UNIVERSIDADE PAULISTA DAIANE APARECIDA DOS SANTOS

DELIRIUM NO PACIENTE IDOSO: CARACTERSTICAS DESCRITAS NA LITERATURA BRASILEIRA

SO PAULO 2013

DAIANE APARECIDA DOS SANTOS

DELIRIUM NO PACIENTE IDOSO: CARACTERSTICAS DESCRITAS NA LITERATURA BRASILEIRA

Trabalho de Concluso de Curso para obteno do ttulo de especialista em Sade Mentalpara Equipes Multiprofissionais apresentado UniversidadePaulista UNIP. Prof Coordenador do Curso: Hewdy Lobo Ribeiro Orientadora: Ana Carolina Schmidt de Oliveira

SO PAULO 2013

DAIANE APARECIDA DOS SANTOS

DELIRIUM NO PACIENTE IDOSO: CARACTERSTICAS DESCRITAS NA LITERATURA BRASILEIRA

Trabalho de Concluso de Curso para obteno do ttulo de especialista em Sade Mentalpara Equipes Multiprofissionais apresentado UniversidadePaulista UNIP. Prof Coordenador do Curso: Hewdy Lobo Ribeiro Orientadora: Ana Carolina Schmidt de Oliveira

Aprovado em:

BANCA EXAMINADORA _____________________________________/_______/__________ Prof. Hewdy Lobo

_____________________________________/_______/__________ Prof. Ana Carolina Schmidt de Oliveira

DEDICATRIA minha me, meu alicerce, uma pessoa incrvel que me mostrou que a honestidade e o respeito so essenciais a vida e que sempre devo lutar sem medir esforos pelos meus sonhos. A ela devo a pessoa que me tornei, sou exatamente feliz e tenho muito orgulho por cham-la de me. Especialmente ao meu Tio Sinval, que sempre foi um pai pra mim, pelo apoio, incentivo e cooperao em todos os momentos. Pela credibilidade e confiana em mim e por todo aprendizado de vida. minha Tia Lia principalmente pela amizade, pelo compartilhamento do entusiasmo, pela motivao e pelo constante apoio. mim mesma, pelo meu esforo, perseverana e dedicao.

AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, que sempre foi meu porto seguro, meu melhor amigo e que me iluminou durante toda minha vida. Com a grande ajuda Dele eu tive foras para alcanar mais este sonho, me deu coragem e me capacitou para ir alem dos meus limites. minha Me Marzel e aos meus tios Sinval e Maria. Que so responsveis por cada sucesso obtido e cada degrau alcanado em minha vida. Em todos os momentos vocs foram pra mim, um grande exemplo de fora, coragem, perseverana e energia infinita para nunca desistir diante do primeiro obstculo encontrado. Vocs so e sempre sero o meu maior porto seguro aqui na terra, meu maior exemplo de vitoria, meus heris e simplesmente aqueles que mais amo. Obrigada por estarem sempre comigo me ajudando a construir alicerces de um futuro. toda minha famlia, sem a qual eu nada seria. Obrigada pelo carinho e aconchego. orientadora Psicloga Ana Carolina Schmidt pelo tempo e pacincia a mim dedicados e pelo esprito critico, o qual espero, ter adquirido. Ao professor coordenador do curso Hewdy Lobo por conhecimento, dedicao, credibilidade e entusiasmo. todos amigos de curso, pelo convvio durante nossa trajetria. Obrigada pela amizade, carinho, pela fora e todos os conselhos. Universidade Paulista UNIP, que proporcionou o encontro com pessoas importantes que tanto contriburam para meu crescimento profissional.

Se cheguei longe, foi porque me apoiei em ombros gigantes. Issac Newton

RESUMO O estudo teve como objetivo identificar apartir da reviso da literatura brasileira os principais aspectos relacionados ao delirium no paciente idoso. A metodologia utilizada foi uma ampla busca na base de dados LILACS usando a palavra chave delirium. Os resultados foram que o delirium trata-se de uma alterao multifatorial com efeitos cumulativos, cada vez mais frequente na populao idosa, at o momento a preveno a estratgia mais eficaz para reduzir sua incidncia. As concluses foram que para melhora da assistncia e diminuio das altas taxas de incidncia de comorbidades e mortalidade por delirium necessrio treinamentos e capacitao para identificao do delirium com toda equipe profissional da rea de sade. Palavras Chaves: idosos, delirium, reviso bibliogrfica, preveno.

ABSTRACT The study had as objective identifyfrom the revision of Brazilian literature the main aspects regarding delirium in elderly patient. The methodology used was a wide search in the database LILACS using the keyword delirium. The results were that the delirium is a multifactorial disorder with cumulative effects, increasingly frequent in the elderly population. Until the moment prevention is the most effective strategy to reduce its incidence. The conclusions were that for improves of assistance and decrease the high rates of incidence of comorbidities and mortalities by delirium, trainings and capacitation are necessaryfor professional team of the health area be able to identify the delirium.

Key Words:elderly, delirium, revision of literature, prevention.

SUMRIO 1 INTRODUO.........................................................................................09 2 OBJETIVO...............................................................................................11 3 METODOLOGIA......................................................................................12 4 RESULTADOS E DISCUSSES..............................................................13 5 CONCLUSES.........................................................................................18 BIBLIOGRAFIA...........................................................................................19

1. INTRODUO O envelhecimento populacional est sendo uma preocupao emergente na agenda de muitos governantes. O Brasil tem aproximadamente onze milhes de pessoas com mais de 60 anos e projees indicam que ser o sexto pas em maior nmero de idosos em 2020, atingindo aproximadamente trinta e dois milhes de idosos (ANGELO; SILVA; LIMA, 2011). O envelhecimento um dos principais fatores de risco para delirium. Estudos mostram que de 20 a 60% dos pacientes idosos admitidos nos servios de emergncia clnica apresentam essa doena (WACKER et al., 2005). Apesar de ser bem definido, em contrapartida, estudos tambm mostram que em at 70% dos casos o delirium passa desapercebido ou subdiagnosticado erroneamente sendo muito confundido com depresso e demncia (PRADO et al., 2006). Delirium uma desordem mental aguda de etiologia orgnica, caracterizada por alterao global no nvel de conscincia e curso flutuante. Sndrome clnica comum, porm grave e potencialmente evitvel, sendo mais frequente em idosos. (POVINELLI et al., 2008).Os sinais e sintomas dedelirium esto associados a transtornos do sono e podem ser acompanhados por transtornospsicomotores, transtornos afetivos e emocionais, alterao nvel de conscincia entre outros. Como caracterstica clnica destaca se aumento da mortalidade, morbidades, maior tempo de hospitalizao e estresse no paciente, familiares e equipe de sade, entre outras (Cosentino; Martins; Fumis, 2012). O delirium considerado multifatorial e sua incidncia varia de acordo com a idade; hbitos pessoais; presena de doena clnica com comprometimento do estado geral de sade; demncia ou outros acometimentos do sistema nervoso central; e terapia medicamentosa, principalmente se, entre os medicamentos em uso, esto includos narcticos, sedativos, drogas de ao anticolinrgica ou antihistamnica, que aferem um risco duas ou trs vezes maior para desenvolvimento do delirium (GOUVA; MASO, 2011). De acordo com o Departamento de Sade e de Servios Humanos dos Estados Unidos, a populao de paciente com idade igual ou superior a 65 anos

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merece destaque por ser a faixa etria de maior risco para o desenvolvimento da doena, chegando a 2,5 milhes de pacientes afetados(GOUVA; MASO, 2011). O manual Estatstico e Diagnstico da Associao Psiquitrica Americana (DSM-IV) 2009, diz que o diagnstico de delirium requer a presena de quatro caractersticas fundamentais: Distrbios de conscincia com reduo da capacidade de ateno; Alterao cognitiva (deficincia de memria, orientao ou linguagem)

ou alterao perceptiva que no poderia ser atribuda a quadro de demncia; A instalao do quadro se d em curto espao de tempo (geralmente

horas a dias) e tende a ter flutuaes durante o dia; H evidncias na histria, exame fsico ou exames laboratoriais de que

o distrbio seja causado pelas consequncias fisiolgicas diretas de uma condio clnica geral qualquer (APA-DSM IV, 2009). Os critrios para diagnstico de delirium so determinados pelo DSM IV, e para facilitar o diagnstico existem instrumentos de avaliao do estado mental, como Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e o ConfusionAssessmmentMethod (CAM). Vale lembrar que o MEEM pode ficar muito prejudicado pelo dficit de ateno caracterstico do quadro. (POVINELLI et al., 2008). Justifica-se a presente pesquisa uma vez que os estudos apresentados mostram uma maior incidncia de delirium em pacientes idosos, grande incidncia de falhas no diagnstico e de morbidade. Saber identificar os principais aspectos relacionados ao deliriumem paciente idoso possibilitar o seu diagnstico e promover melhora do prognstico. A busca por embasamento terico nacional possibilita buscas por alternativas preventivas e interventivas de acordo com a realidade brasileira.

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2. OBJETIVO O objetivo deste trabalho identificar a partir da reviso da literatura brasileira os principais aspectos relacionados ao delirium no paciente idoso. .

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3. METODOLOGIA Trata se de uma pesquisa de reviso bibliogrfica abrangendo artigos cientficos nacionais. O estudofoi realizadoa partir da busca da palavra chave delirium na base de dados LILACS. Os filtros utilizados foram: textos completos; idioma portugus; limite idoso. Para a seleo dos artigos encontrados, foi feito a anlise de ttulos ou resumo.

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4. RESULTADOS E DISCUSSES Foram encontrados 22 estudos com o descritor delirium, com os filtros descritos na metodologia, na base de dados LILACS. Destes foram excludos 18 artigos por falta de contedo relativo com a pesquisa; ou por ser de antes de 2005. Foram selecionados 04 artigos, que seguem resumidos na tabela 01:
Tabela 1 Sumrio dos estudos includos na pesquisa.

Autores Ano Barbosa F.T.B et al 2008.

Ttulo

Metodologia

Resultados

Concluso

Delirium psoperatrio em idosos

Reviso literatura.

A incidncia de delirium psoperatrio maior em pacientes idosos.

A melhor estratgia para reduzir sua incidncia a da preveno.

Gorzoni M. L.; Pires S.L., 2006.

Idosos asilados em hospitais gerais .

Reviso literatura.

Asilados necessitam de mais ateno e cuidados, inclusive em relao ao delirium, alm do tratamento da doena desencadeante da hospitalizao.

Recomenda-se cautela permanente quanto aos benefcios e riscos envolvidos em internao hospitalares.

Lob R.R. et al, 2010.

Delirium.

Reviso da literatura.

Alterao multifatorial cada vez mais frequente e constantemente no diagnosticado.

Para adequado manejo do delirium devem ocorrer mudanas como treinamento e capacitao da equipe de atendimento de todos os setores.

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Wacker P.; Nunes P.V.; Fortalenza O.V., 2005. Delirium e demncia no idoso: existem fatores de risco comuns? Reviso literatura. Associao significativa entre diagnostico prvio de delirium e desenvolvimento posterior de demncia. Pacientes com episdios de delirium tem incidncia aumentada na evoluo de demncia.

Os resultados deste estudo mostraram que, o delirium uma alteraode etiologia multifatorial com efeitos cumulativos, j sendo considerado um grave problema de sade cada vez mais freqente na populao idosa (WACKER; NUNES; FORTALENZA, 2005) e constantemente no diagnosticado e dessa forma no tratado adequadamente. Devido a variedade de doenas associadas ao delirium de suma importncia que toda equipe de sade, ou seja os funcionrios de todos os setores e especialidades sejam capacitados e treinados para o manejo e identificao do delirium (LOB et al., 2010). Vale destacar tambm que o delirium pode apresentar-se com trs subtipos: 1. Hiperativo: paciente hiperalerta, com atividade psicomotora aumentada,

agressivo, agitado com labilidade emocional, sendo mais comum a presena de iluses e alucinaes. 2. Hipoativo: paciente hipoalerta, com destaque da letargia, reduo da

atividade psicomotora, sedao e apatia. 3. Misto: alternao entre os perodos de hiperatividade e hipoatividade

durante o mesmo dia, com caractersticas de ambas as formas. A forma hiperativa mais fcil de ser reconhecida e, por isso, tratada mais precocemente. J a forma hipoativa, a mais comum, ocorrendo em mais de dois teros dos casos, porm a menos reconhecida. Sendo confundida com depresso em cerca de 40% dos casos (POVINELLI et al, 2008). Para melhor manejo e tratamento fundamental a identificao do fator desencadeante do delirium, descritos na tabela 2. Quanto aos idosos asilados apesarem de serem admitidos com queixas inespecficas como sintomas de febre e estado mental alterado, esto relacionados com diversos fatores desencadeantes

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como por exemplo polifarmacologia e iatrogenias. Devem tambm levar em considerao os riscos e benefcios para uma hospitalizao do paciente idoso, dentre os risco destacam se declnios funcionais, piora do estado geral e da qualidade de vida, lceras por presso riscos estes que podero estar presente durante e a aps hospitalizao. Por isso a anlise peridica dos fatores de riscos e desencadeantes do delirium e principais sinais e sintomas associados so necessrios para uma boa avaliao e manejo dos pacientes (GORZONI; PIRES, 2006). A tabela 3 mostra os principais sinais e sintomas associados ao delirium encontrados nos estudos. imprescindvel que as instituies de longa permanncia para idosos tenham todos os registros atualizados sobre as condies de sade, grau de dependncia funcional e as deficincias fsicas e cognitivas de todos os pacientes, para que assim a equipe gerontolgica possa monitorizar as alteraes sobre estado inicial, avaliar a eficcia teraputica, identificar potencialidades, riscos e demandas de cuidados, tendo assim um melhor planejamento da assistncia (LENARDT; MICHAEL; TALLMANN, 2009).

Tabela 2 -Principais fatores de risco e fatores desencadeantes para delirium. Fatores de risco/ Fatores desencadeantes Caractersticas demogrficas Comorbidades Drogas Capacidade cognitiva Capacidade funcional Descrio

Idade avanada. Doenas clnicas, processos inflamatrios, infeces, distrbios metablicos, distrbios hidrolticos, desidratao, desnutrio. Polifarmacologia, tabagismo, etilismo, uso de drogas psicoativas. Demncia, dficit cognitivo. Imobilidade, baixo nvel de atividade fsica, quedas.

Fontes: LBO et al., 2010;WACKER; NUNES; FORLENZA, 2005;CONSENTINO; MARINS; FUMIS, 2012; PRADO et al, 2006.

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Tabela 3 Principais caractersticas clinicas/ Sinais e sintomas de delirium. Caractersticas clnicas/ Sinais e Sintomas Incio Curso Reversibilidade Descrio

Agudo, dentro de horas ou dias. Flutuante, intervalos lcidos presentes. Possvel. As caractersticas individuais e resistncia de cada organismo e tratamento precoce so fortes fatores para a possvel reversibilidade do quadro.

Mortalidade/ Morbidades

Aumento da taxa de mortalidade e morbidades em idosos, pela falta e/ou demora no diagnostico e tratamento.

Institucionalizao

Aumento da taxa de institucionalizao e maior tempo de hospitalizao em decorrnciadas comorbidades e prejuzos funcionais e cognitivos. Usualmente o paciente faz uma inverso no ciclo sonoviglia. Agitao psicomotora, hiperatividade, hipoatividade, prejuzo funcional. Alterado, geralmente oscilao entre vigil e sonolncia, lucidez e confuso mental, pensamentos delirantes e alucinaes. Labilidade afetiva, flutuao humor.

Transtornos do sono

Transtornos psicomotores

Nvel de conscincia

Transtornos emocionais e afetivos Cognio

Prejuzo ateno e memria recente, desorientao, dfcitsde linguagem e aprendizado, pensamento desorganizado.

Fontes: LBO ET AL, 2010. WACKER; NUNES; FORLENZA, 2005.CONSENTINO; MARINS; FUMIS, 2012. PRADO ET AL, 2006.

O levantamento do diagnstico de delirium eminente clnico, deve ser realizado atravs de uma delicada avaliao clnica e do histrico do paciente que na maioria das vezes dever ser colhido com um informante confivel. Por isso o exame fsico e psquico deve ser detalhado, busca de dficits focais e sinais e sintomas que indiquem quedas, traumas, infeces e afeces agudas, uso de medicamentos e outras substncias tambm dever ser analisadas bem como alteraes recentes. Exames laboratoriais e a avaliao clnica do paciente dever

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ser individualizada a cada caso. A necessidade de exames de lquor, neuroimagem e eletroencefalograma ainda indeterminada, e no costuma fazer parte na maioria dos casos de diagnstico de delirium (LOB et al., 2010). Por se tratar de uma emergncia mdica imprescindvel a rapidez no tratamento, com identificao e interveno nas causas geradoras. O controle da sintomatologia pode ser farmacolgica e no farmacolgica. A no farmacolgica consiste em intervenes para restaurar as condies fisiolgicas e reorientar o paciente. O tratamento farmacolgico se faz necessrio nos casos de delirium na sua forma hiperativa, onde o paciente pode apresentar episdios alucinatrios e pensamentos delirantes, agitao psicomotora e at agressividade, o que provoca um intenso desgaste para paciente, familiar e para equipe de sade. Dentre as medicaes utilizadas, os antipsicticos so mais indicados. Exceto nos casos de abstinncia de lcool, os benzodiazepnicos so menos utilizados e devem ser evitados, j que so fatores precipitantes para delirium (POVINELLIet al, 2008). Segundo Barbosa et al. 2008, a preveno do delirium a estratgia mais eficaz para reduzir sua incidncia, j que o tratamento aps o quadro j instalado, nem sempre apresenta total sucesso. O autor WACKER et al., 2005, diz que de fato a constatao de episdio de delirium aumenta a sensibilidade para diagnostico de demncia. Barbosa et al. 2008, citam como princpios da profilaxia: avaliao e tratamento de doenas clnicas, histria e acompanhamento detalhado sobre uso de medicamentos e outras drogas, manter equilbrio eletroltico e hidratao. Preveno do quadro de delirium consiste em identificar e diminuir os fatores de risco como exemplo favorecer mobilizao e evitar conteno; detectar e tratar comprometimento cognitivo; favorecer sono tranquilo; reduzir e/ou evitar medicao que possam precipitar o delirium; orientar paciente com calendrios, relgios, objetos familiares, novas informaes. Estar atento e investigar qualquer alterao no nvel de conscincia e cognio. Orientar paciente e familiar quanto aos principais fatores de risco e sinais e sintomas (POVINELLI et al, 2008).

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4. CONCLUSES O presente estudo revela que o delirium um problema comum entre populao idosa (WACKER et al., 2005), os autores Cosentino; Martins; Fumis, 2012 dizem que trata se uma condio grave acarretando um alto potencial de complicaes que levam a alta taxa de incidncia de morbidades e mortalidades em pacientes idosos. O estudo mostra tambm que o delirium secundrio a uma doena fsica desencadeante (GORZONI; PIRES, 2006). POVINELLI et al., 2008 diz que se

tratado a tempo e adequadamente pode ser reversvel, porm em contra partida o autor WACKER et al., 2005, diz que o diagnstico de delirium em um paciente saudvel cognitivamente sinaliza maior vulnerabilidade para demncia. Os autores PRADO et al., 2006, relata que apesar de toda sua importncia continua sendo despercebido ou subdiagnosticado na maioria dos casos . Como revelado nos estudos, para melhora da assistncia e diminuio das altas taxas de incidncia de comorbidades e mortalidades por delirium necessrio treinamentos e capacitao para identificao, tratamento e manejo do delirium com toda equipe profissional da rea da sade (LOB et al., 2010). Barbosa et al. 2008, revelou que devem ser includas na rotina mdica e da equipe de enfermagem avaliaes para um diagnostico precoce de delirium, como tambm devem ser instauradas medidas preventivas para incidncia deste quadro. O conhecimento dos critrios de diagnsticos e fatores de riscos e predisponentes para esta doena de suma importncia para toda equipe de sade j que trata se de um quadro comum e grave entre populao idosa, e como revelou estudos de ANGELO; SILVA; LIMA, 2011, populao que aumenta cada vez mais. Vale ressaltar a falta de estudos nacionais sobre a preveno e manejo do delirium alm de revises bibliogrficas, sendo urgente a publicao de casos clnicos, estudos de preveno e epidemiologia nacional do delirium.

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BIBLIOGRAFIA Angelo B.H.B; Silva D.I.B; Lima M.A.S. Avaliao das instituio de longa permanncia para idosos do municpio de Olinda-PE. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, Rio de Janeiro, v.14, n.4, p. 663-673, Out/Dez. 2011. Associao Psiquitrica Americana (APA). Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. 4. ed. - Revista (DSM-IV-TR). Porto Alegre: Artmed, 2009 Barbosa F.T. et al. Delirium no ps operatrio em idosos. Revista Brasileira de Anestesiologia, Campinas, v.58, n.6, p. 665-670, Nov/Dez. 2008. Cosentino T. ; Martins P. ; Fumis R.R.L. Delirium em pacientes com cncer: um diagnostico que no pode ser esquecido. Revista Brasileira de Medicina, So Paulo, v.69, n.1 especial de oncologia, p. 25-27, Jan. 2012. Gorzoni M.L; Pires S.L. Idosos asilados em hospitais gerais. Revista Sade Pblica, So Paulo, v.40, n.6, p. 1124-1130, Dez. 2006. Gouva F.S; Maso J.S. Manejo do delirium em pacientes hospitalizados. Revista Moreira Jr,So Paulo,v.68, n.6, p. 12-15, Ago. 2011. Lenardt M.H; Michel T. ; Tallmann A.E.C. A condio de sade de idosas em instituio de longa permanncia. Revista Cogitare Enfermagem, Curitiba PR, v.14, n.2, p. 227-236, Jun. 2009. Lbo R.R. et al. Delirium. Revista de Medicina de Ribeiro Preto, Ribeiro Preto, v.43, n.3, p. 249-257, Set. 2010. Prado L.K.P. et al. Delirium. Revista Brasileira de Medicina, So Paulo, v.65, p. 12, Jan.- Fev. 2008. Povinelli B.M. S. et al. Delirium no paciente idoso. Revista Moreira Jr, Taubat SP, v.65, n.1, p. 27-32, Jul. 2008. Wacker P. ; Nunes P.N; Forlenza O.V. Delirium e demncia no idoso: existem fatores de risco em comuns?. Revista Psiquiatria clnica, So Paulo, v.32, n.3, p. 113-118, Abr. 2005 .