diabticos tipo 1 e de 5 anos para os tipo 2, a retinopatia pode ser observada em at 3 meses aps diagnstico de DM. Neste caso a necessidade de avaliao oftalmolgica precoce para diagnosticar a RD de suprema importncia antes que as leses comprometam a viso (MAIA JUNIOR, 2007). De acordo com o WESDR atravs de estudos foram observados que em algum grau da RD, 13% dos pacientes usurios de insulina onde o diagnstico de DM1 foi feito abaixo de 30 anos, nos primeiros 5 anos de doena Foi identificada retinopatia em 40% dos pacientes com mais de 30 anos, usurios de insulina, e em 24% nos no-usurios, nos primeiros 5 anos de doena. Sendo assim, Academia Americana de Oftalmologia recomenda que o exame oftalmolgico seja realizado no momento do diagnstico especialmente naqueles com DM2, j que a prevalncia de retinopatia superior nos pacientes com DM1. Se por ventura for diagnosticado DM na gestao, o exame deve ser repetido trimestralmente mesmo que no haja sintomas visuais (BOSCO, 2005). Pacientes com queixa de comprometimento visual devem ser

encaminhados para seguimentos em carter de urgncia. No entanto importante ressaltar que as medidas preventivas tm o objetivo de diminuir as complicaes, porm no revertem os danos j estabelecidos (ANDRADE, 2008).

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O procedimento de fotografia da retina com dilatao pupilar o mtodo mais eficaz para deteco de larga escala da RD, mas em 3% a 14% das fotografias no possvel graduar a retinopatia, obtendo-se melhores resultados com aparelhos digitais. O nmero de campos necessrios por exame indefinido, mas no caso de mais de um campo ser usado importante a dilatao das pupilas, devido miose causada aps o uso do flash (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007). Nos capilares retinianos dos pacientes com DM, sob a luz da microscopia eletrnica, observa-se (BOSCO, 2005): Inmeros capilares com as junes interendoteliais abertas; Aumento na vacuolizao citoplasmtica (aumento do transporte vesicular); Pericitos com alteraes degenerativas e; Espessamento da membrana (lmina) basal do capilar, um fenmeno que ocorre unnime e precocemente no DM.

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9. FATORES DE RISCO DA RD

O controle inadequado da glicemia est correlacionado com o desenvolvimento e progresso da RD. Pacientes que se submetem a um controle glicmico adequado tem uma progresso menor da doena, sendo reduzido o seu surgimento entre 70% a 80% (CORREA, 2005). A hiperglicemia um fator de risco modificvel na qual existem vrias evidncias que demonstram a importncia do bom controle glicmico para a preveno da RD, o aumento da hemoglobina glicada pode estar associado com a progresso e incidncia de qualquer tipo de RD se correlaciona positivamente com a presena do edema macular que caracterizado pelo espessamento ou inchao da retina provocado pelo vazamento de fluido a partir dos vasos sanguneos retinianos. Esta relao independente de outros fatores de risco como a durao do DM e a gravidade da RD (ESTEVES, 2008) O longo perodo do DM um enorme fator pertinente ao aparecimento e a progresso da RD. A durao do DM com certa facilidade identificada nos pacientes com DM1, e dificilmente nos pacientes com DM2. Sendo que 95% dos pacientes portadores de DM1 e 60% dos pacientes DM1 (ESTEVES, 2009). Estima-se que em pacientes com DM2, a doena j esteja presente h cerca de 4 a 7 anos em relao ao perodo em que feito o diagnstico do DM. Esta ressalva esclarece a presena de RD, no momento do diagnstico em pacientes com DM2. O primeiro grande estudo a confirmar a proporo da associao da RD com o tempo de DM foi o instituto Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) (ESTEVES, 2008). Este estudo explicou um aumento da prevalncia de qualquer RD com o maior tempo de DM: 8% com trs anos de DM, 25% com cinco anos de DM, 60% com 10 anos de DM e 80% com 15 anos de DM. A RD proliferativa pode tambm ter uma forte associao com a durao do DM, aparecendo em 1,2% dos pacientes com menos do que 10 anos de DM, gravidez, hipertenso arterial sistmica e doena renal em pacientes com DM, so outros fatores de riscos na retinopatia diabtica (LISBOA, 2008). Pacientes portadores de RD tem grande probabilidade de desenvolver outras doenas, tais como: doenas coronrias, acidente vasculares enceflico, nefropatia diabtica, amputao de membros e morte. Outros fatores de riscos que

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podem ser evitados, so os constantes exames peridicos de fundo de olho que atravs de medidas teraputicas sistmicas e oculares, podem evitar a progresso da doena de forma mais grave ou o retardamento (GUEDES, 2009). O exame oftalmolgico deve ser realizado no momento do diagnstico, principalmente naqueles com DM2, j que a prevalncia de retinopatia alta. Nos pacientes com DM1, a prevalncia bem menor nos primeiros 5 anos da doena (13%), aumentando muito aps 10-15 anos (90%). Se o DM for diagnosticado na gestao, o exame deve ser repetido trimestralmente mesmo que a viso corrigida seja perfeita e o paciente ainda no apresente sintomas visuais (BOSCO, 2005). De acordo com o Instituto de Molstias Oculares (IMO) portadores de diabetes devem realizar exames dos olhos com dilatao da pupila pelo menos uma vez por ano, pois para algumas pessoas a retinopatia pode ser assintomtica no incio da doena, ou seja, no h sensao de dor ou desconforto ocular.

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10. SINAIS E SINTOMAS

A manifestao dos sintomas e sinais ocorre de forma lenta e gradual com diminuio importante da acuidade visual, em qualquer estgio da doena, devido ao edema macular, hemorragia vtrea e descolamento da retina com perda visual irreversvel, sendo assim o conduzem a um grau maior de dependncia (BOSCO, 2005). Para muitos a retinopatia diabtica em sua fase inicial assintomtica, muitos pacientes no percebem as alteraes oculares que esto ocorrendo e passam a valorizar pouco o diagnstico (ANDRADE, 2008). A reduo da viso em pacientes com diabetes est mais comumente coligada ao edema macular, os mecanismos celulares especficos atravs do qual o edema macular diminui a acuidade visual ainda no est totalmente definida, de uma forma geral, os cistos maculares dispersam a luz dentro da retina impedindo a focalizao nos fotorreceptores reduzindo a qualidade da imagem. Do ponto de vista celular, a funo visual pode diminuir se o acmulo de fluido dentro da retina estiver (SERRARBASSA, 2008): Alterando as concentraes inicas extracelulares indispensveis para acionar os potenciais eltricos; comprimir os neurnios da retina; Danificando a converso de glutamato em glutamina entre as clulas gliais e os neurnios necessrios para a neurotransmisso; Acrescentando a suscetibilidade dos neurnios a aminocidos citotxicos, anticorpos ou clulas inflamatrias que alcanam a retina atravs do extravasamento dos vasos. O extravasamento vascular pode tambm prejudicar a funo neuronal e a viso na falta de edema macular clinicamente detectvel. Capilares ocludos prximo fvea tambm podem ocasionar leso isqumica aos neurnios da retina. No caso da RD, a falta de percepo do corpo modificado pela doena, possibilita ao sujeito conduzir a rotina de atividades dirias inalterada. A percepo na alterao da viso se d quando os fenmenos, tais como o embaamento visual, so percebidos pelo individuo no qual atribui uma significao (ANDRADE, 2008).

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11. TRATAMENTOS

Para prevenir o desenvolvimento da retinopatia necessrio fazer avaliao oftalmolgica de 3 a 5 anos para pacientes com DM1, e para pacientes com DM2 deve ser feito inicialmente exame oftalmolgico com dilatao das pupilas, fazer tambm um controle glicmico adequado, testes de HbA (1c) 2 a 3 vezes por ano e controle da presso arterial (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2004). Vrios medicamentos foram estudados no intuito de prevenir a RD como o cido acetil salicitico (AAS), vitamina E, e outros antioxidantes, inibidores da ECA, inibidores da aldoseredutase e a aminoguanidina, sendo que os resultados foram controversos e o uso clnico nem sempre possvel. A preveno ou a reduo da progresso da retinopatia tambm tem sido tentada com drogas como a rosiglitazona ou a talidomida, que, em modelo experimental, diminuram o espessamento da membrana basal do capilar retinianiano (leso pr-proliferativa) e os nveis VEGF no vtreo. Outra substncia que j est sendo aplicada para o tratamento da RD o acetato de triancinolona por injeo intra-vtrea, uma droga eficaz e segura para tratar o edema macular no-responsivo ao tratamento convencional de fotocoagulao a laser, que por sinal o tratamento mais eficaz comprovado para diminuir a perda da viso para RDP (BOSCO, 2005). A fotocoagulao com laser de argnio tem sido um dos principais tratamentos utilizados na RDP. Esse procedimento consiste na coagulao da retina com um raio laser com um comprimento de onda especifico, sendo assim, produzir um dano mnimo aos tecidos circunvizinhos. Quando a tcnica de fotocoagulao aplicada adequadamente, as complicaes so raras (BOSCO, 2005) A vitrectomia um procedimento cirrgico utilizado no tratamento do deslocamento da retina tracional macular provocado pelo tecido fibrovascular contrtil e na retirada da hemorragia vtrea recorrente e de durao maior que um ms (ANDRADE, 2008). A utilizao de LASER focal aplica-se na rea macular e tem como objetivo a destruio de leses vasculares clinicamente significativas, reduzindo assim a deteriorao da funo visual secundria a edema macular (NOGUEIRA, 2007). Estudos feitos pela E.T.D.R.S (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study),

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demonstrou os benefcios do tratamento focal com laser nos casos de edema macular clinicamente significativo (SILVA, 2001). A panfotocoagulao retiniana com laser de argnio deve ser considerada em portadores de RDNP grave e na RDP, podendo evitar perda visual em casos selecionados e estabilizar a progresso da doena. Essa cirurgia feita com laser de argnio e pode induzir alterao na acuidade visual e edema macular, acarretando baixa transitria ou permanente da viso (MAIA JUNIOR, et al 2007).

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12. CONCLUSO

A DM ainda um dos grandes problemas de sade publica mundial e deve ter uma maior abordagem devido a diversos fatores associados. A glicemia do paciente portador de DM deve ser controlada, pois assim, o risco de complicaes diminuir. Existem vrias complicaes que acometem a DM, uma das principais a RD. O diagnostico precoce da RD fundamental para evitar o agravamento dessa doena, pois nem sempre o paciente apresenta sintomas, sendo assim, como a perda da viso irreversvel o diagnostico tardio pode causar vrios transtornos. necessrio que profissionais da sade tenham um melhor preparo e conhecimento dessa doena para que possam instruir os pacientes de maneira adequada. O paciente diabtico deve ser conscientizado de que a melhor maneira de se prevenir esses tipos de complicaes fazendo um controle glicmico adequado, fazer o controle na alimentao, presso arterial, colesterol e indispensavelmente uma consulta ao oftalmologista periodicamente para fazer exames com dilatao das pupilas. Contudo, espera-se que grande parte dos pacientes diabticos tomem conhecimento das complicaes causadas pela DM e faam tratamentos e controles especficos para diminuir ou evitar a perda visual.

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13. BIBLIOGRAFIA

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