Cadernos FGV Projetos Nº 9 - Gestão e Saúde

EXPEDIENTE
Publicao peridica da FGV Projetos. Os artigos so de responsabilidade dos autores e no reetem, necessariamente, a opinio da FGV.
FGV PROJETOS
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Cesar Cunha Campos Ricardo Simonsen Antnio Carlos Kfouri Aidar Francisco Eduardo Torres de S Sidnei Gonzalez Sidnei Gonzalez Carlos Augusto Costa Melina Bandeira Jlia Braslico Maria Joo Pessoa Macedo Amanda Baio e Bianca Berardo Grabiela Costa e Petruska Perrut Elvyn Marshall Dulado Design | www.dulado.com.br Grca Nova Brasileira 2.000 exemplares Banco de imagem FGV Projetos | www.sxc.hu | www.shutterstock.com Instituio de carter tcnico-cientco, educativo e lantrpico, criada em 20 de dezembro de 1944 como pessoa jurdica de direito privado, tem por nalidade atuar, de forma ampla, em todas as matrias de carter cientco, com nfase no campo das cincias sociais: administrao, direito e economia, contribuindo para o desenvolvimento econmico-social do pas.
Sede
Praia de Botafogo, 190, Rio de Janeiro RJ, CEP 22250-900 ou Caixa Postal 62.591 CEP 22257-970, Tel: (21) 3799-5498, www.fgv.br Luiz Simes Lopes Carlos Ivan Simonsen Leal Sergio Franklin Quintella, Francisco Oswaldo Neves Dornelles e Marcos Cintra Cavalcante de Albuquerque Carlos Ivan Simonsen Leal Sergio Franklin Quintella, Francisco Oswaldo Neves Dornelles e Marcos Cintra Cavalcante de Albuquerque Armando Klabin, Carlos Alberto Pires de Carvalho e Albuquerque, Ernane Galvas, Jos Luiz Miranda, Lindolpho de Carvalho Dias, Manoel Pio Correa Jnior, Marclio Marques Moreira e Roberto Paulo Cezar de Andrade Alfredo Amrico de Souza Rangel, Antonio Monteiro de Castro Filho, Cristiano Buarque Franco Neto, Eduardo Baptista Vianna, Jacob Palis Jnior, Jos Ermrio de Moraes Neto, Jos Julio de Almeida Senna, Marcelo Jos Baslio de Souza Marinho e Nestor Jost. Carlos Alberto Lenz Csar Protsio Joo Alfredo Dias Lins (Klabin Irmos e Cia) Alexandre Koch Torres de Assis, Anglica Moreira da Silva (Federao Brasileira de Bancos), Carlos Moacyr Gomes de Almeida, Celso Batalha (Publicis Brasil Comunicao Ltda), Dante Letti (Souza Cruz S/A), Edmundo Penna Barbosa da Silva, Heitor Chagas de Oliveira, Hlio Ribeiro Duarte (HSBC Investment Bank Brasil S.A - Banco de Investimento), Jorge Gerdau Johannpeter (Gerdau S.A), Lzaro de Mello Brando (Banco Bradesco S.A), Luiz Chor (Chozil Engenharia Ltda), Marcelo Serfaty, Marcio Joo de Andrade Fortes, Mauro Srgio da Silva Cabral (IRB-Brasil Resseguros S.A), Raul Calfat (Votorantim Participaes S.A), Romeo de Figueiredo Temporal (Estado da Bahia), Ronaldo Mendona Vilela (Sindicato das Empresas de Seguros Privados, de Capitalizao e de Resseguros no Estado do Rio de Janeiro e do Esprito Santo) e Srgio Ribeiro da Costa Werlang. Aldo Floris, Brascan Brasil Ltda, Gilberto Duarte Prado, Luiz Roberto Nascimento Silva, Ney Coe de Oliveira, Nilson Teixeira (Banco de Investimentos Crdit Suisse S.A), Olavo Monteiro de Carvalho (Monteiro Aranha Participaes S.A), Patrick de Larragoiti Lucas (Sul Amrica Companhia Nacional de Seguros), Pedro Aguiar de Freitas (Cia. Vale do Rio Doce), Pedro Henrique Mariani Bittencourt (Banco BBM S.A), Rui Barreto (Caf Solvel Braslia S.A) e Srgio Lins Andrade (Andrade Gutierrez S.A). Este Caderno est disponvel para download no site da FGV Projetos: www.fgv.br/fgvprojetos
Primeiro Presidente Fundador Presidente Vice-Presidentes
CONSELHO DIRETOR
Presidente Vice-Presidentes
Vogais
Suplentes
CONSELHO CURADOR
Presidente Vice-Presidente Vogais
Suplentes
SUMARIO
Editorial
06 08 16
Cesar Cunha Campos
com Jos Gomes Temporo
Entrevistas
com Paulo Barbanti
Artigos
21 27 35 42 47 53 61 70
Dimensionamento de recursos humanos em sade ou a vida como ela Ana Maria Malik e Claudia Valentina de Arruda Campos Fundaes estatais de direito privado: a experincia do Rio de Janeiro Irineu Frare e Elaine Santiago Simmer
Governana corporativa e hospitais de ensino: um aprendizado possvel? Leonardo Justin Carp e Brbara do Nascimento Caldas Contratos de gesto e sistema de indicadores de desempenho Denise Schout e Wilson Rezende
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Fundao estatal e alternativas organizacionais para a rea da sade Djair Picchiai e Luciano Junqueira O Plano Estadual de Sade e o Pacto pela Sade em So Paulo Renilson Rehem e Ana Maria Malik A regulao no Sistema nico de Sade: a experincia da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Vanessa Chaer Kishima, Luiz Maria Ramos Filho e Benedicto Accacio Borges Neto Humanizao Clara Sette Whitaker Ferreira e Pubenza Lpez Castellanos
EDITORIAL
Editorial
Cesar Cunha Campos
diretoria.executiva@fgv.br
Cadernos FGV Projetos apresenta a 2 edio do tema Gesto e Sade, uma iniciativa da FGV Projetos, unidade de extenso de ensino e pesquisa da Fundao Getulio Vargas, em parceria com o Centro de Estudos em
Planejamento e Gesto de Sade (GVsade) da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo (EAESP). Na primeira edio do Cadernos Gesto e Sade, a publicao voltou-se para o setor privado e teve como entrevistado o Professor Adib Jatene, ex-Secretrio de Estado da Sade de So Paulo e ex-Ministro da Sade. Este segundo nmero, por sua vez, tem como foco o setor pblico, e traz uma entrevista indita com o Ministro da Sade, Jos Gomes Temporo, uma das primeiras autoridades da rea de sade a acreditar e incentivar o modelo das Fundaes Estatais de Direito Privado, como alternativa de gesto na rea de sade no Brasil, especialmente na defesa de uma maior autonomia e comprometimento com resultados. Os artigos tratam de alguns assuntos que constam na agenda governamental no perodo de 2007 a 2009, como o tema das Fundaes Estatais de Direito Privado e tambm o Pacto pela a Sade, incentivados nacionalmente e realizados pelos estados em parceria com os municpios.
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Neste contexto, tambm so apresentadas algumas das diretrizes pblicas para a prestao de servios de Sade, pblicos e privados, como, por exemplo, a humanizao da assistncia. Retornamos ao tema, por consider-lo de extrema relevncia ao debate atual, embora o assunto ainda no apresente solues vista para todos. Da mesma forma, a regulao vem aumentando seu espao a m de garantir o acesso da populao prestao de servios geridos pelo setor pblico. Finalmente, este caderno aborda a questo da atuao dos recursos humanos em sade, tema que no setor privado j tratado com extrema importncia e vem obtendo bons resultados, mas ainda sem grande relevncia e investimentos por parte dos gestores de servios pblicos de sade no Brasil. Boa Leitura!
ENTREVISTA
Entrevista com Jos Gomes Temporo

FGV Projetos
Jos Gomes Temporo

Ministro da Sade Minister of Health
RESUMO
O Ministro Jos Gomes Temporo assumiu o cargo no Ministrio da Sade com um desao que j fazia parte das discusses acadmicas desde seus tempos de mdico sanitarista e docente de sade pblica: cuidar do subnanciamento do setor, reconhecido vilo para a correta ateno sade. Porm, ele sabia que as transformaes ocorridas por trs deste cenrio desde a Constituio de 1988, com o seu forte carter de incluso e efetiva socializao do sistema, exigiriam mais que o simples aporte extra de recursos. Assim, deniu como objetivo estratgico modernizar e prossionalizar a Gesto do Sistema de Sade. E, compondo a sua agenda de prioridades, foi eleito esse novo desao como o elemento-chave para o sucesso de qualquer formulao de poltica de sade capaz de assumir a ateno sade para a totalidade da populao de 190 milhes de habitantes (dos quais 80% dependem exclusivamente do SUS), contra uma clientela anterior de apenas 30 milhes.
ABSTRACT
Minister Jos Gomes Temporo took over the Ministry of Health with a challenge that has been part of academic discussions since his days as a public health ofcer and lecturer in public healthcare: the shortage of funds in the sector, which has been the bane of sound healthcare. Yet, he was aware that the changes behind the scenes since the 1988, Brazilian Constitution, with its strong inclusive character and effective socialization of the healthcare system, would require more than just an extra input of funds. His strategy, therefore, was to upgrade and professionalize the health system administration. When drawing up his agenda of priorities, this new challenge was elected the key-element to a successful formulation of any health policy that could provide healthcare to the 190 million inhabitant Brazilian population (80% of which depend solely on the National Healthcare System SUS, in Portuguese), compared to an earlier total of only 30 million patients.
A busca constante da ecincia das operaes foi a forma com que o Ministrio da Sade percebeu a possibilidade de concretizar e consolidar os princpios e diretrizes do SUS. Nesse sentido, foi preciso romper com antigos paradigmas vigentes no servio pblico, que somava gestores insatisfeitos com trabalhadores desmotivados, e tambm implementar estudos de modelos alternativos de Gesto, buscando novos e melhores resultados para as organizaes e para a sociedade. Mesmo com um considervel avano no uso eciente dos recursos (o que j foi demonstrado por estudo do IPEA, que mostrou o Brasil liderando 32 pases pesquisados), novos estudos foram implementados visando melhoria do sistema, tendo como resultado o desenvolvimento do Modelo de Fundaes Estatais, como ferramenta de responsabilizao e de prestao de contas. Este modelo permitir, especialmente para as complexas organizaes hospitalares, que estas denies estejam estabelecidas de forma inequvoca em contratos e que possam conformar a base estrutural de uma rede de ateno baseada em resultados, agregando hospitais dos Ministrios da Sade e da Educao e o desenvolvimento de parcerias com estados e municpios numa rede possvel de at 2.000 hospitais.
Constant search for efciency in operations was the Health Ministrys path to accomplish and consolidate SUS principles and guidelines. It was mandatory to break away from the outdated paradigms prevailing in the public service which ranged from discontented administrators to unmotivated workers , and implement studies of alternative management models to achieve better results for both organizations and society. Even with the considerable progress in the efcient use of resources (as conrmed by an IPEA study, ranking Brazil at the head of 32 countries surveyed), new studies were implemented to improve the system, resulting in the creation of the State Foundations Model as an instrument for accountability and responsibility. In the specic case of complex hospital organizations, this model will permit that not only denitions are unambiguously established in contracts, but also the foundations of a result-based healthcare network are laid. The expected outcome is an increase in the number of hospitals under the Ministries of Health and Education, and the development of partnerships with state and local governments in a network of 2,000 hospitals.
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ENTREVISTA
FGV PROJETOS - O senhor iniciou sua gesto no Minist-
implantao do SUS. H 20 anos, existiam trs tipos de brasileiros: uma parte da populao rica, que podia pagar diretamente consultas, exames e internaes; uma outra parcela, os trabalhadores com carteira assinada, que tinha direito sade pela Previdncia Social; e a terceira, formada pela maioria, que no tinha direito a absolutamente nada, ou seja, era objeto da lantropia e da caridade. Apenas em 1988, com a nova Constituio e a estruturao do Sistema nico de Sade, todos os brasileiros passaram a ter acesso sade como um direito.
rio da Sade introduzindo uma nova cultura de modernizao da gesto de sade no Brasil. Como o senhor analisa a rea de sade pblica hoje? Min. Temporo - Considero que estamos no caminho certo. O Brasil vem construindo, desde 1988, um sistema destinado a garantir a todos os cidados o acesso universal, equnime e integral aos servios pblicos de sade. sempre nesse horizonte que temos trabalhado em parceria com os estados e municpios. O nosso presente desao buscar imprimir uma gesto adequada ao Sistema nico de Sade, o que signica enfrentar o seu subnanciamento crnico e proporcionar uma mudana administrativa, que seja mais eciente para a prestao de servios populao. Nesse cenrio, basta vericar uma pesquisa divulgada pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica), no ano passado. A despesa de consumo nal com bens e servios de sade, em 2005, foi de R$ 171,6 bilhes. Desse total, as famlias gastaram R$ 103,2 bilhes, a administrao pblica, R$ 66,6 bilhes (3,1%), e as instituies sem ns lucrativos, R$ 1,8 bilho. Ou seja, o governo gasta pouco em sade. nessa linha da gesto inteligente, dos gastos racionais, da valorizao prossional, do cumprimento de metas que as polticas de sade vm sendo desenvolvidas. Eixos importantes desta ao esto em tramitao no Congresso Nacional, como o projeto das Fundaes Estatais de Direito Privado e a regulamentao da Emenda Constitucional de n 29. Enquanto o primeiro estabelece parmetros sobre o que so gastos em sade, garantindo a aplicao correta de recursos para o setor e trazendo novas fontes de nanciamento para o setor, o segundo cria uma nova gura jurdica que dar mais agilidade e qualidade para os servios de sade, principalmente aqueles relacionados aos hospitais pblicos, que devero atender por contratos de metas de atendimento e qualidade.
FGV PROJETOS - Quais os principais avanos percebidos?
Um salto de cobertura de 30 milhes de pessoas para 190 milhes de pessoas, sendo que 80% delas atualmente dependem exclusivamente do SUS para ter acesso aos servios de sade. Isso, por si s, j justica essa poltica. Assim, houve grandes avanos, que se expressam por um aumento da cobertura da populao por polticas de sade, como os programas Sade da Famlia, Poltica de Humanizao, Samu (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia), acesso a medicamentos de alto custo, Brasil Sorridente e DST/ AIDS, Programa Nacional de Imunizao, Controle do Tabagismo, entre outros avanos e conquistas obtidos nesse perodo. Em que pesem as diculdades histricas e estru-
Min. Temporo - O balano muito positivo. As pessoas se esquecem como era o sistema de sade antes da
turais de implementao de um projeto da envergadura do SUS, a abrangncia e o impacto do SUS atingiu marcos recentes incontestveis, em que se destacam: 5.900 hospitais credenciados, 64 mil unidades de ateno primria, 28 mil Equipes de Sade da Famlia (ESF), realizao de 2,3 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 15,8 mil transplantes, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes de procedimentos de quimio e radioterapia e 11,3 milhes de internaes.
FGV PROJETOS - E quais foram os principais benefcios
da populao. Alm disso, houve uma queda de 44% na mortalidade infantil. Analisando programas especcos, h casos de grande impacto com a Estratgia do Sade da Famlia. Ao longo de seus 15 anos de existncia, a ESF contribuiu signicativamente para a melhora dos indicadores do pas. Nas reas de maior cobertura, permitiu a diminuio de atendimentos hospitalares. Somente para casos de AVC (Acidentes Vasculares Cerebrais), entre 1998 e 2004, houve uma reduo de 28% no nmero de internaes, em que a ESF cobre mais de 70% da populao. Estudos indicam que, a cada 10% de aumento na cobertura populacional pelas equipes do programa, h uma reduo de 4,6% na mortalidade infantil.
FGV PROJETOS - Em relao aos pases mais desenvol-
para a sociedade brasileira?
vidos, onde ainda temos que avanar no aspecto da gesto pblica de sade? Min. Temporo - O pas est promovendo uma grande reexo e ao para modicar a ateno sade da populao. No de hoje que o modelo adotado de centralizao do atendimento nos hospitais inadequado e no se traduz em cidadania e direito sade. No mundo, os sistemas de sade universais de qualidade promoveram a ampliao da promoo da sade, da educao e da difuso de informaes. So modelos de pases como InCADERNOS FGV PROJETOS: GESTO E SADE 2 10 | 11
glaterra, Frana, Espanha e Canad, que implementaram uma rede de ateno bsica resolutiva e capaz de atender at 85% das necessidades de sade da populao. Min. Temporo - Temos respostas positivas como as apontadas pela Pesquisa Nacional de Demograa e Sade da Criana e da Mulher (PNDS), realizada de dez em dez anos e divulgada em julho de 2008. As polticas sociais implementadas no pas resultaram em signicativa melhoria de vida de mulheres e crianas, que passaram a ter maior acesso aos servios de sade, assistncia mdico-hospitalar, medicamentos e mtodos contraceptivos. Nos ltimos dez anos, por exemplo, houve reduo em mais de 50% da desnutrio das crianas menores de cinco anos, alm de um aumento no acesso a servios de sade, programas de transferncia de renda e melhorias sociais, como tambm um maior poder aquisitivo No Brasil, tal medida essencial ao nos defrontarmos com a realidade dos servios oferecidos e mudanas dos hbitos da populao, como na alimentao e no sedentarismo, e com o envelhecimento da populao. A situao pressiona o sistema pblico com o peso de doenas crnicas, como diabetes, hipertenso e cnceres, e a responsabilidade de proporcionar um envelhecimento ativo da populao. Essa mudana no atendimento, que estamos promovendo com programas como a Sade da Famlia e expanso da ateno bsica, deve ser acompanhada de novos instrumentos de gesto. O Ministrio da Sade defende a aprovao e adoo de Fundaes Estatais de
ENTREVISTA
Direito Privado para os hospitais pblicos. Este modelo j faz parte do cotidiano da administrao pblica de pases como Chile, Portugal, Frana e Inglaterra, de forma bem-sucedida. O modelo de Fundao Estatal proposto pelo Governo Federal consagra uma mudana signicativa no interior da administrao pblica. Introduz importante grau de autonomia na gesto, ao mesmo tempo em que aumentam as exigncias por compromissos com resultados. Finalmente, o modelo garante controle interno e externo, de modo a assegurar aos cidados transparncia na gesto e responsabilidade pelos resultados.
Essa mudana no atendimento, que estamos promovendo com programas como a Sade da Famlia e expanso da ateno bsica, deve ser acompanhada de novos instrumentos de gesto.
Jos Gomes Temporo
FGV PROJETOS - Existem estatsticas que mostram esse avano no Brasil?
Min. Temporo - importante dizer que o Brasil vem fazendo o seu dever de casa. Uma pesquisa do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), divulgada em janeiro, colocou o Brasil em primeiro lugar em ecincia nos gastos com sade, entre 32 pases pesquisados, a maioria deles desenvolvidos. Segundo o estudo, os investimentos em Sade, no Brasil, produzem resultados melhores do que nos demais pases analisados, integrantes da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE). O relatrio do IPEA mostra que o Brasil est no caminho certo. Esses dados demonstram que o SUS, as suas principais polticas, as suas principais estratgias e programas, mesmo com o subnanciamento, consegue dar o retorno para a sociedade brasileira. No ranking dos dez mais ecientes, o Brasil est na frente de Turquia, Mxico, Hungria, Eslovquia, Polnia, Coria, Repblica Tcheca, Portugal e, em ltimo lugar, os Estados Unidos. Dos 32 analisados, a Islndia recebeu a pior avaliao. O estudo, intitulado Brasil e OCDE: avaliao da ecincia em sistemas de sade, cruzou os investimentos em sade de cada pas e as melhorias alcanadas em diversas reas:
esperana de vida ao nascer para homens; esperana de vida ao nascer para mulheres; ndice de sobrevivncia infantil; anos de vida recuperados para doenas transmissveis; anos de vida recuperados para doenas no transmissveis; anos de vida recuperados para causas externas; tamanho da populao; e a rea geogrca. A pesquisa indica que, no Brasil, o aumento de 1% no gasto per capita faz com que o nmero de mortes de crianas at um ano diminua de 22 para 10 em cada 1.000. E mais: um incremento de 1% no gasto per capita gera um aumento de 5 anos na esperana de vida do brasileiro. Os pases analisados foram Alemanha, Austrlia, ustria, Blgica, Brasil, Canad, Coria, Dinamarca, Eslovquia, Espanha, Estados Unidos, Finlndia, Frana, Grcia, Holanda, Hungria, Islndia, Irlanda, Itlia, Japo, Luxemburgo, Mxico, Nova Zelndia, Noruega, Polnia, Portugal, Reino Unido, Repblica Tcheca, Sucia, Sua e Turquia.
FGV PROJETOS - O senhor defende uma nova modelagem institucional de gesto de
sade, especicamente com relao s Fundaes Estatais de Direito Privado. Quais as principais vantagens em sua opinio? Min. Temporo - Essa nova gura jurdica trar mais agilidade e ecincia na administrao de servios prestados populao. O projeto muda completamente a qualidade do funcionamento do servio pblico e resolve problemas estruturais, especialmente na rea social. Qual a realidade em que vivemos hoje? Um quadro de prossionais desmotivados, com salrios baixos e, em diversas situaes, com condies indignas e contratos precrios. Os gestores, por sua vez, vivem desapontados com um modelo que no responde s suas necessidades como administradores de recursos pblicos. Dispomos de formas precrias e, muitas vezes, irregulares de contratao de pessoal nos hospitais pblicos. Por meio de metas de prestao de servios e de qualidade, a Fundao Estatal de Direito Privado favoreceria regularizao dessa situao. Em princpio, esse projeto atingiria cerca de 200 hospitais federais ligados aos Ministrios da Sade e da Educao. O vnculo com o Ministrio permanece, com metas claras estabelecidas no contrato de gesto. Com a adeso de estados e municpios, essa modalidade de administrao pode atingir at 2.000 hospitais, dos mais de 5.000 vinculados ao Sistema nico de Sade.
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ENTREVISTA
FGV PROJETOS - H cerca de um ano esse assunto estava em pauta, tanto nas discus-
ses da rea de sade quanto na imprensa, mas hoje no mais. O governo pretende retomar essa questo? Min. Temporo - A defesa do projeto que cria as Fundaes Estatais de Direito Privado nunca foi abandonada. Assim como a regulamentao da Emenda Constitucional 29 que denir o que so gastos em sade o projeto est entre os itens prioritrios de nossa pauta no Congresso Nacional para este ano. A gesto do sistema um dos desaos que temos que enfrentar para continuar ampliando a cobertura e o acesso dos brasileiros s polticas e tambm a qualidade do servio oferecido populao. Estamos conscientes da necessidade de melhorar a qualidade do gasto e encontrar arranjos e estratgias institucionais que permitam usar melhor os recursos existentes. O projeto de lei que cria as Fundaes Estatais justamente uma das respostas para esse gargalo. Para os hospitais pblicos, so estruturas mais dinmicas, com concurso para contratao de pessoal em regime de CLT, e formas de licitao para compra de materiais e equipamentos, com mais agilidade. Atender ao interesse estritamente pblico, por meio de contrato que estabelece quantidade de atendimentos e qualidade do servio.
FGV PROJETOS - Como est o projeto de lei que tramita no Congresso para a criao
das Fundaes Pblicas de Direito Privado? Min. Temporo - O projeto de lei complementar que cria as Fundaes Estatais de Direito Privado (PLP 92/2007) j foi aprovado em todas as comisses por onde tramitou na Cmara dos Deputados, e aguarda votao em Plenrio.
FGV PROJETOS - Existem experincias relevantes nesse sentido no Brasil?
Min. Temporo - Pelo menos cinco estados brasileiros Acre, Bahia, Pernambuco, Rio de Janeiro e Sergipe j tm projetos de Fundao Estatal em andamento. So projetos muito interessantes. Na Bahia, por exemplo, o modelo ser utilizado tambm para expandir a ateno bsica. Esse exatamente o objetivo da Fundao Estatal Sade da Famlia (FESF), anunciada pelo governo da Bahia como mecanismo para qualicar a estratgia no estado. Nesse modelo, a fundao ser responsvel pelo planejamento de concursos, distribuio das equipes, mobilizao, avaliao, remunerao e educao permanente dos prossionais. Em visita recente que z Bahia, recebi do Secretrio de Sade do Estado, Jorge Solla, a informao de que pelo menos 170 municpios baianos manifestaram interesse em aderir a esse modelo de gesto, dos quais 55 j aprovaram legislaes que permitem a implementao das fundaes em nvel municipal.
No caso especco da sade, tenho a convico de que as fundaes vo contribuir para a expanso dos servios pblicos e para dar agilidade e transparncia ao padro de gesto.
Jos Gomes Temporo
FGV PROJETOS - O estado do Rio de Janeiro foi um dos pioneiros na aprovao de
criao das Fundaes Estatais de Direito Privado. Tendo em vista o seu amplo conhecimento a respeito do sistema de sade pblica do Rio de Janeiro, qual sua opinio sobre esse projeto? Min. Temporo - Venho acompanhando as discusses sobre o projeto de Fundaes Estatais no Rio de Janeiro, que tm por mrito propor uma soluo para um problema que no diz respeito apenas quele estado: a impossibilidade de criar condies para que o estado oferea a seus prossionais salrios e condies compatveis com a realidade de mercado, que gera ainda um nmero absurdo de contrataes temporrias sem critrio algum. Recordo-me de ouvir, por diversas vezes, do Secretrio de Sade do Rio de Janeiro, Srgio Crtes, queixas sobre o esvaziamento de prossionais qualicados, causado pela baixa remunerao e pelo abuso na contratao de mo-de-obra terceirizada, sem a menor prestao de contas ao poder pblico. importante destacar tambm que, a despeito de experincias to interessantes que esto sendo desenvolvidas no Pas, as Fundaes Estatais de Direito Privado no so um modelo exclusivamente brasileiro. O projeto que tramita na Cmara dos Deputados traz para o estado inovaes que esto sendo experimentadas em outros pases, como citei anteriormente Chile, Portugal, Frana e Inglaterra. No caso especco da sade, tenho a convico de que as fundaes vo contribuir para a expanso dos servios pblicos e para dar agilidade e transparncia ao padro de gesto.
ENTREVISTA
Entrevista com Paulo Barbanti

FGV Projetos
Paulo Barbanti
Presidente do Grupo Notredame Intermdica Chairman of the Notre Dame Intermdica Group
RESUMO
Desde a criao da nova Constituio Federal do Brasil, aprovada em 1998, o Setor de Sade tem passado por sucessivas reformas com o objetivo primordial de aperfeioamento do sistema, visando oferta de um atendimento mais eciente e amplo que atenda as necessidades de toda a populao. O principal programa criado com a aprovao da Carta Constitucional e implementado em mbito federal o Sistema nico de Sade (SUS), com a misso de possibilitar o acesso de todos os brasileiros sade, como um direito do cidado e um dever do estado. A implementao desse sistema viabilizou a ampliao de programas de sade, mas o setor ainda enfrenta desaos considerveis nos aspectos, principalmente, estruturais. Os principais problemas identicados se encontram no mbito do subnanciamento e da qualidade da gesto, verdadeiros obstculos ampliao da cobertura e do acesso s polticas que acabam por comprometer a qualidade do servio prestado.
ABSTRACT
Since the approval of the New Brazilian Federal Constitution in 1988, the healthcare system has seen successive reforms aiming at improving its organization and offering a more efcient and comprehensive service that would meet the needs of the entire population. The main program created under the aegis of the Constitutional Charter and implemented at federal level is the National Unied Healthcare System (SUS), with the mission of ensuring to all Brazilians access to healthcare, as a civil right and a duty of the state. The systems implementation fostered the expansion of healthcare programs, but the health sector still faces considerable challenges, especially as to its structure. The core problems relate to underfunding and the quality of administration, which are major obstacles to the deployment of healthcare and access to policies and end up compromising the quality of the service provided. In an interview with Cadernos FGV Projetos, Dr. Paulo Srgio Barros Barbanti, chairman of
Em entrevista ao Cadernos FGV Projetos, o Dr. Paulo Srgio Barros Barbanti, presidente do grupo Notre Dame Intermdica, maior empresa brasileira do setor de planos de sade em nmero de usurios, faz uma anlise do desenvolvimento do setor, abordando estas questes de mbito estrutural e apontando perspectivas para o aperfeioamento da estrutura vigente no pas. Barbanti fundou o Grupo Notredame Intermdica h 30 anos, sendo seu atual presidente. Membro do MBC, do Conselho da ADVB e do Conselho de Ex-Presidentes da Alami. Foi membro do Conselho Nacional de Sade (1991-1994), da Cmara de Sade Suplementar (1998-1999) e diretor da FIESP-Federao das Indstrias do Estado de So Paulo (1989-1991).
the Notre Dame Intermdica Group, the largest Brazilian company in the health insurance sector in number of users, analyses the development of the segment by addressing those structural issues and highlighting prospects for improving its present conguration. Barbanti founded the Notre Dame Intermdica Group 30 years ago, and is its current chairman. He is also a member of MBC (Movement for Competitive Brazil), of the Council of ADVB (the Brazilian Sales and Marketing Leaders Association) and the Council of Former Presidents of Alami (Latin American Private Healthcare System Association). He is a former member of the National Health Council (1991-1994), of the Board of Supplementary Healthcare (1998-1999) and director of FIESP the Federation of Industries of So Paulo State (1989-1991).
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ENTREVISTA
GVsade - Como o senhor analisa o setor de sade no Brasil e a parceria entre os setores pblico e privado? Paulo Barbanti - O mix pblico-privado a melhor forma de alinhamento de aes na busca de resolver os problemas de sade do pas. Sob esta premissa que a poltica nacional de sade dos pases deveria se alinhar. E, num certo sentido, esto assim alinhadas. claro que isto no ocorre nos EUA. No Brasil, no seria diferente, eleger o mix como a soluo, porm, mesmo que o fosse, deveria vir despido de qualquer ideologizao, de forma que posies radicais no norteassem as aes. GVsade - Nesse mix pblico-privado, quais atribuies cam mais a cargo do Estado e quais cam mais com o setor privado? Paulo Barbanti - Eu no saberia denir ao certo. Mas, por exemplo, o que o Estado faz bem? O Estado faz bem toda a vigilncia, ento, no o caso do privado intervir. E toda a imunizao tambm, visto que, sob a iniciativa do Estado, erradicamos uma srie de doenas. O Estado importante para preservar o conceito de sade pblica. O privado, mesmo no mix, deve trabalhar dentro desse conceito, de medicina social. A diviso existe, mas no altera o conceito. O privado deve tomar a iniciativa em reas em que o Estado no atua. Por exemplo, os planos diferenciados de sade desobrigam o Estado. E bom que o privado faa, porque o Estado tem que se preocupar com a base da pirmide. GVsade - Ento, na sua opinio, a ateno primria caria por conta do Estado? Paulo Barbanti - No, vejamos pela nossa experincia. Desenvolvemos um bom trabalho numa populao muito grande. Assumimos os cuidados primrio, secundrio e o tercirio. Eu acho que tanto o privado quanto o pblico podem assumir responsabilidades. GVsade - Como est a oferta de servio de sade? Est sendo cumprida a proposta de ressarcimento por parte do setor privado ao SUS, nas situaes em que o SUS atende um paciente com plano de sade? Paulo Barbanti - O mercado tem ressarcido muito pouco. Primeiro, porque se discute a constitucionalidade da medida. Do ponto de vista do cidado, ele paga dois planos de sade, um pblico e outro privado. E tem direito de usar os dois. No privado, ele tem um limite, porque no comprou um plano universal, que cubra tudo. H uma rea de abrangncia. A pessoa comprou um plano com uma determinada rede e abrangncia autorizadas pela Agncia Nacional de Sade. Se o indivduo faz uso de outras convenincias, o problema no de quem vendeu o plano. Por que, ento, usa o SUS? Por muitos motivos. Pode ser que haja uma rede mais perto de casa, pode ser que conhea o mdico e se identique com ele. Considerando a rede SUS como est, desenhamos uma proposta, muito interessante, que infelizmente no avanou. A ideia era de que as empresas pagassem um percentual do prmio delas por ms, visando atender a essas situaes inesperadas,
para as quais no h encaminhamento. Agora, nesses casos imprevisveis que acontecem, no por culpa da operadora ou do Estado, em vez de ser um valor varivel, propusemos que fosse um percentual do faturamento. No um valor xo: um real, dois por usurio, mas um percentual do faturamento. GVsade - De que forma podemos apresentar ao usurio os servios aos quais tem direito? Paulo Barbanti - Procuramos indicar o plano dentro do que ele pode usar, mostrar a estrutura qual ele pode ter acesso, atravs de manuais de orientao, palestras etc. GVsade - E, ento, como educar esse usurio? Paulo Barbanti - A educao do usurio fundamental. Ns procuramos educar na utilizao do servio, atravs de contedo informativo disponibilizado em diversos meios de divulgao. O plano no para impedir acessibilidade. Muito pelo contrrio, porque dar acesso e qualidade reduz custo, alm de, fundamental-
GVsade - Mas, hoje, o setor privado no usa fee for service ? Paulo Barbanti - Usa, mas muito pouco. Por exemplo, h operadoras que em tese vendem planos mais elitizados. J outras atendem basicamente a populao C, D. Hoje, no setor privado, o fee for service mais comum nas compras de servios das operadoreas de planos de sade classe A. GVsade - De onde vem, ento, a arrecadao para cobrir todo esse gasto com sade? Paulo Barbanti - Hoje, vem parte do pblico e parte do privado. E todo mundo sabe que as fontes de custeio deixam a desejar. GVsade - Voc acredita que no futuro a rea da sade passar a ter uma gesto prossionalizada? H diferena entre ser da rea de sade e ser gestor de sade? Paulo Barbanti - O ideal seria que o gestor tivesse formao em sade, ou o mdico com capacidade de gesto, mas difcil encontrar algum com
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mente, melhorar a qualidade de vida das pessoas. GVsade - Como voc disse, no s o Estado deve fazer sade pblica, como tambm no s o privado deve fazer fee for service. H anos, dizse que o fee for service
O mix pblico-privado a melhor forma de alinhamento de aes na busca de resolver os problemas de sade do pas. Sob esta premissa que a poltica nacional de sade dos pases deveria se alinhar.
Paulo Barbanti
formao em sade e gesto. Valem as duas coisas. Tivemos alguns administradores que aprenderam algumas coisas, sabem
CADERNOS FGV PROJETOS: GESTO E SADE 2
enxergar e indicar qual mdico deve gerenciar
vai acabar, no entanto, quase tudo continua mais ou menos nesse modelo. Qual a sua opinio sobre isso? Paulo Barbanti - O fee for service a forma encontrada pelo Estado para comprar servio. O Estado no est procurando formas alternativas de comprar servio. Ele poderia minimizar o custo, deixando uma participao mais forte da iniciativa privada, atravs do plano de sade.
uma determinada rea ou estrutura. Hoje h carncia de recursos humanos na rea. GVsade - H semelhana entre o raciocnio empreendedor e mdico? Paulo Barbanti - Acho que a criatividade um dom do mdico, uma arte. O diagnstico exige muito a juno de fatos, criar dentro do que existe. Uma empresa a
ENTREVISTA
mesma coisa. igual a um ser humano. Voc tem que mant-la saudvel, e ela tambm envelhece. Voc tem que mudar as pessoas, tem que estar permanentemente criando outras frmulas. Quando juntam as duas coisas, por ser a mesma atividade, voc tem mais elementos para trabalhar, tem mais argumento para discutir, mais proposta para fazer em termos de inovao... O fato de ser do mesmo ramo s contribui. GVsade - E o relacionamento das empresas com os prestadores? Paulo Barbanti - Eu acho que a relao melhorou entre os prestadores e os hospitais, h mais dilogo e entendimento. GVsade - Existe um Programa de Qualicao na rea de sade suplementar. Voc acredita que esta iniciativa v funcionar? Paulo Barbanti - Tudo vai ajudar se for nessa direo. Contudo, deve-se trabalhar dentro de um conceito puramente capitalista ou pensando puramente na melhora da rede de atendimento que voc oferece? Ou, ainda, oferecendo assistncia sade? Estas questes devem ser ponderadas. GVsade - O que muda com a aprovao da nova lei? Paulo Barbanti - Voc ter portabilidade em tudo e em sade tambm. A lgica econmica deve andar junto com a lgica social nesse tipo de atividade. No possvel que uma empresa que trabalha com sade, com medicamento, com equipamento, tenha a mesma lgica capitalista de quem faz parafuso. uma rea diferente das demais, portanto, tem que ser pensada de forma diferente. Isso no um pensamento nem neoliberal nem socialista, preciso unir os dois pensamentos. No adianta abrir um hospital, se no investir na melhoria da gesto em sade. O resultado nanceiro subproduto. O que acontece na ANS? Se eles pensarem com a cabea de seguradora, vo fazer um tipo de legislao. Se pensarem como plano mdico iro fazer outro. As necessidades so diferentes. Deveria ser uma coisa nica, ou seja, todos deveriam ter manuteno da sade, preservao da sade e recuperao. E essa proposta voc no encontra em um pas que s privatiza. Nos EUA, eles fazem preveno, mas no tm a preocupao integral da assistncia em sade. Aqui, voc tem os elementos para fazer isso e montar uma estrutura de seguro pblico-privado. preciso ampliar um pouco esse lado conceitual.
* Colaboraram na realizao desta entrevista a Prof. Ana Maria Malik e o Prof. lvaro Escrivo Jr.
ARTIGO
Dimensionamento de recursos humanos em sade ou a vida como ela

Ana Maria Malik e Claudia Valentina de Arruda Campos
Ana Maria Malik

Doutora pela USP, Mestre pela FGV-EAESP, Professora da FGV-EAESP e Coordenadora do GVsade. PhD from USP, Masters from FGV-EAESP, Professor at FGV-EAESP and Coordinator of GVsade.
Claudia Valentina de Arruda Campos

Administradora de empresas, psicloga, mestre em administrao pela EAESP, consultora FGV Projetos. Business Administrator, Psychologist, MBA from EAESP, Consultant for FGV Projetos.
RESUMO
O artigo traz algumas questes sobre a utilidade, os limites e as potencialidades de se desenvolver um clculo de pessoal para servios de sade em geral e hospitais em particular. Aborda as necessidades e expectativas dos gestores e a existncia de parmetros, as variveis a serem consideradas e os custos em que se incorre em processos de tentativa e erro. Alm disso, discutem-se competncias, a legislao e as necessidades de adaptao de formas de quanticao provenientes de realidades diferentes. Finalmente, d-se destaque importncia do papel do gestor para o sucesso de qualquer quadro denido.
ABSTRACT
The article addresses some issues on utility, boundaries and potentiality when calculating the demands on personnel for health services in general and hospitals in particular. It discusses administrators needs and expectations, as well as the existence of parameters, the variables to be considered and the costs incurred in trial and error procedures. It also tackles competences, legislation and the need to adapt quantication systems deriving from different realities. Lastly, it stresses the importance of the administrators role in the success of any given situation.
ARTIGO
SONHAR MAIS OU UM SONHO IMPOSSVEL

Os gestores, entre os quais esto os da rea da sade, procuram alguns nmeros gerais absolutamente improvveis de serem obtidos. Alguns deles tm a ver com produtividades timas, outros com resultados assistenciais. Outros se preocupam com os custos, com a utilizao de diferentes itens de consumo, no necessariamente controlveis, por mais que se tente. Ou ainda com quantos pacientes podem chegar em um dado perodo, como se a procura dos pacientes pudesse ser controlada. Um dos nmeros mais desejados se relaciona utopia de um quadro de pessoal que sirva para hospitais e/ou para ambulatrios, laboratrios e qualquer outro tipo de unidade. Em primeiro lugar, servios pblicos trabalham com lotaes diferentes das dos privados. Servios de alta complexidade requerem nmero e tipos de formao diferentes dos de complexidade mais baixa. Instalaes que funcionam durante as 24 horas do dia tm necessidades diferentes das que funcionam em horrio comercial. A forma de organizao tambm inuencia, porque diferente operacionalizar o conceito de plantonistas (prossionais que cumprem toda sua carga horria semanal num nico dia) ou a ideia de horizontalidade, em que as pessoas trabalham na unidade todos os dias (pelo menos todos os dias teis) da semana. Finalmente, a estratgia adotada inuencia na quantidade de pessoas necessrias para o funcionamento de uma organizao, tanto no setor pblico quanto no privado. Em segundo lugar, existem as culturas de cada servio, que admitem suas peculiaridades. H lugares em que faltas e atrasos so aceitos, lugares onde folgas so vistas como alternativas de remunerao, servios onde h horrios de caf mais ou menos longos, usados com diversas nalidades. Ainda vale a pena lembrar a existncia de servios que contratam pessoas fsicas e outros que contratam empresas. Estas so controladas e remuneradas por meio de indicadores de produtividade e no por head count. E trazem para a contratante uma srie de caractersticas diferentes, no que diz respeito autoridade, liderana, responsabilidade, cultura e outras questes pertinentes gesto de pessoas, transcendendo os aspectos de quadro de pessoal. Estabilidade de funcionrios ou contrataes temporrias, direitos trabalhistas levam a resultados diferentes no clculo do nmero de trabalhadores. Em alguns pases, existe uma possibilidade maior de uniformizao desses clculos, porque em vez de se quanticar funcionrios que trabalham com o conceito de full-time equivalent, leva-se em considerao a quantidade de pessoas que seria necessria, caso todos fossem contratados em regime de tempo integral.
O MUNDO DA SADE OU O PALCO ILUMINADO

As unidades em que se prestam servios na rea de assistncia sade costumam ser qualicadas como locais onde h pessoas cuidando de pessoas. Aceitando esta premissa, pode-se dizer que cuidar de gente toma mais tempo que funcionar numa linha de montagem, porque a esteira no pede tempo para descansar, nem requer explicaes, enquanto que pacientes podem querer repousar entre procedimentos, ir ao banheiro, se queixar, tirar dvidas. Por outro lado, os cuidadores podem ter diculdades com alguns pacientes e no com outros, por diversos motivos. E h quem seja hbil e quem tenha problemas de destreza, embora seja talentoso para cuidar. Existem padres internacionais cuja origem se perde. Assim, a durao de uma consulta para um paciente de retorno no modelo de assistncia do National Health Service (NHS) britnico, medida h muitos anos, multiplicada pelo nmero de vezes em que este tempo cabe no perodo til de uma unidade. Este nmero compe o total de pacientes a atender durante um perodo, independente do tempo que o prossional passe no servio. Indicadores de horas de cuidado para pacientes em diferentes tipos de unidade, pensados numa tecnologia especca, se tornam o credo de uma prosso ou de uma palavra de ordem (como o assunto humanizao). Falar em assistncia ao parto, por exemplo, em termos de tempo de cuidado, diferente quando se refere a parto normal ou a parto cesreo. Mesmo quando se fala em parto normal, h diversos tipos, que requerem mais ou menos pessoas para prestar ateno, um conjunto maior ou menor de competncias juntas e, consequentemente, um nmero relativo de horas de prossionais. A competncia e a experincia de quem trabalha fazem diferena na quanticao de horas por produo. O exerccio da superviso consome tempo, a atividade de acompanhamento de alunos ou de visitantes, a necessidade de checagem dos procedimentos, o tipo de planta fsica existente, a disponibilidade ou no de computadores, e se eles esto ou no em rede, at mesmo o nmero e o estado de manuteno dos elevadores faz diferena na necessidade de pessoal nas diversas unidades. Todas essas caractersticas implicam diferentes necessidades de deslocamento, de tempo de movimentao, de atividades realizadas. A quanticao do quadro, por outro lado, tem um aspecto mais concreto, que o quanto ela signica em termos de recursos nanceiros, mais diretamente salrios e encargos. H quem pense em reduzir este tipo de custo, por meio de contratao de empresas, cooperativas e outros prestadores de servio (indivduos ou organizaes). As pessoas se esquecem que com este tipo de soluo pode haver maior risco de aes judiciais, gerando custos inesperados. As pessoas se esquecem dos custos das demisses, dos treinamentos, dos processos de recrutamento, do grau de comprometimento, frequentemente menor que o daqueles contratados regularmente.
ARTIGO
No Brasil, existem diversas leis regulando e regulamentando as cargas horrias de diferentes categorias prossionais. Por exemplo, mdicos e professores podem ter dois empregos pblicos. Tcnicos de Raios X, entre outros, tm uma legislao que cuida de quantas horas eles podem passar perto de uma fonte de radiao e quantas horas eles devem passar distantes dela. No entanto, com isso, no se discrimina quantos empregos o mesmo prossional pode ter. Ele acaba, portanto, submetido a mais riscos do que deveria. Na enfermagem, h possibilidades de trabalhar qualquer nmero de horas semanais entre 20 e 44, sendo que cada somada traz vantagens e desvantagens. E a carga horria no signica necessariamente horas de cuidado prestado. H pases em que o contrato de trabalho especica, por exemplo, 40% do que seria o perodo integral; neste caso, sabe-se que a instituio contar com o trabalhador este nmero de horas. Existe a exibilidade de se modicar os contratos. Aqui, com muita frequncia se utiliza a prtica das horas extras (mesmo sem necessidade), como uma forma de aumentar vencimentos, sem mexer na folha de pagamentos formal. Ainda existe no pas a prtica de algumas categorias prossionais serem obrigadas a bater carto de ponto, enquanto que outras mal se consideram obrigadas a estar presentes no local de trabalho. E, nesta circunstncia, tendo em vista a baixa qualicao de gerentes, fato relativamente comum no setor, presena no necessariamente se traduz em trabalho. O mdico, prossional considerado crtico, por ser em funo de sua atividade que se incorre na maior parte dos custos do setor, e, ao mesmo tempo, por ser este o prossional em funo de quem so geradas boa parte das receitas, pode ser contratado como pessoa fsica, pessoa jurdica, por intermdio de empresas (aqui sendo considerado um funcionrio), mas tambm pode ser usurio das instalaes e equipamentos disponveis (o termo em ingls para isso ter institutional privileges). Nesta ltima condio, ele no apenas costuma receber tratamento de cliente preferencial, interferindo nos processos e nos seus controles, como ainda assume uma posio diferente da de prestador de servios.
ASSISTNCIA SADE NO S VOCAO OU A CESAR O QUE DE CESAR

O setor da sade , por denio, multiprossional. Contudo, isto no sinnimo de trabalho em equipe, como muitos acreditam. Trata-se de uma atividade na qual muitos conhecimentos so requeridos, em funo de muitas reas de conhecimento. Existe a fantasia de que para se trabalhar com sade, a formao deva ser de alto nvel, bem como o grau de especializao. A observao do cotidiano mostra, porm, que h pessoas semialfabetizadas trabalhando, que a educao permanente no a norma, e que, ao mesmo tempo, h muitas especialidades e subespecialidades dicultando a aplicao do princpio bsico da diviso de trabalho. Quanticar trabalhadores num hospital, por exemplo, pode signicar seguir todas as legislaes e normas de conselhos prossionais. No entanto, os conselhos tm seus objetivos, que no necessariamente se coadunam com os da gesto dos servios. Cada um tende a defender a prtica prossional dos seus aliados. Considerando que nos servios de sade h prossionais liados a diversos conselhos, alguns diretamente relacionados ao setor e outros provenientes de diferentes reas de trabalho, no necessariamente voltados cultura dos servios, cabe sempre uma dvida em relao a qual ser o limite da quantidade de pessoas/prossionais que a organizao comporta. Um dos outros pontos de vista plausveis para a quanticao de pessoal o da gesto de nvel central, que tende a tentar reduzir (racionalizar?) este nmero. Ou o da gesto local, que olha para a situao cotidiana, ou seja, considera a idade dos atuais ocupantes das posies existentes, sua capacitao real, seu funcionamento na cultura vigente. Pode ser que o nmero realmente necessrio no seja nem aquele preconizado pela lei, nem o defendido pelo chefe da unidade, nem o do diretor do servio. Os algoritmos de clculo existentes podem, todos, ser considerados adequados. No entanto, eles no devem ser considerados como verdade absoluta, porque sua utilidade depende de todas as condies nas quais se encontra o local em que sero aplicados. Dependem, ainda, dos gerentes, das quantidades de recursos disponveis e, acima de tudo, do servio que se quer prestar. Se o que se busca pleno emprego, as variveis colocadas nos algoritmos devem responder a este objetivo. Se o interesse prestao de alta qualidade tcnica, preciso rever especialidades, subespecialidades e capacitaes (e at prever pessoas a mais, para haver tempo para educao continuada no servio). Se o interesse trabalhar em funo de restries oramentrias, h outras possibilidades de correo.
CONCLUSO OU ALM DO ARCO-RIS

Em resumo, possvel quanticar necessidades de recursos humanos. Para que a quanticao faa sentido, quem encomenda deve ter claras as premissas com as quais trabalha. Ao mesmo tempo, quem faz a planilha de quanticao precisa reconhecer os limites de seu instrumento e garantir que os gestores e gerentes que viro a utiliz-la tambm os conheam. Nada substitui a competncia, o comprometimento, o olhar dos gerentes sobre o funcionamento das pessoas e dos processos sob sua responsabilidade na organizao. H muitas tcnicas possveis e muitos modelos aceitveis. O tomador de decises deve saber o que ele quer e, dessa forma, as bases de clculo sero teis. Conhecida a base de clculo, a causa dos resultados pouco satisfatrios observados nos servios poder ser compreendida. Isto pode levar a mudanas na tabela, na questo pontual do trabalho ou na organizao como um todo. No possvel fechar os olhos para o fato de os instrumentos nunca serem neutros. As variveis, portanto, que se colocam numa planilha de clculo respondem lgica de quem as colocou, mesmo que elas no sejam explcitas. Porque, alis, elas dicilmente so explcitas...
ARTIGO
Fundaes estatais de direito privado: a experincia do Rio de Janeiro

Irineu Frare e Elaine Santiago Simmer
Irineu Frare
Mestre em administrao Pblica pela EBAPE - FGV. Professor nos cursos de Ps-graduao da FGV, professor-tutor da FGV Online e consultor da FGV Projetos. Masters in Public Administration from EBAPE - FGV. Professor of Post-Graduate courses at FGV, Tutor Professor at FGV Online and Consultant for FGV Projetos.
Elaine Santiago Simmer

Mdica - Assessora Tcnica Especial da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil, Coordenadora do Projeto Fundaes Estatais - SESDEC/RJ, Mestre em Polticas e Planejamento em Sade - UFRJ, Pesquisadora IESC - UFRJ e Tcnica da rea de Gesto - Ministrio da Sade. Masters in Healthcare Policy and Planning - UFRJ, Physician Special Technical Advisor to the State Healthcare and Civil Defense Department, Coordinator of the State Foundations Project - SESDEC/RJ, Researcher at IESC UFRJ, and Management Technician with the Ministry of Health.
RESUMO
Esse artigo apresenta a experincia do Projeto de Criao das Fundaes Estatais de Direito Privado, desenvolvido pela Secretaria de Sade e Defesa Civil SESDEC com apoio da FGV Projetos. Foram 15 meses de trabalho e estudos que resultaram em uma modelagem organizacional, jurdica e operacional que estabelece as bases para uma gesto em sade mais descentralizada, dentro de uma lgica de controle por resultados, visando efetiva melhora na ateno sade. Desse modo, o artigo versa sobre as premissas e a metodologia que sustentaram o desenvolvimento do trabalho, os principais desaos encontrados, os resultados mais importantes e as perspectivas para o processo de implantao, ora em andamento.
ABSTRACT
This article describes the experience of the Project for the Creation of Private Rights State Foundations, developed by the Healthcare and Civil Defense Secretariat (SESDEC), with support from FGV Projetos. Fifteen months of work and study resulted in a legal, operational and organizational model that lays the foundations for more decentralized healthcare administration, within a result-controlled scope that aims at effectively improving healthcare. The article also discusses the premises and methodology supporting the work, the main challenges, the most important results and the prospects for implementing the ongoing process.
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CONTEXTO DA ORIGEM DAS FUNDAES ESTATAIS DE DIREITO PRIVADO

O modelo de administrao pblica direta ao longo dos anos mostrou-se incapaz de acompanhar as constantes demandas, apresentando particular diculdade em ampliar a capacidade de funcionamento das suas Unidades de Sade e de se adaptar nova realidade, sem abrir mo dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS). No incio de 2005, o Governo Federal reconhecendo que o Estado brasileiro estava defasado, no que se refere a usar instrumentos gerenciais que aumentassem a sua ecincia no campo da prestao de servios, iniciou uma srie de estudos sobre as atuais formas jurdico-institucionais da administrao pblica, particularmente visando superao de estrangulamento na rea hospitalar. O objetivo deste processo era propor ajustes na gesto pblica, utilizando mecanismos legais que permitissem maior autonomia, sem, contudo, abandonar o controle pelo Estado brasileiro. da eminente necessidade de dotar o Governo de agilidade e eccia no atendimento das demandas, que surge o Projeto Fundao Estatal de Direito Privado, que tem em sua essncia o objetivo de aperfeioar a gesto dos servios pblicos e melhorar o atendimento do Estado em reas prioritariamente sociais. A Fundao Estatal de Direito Privado um organismo da Administrao Pblica com exibilidade e autonomia mais amplas do que as atuais autarquias e Fundaes Estatais de Direito Pblico, podendo dispor de instrumentos administrativos de natureza privada e, nesse sentido, comparvel a uma empresa estatal. Assim, a Fundao Estatal de Direito Privado constitui uma modalidade de descentralizao administrativa, inserida na administrao pblica indireta, ao lado das Empresas Pblicas e Sociedade de Economia Mista e sujeita ao controle estatal, para que a vontade do ente pblico que a instituiu seja cumprida.
Cabe destacar trs pontos fundamentais que devem ser considerados na criao de uma Fundao Estatal de Direito Privado, a partir do novo modelo jurdico-institucional proposto:
O estabelecimento de metas de desempenho para cada servio a ser prestado, vinculadas diretamente aos recursos que sero recebidos pelas Fundaes, mediante contrato, diferentemente das entidades pblicas integrantes do oramento pblico; O comprometimento dos seus dirigentes com as metas contratadas e a vinculao dos respectivos mandatos ao xito da gesto; e A utilizao de um sistema de governana prossional democrtico, com participao social e subordinado a controles internos e externos da Administrao Pblica.
Esse modelo tambm exige a criao de um rgo pblico supervisor, que deve incluir os seguintes tpicos:
Competncia para denir as metas de desempenho e os demais dispositivos do contrato, alm de monitorar e avaliar seus resultados; Critrios prossionais na escolha de dirigentes, com a denio de metas por resultado e com a implementao de um sistema de monitoramento; Democratizao dos Conselhos Curadores ou de Administrao; e Consolidao e socializao de bens e servios pblicos.
Cumpre destacar que, do ponto de vista jurdico, a constituio da Fundao efetiva-se com o registro de seus atos constitudos no Cartrio de Registro Civil das Pessoas Jurdicas, na forma prescrita pelo Cdigo Civil. Assim, a transformao de rgo ou entidade de direito pblico em Fundao Estatal de Direito Privado, dever ocorrer em um processo criterioso de preparao para assumir o novo modelo jurdico-institucional, visando, especialmente, capacitar a organizao a atuar sob os paradigmas da gesto por resultados. Foi nesse contexto, de busca por organizaes pblicas mais ecientes, iniciado pelo Governo Federal, que a Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro estabeleceu o seu primeiro marco com a Lei Complementar N 118, de 29 de novembro de 2007, que deniu a atividade de sade como rea de atuao estatal sujeita a desempenho por Fundao Estatal, nos termos do inciso XIX do art. 37 da Constituio Federal. Em seguida, aprovou a Lei n 5.164/07, que autorizou o Poder Executivo a instituir, nos termos do art. 37, inciso XIX, da Constituio Federal, a instituio de 3 Fundaes Estatais na rea da Sade Pblica, com as denominaes de Fundao Estatal dos Hospitais Gerais, Fundao Estatal dos Hospitais de Urgncia e Fundao Estatal dos Institutos de Sade e da Central Estadual de Transplante. A partir desse momento, a Secretaria de Sade e Defesa Civil - SESDEC solicitou FGV Projetos um assessoramento tcnico para elaborao de toda a modelagem organizacional, jurdica e operacional do projeto.
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PRESSUPOSTOS DO PROJETO
A estruturao do Projeto considerava alguns pressupostos que nortearam as anlises e propostas desenvolvidas, dos quais se destacam:
A)
REDEFINIO DO PAPEL DA
SESDEC - que passa de formuladora e executora de
polticas pblicas para apenas formuladora, dentro de uma lgica que privilegia a atuao do Estado como catalisador de demandas sociais sob perspectiva de transformar as demandas sociais em servios que atendam sociedade, mas no necessariamente executados pelo rgo da administrao direta.
B)
MELHORIA NAS CONDIES DE TRABALHO
- A rea de RH um dos pontos mais
crticos do SUS. Portanto, a introduo de uma perspectiva de carreira para o corpo funcional, com a adoo de um Plano de Empregos Cargos e Salrios, reajuste salarial e a contratao via CLT, por meio de concurso pblico, tem como meta eliminar a precarizao do trabalho, os contratos por fundaes de apoio, terceirizaes e baixos salrios para algumas categorias.
C)
GESTO POR RESULTADOS
- A autonomia conferida possuir uma contrapartida
muito forte com a adoo de contrato de gesto como principal instrumento de controle e acompanhamento tanto no mbito da relao entre a SESDEC e as Fundaes, como desta com suas unidades que tambm podero e devero replicar a lgica de contratualizao com suas unidades funcionais. Assim, o controle externo sobre as unidades de sade, sua produo, sua qualidade e seus recursos ser muito maior.
MAIOR TRANSPARNCIA E CONTROLE SOCIAL (ACCOUNTABILITY)
D)
- A autonomia confe-
rida possuir uma contrapartida muito forte com a adoo de contrato de gesto como principal instrumento de controle e acompanhamento tanto no mbito da relao entre a SESDEC e as Fundaes, como desta com suas unidades que tambm podero e devero replicar a lgica de contratualizao com suas unidades funcionais. Assim, o controle externo sobre as unidades de sade, sua produo, sua qualidade e seus recursos ser muito maior. Obviamente, esses pressupostos tm como objetivo, alm das questes organizacionais, estabelecer uma prestao de servios de sade efetivos, ecientes e ecazes.
A METODOLOGIA DO TRABALHO
O Projeto foi concebido a partir de trs mdulos de trabalho que se desenvolveram dentro de um projeto piloto com 5 unidades prestadoras de servio 3 hospitais de urgncia e emergncia; 1 hospital geral; e 1 instituto. Os mdulos de trabalho contemplavam um leque de aes de carter estratgico-institucional e operacional. Os aspectos de ordem estratgico-institucional foram tratados dentro do mdulo denominado Institucional Criao das Fundaes Estatais, no qual desenvolveram-se os seguintes tpicos: estudos jurdicos, redao do estatuto e regimento das Fundaes; um plano de comunicao para o projeto; uma pesquisa de fatores crticos de sucesso; uma anlise de benchmarking; avaliao de todo o sistema de gesto de pessoas; a modelagem organizacional das fundaes estaduais; anlise do plano de suprimentos e a de tecnologia da informao e comunicao. O mdulo Reestruturao das Unidades Prestadoras de Servios trabalhou os aspectos de ordem mais operacional a partir do: diagnstico da situao institucional, patrimonial e de contratos; diagnstico dos servios e produo das unidades prestadoras de servios; diagnstico dos recursos humanos (censo) das unidades prestadoras de servios; anlise da oferta e demanda de servios; - mapeamento dos macroprocessos e processos crticos da UPS; - redenio do modelo de produo e de prestao de contas; e denio das ferramentas de TI. O ltimo mdulo, Implantao e Acompanhamento, tinha seu foco na operacionalizao e implantao das denies construdas nos mdulos anteriores, a partir de: desenvolvimento de um sistema de indicadores de desempenho; elaborao dos contratos de gesto (contemplando o plano operativo); incorporao de 5 unidades prestadoras de servios; realizao de um programa de treinamento e desenvolvimento; e acompanhamento e incorporao das outras unidades. Cabe ressaltar que a diviso entre estratgico-institucional e operacional foi feita com o objetivo de organizar o trabalho, sendo que em ltima instncia estes elementos tm uma relao de interdependncia muito grande, e que muitas das reas so ao mesmo tempo operacionais e estratgicas.
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DESAFIOS DO PROJETO
Um projeto dessa envergadura encontra uma srie de desaos e resistncias, que so apresentados a seguir: Obteno de informaes capacidade instalada (leitos, equipamentos, funcionrios); pessoal (vnculos por unidade, situao atual do funcionrio, alta rotatividade de pessoal); dados de produo; e diversas e divergentes fontes de origem (SESDEC; unidade; SUS). Modelagem organizacional diculdade em modelar as gerncias e assessorias dentro de uma perspectiva matricial, j que a estrutura denida em Lei apresentava uma estrutura de direo hierarquizada e verticalizada. Denio de quais unidades deveriam ser incorporadas primeiro as mais estruturadas e organizadas, o que traria uma visibilidade e credibilidade inicial ao projeto, ou as menos organizadas, que, com algum grau de implementao dos ajustes sugeridos poderiam resultar em grandes avanos ateno sade. Havendo a incorporao das melhores unidades, corria-se o risco, caso o projeto encontrasse muita resistncia, de desorganizar o que estava funcionando bem lembrando que nessas unidades existe uma identidade do corpo funcional mais institucionalizada. No caso das unidades menos estruturadas, corria-se o risco de no haver transformaes no tempo necessrio para que isso alavancasse o modelo, no sentido de atrair os envolvidos para as Fundaes. Denio dos salrios Uma remunerao competitiva e de mercado, tanto da rea assistencial como da administrativa, foi denida a partir de uma pesquisa salarial. Foi respeitado o teto salarial estadual e realizados estudos sobre o impacto salarial. Comunicao ponto vital do projeto, a comunicao depende de informaes, e acima de tudo, de denies que demandam tempo e anlises aprofundadas para serem tomadas. Desse modo, o trade-off est na ansiedade por informao por parte dos envolvidos no processo funcionrios, dirigentes e prestadores de servios e a capacidade de gerao das anlises e tomada de deciso dos gestores. Cabe lembrar, que muitas das decises fogem ao mbito da SESDEC, constituindo questes de Estado.
PRINCIPAIS RESULTADOS
DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL
Desenvolvimento de uma ferramenta para dimensionamento de pessoal. Essa ferramenta permitiu sistematizar uma metodologia, que at ento dependia em grande parte do conhecimento tcito de mdicos e enfermeiros que conhecem a rotina do hospital. Essa ferramenta permitiu produzir um dimensionamento mais racional e menos subjetivo. A partir do dimensionamento, chegou-se a uma proposta de reduo de 34% de seu quantitativo, lotado nas 5 UPSs, e j contemplando aumento de 34% da oferta de leitos dessas 5 unidades. Com a implantao dessa proposta de readequao do quadro de pessoal, atinge-se uma melhoria nos indicadores operacionais, com a relao funcionrio/leito, passando de 10,67 (atual) para 5,27, como apresentado no grco a seguir:
MDICO/LEITO ENFERMAGEM/LEITO SADE/LEITO REA MEIO/LEITO
Relao Pessoal / Leito
10,67
-52%
5,27
11%
4,73
vigente
meta
mercado
-50% -53% %var -57% -15%
ANLISE COMPARATIVA DE SERVIOS DE TERCEIROS
MODELAGEM ORGANIZACIONAL DAS FUNDAES
Servios de terceiros de nutrio, alimentao hospitalar; coleta de lixo; limpeza e manuteno predial, comparando com a forma de contratao e custos com as OSS de So Paulo. Isso permitiu SESDEC vericar a possibilidade de renegociar seus contratos dentro de novos parmetros.
ELABORAO DE MINUTAS DE TERMOS DE REFERNCIA PARA CONTRATAO DESSES SERVIOS DE TERCEIROS
Foi desenvolvida dentro de uma perspectiva de governana institucional, tendo por nalidade conceber um carter estratgico para algumas reas. Em consequncia disso, destacam-se alguns pontos: A rea de Tecnologia da Informao foi vinculada diretoria de Planejamento e Gesto do Contrato de Metas, dado o carter estratgico que a TI tem assumido na rea de sade. Sabe-se que a capacidade de planejamento est diretamente ligada ao nvel de informatizao de metas de produo, qualidade alm de possibilitar um efetivo controle dos custos envolvidos. A diretoria tcnico-assistencial foi dividida em duas grandes gerncias: a clnica e a de operaes. A primeira dever ocupar-se da concretizao do perl estabelecido para as unidades, adequando protocolos e guidelines de ofertas s necessidades em sade e demandas decorrentes. A segunda ser responsvel pela normalizao e facilitao dos processos identicados, permitindo a correta gesto da clnica. A rea de suprimentos tambm estratgica, mas no caso das Fundaes, essa rea ser apenas a centralizadora das necessidades encaminhadas pelas UPS estas, sim, devero planejar, sistematizar sua srie histrica e programar seu consumo. A lgica aqui bottom-up. Essa modelagem, como cou evidente, procurou posicionar a Diretoria administrativa-nanceira dentro de uma lgica de atividade-meio, retirando desta as reas que comumente, no setor pblico, fazem parte de suas atribuies, como Tecnologia da Informao e Recursos Humanos.
CENTRO DE CUSTOS
Os termos foram estruturados dentro de parmetros mais efetivos para controle desses contratos, a partir de experincias de So Paulo e Minas Gerais. O objetivo que as Fundaes possam utilizar essas minutas para realizar ou renegociar contrataes desses servios.
PLANO DE EMPREGOS, CARGOS E SALRIOS
Com avaliao nos nveis institucional (hospital); departamental (unidade funcional) e individual. Avaliao de competncias envolvendo conhecimento tcnicoprossional; competncia interativa; competncia emocional; e competncia de comprometimento.
SIMULADOR PARA O CONTRATO DE GESTO
Foi desenvolvida uma ferramenta para elaborao e medio do contrato de gesto, contemplando 3 grandes reas Planejamento, Produo e Qualidade. A rea de planejamento conta com mais de 70 variveis de controle, a de produo, mais de 100, e a de qualidade, mais de 90. Apesar da abrangncia dessas variveis, possvel adotar apenas parte delas, quando o grau de detalhamento no for considerado importante. Sabe-se que, nos primeiros anos, semelhana do que ocorreu com as OSS em So Paulo, no ser possvel adotar o maior nvel de detalhamento. Os recursos so denidos em funo de faixas de atingimento de pontos, em cada uma das 3 esferas, sendo que as reas de Planejamento e de Produo somam 100% dos recursos, e a de Qualidade entra como um ganho extra de 5% sobre o oramento denido.
O modelo de centro de custos foi elaborado a partir de unidades funcionais, seguindo a lgica de prestao de servios das unidades e alinhando ao modelo de contratualizao do projeto (SESDEC - Fundaes UPS
- Unidades Funcionais). Com a incorporao de sistemas de tecnologia da informao, os Centros de Custos sero o principal instrumento para a gesto nanceira e contbil das Fundaes. Tambm serviro de base para o controle da ecincia e efetividade dessas instituies (nos nveis institucional e operacional), tanto pelos gestores das FEs quanto para a SESDEC.
QUEDA DE ALGUNS MITOS
dos funcionrios, em atividade, tm a possibilidade de se aposentar com base no tempo de servio; Superlotao dos hospitais quase senso comum que os hospitais tm superlotao, quando na verdade o que ocorre a falta de integrao entre a emergncia e a internao. Os pronto-socorros de fato cam lotados, mas as enfermarias tm baixa utilizao. Isso ocorre principalmente pela inexistncia do NIR Ncleo Interno de Regulao, que no consegue estabelecer uma dinmica de regularizao dos leitos dentro das unidades hospitalares; Altos custos das cooperativas acreditava-se que o custo de contratao das cooperativas era muito alto. Na verdade, os encargos so bem menores (em comparao contratao CLT e por Pessoa Jurdica) e semelhantes aos dos funcionrios estatutrios. Quando se avaliou o impacto na substituio dos cooperativados por funcionrios CLT, vericou-se que o impacto nanceiro era muito alto.
Falta de mdicos no processo de levantamento, vericou-se que em alguns casos no uma questo de insucincia do quantitativo de mdicos nos quadros da SESDEC, mas sim de diculdades no controle e na organizao dos plantes, o que acaba por gerar um alto ndice de absentesmo. Isso cou evidente quando foi realizado o dimensionamento de pessoal, apresentado anteriormente; Quadro de pessoal em vias de aposentadoria acreditava-se que o quadro de funcionrios era composto por uma maioria na condio de aposentadoria. O que se vericou foi que nesses 5 hospitais apenas 0,6 a 1,3%
PRINCIPAIS RESULTADOS
O Rio de Janeiro foi um dos pioneiros na aprovao da Lei que autorizou a criao das Fundaes Estatais de Direito Privado; tambm saiu na frente na estruturao de um modelo de gesto para a operacionalizao do Projeto objeto desse artigo; e, mais importante, ser o primeiro estado a implementar essas organizaes em larga escala. Os desaos no processo de implantao, alguns deles descritos nesse artigo, so os mesmos de qualquer processo de mudana com resistncias internas e externas; recursos escassos; ambiente poltico instvel; possibilidades de questionamentos jurdicos ao modelo, entre outros. Entretanto, a crise econmica e a consequente queda na arrecadao so elementos novos que no eram contemplados quando da concepo do modelo. Se j existia um dcit de recursos, este hoje mais signicativo. nesse contexto que caber direo das Fundaes Estatais, em conjunto com os gestores da SESDEC, a implementao do modelo que resguarde suas principais caractersticas - agilidade, efetividade, resolutividade e inovao na ateno sade; transparncia, valorizao e prossionalizao de seus prossionais - e que seja, ao mesmo tempo, vivel do ponto de vista econmico-nanceiro e poltico-institucional. fundamental, para que isto ocorra, que seja tomado todo cuidado para evitar a ingerncia poltico-partidria nas instituies de sade e a no observncia de critrios de competncia tcnicoprossional e compromisso sanitrio para a ocupao de cargos de direo. Finalmente, deve-se ter sempre em foco que esse um processo gradativo e que implicar um grande esforo de desenvolvimento gerencial e dever garantir a efetiva participao do controle social, e tambm no esquecer o postulado O empenho poltico um ingrediente fundamental da equao pblica.
ARTIGO
Governana corporativa e hospitais de ensino: um aprendizado possvel?

Leonardo Justin Carp e Brbara do Nascimento Caldas
Leonardo Justin Carp
Doutor pela Coppe/UFRJ, Mestre pela FGVEAESP, Professor da UFF e Coordenador de Projetos na rea de Sade da FGV Projetos. PhD from Coppe/UFRJ, Masters from FGV-EAESP, Professor with UFF and Healthcare Projects Coordinator for FGV Projetos.
Brbara do Nascimento Caldas

Mestre pela FGV-EAESP e Mdica do Ministrio da Sade. Masters from FGV-EAESP and Physician with the Ministry of Health.
RESUMO
Este texto traz discusso a forma como complexas organizaes hospitalares especicamente hospitais pblicos de ensino poderiam beneciar-se e sociedade a qual prestam seus servios, pela adoo de normas utilizadas na governana das corporaes. A Poltica Interministerial (MS e MEC) desenvolvida pelo Governo Federal, com foco nos Hospitais de Ensino, busca redenir e normalizar a atuao dessas instituies para o cumprimento de suas nalidades atravs da insero no SUS. Entretanto, a Academia, tradicionalmente, se mantm ao largo das questes discutidas pelos formuladores do SUS, negando provimento s suas diretrizes e optando por uma lgica prpria de atuao. Sugere-se neste texto que a adoo de normas de boa governana seja capaz de conferir transparncia, equidade de tratamento dos interessados e prestao de contas.
ABSTRACT
This text discusses how complex hospital organizations namely government-run school-hospitals , as well as society to which such organizations provide services, could benet from the adoption of governance standards used in corporations. The federal government joint policy for the Ministry of Health and Ministry of Education and Culture (MS and MEC, in Portuguese), which focuses on school-hospitals, looks to redene and normalize the role of such institutions in reaching their goals by insertion in the National Unied Healthcare System (SUS). The academic society, however, is traditionally reluctant to be involved in issues discussed among SUSs devisers, by not only refusing to contribute with guidelines, but also choosing their own operating logic. This text suggests the implementation of good-governance standards capable of providing transparency, equitable treatment to stakeholders and accountability.
ARTIGO
INTRODUO
As organizaes de sade so instituies de grande complexidade, a comear pela natureza do produto esperado: melhora no estado de sade de seres humanos. Dentre essas instituies, a que atinge o maior grau de complexidade, sem nenhuma dvida, o hospital. Para habilitar-se na consecuo de seus objetivos, esta organizao necessita concentrar recursos nanceiros, tecnolgicos e humanos, sendo ao mesmo tempo capital intensivo e mo-de-obra intensiva. Prova disso o fato de que aos hospitais se destinam de 75 a 85% dos gastos com sade (BUENO apud MARIN e NOVAES, 2004). As caractersticas acima fazem com que a gerncia de hospitais se congure num enorme desao. H um desao ainda maior quando aos elementos descritos soma-se a participao da dinmica da Academia, com toda sua riqueza de poderes e simbolismos nos Hospitais de Ensino (HEs), que podem ser denidos como aqueles que, alm de prestarem assistncia sade da populao, desempenham atividades de capacitao de recursos humanos (ZUCCHI et al, 1998). Assim como observado em outros segmentos do setor de sade, o desenvolvimento organizacional dos HEs vem acontecendo margem de uma diretriz superior adequada, e seus projetos vm se desenvolvendo sem um respaldo maior em conguraes estratgicas formais, que poderiam melhor avaliar os procedimentos, os dimensionamentos e os resultados. A preocupao administrativa predominante continua posicionada muito fortemente nas anlises operacionais, no dia-a-dia dos fechamentos de contas hospitalares, na falta de recursos, na apurao estritamente contbil dos custos de procedimentos, na aplicao de tabelas de prestao de servios, nas discusses inndveis sobre inadequaes de preos unitrios aos custos dos servios mdicos e outros mais, sem que isso seja uma consequncia das diretrizes institucionais aplicadas organizao, nem que os elementos estratgicos capazes de ultrapassar a rbita de ateno s mincias, sejam valorados e integrem a agenda dos dirigentes.
Porm, como nos lembra Porter (1996), o centro da atividade de um dirigente no a busca da ecincia produtiva, e sim a estratgia da organizao: denindo e comunicando a posio da organizao, fazendo trade-offs, e buscando o ajuste entre as atividades desenvolvidas. Dessa forma, falta em geral uma preocupao estratgica nesse ambiente focado, principalmente, na gerao de recursos para a sobrevivncia diria e para o atendimento a grandes massas populacionais com baixa capacidade para o desenvolvimento e implantao de projetos que visem estabilidade poltico-institucional e a governabilidade institucional. Consequentemente, as ferramentas operacionais so preferencialmente utilizadas em detrimento das formulaes estratgicas e das diretrizes polticas e institucionais, o que signica dizer que a preocupao com o futuro termina no tendo espao nessas organizaes. Nas corporaes, a experincia mostrou que solues de curto prazo no so capazes de trazer nem estabilidade nem ganho para os acionistas, principalmente os pequenos. Por isso, regras de boa governana foram estabelecidas para a proteo deste grupo. A utilizao dos conceitos desenvolvidos e dos ensinamentos obtidos no ambiente das Corporaes para uma possvel transferncia e adaptao, como um Modelo de Governana para o setor pblico de sade brasileiro, poderia ter essa mesma caracterstica de proteo. Neste caso, proteo para o grupo de pacientes, principalmente, e para os trabalhadores subsidiariamente.
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GOVERNANA CORPORATIVA
A economia brasileira tem passado por profundas mudanas na estrutura de propriedade e gesto de suas principais empresas. As relaes outrora estveis, quase simbiticas, entre acionistas e administradores das empresas estatais e das empresas privadas familiares, de capital aberto ou fechado, esto sendo problematizadas com a reestruturao societria provocada pelas privatizaes e com a entrada de novos players nas empresas do setor privado, em especial de investidores estrangeiros. Se, por um lado, essas mudanas facilitam o acesso a novos nanciamentos e promovem a modernizao da gesto, por outro, devido tendncia de separar a propriedade e a gesto mais nitidamente, criam um problema de monitoramento das relaes entre os acionistas e os administradores. Do ponto de vista dos acionistas, uma gesto prossionalizada implica delegar autonomia aos administradores, tornando-se inevitveis as assimetrias informacionais decorrentes da nova separao de poderes, o que pode levar a uma divergncia de interesses. A transformao de uma estrutura de propriedade e gesto, que outrora facilitava um alinhamento quase automtico dos interesses das duas partes, torna necessria a institucionalizao de mecanismos para reaproxim-los. Este conjunto de questes envolvendo a relao entre propriedade e gesto pode ser tratado no mbito
ARTIGO
do conceito de Governana Corporativa, tema que tem sido muito discutido nos ltimos anos em pases industrializados, principalmente anglo-saxes, onde se avalia a relativa eccia institucional de modelos alternativos de Governana Corporativa e os seus impactos sobre a competitividade das empresas e naes. Em 1995, foi criado, no Brasil, o Instituto Brasileiro de Governana Corporativa (IBGC). Dentre suas vrias atribuies, uma foi a de elaborar um Cdigo de Melhores Prticas de Governana Corporativa. Considerando que esta instituio est totalmente voltada para o tema, parece importante conhecer sua denio de Governana Corporativa: o sistema pelo qual as sociedades so dirigidas e monitoradas, envolvendo os relacionamentos entre Acionistas/Cotistas, Conselho de Administrao, Diretoria, Auditoria Independente e Conselho Fiscal. As boas prticas de Governana Corporativa tm a nalidade de aumentar o valor da organizao, facilitar seu acesso ao capital e contribuir para sua perenidade. (IBGC, 2004, p.6). De acordo com esse Cdigo, para se atuar com boas prticas, os princpios bsicos a considerar so a transparncia, a equidade, a prestao de contas e a responsabilidade corporativa. Estes princpios devem ser aplicados organizao como um todo, aos scios, aos membros do conselho de administrao, a toda a linha de gesto, auditoria interna e aos membros do conselho scal. E necessrio que a empresa possua um cdigo de conduta para resoluo de conitos. Resumindo, um sistema de Governana Corporativa composto pelo conjunto de instituies, regulamentos e convenes culturais que rege a relao entre a administrao das empresas e os acionistas, ou outros grupos aos quais as administraes devem prestar con-
tas. As caractersticas e o desenvolvimento desses modelos, que podem ser associados a grupos de pases, reetem as peculiaridades de formas distintas de organizao e prioridades polticas e sociais diversas.
MODELO DE GOVERNANA E HOSPITAIS DE ENSINO COM INSERO NO SUS

Em ambientes corporativos, mandatrio identicar os principais grupos de interesse e a sua atuao. Isso nos serve de ensinamento e, se observarmos a defesa do pequeno investidor ocasionada pelo modelo, podemos extrapolar isso como proposta para o nosso setor. Como sabido, as boas prticas de Governana visam, sobretudo, proteger o pequeno investidor que nancia, mas no controla nem dirige. Ao Sistema nico de Sade (SUS), como principal nanciador dos hospitais de ensino, deve, ser atribudo o papel de stakeholder, o que nunca esteve claro nas relaes desenvolvidas at aqui. Porm, o atual governo tem atuado para deixar isso bastante transparente. Por meio de uma Poltica Interministerial envolvendo os Ministrios da Sade (MS) e da Educao (MEC), a atual gesto federal est buscando redenir o papel dos Hospitais de Ensino, a comear pelas aes de Certicao desses hospitais, que s conseguida atravs da comprovao de integrao da unidade ao sistema de sade local (esfera municipal do SUS). Admitimos tambm, para ns de comparao, que os recursos do SUS so, na verdade, o investimento de milhares de pequenos investidores (recursos dos impostos pagos). Finalmente, mas no menos importante, inserese - na ponta - a relao destes hospitais com o Gestor Municipal e/ou Estadual, que tem sido a relao mais
delicada at o momento, talvez por ser a mais recente, apesar dos contratos de metas estabelecidos por fora das normas operacionais do SUS. A experincia das empresas de capital aberto, ao adotarem boas normas de Governana Corporativa para a soluo de seus conitos e interesses, pode ser de muita utilidade neste setor de diversos players que, alm de tudo, produzem um servio de difcil avaliao pelos clientes, num claro sinal de desnvel informacional. Esta caracterstica dene os mercados imperfeitos que, por isso mesmo, necessitam de regras claras de funcionamento e prestao de contas muito transparentes. Devemos avaliar e entender essas necessidades a partir da leitura de duas caractersticas prprias dos HEs, a saber: as relaes institucionais, com suas consequncias estruturais internas, e a relao entre os HEs e o gestor local. As relaes institucionais dos HEs, fortemente inuenciadas pela lgica da academia, geram, com frequncia, realidades distanciadas dos princpios gerais aceitos como de boas prticas e determinantes para o sucesso de instituies/organizaes em qualquer setor.
Ou seja, por tradio, a academia no julga importante adotar mecanismos de regulao para os HEs que garantam o prossionalismo da gesto e a defesa dos interesses dos clientes e dos nanciadores. As relaes com o gestor local, at mesmo pelo pouco tempo para adquirir maturidade e gerar aprendizado, so por vezes conitantes. O contrato de metas, ferramenta que teoricamente deveria regular estas relaes, pode se apresentar at mesmo como instrumento de controle e avaliao, mas dicilmente vericaremos na sua aplicao o cumprimento de diretrizes estrategicamente denidas e previamente discutidas na sociedade. Por m, sempre que faltar uma construo coletiva baseada em princpios de ecincia, eccia e efetividade, o contrato perder a sua capacidade estratgica de responder s necessidades e demandas locais e regionais, limitando-se ao papel de mais um instrumento de compras de servios, sem privilegiar a questo da formao de Recursos Humanos, a questo da avaliao tecnolgica e outras para as quais os investidores (cidados) gastam os seus recursos (impostos).
ARTIGO
PRTICAS PARA UM BOM MODELO DE GORVERNANA

Relacionando-se todos os interessados na questo (stakeholders), vemos que o modelo proposto dever abranger algumas especicidades importantes e que nos do a exata dimenso da complexidade das unidades em estudo. De uma maneira genrica, para caracterizar um bom modelo de Governana para empresas de mercado, necessrio que: Sejam adotados os procedimentos de regulao denidos pelos formuladores e acordados com o setor, em conformidade com seus administradores; Sejam priorizados esforos em busca da transparncia na gesto da Governana, em relao s denies estratgicas e das relaes com o governo; Exista um Conselho de Administrao independente da Diretoria Executiva, a m de permitir a boa gesto organizacional; O principal executivo da organizao no seja o Presidente do Conselho; A quantidade de Conselheiros externos seja superior de Conselheiros oriundos da prpria Instituio; e O Diretor Presidente seja prossional especialmente contratado e devidamente habilitado no setor de servios a que se dedica. Dever inexistir qualquer conito de interesses entre os componentes da Diretoria e do Conselho, mesmo em suas atividades externas. Do ponto de vista das relaes externas com o Gestor Local, da mesma forma importante que as regras de Governana Institucional sejam capazes de estender a sua inuncia contratualizao desenvolvida e que sejam respeitadas as questes estratgicas concernentes a cada Instituio, sem as quais as medidas internas tornam-se vazias de interesse e de resultado prtico. Ou seja, de nada adianta denir um modelo de Governana que tenha a preocupao explcita com boas prticas, transparncia, prossionalizao e responsabilidade social, caso a Instituio tenha que para sobreviver submeter-se a contrato que desconsidera suas necessidades e principais caractersticas. O Gestor Local, tendo que regular uma estrutura de Hospital Universitrio, s vezes mais complexa que o habitualmente encontrado em sua prpria administrao, necessita receber apoio para a adoo de boas prticas de Governana ele prprio, mesmo que em alguns casos j esteja em bom caminho com a atuao do Conselho Municipal de Sade e outros instrumentos. Resumindo, Governana o conjunto de prticas que tem por nalidade otimizar o desempenho de uma organizao ao proteger todas as partes interessadas, tais como nanciadores, trabalhadores, fornecedores e credores, facilitando o acesso ao Investimento. A anlise das prticas de Governana aplicada s polticas pblicas dever envolver, principalmente: transparncia, equidade de tratamento dos interessados e prestao de contas. Para os diversos grupos de interesse, a anlise destas prticas auxilia na deciso de investimento/ fornecimento, pois a governana determina o nvel e as formas de atuao que estes podem ter na Organizao, possibilitando-lhes exercer inuncia no desempenho da mesma e/ou alcanar seus objetivos cientcos ou comerciais, ou mesmo de campo de trabalho convel.
CONCLUSO
O objetivo das corporaes em aumentar o valor da companhia pela adoo de regras de boa Governana, posto que boas prticas nesse campo repercutem na reduo de seu custo de capital, aumentando sua viabilidade no mercado, pode ser pensado para o setor pblico de sade como uma base para a anlise e garantia de valor para a sociedade (nesse caso, representada pelos nanciadores) em sua deciso de investimento. Para exemplicar a necessidade deste juzo de valor, devemos lembrar que os investidores nanciam companhias sujeitando-se sempre ao risco de apropriao indevida de parcela do lucro do seu investimento. A adoo de boas prticas de Governana Corporativa constitui um conjunto de mecanismos, atravs dos quais investidores, incluindo controladores, se protegem contra desvios de ativos por indivduos que tm poder de inuenciar ou tomar decises em nome da companhia. Organizaes com um sistema de Governana que proteja todos os investidores, e os demais atores que nelas tenham interesses, tendem a gerar mais valor, porque os investidores reconhecem que o retorno dos seus investimentos ser usufrudo igualmente por todos. Da mesma forma, Instituies Pblicas de Sade como so os de complexos Hospitais Universitrios ao adotarem boas prticas de governana corporativa como modelo, passam a gerar credibilidade (valor) para a sociedade que nelas investe e ali busca retribuio por seu esforo nanceiro, seja na formao de recursos humanos e no desenvolvimento tecnolgico, seja na prestao de servios resolutivos, com garantia de acesso e qualidade.
ARTIGO
Contratos de gesto e sistema de indicadores de desempenho

Denise Schout e Wilson Rezende
Denise Schout
Mdica, mestre em medicina, doutora em medicina, consultora da FGV Projetos, professora e pesquisadora associada do GVsade. Physician, MBA, PhD in medicine, consultant for FGV Projetos, professor and researcher associated with GVsade.
Wilson Rezende
Economista, mestre em administrao de empresas, consultor da FGV Projetos, professor e pesquisador associado do GVsade. Economist, MBA, consultant for FGV Projetos, professor and researcher associated with GVsade.
RESUMO
O uso cada vez mais frequente de instrumentos como o Contrato de Gesto, pautando a relao entre entidades coordenadoras e as unidades executoras de servios de sade, coloca como questo fundamental a escolha da cesta de indicadores que iro possibilitar o acompanhamento desses contratos. Reconhecendo que essa escolha depende, entre outros fatores, do modelo assistencial adotado e do nvel hierrquico da unidade de acompanhamento, este artigo apresenta como se calcula um conjunto de indicadores, incluindo o seu signicado, que pelo seu carter estratgico dever necessariamente estar presente em qualquer situao.
ABSTRACT
The increasingly prevalent use of instruments such as the Management Contract to regulate the relationship between coordinating agencies and executive units of healthcare services, raises the key question of the choice of a set of indicators to assist in monitoring these contracts. Acknowledging the fact that the choice depends, among other factors, on the healthcare model adopted and the hierarchical level of the monitoring unit, this article shows how a set of indicators is selected, including its signicance, which due to its strategic nature shall of necessity be present in any situation.
INTRODUO
A partir do momento em que o processo de reorganizao do setor pblico brasileiro privilegia a instituio de contratos e/ou convnios de gesto, na relao entre as unidades coordenadoras e as unidades executoras, a questo dos indicadores de desempenho, que faro parte dos Planos Operativos Anuais e dos Contratos de Gesto, assume importncia capital. Torna-se fundamental a denio de um Sistema de Indicadores de Desempenho que d conta de construir uma cesta de indicadores com o objetivo de dar suporte implantao de novo modelo de relacionamento entre as partes, agora francamente voltado para resultados. Na rea da sade, objeto deste artigo, uma parcela signicativa dos indicadores est voltada para o acompanhamento do conjunto de atividades e processos que ocorrem no hospital. Neste, na condio de principal elemento do sistema, recaem as maiores preocupaes por parte dos gestores de polticas pblicas. A nfase no controle de custos, na racionalizao da alocao e utilizao dos leitos, a necessidade de maximizar a utilizao das unidades produtivas, o uso de medicamentos de alto custo etc. so questes de extrema importncia para a gesto do sistema de servios de sade. Soma-se a isso o fato do setor ser intensivo na utilizao de mo-de-obra especializada e de alto custo, o que faz com que os recursos necessrios para atender as necessidades da populao atinjam somas vultosas. Como garantir a utilizao mais racional possvel dos recursos, sempre escassos? Essas questes ganham maior relevncia quando se tem que fazer escolhas e denir prioridades de investimento na perspectiva de agravamento das necessidades de ateno mais complexas, dado pelo envelhecimento populacional associado maior prevalncia de co-morbidades. Da a importncia de haver um conjunto de indicadores que possibilite a avaliao das Unidades Produtoras de Servios Pblicos de Sade. Para expor um modelo de avaliao dos processos e resultados da rede de servios de sade e dos prestadores hospitalares, utilizou-se como referncia principal a proposta do grupo de pesquisa denominado Projeto de Metodologia de Avaliao do Desempenho do Sistema de Sade Brasileiro (PRO-ADESS). Baseado em extensa reviso dos sistemas de sade no mundo, ele apresenta proposta de matriz de avaliao e indicadores para avaliar o desempenho do sistema de servios de sade brasileiros.
ARTIGO
O USO DE CONTRATO DE GESTO E DE INDICADORES DE DESEMPENHO

A Secretaria de Sade do Estado de So Paulo foi uma das pioneiras no uso do contrato de gesto e de indicadores de desempenho, quando estabeleceu vnculo com Organizaes Sociais de Sade para prestao de servios populao usuria do Sistema nico de Sade. Ela j dispe de uma srie histrica que mostra a importncia de um conjunto grande de indicadores usados ao longo de vrios anos, em relao ao qual houve adeso dos hospitais informantes. Outra experincia importante est sendo desenvolvida na Secretaria Estadual de Sade e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro (SESDEC) atualmente em processo de organizao do sistema estadual de ateno sade sob a tica das Fundaes Pblicas de Direito Privado. No Rio de Janeiro, o sistema est articulado em trs nveis, conforme gura abaixo:
Secretaria Estadual de Sade

1 Nvel-Indicadores
Fundaes Estatais
2 Nvel-Indicadores
Unidades Prestadoras de Servios - Hospitais

3 Nvel-Indicadores
Unidades Funcionais dos Hospitais
INDICADORES
Indicadores so utilizados para discriminar o cuidado oferecido. Servem como marcadores de performance e permitem o estabelecimento de padres, o acompanhamento e a comparao entre diferentes instituies. Um indicador, isoladamente, pode ter pouco poder de explicao; um conjunto articulado de indicadores, analisado de forma criteriosa e crtica, extremamente relevante para o gestor, esteja ele na coordenao central ou na unidade de produo. Um conjunto de informaes monitoradas subsidia os gestores nos diversos nveis de avaliao, para desenvolver aes que permitam alcanar melhores prticas gerenciais e assistenciais. Assim, possvel levar em conta fatores crticos de sucesso, que impactaro a assistncia sade oferecida populao.
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DEFINIO DO SISTEMA DE MONITORAMENTO

A seleo dos indicadores depende de trs premissas: primeiro - a denio do modelo
assistencial a ser adotado na regio onde o projeto ser implementado; segundo - a escolha de uma matriz de avaliao com vrias dimenses que englobem vrias perspectivas das organizaes; terceiro - devem ser consideradas a validade, conabilidade, reprodutibilidade e interpretabilidade dos indicadores que iro compor o sistema de monitoramento. Na denio do sistema essencial que os indicadores a serem acompanhados pela Secretaria de Sade sejam diferentes daqueles que sero acompanhados pela Unidade de Coordenao ou pela Unidade Hospitalar ou Unidade Funcional. No entanto, importante do ponto de vista estratgico e gerencial compor um conjunto de indicadores comuns, a serem seguidos da Unidade Funcional at o nvel central da Secretaria. O quadro a seguir apresenta este grupo de indicadores, que atende as premissas citadas anteriormente e que possibilita acompanhar efetividade, qualidade e segurana assistencial, aceitabilidade e gesto dos servios.
CONCLUSO
A denio e implantao do sistema de monitoramento, compondo os planos operativos dos contratos de gesto, constitui um grande desao. Ele deve estar voltado para monitorar os pontos em que as variaes devero servir de sentinela para aes de interveno rpida, com vistas a aumentar a ecincia das redes. As organizaes sociais, os hospitais universitrios e entidades lantrpicas, entre outros servios, esto caminhando para estabelecer contratos de gesto com os gestores da sade. A experincia acumulada, ainda que recente, agregou conhecimentos sobre as melhores estratgias para avaliar e garantir bons resultados assistenciais e gerenciais. Sistemas de benchmarking com padronizao de informaes e anlises estraticadas de acordo com a complexidade dos servios podero contribuir para avaliar e comparar a rede de servios, melhorando a equidade e a segurana nos servios de sade brasileiros.
ARTIGO
Fundao Estatal e alternativas organizacionais para a rea da sade

Djair Picchiai e Luciano Junqueira
Djair Picchiai
Doutor pela FGV, professor da FGV-EAESP e pesquisador associado do GVsade. PhD from FGV, Professor at FGV-EAESP and Researcher with GVsade.
Luciano A. Prates Junqueira

Doutor em Administrao da Sade pela USP e Professor titular da PUC-SP. PhD in Healthcare Administration from USP and Professor at PUC-SP.
RESUMO
As Fundaes Estatais so colocadas como alternativas organizacionais para a rea da Sade. O objetivo da criao dessas instituies dar maior exibilidade organizacional e gerencial ao setor pblico, mediante estruturas organizacionais mais exveis e maior autonomia de deciso para os gestores estatais do setor Sade. A lgica da proposta e seus objetivos so os mesmos que presidiram a criao das organizaes sociais federais no passado. Autonomia e mudana da gura jurdica, sozinhas, no signicam maior ecincia das aes destas organizaes. Qualquer processo de mudana organizacional, ou mesmo de desenvolvimento organizacional, necessita de alteraes em todas as seguintes variveis, a saber: estrutura, processo, tecnologia, cultura organizacional e comportamento.
ABSTRACT
State-owned foundations are seen as organizational alternative models in
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healthcare. Their creation aims at granting, on the one hand, bigger organizational and managerial exibility to government-run institutions, by means of more exible organizational structures, and, on the other hand, more independent decision-making for state administrators in the healthcare sector. The logic and objectives of the proposal to create such foundations are the same of those guiding the creation of federal social organizations in the past. Autonomy and legal change alone do not grant those organizations more efciency. Any organizational change or development process requires alterations in all following variables: structure, process, technology, organizational culture and behavior.
ARTIGO
INTRODUO
As Fundaes Estatais de Direito Privado so caracterizadas como um modelo institucional, de apoio a aes sociais. De acordo com a proposta de lei complementar Constituio (92/07), estas Fundaes atuaro no desenvolvimento de atividades sem ns lucrativos, que no sejam exclusivas do Estado e no exijam o exerccio do poder de polcia. As Fundaes Estatais diferenciam-se das Fundaes Pblicas, j existentes, porque estas desempenham servios tpicos de Estado. As Fundaes Estatais s entraram em reas onde o Estado julgue necessria a presena do brao pblico. As reas abrangidas so: sade (hospitais universitrios); assistncia social; cultura; desporto; cincia e tecnologia; meio ambiente; previdncia complementar do servidor pblico; comunicao social; e promoo do turismo nacional.
FUNDAES ESTATAIS
As Fundaes Estatais so colocadas como alternativas organizacionais para a rea da Sade. O objetivo da criao dessas instituies dar maior exibilidade organizacional e gerencial ao setor pblico, mediante estruturas organizacionais mais exveis e maior autonomia de deciso para os gestores estatais do setor sade. A lgica da proposta e seus objetivos so os mesmos que presidiram a criao das organizaes sociais federais no passado. As Fundaes, da forma proposta, tornam-se mais exveis e ecientes, por meio da contratao de funcionrios celetistas, em vez de estatutrios. Com isso, h maior facilidade de contratao e demisso de prossionais, permitindo melhor escolha e alocao de funcionrios. H tambm maior facilidade de equiparao de salrios com os de mercado, podendo contratar e manter funcionrios mais qualicados. A administrao pblica direta, da qual a maioria dos hospitais pblicos faz parte, considerada muito rgida e engessada em termos de procedimentos formais, dicultando a obteno de melhores resultados. A criao das novas Fundaes permite, tambm, que novas parcerias pblicas e pblico/privadas sejam estabelecidas, obtendo mais sinergia, melhorando consequentemente os servios sociais e cientcos geridos pelo Estado. Com a utilizao da contabilidade privada, pode-se conseguir maior facilidade de captao de recursos nanceiros e materiais junto sociedade. O objetivo nal com a criao destas instituies o de melhorar a ecincia (melhor utilizao dos recursos e gasto pblico) e a eccia (resultados e performance) da operacionalizao das polticas pblicas e dos servios sociais prestados sociedade. A idia dar maior autonomia gerencial, inicialmente s universidades e hospitais pblicos.
A experincia de gestores pblicos, professores e pesquisadores revela que uma maior autonomia decisria e de aes das organizaes estatais necessria, mas no suciente. Maior autonomia no signica necessariamente maior ecincia, eccia e efetividade na implantao e operacionalizao de polticas pblicas de sade, por meio da estrutura estatal. A melhoria do gasto pblico, o melhor arranjo dos recursos internos do setor pblico requer competncias organizacionais e individuais, que precisam ser criadas e desenvolvidas pelas instituies. E estas devem estar alinhadas com as estratgias de prestao de servios adotadas pelas respectivas instituies. Autonomia e mudana da gura jurdica, sozinhas, no signicam maior ecincia das aes destas organizaes. Qualquer processo de mudana organizacional, ou desenvolvimento organizacional, que seria uma mudana organizacional planejada, necessita de alteraes nas seguintes variveis: estrutura, processo, tecnologia, cultura e comportamento. O processo de mudana que altera apenas um dos elementos citados geralmente fracassa. Devem-se levar em conta todos os elementos e buscar a sinergia entre eles. Muitas Fundaes criadas na dcada de 70 incluram, nos seus quadros, funcionrios pblicos no preparados para a mudana. Estes trouxeram junto, a cultura do funcionalismo, com suas virtudes e defeitos. Haveria tambm, a necessidade (e diculdade) de se alterar os sistemas oramentrio nanceiro, de materiais, de servios patrimnio e de recursos humanos. No adianta alterar a gura jurdica e a estrutura sem modicar os sistemas de apoio que fazem a organizao funcionar. Devemos atuar nos nveis institucional, organizacional, dos processos e sistemas operacionais, em sua totalidade, para que realmente tenhamos as mudanas desejadas. Temos o exemplo de anos atrs, de uma empresa estatal area (que obedecia aos princpios de uma empresa privada, atuando num mercado altamente competitivo, seguindo o conceito explicitado no decreto lei n 200 de 25 de fevereiro de 1967), que precisava pedir autorizao administrao direta, a qual estava subordinada para reCADERNOS FGV PROJETOS: GESTO E SADE 2 48 | 49
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alizar o treinamento de seus funcionrios fora do pas. Sabe-se que esta uma capacitao muito comum em ambiente de empresas internacionalizadas. A empresa pblica acabava funcionando como um departamento da administrao direta, distorcendo a inteno do decreto-lei. Poderia-se dar maior autonomia s autarquias e fundaes j existentes ligadas ao Estado, por meio da descentralizao do poder decisrio e/ou das suas competncias (poder de deciso). Complementando o conceito de autonomia, o primeiro passo seria celebrar os contratos de gesto junto s administraes corporativas destas fundaes (pblicas ou estatais), com indicadores institucionais acordados, de cumprimento de objetivos e metas. Assim, deveriam ser criado o chamado mapa estratgico de controle de resultados, que permitiria vericar os resultados desejados. Num segundo momento, os prossionais da linha de frente na prestao de servios, ou seja, o professor, o mdico, o pesquisador, o policial, etc., atuariam dentro dos padres de desempenho exigidos, sem diminuir suas responsabilidades, objetiva e compromisso social (accountability), obedecendo tica prossional. Os contratos de gesto so ferramentas necessrias e estratgicas para melhorar os gastos pblicos, a produo dos servios e a produtividade dos rgos pblicos. Mas , no entanto, uma ferramenta que ainda precisa ser aperfeioada. Seu detalhamento e o envolvimento das unidades capilares da administrao pblica so fundamentais. A utilizao de indicadores quantitativos e qualitativos de avaliao de desempenho institucional e individual e a montagem do mapa estratgico, para vericar se as organizaes esto atingindo a nalidade para as quais foram criadas, so outras ferramentas a serem utilizadas. essencial neste processo de contratualizao das entidades pblicas, ou seja, dos gestores pblicos (dos mais variados nveis) ganhar em autonomia de gesto, em troca de maior responsabilizao e prestao de contas por meio de indicadores. Os indicadores devem ser de uma dimenso, diversidade e profundidade; devem medir variveis tangveis (quantidade, amplitude) e intangveis (qualidade, foco) dos servios pblicos. Lembramos que os recursos oramentrios destinados s Fundaes no aparecem no oramento da unio de forma detalhada ou no estaro sujeitos ao contingenciamento. Os recursos sero repassados s Fundaes mediante prestao de servios e ao cumprimento de metas (contrato de gesto). importante que a Fundao Estatal tenha conformidade no cumprimento de normas regulamentadoras, expresso nas leis do pas, nos estatutos sociais e regimentos internos (compliance). Outro ponto a transparncia das informaes (disclousure), de alta relevncia, que impactam as atividades da Fundao e que envolvam riscos, para evitar, por exemplo, as famosas caixas pretas. A formao prossional do gestor pblico deve passar por esta viso balanceada dos indicadores de gesto, ou seja, dos indicadores de gastos; de retorno social; de concretizao efetiva das polticas pblicas; de aprendizado dos funcionrios; de crescimento e fortalecimento institucional; de atendimento s necessidades e aspiraes
do cidado, entre outros. A preparao da cultura organizacional um longo caminho a ser trilhado, no s pelos funcionrios e servidores pblicos, como tambm pela sua elite dirigente. O respaldo da sociedade civil organizada e dos cidados importantssimo. As questes de natureza poltica tambm constituem uma varivel importante nesse processo de redesenho organizacional da estrutura estatal, bem como a formao dos conselhos de representao e administrao. As indicaes por parte do governo tm que ser regulamentadas, impondo alguns critrios tcnicos, de prossionais que tenham experincia e formao prossional no setor. O decreto lei n 200, de 25 de fevereiro de 1967, criou as Fundaes como entidades da administrao indireta, junto com as autarquias e empresas de economia mistas e pblicas. Portanto, no se pode assumir que as Fundaes Estatais sejam inovaes do direito administrativo. As Fundaes so entes de cooperao, com recursos destinados a uma nalidade. Elas tm autonomia administrativa e nanceira, para a qual a Constituio de 1988 e a prpria administrao pblica impuseram limites. Criou-se a gura da autarquia especial, com mais autonomia decisria, descentralizada, como uma variante da autarquia, que no direito administrativo, em sua origem, j dispunha de autonomia administrativo-nanceira. No direito administrativo brasileiro, a autarquia um prolongamento da ao do Estado, da mo da administrao pblica direta nas atividades tpicas de Estado. Com a autonomia administrativa, a criao dessas guras jurdicas, autarquias e suas modalidades vm tornar mais complexa a gesto da estrutura estatal, piorando, assim, a gesto e seus resultados. As Fundaes so entes de cooperao em busca de uma nalidade que lhes d fundamento. H Fundaes com recursos privados e Fundaes constitudas pelo setor pblico. Sua criao depender da fonte de nanciamento e da forma de controle que o instituidor deseja dar. necessria mais gesto (produo, qualidade, inovao e direo) e o cumprimento das leis j existentes. Historicamente o Brasil tem uma longa tradio de reformas frustradas. As Fundaes Estatais sempre foram usadas para contratar pessoas para outras instituies, criando uma profunda distoro, desviando-se de sua nalidade e prestando-se a outros ns. As autarquias, fundaes e empresas do setor pblico estatal tm que procurar alternativas de gesto corporativa que lhes dem maior ecincia, eccia e efetividade gerenciais.
Descentralizar no apenas transferir competncias decisrias. tambm desenvolver mecanismos de avaliao e controle, utilizando indicadores que possibilitem aferir resultados, medindo a eccia e a efetividade das decises, e conseqentes aes transferidas. As organizaes do setor pblico, secretarias, fundaes, autarquias, empresas pblicas e organizaes sociais vo sendo construdas ao longo do tempo, incorporando novos atores e seus interesses tornando mais complexa a gesto pblica. H reas de atuao que esto sob o domnio do Estado, como parques, jardins, museus, bibliotecas, que poderiam ser administrados pela sociedade civil. A capacidade de interveno das organizaes da sociedade civil poder ter maior eccia para a realidade social. necessrio que a gesto pblica possua melhor performance, mais fortalecida no seu poder de regulamentao, atravs das agncias e rgos estatais.
As organizaes pblicas estatais necessitam, no seu interior, de exibilidade, criatividade e capacidade de aprender mediante s comunidades de prticas. E externamente buscar um tipo de atuao que as torne parte de uma rede aberta e transparente. Uma rede organizacional que exista e seja mantida tendo em vista os interesses coletivos que orientem as prticas das organizaes que a compe. Essas unidades que compem a rede das Fundaes Estatais estabelecem relaes, organizacionais e sociais, para atender objetivos denidos coletivamente tendo em vista o atendimento da populao. A formao de rede entre organizaes estatais, privadas e do terceiro setor, como parte estrutural de um modelo de desenvolvimento econmico e social, fundamental na formulao e implantao de polticas pblicas ecazes e efetivas, numa perspectiva inter-setorial e interdisciplinar.
CONCLUSO
As alternativas organizacionais esto postas e devem ser usadas, pois so recursos internos disposio dos gestores, que com competncia, vontade poltica e compromisso social tero maior probabilidade de obterem os resultados desejados. As questes discutidas neste texto colocam alguns pontos polmicos, seja para o entendimento do que vem ocorrendo na gesto das organizaes pblicas, seja pela necessidade de buscar novos formatos jurdicos que tornem mais ecaz a gesto das polticas pblicas. Acredita-se que a mudana do formato organizacional e de seu aparato constitua um dos fatores capazes de alterarem as prticas existentes nas instituies estatais gestoras das polticas sociais, em particular da sade, tornando-as mais ecazes. O que se pode visualizar que j existem organizaes, no caso as fundaes, com o formato que se pretende. O importante fazer valer a concepo, o formato jurdico que deu origem a essa instituio, estabelecendo critrios de gesto, de avaliao de resultados que tenham presentes os interesses coletivos, e no criar outro aparato que pouco traz de novo para a gesto pblica estatal.
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O Plano Estadual de Sade e o Pacto pela Sade em So Paulo

Renilson Rehem de Souza e Ana Maria Malik
Renilson Rehem de Souza

Mdico, Mestre em Administrao da Sade e Secretrio Adjunto de Estado da Sade de So Paulo. Physician with a Masters in Healthcare Administration, and So Paulo State Secretary of Health.
Ana Maria Malik

Doutora pela USP, Mestre pela FGV-EAESP, Professora da FGV-EAESP e Coordenadora do GVsade. PhD from USP, Masters from FGV-EAESP, Professor at FGV-EAESP and Coordinator of GVsade.
RESUMO
O texto trata do processo de planejamento realizado na Secretaria de Estado da Sade, luz das modernas teorias sobre planejamento, o plano estadual de sade (PES) e dos novos pactos para a sade. Aborda as novas relaes entre o Estado de So Paulo e os municpios, bem como o espao da Conferncia Estadual de Sade no PES.
ABSTRACT
This paper deals with the planning process carried out at the State Health Department, in light of modern planning theories, the States Healthcare Plan (PES, in Portuguese) and new healthcare pacts. It also addresses the new relationships between the State of So Paulo and its municipalities, as well as the role played by the State Health Conference in the PES.
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INTRODUO - O PLANEJAMENTO EM SADE

Embora o plano seja sempre visto como o produto nal do planejamento, uma srie de autores, principalmente ligados ao setor social, enfatiza a relevncia do processo, em detrimento de seu produto. A importncia se d desde a oportunidade de coletar idias de todos os envolvidos at pelo aumento da viabilidade de sua implantao quando mais atores se tornam interessados e implicados diretamente na sua formulao e na sua implementao. O principal executivo de uma organizao, seja ela uma empresa ou uma secretaria de sade, certamente tem um planejamento em mente. Na verdade, se trata mais de uma idia ou de premissas a serem consideradas do que de um plano propriamente dito. A partir dessa idia, um tcnico em planejamento pode desenvolver ou um plano acabado (o desenho mais comum) ou um processo de amplo envolvimento. A idia de o planejamento ser separado da execuo esteve em voga na teoria h alguns anos e, na prtica, utilizada at hoje. Uma das caractersticas do formato que uniria planejamento e execuo o aumento do envolvimento dos trabalhadores com o objeto de seu trabalho, tanto em relao ao o qu quanto ao como. Na rea da sade, no setor pblico, houve desde a Constituio de 1988, durante o processo de implantao do SUS, uma srie de planejamentos mais centralizados que, embora elaborados por acordo com as representaes dos gestores estaduais e municipais, geraram normalizaes centrais, como Normas Gerais (NOBs) e algumas regulamentaes. Essas Normas, mesmo sendo o resultado de um longo processo de negociao entre os gestores das trs esferas de governo, no conseguem representar as diversas realidades das condies de sade ou das condies de planejamento vigentes nos diversos recantos do pas. No mbito dos estados e dos municpios apenas se deu a operacionalizao das normas, sem o necessrio ajuste resultante de um processo local. Com isso, o perodo que vai de 1988 at o incio dos anos 2000 considerado um momento no qual a formulao de polticas e o planejamento em sade, extremamente relevantes at a 8 Conferncia Nacional de Sade de 1986, tiveram um reuxo considervel. Nesse momento se destaca a nfase na descentralizao da gesto para os municpios, levando a uma indenio ou aparente falta de necessidade da gesto estadual do SUS. Tambm, nesse perodo, o modelo de nanciamento prevalente seguia o sistema do extinto INAMPS, onde os prestadores de servios - pblicos ou privados - eram remunerados com base na produo de servios, segundo valores denidos numa Tabela de Procedimentos Hospitalares e outra de Procedimentos Ambulatoriais. Dessa forma, a programao de atividades substituiu, de modo precrio, o planejamento e a gesto do sistema de sade.
No incio de 2000, houve um reconhecimento dos limites e dos problemas criados pelo processo de descentralizao e do excesso de nfase na programao. Buscou retomar o preceito constitucional de construo de redes regionalizadas e hierarquizadas, alm do processo de planejamento e do papel da gesto estadual.
formaes diferentes e discusses junto a interlocutores variados, entre outras coisas. Tambm convm perceber as diferenas entre o planejamento realizado para/pelo nvel central e aquele realizado pelas pessoas das instncias regionais ou locais, porque seu conhecimento de aspectos globais e operacionais distinto. Com a retomada, em 2000, do entendimento do papel da gesto estadual, reiniciou-se o processo de negociao para a construo de um novo pacto entre os gestores das trs esferas de governo, que resultou nas Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS 2001 e 2002). Ao retomar o papel da gesto estadual, a NOAS enfatizou a necessidade do planejamento, instituindo o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e o Plano Diretor de Investimentos (PDI). Por outro lado, houve o retorno iniciativa da NOB 96, de implantar a lgica da Programao e Pactuao Integrada (PPI), concedendo prioridade Regulao. Como a NOAS no foi capaz de resolver todos os problemas que pretendia, tornou-se necessrio um novo acordo entre os gestores, agora denominado Pacto pela Sade, formalizado em 2006. Dentre seus princpios, se destaca a retomada da nfase na regionalizao com uma perspectiva mais operacional e com maiores possibilidades de mobilizar os municpios.
O PLANEJAMENTO EM SADE A PARTIR DO FINAL DOS ANOS 90

A criao das agncias no nvel federal, bem como das organizaes sociais de sade, pode ser considerada exemplo bem-sucedido de formulao e implementao de polticas, com caractersticas mais centralizadas. Poucos, nas mquinas onde essas organizaes foram geradas, tinham conhecimento das intenes por trs delas, sobre seus objetivos para alm de metas numricas e sobre o que era esperado acontecer na sua vigncia. Nas secretarias estaduais de sade se agravava a perplexidade revelada desde o nal dos anos 80, quando se comeou a vislumbrar seu novo papel. Seus quadros tcnicos continuavam com o mesmo tipo de formao que sempre receberam. O novo papel das SES era falado, mas no construdo. Continuava uma relao com os municpios em que havia lutas pelo poder, ignorando o fato de que se tratava de espaos diferentes de atuao, a rigor complementares, em que seria esperada a ocorrncia de relaes de regulao, no de subordinao. Quanto s secretarias municipais, ocorria quadro de disparidade entre os municpios em relao a sua capacidade de assistncia e vigilncia sade. Para dar incio a um processo ecaz de planejamento, seria fundamental ter claro qual seria seu objeto: A sade no estado? A prestao de assistncia mdico-hospitalar no estado? A assistncia sade em cada uma das regies do estado? O funcionamento da secretaria de sade do estado? O funcionamento das secretarias de sade dos municpios no mbito do estado? O nmero de perguntas innito. No entanto, depende da resposta o desencadeamento de uma srie de atividades, centralizadas ou no, que requerem in-
O PLANO ESTADUAL DE SADE E O PACTO PELA SADE NO ESTADO DE SO PAULO

Em 2007, os estados, no cumprimento do que estabelecem a Lei n 8.142 e as normas do SUS, tiveram que elaborar os seus respectivos Planos Estaduais de Sade para o perodo de 2008 a 2011. Embora no tenha sido prevista pelo Pacto, a convenincia da integrao do processo de pactuao dos municpios e do estado, com a elaborao do Plano Estadual de Sade, tornou-se bvia. Por outro lado, a instncia federal do SUS espera a adeso dos municpios no processo de elaborao dos planos estaduais de sade. Esta pode ser obtida de diversas maneiras, cujos extremos so a discusso individual entre cada estado e cada um de seus municpios, e a
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discusso de cada estado com todos os municpios em seu territrio, coletivamente. Qualquer formato intermedirio possvel. Outro desao o de integrar as concluses das Conferncias Estaduais de Sade a cada Plano Estadual de Sade. Observa-se todo tipo de desenho, inclusive em funo da composio dos municpios e da prtica dos diferentes estados. Eles podem ser mais ou menos participativos, no mbito de cada um dos estados e entre estes e seus municpios, mais ou menos normativos, dependendo da viso dos diferentes coordenadores dos processos e com atividades de comunicao mais ou menos adequadas. Uma viso mais prescritiva e uniforme de planejamento seria invivel num pas com as caractersticas do Brasil. A elaborao de um novo Plano Estadual de Sade de So Paulo para o quadrinio 2008 a 2011, alm de cumprir uma denio legal, foi necessria para a discusso e o restabelecimento de prioridades e aes para o SUS no estado. O objetivo maior do plano o contnuo aperfeioamento do SUS e a consecuo dos fundamentos do sistema: a universalizao, a integralidade e a equidade da ateno sade no estado de So Paulo. Houve grandes avanos no desenvolvimento do SUS no estado: extenso do acesso da populao aos servios de sade, tanto na ateno primria como naquela de maior complexidade e desenvolvimento da descentralizao e municipalizao do sistema. Estes avanos ocasionaram a percepo de novos problemas organizacionais e gerenciais, que exigem reexo e novas estratgias de enfrentamento. A elaborao do Plano ocorreu no contexto do Pacto pela Sade, divulgado pela Portaria MS/GM n. 399/2006 e regulamentado pela Portaria MS/GM n. 699/2006, levando em conta as premissas apontadas nos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto do
SUS. Decidiu-se utilizar uma estratgia de elaborao do Plano, de modo a reetir a Poltica de Sade desenvolvida no estado, de maneira participativa e contemplando a descentralizao regional na sade (com envolvimento dos Departamentos Regionais de Sade DRS e, em cada um destes, com participao municipal). A construo do Pacto pela Sade no estado de So Paulo se deu em sintonia e simultaneamente elaborao do Plano Estadual de Sade. A SES iniciou esse processo com a elaborao de uma primeira verso do Plano Estadual de Sade. Esse processo resultou em um documento com 9 eixos e suas respectivas Diretrizes Estratgicas e Objetivos, a saber:
EIXO I Ampliao do acesso da populao, com reduo

de desigualdades regionais e aperfeioamento da qualidade e resolubilidade das aes e servios de sade;
Eixo II Fortalecimento e aperfeioamento da Capacidade de Gesto Estadual;
Eixo III Gesto da Educao e do Trabalho no SUS; Eixo IV Reduo da Mortalidade Infantil e Materna; Eixo V Controle de Riscos, Doenas e Agravos Prioritrios no Estado de So Paulo;
Eixo VI Desenvolvimento de servios e aes de sade

para segmentos da populao mais vulnerveis aos riscos de doena ou com necessidades especcas;
Eixo VII Incentivo ao desenvolvimento de aes de Promoo em Sade no SUS;
Eixo VIII Fortalecimento da participao da Comunidade e do Controle Social na Gesto do SUS;
Eixo IX Tecnologias e Inovaes em Sade.

Essa primeira verso do Plano foi submetida apreciao das equipes regionais e dos Secretrios Municipais de Sade, pois o planejamento da Gesto Estadual do SUS no se esgota na ao da SES, mas depende de sua articulao com os municpios. A partir da, em ao bipartite, desencadeou-se um processo, por meio de O-
cinas Regionais entre maio e junho de 2007, partindo do diagnstico de situao de sade regional, da denio das regies de sade e da constituio dos Colegiados de Gesto Regional. Este trip propiciou a identicao e explicao dos problemas prioritrios em cada regio e as contribuies para o Plano Estadual de Sade - PES. Em seguida, foram realizadas Ocinas Regionais, em agosto/2007, para apoiar a elaborao dos Termos de Compromisso de Gesto Municipal do Pacto pela Sade. Contou-se com parceria realizada entre a SES e universidades paulistas, que atuaram junto aos DRS e ao nvel central SES. O COSEMS contratou consultores para apoio aos municpios.
O processo de elaborao do PES obedeceu a seguinte sequncia: Elaborao de um documento preliminar, com nfase no diagnstico; Reviso do documento preliminar pelas Coordenadorias e reas tcnicas da SES, observando a coerncia entre diagnstico e objetivos propostos; metas e indicadores selecionados; Ajustes de diretrizes, objetivos, aes estratgicas, metas e indicadores de acompanhamento pelos Departamentos Regionais de Sade (DRS), integrando os Colegiados de Gesto Regional juntamente com os municpios; Denio de prioridades regionais especcas, no includas na verso preliminar do Plano Estadual; Planejamento do conjunto de aes estratgicas de sade a serem efetuadas em cada regio; Consolidao das contribuies, gerando uma nova verso do PES submetida a apreciao do pleno do Conselho Estadual de Sade (CES) e da Comisso Intergestora Bipartite (CIB)
Concluda a elaborao do PES, passou-se incorporao das deliberaes da V Conferncia Estadual de Sade, realizada em outubro de 2007. A incluso das recomendaes da Conferncia tornou o PES mais prximo das necessidades da populao e incluiu o Conselho Estadual de Sade no processo, levando aprovao do Termo de Compromisso da Gesto Estadual (TCGE) e do Plano Estadual de Sade em dezembro do mesmo ano.
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Neste processo, cou evidente a necessidade de programao e regulao do sistema, levando a uma acelerao no desenvolvimento de um projeto de Regulao compartilhado entre estado e municpios, em vias de concluso para implementao, a partir de outubro de 2008. No nal de 2007, 643 municpios tinham seus Termos de Compromisso de Gesto aprovados, e cada uma das 64 Regies de Sade do estado contava com seu Colegiado Gestor Regional implantado e funcionando.
RESULTADOS DO PROCESSO DE PLANEJAMENTO E DO PACTO EM SO PAULO

O processo de implementao do Pacto e de elaborao do Plano Estadual de Sade possui os seguintes pontos que merecem destaque:
Conduo de todo o processo realizada conjuntamente pela SES e pelos municpios, por meio do CONASEMS/SP, incluindo planejamento, programao e regulao realizados de forma integrada; Colegiados de Gesto Regional (CGR) construdos de forma descentralizada e implantados, permitindo a elaborao dos Termos de Compromisso de Gesto Municipal (TCGM), a partir de consenso nos CGR; Explicitao nos TCGM de como cada responsabilidade sanitria deve ser realizada, permitindo seu monitoramento; Alocao dos recursos oriundos do tesouro do Estado explicitada de forma detalhada, por municpio, de acordo com a residncia do usurio; Envolvimento de todas as coordenadorias e reas tcnicas da SES na construo do Termo de Compromisso de Gesto Estadual (TCGE), em sintonia com o Plano Estadual; Elaborao do Plano Estadual de Sade a partir do Diagnstico Situacional Loco e Macrorregional, com a participao e envolvimento da quase totalidade dos municpios do estado; Elevado nvel de motivao, compromisso e envolvimento do pessoal dos DRS; Relaes de cooperao entre DRS e os municpios; Atuao legitimadora do nvel central da SES na promoo institucional do processo e nas aes de apoio tcnico; Entendimento, por parte dos municpios, da importncia estratgica do processo de implementao conjunta do PES e do Pacto; Existncia da proposta preliminar de Plano Estadual com os 9 eixos balizadores; e Conhecimento e experincia com o SUS por parte de alguns tcnicos dos DRS e municpios.
Por outro lado, foram identicados como fragilidades do processo:
Gestores municipais (especialmente de municpios de pequeno porte) insucientemente preparados para o planejamento; Recursos humanos insucientes em termos quanti e qualitativos nos DRSs; Tempo insuciente para a elaborao do PES e do Pacto, em virtude da rotina e do acmulo de novas Portarias e Programas do MS; Situaes crticas em alguns DRS, impedindo a priorizao das atividades para o PES e Pacto; Problemas gerenciais e organizacionais em alguns DRS; Pouca clareza, por parte de alguns atores envolvidos, sobre o Pacto de Gesto e a assinatura do Termo de Compromisso; Insero do processo em momento de transio da reorganizao da estrutura da SES (reforma em dezembro de 2006); No incorporao, no perodo recente, do processo realizado anteriormente (PDR/PDI/PPI) nas tomadas de decises da SES e regional; Descompasso entre os tempos da gesto municipal (em fase nal) e da gesto estadual (em fase inicial); e Fontes de informaes no conveis.
Esse processo gerou oportunidades para:

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Melhorias na rea gerencial, na organizao e na integrao dos atores que compem os sistemas regionais; Avaliao e controle dos uxos de servios; Identicao das necessidades da ampliao do acesso, com integralidade, s aes de sade; Aperfeioamento das relaes com outros rgos do nvel central e com os Municpios; Integrao das equipes dos DRS, dos municpios, da instncia intermunicipal e dos municpios com a instncia regional; Troca de experincias entre os municpios e oportunidade para os tcnicos da SES conhecerem a realidade dos municpios; Fortalecimento e qualicao das equipes tcnicas da DRS (e dos municpios): Conhecimentos atualizados sobre o SUS; Elaborao do termo de compromisso de gesto; Diagnstico e anlise da situao de sade, com vistas ao planejamento, monitoramento e avaliao; Concretizao da regionalizao graas nova lgica de gesto prevista pelo Pacto, baseada nas regies de sade; e Reestruturao e fortalecimento dos DRS.
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Foram identicadas como ameaa ao processo:
Motivao e envolvimento de alguns municpios no processo aqum do desejado, resultando em termos de compromissos cartoriais, com negociaes mnimas e enfoque burocrtico; Resistncia por parte dos municpios, especialmente os de maior porte, que no compreendem a participao do estado no colegiado e no querem interferncias externas (SES ou outros municpios) na sua gesto dos nanciamentos do SUS; Diculdades operacionais, por falta de clareza de metodologia nos colegiados e nas cmaras tcnicas no comeo dos trabalhos; Diculdade na realizao das atividades ligadas ao PES e ao Pacto, sendo que, em alguns DRS, a presso de trabalho decorrente de situaes locais particularmente crticas esgota as energias da equipe tcnica; Diculdade na assinatura do Termo de Compromisso de Gesto em ano preleitoral; e Falta de garantia de que o PES viabilize as propostas de nanciamento para os projetos de investimento que possam surgir a partir desse processo.
Este processo signicou um avano na construo do SUS-SP, com impacto sobre o processo de descentralizao do sistema e o incio de um processo de gesto regional que cria expectativas positivas para a construo de redes de ateno sade, que consolidem os avanos quanto universalidade e que garantam a integralidade da ateno sade da populao.
A Regulao no Sistema nico de Sade: a experincia da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Vanessa Chaer Kishima, Luiz Maria Ramos Filho e Benedicto Accacio Borges Neto
Vanessa Chaer Kishima
Mestre em Administrao em Sade FGV-EAESP e Pesquisadora associada do GVsade. Masters in Healthcare Administration from FGVEAESP and Researcher with GVsade.
Luiz Maria Ramos Filho

Coordenador das Regies de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Coordinator of Health Regions of Sao Paulo Health State Secretary.
Benedicto Accacio Borges Neto

Assistente Tcnico da Coordenadoria das Regies de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Technical Assistant with the Coordinator of Health Regions of Sao Paulo Health State Secretary.
RESUMO
O artigo, que trata da experincia da Regulao em Sade da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo, destaca a evoluo dos processos regulatrios no mbito do SUS. Neste contexto, a descentralizao da sade modicou o papel do gestor estadual, cujo desao atual o exerccio da funo integradora, orientada para a funo ampla e abrangente do sistema, no sentido de organizao e prestao de servios necessrios populao.
ABSTRACT
This article describes the experience of Healthcare Regulation within the So Paulo State Health Department. Emphasis is placed on the performance of regulatory processes within the scope of the National Unied Healthcare System (SUS). Decentralization of health care radically changed the role of the state administrator, whose current challenge is to operate as an integrating agent focused on the systems extensive and comprehensive role as for the organization and provision of the necessary services to the population.
ARTIGO
INTRODUO
No processo de aprimoramento do Sistema nico de Sade, destaca-se o papel da regulao, funo primordial para o adequado funcionamento e aprimoramento do sistema em busca do atendimento dos princpios estabelecidos. Nesse sentido, a Poltica de Regulao procura viabilizar o cuidado integral, a qualidade e a equidade na ateno sade, devendo ir ao encontro das necessidades dos usurios, que so diversas e inuenciadas por variveis distintas, tais como: caractersticas geogrcas, demogrcas, epidemiolgicas e sociais da populao. Podemos classicar a regulao por meio do tipo de instituio que realiza a atividade regulatria: rgos da administrao pblica direta e indireta. A administrao direta composta por rgos integrados na estrutura administrativa dos Ministrios, Secretarias Estaduais e Municipais e Distrito Federal. A administrao indireta composta por pessoas jurdicas de direito pblico (autarquias e fundaes), criadas por lei, para desempenhar atividades assumidas pelo Estado (Di Pietro, 2002). No presente artigo, contemplamos a regulao efetuada por instituies da administrao direta, relatando o processo regulatrio desenvolvido pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. A regulao estatal d-se quando o Estado, investido de seu papel de mediador coletivo, exercita um conjunto de diferentes funes para direcionar os sistemas de servios de sade, no sentido do cumprimento de seus objetivos, e para denir, implementar e avaliar as regras do jogo desses sistemas, de forma a regular o comportamento dos atores sociais e a satisfazer as demandas, necessidades e representaes da populao (CONASS, 2007). Essa poltica tem como objetivo principal implementar uma gama de aes que incidam sobre os prestadores, pblicos e privados, de modo a orientar uma produo eciente, ecaz e efetiva das aes de sade, contribuindo na melhoria do acesso, na integralidade e na qualidade da ateno, na resolubilidade e na humanizao destas aes (CONASS, 2007).
A REGULAO NO SISTEMA NICO DE SADE

O termo regulao, aplicado ao setor Sade no pas, tem diversos entendimentos, concepes e prticas. A NOAS/SUS 01/2002 disseminou o conceito de regulao como sinnimo de regulao assistencial, vinculada oferta de servios, disponibilidade de recursos nanceiros e Programao Pactuada Integrada (PPI). Essa uma concepo restrita de regulao, que induz a iniciativa de controle do acesso e de adequao oferta. Da mesma forma, a NOAS/SUS 01/2002 vinculou o processo e o exerccio das aes de regulao s modalidades de gesto estabelecidas por essa norma. Na reformulao dos conceitos de regulao, a chamada regulao estatal sobre o setor Sade tomada como aquela em que o Estado atua sobre os rumos da produo de bens e servios de Sade, por meio das regulamentaes e das aes que asseguram o seu cumprimento, como scalizao, controle, monitoramento, avaliao e auditoria. Portanto, a regulao estatal sempre ser exercida por uma esfera de
governo: estadual e municipal, sendo uma das funes da gesto de sistemas de sade. Esta concepo ampliada de regulao em Sade no deve ser confundida com a gesto. gesto cabe a denio dos rumos da produo de bens e servios de sade, por meio da poltica de Sade e da implementao do correspondente projeto tecnoassistencial. Por outro lado, regulao compete a vigilncia do cumprimento das regulamentaes que incorporam os objetivos da poltica de Sade. Como forma de discriminar campos de atuao da regulao segundo distintos sujeitos, objetos, aes e nalidades, a Poltica Nacional de Regulao traz a reformulao dos conceitos de regulao, que pode ser representada pelo esquema abaixo (Figura 1):
Figura 1 Modelo conceitual de regulao, Poltica Nacional de Regulao Regulao sobre o Sistema Regulao da Ateno Sade Regulao do Acesso Assistncia
Assim, a regulao uma funo da gesto que contempla uma atuao sobre os Sistemas de Sade, sobre a produo direta de aes de Sade nos diversos nveis de complexidade (bsica, mdia e alta) ambulatorial/hospitalar e sobre o acesso dos usurios para a assistncia nestes nveis. A Regulao sobre Sistemas de Sade comporta aes de regulao dos Gestores: Federal sobre Sistemas estaduais, municipais, produtores de bens e servios em Sade e Sistemas privados vinculados Sade Suplementar; Estadual sobre Sistemas municipais e produtores de bens e servios em Sade; e Municipal sobre produtores de bens e servios em Sade e a auto-regulao de cada esfera de gesto.
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A regulao da ateno sade orientada pelo Pacto pela Sade possui como objeto a produo de todas as aes diretas e nais de ateno sade, dirigida ao conjunto de prestadores de servios de Sade pblicos e privados. As aes da regulao da ateno sade compreendem a Programao Pactuada Integrada PPI, Contratao, Regulao do Acesso Assistncia, Controle Assistencial, Avaliao da Ateno Sade, Auditoria Assistencial e Regulamentaes da Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria. A regulao do acesso est denida, nas diretrizes do pacto de gesto, como o conjunto de relaes, tecnologias e aes que, se inscrito nas diretrizes do SUS, deve viabilizar o acesso do usurio aos servios de Sade, de forma a adequar, complexidade de seu problema, os nveis tecnolgicos exigidos para uma resposta humana, oportuna, ordenada, eciente e ecaz, por meio de uma ateno bsica resolutiva, encaminhamentos responsveis e adequados, implantao de protocolos assistenciais e complexos reguladores.
O CONASS faz uma diferenciao no conceito de regulao. Segundo o mesmo, a regulao assistencial prerrogativa do gestor. J a regulao do acesso delegada pelo gestor ao regulador e realizada nos protocolos clnicos, linhas de cuidado e uxos assistenciais previamente estabelecidos. Isto possibilita a orientao dos processos de programao da assistncia, planejamento e avaliao. Os complexos reguladores so considerados uma das estratgias da regulao de referncia, consistindo na articulao e na integrao de centrais de ateno pr-hospitalar e urgncias, centrais de internao, centrais de consultas e servios de apoio diagnstico e teraputico, implantadas sob a orientao de protocolos clnicos e linhas de cuidado previamente denidos. Eles compem os sistemas logsticos, um dos componentes das redes de ateno Sade que garantem uma organizao racional dos uxos e contra-uxos de informaes, produtos e usurios nas redes de ateno sade.
Figura 2 Regulao sobre Sistemas de Sade
Regulao sobre Sistemas de Sade

Vigilncia em Sade Regulao da Sade Suplementar Controle sobre Sistemas de Sade
Regulao da Ateno Sade

Programao da Ateno Sade Contratao de Servios de Sade Regulao do Acesso Assistncia Sistemas de Informaes Avaliao de Servios de Sade Avaliao de Servios de Sade
Avaliao sobre Sistemas de Sade Auditoria de Sistemas Controle Social
A REGULAO NA SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DE SO PAULO

As aes de Regulao do Acesso foram introduzidas na Secretaria Estadual da Sade em 1989, por meio de um convnio de Cooperao Tcnica e Cientca com a Frana na rea das Urgncias e Emergncias, que implantou a Regulao Mdica para as demandas de urgncias traumticas. A regulao do Sistema propunha a gesto do uxo de oferta com a possibilidade de reorden-lo para servios de sade com capacidade adequada para atendimento da situao. Para tanto, organizou-se o Servio de Atendimento Pr-Hospitalar, em parceria com a Secretaria de Segurana Pblica do Estado e a Secretaria de Estado de Sade, para atendimento fora do ambiente hospitalar s pessoas vtimas de trauma. Em 1992, foi implantado, no mbito da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, um Planto Controlador Metropolitano (PCM), nas 24 horas do dia, com o objetivo principal de ordenamento do uxo de pacientes graves entre os hospitais da Regio Metropolitana de So Paulo. Em 1996, essa estrutura foi incorporada pela SES-SP e ampliada com a criao dos Plantes Controladores Regionais no mbito das Diretorias Regionais de Sade (DIR) e Ncleos de Sade, que compunham, poca, a estrutura administrativa de sade da regio metropolitana de So Paulo. Em 1998, a Coordenadoria de Sade do Interior da SES-SP, frente aos problemas crescentes relacionados ao atendimento das urgncias na sua rea de abrangncia, implantou o Sistema Regional de Referncia Hospitalar para as urgncias e emergncias. Foram criadas e instaladas 19 Centrais de Regulao Mdica nas 19 DIRS do interior, da antiga diviso administrativa da SES, com o objetivo de ordenar e garantir o atendimento do paciente com agravo agudo sade, nos locais mais adequados resoluo do seu problema. Em 2002, foi implantada na Secretaria Estadual de Sade a Central Estadual de
Regulao de Alta Complexidade (CERAC) que faz interface com a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC) para atender pacientes de outros estados do Brasil nas reas de cardiologia, neurocirurgia, ortopedia, oncologia e epilepsia. Em 2003, o municpio de So Paulo se habilitou na gesto Plena do Sistema de Sade pela NOAS e assumiu a Central de partos, a Central de Urgncia/Emergncia inter-hospitalar, assim como outras Centrais de leitos de apoio, leitos de retaguarda, leitos de psiquiatria e marcao de exames de alta complexidade no mbito da capital, direo Regional de Sade DIR I. As demais DIR do estado de So Paulo mantiveram as estruturas de Plantes controladores regionais, denominadas Centrais de Regulao Estaduais Regionais - CRER, totalizando 18 Centrais de Regulao no interior do estado. Manteve-se uma estrutura na Secretaria de Estado da Sade de So Paulo denominada Central de Regulao
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Estadual Metropolitana - CREM, no intuito de dar suporte tcnico ao municpio de So Paulo nas questes das parcerias com as regies vizinhas (Grande So Paulo) e centrais regionais do municpio de So Paulo, mantendo a referncia regional com os Hospitais de Ensino. Em 2004, o municpio de So Paulo assumiu a central de Dilise (Terapia Renal Substitutiva) no mbito da capital. A Coordenadoria de Sade do Interior - CSI, reformulou as Centrais de Regulao Estaduais Regionais - CRER do interior do estado, diminuindo seu nmero para doze (12) com funcionamento 24 Horas e mantendo as quatro (4) CRER da regio da Grande So Paulo. No nal de 2006, a SES passou por nova reestruturao, integrando algumas DIR, totalizando dezessete Departamentos Regionais de Sade - DRS. Em 2007, a Secretaria Estadual de Sade coordenou o processo descentralizado de desenvolvimento do Plano Estadual de Sade, em consonncia com a implantao do Pacto pela Sade no estado, culminando na adeso de 643 municpios, iniciando uma nova fase no processo de consolidao do SUS-SP e, por conseguinte, das aes de Regulao. Essa nova congurao demandou uma redenio da Poltica de Regulao em Sade na SES, que assumiu a responsabilidade de gesto das referncias intermunicipais, Para tanto, fez-se necessrio a criao de uma metodologia que pudesse caracterizar os municpios segundo rea de abrangncia e complexidade da rede hospitalar, de acordo com as internaes SUS. Foram consideradas as internaes nas especialidades de clnica mdica, pediatria, cirurgia e obstetrcia, excetuando-se os grupos de psiquiatria, crnicos/FPT, hospital-dia psiquiatria, tisiologia e reabilitao, alm de ser aplicado o conceito de invaso, ou seja, a capacidade do municpio de atender demandas geradas por outros municpios. Desta forma, foram denidas quatro categorias de municpios, de acordo com a complexidade da rede hospitalar: Tipo 1 = municpios com internaes nas clnicas bsicas e cirurgias com taxa de evaso inferior a 75% e alta complexidade em cirurgia acima de 36 internaes/ano (3 AIH/ms); Tipo 2 = municpios com internaes nas clnicas bsicas e cirurgias com taxa de evaso inferior a 75% e com alta complexidade em cirurgia inferior a de 36 internaes/ ano; Tipo 3 = municpios com internaes nas clnicas bsicas e cirurgias com taxa de evaso superior a 75%%; Tipo 4 = municpios onde no ocorreram internaes ou que foram em nmero inferior a 24 internaes/ano Considerando-se a invaso, foram classicados tambm em quatro categorias: A = acima de 40%; B = de 15 a 40%; C = entre 3 e 14% e D = abaixo de 3%.
Tipologia por complexidade de rede assistencial, abrangncia e gesto
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Segundo a Portaria SAS/MS n. 356, de 22 de setembro de 2000, O Complexo Regulador Assistencial ligado ao Sistema nico de Sade compreende a concepo que institui ao poder pblico o desenvolvimento de sua capacidade sistemtica em responder s demandas de sade em seus diferentes nveis e etapas do processo de assistncia, enquanto um instrumento ordenador, orientador e denidor da assistncia sade, fazendo-o de forma rpida, qualicada e integrada, com base no interesse social e coletivo (BRASIL, 2000). Diante da importncia de se viabilizar um sistema equnime e integral, com capacidade para atender s diversas necessidades de sade existentes no estado, importante destacar as competncias dos entes estaduais e municipais. Podemos armar que a regulao das referncias intermunicipais responsabilidade do gestor estadual enquanto a regulao do acesso aos prestadores de servios preferencialmente de responsabilidade da esfera municipal. No entanto, a SES/SP desempenha os dois tipos de regulao citados dada a quantidade de servios prestados por instituies estaduais. A seguir, vemos como essa disposio se operacionaliza no mbito do estado de So Paulo:
COMPETNCIAS DA SES/SP
REGULAO DE REFERNCIA:
Acolhimento das solicitaes provenientes das Centrais de Regulao de acesso Esta-
duais ou Municipais, dentro do pactuado, garantindo o acesso a seus prestadores de pacientes no-muncipes com a criao de cinco Complexos Macrorregionais de Regulao de Referncia CMRR : Sudeste, Noroeste, Centro-Oeste, Centro-Leste e Nordeste:
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REGULAO DO ACESSO:
Relaciona-se diretamente com os prestadores sob sua gesto, regu-
lando o acesso aos seus prestadores, respeitando pactuaes e PPI (Centrais Regionais dos DRS 17 Centrais). Estas Centrais recebem demandas das Centrais Municipais da sua regio de abrangncia, bem como de outras regies atravs do respectivo CMRR. No territrio onde houver estabelecimentos de Sade sob gesto estadual e municipal, a regulao ser em co-gesto (DRS e Municpios).
COMPETNCIAS DAS SMS DO ESTADO DE SO PAULO

Segundo o estudo elencado neste documento, foram identicados quatro tipos de municpios na tica da regulao, a cada tipo cabem determinadas aes, a seguir descritas:
MUNICPIOS TIPO
4 (SOMENTE
DEMANDADORES
289
MUNICPIOS):
Responsvel pela ateno bsica; Solicitante para o sistema municipal de regulao de acesso dos casos j denidos na PPI e pactuados como de baixa complexidade e de acesso direto; e Solicitante para o sistema de regulao estadual (CMRR) dos casos que envolvam referncias externas (dentro do pactuado na PPI).
MUNICPIOS TIPO
3 (DEMANDADORES
E EXECUTORES DE BAIXA E MDIA COMPLEXIDADE
80
MUNICPIOS):
Responsvel pela ateno bsica; Regulao do acesso aos seus prestadores, respeitando pactuaes e PPI; Solicitante para o sistema municipal de regulao de acesso dos casos j denidos na PPI e pactuados como de baixa complexidade e de acesso direto; e Solicitante para o sistema de regulao estadual (CMRR) dos casos que envolvam referncias externas (dentro do pactuado na PPI).
MUNICPIOS TIPO
2 (DEMANDADORES
E RECEPTORES
218
MUNICPIOS):
Responsvel pela ateno bsica; Regulao do acesso aos seus prestadores, inclusive dos casos provenientes de fora do seu municpio (atravs das Centrais estaduais e/ou municipais), respeitando pactuaes e PPI; Solicitante para o sistema municipal de regulao de acesso dos casos j denidos na PPI e pactuados como de baixa complexidade e de acesso direto; e Solicitante para o sistema de regulao estadual (CMRR) dos casos que envolvam referncias externas (dentro do pactuado na PPI).
MUNICPIOS TIPO
1 (PRINCIPALMENTE
EXECUTORES
58
MUNICPIOS)
Responsvel pela ateno bsica; Regulao do acesso aos seus prestadores, inclusive dos casos provenientes de fora do seu municpio (atravs das Centrais estaduais e/ou municipais, ou em co-gesto), respeitando pactuaes e PPI; Solicitante para o sistema municipal de regulao de acesso dos casos j denidos na PPI e pactuados como de baixa complexidade e de acesso direto; e Solicitante para o sistema de regulao estadual (CMRR) dos casos que envolvam referncias externas (dentro do pactuado na PPI).
CONSIDERAES FINAIS
O estudo citado revela a grande diversidade entre os municpios e refora a importncia do gestor estadual como o integrador da assistncia Sade. Essa experincia destaca a evoluo dos processos regulatrios no mbito do SUS. A efetivao do processo de descentralizao da Sade modicou profundamente o papel do gestor estadual, cujo desao atual o exerccio da funo integradora, orientada para a funo ampla e abrangente do sistema, no sentido de organizao e prestao de servios necessrios populao. Observa-se que no uma tarefa fcil, dada a complexidade da efetivao de polticas pblicas em estados federativos, mas, nesse sentido, a poltica de Sade avanou muito, quando comparada a outras polticas sociais.
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Humanizao
Clara Sette Whitaker Ferreira e Pubenza Lpez Castellanos
Clara Sette Whitaker Ferreira
Mdica sanitarista e consultora da poltica de humanizao do Ministrio da Sade. Physician specialized in Public Healthcare, and Consultant for the Humanization Policy with the Ministry of Health.
Pubenza Lpez Castellanos

Mestre em Administrao em Sade FGVEAESP e Consultora da Organizao PanAmericana da Sade. Masters in Healthcare Administration from FGV-EAESP and Consultant with the PanAmerican Health Organization.
RESUMO
A humanizao dos servios de sade, pblicos e privados, faz parte das propostas de melhoria da qualidade, e abrange tanto a relao da equipe de sade com o paciente como a relao entre os prossionais. Este texto apresenta as diretrizes gerais da Poltica de Humanizao proposta pelo Ministrio da Sade, para deter-se em seguida no exemplo dos servios de urgncia, nos quais o acolhimento com classicao de risco mostra-se um dispositivo importante para a mudana das prticas e a melhoria da qualidade da ateno.
ABSTRACT
Humanization of public and private healthcare services is within the scope of the proposal to improve their quality and comprises both the health professionalpatient relationship and the relationship between healthcare professionals. This article discusses the guidelines on the Humanization Policy proposed by the Ministry of Health, and contemplates the case of emergency care, in which riskrated treatment proves to be an important device for changing practices and improving the quality of healthcare.
INTRODUO
Nas ltimas dcadas, o grande progresso do conhecimento cientco, com o consequente desenvolvimento das especialidades e a incorporao tecnolgica na sade, deixaram num segundo plano os aspectos relacionados subjetividade e s relaes inter-pessoais nas prticas de sade. A necessidade, sentida tanto pelos prossionais de sade como pelos pacientes, de recuperar os aspectos mais humanos da produo de sade, torna a temtica da humanizao cada vez mais presente, como uma resposta possvel para a impessoalidade dos servios de sade em geral.
O QUE HUMANIZAO?
A primeira idia que nos vem mente quando ouvimos falar em humanizao dos servios de sade que se trata de tornar os ambientes mais acolhedores, mais confortveis, e as pessoas que atendem mais amveis, simpticas e sorridentes. Esta idia se contrape aos servios desumanos, ou desumanizados, em que as pessoas so tratadas de forma rspida, e os ambientes so ridos e desconfortveis. No podemos deixar de reconhecer que, em muitos lugares e momentos, as pessoas no so de fato bem atendidas nos servios de sade. Esta constatao no diz respeito somente ao momento da chegada, recepo do servio, ou ao ambiente fsico; diz respeito tambm ao tempo de espera numa la, falta de informao sobre o diagnstico e tratamento, ao horrio de visita restrito, diculdade de acesso a especialidades, ao difcil dilogo com o mdico, falta de acompanhamento depois de uma alta hospitalar. Poderamos fazer assim uma extensa lista de exemplos, mostrando que, para mudar essa situao, no se trata to-somente de treinar ou capacitar as pessoas para que recebam melhor os usurios dos servios de sade, mas de transformar as prprias prticas de sade, em todos os momentos e nveis de ateno. Que prticas so essas que desumanizam os servios de sade? Como podemos transform-las, uma vez que uma mudana nas prticas depende da mudana nas pessoas? Seria possvel, ento, inventar novas pessoas e novas prticas? Podemos partir dos pressupostos que a sade no um estado, mas sim um processo; que no a ausncia total de doena, mas muitas vezes pode ser a convivncia e o controle de uma doena crnica; que no um processo igual para todos, mas que sempre diz respeito a uma pessoa ou a um conjunto de pessoas, inseridas em um contexto social. Alm disso, no podemos esquecer que h sempre, na produo de sade, um encontro entre pessoas. Por mais tecnologia que se utilize, sempre haver um aspecto subjetivo, um encontro entre sujeitos, e h quem diga que esse encontro a parte mais importante. a tal relao mdico-paciente, que hoje saCADERNOS FGV PROJETOS: GESTO E SADE 2 70 | 71
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bemos que entre equipe de sade, instituies, paciente e sua rede social ou familiar, e uma relao de vnculo recproco. Para mudar, tornando melhores, as prticas de sade, preciso propor formas de mudar os processos de produo em sade, tendo como foco central os sujeitos envolvidos nesses processos. A humanizao vai trabalhar no sentido de valorizar os indivduos que participam da produo de sade: o prossional de sade que tem algo a oferecer, e o que tem uma demanda, ou uma necessidade. Trata-se de mudar as atitudes, de aumentar a responsabilidade e o protagonismo desses sujeitos, de estabelecer vnculos, de criar condies para novas relaes entre os prossionais de sade, e destes com os usurios e com os servios. E essas mudanas, com certeza, no acontecem por decreto, norma, ou deciso superior, mas atravs da reexo crtica, individual e coletiva, sobre os modos de fazer. Ao intervir nos processos de produo de sade, ao transformar as prticas de sade, mudaro no somente as instituies, mas tambm as pessoas, prossionais e usurios dos servios de sade. Ou seja, as propostas para humanizar os servios de sade vo alm de propostas para o que fazer; consideram como fundamental o como fazer. Como, ento, desencadear mudanas nos modos de fazer?
Cabe s polticas de humanizao propiciar instrumentos, momentos, espaos, diretrizes, dispositivos, ferramentas, para que os prossionais de sade possam reetir a respeito de suas prticas de trabalho, como geri-las, como transform-las, para conseguir novos jeitos de produzir sade. O mtodo que orienta as aes de humanizao fundamentado na prtica da incluso. Incluso, em primeiro lugar, dos sujeitos, como j foi dito, envolvendo os prossionais e os cidados. Incluir os sujeitos signica criar espaos de participao, de estmulo criatividade, de co-responsabilidade. Em segundo lugar, incluso dos conitos. Incluir os conitos signica no escond-los, enfrent-los coletivamente, a partir deles criar oportunidades de melhoria. Por m, incluso tambm da sociedade, das fontes nanciadoras, dos grupos e redes sociais nas quais se inserem tanto os prossionais de sade como os usurios. Este mtodo, que dene uma forma diferente de trabalhar, deve ser o pano de fundo de qualquer proposta de humanizao, pois vai promover mudanas nas prticas de ateno e de gesto. As diretrizes da humanizao so vrias: gesto participativa e colegiada, com responsabilizao pelos resultados compartilhada; ampliao da abordagem cl-
nica, da doena para o problema singular do usurio; ampliao do trabalho clnico, da produo de sade para o aumento do grau de autonomia dos prossionais, ou seja, aumento da capacidade do prossional de lidar com suas prprias dependncias, intersetorialidade; defesa dos direitos dos usurios; acolhimento; ambincia; fomento s redes e coletivos; valorizao da criao no trabalho. Todas elas podem ser concretizadas atravs de dispositivos e ferramentas que sero uma oportunidade de exercitar a incluso, a participao, a co-responsabilidade, e atravs disso estimular e fomentar a melhoria nas prticas. Por exemplo, a defesa dos direitos dos usurios implica em ampliao dos horrios de visita nas unidades de internao, em garantir o direito ao acompanhante e o conforto para ele, em garantir a informao para o paciente e seus familiares, entre outros. A clnica ampliada implica em discusso de casos com a equipe multidisciplinar, em garantir o acompanhamento aps a alta, em ouvir a demanda nem sempre estruturada e em olhar o paciente em seu contexto social singular. Essas e as demais diretrizes desencadeiam, obrigatoriamente, a reexo acerca dos processos de trabalho, das relaes inter-prossionais, da organizao do servio. Quando essa reexo coletiva e participativa, quando as
propostas de mudana so construdas incluindo os sujeitos envolvidos, haver muito maior probabilidade de serem implementadas e sustentadas a longo prazo, alm de proporcionar a transformao das prprias pessoas nesse processo. Abaixo, apresentamos como exemplo um dos dispositivos propostos para a humanizao e melhoria da qualidade, especicamente para os servios de ateno s urgncias: o acolhimento com classicao de risco.
UM EXEMPLO: O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO NOS SERVIOS DE URGNCIA.

Costuma-se dizer que os servios de atendimento s urgncias e emergncias reetem as insucincias do sistema de sade como um todo. De fato, as pessoas procuram os servios de pronto-socorro e pronto-atendimento porque tm traumatismos ou doenas agudas, mas tambm por agravamento de doenas crnicas mal tratadas ou mal acompanhadas, ou mesmo por diculdade de serem atendidas em outros servios. A expectativa que os pronto-socorros e pronto-atendimentos dem respostas a toda a demanda que no encontra soluo imediata em outros locais. Essa demanda sempre supera a capacidade de atendimento para a qual esto estru-
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turados e vocacionados esses servios, o que gera insatisfao dos usurios, que enfrentam longas esperas e no conseguem obter o tipo de atendimento que esperam, e dos trabalhadores, que cam sobrecarregados, ansiosos, descontentes. Alm disso, so locais onde o sofrimento grande, onde o atendimento rpido e fragmentado, onde no se criam vnculos. Talvez pudssemos dizer que so os servios considerados mais desumanos do sistema. Antes de apresentar as propostas de mudanas nas formas de atendimento desses servios, importante reetir acerca do papel que eles cumprem num sistema de sade. H sempre grandes diferenas entre o que os prossionais entendem por urgncia/emergncia e o que os cidados em geral sentem com um problema de sade urgente. Mais ainda, h diferenas de entendimento entre os grupos prossionais: mdicos, enfermeiros, recepcionistas no tm o mesmo conceito sobre o que uma urgncia. Qualquer tentativa de denio do que uma urgncia ou uma emergncia est sempre contaminada por essa contradio de base: a viso dos usurios e a viso dos trabalhadores. No entanto, a denio do papel desses servios de fundamental importncia, pois a partir dela que se aceita a legitimidade ou no da demanda existente, o que tem conseqncias na qualidade do atendimento prestado. Por outro lado, preciso lembrar que historicamente o hospital sempre foi privilegiado como o local para o tratamento das doenas, concentrando nele os recursos de todo tipo humanos, tecnolgicos, nanceiros. O atendimento ambulatorial tambm foi agregado aos hospitais, cando a ateno primria em sade com a responsabilidade das aes sanitrias, preventivas, em sua maioria de mbito coletivo. Hoje, est comeando a ser revertido esse modelo focado na ateno hospitalar especializada, procurando dar ateno primria em sade melhores condies para ser a porta de entrada efetiva, aumentando sua capacidade resolutiva, responsabilizando-a por um coletivo de usurios. Os pronto-socorros e pronto-atendimentos so ainda locais de muita demanda, geralmente de urgncias de menor gravidade, pela facilidade de atendimento e relativa resolubilidade, pelo menos a curto prazo. O acolhimento com classicao de risco uma das aes propostas que tem como objetivo melhor organizar o atendimento, qualicar a assistncia, diminuir as insatisfaes dos usurios, e valorizar os trabalhadores desses servios. Entre os vrios problemas encontrados nas portas de urgncia, dois deles esto diretamente relacionados chegada do paciente: o primeiro a triagem realizada por pessoas que no so prossionais de sade (geralmente da rea administrativa), que decidem, em funo de critrios os mais variados, os casos que entraro ou no, naquele momento, no prontosocorro; o segundo a organizao do atendimento por ordem de chegada, deixando na mesma la pessoas com grande sofrimento ou com problemas graves, junto com pessoas cuja demanda nem por atendimento mdico. O acolhimento com classicao de risco intervm de forma direta nesses dois problemas.
A proposta do acolhimento diz respeito a uma postura de escuta e de compromisso com relao demanda. Alm disso, uma forma de organizar o primeiro contato com o servio, tendo como objetivos a incluso e a responsabilidade com a resposta ao usurio. A classicao de risco uma ferramenta que permite organizar o atendimento de acordo com a gravidade de cada caso, atendendo primeiro aqueles que so mais graves, de acordo com critrios clnicos. Funcionando h vrios anos em diversos pases (Canad, Inglaterra, Portugal, Austrlia, Andorra, entre outros), tem como objetivo mudar a ordem do atendimento, passando do atendimento por ordem de chegada a um modo de organizao que no deixe esperando na mesma la pessoas que necessitam de um atendimento imediato e pessoas que podem aguardar sem risco de agravamento de seu estado clnico. Olhando com mais detalhe cada um dos elementos do dispositivo, em primeiro lugar vem o acolhimento. Trata-se de uma tecnologia de relaes, uma tecnologia do encontro; trata-se de uma diretriz que constitui um novo modo de produzir sade, partindo da valorizao do encontro complexo que acontece entre uma pessoa que demanda e outra pessoa que tem algo a oferecer, ambas portadores de afetos e subjetividades. Este acolhimento no tem horrio nem local para acontecer, uma postura, uma atitude que deve estar presente em todos os momentos na produo de sade. Porm, o acolhimento se concretiza tambm na forma de organizar o primeiro contato do paciente com o servio de urgncia. necessrio que este primeiro contato seja realizado por um prossional de sade, com capacitao tcnica e habilidades especcas, que assuma uma postura de escuta desprovida de preconceitos, no discriminatria, e que tenha como objetivo acolher o paciente e orient-lo corretamente com relao aos uxos de atendimento do servio. A classicao de risco, por sua vez, uma ferramenta que vem sendo aplicada em diversos pases do mundo. No Brasil, existem diversas instituies do setor pblico e privado que j a aplicam, sendo que a poltica de humanizao como um todo faz parte das diretrizes do Ministrio da Sade para o Sistema nico de Sade. Foram desenvolvidos protocolos para essa classicao, que visam em primeiro lugar no demorar em prestar atendimento queles que necessitam de uma conduta imediata. Sua implantao aconselhada nos servios nos quais a demanda extrapola a capacidade do servio, e onde h, portanto, uma espera grande para o atendimento. Alm de organizar a la de espera, a classicao de risco tem tambm outros objetivos importantes: informar ao paciente e a seus familiares que ele no corre risco de vida, informar sobre o tempo provvel de espera; melhorar o uxo dentro do servio; dar melhores condies de trabalho para os prossionais; aumentar a satisfao dos usurios com o atendimento prestado.
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No entanto, muitos tm a expectativa que a classicao de risco seja um instrumento para a excluso das pessoas que procuram os pronto-socorros indevidamente, ou seja, que no apresentam queixas urgentes na opinio dos prossionais. Isto, de fato, corresponde proposta da triagem mdica que existe em alguns servios de pronto-socorro, e consiste na realizao de uma consulta rpida pelo mdico, que reencaminha a demanda que considera no se adequar ao perl do servio. Entretanto, a proposta do acolhimento com classicao de risco no tem caracterstica excludente. O objetivo atender toda a demanda, porm no por ordem de chegada, mas por ordem da gravidade. Depois do atendimento, sim, realizado o encaminhamento para continuidade do cuidado no servio apropriado. Uma vez que no se trata de fazer um diagnstico prvio, nem de excluir pessoas sem que tenham sido atendidas pelo mdico, a classicao de risco realizada pela enfermagem, baseada em protocolos estabelecidos, conjuntamente com a equipe mdica, para avaliar a gravidade ou o potencial de agravamento do caso, assim como o grau de sofrimento do paciente. Os protocolos de classicao de risco devem ter sempre respaldo mdico. A implantao do acolhimento com classicao de risco em um servio de urgncia implica obrigatoriamente na reviso dos processos de trabalho internos ao servio. Alm disso, traz a necessidade de interao com o restante dos servios intrahospitalares e extra-hospitalares, que tm interface com o servio de urgncia. E, ainda, sendo uma ao de humanizao, deve propiciar a oportunidade de uma construo conjunta de todos os sujeitos envolvidos no processo. A elaborao, por exemplo, do protocolo de classicao de risco, a partir daqueles existentes e disponveis nos textos bibliogrcos, porm adaptado ao perl de cada servio e ao contexto de sua insero na rede de sade, um instrumento de facilitao da interao entre a equipe multiprossional e de valorizao dos trabalhadores da porta. A elaborao e anlise do uxograma de atendimento no pronto-socorro, identicando os pontos em que se concentram os problemas, promove uma reexo profunda sobre o processo de trabalho. Quando esta elaborao e anlise so realizadas conjuntamente por representantes de todas as categorias prossionais que trabalham no pronto-socorro, a identicao de problemas torna-se muito mais ampla e as propostas de mudana mais criativas, mais legtimas e mais aceitas.
Para a mudana nos uxos de atendimento, devem ser considerados os aspectos relacionados ambincia e estrutura fsica. O tema da ambincia traz para o grupo a discusso dos espaos de trabalho, e de que forma podem promover ou ao contrrio impedir mudanas na prpria postura das pessoas que ali trabalham. A forma de divulgao e informao aos pacientes sobre essa nova organizao, sobre o atendimento com prioridades diferentes, poder ser elaborada em conjunto com os prprios usurios do servio, propiciando uma oportunidade para que tambm sejam sujeitos co-responsveis nesse processo. A implantao do acolhimento com classicao de risco traz mudanas signicativas no somente no pronto socorro, mas tambm no restante do hospital, visto que a classicao de risco deve ter reexos nos demais processos, depois do primeiro atendimento: laboratrio, servio de imagem, salas de procedimentos, unidade de terapia intensiva, entre outros. No pode, portanto, ser uma proposta isolada da porta de urgncia, mas deve ser construda e acompanhada por todos os servios de apoio e de continuidade do cuidado. Os prossionais do pronto-socorro devem ter capacitao especca, desenvolvendo suas competncias tcnicas, assim como as habilidades relacionais necessrias para realizar o acolhimento em todas as suas dimenses. Outro aspecto importante a ser considerado na discusso dos uxos de atendimento a relao do pronto-socorro com os demais servios: ateno prim-
ria, ambulatrios de especialidades, entre outros. Esta inter-relao e a necessidade de construo de redes de servios que garantam a continuidade da ateno promovero a possibilidade de espaos de pactuao concreta: formas de encaminhamento de um servio para outro, construo de protocolos comuns, garantia de espaos nas agendas para consultas de continuidade do cuidado, garantia de apoio dos especialistas. Todas estas etapas com seus desdobramentos devem ser elaboradas e pactuadas com o conjunto dos trabalhadores envolvidos nos servios de atendimento s urgncias e emergncias. A partir da deciso de implantao ao acolhimento com classicao de risco, tornase necessria a criao de um grupo de trabalho com representantes de todos os prossionais, e a promoo de espaos de discusso e de deciso coletivas. Assim, constitui-se um coletivo que facilitar a implantao do dispositivo de acolhimento com classicao de risco, far continuamente o monitoramento e a avaliao dessa implantao, e poder ser o embrio de uma gesto colegiada do servio por meio da qual sero tomadas as principais decises relativas ao seu funcionamento. A gesto compartilhada constitui um dos instrumentos mais importantes de valorizao e de transformao dos prossionais de sade, que ao terem a possibilidade de serem gestores do seu prprio trabalho podero reencontrar nos espaos de trabalho a dimenso de realizao prossional. E sabemos que somente assim caminharemos rumo a servios de sade humanizados.
ARTIGO
CONCLUSO
O acolhimento com classicao de risco uma das propostas de reorganizao dos servios de urgncia, que, alm de propiciar a melhoria da qualidade desses servios, permite desencadear uma reexo sobre as formas de atendimento, sobre as relaes interpessoais no servio, sobre o papel do servio de urgncia dentro da prpria instituio e na rede de sade. Contudo, assim como as outras diretrizes para a humanizao, fundamental que essa reexo seja realizada com a participao de todos os sujeitos envolvidos, e que as propostas de mudana sejam uma construo coletiva, garantindo assim sua legitimidade, a responsabilidade coletiva e uma real melhoria na qualidade da ateno prestada.

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