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ARTIGO ORIGINAL 0RIGINAL PAPER

Influncia da dieta na concentrao srica de triglicerdeos


The influence of diet on the triglycerides serum concentration
Marli Schiavo1 Adroaldo Lunardelli2 Jarbas Rodrigues de Oliveira3

Recebido em 23/12/02 Aceito para publicao em 24/03/03

unitermos
Triglicerdeos Dia Jejum

resumo
Introduo: Elevados nveis de triglicerdeos no soro esto associados com condies patognicas que aceleram a aterosclerose, alm de existirem evidncias de que a hipertrigliceridemia um fator de risco independente para doenas coronarianas, pois contribui para as cardiopatias devido a efeito aterognico direto das lipoprotenas ricas em triglicerdeos. Variaes muito grandes na dosagem do colesterol e triglicrides limitam sua utilizao clnica. Estas variaes podem ser analticas, quando relacionadas a metodologia e a procedimentos utilizados pelos laboratrios, e pr-analticas, quando se referem a fatores intrnsecos do indivduo. Objetivos: Usando o mesmo mtodo laboratorial, analisaram-se possveis alteraes nos nveis lipdicos dos pacientes a fim de questionar a verdadeira validade de o jejum de 12 horas, anterior puno, ser suficiente para que se possam realizar dosagens fidedignas com o perfil do paciente. Material e mtodo: Foram analisados soros de 29 pacientes, colhidos em dois distintos dias: na segunda-feira e na quinta-feira da mesma semana. Resultados: Podemos observar variaes quanto dosagem de triglicerdeos em diferentes dias da semana, quando os nveis de tal parmetro, na segunda-feira apresentam-se mais elevados do que na quinta-feira, mesmo que o paciente tenha feito um rigoroso jejum de 12 horas antes de ambas as coletas. O colesterol total, a HDL, a LDL e a VLDL no se mostraram com variao estatisticamente
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significativas. Discusso: Sendo assim, o jejum recomendado de 12 horas no suficiente para avaliar o real perfil lipdico do paciente.

abstract
Background: Elevated levels of triglycerdes in the serum are associated with patologicals conditions that they accelerate to aterosclerose, beyond they evidences will exist of that to hypertrigliceridemia is an independent factor of risk for illnesses coronarias therefore I contributed for the cardiopatias by an effect aterognico straight of the lipoprotenas rich in triglicerdeos. Very big variations in the dosage of the colesterol and triglicrides they limit sweats clinical utilization. Those variations can be analytic, when related to metodologia and procedures utilized by the laboratories, and pr analytic, when related to factors intrnsecos of the individual. Objectives: Using the same approach laboratorial, analyzed itself possible alterations in the levels lipdicos of the patients in order to question to true validade of that the fast of 12 previous hours to the puno be sufficient for that can be carried out trustworthy dosages with the profile of the patient. Methods: They were analyzed serum of 29 patients, reaped in two distinct days; in the Monday and in the Thursday from the same week. Results: We be able to observe variations on the occasion of the dosage of triglicerdeos in peculiar days from the week, being that the levels of such parameter in the Monday are presented more elevated that in the Thursday, even that the sick one I have done a rigorous fast of 12 hours before of both you collect them. The colesterol gross, the HDL, the LDL and the VLDL they were not shown with significant statistical variation. Discussion: Being like this, the fast recommended of 12 hours is not sufficient to relate the real profile lipdico of the patient.
Day Fast

key words y
Triglycerides

1. Bioqumica especialista em Anlises Clnicas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). 2. Bioqumico da PUCRS. 3. Coordenador do Laboratrio de Pesquisa em Biofsica da PUCRS. Laboratrio de Pesquisa em Biofsica do Departamento de Cincias Fisiolgicas da Faculdade de Biocincias da PUCRS.

Influncia da dieta na concentrao srica de triglicerdeos

Schiavo et al.

Introduo
Os principais lipdeos do plasma humano so colesterol, steres do colesteril, triglicerdeos, fosfolipdios e cidos graxos no-esterificados. Os lipdeos so substncias insolveis em gua. So transportados na forma de lipoprotenas, que podem ser divididas, de acordo com a sua densidade, em cinco classes: quilomcrons, lipoprotenas de densidade muito baixa (VLDL), lipoprotenas de baixa densidade (LDL), lipoprotenas de densidade intermediria (IDL) e lipoprotenas de alta densidade (HDL) (6). A funo principal das lipoprotenas plasmticas parece ser a de transporte dos triglicerdeos e do colesterol dos locais de origem no intestino (origem exgena) e no fgado (origem endgena) para os locais de armazenamento e utilizao (6). Os triglicerdeos e o colesterol entram no plasma na forma de partculas de lipoprotenas ricas em triglicerdeos (quilomcrons e VLDL) e sofrem mudanas intravasculares atravs da enzima lipase lipoprotica, que hidrolisa os triglicerdeos e os diglicerdeos em cidos graxos e monoglicerdeos. As partculas de superfcie, chamadas de colesterol livre e fosfolipdeos, e as apolipoprotenas so transferidas da VLDL HDL atravs da interao com a lecitinacolesterol aciltransferase (LCAT) para formar steres de colesteril e lisolecitina. Os steres do colesteril so subseqentemente transferidos IDL, que convertida em LDL rica em steres de colesteril. A LDL , assim, um produto final do metabolismo da VLDL intravascular (6,17). O colesterol representa o principal componente da LDL, enquanto representa um componente menor das VLDL e HDL (12). O HDL deve ser visto como tendo um papel vital no transporte do excesso de colesterol dos tecidos extra-hepticos de volta para o fgado, por onde excretado na bile (transporte reverso do colesterol). A remoo do excesso de colesterol celular das paredes arteriais pode ter um papel crucial em diminuir o acmulo de colesterol nas paredes arteriais, inibindo a aterognese (17). Variaes muito grandes na dosagem do colesterol e triglicrides limitam sua utilizao clnica (13). Estas variaes podem ser analticas, quando relacionadas metodologia e a procedimentos utilizados pelos laboratrios, e pr-analticas quando relacionadas a fatores intrnsecos do indivduo, estilo de vida (obesidade, idade, consumo de lcool, estresse, sedentarismo, tabagismo, entre outros), uso de medicao (drogas hipolipemientes), doenas as-

sociadas (diabetes, hipotireoidismo, entre outras), procedimento de coleta e preparo da amostra (13). Os fatores pr-analticos, especialmente os de origem biolgica (intraindividual, idade, sexo e raa) so os principais responsveis pela variabilidade dos resultados (13). Segundo tabela de referncia para a trigliceridemia desenvolvida pelo Consenso da Conferncia do National Institute of Health sobre hipertrigliceridemia, valores de 500mg/dl so considerados anormalmente altos e devem sofrer futuras avaliaes e ser tratados; e valores inferiores a 150mg/dl devem, geralmente, ser aceitos como normais. Pessoas com nvel de triglicerdeos plasmticos de jejum entre 150mg/dl e 500mg/dl representam um problema diferente, porque tais nveis esto associados a um risco de aproximadamente duas vezes para as doenas vasculares. Para o paciente, estes nveis de triglicerdeos podem ser normais ou representar um marcador para riscos aumentados (6). recomendado um jejum de 12 a 14 horas antes da realizao do perfil lipdico (13). Estudos experimentais investigam a elevao dos triglicerdeos no soro associada a aumento do risco de doenas coronarianas. Surgem evidncias de que a hipertrigliceridemia um fator de risco independente para doenas coronarianas (9), pois contribui para estas doenas por um efeito aterognico direto das lipoprotenas ricas em triglicerdeos, particularmente as VLDL (8). O tamanho das partculas de VLDL liberadas depende da disponibilidade de triglicerdeos, no fgado. As VLDL muito grandes, ricas em triglicerdeos, so secretadas quando est ocorrendo sntese excessiva de triglicerdeos hepticos, como na obesidade, no diabetes melito no-insulino-dependente (DMNID) e no excesso de consumo de lcool. Em contrapartida, as pequenas VLDL so secretadas quando a disponibilidade de triglicerdeos, mas no a de colesterol, diminuda (17). Os valores de referncia para o colesterol total, segundo o Expert Parol of the National Cholesterol Education Program (NCEP, 1987) so de at 200mg/dl (17). Altos nveis de LDL e baixos nveis de HDL esto relacionados com doenas cardacas (14). desejvel ter baixos nveis de colesterol total e LDL na circulao sangnea, mas tambm desejvel ter uma concentrao to alta quanto possvel do colesterol total na forma de HDL (1). Elevados nveis de triglicerdeos no soro esto associados com quatro condies patognicas que aceleram a aterosclerose (11): diminuio dos nveis de HDL no soro (1); aumento das lipoprotenas remanescentes; pequena

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elevao na LDL; aumento das condies trombognicas (9). Isto sugere que algum tipo de hipertrigliceridemia poder ser a causa de aterosclerose (9). O aumento da HDL retarda o aparecimento de aterosclerose e conseqentemente faz a diminuio da progresso das doenas da artria coronria. A HDL exerce efeito protetor com enzimas antioxidantes que podem prevenir algum processo inflamatrio inicial (8). O papel antiaterognico da HDL tem implicaes importantes para o controle das doenas cardacas (8). Embora a sntese acentuada de triglicerdeos possa levar a um aumento da eliminao de triglicerdeos, o nmero de partculas de VLDL liberadas no est necessariamente aumentando. Ao contrrio, so liberadas partculas maiores de VLDL contendo mais triglicerdeos (17). A elevao rpida dos triglicerdeos reflete um incremento nas VLDL. A origem da confuso que nem todas as VLDL so aterognicas e a determinao laboratorial dos nveis de triglicerdeos no distingue entre aterognicos (pequenas VLDL) e no-aterognicos (partculas grandes de VLDL) (3). O aumento dos triglicerdeos est associado ao risco de doenas cardiovasculares, com um risco maior nas mulheres que nos homens (2, 15), porm, depois do ajustamento do HDL-colesterol e de outros fatores, estes riscos diminuram significativamente (10). Os triglicerdeos so um fator de risco independente para doenas cardiovasculares e h urgente necessidade de baixar os nveis de triglicerdeos no plasma, diminuindo assim o risco de doenas cardacas (2). A hipercolesterolemia a causa direta da aterosclerose, enquanto a hipergliceridemia mais bem vista como um marcador para o aumento do risco de doenas arteriocoronarianas (5). O NCEP recomenda que, alm da anlise das histrias clnicas pessoal e familiar, as dosagens de colesterol total, HDL, LDL e triglicerdeos sejam realizadas de cinco em cinco anos para a identificao de indivduos com risco elevado de desenvolver uma doena arterial crnica (DAC) em indivduos com mais de 20 anos (10). O presente trabalho tem como objetivo avaliar os nveis de colesterol total, HDL, LDL, VLDL e triglicerdeos em diferentes dias da semana nos mesmos pacientes. Usando-se o mesmo mtodo laboratorial, analisar-se-o possveis alteraes nos nveis lipdicos a fim de se questionar a verdadeira validade de o jejum de 12 horas anterior puno ser suficiente para que se possam realizar dosagens fidedignas com o perfil do paciente.

Materiais e mtodos
Foram analisados soros de 29 pacientes, colhidos por puno venosa em dois dias distintos: na segunda-feira e na quinta-feira da mesma semana. As duas coletas foram feitas nos mesmos indivduos. Os pacientes foram orientados a realizar jejum prvio de 12 horas. Os indivduos selecionados foram pacientes ambulatoriais, homens (n = 17) e mulheres (n = 12) sem censura de idade (entre 37 e 68 anos) do municpio de Campos Borges (RS). As colheitas e as dosagens se procederam no ms de julho de 2002. As anlises foram feitas com a distino dos dias da semana e tambm com a diferenciao do sexo dos pacientes. Fez-se ainda uma anlise de correlao entre a idade e os nveis de triglicerdeos. Foram dosados triglicerdeos, colesterol total e HDL-colesterol por mtodo enzimtico colorimtrico (Labtest Diagnostica) com equipamento semi-automtico (Labquest Labtest Diagnostica). Os triglicrides foram mensurados a partir de uma quinineimina formada pela ao de enzimas como a lipase lipoprotica. O HDL-colesterol foi determinado no sobrenadante aps o tratamento da amostra com cido fosfofungstico e cloreto de magnsio, que precipitam seletiva e quantitativamente as VLDL e LDL. A dosagem de colesterol se d pela mensurao de uma quinidina formada pelos steres de colesterol com a ajuda da colesterol estearase, da colesterol oxidase e da peroxidase. Por meio da equao de Friedwald puderam-se mensurar os nveis de LDL-colesterol e VLDL-colesterol somente nos pacientes que apresentaram triglicerdeos com nveis inferiores a 400mg/dl. Atravs dos resultados obtidos nas anlises foram calculados as mdias, o desvio padro e a significncia (Oneway Anova) com anlise de Bonferroni.

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Resultados
A dosagem de triglicerdeos na segunda-feira mostrase mais elevada que a mensurao dos mesmos na quinta-feira, como mostra a Figura 1. H uma diferena estatisticamente significativa que mostra a queda dos nveis de triglicrides, elucidando alterao nos nveis plasmticos nos pacientes quando em dias diferentes. A anlise da concentrao srica do colesterol total mostrou que este parmetro no sofre oscilao perante os diferentes dias da semana analisados. Como elucida a Figura 2, no h diferenas estatisticamente significativas entre os grupos.

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Schiavo et al.

1.400

Triglicerdeos
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Colesterol total

Triglicerdeos (mg/dl)

1.200 800 600 400 200 0

Segunda-feira

Quinta-feira

Colesterol (mg/dl)

1.000

Dia
Figura 1 Mdia e desvio padro da concentrao de triglicerdeos encontrada no soro dos pacientes em diferentes dias da semana. As diferenas estatisticamente significativas (p < 0,05) entre os dois grupos esto indicadas por *

Segunda-feira

Dia

Quinta-feira

Figura 2 Mdia e desvio padro da concentrao de colesterol total encontrada no soro dos pacientes em diferentes dias da semana

60

HDL-colesterol (mg/dl)

HDL-colesterol
LDL-colesterol (mg/dl)

250 200 150 100 50 0

LDL-colesterol

50 40 30 20 10 0

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Segunda-feira

Dia

Quinta-feira

Segunda-feira

Dia

Quinta-feira

Figura 3 Mdia e desvio padro da concentrao de HDL-colesterol encontrada no soro dos pacientes em diferentes dias da semana

Figura 4 Mdia e desvio padro da concentrao de LDL-colesterol encontrada no soro dos pacientes em diferentes dias da semana

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VLDL-colesterol (mg/dl)

Os resultados obtidos referentes lipoprotena de alta densidade (Figura 3) no mostram alterao significativas em seus nveis. As anlises referentes lipoprotena de baixa densidade (Figura 4) e de muito baixa densidade (Figura 5) apresentaram-se sem alteraes significativas. Sendo assim, ambos os parmetros mencionados LDL e VLDL no apresentam diferenas estatsticas significativas quando da dosagem em distintos dias da semana. As anlises dos lpides (triglicerdeos, HDL e colesterol total) com a diferenciao por sexo mostraram diferena significativa somente na observao do parmetro triglicerdeos (Figura 6). Somente nos pacientes do sexo masculino h uma diminuio significativa dos triglicrides entre os dias da semana. Nota-se ainda que, tanto na segunda-feira quanto na quinta-feira, os nveis de triglicerdeos das mulheres apresentam-se em nveis significativamente mais baixos. Uma anlise de correlao serve para determinar se dois conjuntos de dados se relacionam, isto , se os maiores valores de um conjunto esto associados com os maiores valores do outro (correlao positiva), se os menores valores de um conjunto esto associados com os maiores do outro (correlao negativa), ou se os valores

VLDL-colesterol
80 70 60 50 40 30 20 10 0

Segunda-feira

Quinta-feira

Dia
Figura 5 Mdia e desvio padro da concentrao de VLDL-colesterol encontrada no soro dos pacientes em diferentes dias da semana

1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0

Triglicerdeos (mg/dl)

Triglicerdeos

Segunda-feira Quinta-feira

*
#

Homens

Mulheres

Figura 6 Mdia e desvio padro da concentrao de triglicerdeos encontrada no soro dos pacientes em diferentes dias da semana. As diferenas estatisticamente significativas (p < 0,05) em relao ao grupo de homens da segunda-feira esto indicadas por *. As diferenas estatisticamente significativas (p < 0,05) em relao ao grupo de homens da quinta-feira esto indicadas por #

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dos dois conjuntos no se relacionam (correlao prxima a zero). A anlise de correlao entre a diferena da concentrao srica de triglicerdeos (na segunda-feira e na quinta-feira) e a idade (R2 = 0,17) permite-nos concluir haver correlao prxima a zero (Figura 7), ou seja, h pouca correlao entre os dois parmetros.

Discusso
O aumento dos triglicerdeos um distrbio lipdico relativamente freqente na prtica clnica. Os nveis psprandiais de triglicerdeos aumentam dentro de duas horas (faixa de duas a dez horas) aps a ingesto de alimentos. Recomenda-se, portanto, jejum de 12 a 16 horas antes da coleta da amostra, pois pode haver uma variao de 25% a 50% (faixa de 18% a 100%) entre os dias. Esta grande variao de um dia para outro est bem observada nos nveis dosados de triglicerdeos (12). A obesidade, o estresse agudo, a ingesto de lcool, as dietas com alto teor de gordura e doces, a gravidez, a estrogenoterapia, a terapia de glicocorticides e um nmero considerado de doenas (diabetes, pancreatite aguda, sndrome nefrtica, gota e uremia, entre outros) aumentam consideravelmente os nveis de triglicerdeos (12). Os triglicerdeos tm um papel primrio na formao de aterosclerose em se tratando de hipertrigliceridemia (11). A hipertrigliceridemia o distrbio lipdico de mais fcil controle, pois os nveis de triglicrides podem ser satisfatoriamente controlados por mudanas nos hbitos de vida, dieta equilibrada, aumento da atividade fsica e restrio ao lcool. Raramente encontra-se hipertrigliceridemia isolada, sendo freqentemente acompanhada por aumento no colesterol total, no LDL-colesterol e diminuio no HDL-colesterol.

Em nosso estudo, podemos observar variaes estatisticamente significativas ocorridas quanto s dosagens de triglicerdeos em diferentes dias da semana, quando os nveis de tal parmetro na segunda-feira se apresentam mais elevados que na quinta-feira, mesmo que o paciente tenha feito um rigoroso jejum de 12 horas antes de ambas as coletas. Tal diferena ocorre, tambm, quando se analisam pacientes do sexo masculino. Este aumento dos triglicerdeos na segunda-feira se deve ao fato de que, tradicional e incondicionadamente, a alimentao mantida pela populao no fim de semana difere das refeies sustentadas nos dias teis, j que na primeira h uma predileo por alimentos mais gordurosos e de alto valor lipdico, principalmente pelos pacientes do sexo masculino. Constata-se, portanto, que o jejum de 12 horas no suficiente para tornar a anlise do parmetro de triglicerdeos fidedigna com as reais condies do paciente, j que os nveis de tal lpide se mostram suscetveis ingesta de alimentos 12 horas antes da colheita da amostra. Os triglicrides mostram-se mais elevados nos homens do que nas mulheres em ambos os dias da semana (segunda e quinta-feira), como elucidado em nosso estudo. Segundo estudos prvios, os nveis de triglicerdeos so menores nas mulheres (7), corroborando nosso trabalho. No h correlao entre a idade e a queda da concentrao de triglicerdeos. A pequena correlao mostra no haver qualquer influncia da idade dos pacientes na diminuio dos triglicrides na quinta-feira. O HDL-colesterol no se mostrou com variao estatstica significativa, porm ocorreu um discreto aumento em seus nveis. Existe uma relao aproximadamente inversa entre os nveis de triglicerdeos e de HDL, de modo que elevados nveis de triglicerdeos tendem a estar associados a baixos nveis de HDL (12). Notou-se que, em relao ao colesterol total, as variaes foram muito pequenas e no-significativas estatisticamente, podendo-se dizer que o colesterol no acompanha a queda dos triglicrides, sendo estes dois parmentros independentes. Podemos concluir com este estudo, portanto, que os nveis sricos de triglicrides so sujeitos a flutuaes entre os diferentes dias da semana, j que dependem do teor alimentar. Sendo assim, o jejum recomendado de 12 horas no suficiente para relatar o real perfil lipdico do paciente. A avaliao dos lipdios deve sempre levar em conta fatores ambientais e individuais, por isso o paciente no deve ser medicado sem uma adequada interpretao

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Diferena de triglicerdeos (mg/dl)

1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 0 10

Correlao: idade x diferena de triglicerdeos

r2 = 0,1764

20

30

40

50

60

70

80

Idade
Figura 7 Correlao entre a diferena dos nveis de triglicerdeos (segunda e quinta-feira) e a idade dos pacientes

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de sua situao, devendo, se necessrio, realizar novo exame em um dia da semana que esteja na sua rotina, sem excessos de alimentao e bebidas alcolicas. A dosagem de triglicerdeos na segunda-feira se torna deficitria por-

que leva a interpretaes errneas, alm de causar erros, tambm, na dosagem do HDL-colesterol, j que nveis altos de triglicerdeos causam diminuio deste e, conseqentemente, um aumento dos nveis de LDL-colesterol.

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Endereo para correspondncia


Jarbas Rodrigues de Oliveira Av. Ipiranga 6681 Pd. 12C/263 CEP 90619-900 Porto Alegre-RS Tel.: (51) 3320-3500 ramal: 4147 Fax: (51) 3320-3568 e-mail: jarbas@pucrs.br