1- INTRODUO A trombose venosa profunda (TVP) definida como a obstruo ao fluxo sanguneo pela formao de um trombo nas veias

s do sistema profundo. A TVP afeta com maior freqncia os membros inferiores (80 a 90%), porm tambm pode ocorrer na veia cava, nas veias jugulares internas, no seio cavernoso e nos membros superiores(TVP/denise1). A TVP um processo agudo cujo quadro clnico depende das veias acometidas e da extenso do trombo. As manifestaes so pouco caractersticas, como edema e dor no membro acometido. Apesar do grande desconforto para o paciente, os sintomas de TVP no so o mais importante desta patologia e sim as complicaes como o tromboembolismo pulmonar, caranterizado pelo desprendimento do trombo das veias profundas at atingir a artria pulmonar ou um de seus ramos provocando eventos cardiorespiratrios(TVP/denise1 e CBC/Guto). Em relao etiologia da TVP deve-se considerar a trade de estase venosa, leso endotelial e hipercoagulabilidade, descrita pela primeira vez por Virchow em 1856. A estasecontribui com o contato da camada celular endotelial com plaquetas ativadas e fatores pr-coagulantes. O aumento da coagulao estimulado pelo fator tecidual que liberado aps a leso de tecido em operaes de grande porte. O fator tecidual um potente pr-coagulante expresso na superfcie celular , como tambm na sua forma solvel na corrente sangunea (SABISTON,2005/denise) A incidencia mundial de TVP foi estimada em 50 casos por 100.000 habitantes/ano e mostrou-se ligeiramente maior nas mulheres em relacao aos homens, aumentando dramaticamente com a idade, de 20 a 30 casos por 100.000 pessoas/ano na faixa etaria de 30 a 49 anos para 200 casos por 100.000 pessoas/ano na faixa etaria de 70 a 79 anos4. Nos pases ocidentais, estima-se uma incidencia de 48 casos de TVP e de 23 casos de EP por ano para cada 100.000 habitantes(Profilaxia da TVP/denise3). A formao de trombos dentro das veias profundas ocorre devido ao desequilbrio entre os fatores trombolticos e trombognicos da circulao que decorre da ao dos elementos desta trade de Virchow. Na leso endotelial, o subendotlio exposto, acionando a cascata da coagulao para a formao do trombo venoso. Acredita-se que a gnese do trombo, neste caso, ocorra atravs de vrios mecanismos. O principal deles a liberao de tromboplastina pela parede lesada, ativando os fatores VII, IX, X, VIII e V, promovendo rpida formao da trombina. Outro mecanismo seria por ativao do fator XII por contato com o colgeno e por agregao plaquetria(TVP/denise1). H pacientes que apresentavam maior nmero defatores de risco tinham maior probabilidade de desenvolver trombose venosa. No entanto isso no foi observado em todos os pacientes, uma vez que aqueles com altas taxas de fatores de risco no apresentavam obrigatoriamente a doena tromboemblica, confirmando, assim, o carter multifatorial do tromboembolismo venoso, dada a interao de fatores genticos e ambientais no desenvolvimento da trombose(1).

2- OS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO: Cirurgia e Trauma - Hipercoagulabilidadesangnea, estase, reduo da atividade fibrinoltica e leso vascular constituem o substrato gerador das condies que fazem do ato cirrgico um dos mais importantes fatores de risco da trombose venosa ps-

operatria. A sua severidade ser ditada por um srie de condicionantes, entre as quais se incluem durao e extenso da cirurgia, localizao, tipo de anestesia, imobilizao ps operatria, nvel de hidratao e presena ou no de outros fatores de risco. Idade - A freqncia do TEV aumenta na medida em que se avana na faixa etria. A embolia pulmonar ocorrncia freqente em pacientes hospitalizados de idade superior a 60 anos, pouco incidente abaixo dos 50 anos e rara em torno dos 40 anos. As razes de maior incidncia da TVP e da EP no idoso estariam ligadas presena de condies e situaes predisponentes doena a partir de 65-70 anos: diminuio de atividades fsicas, com tendncia ao sedentarismo, maior prevalncia de varizes e reduo da atividade fibrinoltica, significativamente mais baixa a partir de 65 anos.Os resultados de diversos estudos demostram estreita relao de causa e efeito entre trombose venosa e idade do paciente(2). Histria anterior de TEV - Episdio prvio de TVP considerado o mais importante fator de risco de uma trombose. O endotlio venoso lesado anteriormente cria condies para retrombose quando submetido a novas situaes de risco e o fator predisponente do primeiro episdio pode ainda estar presente aumentando esse risco(2). Imobilidade - A incidncia de trombose venosa constatada em autpsia significativamente maior nos indivduos acamados h mais de trs dias, sobretudo se de faixas etrias acima de 60 anos.Pacientes acometidos de acidente vascular cerebral (AVC), com paralisia de membro inferior, tm um risco de trombose quatro a nove vezes mais alto no membro afetado se comparado ao membro contralateral.A imobilidade leva perda de funo da bomba muscular da panturrilha, inativando o mecanismo hemodinmico mais importante na preveno da estase venosa de membros inferiores(2). Cncer - A presena de neoplasia maligna e sua extenso constituem reconhecidos fatores de risco de TVP, resultante de alteraes hemostticas induzidas pelo tumor, levando a um estado de hipercoagubilidade a que se associam a compresso do tumor sobre as estruturas venosas e outros fatores de risco.(60) As drogas citotxicas e o cateterismo venoso, utilizados na quimioterapia, so considerados agentes trombognicos.Segundo dados recentes a TVP encontrada em 5 a 15% dos pacientes com cncer e resultados de autpsias revelam uma incidncia de TEV em torno de 50%(2). Obesidade -A obesidade moderada representa fator de risco potencial de trombose venosa. Esse risco aumentado se associado a outros fatores, tais como idade, cirurgias de mdio e grande porte. As razes que predispem o obeso ausncia de TEV esto relacionadas diminuio de sua atividade fibrinoltica e ao sedentarismo que o acompanha com frequncia(2). Gravidez e puerprio - H cerca de 20 anos, o conhecimento que se tinha das alteraes trombticas na gravidez e no ps-parto se limitava deficincia de antitrombina. Em tempos mais recentes, o nmero de causas identificveis de trombofilia aumentou consideravelmente, como a deficincia de proteinas C e S, fator V de Leiden, mutao do gene A 20210 da protombina. Essas alteraes so a base de 50 % dos episdios tromboemblicos na gravidez e no ps-parto e esto presentes em 15 % das mulheres ocidentais. A trombofilia, por si s, no significa necessariamente episdio trombtico.

Infeco-As infeces constituem importantes fatores de risco para TVP. Alm de sua grande prevalncia em nosso meio, h alta incidncia de embolia pulmonar em pacientes falecidos com doenas infecciosas(1). Contraceptivo oral hormonal e terapia de reposio hormonal- O estrgeno um importante fator de risco para TVP. Alm de dose-dependente, o risco tromboemblico est relacionado a outros fatores, como a via de administrao, em que as vias percutnea e transdrmica no esto associadas ao aumento do risco de trombose, e o tempo de tratamento. Aps o primeiro ano, o risco relativo diminui, apesar de ser mais elevado que na populao geral(2). Varizes-Empacientes portadores de veias varicosas submetidos a cirurgia observou-se incidncia duas vezes maior de TVP(1). Infarto do Miocrdio e Insuficincia Cardaca - A incidncia de TVP em pacientes com infarto do miocrdio se situa entre 20 e 40 %. Estudos com fibrinognio marcado mostram que este percentual se eleva a mais de 50 % se h presena associada de insuficincia cardaca, criando condies para maior incidncia de EP em pacientes j predispostos pela reduo de sua reserva cardiopulmonar(2).

Bibliografia do Antnio as da Denise sero passadas depois 1 SAADL, PF; NESER, RA; SAAD, RJ. Identificando e avaliando o risco TVP. Colgio Brasileiro de Cirurgies, julho de 2004; ano 3, fascculo I.

2_Epidemiologia e fatores de risco do tromboembolismo venoso. Academia Mineira de Medicina,Belo Horizonte. Disponvel em <http://www.acadmedmg.org.br/> Acesso em 26 de jan.2013.

3- PREVENO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA A dificuldade do diagnstico da TVP, o retardo na instituio teraputica e a ntima relao entre TVP e EP determinam altas taxas de morbimortalidade e um alto custo social. Por esses motivos a profilaxia, o diagnstico precoce e o tratamento do tromboembolismo venoso tem ganhado cada vez mais ateno nos ltimos anos.1 A TVP no diagnosticada, na maioria das vezes, responsvel por um elevado nmero de

mortes sbitas, alm de graves leses que se manifestam tardiamente nos mais diversos casos de doenas.2 A principal razo para se fazer a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP) a preveno da embolia pulmonar (EP), que muitas vezes pode ocorrer mesmo antes da suspeita clnica da prpria TVP.1 A maioria dos bitos por EP ocorrem logo aps essa complicao, antes do diagnstico e o tratamento clnico serem institudos. Grande parte dos mbolos pulmonares origina-se da trombose no sistema venoso profundo dos membros inferiores, com pouca ou nenhuma manifestao clnica em pacientes hospitalizados e cirrgicos, dificultando o diagnstico da TVP.2 Alm de melhorar a relao custo/benefcio, ao diminuir o tempo de internao e os gastos com o tratamento (reduo significativa dos gastos hospitalares), a profilaxia adequada da TVP contribui para a reduo da morbidade causada pelas sequelas tardias da mesma, decorrentes da hipertenso venosa crnica ou sndrome ps-trombtica (responsvel por graus variados de incapacidade).1

Tabela 1 - Razes para Tromboprofilaxia em Pacientes Hospitalizados

O risco de TVP varia conforme o cenrio do paciente, isto , conforme a presena de fatores de risco inerentes ao paciente e ao procedimento, no caso dos pacientes cirrgicos. fundamental que todo paciente hospitalizado tenha seu risco estimado e receba a profilaxia para o nvel correspondente. Pacientes do grupo de maior risco apresentam uma incidncia de TVP distal de 40-80%; de TVP proximal, de 1020%; de TEP, de 4-10%; e de TEP fatal, de 0,2-5,0%. Dessa forma, necessitam receber medidas preventivas mais intensas que aqueles com risco moderado.4 A tabela 2 apresenta as incidncias estimadas de TVP em pacientes que no receberam tromboprofilaxia nos vrios contextos clnicos.

Tabela 2 - Incidncia estimada de TVP em vrios grupos de pacientes que no receberam tromboprofilaxia.

Com base na idade, presena ou ausncia de outros fatores de risco para TVP ou tipo de cirurgia a que so submetidos, os pacientes podem ser classificados por risco de TVP (Tabela 3).

Tabela 3 - Riscos de Tromboembolismo em Pacientes Cirrgicos Sem Profilaxia

O tipo de preveno a ser utilizado deve ser baseado no risco de desenvolvimento da trombose venosa profunda. Para enquadramento em uma das categorias de risco para indicao de profilaxia, cada doente deve ser avaliado individual e cuidadosamente para o risco de desenvolver tromboembolismo venoso, levando-se em conta os vrios fatores de risco e as contraindicaes do tratamento, especialmente o risco hemorrgico. A prescrio do mtodo profiltico deve ser o melhor, em termos de resposta do risco/benefcio e do custo/benefcio. Evidncias cientficas mostram que pacientes classificados em baixo risco no precisam de profilaxia especfica, somente mobilizao precoce. queles classificados em risco moderado ou alto devero receber tromboprofilaxia adequada.3 O protocolo de profilaxia de trombose venosa profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) (Anexo A) pode auxiliar no processo de classificao de risco e definio do tipo de profilaxia.

4- MEDIDAS PROFILTICAS As medidas disponveis para a profilaxia da TVP so divididas em mtodos mecnicos e farmacolgicos. Todo paciente com risco de TVP deve receber alguma forma de profilaxia, que pode ser feita atravs de medidas farmacolgicas, no farmacolgicas ou associao de ambas.

Mtodos Mecnicos

A elevao dos membros inferiores em pacientes impossibilitados de deixar o leito, que compense a diferena de altura em supino entre as veias da regio popltea e a veia femoral ao redor de 10 cm, se ope estase venosa e considerada um mtodo til de preveno em estudos no controlados. A movimentao ativa e passiva dos membros inferiores est indicada em pacientes impossibilitados de deixar o leito. Deambulao precoce e frequente, quando possvel, deve ser sempre estimulada, constituindo o primeiro mtodo fsico de preveno da TVP.2 Outro mtodo mecnico so as Meias Elsticas de Compresso Graduada (MECG), constituindo indicao primria juntamente com a deambulao precoce. Aumentam a velocidade do fluxo venoso na veia femoral. As meias apresentam compresso de 18 mmHg nos tornozelos, 14 mmHg nas panturrilhas, 8 mmHg no joelho e 10 mmHg na poro distal da coxa e 8 mmHg na poro proximal, produzindo aumento de 36% na velocidade de fluxo na veia femoral. Quando a presso utilizada uniforme, de 11 mmHg, a velocidade de fluxo de apenas 10% .So recomendadas para pacientes com risco moderado de TVP, e com tendncia elevada de sangramento.2 A Compresso Pneumtica Intermitente Externa dos Membros Inferiores (CPI) o mtodo mecnico sugerido para pacientes com alto risco de TVP e sangramento. Atravs da insuflao seqencial de manguitos, envolvendo dos ps panturrilha, a CPI aumenta significativamente o fluxo venoso e tem ao fibrinoltica. A presso no aparelho de CPI varia de 35 a 55 mmHg, que infla em ciclos de 20 a 90 segundos, respectivamente, no tornozelo, joelho e coxa, aumentando em 240% a velocidade do fluxo na veia femoral. Quando somente uma cmara utilizada, no tornozelo, com presso de 35 mmHg, por 12 segundos, esse aumento de 180%. altamente eficaz, podendo substituir ou ser acrescentada aos esquemas com drogas antitrombticas. Existem variaes de aparelhos de compresso pneumtica intermitente, de acordo com o fabricante.2 Em cirurgias ortopdicas, tambm h alguns estudos com as bombas pneumticas para ps. Os mtodos mecnicos podem ser usados em associao a medidas farmacolgicas em pacientes com alto risco de TVP.4 O Filtro de Veia Cava Inferior (FVCI) est indicado quando h complicao ou contraindicao anticoagulao e alto risco de TVP proximal ou TVP j instalada nos membros inferiores, com ou sem EP. Indicaes menos frequentes incluem EP recorrente durante anticoagulao e TVP ou EP em pacientes com baixa reserva cardaca ou pulmonar. A maioria dos autores preconiza a anticoagulao assim que possvel, aps a insero do filtro de veia cava.1

Os resultados da utilizao do filtro de veia cava inferior, apesar de animadores, ainda necessitam de confirmao por estudos randomizados. Filtros temporrios, que devem ser utilizados em at 14 dias, podem ser usados em situaes igualmente temporrias de risco, de acordo com critrios da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - SBACV.2

MTODOS FARMACOLGICOS

Heparina

A Heparina o frmaco mais utilizado na preveno de TVP e EP, sendo constituda por uma mistura heterognea de polmeros de polissacride natural, extrado de vsceras animais, com peso molecular variando entre 3.000 a 30.000 Dalton. A interao com a Antitrombina III leva a uma mudana de conformao da mesma, o que confere seu principal efeito anticoagulante. Pode ser utilizada em baixas ou altas doses. indicada em baixas doses, quando a inteno a preveno em pacientes de determinado risco trombtico, no caso dos pacientes cirrgicos. As altas doses so indicadas para fins teraputicos, quando se objetiva evitar um segundo episdio tromboemblico em TVP j instalada.2

Varfarina A varfarina o antivitamina K (AVK) ou cumarnico mais utilizado para anticoagulao oral em casos de TVP. Age inibindo os fatores de coagulao vitamina K-dependentes. So altamente eficazes na preveno de TVP, inclusive em situaes de alto risco, como cirurgias ortopdicas de quadril ou joelho, apesar de aumentarem o risco de hematoma na ferida operatria. O AVK deve ser iniciado na noite anterior cirurgia, e o nvel teraputico atingido aps o terceiro dia ps-operatrio.4

Dextran Reduz a viscosidade plasmtica, a adesividade e a agregao plaquetria e diminui a polimerizao da fibrina. utilizado, sobretudo em pacientes com histrico de trombocitopenia induzida por Heparina, em pacientes com quadros neurolgicos

agudos e em neurocirurgia (perioperatrio). Sua eficcia para prevenir TEP semelhante da HNF. H risco de anafilaxia, nefro-toxicidade e sobrecarga hdrica. A dose usual do Dextran-40 de 500 ml endovenosa, durante seis horas, uma vez ao dia.2 Danaparide Sdico um heparinide com relao anti-Xa/IIA maior que as HBPM. Tem boa biodisponibilidade e meia-vida maior que as HBPM, no necessitando monitorizao laboratorial. A dose usual de 750 UI anti-Xa, duas vezes ao dia. Tem eficcia e percentual de sangramento semelhante aos da HNF. No h relato de trombocitopenia induzida por esta droga, sendo uma opo nesse contexto.2 Inibidores Diretos da Trombina (IDT) O representante mais conhecido desta classe a Hirudina Recombinante (ou Desirudina), que age diretamente tanto na trombina livre quanto na trombina ligada fibrina, sem necessitar de co-fatores. Em algumas situaes, mostrou-se mais eficaz que a HBPM na preveno da TEP. A dose usual da Desirudina de 15 mg subcutneas, duas vezes ao dia.2 No cenrio da profilaxia de TVP em cirurgias ortopdicas de grande porte, destacam-se trs estudos Fase III (RE-MODEL, RE-MOBILIZE e RE-NOVATE) utilizando dabigatrano, um potente IDT de uso oral e eliminao renal. Foi estudado inicialmente na profilaxia e tratamento de eventos tromboemblicos em cirurgias de grande porte (prtese de quadril e joelho), e na preveno secundria de TEV e de AVE em FA na ausncia de doena valvar. Este agente antitrombtico j foi aprovado na Europa e no Canad para uso clnico na preveno de TEV, no ps-operatrio de cirurgia ortopdica de grande porte (prtese de quadril e joelho) e em pacientes com fibrilao atrial.6 Fondaparinux O fondaparinux um pentassacardeo sinttico que inibe seletivamente o fator X ativado da cascata de coagulao (inibidor indireto do fator Xa). Apresenta como benefcios a administrao em dose nica diria, o fato de no causar trombocitopenia induzida por heparina e no necessitar de controle de anticoagulao.7 O fondaparinux sdico tem sido amplamente estudado em pacientes cirrgicos e clnicos, mostrando equivalncia ou superioridade em relao s heparinas. No ainda comercializado no Brasil (mas possui registro na ANVISA) e recomendado como uma alternativa na preveno de TVP na maioria das diretrizes internacionais, tendo forte evidncia favorvel. A dose profiltica recomendada de 2,5 mg/dia por administrao SC.4 O uso da profilaxia farmacolgica com HNF, HBPM ou AVK deve ser empregado em pacientes com risco moderado ou alto de TVP, sendo o uso do frmaco especfico escolhido de acordo com as caractersticas do paciente e do cenrio nosolgico.4 Esquemas de Profilaxia

Aos pacientes com risco baixo basta adoo de medidas gerais, principalmente a mobilizao e a deambulao precoce. O uso de meias elsticas, inclusive durante o intra-operatrio, tambm deve ser encorajado.1 Para os pacientes com riscos moderado, alto e muito alto, devem ser utilizadas as medidas gerais e a profilaxia farmacolgica, que se faz com anticoagulantes. A heparina no-fracionada (HNF) ou as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) so efetivas na reduo da incidncia de TVP e recomendadas rotineiramente como primeira escolha. As HBPM no so intercambiveis, e a enoxaparina tem o maior nmero de estudos clnicos publicados, alm da facilidade de manipulao de doses. As HBPM tem a vantagem, em relao HNF, de poderem ser administradas uma vez ao dia e tambm de no necessitarem de controle laboratorial. Apesar de o uso das heparinas ser medida efetiva e com risco baixo de complicaes, pode raramente ocasionar sangramentos, principalmente quando feito inadequadamente. Trombocitopenia tambm pode ocorrer como complicao da administrao da HNF. Apesar disso, o risco/benefcio favorvel. Alternativamente, pode-se usar a varfarina (AVK), mantendo-se a razo normalizada internacional (RNI) 2-3, com resultados satisfatrios.1 Com relao ao tempo de utilizao da profilaxia, no existe consenso. Os pacientes, de maneira geral, devem receber a profilaxia farmacolgica at estarem deambulando ou terem retomado suas atividades habituais. Em alguns casos, a profilaxia deve ser continuada por tempo prolongado.1 Estes sero explicitados ao longo do trabalho.

Preveno da TVP em Pacientes Cirrgicos4

O uso da tromboprofilaxia em pacientes cirrgicos determinado por uma combinao de fatores inerentes ao paciente e ao tipo e durao da cirurgia. Vrios estudos e meta-anlises demonstraram que a HNF e a HBPM so igualmente seguras e efetivas na tromboprofilaxia de pacientes submetidos cirurgia geral. As HBPM, entretanto, podem ser administradas em dose nica diria e apresentam menor incidncia de trombocitopenia induzida por heparina (TIH). Pacientes cirrgicos com baixo risco de TEV no necessitam receber medidas profilticas, exceto a deambulao precoce. J pacientes com risco moderado ou alto devem receber tromboprofilaxia farmacolgica e/ou mecnica conforme o nvel de risco. Pacientes submetidos cirurgia por neoplasia constituem uma populao de alto risco de desenvolver TEV.O uso de enoxaparina (40mg, uma vez ao dia) ou HNF (5.000 UI a cada 8 h) na profilaxia da TVP em pacientes submetidos cirurgia oncolgica abdominal ou plvica mostra resultados similares. Porm, um regime de quatro semanas de profilaxia com enoxaparina, em comparao ao de uma semana, reduz a ocorrncia de TVP em cirurgias de neoplasia abdominal ou plvica, sem alterar o sangramento. O uso combinado de mtodos mecnicos nesses pacientes de grande valia. Em pacientes submetidos a cirurgias oncolgicas maiores, o tempo de profilaxia pode ser prolongado, mantendo-se inclusive aps a alta hospitalar. Nas cirurgias por videolaparoscopia, cada vez mais empregadas desde a dcada de 80, existem fatores prprios que tendem a aumentar o risco de trombose, apesar de suas vantagens (menor trauma cirrgico, menor permanncia hospitalar e reduo da dor e da imobilizao ps-operatria) sugerirem enganosamente menor risco para TVP. Fatores como, a presso de insuflao peritoneal usada, que provoca venostase nos membros inferiores, a hipercoagulabilidade induzida pelo pneumoperitnio e a posio de Trendelenburg invertida - posio supina em aclive - necessria para a exposio adequada do campo operatrio, especialmente utilizada na colecistectomia videolaparoscpica, acentua a venostase e pode ser um fator que justifique a profilaxia diferenciada. Pacientes submetidos videolaparoscopia sem fatores de risco adicionais para TEV necessitam apenas deambulao precoce. Aqueles com outros fatores de risco devem receber tromboprofilaxia (HNF, HBPM, MECG ou CPI). A TVP uma causa importante de complicao da cirurgia para obesidade mrbida. As doses de heparina devem ser maiores que as usuais para pacientes no obesos (por ex., enoxaparina, 40 mg duas vezes ao dia). Um aspecto importante a ser considerado a manuteno da profilaxia aps a alta hospitalar. Do ponto de vista terico, dever-se-ia permanecer utilizando as medidas

preventivas enquanto persistissem os fatores de risco. Nos estudos clnicos, verificou-se que, para pacientes submetidos a cirurgias ortopdicas, deve-se manter a tromboprofilaxia at 35 dias aps a alta. Em pacientes que realizaram cirurgia oncolgica, sugerida utilizao da profilaxia por pelo menos 28 dias aps a alta hospitalar. O algoritmo das diretrizes da preveno da TVP em pacientes cirrgicos para avaliao do risco, produzido pelo Grupo de Elaborao de Normas de Orientao Clnica em Trombose Venosa Profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular apresentado no Anexo B.

Recomendaoes Profilticas de Acordo com a Indicao Cirrgica

Cirurgia Geral2

Em anlises observadas em pacientes de ensaios clnicos randomizados, comparando vrios mtodos de profilaxia com placebo, a incidncia de TVP confirmada por Flebografia em pacientes de cirurgia geral, por pacientes que no receberam profilaxia de 20%. De 6 a 7% desses trombos envolveram as veias proximais, local onde a embolizao mais provvel, sendo que Geerts (2001) encontra a incidncia de EP clnico e fatal de 1,6% e 0,9%, respectivamente. O tipo e a durao da cirurgia esto diretamente relacionados ao risco da TVP. Alguns fatores que podem alterar o risco de TVP em pacientes submetidos cirurgia geral so: Riscos tradicionais como cncer, TVP prvia, obesidade, veias varicosas, e uso de estrgenos. Aumento da idade, independente do fator de risco para TVP. Tipo de anestesia. Na ausncia de profilaxia, o risco de TVP menor em anestesia espinhal / epidural que em anestesia geral. Cuidados pr-operatrios gerais, incluindo nvel de mobilizao, status dos fluidos e transfuses sanguneas.

A seguir, a Tabela 6 apresenta as recomendaes profilticas em cirurgia geral, baseadas nos fatores de risco. Tabela 6 - Recomendaes Profilticas em Cirurgia Geral - Fatores de Risco

Cirurgias Ortopdicas8

As cirurgias maiores so: artroplastia de quadril e joelho e cirurgia para fratura de quadril. A profilaxia nesses procedimentos de rotina, j que aproximadamente 50% dos pacientes seriam afetados sem medidas profilticas. importante ressaltar que a maioria das TVPs ocorre aps a alta hospitalar, sendo o principal motivo de reinternao. recomendado para as artroplastias de quadril o uso rotineiro de HBPM em alta dose iniciado 12h antes da cirurgia ou 12 a 24 h aps a cirurgia. Pode-se optar pelo incio da HBPM na metade da dose iniciando 4 a 6 h aps a cirurgia e ento passando para a alta dose no dia seguinte. As outras opes so fondaparinux 2,5 mg sc iniciando 4 a 6h aps a cirurgia ou varfarina iniciado no pr-operatrio ou na noite aps a cirurgia, mantendo um RNI entre 2 e 3. Os mtodos mecnicos podem ser usados, mas nunca isoladamente. AAS e HNF em baixa dose so contraindicados. Para os pacientes submetidos artrosplastia de joelho, o uso da compresso pneumtica intermitente uma opo a profilaxia farmacolgica, devendo-se lembrar que seu uso deve ser por todo o perodo que o paciente no est deambulando, e a colocao nos membros inferiores deve ser tima. A interrupo deste mtodo se d quando o paciente totalmente ambulatorial. Em relao aos anticoagulantes, as recomendaes so as mesmas que para artroplastia de quadril. Para artroscopia de joelho a recomendao deambulao precoce. Nos pacientes que apresentam fatores de risco prvio ao procedimento ou o procedimento foi complexo com interveno teraputica, pode-se utilizar HBPM. Para as cirurgias de fratura de quadril recomendado HBPM, fondaparinux, HNF ou varfarina com RNI entre 2 e 3. Iniciando-se 12 a 24 horas aps a cirurgia. Para os pacientes em que a abordagem cirrgica ser tardia, emprega-se a profilaxia at o momento da cirurgia. Nos casos em que h alto risco de sangramento, so recomendados os mtodos mecnicos. O tempo mnimo de uso de profilaxia, para cirurgias ortopdicas maiores, de 10 dias. No entanto, para as artroplastias de quadril e cirurgia de fratura de quadril recomendado o uso do mtodo profiltico por 28 a 35 dias aps a cirurgia. As opes so HBPM, fondaparinux ou varfarina. A seguir, as Tabelas 7 e 8 apresentam rotinas de profilaxia recomendadas na Artroplastia Total de Quadril ou Joelho e na Fratura Cirrgica do Quadril, respectivamente.

Tabela 7 Artroplastia Total de Quadril ou Joelho

Tabela 8 - Fratura Cirrgica do Quadril

Cirurgias Ginecolgicas e Urolgicas

TVP e EP so as maiores complicaes que resultam em significante morbidade e mortalidade aps cirurgias ginecolgicas. A incidncia de TVP em pacientes que sofreram cirurgia ginecolgica varia de acordo com os fatores de riscos individuais do

paciente e do mtodo de avaliao.2 Fenmenos tromboemblicos so considerados a complicao no-cirrgica mais importante nas cirurgias urolgicas de grande porte. Cirurgias abertas (versus transuretrais ou transvaginais) esto entre os fatores agravantes, assim como o cncer e a anestesia geral.1 Nas cirurgias ginecolgicas menores, ou seja, com menos de 30 minutos, apenas a deambulao precoce necessria. Nas cirurgias maiores para doena benigna: HNF bid. Nas cirurgias para cncer: HNF tid, HBPM em alta dose (enoxaparina 40 mg) e/ou mtodos mecnicos. Nas pacientes maiores que 60 anos, submetidas cirurgia para cncer ou TVP prvia, manter heparina por 2 a 4 semanas aps alta.8 Nas cirurgias urolgicas transuretrais, no necessria profilaxia especfica, apenas a deambulao agressiva e precoce. Nas cirurgias urolgicas maiores (abertas), a profilaxia feita com HBPM, HNF ou mtodos mecnicos. Caso o risco de sangramento seja grande manter com CPI e/ou MCG at que este risco diminua. Nos pacientes com mltiplos fatores de risco, utilizar os mtodos farmacolgicos e mecnicos.8 A seguir apresentada a Tabela 6, contendo recomendaes profilticas em cirurgia ginecolgica.

Tabela 9 - Cirurgia Ginecolgica

As recomendaes profilticas em cirurgia ginecolgica, de acordo com as determinaes da 7 Conferncia do Colgio Americano de Cirurgies do Trax, so apresentadas a seguir (Tabela 10).

Tabela

10

Recomendaes

Profilticas

para

Cirurgia

Ginecolgica

A seguir apresentada a Tabela 6, contendo recomendaes profilticas em cirurgia urolgica. Tabela 11 Profilaxia para Cirurgias Urolgicas

Na tabela 9, a segur, so apresentadas as profilaxias recomendadas para cirurgias urolgicas, de acordo com o tipo de cirurgia e fatores de risco.

Tabela 12 - Recomendaes Profilticas para Cirurgia Urolgica por Tipo de Cirurgia e Fatores de Risco

Neurocirurgia

A profilaxia rotineira recomendada. Os fatores de riscos incluem cirurgia intracraniana, doenas malignas, durao da cirurgia e diminuio da fora muscular ou paralisias.2 Existe uma grande preocupao em relao ao sangramento nestes procedimentos. Por conseguinte, o CPI e/ou MCG so recomendados a despeito de sua menor eficcia em relao aos mtodos farmacolgicos. Embora no se tenha evidncia, alguns centros comeam a HNF ou HBPM aps a tomografia computadorizada de controle no ps-operatrio no demonstrar sangramento. Os mtodos combinados podem ser usados nos pacientes de alto risco para TVP.8 A seguir, apresentada a Tabela 10, que contm as recomendaes profilticas para neurocirurgias, de acordo com o tipo de cirurgia e fatores de risco.

Tabela 13 - Recomendaes Profilticas para Neurocirurgia de Acordo com o Tipo de Cirurgia e Fatores de Risco

Consideraes Especiais

Trauma8

Os pacientes traumatizados apresentam alto risco para TVP, sendo a terceira causa de morte aps o momento inicial do evento. O risco considerado maior para indivduos com traumatismo raquimedular (TRM), fratura de pelve ou de membros inferiores, com necessidade de cirurgia, instalao de linha venosa femoral, imobilidade prolongada, idade avanada e reparo do sistema venoso. A HNF no provou ser melhor que o placebo, sendo a HBPM a escolha. O incio da terapia ocorre quando a hemostasia obtida, sendo as contraindicaes: sangramento cerebral, sangramento incontrolvel ou TRM incompleto, com hematoma periespinhal suspeito ou comprovado. No so contraindicaes para HBPM (desde que no haja sangramento em atividade): TCE sem sangramento franco, contuso ou lacerao de rgos, hematoma retroperitoneal ou TRM completo, desde que no haja sangramento em atividade. Na maioria dos casos o incio da HBPM pode ser com 36 horas da injria. Os mtodos mecnicos so indicados para os pacientes com contraindicao para terapia farmacolgica devendo-se usar o CPI e/ou MCG at o incio do mtodo farmacolgico. O tempo de uso do anticoagulante no definido, no entanto geralmente usado at o momento da alta. Caso a internao se prolongue por mais de 2 semanas e o paciente continue em risco, h a opo do warfarin, com RNI entre 2 e 3, contanto que no haja nenhum procedimento cirrgico previsto. No existe, at o momento, evidncia para recomendar o uso do anticoagulante aps a alta, contudo dependendo da condio do paciente alguns grupos o fazem.

Trauma Raquimedular

Os pacientes com TRM so os que apresentam maior risco de TVP e suas complicaes. Para sua preveno, as recomendaes so as mesmas que para os pacientes com outros tipos de trauma maior. importante ressaltar que a HNF e os mtodos mecnicos usados de forma isolada no devem ser recomendados, com exceo do momento inicial do trauma, geralmente do primeiro ao terceiro dia em que o risco de sangramento maior, sendo justificado o uso de CPI e/ou MCG at ser permitido o uso da HBPM. O tempo de uso de, no mnimo, de trs meses ou durante toda a fase de reabilitao.8

Grande Queimado

Embora no exista nenhum protocolo formal, o uso de HNF ou HBPM recomendado. Fatores de risco adicionais nos pacientes queimados incluem: idade avanada, obesidade, queimadura dos membros inferiores e concomitncia de trauma nos membros inferiores. A profilaxia iniciada assim que se julgar seguro.8

Preveno da TVP em Pacientes Clnicos4

O uso da tromboprofilaxia bem estabelecido para a maioria dos pacientes cirrgicos; porm, a situao para pacientes clnicos hospitalizados menos conhecida, tendo em vista a grande heterogeneidade dessa populao. A profilaxia de TVP em pacientes clnicos uma rea na qual os possveis benefcios para o paciente so grandes, j que TEP fatal uma das mais comuns causas evitveis de morte hospitalar, sendo resultado da subutilizao de profilaxia nesses doentes. Pacientes agudamente doentes, hospitalizados e acamados, e que presentem vrios fatores de risco para TVP devem receber profilaxia. Recomenda-se avaliar todos os casos de pacientes internados com doena clnica aguda, imobilizao projetada para trs ou mais dias e na presena de fatores de risco adicionais. Para pacientes clnicos considerados de risco para TEV, deve-se considerar o uso de profilaxia farmacolgica com heparina subcutnea, 5.000 UI 3x/dia ou uma das heparinas de baixo peso molecular: enoxaparina, 40 mg/dia, daltaparina, 5.000 UI/dia. A nadroparina tambm mostrou efeito profiltico para TVP nesses pacientes, embora a mortalidade fosse um pouco maior entre os tratados com essa HBPM do que com HNF. O uso de HNF (5.000 UI a cada 8 h) com o de enoxaparina (40 mg/dia) em pacientes clnicos internados se mostram efetivos e seguros. A dose de enoxaparina de 20 mg/dia

no eficaz e no deve ser utilizada em pacientes clnicos, sendo o regime de enoxaparina de 40 mg/dia significativo na reduo do risco de TVP sem alterar a segurana. O uso de dalteparina (5.000 UI/dia) durante duas semanas em pacientes com mais de 40 anos de idade, em condies clnicas agudas e hospitalizao projetada para mais de quatro dias, com pelo menos um fator de risco adicional, mostrou-se eficaz na reduo da ocorrncia de TVP, sem aumentar o risco de sangramento maior. A tromboprofilaxia com HNF e HBPM demonstram eficcia e segurana similares. Uma condio clnica importante a ser considerada a sndrome da classe econmica, inicialmente descrita em mdicos que realizavam longas viagens areas e desenvolviam TEV. Esse foi o primeiro indcio de que as viagens poderiam ser um fator de risco. Indivduos em viagem areas superiores a oito horas devem evitar o uso de roupas apertadas, manter hidratao adequada e fazer contraes frequentes das panturrilhas. Pacientes que possuem fatores de risco adicionais para TVP, podem utilizar MECG (abaixo do joelho, com presso de 15-30 mmHg no tornozelo) ou receber dose nica de HBPM antes da partida do voo.

O algoritmo das diretrizes da preveno da TVP em pacientes clnicos para avaliao do risco, produzido pelo Grupo de Elaborao de Normas de Orientao Clnica em Trombose Venosa Profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular apresentado no Anexo C.

Consideraes Gerais3

Todos os pacientes, de qualquer idade, com histria de trombose venosa ou de embolia pulmonar ou que sejam sabidamente portadores de trombofilia, quando submetidos a qualquer interveno cirrgica ou a qualquer situao clnica que exija repouso, devem ser considerados como pacientes de alto ou muito alto risco para o tromboembolismo venoso. Os doentes cirrgicos ou clnicos com alto risco de sangramento, seja pelo tipo de cirurgia (p.ex. neurocirurgia), seja por outros fatores associados, devem ser tratados preferencialmente com mtodos fsicos compresso pneumtica intermitente e meia elstica , enquanto durar este risco. Os doentes submetidos anestesia raquidiana ou peridural, devido ao risco de hematoma peridural, deve haver um perodo mnimo de 12 horas entre a aplicao dos anticoagulantes e a puno raquidiana ou peridural ou retirada do cateter peridural.

 A meia elstica especial para preveno da trombose venosa profunda pode ser utilizada nos doentes com risco moderado e alto em associao com o uso de medicamentos. A meia para ser til deve ter compresso graduada (30 a 40 mmHg) e ser ajustada ao tamanho do membro inferior do doente. No existe no momento justificativa para o uso de filtro de veia cava inferior para profilaxia primria em doentes sem trombose venosa profunda estabelecida nos quais contraindicado o uso de anticoagulantes, por exemplo: grandes traumatismos. Nos doentes com alto risco submetidos a cirurgias ortopdicas de quadril, a profilaxia dever ser estendida alm do perodo habitual (7 a 10 dias) at o perodo de 28 a 35 dias. Os doentes com trombofilia devem receber profilaxia em situaes de risco. contraindicado nesses doentes do sexo feminino o uso de anticoncepcionais orais e da reposio hormonal. Os doentes oncolgicos devem receber preveno durante a quimioterapia, sendo esta mantida at a confirmao da cura. Nos doentes com cateter venoso central para quimioterapia o uso de antivitamina K (varfarina 1 mg) ou HBPM recomendado. Complicaes da Profilaxia da TVP3

Sangramento Maior Somente consider-lo quando:

Houver uso de hemoderivados. Houver queda da hemoglobina maior que 2g/L. Trombocitopenia Os critrios so: Declneo de plaquetas duperior a 50%.

 Normalizao da contagem de plaquetas aps suspenso da heparima. Trombo branco por exame patolgico. Complicaes tromboemblicas e teste positivo de agregao de plaquetas.

Contraindicaes Profilaxia da TVP9

Contraindicaes Quimioprofilaxia Absolutas - Hiperesensibilidade s heparinas. - Trombocitopenia induzida por heparina. - Sangramento ativo. Relativas - Cirurgia Intracraniana ou ocular recente. - Coleta de LCR nas ltimas 24 horas. - Ditese hemorrgica. - Hipertenso arterial no controlada (> 180x110 mmHg). - Insuficincia Renal (clearence < 30 mL/min).

Contraindicaes Profilaxia Mecnica - Fratura exposta. - Infeco ou lcera em membro inferiores. - Insuficincia arterial perifrica. - Insuficincia cardaca grave.

Efetividade e Uso da Profilaxia da TVP

Apesar da existncia de evidncias quanto aos benefcios da profilaxia da TVP, esta subutilizada em pacientes com indicao de receb-la. Essa condio, certamente colabora para que o tromboembolismo pulmonar ainda seja a afeco mais comum em doentes hospitalizados (1% dos internados) e a principal causa de bito, ou contribuinte, em 0,2 e 0,4%, respectivamente.10

Entre cirurgies, ortopedistas e outros especialistas que realizam procedimentos invasivos, a preocupao com sangramentos est entre os fatores que geram desconfiana e impedem a profilaxia farmacolgica. Alm disso, a nfase s complicaes da TVP inadequada, o que contribui para a reduo da ateno e preocupao com a profilaxia.1 Estudos tm demonstrado que programas de educao e conscientizao resultam em aumento do uso da profilaxia da TVP nos pacientes internados. Assim, novas estratgias devem ser desenvolvidas e aplicadas para aumentar a utilizao prtica do conhecimento terico dos mdicos no tratamento de seus pacientes internados.10 Programas de reciclagem ou educao continuada, principalmente em centros universitrios, podem melhorar a adeso dos mdicos aos programas de profilaxia da TVP.1 H tambm recomendaes para a criao, em cada hospital, de uma comisso de tromboembolismo venoso para monitorizar e implementar as recomendaes de preveno, diagnstico e tratamento do tromboembolismo.3

Referncias Bibliogrficas

1 - Saadl,Paulo Fernandes et al. programa de Auto-Avaliao em Cirurgia Identificando e avaliando o risco TVP Disponvel em: <http://www.cbc.org.br/_pdfs/Ano3I.Identificando-e-avaliando-o-risco-TVP.pdf>. Acesso realizado em 26 de janeiro de 2013.

2 - CAMPOS,Maria Aparecida Zanuto . COMPRESSO PNEUMTICA INTERMITENTE NA PREVENO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM PACIENTES CIRURGICOS: Reviso Sistemtica e Metanlise, xxiii, 241fl, Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, para obteno do Ttulo de Mestre em Cincias, 2006

3 - Maffei FHA, Caiafa JS, Ramacciotti E, Castro AA para o Grupo de Elaborao de Normas de Orientao Clnica em Trombose Venosa Profunda da SBACV. Normas de orientao clnica para preveno, diagnstico e tratamento da trombose venosa profunda (reviso 2005). Salvador: SBACV; 2005. Disponvel em: URL: http://www.sbacv-nac.org.br

4 - Tromboprofilaxia primria. J. bras. pneumol., So Paulo, 2010 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806 37132010001300015&lng=en&nrm=iso>. access on 26 Jan. 2013. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132010001300015.

5- Eugenio Varela Ayres de MELO, R.; Orlando da SILVA, C.; de Oliveira SILVA, L.; Mello Varela Ayres de MELO, M.; Marques LINS, E.. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA. IJD. International Journal of Dentistry, Amrica do Norte, 5 2 07 2009.

6 - FLATO, Uri Adrian Prync et al . Novos anticoagulantes em cuidados intensivos. Rev. bras. ter. intensiva, So Paulo, v. 23, n. 1, Mar. 2011 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103507X2011000100012&lng=en&nrm=iso>. access on 26 Jan. 2013. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2011000100012.

7 - PEPE, Camila et al . Custo-efetividade de fondaparinux em pacientes com Sndrome Coronariana Aguda sem supradesnivelamento do ST. Arq. Bras. Cardiol., So Paulo, v. 99, n. 1, July 2012 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066782X2012001000006&lng=en&nrm=iso>. access on 26 Jan. 2013. Epub June 26, 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000060.

8 - Mekler A, Fonseca AG. Recomendaes profilticas para pacientes cirrgicos. Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto. 2007;6(2):75-81

9 - Cardoso,Luiz Francisco.Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados Disponvel em:< http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/sociedadebeneficente-senhoras/Documents/protocolos-institucionais/protocolo-TEV.pdf>.Acesso realizado em 26 de janeiro de 2013.

10- Garcia ACF, Sousa BV, Volpato DE, Deboni LM, Souza MV, Martinelli R, Gechele S. Realidade do uso da profilaxia para trombose venosa profunda: da teoria prtica. J Vasc Bras. 2005;4:35-41.

11 - Townsend, C.Sabiston. Tratado de Cirurgia. 18.ed. volume 2. So Paulo, Editora Elsevier,2009.Pginas 1889-1893.

Anexos

(A) - Protocolo de Profilaxia de Trombose Venosa Profunda (Normas de orientao clnica para a preveno, o diagnstico e o tratamento da trombose venosa profunda pgina 12). (B) - Preveno da trombose venosa profunda (doentes cirrgicos) (Normas de orientao clnica para a preveno, o diagnstico e o tratamento da trombose venosa profunda pgina 10). (C) - Preveno da trombose venosa profunda (doentes clnicos) (Normas de orientao clnica para a preveno, o diagnstico e o tratamento da trombose venosa profunda pgina 11).

Diagnstico de Trombose Venosa Profunda (TVP)

O diagnstico da trombose venosa profunda deve ser iniciado pela anamnese e exame fsico, considerando-se, atentamente, os fatores de risco para esta1. O exame clnico/entrevista isoladamente no apresenta confiabilidade suficiente para afirmar diagnstico de TVP2. No que diz respeito ao exame fsico dos membros inferiores, ele deve ser realizado com cautela em paciente queixosos relacionados e em pacientes acamados por longo perodo2. Ao exame, deve-se atentar para possveis dilataes em trajetos venosos superficiais, cianose ou palidez, edema subcutneo, edema e empastamento muscular, dor palpao muscular e dor palpao dos trajetos venosos profundos. O sinal de Homans (consiste na dorsiflexo do p sobre a perna, sendo que o paciente indicar dor na panturrilha3) pode ser pesquisado durante o exame fsico2. O sinal de Olow tambm pode ser pesquisado, sendo realizado com paciente em decbito dorsal atravs da compresso da panturrilha feita pelas mos do mdico, havendo dor, se positivo, durante a manobra2. No que diz respeito aos exames complementares que podem ser pedidos para auxiliar/confirmar o diagnstico de TVP, tem-se:

- Ultra-sonografia (USG - Doppler): exame complementar de escolha para a confirmao de TVP. Nos casos em que a USG no for positiva para trombose, a deve ser repetida em 3 a 7 dias ou deve ser realizada flebografia. Ao confirmar o diagnstico, deve-se iniciar o tratamento medicamentoso imediatamente1; - Flebografia: em casos de resultados de USG duvidosos, deve ser realizada. Caso esta venha a confirmar a trombose, iniciar tratamento imediatamente. Caso no seja confirmado diagnstico, o mdico deve procurar outras etiologias para o quadro clnico1. Tal exame consiste na visualizao radiolgica do sistema venoso pela injeo de meios de contraste4; - Dosagem de Dmero-D: possui alta sensibilidade, porm baixa especificidade, sendo usada para eliminar diagnstico de TVP em pacientes no internados, com USG normal, sem necessidade de repetio do exame, e em pacientes com baixa probabilidade de TVP1. O Dmero-D plasmtico um produto de degradao da fibrina pela plasmina, que possui reao cruzada com a fibrina e, quando dosado atravs do mtodo ELISA quantitativo, altamente sensvel (acima de 99%) em casos de TEP ou TVP, tendo como valor de referncia 500 ug/L5. Ob: Na impossibilidade de se realizar exames que confirmem as suspeitas clnicas para TVP, o tratamento deve ser iniciado1.

(referncia 1)

Investigao da suspeita de TVP com USG e dmero D (referncia 6)

Bibliografia 1 Maffei, FHA; Caiafa, JS; Ramacciotti, E; Castro, AA. Normas de orientao clnica para a preveno, o diagnstico e o tratamento da trombose venosa profunda. Jornal Vascular Brasileiro, 2005; vol. 4, n 3, Supl.3. 2 - MELO, REVA et al. Trombose Venosa Profunda. Internacional Journal of Dentistry. Recife, 2006; v. 1, n. 2, p. 73-79. 3 PITTA, GBB; CASTRO, AA; BURIHAN, E. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: <http://www.lava.med.br/livro>. Acessado em: jan. 2013. 4 Instituto do corao de Piracicaba INCORPI. Flebografias. Disponvel em: <http://www.incorpi.com.br/servicos/2>. Acessado em: jan. 2013. 5 MONACHINI, M. Qual o valor do dmero D no diagnstico do Tromboembolismo Pulmonar? Revista da Associao Mdica Brasileira, So Paulo, 2002; vol. 48, n 3, p. 189. 6 SAADL, PF; NESER, RA; SAAD, RJ. Identificando e avaliando o risco TVP. Colgio Brasileiro de Cirurgies, julho de 2004; ano 3, fascculo I.

TRATAMENTO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Primeiramente, se busca com o tratamento da TVP o alvio dos sintomas agudos da doena, a tentativa de evitar a recorrncia do evento trombtico e a progresso para embolismo pulmonar, alm de ser uma tentativa de diminuir a incidncia, ou, ao menos, a morbidade da sndrome ps-trombtica. O tratamento da Trombose Venosa Profunda pode ser clnico ou cirrgico, sendo o clnico subdividido em medidas gerais de suporte e tratamento medicamentoso. As medidas gerais de suporte consistem na elevao do membro e no repouso no leito. O tratamento medicamentoso tem como objetivo a anticoagulao sistmica e feito com a heparina e com os anticoagulantes orais. [1] Em doses teraputicas, a Heparina o frmaco de escolha no tratamento da trombose venosa profunda, podendo ser utilizadas tanto a de baixo peso molecular por via subcutnea, quanto a no fracionada, por via intravenosa ou subcutnea. [2] Uma vez confirmado o diagnstico de TVP, o tratamento deve ser iniciado to logo quanto possvel, considerando-se que o paciente no tenha contra-indicaes ao uso de anticoagulantes. Deve ser obtido um hemograma completo, inclusive com plaquetimetria, alm de exames de screening do sistema hemosttico: tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e tempo de protrombina (TP). Todo esforo deve ser feito para atingir um nvel teraputico de anticoagulao nas primeiras 24 horas de tratamento. [3] HEPARINA NO FRACIONADA (HNF)

uma droga bastante eficaz no tratamento da trombose venosa profunda, tendo atuao ampla sobre os fatores da coagulao. O frmaco combina-se com a antitrombina e catalisa sua atividade anticoagulante, tornando-a mais eficaz na inativao da trombina e dos fatores Xa, IXa, XIa e XIIa da coagulao. Tambm inibe indiretamente a ativao dos fatoras II, V e VIII pela trombina, alm de impedir a converso do fibrinognio em fibrina. [3] A HNF tem baixo custo e pode ser utilizada com securana em crianas e em gestantes, pois no atravessa a barreira placentria, porm devido a sua ao pouco especfica na cascata de coagulao mais frequentemente associada a quadros hemorrgicos e plaquetopenia. Ao utilizar HNF(5000 Ul/ml), via endovenosa, recomenda-se iniciar com dose de ataque (80 Ul/ml) e seguir uso contnuo (18 Ul/ml) em bomba de infuso calibrada. O monitoramento feito pela dosagem do tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) que deve ser mantido em 2,5 vezes o valor normal para obter uma anticoagulao eficiente.[2] Na fase aguda, costuma se utilizar alternativamente a heparina via subcutnea, desde que em doses clinicamente eficazes e adequadamente monitorizada pelo TPPa. Um dos esquemas a ser utilizado de 250 U.I/kg de 12 em 12 horas, com bolus endovenoso de 5000 U.I no incio do tratamento. No 5 dia de heparinizao de fundamental importncia que se faa mais uma dosagem de plaquetas devido ao risco da ocorrncia de algo bem conhecido relacionado ao uso de heparina: trombocitopenia induzida pela heparina, cursando com plaquetopenia e fenmenos trombticos graves e recorrentes, caso a heparina no seja trocada por outros agentes anti-trombticos. Essa dosagem deve ser feita pelo menos a

cada trs dias at interrupo da droga ou at o 14 dia, aps o qual a complicao menos frequente. Caso haja episdios de sangramento grave, utiliza-se o antidoto da heparina: a protamina, que tem a ao de reverter os efeitos da heparina.

HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR [HBPM]

Apresenta algumas vantagens em relao a HNF. Seu mecanismo de ao envolve a inibio especfica da atividade do fator Xa da coagulao, tendo maior especificidade na cascata de coagulao, e por isso ter menor possibilidade de eventos hemorrgicos e plaquetopenia. A HBPM possue meia-vida plasmtica mais longa (2 a 4 horas) e seu efeito permanece por 24 horas, melhor biodisponibilidade aps aplicao subcutnea e menor variabilidade de resposta a doses fixas, alm de no necessitar de monitorizao laboratorial. Pode tambm ser utilizada em crianas e gestantes, porm tem um custo muito elevado em comparao com a HNF. Outra vantagem do tratamento com as HBPM o fato de apresentarem uma incidncia menor de trombocitopenia induzida pela heparina, de tal forma que a checagem no nmero de plaquetas faz-se necessria apenas no 7 dia de tratamento. H contudo, uma maior cautela quando utilizada em pacientes com insuficincia renal (clearance de creatinina < 30 mL/min), no devendo haver uso alternante de diferentes agentes farmacolgicos que compem a classe das HBPM em um mesmo tratamento. Em casos de sangramentos graves, h a desvantagem de no ter seu efeito totalmente revertido com o uso de protamina.

Doses de tratamento das HBPM, comercialmente disponveis no Brasil.

[3] ANTIGOAGULANTES ORAIS

A classe de drogas genericamente conhecida como agentes cumarnicos compem o arsenal teraputico utilizado para a coagulao a longo prazo nos pacientes com TEP. A Varfarina ( marevan) o cumarnico mais utilizado para anticoagulao oral, age inibindo os fatores de coagulao vitamina K-dependentes ( II, VII, IX e X). So absorvidos no intestino e transportados no plasma por meio de ligao albumina. O metabolismo ocorre, tambm, no fgado e a droga excretada em uma forma hidroxilada na urina. A protena C e a protena S, dois anticoagulantes naturais, tambm so dependentes de vitamina K e tm sua atividade inibida por esses agentes. O controle da ao anticoagulante da Varfarina feita com a dosagem do RNI, que deve ser mantido entre 2 e 3, a meia vida desse frmaco de 35 horas, apresentando, portanto, melhor perfil para utilizao clnica, com menores riscos de superdosagem e

controle mais fcil da coagulao, justificando sua maior utilizao no ensaios clnicos de todo o mundo.[3] A complicao principal da Varfarina o sangramento, porm a necrose de pele tambm pode ocorrer apesar de ser bastante rara. Apresenta custo muito baixo porm no deve ser utilizada durante a gestao, pois pode provocar malformao e hemorragia fetal j que atravessa a barreira placentria. [3,1] O uso de anti-vitamina K (varfarina) deve ser iniciado junto com a heparina, e a associao deve ser mantida por, ao menos, cinco dias. O RNI deve ser verificado diariamente a partir do terceiro dia, e a heparina descontinuada apenas quando o RNI (valores: 2 at 3) tenham sido obtido por dois dias consecutivos; caso contrrio, a heparina deve ser mantida at que esse objetivo tenha sido alcanado. [2] A Varfarina por ser utilizada em dois esquemas: a) iniciar com 10 mg nos dois primeiros dias, seguido por 5 mg no terceiro e quarto dia, no terceiro dia iniciar ajuste da dose de acordo com o RNI; b) iniciar com 5 mg nos primeiros quatro dias, no terceiro dia ajustar a dose de acordo com o RNI. SITUAES ESPECIAIS [3]

Pacientes com TVP assintomtica, confinada somente s veias da perna, apresentam baixo risco de evoluo para EP (<1%) e podem ser conduzidos apenas pela repetio sistemtica do exame ultrassonogrfico nas duas semanas posteriores identificao do trombo. Caso apresentem sinais de aumento ou extenso da trombose, mesmo que continuem assintomticos, devem ser anticoagulados. Pacientes sintomticos, mesmo com trombose confinado perna, devem ser tratados. Admite-se como exceo aqueles pacientes que possam ser seguidos pela realizao de exames de imagens seriados. Nas gestantes, o tratamento deve ser feito pela heparina no fracionada ou a de baixo peso molecular, por via subcutnea, uma vez que os cumarnicos apresentam efeitos teratognicos, quando utilizados no primeiro trimestre da gestao. Pacientes que possuam contra-indicaes ao tratamento anticoagulante adotam regimes mais brandos de anticoagulao ou adaptao de esquemas semelhantes aos utilizados para profilaxia. Pacientes com TVP distal e que estejam suportando a deambulao podem fazer uso apenas de meia elstica e repetio peridica da ultrasonografia. Caso haja aumento ou extenso do trombo, recomendado a colocao de filtro na veia cava inferior. Em casos de TVP proximal e contra-indicao anticoagulao sistmica, a colocao de filtro o tratamento de escolha.

Tipos de filtros utilizados na veia cava inferior (http://www.angio.com.br/conteudo/palestras/02_tratamentotvp.pdf acesso 01/2013)[4] (Esta alternativa consiste na implantao de um filtro especial de metal que oferece proteo contra a ocorrncia de embolia pulmonar para pacientes com contraindicaes para o tratamento anticoagulante ou aqueles que no responderam ao tratamento medicamentoso. A veia cava a maior veia abdominal; leva sangue de volta para o corao e os pulmes. O filtro atua capturando cogulos que se soltaram das veias das pernas e impedindo que eles cheguem at os pulmes. A colocao do filtro feita atravs de um cateter inserido em uma veia da perna, do pescoo ou do brao. A indicao do implante do filtro de veia cava deve ser criteriosa e amplamente discutida com a equipe mdica, j que uma srie de complicaes tm sido observadas aps o implante inadequado desse dispositivo.)( http://www.drcardozo.com.br/saiba_vasculares10.html)[5]

TRATAMENTO CIRRGICO [1]

O tratamento cirrgico pode ser tradicional ou realizado atravs da tcnica endovascular. O convencional atualmente muito pouco utilizado e consiste na trombectomia venosa, reservado normalmente para os casos de flegmsia alba* e cerulia**. J o tratamento cirrgico endovascular mais utilizado a terapia fibrinoltica que emprega os agentes trombolticos, sendo o mais utilizados o ativados de plasminognio tecidual recombinante (rTPA). O procedimento a injeo direta desses agentes no local da trombose atravs do uso de cateteres venosos. Essa terapia

utilizada no tratamento de tromboses das veias ilacas, femorais, e subclvias especialmente quando estas ocorrem em pacientes jovens. Tem como grande vantagem a diminuio do risco de ocorrncia da sndrome ps-trombtica, porm possui alto risco de hemorragia.

MEDIDAS TERAPUTICAS ASSOCIADAS [3]

No inicio do tratamento o paciente deve permanecer em repouso, preferencialmente com o membro inferior elevado, ou ser colocado na posio de Trendelenburg, por meio da elevao dos ps da cama. Anti-inflamatrios no-esteroidais deve ser evitados, uma vez que seu uso concomitante heparina ou a anticoagulantes orais pode contribuir para a ocorrncia de sangramentos. Nos casos refratrios, pode-se lanar mo de anlogos de opiides para o adequado controle da dor. A movimentao dos membros inferiores deve ser estimulada a fim de melhorar o fluxo venoso e a deambulao deve ser iniciada to logo os sintomas permitam, em geral no segundo ou terceiro dia de internao. Em caso de alta hospitalares, o paciente deve ser instrudo a fazer uso de meias elsticas de alta compresso, colocadas pela manh, ao levanta-se da cama, com o intuito de minimizar a formao de edema e de controlar as demais alteraes secundrias hipertenso venosa crnica.

(http://www.drcardozo.com.br/saiba_vasculares10.html acesso 01/2013)[5]

[1] Lins EM; Melo MMVA; Silva LO; Silva CO; Melo REVA. Trombose Venosa Profunda. International Journal of Dentistry 1(2): 73-79 Abril/Junho 2006 [2] Maffei, FHA; Caiafa, JS; Ramacciotti, E; Castro, AA. Normas de orientao clnica para a preveno, o diagnstico e o tratamento da trombose venosa profunda. Jornal Vascular Brasileiro, 2005; vol. 4, n 3, Supl.3.

[3] Rizzatti, EG; Franco, RF. Tratamento do Tromboembolismo Venoso. Simpsio de Hemostasia e Trombose Captulo V - Medicina, Ribeiro Preto, Julho/Dezembro 2001. [4] Neto, AF. Tratamento da TVP. HCN Angiologia. http://www.angio.com.br/conteudo/palestras/02_tratamentotvp.pdf acesso jan/2013 [5] Cardozo, MA. Trombose Venosa Profunda. Cirurgia Vascular e Endovascular http://www.drcardozo.com.br/saiba_vasculares10.html. Acesso jan/2013