Halitose : mitos e verdade s

Resum o

e tuna queixa frequente da populaca o adulta em geral e pode acarretar uma serie d e repercusso`es pessoais e sociais. No entanto, a maioria dos casos tern sua causa em problema s orais, excetuando 10-13% dos casos que ter n etiologia extra-oral . A responsabilidade d o diagnostico cabe ao cirurgiao-dentista, que e o primeiro profissional a examinar e tratar o s pacientes coin halitose, seguido pelo encaminhamento ao otorrinolaringologista, que faz a avaliacao . 0 sistema digestivo deve ser explorad o a seguir, na busca de patologias gastricas . A avaliacao do sistema endocrino deve excluir diabet e e as bronquiectasias e abscessos pulmonares deve m ser considerados. 0 sistema renal deve ser avaliado para afastar insuficiencia renal . Os aspecto s psiquicos tambem merecenn especial atencao, e requerem i nvestigacao por parte de um profissiona l capacitado .
A halitose

Unitermo s Halitose ; mau halito ; afeccoes bucais ; senniologia .

Alessandra de Albuquerque Tavares Carvalho ' Maria Carmeli Correia Sampaio 2 Robson Souza ' Claudia Roberta Leite Vieira de Figueiredo '

Introduca o
A halitose (conhecida como mau odor oral, mau halito, fetoris, fetor ex ore) e a constatacao d e maus odores da cavidade bucal, ignorando-s e a sua origem (FORTES,1964) . Nao e considerada uma doenca especifica, apenas ur n sinal, decorrente da eliminacao de gaze s volateis, de odor desagradavel, que se forma m na propria boca ou em outro sitio organico . E uma queixa comum, que afeta corn maio r fregiiencia a populacao adulta . Admite-se qu e represente a consequencia de urn disturbio do s grupamentos funcionais odonto-estomatologicos, contrariando conceitos erroneos, com o os que culpam o estomago pela maioria da s halitoses (PENTEADO et al ., 1983) . Embora exista certa controversi a entre os autores no que concerne a o diagnostico da halitose, nenhum deles neg a o valor deste diagnostico e importanci a clinica da semiologia do halito (GREIN , 1985) .

' Professora de Estomatologia da UFPE, aluna do Doutorado c m Estomatologia - Universidade Federal da Paraiba/Universidad e Federal da Bahi a Coordenadora (10 Programa Integrado de Pos-graduacao c m Odontologia UFPB/UFB A ' Cirurgiao-dentista graduado na Universidade Federal d e Pernambuco Doutora cm Patologia Oral, professora do Programa de Posgraduacao cm Patologia Oral da UFRN .

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Este trabalho e uma revisao da literatura sobre a halitose, explorando suas eventuai s causas, meios de diagnostico, alem de possivei s tratamentos, alertando o cirurgiao-dentista sobre sua fundamental importancia .

Revisao da literatura
Meios para avaliacao das halitose s O primeiro passo para se iniciar o estud o etiologico e terapia das condicoes que provoca m o mau halito e fazer uma avaliacao semiologica . Esta pode indicar a conduta a ser tomada e revelar certos aspectos da saude geral d o paciente . Para isso, os examinadores dispoe m de metodos, dispositivos e apareihos qu e fornecem dados sobre a intensidade do halito , como o Osmoscopio de Brening, cujos valores sao expressos numa escala logarftimica , conhecida como pO (potencial osmotico), send o que valores de pO maior ou igual a 3 sa o considerados halitose . Alem de outros processo s halitos que monitoram especffico s (PASSARELLI-, GURFINKEL,1981) . O olfato como instrumento de percepca o do odor e deficiente em dois aspectos : primeiro , porque o homem e microsmatico e como tal ter n capacidade mu ito pequena de percepcsao olfativ a e, menor ainda, de discriminacao entre odores ; segundo, pela existencia da possibilidade de outros odores, do proprio corpo ou ambiente, se sobreporem ou simularem o mau hall to (COSTA , 1981) . Os processos semiologicos, como os meios para evidenciar as causas e origens da halitose , devem eliminar ou afastar outros odores (cremes para rostos, laques perfumados, odores da s vestes) que prejudiquem ou mascarem o diagnostico . Constatada a presenca de mau halito, deve-se averiguar a origem dos focos : bucal, vias respiratorias superiores e inferiores , sistemicos ou metabolicos . Para tal, utiliza-se o processo de LERMOYEZ, que consiste e m respirar pelo nariz ou pela boca, separadamente . Se o ar expirado pelo nariz e fetido e o da boc a nao, a origem esta acima do veu do paladar ; se o ar expirado pela boca e fetido e o das narinas

nao, ou pouco, a causa e bucal ; se os dois sac) fetidos, a origem pode estar na faringe, aparelh o respiratorio, em disturbios metabolicos o u sistemicos . Esse processo, apesar de ser de faci l utilizacao, pode levar a erros de avaliaca o (GREIN, 1982) . Os principais metodos de avaliacao d a halitose se baseiam em escalas organoleptica s (medicao subjetiva), medicao quantitativa dos compostos volateis de sulfeto (VSC, corn use d e urn monitor portatil industrial), ou ambos . O s metodos de medicao quantitativa de ga s cromatografo, crio-osmoscopio e o estud o bacteriologico de placas e exsudato, requere m tempo, dinheiro, habilidade apurada e sofisticad a (ROSENBERG et al., 1991) . Por outro lado, Kozlovsky et al. (1994) , refere-se ao "BANA Test" (Benzoil-DL arginina-2-naftilamida), como urn metodo par a detectar a atividade proteolftica de bacteria s anaerobicas gram negativas (principalment e

Porphyromonas gengivalis e Treponema

denticola) que resultam na producdo de VS C (compostos de sulfetos volateis), que sao o s principais responsaveis pela halitose . Classificacao das halitose s Quanto a origem, as halitoses podem se r classificadas em primciria (quando o ar ma l cheiroso vem do pulmao) e sec/uidaria (quand o o ar do pulmao se mistura a substancia s odorfferas) . Nas halitoses primarias, o diagnostico e tratamento devem ser feitos pel o medico . Enquanto que o diagnostico e tratament o das halitoses secundarias devem ser realizado s pela interacao entre otorrinolaringologista e o cirurgiao-dentista . Quanto a constancia d a ocorrencia, as halitoses sac) consideradas com o eventuais (quando acontecem de vez em quando , por exemplo, apos exercfcio fisico violento , refeicoes copiosas, medicamentos, excesso d e bebidas alcool icas), intern/ deifies ou cfrlicas (er n paciente respirador bucal, corn xerostomia , quando o intervalo e grande entre as refeicoes , menstruacao, tensao emocional), e continue s (halitose constante, devido a inferooes bucais , dispepsias intestinais, doencas sistemicas e

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halitose idiopatica) . Quanto a consciencia d a condicao, a classificacao e em consciente ( o paciente que Babe que esta corn mau odor oral , sendo mais comum na halitose eventual o u intermitente), e inconsciente (o paciente adaptase ao odor do seu habito e desconhece a halitose) . Quanto ao tipo de odor, estes sac) divididos em : especifico (cheiro sui generis), como po r exemplo : halito de fumo, alcool, esperma , acetona, urina ; inespecifico, cuja etiologia e de dificil avaliacao (COSTA, 1981) . Etiologi a Costa (1980), relaciona como principais causa s de mau odor oral : infeccoes e processos degenerativo s da cavidade bucal, buco-faringea , cavidade nasal e seio maxilar ; lingua saburrosa ; eliminacao da maior parte do s catabolitos e residuos gasosos, pel o pulmao, resultantes da metabolizaca o das substancias absorvidas ; halitose por alteracoes fisiologica s grande intervalo entre as refeicoe s (fome), refeicoes copiosas, ingesta o de grande quantidade de bebida s quando o organismo nao est a acostumado, alteracoes hormonai s durante a menstruacao ; doencas sistemicas que afetam o metabolismo normal do organismo : dispepsias devido a dificuldade d e absorcao (em pacientes corn obstrucao intestinal) ; disfunca o hepatica, problemas gastricos e m arrotar , circunstancias de antiperistaltismo e regurgitacao, vomitos ; afeccoes pulmonares e bronquicos (inflamacao e necrose) ; uremia, diabete ; halitose idiopatica sem causa local o u sistemica detectavel . E do tip o continua e o paciente usualmente nao

apresenta consciencia da su a existencia .

Componentes da halitos e Rosenberg et al (1991) referem que o sulfeto d e hidrogenio e metilmercaptana sac, o s componentes primarios da halitose, send o resultado na maioria das putrefacoes causada s por microrganismos . A producao de VSC e a raza o metilmercaptana por sulfeto de hidrogeni o ([MM] / [ H2 S] ) estao aumentadas na halitose . A L-metionina livre, que e uma proteina, e a principal fonte na producao de metilmercaptana . Seu metabolismo esta aumentado em paciente s corn bolsas periodontais . A saliva pode ter um a contribuicao menor na proporcao de odo r patologico, pois o dissulfeto salivar est a relacionado corn a severidade periodontal, ma s pode nao contribuir para aumentar a concentracao de metilmercaptana (YAEGAKI , SANADA, 1992) . A saliva tern urn papel central na formacd o da halitose . 0 oxigenio que ela fornece atua com o inibidor da atividade microbiana sobre proteina s e peptideos . Isto na dependencia do fluxo salivar . Durante o Sono, o fluxo salivar e o suprimento de O, caem, favorecendo a atividade microbian a e consegiientemente o mau odor severo pel a manha . Outro fator e associado ao pH, e m consegiiencia do metabolismo acido-basico da s bacterias orais . Ele seria urn mecanism o regulatorio : o acido reduziria os produtos finai s da putrefacao, enquanto o neutro e o alcalin o favoreceriam esse processo . Parmar, Nair (1994), afirmam que o maio r numero de microorganismos da boca encontrase sobre a lingua, incluindo espiroquetas, os quai s estao implicados diretamente na halitose . Outro s organismos que podem contribuir sac)

Actinobacilos actinomycetenicomitans , Staphylococcus aureus e Cnndida .

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Tratament o Grein (1982) classifica a terapeutica da halitos e em curativa, profilatica e mascaradora . 0 tratamento curativo se embasa nas indicacoe s terapeuticas da afeccao ou do disturbi o motivador da halitose . Nas afeccoes bucais, o profissional indicado para instaurar o tratament o e o cirurgiao-dentista . Se a suspeita se consolida r como sistemica, interpela-se para a intervenca o medica . 0 tratamento profilatico se baseia n a remocao de indutos, extrac5o de razes residuais , restauracao dos dentes, suprimir locais d e retencao de alimentos putresciveis, orientar a escovacao, uso de fios dentais, dentifricios ; agu a oxigenada ( H 2 O,) solucao ; abordar a prudenci a corn a dieta, priorizando a ingestao de alimento s detergentes (maca, laranja) . Os mascaradore s tern o objetivo de dar ao individuo condicOes d e relacionamento social . 0 mau odor nao se anula , mas e superado por urn cheiro mais forte e agradavel . A lista inclui enxagi.iatorios e bombons aromaticos, como hortela, anis , mentolados, eucaliptos, canela e outro s (ROSENBERG et al ., 1991 ; PASSARELI , GURFINKEL, 1981) . De acordo corn Scully et al . (1994), o procedimento mais seguro para o controle d a halitose e a reducio da flora oral, particularment e de anaerobicos, o que e conseguido corn o melhoramento da higiene oral pela limpeza d a lingua, escovacao dos dentes, uso de fio dental e bochechos corn enxaguatorio bucal contend o soluc io aquosa a 0,2% de clorexidina . Contudo , o tratamento antimicrobial e rarament e necessario, a nao ser em casos mais severos , como por exemplo, o mau halito pos-operatorio . Tarzia (1994) cita que quando a halitos e se deve a xerostomia, a primeira tentativa e restaurar o fluxo salivar normal, pelo use d e gomas de mascar, que tambem se apresenta m como mascaradores dos odores bucais . 0 tratamento mascaradore repleto pelas inumera s drogas farmaceuticas e produtos diversos d o mercado (bombons aromaticos) . Xavier et al .(1995) ainda relatam que o Coajurucu (Xyloria frutescens) pode se r mastigada, lentamente, ou se fazer cha da

semente ou da casca e usar sob a forma d e gargarejos . 0 bochecho de hortela-piment a (Mentha piperita), os bochechos de limao (Citus Limon) e mascar o cravo-da-India, sao indicacoe s para o tratamento das halitoses . Alem disso, pode ser citado tambem, bochechos de cha de losn a (Arthenrisia absinthium), gargarejos de no z moscada (Myristica fragans), de rosa vermelh a (Rosa gallica) e de Salva (Salvia ofcinalis) .

Discuss -d o Para autores como Young et al . (1993), o olfat o e o mais sensivel detector dos odores bucais , desde que nao seja feita para uma auto-avaliacao . Contudo, de acordo corn Grein (1982), Cost a (1981) e Rosenberg, Mc Culloch (1992), o olfat o tern urn sentido quimico-projetivo, e pode leva r a variacoes na avaliacao dos aromas, seja entr e diferentes pessoas ou na mesma pessoa, n a dependencia de fatores internos e externos . Rosenberg, Mc Culloch (1992) e Scull y et al. (1994) consideram que, no exame do halito , primeiro deve se constatar a verdadeira halitose , e sua gravidade . Para tal, e feita a anamnese e exames cl inicos, voltados para a orientacao sobre dietas e tratamentos de patologias sistemicas, qu e estejam relacionados corn a sintomatologia d o mau halito . Os metodos de avaliacao subjetiv a (organolepticas ou psicofisicas) usam com o instrumento, a tecnica de Lermoyez, a qual , segundo Costa (1981), e de Neil utilizac5o . Autores como Grein (1982), alertam, entretanto , para o fato de tal tecnica poder levar a grande s erros de avaliacao . Em contrapartida, Rosenberg , Mc Culloch (1992), afirmam ser estes metodos , modelo de referenda para comparacao cor n outros metodos . O Osmoscopio de Brening e indicado para a medic5o de intensidade subjetiva da halitose (COSTA, 1981 ; FORTES, 1964 ; PASSARELLI , GURFINKEL, 1981 ; ROSENBERG, M c CULLOCH, 1992) . Segundo Zegareli et al. (1978), o Osmoscopio no da referenda d a existencia ou nao dos maus odores da boca, mas Grein (1985) considera que, utilizando-se este

m
aparelho, o resultado que indica pO 3 pode se r considerado como halitose . A medircao quantitativa dos niveis d e compostos de sulfetos volateis pelo monitor e considerado o melhor metodo auxiliar d e diagnostico da halitose, pela simplicidad e (YOUNG et al., 1993), a tiragem de amostr a mais rapida (ROSENBERG, McCULLOCH , 1992), a capacidade de registrar os valores reai s da VSC, alem da alta sensibilidade para detecta r pequenas variacoes dos niveis de sulfetos volatei s (ROSENBERG, McCULLOCH, 1992 ; . SCULLY et al., 1994) 0 Teste BANA e citado como urn test e simples e vantajoso para detectar atividad e enzimatica de bacterias relacionadas a producao de VSC (BOEVER, LOESCHE,1995 ; KOZLOVSKY et. al., 1994) . Kolovsky et. al. (1994) relatam que o Teste BANA, associad o ao monitor de VSC e ao metodo organoleptico , fornece os niveis, proximos do real, do s odorivetores . As causas locais (bucais ou dentarias ) constituem as principais fontes da halitos e (GREIN, 1982 ; MURTACH, 1995) . Entretanto , Passarelli, Gurfinkel (1981), consideram mai s prudente admitir para a halitose uma etiologi a dual : local e sistemica . A estase e putrefaca o alimentar e salivar sac) citadas por Passarelli , Gurfinkel (1981) e Zegareli et al .(1978), com o causas locais da halitose . Penteado et. al. (1983) , Rosenberg et al .(1992), Scully et al .(1994) , Rosenberg, Mc Culloch (1992) e Boever , Loesche (1995) acreditam que as mesmas sa o as causas mais fregiientes e fundamentals n a formacao do mau halito, principalmente sobre a lingua e periodonto o que faz caracterizar a saburra lingual como a principal causa local d a halitose . A maioria dos autores afirma que o s disturbios gastrointestinais sac) importante s fatores etiologicos sistemicos da halitos e (COSTA, 1981 ; GREIN, 1985 ; MURTACH , 1995 ; PASSARELLI, GURFINKEL, 1981 ; PENTEADO et al, 1983 ; ROMEIRO, 1983 ; ROSENBERG et al., 1991) . Ja Young et al. (1993) consideram que ha poucas evidencias qu e desordens dessa natureza produzam as substancias volateis responsaveis pela halitose , a nao ser em casos de eructacao e estenose pilorica . 0 mesmo se pode dizer em relacao a constipacao intestinal, conforme citado po r Passarelli, Gurfinkel (1981) . 0 tratamento da halitose consiste n a terapia curativa causal de ordem medica , odontologica, ou cooperada (BARRIENTOS , 1986 ; COSTA, 1981 ; GREIN, 1985 ; MURTACH, PASSARELLI , 1995 ; GURFINKEL, 1981 ; PENTEADO et al, 1983 ; ROMEIRO, 1983 ; ROSENBERG et al., 1991) . A quase unanimidade dos autores classifica o tratamento em curativo, profilatico e mascarado r (BARRIENTOS, 1986 ; COSTA, 1981 ; GREIN , 1985 ; MURTACH, 1995 ; PASSARELLI , GURFINKEL, 1981 ; PENTEADO et al, 1983 ; ROMEIRO, 1983 ; ROSENBERG et al., 199 1 e TARZIA, 1994), outros se referem a o tratamento psicologico da halitose psicogenic a ou de disturbios psicossomaticos a ela associado s (YOUNG, 1993) . Scully et al . (1994), Tarzia (1994) e Young etal. (1993) alertam para o fato de que o use fregiiente de antissepticos bucais, pod e causar alteracoes da flora microbiana e secur a mucosa . Barrientos (1986) e Rosenberg et al. (1992) destacam que o use continuo d e clorexidina tern como efeito colateral a descoloracao da mucosa, mudancas no palada r e ocasionalmente irritacao e descamacao . Para Xavier et al . (1995), a terapeutic a da halitose deve ser a base de plantas, seja pelo s bochechos dos chas, ou gargarejos destas, como pela mastigacdo das sementes ou mesmo por vi a oral, citando medicamentos a base de anis , agriao, hortela, canela, dentre outros . Est a indicacdo fitoterapica, segundo estes autores, e eficaz no combate a halitose.

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Conclusoe s A halitose e urn problema fregtient e na pratica odontologica ; o maior problema relacionado corn a halitose e o estabelecimento da su a correta etiologia ; muitos processos semiologicos, entr e aparelhos e dispositivos guimicos , tern sido testados na tentativa d e desvendar as origens e causas do mau hdlito, entretanto, rota-se clue mu ito s destes oferecem certa restricao, poi s carecem de especificidade ; a halitose pode ter origem fisiologic a ou patologica, surgindo com o resultado de condicoes locais o u sistemicas, atraves da eliminacao d e substancias volateis por vi a respiratoria ; o tratamento esta na dependenci a direta da causa, podendo ser curativo , profilatico e mascarador, send o indicado o tratamento psicologico e (ou) psiquiatrico para os casos d e halitose psicogenica ; existem casos em clue os processo s semiologicos nao consegue m discernir entre as origens e causas, e o problema se torna cronico . Esse s fatores alertam para o fato de clue o terra em guestao e controvertido e espera, do futuro, pesquisas mai l completes e conclusivas, clue possa m trazer maiores esclarecimentos acerc a dessa condicao de etiopatogenia to o intrigante .

Abstract
Halitosis is an usual complaint of the genera l population and causes serious personal and socia l repercussions . Although the majority of cases are Ic due to oral problems, it is considered that 10-13 % of halitosis cases are of extraoral etiology . In these cases, the responsibility of the general dental practitioner, who is frequently the first person to examine and treat these patients, and recommend s an evaluation of the patient with th e otorhinolaryngologist. The digestive system shoul d be explored in order to detect gastric pathology , the endocrine system to exclude diagnoses of diabetes, the airways, to rule out bronchiectasis o r pulmonary abscesses, and the kidney to eliminat e possible renal insufficiency. Finally, shoud b e investigate the possibility of halitosis of psychiatric etiology, which requires the patient's psychologica l profile to be checked by the specialist.

Uniterm s
Halitosis ; malodor ; oral deseases ; semiology .

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