1

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA-UFBA ESCOLA DE NUTRIO PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ALIMENTOS, NUTRIO E SADE MESTRADO EM ALIMENTOS, NUTRIO E SADE

MARIA AUGUSTA VASCONCELOS PALCIO

A HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA A PARTIR DA PERSPECTIVA DO SUJEITO: ANLISE DE NARRATIVAS SOBRE A EXPERINCIA DA ENFERMIDADE E DOS SIGNIFICADOS DO TRATAMENTO DIETTICO

Salvador-BA 2011

MARIA AUGUSTA VASCONCELOS PALCIO

A HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA A PARTIR DA PERSPECTIVA DO SUJEITO: ANLISE DE NARRATIVAS SOBRE A EXPERINCIA DA ENFERMIDADE E DOS SIGNIFICADOS DO TRATAMENTO DIETTICO

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Acadmico em Alimentos, Nutrio e Sade, rea de Concentrao Segurana Alimentar e Nutricional. Universidade Federal da Bahia UFBA como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre.

Orientadora: Prof PhD. Maria do Carmo Soares de Freitas Linha de Pesquisa: Alimentao, Nutrio e Cultura

Salvador-BA 2011

Dedicatria

A Deus - o grande responsvel pelas minhas conquistas; Ao meu av, Joo Bantim de Vasconcelos (in memoriam), que ao partir deixou saudades e um belo exemplo de dignidade e amizade (Pai... h dor que mata a pessoa sem d nem piedade, mas no h dor que doa como a dor de uma saudade Patativa do Assar)

Agradecimentos especiais...
Mais uma vitria em minha vida... Consegui fazer o Mestrado! Um sonho que parecia distante se realizou antes mesmo que eu pudesse sonhar mais. Contudo, essa no uma conquista s minha. Muitos se empenharam para que eu conseguisse. Meus pais, minha irm, minha famlia, meus amigos tambm devem compartilhar comigo esse momento, pois eles no me deixaram recuar, mas me ajudaram a enxergar que eu podia seguir em frente e chegar at o final. Obrigada pela torcida, pelas oraes, por tudo... Pai, me, Cristina, a distncia de casa s me fez valorizar mais a famlia que tenho. Agradeo por sempre acreditarem em mim e ajudarem a transformar meus sonhos em realidade. Vocs so tudo na minha vida e me fazem muito feliz. Que Deus nos abenoe! Amo muito vocs!!! Aos meus familiares que me ajudaram durante o ano que passei longe de casa. Aos tios e primos que rezaram e torceram, muito obrigada. As palavras de estmulo, o apoio quando mais precisei no tem preo e s mostram o quanto podemos contar uns com os outros. Agradeo a minha orientadora, professora PhD Maria do Carmo Soares de Freitas. Carminha, seu olhar sensvel e escuta atenciosa nos enche de nimo para acreditar que somos capazes. Obrigada por ter me acolhido desde o primeiro contato, durante a seleo do Mestrado; por ter confiado em mim, ajudado a construir o projeto e torn-lo possvel de ser realizado. Obrigada por me ensinar a gostar do que fao. Voc um exemplo para todos ns que estamos iniciando; passa amor em tudo que faz e nos ajuda a ver o mundo de outra forma. Cada encontro com voc se transforma em uma aula, tudo vira aprendizado. Obrigada por ter aberto horizontes na minha vida... Por saber reconhecer o nosso valor, achar o nosso trabalho lindo e me fazer v-lo assim. Dra. Lgia Amparo... Agradeo as consideraes no projeto, por ter mostrado outras possibilidades para melhor-lo. Obrigada pelas referncias sugeridas e emprestadas, pela ateno e sorriso de sempre. Voc uma das pessoas que fazem a diferena nesse Mestrado. queles que ofereceram suas palavras de estmulo e um ombro amigo quando mais precisei... queles que me deram fora, apoio e estmulo para que eu no desistisse... queles a quem nunca poderei retribuir os gestos, as atitudes, a presena... Aos amigos que j passaram, aos que permaneceram e os que sempre chegam em minha vida: Raquel Bezerra (Kell); Ana Paula Agostinho; Michelle Dias; Shirley; Jamille; Mria; Raflsia; Leidiane; Lilian; Luciana, Indira, Michele Lima, Simone, Graciele...

Aos amigos que emprestam vozes ao meu silncio e aos que calam para eu poder falar... Obrigada por todos os momentos!
A uma amiga que representa lealdade, irmandade e confiana. Aquela que foi o que eu no pude ser a quem amava em um momento muito difcil da minha famlia e da minha vida. Eu agradeo pela cumplicidade e carinho. Kell (Raquel Bezerra), mesmo que o tempo passe e a distncia nos separe, no esquea que a amizade permanece. Amo muito!

Ana Paula A., voc no imagina o quanto suas palavras de estmulo foram importantes para que eu pudesse seguir em frente. Obrigada pela preocupao de sempre. Tambm toro muito pelo seu sucesso... Michelle (Dias), obrigada por sempre me apoiar e ver em mim mais do que eu consigo enxergar, por acreditar que sou capaz. Obrigada pela amizade e por ter sido presena certa na minha vida. s amigas que ganhei com o Mestrado. Vocs foram a minha famlia em Salvador. Me ajudaram a suportar a distncia de casa e a enxergar esse momento da minha vida de outra forma. Estenderam a mo quando precisei e compartilharam comigo momentos especiais. Vocs ganharam um lugar especial na minha vida. Contem sempre comigo. Obrigada Lilian, Luciana, Graciele, Indira, Michele, Simone e Paulinha. A amizade no uma relao com algum a quem conheces por muito tempo, mas com algum que voc confia, em quaisquer circunstncias. A uma amiga de alma ou a uma bruxa amiga. Como pode haver tanta afinidade entre duas pessoas que nasceram e cresceram em lugares to diferentes?? Seriam almas amigas que se reencontraram? No sei se isso possvel, mas acredito que Deus preparou esse encontro. Llian Miranda, no h espao suficente nestas pginas para agradecer. Adorei conhecer voc! Obrigada por todos os momentos, pelos almoos conturbados, passeios na Av. Sete, ida Feira de So Joaquim, aos shoppings... Ah, obrigada por ler o que escrevo e me ajduar a melhorar. Obrigada pela hospedagem e por ouvir minhas reclamaes (coisa que fiz demais durente esse tempo). Agradeo Luciana e a voc pelas divertidas quartas culturais. E desejo sucesso sempre! Aos colegas do Mestrado, um obrigada especial pelo conhecimento que construmos juntos. Aprendi muito com vocs. Sucesso a todos! Aos Mestres que me inspiraram, apoiaram, ajudaram a enxergar as minhas potencialidades e me fizeram seguir por esse caminho. Agradeo a Sandra Mara Pimentel Duavy, pelo apoio, confiana e por tudo que me ensinou; a Germane Alves Pinto, pelo conhecimento que agregou durante a Monografia e pela ajuda com as referncias. Agradeo tambm a Maria de Ftima Figueiredo e a Cinthia Gondim Calou pelo incentivo e ateno de sempre. E a todos os Mestres que tive durante a Graduao em Enfermagem na Universidade Regional do Cariri-URCA. Vocs participaram de um processo de construo muito significativo na minha vida. Obrigada!

A um amigo mais que especial: Jos Carlos... Voc no s o secretrio do Mestrado, mas um ser
humano iluminado, sempre gentil, educado e disposto a nos ajudar. Saiba que voc contribuiu muito para que eu chegasse at o fim. Soube transformar minha agonia em problemas solucionados...rsrsrs. Voc foi um anjo enviado por Deus. Palavras nunca sero suficientes para agradecer. Obrigada por tudo!

Agradecimentos
Coordenao do Mestrado pelo acolhimento, por terem dado espao aos profissionais de outras reas. Saibam que a interdisciplinaridade o caminho a seguir para melhorar o Programa cada vez mais. Aos Doutores do Programa pelas contribuies. Cada disciplina/atividade realizada por vocs foram importantes para a construo de um conhecimento que me acompanhar por toda a vida. Ao Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia (Universidade Federal da Bahia), em particular ao Professor Dr. Ronaldo Ribeiro Jacobina, pelo tirocnio docente e por tudo que aprendi com vocs. Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da Bahia (Fapesb) pelo incentivo pesquisa cientfica e por ter financiado este estudo. Secretaria de Sade de Juazeiro do Norte por autorizar a realizao da pesquisa. Agradeo a Dra. Maria da Paz Monteiro, acessora tcnica da SMS, pela receptividade e informaes repassadas. Equipe de Sade da Famlia pelo acolhimento e por ter aceitado participar do estudo. s ACS Rocilda (Josefa Ferreira) e Dodora (Maria das Dores) pela ajuda e gentileza de sempre. Por terem dispensado tempo e ateno durante a fase da coleta das informaes. Aos portadores de hipertenso, nossos colaboradores, por terem aberto no s as portas das suas casas, mas da sua vida e me recebido to bem durante a fase de campo. Vocs deram verdadeiras lies de acolhimento, humanizao e possibilidade de construo de vnculos, instrumentos necessrios para o cuidado em sade.

No o acontecimento, na medida em que fugidio, que ns queremos compreender, mas a significao que permanece. (Paul Ricoeur, 1989)

10

PALCIO, Maria Augusta Vasconcelos. A Hipertenso Arterial Sistmica a partir da perspectiva do sujeito: anlise de narrativas sobre a experincia da enfermidade e dos significados do tratamento diettico. 138 f. il. 2011. Dissertao (mestrado) Programa de Ps-Graduao em Alimentos, Nutrio e Sade, Escola de Nutrio, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2011.

RESUMO

Objetiva-se analisar os significados do processo de adoecimento e do tratamento diettico atribudo por portadores de Hipertenso Arterial Sistmica, atendidos por uma equipe da Estratgia Sade da Famlia ESF, na zona urbana no municpio de Juazeiro do Norte, Cear. O estudo de abordagem qualitativa entrevistou portadores de hipertenso e profissionais de sade. A anlise das narrativas foi fundamentada com a hermenutica descrita por Paul Ricoeur em que o contexto sociocultural associado enfermidade impregnado de sentidos. Os resultados foram apresentados em trs captulos que abordaram a experincia do sujeito com a enfermidade e o itinerrio teraputico; o tratamento diettico; o cuidado em sade para os adoecidos de HAS. A subjetividade presente nestes assuntos revelada nas falas e na semitica oferecendo mltiplas possibilidades de interpretao. Os aspectos socioculturais e econmicos que redefinem prticas de comensalidade dos sujeitos interferem na aceitao do tratamento diettico na medida em que a restrio do sal da comida d outros significados vida. Trata-se de um estudo relevante, pois abre espaos para diversas acepes do sujeito que vivencia o problema da hipertenso, e contribui para a discusso sobre o cuidado em sade integral no contexto do atendimento da ESF. Palavras-Chave: Hipertenso Arterial; Prticas alimentares dos adoecidos; Experincia da hipertenso; Narrativas de adoecimento; Estratgia Sade da Famlia

11

PALCIO, Maria Augusta Vasconcelos. Hypertension from the perspective of subject: analysis of narratives on the experience of illness and the meaning of dietary treatment. 138 f. il. 2011. Dissertao (mestrado) Programa de PsGraduao em Alimentos, Nutrio e Sade, Escola de Nutrio, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2011.

ABSTRACT

The objective o this academic work is to analyze the meanings of the process of sickness and the dietary treatment attributed by carriers of Systemic Arterial Hypertension (HAS).They have been assisted by a team of the Strategy Health of Family - ESF, in the urban zone in the city of Juazeiro do Norte, Cear. The study of qualitative boarding has interviewed holders of hypertension and professionals of health. The analysis of narratives was based with the described hermeneutics for Paul Ricoeur where the sociocultural context associate to the disease is impregnated of directions. The results had been presented in three chapters that approached the experience of the citizen with the disease and the therapeutical itinerary; the dietary treatment; the care about health for the diseased of HAS. The subjectivity present in these subjects is revealed in the speeches and offering multiple possibilities of semiotic interpretation. The sociocultural and economic practices that redefine everyday subjects commensality interfere with the acceptance of dietary treatment in that the restriction of salt changes the taste of the food and gives another meaning to life. It is an important study because it makes room for several meanings of the subject who experiences the problem of hypertension, and contributes to the discussion about health care in the context of comprehensive care of the ESF. Keywords: Hypertension; Feeding practices of the diseased; Hypertension Experience; Narratives of Illness; Family Health Strategy

12

LISTA DE SIGLAS

AB - Ateno Bsica ACS Agente Comunitrio de Sade APS Ateno Primria Sade AVC Acidente Vascular Cerebral CE Cear CEP Comit de tica e Pesquisa CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension Trial DCV Doenas Cardiovasculares DCNT Doena Crnica No Transmissvel DIP Doena Infecto Parasitria ESF Estratgia Sade da Famlia FAPESB Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da Bahia HAS Hipertenso Arterial Sistmica MAPA Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial NASF Ncleo de Apoio a Sade da Famlia PA Presso Arterial PSF Programa Sade da Famlia SBH - Sociedade Brasileira de Hipertenso SUS Sistema nico de Sade PIB - Produto Interno Bruto TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFBA Universidade Federal da Bahia USF Unidade de Sade da Famlia VIGITEL - Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico

13

SUMRIO

INTRODUO CAPTULO 1. CONSIDERAES TERICAS E METODOLGICAS BREVES CONSIDERAES TERICAS A Hipertenso Arterial Sistmica e a experincia com a enfermidade: tecendo algumas consideraes O cuidado diettico na Hipertenso Arterial Sistmica

15 21 21

21 23

A experincia da enfermidade A narrativa sobre a enfermidade como um caminho para compreender o sujeito portador de Hipertenso Arterial Sistmica O cuidado em sade Hipertenso Arterial Sistmica no mbito da Estratgia Sade da Famlia

26

29

31

PERCURSO METODOLGICO A cidade de Juazeiro A Estratgia Sade da Famlia em Juazeiro do Norte Caracterizando o estudo Os sujeitos colaboradores do estudo Instrumentos para coleta das informaes O pesquisador em campo: perodo e coleta de informaes Anlises das informaes de campo Aspectos ticos do estudo AS NARRATIVAS E SEUS SIGNIFICADOS Conhecendo os colaboradores da pesquisa

35 35 37 38 39 41 42 44 46 47 48

14

CAPTULO 2. A EXPERINCIA DO SUJEITO COM HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA: O PROCESSO DE ADOECIMENTO E O ITINERRIO TERAPUTICO A hipertenso que se descobre

54

55

O caminho percorrido em busca do controle da Hipertenso Arterial Sistmica 59 CAPTULO 3. AS NARRATIVAS DOS PORTADORES DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA SOBRE A DOENA E O SIGNIFICADO DO TRATAMENTO DIETTICO

66

Adequao da alimentao e contextos alimentares cotidianos O que d sabor o Sal O cuidado em sade Hipertenso Arterial Sistmica

66

74

78

O convvio com a doena

81

A famlia no Cuidado e o Cuidado em famlia

85

Dificuldades no seguimento do tratamento O medo da doena

86 88

O encontro teraputico na ESF: a relao entre adoecidos e os profissionais de sade A religio como auxlio

91 94

CAPTULO 4. O CUIDADO EM SADE NA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA: NARRATIVAS DOS PROFISSIONAIS DE SADE DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

96

Hipertenso arterial sistmica na Estratgia Sade da Famlia: a relevncia do programa e as estratgias para promoo do cuidado em sade 96

15

O cotidiano do cuidado em Hipertenso Arterial Sistmica na Estratgia Sade da Famlia O controle do paciente

98 9 103

O conhecimento do paciente para orientao do tratamento diettico

107

Ah meu Deus, cad o Nutricionista? CONCLUSES REFERNCIAS Apndice A - Roteiro de entrevista para portadores de Hipertenso Arterial Sistmica

114 116 120

130

Apndice B - Roteiro de Entrevista para os Profissionais de Sade Apndice C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os portadores de Hipertenso Arterial Sistmica Apndice D Termo de Consentimento Livre e Esclarecido os Profissionais de Sade Apndice E Ofcio ao Departamento de Ateno Bsica/ Secretaria de Sade de Juazeiro do Norte-CE Anexo 1 - Autorizao da Secretaria de Sade de Juazeiro do Norte-CE para realizao da pesquisa na Unidade de Sade Anexo 2 - Parecer do Comit de tica e Pesquisa

131

132

134

136

137 138

16

INTRODUO

O cenrio de adoecimento da populao sofreu alteraes desde as ltimas dcadas do sculo XX quando iniciou o processo de transio epidemiolgica, no qual emergiram os problemas de sade ocasionados pelas doenas crnicas no transmissveis (DCNT). Denominou-se transio porque as doenas prevalentes at ento, as chamadas Doenas Infecto Parasitrias (DIP) foram

acompanhadas/superadas pelos aumentos de incidncia das DCNT, configurando um novo quadro de morbimortalidade em nosso pas. As formas de adoecer se modificaram no decorrer do tempo e em conseqncia, os mtodos diagnsticos e teraputicos tambm evoluram para acompanhar esse novo perfil. A cincia se especializou, lanou mo de um crescente arsenal tecnolgico para poder intervir cada vez mais de forma eficiente sobre a doena. No entanto, o sujeito portador da enfermidade raramente foi includo no processo teraputico, resultando em um cuidado restrito ao corpo doente, como se fosse vazio de vida, de inteligncia, de sentimentos. Na poca em que as DIP eram as mais prevalentes, os agentes infecciosos constituam-se os alvos de interveno. Com as DCNT, os fatores de risco ganharam destaque e tornaram-se fontes de preocupao nos servios de sade. Mas nesses dois contextos onde fica o sujeito? Qual a preocupao dispensada ao indivduo que recebe o diagnstico de uma doena que no tem cura e exigir dele um controle constante? Como os profissionais incluem o paciente na instituio do tratamento? So perguntas que suscitam novas formas de pensar e agir no apenas sobre a doena, mas agir com o sujeito portador da mesma. Desperta, portanto, o interesse em conhecer as dimenses subjetivas e sociais dos adoecidos e procurar compreender os significados que permeiam a experincia da enfermidade. Nesse contexto, nos propomos a estudar as doenas crnicas a partir de outro olhar, aquele que inclui o indivduo e o seu cotidiano com a patologia. De um modo geral, as DCNT se caracterizam por ter uma histria natural prolongada, multiplicidade de fatores de risco, causa necessria desconhecida, longo percurso assintomtico e evoluo para graus variados de incapacidade ou morte. Fazem parte desse grupo, as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares,

17

as neoplasias, o diabetes, a hipertenso, as doenas auto-imunes, dentre outras (SILVA JR et al., 2003). Nosso interesse volta-se para a Hipertenso Arterial Sistmica (HAS), patologia que ganhou maior destaque nos ltimos anos devido ao aumento da sua prevalncia e por manifestar-se na vida das pessoas em diferentes faixas etrias. So milhes de portadores em todo o mundo e uma previso de aumento da prevalncia para 60% em 2025 (KEARNEY et al., 2005). No Brasil atinge 23,3% da populao adulta (BRASIL, 2011) e no Cear, a prevalncia da HAS corresponde a 20,7% (DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA, 2010). So nmeros preocupantes, que associados s consequncias de uma hipertenso no tratada (risco de complicaes cardiovasculares e

cerebrovasculares, incapacidades nos indivduos e gastos para os sistemas governamentais), justificam a sua caracterizao como um problema de sade pblica no apenas no Brasil, mas em diferentes regies do mundo. A HAS caracteriza-se como uma enfermidade que atinge todas as classes sociais e se apresenta como um inimigo silencioso, sendo ao mesmo tempo patologia e fator de risco para outras doenas. A sua origem multifatorial, estando implicados no seu desenvolvimento, tanto os fatores considerados no modificveis, a gentica um deles, como aqueles passveis de interveno, como a ingesto excessiva de alimentos ricos em sal e gordura, o sedentarismo, a obesidade, a ingesto de lcool e o tabagismo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010). Tais fatores de risco esto relacionados ao estilo de vida das pessoas, isto , referem-se aos hbitos, expresses e maneira de ser, variando de acordo com o grupo social e cultural em que a mesma se insere (TEIXEIRA et al., 2006). Logo, intervir sobre eles no tarefa fcil e torna-se muitas vezes, uma barreira, um impedimento no seguimento ao tratamento, dificultando assim o controle da doena e a melhoria da qualidade de vida para os pacientes. Dessa forma, a hipertenso no pode ser explicada apenas por mecanismos fisiopatolgicos, preciso considerar o contexto social e o estilo de vida que o paciente (ser biolgico e psicolgico) possui (TEIXEIRA et al., 2006). Devemos considerar tambm as caractersticas culturais que esto relacionadas s formas de viver e conviver no meio familiar e social.

18

Na HAS, a instituio do tratamento diettico orientada, na maioria das vezes, como imposies, prescries acerca do que deve ou no ser consumido pelo paciente. Entra em cena a dieta ideal, aquela fundamentada pelo saber cientfico e direcionada a grupos de portadores de uma determinada patologia sem considerar suas especificidades e sentidos que orientam suas escolhas. No entanto, preciso considerar que outras questes permeiam o ato alimentar, no s o fisiolgico e o nutricional que garantem a satisfao dessa necessidade. O comer envolve outras dimenses. No campo da alimentao e nutrio vrios conceitos se entrecruzam, como o de comer e o de dieta, por exemplo. A comida o alimento na expresso da cultura; e a dieta significa terapia nutricional, disciplina ou restrio do desejo de comer, em consonncia com as demandas do contexto social ( FREITAS; MINAYO; FONTES, 2011, p.32). Essa diferena conduz a um conhecimento indispensvel que deve orientar o cuidado diettico, saindo da viso tecnicista da cincia biomdica e ampliando o interesse sobre as questes culturais que orientam o ato alimentar. A cultura est presente em todas as nossas aes e faz parte de um sistema simblico caracterstico de cada sociedade. Para Geertz (1989, p.24), a cultura um contexto, algo dentro do qual os acontecimentos sociais podem ser descritos de forma inteligvel, isto descritos com densidade. O mesmo autor usa o conceito de ClydeKluckhohn, que representa o modo de vida global de um povo [...]; o legado social que o indivduo adquire do seu grupo; uma forma de pensar, sentir e acreditar; ou ainda, dentre outras definies, um conjunto de orientaes padronizadas para os problemas recorrentes (Ibid, p.14). Dessa forma, na alimentao humana, natureza e cultura se encontram e consequentemente, as prticas de comensalidade (o que, quando e com quem comer) fazem parte de um sistema que implica atribuio de significados (MACIEL, 2005). So particularidades que nos ajudam a dimensionar a representatividade da alimentao na vida dos indivduos para alm da sua dimenso biolgica. Freitas, Minayo e Fontes (2011) referem que desde o momento em que a nutrio passou a fazer parte do pensamento mdico, ainda no final do sculo XIX, com a instituio do cuidado diettico e da imposio de uma alimentao ideal para a preveno e tratamento de enfermidades crnicas, a alimentao ficou restrita a ser coadjuvante da teraputica. Para as autoras, as prticas tcnico-

19

cientficas no consideram a experincia do sujeito e se submetem a um discurso clnico sobre as enfermidades. Nesse contexto, torna-se cada vez mais relevante o estudo da doena a partir da perspectiva do sujeito. Algo que se torna possvel quando nos interessamos pela experincia do adoecer e conviver com a patologia. Segundo Canesqui (2007 a), o enfoque sobre a experincia da enfermidade e as narrativas dos adoecidos abre um novo olhar sobre o cotidiano desses sujeitos. Permite conhecer as perspectivas pessoais e biogrficas desses, os eventos dos quais participam, seus contextos, sendo capazes de evocar a sua memria, reconstituir e reavaliar significados ou mesmo fornecer sentido aos eventos e s experincias. Ainda de acordo com a mesma autora, uma doena crnica como a hipertenso, que requer um convvio contnuo por parte do paciente sofre influncia da cultura e carrega conotaes simblicas sobre as sensibilidades dos adoecidos, suas escolhas e o que elas representam no meio familiar e social (CANESQUI, 2007 a). Despertando para um cuidado aos portadores dessa patologia com maior interesse sobre os aspectos sociais, culturais e histricos que influenciam o seu modo de vida. Nos servios de sade, as prticas de muitos profissionais sejam na preveno ou promoo da sade ainda se processa sobre os usurios e no com a sua participao ativa (CAMPOS, 2003). A responsabilidade pesa sobre os ombros dos sujeitos, que devem aderir s prescries para que haja o s ucesso do tratamento. Assim, o fracasso passa a ser resultado da sua negligncia com a prpria sade. Atitudes como essas se distanciam de um cuidado integral e orientado ao indivduo e sua famlia, princpios defendidos pela Estratgia Sade da Famlia (ESF). Na ESF, o atendimento aos portadores de HAS direcionado por uma equipe bsica de sade e a instituio do tratamento diettico realizada pelo mdico e/ou enfermeira. preciso salientar que no se trata de um plano alimentar individualizado (atribuio do nutricionista), mas orientaes relacionadas terapia no medicamentosa, na qual a alimentao adequada e saudvel faz parte dos planos de cuidado a esses usurios da rede bsica de sade. Contudo, o que acontece em alguns servios de sade a reproduo de um conhecimento no qual o modelo biomdico ainda prescreve orientaes dissociadas dos hbitos dos indivduos, distantes da sua realidade cultural (FREITAS; PENA,

20

2007). Algo muito comum quando falamos em tratamento diettico, no qual os fatores simblicos da alimentao, como os gostos, hbitos, as tradies culinrias, as preferncias, os ritos e tabus (OLIVEIRA; THIBAUD-MONY, 1997) no compem a orientao da diettica no tratamento da hipertenso. Com base no que foi exposto, nosso foco voltou-se para o sujeito portador da HAS e no a doena em si. Propomos conhecer um pouco da histria do paciente com a enfermidade, o que esta representa no seu cotidiano, com um interesse maior pela compreenso dos significados atribudos ao tratamento diettico. Recorreu-se ao estudo da experincia de enfermidade atravs das narrativas dos adoecidos sobre a doena e os significados dessa nova diettica a partir do conhecimento dos contextos alimentares em que esto inseridos. Alm do universo dos pacientes, preciso explorar como se processa o cuidado orientado pelos profissionais de sade aos portadores de hipertenso, uma vez que esses so os responsveis pela instituio de um tratamento, na maioria das vezes, ofertado fora da realidade dos pacientes. preciso direcionar o interesse para essa questo e considerar que o cuidar, no sentido de um tratar que seja, representa mais que tratar, curar ou controlar (AYRES, 2009). Consideramos ser um estudo relevante no sentido que busca a compreenso do paciente, muitas vezes silenciado nos servios de sade e adjetivado como o hipertenso, o negligente ou o de difcil controle. Trata -se de um instrumento para atender a uma necessidade urgente e passvel de ser alcanada que a transformao de uma consulta mdica ou de outro profissional e consequente instituio do tratamento diettico em um encontro teraputico, onde o cuidado seja integral e no dissocie o sujeito da doena. No qual, essa dietoterapia no seja vista como um remdio, algo mecnico e padronizado. Mas que a alimentao adaptada na teraputica da HAS seja algo compatvel com o universo do paciente, que o permita alcanar sua sade, uma boa nutrio, mas que respeite, em primeiro lugar, a sua autonomia. Dessa forma, objetivamente buscamos compreender os significados

atribudos ao tratamento diettico por portadores de HAS atendidos por uma equipe de sade da ESF no municpio de Juazeiro do Norte, Cear. Especificamente, interpretamos e analisamos as narrativas desses sujeitos sobre a doena e o tratamento diettico. Tambm, vale dizer que valorizamos os significados socioculturais da hipertenso junto aos adoecidos e analisamos como se processa o

21

cuidado diettico ofertado por profissionais de sade da ESF aos portadores de HAS.

22

CAPTULO 1. CONSIDERAES TERICAS E METODOLGICAS

BREVES CONSIDERAES TERICAS

A presente pesquisa traz consideraes sobre o tratamento diettico dos portadores de HAS a partir das significaes atribudas por sujeitos colaboradores deste estudo. Na realidade, no se pretende apresentar uma reviso profunda da literatura sobre o tema, mas construir um dilogo possvel entre categorias empricas da HAS e elementos tericos das cincias humanas, revelando uma aproximao ampla e sistemtica sobre a experincia da enfermidade pelo adoecido, e o cuidado, na perspectiva da anlise de narrativas desses sujeitos.

A Hipertenso Arterial Sistmica e a Experincia com a Enfermidade: tecendo algumas consideraes

O estudo da HAS possibilita diferentes olhares do pesquisador, desde aqueles relacionados patologia em si, sua etiologia, diagnstico e tratamento, como os referentes ao sujeito portador da mesma. Do ponto de vista biomdico prevalece a preocupao com a doena e suas conseqncias para os indivduos. O enfoque volta-se para o controle do corpo doente, a reduo de incidncias e o impacto dos custos para o sistema pblico de sade. No entanto, a nossa preocupao com o sujeito, sua experincia com a enfermidade e os significados que permeiam o tratamento diettico. Inicialmente, preciso caracterizar a hipertenso como um problema de sade que tem transformado a vida de milhes de pessoas em todo o mundo. So jovens, homens e mulheres em idade produtiva e idosos que inesperadamente descobrem ser portadores de uma doena que no tem cura. Representante do grupo das doenas crnicas no transmissveis, a HAS definida como uma patologia de carter multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA), mais precisamente presso sistlica maior ou igual a 140mmHg e presso diastlica maior ou igual a 90mmHg (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010). Entretanto, para o seu

23

diagnstico, alm de valores da PA, deve-se considerar o risco global estimado pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos alvo e as comorbidades associadas (BRASIL, 2006). Na sua etiologia esto implicados a idade, a gentica, o gnero e a etnia, denominados de fatores de risco no modificveis. J os fatores ambientais, so passveis de interveno e assim permitem tanto a preveno da HAS quanto a promoo do seu controle. So eles: excesso de peso e obesidade; a ingesto excessiva de sdio; a ingesto de lcool por perodos prolongados de tempo, o sedentarismo e o tabagismo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010). A prevalncia da HAS tem crescido nos ltimos anos e em contrapartida tem sido registradas baixas taxas de controle, resultando na sua caracterizao como um dos mais preocupantes problemas de sade pblica do nosso pas. Alm de ser uma patologia isolada, a hipertenso fator de risco para outras doenas, como as cardiovasculares (DCV), principal causa de morte no Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH) (2010). No Brasil, em 2005, o custo anual direto estimado do tratamento da HAS foi de aproximadamente US$ 398,9 milhes no sistema pblico e US$ 272,7 milhes no privado, o que representou 0,08% do Produto Interno Bruto (PIB) nacional. Estes gastos representam 1,11% do gasto total em sade que era nessa poca de 7,6% do PIB (DIB et al., 2010). Gastos que poderiam ser evitados com a preveno, como por exemplo, pela simples medida regular da PA; ou pelo seguimento do tratamento no medicamentoso, atravs das modificaes no estilo de vida. Pesquisa recente do Ministrio da Sade mostra que a prevalncia de HAS entre os brasileiros chega aos 23,3%. Esses dados foram obtidos atravs do VIGITEL (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico), que desde 2006 realiza inquritos nacionais, nas capitais brasileiras, para verificar, entre outros objetivos, a prevalncia das doenas crnicas no pas. Ainda de acordo com a pesquisa, o diagnstico de hipertenso maior em mulheres (25,5%) do que em homens (20,7%). Nos dois sexos, no entanto, o diagnstico se torna mais comum com a idade, alcanando cerca de 8% dos indivduos entre os 18 e 24 anos de idade e mais de 50% na faixa etria de 55 anos ou mais de idade (BRASIL, 2011). Com o diagnstico estabelecido, o paciente depara-se com uma condio que o acompanhar por toda a vida e por isso precisa seguir um tratamento contnuo que

24

envolve alm do uso de frmacos, medidas no medicamentosas que se referem s modificaes no estilo de vida. Modificaes essas que, na maioria das vezes, so ditadas como restries, proibies, no considerando, portanto, os significados que envolvem as escolhas dos indivduos. Embasados por documentos oficiais e manuais tcnicos, os profissionais de sade prescrevem uma lista de atitudes que devem ser tomadas pelos pacientes com o objetivo de alcanar o controle da doena. Conforme estabelece a SBH (2010), o tratamento no medicamentoso da HAS compreende o controle de peso, a reduo do consumo de sal, a adoo de um estilo alimentar saudvel, reduo na ingesto do lcool, eliminao do tabagismo e prtica de atividade fsica regular. Alm desses fatores, o controle do estresse psicossocial foi incorporado na teraputica da HAS. A SBH (2010) reconhece que os fatores psicossociais, econmicos e o estresse emocional participam do desencadeamento e da manuteno da HAS, podendo funcionar como barreiras no seguimento do tratamento e nas mudanas de hbitos. So constataes vindas, muitas vezes, do conhecimento do paciente, que rotineiramente associa o estresse com o desenvolvimento ou agravamento da doena. Essa etapa do tratamento refere-se a medidas que parecem soar como atos simples, de fcil reproduo pelos profissionais, que esperam consequentemente, uma tima assimilao por parte dos pacientes. Todavia, nem sempre, ou melhor dizendo, dificilmente assim que funciona. O que pode acontecer nos servios de sade o aumento, por exemplo, dos casos de abandono ao tratamento, a insatisfao dos usurios com os profissionais de sade, sem contar o crescente nmero de complicaes por hipertenses no tratadas.

O cuidado diettico na Hipertenso Arterial Sistmica

O tratamento diettico aparece como uma difcil etapa do tratamento a ser vencida pelos pacientes. Falamos em vencer, porque o tratamento uma espcie de luta pessoal do paciente frente doena. Esta idia reforada pela maneira dos profissionais abordarem o problema quando se referem apenas dieta como uma receita pronta que deve ser seguida rigorosamente pelos pacientes. Com essa

25

abordagem os colocam num difcil papel de agirem conforme o discurso tcnico cientfico em detrimento do seu saber envolto de tradies culturais. Recorrendo ao discurso cientfico, entende-se por tratamento diettico ou dietoterapia a ingesto de alimentos ajustados s exigncias de determinadas enfermidades, agudas ou crnicas, transmissveis ou no, no que se refere tanto aos componentes nutritivos e ao valor energtico da dieta quanto quantidade, apresentao e consistncia dos alimentos. Em determinados casos, a dietoterapia pode ser a parte mais importante de um tratamento, ou ainda, ser o nico tratamento indicado (BORSOI, 1995). A partir dessa definio, a dietoterapia aparenta em algumas circunstncias ganhar a caracterizao de remdio, algo que possa ser incorporado ao cotidiano do paciente como um receiturio fechado independente de suas outras necessidades. No caso especfico da HAS, o tratamento diettico est fundamentado na reduo do consumo de sal e de gorduras suturadas e na adoo da dieta DASH (Dietary Approaches to Stop HypertensionTrial) que consiste no consumo de frutas, hortalias, fibras, minerais e laticnios com baixos teores de gordura (SBH, 2010). Para Amodeo et al.(2008), o efeito benfico da DASH est na manuteno de um padro alimentar, que refere-se ao perfil de consumo de alimentos feito por um indivduo em um perodo de tempo. O que capaz de reduzir a presso arterial no apenas em portadores de hipertenso, mas tambm naqueles com PA normal. As justificativas para o tratamento diettico no so aqui questionadas, buscamos apenas refletir sobre a sua abordagem junto aos pacientes. Se do ponto de vista biomdico, muitos profissionais falam em dietoterapia, nova dieta, dieta ideal e oferecem um cardpio pronto, imposies acerca do que bom ou ruim, saudvel ou no, por outro lado, esquecem o paciente como um ser que faz parte de um universo social, histrico, cultural e responsvel por suas escolhas. A diettica na teraputica da HAS prega a adoo de uma alimentao saudvel ou alimentao adequada que atenda s necessidades fisiolgicas do indivduo e permita a reduo dos nveis pressricos com consequente controle da patologia. No entanto, a alimentao no possui apenas uma dimenso, uma finalidade. O alimento prazer sensorial, ritual, linguagem simblico-religiosa (PACHECO, 2008). Alm de ser um ato biolgico, tambm social e cultural. Os alimentos se constituem tanto de nutrientes como de significados (MACIEL, 2005; GARCIA, 2005). Caractersticas essas que transformam os hbitos alimentares em

26

aes carregadas de significao resultantes das relaes que se estabelecem entre os indivduos (DANIEL; CRAVO, 2005). A habitualidade , portanto, uma disposio adquirida no dizer de Bourdieu (1989) em que predomina valores objetivos e subjetivos, que fazem parte inevitavelmente do mundo cotidiano, do corpo, da memria, das mais densas recordaes. Logo, o habitus alimentar tem a ver com os costumes de uma determinada sociedade ou ncleo familiar, que tradicionalmente atravessam geraes. O consumo de um prato tpico em uma determinada regio ou a dificuldade apresentada por parte dos portadores de hipertenso em retirar o sal da dieta so exemplos claros de que os alimentos no esto apenas relacionados garantia da sobrevivncia, mas asseguram a preservao de uma tradio, de sua identidade social (FREITAS; MINAYO; FONTES, 2011). Alm da sua dimenso cultural, permeada pelos gostos, preferncias e tradies culinrias, a alimentao pode ser analisada a partir de outras perspectivas: o aspecto econmico, responsvel por direcionar o consumo de acordo com a renda das famlias; o social, que estabelece uma relao importante entre consumo e estilo de vida; e o nutricional cujo enfoque volta-se para a constituio dos alimentos e suas propriedades, indispensveis sade e bem-estar do indivduo, considerando tambm as carncias e as relaes entre dieta e doenas (OLIVEIRA; THBAUD-MONY, 1997). Esta uma relao que tem ocupado um espao cada vez mais significativo no meio cientfico (no encontro teraputico entre profissional e paciente) assim como nos meios de comunicao em massa e entre os indivduos nas suas relaes sociais. Sendo resultado da divulgao do papel exercido pela alimentao na preveno de doenas e manuteno da sade para diferentes tipos de enfermidades (VELOSO; FREITAS, 2008), como a hipertenso arterial sistmica. No entanto, pensar em uma alimentao saudvel e adequada pensar em respeito e valorizao s prticas alimentares culturalmente identificadas, um acesso economicamente acessvel, uma alimentao variada em termos de cor, sabor e que seja segura, favorecendo o deslocamento do consumo de alimentos pouco saudveis para alimentos mais saudveis, respeitando-se a identidade cultural-alimentar das populaes ou comunidades (PINHEIRO; RECINE;

CARVALHO, 2005). Dessa forma, as dimenses de variedade, quantidade,

27

qualidade e harmonia se associam a padres culturais, regionais, antropolgicos e sociais das populaes (PINHEIRO; GENTIL, 2005). Para Alves e Boog (2006) o entendimento das prticas de comensalidade dos indivduos sejam esses portadores ou no de patologias crnicas, requer um olhar amplo sobre os sujeitos quanto sua alimentao e ao cuidado. preciso considerar o que a alimentao representa nos diferentes ciclos de vida e nas mais diversas situaes cotidianas. Ao estudar uma doena como a HAS preciso dispor de tempo e oferecer espao para o indivduo manifestar a sua subjetividade, o convvio com a doena, os significados que esto implicados nas suas escolhas.

A experincia com a enfermidade

O estudo da experincia da enfermidade um caminho a percorrer quando se fala em efetivao de um cuidado em sade integral e resolutivo. Alves e Rabelo (1999, p.171) a caracterizam como aquela que se refere basicamente forma pela qual os indivduos situam-se perante ou assumem a situao de doena, conferindolhe significados e desenvolvendo modos rotineiros de lidar com a situao . Para os autores importante considerar que as respostas aos problemas criados pela doena so frutos de uma experincia social e esto relacionados diretamente a um mundo compartilhado de prticas, crenas e valores (ALVES; RABELO, 1999). nesse cenrio que se insere a preocupao com a compreenso dos significados atribudos ao tratamento diettico da HAS, saindo dessa forma, de uma concepo puramente biomdica da doena. O modelo biomdico, dominante na nossa sociedade, fruto do monoplio mdico em estabelecer a jurisdio exclusiva sobre a definio da doena e do tratamento. Um modelo que concebe a doena como propriedade fsica de comportamento, resultado de fatores eminentemente morfo-fisiolgicos e

desconsiderando os significados socais atribudos ao comportamento do enfermo (ALVES, 1993). Centra a sua preocupao com o corpo doente, com o controle da doena em si. E como referem Sampaio e Luz (2009, p.476) nesse modelo, o corpo objeto de interesse cientfico, de classificao e de interveno. Para o enfermo, assim como, para o clnico, a enfermidade experimentada pelo corpo. Mas para o paciente, o corpo no simplesmente um objeto fsico ou

28

estado fisiolgico, mas sim parte essencial do eu (GOOD, 2003, p.215). Nesse sentido, para compreender adequadamente a enfermidade preciso considerar tanto seus aspectos subjetivos, representados como aqueles que determinam um mundo de diferenas interpretativas, como seus aspectos intersubjetivos, o que a torna objetiva para os outros (ALVES, 1993). Entrar nessa discusso requer o conhecimento de outras reas do saber cientfico, como a antropologia. Nela, a enfermidade vista no apenas como uma entidade biolgica, que deva ser tratada como coisa, mas representa uma experincia que se constitui e adquire sentido no curso de interaes entre indivduos, grupos e instituies (ALVES; RABELO, 1999, p.171). Na antropologia norte-americana, por exemplo, h a distino entre a disease, como a doena do ponto de vista biomdico, e a illness, referente ao ponto de vista leigo e a subjetividade dos adoecidos (CANESQUI, 2007 b). Kleinman, Einsenberg e Good (2006) discutem sobre essa diferena entre disease e illness e revelam que a biomedicina est interessada principalmente no reconhecimento e tratamento da disease, na cura da doena. A formao profissional dos mdicos tende a ignorar a illness e seu tratamento e a biomedicina tem banido a experincia da illness como um legtimo objeto de preocupao clnica. Saindo da lgica biomdica, Good (2003, p.245) acrescenta que a enfermidade no s se produz no corpo no sentido de uma ordem ontolgica na grande cadeia do ser mas no tempo, no campo, na histria e no contexto da experincia vivida e do mundo social. Afeta o corpo e o mundo. Um mundo que o abriga e no qual ele estabelece suas relaes com os outros sujeitos. Neste mundo estaria bem esclarecida para os indivduos, por exemplo, a sua relao com a comida, os ritos, as crenas, os valores e os tabus que envolvem a construo de um habitus alimentar, muitas vezes desconsiderado pelos profissionais de sade. No convvio com a enfermidade, o portador de uma doena crnica juntamente com aqueles que esto envolvidos na mesma situao, como familiares, amigos e os terapeutas, participam do processo de formulao, (re) produo ou transmisso de solues, receitas prticas e proposies genricas, pertencentes ao universo sociocultural do qual fazem parte (ALVES; RABELO, 1999). E dessa forma se constituem os itinerrios teraputicos, o caminho que os enfermos percorrem na busca pelo controle ou cura da doena.

29

Para Alves (1993, p.268) o ponto de partida para a compreenso da enfermidade que ela est necessariamente presa a uma experincia. A experincia, por exemplo, de sentir-se mal, a manifestao fsica ou psquica que fazem os indivduos se considerarem doentes. Somente quando os sintomas se manifestam, a doena se torna enfermidade. Para o autor, outra caracterstica importante para a interpretao da enfermidade o seu carter temporal. Alm de a doena mudar no decorrer do tempo, muda tambm a sua compreenso, visto que est sempre sendo confrontada por conhecimentos diversos, sejam os da famlia, dos amigos, vizinhos ou dos prprios terapeutas (Ibid). Chegamos, portanto, a outra dimenso dessa discusso, a que considera a enfermidade no como um fato, mas como uma significao. Um significado para algum, conforme estabelece a filosofia hermenutica, fruto no apenas de um instante pontual do eu, mas de toda uma histria do eu (ALVES , 1993). Ancorados nessas significaes, os pacientes procuram formas para justificar as suas atitudes, as suas prticas cotidianas no cuidado hipertenso. E acabam, quando no aderem s prescries dietticas recebendo o ttulo de irresponsvel ou negligente. O estudo da experincia com a enfermidade a sada para reverter este cenrio no qual prevalece o interesse pelo controle da doena. No entanto, dentre as pesquisas realizadas na rea, a HAS ainda predomina como objeto de estudo (o interesse volta-se para a etiologia, fisiopatologia, tratamento e epidemiologia), em que o sujeito portador dessa enfermidade geralmente figura apenas como o principal responsvel pelo sucesso teraputico. O seu entendimento como foco de abordagens na perspectiva das teorias compreensivas ainda uma lacuna a ser preenchida. Ao longo do desenvolvimento desta pesquisa encontramos alguns

pesquisadores que exploraram o cotidiano dos portadores de hipertenso. So referncias que ensaiam ou revelam uma abordagem sobre a experincia da enfermidade. Apesar de apresentarem metodologias diversas, estudos como o de Trad et al.(2010), Machado e Car (2007), Duarte et al. (2010), Pres, Magna e Viana (2003) e Arajo, Paz e Monteiro (2010) trazem de um mundo geral, a voz do suj eito e um espao para a sua definio enquanto portador de HAS e as significaes que envolvem o convvio com a doena.

30

Canesqui (2007 a), por exemplo, trata a hipertenso sob o ponto de vista dos adoecidos a partir da anlise de estudos sobre o tema e afirma que tomar a perspectiva do adoecido implica ampliar a sua histria (p.89). Para a autora, a experincia da enfermidade e as narrativas dos adoecidos permitem expor suas perspectivas pessoais e biogrficas, os eventos que evolvem o processo de adoecimento, o contexto em que se inserem, possibilitando atravs das histrias narradas por eles evocar a sua memria e compartilhar valores e representaes que no so apenas individuais, mas coletivos.

A narrativa sobre a enfermidade como um caminho para compreender o sujeito portador de Hipertenso Arterial Sistmica

A experincia da enfermidade quando apresentada , permite o encontro com o sujeito e a sua histria, na qual a doena no um evento separado, mas agregado em todos os seus aspectos. Uma histria que encontra nas narrativas um caminho para chegar a outros sujeitos e assim ser contada e recontada, a partir de diferentes olhares e interpretaes. Good (2003) descreve a narrativa como estratgia pela qual possvel representar e relatar a experincia da enfermidade, onde os acontecimentos so apresentados com uma ordem significativa e coerente. Pelas narrativas estes acontecimentos e as atividades podem ser descritos junto s experincias associadas a elas e a significao que confere sentido para as pessoas afetadas. A narrativizao seria, portanto, segundo o autor, um processo para situar o sofrimento na histria, para situar os acontecimentos numa ordem significativa ao longo do tempo (GOOD, 2003, p.237). Um momento em que o indivduo que experiencia uma enfermidade, como a HAS, alm de recorrer ao passado para contar a sua histria, abriria o futuro a um final positivo. O que significa permitir ao paciente imaginar um meio de superar a adversidade e o tipo de atividades que permitem experincia da vida ser um reflexo da histria projetada (Ibid). As narrativas sobre a experincia da enfermidade tem ganhado um espao cada vez mais significativo nas abordagens sociolgicas e antropolgicas dos adoecimentos crnicos, permitindo, conforme Canesqui (2007 a), uma maior compreenso do outro (sujeito portador da patologia), atravs da sua histria, seus

31

projetos, sua forma de viver e as respostas evocadas para o prprio eu. Significa, nas prticas mdicas ou de outros profissionais de sade, abrir espao para a subjetividade do paciente se manifestar, entrar em cena e participar de um dilogo que tambm seu. Costa e Gualda (2010) referem que as narrativas no so simplesmente relatos da experincia. Elas esto envolvidas em uma dimenso maior, pois permitem que a experincia seja compartilhada e o comportamento organizado. Tudo isso ocorrendo em funo do tempo e do espao em que ocorreram de forma a permitir uma melhor compreenso das experincias, sempre enfatizando a relao entre os sujeitos e a pluralidade dos acontecimentos. Dessa forma, a narrativa no relata apenas os eventos, mas tambm coloca em evidncia seu significado, relevncia e importncia. No processo de narrativizao da experincia do sujeito com a enfermidade h a possibilidade de surgirem novas reflexes sobre as experincias subjetivas e a capacidade de poder descrever um acontecimento a partir de perspectivas ligeiramente distintas/diferentes, revelando novas dimenses da experincia. Alm disso, as pessoas atribuem significado experincia dependendo da importncia que ela representa na sua vida. E s relevam aquilo que atribuem valor, requerendo dos investigadores sociais perguntas muito concretas que faam aflorar esses aspectos fugidios da nossa experincia (GOOD, 2003). Ricoeur oferece maiores subsdios para entender as narrativas e como estas so interpretadas a partir da filosofia hermenutica. Para o autor, a narrativa pertence a uma cadeia de falas, pela qual se constitui uma comunidade de cultura e pela qual esta comunidade se interpreta a si mesma por via narrativa (RICOEUR, 1989, p.169). A partir da abordagem hermenutica, o que h a compreender numa narrativa, refere Ricoeur, no , em principio, aquele que fala por detrs do texto, mas aquilo de que se falou, a coisa do texto, a saber, a espcie de mundo que, de certa forma, a obra revela pelo texto (Idib, p.169). As narrativas representam, portanto, mais do que uma metodologia, mas um instrumento, se assim podemos dizer, para transformar a pesquisa social, trazendo elementos que cada vez mais diminuem a distncia entre pesquisador e pesquisado. Ela objetiva justamente promover uma nova designao para esse participante do estudo. Seria, portanto, um colaborador, algum que abre as portas no apenas da sua casa, mas da sua vida para o outro (pesquisador) entrar. Num movimento, que

32

se bem estabelecido, resultar em conhecimento que proporcionar novas formas de abordagens pelos profissionais de sade.

O cuidado em sade Hipertenso Arterial Sistmica no mbito da Estratgia Sade da Famlia

A ESF se constitui um espao favorvel para a produo de um cuidado em sade orientado ao sujeito e no apenas doena. Essa foi a proposta inicial desde a sua instituio, em 1994. Reorganizar a prtica assistencial, em substituio ao modelo tradicional da assistncia orientado para a cura de doenas e realizado principalmente no hospital, priorizando as aes de promoo, proteo e recuperao da sade para os indivduos e famlia (BRASIL, 2001). Uma estratgia para transformar a Sade Pblica e mudar a concepo de sade at ento dominante, pois durante muitas dcadas buscou-se em nosso pas um modelo que acabasse com as doenas e garantisse a sade de todos. Talvez esse tenha sido o maior erro, pensar na sade apenas como a ausncia da doena. E ao longo de muitos anos, desenvolveram-se polticas de sade que se diferenciavam na forma de agir e oferecer servios populao, mas apresentavam semelhanas no que se referia ao seu carter excludente. A prpria histria da sade no Brasil mostra essas desigualdades e a constante busca em alcanar um modelo que englobasse toda a populao. De modo geral, o atendimento sade da populao brasileira sempre se caracterizou por seu carter curativo e imediatista, centrado na figura do mdico,

hospitalocntrico e tutelado pela burocracia estatal, com as aes pontuais de Sade Pblica realizadas de forma vertical, campanhista e autoritria (SANTOS; CUTOLO, 2003). Um cenrio que comeou a mudar a partir Movimento de Reforma Sanitria, durante a 8 Conferncia Nacional de Sade realizada em 1986, e se consolidou com a instituio do Sistema nico de Sade (SUS) a partir da promulgao da Constituio Federativa Brasileira de 1988 que incorporou o artigo sobre a sade (Art. 196) concretizando todas essas aspiraes no sentido de garantir o direito sade para todos os brasileiros (PAIM, 2003).

33

O SUS foi criado com a Lei 8080/90 ou Lei Orgnica da Sade que tambm dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes (BRASIL, 1990). Adotando como princpios organizativos e doutrinrios, a universalidade de acesso aos servios, a integralidade de assistncia, a equidade, a descentralizao polticoadministrativa, a participao da comunidade e a regionalizao e hierarquizao (BRASIL, 2007). Foi nesse cenrio de mudanas que surgiu o Programa de Sade da Famlia (PSF), atualmente designado ESF, uma vez que a medicina curativa e imediatista no atendia s reais necessidades da populao, pois era pontual e direcionada cura de patologias, no compreendendo o indivduo de forma holstica, mas fragmentando-o e vendo apenas a sua doena. A ESF encontra-se no primeiro nvel de ateno sade, Ateno Bsica (AB) ou Ateno Primria Sade (APS), e representa o primeiro contato da populao com o servio de sade do municpio, assegurando a referncia e contrareferncia para os diferentes nveis do sistema, constituindo-se, pois, a porta de entrada do sistema local de sade (BRASIL, 1997; 2001). Organizado a partir de uma equipe de sade multiprofissional, o processo de trabalho na ESF tem como ponto central o estabelecimento de vnculos e a criao de laos de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais e a populao. A famlia passa a ser o objeto de ateno, entendida a partir do ambiente onde vive (BRASIL, 1997). As equipes de sade da famlia devem conhecer a realidade da rea na qual esto inseridas, de modo que possam adequar suas aes s necessidades da populao. A atuao da ESF est orientada pelo desenvolvimento dos programas especficos da AB, como sade da criana, da mulher e do idoso; sade bucal; controle da hipertenso arterial, do diabetes mellitus e da tuberculose; eliminao da hansenase e da desnutrio infantil; e a promoo da sade. A AB busca efetivar a integralidade por meio de aes programticas e demanda espontnea, articulao das aes de promoo da sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao; trabalho de forma interdisciplinar e em equipe com coordenao do cuidado na rede de servios (BRASIL, 2007). Dentre esses programas, o controle da HAS se destaca por ser responsvel pelo atendimento de grande nmero de usurios do SUS e demanda ateno

34

especial da equipe de sade da famlia devido ao carter de cronicidade da patologia e necessidade de controle contnuo. Nesse sentido, conforme estabelecido pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) os usurios do sistema de sade, portadores de hipertenso, requerem aes de carter multidisciplinar direcionadas s formas de preveno, tratamento e promoo da sade. No entanto, no s em relao HAS, mas todo o trabalho desenvolvido pela ESF tem-se distanciado dos seus reais objetivos, uma vez que ainda possvel encontrar a presena efetiva do modelo biomdico direcionando as prticas de muitos profissionais de sade, alm da burocratizao dos servios, conforme alertam Tesser, Neto e Campos (2010). Para os autores, os servios pblicos brasileiros de APS no superam o padro dominante em que a organizao estatal em geral e a instituio mdica tendem a produzir uma relao ritualizada, enrijecida e burocratizada com os usurios (Ibid, p.3619). Ainda discutindo essa situao, concordamos com os autores ao referirem que a Unidade Bsica de Sade transformou-se, ao longo do tempo, numa repartio pblica, como uma prefeitura, por exemplo, onde existem horrios rgidos e procedimentos a serem seguidos para efetivar o atendimento. A atividade profissional na ESF tem-se resumido ao seguimento de programas, protocolos e procedimento padro, como a consulta (Ibid). Esta por sua vez, orientada segundo o conhecimento do profissional de sade, em um encontro onde apenas um sujeito se manifesta. O outro, o paciente, um mero objeto da prtica assistencial. H uma verdadeira restrio no atendimento aos usurios, que ao chegarem recepo tem a sua frente um cardpio de servios organizados em forma de agenda (com dias e horrios pr-estabelecidos) e nmero de vagas limitado. Estas so preenchidas por ordem de chegada, em geral, e acabadas as vagas, acabou o acesso ao cuidado. Uma mistura de lgica de consultrio mdico privado com uma repartio pblica. (TESSER; NETO; CAMPOS, 2010, p.3619). Nesse modelo, o cuidado no se efetiva como deveria, considerando o indivduo, suas singularidades e o contexto em que se insere. Muitas vezes, os profissionais de sade desprezam suas caractersticas econmicas, sociais e culturais, o que favorece a medicalizao. Esta consiste na expanso progressiva do campo de interveno da biomedicina por meio da redefinio de experincias e

35

comportamentos humanos como se fossem problemas mdicos (TESSER, 2006, p.348). O resultado dessa medicalizao a transformao de orientaes mdicas ou de outros profissionais em prescries que no se integram ao universo vivenciado pelo sujeito (TESSER, 2006). Fato que acontece rotineiramente com o tratamento diettico, mais especificamente para doenas que no tem cura, como a HAS. Alguns profissionais desconsideram as significaes que permeiam o ato alimentar e a experincia de conviver com a enfermidade. Para Tesser (2006, p.352), essas prescries revestem-se de um tom monstico, assptico, pouco convincente e operacionalizvel, por seu carter rgido e restritivo: no beba, no fume, (...), restrinja o acar, o sal, a gordura, faa exerccios regularmente, no se estresse etc. Nesse tipo de abordagem o saber biomdico profiltico desliga-se da perspectiva existencial do sujeito doente (Ibid) e afasta-se da produo de um cuidado integral e consequentemente resolutivo. A constituio de um efetivo cuidado sade requer ir alm das tecnologias que a biomedicina oferece, sair do tecnicismo orientando para o cuidado do corpo e debruar-se sobre as razes e significados sociais dos adoecimentos (AYRES, 2009). Diramos que preciso ampliar o olhar sobre o paciente, que antes de tudo um ser humano com demandas de sade, integrante de um meio social e cultural que direcionam suas aes e escolhas. Esse cuidado seria o que Campos (2003) chama de clnica ampliada. Aquela centrada nos sujeitos, no seu contexto, na sua existncia concreta, onde a doena vista como parte dessas existncias. O autor no prope uma troca, mas uma ampliao. O objeto a ser estudado e a partir do qual se desdobraria um campo de responsabilidades para a Clnica, seria um composto resultante de uma sntese dialtica entre o Sujeito e sua Doena (Ibid, p.57). Na produo de um cuidado integral, aquele que considera o sujeito em todas as suas dimenses sendo capaz de responder s suas necessidades de sade, preciso considerar alguns dispositivos que devem orientar o trabalho nas Unidades de Sade, mais especificamente, o encontro entre profissional e usurio do sistema. Para que as prticas de sade tenham como produto final o cuidado preciso que nos servios estejam ocorrendo um acolhimento humanizado, o

estabelecimento de vnculos, as relaes de responsabilidade, a autonomia dos

36

sujeitos envolvidos, a resolubilidade e o compromisso com o social, o econmico e as polticas pblicas (FERRI et al., 2007). Alm disso, para este mesmo autor, preciso ampliar o olhar sobre o indivduo, que no deve ser visto apenas pela sua patologia, mas na sua singularidade, entendendo o emocional, o cultural e o social, dentro de uma perspectiva coletiva (FERRI et al., 2007). No cuidado aos portadores de HAS, em particular, na instituio do tratamento, o conhecimento do sujeito pea chave quando falamos em sucesso teraputico para o profissional e qualidade de vida para o paciente. Pois entendemos que no s o controle da patologia que est em jogo, mas a garantia de uma vida saudvel, sem sacrifcios extremos, como a perda do prazer em comer determinados alimentos, considerados prejudiciais sade. Conforme referem Pinheiro, Recine e Carvalho (2005), os profissionais de sade no podem oferecer orientaes sobre mudanas nos hbitos de vida como proibies de escolhas, distantes da sua realidade. Logo, para que a ESF consiga por em prtica seus reais objetivos e diretrizes preciso que os profissionais considerem, no cuidado aos portadores de hipertenso, as caractersticas socioculturais da populao, buscando a compreenso dos significados atribudos pelos indivduos alimentao alterada pelo tratamento diettico e suas consequncias na vida desses pacientes.

O PERCURSO METODOLGICO

A pesquisa foi desenvolvida junto a uma equipe de sade da Estratgia Sade da Famlia na zona urbana do municpio de Juazeiro do Norte, Cear.

A Cidade de Juazeiro do Norte Localizada no extremo sul do Estado do Cear, numa regio chamada Vale do Cariri, Juazeiro do Norte fica a cerca de 560 km da capital, Fortaleza. a maior cidade do interior cearense, possuindo uma rea territorial de 249km, com uma taxa de urbanizao de 95,3% (MUNICPIO, 2009 a).

37

Cidade centenria (22.07.1911 22.07.2011) e de grande representatividade no Nordeste brasileiro, Juazeiro conhecida como um centro religioso nacional, local de peregrinao para milhares de pessoas que so atrados pela figura do fundador da cidade, o Padre Ccero Romo Batista, que est representado em uma das maiores esttuas do pas. Em consequncia disso, a populao do municpio formada por pessoas vindas de praticamente todos os Estados nordestinos, em funo da religiosidade atribuda a este padre (MUNICPIO, 2009 a). Atualmente a populao, resultado de um processo constante de formao, de

aproximadamente 250 mil habitantes (BRASIL, 2009 a). Juazeiro recebeu esse nome devido a uma conhecida rvore, muito comum no Nordeste, que mesmo em tempos de seca permanece viosa. Apesar de localizar-se no serto nordestino, a cidade privilegiada por estar prxima Floresta Nacional do Araripe, uma reserva que confere climas mais brandos para toda a regio. Em relao altitude, situa-se a 377 metros em relao ao nvel do mar, com um clima tropical quente semi-rido e semi-rido brando, com temperaturas entre 22-38C (MUNICPIO, 2009 a). A cidade de Juazeiro do Norte constitui-se um centro industrial e comercial, apresentando nos ltimos anos um significatico crescimento econmico. O movimentado comrcio possui unidades de grandes lojas nacionais, mas ainda permanece muito forte a presena da economia informal, representada pelas empresas de fundo de quintal, vendedores autnomos e artesos cujos produtos de grande beleza artstica so bastante apreciados (WALKER, 2010). O municpio ainda se destaca por sediar o maior plo universitrio do interior cearense, com mais de 50 cursos de nvel superior. Alm disso, Juazeiro considerado um caldeiro de cultura, contando com as mais diversas manifetaes artsticas, como grupos folclricos de reisado, maneiro-pau, malhao do Judas, entre outros. A literatura de cordel e a xilogravura tambm so marcas identitrias da cidade. E o artesanato alm de ser uma manifestao cultural, tem grande participao na economia, sendo exportada para diferentes regies do pas e do mundo (WALKER, 2010).

38

A Estratgia Sade da Famlia em Juazeiro do Norte Os servios de sade em Juazeiro contam com os trs nveis de ateno. Ao todo, existem 301 estabelecimentos de sade registrados no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade) (DATASUS, 2011). Na ateno primria ou AB, os servios so prestados pelas unidades ambulatoriais pblicas e pelas equipes de sade da famlia, que se estabelecem como porta de entrada do servio pblico de sade (MUNICPIO, 2009 b). Em Juazeiro, o PSF/ESF foi implantado em 1998. Primeiro, na zona rural do municpio devido distncia e dificuldades de acesso aos servios de sade. Atualmente, so 61 equipes de sade da famlia, das quais 54 esto localizadas na zona urbana do municpio (DATASUS, 2011). O programa tem como forma de trabalho a ateno a uma populao adscrita de 3 a 4 mil pessoas por cada Equipe de Sade da Famlia (MUNICPIO, 2009 b). Foi escolhido como campo de estudo desta pesquisa, uma Unidade de Sade da Famlia (USF) localizada no Bairro Salesianos. Este lugar central da rea urbana bastante povoada. Nesta rea abrangida pela ESF, encontramos uma populao heterognea em termos econmicos, pois h pessoas das camadas mdias e populares. Ao visitar a rea, podemos perceber alguns problemas como falta de saneamento ambiental em algumas ruas, com esgotos cu aberto; terrenos baldios servindo de depsito de resduos slidos; e animais soltos pelas ruas. A USF escolhida abriga uma equipe de sade da famlia e outra de sade bucal, contando com um mdico generalista, uma enfermeira, uma tcnica de enfermagem, sete agentes comunitrios de sade (ACS), um odontlogo e uma auxiliar de consultrio dentrio. Sua escolha deve-se ao fato de ter sido campo de estgio da pesquisadora principal, o que lhe proporcionou conhecimento da rea e das demandas da populao com HAS, um dos principais pblicos atendidos por essa ESF. Segundo informaes repassadas pela Enfermeira da equipe sobre a prestao de contas do ms de janeiro de 2011, existiam 1026 famlias cadastradas pela ESF, o que corresponde a 3869 pessoas. Destas 343 so portadores de HAS, sendo que apenas 253 so acompanhados pela equipe.

39

Caracterizando o estudo

Estudar questes que envolvem o sujeito e a sua experincia com a enfermidade requer uma abordagem que v alm da anlise de dados estatsticos. A sade e a doena compem, como refere Minayo (2008), uma relao que perpassa o corpo individual e social, se caracterizando como fenmenos clnicos e sociolgicos vividos culturalmente e que possuem uma carga histrica, poltica e ideolgica intensa no explicvel apenas por nmeros. As pesquisas quantitativas proporcionam uma viso panormica da HAS no mundo e no Brasil. No entanto, preciso investigar com maior profundidade o sujeito em seu cotidiano, a sua experincia com a enfermidade e as significaes que permeiam suas escolhas. Algo que se torna possvel apenas por estratgias metodolgicas de abordagem qualitativa. Estas, por sua vez, so aquelas que objetivam incorporar a questo do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos e s estruturas sociais, as quais se constituem construes humanas significativas (MINAYO, 2008). Ainda segundo a autora, a investigao qualitativa trabalha com o universo de significaes, motivos, aspiraes, atitudes, crenas e valores e requer de ns, investigadores sociais, uma flexibilidade, abertura e capacidade de observao e interao com os atores sociais envolvidos a quem podemos chamar de colaboradores do estudo (MINAYO, 2008). Na presente pesquisa, escolhemos as narrativas para estudar a experincia da enfermidade e os significados atribudos ao tratamento diettico por portadores de HAS. Esse tipo de tcnica de pesquisa utilizado nas investigaes sociais em sade como um meio de acesso aos sentidos atribudos e s experincias dos indivduos, considerando a sua realidade de vida, mais precisamente quando esto envolvidos num processo de adoecimento (LIRA; CATRIB; NATIONS, 2003). Para Alves, Rabelo e Souza (1999) utilizar a anlise de narrativas para conhecer as experincias dos adoecidos no significa reduzir a experincia ao discurso narrativo, mas reconhecer a existncia de uma vinculao estrita entre a estrutura da experincia e a estrutura narrativa. As pessoas sentem a necessidade de narrar as suas histrias, principalmente quando se encontram diante do adoecimento e o que precisamos fazer, portanto, dar espao para esse sujeito se revelar.

40

Ao falarem sobre a experincia da doena, os indivduos costumam narrar outros acontecimentos ocorridos durante o processo de adoecer. uma forma que ele encontra para, de certa forma, revelar-se como pessoa. Por isso, as narrativas so vistas como uma tcnica de pesquisa que promove uma melhor interao social, no s entre pesquisador e pesquisado, mas se estendendo para o contexto do cuidado em sade, no encontro teraputico entre profissional e paciente. As narrativas criam um campo de ao coletiva que permitem aos profissionais de sade a construo de conhecimento alicerado na experincia das pessoas (SILVA; TRENTINI, 2002).

Os sujeitos colaboradores do estudo

Em pesquisas qualitativas, a preocupao do pesquisador no se refere generalizao dos dados para uma populao, muito menos em estabelecer uma amostra que seja significativa. O foco o aprofundamento e a abrangncia da compreenso do indivduo ou grupo social, saindo dessa forma, da superficialidade dos nmeros e encontrando a totalidade das informaes em suas mltiplas dimenses (MINAYO, 2008). Os participantes da pesquisa, tambm chamados colaboradores1, foram os profissionais de sade da equipe bsica da ESF (o mdico e a enfermeira) e 12 portadores de HAS. O fechamento do tamanho da amostra para estes ltimos ocorreu pelo critrio de saturao terica. Tal escolha intencional tem como referncia o mtodo frequentemente empregado nos estudos qualitativos, em que a saturao terica estabelece o tamanho final de uma amostra em estudo, interrompendo a captao de novos componentes, quando os dados obtidos passam a apresentar certa redundncia ou repetio, no sendo considerado relevante continuar a coleta dos dados (FONTANELLA et al., 2008). A ESF organizada a partir de uma equipe de sade da famlia e equipe de sade bucal. A primeira composta por mdico, enfermeiro, tcnico de enfermagem e agentes comunitrios de sade. Juntos so caracterizados como trabalhadores da
1

Colaboradores- entendido na perspectiva da abordagem qualitativa em pesquisas com narrativas como os sujeitos participantes do estudo. Mas ao longo do texto, nomearei esses colaboradores de atores-atrizes sociais ou personagens.

41

sade. Segundo Paim (1994), trabalhadores de sade so aqueles indivduos que esto envolvidos direta ou indiretamente na prestao de servios de sade nos estabelecimentos ou em atividades de sade, podendo deter ou no formao especfica para desempenho de funes atinentes ao setor. No entanto, participaram do estudo apenas os profissionais de sade, o mdico e a enfermeira. Essa escolha deve-se ao fato de serem estes profissionais da equipe de sade da famlia que trabalham diretamente com os portadores de HAS, sendo os responsveis pela instituio do diagnstico e orientao quanto ao tratamento, inclusive o diettico. O mdico da equipe tem 59 anos de idade, possui especializao em Cirurgia, com 32 anos de servio, dos quais mais de 10 so na ESF. A enfermeira tem 50 anos de idade, especializada em Centro-Cirrgico e Sade Pblica, com 27 anos de formao e 13 dedicados Ateno Bsica. Ambos so concursados do municpio e esto atuando na mesma rea e com a mesma equipe h mais de 8 anos. Em relao aos portadores de HAS, o pesquisador principal solicitou a duas ACS uma lista com alguns pacientes da sua rea de atuao. E estabeleceu critrios de incluso: idade adulta e idosa, de ambos os sexos, sem sequelas decorrentes da HAS, que pudessem se comunicar facilmente, e que estivessem cadastrados na ESF h pelo menos um ano. O pesquisador confirmou os dados referidos pelos agentes de sade atravs dos pronturios dos pacientes. O primeiro momento do estudo caracterizado pela entrada do pesquisador na comunidade foi acompanhado pela ACS. Com a lista de pacientes em mos percorreu as casas destes e solicitou sua participao. Caso no aceitasse, ou o portador de HAS no estivesse em casa, o investigador ia para outro endereo, at conseguir contato com o paciente. A escolha por fazer as entrevistas na casa dos colaboradores foi considerada mais conveniente e significativa para o estudo, vez que o paciente estaria no seu ambiente mais comum, onde realiza a maioria das suas atividades cotidianas, favorecendo o estabelecimento de um dilogo num contexto familiar. Mesmo que a Unidade de Sade possusse um local apropriado, reservado, onde ficassem apenas o entrevistador e o entrevistado, acabaria reproduzindo o ambiente do consultrio mdico, o espao rotineiramente frequentado pelos pacientes e que muitas vezes, no os deixa a vontade.

42

Instrumentos para coleta das informaes

As informaes neste estudo se referem s narrativas coletadas em campo a partir de um roteiro de entrevista previamente estabelecido para os portadores de HAS (Apndice A) e os profissionais de sade (Apndice B). Esse tipo de instrumento refere-se s entrevistas em profundidade definidas por Minayo (2008) como aquelas que objetivam a descrio de um caso individual, a compreenso das especificidades culturais mais profundas dos grupos, e ainda, a comparabilidade de diversos casos. Esse tipo de procedimento permite maior aprofundamento das informaes sobre o objeto a ser estudado. O roteiro de entrevista o tipo de instrumento para direcionar uma conversa com finalidade, se constituindo como um mediador, um facilitador do dilogo entre o entrevistador e seus colaboradores de pesquisa. Para Minayo (2008), ele difere do tradicional questionrio que pressupe hipteses e se estrutura a partir de questes bastante fechadas. O roteiro, por sua vez, possui poucas questes e visa apreender o ponto de vista dos atores e atrizes socais previstos nos objetivos da pesquisa. O roteiro conta com os itens mais relevantes, considerados como indispensveis para mediar a conversa e o investigador deve deixar seu entrevistado vontade para discorrer sobre o tema em questo e extrair do seu discurso as repostas de que precisa. No entanto, por ser apenas um guia, Minayo (2008) alerta que o mesmo no pode prever todas as situaes e condies de trabalho de campo, devendo ser elaborado e usado dentro dessa viso. Vale lembrar, refere Minayo (2008), que a entrevista no apenas um simples instrumento para a coleta de dados, mas um momento de interao onde a relao estabelecida entre entrevistador/entrevistado influencia diretamente nas informaes repassadas por esses ltimos. Considerao importante para os trabalhos que envolvem narrativas. Neste tipo de abordagem, a entrevista deve ser formulada com questes provocadoras, que levem a pessoa a contar como aconteceu determinado fato ou narrar sua vivncia com a doena, histrias que ouviu, que participou (SILVA; TRENTINI, 2002). Os roteiros utilizados na presente pesquisa foram elaborados previamente de acordo com os objetivos do estudo e a partir do referencial terico sobre o tema em discusso.

43

O pesquisador em campo: perodo e coleta de informaes

Inicialmente, o pesquisador fez contato com a equipe de sade durante visita USF escolhida. Foi o momento para apresentar os objetivos da pesquisa aos profissionais da ESF. Nesse momento ficou confirmado o momento de realizar entrevistas e decidiu-se por selecionar duas ACS para apresentao aos portadores de HAS. Estas so as que tm acesso ao maior nmero de portadores de hipertenso cadastrados e acompanhados pela equipe. Elas elaboraram, conforme solicitado, uma lista de pacientes com os respectivos endereos para que o pesquisador pudesse entrar em campo. Nesse tempo, foram realizadas entrevistas com os profissionais de sade conforme suas disponibilidades e na prpria Unidade de Sade, sempre aps o horrio de atendimento aos pacientes. O primeiro encontro com os portadores de HAS foi mediado pela agente de sade de cada uma das reas escolhidas. Esta foi a estratgia criada para garantir a segurana de ambos, pesquisador e pesquisado e possibilitar uma melhor receptividade por parte dos moradores da comunidade. Nos encontros

subseqentes, assim como, no dia da entrevista, o pesquisador foi a campo sem a companhia da ACS. Nessa primeira ida ao campo, juntamente com a ACS, o pesquisador visitou todas as casas inicialmente listadas e naquelas em que era recebido, apresentou a relevncia da pesquisa e foi esclarecida a inexistncia de vnculo com a ESF ou Secretaria de Sade, uma preocupao que poderia emergir e despertar a dvida sobre algum prejuzo no atendimento junto ESF caso no aceitassem participar. Essa conversa inicial foi um momento para conhecer os colaboradores, onde o pesquisador busca informaes sobre a doena, a famlia, a insero no bairro. Era uma ocasio para estabelecer lao de confiana que proporcionasse ao entrevistado ficar a vontade para falar sobre seu cotidiano com o cuidado sade em um momento posterior, que seria a entrevista gravada, agendada para ser realizada em outra visita. As entrevistas foram marcadas de acordo com o dia e horrio acordados entre pesquisador e participantes. Eram entrevistados, no mximo, dois pacientes por dia, e algumas vezes, o pesquisador precisou remarc-las por no encontrar o paciente em casa no dia e horrio combinado. Antes de cada entrevista, o pesquisador esclarecia novamente os objetivos e apresentava o Termo de

44

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para que o colaborador assinasse. Solicitava tambm a permisso para uso do gravador, que foi utilizado sem recusa em todos os encontros. Com o auxlio do roteiro, o investigador direcionava a conversa com o portador de hipertenso. Este, por sua vez, ficava a vontade para responder s indagaes do pesquisador que o deixava falar e apenas intervinha quando a entrevistado conclua sua fala. E sempre que a conversa fugia do assunto, o entrevistador, com cuidado para no podar o paciente, redirecionava o dilogo para o tema em questo. Conforme referem Silva e Trentini (2002) no processo de obteno das narrativas, seja por meio de entrevistas ou da observao preciso que o pesquisador desenvolva algumas habilidades, dentre elas, a escuta. Devemos evitar interromper o fluxo do pensamento de quem conta a histria, preciso deixar fluir a narrativa e somente quando o narrador encerra uma histria, que podemos apresentar uma nova questo dirigida para algo que ele no havia abordado. As entrevistas foram realizadas na casa dos portadores de hipertenso. Sempre ao fim de cada entrevista eram aferidas as presses dos entrevistados e/ou de outros familiares caso solicitassem e orientado sobre a doena, a importncia do cuidado com o tratamento diettico e a necessidade de fazer o acompanhamento com os profissionais da ESF do bairro. No final de cada dia, eram transcritas as gravaes das entrevistas e consideradas as referncias semiticas, como gestos, momentos de silncio, metforas utilizadas, sinais emitidos pelo personagem do estudo quando este no conseguia se expressar apenas com a fala. A fala transformada em texto so agora as narrativas escritas. Estas foram lidas de modo minudente. Tambm, foram necessrios retornos para

esclarecimentos de um ponto, uma questo, algumas dvidas. A leitura inicial permitiu verificar se as narrativas estavam respondendo aos objetivos da pesquisa, se haveria necessidade de ampliar o nmero de participantes. O trabalho de campo durou trs meses, entre janeiro a maro de 2011. Tempo considerado suficiente para a coleta das informaes dos profissionais e dos portadores de HAS.

45

Anlises das informaes de campo

O foco principal a compreenso dos significados atribudos pelo sujeito ao tratamento diettico da HAS. Para tanto, recorremos dimenso da compreenso, fundamentando a anlise a partir da hermenutica descrita por Paul Ricoeur (1989). Nessa perspectiva, a compreenso e a explicao ao se correlacionarem e fazerem parte do mesmo processo constitui-se num crculo hermenutico e permite o encontro com o mundo do texto do autor em um inacabado de oportunidades de interpretao (RICOEUR, 1989). No primeiro contato com material colhido e produzido em campo foi feita a transcrio fiel das entrevistas, com posterior leitura minuciosa do conjunto das narrativas gravadas. Depois, os termos analticos contemplados nas entrevistas foram sistematicamente organizados com o objetivo de estabelecer um mapeamento do material emprico em diferentes categorias. Fez-se uma leitura exaustiva e flutuante das narrativas, com muitas idas e vidas ao texto, com o intuito de estabelecer relaes entre as expresses e sentenas narradas elaborando unidades categoriais com as idias centrais sobre o tema em questo. Assim, foram examinados os trechos narrados considerando cada categoria analtica, formando blocos ou eixos temticos que se relacionam. A base para a anlise foi num primeiro momento o senso comum nas narrativas de diferentes atores e atrizes sociais. Nesse tipo de procedimento, em que se analisa o conjunto das experincias possvel perceber, conforme referem Silva e Trentini (2002, p.49) que, embora cada vivncia fosse nica, podiam mostrar, em sua essncia, semelhanas com as experincias de outras pessoas. Em seguida observaram-se contradies que aparecem na narrativa de um mesmo individuo e no conjunto das falas. Para o entendimento dos significados, recorreu-se filosofia hermenutica de Ricoeur (1989) numa tentativa de alcanar a compreenso. O processo de interpretao do texto do personagem e da sua experincia que a se releva realizou-se a partir de alguns conceitos interpretativos revelados pelo referido autor, dentre eles, a distanciao, a apropriao, a explicao e a compreenso. Em outras palavras, podemos dizer que as narrativas representam o mundo do autor ou ator social que requerem compreenso, e para tanto preciso fazer um movimento de distanciao do texto e apreend-lo, possu-lo em uma relao, como

46

diz Ricoeur ao se referir ao crculo hermenutico de explicao e compreenso. As anlises das narrativas permitiram um maior entendimento acerca dos significados da hipertenso e da dieta que se impe como tratamento, pelo indivduo entrevistado. Colocamo-nos diante do mundo do sujeito, um mundo que no apenas o biomdico, mas histrico, social e cultural. O processo de compreenso dos significados do problema obtido atravs das narrativas foi orientado pela mediao no apenas do texto, mas dos signos e tambm dos smbolos. No h compreenso de si que no seja mediatizada por signos, smbolos e textos (RICOEUR, 1989, p.40). O autor reconhece a semitica como parte desse processo. Nesse sentido, preciso considerar os elementos utilizados para caracterizar as experincias dos atores e atrizes sociais que vo alm da fala, como j mencionado. As metforas, signos lingsticos da cultura, tambm permeiam esse processo, pois muitas vezes, as pessoas as utilizam para se referir hipertenso como um problema do nervo, com o vimos. Segundo Ricoeur, uma das etapas do processo de interpretao consiste na mediao pelo texto, que se inicia quando o mesmo se liberta do seu lugar nativo, constitudo pela inteno, situao e destinatrio original. preciso considerar, revela, a polissemia do texto que convida a uma leitura plural. As narrativas so, portanto um meio que abre inmeras possibilidades de interpretao. Para Ricoeur, interpretar tornar o que est longe mais prximo. Aproximar atravs do mundo do texto, o autor que por ele se expressa, explicitando o mundo que o texto projeta. A tarefa da hermenutica seria, portanto, discernir a coisa do texto na concepo de Gadamer, que para Ricoeur trata-se do mundo da obra. Quando solicitado aos colaboradores do estudo maiores explicaes sobre o que narrado, abrem-se novas possibilidades para uma melhor compreenso. O processo de anlise das narrativas para compreender a experincia do adoecimento e suas repercusses representa um grande desafio para os investigadores sociais. O processo de interpretao das narrativas um deles, pois o pesquisador precisa elucidar seus significados potenciais e o processo de produo de significado de tais narrativas, que inerente interao entre ouvinte/leitor e o texto/narrativa (SILVA; TRENTINI, 2002, p.427). As anlises se consolidaram a partir do encontro entre o emprico e a apreciao minuciosa deste, como uma atitude rigorosa que o campo cientfico exige e que se d com a mediao dos pesquisadores. Reconhece-se a pluralidade das

47

narrativas e as mltiplas possibilidades de interpretao que se abrem a partir de cada leitura e dependendo do tempo em que esta feita.

Aspectos ticos da pesquisa

A pesquisa obedeceu a todas as recomendaes formais advindas da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade (BRASIL, 1996), referente a estudos com seres humanos. A deciso do voluntrio de querer ou no participar da pesquisa foi respeitada, bem como, foi garantido o seu anonimato. Para a garantia da tica na pesquisa utilizou-se o TCLE (Apndices C e D) para os colaboradores envolvidos, no qual foram apresentados os objetivos da pesquisa, os procedimentos utilizados, a liberdade do entrevistado em querer ou no participar, assim como o direito de sair da pesquisa no momento em que desejar. Nele tambm esto expostos os contatos do pesquisador e do Comit de tica, que se disponibilizam a esclarecimentos ou reclamaes sobre a pesquisa. Antes de cada entrevista, o TCLE era lido ou solicitava-se que o entrevistado lesse, caso ele preferisse e ambos, pesquisador e colaborador assinavam o termo, ficando uma cpia com cada um. Atendendo ainda Resoluo, solicitou-se, em julho de 2010, autorizao junto Secretaria de Sade de Juazeiro do Norte-CE para a realizao da pesquisa na USF selecionada (Apndice E; Anexo 1). Posteriormente, o projeto foi aprovado pelo Comit de tica da Escola de Nutrio da Universidade Federal da Bahia (Anexo 2).

48

AS NARRATIVAS E SEUS SIGNIFICADOS

A compreenso dos significados atribudos ao tratamento diettico da HAS pelos portadores desta patologia foi antecedida por outra discusso referente a experincia da enfermidade no cotidiano desses usurios da ESF. Alm disso, a caracterizao do trabalho dos profissionais de sade da equipe tambm fez parte desta investigao. Para tanto, conforme j referido, recorreu-se s narrativas para se alcanar tais objetivos. Com isso, foi possvel entrar no mundo do sujeito e atravs das suas falas e aes fazer um movimento de idas e vindas com seu texto, e caminhar da explicao compreenso (RICOEUR,1989). Inicialmente, procuramos apresentar os colaboradores da pesquisa, que ao longo do texto, tambm so chamados de atores e atrizes sociais ou personagens. Uma breve descrio de suas histrias contada com o auxlio de suas prprias falas. E ao deixar generalizaes de lado e com o intuito de preservar as particularidades de cada indivduo, fazemos as apresentaes uma a uma para aproxim-los dos leitores deste estudo e facilitar o entendimento acerca das suas atitudes, crenas e valores. Os portadores de HAS aqui designados receberam um pseudnimo escolhido pelos pesquisadores para garantir o anonimato. Os nomes usados so comuns no municpio de Juazeiro, assim como, em toda a Regio, justificando o seu uso. So eles: Rosa, Margarida, Luzia, Graa, Aparecida, Ftima, Pedro, Joo, Das Dores, Rosrio, Miguel e Paulo. Atores sociais, personagens de uma histria real, marcada, na maioria das vezes, por sofrimentos, dor, medo, mas que ainda preserva cenas alegres, recheadas de esperana por melhores dias. Exercem papis tanto de protagonistas como de coadjuvantes, a depender da histria que est sendo contada. Nesse caso, ao narrarem a experincia de conviver com a HAS, so os atores principais, aqueles que acumulam responsabilidades, que fazem parte de um universo social, histrico e cultural permeado por significaes, que buscam o controle dirio da patologia, percorrendo itinerrios diversos para isto. Mas que, ao final, no podem, simplesmente de despir desse papel, pois estamos falando da vida real, de um problema real, que o acompanhar por toda a vida.

49

Conhecendo os colaboradores da pesquisa

1. C.D.P.B (Rosa): Natural de Juazeiro do Norte, tem 36 anos de idade, casada, catlica, tem trs filhos, mora com o marido e o filho mais novo, de 6 anos. Possui um pequeno comrcio de alimentos e produtos de limpeza na garagem de casa. Segundo a mesma a fonte de renda mais certa da famlia, pois o marido est desempregado, com isso, a renda mensal de R$ 250 a 300 reais. Rosa chegou ao bairro Salesianos h 19 anos. O diagnstico da hipertenso veio quando a sua me, tambm portadora de HAS, faleceu h aproximadamente cinco anos. Rosa refere que sentia muita dor de cabea e quando procurou o mdico da ESF, ele diagnosticou HAS e indicou o tratamento. Ela fala e gesticula tentando enfatizar a dor, coloca as duas mos na cabea e simula a reao que tem quando di, e diz: [...] dor de cabea demais, demais, frequente, frequente [...] . Foi a que descobriu que tinha presso alta: [...] a minha 20, 16, ela baixa fica no 16. Ela nunca fica 12 por 8 [...]. Rosa costuma ingerir bebida alcolica com freqncia e tabagista, procura outras medidas teraputicas para o controle da presso e em relao alimentao, a compreenso que se tem, que o lcool muitas vezes o principal alimento.

2. M.B.F. (Margarida): Tem 50 anos de idade, casada, tem cinco filhos e estudou at a quinta srie. Era costureira, mas atualmente se dedica aos afazeres domsticos e ao cuidado com a me, que tem hipertenso arterial e sofreu um Acidente Vascular Cerebral (AVC). Margarida natural de Campos Sales (Cear) e veio para Juazeiro juntamente com a famlia, quando tinha 6 anos de idade: A gente veio pra c porque me queria mudar, ai veio tudinho. No Bairro Salesianos, moram h 41 anos. Ao todo, so oito pessoas na mesma casa (ela, o marido, a me dela e os cinco filhos). Juntos fazem uma renda de dois salrios mnimos. catlica. O diagnstico da HAS veio h trs anos quando acompanhava uma irm em uma consulta mdica: [...] foi quando eu comecei a sentir dor de cabea, eu nem sabia o que era isso[...]. Minha irm adoeceu e eu fui com ela ao mdico; a eu disse: doutor tira minha presso [...], estava 15 por 9; ele disse que estava alta; ai comecei tomar remdio, isso est com trs anos. Margarida aparenta muito cansao diante da

50

necessidade de cuidar da me e muitas vezes esquece de cuidar de si. Ambas tem HAS, mas os cuidados acabam sendo direcionados mais me do que para ela. 3. M.F..S.V (Luzia): Tem 69 anos de idade, casada e tem duas filhas. Mora com o marido, dona de casa e estudou at a 3 srie do ensino fundamental: Naquela poca a gente quase no tinha tempo de estudar devido ao trabalho na roa, ajudar o pai. Era uma dificuldade muito grande.A renda familiar mensal de dois salrios mnimos. natural da localidade de Ingazeira, no municpio de Aurora (Cear) e chegou a Juazeiro h mais de 30 anos, quando seu marido, funcionrio da REFFESA, foi transferido. Moram no bairro h 19 anos. Luzia ajuda as filhas no cuidado com os netos, enquanto as mesmas esto trabalhando. O diagnstico da doena foi feito em 2004: [...] eu fiquei com as pernas inchadas, sem poder andar, as pernas doam demais, a, eu disse, vou no Posto. Minha presso estava 17 por 10 [...]. uma mulher que sofre muito com os problemas de sade das filhas e tambm do marido, mas encontra na f, a esperana de dias melhores : Eu sou catlica e tenho muita f em Deus, com estou tendo aqui todo dia.

4. S.M.O.S. (Graa): Tem 51 anos de idade, casada, dois filhos, dona de casa, catlica, possui o primeiro grau completo. Mora com o marido e os filhos e a renda familiar de dois salrios mnimos. Natural de Barbalha (Cear) chegou a Juazeiro em 1975, com toda a famlia: viemos porque tinha mais oportunidade de emprego, era bem melhor. Esto no bairro Salesianos desde que chegaram cidade. Recebeu o diagnstico de hipertenso arterial quando tinha 36 anos durante o prnatal do segundo filho: foi atravs do pr-natal que eu descobri que estava com presso alta; depois que eu tive meu segundo filho no controlou mais, sempre alta. Tem histrico familiar de obesidade e hipertenso e na sua narrativa encontramos uma relao forte com a comida, pela dificuldade em perder peso.

5. M.C.P. (Aparecida): Tem 55 anos de idade, casada, teve trs filhos, estudou at a segunda srie do ensino fundamental, dona de casa e revendedora de cosmticos. Aparecida mora com o marido e um filho, catlica e a renda familiar incerta. natural de Barbalha (Cear) e chegou a Juazeiro quando tinha 12 anos. No Bairro, mora h 36 anos. O diagnstico da hipertenso arterial foi dado em um momento de

51

muito sofrimento na sua vida, quando perdeu um filho em um acidente. Nessa poca Aparecida ficou depressiva e a presso comeou a subir: At meu filho morrer, eu no tomei remdio para presso, nem para nervo, nem para nada, mas devido o trauma da morte dele, eu entrei em depresso e a, passei a ter problema de presso, nervo e ficou os dois at hoje [...]. Faz 13 anos. Sempre que fala no filho perdido o tom da voz muda, o olhar muda, fixa o olhar como se retornasse ao momento da morte do filho. No entanto, sempre conta o que aconteceu, o que passou e os momentos de dificuldade que ainda enfrenta, principalmente os relacionados sade. Preocupa-se muito com ela, assdua nas suas consultas na ESF e sempre que tem alguma dvida procura o mdico ou a enfermeira da equipe.

6. I.G. (Ftima): Tem 54 anos de idade, casada, tem trs filhos, possui o segundo grau completo, autnoma, sua religio a catlica. Mora com o marido, dois filhos, uma nora e uma neta e a renda da famlia fica em torno de dois salrios mnimos. natural de Assar (Cear) e veio para Juazeiro em 1973: Eu vim porque meu pai veio embora para Juazeiro [...], porque os estudos para mim era melhor aqui do que l. Depois de casada, Ftima morou em vrios Estados, mas depois retornou Juazeiro e no bairro Salesianos, mora h trs anos. O diagnstico da hipertenso arterial foi recebido quando morava em Sergipe: [...] eu senti uma tontura l, com gastura, uma tontura e um escurecimento de vista [...] a eu fui ao mdico l em Sergipe, foi quando ele olhou a presso e estava alta. Ftima no se mostrou muito receptiva nos primeiros contatos. Segundo a agente de sade, ela considerada uma paciente negligente, cadastrada na ESF, mas no freqenta a Unidade de Sade. Outro problema que a acompanha a obesidade e reconhece os prejuzos que ela traz para a sua vida, principalmente para o controle da presso: Atrapalha, s atrapalha. Mas para gente perder (peso), para adquirir rpido, mas para perder, minha amiga raro, difcil [...].

7. G.F.A. (Pedro): Tem 71 anos de idade, casado, teve sete filhos (um falecido), nunca estudou, aprendeu apenas a assinar o nome. Foi motorista do Estado por 31 anos e hoje, aposentado, tem uma renda de trs salrios mnimos. Pedro apesar de se considerar casado, est separado da sua esposa h oito anos e mora com um

52

dos filhos do casal. Ela, que reside em uma casa prxima a sua, mora com uma filha. Natural do Estado da Paraba foi criado em Caririau (Cear) e veio para Juazeiro no ano de 1962, quando foi transferido para trabalhar na Regio: Vim embora com a famlia, desde 62, e moro na mesma casa. Eu s vim para c por conta do trabalho [...].O diagnstico da hipertenso: Hs uns 18 anos atrs ou 20, eu trabalhando e com dor de cabea direto, a eu no agentava mais e fui a um doutor, chegou l, ele tirou a presso: vixe Nossa Senhora![...], a ele passou o remdio para presso e eu tomo at hoje. Pedro se considera um paciente controlado, assduo na Unidade de Sade, referido, segundo ele, como exemplo, dado pelas agentes de sade, aos outros pacientes. um paciente que se preocupa muito com a medicao: Eu tenho que tomar o remdio trs vezes por dia. Posso comer o que comer e rezar o que rezar, eu tenho que tomar o remdio. Quando no tem o remdio (no Posto) eu compro, mas no deixo faltar.

8. F.A. (Joo): Tem 74 anos de idade, casado, analfabeto e teve dois filhos. No passado foi agricultor e comerciante, hoje, est aposentado. Mora com a mulher, uma filha, duas netas e dois bisnetos e a renda da famlia fica em torno de quatro salrios mnimos. Ele nos recebe alegre e tenta esconder o sofrimento de ter perdido um filho muito jovem em um trgico afogamento h 22 anos. Mora com a famlia em uma casa grande, mas por no gostar de barulho vive em um pequeno cmodo fora da casa, porm com comunicao com a mesma. Nesse quarto tem tudo o que ele precisa e a sua mulher sempre leva comida para ele. Se diz satisfeito com a vida que leva e gosta de ficar sozinho no canto dele. Em frente a seu quarto fica a estrada de ferro, por onde passa o Metr que liga Juazeiro a uma cidade vizinha. E para l que Joo olha durante toda a nossa conversa; olhar fixo para aquele lugar que mais do que uma simples estrada, seria talvez o meio que o leva ao passado, um tempo de juventude. Catlico, se mostra esperanoso quanto a sua sade: No pode se descrer porque a gente v os exemplos dos outros que ficam bons e no pode descr nem de Deus, nem dos Santos.Natural do Estado da Paraba, chegou em Juazeiro h 30 anos (mora no Bairro Salesianos desde que chegou aqui) : Cheguei aqui botei uma bodega, a trabalhei, foi o tempo que meu filho morreu [...]e eu ca fora. O diagnstico da hipertenso: [...] eu sentia tontia e ficava querendo cair. Isso tem uns oito anos.

53

9. I.A.S. (Das Dores): Tem 71 anos, viva, tem quatro filhos, analfabeta e por muito tempo foi costureira. Mora com dois filhos e a renda da famlia de um salrio mnimo, fruto da penso deixada pelo marido. natural do municpio de Crato (Cear) e chegou a Juazeiro no ano de 1961: Eu vim para Juazeiro porque me casei e meu marido morava aqui [...]. No bairro Salesianos mora desde 1967. Das Dores uma senhora de olhar triste, desde a primeira visita no parecia muito receptiva para falar sobre sua vida, mas aos poucos, essa primeira impresso foi desaparecendo e a conversa pode fluir naturalmente. uma mulher catlica e refere ter muita f aprendendo a esperar em Deus a sade, diante de todo o sofrimento que j passou. Se diz muito nervosa, ansiosa e na religio que encontra calma para poder suportar as tempestades da vida, como os problemas de sade que tem. Das Dores j se submeteu a uma cirurgia cardaca de ponte de safena h quinze anos atrs. O diagnstico da hipertenso arterial: Faz tanto tempo, eu tinha mais ou menos uns 30 anos, [...] quando eu engravidava que fazia o meu pr-natal, ento o mdico j passava medicamento para baixar [...]. Das Dores revela que era tabagista: [...] j fumei por trinta anos. E deixei de fumar quando eu me operei.

10.J.F.S. (Rosrio): Tem 58 anos, casada, seis filhos, possui o ensino mdio completo e h 19 anos agente comunitria de sade (ACS). Natural de Juazeiro, refere que nunca quis sair do seu lugar de origem e espera morrer aqui: [...] nem tenho vontade de sair, espero que meus restos mortais fiquem aqui, porque uma cidade que eu nasci, me criei e adoro Juazeiro. Mora no bairro Salesianos h mais de 32 anos, na mesma casa, que divide com o marido e dois filhos. A renda familiar de quatro salrios mnimos e a sua religio a catlica. Rosrio uma mulher sorridente, prestativa, uma agente de sade dedicada e comprometida com o que faz. O diagnstico da hipertenso: [...] eu acho que est com uns trs anos, mas assim, comeou s quando eu tava nervosa, quando eu tava nervosa a tinha um pico de 16 por 8[...]. Quando eu descobri eu senti umas emoes, raiva, umas coisas, a subiu. Apesar de ser bem orientada quanto aos cuidados que precisa ter com a hipertenso, ela se considera rebelde por no seguir todas as recomendaes mdicas, principalmente as relacionadas alimentao: [...] sou comilona.

54

11.F.A.S (Miguel): Tem 69 anos de idade, casado, teve quatro filhos (uma falecida). No sabe informar com preciso a escolaridade: Eu estudei naqueles tempos que a gente estava na roa, muito pouco; acho que o primrio, uma coisa assim. Foi agricultor, lavador de carros e hoje est aposentado. Mora com a mulher e uma filha e a renda familiar de dois salrios mnimos. Miguel natural da zona rural do municpio de Crato (Cear) e chegou a Juazeiro em 1981: Viemos porque a gente resolveu deixar a roa, porque trabalhava pesado e resolveu vim pra c, a gostamos e no voltamos mais. [...], porque Juazeiro a gente sempre tem aquela f de vir e se dar bem. No Bairro Salesianos, mora h quinze anos. A sua religio a catlica e afirma ter muita f em Deus: Eu sempre peo a Deus que me d minha sade [...].O diagnstico da hipertenso arterial: Eu nunca tomava remdio no, eu vivia por a, as vezes sentia uma dorzinha de cabea.A eu descobri em So Paulo. Eu fui ao mdico pela primeira vez, ele mediu a presso e tava muito alta, a de 1997 para c, eu vivo tomando remdio at hoje. Miguel refere ter medo da hipertenso e por isso procura sempre estar com ela controlada: Eu tenho (medo) porque o caba bom legal. E o caba doente ruim. Tenho medo de no resolver as coisas. Tenho medo de morrer.

12.J.F.d.L. (Paulo) : Tem 49 anos, divorciado, tem dois filhos, estudou at a 7 srie, comerciante e a religio a catlica. Mora sozinho e a renda mensal de cinco salrios mnimos. Paulo natural de Juazeiro, sempre morou no bairro Salesianos: A vida inteira. Passei uns tempos fora de Juazeiro, mas quando voltei vim aqui para o bairro. Paulo cadastrado na ESF, mas no faz o acompanhamento regular: Eu fui uma vez, s fui uma vez l no Posto com o doutor l que eu nem lembro mais o nome dele. A, ele passou uns exames para eu fazer, mas eu nem fiz. O diagnstico da hipertenso: Foi quando eu fui faze r uns exames para o transplante do meu filho, que tinha problema de rins, a no meio desses exames, o mdico falou para mim que eu tinha problema de presso. S que eu nem sabia, a passou o remdio para eu tomar e tomo at hoje. Est com uns cinco anos.Apesar de saber do seu problema, Paulo refere tomar apenas a medicao prescrita no comeo do tratamento e no faz o acompanhamento por, segundo ele, no sentir nada: [...] Eu no sei se porque eu sou descansado, no sinto nada.

55

CAPTULO 2. A EXPERINCIA DO SUJEITO COM HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA: O PROCESSO DE ADOECIMENTO E O ITINERRIO TERAPUTICO

O processo de adoecimento se caracteriza como uma realidade a ser vivenciada por todos ns, em algum momento de nossas vidas. Seja uma patologia de curso agudo ou de carter crnico, estamos vulnerveis a sair do equilbrio que a sade e conviver com aquilo que se impe como a perturbao, como algo perigoso, a doena (GADAMER, 2006). Ainda segundo este autor, se a doena se manifestar, resta lidar com ela. E este lidar resultar, a nosso entender, em uma experincia, fruto de todo o movimento que se realiza desde o momento do diagnstico at a tentativa do restabelecimento do equilbrio inicial. Para Alves (1993, p.263), a experincia da enfermidade uma categoria analtica que se refere aos meios pelos quais os indivduos e grupos sociais respondem a um dado episdio de doena. Essa resposta envolve, portanto, a reao diante da confirmao da patologia, os momentos que antecederam o processo de adoecimento, o tratamento recomendado e aquele que seguido de fato, a busca por medidas teraputicas alternativas que ajudem a controlar ou curar, alm da procura por servios mdicos, as dificuldades enfrentadas, enfim, envolve o indivduo dentro do seu contexto, que muitas vezes no considerado pelas prticas biomdicas. Acentua-se a necessidade de compreender melhor o sofrimento do sujeito que possui a doena, saindo da relao inversa que o modelo biomdico hegemnico insiste em cultivar. Para este, o que interessa a doena, o tratamento, excluindo o indivduo, que muitas vezes, caracterizado por um nmero de leito de hospital ou pela adjetivao da patologia. Como exemplo, muito comum ouvirmos: ele diabtico ou hipertenso. Estamos to condicionados a pensar a doena que nem sempre percebemos a excluso do ser humano, o ser doente enquanto categoria ontolgica. Esta pesquisa teve o cuidado em trazer a experincia do sujeito com HAS e com suas narrativas dar espao para compreender o mundo da vida cotidiana em que entra a enfermidade como valor cultural. Com isso, tentamos revelar e proporcionar a compreenso dos significados da enfermidade em sua vida, suas escolhas de tratamentos. Conforme Canesqui (2007 b), o enfoque dado

56

experincia da enfermidade e narrativas dos adoecidos busca entender as expresses das perspectivas pessoais, as biografias, os eventos e seus contextos. As narrativas dos atores e atrizes sociais (portadores de hipertenso arterial) proporcionam um encontro intersubjetivo pelo dilogo sobre a experincia da enfermidade. E este dialogar uma porta que se abre para o entendimento do que o indivduo significa em suas diferentes dimenses, o momento de dar voz ao sujeito que vivencia a enfermidade crnica. Falar sobre isto trazer ao debate um contedo que no se esgota e permite mltiplas possibilidades de aprofundamento. Diante de um leque de expresses que o problema pode trazer, possvel compreender a experincia do sujeito com sua doena, e relevar um caminho a seguir quando falamos em cuidado em sade. Este, segundo Ayres (2004), pode ser entendido como um conjunto de procedimentos tecnicamente orientados para o bom xito de certo tratamento, a interao entre dois ou mais sujeitos visando o alvio de um sofrimento ou o alcance de um bem-estar, sempre mediada por saberes especificamente voltados para essa finalidade. O cuidar representa um processo complexo que vai alm de uso de tecnologias e tcnicas e envolve as aes dos prestadores de cuidados, sua ateno, seu acolhimento e as trocas que se processam visando um objetivo comum: a satisfao do usurio. Para uma patologia crnica como a HAS, o cuidado no se resume apenas ao uso medicamentoso como encontraremos nas narrativas analisadas, mas tem uma dimenso maior, que compreende as medidas no farmacolgicas, dentre elas o tratamento diettico. No caminho que nos leva a compreenso dos significados do tratamento diettico para os portadores de hipertenso, o conhecimento da experincia do sujeito com a enfermidade e o itinerrio teraputico so passos necessrios que devem ser seguidos, assim como a relao do paciente/profissional de sade no encontro teraputico na ESF.

A hipertenso que se descobre

As narrativas conformam a apresentao dos personagens do estudo sobre o diagnstico da hipertenso arterial. Como surgiu a doena, os primeiros sinais de que algo estava fora do equilbrio da sade, o primeiro encontro com o profissional

57

de sade, a preocupao com a doena descoberta. Logo, podemos relacionar o aparecimento da enfermidade como algo que se descobre, no seu sentido oculto, que se manifesta ou se revela. O discurso mdico cientfico caracteriza a HAS como uma doena assintomtica, sendo o seu diagnstico concebido pela deteco de nveis elevados de presso arterial (PA). Para tanto fica evidente a necessidade de busca ativa, pela medida da PA em toda avaliao clnica e dos demais profissionais de sade (SBH, 2010). Alia-se a isso, a iniciativa do paciente em transformar a aferio da presso em medida de preveno contnua. Devido ao carter silencioso da hipertenso, possivelmente o indivduo poder ser um portador desta doena sem manifestar sintomas, o que dificulta o seu diagnstico, consequente acompanhamento e controle. No entanto, em alguns casos, h por parte dos atores e atrizes sociais a relao de determinados sintomas prvios descoberta da hipertenso: [...] a era dor de cabea demais, demais, frequente, frequente, a a gente descobriu que a presso era alta demais [...] (Rosa). Nesse sentido, concorda-se com os resultados do estudo de Pres, Magna e Viana (2003) sobre atitudes, crenas, percepes, pensamentos e prticas de portadores de hipertenso arterial, no qual 44% dos participantes relataram apresentar sintomas, como: dor de cabea, tontura, dor no corpo e cansao. Na presente pesquisa, as narrativas de alguns apontam para a descoberta da hipertenso durante ou aps um momento de estresse ou sofrimento. No trecho que se segue, a morte de um ente querido est associada ao desenvolvimento da doena. Para Aparecida, falar da perda repentina do filho traz elementos que no podem ser expressos oralmente. O momento da fala antecedido por gestos, expresses, olhares, semelhante a semitica descrita por Ricoeur (1989) ao referir que a percepo dita, o desejo dito (...) (p.40). Naquele momento, os olhos parecem falar e o silncio contesta o sofrimento da perda. Nessa fase da sua vida, surge associado ao diagnstico da hipertenso arterial o problema de nervos a que se refere.

At meu filho morrer, no tomei remdio para presso, nem para os nervos, nem para nada, mas devido ao trauma da morte dele, que morreu num acidente; a entrei em depresso e passei a ter problema de presso e nervo. Ficaram os dois at hoje; fazem treze anos (Aparecida).

58

Estes relatos e outros concordam com os achados de Machado e Car (2007), em seu estudo sobre a dialtica do modo de vida dos portadores de HAS, no qual, o incio da doena apresenta-se associado morte de familiares e a outros eventos estressantes. Percebe-se, portanto, o quanto comum relacionar presso alta com estresse, sentimentos de raiva, algo que faa presso sobre o corpo e/ou a mente se alterar. A narrativa de Rosrio expressa bem isso: [...] Comeou quando eu estava nervosa, tive um pico de 16 por 8 [...]. Quando eu descobri, senti umas emoes, raiva, umas coisas, a subiu. O estresse no trabalho aparece aqui como a possvel causa do desenvolvimento da doena. Pedro era motorista e lidava cotidianamente com as presses que essa funo oferece, a necessidade de zelar pela prpria vida e pela dos outros. Possua uma rotina de trabalho exaustiva, que o fez mudar de cidade para facilitar seu trabalho e proporcionar mais tempo com a famlia. Alm disso, ele relata o quanto se alimentava erradamente, fora de horrio e muitas vezes, comia salgado, feito por ele ou por outros colegas de profisso. Foram 31 anos nesse cotidiano de trabalho que o levaram ao diagnstico da hipertenso, manifestada enquanto ainda precisava trabalhar. Para Graa e Das Dores, a hipertenso est relacionada gestao: Quando eu engravidava fazia o pr-natal, ento o mdico j passava medicamento pra baixar (Das Dores). Eu estava com 36 anos, depois que eu tive meu segundo filho (a presso) no controlou mais (Graa). Ambas obtiveram cuidados do Pr-Natal, momento este de preveno dispensado mulher no perodo gestacional e que tem evitado quadros de pr-eclmpsia ou eclmpsia; ou ainda tenta evitar a cronicidade da HAS (BRASIL, 2005). A compreenso da narrativa mediada, conforme Paul Ricoeur (1989), por smbolos que se referem s expresses de duplo sentido utilizadas

diversificadamente nas diferentes culturas para caracterizar eventos do cotidiano. No caso especfico da enfermidade, as metforas do forma ao sofrimento individual, permitindo aos indivduos organizar sua experincia subjetiva e transmit-la aos outros, com o intuito de desencadear nestes uma srie de atitudes condizentes como a nova situao apresentada (ALVES; RABELO, 1999, p.174). Graa diz que est colhendo o que plantou. Recorre ao dito popular para caracterizar seu estado de sade como o resultado do seu antigo estilo de vida. Embriagava-se de cachaa e se alimentava mal.

59

O reconhecimento da hipertenso como hereditria, torna a doena familiar e o acometimento chega a ser esperado por alguns personagens, sugerindo a compreenso determinista de que no seria possvel evit-la. O convvio prximo e cotidiano com a patologia, seja em si mesmo ou nos grupos sociais dos quais faz parte, origina uma espcie de resignao diante do destino. Diante disso, possvel que as aes de preveno no sejam efetivas e encontrem obstculos ao tentar promover mudanas comportamentais, principalmente as relacionadas aos hbitos alimentares. No estudo de Trad et al. (2010, p.800) sobre itinerrios teraputicos face a hipertenso em famlias de classe popular, a HAS tambm foi reconhecida como uma doena da famlia devido ao nmero de membros portadores e por ter acometido diferentes geraes.

Eu j esperava porque minha famlia tem (Graa). Somos todos hipertensos, quando mainha morreu, eu fui pro mdico, a minha presso comeou subir. Tudinho aqui em casa. Pai j teve trs AVC. Minha menina tem a presso alta, meu irmo, minha irm, a doena aqui de casa s essa: quem no morre de AVC, morre doido (Rosa).

Rosa faz parte de uma famlia em que a HAS uma doena marcante, causando graves conseqncias em diferentes geraes, como AVC (Acidente Vascular Cerebral) e doenas mentais. Trata-se de uma relao que circula no conhecimento popular: o AVC ao afetar a cabea pode gerar loucura. Por isso, comum a expresso: se a doena der na cabea, fica doido. Outra relao existente que o problema dos nervos, muitas vezes, relacionado ao aparecimento da HAS, tambm est associado loucura. Observamos sentidos diversos, uma polissemia sobre o tema da HAS. Sentidos que ganham dimenses de proximidade com as doenas dos nervos, as doenas da emoo, e da famlia. O momento da descoberta da enfermidade constitui-se um marco de ruptura entre o tempo anterior da ausncia de sintomas e a manifestao da doena, propriamente. Nesse sentido, um mundo de novas situaes vivenciado, mundo cercado por crenas, valores e significados que esto relacionados ao modo de conviver com uma enfermidade crnica, no caso, a hipertenso. Sentidos se

60

misturam, conhecimentos novos chegam e com eles, aparecem dvidas, incertezas diante da vida, agora preenchida com as obrigaes de ter uma doena sem cura.

O caminho percorrido em busca do controle da Hipertenso Arterial Sistmica O diagnstico da doena seguido pelas recomendaes sobre o tratamento a ser adotado. Este, por sua vez, envolve uma multiplicidade de fatores. Para as patologias crnicas, entram em cena os frmacos e as medidas no farmacolgicas relacionadas ao estilo de vida da pessoa. Inicia-se a busca pelo controle da doena, envolvendo uma srie de medidas desde aquelas ditadas pelo conhecimento mdico at as classificadas como no eruditas (referentes ao saber popular). o itinerrio teraputico, referido por Trad et al. (2010, p.798) como aquele que envolve os hbitos, o acaso, os atos impensados, no apresentando, assim, um modelo ou padro dentro do qual possam ser enquadrados os processos de escolha. Nas narrativas apresentadas, o itinerrio envolve desde a busca pelos servios de sade at a utilizao de chs teraputicos, nfase no uso da medicao, compreendido como elemento principal no cuidado em sade na HAS para a maioria desses atores e atrizes sociais. As primeiras referncias ao tratamento da hipertenso relacionam

prontamente o controle da doena ao uso de medicamentos, o que pode estar associado priorizao do tratamento medicamentoso pelas polticas de sade no Brasil (TRAD et al., 2010). Ainda muito forte a importncia dada aos remdios passados pelo mdico, como referem alguns dos personagens do estudo. Alm disso, conforme observao e algumas narrativas, o cuidado com a sade se resume ao cumprimento de protocolos de atendimento, como ida ao servio de sade todos os meses, e tomar regularmente a medicao, constituindo-se em medidas que atendem a poltica do programa de controle da HAS e no necessariamente sade e qualidade de vida para o indivduo.

61

Vou todo ms ao mdico (Luzia). Fao acompanhamento no Posto, com o mdico (Das Dores). Tenho trs medicamentos para presso alta, e eles controlam minha presso, e orienta a alimentao e tudo mais (Graa). Dizem: No coma sal, gordura, no beba, no fume (Rosa).

Apesar de observarmos uma valorizao do medicamento em todos os depoimentos, surgem de maneira discreta, em algumas narrativas, outras medidas que devem ser seguidas, como a teraputica diettica. No entanto, essa referncia no est diretamente ligada idia de continuidade, pois encontramos nas narrativas a reproduo da prescrio mdica ou do discurso de outro profissional de sade. A reproduo das idias institucionais como uma devoluo das informaes recebidas e a conduta a seguir para o sucesso no tratamento (MACHADO; CAR, 2007). Mas na realidade h contradies que so aqui conotadas, mais adiante. A diminuio do consumo de sal e de gordura aparece como as principais recomendaes da terapia nutricional. Referncias semelhantes s encontradas no estudo de Trad et al.(2010, p.800), em que os cuidados com idosos referiam-se prioritariamente essa dieta: s dispenso um pouquinho de sal e de gordura.

Tem de comer insoso, de jeito nenhum sal, gordura de jeito nenhum (Luzia). O cuidado que eu tenho para no fazer extravagncia de minha alimentao, de sal. O que o mdico manda fazer no comer comida oleosa, com sal, massa, essas coisas (Das Dores).

Todos sabem disso. Confirmam a reproduo de um conhecimento sobre a doena e sobre o que fazer para prevenir o pior. Nem sempre fazem acompanhamentos na UBS, ou com qualquer outro profissional, e guardam informaes repassadas desde a primeira consulta. Nem sempre seguem orientaes dietticas e repassam as informaes para outros, reproduzindo aquilo que recebem dos profissionais.

62

comum encontrarmos nas narrativas destes personagens, a referncia ao mdico ou profissional de sade como aquele que manda, revelando um discurso de autoridade sanitria ainda proferido por alguns profissionais: eu mando, voc deve obedecer. Gadamer (2006) ao falar sobre o carter oculto da sade traz a tona a discusso sobre a autoridade do mdico ao referir que este deve inspirar confiana e cautela com a sua capacidade e no deve colocar em jogo a autoridade quando quer ter autoridade (p.116). E acrescenta que o dilogo deve ser parte fundamental de todo tratamento. ouvindo o seu paciente que o profissional garantir a humanizao no servio e restabelecimento do equilbrio inicial, que a sade (Ibid). Em geral, mudar a alimentao no significa o controle da hipertenso. Alguns casos mostram que mais importante que a retirada do sal o controle dos nervos. So os nervos abalados a causa da presso alterada, confo rme revelou Aparecida. Para ela, o resultado do MAPA (Monitorizao Residencial da Presso Arterial) definiu a causa da sua PA descontrolada. Esse consiste em um mtodo de registro indireto e intermitente da presso arterial durante 24 horas enquanto a pessoa realiza suas atividades cotidianas (BRASIL, 2006). Trata-se de um exame complementar ao diagnstico e no um definidor isolado de causas, uma vez que o paciente pode modificar suas atividades e hbitos para obter o resultado que deseja. Aparecida ao ser abordada sobre o cuidado diettico, de diferentes maneiras, com a sutileza de indagaes que requer este tipo de investigao, justifica no seguir adequadamente ao tratamento, por entender que no h necessidade de um rigor para manter equilibrada a sua presso arterial. O que altera minha presso so os nervos, os nervos abalados [...].Quando eu coloquei o MAPA, passei 24 horas, e o mdico disse para comer normalmente, o que alterou no exame foi s os nervos (Aparecida). Ela se apia no que o MAPA disse. D voz a um exame diagnstico para caracterizar, ao nosso entender, aquilo que ela quer ouvir. Se, para ela os nervos alterados esto na origem do desenvolvimento da HAS, dificilmente ir aceitar que outros fatores possam alterar a sua PA. E finaliza sua narrativa com o discurso mdico reafirmando o seu conhecimento. No aceita outra causa a no ser aquela que estaria associada perda do seu filho, conforme j referimos. Seria uma forma de tornar visvel, permanente, o sofrimento que a morte do filho deixou. Como consequncia, surgem os problemas dos nervos, e logo depois a HAS.

63

A associao dos nervos ou problema dos nervos com o aparecimento ou agravamento da HAS comum nas diversas narrativas, em particular nas mulheres, caracterstica peculiar do gnero, conforme relatam Rabelo e Alves (1999). Para os autores, o nervoso envolve um complexo conjunto de signos que se relaciona a diversas situaes e contextos cotidianos. Sendo muito comum por parte das mulheres se denominarem nervosas ou como no nosso exemplo, com os nervos abalados, para justificarem seus problemas e suas atitudes (Ibid). O tratamento diettico da HAS configura-se no s pela diminuio do consumo de sal e gordura, assim como, conforme preconizado pela dieta DASH, a ingesto de frutas, verduras, legumes e lacticnios e seus derivados desnatados (SBH, 2010). So orientaes que se referem a um estilo alimentar diferenciado, capaz de alm de proporcionar a reduo da presso arterial, promover qualidade de vida. Existe uma dificuldade evidente para os pacientes em mudar prticas alimentares, pois estas pertencem a um cotidiano alimentar que caracteriza o indivduo dentro do contexto familiar e social. So restries difceis de serem assimiladas pela pessoa doente, pois o alimento parte do evento de socializao, na maioria das culturas (BALDISSERA et al., 2008). Para esses autores, em estudo sobre as mudanas vivenciadas por portadores de hipertenso aps o diagnstico da doena, percebeu-se que h uma dicotomia entre percepo e seguimento. Os pacientes sabem que a adequao da dieta necessria, mas na prtica no conseguem efetivar. A narrativa de Ftima ao falar sobre a sua dieta permeada de signos que deixam transparecer a sua reao. Ou seja, enftica e algumas vezes, recorre a um discurso ansioso para demonstrar, ao nosso entender, sua insatisfao com o estado de sade, pois tambm obesa e cardiopata. Ao perguntar sobre o seguimento do tratamento diettico, ouvimos dela: Minha filha, para ser sincera, como de um tudo, no vou mentir, dizer que fao e no ser verdade. No mentir para ns seria uma forma encontrada de negar a doena? Dizer que faz o tratamento diettico ainda que no faa, revelaria a aceitao da HAS, a presena desta em sua vida? A necessidade de ser sincera, o revelar que come de tudo, talvez faa Ftima sentir-se fiel aos seus gostos, a um prazer que no pode ou no quer que acabe. Se existe a medicao e outras medidas teraputicas, como chs ou sucos, ela no precisaria se preocupar com a alimentao.

64

Paulo tambm afirma que no segue as orientaes dietticas: Do jeito que tiver eu como, gosto de comida salgada, com gordura [...]. Revelando uma dificuldade em mudar o hbito alimentar. A alimentao faz parte do estilo de vida escolhido pelo indivduo, e o hbito uma construo social e cultural permeado de significados, como o prazer de comer. No estudo de Baldissera et al. (2008), esse foi o fator mais observado como determinante na escolha de estilos de vida e consequentemente, o abandono de um desses hbitos, como a alimentao, pode significar a perda de prazer em um contexto no qual as oportunidades de satisfao pessoal so poucas. A narrativa de Joo permeada por antagonismos, uma vez que sinaliza um conhecimento contraditrio sobre o controle da presso arterial, principalmente em relao ao tratamento diettico. Ele (mdico) no me proibiu de eu comer nada no. Sobre o sal, ele no falou no. Quando eu me sinto assim meio tonto, eu j sei que ela (presso) est desmantelada, tomo um copinho de leite com sal e fico bom. O discurso do mdico perpassa os cuidados que Joo tem com a sua prpria sade, no que diz respeito alimentao. Entretanto, este ator social, que assiduamente frequenta as consultas de seguimento registradas em pronturio, expressa dificuldades em lidar com a presso do corpo. Na tentativa de consertar o que no funciona bem, parte do conhecimento de que o sal exerce alguma influncia sobre a presso "desmantelada" e utiliza-o com leite, uma prtica adotada comumente em casos de hipotenso. Ainda que o faa de forma equivocada, ingerindo sdio, relata melhora do sintoma tontura. Percebemos na sua fala uma intertextualidade de conceitos incorporados ao seu prprio mundo, isolado desde a morte do filho. Concebe o seu prprio corpo como uma mquina quebrada, que tenta consertar sozinho, diante dos silncios do atendimento mdico. Dessa forma, Joo procura meios que garantam o equilbrio da sade, reproduzindo um conhecimento no qual o emprico e o cientfico se confundem. Caracterstica que talvez ocorra por sua baixa escolaridade e falta de cuidadores para auxili-lo no tratamento. Aliado ao binmio sal/gordura encontramos nas falas dos nossos

personagens outro agravante da HAS, o lcool. Rosa no encontra dificuldade para referir, nas suas primeiras falas, o problema que lhe acompanha h mais de 17 anos e faz parte do seu cotidiano. Na sua narrativa, a presena do lcool constante, estando relacionada a diversos eventos da sua histria. Na discusso sobre o

65

tratamento diettico, ele aparece como o algo que est em excesso, pois como a mesma refere: Minha comida insosa, eu no gosto de sal no, eu fao no gostar. Agora j beber, eu bebo muito. Nesse momento, somos despertados para novos problemas relacionados diettica no controle da hipertenso, pois quando o alimento o lcool, o que fazer? Segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertenso VI (SBH, 2010), o uso abusivo de bebida alcolica por perodos prolongados de tempo pode aumentar a presso arterial, assim como, a mortalidade cardiovascular de uma forma geral. H evidncias de que em indivduos com hipertenso, a ingesto de lcool, de forma aguda e dependendo da dose, pode reduzir a PA, porm com elevao desta algumas horas aps o seu consumo. Como ainda existem controvrsias quanto a segurana e ao benefcio cardiovascular de baixas doses, a recomendao dos especialistas orientar queles que tem o hbito de ingerir bebidas alcolicas que no ultrapassem o limite de 30g de etanol ao dia, para homens e a metade dessa quantidade para mulheres e que esse consumo no seja habitual. No caminho percorrido pela busca do controle da doena, outras medidas teraputicas so empregadas. No estudo de Trad et al. (2010), em uma das famlias pesquisadas era comum o uso de chs, folhas, frutos secos ou at mesmo recorriam Fitoterapia como alternativos ou complementares ao tratamento com frmacos. Rosa uma das personagens que tem esse hbito, pois costuma tomar um ch chamado cafezinho de 25 sementes diariamente, segundo a mesma, por faltar o medicamento na Secretaria Municipal de Sade. No entanto, essa paciente ingere bebida alcolica com freqncia e o motivo do uso do remdio alternativo, a nosso entender, refere-se ao fato de no poder tomar a medicao quando bebe. Conforme Canesqui (2007 a) a alterao da prescrio medicamentosa recorrente por parte dos pacientes, assim como o uso combinado de chs caseiros, como o da folha de chu-chu e de abacate referidos como verdadeiros hipotensores. Algumas narrativas revelam as preparaes mais comuns utilizadas pelos portadores de HAS. Ch de endro com o que eu me sinto bem (Joo). [...] Eu tomo s o chuchu (Ftima). s vezes tomo um chazinho de camomila, de endro, eu tomo para controlar (Das Dores). No entanto, essa no uma prtica to comum entre os pacientes entrevistados. A maioria deles no acredita que chs ou ervas consigam controlar a presso arterial e enaltecem o valor da medicao.

66

Iniciar um tratamento implica em mudana na rotina do indivduo. Da simples ingesto de um frmaco a alteraes na escolha e consumo de alimentos, h a necessidade de adaptao por parte do paciente. Para Arajo, Paz e Moreira (2010), a teraputica da HAS no se d de modo unidirecionado, pois trata-se de um processo que envolve costumes e hbitos de vida construdos ao longo da existncia do ser humano. Canesqui (2007 b) vai mais alm ao referir que muitas doenas requerem a reaprendizagem corporal, como a adoo de medidas preventivas e o seguimento de novas dietas, e isso acaba repercutindo na concepo do self e na identidade da pessoa. Logo, para que essas mudanas sejam mais facilmente adotadas pelos indivduos espera-se dos profissionais de sade uma abordagem integral, no abandonando os princpios da clnica, mas incorporando o conhecimento do sujeito como um ser social, histrico e cultural, assim como ele. O itinerrio teraputico seguido pelos nossos personagens se assemelha em alguns aspectos, mas ganha sua singularidade a partir das crenas, atitudes e at mesmo pelas condies socioeconmicas do indivduo, que em determinadas situaes, no tem acesso medicao prescrita, ou no pode recorrer compra de uma alimentao diferenciada. Percebemos, a partir das narrativas, um mundo do sujeito que se releva em suas falas, em seus gestos, em suas aes e que permite a compreenso da experincia da enfermidade, como uma das etapas de um cuidado em sade diferenciado, centrado no indivduo, na sua famlia, enfim, no contexto em que se insere.

67

CAPTULO 3. AS NARRATIVAS DOS PORTADORES DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA SOBRE A DOENA E O SIGNIFICADO DO

TRATAMENTO DIETTICO

A experincia da enfermidade envolve, a princpio, desde o diagnstico da patologia at o processo de cura e reabilitao. No entanto, quando falamos de doenas crnicas, o cenrio outro. Os indivduos acometidos por uma hipertenso arterial sistmica, por exemplo, convivem com a certeza de que uma doena sem cura, exigindo dele um controle rigoroso e contnuo. So medidas teraput icas que requerem mudanas de comportamento e porque no dizer, de estilo de vida. E nesse novo estilo de viver, prticas cotidianas to repletas de significados, como a alimentao, precisam ser reconfiguradas. A alimentao cultura, histria, socialmente codificada. O comer no visto apenas sob o ponto de vista nutricional, envolve uma multiplicidade de aspectos que incluem o prazer, a sociabilidade do indivduo, a caracterizao da sua identidade (ZUIN; ZUIN, 2009). Por isso, mudar hbitos alimentares constitui-se tarefa difcil, demorada, e muitas vezes, no conseguida. E quando a causa dessa mudana refere-se ao tratamento de uma patologia, um universo de situaes precisa ser considerado para que a diettica prescrita no se torne apenas um remdio para o paciente, mas se constitua em hbitos alimentares saudveis, geradores de prazer e promotores de qualidade de vida. As narrativas dos nossos personagens sobre o tratamento diettico da hipertenso trouxeram elementos significativos de sua histria, da sua cultura e do seu cotidiano, proporcionando um conhecimento necessrio a compreenso dos significados inseridos em suas falas e aes.

Adequao da alimentao e contextos alimentares cotidianos

A primeira indagao que surge quando abordamos o tratamento diettico na HAS saber dos atores e atrizes sociais: como est a alimentao antes e aps o diagnstico da doena? Esta preocupao evidente, pois como j referido anteriormente, as mudanas nas prticas alimentares tem importncia comprovada

68

tanto na promoo da sade dos portadores de hipertenso quanto na preveno das complicaes. No entanto, a adequao da alimentao para o controle da patologia ainda no percebida por alguns pacientes como uma etapa necessria da teraputica. As narrativas de Paulo, Joo e Aparecida revelam que no mudaram sua alimentao. A adaptao a uma nova dieta difcil, mas possvel de ser realizada como refere Miguel. O mesmo relata que a dificuldade inicial estava associada diminuio no consumo de sal. No sendo diferente na narrativa de outros personagens, em que a referncia ao sal e ingesto de alimentos ricos em gordura continua prevalecendo como as principais medidas adotadas. J estou me acostumando. Foi difcil no comeo porque a gente achava bom comer salgado. gostoso o sal, porque frio de sal s bom quando o caba se acostuma (Miguel). O gosto atribudo ao sal parece ganhar vida na narrativa de Miguel, que a todo tempo procura justificar a retirada desse da alimentao como algo difcil que requer tempo para se acostumar. A adaptao ao novo sabor, agora frio de sal, requer uma reaprendizagem corporal que surge acompanhada pela manifestao da doena no corpo. Aprender o novo implica, portanto, tempo e disponibilidade. No estudo de Lima, Bucher e Lima (2008) sobre conhecimentos, atitudes e prticas para hipertenso arterial, a maioria dos entrevistados afirma que se sentia mal ou muito mal ao ter que deixar de ingerir comidas com sal. A retirada deste no se relaciona apenas sua utilizao isolada, mas precisa se considerar os alimentos comercializados que j possuem uma quantidade significativa dessa substncia. Rosrio sinaliza um conhecimento a respeito desses alimentos industrializados e nos chama ateno quando refere que d epois da HAS est fazendo tudo mais natural. Era meio extravagante, era muito tempero, pimenta, muito sal. Depois da hipertenso eu fui tirando at os caldos (temperos industrializados) (Rosrio). As facilidades oferecidas pelos alimentos industrializados como os temperos prontos, embutidos, queijos, enlatados e salgadinhos, carregam em contrapartida, os riscos sade pela elevada quantidade de sdio em suas preparaes (NAKASATO, 2004). Estudo recente realizado pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) analisou o teor de sdio de 20 categorias de alimentos, como batatinhas fritas, macarro instantneo, refrigerantes, biscoitos entre outros e

69

comprovou que existe uma significativa diferena entre as marcas destes produtos, o que mostra a possibilidade de substituio desses alimentos (ANVISA, 2010). Uma das anlises revela que a variao entre o menor e o maior valor de sdio encontrado no salgadinho de milho pode chegar a 12,5 vezes. No caso especfico do macarro instantneo e do seu tempero, a quantidade de sdio ultrapassa o valor dirio recomendado para essa substncia (ANVISA, 2010). Esses resultados revelam que a adio do sal de cozinha aos alimentos no momento da refeio no o principal problema, uma vez que o novo padro alimentar da maioria das populaes tem conseguido injetar maiores quantidades de sal na alimentao. A dieta hipossdica e hipolipdica refletem no consumo de um dos pratos preferidos de Rosrio: A feijoada. Comida de domingo em famlia, pois j no feita com tanta freqncia e quando a faz, tem-se o cuidado de no usar carnes salgadas como antes. Ao falar desse prato tpico nacional, marca de identidade, Rosrio deixa transparecer o gosto perdido, certo descontentamento em no poder comer como gostaria. A composio de uma alimentao saudvel na teraputica da HAS deve incluir tambm o consumo regular de frutas, verduras, legumes, cereais integrais, laticnios e seus derivados desnatados (SBH, 2010). No entanto, nem todos os segmentos populacionais tem acesso a esses alimentos e quando tem, o consumo no se processa de forma adequada ou por falta de informao ou como resultado dos hbitos de vida de determinadas culturas. No grupo estudado, a nova dieta alimentar comea a se formar no apenas pelas restries ao sal e s gorduras, mas pela adoo de novos alimentos ao cardpio individual e familiar. Margarida revela os novos hbitos da famlia, inicialmente adotados pela me, tambm com hipertenso, e que se estende aos cuidados que ela tem com a sua alimentao.

Era quase do mesmo jeito. No mudou muita coisa. Passei a comer mais verduras, e antes eu no gostava [...]. No falta aqui, o pepino, alface, tomate tambm, cenoura, por causa da minha me que tem que comer e s vezes fao mais para ela do que para mim. s vezes a gente se esquece da gente. Tenho que cuidar de mim tambm, porque a gente fica fraca, a gente esquece (Margarida).

70

O cuidado de si aparece na narrativa de Margarida como uma necessidade de sobrevivncia. No entanto, no esconde o fato de, muitas vezes, direcionar o cuidado mais ao outro. Nesse instante, essa mulher, que traz no rosto marcas de sofrimento e um cansao evidente, olha em direo ao quarto da me para queixarse da sua condio de cuidadora e que tambm precisa receber cuidados. Para alguns personagens, as mudanas de hbitos esto sendo feitas aos poucos e ganham, s vezes, um reforo nada agradvel, ou seja, passam por uma situao de estresse, em que o evento patolgico sinaliza o desequilbrio do cotidiano. Foi o caso de Graa, que precisou passar por um susto, como a mesma refere, para comear a mudar seu estilo de vida.

Minha alimentao agora, depois desse susto (diagnstico de HAS) est com pouco tempo, o arroz, feijo e muita verdura; se puder comprar todo dia. Estou modificando aos poucos, devagar, porque mudar de uma vez difcil. Mas, depois desse susto, estou mais vigilante das coisas (Graa).

Esse susto, algumas vezes, pode ser acompanhado por sequelas que deixam marcas evidentes do descuido com a sade. Ver a me em uma cadeira de rodas despertou em Graa, o sentimento do medo associado a uma conscientizao que aquela era a hora de mudar seu estilo de vida. Para ela e outros atores e atrizes sociais, esse receio do que pode acontecer se no controlar a HAS o estmulo para a mudana. Trata-se de uma estratgia comumente empregada pelos profissionais de sade desta ESF, como veremos mais adiante. a antecipao das conseqncias, mostrar um paciente sequelado, como o prprio mdico fala, para conseguir a obedincia do paciente ao que prescrito. A cidade de Juazeiro do Norte, predominantemente urbana, foi e continua sendo a opo de muitas famlias vindas, principalmente, da zona rural de outros municpios e Estados. Muitos dos colaboradores do estudo tem a sua origem na agricultura e por isso carregam traos caractersticos, sobretudo os relacionados s prticas alimentares. Ftima e Pedro revelam em suas falas uma forma muito comum de temperar feijo nessa regio. O uso do toucinho (ou gordura do porco) era a mistura que alm de ser, muitas vezes, a nica, alimentava e dava sabor a um feijo mais velho, de

71

safras passadas. Esse toucinho alm de ser gorduroso conservado em muito sal e por isso, no pode ser consumido pelos portadores de HAS.

Eu era louca por carne de porco, botava feijo no fogo com toucinho dentro, Ave Maria! Era uma delcia, mas eu deixei de comer definitivamente. Eu diminui mais na gordura, passei a comer carne no oleosa. Carne de porco eu s comprava com muita gordura, agora eu s compro colcho, essas partes mais magras (Ftima). Eu comia normal, tudo no mundo. Mudou agora porque eu deixei de comer muita gordura, porque eu gostava muito de toucinho cozinhado em feijo, eu comia tudo gordo. A, isso eu fui cortando e hoje eu como tudo sem gordura, o sal pouquinho, normal (Pedro).

Ftima referia anteriormente no seguir uma dieta para o controle da HAS ao narrar que come tudo o que deseja. No entanto, no enunciado acima relata que deixou de comer o que mais gostava, a carne de porco, o feijo com toucinho. Percebemos a dificuldade em assumir a palavra dieta ou tratamento diettico como algo prescrito, recomendado pelo profissional de sade. Existe, portanto um limite entre a recomendao cientfica e o que proferido pelo saber popular, marcando que o problema aceitar que algum defina o que ela deve ou no comer. Na narrativa de Pedro, a diettica atual prescrita para a teraputica da HAS parece ganhar o significado de anormalidade, uma vez que antes do adoecimento, comia-se de um tudo, a comida era normal. Esse imaginrio de normalidade reconhecido por ns como um obstculo que prende o indivduo s suas prticas cotidianas. Tudo parece existir em torno desse significado, como se houvesse, mais uma vez, um conflito de sentidos, no qual o conhecimento cientfico e o emprico se confundem. Se o discurso mdico gira em torno da normalidade, por exemplo, a PA deve estar normal, os exames bioqumicos tambm etc, o paciente acaba assimilando isso aos seus hbitos, pois se sempre comeu daquela forma, para ele, isso era o normal. Com uma narrativa semelhante, Das Dores tambm refere o consumo do mesmo alimento:

72

Hummmmm!. Eu no sei nem dizer! Eu gostava muito de comida oleosa, um toucizim torrado, cozinhado no feijo, adorava e no posso mais. Comia quando era criana. Naquela poca o povo usava muito isso e eu gostava e ainda hoje eu gosto, s no como porque eu no posso, meu organismo no aceita mais (Das Dores).

Mas ela vai alm, traz na fala, e revela no olhar, o gosto perdido que a faz relembrar a infncia. O hum prolongado e de olhos fechados, um instante de silncio, uma pausa. assim que essa personagem expressa um gosto do passado que no pode mais ser saboreado. Dois momentos marcantes na sua histria se encontram: a infncia (presa ao passado) e a experincia do adoecimento (o presente). E cada uma traz elementos de prticas alimentares cotidianas, confirmando o que refere Garcia (2005, p. 277):

Os costumes alimentares locais e regionais, os adquiridos nas diferentes fases da vida, os moldados por presses sociais, as informaes, a publicidade, as experincias marcantes como a escassez alimentar, a alimentao na infncia e no adoecimento, as quais podem influenciar profundamente a relao com a comida, esto contidos na estrutura das prticas e do comportamento alimentar e guardam a experincia sociocultural arranjada e articulada na experincia pessoal.

O fato de uma das atrizes sociais (Rosrio) considerar-se comilona a impede de seguir uma dieta rigorosa. Para algumas pessoas, o prazer associado alimentao est acima de fatores como a sade, por exemplo. O comer porque gosta, porque deseja, muitas vezes, impede as pessoas de terem uma dieta saudvel, como preconizado pelo saber cientifico, por acharem que no ficaro satisfeitas e assim, colocam em risco o seu bem-estar, sua sade. Romanelli (2006) traz elementos que sustentam essa idia ao referir que ter acesso ao saber cientfico no implica modificar costumes alimentares. Para o autor, estes no esto fundados apenas na racionalidade humana, mas em valores simblicos e prazeres que a comida oferece. Nesse cenrio residem os impasses que os portadores de HAS precisam resolver para adotarem um novo estilo alimentar, como observamos em Juazeiro do Norte.

73

Em um contexto em que disseminada a importncia da alimentao na preveno de doenas e na promoo da sade, por diferentes veculos (profissionais de sade, mdia, sabedoria popular etc.), muitos recordam o tempo de criana, em que no existia essa preocupao com o que se comia ou no. Sobre isso Graa diz lembrar que naquele tempo no tinha essa preocupao com a alimentao, a gente comia de tudo, e no pensava no futuro da gente. Segundo a mesma, que traz consigo uma luta diria contra o excesso de peso, a comida que a me fazia era aquela que engordava: Eu sei que s era comida assim, s comida para engordar, para rachar mesmo. Para ela, parece existir a dificuldade em assumir a dieta atual, aquela que a far perder peso e controlar sua PA, como uma dieta ideal. Mas, observamos que h conflitos: No seria a comida da me a que carrega esse significado de idealidade? Sentidos de prazer, tempero da casa, identidade que a faz recordar tempos em que se podia comer sem medo. A narrativa de Graa se assemelha com o que menciona Maciel (2002) ao relacionar a comida com a emoo e a memria. Para a autora, o que exemplifica bem isto so as recordaes referentes alimentao, quando falamos comida de me, comida caseira, expresses que evocam infncia, segurana, aconchego. As preferncias alimentares surgem nos relatos desses personagens como momentos de prazer e o abandono a certas prticas como um momento difcil, um sacrifcio ao deixarem a comida oleosa como carne frita de porco com cuscuz. Ainda assim, comem vez ou outra quando no aguentam mais reprimir o desejo de comer a gordura de seu hbito alimentar originrio. Para Garcia (2005), as prticas alimentares so formadas pela identidade cultural, condio social e a memria familiar. Estas se manifestam desde a escolha at a preparao e consumo do alimento, revelando-se na experincia diria do que se come, de como se come e dos desejos por certos alimentos e suas preparaes. Neste ltimo caso se manifesta o desejo de alguns atores e atrizes sociais por comidas tpicas de regio como o cuscuz, o baio de dois e o macunz.

Eu gosto de comer meu baio de dois, s vezes um macunz. Eu gosto de comer um macunz se no for muito temperado, eu como e gosto (Luzia).

74

Angu com leite, rubaco, que o baio de dois; feijo com arroz quase todo dia (Joo). Carne de porco eu no como mais. A ltima vez que eu comi, senti mal-estar. Eu disse: essa carne eu no como mais, porque no faz bem. Nem deixo ningum aqui de casa comer, porque para o bem deles, tem que se cuidar desde j (Graa).

A alimentao errada em alguns casos comea a ser associada como algo que prejudica a sade. Este discurso ganha fora quando o consumo de alguma comida seguido pelo adoecimento. a comida que faz mal, que comea a ser renegada. Com isso, as significaes antes atribudas ao alimento, vo se modificando e nem todos os personagens guardam as mesmas impresses que tinham no passado. Apesar de alguns conceitos terem mudado, quando falamos em comidas tpicas, como as citadas anteriormente, ainda comum ouvirmos que os pais deles comiam de tudo e no tinham HAS. No tinham ou no sabiam que tinham? uma indagao que emerge sempre que recorrem ao passado para fazer esse tipo de associao e desperta em ns a necessidade de uma abordagem diferenciada quando prescrito o tratamento diettico. As narrativas sobre os hbitos alimentares desses indivduos portadores de HAS trazem elementos significativos que os caracterizam quanto a sua cultura, ao espao social e familiar. Permite assim a construo de um conhecimento necessrio compreenso de suas experincias com diettica orientada para o controle da patologia. Barthes (2006) define significado como a representao psquica de uma determinada coisa e no ela em si. Ao demonstrar as narrativas dos personagens de nosso estudo, observamos a significao do alimento na vida enquanto representao do simblico e do cientfico. Sade, prazer, fortaleza, energia, fortificante so alguns dos elementos que conferem significao ao alimento e permitem uma compreenso deste na vida dos indivduos. Alm disso, corroboram com as idias de alguns autores como Daniel e Cravo (2005, p.61) quando afirmam que: os hbitos alimentares no atendem apenas s necessidades fisiolgicas do homem, mas tm um carter simblico, cujo significado se d na trama das relaes sociais.

75

comum entre as falas, a associao entre alimentao e sade conforme reproduo de um conhecimento tcnico cientfico e o saber popular. Neste ltimo recorrem-se metforas para representar o papel do alimento na vida ou no cuidado sade.

O que d sabor o Sal O grande vilo da hipertenso arterial sistmica o sal. No entanto, existe uma resistncia das pessoas em restringirem essa substncia da dieta, pois a mesma no representa apenas um tempero comida, mas possui um carter simblico singular. O sal, desde o seu descobrimento at os dias atuais, carrega diferentes interpretaes e ao seu uso atribudo significados caractersticas de cada cultura. Kurlansky (2004) ao tratar sobre a histria do sal no mundo revela alguns dos seus principais usos. Para o autor, a capacidade de preservar, de proteger da deteriorao e de sustentar a vida deu ao sa l uma ampla importncia metafrica (Ibid, p.24). Os significados do sal so diversos e variam de acordo com a civilizao, com a sua religio. Para os hebreus, o sal era o smbolo da eterna aliana de Deus com Israel. Entendida como um ato de lealdade e amizade, sel-la com sal explica-se pelo fato deste no mudar a sua essncia. No cristianismo, o batismo realizado com sal e este associado longevidade, permanncia e tambm verdade e sabedoria (Ibid). Algumas narrativas trouxeram a associao do sal ao sabor, ao gosto. Um gosto, que ao nosso entender se refere prpria vida, pois quando alguns atores e atrizes sociais falam da ausncia do sal, deixam transparecer que algo se perdeu e recorrem aos signos para expressar seus sentimentos. um sinal de negao com a cabea, certa melancolia, uma demonstrao de sabor ruim, como se estivesse consumindo a comida sem o sal naquele momento.

Sem sal no bom, porque no tem gosto; ruim de engolir (Miguel). Comida sem sal ruim demais (Paulo).

76

O que d sabor o sal, porque se voc vai comer uma comida assim sem sal, voc sente logo que ela est sem sal (Rosrio). Uma comida sem sal muito ruim, sem gosto (Pedro). [...] comer sem sal de tudo ruim demais, [...] pssimo (Aparecida). [...] o sal o sabor bom da comida e ela insosa sem gosto. tanto que quando vem meio insoso eu boto uma coisinha de sal para ver se fica bom, porque tem dia que ela faz insoso, sem gosto, fica sem gosto mesmo, a eu j tenho o sal ali, eu boto uma coisinha (Joo).

Montanari (2008) trata o gosto como um produto cultural e traz duas acepes distintas sobre o termo: o gosto entendido como sabor e como saber. No primeiro caso refere-se a uma sensao individual da lngua e do palato; uma experincia subjetiva, fugaz, incomunicvel. Relacionando-o ao saber, o gosto avaliao sensorial do que bom e do que ruim, do que agrada ou desagrada. Uma avaliao proveniente do crebro (rgo cultural e histrico) antes que da lngua. Nesse caso, o gosto passa a ser uma realidade, fruto de uma experincia cultural transmitida a ns desde o nascimento, juntamente com outras variveis que contribuem para definir os valores de uma sociedade. No caso do sal, h uma forte associao de que este o responsvel pelo sabor da comida, por isso existe toda a dificuldade em diminuir o seu consumo. Em um estudo de Lima, Bucher e Lima (2004), os entrevistados referiram o uso do sal de cozinha como necessrio, pois d mais sabor comida e fortalece o corpo. Alm disso, comer frio a sal no confere o mesmo prazer em comer.

[...] voc faz uma comida se for o sal no limite, a comida fica saborosa, agora se for o sal a menos, um pouquinho, voc no sente o sabor da comida, a comida s tem sabor se for o sal suficiente, normal mesmo [...], a comida insosa ningum merece (Ftima).

No entanto, alguns pacientes, apesar de considerarem uma etapa difcil no tratamento da hipertenso, mostram que mudar este hbito possvel e depende apenas da vontade de cada um. o caso de Rosrio e Aparecida:

77

[...] as pessoas dizem: eu no gosto no de comida sem sal, mas na medida em que voc vai comendo, a voc vai se acostumando, porque tudo depende do costume (Rosrio). Assim, devido ao costume eu acho que ruim a pessoa se acostumar, mas depois que voc se acostumar com a coisa, pronto, no faz falta (Aparecida).

Miguel compartilha o mesmo entendimento e reconhece que at as pessoas mais jovens comeam a ter esta preocupao em relao ao sal: Eu sempre tenho cuidado, que doente ruim. Eu j estou me acostumando, porque hoje o povo no to mais gostando de comida salgada, at os novos. Para outros personagens do estudo, o sal no representa muito na sua alimentao e a diminuio do seu consumo em alguns casos reflexo do medo da presso arterial subir:

[...] Salgado eu no como porque eu tenho medo da presso subir (Miguel). [...] eu no como nada extravagante. O sal, friinho de sal, bem friinho. Toda vida eu comi assim, as comidas frias de sal, eu no gosto de comer comida salgada (Das Dores). [...] eu sou uma pessoa que para mim tudo fcil de resolver. Se tiver insoso e eu puder comer, eu como, se eu no puder, eu deixo para l. Mas eu no vou botar uma colher de sal, sabendo que se eu botar eu incho a barriga e posso cair para trs, eu sou desse jeito (Aparecida). Agora de sal, eu morro de medo, porque eu j tive comprovao que se eu comer comida com muito sal a minha presso j sobe [...] Ento, sal, eu morro de medo e j aqui tambm todo mundo j sabe (Graa).

Outro aspecto relevante encontrado nessas narrativas que apesar de alguns atores e atrizes sociais revelarem que no gostam de comida salgada ou que retirar o sal da comida no representa problema, ao mesmo tempo referem que comer insoso no bom, a ponto de ficaram sem comer, como no caso de Aparecida. Para ela, o medo de morrer associado ao consumo de sal prevalece sobre a necessidade de se alimentar, revelando portanto, as marcas de um discurso

78

biomdico que centra sua orientao distante da realidade dos pacientes, como imposies, sem a sensibilidade para acolher suas demandas de sade. Das Dores contraditria, pois considera o sal indispensvel para a comida, mas tambm diz que no muito chegada. Mistura o prazer do gosto que o sal proporciona em nossa cultura, com a informao tcnica que a probe de usar sal na comida. Um pingo de sal representa para ela o gosto que no se perde. Em outro enunciado observamos uma reflexo sobre o excesso e a escassez de sal na alimentao, mostrando que segundo suas acepes, em ambos os casos, h prejuzos para a sade. Sal mata, gordura mata. Mas se voc comer sem sal voc incha. Se ficou o sal para a gente se alimentar, j viu comer sem sal? Tem que ter o sal, mas em dosagem pequena (Margarida). Esses antagonismos que se manifestam quando o assunto o sal na dieta promovem uma verdadeira inverso de sentidos sobre o seu consumo por parte desses personagens do estudo. Pois o sal que alimenta, que d gosto vida seria tambm o sal que aumenta a PA e provoca o descontrole da HAS. Outro aspecto que nos chama ateno trata-se do parmetro usado pelos pacientes ao dosarem o sal na comida deles. Quando falam em sal normal, dosagem pequena esto atribuindo um valor que no universal. O sal normal para um indivduo pode ser aquele que salga a comida do outro. O termo insoso representa o cuidado alimentar do indivduo com HAS. O sentido do cuidado est relacionado ao gosto como se a hipertenso estivesse na boca. Acrescenta-se a essa discusso o real significado do sal na nossa alimentao. O cloreto de sdio, tipo de sal ingerido por ns, essencial para a digesto e respirao. O corpo precisa dele para transportar nutrientes e oxignio, transmitir impulsos nervosos ou mexer os msculos, inclusive o corao. Como no conseguimos produzi-lo em nosso organismo, a reposio do sal perdido essencial (KURLANSKY, 2004). Por outro lado, existem os efeitos malficos ocasionados pelo sal em excesso, principalmente, os danos referentes ao sistema cardiovascular. Portanto, nesse cenrio deve existir um equilbrio no seu consumo, tanto direto quanto nos alimentos comercializados que j possuem uma quantidade relativa de sal. Sobre isso, a Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda a ingesto diria de no mximo 5 gramas de sal de cozinha ou cloreto de sdio ( WHO, 2003). No entanto, estudos revelam que a quantidade de sal consumida pelos brasileiros

79

fica em torno de 12,3 gramas por dia (NAKASATO, 2004). Um consumo resultado, principalmente, da substituio de alimentos bsicos e tradicionais na dieta da populao brasileira como o arroz, feijo e hortalias por refrigerantes, biscoitos e comida pronta (ANVISA, 2010). Em relao abordagem pelos profissionais de sade, deve-se oferecer outras possibilidades de temperos naturais que garantam o gosto comida, como o alho, cheiro-verde, organo, gengibre, manjerico entre outros (NAKASATO, 2004). preciso tambm fazer com o que paciente entenda o efeito do sal no organismo, as consequncias do uso excessivo e prolongado, no com a imposio de regras, mas com a construo de um conhecimento junto ao sujeito portador da HAS.

O cuidado em sade Hipertenso Arterial Sistmica

O uso de medicamentos e o valor atribudo a estes ainda muito forte em nossa sociedade. Convivemos, por mais que tenhamos avanado no sentido oposto, com o modelo curativo e imediatista, no qual o frmaco o meio mais rpido e eficaz para se alcanar a cura. Tanto a teraputica quanto a preveno da hipertenso arterial envolve outros elementos que compem o estilo de vida das pessoas. A alimentao inadequada, o consumo excessivo de sal, excesso de peso, sedentarismo, tabagismo e uso abusivo de lcool so fatores de risco que precisam ser abordados e controlados insistentemente, pois caso contrrio, mesmo doses progressivas de medicamentos no resultaro alcanar os nveis recomendados de presso arterial (BRASIL, 2006). Dentre os personagens do estudo, encontramos diferentes abordagens em relao importncia da alimentao no controle da hipertenso. Para Das Dores, por exemplo, o medicamento no o principal veculo para se alcanar esse objetivo: Eu acho mais importante mudar a alimentao do que tomar o medicamento. Para mim, o medicamento no tudo. J para Ftima e Luzia, medicao e alimentao adequada se complementam:

80

Uma coisa puxa a outra. Acho que eles (medicao e alimentao) esto juntos na mesma balana. Se voc toma o remdio e no tem uma alimentao balanceada, a tendncia a presso subir mesmo que voc tome o remdio. Se voc no toma o remdio mantendo a alimentao sem sal, tambm no controla. Ento os dois caminham juntos (Ftima).

Para alguns colaboradores do estudo, o problema est nos nervos. Sobre isso, Aparecida no acredita que basta retirar o sal da comida para controlar os nervos e consequentemente a presso arterial. Outros pensam que o controle da doena est em si, no controle de si diante da vida que preocupa e afeta os nervos.

O mdico diz que a pessoa tire sal, leo, no sei o que, que a presso fica controlada. No meu caso, se eu tivesse condies de no ter problema de nervo, eu estava curada, porque o que altera a minha (presso) isso (Aparecida). A gente que culpada de no estar melhor (Graa).

Aparecida refere-se cura como se fosse possvel alcan-la apenas pelo controle dos nervos. Um pensamento que no comunga com as caractersticas da HAS enquanto doena crnica de origem multifatorial. Percebemos que a sua preocupao gira em torno desse problema, resultado da depresso que teve e ainda a acompanha no seu cotidiano. Convive diariamente com este fantasma que a impede de, muitas vezes, frequentar lugares cheios de gente e sair de casa noite, pois sempre pode acontecer algo que provoque o descontrole pressrico. Conforme j foi exposto, os fatores psicossociais, o estresse emocional e problemas econmicos participam do desenvolvimento e manuteno da HAS (SBH, 2010). Todavia, por ter origens diversas no existe uma estratgia pronta, uma receita para que a pessoa consiga no se preocupar com os descaminhos da vida. A alterao de PA nesse caso um fator secundrio, algo que dificulta o controle da doena e a garantia da sade para o paciente. Representa, portanto, um problema que requer a formulao de aes de interveno profcuas, que podero ser conseguidas a partir do conhecimento do paciente, das suas peculiaridades e demandas no s de sade, mas da vida como um todo.

81

Outra narrativa finaliza sobre o tratamento da hipertenso trazendo a trade medicao, alimentao adequada e prtica de exerccios fsicos como a base para a garantia do controle pressrico, preveno de complicaes e melhor qualidade de vida. Incorpora ao discurso cientfico o que segue na sua rotina:

importante as frutas, as verduras, os sucos, porque as pessoas gostam muito de refrigerantes. Se voc segue a alimentao, que a dieta, a medicao e o exerccio fsico a pronto est tudo dentro do padro (Rosrio).

O padro o receiturio. O inevitvel para o tratamento. O termo que conclui a obedincia sem questionamentos, o que serve para todos. E a compreenso do significado da alimentao para os portadores de HAS complexa, pois abrem um leque de possibilidades de interpretaes, com suas narrativas, suas histrias, suas experincias. Nessa perspectiva, h uma dimenso maior, aquela que considera o paciente como sujeito ativo no processo do cuidado em sade. Para Maciel (2002, p.145) alimentar-se um ato vital, sem o qual no h vida possvel, mas, ao se alimentar, o homem cria prticas e atribui significados quilo que est incorporado a si mesmo, o que vai alm da utilizao dos alimentos pelo organismo. Uma polissemia de sentidos se manifesta quando o assunto a instituio do tratamento diettico da HAS em suas vidas. Uns no querem mentir sobre a dieta e negam a retirada do sal. Outros dizem que fazem dieta, mas se contradizem. O que nos mostra a dificuldade em manter a dieta hipossdica permanentemente. O que est por traz dessas dificuldades? Negam a doena ou a aceitam a seu modo? Aprendem a lidar com a doena associando as recomendaes do pessoal da sade e seus valores. Ora reduzem o sal, ora se olvidam ou negam a necessidade da comida sem-sal. Para todos os colaboradores, viver sem sal viver sem prazer. Para eles basta a medicao para controlar a doena. E nem sempre podem assumir esta verdade. A vontade de verdade esbarra exatamente na sensao da perda do gosto de comer. Ao mesmo tempo a idia de controle da doena tem entendimentos diversos entre os protagonistas. Controlam-se os nervos, as ansiedades, o que pressiona o mundo circundante do sujeito, a presso do sangue, o remdio.

82

O convvio com a doena

A caracterstica de cronicidade da HAS desperta em seus portadores sentimentos distintos, como a negao, a dificuldade de adaptao, os momentos de no seguimento adequado ao tratamento, assim como, a conscientizao de que esta nova condio os acompanhar por toda vida, devendo, portanto, procurar meios que os faam conviver com a mesma. As narrativas que se seguem expressam certa conformao com a doena justamente pelo fato de saber que no h cura: Vai se levando, porque se a pessoa for se preocupar demais, tambm no d jeito (Rosa). Sou normal, aceitei e vivo com ela normal como qualquer outra coisa da minha vida (Das Dores). Das Dores confirma o que Gadamer (2006) dizia: se doena se manifestar, o que resta lidar com ela. A nosso entender intitular-se normal significa aceitar a doena e mostrar que possvel ter HAS e manter a sade e a qualidade de vida. Pois mesmo que seja uma patologia que no tem cura, no implica estar doente diariamente. Segundo o referido autor, a sade se revela num tipo de bem-estar, em vrios momentos da nossa vida, como por exemplo, quando nos mostramos dispostos a empreendimentos, abertos ao conhecimento e podemos nos autoesquecer (Ibid). Em resumo, quando voc consegue conviver com a doena como parte da sua vida, fica mais fcil dispensar os cuidados que ela precisa. A cronicidade estando relacionada impotncia de cura faz com que os indivduos esbocem diferentes reaes. Pois apesar de ser um conceito biomdico na orientao da prtica do profissional de sade, pode ser incorporado de diferentes formas por cada grupo social e resultar em distintas interpretaes com elementos do senso comum a respeito das enfermidades (CANESQUI, 2007 b). Nesse caso, justificam-se diferentes narrativas sobre o convvio com a hipertenso arterial. Estas vo desde a relao com o tratamento medicamentoso, com outros problemas enfrentados pelos indivduos e a sua relao com a alimentao adequada. A preocupao em aferir a presso deve fazer parte da rotina de todos os pacientes e no apenas quando sentem alguma alterao, como no caso de Ftima. A verificao regular precisa ser incorporada por todas as pessoas, pois esta prtica serve de busca ativa para novos casos, diminuindo os episdios de diagnstico da doena apenas quando o indivduo passa por uma crise hipertensiva. Sempre tiro a

83

presso, quando eu sinto alguma coisa vou na farmcia e peo pra tirar. Quando sei que est um pouco alta, vou e tomo um remdio para baixar. Eu vou e controlo (Ftima). Pedro tambm se considera controlado, pois conseguiu perder peso e mantm a PA estvel: As Agentes de Sade acham que sou o paciente mais controlado, mais normal. Parece que estas conquistas no so do paciente, mas do profissional de sade. Percebemos que ainda existe um discurso no qual o paciente coloca-se como um objeto da prtica mdica e demonstra obedincia aos profissionais. Existem divergncias por parte dos alguns indivduos sobre a classificao da HAS como doena. No estudo de Machado e Car (2007) observou-se que os pacientes entrevistados no se referiam hipertenso arterial como doena, mesmo reconhecendo a existncia da alterao do seu estado de sade. Na presente pesquisa, as narrativas trouxeram elementos que afirmam o contrrio. A hipertenso para nossos personagens doena sem cura, que no manifesta no sujeito sintomas, a exemplo da dor, principal sinal de alerta para alguma alterao no organismo.

uma doena porque uma coisa que no tem cura (Rosrio). O doutor disse que uma doena grande, porque a pessoa no sente nada e est doente. No sinto nem dor de cabea (Miguel). A presso no di. As pessoas acham que porque no est doendo no tem nada; de vez em quando cai um e morre. Eu me preocupo com isso, tomo meu remdio direitinho (Aparecida). Mas a gente se sente mal (Joo).

Uns dizem sentir sintomas, outros no. Trad et al.(2010, p.803) encontraram resultados semelhantes dentre os seus entrevistados, que classificaram a hipertenso como um problema de sade grave por suas repercusses (morte e limitaes fsicas). Segundo os autores, isso contribuiu para que, nesses casos, a maior parte dos membros das famlias aderisse ao tratamento no sistema formal e associasse ao tratamento medicamentoso mudanas no comportamento alimentar e uso de folhas e chs.

84

Em alguns casos, a ausncia de sintomas no contribui para o seguimento do tratamento. Outros, apesar de considerar a hipertenso uma doena, no fazem acompanhamento regular na ESF ou em qualquer outro servio de sade e toma apenas os medicamentos que foram receitados na poca do diagnstico, ainda que j tenha alguns meses ou anos. Observamos ento, uma necessidade de esquecimento do problema ou de naturaliz-lo para se viver sem lembrar de sua doena. Sobre isto um dos entrevistados diz que:

Sou descansado demais. No sinto nada. Me cadastrei no Posto, mas no vou. No sei se porque eu sou descansado. Tomo o medicamento. Fui uma vez l no Posto com o doutor que nem lembro mais o nome dele. Ele passou uns exames para eu fazer, eu nem fiz. A, pronto. Eu no tenho problemas e no ligo. Mas tomo o medicamento todo dia (Paulo).

Apesar de Paulo saber da existncia da doena, no h o interesse do cuidado com a sade. Algo que poder refletir em consequncias irreversveis. Dessa forma, este ator social estar sujeito a repetir, em algum momento da sua vida, o que j foi experienciado por Graa, ao dizer que est colhendo o que plantou. Ou ainda ser o exemplo que o mdico da equipe dir mais adiante ao caracterizar o perfil do paciente com HAS que atende: aquele que fecha a porta depois de roubado. Diante de pacientes como este, que tipo de estratgia utilizar para despertar nele o cuidado com a sade junto ESF? Uma coisa certa, preciso ter cautela para no repetir erros, como o de culpar o indivduo, rotul -lo como negligente. O que observamos, portanto, so acepes sobre sade e doena moldadas a partir da presena ou no dos sintomas, caracterstica que a nosso entender, justifica a sua atitude. Canesqui (2007 a) ao tratar a hipertenso sobre o ponto de vista dos adoecidos revela que o paciente s torna-se apto a controlar a doena quando so percebidos sintomas ou sensaes que sinalizem a presena da patologia. Caso contrrio, ao inexistir sintomas (segundo o saber mdico, sendo a HAS assintomtica), no h o que controlar do ponto de vista do adoecido. Apesar de o discurso biomdico classificar a hipertenso como uma doena assintomtica, para o saber popular, ou no erudito, como referido por Canesqui

85

(2007 a), esses sintomas existem e fazem parte da subjetividade do indivduo. Expresses com quentura no corpo, pessoa ariada, agonia no juzo foram utilizadas para significar a presena da HAS em suas vidas. D uma quentura maior do mundo no corpo (Rosa). Voc se sente um pouco ariada, aquilo assim... na cabea, como se tivesse uma coisa agoniando um pouco o juzo, ali onde voc nota que ela est alta (Aparecida). Junto fala, denunciam situaes como se estivessem vivenciando-as naquele momento. Gesticulam: coloca as mos na cabea, fecham os olhos, a face muda. Recorremos semitica para entender a maneira como estas pessoas se referem aos sintomas: Eu sinto fadiga, gastura, vontade de vomitar, agonia, o corao acelera, muita coisa eu sinto. Preocupao, raiva, estresse e ansiedade esto entre os principais fatores que provocam o descontrole da PA para estes atores e atrizes socais. Esses achados concordam com os estudos de Pres, Magna e Viana (2003) e Canesqui (2007 a).

Quando estou nervosa, fico tensa, com dor de cabea, com raiva e medo. Tenho muito medo das coisas da vida; ansiedade, angstia (Rosrio). Tem momentos que ela (a presso) descontrola. No posso ter uma sugesto de nada que ela altera. Quando sobe, eu acho que preocupao. Acaba a pessoa arriando (Luzia). As vezes eu tenho uma raivinha besta; fico agitada se uma pessoa disser que est tendo uma briga ali, minha presso j dispara. Eu coloquei o MAPA para saber o que alterava, porque o que eu ver que est alterando, eu vou retirar, a o MAPA disse que era s os nervos abalados (Aparecida). Raiva quem desmantela a pessoa.Porque a raiva o que mais faz ela subir (Joo).

A hipertenso provocada pela emoo. A sugesto, um evento preocupante, uma raiva, toma o corpo e a presso. Para Machado e Car (2007) o controle e o descontrole pressrico resultado de dificuldades cotidianas. Estas podem ter sua origem em problemas familiares, financeiros, trabalho exaustivo ou a falta deste ou no caso de Margarida, no esforo que faz para cuidar de sua me e

86

sua famlia. Tudo isso propicia alteraes no emocional da pessoa, o que eles chamam de nervoso/nervosismo que consequentemente, provocar a elevao nos nveis pressricos.

A famlia no Cuidado e/ou o Cuidado em famlia

Com a nova condio de algum membro da famlia, os outros passam por um difcil processo no qual as rotinas familiares so modificadas e/ou adaptadas. Isto acarreta modificaes tanto na famlia quanto na vida da pessoa com hipertenso. Dentre essas rotinas, as mudanas nas prticas alimentares esto entre as mais comuns (LOPES; MARCON, 2009). Conforme encontramos nas narrativas de alguns colaboradores, o cuidado vai do paciente para a famlia e no sentido inverso. Em alguns casos, os filhos, o marido ou outro membro do ncleo familiar auxilia na adequao da alimentao para o controle da doena.

Aqui as meninas (filhas) sempre falam para ter cuidado com o sal (Miguel). Aqui ningum reclama. Do jeito que eu fizer eles comem (Rosrio). Eu fao a mesma comida para todo mundo (Das Dores). Fao junto e todo mundo come insoso e no reclamam (Luzia).

Quando a responsvel por fazer a comida a me e esta precisa modificar hbitos como diminuir o sal da comida, ou outros atravessam um processo que, inicialmente, pode ser de recusa, mas em algum momento podem aderir s essas mudanas. No entanto essa adequao nova rotina da famlia pode ser apenas para facilitar as atividades da vida diria e no por preocupao com a sade, como observaram Lopes e Marcon (2009) em estudo sobre o cuidado familiar na HAS. Para os autores, em alguns casos, o familiar adere aos novos hbitos do paciente com hipertenso, mas sempre que tem oportunidade faz uso de uma alimentao sem qualquer restrio (LOPES; MARCON, 2009). Um exemplo disso, em nosso estudo, o fato do marido de Rosa acrescentar o sal na comida : O sal

87

muito pouco na minha comida; ele (marido) que gosta de sal porque a presso dele l embaixo. Fao a comida e o sal dele, ele bota cru em cima da comida. Para Graa h necessidade de despertar nos filhos o cuidado com a alimentao, visando a preveno tanto da obesidade como da hipertenso, dois problemas comuns na famlia.

Aos meus filhos eu sempre digo: at os vinte anos eu tambm era magra. Nesse tempo todo eu aumentei quase o dobro do meu peso. A j fico prevenindo eles pra ter cuidado desde novo; se eu tivesse me cuidado eu no estava assim (Graa).

A HAS tem acometido, nos ltimos anos, um nmero maior de jovens, resultado, principalmente de um estilo de vida inadequado. Nesse sentido, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) recomenda que os pais comecem desde cedo a estimular seus filhos a adotarem hbitos saudveis, como a prtica de atividade fsica, no fumar ou ingerir bebida alcolica e ter uma alimentao balanceada. Uma preocupao vivenciada por Graa em seu ncleo familiar, pois no quer repetir os erros do passado, quando no cuidava da sua sade, com os seus filhos. Entende, portanto, que a preveno o melhor remdio.

Dificuldades no seguimento do tratamento

A HAS por ser uma patologia que envolve em sua origem e desenvolvimento fatores de risco relacionados ao estilo de vida dos indivduos, requer um olhar diferenciado quanto s recomendaes sobre seu tratamento. Um olhar plural capaz de ver mais que a doena, como mencionado antes. Em geral, os profissionais tm um pr-entendimento sobre as dificuldades no seguimento teraputica, principalmente quando falamos em alimentao. Sobre as dificuldades observamos o caso de Paulo, Miguel e Rosrio:

88

Eu tomo qualquer medicamento que for preciso, no horrio certo. O mais difcil a alimentao (fazer dieta) (Paulo). As comidas que so boas para a gente, so caras, as verduras, as frutas (Miguel). O tempo que no deixa. Eu chego em casa e fao o que d para fazer. s vezes, fao uma coisa bem rpida, pois daqui que eu v fazer uma salada, demora mais tempo, eu j estou cansada, com fome (Rosrio).

Nestas narrativas, a condio financeira e a falta de tempo so referidas como obstculos para a realizao do tratamento diettico. A nosso entender o fato de as frutas, legumes e verduras serem consideradas caras para essa populao de classe baixa, significa que eles precisam priorizar os alimentos mais bsicos, que no podem faltar na mesa, como o feijo e a farinha. O que se tem observado em inquritos populacionais que os gastos do brasileiro com frutas, verduras e legumes so considerados baixos, 4,6 e 3,3% respectivamente, conforme revelou a Pesquisa de Oramentos Familiares 2008-2009 (IBGE, 2010). No entanto, no justificativa interromper ou mesmo no fazer o tratamento adequado por esses motivos, uma vez que existem alternativas capazes de promover o mesmo resultado. Ficando a responsabilidade na prtica do profissional de sade em orientar seus pacientes, considerando, portanto, suas peculiaridades e o contexto em que se inserem. Pois conforme relatam Arajo, Paz e Moreira (2010), desconsiderar as complexidades do paciente e a sua experincia com a doena implica conviver com dificuldades em se obter resultados com a deciso teraputica. Em pesquisa realizada por Duarte et. al (2010) o consumo abusivo de lcool foi referido por alguns pacientes como um dos principais motivos que os fizeram abandonar o seguimento mdico. Em nosso estudo, Rosa, consumidora de bebida alcolica, no abandona as consultas regulares na Unidade de Sade, mas no faz o tratamento como deveria, pois o interrompe para continuar a beber. Ela tem noo dos efeitos malficos que a bebida est causando no apenas no seu organismo, mas no convvio com os filhos. Quando fala neles, principalmente no mais velho, os olhos se enchem de lgrimas, entra em silncio. Em alguns casos, o carter assintomtico da HAS considerado um dos motivos do abandono ao tratamento ou at mesmo faz com que o indivduo desconsidere a doena. Este, muitas vezes precisa passar por algum evento

89

estressante, como um pico hipertensivo, para procurar o servio de sade e seguir a teraputica recomendada. Foi o caso de Graa que classifica como teimosia o descuido com a sua sade: S teimosia minha mesmo. A, depois que eu tive esse susto que eu tive, a, eu estou assdua, todo ms eu estou l (no Posto de Sade) minha filha. Para outros personagens, no h dificuldade em seguir o tratamento e este est relacionado com a ida ao servio de sade, como um ritual que autoriza a tomada da medicao. Para Aparecida, Margarida e Luzia, o dia de buscar a receita e comprar o remdio parte de suas rotinas do ms, onde a UBS como o lugar em que transita sua sade. O convvio com a doena crnica desperta no indivduo um estado de alerta constante, uma verdadeira vigilncia com os cuidados que precisa ter. No presente estudo, o uso da medicao se constitui a medida mais adotada, porm, a teraputica tambm inclui a mudana na alimentao (dieta hipossdica e hipolipdica) e a adoo de chs considerados hipotensores. Todavia, em alguns casos, esse cuidado s realizado quando o paciente tem a comprovao, em algum momento da sua vida, da presena da doena.

O medo da doena O inimigo silencioso, aquele que voc no v e no sente, pode des pertar sentimentos de desconfiana ou mesmo, o medo. assim que parece se sentir alguns portadores de hipertenso ao narrarem sua experincia com esta enfermidade. O medo da morte ou das seqelas que as complicaes da HAS podem deixar manifesta no sujeito certa apreenso acerca do cuidado com a sade. E talvez esse sentimento o impulsione a adotar as medidas teraputicas recomendadas. A caracterstica hereditria da hipertenso torna-se referncia certa para Ftima quando o assunto a preocupao com a doena. Alm de saber que tiveram muitos casos de morte por doenas cardacas na famlia, sabe que no um problema que pode acometer apenas as pessoas em idade avanada, mas aqueles mais jovens, como exemplifica, os jogadores de futebol. A nosso entender, ela quis fazer uma comparao da sua situao (obesa, sedentria e que no possui uma

90

alimentao saudvel) com esses esportistas. Ento, sofrer um infarto ou algum outro evento cardaco, resultado de uma hipertenso descontrolada, seria uma sentena da qual ela no poderia fugir.

Corao e presso, quem que no tem medo? Eu tenho, principalmente porque j uma parte hereditria, a famlia da mame toda cardaca; minha av morreu do corao, meu av, meu bisav, algumas tias tambm; tem que se cuidar. Medo de morrer. um vaptvupt que acontece at nos novos. Eu vejo um cara, um jogador que faz exerccios, que tem uma comida balanceada, o cara est jogando e puft (Ftima).

Para outros atores e atrizes sociais, o medo tambm se manifesta e o associam s complicaes da HAS como algo que pode surpreend-los:

Tenho medo dela (a presso alta) de atacar e eu morrer, porque eu j fui mal para o hospital, j fui na mo dos outros (Joo). Tenho, medo porque a hipertenso uma coisa que as vezes pega a pessoa de surpresa e ela no avisa quando vem, eu tenho medo de morrer sbito (Das Dores). Eu tenho medo de no resolver as coisa (Miguel).

Nestas narrativas o medo se apresenta de diferentes formas. Joo no consegue falar da doena, da HAS. Parece que a doena se personifica em um ser que pode atacar e causar a sua morte, sem possibilidade de defesa. Sempre se refere a ela, demonstrando uma dificuldade de falar a doena, como se isso fosse traz-la para perto dele. Um discurso parecido com o encontrado no estudo de Freitas (2003) ao tratar sobre a fome em uma populao carente da cidade de Salvador, Bahia. Neste estudo, a fome recebe muitos nomes e aparncias e seu nome no proferido, como se isso a chamasse para perto do indivduo. Para Das Dores, o medo estaria relacionado surpresa que a hipertenso pode causar, o medo da morte. No caso de Miguel, o receio se apresenta devido funo que exerce no ncleo familiar, como chefe da casa. Dessa forma, a HAS causaria danos no apenas para ele, mas para toda a famlia.

91

Tambm, o medo de adoecer e morrer aparece na narrativa de Rosa como resultado de uma mistura que no pode dar certo. lcool e medicao no se combinam e por saber disso no esconde de ningum, muito menos dos mdicos, quando consome bebida alcolica e vai parar na urgncia de algum servio de sade. O controle rigoroso, conforme recomendado pelos profissionais de sade, e, principalmente, o uso contnuo da medicao no desperta em alguns pacientes o medo da doena. Aparecida, por exemplo, sabe os riscos de uma hipertenso no controlada, mas sente-se protegida pelo uso da medicao, mesmo sentimento vivenciado por Pedro.

Eu j tomo meus remdios porque eu sei que o que abala minha presso so os nervos [...].Se voc no tiver tomado o remdio, a arriscado d um trombose e l mesmo voc pode ficar. por isso que eu tomo, noventa comprimidos todo ms (Aparecida). Tenho medo no, de jeito nenhum. Porque eu vivo normal. Ela (presso) vive todo tempo 12 por 8, o mximo que ela vai 13 por 7; 13 por 9, o mximo isso (Pedro).

Machado e Car (2007) referem que o medo despertado nos portadores de hipertenso surge como uma realidade decorrente de reflexo do objetivo concreto no subjetivo idealizado (p.578). Para os autores, o medo de morrer ou de ficar com seqelas decorrentes de uma HAS descontrolada assumem um valor significativo na conduta teraputica, ao passo de conseguir provocar nos indivduos mudanas de atitudes quanto ao seguimento do tratamento recomendado. Trabalhar com narrativas proporciona ver de perto a disponibilidade do outro em falar de si, da sua histria, do seu sofrimento, dos seus medos, enfim, das suas particularidades. E no s falar, mas expressar por meio de suas aes e, algumas vezes, da ausncia destas. O espao para o outro est no dilogo, momento em que se expe a subjetividade, muitas vezes ocultada diante de uma consulta mdica ou de outro profissional que no tem a sensibilidade de oferecer um espao que seu de direito, um espao para expressar-se.

92

O encontro teraputico na Estratgia Sade da Famlia: a relao entre adoecidos e os profissionais de sade

As narrativas dos atores e atrizes sociais trouxeram elementos que caracterizam encontros com o profissional de sade na USF. Esses se resumem, predominantemente, s consultas de seguimento do tratamento da HAS. Podemos perceber avanos quanto s formas de produo de cuidados realizados, principalmente, pelo mdico desta ESF no que se refere construo de vnculos com os pacientes e a preocupao com o estado de sade destes. No entanto, ainda presenciamos situaes que revelam a preservao do discurso sobre o controle da patologia e a falta de um dilogo entre profissional e paciente. A ESF, desde a sua criao, ainda com a designao de Programa de Sade da Famlia, elegeu como um dos princpios bsicos para a sua concretizao enquanto modelo de sade, a construo de vnculos com o paciente e a comunidade, como forma de aproximar usurios e profissionais em aes que fossem alm daquelas puramente curativas, com enfoque na preveno e promoo da sade. O vnculo representa, conforme Campos (2003), a circulao de afeto entre as pessoas, sendo resultado de um algum tipo de dependncia mtua, na qual uns precisam resolver questes sanitrias e outros precisam exercer sua profisso. Para o autor, em geral, no temos conscincia do padro de vnculo que estabelecemos com os outros e este tanto pode oferecer resultados positivos quanto negativos. No entanto, quando falamos em cuidado em sade, esperamos que se estabelea um vnculo positivo entre profissionais de sade e pacientes. Para que isso acontea necessrio que os sujeitos, usurios do servio acreditem na capacidade que a equipe de sade tem para resolver problemas de sade e do outro lado, a equipe precisa acolher as demandas desses usurios. Este tipo de relao, na qual equipe de sade e pacientes participam ativamente do processo de cuidado oferece subsdios superao das condies adversas, evitando a instituio de um padro paternalista de vnculo (CAMPOS, 2003). Entende-se, portanto, que o vnculo um dispositivo indispensvel s prticas de sade. Ele permite a criao de laos afetivos entre os sujeitos envolvidos no cuidado. E pode se manifestar de diferentes formas, como por exemplo, na capacidade do profissional de sade colocar-se disposio do paciente fora da

93

Unidade da Sade. o que refere Rosa sobre seu mdico o qual lhe demonstra a ateno de que necessita. Ao falar sobre isto, observamos sua expresso de gratido pelo seu mdico, ela com seu vcio de embriagar-se que a faz sentir-se distante das pessoas. Talvez esta seja uma relao de cuidado que no esperava por ser uma paciente negligente como se nomeia. O fato de, vez por outra abandonar o tratamento para ingerir bebida alcolica poderia ser uma barreira na relao ao servio de sade. Contudo, o que Rosa encontra uma relao de responsabilizao do profissional que mantem a sensibilidade de entender o alcoolismo como uma doena difcil de ser revertida. Outra caracterstica do mdico da ESF revelada pelos personagens do estudo o fato dele culpar os pacientes pelo descontrole da HAS. Esta atitude vista por Luzia e Aparecida como uma atribuio dele, algo que realmente cabe ao profissional de sade, profundo detentor do conhecimento cientfico, ficando aos pacientes a responsabilidade pelo tratamento da sua doena.

Muita gente aqui se cansa do doutor, porque ele diz voc a culpada, comeu muito sal.Muita gente acha que ele abusado, por causa disso, mas no , ele fala a verdade; ento ele est nos ajudando (Luzia). Quando eu estou errada, quando eu chego l (Unidade de Sade) que eu entro digo: o senhor (mdico) vai brigar muito comigo, diga o que o senhor quiser, que o senhor est certo, eu estou errada (Aparecida).

O discurso mdico sanitarista, autoritrio, parecer ter conseguido plantar em alguns pacientes a idia da responsabilidade nica sobre seu estado de sade, mais especificamente, o controle da HAS. Congregando atitudes que se distanciam de um cuidado integral, onde deveria existir, entre outros dispositivos, a co-

responsabilizao pelo problema do paciente. A responsabilizao conforme referem Santos e Assis (2006) consiste na incorporao ao ato teraputico da valorizao do outro. a preocupao com o cuidado e o respeito com a viso de mundo de cada um. Isso significa ser cmplice das estratgias de promoo, preveno, cura e reabilitao dos usurios. O processo de trabalho da equipe de sade da famlia deve ser orientado a partir da

94

co-responsabilizao pelo problema do usurio. fazer com que o indivduo se responsabilize, mas tambm contribuir para o alcance da resolutividade no seu processo de cuidar. Conforme acrescenta Camargo et al. (2008), o profissional de sade deve assumir a responsabilidade pela conduo da proposta teraputica dentro das limitaes e de uma dada possibilidade de interveno, nem burocratizada nem impessoal. Aparecida complementa sua narrativa referindo que a relao com a equipe de sade bastante dialgica, ficando vontade para expressar suas dvidas durante as consultas na Unidade da Sade. Fato este que nos chama ateno, pois geralmente, em classes menos favorecidas social e economicamente, ainda existe por parte de alguns indivduos certa submisso figura de pessoas consideradas mais importantes, como o mdico, o poltico ou outro profissional de nvel superior. E estas pessoas acabam apenas figurando durante o consulta como um ser passivo, sem manifestar suas inquietaes. Entre os atores e atrizes sociais h divergncias quanto s atitudes do mdico. Das Dores no questiona o profissionalismo dele, mas relata o comportamento que tem, o caracterizando como grosseiro. Parece ser a confirmao do que j discutimos anteriormente sobre a atitude que este profissional assume diante de pacientes que no seguem suas prescries. O doutor muito bom, ele um mdico bom, mas s vezes, ele no entende os pacientes; s vezes grosseiro, no trata os pacientes como deve ser (Das Dores). O trabalho em equipe aparece na narrativa de Rosrio ao descrever como deveria se processar o atendimento a todos os portadores de HAS acompanhados pela ESF. A enfermeira aparece poucas vezes nas falas dos nossos personagens. Pedro a caracteriza como aquela que passa o que estava prescrito pelo mdico: Eu s converso com o mdico, [...]. A enfermeira que a doutora l, ela passa o remdio mesmo, ela s d o remdio que est prescrito j na ficha. Esta realidade descrita pelo paciente no corresponde ao preconizado pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (2007) e Manual Tcnico para HAS (2006), ambas as publicaes do Ministrio da Sade. Nelas esto descritas as competncias de cada profissional de sade. Para os enfermeiros da ESF cabe alm das consultas individuais com os portadores de HAS, a realizao de aes contnuas de educao em sade que abordem a preveno e o controle da doena.

95

O interesse por conhecer a relao que os pacientes mantinham com os profissionais foi considerado um passo importante na compreenso desse encontro teraputico. Sou bem atendida por eles dois. [...] Nunca cheguei l pra eles me receberem mal no (Rosa). Eles me atendem muito bem; dali da portaria at a Doutora e o Doutor, eles todos me atendem bem ali. No tenho o que dizer deles (Luzia). O acolhimento um dispositivo para o cuidar e corresponde a uma etapa do processo de trabalho que o servio desencadeia na sua relao com o usurio e pode evidenciar as dinmicas e os critrios de acessibilidade a que os usurios esto submetidos, nas suas relaes com o que os modelos de ateno constituem como verdadeiros campos de necessidades de sade (FRANCO; BUENO; MERHY, 1999). Ao lado do acolhimento outro conceito surge, o de humanizao. Esta deve acontecer em todos os nveis de atendimento e ser ofertada pelos profissionais de sade no como uma obrigao, mas uma competncia sua, fruto do seu processo de formao. Nesse sentido, podemos esclarecer que o encontro teraputico se resume a uma palavra: dilogo. E est diretamente associada ao acolhimento e humanizao. Para Ayres (2009, p.91): a esta capacidade de ausculta e dilogo tem sido relacionado um dispositivo tecnolgico de destacada relevncia nas propostas de humanizao da sade: o acolhimento. E complementa que na interao entre os usurios e os servios de sade, em todos os momentos em que se permite a escuta do outro, que ocorre o acolhimento, e que este deve ter entre suas qualidades essa capacidade de escuta.

A religio como auxlio

Margarida recorre ao Divino para manifestar sua insatisfao com a vida e com a doena. E este o amparo, podemos dizer dessa forma, do pobre doente, que sofre e no tem acesso aos servios de assistncia social e a quem recorrer. No momento em que surge a referncia a Deus ou religio nas narrativas, emerge a necessidade de compreender como essa relao se processa. A religio sempre foi um meio pelo qual muitas pessoas recorrem quando passam por algum momento de adoecimento, principalmente se este tratar-se de

96

uma doena sem cura. Neste caso, a nica alternativa seria apelar para o Divino. Independentemente do tipo de crena, so comuns rituais, oraes, realizao de promessas em troca do que se deseja. Todos os colaboradores do estudo se referiram adeptos da religio Catlica. Contudo, nas narrativas o elemento religioso apareceu como um complemento ao cuidado j dispensado doena. Sendo que Rosrio foi a nica que no associa o tratamento da HAS com algum auxilio religioso: [...] eu nunca fui atrs da religio para ajudar na hipertenso. Para os outros personagens, Deus pode ajud-los, mas cada um precisa fazer a sua parte, como ir ao mdico, seguir o que ele recomenda e tomar a medicao. Por falar nesta, surge nas narrativas como um smbolo cujo significado a sade.

Sempre peo a Deus que me d sade, mas eu tomo os remdios. Tenho f em Deus porque ele Pai de ns todos, mas o remdio eu tenho que tomar (Miguel). Tenho muita f em Deus, mas eu no vou dizer que a f possa me curar. Porque Deus deixou os mdicos (Das Dores). Deus protege a todos ns, mas se voc tem o seu remdio, ento voc tem que tomar para ficar boa, entendeu? A proteo Dele essa (Graa).

Em geral, todos adoram a Deus e creem tambm na medicao. Para Aparecida, a sua f no capaz de cur-la. Talvez esta constatao seja fruto da informao cientfica de que a HAS uma doena sem cura. Portanto, associa o sucesso do seu tratamento ao uso regular da medicao e auxilio de Deus, numa relao em que cada um faz a sua parte.

97

CAPTULO 4. O CUIDADO EM SADE NA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA: NARRATIVAS DOS PROFISSIONAIS DE SADE DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

Com o intuito de descrever o tratamento diettico oferecido pelos profissionais de sade da ESF em estudo aos portadores de HAS, buscamos atravs das narrativas desses, apreender como o cuidado em sade se processa. Outras questes foram levantadas, alm daquelas referentes ao cuidado diettico, uma vez que interessa-nos compreender atitudes e prticas desses sujeitos em estudo acerca do programa de HAS direcionado aos usurios da Ateno Primria em Sade. Neste captulo sero discutidas e interpretadas as narrativas dos profissionais de sade sobre o programa de hipertenso arterial, com uma descrio do processo de trabalho desde o diagnstico dos casos at a apresentao das principais dificuldades enfrentadas, mantendo o foco na abordagem do tratamento diettico.

A Hipertenso arterial sistmica na Estratgia Sade da Famlia: a relevncia do programa e as estratgias para promoo do cuidado em sade

A HAS tem se consolidado nas ltimas dcadas como um dos mais preocupantes problemas de sade em nosso pas, resultando em grande demanda para o Sistema nico de Sade, que concentra 75% dos atendimentos, nos diversos nveis de ateno sade (BRASIL, 2009 b). Para atender s demandas desse contingente de pessoas, desde 2002, o Ministrio da Sade criou o Programa Nacional de Ateno a Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus, no qual esto preconizadas as aes de promoo de sade, preveno, diagnstico e tratamento da hipertenso e suas complicaes (BRASIL, 2002). A porta de entrada desses usurios do sistema pblico de sade a ESF, que atravs das suas equipes de sade est orientada a desenvolver as aes do programa de HAS. Esses profissionais devem estar aptos a fazer o diagnstico

98

precoce, identificar fatores de risco, prescrever medicamentos adequados e orientar a populao para a adoo de hbitos saudveis (BRASIL, 2009 b). O programa se destaca dentre as prioridades da Ateno Bsica, devido ao nmero elevado de portadores e as caractersticas dessa patologia, que tambm fator de risco para outras doenas. So necessrias aes de preveno da doena para os que possuem os fatores de risco e promoo da sade para os que recebem o seu diagnstico. A narrativa de um dos profissionais de sade mostra em que aspecto importante as aes desenvolvidas no programa: A relevncia est nas aes educativas, [...] e o controle dele (do paciente) (Mdico). Dois pontos divergentes, se confundem na sua fala: educao em sade e controle do paciente. Entendese que no se educa para controlar, mas para formar, orientar, construir. A educao em sade ganhou visibilidade como um campo de trabalho a partir da implantao da ESF, no qual as aes educativas seriam planejadas para uma comunidade adscrita, a partir do diagnstico de suas necessidades e do conhecimento do seu perfil epidemiolgico (MELO; SANTOS; TREZZA, 2005). A partir de ento, ganhou espao no discurso na rea da Sade Coletiva, entoado como uma das bases de todo o processo de produo de cuidado, apesar de, muitas vezes, no ser praticado como deveria. E esta dificuldade em tornar a educao em sade um instrumento de trabalho eficaz reside, entre outros fatores, como os estruturais, na falta de conhecimento sobre seus objetivos. Em primeiro lugar, educao em sade uma rea de interveno no campo da promoo de sade e enquanto meio de trabalho, responsvel por fazer circular informao e mudar hbitos, valores ou a subjetividade dos agrupamentos, como refere Campos (2003). A enfermeira da ESF traduz isso: Eu acho importante, principalmente porque a Ateno Primria, ela visa mais os cuidados com aqueles pacientes, que, s vezes, nem sabiam o que era hipertenso. Revela um despertar para a difuso de informao, com o intuito de produzir um conhecimento que, mais tarde, se traduzir nas aes desses usurios dos sistemas de sade. Contudo, muitos profissionais chegam a ESF com uma formao adquirida em Instituies de Sade tradicionais (MELO; SANTOS; TREZZA, 2005), que guardam os princpios de uma medicina curativa e imediatista, ficando a preveno e, principalmente, a promoo da sade, s margens de todo o processo. E acabam transformando educao em sade em controle da patologia, ou do paciente. Um

99

controle que tem sido evidenciado em estudos e na prpria prtica clnica. No estudo de Alves e Nunes (2006), por exemplo, ao analisarem a conduo de consultas mdicas para portadores de HAS, mostrou que h uma predominncia daquelas que se caracterizam pela centralidade da queixa manifestada pelo paciente, dos exames fsicos e laboratoriais, e pela nfase conferida ao uso da medicao e ao controle da presso arterial. Como podemos ver, o controle do corpo doente ainda o centro das prticas de sade, o que acaba gerando certo distanciamento do sujeito paciente do sujeito profissional. Entretanto, no pregamos a abolio dessa viso, ao contrrio, concordamos com Ayres (2009, p.30) quando refere que: (...) no se deve diminuir em nada a importncia do controle da doena, seja de sintomas, da patognese, da infeco ou de epidemias. Mas deve ser revista sua exclusividade como critrio normativo de sucesso das prticas de sade. Portanto, o controle da doena pode existir sem que, no entanto, transforme-se em finalidade exclusiva das aes de educao em sade.

O cotidiano do cuidado em Hipertenso Arterial Sistmica na Estratgia Sade da Famlia

O programa de ateno a HAS orientado segundo as diretrizes do Caderno de Ateno Bsica n15 (BRASIL, 2006) no qual esto includos os protocolos de atendimento assim como as competncias dos profissionais de sade. Outro documento importante que direciona o trabalho desses profissionais da ESF a Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2007). Esta define como reas de responsabilidade da ESF, entre outras, o cadastramento familiar e diagnstico situacional, com aes dirigidas aos problemas de sade de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivduos e das famlias. Garantindo a integralidade na ateno conforme a necessidade de sade da populao, seja atravs da demanda organizada (pelos programas especficos: sade da mulher, da criana, controle do diabetes e da hipertenso, sade bucal etc.) ou espontnea.

100

No cuidado HAS, a equipe de sade da famlia precisa atuar de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem da avaliao de risco cardiovascular e medidas preventivas primrias. Os profissionais de sade devem estar aptos para realizar a busca ativa de novos casos, estabelecer o diagnstico e o tratamento adequado, consultas de seguimento pr-agendadas ou de acordo com a necessidade dos pacientes, atividades educativas tanto individuais quanto coletivas e encaminhar para outros nveis de ateno, quando necessrio (BRASIL, 2006). Na ESF pesquisada a investigao dos casos de HAS se processa pela busca ativa do Agente Comunitrio de Sade na comunidade e pelos profissionais da equipe em todos os atendimentos realizados na UBS. Aps a confirmao do diagnstico, os pacientes seguiro um cronograma de atendimento, no qual existe um dia certo para cada programa. Sobre isto, a prpria enfermeira refere que:

Atravs do Agente Comunitrio de Sade voc faz a busca do paciente. Esse paciente fica vindo, procurando a demanda aqui no Posto de Sade e essa demanda livre, de acordo com a necessidade. Com a procura do paciente a gente cria metas para atender. Uma que a gente tem um dia certo para atender s aqueles hipertensos, dias certos para a educao em sade, para a hipertenso arterial (Enfermeira). A identificao da prevalncia aqui na porta de entrada, quer dizer, o diagnstico feito aqui. s vezes, ele j vem com o diagnstico, mas todo paciente que entra aqui, de rotina, ele v a presso (Mdico).

Uma das caractersticas da ESF trabalhar com a organizao do atendimento por programa da AB. Dessa forma, tem o dia da HAS, do Diabetes Mellitus, do pr-natal, da puericultura etc., o que pode gerar em muitos pacientes certo distanciamento da Unidade, levando-o a procurar Centros de Sade de Urgncia e Emergncia quando sente algum mal-estar ou alguma complicao que poderia ser resolvida pela equipe da ESF. Todavia, entendemos que se no houvesse essa diviso do atendimento, a ESF poderia de transformar em Pronto Atendimento, gerando uma verdadeira confuso e perdendo-se dos seus princpios.

101

Esse impasse partilhado por gestores e muitos profissionais da ESF que enxergam os dois lados do problema e concluem que o que deve existir um dilogo entre demanda organizada e espontnea, considerando a oferta dos profissionais e as necessidades dos usurios, efetivando a integralidade na AB, atravs da articulao das aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao, pelo trabalho de forma interdisciplinar e em equipe (BRASIL, 2007), sem deixar de oferecer o cuidado que a populao precisa. Aps o diagnstico da HAS, os pacientes recebem de cada profissional de sade uma interveno diferenciada. A narrativa da enfermeira retrata esse atendimento, reproduzindo, o que est preconizado no manual tcnico sobre hipertenso do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006). Enfatiza aes educativas, uma das principais atribuies desse profissional na ESF.

O que ele (paciente) recebe uma estratgia bsica, dentro da nossa rea; dentro da competncia de cada profissional. O mdico faz a questo diagnstica e o acompanhamento medicamentoso. Ns, da enfermagem, fazemos o atendimento de orientao e a questo educativa (Enfermeira).

Ao descrever sua competncia, o mdico traz a abordagem ao tratamento no medicamentoso como uma etapa no cuidado HAS, antecedendo at mesmo o uso da medicao. Usa o termo fiscalizar para direcionar sua prtica no controle da presso, da doena em si, recorrendo ao discurso mdico sanitrio to forte em suas narrativas. Essa caracterstica do mdico pode ser resultado de uma formao adquirida em Instituies de Ensino tradicionais, uma vez que possui mais de 30 anos de formao. Alm disso, chegou ESF sem nenhuma Especializao em Sade da Famlia ou reas afins que pudessem despertar nele o tipo de abordagem que a populao atendida por esse modelo assistencial necessita receber.

A gente vai ver a presso, avaliar, no entra logo com a medicao, segue o tratamento no medicamentoso, mudana de estilo de vida, aquela coisa, tudo precisa ser orientado. Vamos fiscalizar e ver essa

102

presso e trs meses depois, se a presso se mantiver alterada, a gente entra com medicao (Mdico).

Outro ponto que surgiu nas narrativas sobre o cuidado direcionado aos portadores de hipertenso foram as aes de promoo e preveno sade. Verifica-se a importncia dada preveno da hipertenso e das suas complicaes: [...] a gente faz uma reunio com todos os hipertensos para chamar ateno justamente para os fatores de risco, os fatores de risco para a hipertenso e os fatores de risco da hipertenso (Mdico). Aliado a esse discurso entra em cena a orientao diettica:

Quando a gente rene a comunidade, estamos sempre fazendo o processo de educao em sade. bsico. Mostramos s pessoas os cuidados, as dietas hipossdicas, hipolipdicas; a importncia de j fazer essas medidas preventivas para que elas no venham a ser um portador de hipertenso arterial; e que elas tomem as medidas necessrias para os que j so hipertensos diagnosticados, tomem a medicao correta, faam a dieta (Enfermeira).

O processo de educao em sade considerado lento, fruto de aes contnuas que requerem tempo e disponibilidade de ambas as partes. [...] na educao voc planta aqui a vai, anos e anos para colher l na frente, [...] a coleta um pouco demorada, tem que ter a pacincia de esperar (Enfermeira). Uma particularidade que se torna juntamente com problemas estruturais, como falta de um espao apropriado para as atividades educativas, a ausncia de material para dar suporte aos profissionais, entre outros, justificativa para a no realizao da educao em sade pelas equipes da ESF, por acharem que no podem execut-la como gostariam. Entretanto, conforme afirma Ayres (2009), os profissionais de sade sempre podero construir um projeto de interveno que tenha algum efeito teraputico, embora no disponham de todos os subsdios necessrios. A educao em sade enfrenta obstculos difceis de serem superados, pois na medida em que prega mudanas de comportamento encontram no seu caminho os valores, as crenas, as singularidades dos indivduos. Algo que no diferente quando o enfoque so os hbitos alimentares, permeado por seus significados e longe de atender apenas s necessidades fisiolgicas dos seres humanos.

103

Para a enfermeira, a ignorncia, a falta de informao e os valores culturais preconizam uma alimentao errada. So hbitos passados de pai para filho que interferem nas escolhas e isto um dos grandes desafios da educao em sade.

A famlia acostumada a se alimentar erradamente, s vezes, por falta de cultura, ignorncia mesmo! As vezes at tem uma pessoa que planta e no valoriza o que tem; uma fruta em casa e no valoriza, porque no conhece. Mas quando passa a ter o conhecimento, ela j vai comeando a ver e j vai comeando a provar. Tem muita gente que tem uma horta dentro do quintal de casa e no valoriza, acha que comer verdura besteira. S come mesmo de acordo com a cultura que j veio de pai para filho (Enfermeira).

So hbitos arraigados. Difceis de mudar. Trata-se de tradies, identidades sociais cuja complexidade demanda compreenso. A enfermeira ao falar sobre falta de cultura ela quer dizer escolaridade. Na realidade, h em seus enunciados, duas dimenses que se encontram: a cultura como tradio e a educao formal da pessoa, representando alguns dos mltiplos significados atribudos a esse termo, requerendo uma discusso que ser retomada mais adiante. A estratgia utilizada pelo profissional antecipar as conseqncias de uma hipertenso descontrolada, despertar no paciente a necessidade de mudar no somente porque melhoraria seu estado de sade, sua qualidade de vida, mas antes, faz-lo conhecer que as conseqncias so piores. A linguagem utilizada pelo profissional de sade outro instrumento importante que deve ser considerado, pois preciso adequ-la realidade dos pacientes para que se processe um verdadeiro dilogo e no apenas a exposio de um dos envolvidos no encontro teraputico. O uso de histrias, exemplos trazidos da prpria comunidade so bem-vindos na abordagem:

Eu sempre falo um exemplo: j viu aqueles banquinhos de trs ps, eu tenho que falar a linguagem deles. Um banquinho de trs ps, se tirar um p, o banquinho arria. A eu digo, esse banquinho a atividade fsica, a medicao e a dieta. Tem que ter as trs coisas juntas para controlar a sua presso, eu sempre dou esse exemplo a eles e eles entendem isso (Mdico).

104

Para Ayres (2009), utilizar estratgias como esta figurao significa superar as barreiras lingsticas que o jargo tcnico interpe a uma autntica interao entre profissionais e populao. Trata-se de enriquecer o dilogo nas prticas de sade atravs de uma reflexo sobre a linguagem utilizada. um desafio, mas constitui-se parte da produo de um cuidado integral. No entanto, outra discusso surge: por que no trazer tambm exemplos da vida dos pacientes por eles mesmos? Estes devem ter questionamentos diversos e sobre o que ouviu contar da doena por seus vizinhos e amigos. Ainda que seja importante o profissional trazer seus prprios exemplos e figuraes - como a tentativa de representar a trade da sade como um banco de trs ps necessrio tambm escut-los.

O controle do paciente

Dentro da abordagem sobre o cotidiano do cuidado em HAS pelos profissionais da ESF, o controle do paciente merece uma maior discusso por envolver diferentes dimenses que vo desde aquelas j discutidas sobre a educao em sade ao afastamento dos pacientes do encontro com os profissionais.

Se voc fizer uma estatstica aqui e perguntar para os hipertensos, eles acham que eu sou um chato, eles no gostam de mim, porque eu pego no p, chamo ateno, cobro deles, cobro se tomou o remdio direito, para que eles venham todo ms aqui. Eles no gostam de mim porque eles so policiados, eu chamo a ateno deles, no engano ningum, digo quais so as consequncias (Mdico).

Para o profissional entrevistado, as medidas de orientao ou recomendao para o tratamento da hipertenso esto voltadas para o controle da doena, do paciente, com enfoque no uso da medicao e ida ao servio de sade. O que acaba refletindo na sua credibilidade junto aos usurios que o veem como um

105

chato ou at mesmo no abandono do seguimento do tratamento. No estudo de Duarte et. al (2010) sobre motivos do abandono do seguimento mdico do cuidado aos portadores de hipertenso, uma das principais causas mencionadas estavam associadas relao mdico-paciente. Na opinio do mdico da equipe, ele est fazendo a sua parte, no est enganando ningum e insiste em uma cobran a contnua sobre esses pacientes. Em geral nessa relao predomina o entendimento sobre a necessidade do controle do corpo ou da doena do paciente, em que a linguagem exerce um poder de coagir, inculcar, responsabilizar o paciente para mant-lo em adeso permanente ao tratamento. Nesse sentido restrito ao tratamento da doena, observa-se que o profissional de sade de maneira geral mantm uma distncia do paciente, ao no consider-lo sujeito de sua histria pessoal, e sua experincia com a doena. De certo modo, a falta de aproximao reproduz a institucionalizao da doena pelo tratamento, independentemente dos significados atribudos pelo paciente sobre suas dificuldades em mant-lo. Sobre este aspecto, adeso se assemelha a obedincia, e o discurso biomdico retrica do poder sobre o corpo do outro, o paciente. Para Foucault, em qualquer sociedade, o corpo est preso no interior de poderes que lhe impem limitaes, proibies ou obrigaes (FOUCAULT, 2004, p. 126). Os micro-poderes presentes nas relaes sociais, como em servios de sade, promovem modificaes de condutas nos indivduos, tanto para os que tentam controlar o corpo do outro como para estes que se sentem desvalorizados, submissos ou controlados pelo saber tcnico. As relaes para disciplinar o corpo do paciente, mantm no discurso biomdico a idia de tornar dcil um corpo que pode ser submetido, que pode ser utilizado, que pode ser transformado e aperfeioado (Ibid, p. 126). Ao estudar o referido autor, entende-se que maneiras ou mtodos de adestrar ou domesticar so como ferramentas de controle, que agem no intuito de disciplinar, como frmulas de dominao (Ibid, p. 126). Como foi observado, o profissional age sob a possibilidade de obter obedincia do paciente ao tratamento da hipertenso, em conformidade a uma modalidade de poder que se caracteriza por medir, corrigir, hierarquizar, tornando possvel um saber sobre o indivduo (PINHO, 1998, p.183). E sob a gide da disciplina h tcnicas que orientam os servios de sade junto comunidade. Direciona sua preocupao nas complicaes da doena, como se esquecesse o ser humano, a sua qualidade de vida. Utilizam termos como controle na marra para

106

evitar o Acidente Vascular Cerebral dos hipertensos. Para o mdico, a perda de controle pode estar no acesso Farmcia Popular, criada pelo governo federal, e por isso fogem do acompanhamento na UBS. O que ser que leva o paciente a desistir de conversar com os profissionais de sade? Ao indagar sobre esses aspectos recorreu-se a estudos que tambm comprovam dificuldades metodolgicas das aes da ESF. Em pesquisa realizada por Melo, Santos e Trezza (2005) essas dificuldades estariam relacionadas a execuo das prticas educativas. Para um dos informantes o grande problema seria convencer as pessoas. Apesar de no deixar claro que tipo de convencimento, se para participar das aes ou mudar seu comportamento, os autores concluem que esse tipo de exposio s refora a necessidade de preparar pedagogicamente os profissionais para exercerem essas atividades educativas, algo que nem sempre acontece. Percebe-se nas narrativas dos profissionais, principalmente do mdico, o significado do controle do paciente. Para ele, estaria relacionado ao sucesso da sua prtica. Prtica esta que tem conseguido criar dois seres, o ser doena e o ser paciente. Gadamer (2006, p.117) nos chama ateno para isso ao referir que: (...) quando se diz que se conseguiu dominar a doena, no final j se separou a doena da pessoa e ela tratada como um ser com vida prpria, com o qual se tem de lidar. Ao continuar essa busca pelo controle, o profissional procura culpabilizar o paciente ao esperar que eventos estressantes como um pico hipertensivo ocorram para despertar nele a necessidade de seguir o tratamento. Quando ele para o remdio e a presso sobe, ele vai para a urgncia com um pico hipertensivo. Eles tm na carne, a prova de que o que eu realmente estou dizendo verdade, ai eles fazem a coisa bem bonitinha (Mdico). Para Castiel e Diaz (2007), a culpabilizao um poderoso fator de ordem social que normatiza e procura viabilizar o convvio humano. Uma ameaa que para muitos constrangedora e desperta no indivduo o sentimento de merecedor de punies (Ibid). A dificuldade em controlar a doena est relacionada aos mais jovens e a alimentao errada; o fato de ser uma doena assintomtica, o que transforma os portadores da mesma, segundo o mdico, em pessoas negligentes. Alm disso, para o profissional existe um descrdito em relao as orientaes repassadas, justamente por esse carter silencioso da hipertenso. E por mais que fique de

107

boquinha seca, o diagnstico e as mudanas requeridas pelo tratamento so difceis de aceitao. preciso ver para crer, ou melhor, sentir para crer. Nos enunciados do mdico, traz as dificuldades que sente em atender os mais jovens:

Alimentao errada, obesidade, sedentarismo, todos estes so fatores de risco para hipertenso, alm do fator familiar e gentico. E por ser uma doena assintomtica, na grande maioria das vezes, negligenciada pelo prprio paciente. Ficam rindo da minha cara quando eu chamo ateno do risco da hipertenso [...]. Ento, negligenciam o tratamento, negligenciam a dieta, comem de tudo, no fazem atividade fsica. Isso tudo a gente recomenda, as vezes, a gente faz reunio, orienta todo mundo, mas complicado (Mdico).

O discurso mdico procura atribuir a responsabilizao pelo controle da doena ao paciente, usando artifcios nem sempre ticos, mas muito propagados. o processo de culpar a vtima, de mostrar que o erro do indivduo e que quando este continua se expondo aos riscos comportamentais se colocam candidatos pecha de irresponsveis, passveis de receberem manifestaes de crtica em termos morais por sua falta de autocuidado. Algo que pode acontecer antes mesmo de algum evento ocorrer e por isso constantemente so consideradas negligentes em termos de sade por muitos profissionais (CASTIEL; DIAZ, 2007). Percebemos um discurso mdico com contradies em relao ao cuidado ofertado aos pacientes com HAS. Apesar de oferecer orientao quanto ao tratamento diettico, parece valorizar o uso da medicao. Atitude que reflete nas aes dos pacientes, conforme relevado em algumas narrativas desses. Muitos ainda atribuem o significado do controle da doena ao uso dos medicamentos, deixando de lado as outras medidas teraputicas. Estas so reproduzidas como parte do tratamento, mas o seguimento no fica evidenciado em suas falas. No cotidiano das prticas de educao em sade HAS concordamos com Lopes e Marcon (2009) na idia de que os profissionais de sade precisam procurar aes diferenciadas para abordar o sujeito portador de hipertenso e sua famlia. O modelo biologicista que permeia a assistncia sade precisa ser superado ao dar espao para um aconselhamento em sade que considere os valores, os costumes

108

e as crenas das pessoas, estimulando o prprio usurio a querer controlar sua presso arterial, sua patologia, e ir mais alm, buscar sade e qualidade de vida.

O conhecimento do paciente para orientao do tratamento diettico

Conhecer a populao onde a ESF est inserida faz parte do processo de trabalho dos profissionais, no entanto, isso muitas vezes no considerado como parte do cuidado em sade. Quando falamos em populaes especficas que requerem um atendimento diferenciado, principalmente atravs de mudanas de hbitos de vida, precisamos saber em que contexto esses sujeitos se encontram, para s ento poder direcionar as prticas de sade de acordo com suas caractersticas sociais, econmicas e culturais. No cuidado HAS, entender o universo dos pacientes requer o conhecimento sobre seu cotidiano. Buscar isto atravs da equipe de sade da famlia faz parte do caminho que precisamos percorrer rumo a execuo de uma clnica ampliada. Alm disso, so essas caractersticas que influenciam nas atitudes e nas aes dos pacientes. A populao atendida pela ESF estudada foi caracterizada por ser pobre, ignorante do ponto de vista cultural, em sua maioria analfabeta, e possuir tabus e prticas que, de acordo com os informantes, fazem parte da sua cultura. A narrativa do mdico traz a metfora para definir o tipo de portador de hipertenso que costuma atender. Fechar a porta depois de roubado que quer dizer s acredito vendo, ou seja, a idia de cuidado dificilmente consegue despertar nos sujeitos a preocupao com a preveno. Para ele, o problema ocorre sempre no outro, no vizinho, por isso no se cuida. Esta seria a experincia do mdico da ESF com a populao das camadas populares, portadores de HAS, em que cerca de 80% so analfabetos nessa regio, conforme seu depoimento.

Diante da automedicao [...] geralmente eu peo para eles tomarem um chazinho. Mas que no deixem de tomar a medicao corretamente. Essa uma questo muito de pai para filho, uma cultura e voc tirar a cultura de um povo muito complicado (Enfermeira).

109

Retomamos agora a discusso sobre cultura a partir do estudo da obra de Alves (2010). Para o autor no existe um significado consensual para o termo e este assume diferentes dimenses que foram moldadas no decorrer da histria da humanidade. Alves caracteriza este termo como uma palavra mosaica e, talvez por isso mesmo, rica, sedutora e contraditria. Cultura assume duas grandes dimenses, a subjetiva que se refere a uma propriedade ou capacidade do indivduo em desenvolver suas faculdades espirituais atravs de educao, da filosofia, das artes, portanto, a sua formao intelectual e moral. E a dimenso objetiva na qual cultura um produto coletivo, preexistente, exterior, responsvel pelos costumes, valores e princpios (Ibid, p.44). Nas narrativas do mdico e da enfermeira deste estudo, essas duas dimenses so evocadas para caracterizar os portadores de hipertenso. Dentro desse contexto, o uso da automedicao um costume que no pode ser tirado da populao, pois pode representar um no-saber-tcnico implicado no cuidado. Esse o entendimento da enfermeira. Sobre isso, concordamos com Ayres (2009, p.65) ao concluir que:

Ns podemos no concordar com uma dada crena de um paciente, por exemplo, e, conversando com ele, seguirmos convictos de que essa crena no lhe beneficia, e at vir a convenc-lo disso. Mas, independentemente de o convencermos ou sermos convencidos por ele, se simplesmente desconsiderarmos um saber no-tcnico implicado na questo de sade com que estamos lidando, ento no estaremos deixando a pessoa assistida participar de fato da ao em curso. Ela no estar sendo sujeito.

O mdico da equipe resume assim o perfil dos usurios com HAS: culturalmente baixo, geralmente feminino, idoso, na segunda e terceira idade, acima de 40 anos [...]. Uma realidade comum quando falamos em sistema pblico de sade, ateno bsica e portadores de hipertenso arterial. Em primeiro lugar, o pblico que freqenta esses servios, principalmente, os de menor complexidade possuem em sua maioria baixas condies socioeconmicas. Em servios de sade que atuam prioritariamente com preveno, encontramos mulheres como um pblico mais assduo e preocupado com a sade.

110

Para Canesqui (2007, p.96) as mulheres, mais do que os homens mostram-se receptivas aos servios de sade, aos cuidados e observao do seu corpo e relutam menos do que eles em relatar ou falar de suas doenas e preocupaes. E quanto a idade, a maior proporo de portadores de hipertenso (50%) so aqueles com mais de 50 anos (BRASIL, 2011). O perfil dos pacientes tambm exposto segundo outros fatores. A enfermeira apesar de receber alguns pacientes aparentemente revoltados com a sua condio, prefere considerar que o motivo dessa situao seria a falta de conhecimento sobre o problema, algo que comea a ser superado aos poucos, na medida em que h uma continuidade no atendimento. A justificativa da ausncia de determinados usurios s consultas e atividades realizadas na ESF a no aceitao e o desconhecimento da doena. Porque s vezes uma questo cultural, eles acham que besteira, que na casa deles nunca teve ningum hipertenso (Enfermeira). A abordagem sobre o tratamento diettico feita aos portadores de hipertenso de forma individualizada e a partir da anlise dos exames bioqumicos, conforme referiu o mdico da equipe. Segundo o mesmo, o perfil patolgico, o ndice de massa corprea e a condio financeira so os principais fatores considerados no momento de adequar a alimentao s necessidades do paciente.

Se for um paciente obeso, eu vou incentiv-lo a tirar todas as massas de uma maneira geral, para ele diminuir peso. Se for hipertenso magro, eu tirar o sal que um hipertensor. E se for diabtico, a diferente. Essa orientao diettica feita em cima do perfil patolgico do paciente, do IMC e a condio financeira tambm que tem tudo a ver; porque voc no pode passar uma dieta se o paciente no pode comprar as coisas (Mdico).

Outros fatores considerados pelo profissional esto relacionados rotina alimentar do sujeito. Nesse caso, faz-se uma adequao a partir das suas preferncias e da disponibilidade do alimento na famlia. Aps isso o mdico faz uma seleo dos alimentos que o indivduo poder comer e exclui do cardpio aqueles considerados ruins. Dentro desse contexto, entraria ento, as sugestes acerca

111

do que saudvel e seja vivel economicamente e a exposio da retirada do sal da alimentao.

Fazer uma dieta em cima do que o paciente come. Disso a eu fao uma seleo do que bom e do que ruim pra ele. Eu vou fazer algumas sugestes de alimentao dentro do perfil econmico dele, do que ele pode comprar. Ento, eu incentivo muito a comer fruta, verdura [...]. Se for hipertenso, sal de jeito nenhum (Mdico).

A enfermeira tambm orienta a restrio ao sal e reconhece que no possui conhecimentos suficientes para prescrever uma dieta especfica para o paciente, at porque essa no de sua competncia tcnica. Nem do mdico. Na sociedade brasileira h um profissional que estuda mais profundamente o assunto, o nutricionista, e este no est na ESF em Juazeiro do Norte. Sobre isto falamos mais adiante. Eu no tenho conhecimento nutricional diz a enfermeira. Sempre fao uma orientao e geralmente pergunto: como sua alimentao? O mdico se preocupa com as muitas opes saborosas e acessveis, mas em contrapartida, que oferecem riscos sade. E faz um resgate cultura

alimentar local, trazendo alimentos regionais com significativo valor nutritivo que esto perdendo espao entre as escolhas dos indivduos. Demonstra preocupao tambm com os gastos dos rgos pblicos de sade em decorrncia das consequncias da HAS pelo uso indiscriminado de produtos industrializados excessivamente gordurosos e salgados. Se por um lado ganha com a indstria alimentcia, por outro perde com as morbidades e mortalidades associadas. A partir dos protocolos de atendimento aos portadores de HAS possvel direcionar a consulta com enfoque no tratamento no medicamentoso da patologia. Atribuio que praticada como se percebe na sua narrativa ao considerar a trade desse cuidado, atravs do uso da medicao, alimentao adequada e prtica de exerccio fsico. Conforme a enfermeira, uma das atribuies do profissional a de adequar as orientaes dietticas de acordo com a realidade do paciente. Em sua experincia reconhece a dificuldade enfrentada pelo portador de hipertenso em modificar seus hbitos. Para tanto, diz que necessita ter tato , expresso entendida

112

como ter cuidado, saber lidar, uma discusso que se encaixa nos princpios da humanizao em sade. Falar para o paciente em mudana de comportamento, de um hbito de vida to enraizado como a alimentao esperar ocorrer as mais diversas reaes. Algo que entrecruza aspectos distintos da sua vida, passando pelo familiar, social, econmico, cultural e religioso. E algumas dessas manifestaes frente a adoo do tratamento diettico foram referidas pelos profissionais da ESF. Da averso restrio ao sal necessidade de consumir um prato tpico encontram-se as reaes do portador de hipertenso.

Tem uma frase que eu ouo com muita freqncia: ah, comida sem sal no tem sustncia. Isso muito comum, porque eles acham que o sal que d energia, d a fora. A comida sem sal fria, j est dizendo, frio de sal. O que no tem gosto para ele no tem valor nutritivo. uma comida que a gente chama de fraca. E para voc quebrar esses tabus, esse costume, no fcil.Acho que eles pensam muitas vezes, que ela passou 40, 50 anos e nunca teve problema, mas agora tem! A, se voc no chamar ateno do risco que a hipertenso arterial ele no vai se conscientizar (Mdico).

Os detalhes usados pelo mdico para descrever o consumo do caldo de p na citao que segue de uma riqueza profunda, algo conseguido apenas quando trabalhamos com narrativas.

Tem um caldo de p aqui no bairro que dizem que uma coisa muito boa. um osso que s tem gordura, e a pessoa toma logo em jejum. Eu vi uma vez numa visita, um velho tomando. Era uma tigela assim arredondada, branca, com trs dedos de caldo e mais dois daquela gordura amarela em cima. V pedir para tirar isso para voc ver? difcil. Esses costumes, essas coisas para mudar... (Mdico).

A descrio nos remete ao momento em que esse senhor est tomando o caldo. Um prato apreciado comumente pelos moradores da cidade, principalmente para os trabalhadores que o consume nos mercados pblicos ou em quiosques prximos ao centro comercial.

113

So significaes como essas que tornam difcil seguir o tratamento diettico da hipertenso. o sal que confere o gosto, o prazer de comer; a negao da doena; o costume de tomar caldo de p pela manh. So hbitos, construes simblicas, aspectos que fazem parte da subjetividade do indivduo e que precisam de espao no cuidado em sade. O encontro teraputico j discutido anteriormente ressurge nas narrativas dos profissionais, mas agora com um enfoque na relao paciente/profissional diante da prescrio diettica. Entram em cena o portador da HAS e a famlia que juntos convivem com o diagnstico da patologia e todas as mudanas que ela traz. No ambiente familiar, o mdico percebe um cuidado maior da mulher em relao ao marido: Se voc tem um marido, um esposo que hipertenso, elas ficam no p. A mulher tem mais cuidado, a mulher quem puxa mais, ela se preocupa mais com a sade dela e com a famlia toda. A figura do mdico autoritrio reconhecida pelo profissional de sade. Contudo, isso no atrapalha a sua prtica por considerar que faz parte do seu exerccio profissional. Percebemos que a todo o momento ele busca uma justificativa para a sua prtica moldada na objetivao da doena, do tratamento. O paciente vem por obrigao, porque a doena pede, e vem com raiva. A narrativa da enfermeira procura amenizar o discurso autoritrio do mdico. Para ela, o importante tratar bem as pessoas, deix-las vontade, sem imposio de prescries baseadas somente no saber cientfico. A sua estratgia a educao em sade, que apesar de lenta, surte efeito com o tempo. Ela procura mudar as informaes das pessoas oferecendo outras, que contribuiro com a sade. Comea com o dilogo, com a escuta atenta, o acolhimento humanizado do indivduo. Sobre isto diz: preciso que voc tenha muito, muito traquejo para que voc realmente surta essa mudana e consegue (Enfermeira). Transformar o paciente em objeto comum na prtica de muitos profissionais de sade que tentam atravs do saber tcnico cientfico e do uso das tecnologias tornar o paciente um ser passivo e manipulvel. Tesser (2006, p.351) declara que o saber mdico cientfico divorciou-se da vida e da percepo pessoal, cultural e social dos homens. Ganhou um carter tcnico, esotrico e positivo, um saber dito de terceira pessoa, gerando um abismo entre os que sabem e podem saber o paciente e o mdico. O saber mdico sempre um saber sobre outrem, sobre as doenas ou probabilidades e riscos de doenas do corpo, um saber poder

114

que vigia e controla o corpo do outro, o paciente, aparentemente e nem sempre frgil e vulnervel ao adoecimento. no cenrio em que as relaes de poder esto explcitas entre mdico e paciente que as recomendaes dietticas so ditadas, mais que prescritas. Em geral, os profissionais se colocam distantes da realidade do sujeito em que no so valorizadas a experincia do adoecimento como um evento que requer adaptao, tempo e acima de tudo informao. O cuidar em sade requer mais que atender um paciente e prescrever uma medicao. Cuidar da sade de algum mais que construir um objeto e intervir sobre ele (Ayres, 2009, p.37). Este autor defende ainda que:

O momento assistencial pode (e deve) fugir de uma objetivao dessubjetivadora, quer dizer, de uma interao to obcecada pelo objeto de interveno que deixe de perceber e aproveitar as trocas mais amplas que ali se realizam. Com efeito, a interao teraputica apia-se na tecnologia, mas no se limita a ela, estabelece-se a partir e em torno dos objetos que ela constri, mas precisa enxergar seus interstcios (Ayres, 2009, p.63).

Em relao aos limites encontrados pelos profissionais para o seguimento ao tratamento diettico, prevalecem os relacionados aos significados atribudos ao sal, como impositivos restrio na comida. Para os pacientes, segundo a narrativa da enfermeira, a comida sem sal tambm faz adoecer, uma relao que j foi referida anteriormente por alguns pacientes. O mdico reduz o significado do uso do sal pelos pacientes a questes puramente econmicas, pois segundo ele essa substncia est presente na comida do pobre. E exemplifica isso ao falar sobre o po, alimento usado no cotidiano da populao. O que este profissional precisa entender que na alimentao humana, natureza e cultura se encontram. O comer uma necessidade vital, mas o qu comer (a comida com sal; o po), quando e com quem comer fazem parte de um sistema que implica atribuio de significados ao ato alimentar (Maciel, 2005, p.49). Para a autora, surgem diversos sistemas alimentares a partir dessa significao social e cultural atribuda a alimentao. Sistemas esses que sofrem interferncia de

115

fatores de ordem ecolgica, histrica, cultural, social e econmica responsveis pela construo de representaes e imaginrios sociais envolvendo escolhas e classificaes. Diante disso, a preferncia pelo po nas populaes com condies socioeconmicas menos favorecidas pode ser entendida como uma sada para saciar a fome ou em alguns casos no, est relacionada ao gosto, ao prazer, memria familiar. Logo, o profissional no pode apenas considerar uma opinio sua, uma construo sem o conhecimento do sujeito, da sua realidade. preciso transpor barreiras como essa quando busca-se a efetivao de um cuidado em sade norteado pelos princpios da preveno e promoo da sade.

Ah meu Deus, cad o Nutricionista?

A ausncia do profissional de nutrio considerada uma perda para a ESF, uma condio que limita o alcance da integralidade no atendimento aos portadores de HAS. O nutricionista possui o papel de promover uma reeducao dos hbitos alimentares da populao atravs de promoo da sade e preveno de doenas (MATTOS; NEVES, 2009). Alm de atuar no diagnstico de problemas nutricionais da comunidade, um profissional que atuaria, segundo a narrativa do mdico em todos os setores da ESF. Para a enfermeira faltam na atual equipe, subsdios para direcionar um tratamento diettico segundo as peculiaridades de cada paciente. O mdico da equipe reconhece a presena do nutricionista na ESF como um algo a mais, uma vez que j faz a orientaes dietticas junto aos portadores de HAS. Caracteriza esse profissional como aquele que teria um linguajar melhor, outras opes de comida. Percebemos uma mistura de sentidos na sua narrativa , no qual prevalece a centralizao da figura do mdico, que parece no se encaixar em um trabalho em equipe interdisciplinar, onde saberes das diferentes profisses que integram a ESF pudessem se consolidar numa prtica resolutiva. Mattos e Neves (2009, p.12) consideram que (...) a insero do profissional nutricionista na ateno bsica sade torna-se necessrio para a resoluo de problemas alimentares e preveno de doenas causadas pela insegurana alimentar. Sendo a ESF e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), campos

116

de atuao a espera desses profissionais, seja para o controle ou tratamento dos agravos sade relacionados com a alimentao da populao, ou ainda na promoo de aes educativas que despertam nos usurios do servio a importncia da adoo de uma alimentao saudvel (Ibid). No entanto, apesar dos avanos conseguidos e da ampla cobertura alcanada, o cuidado em sade orientado segundo o modelo da ESF ainda encontra-se limitado no sentido de responder s demandas sociais de sade (MACHADO, 2006). Como exemplo, temos a ausncia do nutricionista na equipe bsica da Estratgia, algo considerado por muitos um atraso, um limite que fora parcialmente (pois nem todos os municpios aderiram) superado com a insero desse profissional nas equipes do NASF. Cad a nutricionista? Indaga a enfermeira. Apesar da implantao do NASF em Juazeiro do Norte, o profissional de nutrio ainda no foi inserido na equipe. Para a enfermeira, o nutricionista atuaria em todos em outros Programas da Ateno Bsica e no apenas no acompanhamento aos portadores de HAS. Seria importante na Ateno Primria, no s para a hipertenso, mas para os diabticos, as crianas que fazem puericultura, at mesmo para os casos de desnutrio. Certamente, o nutricionista iria valorizar as enfermidades nutricionais associadas HAS, como a obesidade, principalmente, e cuja alta prevalncia preocupa. A busca da integralidade na sade para envolver a formao de equipes interdisciplinares, que atuem direcionando saberes em prol de uma prtica resolutiva. Pois, conforme afirma Machado (2006), a diversidade das dimenses que envolvem o processo social de produo da sade e da doena nas comunidades no consegue mais ser respondida por meio de prticas fragmentadas. preciso considerar como imprescindvel a ampliao das equipes da ESF com a incluso do nutricionista para a garantia no s do tratamento diettico de usurios como os portadores de hipertenso, mas para a garantia da sade da toda a populao.

117

CONCLUSES

O estudo da subjetividade do sujeito, sobre a experincia da hipertenso arterial um convite para buscar a efetivao de um cuidado em sade verdadeiramente integral e que garanta o atendimento s demandas de sade da populao. A compreenso dos significados atribudos doena e ao tratamento diettico pelos portadores de HAS revelou situaes diversas que ampliaram o olhar para o sujeito durante o processo de adoecimento. A partir de um encontro intersubjetivo, no qual diversos indivduos com hipertenso passaram da situao de paciente para a funo de colaboradores do estudo, revelaram-se saberes e prticas do cotidiano desses personagens que convivem com uma patologia crnica de difcil controle. As narrativas trouxeram no apenas falas dos atores e atrizes sociais, mas a semitica percebida em seus gestos, seus silncios, nas metforas utilizadas para revelar aquilo que no se conseguia expressar oralmente. A experincia da enfermidade foi, ento, manifesta alm de um acontecimento narrado. A significao presente em cada caso ou histria foi de fato o que se precisava compreender. Outra caracterstica encontrada nas narrativas de alguns pacientes refere-se presena de mltiplos sentidos em suas falas que se traduzem, em certos momentos, em antagonismos, contradies acerca do que era expresso. Conflitos relacionados, principalmente ao uso do sal na dieta prescrita e os significados atribudos ele, ora indispensvel, ora passvel de ser retirado da alimentao. Na narrativa do mdico, as divergncias apareceram quando o assunto era o cuidado ao paciente com HAS. Referia prescrever uma teraputica baseada em frmacos e medidas no medicamentosas, mas sempre o foco era a medicao e/ou a assiduidade do paciente s consultas na UBS. So contradies percebidas que podem influenciar nas escolhas dos indivduos. No entanto, compem a pluralidade humana, to cheia de sentidos, permeada por significados. A HAS enquanto doena que se descobre foi associada a algum momento estressante na vida dos personagens do estudo, como a perda de um ente querido, por exemplo. Revelada como uma presso que age sobre o corpo ou a mente e altera a presso arterial, resultado das presses cotidianas. Nesse caso, os sentidos se misturam, a presso assume vrios significados.

118

Com o diagnstico estabelecido, no caminho percorrido para se alcanar o controle da doena, conhecimento cientfico e popular se encontravam. No entanto, o uso da medicao era entendido como mais efetivo, que revelava o significado de toda a teraputica. As referncias ao tratamento diettico se associaram prescrio do profissional de sade, dando o entendimento de que essas eram orientadas, mas no necessariamente seguidas. Aparece nas narrativas a caracterizao do profissional como aquele que manda, reflexo de um discurso de autoridade sanitria. Observa-se a dificuldade em adotar a diettica recomendada, uma vez que parecem no aceitar que decidam por eles o que devem comer. Para alguns atores socais as mudanas no estilo de vida, principalmente, as relacionadas alimentao ainda no so vistas como uma etapa necessria na teraputica. Entram em cena os significados que envolvem o ato alimentar, principalmente aqueles relacionados ao sal e aos alimentos caractersticos da cultural regional. A nova diettica se manifesta contrria ao prazer em comer e as prticas do passado (infncia; antes do adoecimento) se encontram com as necessidades do presente (adoecimento crnico). Alguns elementos conferem significao ao alimento, como sade, prazer, fortaleza, energia e fortificante. E ao sal conferida a responsabilidade pelo sabor, pelo gosto vida. A comida sem sal considerada fria, sem vida. Percebe-se, portanto, nas narrativas desses personagens que a alimentao representa muito mais que nutrio. Est ligada ao prazer, memria, continuidade de uma tradio. No entanto, apesar dessa dificuldade em mudar os hbitos alimentares, alguns colaboradores do estudo entendem essa etapa do tratamento da HAS como necessria e possvel de ser realizada. Seria preciso apenas tempo para se acostumar com a nova dieta. A HAS foi reconhecida com uma doena sem cura e assintomtica. Caracterstica esta que no desperta em alguns indivduos o interesse pelo seguimento no tratamento. Se no sente nada, no h o que tratar. O descontrole da PA foi associado raiva, estresse e ansiedade e h por parte dos indivduos a preocupao em estender os cuidados toda famlia, uma vez que esta uma doena hereditria. As dificuldades em seguir o tratamento conforme orientado se relacionam adoo de uma alimentao saudvel. Fatores econmicos e a falta de tempo

119

figuram entre os responsveis por essa mudana no acontecer. O medo da morte e das sequelas ocasionadas pelas complicaes da hipertenso foi manifestado como um sentimento presente na vida desses atores e atrizes sociais, no sendo revelado apenas por aqueles que se consideram controlados. Alguns deles recorrem ao Divino como um auxlio ao tratamento da doena. A partir das narrativas desses portadores de HAS sobre o tratamento diettico nos deparamos com uma nova significao: A no-dieta. O paciente est fazendo a "dieta" que lhe convm, que o faz sentir-se autnomo. Prefere o no-prescrito, noreceitado, no-imposto. Nesse sentido, existe a dieta do profissional e a no-dieta do portador de HAS. a negao s tantas disciplinas sobre o corpo que o faz preservar sua identidade, sua autonomia sobre o corpo e a doena, o prazer de comer. Desse modo, para o portador de hipertenso no h um tratamento diettico, existem proibies dietticas, que impe a retirada do sal e de comidas gordurosas, principalmente. Falta dilogo, conversas sobre o assunto da diettica entre profissionais e pacientes sobre o cuidado de si. A no-dieta consegue chamar ateno para a abordagem do profissional a partir do modo como o cientfico se "impe" sobre a dimenso mica. As narrativas do mdico e da enfermeira da ESF permitiram nos aproximar do processo do cuidado orientado aos portadores de HAS. O atendimento acontece de acordo com o preconizado pelos manuais tcnicos do Ministrio da Sade e esses profissionais reconhecem a relevncia do programa no cuidado aos usurios do sistema pblico de sade. Entretanto, a preocupao do mdico da ESF evidente: o controle do paciente. Em seu discurso fica manifesta a relao de poder sobre o corpo do paciente. Este deve se submeter, manter a obedincia que garantir o sucesso da prtica clnica. Em relao orientao diettica, tanto o mdico quanto a enfermeira, a oferecem de acordo com a realidade do paciente, a partir dos protocolos de atendimento a esta patologia. Entendem que ausncia de nutricionistas na ESF prejudica a melhor ateno bsica aos pacientes de HAS e outras enfermidades. Os resultados da presente pesquisa mostram as possibilidades que se abrem quando o foco de estudo o sujeito e no apenas a doena. Nesse caso, estudar o tratamento diettico a partir das significaes dos portadores de HAS representa a ampliao da clnica no cuidado em sade. preciso reconhecer que o modelo

120

biomdico ainda predomina e no atende as reais necessidades de sade da populao, vez que unidirecional e estabelece uma condio reducionista em relao sade. Nega-se o sujeito e sua experincia. Importa-se com a HAS e o controle. Ao tratar do tema alimentao nas enfermidades crnicas, como a hipertenso, preciso caracteriz-la como um instrumento promotor de sade e de qualidade de vida e no como remdio ou um meio para o controle da doena. Nesse sentido, enfatizamos a necessidade de considerar as caractersticas sociais, culturais e econmicas dos indivduos na preveno ou tratamento de enfermidades. O profissional de sade precisa ter sensibilidade para acolher o

sujeito/paciente no servio de sade e promover com ele um encontro teraputico de qualidade, no qual o dilogo ocorra de forma efetiva. Esse deve tambm se coresponsabilizar com o problema do indivduo e no atribuir a ele a responsabilidade exclusiva pelo sucesso teraputico. No cuidado em sade HAS, a elaborao do tratamento diettico deve ocorrer com o sujeito e no para ele, considerando ser a alimenta o humana uma construo simblica, com traos do individual e do coletivo, refletindo os aspectos da cultura de cada contexto em cada sociedade.

121

REFERNCIAS

ALVES, Paulo Csar. A experincia da enfermidade: consideraes tericas. Cad. Sade Publica. Rio de Janeiro, v.9, n.3, p. 263-271, jul/set 1993.

ALVES, Paulo Csar. Origens e constituio cientfica da cultura. In: ALVES, Paulo Csar (Org.). Cultura: mltiplas leituras. Bauru, So Paulo: EDUSC; Salvador: EDUFBA, 2010. p. 21-48

ALVES, Hayda Joiane; BOOG, Maria Cristina Faber. Promoo de Sade e Comensalidade: um estudo entre residentes de moradia universitria. Segur. Alimentar e Nutr., Campinas, v.13, n.2, p.43-53, 2006.

ALVES, Vnia Sampaio; NUNES, Mnica de Oliveira. Educao em Sade na ateno mdica ao paciente com hipertenso arterial no Programa Sade da Famlia. Interface Comunic., Sade, Educ., v.10, n.19, p.131-47, jan/jun, 2006.

ALVES, Paulo Csar B.; RABELO, Mriam Cristina M. Significao e Metforas na Experincia da Enfermidade. In: RABELO, Mriam Cristina M.; ALVES, Paulo Csar B.; SOUZA, Iara Maria. Experincia de Doena e Narrativa. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999. p.171-186.

ALVES, Paulo Csar B.; RABELO, Mriam Cristina M.; SOUZA, Iara Maria A. Introduo. In: RABELO, Mriam Cristina M.; ALVES, Paulo Csar B.; SOUZA, Iara Maria. Experincia de Doena e Narrativa. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999. p.11-46.

AMODEO, Celso et al. Tratamento no medicamentoso da hipertenso arterial. In: NOBRE, Fernando; SERRANO JNIOR, Carlos V. Tratado de Cardiologia. vol.3. So Paulo: SOCESP/Manole, 2008. p.9-19.

ANVISA. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Perfil Nutricional dos Alimentos Processados. Informe Tcnico n 42/2010.

ARAJO, Janieiry Lima de; PAZ, Elisabete Pimenta Araujo; MOREIRA, Thereza Maria Magalhes. Hermenutica e o cuidado de sade na hipertenso arterial realizado por enfermeiros na ESF. Esc. Anna Nery (imp.), v.14, n.3, p.560-566, julset, 2010.

122

AYRES, Jos Ricardo de Carvalho Mesquita. Cuidado e reconstruo das prticas de sade. Interface- Comun., Sade, Educac. Botucatu, v.8, n. 14, set/fev, 2004. Disponvel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141432832004000100005&script=sci_abstract&tlng=pt >. Acesso em: 24 jul. 2009.

AYRES, Jos Ricardo C.M. Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade. Rio de Janeiro: CAPESC:UERJ/IMS: ABRASCO, 2009. 284p. (Clssicos para integralidade em sade)

BALDISSERA, Vanessa Denardi Antoniassi et al. Mudanas vivenciadas por hipertensos aps o diagnostico da doena. Rev. Inst Cinc Sade, v.26, n.3, p.304309, 2008.

BARTHES, Roland. Elementos de Semiologia. 16. ed., Traduo de Izidoro Blikstein. So Paulo: Cultrix, 2006. 116p.

BRASIL. Lei n8.080 de 19 de setembro de 1990. Lei Orgnica da Sade. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia: Dirio Oficial da Unio, n.182, p.18055-9, set. 1990, seo I.

BRASIL. Conselho Nacional de Sade. Resoluo 196/96. Decreto n 93933, de janeiro de 1987. Estabelece critrios sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Biotica, v.4, n2. Suplemento, 1996, p.15-25.

BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao de Sade da Comunidade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia: Ministrio da Sade, 1997. 36p. ______. Programa Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 36p.

______. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus: Manual de Hipertenso arterial e Diabetes mellitus. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 102 p.

______. Pr-Natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 163p. (Manual tcnico)

______. Hipertenso Arterial Sistmica para o Sistema nico de Sade. Srie Cadernos de Ateno Bsica, n15. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 58p.

123

______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 68p.

______. Secretaria Executiva. Cadernos de Informaes de Sade. Municpio: Juazeiro do Norte-CE, fev. 2009 a. Disponvel em: < http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/ce.htm.>. Acesso em: 16 jul. 2009.

______. Hipertenso: um mal que pode ser evitado. Braslia: Ministrio da Sade, 2009 b. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/visualizar_texto.cfm?idtxt=22837> Acesso: 20 out. 2010.

______. Hipertenso arterial atinge 23,3% dos brasileiros. Portal do Ministrio da Sade, abril, 2011. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoti cia&id_area=124&CO_NOTICIA=12485.> Acesso em: 27 abr. 2011.

BORSOI, Maria Angela. Nutrio e Diettica: noes Bsicas. 11. ed. So Paulo: Ed. SENAC, 1995.116p.

BOURDIEU, Pierre. O Poder Simblico. Traduo de Fernando Tomaz Rio de Janeiro:Editora Bertrand Brasil, 1989. 311p.

CAMARGO JR, Kenneth Rochel de et al. Avaliao da ateno bsica pela tica poltico- institucional e da organizao da ateno com nfase na integralidade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.24, supll.1, 2008. Disponvel em: < http://www.scielo.br/pdf/csp/v24s1/11.pdf >. Acesso em : 08 mai. 2009.

CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Sade Paidia. 2.ed. So Paulo: Hucitec, 2003.186p.

CANESQUI, Ana Maria. A hipertenso do ponto de vista dos adoecidos. In: CANESQUI, Ana Maria (Org.).Olhares Socioantropolgicos sobre os adoecidos crnicos. So Paulo: Editora Hucitec: Fapesp, 2007 a. p.87-110.

CANESQUI, Ana Maria. Estudos socioantropolgicos sobre os adoecidos crnicos. In: CANESQUI, Ana Maria (Org.). Olhares Socioantropolgicos sobre os adoecidos crnicos. So Paulo: Editora Hucitec: Fapesp, 2007 b. p. 19-52.

124

CASTIEL, Luis David; DIAZ, Carlos lvarez-Dardet. Sade Persecutria: os limites da responsabilidade. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2007. 136p.

COSTA, Gabriela M.C.. GUALDA, Dulce M. R. Antropologia, etnografia e narrativa: caminhos que se cruzam na compreenso do processo sade-doena. Histria, Cincias, Sade- Manguinhos, Rio de Janeiro, v.17, n.14, p.925-937, out/dez, 2010.

DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA (DAB). Cobertura de Estratgia Sade da Famlia, prevalncia de Hipertenso Arterial Sistmica e Diabetes Mellitus e cobertura de portadores de HAS e DM cadastrados no HIPERDIA em relao ao VIGITEL 2009 por municpio. % Cobertura de ESF at abril de 2010 e cadastrados no HIPERDIA at maio de 2010. Disponvel em: < http://dab.saude.gov.br/cnhd/campanha_deteccao.php. Acesso em: 10 out. 2010.

DANIEL, Junbla Maria Pimentel; CRAVO, Veraluz Zicarelli. Valor Social e Cultural da Alimentao. In: CANESQUI, Ana Maria; GARCIA, Rosa Wanda Diez (Org.). Antropologia e nutrio: um dilogo possvel. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. p.57-68. (Coleo Antropologia e Sade)

DATASUS. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). Estabelecimentos de sade do municpio de Juazeiro do Norte,Cear. Disponvel em: < http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Equipes.asp?VEstado=23&VMun=230730&VCo mp=201012.> Acesso em: 24 abr. 2011.

DIB, Murilo et al. Estimated annual cost of arterial hypertension tratment in Brazil. Rev. Panam Salud Publica. v.27, n.2,p. 125-131, 2010.

DUARTE, Marli Teresinha Cassamassimo et. al. Motivos do abandono do seguimento mdico no cuidado a portadores de hipertenso arterial: a perspectiva do sujeito. Cincia & Sade Coletiva, v.15, n. 5, p. 2603-2610, 2010.

FERRI,Sonia Mara Neves et al. As tecnologias leves como geradoras de satisfao em usurios de uma Unidade de Sade da Famlia. Interface- Comum., Sade, Educ., Botucatu, v. 11, n. 23, p.515-29, set/dez, 2007.

FRANCO, Tulio Batista; BUENO, Wanderlei Silva; MERHY, Emerson Elias. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.15, n. 2, p. 345-353, abr/jun, 1999.

125

FREITAS, Maria do Carmo Soares; MINAYO, Maria Ceclia de Souza; FONTES, Gardnia Abreu Vieira. Sobre o campo da Alimentao e Nutrio na perspectiva das teorias compreensivas. Cincia & Sade Coletiva, v.16, n.1, p. 31-38, 2011. FREITAS, Maria do Carmo Soares de; PENA, Paulo Gilvane Lopes. Segurana alimentar e nutricional: a produo do conhecimento com nfase nos aspectos da cultura. Rev. Nutr., Campinas, v.20, n.1, fev. 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141552732007000100008&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 19 mai. 2010.

FREITAS, Maria do Carmo Soares de. Agonia da Fome. Salvador: EDUFBA; FIOCRUZ, 2003. 278p.

FONTANELLA, Bruno Jos Barcellos. Amostragem por saturao em pesquisas qualitativas em sade: contribuies tericas. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n.1, p. 17-27, jan, 2008.

FOUCAULT, M. Os corpos dceis. FOUCAULT, M.In: Vigiar e punir: nascimento da priso. 29. ed. Traduo de Raquel Ramalhete. Petrpolis, RJ: Vozes, 2004, p. 12552.

GADAMER, Hans-Georg. O carter oculto da sade. Traduo de Antonio Luz Costa. Petrpolis, RJ: Vozes, 2006. 176p.

GARCIA, Rosa Wanda Diez. A antropologia aplicada s diferentes reas da Nutrio. In: CANESQUI, Ana Maria; GARCIA, Rosa Wanda Diez (Org.). Antropologia e nutrio: um dilogo possvel. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. p. 275-286. (Coleo Antropologia e Sade)

GEERTZ, Clifford. A interpretao das culturas. Rio de Janeiro: LTC, 1989. 323p.

GOOD, Byron J. Medicina, Racionalidad y Experiencia: una perspective antropolgica. Barcelona: Edicions Bellaterra, 2003. 375p.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA- IBGE. Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) 2008-2009: despesas, rendimentos e condies de vida. Rio de Janeiro, 2010. 222p.

KEARNEY, PM et al. Global burden of hypertension: analysis of world wide data. Lancet, v. 365, n.9455, p. 217-23, jan. 2005.

126

KLEINMAN, Arthur; EINSENBERG, Leon; GOOD, Byron. Culture, Illness, and Care: clinical lessons from anthropologic and Cross-Cultural Research. FOCUS. The journal of lifelong learning in Psychiatry, v. 4, n.1, p. 140-149, winter, 2006.

KURLANSKY, Mark. Sal: uma histria no mundo.Traduo de Silvana Vieira. So Paulo: Editora Senac So Paulo, 2004. 461p.

LIMA, Mrcia Theophilo; BUCHER, Julia Sursis N. Ferro; LIMA, Jos Wellington de Oliveira. A hipertenso arterial sob o olhar de uma populao carente: estudo exploratrio a partir dos conhecimentos, atitudes e prticas. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.20, n.4, p.1079-1087, jul-ago, 2004.

LIRA, Vasconcelos Geison; CATRIB, Ana Maria Fontenelle; NATIONS, Marilyn K. A narrativa na pesquisa social em sade: perspectiva e mtodo. Rev. Brasileira de Promoo da Sade, v.16, n.1/2, p.59-66, 2003.

LOPES, Mislaine Casagrande de Lima; MARCON, Sonia Silva. A hipertenso arterial e a famlia: a necessidade do cuidado familiar. Rev. Esc Enfermagem USP, v.43, n.2, p.343-350, 2009.

MACHADO, Neila Maria Viosa et al. Reflexes sobre sade, nutrio e a estratgia de sade da famlia, 2006. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/noticia_01_09_06.pdf.> Acesso em: 09 mai. 2011.

MACHADO, Leise Rodrigues Carrijo; CAR, Marcia Regina. Dialtica do modo de vida de portadores de hipertenso arterial: o objetivo e subjetivo. Rev. Esc. Enfermagem USP, v.41, n.4, p.573-580, 2007.

MACIEL, Maria Eunice. Cultura e Alimentao ou o que tm a ver os macaquinhos de Koshima com Brillat-Savarin? Horiz. Antropol. Porto Alegre, v.7, n.16, p. 145156, dez. 2002.

MACIEL, Maria Eunice. Identidade Cultural e Alimentao. In: CANESQUI, Ana Maria; GARCIA, Rosa Wanda Diez (Org.). Antropologia e nutrio: um dilogo possvel. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. p.49-56. (Coleo Antropologia e Sade)

MATTOS, Priscila Fonte; NEVES, Alden dos Santos. A importncia do Nutricionista na Ateno Bsica Sade. Rev. Prxis ano 1, n.2, p.11-15, ago. 2009.

127

MELO, Gilberto; SANTOS, Regina M.; TREZZA, Maria C. S. Figueiredo. Entendimento e prtica de aes educativas de profissionais do Programa Sade da Famlia de So Sebastio-AL: detectando dificuldades. Rev. bras. enferm. [online],v.58, n.3, p.290-295, 2005.

MINAYO, Maria Ceclia de Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 11.ed. So Paulo: Hucitec, 2008. 269p.

MONTANARI, Massimo. Comida como Cultura. Traduo de Letcia Martins de Andrade. So Paulo: Senac, 2008. 207p.

MUNICPIO. Dados sobre a cidade. Disponvel em: <http://www.juazeiro.ce.gov.br/index.php?Pasta=paginas_site&Pagina=pag_cidade& MenuDireito=1>. Acesso em: 16 jul. 2009 a.

MUNICPIO. Secretaria Municipal de Sade. Plano de Sade de Juazeiro do Norte de 2009 a 2013, 2009 b.

NAKASATO, Miyoko. Sal e hipertenso. Rev. Bras Hipertns. V.11, n.2, p. 95-97, 2004.

OLIVEIRA, Silvana P. de;THIBAUD-MONY, Annie. Estudo do consumo alimentar: em busca de uma abordagem multidisciplinar. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v.31, n.2., abr.1997. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489101997000200015&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 10 mai 2010.

PACHECO, Sandra Simone Morais. O hbito alimentar enquanto um comportamento culturalmente produzido. In: FREITAS, Maria do Carmo Soares de; FONTES, Gardnia Abreu Vieira; OLIVEIRA, Nilce de (Org.). Escritas e Narrativas sobre Alimentao de Cultura. Salvador: EDUFBA, 2008. p.217-238.

PAIM, Jairnilson Silva. Recursos humanos em sade no Brasil: problemas crnicos e desafios agudos. So Paulo: Universidade de So Paulo, 1994. 80p.

PAIM, Jairnilson Silva. Polticas de Sade no Brasil. In: ROUQUAYROL, Maria Zlia; FILHO, Naomar de Almeida. Epidemiologia e Sade. 6.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. p.587-604.

128

PRES, Denise S.; MAGNA, Jocel Mara; VIANA, Luis Atlio. Portador de hipertenso arterial: atitudes, crenas, percepes, pensamentos e prticas. Rev. Sade Pblica, v.37, n.5, p.635-642, 2003.

PINHEIRO, Anelise Rizzolo de Oliveira; GENTIL, Patrcia Chaves. A Iniciativa de incentivo ao consumo de frutas, verduras e legumes (f, l e v): uma estratgia para abordagem intersetorial no contexto da Segurana Alimentar e Nutricional (CONSEA-Brasil). Braslia: Ministrio da Sade, 2005.

PINHEIRO, Anelise Rizzolo de Oliveira; RECINE, Elisabetta; CARVALHO, Maria de Ftima. O que uma alimentao saudvel: consideraes sobre o conceito, princpios e caractersticas: uma abordagem ampliada. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos.php >.Acesso em: 06 jun. 2010.

PINHO, L. C. As tramas do discurso. In: Castelo Branco, G.; Bata Neves, L. F. (Org.). Michel Foucault: da arqueologia do saber esttica da existncia. Londrina/Rio de Janeiro: Nau, 1998.

RABELO, Mriam Cristina M.; ALVES, Paulo Csar B. Tecendo Self e Emoo nas Narrativas de Nervoso. In: RABELO, Mriam Cristina M.; ALVES, Paulo Csar B.; SOUZA, Iara Maria. Experincia de Doena e Narrativa. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999. p.187-204.

RICOEUR, Paul. Do Texto Ao: Ensaios de Hermenutica II. Traduo de Alcino Cartaxo e Maria Jos Sarabando. Porto: Rs, 1989. 400p.

ROMANELLI, Geraldo. O significado da alimentao na famlia: uma viso antropolgica. Medicina, Ribeiro Preto, v.39, n.3, p. 333-339, jul-set. 2006. (Simpsio: Transtornos Alimentares: anorexia e bulimia nervosas. Cap. III)

SAMPAIO, Rosana Ferreira; LUZ, Madel Terezinha. Funcionalidade e Incapacidade Humana: explorando o escopo da classificao internacional da Organizao Mundial de Sade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.25, n.3, p. 475-483, mar. 2009.

SANTOS, Adriano Maia dos; ASSIS, Marluce Maria Arajo. Da fragmentao integralidade: construindo e (des)construindo a prtica de sade bucal no Programa de Sade da Famlia (PSF) de Alagoinhas, BA. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n. 1, Mar. 2006 . Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232006000100012&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 23 jan. 2010.

129

SANTOS, Marco Antonio Merechia; CUTOLO, Luiz Roberto Agea. A interdisciplinaridade e o trabalho em equipe no Programa de Sade da Famlia. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 32, n.4, p. 65-74, 2003.

SILVA JNIOR, Jarbas Barbosa da et al. Doenas e agravos no-transmissveis: bases epidemiolgicas. In: ROUQUAYROL, Maria Zlia; FILHO, Naomar de Almeida. Epidemiologia e Sade. 6.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. p.289-312.

SILVA, Denise Guerreiro Vieira; TRENTINI, Mercedes. Narrativas como tcnica de pesquisa em enfermagem. Rev. Latino-am Enfermagem, v. 10, n.3, p.423 -432, mai/jun. 2002.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO (SBH). VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. In: Revista Hipertenso, v.13, n.1, jan/fev/mar., 2010, p. 1-66.

TESSER, Charles Dalcanale. Medicalizao social (II): limites biomdicos e propostas para a clnica na ateno bsica. Interface- Comunic., Sade , Educ., v.10, n.20, p.347-62, jul/dez, 2006.

TESSER, Charles Dalcanale; NETO, Paulo Poli; CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Acolhimento e (des)medicalizao social: um desafio para as equipes de sade da famlia. Cincia & Sade Coletiva, v.15, supl.3, p.3615-3624, 2010.

TEIXEIRA, Enas Rangel et al. O estilo de vida do cliente com hipertenso arterial e o cuidado com a sade. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, v.10, n.3,p.378-384, dez. 2006.

TRAD, Leny Alves Bonfim et. al. Itinerrios teraputicos face a hipertenso arterial em famlias de classe popular. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.26, n.4, p. 797-806, abr. 2010.

VELOSO, Iracema Santos; FREITAS, Maria do Carmo Soares de. A alimentao e as principais transformaes no sculo XX: uma breve reviso. In: FREITAS, Maria do Carmo Soares de; FONTES, Gardnia Abreu Vieira; OLIVEIRA, Nilce de (Organizadoras). Escritas e Narrativas sobre Alimentao de Cultura. Salvador: EDUFBA, 2008. p.9-16.

ZUIN, Lus Fernando Soares; ZUIN, Poliana Bruno. Alimentao cultura - aspectos histricos e culturais que envolvem a alimentao e o ato de se alimentar. Nutrire:

130

rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., So Paulo, SP, v. 34, n. 1, p. 225-241, abr. 2009.

WALKER, Daniel. Histria da Independncia de Juazeiro do Norte. Juazeiro do Norte: HB Editora, 2010. 196p.

WORLD HELATH ORGANIZATION. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO Technical Report Series, No. 916).

131

APNDICE A Roteiro de entrevista para portadores de Hipertenso Arterial Sistmica

1. 2. 3. 4.

Caracterizao do Sujeito Histria da famlia e insero no bairro Estrutura familiar Experincia do sujeito com Hipertenso Arterial - Processo de adoecimento e itinerrio teraputico

5.

Tratamento diettico - Contextos alimentares cotidianos - Adequao da alimentao - Sal e HAS

6. 7. 8. 9.

Alimentao no controle da HAS O cuidado na ESF: relao com os profissionais da sade Medo Religiosidade

132

APNDICE B Roteiro de entrevista para profissionais de sade

1. Hipertenso Arterial Sistmica e Estratgia Sade da Famlia - Relevncia do programa - Estratgias de identificao de prevalncia; interveno; controle; preveno e promoo da sade. 2. Cuidado aos pacientes com HAS na ESF - Caracterizao da populao atendida - Atendimento aos portadores de HAS 3. Tratamento nutricional da HAS - Abordagem do tratamento diettico - Reao do paciente frente ao tratamento - Relao paciente/profissional de sade 4. Dificuldades na abordagem do tratamento diettico da HAS.

133

APNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os portadores de HAS

Universidade Federal da Bahia Escola de Nutrio Programa de Ps-Graduao Mestrado em Alimentos, Nutrio e Sade TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezado (a) senhor (a), Voc est sendo convidado a participar da pesquisa intitulada Tratamento Diettico da Hipertenso Arterial Sistmica: significados atribudos por hipertensos atendidos pela Estratgia Sade da Famlia em Juazeiro do Norte-CE. O objetivo do trabalho compreender os significados atribudos ao tratamento diettico por portadores de hipertenso arterial atendidos por uma equipe de sade da famlia do municpio de Juazeiro do Norte-CE. Para tanto, sero realizadas entrevistas gravadas. Quero deixar claro que as informaes sobre a sua pessoa ficaro sigilosas, digo em segredo e que seu nome em nenhum momento ser divulgado. Caso se sinta constrangido em responder as perguntas da entrevista, voc ter todo o direito de interromp-la. Assim como tem todo o direito de no querer participar desta pesquisa. necessrio esclarecer: Mesmo aceitando participar, se, por qualquer motivo, durante o andamento da pesquisa, resolver desistir, tem total liberdade para retirar o seu consentimento; Participar desta pesquisa no trar nenhum risco para voc nem a terceiros. A continuidade do tratamento na Unidade de Sade no ser prejudicada, caso no queira participar da pesquisa. As entrevistas ficaro em poder do pesquisador e sero destrudas aps um perodo de 2 (dois) anos. Estou disponvel para qualquer outro esclarecimento nos telefones: (88) 88219117/ (71) 92644703. Endereo: Rua Arajo Pinho, 32. Bairro: Canela, Salvador-BA. Email: augustapalacio@yahoo.com.br. Caso queira reclamar sobre esta pesquisa, poder dirigir-se pessoalmente a mim ou enviar reclamao para Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia: Rua Arajo Pinho, 32. Bairro: Canela, Salvador-BA. Telefone: (71) 3283-7704, email: cepnut@ufba.br. Em face destes motivos, gostaria muito de contar com a sua colaborao. Atenciosamente, Maria Augusta Vasconcelos Palcio (pesquisadora responsvel)

134

CONSENTIMENTO PS-INFORMADO

Eu,___________________________________________________________ ___________ aceito participar da pesquisa intitulada TRATAMENTO DIETTICO DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA: SIGNIFICADOS ATRIBUDOS POR HIPERTENSOS ATENDIDOS PELA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA EM JUAZEIRO DO NORTE, CEAR, desenvolvida por Maria Augusta Vasconcelos Palcio, mestranda do Programa de Ps-Graduao da Escola de Nutrio da Universidade Federal da Bahia, Mestrado em Alimentos, Nutrio e Sade.

_____________________________________ Assinatura de entrevistado _____________________________________ Assinatura de Testemunha ______________________________________ Maria Augusta Vasconcelos Palcio (pesquisadora)

______________________________________ Responsvel por aplicar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Data: ____/_______________/_________

135

APNDICE D: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os profissionais de sade Universidade Federal da Bahia Escola de Nutrio Programa de Ps-Graduao Mestrado em Alimentos, Nutrio e Sade TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezado (a) senhor (a), Voc est sendo convidado a participar da pesquisa intitulada Tratamento Diettico da Hipertenso Arterial Sistmica: significados atribudos por hipertensos atendidos pela Estratgia Sade da Famlia em Juazeiro do Norte-CE. Sua participao ser de grande importncia visto que, interessa-nos tambm, descrever a Estratgia Sade da Famlia quanto ao tratamento diettico dos portadores de HAS. Quero deixar claro que as informaes sobre a sua pessoa ficaro sigilosas, digo em segredo e que seu nome em nenhum momento ser divulgado. Caso se sinta constrangido em responder as perguntas da entrevista, voc ter todo o direito de interromp-la. Assim como tem todo o direito de no querer participar desta pesquisa. necessrio esclarecer: Mesmo aceitando participar, se, por qualquer motivo, durante o andamento da pesquisa, resolver desistir, tem total liberdade para retirar o seu consentimento; Participar desta pesquisa no trar nenhum risco para voc nem a terceiros. As entrevistas ficaro em poder do pesquisador e sero destrudas aps um perodo de 2 (dois) anos. Estou disponvel para qualquer outro esclarecimento nos telefones: (88) 88219117/ (71) 92644703. Endereo: Rua Arajo Pinho, 32. Bairro: Canela, Salvador-BA. Email: augustapalacio@yahoo.com.br. Caso queira reclamar sobre esta pesquisa, poder dirigir-se pessoalmente a mim ou enviar reclamao para Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia: Rua Arajo Pinho, 32. Bairro: Canela, Salvador-BA. Telefone: (71) 3283-7704, email: cepnut@ufba.br. Em face destes motivos, gostaria muito de contar com a sua colaborao. Atenciosamente, Maria Augusta Vasconcelos Palcio (pesquisadora responsvel)

136

CONSENTIMENTO PS-INFORMADO

Eu,___________________________________________________________ ___________ aceito participar da pesquisa intitulada TRATAMENTO DIETTICO DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA: SIGNIFICADOS ATRIBUDOS POR HIPERTENSOS ATENDIDOS PELA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA EM JUAZEIRO DO NORTE, CEAR, desenvolvida por Maria Augusta Vasconcelos Palcio, mestranda do Programa de Ps-Graduao da Escola de Nutrio da Universidade Federal da Bahia, Mestrado em Alimentos, Nutrio e Sade.

_____________________________________ Assinatura de entrevistado _____________________________________ Assinatura de Testemunha _____________________________________ Maria Augusta Vasconcelos Palcio (pesquisadora)

_____________________________________ Responsvel por aplicar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Data: ____/_______________/_________

137

APNDICE E Ofcio ao Departamento de Ateno Bsica/ Secretaria de Sade de Juazeiro do Norte-CE

APNDICE D: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OS PORTADORES DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA APNDICE F AUTORIZAO DA SECRETARIA DE SADE DE JUAZEIRO DO NORTE-CE APNDICE G PARECER DO COMIT DE TICA E PESQUIA

138

ANEXO 1 - Autorizao da Secretaria de Sade de Juazeiro do Norte-CE

139

ANEXO 2 - Parecer do Comit de tica d Pesquisa