ARTIGO DE REVISO

Acta Med Port 2011; 24: 145-154

MTODOS DIAGNSTICOS EM TUBERCULOSE

Joo BENTO, Anabela Santos SILVA, Filomena RODRIGUES, Raquel DUARTE
RESUMO

O diagnstico precoce e o incio de tratamento atempado so fundamentais para minimizar a transmisso e reduzir a morbilidade e mortalidade da tuberculose. O diagnstico clnico muitas vezes difcil, devido aos sintomas inespecficos e frequentemente insidiosos e a apresentao radiolgica pode ser muito diversificada. Actualmente, o diagnstico de tuberculose ainda depende de exames microbiolgicos, os quais requerem um manuseio cuidadoso e um transporte rpido da amostra. Apesar da baciloscopia estabelecer um diagnstico presuntivo rpido o mtodo gold-standard para diagnstico ainda o isolamento cultural do Mycobacterium tuberculosis, o qual pode demorar vrias semanas. As tcnicas bioqumicas (adenosina desaminase) e moleculares (testes de amplificao de cidos nucleicos) fornecem uma informao rpida ao clnico. Vrios mtodos diagnsticos alternativos esto ainda em fase experimental e at data no tm indicao clara reconhecida. Na maioria dos casos, o diagnstico de tuberculose assenta numa combinao adequada de diferentes mtodos diagnsticos, o que requer tempo at se obter um resultado. Mesmo assim, em alguns casos no se consegue obter confirmao microbiolgica, sendo o diagnstico e o tratamento estabelecidos com base na suspeio. O objectivo deste artigo discutir a utilidade dos vrios mtodos diagnsticos disponveis e salientar as dificuldades mais comuns encontradas pelo clnico para estabelecer um diagnstico correcto e atempado.
S U M MARY

DIAGNOSTIC TOOLS IN TUBERCULOSIS Early diagnosis and treatment are critical to minimize the spread and to reduce morbidity and mortality from tuberculosis. Clinical diagnosis is most time difficult resulting from non-specific and frequently indolent symptoms. Radiological presentation may be very diverse. Currently TB diagnosis still depends on microbiological exams which require a very careful and quick specimen handling. A positive acid-fast bacilli smear makes a rapid presumptive diagnosis. Nevertheless the gold-standard for diagnosis still is culturalisolation of the Mycobacterium tuberculosis, which may take several weeks to attain. Biochemical (adenosine deaminase) and molecular techniques (nucleic acid amplification tests) are already approved for tuberculosis diagnosis and can provide rapid diagnostic information to the clinician. Numerous alternative diagnostic methods are still under experimentation but none of them has a recognized role. In most cases diagnosis of tuberculosis lays on an adequate combination of different diagnostic methods which is time-consuming. Even though in some cases laboratory confirmation is never obtained and diagnosis and treatment is established on suspicious basis. The purpose of this paper is to discuss the utility of the several diagnostic methods currently available and to point out most common difficulties found by the clinicians to the correct and timely diagnosis.
Recebido em: 14 de Janeiro de 2010 Aceite em: 1 de Julho de 2010

J.B.: Servio de Pneumologia. Hospital de So Joo. Porto R.D.: Centro Diagnstico Pneumolgico de Vila Nova de Gaia. Servio de Pneumologia. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. A.S.S., F.R.: Laboratrio Nacional de Referncia para Micobactrias. Instituto Nacional de Sade Dr Ricardo Jorge. Porto 2011 CELOM

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INTRODUO H quatro factores determinantes na transmisso do Mycobacterium tuberculosis (MT): (1) o nmero de microrganismos expelidos, (2) a concentrao de microrganismos no ar, determinada pelo volume do espao e a sua ventilao, (3) o intervalo de tempo que a pessoa exposta respira o ar contaminado ( 8 horas), e (4) o estado imunolgico do indivduo exposto1. O controlo da tuberculose (TB) depende, assim, do diagnstico precoce e do incio do tratamento adequado, de modo a reduzir as fontes de infeco e o risco de transmisso. Os sintomas e sinais classicamente relacionados com a TB, embora importantes em termos de suspeita diagnstica, so, porm, habitualmente inespecficos, indolentes e, por vezes, de difcil valorizao. Deste modo, os meios complementares de diagnstico desempenham um papel primordial em termos de abordagem desta doena. Os autores fazem uma reviso sobre os mtodos diagnsticos disponveis para a TB, as suas caractersticas operativas, limitaes e interpretao com vista deciso de iniciar tratamento. MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO Hemograma e bioqumica As alteraes laboratoriais eventualmente encontra-

das na TB so pouco sensveis e inespecficas. O hemograma pode ser normal. As alteraes hematolgicas mais comuns so anemia e leucocitose, presentes, cada uma, em 10% dos casos1. A anemia, geralmente normocrmica, normoctica e a leucocitose geralmente ligeira e com desvio da frmula, havendo habitualmente linfocitose e monocitose. A elevao dos marcadores bioqumicos de infeco, velocidade de sedimentao e protena C reactiva habitualmente ligeira a moderada. A hiponatremia, presente em cerca de 11% dos doentes, resulta da libertao de hormona anti-diurtica no pulmo afectado1. Radiologia A TB pulmonar cursa quase sempre com alteraes na radiografia de trax. Virtualmente qualquer alterao radiolgica, ou mesmo uma radiografia aparentemente normal pode corresponder a uma TB. Classicamente, a TB pulmonar do adulto apresenta-se como um infiltrado focal dos lobos superiores, geralmente dos segmentos apical e posterior ou do segmento apical do lobo inferior. As cavitaes, o padro miliar, as adenopatias, o derrame pleural e as atelectasias (particularmente na criana), so outras possveis alteraes radiolgicas encontradas na TB. Os doentes com formas avanadas de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (VIH) e baixa contagem de linfcitos T CD4 por vezes no tm a apresentao clssica2. Nestes doentes, a apresentao clnica da TB, particularmente atpica, apresentando-se

Quadro 1 Estudo da tuberculose extra-pulmonar de acordo com o local envolvido (adaptado de

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Local Gnglio linftico Osso/Articulao Gastrintestinal (GI) Genito- urinria Sistema Nervoso Central Pericrdio Outro orgo Disseminada

Imagiologia Rx e TAC RMN Ecografia abdominal TAC abdominal Ecografia renovesical Urografia EV TAC cerebral RMN cerebral Ecocardiograma Adequada ao local TAC- AR trax Ecografia abdominal

Cultura Bipsia/Aspirado Bipsia Aspirado lquido sinovial Lquido asctico Bipsia Urina (1 da manh) Bipsia Liquor (LCR) Bipsia Lquido pericrdico Bipsia Bipsia Lavado brnquico Bipsia Sangue

Bips ia Gnglio Osso Epiplon Tracto GI Local envolvido Tuberculoma Pericrdio Local envolvido Pulmo Fgado Medula ssea

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frequentemente com formas no cavitrias, infiltrados nos lobos inferiores, linfadenopatias hilares e derrame pleural2. Por outro lado, os doentes co-infectados com MT e VIH apresentam mais frequentemente, e em cerca de 10 a 20% dos casos, uma radiografia de trax normal1. Nas formas extrapulmonares disseminadas, a radiografia de trax anormal na maioria dos doentes1. Nestas, variando de acordo com os estudos, entre 50 e 90% dos casos apresentavam padro miliar1. Por outro lado, geralmente difcil determinar apenas pela radiografia, o grau de actividade da doena (antiga versus recente). Imagens com densidade cicatricial e mesmo com granuloma calcificado podem estar presentes na TB activa. Dada a sua maior sensibilidade, a tomografia computorizada (TC) pode ser necessria no diagnstico de TB, nomeadamente para esclarecimento de adenopatias, estenoses brnquicas e formas miliares. Estudo micobacteriolgico A suspeita de TB pode ser baseada na clnica e nas alteraes radiolgicas, no entanto, o diagnstico definitivo requer o isolamento do agente etiolgico, efectuado em amostras respiratrias ou extra-respiratria ou, no caso de amostra respiratria deteco de TAAN e baciloscopia positiva3. No entanto, o exame gold-standard para o diagnstico de TB continua a ser o isolamento do MT em exame cultural. As secrees brnquicas so o produto mais frequentemente enviado ao laboratrio, perante suspeita de TB pulmonar. O doente deve ser instrudo sobre o mtodo adequado de colheita de expectorao, bem como a proceder ao seu rpido transporte para o laboratrio, ou caso tal no seja possvel, proceder ao seu acondicionamento a uma temperatura de 4 a 5C, por um perodo que no exceda os cinco dias. A amostra dever ser colhida para um frasco esterilizado de boca larga e com tampa de enroscar, de modo a que no ocorram derrames1. Idealmente, a colheita de expectorao deveria ser presenciada por um profissional treinado, de modo a promover uma tcnica de colheita adequada1,2. Regra geral, preconiza-se a colheita de trs amostras de expectorao, aps tosse produtiva profunda, com um volume mnimo de 5 ml, no incio da manh e em trs dias consecutivos. A colheita de amostras seriadas baseia-se no facto de menos de metade dos casos serem detectados numa nica amostra de expectorao3,4. Alguns estudos tm demonstrado, porm, que o valor da terceira amostra questionvel, dado que na quase totalidade dos casos em que se obteve diagnstico, o agente foi isolado nas duas primeiras amos147

tras5. Na realidade, o ganho em termos de sensibilidade da segunda para a terceira amostra de 2 a 5%6,7. Por outro lado, cerca de 90% dos casos de TB ocorrem em pases com baixos recursos econmicos e profissionais e o diagnstico baseia-se, sobretudo em exames micobacteriolgicos directos8. Nesta sequncia, a OMS reviu recentemente as suas indicaes, recomendando que o nmero de amostras aconselhadas para pesquisa de MT seja reduzido de trs para dois, nos pases com elevadas solicitaes de exames e baixos recursos humanos nos laboratrios6,9. No entanto, o risco de falhar o diagnstico por limitar o nmero de amostras deve ser equacionado face gravidade clnica do doente e ao risco para a comunidade resultante de o doente no ser tratado. Em doentes que no conseguem emitir espontaneamente expectorao poder ser necessrio recorrer induo da expectorao atravs da inalao de uma soluo salina hipertnica, broncofibroscopia (BFC) com lavado brnquico (LB) e lavado broncoalveolar (LBA), colheita de expectorao aps BFC e realizao de aspirado gstrico. Todas estas tcnicas, excepo do aspirado gstrico, promovem a libertao de aerossis potencialmente contendo MT, acarretando elevado risco de transmisso, pelo que devem ser realizadas em cabinas adequadamente ventiladas, preferencialmente com presso negativa, por pessoal usando equipamento de proteco da via area adequado. No caso particular da expectorao induzida, uma vez que torna a tosse e a expectorao particularmente violentas e no controladas, deve ser realizado em instalaes prprias, equipadas com filtro de partculas de ar de alta eficcia (HEPA) e os tcnicos estarem equipados com proteco respiratria adequada1,10,11. Por outro lado, tambm a BFC indutora de tosse e passvel de gerar gotculas potencialmente infectantes, aumentando a exposio ao MT10,11. Apesar de ter cado em desuso face ao fcil acesso BFC, a expectorao induzida apresenta uma boa rentabilidade diagnstica para a TB, sendo, nomeadamente, superior expectorao espontnea e ao aspirado gstrico11,12. A expectorao induzida atravs da nebulizao com um aerossol de soluo salina hipertnica (3 a 15%) aumenta o volume de expectorao e facilita a sua mobilizao, melhorando a qualidade da amostra, comparativamente expectorao espontnea, mesmo que supervisionada1,2,12. As amostras obtidas por esta tcnica so habitualmente muito fluidas e aquosas, pelo que devem ser referenciadas como obtidas por expectorao induzida, para no serem interpretadas, pelo laboratrio, como amostras inadequadas e, portanto rejeitadas1.
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A BFC pode ser necessria para estabelecer o diagnstico de TB nos casos em que este no possvel atravs da expectorao. No entanto, mesmo nos casos com doena pulmonar extensa, o LBA pode ser negativo1. Tem sido referido que os anestsicos locais habitualmente usados na BFC podem inviabilizar o MT, devendo ser usados criteriosamente1. A expectorao produzida logo aps a BFC e na manh seguinte deve ser, igualmente, enviada para o laboratrio. Por vezes, o efeito indutor de expectorao da BFC persiste durante vrios dias, devendo essas amostras ser colhidas e analisadas1. Apesar de os resultados no serem consensuais, alguns estudos tm sugerido que a acuidade diagnstica do exame directo e cultural da expectorao colhida por induo tem uma sensibilidade de cerca de 90%, equivalente do LB e LBA12,13. Outros estudos, porm, apontam para uma maior sensibilidade do LBA, reservando a expectorao induzida para os casos em que o acesso BFC mais difcil4. Por outro lado, a expectorao induzida um mtodo mais bem tolerado pelo doente, mais barato e que pode ser repetido com maior facilidade do que a BFC. A acuidade diagnstica da expectorao induzida pode ser aumentada pela realizao de mltiplas (trs ou mais) indues4. Pela colheita de amostras seriadas de expectorao induzida, tm sido descritas taxas de deteco de 91 a 98% pelo exame directo e de cerca de 99% no exame cultural, o que superior de uma BFC isolada4. Tal pode dever-se ao facto de a sensibilidade do exame micobacteriolgico de uma nica amostra ser baixa, mesmo que esta seja colhida por BFC4. Alguns autores tm sugerido que, desde que se respeitem as medidas de isolamento respiratrio, a estratgia com melhor relao risco-benefcio para o diagnstico de TB em doentes com dificuldade em expectorar a colheita de expectorao induzida, idealmente trs amostras, e reservar o LBA para os casos em que a induo de expectorao foi ineficaz ou em que se colocam diagnsticos diferenciais, nomeadamente neoplasica, que tornam inaceitvel a demora na obteno de amostras. O aspirado gstrico pode ser necessrio nos doentes, particularmente crianas, incapazes de colaborar na colheita ou que no conseguem expectorar, mesmo aps inalao de aerosol1. Baseia-se na presena de MT nas secrees respiratrias que so deglutidas durante a noite e se acumulam no contedo gstrico. Devem aspirar-se cerca de 50 ml de contedo gstrico, logo no incio da manh, aps jejum de 8 a 10 horas, com o doente ainda deitado.1 Geralmente procede-se colheita de trs amostras, em trs dias consecutivos que devem ser enviadas de imediato ao laboratrio, at quatro horas aps a colheita, ou em alterwww.actamedicaportuguesa.com

nativa conservadas num frasco com agente neutralizante da acidez gstrica (100 mg de carbonato de sdio)12. Nas crianas, possvel o isolamento de MT no aspirado gstrico em cerca de 40% dos casos com doena pulmonar radiologicamente significativa1. Apesar da diminuio do nmero total de casos de TB, nos pases desenvolvidos, tem-se verificado um aumento gradual e contnuo da proporo das formas extra-pulmonares, principalmente devido ao nmero crescente de doentes imunocomprometidos. Virtualmente, qualquer tecido orgnico pode ser atingido, pelo que o tipo de amostras colhido para diagnstico depende do local da doena. Os produtos extra-pulmonares mais frequentemente enviados ao laboratrio para pesquisa de MT so os aspirados, incluindo ps, as bipsias, a urina e os lquidos estreis, nomeadamente, o lquido pleural, o lquido pericrdico, o lquido peritoneal, o lquido cefalo-raquidiano (LCR) e o lquido sinovial. Os produtos extra-pulmonares so habitualmente pobres em bacilos (paucibacilares), o que acarreta problemas extra em termos de colheita, condicionamento e transporte, assim como torna a pesquisa do MT, quer em exame directo, quer em exame cultural particularmente difcil6. Devem ser colhidos em recipientes estreis, para minimizar a contaminao com outras bactrias, sem conservantes, para no comprometer a viabilidade dos bacilos e enviados rapidamente para o laboratrio, a fim de evitar a proliferao de outros microrganismos. Na impossibilidade do envio imediato da amostra, esta pode ser acondicionada temperatura de 4 a 5C. No caso particular da TB pleural, a pobreza em bacilos no lquido pleural limita, na maioria dos casos, a obteno de positividade no exame directo a menos de 5% dos casos e culturas positivas a menos de 58% dos casos1,14,15. Por seu lado, a bipsia pleural mostra granulomas inflamatrias em cerca de 60% dos doentes1. H estudos que sugerem uma capacidade de diagnstica prxima dos 90% com a combinao da anlise do lquido e da bipsia pleural1. Na verdade, os exame micobacteriolgicos (directo e cultural) do lquido pleural, combinados com a bipsia pleural para estudo micobacteriolgico (directo e cultural) e anatomopatolgico (deteco de granulomas) parecem ser, actualmente, a forma mais sensvel para diagnosticar a TB pleural, apesar dos resultados falsos negativos ocorrerem em 15 a 20% dos casos14,15. Na suspeita de TB renal, a anlise micobacteriolgica de trs amostras da primeira urina da manh, do jacto mdio, colhidas em trs dias consecutivos, aps higiene cuidadosa, poder ser solicitada. O exame cultural aquele que assume maior importncia diagnstica, uma vez que o exame directo da urina habitualmente negativo, haven148

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do autores que no lhe reconhecem vantagem em termos de relao custo-benefcio1. Em determinadas circunstncias, quando no for possvel a obteno de diagnstico por tcnicas menos invasivas, pode ser necessrio o exame micobacteriolgico e histolgico de amostras obtidas por aspirado e bipsia de leses suspeitas (pulmonar, pericrdica, peritoneal, de gnglios linfticos, ssea, de articulaes, intestino, epididimo, etc.). A poro da amostra conservada em formaldeido para exame histolgico no pode ser usada para exame cultural. Nos doentes com imunossupresso grave, particularmente nos infectados pelo VIH, o exame micobacteriolgico de fezes pode ser til, quando se suspeita de TB intestinal ou de infeco por Mycobacterium avium. A pesquisa de MT em amostras de sangue ou medula ssea dever ser solicitada, perante a suspeita de TB disseminada. Nestes casos deve ser solicitado ao laboratrio o meio de cultura adequado e a amostra deve ser colhida directamente para este e enviada rapidamente ao laboratrio. Exame micobacteriolgico directo O exame micobacteriolgico directo uma tcnica rpido, que desempenha um importante papel no diagnstico presumptivo de TB. Baseia-se nas caractersticas da parede celular das micobacterias, com elevado teor em lpidos, o que lhes confere resistncia descolorao por lcool-cido. A maioria dos programas de luta contra a TB enquadra o exame micobacteriolgico directo na avaliao inicial dos casos suspeitos. Para alm da positividade do exame directo, o microbiologista dever fornecer tambm uma noo quantitativa da carga bacilar. De acordo com a nova definio da OMS, a definio de um caso de TB, a partir de um exame directo positivo baseia-se na presena de pelo menos um bacilo lcool cido resistente (BAAR), em pelo menos uma amostra de expectorao16. Trata-se de um exame rpido, de fcil execuo e de baixo custo. , porm, uma tcnica com baixa sensibilidade, exigindo a presena de, pelo menos, 104 bacilos/ml para se obter um exame positivo. As taxas de positividade variam entre 20 e 80% dos casos confirmados por exame cultural1. A sensibilidade mais reduzida nas formas paucibacilares, nas crianas, idosos e imunossuprimidos. Por outro lado, o seu valor preditivo positivo para TB baixo (50 a 80%) nos locais onde o isolamento de Micobactrias no tuberculosas (MNTB) comum1. O exame micobacteriolgico directo pode ser realizado por diferentes mtodos. A tcnica de Ziehl-Neelsen (ZN), uma das mais utilizadas, baseia-se na colorao pela fucsina bsica que confere aos BAAR uma cor avermelhada aps 149

lavagem por lcool-cido. A tcnica de fluorescncia baseia-se na colorao pela auramina, permitindo a visualizao dos BAAR como bacilos amarelo-fluorescentes quando observados em microscopia de fluorescncia. A tcnica de ZN requer uma observao com ampliao de 1000x, ao passo que para a colorao fluorescente basta uma ampliao de 250 ou 450x. Embora, de acordo com a maioria da literatura, as sensibilidades das duas tcnicas sejam sobreponveis, alguns autores, tm considerado mais sensvel o mtodo da fluorescncia, justificando-o pelo facto de ser uma tcnica mais rpida e menos fatigante5. Um exame micobacteriolgico directo positivo, num doente com alto risco, faz o diagnstico de presuno de TB, apesar de no diferenar o tipo de BAAR, nem permitir distinguir bacilos vivos de bacilos mortos. Assim, a positividade em exame directo deve ser interpretada no contexto clnico e epidemiolgico, de modo, a fazer o diagnstico presuntivo de TB e permitir o incio de tratamento antes de ser feita a confirmao pelo exame cultural. Apesar das limitaes apontadas, o exame directo mantm-se til, quer na avaliao inicial e deteco de novos casos, quer atravs de uma leitura quantitativa da carga bacilar, ao avaliar o grau de infecciosidade e, como exame de monitorizao da resposta teraputica, atravs da variao da carga bacilar. Exame micobacteriolgico cultural Conforme j foi referido, o exame micobacteriolgico directo no confirma o diagnstico de TB, j que outras MNTB tambm so lcool-cido resistentes. Por outro lado, o exame cultural o nico mtodo que confirma a viabilidade das micobactrias17. Mesmo nos casos assintomticos, ou com radiografia de trax normal, um resultado cultural positivo define um caso activo, com necessidade de tratamento, uma vez excluda a possibilidade de contaminao da amostra por MT. Assim, o exame cultural continua a ser fundamental, dado que uma cultura positiva para MT faz o diagnstico de TB. Basta a presena de 10 bacilos/ml de amostra para se obter um exame cultural positivo, sendo, assim, uma tcnica mais sensvel que o exame directo. Em geral, a sensibilidade do exame cultural de 80-85% e a especificidade de aproximadamente 98%1. Um exame cultural positivo permite avaliar a sensibilidade aos frmacos antibacilares e demonstrar a eficcia do tratamento, ao determinar quando um doente deixa de ser contagioso. Apesar de o exame cultural se manter como gold-standard no diagnstico e seguimento das infeces micobacterianas , porm, um processo muito demorado, podendo requerer at 60 dias
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para se obter um resultado definitivo. Tal facto advm do crescimento lento do MT. Os meios de cultura slidos, dos quais o meio de Lwestein-Jensen (LJ) o mais usado, permitem uma leitura quantitativa, atravs da contagem do nmero de colnias, o que o torna o mais adequado para a monitorizao do tratamento. O crescimento porm muito demorado, sendo necessrias cerca de 2 a 3 semanas para obter um resultado positivo. Os meios de cultura lquidos (meio Middlebrook) so meios mais enriquecidos, o que lhes confere uma maior sensibilidade. O aparecimento de sistemas automticos e semiautomticos de leitura do crescimento das micobactrias em meio lquido constituram um importante avano na micobacteriologia. Estes sistemas permitem uma deteco mais precoce do crescimento utilizando diferentes mtodos: (1) radiomtrico (libertao de CO2 marcado por Carbono 14, no Bactec 460TB), (2) fluorimtrico (libertao de um composto fluorescente devido ao consumo de O2, no MGIT e no Bactec MGIT 960), (3) colorimtrico (baseado na aquisio de cor por parte do meio de cultura, atravs de uma reaco de reduo secundria ao consumo de O2 pelo MT, no MB Redox). Desta forma consegue-se obter uma cultura positiva entre 5 a 15 dias, sendo os meios mais indicados para a deteco de novos casos. No entanto, os meios lquidos no permitem a quantificao do crescimento das micobactrias e so particularmente propcios contaminao por outras bactrias. Para melhorar a especifidade pode ser utilizada concomitantemente a cultura em meio slido1. Atendendo ao possvel crescimento de bactrias contaminantes nos meios de cultura (lquidos e slidos), a constatao de uma cultura positiva implica confirmao de se tratar de uma micobacteria. Tal pode ser efectuado macroscopicamente pelo aspecto morfolgico das colnias, tipicamente rugosas e no pigmentadas no caso de MT, e microscopicamente por colorao de ZN, identificando BAAR agrupados em cordas. Identificao das estirpes Actualmente conhecem-se um grande nmero de espcies de micobactrias, mais de 100, algumas patognicas (MT, Mycobacterium bovis e Mycobacterium africanum), outras potencialmente patognicas e outras saprfitas, cujo isolamento no tem implicaes patolgicas ou teraputicas. Assim, o isolamento de um BAAR implica sempre a identificao da espcie micobacteriana. O aspecto morfolgico da colnia em meio de cultura slido, rugoso e no pigmentado, e o aspecto microscpico em lmina com BAAR agrupados em cordas so sugestivos de MT.
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Contudo a identificao definitiva requer outros mtodos. Os mtodos fenotpicos ou bioqumicos baseiam-se em reaces bioqumicas, nomeadamente a actividade catalsica, presena de nitrato reductase e acumulao de niacina, que o tornam um processo lento, podendo demorar 1 a 4 semanas. Os mtodos genotpicos ou moleculares baseiam-se na deteco do cido ribonucleico do MT (Accuprobe) ou na amplificao do cido desoxirribonucleico (Genotype), o que permite um resultado mais rpido, com sensibilidade e especifidade prximas dos 100%1.

Testes de Diagnstico Rpido: Testes de amplificao de cidos nucleicos Os testes de amplificao de cidos nucleicos (TAAN), surgiram com o intuito de fornecer ao clnico um resultado mais rpido e preciso. Os TAAN, dos quais o mais vulgarmente usado a Polymerase Chain Reaction (PCR), so testes de deteco rpida, que permitem uma resposta em 24 a 48 horas e so especficos para o MT-complex. H vrios kits de TAAN comercializados, cada um deles utilizando um mtodo diferente para amplificar regies especficas dos cidos nucleicos que permitirem encurtar o tempo necessrio ao diagnstico. Os TAAN requerem um laboratrio com tcnicos experientes e equipamento especfico, o que encarece o procedimento, sendo cerca de 14 vezes mais caro que um exame directo. A sensibilidade e a especificidade dos TAAN tm sido extensivamente estudadas, tendo-se observado divergncias de resultados15. A grande maioria dos estudos aponta para uma especificidade muito alta no diagnstico da TB pulmonar e extrapulmonar1,6,15,18-20. Os TAAN podem dar resultados positivos em amostras com menos de 10 bacilos1. Alguns estudos tm revelado elevadas sensibilidades e com valores sobreponveis, independentemente da amostra colhida ser pulmonares ou extra-pulmonares15. Outros, porm, tm revelado resultados mais variveis, em termos de sensibilidade, dependendo do tipo de amostra6,18-20. Vrios estudos tm demonstrado que a sensibilidade dos TAAN dependem no nmero de bacilos na amostra, sendo a sensibilidade maior em amostras com mais de 50 colnias / cultura. A sensibilidade tem sido mais baixa nas formas paucibacilares, TB pulmonares com exame directo negativo e TB extra-pulmonares18-20. Em contrapartida, a sensibilidade tem sido maior nas amostras pulmonares onde o exame directo positivo. Comparativamente ao exame directo, o valor acrescentado dos TAAN baseia-se no seu maior valor preditivo 150

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positivo (> 95%) nas amostras com exame directo positivo e capacidade de detectar mais precocemente o MT, em 50 a 80% das amostras com exame directo negativo e cultura positiva1,21. Comparativamente ao exame cultural, a mais valia dos TAAN consiste na precocidade de diagnstico, em 80 a 90% dos doentes com suspeita de TB, posteriormente confirmada em exame cultural1,21. Nas amostras no respiratrias, a sensibilidade mais baixa, entre 43 e 76%15. A especificidade da tcnica muito elevada para o MTcomplex, cerca de 95% e independente da pesquisa ser efectuada em amostras respiratrias ou extra-respiratrias.15 As principais limitaes dos TAAN, advm dos resultados falsos positivos e falsos negativos associados a esta tcnica. Os resultados falsos positivos devem-se, sobretudo, a problemas de contaminao da amostra. Por outro lado, o DNA do MT persiste na amostra, durante vrios meses aps o incio ou mesmo fim do tratamento antibacilar, no sendo possvel, por esta tcnica, distinguir, bacilos vivos de bacilos mortos. A presena de inibidores da amplificao enzimtica na amostra, pode ser responsvel pela obteno de resultados falsos negativos nos TAAN15. A presena de inibidores mais frequentemente em amostras extra-pulmonares, particularmente no lquido pleural, o que juntamente com o facto de serem produtos paucibacilares e com uma distribuio no uniforme dos bacilos, podem levar a resultados falsos negativos, limitando a sensibilidade dos TAAN nestes produtos. Tm tambm sido detectados em cerca de 3 a 7% das amostras de expectorao21. Assim, dever ser sempre pesquisada a presena de inibidores em todas as amostras. Se no forem detectados inibidores e, face a um TAAN negativo, uma positividade em exame directo poder corresponder a infeco por MNTB21. De acordo com a literatura, os TAAN no podem substituir os exames micobacteriolgicos directos ou culturais, devendo antes ser interpretados em conjunto com estes e com a clnica5,18,19,22. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) defendem a realizao de TAAN em, pelo menos, uma amostra respiratria em doentes com suspeita de TB pulmonar21. Num doente com exame directo positivo, um TAAN positivo confirma o diagnstico de TB3,21. O CDC defende, porm, uma atitude mais cautelosa, referindo que os TAAN no so suficientemente sensveis para excluir o diagnstico de TB em doentes com exame directo negativo, uma vez que s detectam 50 a 80% dos casos, posteriormente confirmados por cultura21. Duas meta-anlises reforam a baixa sensibilidade dos TAAN nos doentes com exame directo negativo, opondo-se, por isso sua utilizao para excluir TB nestes doentes18. Quando os resultados obtidos por TAAN e 151

por exame directo so discordantes, a sensibilidade do TAAN continua a ser aceitvel (82%), contudo a baixa especificidade (18%) traduz-se num valor preditivo quase nulo22. Num caso com exame directo negativo e TAAN positivo (caso provvel), a integrao clnica fundamental no sentido de se iniciar ou no tratamento antes da obteno do resultado da cultura. Os TAAN no se encontram validados para monitorizao da resposta teraputica, uma vez que se verfica persistncia do DNA mesmo aps a morte do bacilo e, por vezes por perodos superiores a 12 meses. No entanto, mais recentemente, alguns estudos tm sugerido que uma nova tcnica, o PCR em tempo real, baseada na determinao seriada quantitativa do DNA do MT e na avaliao do seu perfil evolutivo, ao longo do tempo, poder ser til na monitorizao da resposta ao tratamento e na avaliao do curso da TB17,23. Por um lado, um valor inicial elevado do nmero de cpias de DNA do MT poder ter valor preditivo de mau prognstico17. Por outro lado, foi demonstrada uma diminuio estatisticamente significativa do nmero de cpias de DNA de MT no decurso do tratamento bem sucedido17. Assim, segundo estes autores, o PCR em tempo real, apesar de no avaliar directamente a viabilidade das bactrias, ao analisar o perfil evolutivo da quantidade de DNA do MT no decurso do tratamento antibacilar, possibilita inferir acerca de uma resposta favorvel ou desfavorvel teraputica17,23. Sensibilidade aos Antibacilares Para alm do isolamento da micobactria e da sua identificao igualmente papel do laboratrio de micobacteriologia a determinao da sensibilidade aos frmacos antibacilares. As estirpes de MT resistentes aos frmacos antibacilares constituem um fenmeno emergente em todo o mundo e que acarreta problemas em termos de tratamento e de medidas de sade pblica24. Nesta perspectiva, aps o isolamento do MT em exame cultural fundamental a avaliao do seu perfil de sensibilidade teraputica. A Direco Geral de Sade (DGS) estabelece que devem ser realizados testes de sensibilidade aos antibacilares (TSA) de primeira linha em todos os casos de isolamento de MT complex, tanto nos novos casos como nos retratamentos25. Por outro lado, os TSA devem igualmente ser repetidos se um doente mantiver culturas positivas, ao fim de trs meses de tratamento, ou desenvolver culturas positivas aps um perodo com culturas negativas1. Mais uma vez, os meios lquidos, particularmente os novos sistemas (MGIT 960) permitem obter de uma forma mais rpida o perfil de sensibilidade do MT aos frmacos de primeira linha.
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Actualmente existem ainda tcnicas que permitem detectar, directamente em amostra com exame directo positivo, as mutaes mais frequentes associadas a resistncia isoniazida e/ou rifampicina, atravs de amplificao e hibridizao com sondas especfica. A DGS estabelece que devem ser realizados testes rpidos (molecular) de deteco de multirresistncia sempre que se suspeite de TB multirresistente (TBMR)26. So considerados casos suspeitos todas os indivduos com tratamento antituberculoso anterior, os contactos de doentes com TBMR ou populaes de risco acrescido de multirresistncia (profissionais de sade, infectados pelo VIH, toxicodependentes, reclusos, imigrantes e residentes em reas de alta prevalncia de TBMR)26. Sempre que se verificar positividade no teste molecular de multirresistncia, de acordo com a circular normativa da DGS, deve ser efectuado, em simultneo, o teste de sensibilidade aos frmacos de 1 e 2 linha25,26. Estudo bioqumico das amostras Numa meningite tuberculosa, alteraes do perfil bioqumico do LCR, com elevao das protenas (> 50% da concentrao srica), linfocitose e glicose baixa so frequentes, devendo mesmo, quando presentes, levantar a suspeita diagnstica. Uma amostra de, pelo menos 5 ml, de LCR deve ser enviada para cultura de MT. O exame cultural pode dar resultados positivos, ao passo que o exame directo do LCR habitualmente negativo. Para alm do lquido pleural, tambm o lquido peritoneal e pericrdico podem ser utilizados para diagnstico de TB. Um valor elevado de proteinas (> 50% do valor srico), a presena linfocitose e de nveis baixos de glicose so comuns nas inflamaes tuberculosas, no permitindo, porm, fazer o diagnstico. Vrios estudos tm sustentado o papel do doseamento da adenosina desaminase (ADA) nestes lquidos para o diagnstico de TB. A ADA um marcador inflamatrio inespecfico libertado pelos linfcitos, macrfagos e neutrfilos, que pode ser pesquisada em vrios lquidos biolgicos, nomeadamente lquido pleural, pericrdico, peritoneal e LCR, produtos paucibacilares, onde o isolamento do MT pode ser difcil. Por outro lado, a realizao de bipsia, que tem melhor acuidade diagnstica, nem sempre possvel, particularmente a do pericrdio, peritoneal e do SNC. Vrios estudos tm apoiado o papel do doseamento da ADA nestes lquidos biolgicos no diagnstico de TB, baseados na sua elevada acuidade diagnstica6,15,27-31. No estudo dos derrames pleurais, tem uma especificidade elevada, quando se trata de um exsudado com predomnio de linfcitos, particularmente se a relao linfcitos/neutrfilos
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(L/N) for superior a 0,756,30,31. O doseamento da ADA um procedimento simples e barato6. A sua determinao isolada tem elevada sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo, respectivamente 91%, 81%, 84% e 89%.31 Tem sido sugerido que, em zonas de baixa prevalncia de TB, o valor preditivo negativo da ADA seria suficiente para dispensar a realizao de bipsia pleural, caso a determinao da ADA fosse negativa31. No oposto, em zonas de elevada prevalncia de TB, a determinao positiva de ADA teria um valor preditivo positivo de TB de 99%31. De referir, contudo, que outras patologias, designadamente infeces bacterianas, empiemas, doenas do tecido conjuntivo (lpus eritematoso sistmico, artrite reumatide) e neoplasias, particularmente do foro hematolgico, podem causar elevao dos valores da ADA, o que pode limitar a seu papel no diagnstico31. Esta limitao poder ser colmatada pelo uso, em conjunto, no lquido suspeito do doseamento da ADA e da razo L/N 0,75. Quando o valor elevado de ADA for considerado em conjunto com uma relao L/N 0,75, no lquido pleural, a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo so, respectivamente, 88%, 95%, 95% e 88%31. Embora os valores possam diferir entre os vrios laboratrios, os limites de referncia mais habitualmente usados so de 40 U/L, nos lquidos pleural, pericrdico e peritoneal e de 10 U/L no LCR. Vrios estudos tm avaliado a acuidade da determinao de marcadores inflamatrios inespecficos no diagnstico de TB15. O interfero- (IFN-) tem sido a citocina mais estudada, havendo vrios estudos que evidenciam o papel do seu doseamento no lquido pleural no diagnstico de TB, tendo uma acuidade diagnstica superior da ADA15. A acuidade diagnstica do doseamento de outros marcadores inflamatrios (neopterina, leptina e lisozima) tem sido estudada, apresentando valor diagnstico inferior ao da ADA e do IFN-15. Anatomia Patolgica As bipsias podem ter implicaes diagnsticas, particularmente nas formas extra-pulmonares, dado que o valor diagnstico de amostra histolgica da serosa envolvida superior ao estudo citolgico do lquido associado1. Particularmente, no que respeita TB pleural, o envolvimento em toalha da serosa confere, mesmo bipsia pleural fechada uma elevada rentabilidade diagnstica32-34. Perante clnica e epidemiologia sugestivas, mesmo na ausncia de isolamento microbiolgico, num derrame com caractersticas de exsudado, com predomnio de linfcitos 152

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e ADA elevada, a identificao anatomopatolgica, na pleura, de granulomas epitelioides, rodeados de linfcitos, com necrose de caseificao central e a presena de clulas gigantes multinucleadas tipo Langerhans apoiam a suspeita de TB, apesar de no serem patognomnicas. CONCLUSO O diagnstico rpido e preciso da TB e o incio precoce do tratamento so factores de grande importncia para reduzir a morbilidade, mortalidade e minimizar o risco de contgio. Os exames micobacteriolgicos, apesar das suas limitaes continuam a ser os exames de referncia no diagnstico de TB. A identificao de BAAR em exame directo, apesar das limitaes de sensibilidade continua a ser fundamental no diagnstico precoce. O exame cultural, apesar de demorado, continua a ser a tcnica goldstandard no diagnstico da TB. Vrias tcnicas auxiliares de diagnstico tm sido desenvolvidas no sentido de ultrapassar estas limitaes. Os TAAN so testes rpidos de identificao do MT. No entanto, apresentam sensibilidade muito varivel, em funo do tipo de amostra e da carga bacilar da mesma. A sua correcta interpretao requer integrao com dados clnicos e micobacteriolgicos. A ADA e o IFN- so os biomarcadores inflamatrios, cujo doseamento em lquidos biolgicos potencialmente infectados apresenta maior acuidade no diagnstico da TB. Uma vez que nem sempre possvel isolar o MT, o diagnstico e a deciso de iniciar tratamento dependem da integrao de dados epidemiolgicos, clnicos, imagiolgicos e laboratoriais.
Conflito de interesses: Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo. Fontes de financiamento: No existiram fontes externas de financiamento para a realizao deste artigo.

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