Reforma psiquitrica, trabalhadores de sade mental e a parceria da famlia: o discurso do distanciamento

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Leandro Barbosa de Pinho1 Antonio Miguel Baon Hernndez2 Luciane Prado Kantorski3

PINHO, L.B.; HERNNDEZ, A.M.B.; KANTORSKI, L.P . Psychiatric reform, mental health workers and the familys partnership: the discourse of distancing. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.32, p.103-13, jan./mar. 2010.

This study analyzed the discourse of mental health workers regarding family participation in treatment. The corpus consisted of interviews applied to 17 of the 25 professionals working in a substitutive service in a city in southern Brazil. The theoretical-philosophical framework was critical discourse analysis. The methodological device that supported the systematization of the data was the axiological-discursive diagram. It was found that the workers expressed the importance of the family in treating user, but with representation still based on assigning responsibility and blame when the family moves away from the treatment. Gradually, the partnership gives way to distancing as a care dimension within the mental health services. It is hoped that this study will support continuing reflection on the role of families in mental health, which is an important issue in rethinking knowledge and practices relating to lunatics and madness, and their relationship within the context of psychiatric reform.

Keywords: Language studies. Mental health. Mental health services.

Este estudo analisou o discurso de trabalhadores de sade mental sobre a participao da famlia no tratamento. O corpus foi composto por entrevistas aplicadas a 17 dos 25 profissionais que trabalham em um servio substitutivo de uma cidade da regio Sul do Brasil. O referencial terico-filosfico foi a Anlise Crtica do Discurso. O dispositivo metodolgico que subsidiou a sistematizao dos dados foi o diagrama axiolgico-discursivo. Verificou-se que os trabalhadores manifestam a importncia da famlia no tratamento do usurio, entretanto, representao ainda pautada na responsabilizao e culpabilizao, quando a famlia se afasta do tratamento. Aos poucos, a parceria vai dando espao ao distanciamento, como dimenso cuidadora nos servios de sade mental. Espera-se que este estudo subsidie a constante reflexo sobre o papel das famlias em sade mental, temtica importante para repensar saberes e prticas sobre o louco, a loucura e suas relaes no contexto da reforma psiquitrica.

Palavras-chave: Estudos de linguagem. Sade mental. Servios de sade mental.

* Elaborado com base em Pinho (2009), doutorado aprovado pelo Comit de tica da Faculdade de Medicina da UFPel. 1 Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Pelotas. Rua XV de Novembro, 209. Pelotas, RS, Brasil. 96.015-000. Lbpinho@uol.com.br 2 Departamento de Filologia, Universidad de Almera (Espanha). 3 Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Pelotas.

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Introduo
A reforma psiquitrica compreende um movimento jurdico, poltico, social e cultural, que busca reorientar determinados saberes e fazeres conflituosos, ao longo de anos, sobre o fenmeno da loucura. Mais especificamente, procura superar um modelo que ganhou fora com o advento da medicina cientfica na era moderna, quando a loucura elevada categoria de doena mental e deveria, por isso, ser afastada com o subterfgio do discurso de tratamento e internada em instituies especializadas (Luz, 2008). No modelo asilar, de herana pineliana, o louco era considerado um indivduo perigoso, desarrazoado pela sua prpria condio de doente, o qual deveria ser contido em espaos hospitalares psiquitricos para livrar-se dos vcios de sua razo delirante. Nesse sentido, o modelo asilar preconizava o afastamento do doente de seus vnculos, j que a reaprendizagem social viria pela dedicao integral e submisso s regras e rotinas da instituio manicomial (Costa-Rosa, 2000). Nesse sentido, testemunhou-se uma nfase generalizada na famlia como aquela cmplice resignada e grata pela internao do paciente. Isso porque a famlia no era vista como parceira, mas como um sistema doente, fragilizado, sendo parcialmente culpabilizada pela doena de seu parente. Em prol da recuperao, o doente deveria ser afastado do convvio com a famlia, pois somente assim era possvel resgatar o indivduo e restabelecer sua razo desviada pelos vcios oriundos da situao de doena mental (Saraceno, 2001). Se no contexto manicomial a famlia deslocada para fora do tratamento, no contexto da reforma psiquitrica ela passa a ser entendida como o cenrio fundamental da recuperao do sujeito em sofrimento mental. Isso porque a famlia a conexo desse indivduo com a sua comunidade e, mesmo que tambm esteja doente, ela deve ser includa, acolhida, tratada e cuidada no interior dos servios, como protagonista do tratamento (Lobosque, 2007). Assim, a famlia retomada no como cmplice, mas como parceira; no como agente etiolgico, mas como uma rede de relaes, um suporte para o indivduo enfrentar condies de adversidade em sua vida. A famlia uma extenso dos laos afetivos, possui seu prprio sistema de crenas, costumes, experincias e vnculos sociais, assim como um modo peculiar de organizao na sociedade. Portanto, a famlia vai alm do elo de parentesco para ser elevada condio de aliada na luta contra o sofrimento imposto pelo transtorno mental. No entanto, entendemos que inserir o crculo de relaes do louco durante o tratamento vai alm das expectativas depositadas pela prpria potncia do movimento no contexto brasileiro. J h alguns estudos (Oliveira, Alessi, 2005; Arejano, 2002) que discutem a interlocuo de determinados saberes e fazeres antirreformistas em pleno seio de transformaes, quando os trabalhadores deslocam objetos de trabalho centrado no sujeito para desenvolver instrumentos voltados para o tratamento da doena. Tambm possvel analisar certas prticas direcionadas para o estabelecimento de relaes de tutela e culpabilizao das famlias, como resqucios de uma ateno normalizadora e concentrada no poder disciplinar. Nesse sentido, a tarefa de inserir os vnculos afetivos dos usurios no tratamento parece esbarrar em determinados vieses manicomiais, os quais reproduzem discursos em que a retrica da verdade passa a ser o saber que pouco liberta e muito exclui. Isso tambm responsvel por perpetuar esteretipos sociais que enxergam a loucura como um potencial limitante da vida e um perigo social, um problema que a famlia no est preparada para resolver e deve se afastar para permitir o tratamento. Este estudo, portanto, pretende analisar o discurso de trabalhadores de sade mental de um servio substitutivo sobre a participao da famlia no tratamento. Procurou-se identificar contradies, manifestaes e conflitos presentes nos discursos, de modo evidenciar os movimentos de aproximao e distanciamento que se deslocam dialeticamente no espao social de cuidados.

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Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa. O corpus deste trabalho composto por entrevistas aplicadas a 17 dos 25 profissionais de sade mental que trabalham em um servio substitutivo de uma cidade da Regio Sul do Brasil e que se dispuseram a participar da pesquisa. Foram aplicadas trs perguntas-chave, a saber: 1 Fale sobre o atendimento no servio; 2 Fale sobre os fatores que podem contribuir para um melhor funcionamento do servio, e 3 Fale sobre sua prtica em sade mental nesse CAPS. As entrevistas foram gravadas em fitas cassete e, depois de concludas, encaminhadas a dois digitadores diferentes, responsveis pela transliterao das gravaes. Nos estudos do discurso, a transcrio concentra-se na descrio detalhada de todos os fenmenos semiticos envolvidos nas conversaes, como: pausas, entonaes, corte de slabas ou sinais verbais/ no verbais. No caso da transliterao, compreende-se a transcrio dos signos lingusticos, mas utilizando-se uma ortografia convencional para descrever apenas os enunciados produzidos pelos falantes, sendo o nvel mais comum de representao de todos os corpus orais (Llisteri, 2008). O referencial terico-metodolgico que orientou a anlise foi a Anlise Crtica de Discurso (Fairclough, 2006). Os dados foram organizados conforme o dispositivo chamado de Diagrama Axiolgico-Discursivo (Pinho, 2009). Essa metodologia foi desenvolvida no intuito de encontrar certo padro discursivo nos informantes, ou seja, um discurso prototpico, que, por ser naturalmente valorativo, j que agrega juzos de valor a comportamentos ou aes humanas, est inserido no mbito da axiologia. No caso das famlias, a aplicao do dispositivo revelou que o discurso dos trabalhadores sobre elas est voltado para o distanciamento. E tambm mostrou o padro ideolgico do trabalhador sobre a famlia, vista como um sistema que deposita suas responsabilidades no servio e se afasta, quando deveria estar participando ativamente do tratamento. Como o objetivo era poder encontrar um padro discursivo que revelasse a inteno de todos os informantes, no necessrio reproduzir fragmentos discursivos de todos eles. Optamos por apresentar apenas o discurso mais representativo da dimenso axiolgica analisada e alguns fragmentos do mesmo, que possam contemplar a representao do distanciamento. O projeto foi submetido previamente a avaliao pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal e Pelotas (UFPel), obtendo parecer favorvel ao seu desenvolvimento. Foi, tambm, garantido o anonimato dos sujeitos do estudo e respeitados todos os preceitos tico-legais que regem a pesquisa com seres humanos, como preconizado pelo Ministrio da Sade (Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade) e Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem.

Resultados e discusses
Qualquer situao de adoecimento ou sofrimento pode alterar a nossa percepo do mundo. A doena um processo que faz parte do contexto da vida, sendo, por isso, impossvel dissoci-la como uma entidade independente. A doena s vezes limita, ansiognica, prejudica o desenvolvimento das atividades cotidianas e, tambm, traz influncias na constituio das relaes entre os sujeitos. A doena altera nossa maneira de viver coletivamente, a nossa relao com o mundo e, mais intimamente, a nossa famlia. Uma situao de enfermidade crnica gera um impacto psicossocial importante na famlia. No entanto, toda a situao eminentemente progressiva pode ajudar na consolidao dos vnculos emocionais entre os familiares, pois d famlia mais tempo para preparar-se para as mudanas antecipadas. Em especial, vai proporcionando a todos um reajustamento temporal, alm de uma aprendizagem significativa sobre o problema clnico, a administrao dos momentos de crise e a alternncia de papis (Rolland, 2001). Nesse sentido, entendemos que qualquer situao de adversidade pode ajudar na descoberta de novos potenciais e novos vnculos afetivos dentro do grupo familial. Isso quer dizer que o agente estressor at pode provocar alteraes no modo de vida da famlia, mas tambm ajuda no processo
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Metodologia

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de readaptao ao momento, fortalecendo os laos de amizade, o respeito, a solidariedade e a convivncia pacfica entre os membros do grupo. A famlia a clula-mestra da sociedade contempornea, atuando no somente na constituio existencial dos indivduos, como tambm na proteo e socializao de seus membros (Romagnoli, 2006). Em situaes potencialmente estressoras, como no processo de adoecimento, todo o contexto familial afetado. Isso porque a famlia uma continuidade da vida do sujeito, ela possui suas crenas, seus costumes, inclusive pode sofrer, juntamente com seu parente, as experincias limitantes causadas pela doena. O servio de sade que consegue adaptar-se ao modo de operar centrado no sujeito e passa a incluir a famlia como parceira em seus cuidados ajuda no fortalecimento de vnculos, na maior integrao entre os indivduos e no desenvolvimento integral do ser humano (Pulido, Monari, Rossi, 2008). Em se tratando de servios substitutivos, um dos objetivos incentivar a famlia a participar da melhor forma possvel e vivel do cotidiano assistencial dos servios. Os familiares, muitas vezes, so o elo mais prximo que os usurios tm com o mundo, sendo, por isso, um sistema muito importante para o trabalho dos CAPS. A incluso da famlia como copartcipe do tratamento vai alm do mero incentivo ao usurio, mas sobretudo pela participao direta nas atividades do servio, tanto internas como externas (Brasil, 2004). Os trabalhadores tm conscincia da importncia da famlia no tratamento do usurio. Fato este traduzido no desenvolvimento de atividades voltadas para ela. O fragmento abaixo discute um pouco a proposta inclusiva do servio em relao ao familiar:
Investigador [...] Inicialmente eu queria que tu comentasses sobre o atendimento no servio. claro que a gente j vem comentando informalmente, mas eu gostaria que tu pudesses comentar alguma coisa pra ficar registrado. Trabalhador Bom o atendimento ... pra pessoas com transtornos mentais graves, n? A gente atende ... os usurios acima de 16 anos, um trabalho direcionado pro usurio, pro usurio que ta apresentando esse transtorno mental n, grave, ta na sua fase evolutiva, a gente retoma, ento a gente prioriza os que so mais graves, vamos dizer assim, n, que to com sintomas mais exacerbados e existe tambm o atendimento voltado pro familiar, n? Que ele seria um, uma retaguarda tambm pro familiar no atendimento, desse, alm de estar, , recebendo tambm um atendimento, mas a gente v que esse, ah, 50% vamos dizer assim, do atendimento, da eficcia vai depender tambm da participao desse familiar, n, pra ele ta inserido nesse tratamento n, colaborando tambm com esse tratamento n? ... o atendimento dirio, das 7 as 18hs, ...a gente ta cadastrado como CAPS II, por causa at da questo do municpio ter uma populao acima de 200.000, a gente ta com 480.000 habitantes, n......eu vejo que um atendimento na rea de sade mental diferenciado, n, ns temos um atendimento de, pra transtornos mentais na rede bsica de sade e esse atendimento que est hoje no, considerado da rede bsica, uma referncia, dentro do servio de referncia. Acho que isso.

No contexto de transformaes da assistncia psiquitrica, uma instituio que se prope a inserir a famlia dentro do plantel de prticas est responsabilizando-se por ela como se fosse uma extenso das relaes sociais dos usurios. Em outras palavras, quando atendemos o usurio, devemos pensar que, por trs dele, existe um sistema que pode ou no estar vivenciando uma situao de sofrimento. Atend-lo, acolh-lo e inclu-lo pode, nesse sentido, ser o primeiro passo em direo ao redimensionamento do cuidado psiquitrico no interior dos servios. Existe uma expresso gramatical que possibilita pensar em quanto o servio est preocupado em atender as demandas da famlia. Nessa construo, o recurso lingustico utilizado se trata de um conector aditivo (e). Logo aps o sujeito discorrer sobre o atendimento com base no perfil da clientela (j discutido anteriormente), o trabalhador se utiliza desse conector para mostrar que tambm existe atendimento ao grupo familial, como um evento paralelo e complementar ao do indivduo em sofrimento mental.
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O fato de os trabalhadores lembrarem-se da famlia dentro das prticas do servio j revela uma ampliao terica e tcnica da dimenso do cuidado em sade mental, compatvel com as prerrogativas de um modelo de atendimento que luta pela incluso de um sistema naturalmente excludo do contexto de tratamento. Entretanto, no momento em que o trabalhador afirma que tambm existe atendimento ao familiar, ele chama a ateno para a prpria concepo institucional de famlia assumida pelo servio, que parece incerta. Ao dizer que tambm existe atendimento ao familiar, ele tanto pode estar pensando na famlia como um coletivo singular para o qual o servio est atento, como tambm pode no ter a percepo suficiente de que a famlia um sistema que faz parte do contexto de vida do usurio. Nesse contexto, h uma palavra que, de certa maneira, ajuda no esclarecimento dessas incertezas. A famlia parece ser lembrada no discurso do trabalhador como algum que precisa de retaguarda. Do ponto de vista discursivo, essa uma das primeiras representaes dos trabalhadores em relao ao atendimento ao grupo familial. A palavra retaguarda aqui est deslocada de seu contexto original (o contexto militar), no entanto, parece ter seu sentido preservado. Nesse caso, ela participa do rol de linguagens trpicas, sendo aqui utilizada como metfora. A metfora faz parte do uso figurativo da linguagem, como parte do rol de conhecimentos retricos que buscam modificar a forma de recepo da mensagem ao interlocutor. A essncia da metfora est relacionada possibilidade de se conhecerem e experimentarem determinados conceitos no lugar de outros, uma vez que a metfora apenas sobrevive se existirem pessoas dentro do sistema conceitual. dizer que uma metfora pode servir de veculo para a compreenso das coisas apenas pela fora de sua base experiencial (Lakoff, 1980). No contexto militar, quando oferecemos retaguarda a algum, quer dizer que estamos fornecendo a esta pessoa proteo, segurana e confiana contra um momento de adversidade (uma guerra, por exemplo). No caso da sade mental, a retaguarda famlia significa que o servio est atento s dificuldades da famlia e procura dar um suporte responsvel, dinmico e efetivo desestabilizao proporcionada pelo sofrimento mental. Quer dizer que, alm do suporte e do apoio psicoemocional, os trabalhadores parecem estar preocupados com a insero da famlia no tratamento, sobretudo quando esta (totalmente ou em parte) vivencia diariamente as circunstncias limitantes do sofrimento, suas manifestaes nem sempre espontneas, bem como os cuidados, que exigem tempo e disponibilidade. Nesse caso, parece que os trabalhadores vm buscando continuamente formas e estratgias para compartilhar, incluir e acolher suas demandas como parte do projeto teraputico. De outro lado, a questo do atendimento como uma retaguarda pode pressupor o desenvolvimento de diferentes reaes entre os agentes do processo. Primeiro, podemos pensar numa consolidao de laos afetivos e de confiana emocional com a famlia, fundamentais num contexto em que se preconiza o vnculo contratual como instrumento genuno de cuidado contemporneo em sade mental. Em segundo lugar, podemos perceber que a retaguarda pode enviesar esse mesmo cuidado e transform-lo numa relao de dependncia da famlia em relao ao servio. Ou, em terceiro lugar, quando a retaguarda oferecida para a famlia passa a no ser correspondida, ou seja, quando a famlia resiste ao acompanhamento sistemtico no servio ou se afasta, sobretudo com o subterfgio de aliviar as suas demandas psicoemocionais. Nesses dois ltimos casos, pode ser que o vnculo entre profissionais e famlias esteja mediado por alguns conflitos na comunicao, cada um deles projetando, no outro, sucessos, desafios e impotncias no decorrer do tratamento do usurio. Em certo sentido, compreendemos que a participao da famlia fundamental para a recuperao do indivduo em sofrimento mental, justamente pelo fato de ela ser uma fonte de capitalizao de foras que gera conforto, sensao de amparo e estabilidade. Contudo, uma famlia que vivencia uma situao de sofrimento mental tambm est sujeita a desenvolver uma srie de sentimentos contraditrios em relao ao tratamento. Se, por um lado, o sofrimento j um evento culturalmente estigmatizado, do qual a famlia tenta se proteger, por outro, ela busca um refgio no servio para que este lide com as questes mais complexas que envolvem o comportamento de seu parente. Nesse caso, possvel que a famlia delegue a responsabilidade do cuidado ao servio como uma sada para o alvio da sobrecarga fsico-emocional gerada pelo sofrimento mental.

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A famlia que vivencia uma situao de sofrimento mental est sujeita a passar por trs tipos de sobrecarga. A primeira diz respeito sobrecarga financeira, especialmente quando o indivduo em sofrimento mental apresenta um conjunto de manifestaes comportamentais que exigem ateno integral da famlia, comprometendo sua insero no mercado de trabalho. Na segunda situao, ocorre a sobrecarga de cuidado, em que a famlia se situa entre a prestao de um cuidado zeloso e preocupado com o outro, mas que se desgasta pela necessidade contnua de readequao de suas atividades da vida cotidiana em funo dos encargos gerados pelo sofrimento mental. Por ltimo, temos a sobrecarga fsico-emocional, com o aparecimento de problemas orgnicos ou psicolgicos derivados do cuidado intensivo ao portador de sofrimento mental, como problemas gastrintestinais, privao do sono e esgotamento emocional (Borba, Schwartz, Kantorski, 2008). Para a famlia de um parente com transtorno mental, o fardo que gera a sobrecarga causado por uma srie de determinantes fsicos, emocionais e sociais. A famlia, geralmente, responsvel por prover toda a ateno e o acolhimento necessrios ao parente doente. Isso cria uma demanda que extrapola as relaes mais subjetivas, pois altera sua percepo sobre a conduta humana em sociedade, seus hbitos de vida dirios (dormir, comer, entre outros), suas rotinas domsticas e externas, inclusive sua organizao para enfrentar as dificuldades econmicas impostas pelo sofrimento, nem sempre de curto prazo. Com a readaptao das tarefas internas, algumas pessoas podem ficar mais sobrecarregadas que outras, e isso exige que a famlia busque constantemente estratgias de flexibilizao, que demandam mais esforo e esgotamento por parte dela (Koga, Furegato, 2002). No caso da sade mental, todos os afetos (positivos ou negativos) sentidos pelos trabalhadores podem ser um sinal de como o relacionamento deles com as famlias ainda parece marcado mais pela responsabilizao que pelo comprometimento genuno. Por exemplo, no discurso anterior, possvel constatar a necessidade de participao da famlia durante o tratamento de seu parente, que, estando suficientemente envolvida na mesma medida que o servio, potencializa o processo de intervenes no campo psicossocial. No entanto, se o sucesso do tratamento vai depender do envolvimento da famlia, o mesmo que dizer que os trabalhadores se comprometem, mas que no parecem se responsabilizar por completo pelo tratamento. Assim, pode-se abrir uma lacuna entre o dizer do trabalhador sobre o cuidado solidrio, interessado pelo contexto da famlia e o fazer transportado para o terreno da responsabilizao pelo no-envolvimento integral dela. Assim, parece haver uma controvrsia no discurso dos trabalhadores com relao incluso da famlia, j que esta lembrada como parceira do tratamento o que a aproxima , ao mesmo tempo em que h dificuldades de livrar-se de padres discursivos, os quais impedem a superao dos modelos tradicionais de responsabilizao e culpabilizao do grupo familial que distanciam. O discurso abaixo um reflexo dessa realidade:
Investigador Ento eu gostaria que tu me comentasse, n? Que tu me falasse sobre os fatores que possam contribuir para o melhor funcionamento do servio. Trabalhador Acho que uma coisa, uma capacitao geral de funcionrios. Investigador [[Uhum::]]. Trabalhador [[Um]] aumento assim, investir em capacitao, e nisso nossa secretaria de sade bem:: devagar... n? Eu acho que se poderia se investir mais na nossa capacitao... poderia melhorar os recursos, n? Verba, recurso financeiro, n? Poderia ser melhor pra gente poder fazer mais coisas, que nem, vai fazer uma festa junina e a gente acaba tendo de fazer::, tirar dinheiro do bolso pra comprar brinde pra poder fazer a festa.... ento assim at o nosso carro que:: agora que a gente ta com essa ambulncia ali, mas chegou uma poca da gente andar com um carro sem fundo...que no tinha freio ento voc tem que andar com um carro que no tinha freio ...ento assim, coisas bem precrias, ento assim quando fala de sade mental, eles mandam tudo que resto que vai pra sade mental (( rindo )). Investigador Uhum::. Ento tu acha assim que a sade mental nesse momento:::n? Hoje como ela esta sendo vista, ela fica meio que desacreditada [[no]] municpio, [[ isso?]].

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Trabalhador [[Aham]] [[bem]] eu acho que falta at que esteja um... a l a assemblia na cmara como que o nome? De l partiu prum frum, mas pensa num debate [[n]]?. Investigador [[Aham:]]. Trabalhador E o que eu vi assim:: meu, tinha a Tnia que vereadora, mas assim pouqussimos vereadores, e ficaram o que, meia hora e foram embora, ento um negcio assim, s foram pra consultar... tipo assim faltou interesse mesmo da nossa parte poltica, eu pensei assim que eles se interessassem mais... at mesmo a populao, porque foi convidado os familiares, foi mandado convite pra quase tudo, e foi uma minoria de familiar, uma minoria de gente... ento assim o povo no: se interessa muito. Investigador Tu acha que a populao tambm no se [[mobiliza]]?. Trabalhador [[No, no]]. Investigador Normalmente a secretaria no se mobiliza:: pra ajudar a sade mental e acreditar mais na sade mental, a populao [[tambm]]. Trabalhador [[A populao tambm]] no... mesmo porque a populao assim ela:: falta orientar, se v que haver muito do cultural isso... mas bem assim:, sade mental uma coisa marginalizada, n? Ento assim paciente mental, ele no d voto... E assim os que to ali procurando familiar que tem algum com transtorno n? Que ta passando por essa dali aquele que sim, n? Porque seno a maioria... e muitas vezes assim, o, por exemplo, o paciente mental, dificilmente ele tem famlia n? Que a famlia se afasta... [[e]].

Inicialmente, ao discutir o (des) apoio da gesto municipal de sade mental, o trabalhador comenta que falta interesse por parte dos familiares para participar das discusses. Essa relao de desinteresse foi explicada tendo por base o envio de convites que, no entanto, foram pouco correspondidos. Para explicar as relaes existentes entre a ausncia da famlia e o desinteresse do ponto de vista do trabalhador, existem duas estruturas lingusticas a serem destacadas: uma delas diz respeito hiprbole e a outra se refere ao uso de alguns marcadores discursivos. A hiprbole a modalidade figurativa da linguagem em que h novamente o emprego da subjetividade, desta vez de maneira exageradamente intencional (tanto pra cima como para baixo). Com as hiprboles, o foco desvia-se da palavra propriamente dita para acentuar, de forma relativamente dramtica, aquilo que se quer dizer, transmitindo uma imagem ampliada da realidade. O que determina o poder da hiprbole nas inscries enunciativas no o contedo informacional da sequncia, mas a sua orientao argumentativa em relao ao contexto em que aparece (Charaudeau, Maingueneau, 2006). A hiprbole inscreve uma funcionalidade na linguagem diferente de outras estruturas lingusticas. Por ser flexvel a ponto de aumentar ou diminuir a expressividade de determinadas relaes semnticas, a hiprbole sobrevive no por causa do exagero em si que provoca nos contextos conversacionais, mas por causa da compreenso exagerada que tem o interlocutor sobre esse contexto. No caso da sade mental, no momento em que o trabalhador afirma que o servio convidou os familiares dos usurios para participarem das reunies, a contestao do convite veio na forma de uma minoria de familiar, uma minoria de gente. Como o diminutivo minoria aqui est funcionando como uma figura hiperblica, ele d a impresso de que o servio fez um chamamento especial para praticamente toda a comunidade de Joinville (quase tudo), sendo, contudo, correspondido com uma pequena ou quase insignificante parte dela (minoria de gente). Assim, os trabalhadores se justificam, colocando-se numa posio resignada de que fizeram o que podiam e transferindo a responsabilidade pelos problemas internos durante o tratamento para a famlia. Entendemos que esse juzo negativo de valor pouco compatvel com a imagem positiva do compromisso e da preocupao anteriormente demonstrada. H um advrbio com seu adjetivo subsequente que est funcionando como marcador discursivo e que, tambm, permite realizar essa inferncia (dificilmente). Na ocasio, o advrbio est intensificando uma atitude valorativa excludente (e equivocada) por parte do trabalhador, j que este parece referir-se ao usurio como se ele fosse um ser sem vnculos. Isso quer dizer que o indivduo, quando se transforma em usurio do servio, ficaria sem famlia, j que o servio
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convoca, oferece atendimento e ela no comparece. Fica aqui um jogo truncado de transferncia de responsabilidades, como se a famlia responsabilizasse o servio pelo cuidado, por ser sua obrigao, e o servio responsabilizasse a famlia pelo afastamento do tratamento. Claro que o trabalhador procura argumentos convincentes para o fato do distanciamento da famlia no tratamento. Seu discurso se volta para o estabelecimento de certas relaes de implicao, todas elas transferindo graus de responsabilidades para o grupo familial (valoraes negativas do ponto de vista de juzos de valor). Por exemplo, ao ser convidada e no comparecer, isso d margem para o trabalhador imaginar que a famlia est afastada. Agora, se ela est afastada porque transfere o cuidado para os trabalhadores, porque ela est desinteressada pelo tratamento. E se ela est desinteressada porque desconhece o fenmeno da loucura e a sua prpria importncia como copartcipe do tratamento. O interessante nessa implicao que existe uma inteno de transferir responsabilidades para a famlia, quando, na verdade, forma-se um circuito que se inicia e termina na equipe, pois ela responsabiliza a famlia (pelo afastamento), mas fica responsabilizada implicitamente (pelo desconhecimento da famlia). A expresso atenuante no se interessa muito complementa essas implicaes. Na verdade, quando dizemos que algum no se interessa muito, isto assemelha-se a dizer que essa pessoa se interessa quase nada. O trabalhador no quer ser ameaador no contexto conversacional, o que poderia dar margem ao interlocutor pensar que os trabalhadores preferem responsabilizar a famlia a assumi-la como parte de um projeto teraputico institucional. Isso seria um equvoco importante para um servio que nasceu pela reinveno das coisas e que preconiza a incluso como premissa fundamental de sua prtica. Esse conjunto de manifestaes atitudinais, que agregam juzo de valor aos eventos discursivos, servem para avaliar positiva ou negativamente o comportamento humano, sempre levando-se em considerao o conjunto de normas institucionalizadas pela sociedade. Essas normas que esto em jogo revelam regramentos, responsabilidades ou expectativas sociais, sendo, por isso, possvel avaliar se o comportamento do sujeito est sendo moral, imoral, legal ou ilegal, socialmente aceitvel ou no, normal ou anormal, e assim por diante (White, 2008). Nesse sentido, em se tratando de processos enunciativos, o falante pode governar as condies contextuais e sintticas necessrias para transmitir aquilo que obviamente quer transmitir. Tal justificativa se deve ao fato de que o enunciador se serve da linguagem para influenciar, em maior ou menor grau, o comportamento daquele que enuncia. Por exemplo, numa condio de interrogao, o enunciador pode querer suscitar uma resposta; quando afirma com muita certeza um fato, est na verdade promovendo uma intimao (uma ordem, um chamado). Essas relaes revelam o potencial dialgico do discurso, as quais podem buscar, na materialidade da linguagem, sempre novas caracterizaes para os mesmos eventos (Benveniste, 1999). No caso da sade mental, durante sculos sustentou-se a tese de que o fechamento da famlia sobre si mesma - s vezes associado supervalorizao, idealizao de uma famlia nuclear perfeita e intensificao dos pensamentos de que a famlia no deve se dissociar ainda mais na situao de doena - contribua para a constituio de um longo processo de culpabilizao do grupo familial. Para mudar isso, necessrio repensar o lugar da famlia no tratamento, de preferncia sem a formao de esteretipos que mais reforam o isolamento do que o vnculo. A famlia precisa expandir, expressar sua singularizao, problematizar a loucura para que possa ser re-significada enquanto parceira, e no como cmplice ou vtima do processo de adoecimento psquico (Melman, 2006). No contexto do relacionamento interpessoal, comum se agregarem juzos de valor aos comportamentos humanos. Representando a famlia como um grupo desinteressado, por estar afastado do servio, ou seja, culpabilizando esta por um evento relativamente discutvel, o trabalhador vai transformando a aliada em vil do tratamento. De um lado, fica o trabalhador que acolhe, mas responsabiliza; de outro, encontra-se a famlia, que se afasta porque quer, pode ou porque s necessita de um tempo para reorganizar-se e cuidar de suas outras demandas, muitas vezes esquecidas pelos encargos do sofrimento mental. Logo, com a falta de relacionamento dialgico, fica difcil envolver um grupo que j foi penalizado culturalmente por no saber controlar o seu louco perante a comunidade. Uma das caractersticas mais marcantes da sociedade moderna est na construo de todo um
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sistema de culpabilizao. Nesse sistema, os atores vo desenvolvendo mecanismos que servem de imagem de referncia a fatos ou experincias vividas, que impem certo grau de comparabilidade s aes humanas. A sociedade vai se condicionando ao enquadre de situaes complexas da vida em grandes categorias unificadoras e redutoras, o que bloqueia o desenvolvimento da criatividade, da inovao e da transformao (Guattari, Rolnik, 2005). Sendo assim, para re-significar o atendimento famlia, no basta dizer que acolhemos para depois cobrarmos por esse acolhimento. Deve-se ter a conscincia de que preciso entend-la como coletivo singularizado que se organiza como pode para participar do processo de reabilitao psicossocial. O cuidado dos trabalhadores, livre dos juzos de valor negativo (afasta-se, nega, no aceita, desconhece), deve encarar a famlia como uma aliada no processo de tratamento do usurio. Independente de conhecer ou no, aceitar ou no, afastar-se ou no, incluso implica valorizao das subjetividades e protagonismo. Um protagonismo que construdo na convivncia recproca do cotidiano, quando servio e famlia se entendem como parceiras, compartilham as dificuldades e propem alternativas. Famlias e servio, juntos, constroem relaes genunas, onde os juzos de valor moral que no agregam crescimento humano do lugar flexibilidade, autonomia e participao horizontal.

Consideraes finais
Este estudo apresentou algumas das representaes discursivas dos trabalhadores de sade mental sobre a participao da famlia no tratamento do seu parente. Evidencia-se uma nfase na culpabilizao e na responsabilizao do grupo familial, como se ele fosse responsvel pelo seu afastamento do tratamento, quando, na verdade, no parece haver um movimento contrrio que descubra os reais motivos para isso. claro que o fato de a famlia ser lembrada como copartcipe do tratamento um avano importante no contexto da reforma psiquitrica brasileira. No entanto, preciso repensar, no cotidiano da prtica, sobre as estratgias de negociao com as famlias, para evitar que a parceria se transforme em responsabilizao, assim como a contratualidade se transforme em culpabilizao. Dimenses valorativas na prtica que pouco auxiliam na ressignificao da loucura como fenmeno da existncia, tampouco a sua incluso no contexto da comunidade. Esperamos que este estudo sirva de subsdio para promover a constante reflexo sobre o papel das famlias em sade mental, temtica importante para redimensionar saberes e prticas sobre o louco, a loucura e suas relaes no contexto da reforma psiquitrica.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito. Referncias AREJANO, C.B. Reforma psiquitrica: uma analtica das relaes de poder nos servios de ateno sade mental. 2002. Tese (Doutorado) Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis. 2002. BENVENISTE, E. Problemas de lingstica general II. 15.ed. Madrid: Siglo Veintiuno, 1999. BORBA, L.O.; SCHWARTZ, E; KANTORSKI, L.P . A sobrecarga da famlia que convive com a realidade do transtorno mental. Acta Paul. Enferm., v.21, n.4, p.588-94, 2008.

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PINHO, L.B.; HERNNDEZ, A.M.B.; KANTORSKI, L.P . Reforma psiquitrica, trabajadores de salud mental y la cooperacin de la familia: el discurso del distanciamiento. Interface Comunic., Saude, Educ., v.14, n.32, p.103-13, jan./mar. 2010. Este estudio ha analizado el discurso de los trabajadores de salud mental sobre la participacin de la familia en tratamiento. El corpus se compone de entrevistas aplicadas a 17 de los 25 profesionales que trabajan en un servicio substitutivo de una ciudad de la regin Sur de Brasil. El referencial terico-filosfico ha sido el Anlisis Crtico del Discurso. El dispositivo metodolgico que ha subsidiado la sistematizacin de los datos es el diagrama axiolgico-discursivo. Se verifica que los trabajadores manifiestan la importancia de la familia en el tratamiento del usuario; sin embrago representacin an pautada en la responsabilizacin y culpabilizacin, cuado la familia se aparta del tratamiento. Poco a poco la cooperacin va dando espacio al distanciamiento como dimensin cuidadora en los servicios de salud mental. Se espera que este estudio pueda subsidiar la constante reflexin sobre el papel de las familias en salud mental, temtica importante para repensar saberes y prcticas sobre lo loco, la locura y sus relaciones en el contexto de la reforma psiquitrica.

Palabras clave: Estudios del lenguaje. Salud mental. Servicios de salud mental.
Recebido em 21/03/2009. Aprovado em 17/07/2009.

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