Mutilação Genital: Feminina

Mutilao Genital
Feminina
Integrao da Preveno e do Tratamento nos Curricula de Profissionais de Sade
Manual de Formao
Departamento de Sade da Mulher e Gnero Departamento de Sade Reprodutiva e Investigao Sade Comunitria e Familiar Organizao Mundial da Sade Genebra
Mutilao Genital
Feminina
Integrao da Preveno e do Tratamento nos Curricula de Profissionais de Sade
Manual de Formao
Mutilao Genital Feminina

MANUAL DE FORMAO
NDICE
Agradecimentos .......................................4 Prefcios..................................................5 Introduo .............................................11
A quem se destina este Manual? ..........................11 Como est organizado o Manual de Formao? ......11 Como podem ser usados os mdulos? ..................12 Metodologias e actividades de ensino/ aprendizagem ........................................12 Avaliao........................................................14
MDULO 3:Prestao de cuidados de sade, a meninas, raparigas e mulheres com complicaes resultantes da MGF
Objectivos.......................................................73 Competncias..................................................73 Sesso 1: Identificao das complicaes fsicas resultantes da MGF..............................75 Sesso 2: Cuidar utentes com complicaes fsicas resultantes da MGF..............................78 Sesso 3: Competncias tcnicas de aconselhamento ........................................................83 Sesso 4: Identificao de complicaes psicossociais e sexuais em situaes de MGF.................86 Sesso 5: Cuidar de meninas, raparigas e mulheres com complicaes psicossociais e sexuais resultantes da MGF..............................89 Sesso 6: Referenciao e encaminhamento...........91 Sesso 7: Planeamento familiar e MGF...................93 Sesso 8: Procedimentos de defibulao (abertura de MGF de Tipo III )..................................95
Planos de sesso.....................................15 MDULO 1: Introduo mutilao genital feminina

Objectivos.................................................24 Competncias .............................................24 Sesso 1: Anlise e dinmica das tradies............25 Sesso 2: Descrio e contextualizao da MGF......30 Sesso 3: Complicaes resultantes da MGF..........46 Sesso 4: tica profissional e implicaes legais da MGF..................................................48 Sesso 5: Direitos Humanos e MGF......................50
MDULO 4:Prestao de cuidados de sade a mulheres com MGF, durante a gravidez, trabalho de parto e psparto
Objectivos.......................................................99 Competncias..................................................99 Sesso 1: Avaliao e cuidados durante a gravidez a mulheres com MGF.............................100 Sesso 2: Complicaes obsttricas durante o trabalho de parto ...........................................103 Sesso 3: Observao e prestao de cuidados a mulheres com MGF, durante o trabalho de parto...............................................105 Sesso 4: Prestao de cuidados no ps parto a mulheres com MGF.............................109
MDULO 2: Envolvimento da comunidade na preveno da mutilao genital feminina

Objectivos ..................................................... 53 Competncias ................................................. 53 Sesso 1: Crenas, valores e atitudes ..................55 Sesso 2: Crenas tradicionais, valores e atitudes face MGF...............................................61 Sesso 3: Estratgias para o envolvimento das pessoas individuais, famlias e comunidades na preveno da MGF...............................65 Sesso 4: Estratgias para o envolvimento de agentes de deciso poltica e tcnica, incluindo governamentais, na preveno da MGF.....69
Apndices
1: Estudo de casos............................................113 2: Colheita da histria clnica de utentes com MGF checklist.....................................................115 3: Exame Ginecolgico de utentes com MGF checklist....................................................116 4: Aconselhamento de utentes com MGF checklist....................................................117 5: Procedimento para a defibulao de MGF tipo III ( infibulao) ? checklist..................................118 6: Bibliografia, documentos e recursos de referncia...................................................121

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AGRADECIMENTOS
O presente documento faz parte de um conjunto de documentos de formao (Manual de Formao, Student Manual e Policy Guidelines) preparados pela Organizao Mundial de Sade (OMS), com o objectivo de facilitar a formao de profissionais de sade sobre o tema da mutilao genital feminina (MGF). Os agradecimentos cabem equipa tcnica, Efua Dorkenoo O.B.E., Stella Mpanda e Feddy Mwanga, que elaborou o material. O projecto foi possvel graas colaborao tcnica de enfermeiras, parteiras e mdicas; pelo que, necessrio assinalar o importante contributo de: Buthina Abdel Gadir Mohamed, Nikki Denholm, Fadwa Affara, Comfort Momoh, Lisbet Nybro Smith, Kowser Omer-Hashi, Fathia Ibrahim, Christine Adebajo, Yasin S. Ceesay, Omangondo O. Ngenge, Gaynor D. Maclean, Valerie J. Tickner, Emma Banga and Naema Al-Gasseer. O contributo essencial de profissionais de sade que apoiaram a testagem deste material, bem como o contributo do Conselho Internacional de Enfermeiras (International Council of Nurses ICN) e da Confederao Internacional de Parteiras (International Confederation of Midwives ICM) merecem o nosso apreo. Agradecemos Heli Bathijah a reviso e comentrio ao documento e a Simeon Obidairo pelo seu contributo na seco sobre os Direitos Humanos. Igualmente, agradecemos a Sue Armstrong e Jillian Albertrolli pela assistncia edio. O projecto foi vivel graas ao financiamento da UNFIP (United Nations Fund for International Partnerships), DFID (UK Department for International Development) e AUSAID (The Australian Agency for International Development). A Organizao est grata pela oportunidade do seu apoio. A Edio em Portugus s foi possvel graa ao apoio do UNFPA Fundo das Naes Unidas para a Populao e Instituto Portugus de Apoio ao Desenvolvimento. Um agradecimento muito especial s Enfermeiras Isabel Serra, Etelvina Tojal da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Dras. Lisa Vicente da Direco Geral de Sade, Alice Frade e Yasmin Gonalves da APF. oportuno o agradecimento ao Grupo de Trabalho Intersectorial responsvel pelo I Programa de Aco para a Eliminao da MGF/C, coordenado pela CIG, que integra nas suas actividades para o binio 2009/2010 esta publicao. Ficha tcnica: Fotografia clnica: Dr. Harry Gordon Tradition! Tradition! Efua Dorkenoo, FORWARD (1992) Fotografia da Capa: Cortesia A.I. Design da verso original em ingls: Sr. Caleb Rutherford eidetic Copyright Organizao Mundial da Sade, 2001 O presente documento no uma publicao oficial da Organizao Mundial da Sade (OMS) mas todos os direitos esto reservados para a Organizao. O documento pode, contudo, ser livremente revisto, teorizado ou traduzido em parte ou por completo, conquanto nunca para venda ou para fins comerciais. Traduo do original: Joo Conceio e Silva. Paginao e adaptao grfica verso portuguesa: Marta Ricardo. Reviso Tcnica e Adaptao: Alice Frade (Antroploga), Isabel Serra (Enfermeira), Lisa Ferreira Vicente (Ginecologista-Obstetra), Yasmine Gonalves (Psicloga). ISBN: 978-972-8291-38-9 Tiragem: 3.000 exemplares Impresso em: Alfaprint, Lda. www.alfaprint.pt Depsito Legal:304186/09

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PREFCIOS

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Actualmente, entre 100 a 140 milhes de meninas e mulheres foram sujeitas a alguma forma de mutilao genital feminina ( MGF) e, todos os anos, outros 2 milhes de meninas correm o risco de o ser. A grande maioria das mulheres afectadas vive na frica subsaariana, embora a prtica seja conhecida em zonas do Mdio Oriente e da sia. Hoje em dia, so cada vez mais frequentemente encontradas na Europa,Austrlia,Nova Zelndia,Canad e nos Estados Unidos da Amrica mulheres mutiladas genitalmente, principalmente como resultado da migrao de pases onde a MGF prtica tradicional associada cultura. A MGF engloba um leque variado de procedimentos, mas que na maioria dos casos envolve a exciso do cltoris e dos pequenos lbios. Na sua forma mais extrema, implica a exciso da quase totalidade dos rgos genitais externos e a sutura da vulva, ficando apenas uma pequena abertura. Qualquer que seja a sua forma, a MGF constitui uma violao dos Direitos Humanos das meninas, raparigas e mulheres e um grave atentado sua sade. As complicaes da MGF ?fsicas, psicolgicas e sexuais ?requerem uma gesto, conhecimentos, competncias e formao qualificada de profissionais de sade; contudo, a MGF frequentemente esquecida e quase nunca abordada com detalhes nos curricula e cursos de formao de enfermeiras/ os e parteiras/ os e demais profissionais de sade. A Organizao Mundial de Sade est empenhada na produo de um conjunto de materiais de formao com o propsito de consolidar as capacidade tcnicas para prevenir e tratar as complicaes resultantes de MGF. O material produzido dedicado a todas as meninas,raparigas e mulheres que sofrem ? frequentemente em silncio ? a violao da sua intimidade e a dor da MGF, e a todas as pessoas e entidades que se comprometem a cuidar e aliviar o seu sofrimento. Apesar de ao longo das ltimas duas dcadas muito ter j sido alcanado para levantar o vu do secretismo que envolve a MGF, muito h ainda a fazer para garantir cuidados de sade de qualidade e prevenir o aumento do n de casos de meninas, raparigas e mulheres nas estatsticas. Esperase que, ao incluir o tema da MGF na educao e formao de profissionais intensifique a presso para a eliminao da prtica, enquanto que ao mesmo tempo se abre uma janela de oportunidades e apoio para todas aquelas pessoas que enfrentam, isoladas, os seus problemas.
Dr. Tomris Trmen Directora Executiva Sade Comunitria e Familiar Organizao Mundial da Sade, Genebra

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As prticas tradicionais nefastas sade das mulheres e crianas tm vindo nos ltimos anos a ser cada vez mais tema de debate, estudo e compromisso nos organismos Nacionais, Europeus e das Naes Unidas. Estas prticas so hoje entendidas como formas de violncia e incluem a mutilao genital feminina, o infanticdio feminino, o casamento de crianas, os casamentos forados, a violncia relacionada com o dote e herana, queimaduras com cido, os crimes de honra, entre tantas outras. As prticas tradicionais nefastas so o resultado da discriminao de gnero e de normas scioculturais, incluindo princpios de tradio ou de interpretao religiosa. Os efeitos desta discriminao so a desigualdade e o controlo social no acesso das mulheres e meninas aos direitos e cuidados de sade e educao sexual e reprodutiva, bem como a recusa de empoderamento e de direitos humanos. A Organizao Mundial de Sade calcula que cerca de 140 milhes de mulheres, raparigas e meninas foram submetidas prtica da MGF, 3 milhes esto em risco todos os anos.8 mil todos os dias. Dez organismos das Naes Unidas, entre os quais a OMS, o UNFPA, a UNICEF e o ACNUR assinaram em 2008 a Declarao Conjunta para a Eliminao da MGF, publicao editada em Portugus pela APF e IPAD em 2009. A IPPF, na sua recente Declarao de Direitos Sexuais, refere que esta Declarao se aplica igualmente s meninas e mulheres que so submetidas violncia sexual, incluindo tradies culturais, tais como a mutilao genital feminina e a discriminao baseada na preferncia por filhos homens. A Federao Internacional de Ginecologia Obsttrica e a Associao Mundial de Enfermeiras identificam a centralidade de profissionais de sade no abandono da MGF, reconhecendo-a como uma violao dos direitos humanos de mulheres e crianas, que lhes nega o direito fundamental integridade fsica e no-violncia; e que nunca dever ser praticada por profissionais de sade. A necessidade de consciencializao, de sensibilizao e formao de profissionais das mais diferentes reas e em especial daqueles que esto em contacto directo com mulheres, meninas, crianas e famlias que sofrem diariamente as consequncias fsicas e psicolgicas da MGF emergente, e identificada em diferentes estudos nacionais e internacionais. Esta necessidade surge, tambm, por ausncia ou escassez de recursos de formao especfica, assim como pela ausncia de protocolos em sade, enquadrados por linhas de orientao para promover e garantir servios de sade acessveis e adequados s necessidades especficas das mulheres e meninas que vivem com MGF. Conhecemos os nmeros e os compromissos, falamos deles vrias vezes, mais necessrio lembrar constantemente que estes nmeros correspondem a pessoas do sexo feminino: mulheres, raparigas e meninas. Mes, avs, tias, primas, vizinhas, filhas, ..... so 8 mil em risco a cada dia que passa, so 8.000 vozes, rostos e testemunhos de histrias de vida....em risco. Este Manual de Formao Mutilao Genital Feminina - Integrao da Preveno e do Tratamento nos Curricula de Profissionais de Sade, um material de formao e um contributo para as respostas s necessidades que Profissionais de Sade podem vir a sentir na prestao de cuidados s mulheres, raparigas e meninas sujeitas prtica da Mutilao Genital Feminina e/ou em risco. Esta edio em Portugus mais um contributo da APF, com o apoio do IPAD, no contexto do I Programa de Aco para a Eliminao da MGF (2009), para a interveno e promoo da sade sexual e reprodutiva em contextos resultantes de sociedades cada vez mais multiculturais com conscincia de que necessrio e urgente actuar para que mulher no seja sinnimo de vulnerabilidade ou risco. Um obrigada muito especial OMS pela cedncia de Direitos de Autor e equipa de Reviso Tcnica e Actualizao deste Manual. A diminuio dos rostos e vozes com mutilaes genitais ter o v/ contributo. Manuela Sampaio Presidente da APF

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A Cooperao Portuguesa procura valorizar e potenciar os Objectivos de Desenvolvimento do Milnio, acreditando que as desigualdades so nefastas e potenciadoras de conflitos; assim, Portugal no poderia deixar de dar o seu contributo nesta tarefa que se torna rdua numa era de globalizao. O Instituto Portugus de Apoio ao Desenvolvimento, entidade coordenadora da Cooperao, contribui para a concretizao dos ODM quer directamente financiando projectos, quer apoiando aces que constituem contributos tendo em vista o cumprimento das Metas estabelecidas no ano 2000, de que exemplo o apoio edio deste manual tcnico. Mutilao Genital Feminina Integrao da Preveno e do Tratamento nos Curricula de Profissionais de Sade Manual de Formao, uma obra que se enquadra nos pressupostos dos Objectivos de Desenvolvimento do Milnio: Objectivo 3 promover a igualdade do gnero e capacitar as mulheres -, do Objectivo 4 reduzir a mortalidade infantil e do Objectivo 5 melhorar a sade materna -, e destina-se a profissionais da rea da sade, constituindo um documento tcnico disponvel agora em Lngua Portuguesa e, consequentemente, acessvel a um maior nmero de especialistas espalhados pelo mundo, contribuindo assim para o reforo da melhoria dos cuidados de sade nas populaes mais vulnerveis e em situao de pobreza. , pois, um instrumento orientador para aces especficas e concretas em defesa do Desenvolvimento e dos Direitos Humanos.
Manuel Correia Presidente do Instituto Portugus de Apoio ao Desenvolvimento
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A Mutilao Genital Feminina (MGF) refere-se exciso parcial ou total dos rgos genitais femininos. Estima-se que cerca de 140 milhes de mulheres j foram submetidas a esta prtica pelo mundo, e que a cada ano, 3 milhes de crianas e adolescentes do sexo feminino correm o risco de serem sujeitas mesma. Hoje em dia, j se conhecem as consequncias da MGF, quer na sade mental quer sexual ou reprodutiva da mulher. Desta forma, torna-se fundamental sensibilizar e formar enfermeiros e enfermeiras para a existncia de MGF, assim como para as suas consequncias, alteraes e interveno necessria. Do mesmo modo, importante o desenvolvimento de competncias que permitam conhecer a realidade da MGF, as suas causas, como e quando se realiza, as consequncias e os malefcios que resultam desta prtica. fundamental que profissionais de sade em geral e de enfermagem em particular, tenham uma abordagem holstica das prticas tradicionais nefastas sade da mulher e criana, nomeadamente da MGF. S desta forma, a enfermeira ou enfermeiro poder actuar e intervir de maneira eficaz no que diz respeito sade materna, reprodutiva e sexual da mulher e famlia. Em Fevereiro de 2009, elaborou-se em Portugal o I Programa de Aco para a Eliminao da MGF reforando os direitos da mulher e da criana, principalmente o direito sade, integridade fsica, no sujeio a nenhuma forma de tortura e o direito no discriminao. inserida nesta iniciativa que a Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL) tem vindo, tambm ela, a desenvolver a temtica em algumas Unidades Curriculares ao nvel do Curso de Licenciatura e tambm do Curso de Ps Licenciatura de Especializao em Enfermagem de Sade Materna e Obstetrcia, com o objectivo de capacitar enfermeiros e enfermeiras com competncias para prestar cuidados mulher/casal vtimas de Mutilao Genital. A ESEL com a participao na reviso tcnica deste Manual confirma tambm a sua disponibilidade para apoiar a formao de profissionais de enfermagem quer em Portugal quer noutros pases e contextos onde o conhecimento e experincia possam ajudar a fazer deste, um mundo melhor e mais justo para todas as pessoas. Para Guacira Louro (1997), o conceito de gnero problematizado como uma categoria social diz respeito forma como as mltiplas identidades dos sujeitos so construdas social e culturalmente, produzindo, tantas vezes, discriminao e desigualdade social, por vezes traduzida em formas de violncia que atentam contra os Direitos Humanos. Esta uma perspectiva na qual se poder incluir a problemtica da MGF. Como profisso do Cuidar, a enfermagem procura formas de intervir na discriminao e na excluso social, tenha esta origem em relaes de classe, etnia, gnero ou outros marcadores sociais que tantas vezes produzem desigualdade, pondo em risco a sade fsica e/ou mental das pessoas. Citando Jean Watson (2002) O Cuidar, envolve uma filosofia de compromisso moral direccionado para a proteco da dignidade humana e preservao da Humanidade, sendo este o desgnio do nosso envolvimento neste projecto..e este parte do nosso contributo e compromisso.
Isabel Serra Professora Coordenadora Departamento de Enfermagem de Sade Materna Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

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INTRODUO

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O presente documento foi concebido pela OMS como guia para responsveis pela formao de profissionais de sade. Foi desenvolvido como resposta necessidade expressa por profissionais de sade em obterem conhecimentos e habilitaes profissionais que lhes permitissem prevenir a prtica e tratar complicaes resultantes da MGF. Este Manual de Formao poder ser usado conjuntamente com o Student Manual e Policy Guidelines, estas ltimas reflectidas na Declarao Conjunta da OMS de 2008. Este Manual de Formao e o Student Manual apresentam estratgias para a preveno da MGF, bem como os conhecimentos e as competncias tcnicas necessrias para que profissionais de sade possam lidar com utentes com complicaes por MGF. Para alm de aspectos tericos e fundamentos da prtica, estes materiais incluem instrumentos para avaliao.
outros grupos relevantes, com o objectivo de sensibilizar/ informar para o tema da MGF.
Mdulo 2: Envolvimento da comunidade na preveno da MGF

O mdulo poder ser integrado nos cursos de enfermagem, de sade comunitria, obstetrcia e sade sexual e reprodutiva em zonas em que a MGF praticada e/ ou existe.
Mdulo 3: Prestao de cuidados de sade a meninas, raparigas e mulheres com complicaes resultantes da MGF
Este mdulo poder ser integrado em cursos sobre sade infantil e juvenil, ginecologia e obstetrcia e sade sexual e reprodutiva. As competncia podem ser obtidas/ reforadas com estgios em hospitais, centros de sade e servios de sade sexual e reprodutiva e planeamento familiar. As competncia e tcnicas de aconselhamento podem ser exercitadas em centros de jovens e escolas, que integram os servios de aconselhamento nos programas de sade. O mdulo poder ser aplicado nos programas que abordem as infeces sexualmente transmissveis IST () incluindo o VIH/ SIDA, e Violncia de Gnero, em zonas em que a MGF seja praticada e/ ou exista.
A quem se destina este Manual?

O Manual de Formao destinase numa primeira fase a docentes e formadores/ as que no exerccio das suas funes, ministrem formao bsica, avanada ou integrada. Do mesmo modo, ser til a responsveis pela educao e formao de estudantes de enfermagem, parteiras/ os, medicina, profissionais de sade pblica, de psicologia, de servio social e outros relacionados com a prestao de cuidados de sade.
Mdulo 4: Prestao de cuidados de sade durante a gravidez, trabalho de parto e o ps-parto, a mulheres com MGF
Este mdulo poder ser integrado nos mesmos cursos que o Mdulo III e o reforo de conhecimentos podem ser alargados a estgios em servios de cuidados prnatais e ps parto, em maternidades e hospitais.
Como est organizado o Manual de Formao?

Est organizado em quatro mdulos sobre MGF, a serem integrados nos cursos existentes e/ ou a criar. Os mdulos so os seguintes:
Cada Modulo est organizado da seguinte forma:

? Breve introduo aos temas; ? Utilizao do mdulo; ? Objectivos; ? Pr-requisitos para o mdulo ? i. e. os
Mdulo 1: Introduo MGF

Este mdulo compreende os conceitos fundamentais. Poder ser integrado em enfermagem geral, de cirurgia, de ginecologia, de sade comunitria e obstetrcia e sade sexual e reprodutiva nas regies em que a MGF praticada e/ ou existe. O mdulo pode tambm ser usado em workshops e seminrios de formao dirigidos a profissionais de sade e
conhecimentos e habilitaes necessrios para que formandos e formandas possam assimilar a informao apresentada; ? Competncias ? i. e. os conhecimentos, competncias e tcnicas a adquirir; ? Material auxiliar de ensino.
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Cada mdulo est dividido em sesses ou ( aulas) distintas que so enumeradas na seco introdutria do mdulo. Para alm disso, no incio deste Manual, so apresentadas tabelas que sumarizam as sesses de cada mdulo. As tabelas incluem a seguinte informao: ? Durao sugerida para casa sesso; ? Contedos (de tpicos); ? Metodolgias e actividades de ensino /aprendizagem; ? Bibliografia recomendada; ? Avaliao.
Metodologia e actividades de ensino/ aprendizagem

Porque a MGF no contexto das prticas tradicionais nefastas um tema que pode ser considerado sensvel, da maior importncia que no contexto do grupo sejam criadas oportunidades para a partilha de experincias, ideias, crenas e valores culturais. Para alm de um mtodo eficiente de aprendizagem, reduzirseo eventuais tenses existentes. Os mtodos de ensino propostos no presente manual so concebidos para promover a participao das pessoas envolvidas. As sugestes para o ensino / aprendizagem incluem:
Como podem ser usados os mdulos?

O contedo de cada mdulo poder ser integrado nos currculos da formao de enfermeiras e parteiras e no ensino mdico. Os mdulos podero igualmente ser usados como cursos complementares na formao em exerccio. A sua adaptao possvel para a formao, quer de pessoal de sade, quer de outros grupos relevantes em workshops ou em iniciativas de informao/ sensibilizao sobre MGF.
Palestra:
Exposio breve, usada no incio da sesso para apresentar o tpico ou para transmitir informao nova. Pode igualmente ser usada para sintetizar ideias apresentadas aps discusso ou trabalho de grupo. Contudo, as palestras proferidas pelos formadores/ as devero ser restritas ao mnimo necessrio, de forma a garantir aos formandos e formandas o maior tempo possvel para participar no debate e partilhar as suas prprias ideias.
O contedo do sumrio de cada mdulo e temas de cada sesso podem ser integrado nos curricula da formao ou durante as sesses de informao e aprendizagem. Aconselhamse docentes e formadores/ as a: ? Usar o presente manual de formao conjuntamente com o Student Manual e Policy Guidelines e Declarao Conjunta, de 2008 , j publicada em Portugus (2009); ? Utilizar as calendarizaes, contedos, actividades de formao e aprendizagem e recursos como directrizes, fazendo as alteraes necessrias a uma correcta adequao s situaes propostas; ? Sempre que possvel, utilizar estudo de casos retirados de situaes reais locais; como alternativa, utilizar aqueles indicados nas Policy Guidelines; ? Munirse dos materiais de referncia e de formao disponveis localmente.
Debates em pequenos grupos:

Exerccio em grupos de seis a oito pessoas para debaterem entre si um tema e alcanar uma opinio consensual. Devem ser dadas orientaes especficas sobre o trabalho que incluem prazos e forma de apresentao. Aps a apresentao do trabalho de todos os grupos, a pessoa responsvel pela sesso dever sintetizar as apresentaes dos pequenos grupos sob a forma de concluso consensual. Os debates em pequenos grupos so particularmente teis na abordagem de tpicos sensveis.
Conversa breve em grupo:

Concebidas para fomentar a participao de todo o grupo, estes debates devem incluir entre dois a trs formandos/ as. O grupo discute e acorda previamente o tema antes de partilhar as suas ideias com a turma. O exerccio pode ser conduzido em qualquer momento de uma sesso inclusive para quebrar eventual monotonia de aulas longas.
Debates em grandes grupos ou frum:

Algumas sesses podem iniciarse com exerccio de brainstorming com base num tema

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previamente escolhido ou um debate sobre as reaces a um assunto anteriormente tratado. O debate em grande grupo ou frum, pode ser utilizado como forma de avaliao do nvel de compreenso e tambm para a abordagem de temas controversos. Pode tambm servir como frum para abordagem de temas controversos.
indicarem directamente os papis a desempenhar, quem dirige a dramatizao pode optar por encenar/ dramatizar histrias reais ou estudos de caso.
Narrao de histrias:
usada para explorar atitudes e valores. Os mdulos incluem histrias que ilustram aspectos diferentes da MGF a serem trabalhados em situao de turma.
Sntese:
Esta actividade tem uma grande importncia. No final de cada sesso, a pessoa responsvel pela sesso deve sintetizar os contedos abordados e estabelecer as relaes com os objectivos da sesso. Pode ainda pedirse turma que elabore uma sntese ou responda a perguntas sobre os temas da sesso, de forma a garantir compreenso de toda a matria.
Exerccios e jogos de simulao:

So exerccios de O fazdeconta com interveno directa de formadores/as e formandos/as, particularmente eficientes no ensino/aprendizagem de competncias. importante que se explique com clareza qual a tcnica a ser ensinada e/ ou em estudo.
Estudo de caso:
Neste exerccio dada a oportunidade de partilhar estudos de caso da comunidade ou de servios clnicos. Quando isso no possvel devem ser utilizados na discusso casos ficcionados ou recolhidos na literatura especfica.
Demonstrao e contra-demonstrao:
Esta uma parte crucial do processo de ensino/ aprendizagem. Consiste na apresentao e observao cuidadosa de uma tcnica pelo/ a docente que posteriormente reproduzida por alguns formandos/ as com esclarecimento de dvidas. Devem ser encorajadas as perguntas e identificadas oportunidades para que os membros do grupo coloquem em prtica clnica os conhecimentos adquiridos.
Anlise de cenrios e situaes:

Nesta actividade so fornecidos ao grupo, histrias, cenrios ou situaes concretas para anlise. solicitado que decidam como conduzir e que justifiquem as suas opes. O trabalho pode ser realizado individualmente ou em pequenos grupos, sendo a partilha das anlises produzidas uma parte crucial do exerccio.
Visitas de estudo:
So visitas comunidades, centros de jovens ou escolas para registo e observao de situaes relevantes para a formao. A visita de estudo deve ser acompanhada de tpicos de observao para auxiliar a recolha de notas a apresentar posteriormente em sala. As apresentaes podem ser feitas individualmente ou em grupo.
Dramatizao e role play:

Nestas actividades fornecido turma um leque variado de papis a desempenhar em pequenas dramatizaes, que lhes permita colocar em situao e perceber nas vrias personagens diferentes pontos de vista relativamente MGF. Podem, por exemplo, desempenhar o papel de uma enfermeira num servio de sade, a realizar aconselhamento ou a debater as opes de planeamento familiar com uma mulher excisada. Um exerccio de dramatizao ou role play requer planeamento cuidado; necessrio que os/ as formandos entendam o objectivo e saibam como actuar na personagem. Aps cada dramatizao ou role play, deve ser dado tempo para que quem desempenhou o papel partilhe e verbalize os seus sentimentos e pensamentos antes dos comentrios do grupo alargado. Para alm de
Prtica clnica:
Para que possam adquirir competncias clnicas/ tcnicas, devem ser promovidos estgios em servios de sade. Para o sucesso deste estgio devem ser estabelecidos objectivos, identificar e explicar as tcnicas e garantir a superviso do estgio por profissionais competentes.
Trabalhos (projectos):
Os projectos/ trabalhos de grupo permitem pr em prtica os conhecimentos e competncias adquiridas; do mesmo modo que permitem, com a necessria superviso, a assimilao dos contedos. Os trabalhos podem ser
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desenvolvidos individualmente ou em grupo. Cada mdulo fornece sugestes sobre os projectos a organizar. O comentrio e reaco da equipa de formao so parte essencial do exerccio.
Avaliao
No final de cada mdulo encontra exerccios para avaliar conhecimentos. Contudo, a avaliao deve ser contnua, incluindo tempo especfico para perguntas e respostas, jogos de perguntas e avaliao mtua, de forma a averiguar a compreenso das matrias.

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PLANOS DE SESSO
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Mdulo 1: Introduo mutilao genital feminina

Sesso 1: Anlise e dinmica das tradies -2 horas
Contedos
1.Definio de tradio 2.Anlise de tradies 3.Reflexo sobre prticas nefastas
Metodologia e actividades de ensino /aprendizagem

? Palestra ? Debate em pequenos
Bibliografia recomendada
? Dorkenoo, E.
Avaliao
grupos
? Conversa breve ? Brainstorming ? Jogos de simulao ? Trabalhos individuais ou
em grupo
Teste(1992) Tradition! Tradition! A -diagnstico Story of Mother Earth. FORWARD, Londres ? Female Genital Mutilation: A Joint WHO/ UNICEF/ UNFPA statement. WHO, Genebra (1997) ? Female Genital Mutilation: A handbook for Frontline Workers. WHO/ FCH/ GWH/00.5 Rev.1 WHO Genebra (2000) ? Eliminao da Mutilao Genital Feminina: Declarao Conjunta - OHCHR, ONUSIDA, PNUD, UNECA, UNESCO, UNFPA, ACNUR, UNICEF, UNIFEM, OMS. APF (2009) ? Programa de Aco Para a Eliminao da MGF, Grupo de Trabalho Intersectorial sobre a Mutilao Genital Feminina/ C, APF, Lisboa (2009)
Sesso2: Descrio e contextualizao da MGF -3 horas

Contedos
1.Anatomia dos rgos genitais femininos 2.Definio de mutilao genital feminina 3.Tipos de MGF 4.Idade em que a MGF praticada 5.Quem executa a MGF 6.Medicalizao da MGF 7.Origens da MGF 8.Razes para a realizao da MGF 9.Estimativa de prevalncia e distribuio da MGF a nvel mundial 10.Classificao da MGF segundo a Organizao Mundial da Sade OMS ( ) 11.Prevalncia da MGF

? Perguntas e respostas ? Palestra ? Conversa breve ? Brainstorming ? Exerccio com cartaz ? Debate em pequenos
Avaliao
grupos
? Visionamento de filme ? Frum ? Debate em grupo
alargado
? Anlise de grficos: a
prevalncia da MGF
? Anlise de mapa:
distribuio da MGF
Perguntas e WHO/UNICEF/ UNFPA statement. WHO, Genebra respostas (1997) ? Female Genital Mutilation: An Overview. WHO, Questionrio Genebra (1998) ? Female Genital Mutilation: A handbook for Frontline Workers. WHO/ FCH/ GWH/00.5 Rev.1 WHO Genebra (2000) ? The right path to health: Health education through religion. Islamic ruling and female circumcision. WHO, regional office for Eastern Mediterranean (1996) ? Eliminao da Mutilao Genital Feminina: Declarao ConjuntaOHCHR, ONUSIDA, PNUD, UNECA, UNESCO, UNFPA, ACNUR, UNICEF, UNIFEM, OMS. APF (2009) ? Programa de Aco Para a Eliminao da MGF, Grupo de Trabalho Intersectorial sobre a Mutilao Genital Feminina/ C. APF, Lisboa (2009) ? Filme: Scared for Life. By ABC Special Program. Includo numa compilao de vdeos sobre a mutilao genital feminina, UNHCR Programme and Technical support Section, P. O. Box 2500, CH-1211 Genebra ? Filme OMS : Female Genital Mutilation- The " Road to Change" Genebra, (2000. ) E-mail: Bookorders @who. int ? Fala di MindjerisMulheres da Guin Bissau Instituto Marqus Vale Flor, 2009 ? Mooland A facilator` s Guide to Advocacy . Ousmane Sembne, Forward ? The Secret Pain, Mette Knudsen, Angel films, 2006
? Female Genital Mutilation: A Joint
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Sesso 3: Complicaes resultantes da MGF 1 hora

Contedos
1.Complicaes a curto prazo resultante da MGF; complicaes a longo prazo resultantes da MGF 2.Complicaes psicossociais derivadas da MGF 3.Complicaes sexuais resultantes da MGF

? Palestra ? Perguntas e respostas ? Debate em pequenos
? A Systematic Review of the Health Complications of
Avaliao
Perguntas e respostas Questionrio
grupos
? Palestra (ilustrada,
sempre que possvel)
Female Genital Mutilation Including Sequelae in Childbirth WHO/FCH7WMH/00.2 WHO, Genebra. (2000) ? Female Genital Mutilation: A handbook for Frontline Workers. WHO/FCH/GWH/00.5 Rev.1 WHO Genebra (2000) ? Eliminao da Mutilao Genital Feminina: Declarao Conjunta-OHCHR, ONUSIDA, PNUD, UNECA, UNESCO, UNFPA, ACNUR, UNICEF, UNIFEM, OMS. APF, Lisboa (2009) ? Programa de Aco Para a Eliminao da MGF, Grupo de Trabalho Inter-sectorial sobre a Mutilao Genital Feminina/C. APF, Lisboa (2009)
Sesso 4: tica profissional e implicaes legais da MGF 2 horas

Contedos Metodologia e actividades de ensino /aprendizagem
? Conversa breve em
? Cdigos de conduta para profissionais vrios,
Avaliao
Perguntas e respostas
1.Implicaes ticas da MGF 2.Implicaes legais da MGF 3.Legislao e decretos sobre a MGF
grupo ? Debates em pequenos grupos ? Estudo de casos ? Sesso de frum
incluindo International Council of Nurses ICN e International Confederation of Midwives ICM. ? Responding to Female Genital Mutilation in Europe: Striking the right balance between prosecution and prevention" Els Leye, Alexia Sabbe, International Centre for Reproductive Health, University Ghent, 2009
Sesso 5: Direitos Humanos e MGF 3 horas

Contedos
1.MGF como violao dos Direitos Humanos 2.Declaraes internacionais para a eliminao da MGF 3.A MGF e os direitos das mulheres, raparigas e meninas 4.A MGF e os organismos de regulao

? Debate em pequenos grupos ? Frum ? Conversa breve ? Exerccios
Avaliao
? R. J. Cook (1994). Women health and human rights. WHO, Genebra ? Female Genital Mutilation: The Prevention and the Management of the Health Complications: Policy Guidelines for nurses and midwives ? WHO/FCH/ GWH/01.5. WHO, Genebra (2001) ? Dorkenoo, E. (1994). Cutting the Rose. Female Genital Mutilation: The practice and its prevention. Minority Rights Publications, Londres ? Women's Rights in The UN: A Manual on how the UN human rights mechanism can protect women's rights. International Services for Human Rights (1995). P.O. Box 16 1211 Genebra ? Eliminao da Mutilao Genital Feminina: Declarao Conjunta OHCHR, ONUSIDA, PNUD, UNECA, UNESCO, UNFPA, ACNUR, UNICEF, UNIFEM, OMS. APF (2009) ? Programa de Aco Para a Eliminao da MGF, Grupo de Trabalho Inter-sectorial sobre a Mutilao Genital Feminina/C. APF, Lisboa (2009) ? Filme: A Dangerous Practice. Includo numa compilao de filmes sobre a mutilao genital feminina. UNHCR Programme for Technical Support Section. P.O. Box 2500. CH-1211 Genebra ? Fala di Mindjeris- Mulheres da Guin Bissau Instituto Marqus Vale Flor, 2009 ? Mooland - A facilator`s Guide to Advocacy. ? Ousmane Sembne, Forward ? The Secret Pain, Mette Knudsen, Angel films, 2006

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Mdulo 2: Envolvimento da comunidade na preveno da mutilao genital feminina
Sesso 1: Anlise e dinmica das tradies - 2 horas

? Debate em pequenos
Avaliao
1.Definio de crenas, valores e atitudes 2.Origens das crenas, valores e atitudes 3.Desenvolvimento dos sistemas de valores 4.Explorao dos valores, crenas e atitudes pessoais 5.O processo de valorao
grupos ? Feedback e debate ? Jogos de simulao ? Exerccios para os/as formandos/as ? Frum
? Exerccios de clarificao de valores ? Material de referncia disponvel localmente
Perguntas e respostas Questionrio Avaliao inter-pares
sobre a clarificao de valores ? The right path to health: Health education through religion. Islamic ruling and female circumcision. WHO, regional office for Eastern Mediterranean (1996) ? Dorkenoo, E. (1992). Tradition! Tradition! The story of Mother Earth. ? Filme: From Awareness to Action, Eradication of Female Genital Mutilation in Somalia. UNHCR Regional Liaison Office, P. O. Box 1076 Adis Abeba ? Fala di Mindjeris- Mulheres da Guin Bissau Instituto Marqus Vale Flor, 2009 ? Mooland - A facilator`s Guide to Advocacy. Ousmane Sembne, Forward
Sesso 2: Crenas tradicionais, valores e atitudes face MGF 2 horas

Contedos
1.A prtica da MGF e as crenas, valores e atitudes 2.Auxlio das comunidades no esclarecimento dos seus valores, crenas e atitudes face MGF 3.Etapas na adopo de comportamentos

? Debate em grupos
Avaliao
? Female Genital Mutilation. Programmes To
alargados ? Palestra ? Visita de estudo ? Debate em pequenos grupos
date: What Works and What Doesnt. A Review. WHO/CHS/WHD/99.5 Genebra (1999) ? The right path to health: Health education through religion. Islamic ruling and female circumcision. WHO, regional office for Eastern Mediterranean (1996) ? Dorkenoo, E. (1992) Tradition! Tradition! A Story of Mother Earth. FORWARD, Londres ? Mutilada, Koita Khady, Asa, 2006 ? Filme: Welcome to Womanhood. Charlotte Metcalf. TVE Prince, Albert Road, Londres NM1 4 RZ UK ? Fala di Mindjeris- Mulheres da Guin Bissau, Instituto Marqus Vale Flor, 2009 ? Mooland - A facilator`s Guide to Advocacy. Ousmane Sembne, Forward
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Sesso 3: Estratgias para o envolvimento das pessoas individuais, famlias e comunidades na preveno da MGF 2 horas
Contedos
1.Definio de comunidade e do seu envolvimento 2.Estratgias para o envolvimento das pessoas individuais e famlias na preveno da MGF 3.Estratgias para o envolvimento dos homens na preveno da MGF 4.Estratgias para o envolvimento das mulheres na preveno da MGF 5.Estratgias para o envolvimento de jovens na preveno da MGF 6.Comunicao com os grupos-alvo

? Debate em pequenos
Avaliao
Teste diagnstico e teste final
grupos ? Feedback e debate ? Jogos de simulao ? Exerccios para os/as formandos/as ? Frum
? Female genital mutilation: A Handbook for frontline workers WHO/FCH/WMH/00.5 Rev.1 WHO Genebra ? Towards the healthy women counselling guide: Ideas form the gender and health research group. TDR, WHO, Genebra ? WHO Filme: Female Genital Mutilation - "The Road to Change" Genebra, (2000.) E mail : Bookorders @who.int
Sesso 4: Estratgias para o envolvimento de agentes de deciso poltica e tcnica, incluindo governamentais, na preveno da MGF 8 horas
Contedos
1.O papel de agentes de deciso poltica e tcnica, incluindo, governamentais na preveno da MGF 2.Requisitos e sugestes para uma comunicao eficiente com agentes de deciso poltica e tcnica, incluindo, governamentais 3.Advocacy 4.Lobbying

? Brainstorming ? Conversa breve ? Debate em pequenos
Avaliao
Qualquer material de referncia relevante sobre advocacy e lobbying

? Eliminao da Mutilao Genital Feminina:
grupos
? Trabalho directo com a
comunidade
Declarao Conjunta-OHCHR, ONUSIDA, PNUD, UNECA, UNESCO, UNFPA, ACNUR, UNICEF, UNIFEM, OMS. APF (2009) ? Programa de Aco Para a Eliminao da MGF, Grupo de Trabalho Inter-sectorial sobre a Mutilao Genital Feminina/C. APF, Lisboa (2009) ? Folha de dados Mutilao Genital Feminina, APF, Lisboa, 2009 ? Folha de dados Igualdade de Gnero e Direitos das Mulheres, APF, Lisboa, 2007

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Mdulo 3: Prestao de cuidados de sade a meninas, raparigas e mulheres com complicaes resultantes da MGF
Sesso 1: Identificao das complicaes fsicas resultantes da MGF 2 horas
? Palestra ? Dramatizao ? Demonstrao e treino ? Prtica clnica ? Frum ? Debate em grupo
Avaliao
1.Anamnese e historia clnica 2.Observao ginecolgica em situao de MGF
A prtica clnica, incluindo entrevista, anamnese e observao ginecolgica devem ter lugar em hospitais, maternidades e centros de sade
Checklist a cada formando/a, para avaliar a aquisio dos conhecimentos
Sesso 2: Cuidar utentes com complicaes fsicas resultantes da MGF 4 horas

Contedos
1.Tratamento de complicaes fsicas, imediatas e de curto prazo, associadas MGF 2.Tratamento de complicaes fsicas, de longo prazo, associadas MGF

? Debate em grupo
Avaliao
? Female Genital Mutilation: A Systematic
alargado ? Palestra ? Perguntas e respostas
Review of the Health Complications of Female Genital Mutilation Including Sequelae in Childbirth. WHO/FCH7WMH/00.2 WHO, Genebra. (2000) ? Female genital mutilation: A Handbook for frontline workers WHO/FCH/WMH/00.5 Rev.1 WHO Genebra ? Female Genital Mutilation: The Prevention and the Management of the Health Complications: Policy Guidelines for nurses and midwives. WHO/FCH/ GWH/01.5. WHO, Genebra (2001) ? Eliminao da Mutilao Genital Feminina: Declarao Conjunta OHCHR, ONUSIDA, PNUD, UNECA, UNESCO, UNFPA, ACNUR, UNICEF, UNIFEM, OMS. APF (2009) ? Mooland - A facilator`s Guide to Advocacy . Ousmane Sembne, Forward
Sesso 3: Competncias tcnicas de aconselhamento 4 horas

? Palestra ? Perguntas e respostas ? Dramatizao
Avaliao
1.Requisitos pessoais e tcnicos para um aconselhamento competente 2.Construo de uma relao de ajuda 3.O processo de aconselhamento
? Counselling skills training in sexuality and
reproductive health: A facilitators guide. WHO/ADH/93.3 WHO, Genebra (1993) ? Programme guidance on Counselling for STI/HIV prevention in sexual and reproductive health settings. IPPF, 2002
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Sesso 4: Identificao de complicaes psicossociais e sexuais em situaes de MGF 2 horas

? Palestra ? Debate em pequenos
Avaliao
1.Complicaes psicossociais e sexuais associadas MGF 2.Identificao de complicaes psicossociais e sexuais
? A Systematic Review of the Health
Questionrio Avaliao inter-pares
grupos
? Frum ? Exerccios de simulao ? Anlise de casos
Complications of female genital mutilation including sequelae in child birth. WHO/FCH/WHD/00.2 Genebra, (2000) ? Female Genital Mutilation: The Prevention and the Management of the Health Complications: Policy Guidelines for nurses and midwives. WHO/FCH/ GWH/01.5. WHO, Genebra (2001) ? Female genital mutilation: A Handbook for frontline workers WHO/FCH/WMH/00.5 Rev.1 WHO, Genebra ? Toubia. N. A practical manual of health workers caring for women with circumcision. A RAINBO Publication, Nova Iorque (1999) ? Eliminao da Mutilao Genital Feminina: Declarao Conjunta OHCHR, ONUSIDA, PNUD, UNECA, UNESCO, UNFPA, ACNUR, UNICEF, UNIFEM, OMS. APF (2009)
Sesso 5: Cuidar de meninas, raparigas e mulheres com complicaes psicossociais e sexuais resultantes da MGF 3 horas
Contedos
1.Elementos fundamentais no tratamento de complicaes psicossociais e sexuais resultantes da MGF 2.Tratamento de complicaes psicossociais resultantes da MGF 3.Tratamento de disfunes/complic aes sexuais

? Palestra ? Narrao de histria ? Debate em grupo
Avaliao
Perguntas e respostas Auto-avaliao
Complications of female genital mutilation including sequelae in child birth. WHO/FCH/WHD/00.2 Genebra, (2000) ? Female genital mutilation: A Handbook for frontline workers WHO/FCH/WMH/00.5 Rev.1 WHO Genebra ? Female Genital Mutilation: The Prevention and the Management of the Health Complications: Policy Guidelines for nurses and midwives. WHO/FCH/ GWH/01.5. WHO, Genebra (2001) ? Por nascer mulher, um outro lado dos direitos humanos. APF, Lisboa, (2008)
Sesso 6: Referenciao e encaminhamento 2 horas

? Palestra ? Demonstrao e treino
Avaliao
1.Situaes a encaminhar para orientao posterior e/ou consulta especfica 2.Procedimentos de encaminhamento e referenciao de utentes
de situaes
? Prtica clnica
Devem ser seguidas as directrizes locais de actuao sobre encaminhamento de utentes, de acordo com os protocolos existentes
Checklist para o encaminhamento de utentes Avaliao inter-pares

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Sesso 7: Planeamento familiar e MGF 2 horas

Contedos
1.Reviso dos tipos de MGF 2.Problemas que as mulheres com mutilao do Tipo III podem ter, caso queiram usar mtodos vaginais para planeamento familiar 3.Mtodos de planeamento familiar e tipos de MGF

? Perguntas e resposta ? Palestra ? Debate em pequenos
Avaliao
grupos
? Debate em grupo
alargado
Complications of female genital mutilation including sequelae in child birth. WHO/FCH/WHD/00.2 Genebra, (2000) ? Robert A. et.al (1997). The essentials of contraceptive technology: A Handbook for clinic staff. Johns Hopkins Population Information Programme, Centre for Communication Programmes. The John Hopkins School of Public Health 111 Market Place, Baltimore MD 21202, EUA. ? Por nascer mulher, um outro lado dos direitos humanos, APF, Lisboa, (2008) ? International Planned Parenthood Federation (2007) Declarao do International ? Medical Adviser Panel sobre a Mutilao Genital Feminina (Boletim Mdico, nr. 41 /4 de Dezembro de 2007) Lisboa: APF.
Sesso 8: Procedimentos de defibulao (abertura de MGF de Tipo III ) 3 horas. Prtica clnica 40 horas
Contedos
1.Indicao de abertura da MGF de Tipo III 2.Preparao da mulher e do equipamento 3.O procedimento de abertura 4.Cuidados psoperatrios

? Perguntas e resposta ? Simulao ? Observao clnica ? Prtica clnica
Avaliao
Uso de checklist para avaliao dos conhecimentos Avaliao interpares
? A Systematic Review of the Health Complications of female genital mutilation including sequelae in child birth. WHO/FCH/WHD/00.2 Genebra, (2000) ? Management of pregnancy, child birth, and postpartum periods in the presence of female genital mutilation. Report of A WHO Technical Consultation. Geneva, 15 17 October 1997. WHO/FCH/GWH/01.2. WHO, Genebra (2001) ? Female Genital Mutilation: The Prevention and the Management of the Health Complications: Policy Guidelines for nurses and midwives. WHO/FCH/ GWH/01.5. WHO, Genebra (2001) ? Por nascer mulher, um outro lado dos direitos humanos, APF, Lisboa, (2008)
Em situao de aula o procedimento deve ser executado num modelo e treinado por formandos/as. Idealmente esta observao e prtica sempre sob superviso, dever ser obtida em contexto hospitalar.
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Mdulo 4: Prestao de cuidados de sade a mulheres com MGF, durante a gravidez, o trabalho de parto e o ps-parto
Sesso 1: Avaliao e cuidados, durante a gravidez, em mulheres com MGF 3 horas

Contedos
1.Avaliao de problemas associados MGF, durante a gravidez 2.Orientao de mulheres com MGF de Tipos I, II e IV 3.Orientao de mulheres com MGF de Tipo III

? Perguntas e resposta ? Debate em pequenos
Avaliao
Testediagnstico Avaliao interpares
grupos
? Frum ? Palestra
Complications of female genital mutilation including sequelae in child birth. WHO/FCH/WHD/00.2 Genebra, (2000) ? Management of pregnancy, child birth, and postpartum periods in the presence of female genital mutilation. Report of A WHO Technical Consultation. Geneva, 15 17 October 1997. WHO/FCH/GWH/01.2. WHO, Genebra (2001) ? Toubia, N. (1999). A Practical Manual for Health Care providers: Caring for Women with Circumcision. A RAINBO Publication. 915 Broadway, Suite 1109, Nova Iorque
Sesso 2: Complicaes obsttricas durante o trabalho de parto 2 horas

Contedos
1.Complicaes resultantes da MGF, durante o trabalho de parto e o parto

? Perguntas e resposta ? Debate em pequenos
Avaliao
Complications of female genital mutilation grupos including sequelae in child birth. ? Debate em grupo alargado WHO/FCH/WHD/00.2 Genebra, (2000) ? Estudo de caso ? Management of pregnancy, child birth, and postpartum periods in the presence of female genital mutilation. Report of A WHO Technical Consultation. Geneva, 15 17 October 1997. WHO/FCH/GWH/01.2. WHO, Genebra (2001) ? Por nascer mulher, um outro lado dos direitos humanos, APF, Lisboa, (2008)

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Sesso 3: Observao e prestao de cuidados, durante o trabalho de parto 4 horas

Contedos Metodologia e actividades de ensino /aprendizagem Bibliografia recomendada
? Management of pregnancy, childbirth and
Avaliao
Avaliao do desempenho clnico
1.Exame fsico ? Avaliao, observao e treino 2.Acompanhamento da evoluo do trabalho de parto 3.Exame do orifcio vaginal durante o trabalho de parto 4.Orientao de mulheres com MGF de Tipo I, II e IV, durante o trabalho de parto e o parto 5.Orientao de mulheres com MGF de tipo III, durante o trabalho de parto e o parto
the postpartum period in the presence of female genital mutilation: Report of a WHO Technical Consultation Geneva, 15-17 October 1997. WHO/FCH/GWH/01.2 ? Female Genital Mutilation: The Prevention and the Management of the Health Complications: Policy Guidelines for nurses and midwives. WHO/FCH/ GWH/01.5. WHO, Genebra (2001) ? Toubia, N. (1999). A Practical Manual for Health Care providers: Caring for Women with Circumcision. A RAINBO Publication. 915 Broadway, Suite 1109, Nova Iorque
Sesso 4: Prestao de cuidados no ps parto de mulheres com MGF 3 horas

Contedos
1.Avaliao das complicaes psparto 2.Complicaes psparto 3.Orientao psparto

? Observao e prtica
? Management of pregnancy, childbirth and
Avaliao
Avaliao do desempenho clnico
clnica
the postpartum period in the presence of female genital mutilation: Report of a WHO Technical Consultation Geneva, 15-17 October 1997. WHO/FCH/GWH/01.2 ? Female Genital Mutilation: The Prevention and the Management of the Health Complications: Policy Guidelines for nurses and midwives. WHO/FCH/ GWH/01.5. WHO, Genebra (2001)
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MDULO 1: INTRODUO MUTILAO GENITAL FEMININA

O mdulo 1 o mdulo-base. O seu objectivo fornecer informao essencial sobre a MGF, as tradies culturais que lhes servem de fundamento e as suas consequncias. Tambm aqui se analisam as implicaes ticolegais e de Direitos Humanos associadas MGF.
Material Auxiliar de Ensino

O material pode incluir: Filmes, grficos, cartazes, folhetos, quadros para escrita, retroprojector e transparncias, projector de diapositivos e diapositivos. Modelos anatmicos. aconselhada a leitura adicional de materiais dos seguintes temas: Estratgias globais e regionais da OMS para a sade reprodutiva. Plano de aco regional para acelerar a eliminao da MGF em frica. Planos de aco nacionais sobre a eliminao da MGF. Qualquer material de referncia adicional relevante, disponvel localmente.
mbito do mdulo
O mdulo pode ser usado como base para os restantes trs mdulos que compem o presente manual. Pode igualmente ser, por si s, utilizado como um curso complementar para a sensibilizao de profissionais sobre MGF.
Objectivos
No final do mdulo, formandos e formandas devero ser capazes de: Definir a MGF. Classificar a MGF segundo a OMS. Enunciar origens e teorias associadas MGF. Identificar as razes apresentadas pelas comunidades para a prtica e manuteno da MGF. Descrever os diferentes procedimentos/tipos de MGF e respectivos pases. Descrever as consequncias da MGF na sade das mulheres, raparigas, meninas, famlias e na comunidade.
Sesses
Tempo em horas
Sesso 1:
Anlise e dinmicas das tradies ................. 2
Sesso 2:
Descrio e contextualizao da MGF .............. 3
Sesso 3:
Complicaes resultantes da MGF.................... 1
Pr-requisitos
Conhecimentos sobre anatomia e fisiologia do corpo humano.
Sesso 4:
tica profissional e implicaes legais da MGF.... 2
Sesso 5:
Direitos Humanos e MGF................................ 3
Competncias
Conhecimento e compreenso da classificao da MGF pela OMS. Conhecimento da prevalncia da MGF nos vrios pases e a nvel mundial. Conhecimento das questes referentes MGF procedimentos, por quem e a quem, em que idades, sob que condies e por que razes. Conhecimento das diferentes complicaes associadas MGF ao longo do ciclo da vida: -Complicaes fsicas. -Complicaes psicossociais. -Complicaes sexuais. -Complicaes obsttricas.
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Sesso 1: Anlise e dinmica das tradies

Objectivos da sesso No final da sesso, os/as participantes devero: 1. 2. 3. 4. Adquirir um entendimento global do significado de tradio. Identificar as tradies persistentes na comunidade. Identificar diferentes tipos de tradies, incluindo as nefastas. Reflectir sobre como promover a mudana. apreendidos, que so passados de gerao em gerao e que so parte da identidade de uma comunidade em particular. As pessoas reproduzem esses padres comportamentais, acreditando que so correctos e essenciais, na maior parte dos casos no os questionando. As tradies esto frequentemente protegidas por tabus, associados a poderes mgicos e sagrados, pelo que a sua alterao difcil.
Preparao do tema
Como exerccio preparatrio: Identificar algumas tradies conhecidas. Justificar a sua existncia.
As sesses
Apresentar a sesso e os seus objectivos.
Definio de tradio
Conversa breve: Perguntar ao grupo: o que entendem por tradio? Incentivar o debate em grupos de duas ou trs pessoas. Anotar as respostas.
Anlise de tradies
Debate em pequenos grupos para enumerar as tradies que conhecem com identificao de: benficas, prejudiciais/nefastas ou neutras.
Acordar uma definio de tradio:

As tradies so costumes, crenas e valores de uma comunidade que conduzem e influenciam o comportamento dos seus membros. As tradies constituem hbitos
Sugestes:
Benficas/positivas
? Amamentar ? As mulheres serem dispensadas
Prejudiciais/nefastas
? Falta de autonomia das mulheres na procura
Neutras
? Usar talisms ? Colocar um pedao de
do trabalho domstico depois do parto ? Cuidados especiais e dieta nutritiva para a mulher no ps parto e durante a amamentao ? Ritos de puberdade (que no incluam a MGF) que preparam as adolescentes para a idade adulta
de cuidados de sade (decises tomadas apenas por homens e famlia alargada) ? Tabus alimentares para mulheres grvidas e crianas ? Casamento forado, compra da noiva e maternidade prematura ? Alimentao forada de bebs ? Preferncia de filho de sexo masculino ? Prioridade de acesso a alimentao de qualidade para homens e rapazes (mulheres e meninas comem em ltimo lugar) ? Marcas tribais ? Mutilao genital feminina
fio na fontanela de bebs para curar soluos ? Envergar talisms para afugentar espritos
NB: A tabela anterior apenas um exemplo. Algumas das tradies mencionadas no sero relevantes para todas as comunidades. Devem ser encorajadas as tradies benficas e desencorajadas as prejudiciais ou nefastas.

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Reflexo sobre tradies prejudiciais

Narrao de histria:
Tradition! Tradition! A story of Mother Earth, por Efua Dorkenoo, publicado por FORWARD Ltd. Londres, 1992. Era uma vez um reino num pas longnquo, conhecido como o Pas de Mirra. A vivia um povo orgulhoso, de grande legado cultural, enriquecido por tradies acarinhadas e de razes profundas. Era tradio, por exemplo, que as mulheres de Mirra tivessem apenas uma perna. Porm, ainda que tivessem apenas uma perna, no se poderiam imaginar mulheres mais elegantes. O seu trato era agradvel e tinham um dom extraordinrio para poesia de rara beleza. Simultaneamente, tinham as suas ambies, sendo astutas na medida exacta para as alcanar. E quando a ocasio o exigisse, conseguiam ser bastante agressivas. Certo dia, o Criador enviou Me Terra ao Pas de Mirra para que averiguasse como as gentes viviam. Acontece que uma grande seca tinha assolado a regio, havia gente que passava fome e, naturalmente, isso preocupava o Criador. Desse modo, Me Terra, disfarada de anci, visitou o Pas de Mirra. Ficou surpreendida ao ver que, sua chegada, as mulheres achavam no apenas normal, mas at estar na moda, caminhar apenas com uma perna! Ento, Me Terra decidiu-se a descobrir as razes para o estranho fenmeno das mulheres
com uma s perna. Isso, contudo, revelou-se tarefa difcil. As pessoas que questionava davam-lhe respostas confusas para o facto das mulheres serem incapazes de manter as suas duas pernas. Umas diziam-lhe que, se uma das pernas no fosse cortada enquanto menina, cresceria de tal forma desmesuradamente que, de um momento para o outro, se tornaria grande como uma rvore!
Outras diziam-lhe que uma mulher com duas pernas no poderia ter filhos. Outras, ainda, explicaram que uma mulher precisava de proteco de si prpria e que, de algum modo, o corte de uma perna ajudava a este propsito. Me Terra perguntou: Mas de que forma? Porm, no recebeu nenhuma resposta satisfatria. Contudo, quando insistiu com a sua pergunta, Me Terra ouviu que com duas pernas uma mulher poderia fugir e tornar-se prostituta, enquanto que com apenas uma teria dificuldade em concretiz-lo. Algumas pessoas chegaram a citar textos religiosos para responder a Me Terra, convictos de que havia sido o Criador a estipular que as mulheres passariam melhor com apenas uma perna. Houve, no entanto, uma mulher muito velha no Pas de Mirra que conseguia lembrar-se como havia comeado este costume de cortar uma perna a cada menina. E narrou a Me
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Terra a seguinte histria: H muito tempo, comeou a anci, na realidade, h trs mil anos, no reinado de Moussa, o Pas de Mirra vivia um perodo de abundncia e eram comuns grandes festas. Todos os anos eram organizados festivais de dana, coloridos e exticos, para seleccionar a pessoa que seria o Governante do Pas. Nessa altura, homens e mulheres competiam em igualdade e o melhor danarino era coroado Governante de Mirra. Durante cinco anos consecutivos, Moussa venceu com facilidade todos os festivais. Mas no sexto ano, o trono parecia ir fugir-lhe das mos. Uma mulher lindssima apareceu e tornou-se claro que danava muito melhor que Moussa. Moussa ficou muito preocupado, continuou a idosa. Decidiu agir! Num acto de desespero, aprovou um decreto que institua que todas as mulheres deveriam ser amputadas de uma perna. Aparentemente, o assunto estava resolvido, uma vez que as dificuldades em danar com uma s perna excluam as mulheres do concurso. Assim, Moussa continuou o seu reinado por mais vinte anos. Foi desta forma que a mulher recordou o modo como o fenmeno da mulheres de uma s perna tinha comeado. Porm, para geraes de populaes de Mirra, era apenas tradio, at eles passada pelos seus antecessores. Para mais, era responsabilidade das prprias mulheres garantir a adeso de todas as meninas a esta tradio decretada por lei! Me Terra estava fascinada com a histria. Queria, no entanto, saber se a anci acreditava que fosse uma prtica boa.
A mulher pensou por momentos e respondeu: Conheo muitas tradies, umas boas, outras ms quanto a esta, no tenho a certeza do que achar. Ento, Me Terra apontou: Mas somente ao observ-la, diria que se sente confortvel. Oh, no, retorquiu a velha. Passamos por muitas dificuldades para fazer as tarefas do dia-a-dia, apenas com uma perna! Porm, quando Moussa decretou que assim fosse, todos se amedrontaram e ningum ousou discutir o assunto. Todos fingiram bravura e declararam que seria uma bela tradio! Algumas pessoas defendiam que a beleza, o asseio e a pureza de uma mulher s eram garantidos com uma s perna!!! E, ao fim de algum tempo, algumas mulheres interrogaram-se: Porque havemos ns de deixar as mulheres jovens de fora? J sofremos tanto, apenas com uma perna. Chegou o momento das meninas assumirem o seu papel na continuidade da tradio. Por esta altura, Me Terra estava curiosa por saber o que tinham os homens a dizer sobre isto. Seria possvel que seguissem cegamente tal tradio? Certamente que no!
A realidade, descobriu, que na realidade os homens no podiam discordar das tradies, mesmo das nefastas. Acreditavam que, ao abandonar a tradio destruiriam a honra e a dignidade da famlia e afectariam o seu estatuto na comunidade. E afinal, argumentavam, Quem pagar um bom dote por uma filha com duas pernas? Me Terra perguntou: E as crianas? Imaginava-as gritando de dor e medo. Sim, ouviu, as crianas seriam sempre crianas.

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Sempre houve as que gritavam e se revoltavam e que tinham de ser foradas a submeter-se operao, para seu prprio bem. A maioria, no entanto, desejava ser como as amigas e integrar-se no grupo. Foi nesse momento que Me Terra pensou que talvez os governantes do pas pudessem liderar o processo de abandono desta tradio nefasta. Mas talvez, nem eles estivessem preparados para tal! Tinham medo de questionar uma tradio com razes to profundas. Entretanto, a comida escasseava cada vez mais, na terra assolada pela seca. Caminhando com o auxlio de muletas, era difcil para as mulheres trabalhar a terra e viajar em busca de pastos mais ricos e de forragem para os animais. Todavia, como a situao se tornasse insustentvel, Me Terra reparou que o povo de Mirra comeava a interrogar-se. Um punhado de mulheres e homens comeavam a reunir-se para debater o que poderiam fazer para banir aquela m tradio. Aperceberam-se que chegara o momento de desafi-la, para que as geraes futuras sobrevivessem aqueles tempos to difceis. Enquanto falavam entre si, descobriram inmeros mitos e tabus em torno da tradio. E, com o passar do tempo, juntaram foras para enfrentar estas falsas verdades e iniciar um plano. Porm, durante todo este tempo permanecia entre eles um espio. Insuspeito, havia denunciado os seus planos aos governantes. Em troca, estes prometeram-lhe que a sua famlia nunca mais passaria fome.
E, desta forma, vieram guardas que prenderam os lderes do grupo. E assim terminou a tentativa do povo de Mirra para se unir contra a tradio malfica. At os dias de hoje, as meninas continuam a ser amputadas/mutiladas. Na verdade, h tanto tempo que sucede que as pessoas j tomam o facto como dado adquirido. J no se questionam sobre a tradio! Mas sigamos, crianas. Temos um jogo de sobrevivncia a jogar e, para tal, precisamos de ambas as pernas. Em frente!
Depois da narrativa
Debater as seguintes questes: Quem fez com que a comunidade reflectisse sobre o fenmeno das mulheres de uma s perna? resposta: Me terra. Quem representa Me Terra? resposta: Todos ns. Enumerem as razes apontadas para o fenmeno das mulheres de uma s perna: respostas: Era tradio amputar uma perna s mulheres de Mirra porque se acreditava que: -De outro modo, a perna cresceria tanto como uma rvore. -A prtica prevenia a promiscuidade, porque uma menina com apenas uma perna teria dificuldade em fugir e tornar-se prostituta. -Tornava as meninas mais bonitas. -Era obrigao religiosa (o Criador tinha institudo que as mulheres passariam melhor com apenas uma perna). -Era requisito obrigatrio para o casamento, nenhum homem quereria uma mulher com duas pernas. -Apenas mulheres com uma perna conseguiam ter filhos. -Tornava as mulheres belas, limpas e puras. Segundo a anci, contudo, a verdade era que ter apenas uma perna impedia as mulheres de competir e vencer os festivais anuais de dana. Isso significava que nunca se tornariam lderes. Qual foi a abordagem tradio, por parte de Me Terra? respostas: -Fazia perguntas. -Tomava uma atitude no valorativa. -Escutava calmamente. -Reflectia cuidadosamente. Qual foi o resultado das aces? respostas:
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-Alargou a reflexo aos membros da comunidade. -Motivou membros da comunidade a agir. O que se passou quando o grupo activista e voluntrio foi trado/denunciado? resposta: --toda a reaco prtica foi interrompida e os seus membros foram punidos por desafiar a tradio. Que outra tradio comparvel da amputao de pernas? resposta: a prtica de MGF. Qual a moral da histria? resposta: algumas tradies so prejudiciais; a mudana de mentalidades inerente dinmica das culturas. As culturas so construdas, mantidas e questionadas ou alteradas pelas prprias pessoas da comunidade. As novas geraes tm consigo um manancial de aprendizagem, solidariedade e mudana que as motiva para alterar as tradies nefastas e prejudiciais.
Trabalho com as comunidade para o desencorajar, abandonar ou eliminar a prtica. Educao de profissionais com conhecimentos e desenvolvimento de uma conscincia crtica face s consequncias nefastas da prtica. Mobilizao de jovens, mulheres, ancios e lderes no trabalho de eliminao da prtica. Aprovao de legislao que permita comunidade actuar contra a prtica, protegendo as meninas, raparigas e mulheres. Recomenda-se que todos os temas relacionados com a tradio da MGF devem ser debatidos exaustivamente.
Encerramento da sesso:
Colocar questes para garantir que todos os contedos foram compreendidos. Fornecer informao acerca da sesso seguinte.
Sntese da interpretao da histria

A amputao de pernas comparvel MGF. Me Terra representa todos ns, na nossa responsabilidade individual e colectiva perante as aces globais. A investigao de Me Terra sobre a tradio est associada sua capacidade de se relacionar eficazmente com a comunidade. ? Fez perguntas. ? No julgou. ? Escutou calmamente. ? Reflectiu cuidadosamente. ? Tomou uma abordagem positiva. Me Terra motivou pessoas na comunidade para repensar a tradio. O final, em que Me Terra convida crianas a escutar a histria, indica que as novas geraes precisam de ser educadas e motivadas para a alterao de tradies nefastas.
Debate em pequenos grupos:

Pedir a cada grupo que: Invente, relate ou redija o captulo seguinte da histria, tendo como tpico: o que as novas geraes podem fazer para mudar esta tradio?
Checklist para docentes

Abordagens construtivas para a mudana de uma tradio prejudicial incluem: Sensibilizao das comunidades para os problemas associados tradio.

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Sesso 2: Descrio e contextualizao da MGF

Objectivos da sesso No final da sesso, os/as participantes devero: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Descrever a estrutura e as funes dos rgos genitais femininos. Reconhecer uma MGF. Apresentar uma definio descritiva de MGF. Descrever o leque de procedimentos e as condies em que a MGF realizada. Enunciar a classificao da MGF pela OMS. Indicar as origens e teorias por detrs da MGF. Apresentar as razes apontadas para a realizao da MGF. Descrever dados da prevalncia da MGF nos pases onde praticada.
Preparao do tema
Explorar os conhecimentos do grupo face MGF. Identificar as razes apresentadas pelas comunidades para a sua realizao.
Exerccio com cartaz:

Afixar um cartaz de grandes dimenses ou uma projeco no legendada com os rgos genitais femininos externos. Entregar pedaos de papel com os nomes dos diferentes rgos e suas funes. Pedir que colem os pedaos de papel junto dos rgos no cartaz/projeco.
As sesses
Apresentar a sesso e os seus objectivos .
Anatomia dos rgos genitais externos femininos

Perguntar: Quais so os rgos genitais femininos externos?
Sntese:
Sintetizar a informao utilizando a imagem seguinte para explicar a estrutura e funes dos genitais femininos.
Cltoris Pequenos lbios Vagina Grandes lbios Meato urinrio
Frcula1
nus Perneo
Figura 1.1: Estrutura dos rgos genitais femininos externos.

1 Nota de tradutor: Juno posterior dos pequenos lbios (frenulum labiorum pudendi)
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rgos e Funes dos Genitais Femininos Externos

rgo Glndulas de Skene e de Bartholin Orifcio vaginal Funo Essenciais lubrificao da vagina Permite a eliminao de fluxo menstrual, o acto sexual e que se dilata durante o trabalho de parto para permitir a passagem do beb Permite o esvaziamento da bexiga em alguns minutos rgo formado por tecido esponjoso e fortemente irrigado muito sensvel estimulao sexual Suporta os rgos plvicos e separa a vagina do nus 2 pregas de pele que protegem os rgos internos e o orifcio vaginal 2 pregas de pele que cobrem e protegem externamente os rgos e orifcios internos
Meato urinrio Cltoris
Perneo Pequenos lbios
Grandes lbios
Definio de mutilao genital feminina

Construir com o grupo uma definio do que a mutilao genital feminina, seguida de uma conversa breve, com anotao das respectivas respostas. Sintetizar a informao, fornecendo a seguinte resposta: A mutilao genital feminina (MGF) consiste em todos e quaisquer procedimentos que envolvam a remoo parcial ou total dos rgos genitais femininos externos ou outra leso dos genitais femininos, quer seja por razes de ndole cultural ou razes no teraputicas (OMS 1995). A MGF consiste em todas as intervenes que envolvem a remoo parcial ou total dos rgos genitais femininos externos ou que provoquem leses nos rgos genitais femininos por razes no mdicas (OMS, 1997 e 2008). Anteriormente adopo da expresso MGF, as prticas eram identificadas como circunciso feminina.
Prticas de MGF
(Ver figuras 1.2 a 1.6) Questionar o grupo sobre os procedimentos envolvidos na MGF.
Conversa breve:
Permitir uma conversa breve sobre o tema Pedir algumas respostas
Sintetizar:
A MGF realizada utilizando facas, tesouras, lminas ou pedaos de vidro para o efeito. Em ocasies raras, registou-se o uso de pedras afiadas (por exemplo, no Leste do Sudo), sendo a cauterizao (queimadura) praticada em algumas zonas da Etipia. Em algumas partes da Gmbia, os cltoris das bebs so removidos com as unhas. Os utenslios so frequentemente reutilizados sem que sejam limpos. Os procedimentos so normalmente executados por uma mulher anci da aldeia, especialmente nomeada para a prtica, que frequentemente tambm uma parteira tradicional. Sem utilizao de anestesia a menina imobilizada por vrias mulheres (algumas delas suas familiares). A interveno demora geralmente entre 15 a 20 minutos, dependendo das habilidade da excisadora, da extenso do corte e da resistncia oferecida pela menina. A ferida

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untada com inmeras substncias, desde lcool ou sumo de limo a cinzas, preparados de ervas ou cereais, leo de cco ou estrume de vaca; e as pernas da menina podem ser atadas at que a ferida cicatrize. Ocasionalmente, so usados espinhos de arbustos para perfurar o prepcio ou para unir os lbios vaginais. Em certas regies (por exemplo, em reas do Congo e na Tanznia continental), a MGF implica o alongamento dos pequenos lbios e/ou do cltoris, por um perodo de 2 a 3 semanas. O procedimento iniciado por uma anci nomeada para a tarefa, que coloca paus de uma madeira especfica de forma a fixar os genitais alongados e a impedir que no retomem o seu tamanho
original. A menina instruda a esticar os genitais todos os dias, a along-los e a colocar cada vez mais paus, de forma a manter os rgos esticados. Este mtodo de estiragem repetido diariamente por um perodo de cerca de duas semanas e, geralmente, no so usados mais de quatro paus para manter esticados os rgos, uma vez que puxar e esticar os genitais mais intensamente torn-los-ia demasiado compridos. A MGF inclui: ver figura (1.2 a 1.6)
Figura 1.2: rgos genitais femininos externos sem MGF e rgos genitais femininos externos com remoo parcial ou total do prepcio do cltoris (Tipo I).
rgos genitais femininos externos
Exciso parcial ou total do prepcio do cltoris
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Figura 1.3: rgos genitais femininos externos sem MGF e rgos genitais femininos externos com remoo parcial ou total do cltoris e /ou do prepcio (Tipo I).
Exciso total do cltoris e do prepcio
Figura 1.4: rgos genitais femininos externos sem MGF e rgos genitais com remoo parcial ou total do cltoris e dos pequenos lbios, com exciso dos grandes lbios (exciso Tipo II).
rgos genitais com remoo parcial ou total do cltoris e dos pequenos lbios, com exciso dos grandes lbios (exciso)

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Figura 1.5: rgos genitais femininos externos sem MGF e rgos genitais com estreitamento do orifcio vaginal atravs da criao de uma membrana selante, pelo corte e aposio dos pequenos lbios e/ou dos grandes lbios, com ou sem exciso do cltoris (infibulao - Tipo III).
rgos genitais infibulados
Figura 1.6: rgos genitais femininos externos sem MGF e rgos genitais sujeitos a actos no classificados: todas as outras intervenes nefastas sobre os rgos genitais femininos por razes no mdicas, por exemplo: alongamento, puno/picar, perfurao, inciso/corte, escarificao e cauterizaco (No classificados - Tipo IV).
Pequenos lbios alongados
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Debate em pequenos grupos: Dividir a turma em grupos de 6 a 8 elementos. Escrever algumas perguntas num quadro, transparncias ou cartaz e solicitar a cada grupo as respostas: - Quem so as vtimas de MGF ou em quem executada a MGF? - Quais so as razes apresentadas para a MGF? - Quem executa a MGF? - Como realizada a MGF ou quais os procedimentos de MGF? Reservar 20 a 30 minutos para debate. Pedir a cada grupo que nomeie um portavoz para apresentao das concluses. Reservar 30 minutos adicionais para apresentao e discusso. Sintetizar a matria em sesso de frum: Quem so as vtimas de MGF? A mutilao genital feminina praticada ao longo do ciclo de vida das mulheres, isto , desde o nascimento at a idade adulta.
Idade em que a MGF praticada

(Ver figuras 1.7 a 1.12) A idade em que a mutilao genital feminina praticada varia bastante. Depende do grupo tnico, da localizao geogrfica ou outros factores culturais. Em alguns grupos executada em bebs. Na Eritreia, por exemplo, as meninas so excisadas ao stimo dia aps o nascimento. Genericamente as meninas so excisadas entre os 4 e os 10/14 anos de idade. Noutros grupos a MGF acontece durante a adolescncia, por altura do casamento, durante uma primeira gravidez ou mesmo durante o parto.
Figura 1.7: A MGF realizada em bebs
Figura 1.8: A MGF realizada em crianas

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Figura 1.9: A MGF realizada durante a adolescencia
Figura 1.10: A MGF realizada em mulheres adultas, por altura do seu casamento
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Figura 1.11: A MGF ocasionalmente realizada em mulheres grvidas
Figura 1.12: A MGF realizada durante o trabalho de parto e o parto

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Quem pratica a MGF?

A MGF praticada em vrios pases por crentes de diferentes religies inclusive muulmanos, cristos (catlicos, protestantes e coptas) e animistas bem como por grupos atestas.
Quem realiza a exciso?

Nas culturas em que a MGF um costume, os procedimentos so conduzidos frequentemente por mulheres idosas ou destacadas da comunidade, especialmente designadas para a tarefa. Por vezes, parteiras tradicionais, pessoas com poderes mgicos e curativos ou mesmo barbeiros da aldeia desempenham estas funes.
mulheres escravas chegaram s sociedades rabes. Algumas pessoas acreditam que a MGF se iniciou com a expanso do Islo para algumas regies da frica Subsariana. Outras crem que comeou independente entre povos guerreiros, na frica Subsariana sendo anterior ao Islo. Certas pessoas pensam que pode ter tido origem entre grupos tnicos especficos da frica Subsariana e como parte integrante dos ritos de puberdade.
Razes para realizar a MGF

So vrias as razes pelas quais a MGF continua a ser praticada. As justificaes apontadas pelas comunidades praticantes agrupam-se da seguinte forma: Razes scio-culturais. Razes higinicas e estticas. Razes espirituais e religiosas. Razes psicossexuais.
Medicalizao da MGF
A MGF tambm praticada em hospitais e clnicas por profissionais de sade que utilizam anestesias e anti-spticos. A justificao frequentemente apresentada para a realizao de MGF por estes profissionais a de que reduz o nvel de dor, assim como os riscos para a sade, uma vez que a operao realizada em condies higinicas e de assepsia adequadas. Estes profissionais defendem que a medicalizao o primeiro passo para a preveno da prtica e que, caso recusem faz-lo, as utentes simplesmente sujeitar-se-o a operaes conduzidas por circuncisoras/excisadoras, em condies higinicas deficientes e sem analgsicos.
Razes scio-culturais:
Algumas comunidades acreditam que a remoo do cltoris essencial para que uma menina se torne mulher e membro de pleno direito da espcie humana. S assim adquire o direito de se associar a outros da sua faixa etria e aos antepassados. Algumas comunidades acreditam que os rgos genitais externos de uma mulher tm o poder de cegar a pessoa que assiste no parto, de provocar a morte, deficincias fsicas ou a loucura da criana que nasce, ou mesmo de causar a morte do seu marido. Acredita-se, igualmente, que a mutilao genital feminina assegura a virgindade, prrequisito para o casamento, assim como a honra e a linhagem familiar. As sociedades em que praticada a MGF so patriarcais e predominantemente patrilineares. O acesso das mulheres propriedade de terras e segurana so, frequentemente, assegurados atravs do casamento e apenas as mulheres excisadas so consideradas aptas para o casamento. Em algumas comunidades, a MGF o rito de passagem idade adulta e faz-se acompanhar por cerimnias que marcam o momento em que a menina se torna mulher. Em comunidades praticantes da MGF, as meninas sofrem geralmente presso social por parte dos seus pares e familiares para que se submetam ao procedimento; ameaadas com a rejeio por parte do
Importa notar que, quer seja realizada em hospitais ou outras instalaes de sade, a MGF uma agresso consciente dos rgos saudveis com fins no teraputicos. Viola sob quaisquer parmetros, o princpio essencial de no prejudicar e os valores ticos associados.
As origens da mutilao genital feminina

No se sabe quando ou onde teve origem a tradio da MGF. Algumas pessoas crem que a prtica possa ter comeado no Antigo Egipto. Algumas pessoas pensam que tenha comeado com o trfico de escravos, quando
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grupo ou da famlia caso no sigam a tradio. A excisadora regra geral uma pessoa poderosa e respeitada na comunidade e a MGF a sua fonte principal de rendimentos econmicos; logo a manuteno da tradio do seu interesse pessoal.
masculino , prevenindo o divrcio ou a infidelidade. Em certas comunidades acredita-se que a infertilidade se resolve com a mutilao dos genitais de uma mulher que no consegue engravidar.
Razes higinicas e estticas:

Nas comunidades em que a MGF prtica tradicional, acredita-se que os rgos genitais femininos externos so feios e sujos e que continuaro a crescer se no forem removidos. Cr-se ento, que para assegurar a higiene e limpeza das meninas a remoo dos rgos genitais fundamental. A MGF aparece tambm com a chamada limpeza espiritual. Acredita-se que a MGF responsvel pela maior beleza das meninas.
Classificao da MGF pela Organizao Mundial da Sade (OMS)

Conversa breve:
Perguntar que tipos de MGF so praticados na regio ou conhecidos pelo grupo. Garantir tempo para as respostas.
Palestra/debate:
Perguntar se o grupo est familiarizado com a classificao da OMS dos vrios Tipos de MGF. Permitir a partilha e debate durante alguns minutos. Esclarecer, corrigir mal-entendidos e fornecer informao, utilizando por exemplo, o quadro:
Razes espirituais e religiosas:

Algumas comunidades acreditam que a remoo dos genitais externos um requisito da religio que assegura que as meninas sejam espiritualmente puras. Em sociedades muulmanas praticantes da MGF, acredita-se que esta requisito do livro sagrado. Porm, sabemos que no h no Coro qualquer referncia MGF, facto confirmado por lderes e estudiosos do livro sagrado.
importante sinalizar que nem a Bblia nem o Coro defendem ou promovem a prtica da MGF, embora esta seja frequentemente conduzida por comunidades em especial, muulmanas sob a crena profunda de que parte integrante da sua religio.
Razes psicossexuais:
Acredita-se que a menina no excisada tem um impulso sexual excessivo e incontrolvel que ser responsvel pela perca prematura da virgindade, respectiva desgraa da famlia e ameaa a todos os homens da comunidade. A (falsa) crena a de que um cltoris no cortado crescer ao ponto de aumentar a presso sobre o rgo, o que ser responsvel por um desejo sexual intenso. Tambm se pensa que a pequena abertura e o estreitamento do orifcio vaginal resultante da infibulao aumenta o prazer sexual

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Desde 1995 que a OMS tem vindo a classificar os diferentes tipos de
mutilaes genitais femininas:

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Classificao das Mutilaes Genitais Femininas segundo a OMS em 1995 1997 e 2008 Classificao da OMS, 2007
Tipo I: Remoo parcial ou total do cltoris e/ou do prepcio (clitoridectomia). So propostas as seguintes subdivises, quando se torne importante distinguir as principais variaes de mutilaes do Tipo I: Tipo Ia, remoo apenas do prepcio (capuz) do cltoris; Tipo Ib, remoo do cltoris com o prepcio. Tipo II: Remoo parcial ou total do cltoris e dos pequenos lbios, com ou sem exciso dos grandes lbios (exciso). So propostas as seguintes subdivises, quando se torne importante distinguir as principais variaes documentadas: Tipo IIa, remoo apenas dos pequenos lbios; Tipo IIb, remoo parcial ou total do cltoris e dos pequenos lbios; Tipo IIc, remoo parcial ou total do cltoris, dos pequenos lbios e dos grandes lbios. Notar que, na lngua francesa, o termo exciso frequentemente empregue como designao generalista, cobrindo todos os tipos de mutilao genital feminina. Tipo III: Estreitamento do orifcio vaginal atravs da criao de uma membrana selante, pelo corte e aposio dos pequenos lbios e/ou dos grandes lbios, com ou sem exciso do cltoris (infibulao). So propostas as seguintes subdivises, quando se torne importante distinguir as variaes da infibulao: Tipo IIIa: remoo e aposiodos pequenos lbios; Tipo IIIb, remoo e aposio dos grandes lbios. Tipo IV: Actos no classificados: todas as outras intervenes nefastas sobre os rgos genitais femininos por razes no mdicas, por exemplo: puno/picar, perfurao, inciso/corte, escarificao e cauterizao.
Classificao da OMS, 1997

Tipo I: Clitoridectomia existe a remoo da pele que cobre o cltoris ou remoo parcial ou total do cltoris.
Classificao da OMS, 1995

Tipo I: Exciso do prepcio, com ou sem exciso parcial ou total do cltoris.
Tipo II: Exciso - consiste na remoo total do cltoris com remoo parcial ou total do lbio menor.
Tipo II: Exciso do cltoris com exciso parcial ou total dos pequenos lbios.
Tipo III: Infibulao - existe a remoo do cltoris, lbio menor e parte dos grandes lbios, de seguida so unidos os dois lados da vagina ficando apenas uma pequena abertura para a sada da urina e do fluxo menstrual
Tipo III: Exciso de parte ou da totalidade dos genitais externos e sutura / estreitamento da abertura vaginal (infibulao).
Tipo IV: Procedimentos que incluem: Piercing ou inciso do cltoris ou lbios; Alongamento do cltoris ou lbios; Cauterizao por queimadura do cltoris e tecidos circundantes; Cortes dos tecidos circundantes do orifcio vaginal (corte angurya) ou corte da vagina (corte gishiri); Utilizao de substncias, objectos e plantas para queimar ou perfurar os rgos genitais.
Tipo IV: Actos no classificados: puno, perfurao ou inciso/corte do cltoris e/ou dos lbios; alongamento do cltoris e/ou dos lbios; cauterizao por queimadura do cltoris e do tecido envolvente; escarificao do tecido envolvente ao orifcio vaginal (cortes angurya) ou corte da vagina (cortes gishiri); introduo de substncias corrosivas ou ervas navagina para provocar hemorragia ou estreitamento; qualquer outra prtica que possa ser abarcada pela definio generalista de mutilao genital feminina.
2 Nota de tradutor: Programa de Aco Para a Eliminao da MGF, Grupo de Trabalho Inter-sectorial sobre a Mutilao Genital Feminina/C. APF,
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O/a formador/a poder recorrer utilizao de diapositivos, modelos, transparncias ou filmes com representaes de diferentes tipos de MGF. Deve ser debatido com o grupo os sentimentos e emoes resultantes da visualizao do material com a partilha de sentimentos, tendo em ateno que no grupo podem existir pessoas directa ou indirectamente afectadas pela MGF.
Notas:
Estima-se que 100 a 140 milhes de meninas e mulheres tenham sido submetidas a uma forma de mutilao genital feminina e que pelo menos 3 milhes de meninas correm anualmente o risco de serem mutiladas. A maioria das meninas e mulheres que foram sujeitas a alguma forma de mutilao genital feminina vive em 28 pases africanos, embora algumas vivam no Mdio Oriente e na sia (ver Quadro 1). A prtica tambm est registada na ndia, conduzida pela comunidade muulmana Daudi Bohra. Associada aos movimentos migratrios, a MGF est hoje registada na Europa, Austrlia, Canad e nos Estados Unidos da Amrica.
Prevalncia da MGF
Brainstorming:
Perguntar ao grupo: Se considera que a MGF um problema no pas? Qual a dimenso do problema a nvel nacional, regional e mundial? Permitir a troca de ideias e registar as respostas.
Sintetizar:
Enfatizar que a MGF um problema de sade e de Direitos Humanos de grande dimenso. Mostrar um mapa-mundi e com pequenas bandeiras ou cartes pedir que assinalem no mapa os locais onde pensam que a MGF praticada. Projectar e explicar os dados sobre a prevalncia da MGF em diversos pases e os pases onde h registos de prtica, embora sem prevalncia associada. Informar o grupo sobre levantamentos estatsticos ou estudos de investigao a nvel nacional, que embora no especficos sobre MGF podem disponibilizar dados sobre a sua prevalncia, por exemplo, os Inquritos Nacionais de Sade, inquritos sobre violncia e maus tratos sobre mulheres e crianas, entre outros.

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Quadro 1. Estimativa da prevalncia da mutilao genital feminina

Notar que: A informao sobre a prevalncia da MGF provm de fontes de qualidade varivel; esta sntese apresenta a informao com base na fiabilidade das mesmas.
Estimativas mais fiveis: inquritos nacionais *

Pas Burquina Faso Costa do Marfim Egipto Eritreia Guin Imen Mali Nger Nigria Qunia Repblica Centro-Africana Somlia Sudo Tanznia Togo Prevalncia (%) 72 43 97 95 99 23 94 5 25 38 43 98-100 89 18 12 Ano 1998/99 1994 1995 1995 1999 1997 1995/96 1998 1999 1998 1994/95 1982-93 1989/90 1996 1996
Fonte para todas as estimativas com excepo da Somlia e Togo: Inquritos Demogrficos de Sade Nacionais (DHS); disponibilizado por Macro International Inc. (http://www.measuredhs.int) / (http://www.measuredhs.com), Calverton, Maryland, E.U.A. Para a Somlia a estimativa provm de um inqurito nacional de 1983 pelo Ministrio da Sade, Fertilidade e Planeamento Familiar na Somlia Urbana (Fertility and Family Planning in Urban Somlia), 1983, Ministrio da Sade, Mogadishu e Westinghouse. O inqurito registou uma prevalncia de 96%. Outros cinco inquritos, realizados entre 1982 e 1993, em diferentes amostras registaram uma prevalncia de 99 100%. Os detalhes destas fontes podem ser encontrados abaixo, na referncia #3. Para o Togo, a fonte um inqurito nacional desenvolvido pela Unidade de Pesquisa Demogrfica (Unit de Recherche Dmographique URD) em 1996 (a referncia do relatrio no publicado : Agounke E., Janssens M., Vignikin K., Prvalence et facteurs scio-conomiques de lecision au Togo, raport provisoire, Lom, Junho 1996). Os resultados so dados em Locoh T. 1998, Pratiques et attitudes en matire dexcision en Afrique. Population 6: 1227-1240. O ano referente ao ano do inqurito, excepto no caso da Somlia em que se refere ao ano da publicao do relatrio do Ministrio da Sade. Notar que alguns dos relatrios da DHS esto datados de um ano aps do prprio inqurito.
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Outras estimativas
Pas Benim Chade Prevalncia (%) 50 60 Ano 1993 1991 Fonte Estudo do Comit Nacional,no publicado, citado em 1, 2 Estudo patrocinado pela UNICEF, no publicado,citado em 1, 2 Estudo do Ministrio da Sade patrocinado pela UNICEF; estudo do Comit InterAfricano, citado em 2 Estudo, citado em 1, 2 Dois estudos citado em 1, 2 em regies diferentes, concluses divergentes. Estudo no publicado, citado em 1, 2 Estudo a nvel Nacional citado em 1, 2 Koso-Thomas O., The Circumcision of Women: A strategy for eradication, Londres, Zed Press, 1987.
Etipia
85
1885; 1990
Gmbia Gana
80 30*
1985 1986; 1987
Libria Senegal Serra Leoa
60** 20 90
1984 1990 1987
Para estudos publicados, a referncia o ano de publicao. Para estudos no publicados nem sempre explcito se o ano se refere ao ano do relatrio ou ao ano do inqurito. Quando no indicado ano, porque a informao no est disponvel. 1 Toubia N. 1993, Female Genital Mutilation: A Call for Global Action, (http://rainbo.org). (Algumas das imagens foram actualizadas na verso em Arbico do documento de 1996.) 2 Organizao Mundial da Sade. 1998. Female Genital Mutilation. An Overview. 3 Makhlouf Obermeyer C. 1999. Female Genital Surgeries: The Known, the Unknown and the Unknowable. Anthropology Quarterly Quarterly; 13(1): 79-106. *Um estudo registou uma prevalncia varivel de 75 a 100% entre grupos tnicos do norte; outro estudo no sul identificou MGF apenas entre migrantes; o valor de 30% retirado da referncia #1. **Um inqurito restrito revelou que todos os grupos excepto trs praticam MGF e estimou uma prevalncia entre 50-70%; o valor de 60% foi retirados da referencia #1.
Estimativas de fiabilidade questionvel***

Pas Camares Djibouti Guin-Bissau Mauritnia**** Repblica Democrtica do Congo Uganda Prevalncia (%) 20 98 50 25 5 5
*** Estas estimativas so baseadas em informao no documentada. So citadas nas referncias #1 e 2 acima referidas. **** Um inqurito nacional foi elaborado pela DHS, cujo relatrio ser publicado.

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Figura 2: Prevalncia estimada de MGF na populao feminina em pases Africanos
Nger Egipto Mauritnia Sudo (norte) Eritreia Mali Etipia Senegal Gmbia Guin-Bissau Guin Serra Leoa Libria Burquina Faso Costa do Marfim Gana Qunia Nigria Chade Camares Repblica Centro-Africana Repblica Democrtica do Congo Repblica Unida da Tanznia Benim Togo Somlia Djibouti
Uganda
75-99%
50-74%
25-49%
0-24%
Informao indisponvel.
Alta
Baixa
WHO 00205
O mapa reflecte a prevalncia da MGF na regio Africana. No pode, contudo, deduzir-se dos dados a aceitao ou no da MGF.
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Os pases em que a prtica de mutilao genital feminina dos Tipos I, II, III ou IV foi documentada esto enumerados na lista que se segue. Para os pases que no esto assinalados com um asterisco, a prevalncia calculada resulta da informao obtida com base em inquritos a nvel nacional (Inquritos Demogrficos de Sade (DHS), publicados pela Macro, ou os Inquritos Nacionais de Mltiplos Indicadores por Amostragem (MICS), publicados pela UNICEF.
Quadro Pases onde a MGF est documentada*

Pas Benim Burquina Faso Camares Republica Centro Africana Chade Costa do Marfim Djibouti Egipto Eritreia Etipia Gmbia Gana Guin Guin Bissau Imen Libria ** Mali Mauritnia Nger Nigria Qunia Senegal Serra Leoa Somlia Sudo, regio Norte(aproximadamente 80% da populao abrangida pelo inqurito) Togo Uganda Repblica da Tanznia Ano 2001 2005 2004 2005 2004 2005 2006 2005 2002 2005 2005 2005 2005 2005 1997 -2001 2001 2006 2003 2003 2005 2005 2005 2000 2005 2006 2004
Estimativa da Prevalncia da MGF em meninas e mulheres com idade entre os 15 e os 49 anos (%)
16.8 72.5 1.4 25.7 44.9 41.7 93.1 95.8 88.7 74.3 78.3 3.8 95.6 44.5 22.6 45.0 91.6 71.3 2.2 19.0 32.2 28.2 94.0 97.9 90.0 5.8 0.6 14.6
*Dados das prevalncias publicados em Eliminao da Mutilao Genital Feminina: Declarao Conjunta-OHCHR, ONUSIDA, PNUD, UNECA, UNESCO, UNFPA, ACNUR, UNICEF, UNIFEM, OMS. APF (2009) *A estimativa derivada de uma combinao de estudos locais e sub-nacionais (Yoder e Khan, 2007).
Enceramento da Sesso: Garantir que todos os contedoss foram compreendidos. Fornecer informao acerca da sesso seguinte.

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Sesso 3: Complicaes Resultantes da MGF

Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de: 1. 2. 3. Descrever as complicaes imediatas e a longo prazo resultantes da MGF. Identificar as complicaes psicossociais e sexuais associadas MGF. Identificar complicaes associadas MGF.
Introduo
So inmeras as complicaes de sade associadas MGF e algumas delas so gravemente incapacitantes (ver A Systematic review of the health complications of FGM, nas referncias essenciais). A falta de informao e formao sobre MGF, esconde por vezes a extenso e abranda o esforo de planeamento das necessidades de sade das comunidade afectadas e de eliminao da prtica. Ao nvel clnico, necessria documentao para uma gesto eficiente dos casos e para a prestao de cuidados de sade, incluindo o acompanhamento de meninas, raparigas e mulheres com MGF. importante fazer registos (nos registos clnicos a presena de MGF, o tipo e as complicaes da derivadas, de acordo com protocolos e legislao existente).
Sesso de frum ou debate em grupo alargado:

Deixar o grupo partilhar os seus conhecimentos e opinies acerca das questes acima referidas. Fornecer a informao adicional necessria.
Sintetizar:
Utilizar a checklist que se segue: Complicaes fsicas a curto prazo: -Dor intensa; -Leso nos tecidos adjacentes da uretra; -Vagina, perneo e recto; -Hemorragia; -Choque hipovolmico; -Reteno urinria aguda; -Fractura ssea ou deslocamento; -Infeco; -Incapacidade de cicatrizar a ferida. Complicaes fsicas a longo prazo: -Dificuldade em urinar; -Infeco urinrias recorrentes; -Infeco plvicas; -Infertilidade; -Quelides; -Abcessos; -Quistos e abcessos vulvares; -Neuroma clitoriano; -Dificuldades relacionadas com o fluxo menstrual; -Formao de clculos na vagina e justa uretrais; -Fstula vesico-vaginal (FVV) e fstula rectovaginal (FRV); -Problemas no parto - obstruo, rasgaduras do perneo e sofrimento fetal intra-parto; -Dificuldade de cicatrizao. Complicaes psicossociais: -Para algumas meninas, a mutilao uma ocasio marcada por medo, submisso, inibio e supresso de sentimentos. A experincia um marco intenso no seu desenvolvimento mental, a sua memria nunca as deixar.
A sesso
Apresentar a sesso e os seus objectivos Rever os conhecimentos adquiridos sobre a anatomia e fisiologia dos rgos genitais externos femininos, tratados na sesso 2. Com base no Quadro utilizado na sesso 2 (anatomia e fisiologia), questionar o grupo sobre quais as consequncias da mutilao de cada um dos rgos.

Diviso em subgrupos de 6 a 8 elementos. Permitir que cada grupo debata e responda s seguintes questes: -Quais so as complicaes fsicas resultantes da MGF? -Quais so os problemas psicossociais associadas MGF? -Quais so as consequncias sexuais associadas MGF? -Como aumentar o conhecimento sobre as complicaes de sade resultantes da MGF? -Onde pode ser integrada informao sobre MGF (estruturas e sistema de sistema de sade)? Reservar uma hora para o debate em subgrupos.
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-Algumas mulheres revelam sofrer de dor intensa durante o acto sexual e a menstruao; semelhante experincia original de mutilao genital. Sofrem em silncio. -H meninas, raparigas e mulheres disponveis para testemunhar de que modo a humilhao, opresso e medo se tornaram parte das suas vidas em resultado de terem sido submetidas mutilao genital. Para outras difcil ou mesmo impossvel falar sobre a sua experincia, embora a sua ansiedade e fragilidade, com frequncia, reflicta a profundidade da sua dor emocional. -As meninas e raparigas podem experienciar sentimentos de traio, amargura e raiva por terem sido sujeitas MGF, mesmo quando imediatamente aps a interveno tm o apoio das suas famlias. Isto pode provocar uma crise de confiana e segurana para com a famlia e grupos de pertena, com repercusses a longo e mdio prazo. Pode afectar o relacionamento com as figuras parentais e minar a sua capacidade para desenvolver relaes ntimas e de vinculao no futuro. -Para algumas meninas, raparigas e mulheres, a experincia de mutilao genital e os seus efeitos psicolgicos so comparveis com a experincia de violao. -A experincia de mutilao genital est tambm associada perturbaes mentais e psicossomticas. Por exemplo, distrbios nos hbitos alimentares e de sono, na capacidade de concentrao e aprendizagem. Os sintomas incluem insnias, pesadelos, perda de apetite, perda ou aumento excessivo de peso, ataques de pnico, dificuldades de concentrao e aprendizagem e outros sintomas de stress ps-traumtico. medida
que crescem, podem desenvolver disfunes da auto-estima e auto-imagem, depresso, ansiedade crnica, fobias, pnico ou mesmo perturbaes psicticas. Muitas mulheres sofrem em silncio, incapazes de expressar a sua dor e medo. -As meninas no excisadas podem ser socialmente estigmatizadas, rejeitadas pelas suas comunidades e incapazes de casar localmente, o que pode provocar isolamento scio-afectivo e traumas psicolgicos. Complicaes sexuais resultantes da MGF -As mulheres que tenham sido submetidas a mutilao genital podem sofrer de vrias formas de disfuno sexual, incluindo o vaginismo (que pode resultar de leses na rea da vulva e repetidas tentativas de penetrao). -As mulheres que tenham sido sujeitas a MGF podem sentir dor durante o acto sexual (dispareunia) causada pela escarificao, estreitamento da abertura vaginal, obstruo da vagina provocada pelo alongamento dos pequenos lbios e de infeces. Nas formas mais graves, a penetrao vaginal pode ser difcil ou mesmo impossvel sem que se rasguem ou cortem as cicatrizes.
Fazer perguntas ao grupo para averiguar a compreenso da matria. Permitir o esclarecimento de dvidas. Promover o debate no grupo e proceder ao registo dos principais tpicos e concluses.

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Sesso 4: tica profissional e implicaes legais da MGF

Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de: 1. 2. Reflectir sobre a tica profissional face MGF. Reflectir sobre as implicaes legais da MGF. seu porta-voz. Debate dos temas pelo grupo alargado. Sintetizar a matria assinalando os pontos mais importantes, tal como enunciados nas notas que a seguir se apresentam.
Preparao do tema
Promover em grupos de 2 ou 3 elementos conversas breves com base na pergunta: o que a tica profissional? Registar as respostas. A tica profissional consiste numa declarao de princpios, por vezes designados de deontolgicos, que orientam o comportamento de grupos profissionais. A tica no se restringe legislao. Por exemplo, a tica em enfermagem inclui a confidencialidade, o respeito pelos pacientes enquanto pessoas individuais, independentemente do seu enquadramento cultural, estatuto socioeconmico ou religio.
Notas:
Implicaes ticas da MGF: algumas enfermeiras/os, parteiras/os e outro pessoal de sade foram referenciados como praticantes da MGF, tanto em instituies de sade pblicas e privadas. Aparte do aspecto econmico, a justificao apresentada para a medicalizao da prtica a de que o risco para a sade menor quando a operao conduzida num ambiente hospitalar, com o uso de anestesia e onde a dor e as infeces so controladas. A medicalizao da MGF permite encorajar as formas de mutilao menos drsticas, como um primeiro passo rumo eliminao da prtica. No entanto, quer o procedimento seja conduzido num hospital ou no mato, a realidade que a MGF consiste num acto deliberado de leso de rgos saudveis com propsitos no mdicos ou cientficos. A realizao de MGF viola os princpios ticos 3 de no prejudicar e no matar.
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A sesso
Apresentar a sesso e os seus objectivos. Informar o grupo da existncia do cdigo deontolgico em cada pas. Ao nvel internacional, funcionam o Conselho Internacional de Enfermeiros (International Council of Nurses ICN), a Confederao Internacional de Parteiras (International Confederation of Midwives ICM), a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia FIGO, entre outras. Anlise dos cdigos reguladores da actividade de enfermagem, obstetrcia, psicologia, direito, entre outros, ao nvel nacional e internacional.

Dividir os/as participantes em grupos de 6 a 8 elementos. Pedir a cada grupo que nomeie um porta-voz. Pedir a leitura e analise de estudo de caso apresentados no apndice nas pginas [113 e 114] ou outros. Programar uma hora para trabalho de grupo. As questes a debater so as seguintes: -Quais os princpios e dilemas ticos abordados nos estudos de caso? -Que atitudes teramos tomado e porqu?
A OMS expressa a sua oposio inequvoca medicalizao da mutilao genital feminina, alertando para que em nenhuma circunstncia seja praticada por profissionais ou instituies de sade. Algumas organizaes internacionais de sade, tais como a Confederao Internacional de Parteiras (International Confederation of Midwives ICM), o Conselho Internacional de Enfermeiros (International Council of Nurses ICN) e a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO), declararam j a sua oposio medicalizao da MGF e alertaram para que no dever, nunca, sob quaisquer circunstncias, ser conduzida em
Sesso de frum:
Apresentao do trabalho de cada grupo, pelo
3 Nota de tradutor: Princpio fundamental da tica mdica, primeiro, no prejudicar (do aforisma hipocrtico, do latim, primum non nocere
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estabelecimentos de sade ou por profissionais de sade.
Princpios ticos:
Respeito, autonomia, beneficncia, proteco, justia benigna, verdade e fidelidade. Sentido do dever e responsabilidade profissional.
prtica. Numerosos pases possuem legislao contra a MGF; alguns implementam-na, enquanto muitos outros no chegam sequer a faz-lo. Mesmo quando no especificamente referido, as leis de cada pas oferecem proteco contra a agresso. As leis e decretos incluem diversas medidas que podem ser usadas para regulamentar, banir, desencorajar a prtica da MGF. Podem, por exemplo: -Proibir todas as formas de MGF (Burquina Faso, Guin Conacri e Costa do Marfim), ou apenas os tipos mais graves (Sudo). -Estabelecer penas de priso e/ou multa tanto para quem realiza a prtica, como quem solicite, incite ou promova a exciso atravs da oferta de dinheiro, bens ou apoio moral (Burquina Faso, Costa do Marfim, Gana, Djibouti). -Proibir a prtica de exciso quer em hospitais, quer em clnicas pblicas ou privadas, excepto por indicao mdica e com a aprovao de um obstetra snior (como acontece no Egipto atravs de um decreto ministerial que probe exciso quando efectuada por pessoal no mdico). -Proibir qualquer leso que incapacite uma funo do corpo humano (Cdigo Penal, Egipto), tratamento desumano ou degradante (Cdigo Penal, Guin Conacri) e ofensas integridade fsica graves (Cdigo Penal, Mali). -Ser incorporadas na legislao de proteco de menores. Em diversos pases disponibilizada proteco para as meninas, no mbito da legislao da proteco de crianas e jovens em risco.

Mantendo a constituio dos grupos pedirlhes que debatam entre si as seguintes questes: - aconselhvel e fcil aprovar legislao contra a MGF? -Como esse tipo de legislao concebida? -Que questes deveria esta legislao abordar? Garantir cerca de 30 minutos para discusso dos temas. Sesso de frum (30 minutos): Apresentao das ideias de cada grupo, pelo seu porta voz. Alargar o debate e garantir que produzam um consenso sobre os assuntos abordados. Sintetizar a matria assinalando os pontos mais importantes, tal como enunciados nas notas que a seguir se apresentam.
Notas:
Implicaes legais da MGF: A aprovao de legislao que proteja da MGF meninas, raparigas e mulheres, distingue com clareza as aces correctas das erradas. A existncia de legislao sobre o assunto confere s foras policiais, comits comunitrios e profissionais de sade, educao e outros a legitimidade para intervir em caso de MGF. H pases onde so possveis denncias/sinalizao por pessoas individuais, quer para proteco prpria, quer das suas filhas e familiares, ou outras. A aprovao de leis no , por si s, suficiente para proteger da MGF. Existe o perigo de que o medo de ser alvo de aco judicial persecutria iniba as pessoas de procurar ajuda dos servios de sade. Assim, a legislao deve fazer-se acompanhar da educao da comunidade, de forma a aumentar a conscincia dos efeitos negativos da MGF, as suas implicaes relacionadas com os direitos humanos, incluindo o direito sade e a mudana de atitudes. Uma eventual legislao de oposio MGF apenas ser significativa se colocada em
Fazer perguntas ao grupo para averiguar a compreenso da matria. Permitir o esclarecimento de dvidas. Promover o debate no grupo e proceder ao registo dos principais tpicos e concluses. Encerrar a sesso.

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Sesso 5: Direitos Humanos e a MGF

Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de: 1. 2. Descrever de que forma a MGF viola e atenta contra os Direitos Humanos. Identificar convenes e declaraes nacionais e internacionais que no contexto da promoo e proteco da sade e direitos incluam implcita ou explicita a MGF no contexto das prtica tradicionais nefastas. comprovado e documentado que a MGF prejudica a sade de meninas e mulheres. Assim, a prtica infringe o seu direito ao padro mximo de sade ao nvel fsica e mental. A MGF tambm: -Est associada desigualdade e discriminao com base no gnero. - uma forma de tortura, tratamento desumano ou degradante. -Constitui um grave atentado sade fsica, mental incluindo a sua vertente sexual e reprodutiva. Convenes e declaraes internacionais relevantes para a eliminao da MGF: diversos instrumentos internacionais e regionais protegem os direitos das crianas e mulheres. Os acordos internacionais de Direitos Humanos obrigam os EstadosMembros das Naes Unidas a respeitar e garantir a aplicao e proteco dos Direitos Humanos, incluindo os direitos no discriminao, integridade fsica e moral e aos melhores nveis de sade fsica e mental. Um nmero considervel de convenes e declaraes apoiam a promoo e a proteco da sade das crianas e mulheres e algumas promovem a eliminao da MGF. Entre estas encontram-se : A Declarao Universal dos Direitos Humanos (1948) proclama o direito de todos os seres humanos a viver em condies que lhes permitam gozar de boa sade e de cuidados de sade de qualidade. O artigo 3 da Declarao estipula que todo o indivduo tem direito vida, liberdade e segurana pessoal. A MGF responsvel por complicaes (fsicas psicolgicas e sociais) que podem resultar na morte. O Pacto Internacional sobre os Direitos Civis e Polticos e o Pacto Internacional sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (1966) condena a discriminao de gnero, reconhecendo o direito universal de todas as pessoas aos melhores nveis possveis de sade fsica e mental. A Conveno sobre a Eliminao de Todas as
Preparao do tema
Questionar o grupo relativamente aos seus direitos humanos. Proceder ao registo das respostas. Apresentar em seguida a Carta dos Direitos Humanos.
A sesso
Apresentar a sesso e os seus objectivos. Rever com o grupo os Direitos Humanos e debater quais os violados pela MGF, nomeadamente direito vida, a viver em segurana, direito sade, liberdade de religio, proteco, abrigo e educao. Apresentar argumentos e factos de como a MGF uma questo de direitos humanos nomeadamente de raparigas, meninas e mulheres

Formar grupos de 4 a 6 elementos. Solicitar a leitura e anlise de casos apresentados e/ou recolhidos previamente. No debate em subgrupos (com a durao de 45 minutos a uma hora) devem abordar as seguintes questes : -Que direitos foram violados? -Que recomendaes deixariam para prevenir a prtica de MGF?
Sesso de frum:
Apresentao dos trabalhos de grupo. Debate com tempo mdio de uma hora.
Sintetizar:
Explicar de que formas a MGF viola os Direitos Humanos, assinalando os pontos mais importantes. Fazer referncia aos instrumentos de Direitos Humanos nacionais, regionais e internacionais.
Notas:
Como a MGF viola os Direitos Humanos: Est
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Formas de Discriminao contra as Mulheres (1979) pode entender-se como obrigao dos Estados para aco contra a mutilao genital feminina, incluindo as seguintes disposies: -Tomar todas as medidas apropriadas, incluindo disposies legislativas, para modificar ou revogar qualquer lei, disposio regulamentar, costume ou prtica que constitua discriminao contra as mulheres (Art. 2.f). -Modificar os esquemas e modelos de comportamento sociocultural de homens e mulheres com vista a alcanar a eliminao dos preconceitos e das prticas correntes, ou de qualquer outro tipo, que se baseiem na ideia de inferioridade ou de superioridade de um ou de outro sexo ou de um papel estereotipado para homens e mulheres (Art. 5.a). A Conveno sobre os Direitos da Criana (1990) protege o direito igualdade independentemente do gnero (Art. 2), vida livre de qualquer forma de violncia fsica ou mental e de maus tratos (Art. 19.1), e obriga os estados a abolir as prticas tradicionais prejudiciais sade das crianas (Art. 24.3). A Declarao e o Plano de Aco de Viena, da Conferncia Mundial Sobre os Direitos Humanos (1993), alarga o mbito dos Direitos Humanos de forma a abranger as transgresses baseadas no gnero, incluindo a mutilao genital feminina. A Declarao sobre a Eliminao da Violncia contra a Mulher (1993) estipula que a violncia contra a mulher tem de ser entendida como abrangendo a violncia fsica e psicolgica que ocorra dentro da famlia, incluindo a MGF e outras prticas nocivas para a mulher. O Plano de Aco da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (1994) inclui recomendaes sobre a MGF que comprometem governos e comunidades na aco para a eliminao da prtica e para a proteco de mulheres e meninas de prticas desnecessrias e perigosas. A Plataforma de Aco da IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, Pequim (1995), incita os governos, organizaes internacionais e organizaes no governamentais a desenvolver polticas e programas com vista eliminao de todas as formas de descriminao das mulheres e meninas, incluindo a MGF. Carta Africana sobre os Direitos e Bem-estar da Criana, adoptada a 11 de Julho de 1990. Organizao da Unidade Africana. Doc.
CAB/LEG/24.9/49 (entrada em vigor a 29 de Novembro de 1999). Comit dos Direitos Humanos. Comentrio Geral No. 28, 2000. Igualdade de Direitos entre Homens e Mulheres. CCPR/C/21/rev.1/Add.10. Comit dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais. Comentrio Geral No. 14, 2000. O Direito aos Melhores Padres de Cuidados de Sade UN Doc. E/C.12/2000/4. Declarao Universal sobre a Diversidade Cultural da UNESCO, adoptada a 2 de Novembro de 2001. Comit dos Direitos da Criana. Comentrio Geral No. 4, 2003. Sade de adolescentes e desenvolvimento no contexto da Conveno sobre os Direitos da Criana. CRC/GC/2003/4. Protocolo Carta Africana para os Direitos Humanos e dos Povos Sobre os Direitos das Mulheres em frica, adoptado a 11 de Julho de 2003, Assembleia da Unio Africana (entrada em vigor a 25 de Novembro de 2005). Conveno sobre a Proteco e a Promoo da Diversidade das Expresses Culturais, adoptada em Outubro de 2005 (entrada em vigor em Maro de 2007). Conselho Econmico e Social das Naes Unidas (ECOSOC), Comisso do Estatuto da Mulher. Resoluo sobre o Fim da Mutilao Genital Feminina. Maro 2007. E/ CN.6/2007/L.3/Rev.1.
Conversa breve:
Questionar e debater em grupos de 2 a 3 elementos o que so e quais so os direitos das crianas. Conversa breve sobre o tema em grupos de dois ou trs elementos. Ouvir as suas respostas. Relembrar a existncia da carta dos direitos da criana.

Formar grupos de 4 a 6 elementos. Solicitar a leitura e anlise de casos apresentados e/ou recolhidos previamente. No debate em subgrupos (com a durao de 45 minutos a uma hora) devem abordar as seguintes questes : -De que formas foram os direitos das crianas violados nos casos de estudo apresentados? -Que medidas propomos para prevenir situaes como estas?
Sesso de frum:
Apresentao dos trabalhos de grupo. Debate com tempo mdio de uma hora.

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Sintetizar:
Sintetizar a matria assinalando os pontos mais importantes, tal como enunciados.
Notas:
A Conveno sobre os Direitos da Criana protege o direito igualdade independentemente do gnero (Art. 2), vida livre de qualquer forma de violncia fsica ou mental e de maus tratos (Art. 19.1), aos melhores nveis possveis de sade fsica e mental (Art. 24.1) e vida livre de tortura ou tratamento desumano ou degradante (Art. 37.a). A MGF viola todos os direitos acima referidos. Constitui uma forma de tortura ou tratamento desumano e incapacita a sade da criana tanto a curto prazo como para o resto da sua vida. O Princpio II da Declarao Universal dos Direitos da Criana estipula que a criana tem o direito a gozar de proteco especial que lhe permita desenvolver-se fsica, mental, moral, espiritual e socialmente de forma saudvel e adequada e em condies de liberdade e integridade. Os direitos da criana so cruciais e tm de ser protegidos. Legislaes a nvel nacional e internacional protegem-nos; porm, apenas sero eficazes se implementadas e cumpridas.
Exerccio:
Pedir ao grupo que se organize para elaborar e apresentar as suas prprias declaraes de direitos humanos. Afixar as declaraes resultantes e promover a leitura e assinatura individual como parte do seu compromisso para a eliminao da MGF.
interveno permanece por toda a sua vida. Dois dos princpios ticos mais importantes para profissionais de sade so: -No provocar dano. -Conservar, a todo o custo, rgos funcionais e saudveis, salvo sejam portadores de doena fatal. A MGF implica a remoo e/ou a leso de rgos sos e funcionais. No existe justificao mdica para a prtica. As razes apresentadas para a realizao de MGF remetem principalmente para a conformidade com ritos tradicionais. , normalmente, conduzida em crianas que no tm capacidade de escolha ou poder de consentimento para a realizao da prtica. Do mesmo modo, no eticamente vlido que um profissional de sade danifique um rgo saudvel em nome de uma cultura. O argumento enunciado por profissionais de sade, segundo o qual uma operao conduzida por um/a tcnico/a treinado e em boas condies higinicas apresenta um risco menor para a sade, sendo por isso menos prejudicial, no vlido. Toda a pessoa que no contexto da sua actividade profissional participe ou conduza aces de MGF considerada culpada de conduta imprpria e sujeita a aco disciplinar. As aces disciplinares podem ir da advertncia expulso da organizao profissional e a negao de carteira profissional que permita o exerccio da actividade. Adicionalmente, todos os profissionais podem ser processados judicialmente, luz da legislao nacional contra a MGF.
Fazer perguntas ao grupo para averiguar a compreenso da matria. Permitir o esclarecimento de dvidas. Promover o debate no grupo e proceder ao registo dos principais tpicos e concluses. Encerrar a sesso.
A MGF e os rgos reguladores de profissionais de sade

Com base nos princpios deontolgicos (nomeadamente ordem dos mdicos, ordem dos enfermeiros, ordem dos advogados e outras associaes profissionais) analisar quais os princpios ticos violados em situao de MGF, bem como a legislao nacional e internacional existente.
Alguns tpicos importantes:

Os rgos genitais femininos so essenciais ao estmulo sexual da mulher, pelo que o corte ou remoo de alguns milmetros apenas produz um impacto psicolgico duradouro em meninas e mulheres. A memria da dor e do trauma associados
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MDULO 2: ENVOLVIMENTO DA COMUNIDADE NA PREVENO DA MUTILAO GENITAL FEMININA

O presente mdulo destina-se a preparar profissionais para trabalhar a preveno da MGF ao nvel comunitrio ou em grupos especficos. O mdulo visa a aquisio de conhecimentos e competncias relevantes para essa tarefa, bem como de estratgias para o envolvimento de diferentes grupos comunitrios, de mulheres, homens, jovens e crianas e lideranas comunitrias. que regulam a prtica e actuao profissional no atendimento e tratamento de crianas e mulheres com MGF. Entendimento e capacidade para aplicar os princpios de Direitos Humanos, ticos e legais aplicveis preveno e actuao em situaes de MGF. Conhecimento das instituies locais, nacionais e internacionais que trabalham com o tema da MGF. Capacidade para identificar pessoas chave, que na comunidade, possam influenciar o processo de mudana na preveno da MGF. Capacidade de desenvolvimento de estratgias eficientes e adequadas para o trabalho com pessoas e grupos envolvidos no processo de mudana. Capacidade de aplicao dos conhecimentos de informao, educao e comunicao (IEC) e advocacy no trabalho de preveno da MGF junto das comunidades.
mbito do mdulo
O mdulo pode ser acrescentado a cursos pr-existentes. Pode igualmente ser, por si s, utilizado como um curso complementar durante a formao prtica de profissionais de sade, educao e interveno comunitria.
Objectivos
No final do mdulo,formandos e formandas devero ser capazes de: Descrever a relao entre crenas, valores e atitudes e a prtica de MGF dentro de grupos especficos. Reconhecer os pressupostos tico-legais do aconselhamento e encaminhamento de meninas e mulheres com complicaes associadas de MGF. Identificar as organizaes locais, nacionais e internacionais envolvidas no trabalho de eliminao da prtica de MGF. Planear aces/sesses de preveno da MGF, com pessoas individuais, famlias e comunidades.
Material auxiliar de ensino

O material pode incluir: Filmes e apresentaes audiovisuais, cartazes, folhetos,modelos anatmicos. aconselhada a leitura adicional de material sobre os seguintes temas: Estratgia da OMS para a sade reprodutiva. Programas de aco regionais para a acelerao do processo de eliminao da MGF. Planos de aco e iniciativas nacionais para a eliminao da MGF. Eficcia na comunicao e relaes interpessoais Eficincia no processo de ensino e aprendizagem. Eficcia na advocacy - meios de comunicao, processos de deciso, campanhas e lobby. Nota: Na anlise de estudos de caso pode utilizar bibliografia ou histrias locais.
Pr-requesitos
O trabalho deste mdulo pressupe a praquisio os seguintes conhecimentos: Conhecimento sobre a MGF (Mdulo 1). Conhecimentos de conduta tica, legal, poltica e profissional, no que concerne a MGF.
Competncias
No final deste mdulo as seguintes competncias estaro adquiridas: Entendimento dos valores, crenas e atitudes que fundamentam a prtica da MGF e de como se constituem. Capacidade de aplicao dos conhecimentos no trabalho junto das comunidades. Entendimento das regras e procedimentos
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Tempo em horas
Sesses
Sesso 1: Crenas, valores e atitudes................................................................................... 2 Sesso 2: Crenas tradicionais, valores e atitudes face MGF.................................................. 2 Sesso 3: Estratgias para o envolvimento de pessoas individuais, famlias e comunidades na preveno da MGF................................................................................................................ 4 Sesso 4: Estratgias para o envolvimento de agentes de deciso poltica e tcnica incluindo governamentais na preveno da MGF.................................................................................... 4 Visita de estudo................................................................................................................ 8

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Sesso 1: Crenas, valores e atitudes

Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de: 1 2 3 Definir o que se entende por crenas, valores e atitudes. Descrever as origens de crenas, valores e atitudes. Reflectir as suas prprias crenas, valores e atitudes.
Preparao do tema
Em brainstorming enumerar algumas crenas e valores associados. Utilizar como exemplo diferentes prticas e crenas dos quotidianos do grupo.
A sesso
Iniciar a sesso com uma definio de tradio, com recurso a um dicionrio ou enciclopdia. As tradies so orientadas por crenas e a sua prtica baseada em valores e atitudes colectivas, que no tm em conta as caractersticas nicas e identidade de cada pessoa.
tomamos decises. Herdamos muitos deles das nossas famlias, embora tambm sejam influenciados pela religio, cultura, por amizades, educao e experincias pessoais, ao longo do nosso percurso de vida. Significado de atitudes: a definio de atitude pelo dicionrio de abordagem mental ou disposio para algo. As atitudes baseiam-se fundamentalmente em valores e percepes pessoais.
Origem dos valores, crenas e atitudes

Os valores, crenas e atitudes so construdos e desenvolvidos sob uma grande variedade de influncias pai, me, famlias, sociedade, cultura, tradies, religio, grupos de pertena, meios de comunicao social (TV, msica, vdeos, revistas, publicidade), escola, clima, tecnologia, poltica, economia, experincias, amizades e necessidades pessoais. Os valores as crenas e atitudes so igualmente influenciados pela idade e gnero.

Formar grupos de 4 a 6 elementos. Propor para debate as seguintes questes: O que entendem por crenas, valores e atitudes? -Quais so as origens das crenas? -Como desenvolvem as pessoas os seus prprios sistemas de crenas? Reservar 30 minutos para o debate.
Sesso de frum:
Reservar 30 minutos para comentrio e discusso do tema. Registar as concluses do debate. Fornecer informao adicional.
Desenvolvimento de um sistema de valores

Um sistema de valores consiste num conjunto hierarquizado de princpios que influenciam a abordagem (atitude) face vida, de uma determinada pessoa ou grupo, orientando o seu comportamento. Como tal, no rgido, mas est sujeito a mudanas ao longo do tempo e consoante a exposio a novos entendimentos, informao e experincias.
Notas:
Significado de crenas: segundo os dicionrios, uma crena uma convico, princpio ou ideia aceite como verdadeira ou real, ainda que sem prova factual. Existem numerosas crenas e sistemas de crenas inclusive religiosos, culturais, de grupo e individuais. As crenas orientam aces e comportamentos individuais. Significado de valores: os dicionrios definem valores como os princpios morais, crenas ou convenes aceites por um indivduo ou grupo social. Os nossos valores constituem os critrios segundo os quais
Etapas no desenvolvimento de um sistema de valores:

Etapa 1: Conhecimento de como o indivduo se deve comportar, ou do que de si esperado. Componente cognitivo. Etapa 2: Reaco emocional relativa a esse conhecimento. Componente afectiva. Etapa 3: Ter a aco apropriada. Componente comportamental.
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Explorar crenas, valores e atitudes pessoais

Exerccios:
O objectivo destes exerccios de permitir que formando e formandas explorem os seus prprios valores e os compararem com valores diferentes. Sugere-se a escolha de um ou mais dos seguintes exerccios:
Exerccio:
LISTA DE AFIRMAES SOBRE VALORES RELACIONADOS COM A MGF 1. A MGF aumenta a fertilidade. 2. A MGF previne a mortalidade materna e infantil. 3. A MGF previne a promiscuidade. 4. A MGF promove a higiene genital. 5. A MGF previne o crescimento excessivo dos genitais. 6. A MGF parte integrante da nossa cultura. 7. A MGF realizada para agradar aos maridos. 8. A MGF provoca problemas de sade fsica, mental e sexual de meninas, raparigas e mulheres. 9. MGF de Tipo I no provoca qualquer tipo de complicaes; como tal, a sua prtica aceitvel. 10.Em ambiente hospitalar a MGF realizada em condies de higiene e menos dolorosa para a mulher. 11.MGF de Tipo IV inofensiva; a continuao da sua prtica deve ser autorizada. 12.A MGF no um problema de sade. 13.A MGF uma violao dos Direitos Humanos. 14.A MGF uma obrigao religiosa.
Exerccio
Objectivo
Questionrio- Consciencializar, que caminhada frequente, que pessoas diferentes olhem de forma diferente para as mesmas coisas. Clarificao dos valores pessoais Consciencializar e experienciar a frequncia com que fazemos juzos acerca das crenas, valores e atitudes dos outros; e que nem sempre so correctas as concluses e percepes que temos ou fazemos.
Identidade e Auxiliar a que identifiquem os padres seus prprios valores e reconhecerem de que modo estes influenciam a forma como lidamos com os/as utentes dos servios e comunidades. Escala de valores Reconhecer a influncia dos nossos valores na nossa prtica profissional com base em exemplos relacionados com a MGF. Analisar valores presentes na defesa e manuteno da MGF.
Sintetizar:
Sintetizar o exerccio, com base nas seguintes perguntas: Como experienciou a realizao deste exerccio (reaco individual e reaco dos colegas)? Sentiu surpresa face s respostas de outras pessoa do grupo? Como se sentiu quando discordaram de si?
Exerccio questionriocaminhada:
Exerccio de grupo. Afixar em locais opostos da sala as palavras: -Concordo. -Discordo. Ler as afirmaes da lista abaixo apresentada, concebidas para explorar valores. Ler em voz alta cada uma das frases e ao grupo de formao que, de acordo com a sua opinio individual, se dirijam para junto da palavra concordo ou discordo. No final solicitar a vrias pessoas que expliquem a opo ou escolha. Repetir o processo para cada uma das frases seleccionadas .
Clarificao de valores
Questionar o grupo sobre o que entende por clarificao de valores. Dar tempo para algumas respostas. Apresentar alguma informao a seguir enunciada.
Notas:
A clarificao de valores um processo que permite a cada pessoa identificar os valores que influenciam as suas condutas e comportamentos, atravs da anlise da sua reaco relativamente a um leque diverso de comportamentos, pensamentos e objectos. um exerccio importante, porque permite s pessoas tomar conscincia das bases dos seus comportamentos e escolhas. Cada pessoa ao longo da sua vida

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desenvolve um conjunto de valores e atitudes que do sentido sua identidade cultural. Atravs da compreenso dos seus valores e de como se formaram, profissionais das diferentes reas, aprendem a analisar, perceber e respeitar as experincias que moldam os valores e crenas das comunidades com quem e onde trabalham.
O processo de valorao
Antes de ser capaz de clarificar valores, h que entender como se processa individualmente, o processo de valorao. Cientistas comportamentais sugerem as seguintes etapas: 1- Cada pessoa escolhe em liberdade os seus valores individuais. 2- Escolhe o valor de entre um leque de alternativas. 3- Pondera cuidadosamente as consequncias da sua escolha. 4- Acarinha e preza o valor escolhido. 5- Incorpora o valor no seu comportamento, transformando-o num padro.
Exerccio para a clarificao dos valores pessoais:

Pedir ao grupo em formao que se agrupe em pares, e que se sentem frente-a-frente em silncio. Dar as seguintes instrues: -Cada pessoa deve registar numa folha de papel trs actividades que pense que o/a colega estar interessado/a em realizar depois da sesso. -Classificar essas actividades por ordem de importncia para o/a colega. -Listar trs actividades que individualmente gostaria de realizar depois da aula. -Pedir a cada formando/a que leia em separado a lista que preparou sobre o/a colega e sobre ele/a prprio. Ento, pedir-lhe que leia a lista que preparou sobre si prprio/a. Terminar o exerccio quando todas as pessoas tiveram partilhado as suas listas. -Colocar as seguintes perguntas: A: Porque pensa que foi capaz de identificar correctamente os temas de interesse do seu par ? B: Porque pensa que no foi capaz de identificar os temas de interesse do seu par? C: Como se sentiu enquanto ouvia o seu par enumerar os seus supostos interesses? D: Como se sentiu quando o/a julgaram erradamente ou antes de o/a conhecer verdadeiramente?
Explicaes possveis para as diferentes respostas: A: A pessoa foi capaz de identificar os interesses do/da colega porque tem bastantes afinidades com ele/ela, tais como: -Contexto educacional semelhante. -Mesmo sexo. -Mesmo contexto cultural. -Mesma religio. -J se conheciam. -J tinham discutido os seus interesses. -J se tinham observado atentamente. B: O/a formado/a foi incapaz de identificar correctamente os interesses do/a colega porque no foi autorizado/a a conversar durante o exerccio . C: O/a formando/a pode ter sentido algum constrangimento porque, mesmo quando duas pessoas se conhecem, pode ser difcil identificar os interesses reais de cada uma, salvo quando tenham feito especial esforo para saber mais acerca da outra. D: O/a formando/a pode sentir-se surpreendido/a ou ofendido/a ao ser julgado/a erradamente. Pode ter-se sentido subestimado/a enquanto pessoa e sentido necessidade de se defender. Pode ter concludo que perdeu o respeito pela pessoa que a percepcionou daquela forma.
Sintetizar:
Sintetizar o exerccio expondo por exemplo os seguintes tpicos: Se tiveram dificuldade na identificao dos verdadeiros interesses do/a colega, pensem quo mais provvel ser enganarem-se ao identificar os problemas das pessoas com e para quem trabalham, acerca das quais podem ter pouco informao; ou ainda ao identificar as necessidades de uma comunidade a que no pertenam. Esta actividade demonstrou como pode ser difcil fazer juzos de valor acerca dos interesses de outra pessoa. Enfatiza o facto de o dilogo, uma mentalidade aberta e capacidade emptica serem indispensveis para entender as crenas e valores das outras pessoas.
Exerccio identidade:
Informar o grupo que a actividade um exerccio de clarificao de valores. Distribuir uma folha com o exerccio que a seguir se apresenta. Pedir que leiam atentamente o enunciado. Dar tempo para completar o exerccio. Pedir que partilhem o que escreveram e assegurar que tm tempo suficiente para o fazer.
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Enunciado: 1- No centro de um pedao de papel, escreva o seu nome; em cada um dos quatro cantos da pgina, escreva as respostas s quatro perguntas seguintes: -Que duas coisas gostaria de ouvir dizer sobre si? -A coisa mais importante que faz (ou gostaria de fazer) para tornar positiva a sua relao com os/as utentes ? -O que faz diariamente que demonstre que valoriza a sua sade? -Quais so os trs valores em que mais fortemente acredita? 2- No espao em redor do seu nome, escreva pelo menos seis adjectivos que pensa que o descrevem bem. 3- Reveja atentamente as suas respostas s perguntas e ao modo como se descreveu. Que valores pensa que esto presentes nas suas respostas?
Exerccio padro:
Distribuir uma folha com o exerccio que a seguir se apresenta. Pedir que leiam atentamente o enunciado. Garantir tempo para completar o exerccio. Pedir que partilhem as respostas e assegurar que tm tempo suficiente para o fazer. Enunciado: 1- Ler a lista de palavras que a seguir se apresenta e marcar com um crculo as sete palavras que melhor o/a descrevem enquanto pessoa. 2- Sublinhar as sete palavras que melhor o/a descrevem como profissional. (Podem repetir-se palavras).
Ambicioso/a Reservado/a Generoso/a
Decidido/a Opinativo/a
Preocupado/a
Independente
Sensvel
Socivel
Competente Digno/a de confiana Indiferente Auto-controlado/a Divertido/a Desconfiado/a Aprazvel Intelectual Dependente Imprevisvel
Solitrio/a
Conflituoso/a
Dinmico/a Afectuoso/a
Atencioso/a Diplomtico/a Imaginativo/a Lgico/a Altrusta Fcil de convencer
Obediente Disciplinado/a Difcil de socializar Temperamental

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Reflectir acerca das seguintes questes:

Que valores esto presentes nos padres que escolheu? Qual a relao entre esses padres e os seus valores pessoais? Que padres demonstram incoerncias nas suas atitudes ou comportamentos? Que padres considera serem os mais apropriados sua profisso e que portanto deveria cultivar?
___Respeitar todos os procedimentos legais, de algum modo associado prtica da MGF. ___Respeitar todos os requisitos do quadro tico-deontolgico ao lidar com meninas, rapariga e mulheres que tenham sido submetidas a MGF. ___Estar na vanguarda dos esforos para a eliminao da MGF. 2- Analisar o modo como classificou estas opes e responder s seguintes perguntas: Que valores consegue identificar nas suas respostas a este exerccio? De que forma estes valores esto presentes no seu comportamento?
Exerccio escala de valores:

Distribuir a lista de afirmaes sobre MGF que a seguir se apresenta. Explicar o exerccio. Dar tempo para completar o exerccio. Pedir que partilhem as respostas. Enunciado: 1- Classifique por ordem de importncia as aces que podem ser usadas na preveno da MGF (1 -mais importante e 12 - menos importante). ___Trabalhar com a comunidade para prevenir a MGF. ___Ouvir empaticamente as meninas, rapariga e mulheres submetidas a MGF. ___Criar boas relaes interpessoais com as meninas, rapariga e mulheres submetidas a MGF. ___Desenvolver uma relao emptica com as meninas, rapariga e mulheres com complicaes resultantes da MGF. ___Desenvolver actividades de IEC (Informao, Educao e Comunicao) com a comunidade sobre a necessidade de eliminao da MGF. ___Responder honestamente s perguntas colocadas pelas meninas, rapariga e mulheres. ___Garantir que a comunidade actua segundo recomendaes profissionais. ___Ajudar a reduzir a ansiedade associadas s complicaes derivadas de MGF. ___Garantir o envolvimento da comunidade no processo de tomada de deciso para a eliminao da MGF.
Sintetizar:
Sintetizar o exerccio usando os tpicos apresentados nas notas.
Notas:
As nossas atitudes, valores e crenas influenciam, fortemente, a nossa actuao profissional no contexto da MGF. Se tentarmos impor os nossos valores e atitudes, dificilmente seremos bem sucedidos nos esforos para a eliminao da MGF. As nossas atitudes, crenas e valores so influenciados por crenas culturais e contextos scio-culturais, idade, sexo, educao entre outros. Como tal, no podemos nem devemos imp-los a outras pessoas e comunidades. Dentro do mesmo grupo, com profisses e nveis scio-culturais semelhantes, provvel que se encontre um leque variado de atitudes e valores. Se profissionais de sade, educao e outros, forem capazes de reconhecer, aceitar e compreender as razes dos seus preconceitos e crenas conseguiro mais facilmente ser bem sucedidos no seu trabalho com a comunidade. Ouvir a comunidade e as pessoas permite aos profissionais ter uma ideia mais prxima de como comunicar acerca dos perigos da MGF. A melhor maneira de descobrir os interesses reais de uma pessoa atravs do dilogo directo com essa mesma pessoa.
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Podemos pensar que deciframos claramente a outra pessoa, mas nem sempre isso acontece. Inevitavelmente, duas pessoas percepcionam a realidade de forma diferente. Os valores e atitudes esto profundamente enraizados nas nossas experincias de vida e no fcil alter-los. Porm, importante ter esta conscincia para que na tomada de deciso tcnica sejamos capazes de manter os essenciais ao assegurar dos direitos humanos fundamentais. As pessoas s concordaro em questionar as suas crenas e sero capazes de as alterar e aos seus valores, caso haja dilogo e abertura.
Sintetizar as principais aprendizagens. Permitir a partilha da aprendizagem. Registar comentrios. Terminar a sesso.

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Sesso 2: Crenas tradicionais, valores e atitudes face MGF

Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de: 1. 2. 3. Descrever de que forma as crenas, valores e atitudes influenciam a prtica da MGF. Descrever o processo de assistncia s pessoas, famlias e comunidades no processo de clarificao das suas crenas, valores e atitudes face MGF. Descrever o processo de mudana de comportamentos. as comunidades para que alterem as suas crenas, valores e atitudes face MGF? Permitir a apresentao dos trabalhos em plenrio e debate durante uma hora ou mais. Fornecer a informao complementar necessria.
Preparao do tema
Pedir ao grupo que reflicta sobre a histria de Tradio! Tradio!. Questionar o papel da tradio na perpetuao da MGF. Registar as respostas e debater o tema.
A sesso
Apresentar a sesso e os seus objectivos. Sublinhar o facto de que no se conhece ao certo onde ou quando teve incio a prtica da mutilao genital feminina e que existem razes/justificaes diversas para a continuao e manuteno da tradio, justificaes de ordem social, cultural, econmica, psicolgica, higinica, esttica e religiosa. Enfatizar que as crenas, valores e atitudes tradicionais exercem uma forte influncia na prtica da MGF.
Notas:
As pessoas, famlias e comunidades tm razes prprias para a valorizao da MGF. Ao debater o tema da preveno da MGF, necessrio potenciar a anlise dos sentimentos prprios e a clarificao dos valores relacionados com a MGF, antes da apresentao das consequncias da sua manuteno. Todos/as os/as profissionais devem compreender que os valores e atitudes se desenvolvem ao longo da vida, pelo que mud-los nunca um processo fcil ou rpido. Contudo, ajudar uma comunidade na anlise dos seus sentimentos sobre a MGF permite prpria comunidade tomar decises conscientes acerca dos valores e atitudes que desejam preservar e que em seu entender fundamentam a prtica; e ao mesmo tempo identificar os que j no se adequam, logo que podem ser abandonados. S atravs da completa compreenso dos valores e da sua importncia relativa possvel a cada pessoa reconhecer quais dos seus comportamentos resultam de escolhas racionais e quais os que resultam de outras influncias. essencial que as pessoas mudem ao seu ritmo e sua maneira. Para tal necessrio que estejam envolvidas em todas as etapas do processo de mudana.
A MGF e as crenas, valores e atitudes

A prtica da MGF fundamentada por crenas, valores e atitudes tradicionais. Em algumas comunidades valorizada como rito feminino de passagem idade adulta (por exemplo, no Qunia, e na Serra Leoa). Outras valorizam-na como forma de preservar a virgindade de uma menina at ao casamento (por exemplo, no Sudo, no Egipto, na Etipia e Somlia). Em cada comunidade onde a MGF praticada, esta parte importante da identidade de gnero definida culturalmente, o que explica porque tantas mes e avs apoiam a prtica: consideram que parte fundamental da sua feminilidade e acreditam ser essencial para a integrao das suas filhas na sociedade. Na maioria destas comunidades, a MGF um pr-requisito para o casamento e este vital para a sobrevivncia social e econmica da mulher.

Debater a questo: como podemos capacitar
Apoio s pessoas, famlias e comunidades na clarificao das suas crenas, valores e atitudes face MGF
Os debates em pequenos grupos de trabalho
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so meios eficientes neste processo. O primeiro passo para apoiar as pessoas na clarificao das suas atitudes face MGF identificar as razes porque a apoiam e o que acontece a quem escolhe no se submeter prtica. Podem ser utilizadas algumas das afirmaes dos exerccios anteriores, como temas de debate, para o trabalho de grupo. Depois de terem partilhado os seus pontos de vista, o/a profissional de sade pode fornecer informao e formao sobre a anatomia e fisiologia do sistema reprodutor feminino, os efeitos da MGF na sade fsica, psicolgica, sexual e reprodutiva da mulher e as consequncias possveis para o parto. Deve ser dada oportunidade aos grupos para debater as suas experincias em lidar com problemas de sade semelhantes. Dever, ento, relacionar esses problemas com a prtica de MGF (frequentemente, as mulheres que sofrem de complicaes de sade, no as associaram ao seu historial de mutilao genital, atribuindo-as vontade de deus ou a prticas mgicas). A/o profissional de sade dever auxiliar cada pessoa, a sua famlia e sua comunidade na identificao de prticas (boas e nocivas) e a compreender as implicaes da MGF na sade e desenvolvimento de meninas, raparigas e mulheres.
estratgias de mudana, culturalmente adequadas, de implementao das mesmas e respectiva monitorizao de resultados. Identificar na comunitria, organizaes que possam acompanhar e trabalhar o processo de mudana. Apoiar, todas as etapas do processo com especial reforo para as aces positivas. Cientistas da rea comportamental identificam as vrias etapas que uma pessoa percorre para a modificao de qualquer comportamento: (ver Figura 3, na pgina 64). 1-Consciencializao. 2-Procura de informao. 3-Assimilao e integrao da informao (integrando os valores da informao como seus). 4-Anlise das opes. 5-Tomada de deciso. 6-Experimentar/testar o novo comportamento. 7-Receber reaces positivas ou de encorajamento. 8-Partilhar a experincia com outros. Segundo este modelo, quem decida rejeitar/abandonar a MGF quer essa pessoa seja me, pai, av, av, marido, mulher, professor, irm/o mais velha/o ou menina atravessar um processo que se inicia com a aceitao/reconhecimento de que a rejeio/abandono da MGF uma opo. Segue-se a aceitao de tal opo; a deciso de recusar a MGF; a ponderao de como pr em prtica essa opo; a aco consequente e a reaco; receber reaces positivas ou de encorajamento ajuda a pessoa, que apoia o abandono, a manter e consolidar a sua deciso. O passo final sucede quando esta pessoa se sente suficientemente segura na sua deciso, ao ponto de a tornar pblica, ou seja de partilhar o seu raciocnio, experincia e processo de mudana com os outros, encorajando-os a seguir o seu exemplo. A isto se chama o efeito de multiplicador. Cada etapa do processo de mudana potenciadora de sucesso mas tambm, como em tudo na vida comporta o risco de insucesso, pelo que importante que cada pessoa esteja preparada para lidar com as consequncias pessoais, sociais e outras, resultantes da escolha que fez.
Auxlio no processo de mudana

O papel do/a profissional no processo de mudana tem que ter em conta a evoluo individual e/ou do grupo quer no questionar das tradies e no processo de mudana; fundamental que com base no princpio do empoderamento, as pessoas e os grupos tenham instrumentos e informao que lhes permitam decidir qual a melhor forma de abandonar a MGF, de acordo com princpios que considerem culturalmente adequados. Por exemplo, entre as comunidades que valorizam a MGF como rito de passagem idade adulta, possvel identificar/escolher/decidir outros rituais ou celebraes que marquem a transio das meninas e raparigas para a idade adulta. De modo a ajudar neste processo, a/o profissional (incluindo os/as profissionais de sade com interveno comunitria) dever: Identificar pessoas influentes, dentro da comunidade, que possam actuar como agentes de mudana. Apoiar os membros da comunidade no processo de criao das suas prprias
Sintetizar:
Informar o grupo de que a MGF uma prtica tradicional e que tem razes em tradies culturais e religiosas. Apresentar estudos de caso e histrias vida

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que permitam debater as diferentes crenas que as pessoas mantm relativamente MGF. Organizar uma visita de estudo ou reunies com a comunidade. Fornecer a grelha com directrizes e sugestes de anlise para a visita/reunio.
Visita/reunio a uma comunidade:

importante que a visita ou participao numa reunio comunitria seja planeada ao detalhe incluindo a necessria autorizao para assistir e/ou participar como observadores. Previamente o grupo deve dividir entre si, trs tpicos de anlise: observar a interaco entre os/as participantes; identificar crenas valores a atitudes tradicionais; testemunhar as tomadas de deciso. Grelha com directrizes e sugestes de anlise: Qual foi a estrutura da reunio? Por exemplo, quem esteve presente e quem conduziu o evento? Que assuntos foram discutidos? Quem apresentou os assuntos a debate? Quem participou? Que crenas, valores e atitudes tradicionais foram demonstrados durante a reunio? Que decises foram tomadas? Como foram tomadas? Por quem?
Trabalho ps visita/reunio comunidade: Dividir grupos em subgrupos para que construam o respectivo relatrio. Apresentao e partilha do relatrio em plenrio. Sintetizar os tpicos principais relacionados com crenas, valores e atitudes, que sejam por si s potenciadores ou obstculos ao processo de abandono da MGF.
Dar a cada aluno/a a possibilidade de partilha dos seus sentimentos e compreenso dos contedos. Esclarecer os pontos necessrios. Terminar a sesso.
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Figura 3:
ETAPAS DO PROCESSO DE MUDANA DE COMPORTAMENTO
Partilha de informao efeito multiplicador

Receber reac ou de en es positivas corajam ento
Teste do n ovo comp orta
mento
Tomada de deciso
Anlise das opes

ao personaliz e o a il Assim ao da inform m infor e d cura ao
Pro
o a z i l a cia ien oblem c s Con o pr
par

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Sesso 3: Estratgias para o envolvimento de pessoas individuais, famlias e comunidades na preveno da MGF
Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de: 1. 2. 3. Identificar estratgias para o envolvimento de pessoas individuais, famlias e comunidades na preveno da MGF. Enunciar os pressuposto em que assenta o modelo CMC - comunicao para a mudana de comportamento. Descrever a forma como podero organizar e conduzir debates com diferentes pblicos-alvo. encorajada a assumir a responsabilidade pelos seus problemas e a tomar as decises acerca de como os resolver, munindo-se dos seus prprios recursos e mecanismos. O envolvimento das comunidades na preveno da MGF implica trabalhar directamente a modificao de crenas, valores e atitudes relativas prtica. O objectivo , num registo de empoderamento individual e comunitrio, em que as pessoas identificam a oportunidade e razo da mudana como necessria e, actuam com sentido de autonomia e apropriao sobre a deciso de abandono.
Preparao do tema
Apresentar o tema, partindo de uma histria curta seguida de debate, por exemplo: Uma epidemia alastrou-se numa comunidade. O profissional de sade foi chamado regio e conseguiu conter a doena mas, seis meses depois, surge novo surto. Qual o problema? Ouvir a registar as respostas. Sintetizar reforando que o novo surto da epidemia surgiu porque a comunidade no estava suficientemente integrada e envolvida na preparao e implementao das estratgias de preveno. Por esta razo quando as equipas de sade terminaram o seu trabalho, as medidas preventivas de um novo surto foram gradualmente abandonadas.
A sesso
Pedir ao grupo que defina o conceito de comunidade e debater sobre o que se entende por envolvimento comunitrio.
Estratgias para o envolvimento de pessoas individuais, famlias e comunidades na preveno da MGF

Brainstorming:
Perguntar ao grupo: quem, na famlia, toma a deciso de continuar ou no a MGF? Ouvir as respostas dos /as estudantes/as. Registar as suas respostas.
Notas:
Comunidade. Uma comunidade consiste num conjunto de pessoas que vive numa mesma vizinhana e que partilham caractersticas identitrias comuns - culturais, tnicas, religiosas ou outras. No contexto da MGF, podemos acrescentar que a comunidade um grupo de pessoas (incluindo pessoas individuais e famlias) que vivem numa determinada zona rural ou urbana e que tendem a partilhar crenas, valores e atitudes comuns relativamente a essa prtica. Envolvimento comunitrio. Por envolvimento comunitrio entende-se o trabalho com a populao, em vez de para a populao, de modo a responder s suas necessidades e a encontrar solues para os seus problemas. Atravs deste processo, a comunidade

Dividir o grupo em 4 subgrupos. Atribuir uma seco da comunidade a cada grupo e pedir que discuta estratgias para o envolvimento dessa seco em particular na preveno da MGF. Atribuir as seces da seguinte forma: -Grupo I: a famlia inteira. -Grupo II: homens. -Grupo III: mulheres. -Grupo IV: jovens. Deixar 15 minutos para o debate.
Debate em Frum:
Partilha dos resultados com a turma. Reservar 30 minutos para o debate.
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Sintetizar:
O objectivo principal das estratgias para o envolvimento comunitrio o encorajamento da autoria de qualquer deciso tomada por uma pessoa, famlia, grupo ou pela comunidade inteira para mudar o seu comportamento face MGF. Profissionais de sade so respeitados e ouvidos por pessoas, famlias e comunidades e desempenham um papel preponderante na promoo da educao para o abandono da MGF. Alguns so inclusivamente membros de organizaes no governamentais que trabalham para potenciar a mudana nas comunidades a que pertencem. Explicar ao grupo que o primeiro requisito para a mudana o conhecimento e actuao profissional, o que implica aprendizagem e clareza ao abordar as razes apresentadas pelas pessoas, famlias e comunidades para justificar a MGF. Deve ser explicado, que a MGF, alm de um problema de sade e de discriminao com base no gnero e tambm um problema de direitos humanos e, portanto, o seu abandono reside no apenas no fornecimento de informao sobre as consequncias da MGF, mas no aconselhamento acerca das vrias dimenses do tema. O papel dos profissionais de sade o de contribuir para o processo de mudana. O processo de mudana de comportamentos face MGF pode ser feito atravs da: Integrao da formao e aconselhamento para o abandono da MGF nos servios de enfermagem, obstetrcia, medicina geral e familiar, pediatria, sade sexual e reprodutiva incluindo planeamento familiar, sade pblica, entre outras. Identificao de lderes e dirigentes influentes e outras pessoas ou grupos-chave dentro da comunidade, com quem possam colaborar para actuar como agentes/mediadores de mudana. Visita/reunies a pessoas individuais e/ou grupos da comunidade, caso necessrio. Estabelecimento de pequenos grupos de trabalho para a organizao de debates. Esses debates devero ser interactivos e abertos participao geral, garantindo que as pessoas da comunidade tomam a palavra e que o debate garante a informao tcnica adequada sobre as consequncias da MGF. Reflexo pela comunidade e/ou pessoas individuais, acerca da prtica da MGF e os seus efeitos na sade e nos direitos humanos. Identificao e levantamento dos recursos
dentro da comunidade que podem ser utilizados nos programas de preveno. Informao sobre estratgias para a alterao da prtica; por exemplo, de cerimnias culturalmente aceites a usar como rito de passagem (Qunia) ou a capacitao das mulheres para a soluo de problemas (Senegal). Apoio s pessoas e famlias nos problemas derivados da MGF e na adaptao mudana. Com base em documentao da OMS, UNFPA e outras, debater com o grupo as estratgias para o envolvimento comunitrio que j tenham sido utilizadas com indicaes claras das que foram bem sucedidas e quais as que falharam. importante que os debates sejam cuidadosamente planeados e conduzidos de forma apropriada, tendo especial ateno s sensibilidades e realidades individuais e culturais.
Como regra geral, as discusses devero ser orientadas individualmente, salvo quando e at que estejam reunidas as condies para o debate dos temas por exemplo, em famlia, junto dos seus pares ou em contexto de casal; sugere-se que sejam realizados debates especficos com os diferentes pblicos-alvo por exemplo, jovens, homens, mulheres, lderes religiosos, entre outros.
Estratgias para o envolvimento dos homens

Para integrar os homens na preveno da MGF sugere-se: Identificar todas as formas e oportunidades de reunio adequadas para se encontrar com o grupo-alvo por exemplo, organizaes masculinas, grupos de socializao e desporto , e estabelecer contacto com os membros relevantes. Usar o contacto com os dirigentes da comunidade e outros pessoas influentes como ponto de entrada. Apresentar informao explcita sobre os efeitos da prtica de MGF na sade e nos direitos humanos de mulheres, crianas e famlia, identificando e debatendo eventuais falsas verdades e interditos culturais. Utilizar filmes ou cartazes, como adequado, e encorajar todos/as a participar nos debates. Auxiliar os homens no desenvolvimento das suas prprias estratgias para a preveno da MGF.

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Estratgias para o envolvimento das mulheres

Para integrar as mulheres na preveno da MGF sugere-se: Identificar todas as formas de reunio adequadas para se encontrar com o grupoalvo por exemplo, organizaes de mulheres ou grupos de socializao , e estabelecer contacto com as mulheres com estatuto mais relevante. Fornecer informao explcita sobre a anatomia e fisiologia dos rgos genitais femininos e as implicaes da MGF para a sade e para os direitos humanos, identificando e debatendo eventuais falsas verdades e interditos culturais. Recorrer a abordagens participativas e mobilizadoras do debate. Abordar questes especficas como a diferena de poder entre homens e mulheres, auto-estima e auto imagem das mulheres atravs da formao para o autoconhecimento, maior determinao pessoal e da capacitao para a resoluo de problemas. Debater exemplos retirados da experincia obtida de programas bem sucedidos, por exemplo, os programas desenvolvidos no Qunia, onde foram concebidas cerimnias iniciticas alternativas, para que as meninas marquem a sua passagem idade adulta sem que sejam sujeitas a MGF, ou cerimnias em que os homens declaram casar com mulheres no excisadas e recusam a mutilao das suas filhas.
as suas implicaes para os direitos humanos, identificando e debatendo eventuais falsas verdades e interditos culturais. Na sua abordagem, promover a participao no debate. Promover a abordagem do tema da MGF nos programas de educao em sade e a sua incluso nos curricula das escolas. Prestar apoio especial s meninas e raparigas que tenham sido submetidas MGF. Estabelecer programas de educao inter pares. A comunicao para a mudana de comportamentos (CMC) diferente da mera comunicao para transmisso de informao e as tcnicas interpessoais so particularmente eficientes para os seus propsitos. A comunicao interpessoal um processo segundo o qual duas ou mais pessoas debatem um tema, procurando alcanar um consenso.
Comunicao com grupos-alvo

Na comunicao com os diferentes pblicos devem ser respeitadas as seguintes regras: Averiguar e decidir sobre as formas de comunicao mais correctas. Por exemplo: -Debate entre dois intervenientes. -Debates em grupo, por exemplo, com toda a famlia ou todas as pessoas pertencentes a uma associao juvenil. -Reunies e encontros de campanhas. -Utilizao e recurso aos meios de comunicao social e imprensa, incluindo a rdio, a televiso, revistas, jornais generalistas e especializados. -Uso de dramatizaes, danas, canes e/ou narrao de histrias. Conhecer o seu pblico. Significa identificar o grupo-alvo, por exemplo: pessoas, familiares, mulheres ou grupos de homens ou jovens, dirigentes da comunidade; e conhecer os seus contextos, tais como o seu nvel de educao, lngua e idade. Informar-se acerca da prtica local de MGF. Significa inquirir pessoas ou grupos sobre as seguintes questes; -Que tipo de MGF existe localmente e/ou conhecem? -Quais so as razes apontadas para a prtica? -Que problemas ou complicaes sofrem as meninas, raparigas e mulheres durante ou
Estratgias para o envolvimento de jovens

Para integrar os/as jovens na preveno da MGF sugere-se: Identificar todas as formas de reunio adequadas para se encontrar com os/as jovens, tais como associaes juvenis, escolas, universidades, e estabelecer contacto jovens com um estatuto de maior relevo. Identificar as formas de reunio separadamente com as raparigas, de modo a abordar os temas sensveis que lhes so directamente relevantes, incluindo conhecimentos bsicos para a vida, orientados para a sua emancipao. Fornecer informao explcita sobre as complicaes de sade derivadas da MGF e
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aps a interveno e como so tratadas? -Quem realiza e participa na prtica? -O que acontece s meninas ou mulheres que recusem a tradio? Dominar o material que tem sua disposio. Preparar convenientemente a informao e o material necessrio, t-los prontos a usar e saber exactamente que objectivos servem. Isto inclui informao fidedigna sobre a sade reprodutiva, os tipos de MGF e as suas consequncias. Estabelecer contacto com as pessoas relevantes para a organizao de encontros com dirigentes religiosos e comunitrios, autoridades de sade e outras pessoas influentes na comunidade. Criar e manter relaes de confiana. O que implica: -Estabelecer uma relao de empatia com o pblico-alvo. -Demonstrar respeito pelas crenas e valores, das pessoas, relacionados com a MGF. -Saudar as pessoas presentes de forma culturalmente aceite. -Apresentar-se sempre, bem como as pessoas que o/a acompanham. -Certificar-se de que a assistncia se sente confortvel consigo e com o ambiente antes de iniciar o dilogo. -Dirigir-se s pessoas pelo seu nome e/ou ttulos, de acordo com as normas aplicveis. Apresentar informao adequada e clara. O que significa: -Avaliar o nvel de conhecimentos do pblico acerca da MGF. -Apresentar o tema e os objectivos do debate. -Falar pausadamente e com clareza, empregando expresses simples mas correctas. Explicar ao grupo em formao que na comunidade se encontram pessoas que preferem utilizar a designao circunciso a mutilao, uma vez que a ideia de que so mutiladas ou que os seus pais ou mes e a sua comunidade de pertena so mutiladores pode ser ofensiva. A melhor maneira de se referir prtica utilizando a terminologia local e adequada ao contexto. -Escrever de forma legvel, em suporte apropriado, e usar sempre vocabulrio compreensvel. -Usar cartazes e imagens para ilustrar uma ideia, quando se adeqe, uma vez que algumas pessoas na plateia podem ser iletradas. -Seleccionar as mensagens mais importantes a transmitir, uma vez que o excesso de
informao pode criar confuso. -Distribuir informao adequada para leitura adicional, por exemplo, cartazes ou folhetos. -No final de um encontro, sintetizar o que se debateu. -Assegurar-se de que as pessoas compreenderam a informao principal. -Reservar tempo suficiente para responder a perguntas e esclarecer tpicos. -Informar sobre onde encontrar informao adicional e apoio, caso requerido. -Disponibilizar aconselhamento individual a todas as pessoas que o solicitem informando antecipadamente os locais e horrios.
Sintetizar:
Activistas e profissionais que trabalham na preveno e mudana de comportamento face MGF devem: Promover uma abordagem participativa da comunidade das pessoas chave na concepo e implementao do programa. Preparar actividades diversificadas e adaptadas ao pblico-alvo. Assegurar-se de que o material de IEC e a mensagem difundida se baseiam em investigaes e princpios de direitos humanos slidos. Certificar-se de que as atitudes e valores positivos da comunidade so identificados e se reflectem nas actividades do programa. Identificar os principais agentes de deciso na comunidade relativamente MGF. Assegurar-se que as pessoas envolvidas na implementao dos programas possuem formao adequada.
Sintetizar as principais aprendizagens. Permitir a partilha da aprendizagem. Registar comentrios. Terminar a sesso.

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Sesso 4: Estratgias para o envolvimento de agentes de deciso poltica e tcnica incluindo governamentais, na preveno da MGF
Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de: 1. 2. 3. 4. Descrever o papel das governanas locais e nacionais na preveno da MGF. Descrever o papel das organizaes internacionais da preveno da MGF. Identificar dirigentes da rea poltica, comunitria e de opinio que possam, coerentemente, auxiliar na preveno da MGF. Identificar estratgias para o envolvimento de dirigentes polticos e governamentais na preveno da MGF. do esforo concertado na proteco da sade de mulheres e crianas. Em pases nos quais a MGF pratica comum: Alguns governos nacionais comprometeramse publica e firmemente com a eliminao da MGF, atravs da implementao de legislao, programas, regulamentos profissionais e da ratificao de declaraes internacionais que condenam a prtica. Alguns deles iniciaram o desenvolvimento de polticas e programas de aco para pr fim prtica, que incluem a definio de objectivos com vista sua eliminao, e a elaborao de indicadores a nvel nacional e distrital para programas de monitorizao e avaliao. notria a tendncia de integrao dos esforos de preveno da mutilao genital feminina nos programas de sade e educao correntes e do estabelecimento de parcerias com grupos no governamentais e comunidades, de modo a provocar a mudana. O lanamento, em Maro de 1997, pela OMS, do Programa de Aco para a sua Regio Africana, com vista a uma maior celeridade no esforo de eliminao da MGF, resultou num maior compromisso por parte dos governos nacionais. Desde ento tm sido assumidos e reforados muitos compromissos nesta matria, visando o fim da MGF e a proteco dos direitos das meninas jovens e mulheres. Recomenda-se consulta dos documentos: Eliminao da Mutilao Genital Feminina: Declarao Conjunta-OHCHR, ONUSIDA, PNUD, UNECA, UNESCO, UNFPA, ACNUR, UNICEF, UNIFEM, OMS. APF (2009) e Programa de Aco Para a Eliminao da MGF, Grupo de Trabalho Inter-sectorial sobre a Mutilao Genital
Preparao do tema
Identificar com o grupo quais os dirigentes polticos, governamentais e de opinio das comunidades. Pedir a alguns estudantes que escrevam as suas respostas num quadro/folhas e as partilhem com o grupo. Explicar que dirigentes da rea poltica e governamental, enquanto agentes de deciso, so intervenientes importantes em qualquer programa de preveno da MGF.
A sesso
Brainstorming:
Perguntar: qual o papel dos dirigentes polticos, governamentais e de opinio na preveno da MGF? Registar e debater as respostas do grupo. Sintetizar assinalando os pontos mais importantes, tal como enunciados nas notas.
Notas:
O envolvimento dos dirigentes polticos, governamentais e de opinio no esforo para a eliminao da MGF imperativo, uma vez que alm de influenciarem a opinio pblica e serem agentes de deciso, so responsveis directos pela elaborao de polticas e legislao. Desde os anos 90, numerosas pessoas e organizaes envolveram-se em actividades de base comunitria com o objectivo de eliminar a mutilao genital feminina. Os seus esforos conseguiram aumentar a visibilidade da MGF a nvel mundial e atraram a ateno de personalidades influentes a todos os nveis da sociedade em pases praticantes da MGF, de lderes de aldeia a ministros de governos nacionais, etc. A eliminao da prtica depende
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Feminina/C. APF, Lisboa (2009).
Conversa breve:
Perguntar ao grupo quais os dirigentes polticos, governamentais e de opinio que nos seus pases so os mais adequados para o envolvimento na preveno da MGF.
Sintetizar:
Sintetizar, enumerando lideranas e dirigentes mais indicados para a funo (Nota: esta informao difere de pas para pas, dependendo da organizao das estruturas polticas e civis). As lideranas mais indicadas podem incluir: Membros do parlamento, que podem ser encorajados a promover leis e polticas sobre a MGF. Mulheres e jovens lderes, dirigentes de associaes profissionais (juristas, medicina e enfermagem), que podem ser incentivados e apoiados a trabalhar com grupos influentes e de advocacy a nvel governamental. Personalidades influentes a nvel comunitrio, tais como lderes tradicionais, curandeiros/as e parteiros/as tradicionais. Na maioria das sociedades, ditas tradicionais, a estrutura poltica comea ao nvel da aldeia, logo a lista elaborada dever incluir polticos com funes a esse nvel. Chefes de Estado, como Presidentes e/ou Primeiros Ministros e as Primeiras Damas cujo apoio para a eliminao da MGF tem grande impacto na formao da opinio pblica a nvel nacional.
necessrio: Identificar as personalidades influentes nas estruturas polticas e civis, locais e nacionais. Estabelecer contacto com pessoas relevantes e organizar seminrios ou cursos para informar a populao acerca dos temas relacionados com a MGF, por exemplo, as suas consequncias para a sade e implicaes para os Direitos Humanos. Influenciar personagens proeminentes em todas as reunies relevantes (por exemplo, encontros polticos, conferncias profissionais), de modo a encoraj-los a aprovar legislao, desenvolver polticas e envolver-se activamente nos esforos para a eliminao da MGF. Quanto maior for a oposio MGF, pelo pblico em geral, maior a probabilidade de os governos agirem com vista ao fim da prtica.
Conselhos para uma comunicao mais eficaz

Na comunicao com lideranas e diferentes dirigentes necessrio que se cumpram as seguintes regras: Clarificar qual a sua atitude relativamente MGF. Dominar o assunto a discutir recordar os factos com clareza, assim como as mensagens que pretendem comunicar. Falar com clareza, confiana e convico. Enfatizar e repetir os tpicos importantes, de modo a convencer o/a ouvinte dos seus argumentos. Promover a participao do intermedirio na discusso. Persuadir o/a interlocutor que particularmente importante na campanha/iniciativa a desenvolver e que dispe do poder necessrio para fazer a diferena. Sugerir um plano de aco e acordar uma data para nova reunio, de modo a que se possa discutir os progressos conseguidos. Ser determinado/a e paciente e nunca ceder ao desnimo, independentemente da lentido do progresso dos resultados.

Dividir a turma em grupos de 6 a 8 elementos. Colocar a pergunta: como podemos envolver estas lideranas/dirigentes nos programas de preveno da MGF? Reservar 30 minutos para o debate da questo. Reservar o tempo necessrio para que os grupos preparem a apresentao das suas ideias sobre o assunto.
Frum:
Reservar 30 minutos para a apresentao das concluses de cada grupo turma. Deixar a turma debater o tema entre si. Conduzir a discusso e registar as respostas de todos os grupos de trabalho.
Advocacy
Advocacy significa defender ou argumentar a favor de uma causa, com o objectivo de angariar apoio para que seja sucedida. Advocacy - o termo usado para descrever
Sintetizar:
Explicar que, para envolver lideranas e dirigentes polticos na preveno da MGF,

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diferentes formas de construir apoio poltico, pblico e financeiro para um tema ou causa especfica. Advogamos para aumentar o apoio para uma causa e influenciar outros, a construir um ambiente favorvel e, em simultneo, 4 tentar promover um quadro legislativo coerente e adequado a esse facto, o que implica promoo, defesa e visibilidade. As estratgias importantes em advocacy so: -Consolidao de alianas com pessoas/responsveis, por exemplo de ONG, institutos pblicos, universidades ou instituies com interesses semelhantes. -Uso eficaz dos meios de comunicao. -Trabalho junto das comunidades. Consolidao de alianas O estabelecimento de parcerias com outras entidades activas na mesma rea de trabalho tem vrias vantagens. Permite a partilha de experincia, conhecimentos e recursos. Para alm disso, a unio faz a fora. Contudo, o trabalho conjunto com outros grupos um exerccio delicado pelo que requer pacincia, persistncia, tacto e assertividade relativamente aos diferentes pontos de vista e mensagem essencial. Explicar ao grupo que, para a construo de alianas, devero: Identificar outras pessoas ou grupos interessados em eliminar a prtica de MGF dentro das suas comunidades. Organizar reunies com lideranas e dirigentes para saber mais das suas actividades por exemplo, como trabalham, com quem trabalham e quais os seus objectivos. Devero, igualmente, estar preparados para partilhar a mesma informao sobre a sua organizao. Estabelecer e desenvolver actividades em colaborao. As organizaes internacionais que trabalham no esforo de eliminao da MGF incluem: Agncias das Naes Unidas: OMS, UNICEF, UNFPA e UNIFEM. Comit Inter-Africano para as Prticas Tradicionais (IAC), FORWARD, RAINBO, PATH, EQUALITY NOW, Amnistia Internacional (A.I.), Rede Europeia para a Eliminao da MGF (Euronet FGM) Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) Federao Internacional das Associaes de Planeamento da Famlia (IPPF) Confederao Internacional de Parteiras
(International Confederation of Midwives ICM). Associao Mdica Internacional da Mulher (Medical Womens International Association). Rede de Parteiras Africanas para a Investigao (Africa Midwives Research Network AMRN). Trabalho com os meios de comunicao Os artigos publicados em jornais ou as peas difundidas na rdio e televiso espelham eficientemente a mensagem, pelo que o estabelecimento de parcerias com organizaes dedicadas comunicao constitui um exerccio valioso. A primeira tarefa que cabe a uma dessas parcerias de educar/formar acerca da MGF pessoas relevantes e jornalistas nos meios de comunicao. Informar sobre a necessidade de boas capacidades de escrita, ao trabalhar com os meios de comunicao. As mensagens transmitidas devero ser claras, concisas e convincentes, e apresentadas de maneira a captar a ateno de quem l, ouve ou v. O seu efeito dever ser testado antes de ser apresentado a audincias de grandes dimenses. Outras formas de IEC, tais como dramatizaes, canes e campanhas de distribuio de cartazes e folhetos, podem igualmente ser usadas para difundir informao, podendo ser adaptadas a pblicos especficos, como jovens e mulheres. Do mesmo modo, encontros de grandes dimenses ou manifestaes constituem situaes privilegiadas para a promoo da causa. Trabalho com as comunidades Apenas quando quem realiza a MGF aceitar a necessidade do seu abandono e eliminao, que sero possveis as mudana desejadas. Assim, o trabalho com as comunidades com o objectivo de educar, formar e sensibilizar para os temas que lhes so prprios, parte vital de todos os programas, incluindo os de advocacy.
Etapas no processo de advocacy:

Recolha e anlise de informao. Antes de lanar um programa de advocacy necessrio recolher informao fidedigna sobre a MGF, incluindo a extenso da prtica a nvel local e nacional, quem a pratica, os fundamentos da prtica, a idade em que acontece, bem como as consequncias sociais e para a sade. A contextualizao do fenmeno fundamental para a formulao
4 Nota tradutor: Programa de Aco Para a Eliminao da MGF, Grupo de Trabalho Inter-sectorial sobre a Mutilao Genital Feminina/C. APF, Lisboa ,2009)
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das mensagens apropriadas para a campanha/iniciativa. Identificao dos pblicos-alvo e pessoas chave para o processo de advocacy. Polticos, executivos do governo, parlamentares, lideranas comunitrias e pais e mes so cruciais para a promoo, apoio ou bloqueio da iniciativa, dado os seus papis e cargos ao nvel da deciso ou legislao. Devem ser abordados com as mensagens adequadas. Definio dos objectivos para cada etapa do programa de advocacy. Isto dever incluir a identificao do papel de cada grupo-alvo na promoo das mudanas desejadas. Desenvolvimento de um programa de aco que identifique os pblicos-alvo, as actividades a desenvolver, os seus objectivos e os responsveis por cada funo. Acompanhamento e avaliao. O programa de advocacy deve ser monitorizado, atravs da utilizao de indicadores e objectivos bem definidos e elaborados.
eficaz) para as sensibilizar/persuadir para a sua causa. As situaes adequadas para lobbying incluem: Sesses parlamentares e outros encontros polticos. Encontros religiosos. Conferncias internacionais de destaque.
Sintetizar:
Recordar que a eliminao da MGF um processo que implica um compromisso a longo prazo e a preparao de bases que fundamentam mudanas de comportamento reais. Essas bases incluem: Programas anti-MGF slidos e competentes a nvel nacional, regional e local. Um governo verdadeiramente empenhado, que apoie a eliminao da MGF com polticas, leis e recursos. Generalizao do tema da MGF integrao da preveno da MGF em todos os programas governamentais e no governamentais relevantes, como os programas de sade, planeamento familiar, educao, servios sociais, direitos humanos, igualdade de oportunidades, cidadania e religio. Profissionais de sade que possuam a formao necessria para a identificao e orientao das complicaes derivadas da MGF e para a preveno da prtica. Coordenao eficaz entre agncias governamentais e no governamentais. Processos de advocacy que promovam polticas e quadros legais favorveis eliminao da MGF, apoio crescente aos programas relevantes e educao pblica. Empoderamento da mulher.
Lobbying
Lobbying consiste em actuar directamente sobre uma determinada pessoa ou grupo, com o objectivo de influenciar opinies e aces. , frequentemente, um processo lento e demorado, bem delineado no tempo que exige pacincia e perseverana de quem dele se encarrega. Informar o grupo que para um processo de lobbying bem sucedido necessrio: Identificar agentes de deciso e outras personalidades influentes e estabelecer contacto directo. possvel alcanar essas pessoas atravs do seu grupo de pertena e locais onde trabalham. Certificar-se de que todas as pessoas abordadas tm conhecimento do que preciso alcanar e os papis que podem desempenhar. Nos contactos com estas pessoas aplicar as tcnicas e recursos anteriormente descritos (ver Conselhos para uma comunicao mais
Reservar tempo necessrio para que esclarecer as dvidas existentes relacionadas com a sesso. Perguntar se existem dvidas que seja necessrio esclarecer. Terminar a sesso.

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MDULO 3: PRESTAO DE CUIDADOS DE SADE A MENINAS, RAPARIGAS E MULHERES COM COMPLICAES RESULTANTES DA MGF
Este um mdulo de interveno, que visa preparar profissionais de sade, incluindo enfermeiras/os e parteiras/os, para a identificao e prestao de cuidados de complicaes fsicas, psicossociais e sexuais derivadas da mutilao genital feminina. mutilada. Capacidade de realizar um exame fsico, incluindo exame ginecolgico, e identificar complicaes resultantes de MGF. Capacidade para realizar um exame plvico para determinao do tipo de MGF e complicaes fsicas da derivadas. Capacidade de aconselhar sobre os mtodos de planeamento familiar, com o objectivo de assegurar cuidados de sade reprodutiva, a mulheres que tenham sido submetidas MGF. Capacidade para reconhecer e divulgar informao sobre aconselhamento, apoio e tratamento adequados e/ou reencaminhamento para tratamento subsequente dos problemas fsicos, sexuais e psicossociais derivados da MGF. Capacidade para realizar a abertura de uma infibulao (defibulao) numa menina, rapariga ou mulher, inclusive: -Reconhecer que necessria. -Caso necessrio, reencaminhar a utente. -Prestar os cuidados pr e ps operatrios -Conduzir a interveno. -Prestar o aconselhamento.
mbito do mdulo
O material apresentado neste mdulo pode servir de complemento a outros cursos existentes, tais como os de sade infantil, crescimento e desenvolvimento humano, ginecologia e sade reprodutiva. Do mesmo modo, pode ser usado em conjunto com o mdulo sobre interveno na comunidade, durante a formao prtica de profissionais.
Objectivos
No final do mdulo, o grupo dever ser capaz de: 1-Identificar complicaes da MGF. 2-Prestar cuidados de sade a meninas, raparigas e mulheres com complicaes derivadas da MGF. 3-Adquirir conhecimentos sobre o procedimento de defibulao (abertura de uma MGF Tipo III). 4-Adquirir e treinar capacidades e tcnicas de aconselhamento. 5-Identificar utentes com necessidade de cuidados subsequentes, nos casos em que o tratamento das complicaes no esteja nas suas competncias tcnicas.
Materiais Auxiliares de Ensino

Material pode incluir: Modelos, imagens, grficos, equipamento udio visual e artigos de imprensa.
Pr-requesitos
So pr-requisitos para este mdulo os seguintes conhecimentos: Conhecimento das complicaes derivadas da MGF: fsicas, psicossociais e sexuais. Conhecimentos e aptides em planeamento familiar. Conhecimentos e aptides sobre informao, educao e comunicao (IEC), educao para a sade e aconselhamento.
Competncias
Espera-se que com este mdulo se obtenham as seguintes competncias: Capacidade para conduzir uma entrevista com uma menina, rapariga ou mulher
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Sesses
Tempo em horas Sesso 1: Identificao das complicaes fsicas resultantes da MGF.......................................... 2 Sesso 2: Cuidar utentes com complicaes fsicas resultantes da MGF...................................... 4 Sesso 3: Competncias tcnicas de aconselhamento.............................................................. 4 Sesso 4: Identificao de complicaes psicossociais e sexuais em situaes de MGF.................. 2 Sesso 5: Cuidar de meninas, raparigas e mulheres com complicaes psicossociais e sexuais resultantes da MGF............................................................................................... 3 Sesso 6: Referenciao e reencaminhamento........................................................................ 2 Sesso 7: Planeamento familiar e MGF................................................................................... 2 Sesso 8: Procedimentos necessrios defibulao (abertura de MGF de Tipo III)....................... 3 (inclui 40 horas de prtica clnica/trabalho prtico)

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Sesso 1: Identificao das complicaes fsicas resultantes da MGF

Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de: 1. 2. Adquirir conhecimentos tericos que permitam realizar uma entrevista com uma menina, rapariga ou mulher com complicaes derivadas da MGF. Realizar um exame ginecolgico com o objectivo de identificar o tipo de MGF e quaisquer complicaes presentes. Explicar que o procedimento se pode desenrolar da seguinte forma: Saudar a utente segundo as frmulas culturalmente aceites. Convid-la a sentarse confortavelmente, perto e voltada para si. Apresentar-se e tratar a utente pelo seu nome. Comear por colocar perguntas de mbito geral, tais como Como est? Como est a sua famlia? H algum assunto que gostaria de referir, que seja importante para si ou para sua sade? Quando a utente estiver descontrada e parecer preparada para conversar acerca de assuntos mais ntimos, pergunte, com tacto, acerca de quaisquer intervenes a que tenha sido submetida, incluindo de MGF. Empregue terminologia com que a utente esteja familiarizada. Pergunte-lhe se gostaria de partilhar algum tipo de informao sobre a operao e sobre eventuais problemas que possa ter associados MGF. Tranquilizando-a assegurando que est vontade para lidar com a situao. Deixar que a utente expresse os seus sentimentos e fornecer a informao que deseja. Se chorar, seja paciente e apoie-a. Oua atentamente e seja agradvel e emptica/o. Demonstre-lhe a sua preocupao e diga-lhe que pode ajud-la. Encoraje-a a falar, usando facilitadores de dilogo, como interjeies ou acenos, dizendo ah, ah... e estabelecendo contacto visual. As utentes podem no ser imediatas na partilha de informao acerca da exciso; no a force a conversar. Se a utente ainda no estiver pronta para transmitir a informao, marque nova consulta. A partir do momento em que tenha sido estabelecido que a mulher foi submetida a exciso, esta informao e o exame clnico subsequente devero ser conduzidos com profissionalismo e discrio. A informao (tipo de mutilao e consequentes complicaes) devero ser registados na ficha clnica, tal como
Preparao do tema
Rever, com o grupo, a matria referente s complicaes fsicas derivadas da MGF apresentada no mdulo I.
A sesso
Conversa breve:
Perguntar aos participantes o que entendem por avaliao. Debater o tema, em grupos de dois ou trs elementos. Permitir aos participantes responder s perguntas.
Sintetizar:
A avaliao o conjunto de procedimentos conduzido por um profissional com o objectivo de identificar/diagnosticar qualquer alterao do normal funcionamento da sade. Esta avaliao feita com recurso aos sentidos da viso, audio, tacto e olfacto. Para as utentes com MGF, este consiste em: Entrevista (colheita da histria clnica). Observao/exame dos rgos genitais (exame fsico).
Palestra:
Colheita da histria clnica O sucesso da colheita da histria clnica depende fundamentalmente do uso correcto das competncias de comunicao interpessoais para estabelecimento de uma relao de confiana. As mulheres que tenham sido sujeitas MGF e que se dirijam a um estabelecimento de sade, tambm, o faro por razes que no sejam a MGF. Profissionais de sade tm de prestar os cuidados necessrios para problemas que encontrem. Estando atentos possibilidade da utente ter sido submetida a MGF. Ser atravs de perguntas directas ou indirectas que essa hiptese de diagnstico ser colocada.
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estipulado pela poltica da instituio de sade. Tpicos a sublinhar: Para a colheita da histria e exame clnico, essencial que se estabelea uma relao de confiana, o que implica: -Empatia empregar as capacidades de comunicao interpessoal para criar um lao de afinidade. -Assegurar a privacidade. -Manter a confidencialidade. -Demonstrar respeito. -Ter pacincia e tolerncia. Alguns temas devem ser abordados com especial ateno e sensibilidade, tais como: -O relacionamento com o marido ou companheiro. -Problemas relacionados com o acto sexual; por exemplo, dor durante as relaes sexuais, dificuldade na penetrao, eventual necessidade de abertura do orifcio vaginal. O/a profissional de sade dever estar preparado/a para a possibilidade da utente chorar e dever dar-lhe o seu apoio sempre que necessrio. O aconselhamento da mulher e/ou do seu companheiro muito importante.
experincias positivas e negativas.
Palestra:
Exame fsico O exame dos genitais de uma mulher que tenha sido submetida a MGF pode ser desconfortvel. Devem ser explicados os procedimentos com calma, pacincia, empatia, respeito e reforar a confidencialidade, o que ajudar a construir a relao de confiana. Isto deve ser recordado em qualquer situao em que seja necessrio conduzir um exame ginecolgico, uma vez que impossvel certificar-se antecipadamente da existncia da MGF apenas atravs da entrevista utente. Em algumas regies do mundo poder ser necessrio obter o consentimento do marido ou companheiro, pais ou sogros antes do exame ginecolgico da mulher. A plena confiana nos cuidados de sade que vai receber so essenciais e a menina, rapariga ou mulher no deve sentir que ser julgada, objecto de curiosidade ou exposta pelo/a profissional de sade. Algumas mulheres relatam que uma das experincias mais traumticas por que passaram foi terem sido submetidas a exame ginecolgico realizado por um/a profissional de sade inexperiente que quando identifica/descobre a MGF solicita opinio de outro/os profissional/ais de sade para observao dos seus rgos genitais. Preparao para um exame fsico. Preparao da utente ou seja, explicao cuidada e completa do procedimento, e obteno do seu consentimento e/ou autorizao de outrem, caso se aplique. Preparao do equipamento essencial utilizar equipamento e material esterilizado: -Luvas. -Tabuleiro com cubeta, compressas esterilizadas e loo anti-sptica. -Recipiente para compressas usadas. O procedimento: Explicar detalhadamente o procedimento utente e confirmar que esta o compreendeu. Pedir autorizao para a examinar. Se outros elementos de pessoal mdico estiverem
Exerccio de simulao:
Dever ser simulada em role play uma situao de colheita da histria clnica de uma utente com MGF. Seleccionar um/a voluntrio/a de entre o grupo de formao, para representar o papel de utente, enquanto o/a formador/a desempenha o papel do/a profissional de sade. Seguir o procedimento da colheita da histria clnica enunciado na palestra. Terminado o exerccio de simulao, dar oportunidade ao grupo para simular a colheita da histria (contra-demonstrao). -Pedir que trabalhem em subgrupos, uma pessoa representando o papel de utente e outra o papel de profissional de sade, observados pelos restantes elementos do grupo, que acompanham o processo com a ajuda de uma checklist com os pontos focados na palestra. -Permitir duas ou trs simulaes para a turma, por grupos diferentes. -Realizao de debate, pelos/as formandos/as que desempenharam os papis de utentes e observadores, com registo dos seus comentrios e ideias acerca das entrevistas. -Sintetizar a matria, debatendo as

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presentes, explicar utente a razo para a sua presena e pedir-lhe o consentimento para a sua permanncia. A utente tem direito recusa, o que deve ser respeitado. O/a profissional de sade, deve sublinhar o facto de que o cuidado a prestar no est condicionado pela autorizao para que outros/as profissionais do servio assistam ao exame. Garantir as condies de privacidade e confidencialidade. Instruir a utente para que dispa a sua roupa interior e ajud-la a deitar-se na marquesa, com as pernas afastadas e flectidas. Expor a rea necessria para inspeco e exame. Cobrir a utente at iniciar o exame. Lavar cuidadosamente as mos e colocar luvas. Expor os rgos genitais. Inspeccionar os rgos genitais externos para identificar o tipo de MGF e procurar lceras, infeces, abcessos ou qualquer tumefaco anormal. Indagar delicadamente acerca da experincia de mico, menstruao e relao sexual. Na maior parte dos casos, no necessria a introduo dos dedos na vagina, uma vez que a maioria das complicaes pode ser detectada atravs de inspeco dos rgos genitais externos. Contudo, caso necessrio, seguir os passos que se descrevem: -Introduzir lentamente a ponta do dedo indicador e depois o dedo inteiro, muito lentamente, se o estreitamento o permitir. Se houver espao para mais de um dedo, introduzir lentamente o segundo dedo, prestando ateno reaco da utente, uma vez que a aco pode provocar dor. -Respeitar as reaces da mulher. Em casos de MGF do Tipo III (infibulao), o orifcio vaginal pode estar muito fechado e no permitir sequer a introduo da ponta de um dedo. Nesses casos, no dever forar-se a introduo. Depois de completar o procedimento, agradecer a colaborao da utente. Nos casos em que se tenha sido conseguido a realizao do toque vaginal, procurar quaisquer secrees/fludos antes de retirar as luvas. Retirar as luvas e lavar as mos. Ajudar a utente a sentar-se; auxili-la a vestir-se, se necessrio. Fazer os registos e valid-los com a utente. Todo o equipamento utilizado dever ser deixado mergulhado em soluo desinfectante durante meia hora, antes de ser esterilizado.
Trabalho prtico:
Capacitar formandos e formandas para examinarem entre 2 a 5 mulheres com MGF durante a seu treino clnico supervisionado. Registar os pormenores dos exames realizados, de acordo com as notas seguidamente apresentadas.
Sintetizar os dois principais pontos a retirar da sesso, que so a colheita da histria clnica e o exame fsico de uma menina, rapariga ou mulher com MGF. Rever os tpicos que necessitem de especial ateno. Colocar perguntas relativas aos pontos mais importantes, para se certificar de que compreenderam a matria. Esclarecer dvidas e questes. Terminar a sesso.
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Sesso 2: Cuidar Utentes com complicaes fsicas resultantes da MGF

Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de: 1. 2. Demonstrar as capacidades adquiridas na defibulao de MGF Tipo III. Identificar utentes com outras necessidades de cuidados. Avaliar a gravidade da hemorragia e a condio da menina, rapariga ou mulher. Se a paciente entrar em choque hipovolmico, seguir as recomendaes apresentadas adiante em choque. Se necessrio, repor os lquidos perdidos. Se o tratamento se desenrolar num estabelecimento de nvel primrio, administrar fluidos por via intravenosa, monitorizar e transferir a utente imediatamente para um estabelecimento de nvel secundrio. Se o tratamento se desenrolar em estabelecimento de nvel secundrio, onde a transfuso de sangue no seja possvel mas se revele necessria, transferir imediatamente a utente para um estabelecimento de nvel tercirio. possvel que a prescrio de vitamina K, em especial no caso de bebs, seja poltica da instituio. Nesse caso, actuar segundo as polticas estabelecidas. possvel que tenha sido aplicado sobre a ferida um preparado tradicional (composto, por exemplo, por cinzas, ervas, terra ou estrume de vaca), que pode provocar ttano ou outras infeces. Por esta razo, dever administrar-se uma vacina anti-tetnica e antibiticos, de acordo com as directrizes aplicveis no pas. Se a complicao no for excessiva, limpar a zona com soluo anti-sptica e instruir a utente ou os seus acompanhantes para que a mantenham seca. Assistir evoluo da utente, marcando nova consulta, de modo a monitorizar os progressos alcanados. Dor intensa e leso de tecidos A dor imediata e pode tornar-se to intensa que provoque choque. O tratamento da dor associada MGF o mesmo de qualquer outra circunstncia. Ensinar o grupo de formao para que respeitem os seguintes procedimentos: Avaliar a intensidade da dor e da leso. Administrar um analgsico potente e tratar as leses existentes.
Preparao do tema
Pedir ao grupo que partilhe as suas experincia na observao/tratamento de uma menina, rapariga ou mulher com MGF. Reservar tempo suficiente para algumas respostas.
A sesso
Apresentar a sesso e os seus objectivos. Preparar uma palestra detalhada, utilizando as notas que se seguem.
Notas:
A gesto de complicaes fsicas inclui o aconselhamento a eventual interveno cirrgica (defibulao) ou reconstituio. Durante a observao da utente, a/o profissional de sade dever identificar o tipo de cuidado mais adequado quela situao.
Complicaes imediatas e a curto prazo

Hemorragia A exciso do cltoris implica o corte da artria profunda do cltoris, onde o sangue circula sob presso elevada. O corte dos lbios tambm provoca danos nos vasos sanguneos. A hemorragia a complicao mais comum e mais fatal associada MGF. Normalmente, ocorre durante ou imediatamente aps a interveno. Podem verificar-se hemorragias secundrias aps a primeira semana, devido a gangrena ou formao de um cogulo sobre a artria, por causa de uma infeco. O tratamento de hemorragias relacionadas com a exciso o mesmo de quaisquer outras circunstncias. Indicar aos profissionais que devem respeitar o seguinte processo: Inspeccionar o local da hemorragia. Limpar a regio afectada. Aplicar presso no local para estancar a hemorragia, cobrindo-o com gaze esterilizada ou similar.

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Limpar a ferida com soluo anti-sptica e advertir a utente ou os seus acompanhantes para que a mantenha seca. Se a utente entrar em choque hipovolmico, seguir as recomendaes apresentadas adiante em choque. Se a dor no diminuir, reencaminhar a utente para tratamento subsequente. De acordo com a dimenso da leso, encaminhar a utente para interveno cirrgica subsequente. Choque O choque pode ocorrer como resultado de hemorragia (choque hipovolmico) e/ou dor intensa. O tratamento do choque associado MGF o mesmo do seu tratamento noutras circunstncias. Ensinar o grupo de formao para que respeitem os seguintes procedimentos: Avaliar a gravidade do choque, verificando os sinais vitais. Tratar o choque hipovolmico, elevando os membros da utente acima do nvel da sua cabea, permitindo que o sangue flua para os pontos vitais do crebro. Cobrir a utente, para que mantenha a temperatura corporal. Se demonstrar dificuldade em respirar, administrar oxignio. Manter sempre por perto o material necessrio para reanimao cardiorespiratria. Administrar fluidos por via intravenosa para repor os fluidos perdidos. Verificar os sinais vitais e regist-los a cada 15 minutos. Se a situao da utente no melhorar, reencaminh-la para cuidados mdicos subsequentes. Infeco e septicmia As infeces podem ocorrer como resultado de falta de higiene na altura e aps o procedimento, bem como devido utilizao de instrumentos sujos durante a MGF. Neste caso, a utente apresentar temperatura elevada e a ferida suja e inflamada. Ensinar formandos e formandas para que respeitem os seguintes procedimentos: Colher uma amostra das secrees vaginais e de urina para testar a existncia de infeco e para identificar os organismos presentes. Inspeccionar cuidadosamente a vulva, procurando sinais de feridas infectadas e de quaisquer outros factores que possam contribuir para a infeco, como a obstruo da mico. Qualquer obstruo encontrada dever ser
removida, devendo proceder-se ao tratamento com antibiticos e analgsicos. Se a ferida estiver infectada, ter de ser limpa e deixada cicatrizar. Acompanhar a evoluo da utente sete dias depois, de modo a avaliar o progresso verificado. Se a infeco persistir, reencaminhar a utente para cuidados mdicos mais diferenciados. Reteno urinria A reteno urinria pode ser fruto de leso, dor e medo de urinar, ou ocluso da uretra durante a infibulao. A reteno urinria aguda surge do edema e inflamao em torno da ferida. Ensinar formandas e formandos para que respeitem os seguintes procedimentos: Avaliar o problema, com o objectivo de determinar a causa. Aplicar os conhecimentos e tcnicas de enfermagem apropriados para encorajar a utente a urinar, como por exemplo, abrir uma torneira. Se a utente continuar sem conseguir urinar, por sentir dor ou medo, administrar analgsicos potentes, apoiando-a e encorajando-a. Se a incapacidade de urinar se dever infibulao, abrir a infibulao, depois de aconselhar a utente ou a/o sua/seu acompanhante, no caso de uma criana. Se a reteno se dever a leso do meato urinrio, reencaminh-la para interveno cirrgica sob efeito anestsico. Anemia A anemia pode ser provocada por hemorragia ou infeco, ou mesmo por malria, 5 em especial no caso de crianas. Ensinar formandas e formandos para que respeitem os seguintes procedimentos: Avaliar a gravidade da anemia e enviar colheitas de sangue para testes de grupo sanguneo e hemoglobina. Em casos de anemia ligeira, administrar cido flico e comprimidos com ferro, recomendando uma dieta nutritiva. Em caso de infeco ou malria, tratar adequadamente. Se a anemia for grave, reencaminhar a utente para transfuso de 5 sangue.
5 Nota do tradutor: Este guia tem como objectivo ser utilizado tambm em frica em que a malria uma importante causa de anemia e febre. Em Portugal esta situao deve ser ponderada em pessoas (raparigas, mulheres) que tenham viajado de Pases em que a doena frequente.
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Tratamento de complicaes a longo prazo

Formao de quelides Podem formar-se quelides no tecido de cicatriz, provocando a obstruo do orifcio vaginal. Ensinar formandas e formandos para o tratamento desta complicao do seguinte modo: Examinar os rgos genitais para identificar a dimenso do quelide. Se a dimenso do quelide for pequena, aconselhar a mulher a no interferir com a formao e tranquiliz-la, dizendo-lhe que no a incomodar. Se o quelide for de grandes dimenses, causando dificuldades ao acto sexual ou eventual obstruo durante o parto, a paciente deve ser reencaminhada para exciso de quelides. A presena de um quelide pode ser motivo de incmodo para uma mulher. Nessa situao deve ser orientada para a cirurgia. Quistos Os quistos dermides (ou de incluso), provocados pela incluso de uma prega de tecido da pele numa cicatriz, ou os quistos sebceos, provocados pela obstruo do canal de uma glndula sebcea, so complicaes frequentes, relacionadas com todas as formas de MGF. Podem identificar-se atempadamente, quando tm aproximadamente o tamanho de uma ervilha, ou mais tarde, quando tenham aumentado para a dimenso de uma bola de tnis ou mesmo de uma toranja. Instruir o grupo de formao para que o tratamento de quistos respeite os seguintes passos: Examinar o local do quisto para identificar o seu tamanho e tipo. Quistos pequenos e no infectados no precisam de interveno, depois de aconselhamento da cliente para que aceite a sua condio. Como alternativa, a utente pode ser reencaminhada para remoo do quisto, sob o efeito de anestesia local ou regional. Antes de agir sobre um quisto de dimenses reduzidas, importante descobrir se da interveno podem resultar danos ou leso dos tecidos sensveis existentes. Se tais riscos existirem, estes devem ser apresentados mulher, bem como informao completa sobre o procedimento e a opo de remover o quisto, assegurando o entendimento completo do risco associado. No caso de um quisto infectado ou de
grandes dimenses, a utente ter de ser reencaminhada para posterior exciso ou marsupializao. A interveno geralmente realizada sob efeito de anestesia geral. Durante a cirurgia deve ser prestado cuidados para evitar leso adicional dos tecidos sensveis, dos vasos sanguneos ou dos nervos da regio. Neurinoma clitoriano Aps a clitoridectomia, o nervo dorsal do cltoris pode ficar pressionado pelo tecido fibroso da cicatriz, o que pode provocar dor intensa na regio de tecido fibroso, anteriormente demasiada. Nessas condies, o acto sexual ou mesmo a frico da roupa interior provocam dor. Ensinar formandas e formandos para que o tratamento desta complicao respeite os seguintes passos: Verificar a presena de um neurinoma. Um neurinoma no pode, geralmente, ser visto, mas pode ser detectado palpando cuidadosamente a rea em redor da cicatriz no cltoris, utilizando um objecto delicado, e perguntando utente se vai sentindo dor. Caso esta esteja sob o efeito de anestesia, o neurinoma pode sentir-se como se fosse um pequeno seixo sob a mucosa. Advertir a utente para que utilize roupas largas e prescrever-lhe um preparado a aplicar na rea, como um creme de lidocana. Em caso de sintomas graves, reencaminhar a utente para exciso cirrgica do neurinoma. Este no um requisito habitual e a mulher deve ser correctamente aconselhada antes da concretizao do tratamento, uma vez que os sintomas podem ser de origem psicossomtica o resultado de uma experincia traumtica de exciso ou o medo do acto sexual. Abcessos vulvares Um abcesso vulvar pode desenvolver-se como resultado de uma infeco profunda em consequncia de tratamento incompleto ou de uma sutura absorvida. Ensinar formandas e formandos para conduzirem o tratamento da seguinte forma: Examinar a zona para avaliar a extenso do problema. Aplicar um penso sobre o abcesso, administrando localmente medicao para aliviar a dor e limitar o edema. Reencaminhar a utente para interveno cirrgica subsequente, que pode envolver a inciso e drenagem do abcesso, sob o efeito de anestesia geral.

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Administrar antibiticos conforme o resultado da anlise s colheitas feitas. Infeco do tracto urinrio (ITU) As infeces do tracto urinrio so frequentemente encontradas em mulheres com MGF do Tipo III. Este tipo de interveno pode ser responsvel pela obstruo de urina em mulheres infibuladas, a presena de clculos urinrios ou de leses anteriores na uretra. Ensinar formandas e formandos a prosseguirem o tratamento como se indica em seguida: Examinar atentamente a vulva para identificar a causa de infeco. Se a causa for a infibulao, advertir a utente ou os seus acompanhantes sobre a necessidade da sua abertura. Realizar anlises urina para identificar com preciso a infeco, de modo a seleccionar correctamente os antibiticos a prescrever. Administrar os antibiticos e/ou anti-spticos urinrios Aconselhar a utente para ingerir gua em abundncia. Se a ITU for recorrente, reencaminhar para cuidados mdicos subsequentes. Infeco plvica crnica Esta complicao pode resultar da obstruo das secrees vaginais, consequncia da ocluso do orifcio vaginal em mulheres infibuladas, da presena de clculos vaginais ou de estenoses vaginais. Ensinar formandas e formandos para que conduzam o tratamento respeitando os seguintes passos: Identificar o tipo de MGF e causa provvel para a complicao. Se a utente sofrer de mutilao do Tipo III, inform-la ou aos seus acompanhantes da necessidade de abertura da infibulao e procurar obter a sua autorizao para a interveno. Colher uma amostra vaginal para cultura e teste de sensibilidade. Administrar os antibiticos adequados, disponveis localmente; por exemplo, 500 mg de tetraciclina de 6 em 6 horas, durante 10 dias; ou 100 mg de doxiciclina duas vezes ao dia, durante 10 dias. Se a infeco for de origem fngica, pode prescrever-se a teraputica indicada. Se a utente viver numa relao de casal, ao companheiro deve ser prescrito o mesmo tratamento. Se os sintomas persistirem, reencaminhar a utente para interveno mdica. Se a causa da infeco for a obstruo por clculos ou leso, reencaminhar a mulher
6 Nota de tradutor: Amenorreia: ausncia de menstruao.
para interveno cirrgica. Infertilidade Geralmente, a infertilidade associada prtica da MGF resulta de uma infeco plvica, podendo ser dividida em infertilidade primria ou secundria. Existem, contudo, casos raros resultantes da impossibilidade de penetrao nas relaes sexuais, causada pelo estreitamento exagerado do orifcio vaginal. Devem ser respeitadas as seguintes fases: Colheita da histria clnica, observao dos rgos genitais para identificao do tipo de MGF. Se da observao sugerir que a infertilidade possa ser causada pela impossibilidade de penetrao, informar a mulher e o companheiro da necessidade da abertura cirrgica do estreitamento (defibulao). Em alternativa, reencaminhar a utente para cuidados especializados. Fstulas e incontinncia As fstulas vesico-vaginais (FVV) ou rectovaginais (FRV), que provocam incontinncia, so causadas por leso do meato urinrio externo ou por parto obstrudo (obstruo do canal de parto). Devem ser respeitados os seguintes procedimentos: Examinar a menina, rapariga ou mulher e identificar a causa de incontinncia e tipo de MGF. Averiguar o nvel e a gravidade da fstula, atravs de teste de colorao azul de metileno. Nos casos de incontinncia de esforo, aconselhar a utente e recomendar-lhe que inicie um programa de exerccios para fortalecimento dos msculos do pavimento plvico ou reencaminh-la para consulta especializada, por exemplo urologista. As utentes com fstulas vesico-vaginais (FVV) ou recto-vaginais (FRV) devem ser encaminhadas para tratamento em consulta de especialidade. Na presena de uma infeco, administrar antibitico adequado. Obstruo vaginal A obstruo parcial ou total da vagina pode ocorrer em resultado de infibulao, estenose vaginal, presena de um hematoma vaginal ou da existncia de hematocolpos (acumulao de sangue menstrual). A obstruo vaginal pode causar amenorreia6 e eventual dilatao do abdmen. H registo de casos em que meninas e raparigas solteiras foram punidas por se pensar que estariam grvidas.
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Devem ser respeitadas as seguintes fases: Observao ginecolgica para identificar o tipo de MGF e complicaes associadas. Se a utente tiver sido infibulada, abordar a possibilidade de defibulao. Neste aconselhamento pode se necessrio incluir membros da famlia ou o seu companheiro. Se a utente sofrer de hematocolpos, clculos ou estenoses, enviar a uma consulta de especialidade. Distrbios menstruais Muitas mulheres excisadas queixam-se de dismenorreia. Pode ser causada por mltiplas razes: infibulao muito encerrada, escarificao extensa do orifcio vaginal, aumento da congesto plvica por infeco, ansiedade relacionada com a sade dos genitais e a sade em geral ou com a fertilidade. Devem ser respeitadas as seguintes fases: 7 Identificar a causa da dismenorreia, atravs da colheita da histria clnica e da observao dos rgos genitais. Aconselhar a utente e apoi-la nesta situao. Administrar medicamento anti inflamatrios ou analgsicos para aliviar a dor. Caso a dismenorreia se deva acumulao de fluxo menstrual, associada infibulao, aconselhar a defibulao. Se a complicao for grave, encaminhar para tratamento de especialidade.
lceras As lceras podem desenvolver-se como resultado da formao de cristais de ureia na urina retida sob o tecido de cicatriz. Devem ser respeitadas os seguintes procedimentos: Aconselhar para a necessidade de abertura da sua infibulao (defibulao) e recomendar que a vulva seja mantida aberta aps a interveno para evitar nova juno. Proceder interveno, tendo obtido o consentimento informado da utente para a realizar. Administrar localmente antibiticos, incluindo ou no creme com 1% de hidrocortisona. Se a lcera for crnica e no sarar, reencaminhar para cirurgia. Registo clnico/sinalizao da MGF Chamar a ateno para a necessidade de em cada observao haver lugar ao registo do tipo de MGF e complicaes associadas na ficha clnica.
Recomendar que sejam includas no registo clnico/sinalizao da MGF, tipo de MGF e as complicaes associadas Fazer questes sobre as complicao e respectivo cuidar/tratamento. Dar espao para perguntas e clarificar os pontos sobre os quais persistam dvidas. Terminar a sesso.
7 Nota de tradutor: Dismenorreia: dores menstruais (N. do T.)

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Sesso 3: Competncias tcnicas de aconselhamento

Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de : 1. 2. Descrever os princpios bsicos de aconselhamento. Enunciar as competncias necessrias para um aconselhamento eficaz. interaco em cuidados de sade que tem por objectivo capacitar cada pessoa para que possa explorar, compreender, informar-se e optar de modo autnomo sobre como lidar com um problema. No aconselhamento fundamental criar uma atmosfera de confiana, demonstrar respeito e responder completa e pacientemente s questes e dvidas colocadas. No caso concreto da MGF, a menina, rapariga ou mulher deve receber informao especfica, precisa e adequada idade, que lhe permita reflectir sobre a sua situao e compreender e saber lidar com as suas necessidades e direitos. As informao fornecidas devem ser adequadas s necessidades daquela pessoa, garantindo a sua individualidade durante toda a sesso de aconselhamento. O papel do/a responsvel pelo aconselhamento , em suma, ajudar aquela pessoa a ponderar as circunstncias a que est sujeita, sem qualquer tipo de presso. Este aconselhamento pode implicar mais do que uma sesso.
Preparao do tema
Pedir ao grupo em situao de brainstorming a definio de aconselhamento. Reservar tempo suficiente para ouvir algumas respostas e debater o assunto.
A sesso
Apresentar a sesso e os seus objectivos. Pedir a cada participante que pense sobre a pessoa a quem recorreria se quisesse discutir ou debater um tema sensvel. Sem referir os nomes/identificar a pessoa, pedir que enumerem as qualidades que consideram essenciais e pelas quais escolheram determinada pessoa. Depois da listagem estar concluda garantir que as seguintes qualidades esto includas: -Bom ouvinte. -Experiente. -Genuno/a. -Confivel. -Observador/a. -Emptico/a. -Com esprito aberto. -Simptico/a. -Ter maturidade. -Respeitvel. -Inteligente. -Afectuoso/a. -Tranquilo/a. -Disponvel para ajudar. -Compreende a necessidade de confidencialidade. -Tem sentido de humor. -Atencioso/a. -Faz a pessoa sentir-se especial. Nota: algumas qualidades sero importantes para algumas pessoas, mas no para todas. Respeitar todas as respostas.
Notas:
Durante a sesso de aconselhamento, o objectivo a construo de uma relao de confiana com a utente, para que esta se sinta segura em discutir as suas preocupaes. Os factores importantes para este propsito incluem: Privacidade e confidencialidade certificar-se que o aconselhamento realizado numa sala onde ningum possa entrar sem autorizao e onde o dilogo no possa ser ouvido por outras pessoas, incluindo profissionais. Tempo o/a profissional deve estar sem presses de horrios, que inconscientemente podem condicionar a relao de confiana e os resultados esperados da sesso. Sala e mobilirios cuidadosamente previstos o/a profissional e a utente devem sentarse ao mesmo nvel e prximos, sem barreiras entre si, para que facilmente seja possvel demonstrar ateno e apoio durante o dilogo. Contacto visual importante que a pessoa que faz o aconselhamento olhe directamente a utente e que a observe cuidadosamente, de modo a aperceber-se da
Sintetizar:
Todas as qualidades referidas so positivas, o que faz delas teis no aconselhamento. Ningum as possui todas, mas bom estar alerta para a sua existncia e trabalhar para o seu desenvolvimento. O aconselhamento uma forma de
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sua linguagem corporal e dos seus tiques, uma vez que podem contar uma histria diferente da transmitida pelas palavras (recorde-se que as aces valem mais que as palavras). O contacto no dever ser sempre directo nos olhos da utente, mas observar por completo e s suas aces. Escuta activa deve ser dada ateno tanto ao tom de voz da mulher como ao que diz, j que o tom de voz pode dar mais indicaes do que as suas palavras. A maior parte do dilogo deve ser deixado utente, cabendo ao/ profissional parafrasear ocasionalmente o que ouve; certificando-se que entendeu a situao descrita o/a profissional promove e refora o dilogo no processo de escuta activa. Empatia o/a conselheiro/a deve tentar colocar-se na situao da utente, e demonstrar que se preocupa e entende o problema. Expresso facial o/a profissional deve ter conscincia da sua expresso facial e assegurar-se de que adequada ao que est a ser dito. Dever sorrir quando sada a utente, mas se a cliente chorar durante o aconselhamento a expresso facial deve transmitir ateno e conforto. Respeito o/a profissional deve demonstrar respeito pela utente enquanto ser humano digno, com as suas crenas religiosas e culturais. Atitude no valorativa da maior importncia que no seja adoptada, pelo profissional nenhuma atitude valorativa. Quem faz aconselhamento deve estar consciente das suas prprias estereotipias e preconceitos, de modo a que no interfiram no processo de aconselhamento.
A sesso de aconselhamento:
Explicar ao grupo alguns dos procedimentos bsicos do aconselhamento: Acolher a mulher e convid-la a sentar-se (e ao seu marido ou companheiro, caso aplicvel). Saud-la e apresentar-se de forma adequada. Tratar a utente pelo nome e perguntar qual o motivo da sua presena no aconselhamento que pode ser substitudo por Em que posso ajud-la?. Deixar que a mulher fale e encoraj-la, acenando com a cabea ou usando interjeies de reconforto de tempos a tempos. Fornecer informao sobre os servios e/ou profissionais disponveis na clnica, centro de sade ou hospital. Deixar que a utente fale sobre as suas preocupaes; lembrando-se que esta pode ter dificuldade em revelar ou verbalizar as suas experincias e expressar os sentimentos. Para aumentar a compreenso da situao, fundamental escutar atentamente e prestar ateno s pistas no verbais (por exemplo, linguagem corporal, tom da voz). Parafrasear regularmente a informao apresentada pela utente, para confirmar que se entendeu correctamente o que foi dito e evitar mal-entendidos. Mostrar preocupao e empatia durante a sesso, prestando ateno ao dilogo com a mulher e mantendo regularmente o contacto visual. Criar empatia com a utente quando descrever situaes perturbadoras, que eventualmente a faam chorar. Explicar-lhe de que forma a pode ajudar. Se o objectivo do aconselhamento for consciencializar para a necessidade de abertura de uma infibulao (MGF Tipo III) fornecer informao detalhada acerca do procedimento e informar com recurso a imagens/diagrama sobre a configurao dos rgos genitais aps a defibulao. Garantir que durante o aconselhamento a utente recebe e entende toda a informao sobre os cuidados ps-operatrio (ver Procedimentos para a abertura MGF de Tipo III (infibulao). Se o aconselhamento for direccionado para problemas psicossociais ou sexuais, fazer as perguntas adequadas para obter toda a informao possvel. Analisar com a utente diferentes formas de envolvimento e estimulao sexual no contexto da sua intimidade e de casal. Se a utente manifestar
Preparao para a sesso de aconselhamento

Para a preparao da sesso de aconselhamento, advertir o grupo para: Definir um local adequado uma sala onde no haja lugar a interrupes, que possa ser fechada chave caso necessrio e, onde a privacidade e confidencialidade possam ser asseguradas. Preparar o local por ex. garantindo assentos confortveis e decorao neutra e acolhedora. Confirmar a consulta com a utente e certificar-se que h tempo suficiente para o aconselhamento/sesso.

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interesse na presena do seu companheiro, aceitar e promover a sua integrao na sesso de aconselhamento. conhecido que nem todos os casos de MGF conduzem incapacidade de atingir o orgasmo ou de usufruir de prazer sexual. Depende da extenso dos danos provocados, em especial no cltoris. Os problemas sexuais podem dever-se mais ao medo de sentir dor, do que a qualquer disfuno fsica. Porm, se o acto sexual no for possvel, como consequncia de infibulao ou de cicatriz extensa, a abertura do estreitamento dever ser abordada durante o aconselhamento. Apoiar a mulher e o seu companheiro, de forma a que possam tomar uma opo informada sobre as etapas a seguir para resoluo do problema. Auxiliar no processo de deciso, aconselhando sobre os necessrios procedimentos. Marcar nova consulta para aconselhamento ou acompanhamento para preparao dos passos seguinte. Se o problema persistir, encaminh-los para consulta de especialidade.
1-Utente com uma fstula vesico-vaginal (FVV). 2-Utente com quelides na vulva. 3-Utente com hematocolpos (obstruo de fluxo menstrual). 4-Utente procurando aconselhamento para infertilidade. 5-Utente que sofre de dispareunia (dificuldades relacionadas com o acto sexual). 6-Utente que tem problemas ao urinar. 7-Utente que sofre de depresso.
Sintetizar:
Depois da dramatizao: -Perguntar: como se sentiu a utente? -Perguntar: como se sentiu o/a profissional de aconselhamento? -Debater as qualidades e conhecimentos demonstrados pelo o/a profissional de aconselhamento. -Recolher os comentrios de todos os subgrupos e debater em plenrio. Reconhecer que pode ser difcil prestar aconselhamento, mas assegurar que eventuais situaes de ansiedade e insegurana de quem faz o aconselhamento sero reduzidas com o tempo e experincia. Enfatizar que a base para a orientao e resoluo de problemas psicossociais e sexuais o aconselhamento. O aconselhamento de uma menina ou mulher dever ser sempre estritamente confidencial. Se a utente tem um companheiro, este deve ser aconselhado separadamente, at que chegue o momento para o fazer como casal. O objectivo do aconselhamento de auxiliar a utente, casal ou famlia a aceitar e/ou resolver um problema.
O problema poder no ser resolvido numa nica sesso de aconselhamento. Podem ser necessrias vrias sesses para a utente resolver o seu problema de relacionamento e atingir um estado de bem-estar. As/os enfermeiras/os ou parteiras/os devem estar preparadas/os para disponibilizar tanto tempo quanto necessrio neste processo de aconselhamento.
Role Play ou treino de situaes:

Dividir a turma em subgrupos e distribuir as diferentes situaes, garantindo que em cada simulao algum desempenha o papel de utente e outra pessoa o/a profissional de aconselhamento.
Permitir que a turma possa fazer perguntas e esclarecer os tpicos necessrios. Terminar a sesso.
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Sesso 4: Identificao de complicaes psicossociais e sexuais em situaes de MGF

Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de: 1. 2. Descrever os procedimentos necessrios para examinar as meninas, raparigas e mulheres com problemas psicossociais associados MGF. Descrever as complicaes psicossociais associadas MGF. do nvel de angstia em que se encontra. Develhe ser dado espao e suporte emocional e um ombro para chorar.
Preparao do tema
Pedir s pessoas presente que partilhem as suas experincias de situaes adversas do ponto de vista mental e social. Pedir que relembrem uma situao em que uma utente os/as tenha procurado para solucionar um problema de cariz sexual; perguntar como se sentiram. Ouvir algumas respostas. Recordar que no fcil para uma utente assumir a existncia de um problema sexual, uma vez que considerado um tema sensvel e ntimo. Para alm disso, na maioria das comunidades praticantes de MGF, o tema do sexo tabu. Assim, lidar com problemas sexuais requer conhecimentos e competncia especficas.
Conversa breve:
Colocar as seguintes questes: -Quais os problemas sexuais que uma mulher com MGF pode experienciar? -Como podem ser identificadas as complicaes psicossociais e sexuais da MGF? Permitir a reflexo sobre o tema em grupos de dois ou trs elementos. Permitir a partilha de ideias. Registar as respostas.
Sintetizar:
Sintetizar a matria assinalando os pontos mais importantes, tal como enunciados nas notas.
A sesso
Apresentar a sesso e os seus objectivos. Perguntar o que entendem por psicossocial? Atravs de um brainstorming ouvir e registar algumas respostas.
Notas:
A mutilao genital feminina frequentemente realizada durante a infncia, quando ainda no foi adquirida informao acerca do tema e faz-se frequentemente preceder por actos de mentira, intimidao, coaco e violncia realizados por pais, familiares e pessoas amigas, em quem as meninas confiam. Durante esta interveno dolorosa conduzida sem anestesia ou medicao, as meninas esto conscientes e lutam para se libertarem, pelo que so fisicamente dominadas. Em alguns casos, so foradas a assistir mutilao de outras meninas. A experincia de mutilao genital est associada a um grande leque de perturbaes mentais e psicossomticas, tais como: As meninas relatam frequentemente perturbaes nos seus hbitos de alimentao e sono, assim como no seu humor e capacidades cognitivas. Os sintomas incluem insnia, pesadelos, perda de apetite, perda ou ganho excessivo de peso, ataques de pnico, alterao de humor, dificuldades de concentrao e aprendizagem
Notas:
O termo psicossocial refere-se aos aspectos sociais e psicolgicos da experincia humana i.e. como uma pessoa se sente acerca das suas relaes com as outras na sociedade. Os problemas psicossociais e sexuais so identificados atravs da entrevista a utentes, com recursos s capacidades de comunicao, observao e escuta. Devido delicadeza do tema, ser difcil uma mulher falar directamente sobre um problema psicossocial; pelo que tender a apresentar queixas de ordem fsica. imperativo que a/o profissional de sade esteja atento s pistas no verbais dos problemas psicossociais, atravs da observao da linguagem corporal e tom de voz, que podem ajudar a perceber o sentido que a utente verbaliza e sente. Por vezes sucede que uma mulher apenas chora durante o aconselhamento, o que por si s indicador

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e outros sintomas de stress ps-traumtico. medida que envelhecem, as mulheres podem desenvolver sentimentos de vazio emocional, perda de auto-estima, depresso, ansiedade crnica, fobias, pnico ou mesmo alteraes psicticas. As meninas podem sofrer de sentimentos de traio, amargura e raiva por ter sido sujeitas a tal sofrimento. Isso pode provocar crises de confiana relativamente a amigos e famlia, com implicaes a longo prazo. Pode afectar o relacionamento entre a menina e os seus pais e afectar a sua capacidade para criar laos, no futuro, inclusivamente com os seus prprios filhos/as. Por vezes, meninas e mulheres expressam sentimentos de humilhao, inibio e medo, que se tornaram parte da sua vida, como resultado da terem sido sujeitas mutilao genital feminina.
Problemas sexuais derivados da MGF

Relao sexual dolorosa (dispareunia), devido ao estreitamento do orifcio vaginal, como resultado de infibulao; estenose vaginal; estimulao do nervo dorsal do cltoris, ou neuroma clitoriano. Dificuldade ou impossibilidade de penetrao nas relaes sexuais, devido ao estreitamento do orifcio vaginal, como resultado de infibulao ou cicatriz. Diversas formas e graus de disfuno sexual causadas por leso ou corte do cltoris, rgo importante na sexualidade feminina. (O cltoris e os pequenos lbios so providos de um grande nmero de nervos sensoriais, que esto ligados aos crebro e desempenham um papel importante no estmulo sexual feminino.) Incapacidade de atingir o orgasmo.
O/a profissional deve deixar claro quer pela linguagem corporal quer pelo modo como se senta que est disponvel para escutar as preocupaes da utente e que esta dever sentir-se confortvel para partilhar o que desejar. Encorajar a falar, empregando tcnicas que facilitem a comunicao, como o contacto visual, acenos com cabea ou o uso de interjeies, como ah ah..., e escutar atentamente, enquanto observa os sinais no verbais. Quando a utente comear a falar abertamente, questionar acerca dos seus hbitos alimentares e padres de sono. Inquirir acerca das suas menstruaes e relaes sexuais, com tacto, uma vez que estas questes podem originar constrangimento e prejudicar a comunicao. Colocar perguntas abertas, de modo a que seja necessrio mais que um simples sim ou no como resposta dando, portanto, a possibilidade de dar explicaes mais detalhadas. Aplicar continuamente as capacidades de observao para detectar sinais no verbais e em modo de incentivo referir o que foi observando, para que a utente continue o dialogo, desconstruindo eventuais barreiras. Escuta activa e emptica, demonstrando preocupao. Empregar todos os seus recursos internos para tentar entender a concepo do mundo da utente. Poder no ser fcil no primeiro encontro, portanto marquem novas consultas para explorar os problemas. Confortar a utente durante a entrevista, para lhe dar fora anmica. Avaliar o nvel intelectual da utente ou seja, a sua capacidade para entender informao e compreender a situao. Cada menina, jovem ou mulher deve ser tratada como pessoa nica, com necessidades e problemas nicos. O aconselhamento e os cuidados prestados devem ser adaptados aos seus problemas e necessidades individuais, em vez de conduzidos segundo uma frmula destinada a um esteretipo fictcio ou imagem tipo de utente. No esquecer que, ao longo da sesso de aconselhamento dever ter em conta a : -Privacidade e confidencialidade. -Disponibilidade. -Criao de uma relao de confiana. -Atitude no valorativa.
Identificao de problemas psicossociais e sexuais

Explicar turma o processo de identificao de problemas psicossociais e sexuais da seguinte forma: Marcar o aconselhamento numa sala em que estejam asseguradas a privacidade e confidencialidade e garantir que a utente tem tempo para conversar. Se sim, assegurar que est confortvel e sentada perto do/a profissional. O aconselhamento nunca deve ser apressado: se alguma das pessoas intervenientes estiver pressionada por horrios, prefervel que se marque novo encontro.
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-Compreenso dos sinais no verbais. -Utilizao de tcnicas facilitadoras de comunicao. Registar as concluses e, sempre que pertinente, partilh-las com as utentes.
Permitir que no final da sesso surjam perguntas e esclarea qualquer ponto que no tenha sido entendido convenientemente.
Recordar que meninas e mulheres so profundamente traumatizadas pela mutilao genital feminina e que frequentemente no possuem meios e recursos internos para expressar os seus medos e dor, pelo que sofrem em silncio. Deste modo, todo o apoio concedido extremamente importante.

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Sesso 5: Cuidar de meninas, raparigas e mulheres com complicaes psicossociais e sexuais resultantes da MGF
Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de: 1. Adquirir conhecimentos que permitam cuidar de meninas e mulheres com complicaes psicossociais e sexuais associadas MGF. Identificao da complicao, atravs da entrevista colheita da histria clnica. Aconselhamento, para a ajudar a identificar e aceitar o problema real as mais jovens devem ser reencaminhadas para aconselhamento, incluindo o inter pares. Encaminhamento das utentes que estejam profundamente perturbadas para tratamento especializado. Lembrar ao grupo que o aconselhamento a ferramenta principal utilizada no tratamento das complicaes psicossociais e sexuais. O aconselhamento de uma menina, rapariga ou mulher deve ser estritamente confidencial. Se a utente tiver um companheiro, este dever ser aconselhado separadamente, at que se alcance o momento certo para que possam ser aconselhados como casal. O objectivo do aconselhamento de auxiliar uma utente, casal ou famlia a aceitar ou solucionar um problema existente.
Preparao do tema
Pedir ao grupo que partilhe as suas experincias na prestao de cuidados a utentes com complicaes psicossociais e/ou sexuais derivados da MGF. Ouvir algumas respostas.
A sesso
Apresentar a sesso e os seus objectivos. Recordar, brevemente, quais os problemas psicossociais e sexuais que esto associados MGF, descritos na sesso anterior (Sesso 4), utilizando as notas.
Notas:
Em alguns casos as meninas, raparigas e mulheres pertencentes a comunidades praticantes de MGF recorrem aos servios de sade com mltiplas queixas de problemas fsicos, dos quais no se encontram sinais evidentes aps exames clnicos. As suas queixas so, muitas das vezes, de origem psicossomtica ou seja, so problemas de ordem psicolgica que a utente experiencia, ou disfara e que traduz como desconforto ou dor fsica. A ansiedade acerca dos seus rgos genitais ou sobre as relaes sexuais pode manifestar-se em sintomas psicossomticos. Frequentemente, a menina, rapariga ou mulher no est consciente de que os seus sintomas se baseiam em ansiedade de origem psicolgica. Porm, em alguns casos a mulher tem conscincia do facto de que os sintomas que apresenta no so a causa real dos seus problemas, mas sente-se demasiado inibida para os discutir directamente e procura os servios de sade, na esperana que o/a profissional de sade seja capaz de interpretar os sinais menos bvios, ler nas entrelinhas.
Tratamento das complicaes psicossociais

As complicaes psicossociais incluem: ansiedade crnica, sentimentos de medo, de humilhao, traio, stress, perda de autoestima, depresso, fobias e ataques de pnico. Estes podem manifestar-se como sintomas psicossomticos, tais como pesadelos, perturbaes de sono, alteraes de humor ou capacidades de aprendizagem, perda de apetite, perda ou ganho excessivo de peso e percepo negativa do seu corpo. Explicar turma que o processo de tratamento dos problemas psicossociais deve ser conduzido da seguinte forma: -Examinar a utente para determinar qual a complicao em concreto. -Aconselhar a utente e, se aplicvel, o seu companheiro. -Se a utente sofrer de MGF do Tipo III,
Elementos chave no tratamento de complicaes psicossociais e sexuais

Os elementos chave no tratamento so:
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aconselh-la acerca da necessidade da sua abertura (defibulao). -Se sofrer de outros tipos de MGF, aconselh-la at que esteja recuperada dos sintomas resultantes. -Se os sintomas forem graves, encaminh-la para tratamento subsequente.
Documentao da MGF Instruir a turma para que registe e documente sempre o tipo de MGF e as complicaes associadas.
Narrao de histria:
Narrar uma histria em que um homem tenha cortado o perneo da sua mulher, com o objectivo de abrir o estreitamento existente, para que a penetrao fosse possvel. Perguntar ao grupo quem pensam que tem o direito de decidir sobre a abertura do estreitamento. Pedir-lhes que justifiquem as suas respostas. Recordar que esta uma questo de Direitos Humanos. Os Direitos Humanos envolvidos nesta histria so o direito a viver livre de tortura e o direito auto-determinao.
Prestao de cuidados em complicaes sexuais

Relao sexual dolorosa (dispareunia) Explicar turma que o tratamento deste problema feito da seguinte forma: Entrevistar a utente para identificar o problema real. Examinar a utente para determinar o tipo de MGF. Se a abertura do estreitamento do orifcio vaginal estiver indicada, aconselhar a utente e o seu marido ou companheiro acerca da necessidade da interveno e obter o seu (da paciente) consentimento informado. Seguir o procedimento para abertura e tratamento (ver Sesso 8 do presente mdulo). Administrar antibiticos e analgsicos. Quando a abertura no for recomendvel encorajar os preliminares e utilizao de gel lubrificante durante o acto sexual para promover um estmulo mximo. Acompanhar a utente para avaliar os progressos alcanados. Aconselhar a mulher e o seu marido ou companheiro sobre a importncia de discutir os assuntos sexuais. Convid-los a regressar consulta sempre que tenham problemas. Aconselhar o casal sobre as alteraes que devem esperar como resultado da defibulao por exemplo, mudanas quer no fluxo de urina quer no acto sexual. Se a complicao sexual for grave e recorrente, encaminhar a utente para consulta de especialidade. Outras complicaes sexuais Um exemplo destas a dificuldade ou incapacidade de penetrao pelo marido ou companheiro. Explicar turma que o tratamento de problemas semelhantes deve ser feito da seguinte forma: Determinar o tipo de MGF. Entrevistar a utente para identificar o problema. Aconselhamento de casal. Obter o consentimento informado para a defibulao/abertura do estreitamento. Seguir os procedimentos para abertura.
(ver Sesso 8 do presente mdulo)
Sintetizar:
Relembrar que o aconselhamento a base para o tratamento de complicaes psicossociais e sexuais, e que dever ser prestado tanto utente como ao seu marido ou companheiro.
Com base em perguntas e respostas sobre a prestao de cuidados a utentes com complicaes psicossociais e sexuais associados MGF, certificar-se que formandos/as assimilaram a matria. Esclarecer quaisquer tpicos que possam no ter sido compreendidos. Terminar a sesso.

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Sesso 6: Referenciao e encaminhamento

Objectivos da sesso No final da sesso a turma dever ser capaz de: 1. 2. Identificar complicaes que necessitem de tratamento especializado subsequente, tais como fstulas, depresso ou infertilidade. Identificar instituies e profissionais capazes de encaminhar e tratar complicaes especficas. equipamento ou recursos necessrios para o diagnstico ou tratamento. Informar que, em alguns pases e situaes, um estabelecimento de sade classificado como unidade de encaminhamento se possui: -As infra-estruturas necessrias para diagnstico e tratamento. -Competncias tcnicas necessrias. -Equipamento adequado. importante definir quem faz o encaminhamento: -Identifique as limitaes do estabelecimento de sade. -Saiba quais os servios e profissionais disponveis e quais, entre esses, so os mais adequados para as diferentes complicaes. -Realize adequadamente o acolhimento e exame da utente. -Fornea a informao e aconselhamento necessrios que garantam que a utente segue o encaminhamento. -Documente cuidadosamente os dados clnicos obtidos do exame e as medidas tomadas antes do encaminhamento. A nota de encaminhamento dever incluir a seguinte informao: -Os dados demogrficos da mulher, incluindo a idade, estado civil e outra informao relevante. -Sumrio da histria clnica. -Observaes clnicas. -Cuidados prestados at ao momento. -Justificao para o encaminhamento.
Preparao do tema
Pedir que recordem a sua prpria experincia, no encaminhamento de utente, para tratamento posterior. Perguntar-lhes que procedimentos seguiram. Ouvir algumas perguntas.
A sesso
Palestra:
Informar que o encaminhamento um acto essencial, sendo entendido como uma competncia tcnica. Se as utentes no estiverem devidamente informadas sobre onde se dirigir e a necessidade de encaminhamento, o processo pode falhar e a utente permanecer sem tratamento. Para alm disso, a MGF um tema delicado e uma mulher que inicialmente tenha contactado um/a profissional de sade, com quem tenha estabelecido uma relao de confiana, pode, ainda assim, encarar o encaminhamento como uma experincia intimidante. Pedir turma que identifique complicaes derivadas de MGF onde tenham sentido a necessidade de encaminhar para tratamento posterior: -Hemorragia grave que necessite de transfuso sangunea. -Clculos. -Fstulas vesico-vaginais ou fstulas rectovaginais. -Quisto dermide. -Neurinoma clitoriano. -Infertilidade. -Depresso. -Parto obstrudo/obstruo do canal de parto. Explicar que o encaminhamento pode ser necessrio porque: -O tratamento da complicao transcende as competncias especficas daquele/a profissional de sade. -O estabelecimento de sade no possui
Procedimentos para o encaminhamento de utentes

Informar que um processo de encaminhamento consiste: Geralmente, a necessidade de encaminhamento surgir durante o levantamento da histria clnica ou durante a observao clnica/exame ginecolgico da utente. Informar a utente acerca da existncia de
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uma complicao que requer tratamento especializado. Apresentar-lhe os factos e a justificao para o encaminhamento. Certificar-se de que a utente entende o que lhe foi transmitido. Envolver terceiros, tais como o seu marido ou parceiro, que a acompanharo ao estabelecimento ou servio referido, caso a mulher concorde. Fornecer-lhe informao detalhada sobre o que esperar e fazer no estabelecimento ou servio de sade para o qual foi encaminhada. Redigir a carta de encaminhamento e entreg-la mulher e/ou aos seus acompanhantes e instru-los detalhadamente sobre quem ir receb-la e tratar. Pedir utente que, depois de ter recebido tratamento regresse ao servio de origem para uma nova consulta, para assegurar o acompanhamento e avaliao da evoluo dos progressos alcanados. Pedir utente que repita a informao que recebeu, para confirmar a sua compreenso. Desejar-lhe sucesso e boa sorte para tratamento e dizer-lhe que se encontraro posteriormente para a consulta de acompanhamento e avaliao.
Depois da demonstrao do processo, pedir turma que demonstrem outras situaes de encaminhamento. Pedir-lhes que desenvolvam o exerccio em pares, alternando os papis. Fornecer situaes previamente elaboradas para que as possam ensaiar (por exemplo, Fstula vesco-vaginal, depresso profunda ou infertilidade, etc.). Enquanto desenvolvem o exerccio, deve andar pela sala, observando as demonstraes e orientando sempre que necessrio.
Sintetizar:
Permitir que partilhem as suas experincias de simulao de encaminhamento e colocar perguntas para esclarecer a matria. Sintetizar os pontos mais importantes.
Fazer perguntas para testar a compreenso da matria. Terminar a sesso.
Prtica clnica:
Colocar os/as formandos/as em ambiente clnico para que pratiquem os conhecimentos adquiridos. Garantir a necessria superviso. Registar as competncias adquiridas usando para o efeito uma grelha de avaliao. Comparar conhecimentos e competncia no incio e final do curso/sesso.
Demonstrao:
Proceder demonstrao de uma situao de encaminhamento para tratamento subsequente. Pedir a um/a formando que desempenhe o papel de utente, enquanto o/a docente desempenha o papel de profissional de sade.

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Sesso 7: Planeamento familiar e MGF

Objectivos da sesso No final da sesso a turma dever ser capaz de: 1. 2. Identificar o tipo de MGF que uma menina, rapariga ou mulher sofreu. Identificar um mtodo de planeamento familiar adequado.
Preparao do tema
Perguntar se alguma vez observaram mulheres com MGF nas consultas de planeamento familiar e quais os problemas com que se depararam. Ouvir algumas respostas.

Dividir a turma em grupos de 6 a 8 elementos. Perguntar que problemas uma mulher com MGF pode encontrar na procura de um mtodo contraceptivo adequado. Reservar 30 minutos para debate. Pedir aos grupos que, um por um, partilhem as suas ideias com a turma. Reservar 40 minutos para este exerccio.
A sesso
Apresentar a sesso e os seus objectivos. Informar que o planeamento familiar to adequado para raparigas e mulheres com MGF como para quaisquer outras utentes. Os critrios mdicos de elegibilidade para o uso de contraceptivos, estabelecidos pela OMS, devero ser usados para determinar quais os mtodos contraceptivos mais indicados para estas mulheres. As mulheres infibuladas podem ter dificuldades na utilizao de mtodos que impliquem insero vaginal ou a aplicao de dispositivo intra-uterino. Independentemente do tipo de MGF, estas mulheres esto mais sujeitas a infeces do sistema urinrio, os dispositivos ou sistemas intra-uterinos devero ser sempre aplicados aps ponderao cuidada. Quando uma paciente com MGF aconselhada em planeamento familiar, a histria clnica deve ser feita com empatia, tranquilizando a utente, garantindo-lhe que conjuntamente encontraro o mtodo contraceptivo adequado s suas necessidades. importante realizar o exame ginecolgico para identificar o tipo de MGF e certificar-se que no existem outras complicaes a necessitar de ateno particular, incluindo infeces.
Sintetizar:
Informar o grupo que podem deparar-se com os seguintes problemas nas consultas de planeamento familiar: -As mulheres com MGF podem hesitar em recorrer s consultas, por se sentirem embaraadas com o aspecto da sua vulva. -Pode existir alguma dificuldade por parte do profissional de sade na realizao do exame vaginal. -Pode ser difcil utilizar um mtodo contraceptivo que implique insero vaginal. -Uma utente com MGF pode estar impossibilitada de usar vrios mtodos contraceptivos, mas no todos.
Notas:
A tabela da pgina seguinte apresenta os vrios mtodos contraceptivos e os vrios graus de MGF.
Palestra:
Rever os mtodos de planeamento familiar, em especial aqueles que impliquem insero vaginal, tais como: -Dispositivo intra-uterino; -Preservativo feminino; -Comprimidos ou espuma de aplicao vaginal; -Anel vaginal; -Esponja vaginal; -Diafragma; -Capa cervical.
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Mtodo contraceptivo Via Oral ? Estroprogestativo Combinado e Progestativo Oral Injectvel D (MPA)
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MGF de Tipo I Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade ( OMS). Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade ( OMS).
MGF de Tipo II Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade O ( MS) . Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade O ( MS). Pode ser utilizado, aps exame do estreitamento do orifcio vaginal,uma vez que a escarificao excessiva pode impedir a introduo confortvel do DIU. Nos exames, pesquisar infeces. Seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade O ( MS) . Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade O ( MS).
MGF de Tipo III ( infibulao) Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade ( OMS). Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade ( OMS). No pode ser utilizado,uma vez que o estreitamento do orifcio vaginal exagerado.Caso seja a nica opo, aconselhar a defibulao.
MGF de Tipo IV Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade O ( MS). Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade O ( MS). Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade O ( MS).
Dispositivos Intra- Pode ser utilizado, Uterinos ( DIUs): segue os Critrios Cu e LNG - 20 Mdicos de Elegibilidade ( OMS); porm,as pacientes podem sofrer de infeces o que torna importante excluir casos de infeco.
Mtodos de barreira: -Preservativo masculino ou feminino -Espermicidas ( comprimidos e espumas) -Diafragma -Capa cervical
Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade ( OMS).
Pode ser muito difcil de utilizar,uma vez que o estreitamento do orifcio vaginal exagerado e,na maior parte dos casos,no permite a insero sequer da ponta de um dedo. Caso seja a nica opo,aconselhar a defibulao. Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade ( OMS). Pode ser utilizado, com formao. Pode ser utilizado, com formao. Pode ser utilizado, com formao. No pode ser utilizado porque o teste do muco cervical bastante dificultado,uma vez que as secrees ficam retidas. Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade ( OMS).
Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade O ( MS).
Implantes Norplant Pode ser utilizado, ( NOR) seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade ( OMS). Mtodos naturais -Mtodo sintotrmico -Mtodo da temperatura basal -Mtodo do calendrio -Mtodo do muco cervical ( Mtodo de ovulao Billings) Pode ser utilizado, com formao. Pode ser utilizado, com formao. Pode ser utilizado, com formao. Pode ser utilizado, com formao; excluir infeco.
Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade O ( MS) . Pode ser utilizado, com formao. Pode ser utilizado, com formao. Pode ser utilizado, com formao. Pode ser utilizado, com formao; excluir infeco.
Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade O ( MS). Pode ser utilizado, com formao. Pode ser utilizado, com formao. Pode ser utilizado, com formao. Pode ser utilizado, com formao; excluir infeco.
-Mtodo de amenorreia lactacional ( LAM)
Pode ser utilizado, seguir os Critrios Mdicos de Elegibilidade ( OMS).
8 Nota de tradutor: DMPA: acetato de medroxiprogesterona.

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Sesso 8: Procedimentos de defibulao (abertura de MGF de Tipo III)

Objectivos da sesso No final da sesso a turma dever ser capaz de: 1. 2. 3. Identificar MGF de Tipo III. Avaliar se existe necessidade de praticar a defibulao. Demonstrar as competncias tcnicas para a prtica da defibulao. seniores, que necessitem de exame manual ou com espculo ou tratamento vaginal. Para utilizao de certos mtodos contraceptivos, em planeamento familiar. Para fins religiosos ou de purificao espiritual. Por questes estticas.
Preparao do tema
Perguntar turma se alguma vez observaram utentes com MGF de Tipo III. Perguntar-lhe quais os problemas que a utente apresentava.
A sesso
Apresentar a sesso e os seus objectivos. Rever a matria sobre a MGF do Tipo III. Perguntar se alguma vez presenciaram ou conduziram uma interveno de abertura de infibulao (defibulao). Deixar que partilhem as suas experincias.
Preparao da utente
Na preparao da utente (do seu marido ou companheiro ou acompanhantes, quando aplicvel), devero seguir-se os seguintes procedimentos: Inform-la sobre os rgos genitais externos femininos, dando-lhe conscincia das diferenas entre genitais saudveis e infibulados, com recurso a desenhos ou modelos anatmicos. Fornecer informao sobre complicaes associadas infibulao. Esclarec-la sobre a legislao aplicvel MGF no pas (no caso de comunidades migrantes fornecer informao sobre a legislao no pas de origem e no pas de acolhimento). Apresentar informao completa e clara acerca da interveno e certificar-se de que foi compreendida. Informar a utente que as incises sero suturadas separadamente de modo a impedir o estreitamento. Debater cuidadosamente, com a mulher, com o seu companheiro ou acompanhantes, o grau de abertura necessrio. E garantir o acordo na deciso informada sobre o assunto. Informar a utente sobre as alteraes fsicas que resultaro da operao. Esta informao dever ser apresentada ao seu companheiro, uma vez que ter impacto na mico, fluxo menstrual e relao sexual. Se uma famlia recusar o consentimento para abertura da infibulao de uma menina ou adolescente (por medo de rejeio pelos membros da famlia e da sua comunidade), a apresentao de um certificado mdico pode ajudar a tranquilizar essas preocupaes. Aconselhar a utente sobre a operao.
Palestra:
Informar que a defibulao apenas dever ser realizada depois do aconselhamento da utente. Se a mulher for casada, importante que o marido seja aconselhado em sesses separadas. Os homens necessitam de aconselhamento psicossexual para ajudar a lidar com as alteraes a nvel da relao sexual. O casal pode ser aconselhado em conjunto, quando for necessrio ou adequado.
Recomendao para a interveno da defibulao

Em muitos casos, recomenda-se a abertura de uma infibulao quando exista: Reteno urinria (frequente em crianas). Infeco recorrente do tracto urinrio ou dos rins. Infeco grave do tracto genital. Hematocolpos. Complicaes menstruais graves. Dificuldade com a penetrao durante o acto sexual. Aborto incompleto. Interrupo da gravidez. Parto. Complicaes ginecolgicas no tracto genital. Doenas ginecolgicas em mulheres
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Podem ser necessrias vrias sesses para a preparar psicologicamente para a interveno. Caso necessrio, o seu companheiro e/ou tutores devero igualmente ser aconselhados. Deixar bem claras, utente (e restantes presentes, se aplicvel), as razes para a realizao da interveno. Pode acontecer que a mulher esteja indecisa sobre a abertura da sua infibulao; pode desej-lo, mas temer as consequncias. O aconselhamento dever ajud-la a tomar uma deciso informada sobre a opo. Tranquiliz-la sobre as questes da privacidade e confidencialidade. Se a utente for imigrante, e falar um idioma diferente, no dominado pelo pessoal mdico, assegurar a presena de intrprete que seja aceite por ela. Discutir as opes para alvio da dor. Certificar-se de que todos os registos clnicos e documentao necessrios so preenchidos.
Figura 4.1: Introduzir dedo(s) sob a cicatriz.
Figura 4.2: Introduzir dilatador sob a cicatriz
Preparao do equipamento e material necessrio

Preparar um tabuleiro com compressas esterilizadas, tesouras direitas, dilatador, duas pinas hemostticas, cubeta, uma seringa de 5 ml e agulhas, anestsico local, fio de sutura, lubrificante, toalha esterilizada ou campo operatrio descartvel, luvas esterilizadas, soluo anti-sptica e um recipiente para os instrumentos usados. Ter disponvel gua e sabo para lavar as mos.
Infiltrar 2 a 3 ml de anestsico local na rea onde a inciso ser feita, ao longo da cicatriz e em ambos os lados da cicatriz (ver figura 4.3). Figura 4.3: Infiltrar a regio da cicatriz com anestesia local.
A interveno
Certificar-se de que a utente est confortvel na marquesa. Usar todas as tcnicas de comunicao aprendidas (facilitadores de comunicao). Rever com a utente o que se discutiu anteriormente sobre a operao. Sublinhar que a infibulao a principal causa para as complicaes que tem sofrido, e que a sua abertura aliviar esses problemas. Garantir total privacidade e confidencialidade. Lavar as mos, colocar as luvas, expor os rgos genitais e limpar a rea do perneo, usando compressas anti-spticas. Introduzir lenta e cuidadosamente o dedo indicador, pina ou dilatador na abertura, para afastar o tecido de cicatriz (ver Figuras 4.1 e 4.2)
Com o dedo ou dilatador dentro da cicatriz, introduzir a tesoura e orientar o corte da cicatriz com os dedos, para evitar lesionar os tecidos adjacentes (ou o beb, se a

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interveno realizada durante o trabalho de parto). A inciso deve ser feita ao longo da linha central da cicatriz, em direco ao pbis. Figura 4.4: Abrir a cicatriz, por meio de inciso
Figura 4.6: Lados da cicatriz aberta suturados.
Tomar cuidado para no lesionar os rgos sob a cicatriz (uretra, pequenos lbios e cltoris). comum, em MGF de Tipo III, encontrar os rgos sob a cicatriz intactos (por exemplo, o cltoris ou os pequenos lbios). Cortar ao longo da linha longitudinal, ao centro, para expor o meato urinrio. No cortar para alm da uretra. A extenso da inciso pode provocar hemorragia, que ser de difcil controlo. Uma inciso de 5 a 7 cm em direco da uretra geralmente adequada. Regra geral, a hemorragia produzida ser pequena, dada a vascularizao relativamente reduzida dos tecidos. Figura 4.5: Infibulao aberta.
Suturar os lados vivos da inciso separadamente, utilizando fio de sutura simples 3/0 para assegurar hemostase e evitar a aderncia dos tecidos. Deve garantir-se que a utente no sinta dor, uma vez que isso pode reforar as ideias negativas sobre a defibulao. Deste modo, devero ser prescritos analgsicos aps a interveno. Tambm podem ser prescritos antibiticos, dependendo da situao.
Cuidados ps-operatrio:
importante acompanhar as utentes que tenham sido submetidas a uma interveno de defibulao. Muitas mulheres relatam o aumento da sensibilidade na zona da vulva, anteriormente coberta pelo tecido da cicatriz, durante 2 a 4 semanas aps a operao. Tambm relatam desconforto por sentirem os genitais hmidos e por lhes parecer sentir a entrada de ar na vulva. Preparar a mulher para estas sensaes, explicando-lhe que haver alteraes na aparncia dos rgos genitais e que provavelmente sentir maior sensibilidade, durante algum tempo. Tranquiliz-la, informando-a que a sensibilidade desaparecer e que se habituar sensao de humidade nos genitais. Sugerir que lave a zona genital utilizando para o efeito gua quente com sal (ou produto aconselhado) trs vezes por dia, secando a zona com cuidado. Pode prescrever-se a aplicao de loo calmante durante uma a duas semanas. Informar a utente e o seu marido sobre quando retomar a actividade sexual, o que
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pode acontecer 4 a 5 semanas aps a interveno, para permitir que a ferida cicatrize convenientemente. Este tema pode necessitar de aconselhamento, ao longo de vrias sesses. O aconselhamento de assuntos de carcter sexual requer grande sensibilidade, devendo ser adaptado de acordo com as necessidades de cada utente e da sua famlia, tendo em ateno algumas questes de carcter sociocultural. Recordar a importncia da higiene pessoal. Marcar nova consulta, para acompanhamento do processo de recuperao e para abordar os assuntos que tenham surgido entretanto, relacionados com os genitais, com o relacionamento sexual ou outros. As consultas ou visitas ao domiclio so ideais porque a utente e a famlia necessitam de acompanhamento depois da operao, para lidar adequadamente com as mudanas causadas pela abertura de MGF de Tipo III. Os companheiros homens, em particular, precisam de aconselhamento psicossexual para os ajudar a compreender e aceitar as mudanas na relao sexual e para garantir que no tentam convencer a utente a submeter-se a uma reinfibulao. Nos casos em que a mulher seja encaminhada para acompanhamento pelos servios comunitrios, de sade pblica ou outros, o/a profissional que conduziu a
interveno deve fornecer informao explcita aos profissionais de sade, que sero responsveis pelos cuidados psoperatrios, para assegurar a continuidade dos cuidados prestados.
Simulao:
Demonstrar a interveno de abertura da 9 infibulao num modelo, servindo-se dos tpicos para a palestra anteriormente apresentados. Assistir demonstrao/simulao de dois ou trs formandos/as.
Sintetizar:
Comentar as demonstraes/simulaes e clarificar informao e tcnicas necessrias. Sublinhar os pontos mais importantes.
Observao e prtica clnica:

Organizar a observao clnica do grupo. Organizar a prtica clnica supervisionada. Avaliar a competncia de cada estudante/a na realizao da operao, usando a checklist apresentada em apndice.
Colocar questes ao grupo para se certificar de que compreenderam a matria e esclarecer os tpicos necessrios. Terminar a sesso.
9 O Comit Inter-Africano para as Prticas Prejudiciais tem um modelo que demonstra os diferentes tipos de MGF. Os modelos plvicos utilizados para ensino de enfermagem ou obstetrcia podem ser alterados conforme necessrio.

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MDULO 4: PRESTAO DE CUIDADOS DE SADE A MULHERES COM MGF DURANTE A GRAVIDEZ, TRABALHO DE PARTO E PS-PARTO
O presente mdulo , tal como o anterior, orientado para a interveno. Destina-se a preparar profissionais de sade para que saibam actuar e identificar as complicaes relacionadas com a MGF durante a gravidez, o trabalho de parto e o ps-parto. O mdulo apresenta orientaes sobre aconselhamento, abertura de MGF do Tipo III e tratamento de outras complicaes associadas MGF.
Competncias
No final deste mdulo, os/as formandos/as devero ter obtido as seguintes competncias: Capacidade para reconhecer as complicaes especficas que possam ocorrer como consequncia da MGF, durante: -A gravidez. -O trabalho de parto. -O parto. -O ps-parto.
mbito do mdulo
O mdulo pode ser usado como complemento formao prtica de profissionais de enfermagem, obstetrcia e ginecologia.
Material Auxiliar de Ensino

O material pode incluir: Diapositivos, grficos, cartazes e imagens,material de desinfeco (tabuleiro, tesouras, compressas, suturas, bonecos (modelos) e anti-spticos).
Objectivos
No final do mdulo, o grupo dever ser capaz de: Identificar complicaes obsttricas resultantes de MGF. Prestar cuidados a mulheres que sofram de complicaes derivadas de MGF, durante a gravidez, o parto e o ps-parto. Demonstrar conhecimentos tcnicos para realizar defibulao na gravidez e no parto. Demonstrar conhecimentos/tcnicas em aconselhamento. Enumerar os procedimentos necessrios para tratamento subsequente, quando as complicaes ultrapassem as suas competncias.
Sesses
Tempo em horas Sesso 1: Avaliao e cuidados durante a gravidez a mulheres com MGF.....................3 Sesso 2: Complicaes obsttricas durante o trabalho de parto e o parto .............2 Sesso 3: Observao e prestao de cuidados a mulheres com MGF, durante o trabalho de parto e o parto .............4 Sesso 4: Prestao de cuidados no ps parto de mulheres com MGF ....................3
Pr-requisitos
Este mdulo implica possuir os seguintes conhecimentos: Conhecimento de obstetrcia (cuidados prnatais, durante o trabalho de parto e psparto). Conhecimentos de primeiros socorros e reanimao. As competncias adquiridas com os mdulos 1, 2 e 3.
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MANUAL DE FORMAO
Sesso 1: Avaliao e cuidados durante a gravidez em mulheres com MGF

Objectivos da sesso No final da sesso o grupo dever ser capaz de: 1. 2. 3. 4. Determinar o tipo de MGF encontrado e avaliar de que forma afecta a mulher durante a gravidez. Identificar as complicaes derivadas da MGF, durante a gravidez. Descrever os cuidados a prestar mulheres com MGF dos Tipos I, II e IV, durante a gravidez. Descrever os cuidados a prestar a mulheres com MGF de Tipo III, durante gravidez. profissional de sade que por desconhecimento recomende intervenes desnecessrias, como por exemplo cesariana. H que fazer com que as mulheres com MGF se sintam bem recebidas e respeitadas. O/a profissional dever assegurar que sabe lidar com as questes da MGF e garantir que as mulheres recebam todos os cuidados necessrios e que no so sujeitas a intervenes desnecessrias. A pessoa que presta os cuidados de sade e que trabalha com comunidades imigrantes deve estar familiarizada com os diferentes contextos culturais, dever estar atenta para a abordagem respeitosa e tolerante das crenas, valores e atitudes das mulheres com MGF. Do mesmo modo, dever garantir que os seus valores pessoais e culturais no interferem com os cuidados prestados utente. No caso de se recorrer aos servios de intrprete, esta terceira pessoa dever ser aceite pela utente e tomar uma postura imparcial, sob pena de que as suas crenas e valores interfiram na traduo. Durante o exame, fundamental que se crie uma relao de confiana com a utente, atravs de: -Uso das competncia de comunicao interpessoal. -Garantia de privacidade e confidencialidade. -Demonstrao de respeito e tolerncia. Durante o exame, pesquisar situaes que possam interferir com os exames ou tratamento vaginais, ou que possam provocar problemas durante o trabalho de parto e o parto, como por exemplo: -Estreitamento do orifcio vaginal. -Infeces. -Abcessos. -Quistos e quelides. Registar o tipo de MGF e as complicaes identificadas.
Preparao do tema
Pedir ao grupo que partilhe as suas experincias relativas ao cuidado de mulheres com MGF, durante a gravidez .
A sesso
Apresentar a sesso e os seus objectivos. Rever os diferentes tipos de MGF e consequentes complicaes obsttricas durante a gravidez. -O estreitamento do orifcio vaginal pode dificultar os exames vaginais; como por exemplo, durante a avaliao de hemorragia pr-natal ou no tratamento de abortos incompletos. -As infeces urinrias, comuns em mulheres com MGF, podem afectar o normal desenvolvimento da gravidez. -As infeces plvicas crnicas, comuns em mulheres com MGF, podem afectar o normal desenvolvimento da gravidez e provocar aborto. -Os abcessos vulvares podem provocar mulher, dor e desconforto. -Os quistos dermides e quelides podem causar desconforto e obstruir o parto. -Como resultado da MGF, podem surgir problemas de cariz psicossocial e sexual.
Complicaes associadas com a MGF

Recordar que, nas comunidades em que a MGF existe, as mulheres que se dirijam aos servios de sade podem apresentar vrios tipos de MGF. As complicaes associadas MGF, durante a gravidez, podem ser identificadas atravs da histria clnica e durante o exame plvico. As mulheres grvidas que tm uma MGF sentem frequentemente ansiedade quando recorrem aos servios de sade, devido mutilao genital a que foram sujeitas. Podem temer ser examinadas por um/a

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O conhecimento dos diferentes Tipos de MGF muito importante para que profissionais de sade possam evitar colocar perguntas embaraosas s utentes.
problema e acompanhar de perto a evoluo do tratamento.
Mulheres com abcessos:

Administrar antibiticos e aconselhar sobre os cuidados de higiene. Marcar com a utente uma consulta de acompanhamento, de modo a monitorizar a evoluo do caso. Se o abcesso tiver dimenses considerveis e necessitar de interveno cirrgica, encaminhar a utente para tratamento subsequente e recomendar o parto em ambiente hospitalar. Acompanhar de perto a evoluo do tratamento.
Mulheres com MGF de Tipos I, II e IV, durante a gravidez

As mulheres que sofrem de MGF necessitam de cuidados pr-natais especficos. A MGF de Tipo I, II e IV pode provocar cicatrizes na vulva e vagina que podem constituir obstrues a exames e ao parto. A infeco e inflamao de uma MGF pode resultar em aderncias vulvares que estreitem e/ou obstruam por completo o orifcio vaginal. A introduo de ervas ou outras substncias pode tambm provocar cicatrizes e estenoses. Quando a MGF de Tipo I, II e IV no resultar em qualquer tipo de complicaes, a mulher no precisa de tratamento especial durante a gravidez. Deve explicar-se utente que no corre risco e incentivar a que coloque as perguntas que queira quer sobre a exciso ou qualquer outro tema relacionado com a gravidez. Deve reservar-se tempo para a aconselhar sobre as relaes sexuais e para a apoiar. Apresentar informao adicional, como por exemplo, fornecendo folhetos sobre a MGF e caso necessrio com recurso a modelos anatmicos. Durante as visitas de acompanhamento, perguntar utente se precisa de algum tipo de ajuda. No inquirir sobre a sua exciso salvo se a mulher abordar o assunto. A gravidez representa uma boa oportunidade para educar/informar uma mulher acerca de: -Cuidados bsicos de Sade. -Diferenas entre rgos genitais saudveis e com MGF. -Parto e cuidados ps-natais. importante estar ciente de que muitas mulheres encaram a gravidez e o parto com medo do resultado, inclusive de morte. Assim, durante estes perodos podero ser necessrios reforos no apoio e aconselhamento prestados .
Mulheres com infeces vaginais:

Reencaminhar a mulher para o parto em ambiente hospitalar onde existam condies para a realizao de uma cesariana, caso seja necessria.
Mulheres com MGF de Tipo III, durante a gravidez

Examinar a utente, com o objectivo de confirmar a existncia de MGF de Tipo III. No esquecer a necessidade de tcnicas de comunicao especficas durante a histria clnica e durante o exame plvico. O exame vaginal para confirmao de infibulao no necessrio, uma vez que esta complicao facilmente identificada apenas por observao. Em algumas comunidades, a MGF de Tipo III pode no ser a forma de MGF habitual, afectando apenas uma fraco da populao. Nas reas onde a MGF de Tipo III comum, dever observar-se a regio vulvar durante a primeira visita pr-natal, como rotina. As mulheres com estreitamento do orifcio vaginal (isto , com uma abertura de 1 cm ou menos) correm especial risco de sofrer leses no perneo, durante o parto. Como regra geral, se o meato urinrio for visvel (ou seja, se no existir obstculo do meato urinrio), ou se for possvel introduzir dois dedos na vagina sem provocar desconforto, a mutilao no dever provocar problemas fsicos de maior durante o parto. Se a utente j tiver grvida anteriormente, as suas experincias de parto podem ajudar a perceber se ter problemas. importante criar empatia com a utente porque se trata de informao que a prpria pode considerar delicada ou tabu. Dever obter-se o seu consentimento antes de um exame genital.
Mulheres com infeces vaginais:

Nos casos em que as infeces sejam graves, e nos casos em que estejam disponveis infra-estruturas laboratoriais, enviar uma colheita vaginal para diagnstico. Administrar antibiticos. Prescrever tratamento ao marido/companheiro quando necessrio. Aconselhar utente e companheiro sobre o
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O registo na ficha clnica (desenho) do aspecto da vulva pode evitar a repetio de exames fsicos. Apresentar utente informao sobre os efeitos da MGF na gravidez e parto, fornecendo-lhes dados sobre a anatomia e fisiologia do sistema reprodutor feminino. Aconselhar a mulher e o seu marido/companheiro (e/ou outros familiares, quando aplicvel) sobre a importncia da defibulao antes do parto. Apresentar e debater a importncia clnica de no reinfibular aps o parto. Fornecer informao detalhada sobre as mudanas espectveis em funes como a mico e o acto sexual. Idealmente, a defibulao dever ser conduzida durante o segundo trimestre da gravidez. A abertura realizada entre a vigsima e a vigsima oitava semana da gravidez garante tempo suficiente para que a ferida cicatrize antes do parto. No aconselhvel que se realize a abertura no primeiro trimestre. A razo para tal que o risco de aborto espontneo maior durante este trimestre. Se, depois da interveno de abertura, o aborto espontneo acontecer, pode ser interpretado como consequncia directa da defibulao: a utente pode culpar a operao pelo aborto e divulgar que a defibulao perigosa. Seguir os procedimentos para defibulao, como descrito anteriormente. Informar a utente da importncia dos cuidados de higiene e da necessidade de manter a vulva limpa e seca. Informar a utente e o seu marido ou companheiro, do momento recomendado para retomar a actividade sexual. Devem ser advertidos para aguardar at que a ferida cicatrize normalmente, 4 a 6 semanas depois da interveno. Marcar consulta de acompanhamento para uma semana depois, de modo a avaliar o desenvolvimento da recuperao. A informao sobre a defibulao ter de ser anotada nos registos pr-natais. Aps a defibulao, pode ser possvel mulher dar luz com o perneo intacto. A episiotomia dever apenas ser realizada caso seja necessria, no por rotina. A defibulao durante a gravidez tem vantagens para alm da preparao do parto. Implica que: -Possam obter-se amostras de urina limpas. -Infeces vaginais, ruptura prematura de membranas e hemorragia vaginal possam ser investigadas, caso ocorram. As mulheres que recusem a defibulao durante a gravidez devero ser informadas dos perigos associados infibulao durante
o parto e aconselhadas a parir em estabelecimento hospitalar, quando a prtica local seja a do parto no domiclio.
O perodo pr-natal uma oportunidade para a educao e informao das mulheres (e outros familiares, quando possvel) por profissionais de sade, acerca das consequncias da MGF. Os objectivos devem ser de desencorajar submeterem as suas filhas ou netas MGF, para alm de desencorajar resuturar a sua prpria abertura vaginal, aps o parto. O aconselhamento das utentes e respectivos maridos/companheiros ajudar a desfazer alguns dos mitos e concepes erradas acerca da necessidade de estreitamento vaginal para aumento do prazer sexual masculino; do mesmo modo, uma boa oportunidade para explicar os perigos da repetio da cirurgia de abertura e posterior resutura aps cada parto.
Sintetizar:
Sintetizar a matria usando uma checklist com as complicaes descritas no incio da sesso. Sintetizar os aspectos principais do tratamento das complicaes. Sublinhar a importncia de documentar e registar o tipo e complicaes da MGF.
No final da sesso permitir perguntas e esclarecer tpicos. Terminar a sesso.

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Sesso 2: Complicaes obsttricas durante o trabalho de parto

Objectivos da sesso No final da sesso a turma dever ser capaz de: 1-Enumerar as complicaes consequentes da MGF, que podem ocorrer durante o trabalho de parto.
Preparao do tema
Perguntar turma se alguma vez se depararam com uma utente com MGF durante o trabalho de parto. A quem respondeu afirmativamente solicitar a partilha das suas experincias.
turma Reservar uma hora para as apresentaes e o debate.
Sintetizar:
Utilizar as checklists que se seguem para assegurar que todas as complicaes possveis so consideradas: Complicaes derivadas de MGF, durante o trabalho de parto e o parto Abertura vaginal reduzida, que representar uma barreira mecnica ao parto e que afectar outras intervenes necessrias para exame e tratamento durante o parto. Um estreitamento exagerado pode, por exemplo, impedir o exame vaginal e resultar em erros de avaliao do grau de dilatao cervical ou na monitorizao da evoluo do trabalho de parto ou da apresentao fetal. O parto pode ser obstrudo como resultado da escarificao dos rgos genitais externos, que impede a dilatao normal do perneo para permitir a passagem do RN. O prolongamento da segunda fase do trabalho de parto, por causa da escarificao do perneo e do estreitamento excessivo do orifcio vaginal. Ruptura de tecidos durante o parto, causada pela rigidez do perneo, como resultado da escarificao dos tecidos em redor do orifcio vaginal. Desenvolvimento de fstulas obsttricas, como resultado de parto prolongado, durante o qual a cabea do RN pressiona a bexiga ou o recto. Morte, como resultado da ruptura do tero, provocada por parto obstrudo. Necessidade de cesariana, por causa de infibulao que no foi aberta durante a gravidez. Efeitos possveis no recm-nascido(RN) Asfixia provocada por parto prolongado. Leses cerebrais neonatais provocadas por parto prolongado. Leses de parto provocadas por parto difcil. Morte, como resultado de complicaes durante o parto.
A sesso
Apresentar a sesso e os seus objectivos. Perguntar que complicaes podem surgir numa mulher com MGF durante o parto. Ouvir as respostas.

Dividir a turma em pequenos grupos Apresentar para discusso, o estudo de caso que a seguir se descreve.
Caso de estudo A Senhora Pieggo uma primpara, de 20 anos que se apresenta na maternidade acompanhada de uma familiar, queixando-se de contraces desde h cinco horas anteriores. Dos seus registos pr-natais, o profissional de sade nota que a gravidez est a terminar e que a Sra. Pieggo apresenta uma MGF de Tipo III. sua responsabilidade admiti-la, conduzir um exame completo do seu estado e acompanhar o trabalho de parto. necessrio criar um plano de cuidados que tenha em conta a importncia de reduzir o risco de complicaes durante o trabalho de parto e o parto, associadas MGF de Tipo III.
Pedir que cada grupo analise o caso e determine quais as complicaes expectveis para a Sra. Pieggo e recm-nascido(RN). Pedir que analisem as causas das complicaes. Reservar 30 minutos para o debate.
Debate em grande grupo:

Permitir que partilhem o seu trabalho com a
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Permitir que coloquem as perguntas que desejem e esclarecer os pontos necessrios. Fazer perguntas para avaliar o grau de compreenso da matria. Terminar a sesso.

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Sesso 3: Observao e cuidados a mulheres com MGF durante o trabalho de parto

Objectivos da sesso No final da sesso a turma dever ser capaz de: 1. Aplicar conhecimentos de aconselhamento no diagnstico e tratamento de complicaes provocadas por MGF, durante o trabalho de parto. procedimentos e princpios do exame ginecolgico de utentes com MGF descrito anteriormente). Se o estreitamento do orifcio vaginal for excessivo: Explicar utente quais os problemas associados infibulao, durante o trabalho de parto e parto. Inform-la da necessidade de realizao de episiotomia, de forma a aumentar a abertura, explicando cuidadosamente o processo. Se a utente sofrer de MGF de Tipo III, informar que a sua infibulao ter de ser aberta e explicar o processo.
Preparao do tema
Perguntar turma se algum alguma vez acompanhou o parto de uma mulher com MGF. Perguntar como podem concluir se o desenvolvimento do trabalho de parto positivo. Permitir que partilhem as experincias.
A sesso
Conversa breve:
Perguntar como pode uma mulher ser examinada durante o trabalho de parto. Deixar que conversem sobre o tema em grupos de dois ou trs elementos. Permitir que partilhem as suas ideias com a turma.
Evoluo do trabalho de parto

Informar que os procedimentos para acompanhamento do trabalho de parto devero seguir os seguintes passos: Se existir alguma dificuldade para o exame, como o estreitamento excessivo do orifcio vaginal que impossibilite o exame vaginal, a cicatriz pode ser aberta ao longo da sua linha mediana. A inciso deve ser feita durante uma contraco e, normalmente, depois da administrao de anestesia local. Geralmente, a hemorragia resultante ligeira, dada a relativamente baixa vascularizao do tecido de cicatriz, e a sutura da inciso pode ser adiada at depois do parto. Se a situao o permitir, o parto pode ser monitorizado usando outros parmetros, tais como as contraces, a descida das partes visveis do recm-nascido (RN) e o seu ritmo cardaco. Acompanhar a utente de perto e monitorizar os seus sinais vitais a cada hora. Fornecer informao simples e clara acerca do que expectvel que acontea durante o parto. Registar todas as observaes no partograma.
Nota:
Assegurar que os procedimentos para o exame de uma utente com MGF na maternidade/hospital respeitem os seguintes passos: Histria clnica e exame fsico igual ao de outra utente em trabalho de parto. Aplicar as competncias interpessoais adquiridas. Examinar os rgos genitais, com cuidado especial na avaliao do estreitamento do orifcio vaginal e da possibilidade de parto vaginal. Identificada alguma complicao, tal como escarificao extensiva ou quelide, deve informar-se a utente das medidas a tomar para a realizao do parto.
Exame Fsico
Informar que os procedimentos para o exame clnico so os seguintes: Exame clnico completo. Exame, observao, palpao e auscultao dos batimentos cardio-fetais. Palpao da bexiga (garantir que a bexiga esvaziada regularmente). Exame dos rgos genitais para determinao do tipo de MGF (seguir os
Demonstrao:
Pedir que exemplifiquem os passos de um exame a uma utente com MGF. Orientar e reforar os princpios bsicos da
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elaborao da histria clnica e do exame de uma utente com MGF.
Observao do estreitamento vaginal durante o trabalho de parto

Relembrar a importncia da observao cuidadosa do estreitamento vaginal durante a segunda fase do trabalho de parto, de modo a determinar se a dilatao suficiente para a sada do RN (expulso). O procedimento o seguinte: Preparar psicologicamente a utente para o exame, informando-a do que ir ser feito e das razes para tal. Pedir-lhe autorizao para a observao dos rgos genitais. Preparar o equipamento necessrio: um tabuleiro com soluo anti-sptica, compressas esterilizadas e luvas. Preparar a utente, colocando-a em posio de litotomia; expor apenas as partes necessrias do seu corpo no expor a utente desnecessariamente. Lavar as mos com sabo e gua; colocar as luvas. Limpar os rgos genitais externos com compressas anti-spticas. Instruir a utente para que se descontraia, inspirando profundamente, enquanto introduz um dedo no orifcio vaginal. Lenta e cuidadosamente introduzir um dedo, para averiguar o grau de estreitamento da abertura. Sendo possvel introduzir um dedo, procurar desliz-lo para dentro e fora e para a esquerda e a direita. Se existir espao para um segundo dedo, tentar afastar os dedos e testando a resistncia oferecida. Na impossibilidade de introduzir um dedo ou mesmo a ponta de um dedo, a abertura extremamente apertada o equivalente a MGF Tipo III. Se for possvel introduzir um dedo mas impossvel alargar a abertura, devido resistncia oferecida pelo tecido da cicatriz, necessrio proceder-se abertura do estreitamento atravs de episiotomia. Em caso de necessidade de episiotomia, informar a utente e conduzir a interveno seguindo as directrizes descritas anteriormente.
Nota importante: Enfatizar que quando o progresso no trabalho de parto lento, devem antecipar um parto difcil e tomar as medidas necessrias em tempo til: Se for claro que uma episiotomia facilita o parto, deve ser realizada correctamente. Se existir necessidade de abertura da infibulao, a utente deve ser preparada e proceder-se interveno. Se for necessria cesariana, a utente deve ser reencaminhada com antecedncia para um estabelecimento de sade com os recursos necessrios.
Mulheres com MGF de Tipos I, II e IV, durante o trabalho de parto

A prestao de cuidados, durante o parto, de mulheres com MGF, o mesmo de quaisquer outras utentes, excepto quando a MGF tenha causado estenoses vaginais e falta de elasticidade dos msculos do perneo. Nesses casos, pode ser necessrio realizar uma episiotomia (nas mulheres com MGF de Tipo III, a infibulao tem de ser aberta durante a segunda fase do trabalho de parto, tal como a seguir se descreve). Geralmente, as mulheres com MGF de Tipo I podem ter um parto vaginal sem episiotomia, salvo quando existir escarificao extensiva que cause falta de elasticidade do perneo. Se a MGF tiver provocado o estreitamento exagerado do orifcio vaginal, necessrio aumentar a abertura vaginal por meio de episiotomia. A interveno normalmente realizada durante a segunda fase do trabalho de parto, quando o feto pressiona a vulva. Normalmente, um estreitamento vaginal ter sido identificado durante a primeira fase do trabalho de parto e a utente ter sido preparada para a realizao da episiotomia nessa altura. Se, porm, a utente tiver chegado maternidade j na segunda fase do parto, h que explicar-lhe a necessidade de aumento da abertura do orifcio vaginal atravs de realizao de episiotomia e inform-la de quando e como esta ser realizada. (Como referido anteriormente, a interveno dever ser realizada durante uma contraco, sob o efeito de anestesia local, utilizando tesouras especiais para episiotomia.)
Sintetizar:
Em sesso de frum, sintetizar os pontos importantes da elaborao da histria clnica/anamnese e exame clnico. Esclarecer dvidas e tpicos necessrios.

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Demonstrao:
Com recurso de um modelo, demonstrar turma a realizao de uma episiotomia: Preparar da utente Preparar um tabuleiro com compressas antispticas, tesouras para episiotomia, luvas esterilizadas, uma seringa de 5 ml e anestsico local. Informar a utente de que se abrir o perneo por meio de inciso, de forma a aumentar o espao disponvel para que o RN nasa. Lavar as mos, colocar as luvas e limpar a regio do perneo. Introduzir um ou dois dedos (executar o movimento lentamente), posicionando-os no local a administrar a anestesia, para proteger a cabea o RN. Infiltrar 2 a 3 ml de anestsico local na rea onde o corte ser feito, usando os dedos como guia, para evitar eventuais a leso do RN. Com o dedo ou dedos no interior da vagina (devero estar posicionados entre a tesoura e a cabea do beb), introduzir a tesoura e cortar ao longo dos dedos, de modo a evitar lesionar o RN. Comear pelo centro do perneo e inclinar a tesoura num ngulo de 45. No caso de ser dextro, cortar em direco ndega direita da utente; caso seja canhoto, cortar em direco sua ndega esquerda. Normalmente, depois da inciso o RN nasce lentamente. Pressionar firmemente com gaze sobre a rea do corte enquanto a mulher continuar a fazer fora. necessrio suturar a inciso e quaisquer rupturas de tecidos imediatamente aps o nascimento do RN. Cuidar da me e do RN. Ensinar a mulher sobre como manter o perneo limpo. Lavar as mos e o equipamento.
Mulheres com MGF de Tipo III, durante o trabalho de parto e parto

Se a utente frequentou consultas pr-natais, a infibulao pode ter sido aberta durante o perodo anterior ao parto. Nos casos em que a infibulao no tenha sido aberta durante a gravidez, a utente dever ser informada, durante a primeira fase do trabalho de parto, da necessidade desta interveno. Deve ser explicado mulher que a vulva vai ser aberta durante o parto, para permitir a passagem do RN. Do mesmo modo, deve ser
informada de que os lados da vulva infibulada sero suturados separadamente. Apresentando-se as justificaes para tal, incluindo aspectos mdicos e legais. Dever ser transmitido que a interveno provocar alteraes nos padres de mico, fluxo menstrual e na interaco sexual. A vulva deve ser aberta durante a segunda fase do parto, durante uma contraco, com o objectivo de minimizar a dor. A inciso deve ser feita ao longo da linha mediana da cicatriz e em direco zona pbica, com as precaues necessrias para no magoar o beb ou os rgos situados ao longo da cicatriz. Como referido anteriormente, frequente, em casos de MGF de Tipo III, os rgos sob a cicatriz, cltoris e os pequenos lbios, estarem intactos. Em alguns casos, em que a cicatriz provocou a falta de elasticidade da pele em redor da vagina, pode ser necessria uma episiotomia, alm da defibulao. Normalmente, depois do corte, o RN nasce lentamente. Aps o parto e a eliminao da placenta, e depois dos cuidados imediatos ao RN, a inciso e os eventuais leses de tecidos tm de ser suturados. Se no existir tempo suficiente para discutir a interveno com a mulher se, por exemplo, se apresentar na maternidade j na segunda fase do trabalho de parto , dever debater-se tudo aps o parto. Nesta altura, a mulher deve ser aconselhada/informada sobre a interveno e razo de no re-suturar a abertura (reinfibulao), que lhe tinha sido imposta anteriormente. Este aconselhamento requer grande sensatez e sensibilidade, uma vez que, a mulher, esteve habituada a viver com a vulva fechada durante toda a vida. As alteraes trazidas pela abertura da infibulao tero de ser explicadas com cuidado e tacto. Dever ser tranquilizada, garantindo que, com o passar do tempo, se habituar s mudanas e se sentir muito melhor fisicamente, incluindo em futuras gravidezes. Assegurar utente que enquanto profissional de sade, com conhecimentos e funes especficos, est disponvel para debater a situao com o marido/companheiro, familiares ou com quem quer que ela deseje; todas estas pessoas tambm podem, eventualmente, necessitar de acompanhamento/aconselhamento. Devero ser informadas acerca da defibulao e sobre as consequncias para a sade da mulher e
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famlia de uma eventual reinfibulao. O cuidado ps-operatrio de uma utente defibulada durante o trabalho de parto so os mesmos de outra mulher cuja infibulao tenha sido aberta. Informar a utente da necessidade de manuteno de uma higiene pessoal correcta, para prevenir eventuais infeces.
Demonstrao:
Requisitar um/a voluntrio/a de entre o grupo para desempenhar o papel de utente com estreitamento do orifcio vaginal. O/a formador/a desempenhar o papel de profissional de sade. Assegurar-se que a utente est confortvel na marquesa. Recordar as competncias de comunicao e informao anteriormente estudadas. Apresentar-se utente, caso ainda no o tenha feito. Informar a utente de que o trabalho de parto progride normalmente. Transmitir-lhe que, durante o exame, foi identificado o estreitamento da abertura, que pode impedir o nascimento do RN. Inform-la de que, para aumentar o
tamanho da vulva e permitir o parto, ter de ser submetida a uma interveno de defibulao ou de episiotomia (a que se adequar s circunstncias). Caso seja necessria uma episiotomia para abertura do estreitamento do orifcio vaginal provocado por MGF Tipo I ou II, informar a utente desta necessidade e apresentar-lhe a sequncia dos procedimentos. Caso seja necessria a abertura da infibulao (MGF Tipo III), informar a utente de que a cicatriz existente ser cortada para permitir a passagem e nascimento do RN. Do mesmo modo, deve inform-la de que os lados da ferida sero suturados separadamente, aps a interveno; o objectivo o de no recriar um estreitamento. Inform-la igualmente das mudanas que iro ocorrer na mico, fluxo menstrual e interaco/relao sexual. Agradecer utente a colaborao.
Pedir a partilha sobre o que aprenderam durante a sesso. Registar os comentrios, para referncia futura. Terminar a sesso.

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Sesso 4: Prestao de cuidados no ps parto de mulheres com MGF

Objectivos da sesso No final da sesso a turma dever ser capaz de: 1. 2. Identificar complicaes derivadas da MGF, durante o perodo ps-parto. Descrever os cuidados a prestar a utentes com MGF durante o perodo ps-parto. estiver, massaj-lo para o contrair, verificar o estado da bexiga e esvazi-la, se necessrio. Administrar medicao contendo ocitocina. Se acompanhou o parto da utente deve trocar o par de luvas que usa por um novo, esterilizado. Procurar eventuais laceraes de tecidos na vulva e no interior do canal vaginal. Limpar a regio vulvar para permitir que os rgos genitais externos possam ser observados. Utilizar um espculo e boa iluminao para procurar, eventuais, leses da parede vaginal e do colo do tero. Introduzir o espculo lentamente, uma vez que o movimento pode provocar dor. Observar a parede interior da vagina e o colo do tero. Se existir hemorragia ou laceraes, tratar imediatamente. Informar que, imediatamente aps o parto, o RN deve ser examinado como se segue: Realizar o ndice de Apgar. Se o RN sofrer de asfixia, reanim-lo. Caso a sua condio seja grave, envi-lo para cuidados mdicos de urgncia adequados.
Preparao do tema
Pedir a alguns formandos/as que partilhem as suas experincias de cansao extremo. Perguntar como se sentiram nessas situaes.
A sesso
Conversa breve:
Perguntar qual o procedimento adequado para o exame de uma utente com MGF, depois do parto. Permitir que debatam o tema, conversando em grupos de dois ou trs elementos. Reservar 10 minutos para a discusso.
Sintetizar:
Sintetizar o debate, da seguinte forma: no perodo imediatamente seguinte ao parto que os maiores problemas podem acontecer. Estes problemas incluem: lacerao extensiva e hemorragia provocada pela leso de tecidos. Se uma inciso for executada incorrectamente, as laceraes podem abranger a uretra, a parte anterior da bexiga e a parte posterior do recto. Mais tarde, durante o puerprio, as laceraes suturadas podem infectar e abrir. Nos casos de MGF Tipo III e em que a infibulao ainda no foi aberta, me e RN podem sofrer leses diversas, tais como Fistulas VesiculoVaginais (FVV) e Fistulas Recto-Vaginais (FRV), no caso da me e asfixia, leses cerebrais graves ou morte no caso do RN. Assim, vital que uma utente com MGF e o seu beb sejam cuidadosamente examinados aps o parto.
Exame ps-parto da me e do RN
Informar o grupo que devero: Examinar os rgos genitais da me, procurando hemorragia e sinais de infeco e certificar-se que as eventuais laceraes de tecidos, episiotomia ou os bordos de uma mutilao Tipo III esto a sarar correctamente. Examinar a contraco do tero e a hemorragia; examinar a normal involuo do tero. Examinar o estado mental da me (psicolgico e emocional). Examinar o RN de acordo com a rotina habitual ou seja, examinar o cordo umbilical, verificar o seu progresso na amamentao.
Exame imediato da me e do recm-nascido

Informar que, imediatamente aps o parto, me e recm-nascido devem ser examinados como se segue: Determinar se o tero est contrado. Se no
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Conversa breve:
Perguntar quais as complicaes que as mulheres com MGF podem sofrer depois do parto. Permitir a discusso sobre o tema em grupos de dois ou trs elementos, durante 10 minutos. Permitir a partilha de ideias atravs do debate com a turma. Reservar meia hora para o debate.
Complicaes ps-parto
Hemorragia primria excessiva causada por leso das artrias e veias, como resultado de laceraes de tecidos. Hemorragia secundria resultante de infeco da ferida. Infeco, que pode provocar septicmia. Reteno urinria, se o tratamento no for conduzido correctamente. Leso dos tecidos adjacentes, causada por laceraes, se o parto no for conduzido adequadamente. Pode resultar em: -Incontinncia urinria e/ou fecal. -Fstulas vesico-vaginais (FVVs). -Problemas sexuais, se o tratamento no for correctamente conduzido. -Asfixia neonatal provocada por parto obstrudo; que pode provocar leses cerebrais no RN.
afirmar que a lei no o permite. Mesmo assim o aconselhamento essencial para prevenir que com recursos a mtodos tradicionais a vulva seja re-suturada. Porm, nos pases em que no existam tais leis, um pedido de reinfibulao pode constituir um dilema. Nesses casos, devero ser seguidas as directrizes da instituio/servio com eventual justificao em declaraes e directrizes da OMS. Qualquer que seja o estatuto legal da MGF o aconselhamento e a educao sobre o tema da reinfibulao so extremamente importantes e fundamentais no contexto dos direitos humanos, pelo que devero ser feitos todos os esforos possveis para desencorajar a prtica.
Cuidados imediatos em casos de hemorragia:

Suturar imediatamente laceraes de tecidos e a episiotomia existentes. Suturar tambm os bordos de uma defibulao recente (consultar os procedimentos descritos anteriormente). Se o tero no contrair, massajar o tero para promover a contraco e administrar medicamentos com ocitocina. Manter a utente quente. Se a hemorragia ps-parto for grave, assegurar cuidados obsttricos de emergncia. Em casos de asfixia neonatal: Reanimar o recm-nascido e assegurar cuidados neonatais de urgncia.
Debate em grande grupo ou Form:

Perguntar ao grupo que cuidados devem ser prestados durante o perodo ps-parto a uma mulher com MGF. Debate alargado.
Acompanhamento ps-parto:
As mulheres com MGF de Tipos I, II e IV devero ser aconselhadas como quaisquer outras utentes. Tranquilizar a utente, dizendo-lhe que est disponvel para esclarecer todas as dvidas que possa ter acerca dos seus cuidados de sade e com o RN, ou outras preocupaes de sade sexual e reprodutiva. Conduzir os cuidados ps-parto habituais para me e RN. As utentes com MGF de Tipo III necessitam dos mesmos cuidados ps-natais das outras mulheres, mas requerem informao, aconselhamento e apoio adicionais, para as ajudar a adaptar-se s mudanas trazidas pela defibulao e para as desencorajar de procurar a reinfibulao aps obter alta. Explicar que normal a sensao de humidade e de sensibilidade aumentada na vulva defibulada. Aconselhar nesta fase o uso de roupa interior larga para reduzir o eventual desconforto provocado pela frico
Mulheres com MGF, depois do parto

Informar que os cuidados ps-parto de mulheres com MGF so similares aos prestados a qualquer outra mulher. Contudo, estas mulheres necessitam de maiores cuidados psicolgicos, nomeadamente, quando a infibulao foi aberta e no voltou a ser encerrada. A estas utentes deve ser garantido aconselhamento para que aprendam a reconhecer e aceitar as alteraes dos genitais. A vulva recentemente aberta ser diferente de uma vulva infibulada tanto esttica como funcionalmente. possvel que as utentes peam para ser resuturadas depois do parto. Nos pases em que exista legislao contra a reinfibulao, relativamente simples lidar com a situao, uma vez que o/a profissional de sade pode

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dos tecidos. Prestar aconselhamento psicossexual separadamente ao marido/companheiro, para o ajudar a perceber e consciencializar da importncia de no fechar a defibulao e para o ajudar a lidar com as mudanas a nvel sexual (tanto para ele como para a mulher). Uma mulher com MGF que d luz um RN menina dever ser aconselhada sobre as consequncias, legais, de direitos humanos e sade, de permitir que a sua filha seja sujeita a qualquer tipo de MGF. O marido/companheiro e outras pessoas da famlia com influncia na MGF, tais como mes, tias e sogras, tambm devero ser aconselhadas e advertidas acerca do mesmo tema. Como qualquer mulher no perodo ps-parto, as utentes com MGF devero ser aconselhadas acerca da importncia da higiene pessoal, boa nutrio e descanso adequado e como cuidar do recm-nascido, incluindo a amamentao. Devem,
igualmente, ter garantidos os cuidados de planeamento familiar e respectivo aconselhamento. A informao acerca do Tipo de MGF e consequentes complicaes dever ser registada.
Rever os tpicos mais importantes. Fazer perguntas para avaliar a compreenso da matria. Terminar a sesso. Preparar os/as formandos/as para o treino dos seus conhecimentos durante o estgio. Oferecer a oportunidade de praticar em ambiente hospitalar.
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APNDICES:
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APNDICE 1: ESTUDO DE CASOS

Caso 1
Adela tem 27 anos, Nigeriana e vende inhame no mercado da aldeia. Est casada h quatro anos e no tem filhos. Frequenta uma Igreja onde fez amizade com uma das Irms, Dua, que trabalha como parteira. Um dia Adela pediu sua amiga se poderia jejuar e rezar por ela porque se sentia infeliz por no conseguir engravidar. A sua amiga concordou mas tambm aproveitou a circunstncia e oportunidade para falar com ela sobre o problema. Adela contou sua amiga que era virgem quando se casou e que acredita que por essa razo que o marido a ama, apesar de ela ainda no ter filhos. Contudo quer ter filhos porque a sogra tem questionado o seu marido acerca do assunto. Ela tambm pensa que, apesar do marido no parecer estar aborrecido ou preocupado, a situao pode alterar-se uma vez que nenhum homem africano pode ser feliz por muito tempo com uma mulher que no consegue ter filhos. Quando a amiga a questionou acerca da sua infncia, Adela revelou que foi excisada quando tinha oito anos. Depois da interveno esteve muito doente, durante mais de um ms, com febre e dores na ferida que cheirava muito mal. Lembra-se que o quarto onde estava a ser tratada cheirava to mal que ela ficava envergonhada quando as pessoas a iam visitar. Disse que a sua me lhe tinha dado remdios tradicionais para beber e para aplicar nos rgos genitais, mas no melhorou. Foi levada para o hospital quando o seu estado se agravou e toda a gente pensava que ia morrer. Dua aconselhou a amiga a consultar um mdico para a observar e marcou uma consulta com um dos ginecologistas com quem trabalhava. Os exames revelaram que as trompas de Falpio de Adela estavam completamente bloqueadas, por causa de uma anterior infeco. O problema era, portanto, de infertilidade primria. O mdico indicou que podiam tentar desobstruir as trompas de Falpio com uma cirurgia, mas a Adela e o marido ainda no conseguiram juntar dinheiro suficiente para o fazer.
Caso 2
Yemeni tem 32 anos tutor de obstetrcia numa escola de medicina na Etipia. A sua esposa funcionria no hospital onde ele ensina. Tm uma filha com 3 anos. Ambos so originrios de uma regio onde tradicionalmente todas as bebs so excisadas no primeiro ms de vida. Antes de se ter casado, Yemeni teve a oportunidade de participar num workshop sobre mutilao genital feminina que o sensibilizou e fez aperceber que a tradio prejudicial. Decidiu que no iria permitir que a sua filha fosse excisada e, depois de ter explicado a situao sua esposa, ela concordou. Contudo a me de Yemeni vive com ele e a sua famlia e quer que a sua neta seja excisada. Queixa-se constantemente que a neta est cada vez mais mal comportada e desobediente por no ter sido excisada: Est na altura de excisares a menina. Olha como se comporta. Quem vai casar com ela?. Ou ento diz esposa de Yemeni: No posso ficar aqui sentada e v-los violar a nossa tradio. Esta menina pertence ao nosso cl; tem que ser excisada; a nossa cultura.. Yemeni continua a falar com a sua me acerca dos efeitos nocivos da mutilao genital feminina e deixou muito claro que em circunstncia alguma vai autorizar ou permitir que seja excisada. Diz que difcil continuar a contrariar a me, mas que vai ser persistente.
Caso 3
Asma tem 30 anos e domstica. Aos 6 anos foi infibulada e ainda se lembra da dor e violncia da interveno. Casou-se aos 16 anos e diz que a dor que sentiu quando o seu marido a penetrou a fez ter pavor dele durante muito tempo, porque pensou que ele tinha sido muito bruto. As relaes sexuais continuaram a ser dolorosas para ela durante os primeiros 6 meses de casamento e nunca sentiu prazer, facto que aceita como uma obrigao inerente ao casamento. Tem quatro filhos e um deles uma menina de dois meses. Cada vez que d luz necessrio que abram a infibulao, para permitir a passagem do beb, e aps o parto novamente suturada. O seu marido insiste que ela deve ter uma vagina pequena. Neste momento tem
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muitas dvidas se a filha deve ou no ser infibulada. Pensa que, se isso acontecer, deveria ser menos extenso que o seu tipo de MGF, porque no gosta de pensar que a sua filha venha a passar pela mesmo sofrimento que ela.
Caso 4
Meda uma conferencista universitria de 35 anos que decidiu que as suas filhas no seriam excisadas como ela e a irm foram. As filhas de Meda nasceram enquanto ela e o marido estavam a estudar fora do pas. Quando a famlia voltou para casa, a me de Meda e a sogra perguntaramlhe se as meninas tinham sido excisadas. Disse que no e explicou-lhes que ela e o marido tinham concordado que as meninas no seriam mutiladas. Meda voltou a trabalhar mas no conseguiu encontrar uma empregada para tomar conta das crianas enquanto ela estava fora de casa. Uma vez que a sua sogra vive na mesma cidade, decidiu deixar as meninas com ela durante a semana e ir busc-las sexta-feira ao fim da tarde para passarem o fim-de-semana em casa. Uma sexta-feira tarde quando as ia buscar, ficou admirada por no as ver a brincar na rua como era habitual. A sua sogra explicou-lhe que no podiam sair porque no estavam muito bem. Meda pensou que talvez estivessem apenas com febre, mas quando entrou no quarto, as meninas gritaram: Mam, di!. No lhe ocorreu de imediato que as meninas tinham sido mutiladas genitalmente, mas depois a sua sogra anunciou orgulhosamente: Excisei as minhas netas; fiz o que certo para elas..
unidade de sangue. Contudo, o rompimento de tecidos foi to extenso que Agnes desenvolveu uma fistula vesico-vaginal (FVV). Foi tratada oito meses aps o parto, mas a operao no foi bem sucedida e ter que ser submetida a outra interveno, que espera que corra bem, para tratar a fstula. Enquanto est em tratamento vive novamente com os seus pais, mas diz que o seu marido, agricultor, a apoia muito e visita regularmente.
Caso 6
Ella uma mulher de 19 anos casada com um soldado. Tem uma filha de 2 anos que foi infibulada 7 dias aps o seu nascimento. A criana deu entrada no hospital vrias vezes devido a infeces do tracto urinrio. Em conversa, Ella revela que tambm fora mutilada enquanto criana e que tem vivido com a dor intensa toda a sua vida. Ela explica que foi defibulada durante o parto e depois reinfibulada de modo a criar um pequeno orifcio. No queria que a sua filha fosse sujeitada interveno, mas diz que no havia maneira alguma de persuadir a sua sogra a aceitar a ideia de que a menina no deveria ser excisada. O pas de Ella est em guerra e o seu marido est na frente de combate. Uma semana depois de ele ter partido a sua me examinou os rgos genitais de Ella. Chamou, posteriormente, uma parteira tradicional que lhe coseu o orifcio vaginal de modo a estreitar a abertura existente, para assegurar que se mantivesse casta at que o marido regressasse da guerra.
Caso 5
Agnes uma alde que foi excisada enquanto criana. No se recorda que idade tinha na altura, apenas que cresceu com a cicatriz. Casou aos 17 anos e passados quatro meses de casamento descobriu que estava grvida. Agnes decidiu fazer o parto em casa e, quando entrou em trabalho de parto, o seu marido chamou uma reputada e experiente parteira tradicional. Esteve em trabalho de parto durante dois dias e depois finalmente deu luz um nado morto. Sofreu um grave rompimento de tecidos durante o parto e teve de ser levada para o hospital para que as rupturas de tecidos pudessem ser suturadas. Tambm sangrou abundantemente e recebeu transfuso de uma

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APNDICE 2: COLHEITA DA HISTRIA CLNICA DE UTENTES COM MGF

Item
1. Recebe e cumprimenta a utente de modo culturalmente aceitvel. 2. Faz com que a utente se sinta confortvel oferecendo uma cadeira para se sentar. 3. Senta-se ao mesmo nvel da utente. 4. Apresenta-se e pergunta o nome da utente. 5. Dirige-se utente pelo seu nome. 6. Comea por fazer questes generalistas, tais como: Como est? ou Como est a sua famlia?. 7. Certifica-se de que a utente est descontrada e preparada para falar antes de abordar o tema MGF. 8. Quando a utente est disponvel e vontade para falar, aborda a MGF utilizando terminologia culturalmente aceite. 9. Observa os sinais no verbais da utente. 10. Assegura utente de que est vontade para lidar com a situao. 11. Cria empatia e recorre a meios facilitadores de comunicao que permitam que a utente se expresse mais facilmente. 12. Mantm contacto visual. 13. Permite que a utente se expresse livremente. 14. tolerante e emptico/a e no fora a utente a falar. 15. Se a utente comea a chorar, garante conforto e apoio. 16. No faz falsas promessas. 17. Uma vez confirmado que a utente tem MGF, informa-a acerca dos exames clnicos a realizar, que implicaro a observao dos genitais. 18. Conforta a cliente. 19. Regista as informaes recolhidas. 20. Se a utente no estiver ainda pronta para falar, marca outra consulta/sesso. Verificado No verificado No aplicvel
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APNDICE 3: EXAME GINECOLGICO DE UTENTES COM MGF Checklist

Item
1. Prepara o equipamento necessrio. 2. Explica os procedimentos utente. 3. Pede permisso utente para a examinar/observar. 4. Assegura utente que a consulta confidencial. 5. Garante privacidade. 6. Se outra pessoa estiver presente, pede permisso utente para tal e respeita a sua deciso. 7. Pede utente que esvazie a bexiga. 8. Pede utente que dispa a roupa interior e ajuda-a a deitar-se confortavelmente na marquesa. 9. Expe os rgos genitais. 10. Lava cuidadosamente as mos e coloca as luvas. 11. Examina os rgos genitais externos para identificar o tipo de MGF. 12. Questiona a utente acerca de padres de mico, fluxo menstrual e relaes sexuais, se aplicvel. 13. Se for necessrio a introduo de dedos a genitalia deve ser limpa com loo anti-sptica 14. Quando aplicvel, lubrifica o dedo e tenta introduzir lentamente a ponta do dedo indicador, observando a reaco da utente, e depois introduz o dedo completamente e um segundo dedo, se necessrio. 15. Respeita a reaco da utente. 16. Antes de retirar as luvas, verifica a existncia de secrees vaginais anormais. 17. Aps o exame, agradece utente a sua colaborao. 18. Tira as luvas e lava as mos. 19. Aps a observao, ajuda a utente a levantarse da marquesa e certifica-se que fica confortvel. 20. Regista as informaes recolhidas e partilha-as com a utente. 21. Deixa os instrumentos usados mergulhados em desinfectante, prontos para esterilizao. Verificado No verificado No aplicvel
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APNDICE 4: ACONSELHAMENTO DE UTENTES COM MGF

Checklist
Item
Preparao para o aconselhamento: 1. Prepara um local privado, de preferncia: - com uma porta possvel de fechar/trancar - onde no sero incomodados/as - com decorao neutra e mobilirio confortvel - bem ventilado e iluminado. 2. Confirma o tempo que tem disponvel para a utente. A sesso de aconselhamento: 1. Cumprimenta e acolhe a utente de modo culturalmente adequado. 2. Convida-a a sentar-se. 3. Faz com que a utente se sinta confortvel. 4. Apresenta-se utente. 5. Pergunta qual o nome da utente. 6. Senta-se de frente para a utente e ao mesmo nvel. 7. Agradece utente por ter vindo e explica brevemente os servios disponveis. 8. Comea com perguntas fceis e genricas. 9. Ajuda a utente a explicar o motivo da consulta. 10. Ouve atentamente e observa os sinais no verbais. 11. Demonstra ateno e empatia, permitindo que a utente expresse os seus sentimentos e preocupaes livremente. 12. Cria empatia com a utente quando ela descreve uma situao perturbante ou delicada. 13. Parafraseia a informao dada pela utente para evitar erros de interpretao. 14. Explica utente como a pode ajudar e apoiar. 15. Com assuntos considerados delicados, como por exemplo questes sexuais, aborda a utente com empatia para ajudar a identificar o verdadeiro problema. 16. Fornece informao precisa acerca do problema. 17. Cobe-se de dar instrues/solues. 18. Ajuda a utente e o parceiro ou tutor a tomar uma deciso informada. 19. Ajuda a utente a colocar a sua deciso em prtica. 20. Planeia o acompanhamento da utente. 21. Agradece utente por ter vindo.
Verificado
No verificado No aplicvel
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APNDICE 5: PROCEDIMENTO PARA A DEFIBULAO DE MGF TIPO III (INFIBULAO)

Checklist
Item
Preparao da utente (marido/companheiro ou tutor): 1. Informa sobre a diferena entre rgos genitais normais e infibulados. 2. Explica os imperativos legais relativos MGF no pas de acolhimento e de origem. 3. Fornece toda a informao acerca do procedimento da abertura da infibulao. 4. Informa a utente que, aps a abertura, a vulva no ser re-suturada (reinfibulao) e que os dois lados sero suturados separadamente; logo a pequena abertura anterior no ser mantida. 5. Elucida a utente sobre as alteraes fsicas que se seguem aps a defibulao: Alteraes do aspecto da vulva; Alteraes na mico; Alteraes no acto sexual; Aumento da sensibilidade da zona aberta; Maior lubrificao / secrees.
Verificado
6. Assegura confidencialidade. 7. Esclarece que ser usada anestesia local. 8. Clarifica o grau de abertura da infibulao e chega a consenso com a utente. Preparao do equipamento: Tabuleiro com compressas anti-spticas. Compressas de gaze. Tesouras direitas. Luvas esterilizadas. 2 pinas arteriais. Pinas hemostticas. Pinas para gaze. Seringa e agulha. Agulha de sutura e porta pinas. Loo anti-sptica. Lidocana. Lubrificante. Toalha esterilizada do tipo mackintosh. Sabo. Recipiente para lixo.
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Checklist (continuao)
Item
Verificado
O procedimento: 1.Garante que a utente se sente confortvel. 2.Rene todo o equipamento necessrio junto marquesa. 3.Apresenta-se e pergunta ou confirma o nome da utente. 4.Garante privacidade e confidencialidade. 5.Relembra utente a conversa inicial, os resultados do exame fsico e a indicao para a 6.Destapa os rgos genitais e lava as mos. 7.Pe as luvas. 8.Limpa a genitalia com anti-sptico. 9.Introduz um dedo, pina ou dilatador na abertura, devagar e com cuidado, para elevar a 10.Infiltra 2 a 3 ml de anestesia local ao longo da cicatriz, de ambos os lados, onde sero feitas as incises. 11.Com os dedos dentro da cicatriz, introduz a tesoura e faz a inciso ao longo da cicatriz para evitar danos nos tecidos adjacentes ou no RN, caso a abertura seja feita durante o trabalho de parto. 12.Faz a inciso a meio da cicatriz em direco pbis para expor o meato urinrio. No corta alm do meato urinrio. 13.Informa acerca dos cuidados ps operatrios a ter com o perneo: - recomenda lavagem da zona genital, trs vezes ao dia com produto adequado (h pases onde usado o leo de aveia); - aps lavagem, secar cuidadosamente; - recomenda a aplicao de loo calmante.
14.Dependendo da situao, receita antibiticos. 15.Assegura re-observao aps uma semana.

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APNDICE 6: BIBLIOGRAFIA, DOCUMENTOS E RECURSOS DE REFERNCIA

Documentos de referncia
Alia' s story.Published by The National ? committee on Traditional Practices in Ethiopia, 1995. Dorkenoo,E.(1994).Cutting the Rose. ? Female Genital Mutilation:The practice and its prevention.Minority Rights Publications, Londres. Fatoumata' s story. Published by Turin ? centre regional programme. AIC/ AIDOS/ ILO (1995). Leye,Els (2008). Female Genital Mutilation. ? A Study of Health Services and Legislation in Some Countries of the European Union. International Centre for Reproductive Health,Ghent University. Female Genital Mutilation:The Unspoken ? Issue. Published by The Royal College of Nursing,Londres, 1994. Instituto de Apoio ao Desenvolvimento ? (2004) ? Objectivos de Desenvolvimento do Milnio:Relatrio de Portugal.Lisboa: IPAD. Instituto da Cooperao Portuguesa (2008) ? ? Uma Viso Estratgica para a Cooperao Portuguesa.Lisboa:Instituto da Cooperao Portuguesa,Lisboa. International Planned Parenthood ? Federation (2001) ? Declarao do International Medical Adviser Panel sobre a Mutilao Genital Feminina (Boletim Mdico, n 35).Lisboa:APF. Johns Hopkins Population Information ? Program (1997).The Essentials of contraceptives Technology:A Handbook for Clinic Staff.Publisher of Population Reports. WHO,Genebra. Smith,J. (1995).Visions and discussions ? on genital mutilation of girls:An international survey.Published by Defense for Children International,Pases Baixos. Thuo,Margaret (2003) ? UNFPA support ? and Lessons Learned.Comunicao realizada no mbito da Internacional Conference on Zero Tolerance to FGM, organizao IAC,Adis Abeba,Etipia,4 a 6 de Fevereiro de 2003. Toubia N.(1994) Female Mutilation and ? the Responsibility of Reproductive Health Professionals.Int.J.Gynecology Obstretics (46),pp. 127-35. Toubia,N. (1999).A practical manual for health care providers caring for women with circumcision.A RAINBO Publication.Nova Iorque. ? Tradition!Tradition!A Story of Mother Earth,by Dorkenoo,E.published by FORWARD Ltd.Londres, 1992. ? UNICEF (2005) ? MGF Innocent Digest. ? United Nations Population Fund U ( NFPA) (2009),A strategy and Framework for Action to Addressing Genderbased Violence 2008-2011 , UNFPA,New York. ? Female Genital Mutilation.A joint WHO/ UNICEF/ UNFPA Statement. WHO. Genebra (1997). ? Female Genital Mutilation.Information Kit. WHO.Genebra (1996). WHO/ FRH/ WHD/ 99. 11. ? Female Genital Mutilation.Report of a WHO Technical Working Group, Geneva, 17-19 July 1995.Genebra,World Health Organization, 1996. (WHO/ FRH/ WHD/ 96. 10). ? Female Genital Mutilation.An overview. WHO,Genebra (1998). ? Management of pregnancy,childbirth and the postpartum period in the presence of Female Genital Mutilation.Report of a WHO Technical Consultation.Geneva, 15 17 October 1997.WHO/ FCH/ GWH 01. 2. WHO,Genebra (2000). ? A systematic review of the health complications of Female Genital Mutilation including sequelae in childbirth. WHO/ FCH/ WMH/ 00. 2.Genebra (2000). ? Female Genital Mutilation.A Handbook for frontline workers. WHO/ FCH/ WMH/ 00. 5 Rev.1. WHO,Genebra (2000). ? Female Genital Mutilation.Programmes to date:what works and what doesn' t.A review.WHO/ CHS/ WMH/ 99. 5.Genebra (1999). ? United Nations Population Fund U ( NFPA) (2008) ? A Situao da Populao Mundial 2008 ? Construindo Consenso:Cultura, Gnero e Direitos Humanos.New York: UNFPA. ? United Nations Population Fund U ( NFPA)
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(2007),A holistic approach to the Abandonment of Female Genital Mutilation/ Cutting.UNFPA,New York:UNFPA. ? United Nations Population Fund (2005) Combating GenderBased Violence:A Key to Achieving the MDGS. New York:UNFPA. ? United Nations Population Fund (UNFPA) (1996) ? Programme of Action-Adopted at the International Conference on Population and Development,Cairo, 513 September, 1994. ? WHO (1997) Management of Pregnacy, Childbirth and postpartum period in the presence of FGM (Report of a WHO Tecnhical Consultation).Geneva:WHO. ? WHO (1998) ? Female Genital Mutilation: an Overview.Geneva:WHO. ? WHO (2002) Draft Working Definition, October 2002.Geneva:WHO. ? Summary of international and regional human rights texts relevant to the prevention of violence against women. WHO/ GCWH/ WMH/ 99. 3.Genebra (1999). ? Counselling skills training in adolescent sexuality and reproductive health:A facilitators guide. WHO/ ADH/ 93. 3. Genebra(1993). ? R. J. Cook (1994) Women Health and Human Rights.(WHO,Genebra 1994). ? The right path to health:Health education through religion.Islamic ruling and female circumcision. WHO,regional office for Eastern Mediterranean (1996). ? Yimmer' s story. Published by The National committee on Traditional Practices in Ethiopia, 1995 .
Material impresso da APF ( folhas de dados)

? Igualdade de gnero e direitos das
mulheres:direitos humanos (Folha de Dados).Coord.Alice Frade e Cristina Madeira.Lisboa,APF (2007) ? Mutilao genital feminina:direitos humanos de mulheres e crianas (Folha de Dados).Coordenao Alice Frade e Yasmina Gonalves.Lisboa,APF (2009).
Outros materiais (folhetos, filmes e vdeos)

? Folheto Informativo sobre Mutilao Genital
Feminina ? MGF,Grupo de Trabalho Intersectorial sobre MGF (2009). ? A compilation of videos on Female Genital Mutilation.UNHCR Programme and Technical Support Section.P. O. Box 2500, CH1211 Genebra.O vdeo tem uma
durao aproximada de 70 minutos e inclui os seguintes filmes: ? Scarred for Life.(25 minutos),produzido pela ABC,programa especial chamado Day One.O filme complementa os tpicos apresentados na introduo MGF. ? A Dangerous Practice.(12 minutos), produzido por um servio noticioso do Reino Unido.Aborda o tema dos Direitos Humanos em particular. ? Welcome to Womanhood.(15 minutos), produzido por Charlotte Metcalf.Consiste num relatrio do projecto Reachem Kapchorwa,Uganda. Reach um projecto iniciado pelo Fundo das Naes Unidas para as Populaes (UNFPA),para trabalhar junto do povo Sabiny com o objectivo de abolir a prtica potencialmente fatal de circunciso feminina.O filme aborda as crenas, valores e atitudes tradicionais,sendo particularmente relevante para o debate sobre o envolvimento dos homens na preveno da MGF. ? Infibulation:The Worst type of Female Genital Mutilation (12 minutos).O filme, produzido pelo Comit InterAfricano para as Prticas Tradicionais (IAC),mostra o acto de infibulao.Pode ser bastante perturbador e alguns formandos/as podem no aguentar a presso e chorar.O filme particularmente til no ensino dos diferentes tipos de MGF ou do esforo empregue na mudana das crenas e atitudes relativamente MGF. ? From Awareness to Action:Eradication of Female Genital Mutilation in Somalia. ? Eradicating Female Genital Mutilation in Somali Refugee Camps in Eastern Ethiopia. UNHCR Liaison Office.P. O. Box 1076 Addis Ababa,Ethiopia.O filme especialmente relevante para as aulas do Mdulo 2,que aborda o envolvimento da comunidade na preveno da MGF. ? Female Genital Mutilation The Road to Change. WHO,Genebra (2000).O filme aborda as origens da prtica.Descreve os diferentes tipos de MGF e os esforos envidados em diferentes pases para eliminar a prtica. particularmente relevante para as aulas dos Mdulos 1 e 2. ? Fala di Mindjeris-Mulheres da Guin Bissau,Instituto Marqus Vale Flor, 2009 ? Mooland -A facilator` s Guide to Advocacy. Ousmane Sembne,Forward ? The Secret Pain,Mette Knudsen,Angel films, 2006 .

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Alguns instrumentos e textos internacionais,comunitrios e nacionais em matria de direitos humanos.

I Instrumentos Internacionais Declarao Universal dos Direitos Humanos, ? adoptada a 10 de Dezembro de 1948. Resoluo da Assembleiageral 217.UN Doc.A/810.Publicada no Dirio da Repblica,I Srie A,n. 57/78,de 9 de Maro de 1978. Conveno Relativa ao Estatuto dos ? Refugiados,adoptada a 28 de Julho de 1951 (entrada em vigor a 22 de Abril de 1954).Aprovao para adeso:DecretoLei n. 43 201,de 1 de Outubro de 1960, alterado pelo DecretoLei n. 281/76,de 17 de Abril,publicado no Dirio da Repblica n. 91/76. Protocolo Relativo ao Estatuto dos ? Refugiados, adoptado a 31 de Janeiro de 1967 (entrada em vigor a 22 de Abril de 1967). Pacto Internacional sobre os Direitos Civis ? e Polticos,adoptado a 16 de Dezembro de 1966 (entrada em vigor a 23 de Maro de 1976).Aprovao para ratificao:Lei n. 29/78,de 12 de Junho,publicada no Dirio da Repblica,I Srie A,n. 133/78 (rectificada mediante aviso de rectificao publicado no Dirio da Repblica n. 153/78,de 6 de Julho). Pacto Internacional sobre os Direitos ? Econmicos,Sociais e Culturais,adoptado a 16 de Dezembro de 1966 (entrada em vigor a 3 de Janeiro de 1976).Aprovao para ratificao:Lei n. 45/78,de 11 de Julho,publicada no Dirio da Repblica,I Srie A,n. 157/78. Conveno sobre a Eliminao de Todas as ? Formas de Discriminao contra as Mulheres,adoptada a 18 de Dezembro de 1979 (entrada em vigor a 3 de Setembro de 1981).Aprovao para ratificao:Lei n. 23/80,de 26 de Julho,publicada no Dirio da Repblica I Srie A,n. 171/80. Conveno contra a Tortura e outros ? Tratamentos ou Penas Cruis,Desumanas ou Degradantes,adoptada e aberta para assinatura,ratificao e adeso por resoluo da Assembleia Geral 39/46 de 10 de Dezembro de 1984 (entrada em vigor a 26 de Junho de 1987).Aprovao para ratificao:Resoluo da Assembleia da Repblica n. 11/88,de 21 de Maio, publicada no Dirio da Repblica,I Srie, n. 118/88;Ratificao:Decreto do
Presidente da Repblica n. 57/88,de 20 de Julho,publicado no Dirio da Repblica, I Srie,n. 166/88. ? Conveno sobre os Direitos da Criana, adoptada a 20 de Novembro de 1989. Resoluo da Assembleia Geral 44/25.UN GAOR 44 sesso,Supp.No. 49.UN Doc. A/44/49 (entrada em vigor a 2 de Setembro de 1990).Aprovao para ratificao:Resoluo da Assembleia da Repblica n. 20/90, de 12 de Setembro, publicada no Dirio da Repblica, I Srie A, n. 211/90. Ratificao:Decreto do Presidente da Repblica n. 49/90, de 12 de Setembro,publicado no Dirio da Repblica,I Srie A,n. 211/90. ? Comit para a Eliminao da Discriminao contra as Mulheres, Recomendao Geral N. 14, 1990, Circunciso Feminina; Recomendao Geral No. 19, 1992, Violncia contra a Mulher; e Recomendao Geral No. 24, 1999, Mulher e Sade. ? Comit de Direitos Humanos.Comentrio Geral No. 20, 1992.Proibio da Tortura e de outros Tratamentos ou Penas Cruis. II-Tratados Regionais
? Conveno Europeia para a Proteco dos
Direitos Humanos e das Liberdades Fundamentais, adoptada a 4 de Novembro de 1950 (entrada em Vigor a 3 de Setembro de 1953). ? Conveno Americana sobre os Direitos Humanos (entrada em vigor a 18 de Julho de 1978). ? Carta Africana sobre Direitos Humanos e dos Povos (Carta de Banjul), adoptada a 27 de Junho de 1981. Organizao da Unidade Africana.Doc. CAB/LEG/67/3/Rev. 5 (1981),reimpressa em 21 I. L. M.59 (1982) (entrada em vigor a 21 de Outubro de 1986). ? Carta Africana sobre os Direitos e Bemestar da Criana,adoptada a 11 de Julho de 1990. Organizao da Unidade Africana. Doc.CAB/LEG/24.9/49 (entrada em vigor a 29 de Novembro de 1999). ? Protocolo Carta Africana sobre os Direitos Humanos e dos Povos,sobre os Direitos das Mulheres Africanas adoptado a 11 de Julho de 2003,Assembleia da Unio Africana (entrada em vigor a 25 de Novembro de 2005).
124

MANUAL DE FORMAO
. III ? Outros documentos de referncia ? Resoluo do Conselho da Europa sobre as ? Mutilaes Genitais Femininas 2 [ 001/2035 (INI)]. Recomendao Rec.(2002) 5 do Comit ? de Ministros aos Estados membros sobre a Proteco das Mulheres contra a Violncia. Carta dos Direitos Fundamentais da Unio ? Europeia.Proclamada solenemente pelo Parlamento Europeu,Conselho e Comisso ? Europeia em Nice,a 7 de Dezembro de 2000. Roteiro para a Igualdade entre Homens e ? Mulheres (2006-2010) da Comisso Europeia COM (2006) 92. IV ? Planos nacionais III Plano Nacional para a Igualdade ? ? Cidadania e Gnero (2007-2010), aprovado pela Resoluo do Conselho de Ministros n. 82/2007,de 6 de Junho de 2007. III Plano Nacional contra a Violncia ? Domstica,aprovado pela Resoluo do Conselho de Ministros n. 83,de 22 de Junho. I Plano Nacional contra o Trfico de Seres ? Humanos (2007-2010),aprovado pela Resoluo do Conselho de Ministros n. 81, de 22 de Junho. I Plano Para a Integrao dos Imigrantes, ? criado atravs da resoluo de Coselho de Ministros n63A/2007,de 3 de Maio.

MANUAL DE FORMAO
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Notas:
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MANUAL DE FORMAO
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Notas:
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MANUAL DE FORMAO
Notas:
Para mais informao, por favor contacte

Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Switzerland Fax: +44 22 791 4171 E.mail: reproductivehealth@who.int www.who.int/reproductive-health
Rua Artilharia Um, 38 -2dto 1250-040 Lisboa Telf: +351 21 385 3993 Fax: +351 21 388 7379 E-mail:apfsede@apf.pt www.apf.pt
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Planos de sesso.....................................15 MDULO 1: Introduo mutilao genital feminina

MDULO 2: Envolvimento da comunidade na preveno da mutilao genital feminina

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Manuel Correia Presidente do Instituto Portugus de Apoio ao Desenvolvimento

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Mdulo 2: Envolvimento da comunidade na preveno da MGF

A quem se destina este Manual?

Como est organizado o Manual de Formao?

Cada Modulo est organizado da seguinte forma:

Mdulo 1: Introduo MGF

Mutilao Genital Feminina

Metodologia e actividades de ensino/ aprendizagem

Como podem ser usados os mdulos?

Debates em pequenos grupos:

Conversa breve em grupo:

Debates em grandes grupos ou frum:

Mutilao Genital Feminina

Exerccios e jogos de simulao:

Anlise de cenrios e situaes:

Dramatizao e role play:

Mutilao Genital Feminina

Mutilao Genital Feminina

Mutilao Genital Feminina

Mutilao Genital Feminina

Mdulo 1: Introduo mutilao genital feminina

Metodologia e actividades de ensino /aprendizagem

Sesso2: Descrio e contextualizao da MGF -3 horas

Metodologia e actividades de ensino /aprendizagem

Mutilao Genital Feminina

Sesso 3: Complicaes resultantes da MGF 1 hora

Metodologia e actividades de ensino /aprendizagem

sempre que possvel)

Sesso 4: tica profissional e implicaes legais da MGF 2 horas

grupo ? Debates em pequenos grupos ? Estudo de casos ? Sesso de frum

Sesso 5: Direitos Humanos e MGF 3 horas

Metodologia e actividades de ensino /aprendizagem

Mutilao Genital Feminina

Mdulo 2: Envolvimento da comunidade na preveno da mutilao genital feminina

Sesso 1: Anlise e dinmica das tradies - 2 horas

? Exerccios de clarificao de valores ? Material de referncia disponvel localmente

Perguntas e respostas Questionrio Avaliao inter-pares

Sesso 2: Crenas tradicionais, valores e atitudes face MGF 2 horas

Metodologia e actividades de ensino /aprendizagem

? Female Genital Mutilation. Programmes To

alargados ? Palestra ? Visita de estudo ? Debate em pequenos grupos

Mutilao Genital Feminina

Metodologia e actividades de ensino /aprendizagem

Metodologia e actividades de ensino /aprendizagem

Qualquer material de referncia relevante sobre advocacy e lobbying

Mutilao Genital Feminina

1.Anamnese e historia clnica 2.Observao ginecolgica em situao de MGF

Checklist a cada formando/a, para avaliar a aquisio dos conhecimentos