Dor nas costas

Ademir Lopes Junior Mdico de Famlia e Comunidade

Avanos no Tratamento da Dor Lombar - Globo Reprter 20/11/2009

www.youtube.com/watch?v=tOb3mQqlKXI

O que todos precisam saber...

Apenas 15-30% das lombalgias tem causa etiolgica especfica

H falta de correlao entre os achados clnicos com os exames complementares Nas lombalgias inespecficas ou por hrnia discal o repouso no leito no altera o prognstico e o retorno rpido e gradual as atividades normais est recomendado Tratamento cirrgico, avaliao por reumatologista ou ortopedista necessrio apenas em uma PEQUENSSIMA parte dos casos com critrios definidos A maioria das lombalgias pode ser acompanhadas na ateno primria

Roteiro
1. 2. 3. 4. Caso Sr. Antonio Impacto econmico e na demanda da equipe da ESF Consideraes anatmica e etiolgicas Abordagem na Ateno Primria da Lombalgia Inespecfica
Aguda Crnica

5.

Algumas especificidades
Hrnia Discal Estenose de Canal Medular Espodilite Anquilosante

Caso 1:

Antonio, 38 anos, queixa-se de dor na regio lombar esquerda.

6 Passos da Medicina Centrada na Pessoa

1. Explorar a doena e a experincia de estar doente
Anamnese, exame fsico, exames complementares

2.

Compreender a pessoa como um todo

Antecedentes pessoais, contexto prximo e distante

3.

Acordar um plano teraputico comum

Definir problemas, prioridades, objetivos e responsabilidades

4. 5.

Incorporar aes de preveno e promoo Empoderar a relao mdico-paciente

Cuidados, empoderamento, auto-cuidado, transferncia e contratransferncia

6.

Considerar os recursos existentes

Equipe, tempo e recursos materiais

6 Passos da Medicina Centrada na Pessoa

1. Explorar a doena e a experincia de estar doente
Anamnese, exame fsico, exames complementares

2.

Compreender a pessoa como um todo

Antecedentes pessoais, contexto prximo e distante

3.

Acordar um plano teraputico comum

Definir problemas, prioridades, objetivos e responsabilidades

4. 5.

Incorporar aes de preveno e promoo Empoderar a relao mdico-paciente

Cuidados, empoderamento, auto-cuidado, transferncia e contratransferncia

6.

Considerar os recursos existentes

Equipe, tempo e recursos materiais

Considerando a Medicina Centrada na Pessoa, o que perguntar, ouvir e observar na consulta com Sr. Antonio?

1. Explorar a doena e a experincia de estar doente

Anamnese, exame fsico, exames complementares

Explorando a doena
Dor em pontada, surgiu subitamente pela manh h dois dias, irradiada para ndegas, sem melhora com analgsicos comuns, pior quando se movimenta Nega febre, emagrecimento, antecedente de neoplasias ou trauma Nega sintomas urinrios Dois episdios de dor lombar h aproximadamente 4 e 8 meses. Em todos procurou o pronto-socorro quando lhe pediram uma radiografia, lhe deram uma injeo de antiinflamatrio e repouso por uma semana

Exame Fsico
Sem dficits sensitivos ou neurolgicos Dor a palpao de musculatura paravertebral esquerda Dor pior a elevao das pernas em decbito dorsal, irradiada para coxa esquerda

1. Explorar a doena e a experincia de estar doente

Anamnese, exame fsico, exames complementares

Experincia de estar doente

Quando precisa de atendimento mdico, costuma ir ao pronto-socorro, esta a primeira vez que vem UBS Costuma usar os remdios que o farmacutico lhe recomenda Nunca ficou internado Tem tido dificuldade para trabalhar, o que lhe preocupa, pois taxista autnomo e se parar de tabalhar no tem quem o mantenha financeiramente Acredita que essa dor pode ser hrnia de disco, afinal, ela segue para a perna

2. Compreender a pessoa como um todo Antecedentes pessoais, contexto prximo e distante

Hbitos e Antecedentes:
Taxista, tabagista 10 maos.ano, 1 garrafa de cerveja aos finais de semana IMC = 30 Ensino fundamental completo Tem procurado jogar futebol aos finais de semana aps o divrcio Catlico no praticante Nega doenas anteriores

Contexto prximo:
Pai aposentado por inavalidez, me falecida por cncer de intestino Divrcio recente h um ms, no tem filhos filho nico Mora sozinho

Contexto distante:
Nascido e criado em So Paulo Morador de regio de classe mdia baixa

Como...
1. Explorar a doena e a experincia de estar doente - ok
Anamnese, exame fsico, exames complementares

2.

Compreender a pessoa como um todo - ok

Antecedentes pessoais, contexto prximo e distante

3.

Acordar um plano teraputico comum?

Definir problemas, prioridades, objetivos e responsabilidades

4. 5.

Incorporar aes de preveno e promoo? Empoderar a relao mdico-paciente?

Cuidados, empoderamento, auto-cuidado, transferncia e contratransferncia

6.

Considerar os recursos existentes?

Equipe, papel dos profissionais, tempo e recursos materiais

Dor nas costas, nas cadeiras, lombalgias, lumbagos, lombociatalgias

Impacto econmico nos EUA
25% dos trabalhadores (5% evoluem para incapacidade) 75% das verbas destinadas a compensao no trabalho (verificar gastos.... e os transtornos mentais??) Gastos com tratamento trs vezes maior que com cncer

Impacto econmico no Brasil

2 causa de afastamento pelo INSS

Probabilidade cumulativa de no recuperao total do episdio de lombalgia inespecfica*

80% das pessoas tem pelo menos um episdio de lombalgia ao longo da vida

6 sem

3 meses

6 meses

9 meses

12 meses

*Critrios de incluso: adultos com lombalgia inespecfica com pelo menos 2 semanas de durao

Na Equipe da Sade da Famlia

7% adultos procuram o servio mdico / ano Sem melhora aps 6 semanas: 60% Sem melhora aps 1 ano: 30% % de recorrncia de novo episdio: 60%

Quantos pacientes e quantas primeiras consultas por lombalgia deveriam estar previstos em um ano numa equipe da ESF em So Paulo?

Na Equipe da Sade da Famlia

Pacientes/equipe: 4000 pacientes % de adultos/equipe: 70% N de adultos: 70% x 4000 = 2800 7% adultos procuram o servio mdico / ano N consultas: 7% x 2800 = 196 Sem melhora aps 6 semanas: 60% N consultas: 60% x 196 = 117 Sem melhora aps 1 ano: 30% N consultas: 30% x 196 = 58 % de recorrncia de novo episdio: 60% N de consultas: 60% x 196 = 117

Previso de consultas por lombalgia = 196+196+58+117 = 450 consultas/ano/equipe

Anatomia da Coluna

Unidade Morfofuncional da Coluna

Evoluo da lombalgia no ciclo de vida

Achado incomum!!! Psicossomtico

Doenas viscerais/sistmicas

Erros posturais Psicossomtico Leses esportivas (espondillise e espodilolistese) Diferena de membros

Tumores benignos de osso, discite, etc

Lombalgia inespecfica (70%) Hrnia de disco (4%) Espondilolistese (2%)

Inflamatrias (0,3%)

Cronificao das etiologias dos adultos* Osteoartrose (10%) Compresso por fratura osteoportica (4%) Estenose de canal medular (3%)
Neoplasia (0,7%)

Evoluo da lombalgia no ciclo de vida

Achado incomum!!! Psicossomtico

Doenas viscerais/sistmicas

Erros posturais* Psicossomtico Leses esportivas (espondillise e espodilolistese)

Lombalgia inespecfica (70%) Hrnia de disco (4%) Espondilolistese (2%)

Inflamatrias (0,3%)

Cronificao das etiologias dos adultos* Osteoartrose (10%) Compresso por fratura osteoportica (4%) Estenose de canal medular (3%)
Neoplasia (0,7%)

Diferena de Diferenciais: calculose renal, endometriose, aneurisma, membros

tumores retroperitoneais Tumores benignos de

osso, discite, etc

Lombalgia inespecfica
Dor localizada na regio lombar, crnica, pior com movimentos, muito relacionada a aspectos emocionais, condies fsicas e posturais, sem achado fisiopatolgico especfico

Abordagem das Lombalgias na Ateno Primria

1. 2. Descartar doena sistmica subjacente Identificar comprometimento neurolgico que requeira avaliao cirrgica Considerar a existncia de fatores psicolgicos e sociais que possam ampliar ou prolongar a dor Propor cuidados para a preveno primria, secundria, terciria e quaternria

3.

4.

Alerta Vermelho
Sinais de doena sistmica, necessidade de cirurgia ou exames complementares

Dor noturna Refratariedade ou progresso Dficits motores e sensitivos Sndrome da cauda equina* Febre por mais de 48h ou imunossupresso Trauma** Emagrecimento Idade acima de 50 ou menor que 20 anos Antecedente de neoplasia, drogas injetveis

*Anestesia em sela; disfuno de bexiga; dficit neurolgico progressivo ou grave em membros inferiores ** Traumas importantes em qualquer idade ou leves em idoso com osteoporose

Alerta Amarelo
Fatores de cronificao*
Fatores genticos Obesidade Sedentarismo Tabagismo M postura Sndromes depressivas Insatisfao laboral Trabalhos pesados Mudana de presso e temperatura

* Evidncia B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados

Alerta Amarelo
Fatores de cronificao*
Fatores genticos Obesidade Sedentarismo Tabagismo M postura Sndromes depressivas Insatisfao laboral Trabalhos pesados Mudana de presso e temperatura

* Evidncia B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados

O paciente lumblgico
Caractersticas da lombalgia com forte carter psicossomtico
Dor que vai da cabea at o final da coluna Dor na perna inteira Sensao que a perna cai ou que no pertence ao corpo Excessiva intolerncia aos medicamentos ou a fisioterapia Procura excessiva dos servios mdicos mesmo as simples lombalgias

Exame Clnico
Observar o paciente Exame Clnico:
http://www.youtube.com/watch?v=d9DeoAXyIXY

Teste de Romberg: auxilia no diagnstico de estenose canal medular Teste de Hoover: para verificar se h simulao Teste de Melgran: auxilia no diagnstico de hrnia discal (30s)

Especialista??? Cirurgia????
Quando h suspeita de doenas sistmica ou comprometimento neurolgico progressivo, deve-se encaminhar o caso a um especialista para realizar uma investigao especfica e redirecionar o tratamento para a doena de base.

Com exceo dos casos de compresso medular, o tratamento cirrgico eletivo e tem indicao restrita aos pacientes com limitaes importantes decorrentes de ciatalgia, pseudoclaudicao ou espondilolistese, e que no tenham respondido a terapia conservadora

Dor Lombar
Somente dor 93% Ciatalgia 4%
Possibilidade de estenose de canal medular (dor aliviado ao sentar em idosos) 3%

Alerta Vermelho

Ausncia de Alerta Vermelho

Unilateral sem dficit neurolgico

Ciatalgia bilateral, dficit progressivo ou cauda equina ou sintomas insuportveis

Sintomas tolerveis sem dficits neurolgicos

Terapia Conservadora por 6sem No pedir exames

Terapia Conservadora por 6sem No pedir exames

Terapia Conservadora por 6sem No pedir exames

No melhora VHS e Radiografia Encaminhamento e investigao especfica dependendo do caso (reumato, ortop etc)

Melhora

No melhora

No melhora

Melhora

Pare

Encaminhamento ao ortopedista

Encaminhar Urgncia

Encaminhamento ao ortopedista

Pare

Tratamento Conservador da Lombalgia Aguda

Tratamento Conservador do Episdio de Lombalgia Aguda*

Na fase aguda das lombalgias, importante descartar sinais neurolgicos e sintomas sistmicos que necessitem referenciar a urgncia para tratamento especfico, pois, por outro lado, o tratamento conservador ser muito semelhante independente da etiologia

Tratamento no-medicamentoso:
O que no fazer O que fazer

Tratamento medicamentoso Terapias adjuvantes

*Lombalgia com durao de at 12 semanas

Tratamento Conservador Orientaes No Medicamentosas

O que NO fazer:
No ficar de repouso no leito

O que fazer:
Manter as atividades toleradas Retorno gradual as atividades de rotina Iniciar exerccios aerbicos de baixo impacto nas duas primeiras semanas

Escala Analgsica colocar escada

Corticides******(?)
til na compresso radicular (ex: hrnia discal) Prednisona 10mg/dia

Opiides:
Codena 30mg at 6/6h Tramadol 50-100mg at 6/6h

AINH
Cuidados com os efeitos colaterais!!!!

Analgsicos comuns
Paracetamol 500mg at 4/4h Dipirona 500mg at 6/6h

Outras alternativas medicamentosas

Relaxante muscular
Lombalgia aguda por at 2 semanas (melhor que placebo) Carisoprodol Ciclobenzapina

Bensodiazepnicos no so indicados como relaxante muscular nem esto associados a melhora da lombalgia

Tratamentos adjuvantes
Geralmente usados se dor por mais que 3 semanas
Compressa quente ou fria?
Dados insuficientes na lombalgia aguda, se necessrio, indicar fria

Quiropraxia?
Poucos estudos e com baixa qualidade metodolgica

Fisioterapia?
Inefetiva no quadro agudo, embora possa evitar recorrncias

Acupuntura?
Resultados so conflitantes quando comparados com diferentes controles

Massagem?
Melhor que placebo, mas faltam estudos que comparem com uso de medicao

Lombalgias Crnicas
1. Tratamento conservador
Lombalgias inespecficas, osteartrose, hrnias de disco e estenose do canal medular

2. Especificidades da Hrnia de Disco 1. Especificidades da Estenose do Canal Medular 2. Especificidades da Espondilite Anquilosante

Tratamento das Lombalgias Crnicas*

Tratamento no-medicamentoso:
O que no fazer O que fazer

Tratamento medicamentoso Terapias adjuvantes

*Lombalgia com durao de maior que 12 semanas

Tratamento Conservador Orientaes No Medicamentosas

O que NO fazer:
Evitar reforar ganhos secundrios

Tratamento Conservador Orientaes No Medicamentosas

O que fazer:
Correo postural evita recorrncias
No trabalho (sentar, movimento repetitivo, carregar pesos) Em casa (dormir, levantar objetos) Na rua (bolsa)

Atividade fsica 2-3 vezes / semana

Quais exerccios???
Os exerccios fsicos mostram-se melhores do que os tratamentos convencionais e to bons quanto a fisioterapia na lombalgia crnica Exerccios para aumentar a flexibilidade
www.youtube.com/watch?v=glyFXI_5Bbs

Exerccios para aumentar a fora

www.youtube.com/watch?v=AR3At0-V0J0

Tratamento medicamentoso
Escala analgsica Antidepressivos Tricclicos
Mesmo sem presena de depresso Usar em baixas doses: amitriptilina 25mg/noite

Neurolpticos:
Prescrio individualizada, geralmente pelo especialista e quando houver disestesias

Tratamento Adjuvante
Compressa quente
til como terapia adjuvante, no usar isoladamente

Fisioterapia
Deve ser individualizada, pois estudos dependem da populao estudada e dos desfechos medidos

Massagem, compressas quentes e eletroterapia

Em conjunto reduzem a dor e melhoram o estado funcional

Acupuntura
Evidncias insuficientes

TENS
No h benefcio

Hidroterapia
til para pacientes idosos devido pouco impacto, mas tem pouco resultado no fortalecimento muscular

Especificidades da Hrnia de disco

Esforo fsico durante o dia + embebio durante a noite levam ao rompimento da fibras do anel e precipitao da crise lgica

Especificidades da Hrnia de disco

Quadro clnico:
Agudo: ciatalgia (sensibilidade 95% e especificidade 88%) Crnico: determina instabilidade e sobrecarga que frequentemente leva ao desenvolvimento de osteoartrose concomitante

Lasgue: entre 30 e 60!!!

Lasgue ipsilateral: boa sensibilidade (80%) mas pouca especificidade (40%) Lasgue contralateral: baixa sensibilidade (25%), mas altamente especfico (95%)

Tratamento conservador por pelo menos 1 ms

Tratamento medicamentoso e no-medicamentoso conservador Decbito dorsal com joelhos e quadris levemente flexionados proporcionam maior conforto Injees anestsicas ou com corticosterides prximo ao local da radiculopatia*

Especificidades da
Espondillise e Espondilistese
Adolescentes:
Esportes de grande impacto ou extenso da coluna Maioria assintomtico Melhoram com repouso, mas pioram aps retomada da atividade fsica

Idosos:
Degenerativa Clnica semelhante a estenose espinhal

Diagnstico por radiografia Encaminhar para avaliao ortopdica

Especificidades da Estenose de Canal Medular

Quadro clnico:
Dor pior ao estender a coluna, levantar-se da cadeira Pseudoclaudicao

Bicicleta ergomtrica ou caminhadas so recomendas com breves descansos quando houver dor Apresenta risco aumentado de quedas Coletes: pode ser indicado em idosos quando houver degenerao em mltiplos nveis

Especificidades da Espondilite Anquilosante

Quando pensar:
(85% especificidade e 95% sensibilidade) Lombalgia insidiosa Antes dos 40 anos Durao maior que 3 meses Rigidez matinal Melhora com atividade fsica

Teste de Schrber Radiografia de quadril: Sacroilete bilateral Encaminhar ao reumatologista

Como...
1. Explorar a doena e a experincia de estar doente - ok
Anamnese, exame fsico, exames complementares

2.

Compreender a pessoa como um todo - ok

Antecedentes pessoais, contexto prximo e distante

3.

Acordar um plano teraputico comum?

Definir problemas, prioridades, objetivos e responsabilidades

4. 5.

Incorporar aes de preveno e promoo? Empoderar a relao mdico-paciente?

Cuidados, empoderamento, auto-cuidado, transferncia e contratransferncia

6.

Considerar os recursos existentes?

Equipe, papel dos profissionais, tempo e recursos materiais

No youtube...
Orientaes posturais, como dormir, carregar a bolsa, mochila, cuidados com o alongamento, escolha do travesseiro, posio para ler, assistir TV e usar o computador. www.youtube.com/watch?v=fjB9fdRIA88 Ergonomia no trabalho: www.youtube.com/watch?v=fjB9fdRIA88

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