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SESSO CLNICA

Febre de Origem Obscura


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RELATO DE CASO

Ps-Graduao e Produo Cientfica na rea Mdica


O ranking dos 30 pases com maior nmero de artigos cientficos publicados em revistas altamente qualificadas no exterior foi divulgado recentemente. E o Brasil conquistou, em 2006, a 15a posio subindo duas colocaes, se compararmos com 2005. Trata-se de avano extraordinrio, que s era previsto para mais tarde. Os dados internacionais, colhidos da Thomsom Corporation gerenciadora da base de dados ISI (Institute for Scientific Investigation), a mais rigorosa em todo o mundo, mostram que os pesquisadores brasileiros publicaram, nesse ano de 2006, 16.872 artigos nas mais importantes revistas cientficas do mundo (apenas cerca de quatro vezes menos que a Alemanha, a segunda do ranking, que publica 8,1% do total mundial). Esses 16.872 artigos publicados equivalem a cerca de 1,92% da produo global, representando um crescimento de quase 7% em relao a 2005, e de 33% em comparao com 2004. importante destacar que a medicina foi uma das reas que mais contriburam para esses nmeros. Com isso, o pas ultrapassou a Sucia e a Sua e comea a ameaar a Rssia, que apresentou uma queda significativa no ranking. Em 2002 estvamos em 20 lugar; em 2005, subimos para a 17a colocao mundial. Entre os motivos que explicariam o salto, segundo o presidente da Capes, professor Jorge Guimares, estaria a avaliao mais rigorosa dos cursos. interessante remontarmos a 1998, quando a Capes promoveu uma radical mudana na ps-graduao stricto sensu em geral, mas que atingiu fortemente a rea mdica. A partir dessa data, a avaliao passou a ser trienal e estreitamente vinculada produo cientfica publicada de docentes e alunos em revistas de circulao internacional, em especial aquelas escritas em ingls. Inicialmente essas mudanas causaram grande polmica e o encerramento das atividades de cerca de 50% dos cursos da rea mdica no pas. Sem publicao das teses em forma de artigos cientficos e em revistas com alto ndice de impacto e em ingls, muitos cursos no sobreviveram. Os que restaram se reestruturaram de maneira a transformarem as teses em artigos, publicandoos em revistas internacionais, e passaram por profundas transfor-

Insuficincia Cardaca Refratria


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RELATO DE CASO

Antagonistas dos Redeptores da Angiotensina: Proteo Cardiovascular na Hipertenso Arterial


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O DESAFIO DA IMAGEM

Dispnia aos Grandes Esforos


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SESSO CLNICA

Esclerose Tuberosa
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A CONDUTA DO PROFESSOR

Dor Precordial e Antecedentes de Refluxo


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RELATO DE CASO

Hepatite C Crnica pelo Gentipo 4

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ANO IX/N 034 - OUT/NOV/DEZ/2007

Editorial
maes, desvinculando-se das especialidades mdicas (o que era, at ento, uma tradio na rea). Nota-se, por isso mesmo, que tendem a acabar no pas cursos de mestrado e doutorado na rea mdica cuja denominao coincida com a especialidade mdica. Isso se sustenta na premissa de que pesquisa mdica , na maioria das vezes, interdisciplinar. Alm disso, o sistema de avaliao da Capes condiciona a manuteno de bolsas e o envio de recursos para o curso produtividade apresentada pelo pesquisador e pelos seus orientandos, medida pela publicao de artigos em revistas cientficas indexadas ou seja, com um certo grau de atestado de qualidade, entre outros requisitos. O critrio criticado por parte da comunidade cientfica, pois cria uma presso para que o cientista publique rapidamente resultados de seu trabalho. A realidade que esse tem sido o ponto crucial na avaliao dos cursos da rea mdica pela Capes. Com a conquista do 15o lugar, foroso que se reconhea a importncia de nossa ps-graduao stricto sensu, onde se d majoritariamente a produo cientfica no pas, como resultado do desenvolvimento e publicao de teses e dissertaes. Os dados internacionais confirmam a relao direta do crescimento da cincia brasileira de alto nvel, refletida em publicaes de artigos de nvel internacional, com a formao de novos mestres e doutores. um segmento educacional no Brasil que continua a funcionar com uma certa qualidade, e talvez assim acontea em funo de privilegiar exclusivamente o mrito, o esforo e a conquista, como praxe em pases desenvolvidos. Com essa boa notcia, e a manter-se o mesmo ritmo, o pas caminha para ocupar, em termos de produo cientfica, a mesma posio mundial que exibe em funo do seu PIB, em cujo ranking mundial ocupa a 10a posio. sabido que, no caso dos pases desenvolvidos, a produo cientfica mundial se correlaciona estreitamente com o PIB. Uma avaliao mais aprofundada permite dizer que as reas que mais cresceram no pas, em termos de produo cientfica internacional, comparando-se os trinios 2001-2003 e 2004-2006 foram: psicologia/psiquiatria (70%); produo animal e vegetal (58%); cincias sociais (52%); medicina em geral (47%); farmacologia (46%); cincias agronmicas (46%); imunologia (44%); computao (44%), e ecologia e meio ambiente (40%). J se compararmos a nossa produo em 2006 com a de 2005, o crescimento foi: imunologia (23%); medicina (17%); produo animal e vegetal (13%); economia (12%); ecologia e meio ambiente (12%), e engenharias (11%). No topo do ranking mundial esto os Estados Unidos, responsveis por 32,3% da produo cientfica do mundo, em seguida a Alemanha (que recentemente deslocou da o Japo), o Japo em terceiro, a China em quarto e, em quinto lugar, a Inglaterra. A qualidade e o crescimento da ps-graduao brasileira seriam os fatores responsveis pelo avano. Parece que a ps-graduao stricto sensu no Brasil est crescendo a uma mdia anual de 7%. Segundo ainda o presidente da Capes, em maro de 2007 contvamos com 2.437 programas de ps-graduao stricto sensu, 3.637 cursos e 148 mil estudantes. No entanto, a distribuio da ps-graduao no pas permanece assimtrica, por razes sobejamente conhecidas: 52% dos cursos esto na regio Sudeste; 20% no Sul; 17% no Nordeste; 7% no Centro-Oeste, e apenas 4% no Norte (que no tem um nico curso na rea de sade). A medicina, conforme ficou claro, vem dando uma expressiva contribuio a essas conquistas da cincia brasileira e, apesar das inmeras dificuldades que enfrentamos, vem conseguindo ajudar o pas a atingir posies surpreendentemente boas no quadro geral das naes. preciso, no entanto, que a produo intelectual se converta em patentes, tanto quanto possvel, pois nesse ranking estamos muito distantes do 15o lugar, se confrontados com outras naes, inclusive bem menos desenvolvidas do que ns. O progresso gerado pela produo de artigos cientficos no tem sido ampliado ao registro de patentes. Inovao uma condio fundamental para os pases que desejam se destacar no mundo globalizado. H uma relao direta entre PIB, produo cientfica e de patentes. Os produtos baseados em tecnologia so aqueles que mais geram riqueza. Investir em inovao sinnimo de crescimento do PIB. No , portanto, por acaso, que as trs maiores economias do planeta Estados Unidos, Alemanha e Japo tenham tambm os melhores indicadores de patentes e produo cientfica. O Brasil est na 26 posio no ranking mundial de pases que mais registram patentes internacionais e, entre as naes em desenvolvimento, est em 6 lugar. Em termos de registros de patentes estamos distantes de Rssia, ndia e China, consideradas naes emergentes. Esse dado atesta a falta de conexo entre a produo cientfica brasileira e o desenvolvimento na indstria. Esse um problema que talvez possa ser enfrentado atravs da recente Lei de Inovao, de 2004, e atravs da contribuio da criatividade e da competncia do segmento mdico do nosso pas.
PROF. DR. GILBERTO PEREZ CARDOSO Professor Titular do Departamento de Clnica Mdica da UFF Doutor em Endocrinologia pela UFRJ Consultor Ad Hoc do CNPq e da Facepe Editor da revista Conduta Mdica

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SESSO CLNICA / CLINICAL SESSION

Febre de Origem Obscura


Fever of Unknown Origin

Sesso clnica realizada em 24 de abril de 2007 pela 7 Enfermaria do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle ( HUGG ), da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO (Rio de Janeiro RJ) Apresentadores: Dr. Marcos Veloso Moitinho Dra. Joan Arajo Oliveira Residentes do 2 Ano de Clnica Mdica do HUGG Participantes: Dr. Max Kopti Fakoury Membro do Staff da 8 a Enfermaria do HUGG Reviso: Prof. Rogerio Neves Motta Professor Assistente de Clnica Mdica da UNIRIO

RESUMO - Trata-se de uma sesso clnica de relato de caso de uma paciente que, aps cirurgia

para retirada de um tumor ovariano, no segundo dia de ps-operatrio evoluiu com febre contnua, sendo internada durante uma semana para investigao. Sem diagnstico, foi enquadrada em caractersticas sindrmicas de febre de origem obscura. (Conduta Mdica 2007-9 (34) 4-9)
ABSTRACT - It is a clinical session with a case report of a 53-year-old woman who had a surgery to resect an ovarian neoplasia; in the second day after surgery she complaint of continuous fever. The investigation rested about seven days, without diagnosis, and the case was included in fever of unknown origin. (Conduta Mdica 2007-9 (34) 4-9)
DESCRITORES - febre de origem desconhecida; tumor ovariano; mycobacterium abscessus

KEY-WORDS - fever of unknown origin; ovarian neoplasia; mycobacterium abscessus

DR. MARCOS

Este um caso de uma paciente que foi internada na 7 enfermaria em fevereiro de 2007 e que recebeu alta, ocasio em que passei a acompanh-la ambulatorialmente. Identificao: Paciente de 53 anos, do sexo feminino, estado civil casada, natural do Rio de Janeiro (RJ), residente em Nova Iguau (RJ), costureira autnoma. Queixa principal: febre. HDA: A histria da doena atual comeou com quadro de dor lombar, irradiada para face lateral da coxa direita, de carter progressivo, que levou a paciente a procurar o Hospital do Andara em outubro de 2006. Durante a investigao foi realizada ultra-sonografia abdominal (no sei por que motivo exatamente), que revelou ovrio direito aumentado, medindo mais ou menos 7-7,5 cm nessa poca. A paciente foi encaminhada para o Instituto Fernandes Figueira. E a dor lombar permaneceu. A paciente foi ento submetida a ooforectomia

direita, por via videolaparoscpica, em 15 de dezembro de 2006. O aspecto da cirurgia revelou um tumor de 8,2 cm, que parecia ser benigno. A paciente recebeu alta no dia 19/12, evoluindo no dia posterior, 20 de dezembro, com febre diria, aproximadamente com trs episdios por dia. Essa febre inicialmente era de 39/400C, cedia com antitrmicos e passou a diminuir, ficando entre 38-39 0 C todos os dias, pelo menos com dois episdios dirios. A febre comeou em 20 de dezembro, e a paciente foi internada novamente no dia 29 de dezembro no Instituto Fernandes Figueira, onde permaneceu at o dia 4 de janeiro, em investigao diagnstica. Recebeu alta sem diagnstico, fazendo uso de Clavulin. Prescreveram Clavulin durante sete dias e, aps seu uso, a paciente no apresentou melhora da febre. Foi internada ento neste hospital no dia 12 de janeiro. Na anamnese dirigida, relatava cefalia e astenia associadas aos picos febris; dizia que se sentia mal e cansada s duran-

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te a febre. Ao melhorar da febre, no apresentava nenhuma queixa. Negava tosse, emagrecimento, nuseas, alterao do hbito intestinal, dor abdominal, rash cutneo. HPP: Da histria patolgica pregressa consta histerectomia trans-abdominal h 13 anos, com retirada de tero, trompa e ovrio esquerdos. Restou o ovrio direito, que depois apresentou problemas. Colecistectomizada por colecistite aguda h 20 anos, a paciente referia ainda artralgias, fazendo uso de antiinflamatrios nas crises, alm de doena do refluxo gastroesofgico, em uso de omeprazol. H. FAM: Na histria familiar, assinalava me hipertensa e av portador de doena de Parkinson. Negava neoplasias familiares ou doenas infecciosas. H. SOCIAL: Morava em local com boas condies de higiene. Negava tabagismo e etilismo. EXAME FSICO: Paciente em bom estado geral, sem nenhuma alterao na ectoscopia. Presso arterial normal, freqncia cardaca um pouco aumentada, de 100 bpm, limite superior, eupnica, peso 76 Kg, IMC de 30, obesidade. No exame de cabea e pescoo, notava-se prtese dentria superior, mucosas sem alteraes, tireide no visvel, sem ndulos palpveis nem linfonodomegalias. O exame do trax era normal. O exame cardiovascular tambm era normal. Ao exame das mamas, havia um ndulo de mais ou menos 1cm em quadrante inferior interno da mama direita, mas no havia linfonodos axilares. O abdome dela era inocente, exceto pelas cicatrizes da cirurgia que fez (e que tinham bom aspecto e no tinham flogose, embora a cicatriz da esquerda eliminasse secreo hialina, clara e sem odor). Os membros inferiores no tinham evidncias de empastamento.

Esta fotografia mostrada no da admisso da paciente, porque aqui d para ver que a cicatriz j estava bastante avanada. Mas, no momento em que ela se internou, o aspecto era muito parecido, sem levar em considerao os pontos. Havia um pequeno orifcio na cicatriz e no havia aspecto de infeco ativa ou sinais de flogose. J esta foto da regio inguinal. V-se que a paciente era um pouco obesa. Esta outra foto do outro lado; ela precisava at de um algodo para no sujar a roupa.
DR. MAX

vaga, que na poca no havia. Quando a paciente recebeu alta, fazia uso de Clavulin, e s quando ela terminou o curso de Clavulin foi que consegui a vaga na 7 Enfermaria.
DR. MAX

Voc se colocou como o mdico dela. O ideal que voc a continuasse acompanhando. Ela, por mais que no tivesse um diagnstico definido, tinha uma referncia de mdico. o mais importante neste caso at agora.
DR. MARCOS

Ento havia dois orifcios com leso?


DR. MARCOS

Inicialmente, s do lado esquerdo. Esta aqui uma foto do final da internao; a cicatriz da direita passou a apresentar secreo tambm, mas, quando ela se internou, s a da esquerda tinha secreo.
DR. MAX

Eu queria s fazer algumas observaes. Isso pode acontecer, a paciente sair do hospital sem ter o diagnstico. Mas sair sem uma conduta ou sem ter para onde ir, para onde se encaminhar o paciente, isso no pode acontecer. Ela foi ao Fernandes Figueira, onde fez a cirurgia e se reinternou para investigar a febre. Mas saiu sem diagnstico, tomando uma medicao. Foi referenciada para o Gaffre. Como foi referenciada? Voc tem essa informao?
DR. MARCOS

Um residente, conhecido meu, pediu a vaga quando ela ainda estava internada. Ele entrou em contato comigo, falou dessa paciente, sobre a febre sem diagnstico, e que no tinham como continuar fazendo a investigao no Fernandes Figueira. Ento me pediu a

Resumindo: paciente previamente hgida, submetida a cirurgia anteriormente para retirada de um tumor ovariano e que, no segundo dia de ps-operatrio, evoluiu com febre contnua. Foi investigada, internada durante uma semana e, mesmo assim, no teve diagnstico. Podemos enquadrar essa paciente em um diagnstico sindrmico de febre de origem obscura, com temperaturas acima de 38,3o por mais de trs semanas ou uma semana de internao hospitalar sem diagnstico. Com esse pensamento de febre de origem obscura, pensando nas suas possveis etiologias, encontramos causas infecciosas, neoplsicas e do grupo das doenas do colgeno. Essas so as principais causas de febre de origem obscura: primeiro infeces, segundo doenas do grupo do colgeno/vascular e, terceiro, doenas neoplsicas. Mesmo assim, cerca de 30% dos pacientes com febre de origem obscura ficam sem diagnstico. Esse padro de doena vem se modificando ao longo dos anos. Antigamente, as doenas malignas ocupavam um patamar na frente das doenas do colgeno/vasculares. No grupo das doenas infecciosas, temos sempre que pensar em algumas delas, como tuberculose
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extrapulmonar em paciente com HIV (a tuberculose pulmonar pode no ter imagem radiogrfica muito especfica e, na forma extrapulmonar, temos de investigar vrios stios), abscessos intracavitrios plvicos em pacientes imunossuprimidos (pacientes HIV positivos, doentes em uso de drogas imunossupressoras, diabticos, cirrticos, todos podem evoluir com abscessos intracavitrios, levando a febre, sem sintomas abdominais) e endocardite infecciosa, que uma doena importante, em que apenas 2 a 5% dos casos tm culturas negativas (estas foram colhidas no Fernandes Figueira, e todas foram negativas, mas isso no afasta o diagnstico de endocardite). Alm disso, no grupo das doenas infecciosas, outras doenas possveis so as osteomielites, principalmente as de vrtebra e mandbula, que podem cursar com poucos sintomas. A osteomielite de mandbula pode at se manifestar por dor ssea. No grupo das doenas colgeno/vasculares, temos a doena de Still, artrite reumatide juvenil que um diagnstico importante, mas a paciente j tem 53 anos (pode ser o Still do adulto, mas, para o diagnstico, precisamos de artrite documentada e febre com mais de seis semanas, o que a paciente no tem). Outra doena importante arterite de clulas gigantes; numa paciente com mais de 50 anos e com diminuio da acuidade visual, um possvel diagnstico. Alm disso, podemos ter granulomatose de Wegener e poliarterite nodosa, que tambm foram investigadas para essa paciente. Finalmente, casos de malignidade, principalmente linfomas e leucemias, que podem no ter tumor evidente. Outras doenas neoplsicas, como carcinoma de clulas renais, podem se iniciar com febre, assim como tumores hepticos primrios ou metastticos.
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bom no esquecer do uso de drogas, pois algumas drogas so associadas a febre, como penicilina, vancomicina, sulfonamidas, antiinflamatrios no-hormonais (de que a paciente faz uso), antipsicticos, fenitona, ltio e antiarrtmicos. Mais raramente, outras doenas tambm podem cursar com febre, como feocromocitoma, doenas tireoidianas e insuficincia da supra-renal. Essas so as principais causas de febre de origem obscura, at porque esses pacientes no tm uma histria que ajuda muito. Mas sabe-se que essa paciente foi submetida a uma cirurgia, ento obviamente temos que pensar em uma infeco cirrgica, devendo ser avaliada infeco de ferida operatria, abscesso plvico e infeco intracavitria. Isso tudo deve ser bem investigado, e foi investigado no Instituto Fernandes Figueira. O mdico residente que me passou o caso disse que ela, antes de ser internada, demorou um tempo para procurar o hospital. E que, ao chegar, os mdicos queriam fazer uma laparotomia exploradora, pois pensaram que fosse algo relacionado cirurgia (algum poderia ter esquecido algo dentro do abdome, poderia haver alguma infeco cirrgica), mas ela apresentava estado geral muito bom, no havia alterao do hemograma muito importante e nem sinal de irritao peritonial. Ento fizeram uma tomografia abdominal, mas no encontraram nada que pudesse se relacionar ao ato cirrgico por isso eles ficaram de mos atadas no Fernandes Figueiras.
DR. MARCOS

Na admisso, o hemograma apresentava uma anemia com VCM de 79, 370.000 plaquetas, 5.400 leuccitos, sem desvio esquerda. A bioqumica mostrava glicose aumentada, funo renal normal, eletrlitos normais, LDH

normal, TGP tocada, bilirrubinas normais, fosfatase alcalina e gama GT aumentadas, com gama GT duas vezes acima do normal, e fosfatase alcalina pouco aumentada. Protenas normais, albumina normal, protena C reativa (PCR) de 7. A PCR estava aumentada, mas no significava um processo infeccioso exuberante. Durante a internao da paciente, tanto no Fernandes Figueira quanto aqui, foi evidenciada febre real. A paciente fazia at dois picos dirios acima de 38,5o, que melhoravam com antitrmicos. E esse um dado importante para diferenciar de febre fictcia; o paciente pode estar simulando febre para obter algum tipo de ganho, mas esse no era o caso dela. Prosseguindo: tinha complemento srico normal, levando a pensar em alguma doena que no consumisse complemento. Tinha lipidograma sem alteraes importantes, coagulograma normal, e as sorologias que foram colhidas no Fernandes Figueira enquanto ela estava internada foram todas negativas. As sorologias para HIV, Epstein-Barr, toxoplasmose e rubola, bem como VDRL, fator reumatide e fator anti-nuclear (FAN) exames que constituem a rotina mnima para investigao de febre de origem obscura, estavam todos negativos. S destacando um dado interessante: o PPD, em caso de febre de origem obscura, pode ser no reator; s em torno de 50% dos casos tero PPD reator. Pensando em outros tipos de infeces, a paciente tinha um EAS normal e um ECG e rotina de RX de trax da internao tambm normais. Eu no tinha o RX dela, ento usei a panormica da TC, que no tinha nenhuma alterao importante. O ultra-som (USG) de abdome foi normal. A vescula no foi visualizada, mas a paciente era colecistectomizada, no tinha ascite e nem dilatao da rvore biliar.

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Foi realizada uma TC de trax, abdmen e pelve, tudo normal. Na TC dela pesquisamos tuberculose, linfoma e sarcoidose, mas nada havia de aparente. O abdmen estava normal. A pelve apresentava algumas aderncias plvicas, mas sem abscesso plvico ou sinais de osteomielite. Realizamos um ecocardiograma transtorcico, que no tinha nenhuma alterao significativa; funo normal, pericrdio normal. A paciente tinha um ndulo, ao exame fsico, em quadrante inferior interno de mama direita. mamografia, era um ndulo aparentemente benigno. Nesse momento estvamos perdidos, com uma paciente com febre de origem obscura e com toda nossa investigao inicial negativa.
DR. MAX

O que ela tinha de palpvel, de alterao, eram as duas feridas da videolaparoscopia, que ainda estavam abertas, drenando uma secreo.
DR. MARCOS

A ferida operatria dela no estava aberta, mas tinha um orifcio pelo qual drenava secreo clara.
DR. MAX

Drenava secreo clara e havia exames que mostravam alteraes de gama GT e fosfatase alcalina, que estavam tocados, com USG normal e funo heptica sem anormalidade. O que ela tinha de doena era um tumor de ovrio. A prpria ferida poderia ser a causa de febre de origem obscura.
DR. MARCOS

mor: foi um cistoadenoma de ovrio (o que afasta a possibilidade de ser um cncer de ovrio que estivesse levando febre por alguma metstase no encontrada). E a outra que a paciente colheu nove amostras para hemoculturas, todas negativas. Nesse tempo de internao ela no utilizou nenhuma droga que pudesse estar associada com febre e nenhum antibitico que pudesse levar febre, tambm. Na rotina de investigao de febre de origem obscura, a tentativa sempre de encontrar algum foco que a gente possa abordar para procurar alguma espcie de infeco, de tumor, alguma coisa que nos tire do escuro. Essa paciente estava sendo programada para fazer uma cintilografia com leuccitos marcados que ela at tinha conseguido marcar naquela poca, para um ms depois, no Fundo. S que continuava fazendo febre diria. Como a nica evidncia de doena era uma ferida operatria, foi realizada bipsia desse ndulo subcutneo, para ver se tnhamos alguma evidncia de doena. A bipsia dessa ferida operatria revelou granuloma do tipo corpo estranho, com pesquisa de BAAR negativa, ou seja, no ajudou em nada. Granuloma do tipo corpo estranho pode ser um granuloma da ferida, algum ponto, ou algo assim. S que esse material tambm foi mandado para cultura. A cultura para germes comuns foi negativa, e a cultura para micobactria revelou crescimento de Mycobacterium abscessus. Na poca em que foi feito esse diagnstico a gente no fazia idia do que era isso.
DRA. JOAN

Estava acontecendo um grande aumento no nmero de casos, em especial aps cirurgias por videolaparoscopia, onde se tem a contaminao do orifcio tanto por Mycobacterium da espcie abscessus quanto por outras trs, cujos nomes me faltam agora.
DR. MARCOS

A equipe que a operou no Fernandes Figueira no tinha pensado nessa possibilidade.


DR. MAX

Eu acho que a grande conduta, aqui exposta pelo caso apresentado, foi que a paciente foi investigada de ponta a ponta, no tendo inicialmente nada, mas ainda possuindo aquele orifcio aberto. Para colher material realmente foi difcil, e tambm difcil foi pesquisar infeces atpicas, mas foi a que se conseguiu chegar ao diagnstico.
DR. MARCOS

Com esse diagnstico, foi iniciado tratamento no dia 2 de fevereiro com claritromicina e etambutol (pois aqui s dispnhamos desses dois), e a febre melhorou depois de uma semana de tratamento.
DR. MAX

Hoje ainda no se tem um consenso sobre quantas drogas devem-se usar. Os macroldeos, como a claritromicina, so a primeira indicao, e as comisses de infeco orientam a associao de duas ou mais drogas para melhor eficcia mas ainda no existe um consenso definido.
DR. MARCOS

Mas no havia flogose ao exame, no havia nenhum sinal de infeco ativa. Duas coisas me esqueci de colocar. Uma que saiu o resultado da bipsia do tu-

As equipes que trabalham com cirurgia videolaparoscpica estavam tendo alguns casos ainda no bem definidos e, recentemente, no Jornal da Cremerj, eles foram referidos, j como epidemia.

O tratamento trouxe melhoras at quanto ao aspecto da ferida. E os controles de abril deste ano eram todos normais. Resolveu-se a anemia, e a funo heCONDUTA MDICA

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ptica da paciente se normalizou. Houve um alerta da Secretaria de Sade sobre o que estava ocorrendo, uma epidemia desses germes, e essa paciente foi a primeira do Fernandes Figueira que teve tal diagnstico. Havia a suspeita de que estaria ocorrendo isso com vrios pacientes, mas ela foi a primeira com o diagnstico.
DRA. JOAN

Agora vou fazer uma pequena reviso sobre infeco pelo Mycobacterium abscessus. Trata-se de uma micobactria de crescimento rpido, formando colnias em meio de cultura em at sete dias. So trs as principais micobactrias de crescimento rpido, mas o Mycobacterium abscessus o mais comum. tambm a bactria mais patognica, que est associada a doena pulmonar como uma micobacteriose atpica. Na tuberculose pulmonar pensamos em outras micobacterioses alm do Mycobacterium tuberculosis, como o Mycobacterium avium e o Mycobacterium abscessus, que podem causar doena pulmonar. Essas micobactrias tm a capacidade de produzir um biofilme sobre os equipamentos de videolaparoscopia, ou se proteger no biofilme formado por outras bactrias. Elas formam algo como se fosse uma camada e ficam fixas ali. Muitos desses equipamentos de videolaparoscopia tm problemas. Eles tm uso nico, o que no est acontecendo, apesar de uma portaria da Anvisa de 2006 proibindo a reutilizao desses instrumentos. Alm disso, tais instrumentos esto sendo desinfectados com uso de glutaraldedo. Como no h protocolo para utilizar essa substncia, cada um faz a sua soluo de glutaraldedo; dilui-se a substncia em qualquer quantidade de gua, altera-se o pH, e nada garante o efeito da soluo usada dessa forma. E ela utilizada para desinfeco de instrumentos videolaparoscpicos. Alm
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disso, o tempo da soluo em contato com o material muito pequeno, sendo de aproximadamente 30 minutos, o que tambm dificulta a desinfeco do material. Outro problema que, como se forma o biofilme, muitas vezes o material no limpo adequadamente. Os instrumentos deveriam ser limpos cuidadosamente com uma escovinha para a retirada do biofilme, o que no feito. Simplesmente so jogados, mergulhados nessa soluo, e assim permanece o biofilme; ento as bactrias ficam ali e ningum sabe. Elas geralmente evoluem com supurao e formao de ndulos que podem fistulizar, e que muitas vezes podem formar abscessos intracavitrios. Normalmente a infeco evolui com formao de ndulos e fistulizao, sendo a formao de abscessos intracavitrios mais rara. Essa micobactria est presente no meio ambiente e em reservatrios, tanto do meio ambiente domstico quanto de hospitais. uma bactria saprfita, que pode estar associada infeco, principalmente em pacientes imunossuprimidos. resistente a solues, como eu havia dito, e o seu perodo de incubao de no mnimo oito dias. O que importante que, num congresso realizado aqui no Rio de Janeiro (no Colgio Brasileiro de Cirurgies), foi dito que se supe que haja subnotificao de pacientes com essa doena. Eles acham que as notificaes correspondem s a 20% da realidade. Alm disso, o paciente pode evoluir com uma infeco at dois anos depois, o que dificulta ainda mais o diagnstico. Esta tabela aqui do Cremerj, onde a Anvisa publicou, em maro de 2007, o nmero de casos iniciais. Na verdade isso se deu em Belm, com um surto em 2004, que tambm foi relacionado a casos de cirurgias videolaparoscpicas. Foram 69 casos. Os casos acumulados

at 2007 foram em nmero de 312. Havia poucos casos em So Paulo, Gois, Distrito Federal, Mato Grosso e, no Rio de Janeiro, no havia nenhum caso antes de 2004. Mas em maro de 2004, no Rio, j havia 100 casos notificados. importante chamar a ateno sobre a repercusso que a doena vem tomando. Em abril foram publicadas duas reportagens, uma delas no jornal O Globo, mostrando que j tinham sido registrados 300 casos da doena. E, em O Estado de So Paulo, tambm saiu uma reportagem dizendo que o microrganismo j havia se espalhado por 44 hospitais, sempre relacionado a procedimentos videolaparoscpicos. A matria chamava a ateno para a durao do tratamento, que longo (6 meses) e custa at 5 mil reais. E aqui temos um novo dado, destacando a existncia de 401 casos s no Rio de Janeiro. Geralmente o caso tpico o de um paciente cirrgico, mas pode tambm estar associado a outros procedimentos, como hemodilise, pacientes com marcapasso transcutneo e at mesmo com piercing. Geralmente o incio tardio, aps 30 dias. Outro aspecto importante que, muitas vezes, o tratamento precoce se inicia como se fosse para uma infeco ps-operatria, com antibiticos para germes Gram negativos, e a evoluo acaba no sendo boa. O paciente melhora um pouco e depois volta a evoluir. A leso costuma apresentar sinais flogsticos (e isso importante, porque nossa paciente no os tinha), com hiperemia, calor e edema. Pode tambm haver vesculas ou bolhas, formao de nodulaes e granulomas (que era o caso da paciente), alm de fistulizao. A secreo pode ser serosa ou pio-sanguinolenta. No caso da nossa paciente, era serosa. H difcil cicatrizao, ocorre recidiva aps a antibioticoterapia, pode evoluir com linfoa-

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denite e a doena pode se disseminar, principalmente em pacientes imunodeprimidos. Essa paciente tinha uma apresentao atpica. Como o Marcos falou, no Fernandes Figueira havia vrios casos de alterao de pele. Havia fstula, ndulo, mas ningum tinha um caso de febre, como foi o da nossa paciente. Na apresentao clnica, tambm h algumas outras coisas que podem aparecer. Pode haver doenas pulmonares, endocardite, otite mdia, mastoidite e ceratite. A ceratite foi relatada em vrios casos, principalmente associada a um laser. Para o diagnstico, fazemos a pesquisa de BAAR, que pode ser positivo em 50% dos casos. Na nossa paciente era negativo. A identificao pelo mtodo da reao em cadeia de polimerase (PCR) pode ser feita; o exame histopatolgico inespecfico, apresentando granuloma com necrose central. Alm disso, o histopatolgico s positivo em 50% dos casos. O padro-ouro a cultura com identificao da micobactria. uma cultura de crescimento rpido, em torno de sete dias j se pode ter o diagnstico. O tratamento recomendado pela Secretaria de Sade o esquema trplice, com claritromicina, terizidona (que utilizada em micobactria multi-resistente) e etambutol. A durao do tratamento de seis a 12 meses, e seu custo chega a 5 mil reais em seis meses. A maioria dos pacientes est recebendo o tratamento gratuito pela Secretaria Estadual de Sade. Nos pacientes graves, que evoluem com outra forma clnica (tal como sepse, que rarssima, pois em geral o que ocorre a infeco de pele), podemos usar claritromicina, amicacina, cefoxetina e imipenem venosos. Usa-se esse esquema por quatro a oito semanas, seguido de claritromicina ou azitromicina por seis a 12 meses.

DR. MARCOS

A durao do tratamento de seis a 12 meses; no primeiro ms fazemos essas doses venosas no paciente grave, depois continuamos com um ou outro. No tratamento anterior, fazemos as trs drogas durante seis meses.
DRA. JOAN

Na verdade, aquela recomendao a recomendao brasileira, e esta aqui a recomendao internacional, que como a infeco tratada no exterior. No exterior tambm muito rara, h poucos relatos de casos. E tambm se pode usar aquele tratamento para doena pulmonar, que um pouco mais comum do que outras formas de apresentao. O tratamento cirrgico geralmente indicado nas doenas extensas, com formao de abscessos, mas a recomendao que seja feita a resseco da rea envolvida. Quanto preveno, a recomendao da Anvisa que as sesses de videolaparoscopia tenham equipamentos passveis de limpeza adequada e esterilizao no autoclave. H que se fazer uma limpeza cuidadosa dos instrumentos; temos que dar preferncia a materiais que podem ser utilizados em autoclave e nunca reutilizar material de uso nico o que, apesar de contrariar uma recomendao que havia desde 2006, continuava acontecendo. A desinfeco com glutaraldedo pode ser usada apenas em artigos de inaloterapia para nebulizao. Na implementao de rotinas para utilizao de solues desinfetantes, como eu falei, tem-se que padronizar o uso de gluteraldedo. Os casos confirmados devem ser notificados ou Anvisa ou Secretaria de Sade do Estado. Alm disso, devem ser criadas comisses para validar o reprocessamento de materiais. A comisso diz qual material pode ser reaproveitado, como ele

pode ser reaproveitado, que tipo de soluo deve ser feita, como ele vai ser desinfetado. No se deve utilizar gua ou solues no estreis de azul de metileno no campo cirrgico; no se deve utilizar gua no estril nos curativos ou medicaes, e deve-se evitar o uso de solues desinfetantes de efeito duvidoso. Como j falei, trata-se de uma bactria saprfita, que pode estar tanto nos reservatrios de gua hospitalar quanto nos da nossa prpria casa. Os hospitais devem ter uma comisso de controle de infeco atuante e disponibilizar rotinas para esterilizao dos materiais. Em maio de 2007 foi realizado um curso sobre infeco por micobactria em videolaparoscopias pelo Colgio Brasileiro de Cirurgies. Foi um curso multidisciplinar, que contava com a participao da Associao dos Estudos e Controle de Infeces Hospitalares do Rio de Janeiro, da Comisso Especial Permanente de Videolaparoscopia do Colgio Brasileiro de Cirurgies, e da Sociedade Brasileira de Videocirurgia. Nesse curso foram discutidos, principalmente, aspectos epidemiolgicos, diagnstico, tratamento clnico, conduta cirrgica e medidas de preveno em relao micobactria.
DR. MAX

Muito bom. Algum tem mais algum comentrio? A sesso apresentada foi bastante esclarecedora. Trouxe um caso de febre de origem obscura, mostrando toda a conduta diagnstica e chegando ao diagnstico frente ao Mycobacterium abscessus que, por acaso, se relacionava ao surto de infeco por videolaparoscopia. Trouxe uma grande reviso, bem esclarecedora, com a conduta e a preveno, e que foi muito bem apresentada. Se no h mais comentrios, ento dou por encerrada a sesso.
CONDUTA MDICA

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RELATO DE CASO / CASE REPORT

Insuficincia Cardaca Refratria


Refractory Heart Failure

Autores: Prof. Antonio Alves de Couto Professor Titular e Coordenador da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense Cardiologista do Hospital dos Servidores do Estado Professor do Curso de Ps-Graduao Mdica do Rio de Janeiro Annie de Azeredo Coutinho Camila Lima Ferreira Lvia Maria Lima da Silva Acadmicas de Medicina da Universidade Federal Fluminense Prof. Eduardo Nani Professor Adjunto de Cardiologia da Universidade Federal Fluminense

RESUMO - Os autores relatam o caso de um paciente jovem, portador de miocardiopatia dila-

tada, alcolica. O paciente ficou 60 dias internado em decorrncia de sndrome edemignica de difcil controle, apesar de medicao endovenosa. Nesses casos, mister o diagnstico diferencial com vrias condies, entre as quais podemos destacar embolia pulmonar, intoxicao digitlica, sndrome hipercintica oculta, etc. No caso em questo, a disfuno miocrdica foi um fator preponderante. Presume-se que, no futuro, os aquarticos devam representar um papel muito til no tratamento de tais pacientes. (Conduta Mdica 2007-9 (34) 10-12)
ABSTRACT - The authors report the case of a young patient with dilated alcoholic cardio-

myopathy. He stayed for a long time in the hospital due to the difficulty in controlling his huge edema. In these cases, we must look for other associated conditions like digitalis intoxication, pulmonary embolism, etc. In this case, the refractoriness was due to myocardial failure. In the future, aquaretics will probably be useful in these cases. (Conduta Mdica 2007-9 (34) 10-12)
DESCRITORES - Insuficincia cardaca; insuficincia cardaca refratria; tratamento

KEY-WORDS - Heart failure; refractory cardiac failure; treatment

INTRODUO

A insuficincia cardaca que pode ser sistlica ou diastlica definida como qualquer condio que prejudique o enchimento ou esvaziamento do corao. Pode ser estagiada em A, B, C e D. No estgio D h necessidade de internao; so casos graves. Os autores apresentam um caso de insuficincia cardaca refratria com dominante sndrome edemignica e com grande ascite em desproporo ao edema de membros inferiores. Discutem o diagnstico diferencial e o tratamento do caso.
RELATO DO CASO

te como frentista, atendente de bar e pedreiro. Queixa principal: Falta de ar e inchao HDA: O paciente relata, a partir de dezembro de 2005, incio de edema em membros inferiores, seguido de crescimento progressivo e indolor do volume abdominal, no associado a dispnia ou outros sintomas. Aps dois meses, ao edema associaram-se dispnia aos esforos, ortopnia, dispnia paroxstica noturna e astenia. O paciente procurou servio mdico local, onde permaneceu por uma semana internado e medicado, havendo melhora da dispnia e diminuio do edema. Contudo, 15 dias aps a alta, o edema se agravou e a dispnia retornou, dessa vez aos mnimos esforos, motivando o paciente a procurar atendimento no Hospital Univer-

Identificao: Paciente do sexo masculino, 39 anos, casado, morador e natural de Cachoeiras de Macacu (RJ), aposentado, tendo trabalhado previamen10 CONDUTA MDICA

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sitrio Antnio Pedro. Relata ter cardiopatia diagnosticada desde 2001, o que o levou a aposentar-se da profisso de pedreiro. Antecedentes: Internao e cirurgia ortopdica devido a politraumatismo. Nega HAS e diabetes. Tabagista h 25 anos (um mao/dia) e ex-etilista (cerveja e destilados por 10 anos).
EXAME FSICO

rilhas indolores e apresentando empastamento.


EXAMES COMPLEMENTARES

Leve regurgitao artica, regurgitao mitral e tricspide com 30 mmHg de PSAP. Eletrocardiograma: Fibrilao atrial, baixa voltagem, sobrecarga de trio direito, alterao da repolarizao ventricular. Raio X: Observa-se cardiomegalia global com derrame pleural direita (figura 1).
EVOLUO

Hemograma e bioqumica: As anormalidades principais foram representadas por sdio 127 mEq/L; bilirrubina total 3,48 mg/dL; bilirrubina direta 1,76 mg/dL; bilirrubina indireta: 1,72 mg/dL. Ecocardiograma: Dilatao de cmara esquerda e leve aumento de trio direito; hipocinesia difusa. Insuficincia mitral moderada a severa, falha na coaptao de folhetos mitrais. Importante comprometimento da funo sistlica global. Disfuno diastlica tipo IV, dilatao de veia cava inferior. Apndice atrial esquerdo livre de trombos.

Lcido e orientado, corado, hipohidratado +/+4, ictrico +/+4, aciantico, afebril. Relata tosse produtiva e dispnia noturna. Sinas vitais: PA 100 x 70 mmHg; FC 98 bpm; FR 26 ipm; Tax 36C ACV: Ictus cordis visvel e palpvel, com 3 polpas digitais, localizado no 6 espao intercostal esquerdo na linha axilar anterior; ventrculo direito palpvel. Pulso perifrico de amplitude diminuda, sincrnico, irregular. Presena de onda V e de turgncia jugular patolgica a 90. Ritmo cardaco irregular com B3, sopro holosistlico (+4/ +6) audvel em foco mitral, com irradiao axilar. Sopro sistlico (+4/+6) audvel em foco tricspide. AR: Murmrio vesicular audvel em todo hemitrax esquerdo e abolido em tero mdio e inferior do hemitrax direito, sem rudos adventcios. Abdome: Globoso, asctico de grande volume, tenso, peristalse presente, ausncia de dor palpao superficial e profunda. Fgado palpvel a 4,0 cm do rebordo costal direito e a 5,5 cm do apndice xifide, com consistncia irregular nessa regio. Traube livre. MMII: Edema com cacifo (+3/+4) bilateral at a raiz da coxa. Pulsos pediosos e tibiais posteriores no palpveis. Sinais de insuficincia venosa. Pantur-

O paciente foi submetido administrao dos seguintes medicamentos: warfarin, deslansido, espironolactona, furosemida e captopril. Sua compensao foi muito difcil, havendo grande dificuldade quanto melhora da dispnia e do edema. Teve alta ainda com clni-

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FIGURA 1

CONDUTA MDICA

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RELATO DE CASO / CASE REPORT

ca de dispnia, ascite e edema, embora tivesse perdido 11Kg no tempo de 30 dias.


DISCUSSO

quando a refratariedade se acompanha de edema, como no caso relatado, este grande frmaco no pode ser utilizado. No caso em questo, infelizmente, a disfuno miocrdica primria parece ter sido o principal fator responsvel pela refratariedade. Resta-nos, nesses pacientes, a administrao de trs diurticos, como tiazdico, furosemida e espironolactona, com os possveis riscos de distrbios hidroeletrolticos e metablicos. Porm, a eficcia pode ser subtima, havendo a necessidade de paracentese e procedimentos dialticos. No caso em questo, o paciente foi submetido a cinco paracenteses de alvio, com mdia de 1 litro retirado. Estudo recente demonstra que a dilise peritonial em insuficincia cardaca refratria melhora a funo cardaca, visto que depura o sangue de substncias de mdio peso molecular, depressoras do miocrdio, como o fator natriurtico atrial. Em relao ao BNP e PROBNP, podemos assegurar que so de grande ajuda em estabelecer o prognstico de tais pacientes, j que, quando seus nveis permanecem elevados apesar do tratamento, o xito letal certo em pouco tempo. Ultimamente, com os antagonistas da vasopressina (aquarticos), tem sido

demonstrado o alvio da congesto e melhora dos sintomas com mnimos efeitos adversos e sem agresso renal. Tais drogas tambm representam um grande avano no tratamento da hiponatremia - to temvel nos casos de insuficincia cardaca refratria - j que permitem a correo de tal distrbio. Pode ser que no futuro a expectativa de vida dos pacientes com insuficincia cardaca refratria e edema grave e resistente, decorrente de disfuno miocrdica primria, seja melhorada com implante de clulas tronco de cordo umbilical ou blastocisto.
BIBLIOGRAFIA

A insuficincia cardaca afeta de 1 a 2% da populao, sendo responsvel por 5% das internaes. A miocardiopatia dilatada alcolica representa uma condio bastante freqente como causa de insuficincia cardaca grave, como no caso relatado. Alis, o paciente era atendente de bar, o que facilitava a ingesta de lcool. Diante de insuficincia cardaca refratria devemos procurar condies associadas que a perpetuam, como embolismo pulmonar de repetio, intoxicao digitlica, distrbios eletrolticos, infeco pulmonar e intersticial, miocardite e sndrome hipercintica oculta, condies estas que estavam ausentes no caso em questo. Quando se corrigem as causas e o tratamento otimizado, pode haver necessidade, em casos especiais, de ressincronizao cardaca ou mesmo de transplante cardaco. Os medicamentos que mais aumentam a frao de ejeo de tais pacientes so os inibidores da ECA e o carvedilol (alfa, betabloqueador). Entretanto,

1. Williams, L; Elfery, S; Frenneaus, M. The role of cardiac resynchronization therapy in heart failure. Minerva Cardioangiol 2005; 53(4): 249-63. 2. Gotoloeb, L; Fudin, R. The impact of peritonial dialysis upon quality of life. Contrib Nephrol 2006; 150: 247-53. 3. Gerbes, AL; Gulberg, V. Progress in treatment of massive ascites. World J Gastroenterol 2006; 12(4): 516-9. 4. De Luca, L; Orland, C; Udelson. JE. Overview of vasopressin receptor antagonists in heart failure. Am J Cardiol 2005; 96: 24-29.

Professor Antnio Alves de Couto com as acadmicas co-autoras do trabalho: Lvia Maria Lima da Silva, Camila Lima e Annie de Azeredo Coutinho
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UNIMED-RIO EST ENTRE AS 300 MAIORES EMPRESAS DO BRASIL

Celso Barros, presidente da Unimed-Rio

resultado da pesquisa Maiores e Melhores 2007 iniciativa promovida anualmente pela Revista Exame trouxe timos resultados para a Unimed-Rio. A cooperativa a 265 maior organizao do pas, o que representa uma evoluo de 42 posies em relao ao ranking do ano anterior. O anncio do ranking foi feito no incio de agosto, em cerimnia em So Paulo.

A Unimed-Rio tambm comemora o fato de ter sido includa na lista das 150 Melhores Empresas para Trabalhar, levantamento paralelo voltado para a rea de gesto de pessoas e clima organizacional. um reconhecimento fantstico, tanto pela seriedade do levantamento quanto pela nossa presena em ambas as listas, que reconhecem desempenho econmico e o valor da Unimed-Rio para o colaborador, analisou o presidente Celso Barros. A pesquisa avalia critrios como resultados obtidos em termos de crescimento, rentabilidade, sade financeira, investimentos, participao de mercado e produtividade por empregado. A Unimed-Rio teve seu desempenho alavancado pelo faturamento recorde de 2006, superior a R$ 1,2 bilho. A cooperativa a singular melhor posicionada de todo o Sistema Unimed.

MAIS VALOR PARA OS SCIOS

A partir de agosto, a Unimed-Rio, operadora que lidera o segmento de sade suplementar na cidade do Rio de Janeiro com cerca de 15% de market share, aumentou o valor das consultas pagas aos seus mdicos cooperados em quase 10%, passando para R$ 46 por consulta. O aumento vale para todos os clientes da operadora carioca, tanto pessoas fsicas quanto corporativos. Pela estrutura da Unimed-Rio uma cooperativa de trabalho o aumento representa uma forma alternativa para distribuio de resultado econmico entre seus scios, os mdicos, cujo nmero atingiu em junho o patamar de 4.600. O modelo de negcio diferenciado permite, assim, oferecer a melhor remunerao do mercado, o que pode inclusive servir como exemplo para os demais setores econmicos. Outro dado que fortalece o foco em valorizao do trabalho dos profissionais o EVA (Economic Value Added) acumulado nos cinco primeiros meses de 2007. Entre janeiro e maio, o montante de riqueza efetivamente gerada para os scios foi de R$ 1,75 milho, o que representa, em cinco meses, mais de 50% do valor total adicionado em 2006, que foi de R$ 3,75 milhes.
CONDUTA MDICA

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RELATO DE CASO / CASE REPORT

Antagonistas dos Receptores da Angiotensina: Proteo Cardiovascular na Hipertenso Arterial


(Centro de Biologia e Reproduo CBR , da Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF ) Autores: Dr. Jos Marcos Girardi Mdico do Servio de Cardiologia do Hospital Universitrio da UFJF Ps-Graduando em Sade Brasileira - CBR/UFJF Raphael de Souza Vasconcellos Aluno de Biomedicina/Unipac - Estagirio do CBR/UFJF Dra. Vera Maria Peters Diretora do CBR/UFJF

Angiotensin Receptor Blockers: Cardiovascular Protection in Arterial Hypertension


RESUMO - Relatamos o caso clnico de paciente de 50 anos de idade, portador de hipertenso

arterial sistmica, dislipidemia, doena arterial coronariana com implante de stent intracoronrio e acidente vascular cerebral recente, obtendo controle do quadro clnico com o emprego de antagonista do receptor AT1 da angiotensina II, estatina e antiagregante plaquetrio. Discutimos o efeito protetor do bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona na fisiopatologia da hipertenso arterial, destacando a proteo alm da reduo da presso arterial. (Conduta Mdica 2007-9 (34) 14-19)
ABSTRACT - We reported a clinical case of a 50-year-old man with arterial hypertension, dyslipidaemia, coronary artery disease with an implant of stent and stroke. The patient remained in a stable condition with clinical treatment with AT1-type receptor antagonism of angiotensin II, estatin and platelet inhibitor. We discussed the protective effects of the reninangiotensin-aldosterone system blockade on the pathophysiology of the arterial hypertension and the protection beyond blood pressure reduction. (Conduta Mdica 2007-9 (34) 14-19)
DESCRITORES - hipertenso arterial; receptor AT1; angiotensina

KEY-WORDS - hypertension; AT1-type receptor; angiotensin

ANAMNESE

Identificao: RSS, 56 anos, masculino, natural de Juiz de Fora MG, analista de sistemas. Queixa principal: Isquemia. Histria da doena atual: Informa ter apresentado quadro de nucalgia, malestar e hemiparesia direita h sete dias, quando foi internado por cinco dias com diagnstico de isquemia cerebral. Atualmente encontra-se assintomtico, em uso de atorvastatina 10 mg/dia, cido acetilsaliclico 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia, clonazepan 2 mg/dia. HPG: Histrico de infarto agudo do miocrdio h seis anos, com implante de stent intracoronrio em tero mdio de coronria direita. Relata, ainda, ser portador de dislipidemia (hipercolesterolemia).
14 CONDUTA MDICA

Histria familiar: Av paterno apresentou acidente vascular enceflico aos 60 anos; pai falecido por infarto agudo do miocrdio aos 55 anos, e primo com passado de infarto. Histria social: Ex-tabagista por mais de 30 anos, 60 cigarros/dia, interrompeu h 60 dias. Sedentrio. Dieta irregular.
EXAME FSICO

Corado, hidratado, eupneico ao repouso. Peso 81 Kg; altura 1,63m; cintura abdominal 118cm; IMC 30,5. ACV: Ritmo cardaco regular, BNF, FC 78 bpm, PA 144/90 mm Hg. Ausncia de sopro precordial, carotdeo ou abdominal. Ausncia de turgncia venosa jugular patolgica.

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AR: MV reduzido difusamente, roncos basais. 24 incurses/min.


EXAMES COMPLEMENTARES

Laboratoriais: Glicemia Jejum 102; Uria 25; Creatinina 0,8; Colesterol Total 227; Triglicrides 164; HDL colesterol 38, LDL colesterol 156 Eletrocardiograma: Ritmo sinusal, QRS +60, FC 75 bpm; sugere zona inativa parede inferior. Tomografia Computadorizada Cerebral: normal Ecocardiograma Transesofgico: trio Esquerdo 4,2; VE (d) 4,7; VE (s) 3,1; Septo=PP 0,7; Frao de Ejeo: 63%. Hipocinesia apical e de septo interventricular.
CONDUTA

O entendimento deste caso deve estar focado na disfuno do endotlio vascular, rgo secretor de substncias vasodilatadoras e vasoconstritoras. Destaca-se a sndrome isqumica coronariana como uma das principais manifestaes na clnica cardiolgica relacionada com a disfuno do endotlio. Observou-se que a combinao dos dois fatores de risco para aterosclerose, hipertenso arterial e dislipidemia, exacerba a disfuno endotelial com conseqente aumento na incidncia de eventos cardacos (Rodriguez-Porcel e cols, 2003).
REVISO BIBLIOGRFICA

Foi acrescentada medicao um antihipertensivo da classe dos antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II (candersartan 8 mg/dia) para adequao s metas pressricas estabelecidas para o caso, alm de ajustar a dosagem da estatina. Intensificadas medidas no farmacolgicas, incluindo atividade fsica e dieta.
EVOLUO

Atualmente o paciente se encontra estvel, assintomtico, com nveis pressricos e perfil lipdico adequados para o quadro.
DISCUSSO

O quadro clnico em discusso o de portador de sndrome metablica, apresentando hipertenso arterial sistmica, dislipidemia, com presena de outros fatores de risco para doena cardiovascular (tabagismo, histrico familiar, sedentarismo, aumento da cintura abdominal), com histrico de dois eventos vasculares: isquemia miocrdica (emprego de stent intracoronrio) e acidente vascular enceflico.

Fisiopatologia da Hipertenso Arterial Sistmica A hipertenso arterial um dos principais agravos sade no Brasil. Eleva o custo mdico-social, principalmente pelas suas complicaes, como as doenas crebro-vascular, arterial coronariana e vascular de extremidades, alm da insuficincia cardaca e insuficincia renal crnica. A regulao da presso arterial funo fisiolgica das mais complexas do organismo, dependendo de aes integradas dos sistemas cardiovasculares, renal, neural e endcrino (Dias Carneiro, Couto 1988; IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2004; Sanjuliani 2002). Hipertenso Arterial, Aumento do Dbito Cardaco e Resistncia Perifrica: A presso arterial determinada pelo produto do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica. A contratilidade e o relaxamento do miocrdio, o volume sangneo circulante, o retorno venoso e a freqncia cardaca podem influenciar o dbito cardaco. A resistncia vascular perifrica determinada por vrios mecanismos vasoconstritores e vasodilatadores como o sistema nervoso simptico, o sistema renina-

angiotensina e a modulao endotelial. Depende tambm da espessura das paredes das artrias, existindo potencializao ao estmulo vasoconstritor nos vasos onde h espessamento de suas paredes (Sanjuliani 2002). Mecanismos Neurais: A hipertenso arterial pode estar relacionada, portanto, com aumento do dbito cardaco, aumento da resistncia vascular perifrica e alteraes hemodinmicas mistas. O sistema nervoso autnomo tem participao importante no controle normal da presso arterial e pode estar alterado em pacientes com hipertenso essencial. O inadequado funcionamento do sistema nervoso simptico induz ao aumento do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica (Sanjuliani 2002). Sistema Renina-Angiotensina: O sistema renina-angiotensina um dos principais eixos na fisiopatologia da hipertenso arterial. A renina uma enzima liberada pelas clulas justaglomerulares dos rins quando estimulada atravs da reduo do fluxo sangneo renal, contrao de volume intravascular, reduo da ingesta de sdio na dieta, estmulo beta-adrenrgico nas clulas justaglomerulares e reduo nos nveis plasmticos de aldosterona. A renina liberada atua sobre o angiotensinognio produzido pelo fgado, convertendo-o em um decapeptdeo (angiotensina I), que imediatamente transformado na circulao pulmonar, atravs da enzima conversora da angiotensina, em um octapeptdeo com potente ao vasoconstritora (angiotensina II). Esta ltima atua na musculatura lisa dos vasos produzindo constrio, no crtex adrenal liberando aldosterona, na medula adrenal liberando catecolaminas, em certas reas do sistema nervoso central, iniciando a liberao de adrenalina no crebro e promovendo a ingesta de lquiCONDUTA MDICA

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RELATO DE CASO / CASE REPORT

dos atravs de estmulo no centro da sede do crebro. Essas aes, fisiologicamente, atuam como defesa da presso arterial, aumentando a resistncia vascular perifrica e a reteno de sdio e gua. O feedback negativo dessa seqncia homeosttica fisiolgica ocorre quando, na presena de excesso de angiotensina II, a liberao de renina inibida. A secreo de angiotensina II no produzida somente atravs desse clssico mecanismo endcrino; outras vias alternativas de gerao de angiotensina II tm sido descritas com produo local do sistema renina-angiotensina no corao, parede dos vasos, crebro, ovrios, glndulas salivares, tero e fgado. A angiotensina II pode aumentar e potencializar as aes adrenrgicas, dos peptdeos atriais, das terminaes nervosas, da endotelina e de neuropeptdeos, alm de interagir com as cininas e prostaglandinas nos rins. Outro exemplo dessa ao cardiovascular modulatria ocorre no endotlio, atravs de aes da angiotensina II sobre a L-arginina, xido ntrico e bradicinina, alterando as funes hemodinmicas locais (Sealey 1995). Sensibilidade ao Sdio: Alguns estudos epidemiolgicos demonstraram que existe correlao direta entre a quantidade de sdio ingerida e a prevalncia de hipertenso arterial. Idosos, hipertensos com renina baixa, diabticos, indivduos com insuficincia renal e com aumento de atividade simptica representam grupos com aumento da sensibilidade ao sdio, podendo haver tambm base gentica envolvida. O excesso na ingesta de sdio pode induzir hipertenso pelo aumento da volemia e pr-carga, aumentando o dbito cardaco, alm de exercer efeito sobre a reatividade vascular e contratilidade (Kaplan 1994). Hipertenso, Obesidade e Resistncia Insulina: A obesidade e a hipertenso
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arterial aumentam de forma independente o risco cardiovascular. A relao entre obesidade e hipertenso no adequadamente explicada por alteraes hemodinmicas. Embora os obesos tenham aumento no volume sangneo e no dbito cardaco comparados com os indivduos magros, essas anormalidades so normalizadas quando corrigidas para o peso corpreo. A resistncia vascular perifrica elevada nos obesos hipertensos quando comparada com os obesos normotensos. A ingesta de sdio tambm maior nos obesos, mas esse fato no suficiente para explicar a hipertenso, pois a reduo de peso nos obesos hipertensos diminui a presso arterial mesmo quando a ingesta de sdio no reduzida. A obesidade est relacionada com elevao da atividade simptica ao nvel renal e musculatura lisa dos vasos, provavelmente decorrente de hiperinsulinemia e resistncia insulina, que so mecanismos compensatrios para restaurar o balano energtico e estabilizar o peso corpreo com conseqente hipertenso arterial. A insulina um peptdeo vasodilatador in vivo e possivelmente reduz o fluxo de clcio para dentro da clula da musculatura lisa dos vasos, sendo que esta ao est comprometida nos portadores de resistncia insulina, podendo contribuir para o desenvolvimento de hipertenso. Observa-se tambm, nos indivduos obesos, aumento no somente nas concentraes plasmticas de insulina, mas tambm de leptina, hormnio produzido pelas clulas adiposas, cuja funo, entre outras, reduzir o apetite e aumentar o gasto energtico. Estudos mostram que tanto a insulina quanto a leptina aumentam a atividade do sistema nervoso simptico, aumentam a reabsoro de sdio e gua, com conseqente aumento do dbito cardaco, resistncia vascular perifrica

e presso arterial. A resistncia insulina pode levar hipertenso arterial por reduzir a produo e liberao do xido ntrico e aumentar a responsividade a hormnios vasopressores (Krieger 1995). Endotelina: A endotelina, peptdeo originado da clula endotelial com propriedade vasoconstritora, apresenta os seguintes efeitos: efeito miocrdio inotrpico positivo, fibrose do msculo cardaco, vasoconstrio coronariana, secreo de peptdeo natriurtico atrial, vasoconstrio renal, reduo do ritmo de filtrao glomerular e da excreo urinria de sdio, aumento da secreo de aldosterona, vasoconstrio, broncoespasmo pulmonar e hipertrofia vascular. Algumas evidncias sugerem o papel da endotelina no aparecimento e manuteno de hipertenso arterial (Kaplan 1994, Sanjuliani 2002) Cininas: As cininas so autacides vasodepressores importantes na regulao da funo cardiovascular e renal. As principais cininas so a bradicinina e a lisil-bradicinina, liberadas a partir de extratos conhecidos como cininogenases. A principal cininogenase a calicrena plasmtica e tissular (glandular). A calicrena plasmtica atua sobre o cininognio de alto peso molecular induzindo a formao das cininas. As cininas so destrudas por enzimas conhecidas como cininases, localizadas principalmente nas clulas endoteliais. A principal cininase a cininase II, ou enzima conversora da angiotensina. A reduo da atividade das cininas pode estar envolvida na patognese da hipertenso arterial e o aumento das concentraes teciduais das cininas e a potencializao de seus efeitos podem ser decorrentes dos efeitos teraputicos dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (Kaplan 1994).

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Peptdeos Natriurticos: Os peptdeos natriurticos so substncias com potente atividade vasodepressora e natriurtica, sendo importante na regulao do balano de sdio e da presso arterial. Esses hormnios exercem outras importantes funes como vasodilatao, efeito antiproliferativo, remodelao vascular e modulao da transmisso neuroadrenrgica. A reduo do peptdeo natriurtico atrial pode resultar em reteno de sdio e hipertenso arterial (Sanjuliani 2002). xido Ntrico: O endotlio produz fatores vasoativos (vasoconstritores e vasodilatadores) capazes de exercer ao sobre a musculatura lisa dos vasos sangneos, com efeitos opostos na atividade contrtil desses vasos, que interagem entre si, produzindo uma regulao complexa do tnus vascular. O principal fator relaxante do endotlio o xido ntrico. A reduo da biodispo-

nibilidade associada disfuno endotelial em hipertensos pode ser conseqncia da reduo da sntese, aumento da degradao ou integrao com outras substncias derivadas do endotlio que resultam em diminuio da atividade do xido ntrico (Laurindo 2003, Britten 1999). Endotlio: O endotlio no apenas uma barreira entre o lmen vascular e os constituintes das paredes dos vasos, mas um rgo endcrino, parcrino e autcrino ativo metabolicamente, capaz de liberar vrias substncias reguladoras do tnus vascular local, crescimento vascular, assim como modular a coagulao e inflamao (Britten e cols, 1999). Em 1977 Murad observou que a liberao de xido ntrico (ON) causada pelos nitratos relaxava as clulas do msculo liso vascular. Trs anos de-

pois, Furchgott e Zawadzki relataram que a acetilcolina dilatava os vasos sangneos com endotlio saudvel. Em 1986, Ignarro props que o fator relaxante derivado do endotlio seria o prprio ON. Atualmente, sabe-se que o endotlio responsvel pela sntese de diversas substncias com propriedades vasoativas, sendo que o ON o mais bem estudado e caracterizado dentre esses agentes vasoativos. Sabemos, por exemplo, que as prostaglandinas e o fator hiperpolarizante derivado do endotlio produzem relaxamento vascular, enquanto que a endotelina e a angiotensina II so potentes vasoconstritores. Alm do efeito modulador sobre o tnus vascular, essas substncias tambm controlam a interao entre o endotlio e as clulas circulantes, assim como trombose e fibrinlise vascular (Machado Csar e col, 2003). (ver tabela 1)

TABELA 1

Fatores Endoteliais com propriedades inflamatrias, modulares do crescimento, hemostticos ou vasoativos (Vapaatalo e col, 2001) Vasodilatadores ON Prostaciclina Fator Hiperpolarizante Derivado do Endotlio Peptdeo Natriurtico C Anti-Trombticos Ativador Plasminognio Tissular Prostaciclina ON Inibidor do Crescimento ON Prostaciclina Peptdeo Natriurtico C Inibidores da Inflamao ON Tromboxane A2 Promotores do Crescimento Radicais Superxidos Endotelina Angiotensina II Promotores da Inflamao Superxido, outros radicais livres Fator de Necrose Tumoral Alfa
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Vassoconstritores Endotelina 1 Angiotensina II Endoperoxide Tromboxane A2 Pr-Trombticos Inibidor do Ativador do Plasminognio

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RELATO DE CASO / CASE REPORT

As estatinas reduzem o LDL colesterol com melhora na funo endotelial e podem reverter a hipertenso arterial como resposta infuso de angiotensina II, por interferncia na densidade dos receptores AT1 (downregulation). Essas drogas inibem a HMG-CoA redutase (3hidroxi-3metilglutaril coenzima A redutase), mas tambm demonstram efeitos protetores independentes da reduo do colesterol (Britten e cols, 1999). Tambm reduzem eventos cardacos em pacientes com nveis elevados de colesterol, indicando melhora funcional da placa. Tm se mostrado teis em restaurar a funo endotelial (Vapaatalo e col 2001). Angiotensina II, Estresse Oxidativo e Funo Endotelial: A angiotensina II o peptdeo responsvel pelas primeiras aes do sistema renina-angiotensina, modula a presso arterial, a homeostase de sal e gua, e o sistema nervoso autnomo, entre outros. Os efeitos da angiotensina II so mediados, principalmente, por sua ao nos receptores AT1 e AT2 da membrana plasmtica. A estimulao do receptor AT2 promove vasodilatao e inibio do crescimento do msculo liso vascular. Durante o perodo embrionrio, o receptor AT2 expresso em artrias em desenvolvimento enquanto em tecidos adultos, principalmente no crebro e adrenais. Entretanto, a maioria das aes da angiotensina II est relacionada ativao dos receptores AT1. O receptor AT1 expresso em clulas musculares lisas, miocrdio, pulmes, crebro, rins, fgado e glndulas adrenais. A sinalizao intracelular ligada sua ativao inclui a adenilciclase, as fosfolipases A2, C e D, canais de clcio dependentes de voltagem, e diversas cinases envolvidas nas cascatas de fosforilao. Dessa forma, dependendo da
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clula, a estimulao do receptor AT1 promove contrao celular, hipertrofia, proliferao e/ou apoptose (Fernandes e cols 2005). O efeito vasoconstritor da angiotensina II foi avaliado em veias mesentricas e veias do sistema porta de ratos. A venoconstrio foi abolida com losartan e estimulada com L-NAME. Esses dados sugerem que a liberao de ON endotelial do sistema venoso pode modular a venoconstrio induzida pela angiotensina II (Fernandes e cols, 2005). Uma das mais importantes conseqncias da ativao do receptor AT1, particularmente no sistema cardiovascular, a produo excessiva de espcies reativas de oxignio, que tem sido referida como estresse oxidativo e est implicada em diversos processos fisiopatolgicos cardiovasculares, como tabagismo, diabetes, hipercolesterolemia, hipertenso arterial e insuficincia cardaca. Os processos celulares resultantes do estresse oxidativo, que incluem a oxidao de lpides e a ativao de genes sensveis ao processo redox, levam ativao das molculas proinflamatrias VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1), ICAM-1 (intracellular adhesion molecule-1) e MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), que participam na induo e na progresso do processo aterosclertico (Nickenig e col 2002). Inmeros estudos experimentais e clnicos mostram que a ativao do receptor AT1 da angiotensina II causa a liberao de superxido nos vasos e leva deficincia da vasodilatao dependente de endotlio. Alm disso, a ao dos antagonistas do receptor AT1 e dos inibidores da enzima de converso da angiotensina melhoram a funo endotelial (Nickenig e col 2002; Giorgi 2003). Alm da produo de molculas pr-inflamatrias, como VCAM-1 e MCP-1, a angiotensina II, atravs da ativao do

receptor AT1, promove o aumento da oxidao do LDL, captao de LDL oxidada e formao de clulas espumosas, importantes na formao da placa de ateroma. A formao da placa depende, ainda, de migrao e proliferao das clulas musculares lisas dos vasos. Esse processo tambm estimulado pelo estresse oxidativo induzido pela angiotensina II. Finalmente, a ruptura da placa o resultado do aumento da deposio de lpides, de eventos inflamatrios, apoptose e do aumento da degradao da matriz na leso vascular j formada. A ativao do receptor AT1, alm de aumentar a deposio de lpides, inicia o processo inflamatrio atravs da produo de interleucina-6 (IL6) (Schieffer e cols 2000). Inibio do SRAA: Proteo Alm da Reduo da Presso Arterial A angiotensina II tem sido implicada na fisiopatogenia da hipertenso arterial, infarto agudo do miocrdio, morte sbita e estgio final de doenas cardacas. A formao de angiotensina II reduzida com o emprego de inibidores da enzima conversora, terapia til na reduo do risco de eventos cardacos. Entretanto, em longo prazo, os inibidores da enzima conversora no exercem um bloqueio timo da angiotensina, pois esta poderia ser formada por outras vias. Alm disso, a ao dos inibidores da enzima conversora no limitada ao SRAA, que atua tambm acumulando bradicinina e substncia P (substncias estas responsveis por muitos dos efeitos colaterais, como angioedema e tosse seca) (Nickenig e cols, 2006). Vrios estudos clnicos demonstraram o efeito protetor dos antagonistas dos receptores da angiotensina. Alguns destes focaram sobre: hipertenso arterial (no Study of Cognition and Prognosis in the Elderly Scope houve reduo na

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taxa de acidente vascular cerebral no fatal de 27,8% no grupo tratado com candesartan em relao ao grupo tratado pela teraputica padro); doena renal (o estudo MicroAlbuminuria Reduction with VALsartan Marval constatou maior reduo na excreo de albumina urinria no grupo tratado com valsartan do que no grupo amlodipino); insuficincia cardaca (o estudo Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Charm demonstrou grande benefcio na reduo da mortalidade por todas as causas no grupo candesartan comparando-se com placebo) (Nickenig e cols, 2006). Antagonistas do sistema renina-angiotensina-aldosterona podem ter benefcios adicionais, como efeitos benficos no metabolismo da glicose e reduo nos nveis de marcadores pr-inflamatrios (Liu e cols 2006). Concluses: Angiotensina II um importante fator patognico de doenas cardiovasculares que culminam com morte. Conseqentemente, a inibio do sistema renina-angiotensina-aldosterona representa um importante alvo teraputico para reduo da morbidade e mortalidade cardiovascular. Vrios estudos clnicos confirmaram os benefcios teraputicos dos antagonistas dos receptores da angiotensina, alm da reduo da presso arterial. Novos estudos em andamento podero estender a atual indicao dessa classe teraputica.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1-Britten, M. B. Zeiher, A. M .Schachinger, V. Clinical importance of coronary endothelial vasodilator dysfunction and therapeutic options. J Intern Med 1999; 245: 315-27 2-Dias Carneiro R, Couto AA. Hiper-

tenso Arterial Sistmica In Dias Carneiro R, Couto AA. Semiologia e Propedutica Cardiolgicas, Rio de Janeiro, Ed Atheneu, 1988, cap 11, 323-348 3-Fernandes L, Loiola RA, Passaglia RCAT, Nigro D, Fortes ZB, Carvalho MHC. Angiotensin II-induced venoconstriction involves both AT(1) and AT(2) receptors and is counterbalanced by nitric oxide. Peptides 2005, v. 26, n. 21, p. 2458-2463. 4-Giorgi DMA. Endotlio na Hipertenso Arterial In Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP. Endotlio & doenas cardiovasculares, So Paulo, Ed Atheneu, 2003,cap 17, 231-246 5-Kaplan NM: Primary hypertension: Pathogenesis. In Kaplan NM. Clinical Hypertension 6th ed Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, 47-108 6-Krieger DR, Landsberg L. Obesity and hypertension. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management, 2nd ed. New York, NY: Raven Press Ltd, 1995; 2367-2388. 7-Laurindo FRM, Liberman M, Leite PF. Substncias Vasodilatadoras Produzidas pelo Endotlio In Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP. Endotlio & doenas cardiovasculares, So Paulo, Ed Atheneu, 2003, cap 3, 33-42 8- Liu PP, Maggioni A, Velazquez EJ. Use of Valsartan in Post-Myocardial Infarction and Heart Failure Patients. JRAAS 2006; 7 (suppl 1): S19-S22. 9-Machado Csar LA, Giraldez RRCV. O endotlio nas sndromes coronrias agudas In Luz PL, Laurindo FRM, Chagas ACP. Endotlio & doenas cardiovasculares, So Paulo, Ed Atheneu, 2003, cap 14, 196-7 10-Nickenig G, Harrison DG. The AT1-type angiotensin receptor in oxidative stress and atherogenesis: Part I: Oxidative stress and atherogenesis. Circulation 2002; 105:393-6

11-Nickenig G, Harrison DG. The AT1-type angiotensin receptor in oxidative stress and atherogenesis: Part II: AT1 receptor regulation. Circulation 2002; 105:530-6 12-Nickenig G, Ostergren J, StruijkerBoudier H. Clinical Evidence for the cardiovascular benefits of angiotensin receptor bloquers. JRAAS 2006;7 (suppl 1):S1-S7. 13-IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial Arq Bras Cardiol volume 82, (suplemento IV), 2004, 1-14 14-Rodriguez-Porcel, M. Lerman, L. O. Herrmann, J. Sawamura, T. Napoli, C. Lerman, A. Hypercholesterolemia and hypertension have synergistic deleterious effects on coronary endothelial function. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 885-91 15-Sanjuliani AF: Fisiopatologia da Hipertenso Arterial: conceitos tericos teis para a prtica clnica. Revista da Socerj out/nov/dez 2002 vol XV (4) 210-218 16-Schieffer B, Schieffer E, HilfikerKleiner D et al. Expression of angiotensin II and interleukin 6 in human coronary atherosclerotic plaques: potencial implications for inflammation and plaque instability. Circulation 2000; 1011372-8. 17-Sealey JE, Laragh JH: The renin-angiotensin-aldosterone system for normal regulation of blood pressure and sodium and potassium homeostasis. In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. (Laragh JH and Brenner BM, eds). Raven Press, New York, 1995, 1287-1317 18-Vapaatalo, H. Mervaala, E. Clinically important factors influencing endothelial function. Med Sci Monit 2001; 7: 1075-85

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The Image Challenge

O Desafio da Imagem

Analise os dados e as imagens fornecidos e procure chegar ao diagnstico. A resposta e os comentrios se encontram na pgina 27.

Paciente do sexo masculino, 67 anos, lavrador, com queixas de

Dispnia aos grandes esforos, sibilos e tosse com expectorao, h trs anos.
O quadro radiolgico se apresenta inalterado nesse perodo.
Case report of a 67-year-old man, farmer, with complaints of

Dyspnea on exertion, whistles and cough with expectoration for three years.
The radiologic picture appears unchanged since then.
FIGURA 1 TCAR com janela para parnquima pulmonar mostrando ndulos centrolobulares, na sua grande maioria com atenuao em vidro fosco e limites mal definidos, confluentes, predominando nos campos superiores. A janela para mediastino evidenciava pequenas calcificaes no centro de alguns dos ndulos.

RESUMO - Trata-se de relato de caso de

paciente do sexo masculino, 67 anos, lavrador, com queixas de dispnia aos grandes esforos, sibilos e tosse com expectorao, h trs anos. O quadro radiolgico se apresentou inalterado nesse perodo. Um exame de tomografia computadorizada do trax foi realizado. (Conduta Mdica 2007-9 (34) 20;27)
ABSTRACT - It is a case report of a 67-

year-old man, farmer, with complaints of dyspnea on exertion, whistles and cough with expectoration for three years. The radiologic picture appears unchanged since then. A computed tomography of thorax was performed (Conduta Mdica 2007-9 (34) 20;27)
DESCRITORES - dispnia; tosse; ndulos

pulmonares
KEY-WORDS - dyspnea; cough; pulmona-

ry nodules

FIGURA 2 Corte histolgico corado pela hematoxilina-eosina mostrando focos de calcificaes esparsas ao longo se septos alveolares.

Autores: Prof. Edson Marchiori Professor titular e chefe do Departamento de Radiologia da UFF Coordenador adjunto do Curso de Ps-Graduao em Radiologia da UFRJ Prof. Arthur Soares Souza Jr. Professor adjunto de Radiologia da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP)

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SESSO CLNICA / CLINICAL SESSION

Esclerose Tuberosa
Tuberous Sclerosis

Sesso clnica realizada em 4 de julho de 2007 no Hospital Universitrio Antonio Pedro ( Huap ) pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense UFF (Niteri RJ)

RESUMO - Trata-se de uma sesso clnica de relato de caso de esclerose tuberosa, realizada no

Servio de Pediatria do Huap-UFF, Niteri, em que so discutidos o diagnstico, a forma de apresentao e a etiologia da doena. (Conduta Mdica 2007-9 (34) 22-25)
ABSTRACT - This is a clinical session of a case report of tuberous sclerosis in the clinical set

of Pediatrics of Antonio Pedro Universitary Hospital, UFF, Niteri, with discussion of diagnosis, pathology, etiology and clinical presentation of the disease. (Conduta Mdica 2007-9 (34) 22-25)
DESCRITORES - esclerose tuberosa, pediatria, sndrome de West

Apresentadores: Diego Vigna Carneiro Bruno Bianco de Carvalho Internos do 10 Perodo da Faculdade de Medicina da UFF Participantes: Prof. Alexandre Ribeiro Fernandes Professor e Coordenador do Internato de Pediatria da UFF Profa. Maria Ceclia Olivaes Professora Adjunta do Internato de Pediatria da UFF Profa. Mrcia Antunes Fernandes Professora e Coordenadora da Residncia em Pediatria da UFF Dra. Ana Flvia Arajo Malheiros Mdica do Servio de Cardiopediatria do Huap-UFF Dra. Elizabeth Maia Mdica do Servio de Pediatria do Huap-UFF Prof. Rafael Del Castillo Vilallba Profa. Gesmar Volga Assef Professores Adjuntos do Departamento de Pediatria da UFF Carolina Vieira Interna do 9 Perodo da Faculdade de Medicina da UFF Carolina Macedo Torres Erika Balassiano Internas do 10 Perodo da Faculdade de Medicina da UFF Felipe Cavalcante Interno do 10 Perodo da Faculdade de Medicina da UFPA

KEY-WORDS - tuberous sclerosis, pediatrics, Wests syndrome

INTERNO DIEGO

Hoje estamos trazendo um caso do ambulatrio de esclerose tuberosa neonatal. Identificao: Filho de M.R.S., sexo masculino, nascido em 23/3/2007 s 13h26min, no Huap-UFF, prematuro, parto vaginal com 33 semanas e seis dias, peso ao nascer de 2.220 g, adequado para a idade gestacional, grupo sangneo A positivo, me residente em So Gonalo (RJ). Dados maternos: A me tem 26 anos, portadora de esclerose tuberosa e doena hipertensiva especfica da gravidez em uso de hidralazina e metildopa. Gesta III, Para II (dois partos vaginais) e nenhum aborto. Fez oito consultas de pr-natal no Hospital Luiz Palmier. De intercorrncia na gestao, teve uma infeco urinria em 21/3. Feita antibioticoterapia, apresentou leucograma normal em 22/3. Realizou uma ultra-sonografia com 33 semanas de gestao, que mostrou oligodramnia acentuada e doppler fetal normal. As sorologias para VDRL, HIV, rubola e toxoplasmose foram todas negativas. Histria do nascimento: Como j foi dito, trata-se do caso de um prematuro com

oligodramnia; a me referia perda lquida de uma semana, com lquido amnitico claro e grumos ao nascimento. Parto vaginal, apresentao ceflica. Apgar foi de 7/8, com cianose central, tendo sido feita reanimao com ambu e oxignio sob mscara. Cordo umbilical trivascular, normal, forma circular frouxa. O recm-nato no teve contato direto com o seio materno, porque foi levado diretamente UTI neonatal por desconforto respiratrio. O primeiro exame fsico da criana revelou um recm-nato hipotnico, moro incompleto, com suco e marcha dbeis. Apresentou desconforto respiratrio e gemncia, tinha batimento de asa de nariz, retrao subcostal moderada a grave, e foi levado para a UTI. Apresentava sopro sistlico mais audvel em focos pulmonar e tricspide (2+/6+). A evoluo da criana compreendeu sete dias em UTI neonatal, 13 dias em berrio intermedirio e trs dias em alojamento conjunto. Apresentou tnus e reflexos normais, dificuldade respiratria, fez CPAP nasal por 20h, de l foi para mscara de Hood e ar ambiente.

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Suspeitou-se de sepse, foi feita antibioticoterapia com ampicilina e gentamicina, depois trocada para cefepime. Teve dieta zero inicialmente, depois dieta pela sonda com ordenha do leite materno; no sexto dia de vida sugou bem o seio materno. Sua alta foi adiada at o 23o dia de internao devido a nefrectomia materna em virtude da doena de base, que ela j apresentava por fora da esclerose tuberosa. O que temos de exames: PCR no dia 23/3 elevado, sendo que, no dia 27/3, j era normal. Hemoculturas negativas, USG trans-fontanela normal, USG abdominal normal, ECG normal. O ecocardiograma mostrou rabdomioma cardaco em ventrculo direito. A nica coisa que temos de concreto a respeito dessa criana que a me tem esclerose tuberosa doena transmitida por herana autossmica dominante, podendo ter sido herdada pelo filho , e que tem rabdomioma cardaco. Recapitulando a lista de problemas que temos: recm-nato, filho de me previamente diagnosticada para esclerose tuberosa, me j nefrectomizada, recmnato com rabdomioma no ventrculo direito e, o mais importante para ns no ambulatrio: dificuldade de adeso ao tratamento ambulatorial. Ns estamos sempre ligando, mas a me (como foi recentemente nefrectomizada) est com certa dificuldade de se dirigir ao ambulatrio para que ns possamos acompanhar o caso. Apesar de que cerca de 50% dos rabdomiomas involuem, essa criana precisa passar por um acompanhamento. Trouxemos aqui o ecocardiograma, cedido pela Ana Flvia, mostrando as cmaras cardacas, o ventrculo direito, a artria pulmonar e, aqui, o rabdomioma, que tem 1,5 cm no seu maior comprimento. Esse rabdomioma ainda no estava causando nenhuma restrio ao flu-

xo pela artria pulmonar, o que seria uma indicao cirurgia. Aqui ns temos um doppler mostrando que h uma regurgitao tricspide, tanto que ns tnhamos at sopro em foco pulmonar e tricspide e fluxo pela artria pulmonar, e isso demonstra que o tumor ainda no est causando nenhuma obstruo importante ao fluxo da artria pulmonar. At o momento o tumor no est causando obstruo ao fluxo, seno teria indicao cirrgica.
INTERNO BRUNO

A esclerose tuberosa uma desordem gentica autossmica dominante, caracterizada pela formao de hamartomas em vrios rgos. Ela pode causar leses cutneas, neurolgicas e cardacas, alm de outras. Sua incidncia desde 1:5.800 at 1:30.000 casos. A maioria dos diagnsticos feita entre dois e cinco anos de idade. As leses neurolgicas e cardacas so geralmente diagnosticadas na infncia, porque elas ocorrem mais nessa poca da vida; j as leses cutneas podem ocorrer em 90% das pessoas em qualquer idade. Em relao s leses cutneas, as mais caractersticas so os angiofibromas. Aparecem at os 10 anos de idade, sem mudana com o crescimento. At os 10 anos de idade ns temos tambm a presena de nevus de tecido conjuntivo em regio lombo-sacra. Outras formas de leses cutneas so os fibromas periungueais, que so mais comuns na adolescncia, e as mculas brancas, que so acentuadas com o uso da lmpada de Wood e geralmente observadas ao nascimento (o que favorece o diagnstico precoce da doena, j que a presena de um nmero maior que trs sugere esclerose tuberosa). Em relao s leses neurolgicas, os ndulos tubero-esclerticos podem aco-

meter o crtex cerebral, os gnglios basais e as paredes ventriculares, sendo que o nmero de tberes crtico e subcorticais est relacionado com a severidade da doena, com a dificuldade do controle das convulses, com a dificuldade no aparecimento dos marcos do desenvolvimento e tambm com o nvel intelectual da criana acometida. Entre as manifestaes neurolgicas temos a epilepsia, que ocorre em 80-90% dos pacientes e tem relao com a diminuio cognitiva e da inteligncia. a causa mais comum do espasmo do lactente e da sndrome de West (que tambm observada como manifestao neurolgica), sendo que, quanto mais precoce o aparecimento dos sintomas neurolgicos ou dos tberes no crtex, maior ser o comprometimento cognitivo. Dentro das alteraes oculares temos hipopigmentao da ris e facomas retinianos. E as alteraes cardacas que esto relatadas no nosso caso, como a presena do rabdomioma cardaco esto presentes em 50% das crianas. O rabdomioma pode ser detectado ainda durante o pr-natal atravs da ecocardiografia fetal. a anormalidade cardaca mais comumente encontrada intra-tero e pode causar alteraes mecnicas e de conduo devido ao tamanho do tumor e devido sua natureza infiltrativa. Involui espontaneamente nos primeiros anos de vida em cerca de 80% dos pacientes, apesar de ainda poderem permanecer alteraes histolgicas no miocrdio. Em relao ao acompanhamento, os pacientes que so diagnosticados devem fazer vrios exames porque, como foi dito anteriormente, trata-se de uma doena que pode acometer vrios rgos. Ento se faz uma investigao criteriosa dos diversos rgos e sistemas. E, numa famlia onde s uma criana afetada, h que se investigar prioritariaCONDUTA MDICA

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SESSO CLNICA / CLINICAL SESSION

mente os pais atravs de tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica nuclear (RMN), alm de ultra-sonografia renal. Para os pacientes que apresentam esclerose tuberosa devem ser feitos exames oftalmolgicos. Para essa criana, que est com perspectiva de acompanhamento ambulatorial na Cardiologia e na Neurologia, deveriam ser feitas TC e RMN de crnio, e a ressonncia deveria ser feita de dois em dois anos at o paciente completar 21 anos. Tambm mandatria a realizao de ultra-sonografia (USG) renal, geralmente realizada anualmente, alm de testes de funo renal, tambm anualmente. O eletrocardiograma (ECG) deve sempre ser feito, alm do ecocardiograma e do exame oftalmolgico para buscar alteraes de retina.

PROFA. GESMAR

INTERNA CAROLINA

Essa paciente agora do ambulatrio? Quantas vezes ela j foi ao ambulatrio?


INTERNA CAROLINA

Uma vez, devido dificuldade da me.


PROF. ALEXANDRE

Quem tem esclerose tuberosa, o pai ou a me?


INTERNA CAROLINA

A me, e a criana provavelmente tambm tem um comprometimento cognitivo.


PROF. RAFAEL

Ns no entramos muito em detalhes em relao a isso porque no somos do berrio, mas questionamos vrias coisas. Uma delas o fato de terem feito um exame de protena C reativa (PCR) com menos de 24 horas de vida, ou seja, o exame poderia vir alterado, j que foi um trabalho de parto normal. Ento, questionamos por que se comeou o tratamento. Na verdade, o que justificou tal conduta foi o desconforto respiratrio que permaneceu.
PROFA. MRCIA

O que me preocupa o diagnstico do berrio, realmente muito difcil, de se negar ou afirmar sepse. Em que foi baseado esse diagnstico de sepse?

Leses cutneas na me (fotos 1 e 2) 1

Leses cutneas na criana (foto 3) 3

A me tinha uma histria de infeco urinria; a criana nasceu com desconforto respiratrio, tinha uma PCR aumentada. Em funo disso, acho que eles entraram com um esquema para sepse, ainda mais porque se tratava de prematuro. Essa foi uma conduta do berrio. O que chama a ateno no caso que foi relativamente fcil o diagnstico, mas o diagnstico de esclerose tuberosa nem sempre fcil. Se no se estiver atento, no se faz o diagnstico. Primeiro, porque a histria familiar s vai estar presente em cerca de 50% dos casos. Numa criana com epilepsia, temos ao menos que pensar, olhar essas manchas foliceas, j ficar atento para pesquisar. um dado importante. No caso dessa criana, o que eu no sabia que os rabdomiomas podem involuir. Outra coisa que perguntei para os alunos: todos falam em facomas, mas o que so facomas? O que a facomatose?
INTERNO BRUNO

A facomatose uma sndrome relacionada a alteraes embrionrias; o tecido embrionrio continua crescendo, podendo atingir diversos rgos. Pode se manifestar, como no caso, pela esclerose tuberosa. H tambm o caso da neurofibromatose.
24 CONDUTA MDICA

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PROFA. MRCIA

Ento, facomatoses so o qu? So doenas hereditrias, cuja caracterstica a presena de facomas que, na realidade, so harmatomas, que muitas vezes vemos sob a forma de manchas e que podem estar no fundo de olho, no corao, na pele. E a experincia que ns temos aqui que a maioria evolui com crises convulsivas, dficit cognitivo e crises de difcil controle.
PROF. RAFAEL

tuberosa. rotina nossa sempre, nas consultas de Neuropediatria, perguntar pela presena de manchas hipocrmicas. Sempre a gente pergunta, quer tenha a criana alterao cognitiva, quer venha com diagnstico de epilepsia. Ns sempre perguntamos e observamos.
INTERNO BRUNO

PROFA. GESMAR

At porque no agora que involui, leva tempo.


PROF. ALEXANDRE

Eu acho que agora importante conversar com o Servio Social e ir buscar essa me.
PROFA. MRCIA

Eu queria saber por que o rabdomioma desaparece e os que esto na cabea no desaparecem.
PROFA. MRCIA

Lemos um artigo que afirmava que, apesar do retardo mental, com acompanhamento escolar se consegue estabilizar a situao.
PROF. ALEXANDRE

Vou pedir interna para entrar em contato com o Servio Social, mandar um aerograma e notificar, porque essa criana tem que voltar.
PROF. ALEXANDRE

Ningum sabe direito. Eu gostaria de dizer que, para se fazer diagnstico de esclerose tuberosa, h critrios (assim como para o diagnstico de febre reumtica) maiores e menores, e a histria familiar no est em nenhum dos dois. Ento, na realidade, se analisssemos essa criana, ela teria um critrio maior, que o rabdomioma cardaco. Mas necessrio levar em conta a histria toda. E lgico que ns no temos o acompanhamento dessa criana ainda.
PROF. ALEXANDRE

Eu gosto muito do tema, das facomatoses como um todo, neurofibromatose, esclerose tuberosa, enfim. muito freqente eu pensar nisso, porque, no raro, j consegui fazer o diagnstico de duas ou trs neurofibromatoses. A criana chega com epilepsia e retardo mental, no necessariamente a sndrome de West, mas olhamos para o pai, para a me, e vemos que esto cheios de adenomas sebceos. Ou ento olhamos a mo da me (pode ser uma me mais jovem), e vemos a fibrose do epitlio ungueal e pode ser esclerose

Tive um caso de uma famlia h muitos anos (eu nem a acompanho mais), em que fiz o diagnstico de sndrome de West. Disse ao pai: engraado, voc tem essas manchinhas no rosto, e ele disse; tenho esclerose tuberosa. O pai era estudante de engenharia, estava no ltimo ano na Uerj. Quer dizer, tinha a funo cognitiva totalmente preservada. A av tinha, o pai tinha e a criana tambm tinha. A herana autossmica dominante, h uma penetrncia grande, mas pode haver mutaes novas de uma gerao para outra. S que no se trata da causa mais comum de sndrome de West; freqentemente causa sndrome de West, mas a causa mais freqente (em torno de 60-70%), pela ltima reviso que fiz, era a encefalopatia hipxica isqumica. De outras causas genticas, a esclerose tuberosa a principal.
PROFA. MRCIA

A me deve ter retardo mental; a maioria tem dficit cognitivo. Quando faz epilepsia de difcil controle pode ser qualquer epilepsia, no s a sndrome de West. Qualquer sndrome epilptica da infncia pode ter sido precipitada por esclerose tuberosa, inclusive a epilepsia generalizada.
DRA. ELIZABETH

Pode ser uma sndrome de West tardia. Por isso tem que ser acompanhada.
PROFA. GESMAR

Uma coisa importante o ecocardiograma fetal. Se essa criana nascesse com uma obstruo grave, teria-se que estar com uma equipe mais ou menos montada para atendimento.
PROF. ALEXANDRE

Importantes tambm so as alteraes radiogrficas, como as calcificaes periventriculares. O prprio RX de crnio pode mostrar, mas so calcificaes muito pequenas.
PROFA. MRCIA

Acho que ns temos que manter o contato com essa criana porque, mal ou bem, ela tem um tumor, ela pode fazer uma arritmia, obstruir se crescer. Oitenta por cento involuem, mas e os outros 20%?

Vocs podem at fazer o diagnstico diferencial; calcificaes periventriculares num recm-nato nos fazem pensar tambm em citomegalovrus. Obrigada a todos. Est encerrada a sesso.
CONDUTA MDICA

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A CONDUTA DO PROFESSOR
Neste espao, renomados professores de Medicina respondem sobre sua conduta diagnstica e/ou teraputica. O leitor pode enviar sua pergunta para condmed@globo.com .

Professor, qual sua conduta frente a um paciente com dor precordial e antecedentes de refluxo? Todas as vezes que um paciente procurar um mdico com queixas de dor precordial, deve-se sempre excluir doena coronariana a qualquer custo, antes de se prosseguir na investigao de ser essa dor de origem da doena do refluxo gastro-esofagiano (DRGE) ou outra qualquer. Sempre se comea por um simples eletrocardiograma, que pode mostrar alteraes compatveis com doena isqumica do miocdio. Caso seja necessrio, devemos lanar mo tambm de dosagens enzimticas, exames cintilogrficos e teste de esforo. Caso fique totalmente afastado, sem deixar qualquer dvida, que essa dor seja de origem cardaca, devemos a sim procurar outras fontes que possam explicar esse desconforto. Devemos, primeiramente, pensar em origem esofagiana, seja por esofagite ou por espasmo do esfago. Em primeiro lugar, devemos solicitar endoscopia digestiva alta, a qual nos dar uma viso geral de como est a mucosa esofagiana; se h deslizamento da mucosa gstrica acima do pinamento diafragmtico ou, at mesmo, se estamos diante de leses tumorais, virticas, fngicas, ou por outros tipos de acometimento. Se for confirmada a DRGE, deve-se iniciar tratamento rigoroso para essa enfermidade, com dose dobrada de bloqueador de bomba de prtons (BBP) e, se for necessrio, com procintico, alm de condutas no farmacolgicas

(como fazer pequenas alimentaes, no tomar lquido nas refeies, no comer alimentos gordurosos, s deitar aps trs horas da alimentao, etc). Caso seja verificada e comprovada outra origem, devemos realizar o tratamento especfico com o uso de medicamentos antivirais, antifngicos ou outros, de acordo com o diagnstico definitivo. Quando a endoscopia digestiva alta no revelar nenhuma leso da mucosa esofagiana ou crdica (o que pode ocorrer em uma parcela dos pacientes com DRGE) devese no afastar ainda a hiptese de a origem ser o refluxo gstrico. O exame padro (ouro) a PHmetria esofagiana de 24 horas, que vai monitorizar se houver refluxo cido ou alcalino para o esfago. Se for confirmada a DRGE pela PHmetria, devemos comear imediatamente o tratamento com os esquemas j descritos. Entretanto, endoscopia digestiva alta e PHmetria negativas no afastam que a origem da dor seja esofagiana, pois temos ainda o espasmo esofagiano, que pode se manifestar com sintomas semelhantes aos da doena coronariana (at mesmo irradiao para o ombro esquerdo e mandbula), melhorando inclusive com coronrio-dilatadores, o que leva a uma confuso diagnstica. Nesse caso, devemos excluir tal diagnstico. Alm da histria clnica, podemos ter o exame manomtrico do esfago, que demonstrar se a peristalse se apresenta de aspecto e amplitude preservados. Muitas vezes essa alterao motora decorrente do pr-

prio refluxo gastro-esofagiano, e o seu tratamento o tratamento dessa dismotilidade. Vrias regies do Brasil no possuem exames complementares como endoscopia, PHmetria ou manometria, mas possuem exames radiolgicos. Nesse caso, podemos lanar mo da seriografia do esfago, estmago e duodeno, com estudo para o refluxo gastro-esofagiano. Sabemos que tal exame tem suas limitaes, mas, em alguns lugares, o nico que possumos. Esse exame pode demonstrar a presena de hrnia do hiato, de refluxo do brio para o esfago, de estenoses, ulceraes e, at mesmo, a presena de alteraes motoras (como ondas tercirias ou o aspecto clssico do esfago em saca-rolha no espasmo esofagiano difuso). Os testes de infuso de substncias cidas no esfago est em desuso, no apresentando, frente aos exames atuais, indicao para o seu uso (ver organograma). Deve-se pensar sempre em patologias do mediastino, pulmo e pleura quando temos uma histria compatvel, ou caso a pesquisa descrita no apresente alteraes. Podemos solicitar RX simples do trax, tomografia computadorizada, ressonncia magntica e at exame endoscpico das vias areas e pleurais. preciso ficar muito claro que, sempre que um paciente apresentar dor precordial, devemos afastar (sem qualquer dvida) a possibilidade de se tratar de doena coronariana, para que no tenhamos o dissabor de uma complicao cardaca durante um exame para pesquisa de DRGE.

DOR RETRO-ESTERNAL: AFASTAR CORONARIOPATIA

ENDOSCOPIA + TRATAMENTO

ENDOSCOPIA --PHMETRIA + TRATAMENTO DRGE

ENDOSCOPIA E PHMETRIA --MANOMETRIA

Prof. Agostinho Soares


Professor Adjunto de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense - UFF (Niteri RJ)

26

CONDUTA MDICA

ANO IX/N 0 34 - OUT/NOV/DEZ/2007

The Image Challenge


Paciente do sexo masculino, 67 anos, lavrador, com queixas de dispnia aos grandes esforos, sibilos e tosse com expectorao, h trs anos. O quadro radiolgico se apresenta inalterado nesse perodo.
Diagnstico: Calcificao pulmonar metasttica (CPM) Comentrios: Calcificao metasttica a deposio de sais de clcio em tecidos previamente normais, estando em geral associada com doenas que afetam o metabolismo do clcio e do fosfato. A quase totalidade dos casos observada em pacientes com hipercalcemia, resultante de diversas causas (insuficincia renal crnica, hiperparatireoidismo primrio ou secundrio, leses malignas sseas extensas, hipervitaminose D, mielomatose difusa, sndrome do leite alcalino, excessiva ingesto ou administrao intravenosa de sais de clcio, etc.). A causa mais comum a insuficincia renal crnica. Casos raros, como o presente, tm sido descritos, contudo, em pacientes com funo renal normal, nveis sricos normais de clcio e fosfato, e nenhuma neoplasia ou doena pulmonar correlata. Embora a maioria dos pacientes seja assintomtica, insuficincia respiratria pode ocorrer. Os testes de funo pulmonar so, em geral, normais nas fases iniciais da doena, mas, com a evoluo, alteraes restritivas podem se desenvolver, com diminuio da capacidade vital, da capacidade de difuso, e hipoxemia. A calcificao pulmonar pode evoluir lentamente, ou permanecer inalterada por anos, causando poucos sintomas. Pode tambm progredir muito rapidamente, resultando em calcificao fulminante, com evoluo para bito em pouco tempo. Resoluo das calcificaes pulmonares em casos de insuficincia renal crnica pode ocorrer aps paratireoidectomia, transplante renal ou dilise. Dessa forma, o diagnstico precoce importante, porque o processo patolgico pode ser revertido com tratamento adequado. Em necrpsia, CPM encontrada em 60 a 80% dos pacientes dialisados. Contudo, ela raramente identificada em radiografias convencionais de pacientes vivos. Na radiologia convencional, o aspecto mais comum o de opacificao parenquimatosa ou infiltrados mal definidos, que podem simular pneumonia ou edema pulmonar. A tomografia computadorizada (TC) altamente sensvel para a deteco de calcificaes pulmonares, especialmente quando cortes so obtidos com tcnica de alta resoluo. A tomografia computadorizada de alta resoluo o mtodo de imagem mais sensvel para esse diagnstico. Trs padres tomogrficos foram descritos: a) mltiplos ndulos calcificados, difusamente distribudos ou, o que mais comum, predominando nos campos superiores; b) reas esparsas de consolidao ou atenuao em vidro fosco, e c) consolidao parenquimatosa localizada, de alta atenuao, simulando pneumonia lobar. Os ndulos podem ser totalmente calcificados, ou apresentar densidade mais baixa, alguns at com atenuao em vidro fosco, e distribuio centrolobular, com limites mal definidos, posteriormente tendendo confluncia. Nas fases iniciais, podem ter apenas atenuao em vidro fosco, sem evidncias de calcificaes. Um outro aspecto recentemente descrito foram as calcificaes em anel, na periferia de alguns ndulos. O predomnio nos campos superiores parece estar relacionado com as taxas de ventilao-perfuso, mais altas nessa regio, com conseqentes percentuais mais altos de oxignio, e mais baixos de dixido de carbono. O aumento resultante de alcalinidade favorece a precipitao de clcio. Outros aspectos tambm j foram relatados, como calcificaes vasculares na parede torcica e no miocrdio. No nosso caso, esses aspectos no foram observados. Anatomopatologicamente, nos pulmes os depsitos de sais de clcio so encontrados nos septos alveolares, dentro das paredes dos vasos sangneos e nos brnquios e bronquolos. O clcio aparece como depsitos basoflicos, finamente granulares, largos e lineares, que tm particular afinidade por tecido elstico. Por vezes, reao de clulas gigantes tipo corpo estranho ao clcio pode ser vista. As veias so, em geral, mais acometidas que as artrias. A deposio de clcio pode causar uma resposta desmoplsica, que leva ao desenvolvimento de fibrose intersticial e, em alguns momentos, insuficincia respiratria. O diagnstico diferencial deve ser feito com calcificaes pulmonares devidas a uma srie de outras causas, como ossificao pulmonar idioptica, metstases calcificadas, silicose, sarcoidose, hemossiderose por estenose mitral, amiloidose, microlitase alveolar e infeces curadas (fngicas, bacterianas ou virticas). O padro tomogrfico do envolvimento pulmonar nessas entidades , em geral, muito diferente do padro observado neste caso. BIBLIOGRAFIA 1. Johkoh T, Ikezoe J, Nagareda T, Kohno N, Takeuchi N, Kozuka T. Metastatic Pulmonary Calcification: Early Detection by HighResolution CT. J Comput Assist Tomogr 1993; 17 (3): 471-473. 2. Kuhlman JE, Ren H, Hutchins GM, Fischman EK. Fulminant Pulmonary Calcification Complicating Renal Transplantation: CT Demonstration. Radiology 1989; 173: 459-460. 3. Katzenstein ALA. Katzenstein and Askins Surgical Pathology of Non-Neoplastic Lung Disease. 3a. Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1997. 4. Hartman TE, Muller NL, Primack SL, et al. Metastatic Pulmonary Calcification in Patients with Hypercalcemia: Findings on Chest Radiographs and CT Scans. AJR 1994: 162: 799-802. 5. Ullmer E, Borer H, Sandoz P, Mayr M, Dalquen P, Solr M. Diffuse Pulmonary Nodular Infiltrates in a Renal Transplant Recipient. Chest 2001: 120; 1394-1398. 6. Felson B. Chest Roentgenology. W B Saunders Company. Philadelphia. 1973: 474-489. 7. Lingam RK, Teh J, Sharma A, Friedman E. Metastatic Pulmonary Calcification in Renal Failure: A New HRCT pattern. Br J Radiol 2002; 75 (889): 74-77. 8. Webb WR, Muller NL, Naidich DP. HighResolution CT of the Lung. 3a. Ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2001: 138-145. 9. Marchiori E, Mller NL, Souza Jr AS, Escuissato DL, Gasparetto EL, Cerqueira EMFP. 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CONDUTA MDICA

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Resposta de

O Desafio da Imagem

da pgina 20

RELATO DE CASO / CASE REPORT

Hepatite C Crnica pelo Gentipo 4


Chronic Hepatitis C by Genotype 4

(8 a Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa do Rio de Janeiro - Servio de Hepatologia) Coordenadoras: Profa. Cleia Dalva Pernambuco Chefe de Clnica da 8 a Enfermaria da Santa Casa do Rio de Janeiro Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade Gama Filho Mestre em Cincias Mdicas pela Universidade Federal Fluminense Profa. Ana Paula Pernambuco Mdica do Servio de Hepatologia do Hospital Geral da Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade Gama Filho Relatores: Bruna dos Santos Silva Filipe Azevedo e Silva Mnica Nascimento Marcelo Guerra Albuquerque Rosendo Acadmicos da Faculdade de Medicina da Universidade Gama Filho

RESUMO - Os autores relatam um caso de hepatite do tipo C crnica caracterizada como sendo

do gentipo 4, que usualmente contrada no exterior. (Conduta Mdica 2007-9 (34) 28-30)
ABSTRACT - It is a case report of genotype 4 chronic hepatitis C that typically is acquired in

foreign parts. (Conduta Mdica 2007-9 (34) 28-30)


DESCRITORES - Hepatite; hepatite C; gentipo 4 KEY-WORDS - Hepatitis; C hepatitis; genotype 4

ANAMNESE

Identificao: M.A.B., 50 anos, branca, natural do RJ, solteira, procedente de Niteri (RJ). QP: Hepatite HDA: Foi atendida pela primeira vez em 1o/12/99, no Ambulatrio de Hepatologia da Santa Casa do Rio de Janeiro, relatando que, durante exames de rotina, foi descoberto aumento das aminotransferases. Exames especficos demonstraram positividade para o HCV. Foi encaminhada ao nosso Servio para avaliao e possvel tratamento. HPP: Usuria de drogas injetveis e inalatrias. Promiscuidade sexual sem uso de preservativos. HS: Etilista diria de fermentados e destilados h 28 anos. Tabagista de 32 maos/ano.
EXAME FSICO

mo resultado: esteatose heptica de grau leve.


BIPSIA HEPTICA N AP 1088/ 04 DE 13/5/04

Cortes de fgado exibindo estruturas lobulares e trabeculares algo alteradas s custas de delgados septos fibrosos interlobulares e moderada fibrose periportal. Os numerosos espaos-porta mostram-se ampliados s custas de moderada fibrose periportal e infiltrao linfocitria, que por vezes rompem a placa limitante e invadem a periferia dos lbulos. H atividade periportal e periseptal com spill over e necrose em saca bocado leve. Os hepatcitos se mostram tumefeitos, e notam-se acmulos focais de clulas mononucleares. Ausncia de esteatose e siderose. Classificao de Ishak: A2F2.
EVOLUO CLNICA

Normal.
EXAMES LABORATORIAIS

Ver tabelas na pgina ao lado.


EXAMES DE IMAGEM

US abdominal com doppler do sistema porta realizados anualmente, com o mes28 CONDUTA MDICA

A paciente no apresenta qualquer queixa at o momento. Inicialmente no foi possvel qualquer abordagem teraputica, devido irregularidade no controle ambulatorial, decorrente da continuidade no uso das drogas lcitas e/ou ilcitas e em decorrncia de viagens para o exterior. Em abril de 2003 a paciente resolveu

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TABELA 1:

DADOS BIOQUMICOS 07/99 112 106 11/99 30 32 03/00 28 40 83 64 07/00 29 34 95 47 02/01 29 31 68 38 02/02 27 35 10/02 32 39 83 40 07/03 28 33 92 33 01/06 34 37 45 43

Data AST(*) ALT(*) FA(*) GGT(*)

210

85

Referncias: AST: normal at 40. ALT: normal at 40. FA: normal at 123. GGT: normal at 33

TABELA 2:

MARCADORES VIRAIS 05/08/1999 Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo 2.618.765/6,42log 4c/4d

Data: Anti-HIV Anti-HAV IgM Anti-HAV IgG HBsAg Anti-HBs Anti-HBc-IgG Anti-HBc-IgM Anti-HCV HCV-RNA qualitativo HCV-RNA quantitativo Gentipo do HCV

Referncias: Anti-HAV IgM e IgG (-), HBsAg (-), Anti-HBs (-), Anti HBc IgM e IgG (-), Anti-HCV (-), HCV-RNA qualitativo e quantitativo (-), e Log<2, Gentipo (-). Mtodo de genotipagem INNO-LIPA HCVII(PCR e Hibridizao Reversa).

suspender o uso de drogas, mas ainda ficou reticente em relao bipsia heptica. Somente em 2004 foi submetida bipsia. Nos anos de 2005/06 fez constantes viagens ao exterior, optando por adiar o tratamento. No momento encontra-se apta ao tratamento, aguardando liberao da medicao.
DISCUSSO

A hepatite C , hoje, a maior causa de morbimortalidade relacionada doena heptica. Estudos realizados em doadores de sangue (Holland et al, 1995; Wasley et al, 2000) demonstraram que existem mais de 170 milhes de pessoas no mundo cronicamente infectadas pelo vrus da hepatite C (HCV). No Brasil (Mi-

nistrio da Sade, 2002) estima-se que 1,5 a 2% da populao sejam portadores do HCV. O HCV apresenta grande variabilidade gentica resultante da alta taxa de mutao, levando emergncia de variantes ( quasispecies ) virais (Bukh et al, 1995, Kato et al, 2000). As quasispecies do HCV co-existem no hospedeiro como uma mistura heterognea e divergente de genomas, favorecendo o seu escape da resposta imunolgica do hospedeiro e a persistncia da infeco (Bukh et al, 1995). A prevalncia dos diferentes gentipos do HCV varia de acordo com a regio geogrfica. Os gentipos 1a, 1b, 2a, 2b, e 3 so distribudos mundialmente (Bukh et al,1993). Dentro do gentipo 1 que representa 40 a 80% dos isolados no mundo o subtipo 1a o mais prevalente nos Estados Unidos, principalmente em usurios de drogas intravenosas (Feucht et al, 1997), e o 1b, mais freqente no sudeste e oeste europeu, Japo e sudoeste da sia (Greene et al, 1995). O gentipo tipo 2 comum na sia, Itlia, Espanha e outros pases europeus (McOmish et al,1994). O gentipo tipo 3 predominante no Paquisto (Shah et al, 1997) e no norte da ndia (Panigrahi et al,1996); o subtipo 3a particularmente prevalente entre usurios de drogas e populaes mais jovens na Europa Ocidental (Feucht et al,1997). O gentipo tipo 4 encontrado no norte e centro da frica, sendo o subtipo 4a predominante no Egito (Bukh et al,1993). O gentipo tipo 5

encontrado principalmente na frica do Sul, e o tipo 6 no sudoeste da sia. O subtipo 6a bastante restrito, sendo originalmente encontrado em Hong Kong e Macau (Bukh et al,1992; Bukh et al,1993; McOmish et al, 1994). A coinfeco com diferentes gentipos do HCV tem sido encontrada em 1 a 20% dos pacientes infectados (Schrter et al, 1998). No Brasil, como na Europa e nos Estados Unidos, os gentipos 1, 2 e 3 so os mais comuns. Campiotto e cols (2005), num estudo de distribuio geogrfica dos gentipos virais do HCV no Brasil, demonstraram freqncias de 64% para o gentipo 1, predominante em todas as regies do pas, 4,6% para o gentipo 2, e 30,2% para o gentipo 3. Outros estudos, realizados em diferentes regies do pas, tambm demonstram estes trs gentipos do HCV como os mais freqentes (Krug et al, 1996; Bassit et al, 1999; Silva et al, 2000, Codes et al, 2003). No Rio de Janeiro, o Laboratrio de Referncia Nacional para Hepatites Virais do Departamento de Virologia do Instituto Oswaldo Cruz (FIOCruz) tem registrado prevalncias ainda mais altas (>80%) do gentipo 1 e mais baixas (<20%) do gentipo 3, entre pacientes com hepatite C crnica em programas de tratamento (Oliveira et al, 2000). Os casos de gentipo 4 so raros e isolados. A determinao do gentipo do HCV tem como maior aplicao na rea clnica seu valor preditivo da resposta, determinando, inclusive, a durao da terapia antiviral, bem como a droga de escolha. Diversos estudos demonstraram que o gentipo 1, subtipo b, aquele que mais se relaciona com as formas graves da doena e com maior resistncia ao tratamento, enquanto os gentipos 2 e 3 esto associados s formas mais leves de doena heptica e de melhor resposta teraputica (Purcell et al,1997; Manns et al, 2001;
CONDUTA MDICA

>>

ANO IX/N 0 34 - OUT/NOV/DEZ/2007 29

RELATO DE CASO / CASE REPORT

Fried et al, 2002; Hadziyannis et al, 2004). No de menor relevncia a investigao dos gentipos em estudos epidemiolgicos, como, por exemplo, no rastreamento de infeces em unidades de hemodilise (Oliveira et al, 1999; Furusyo et al, 2000). Recentemente, van Asten e cols (2004) demonstraram a associao do gentipo 4 na disseminao do HCV em usurios de drogas na Europa.
CONCLUSO

Diante do exposto, fica bem demonstrado o importante papel da epidemiologia na histria clnica do paciente, j que na quase totalidade dos casos de HCV o gentipo 4 importado, seja de pacientes estrangeiros que por algum motivo vieram para o Brasil, ou brasileiros que foram ao exterior e l se contaminaram. Essa diferenciao fundamental porque, tanto em relao ao tratamento quanto em relao resposta virolgica sustentada (RVS), os gentipos respondem de maneira diferente e so tratados por tempos distintos. O gentipo 4 se comporta de forma semelhante ao gentipo 1, com durao de tratamento proposto em 48 semanas, e a RVS fica num padro intermedirio entre o gentipo 1 e os 2 e 3. Em nossa paciente portadora de HCV com gentipo 4, a histria epidemiolgica foi determinante, j que, ao ser perguntada, confirmou o uso de drogas injetveis na Europa, corroborando o trabalho de van Asten e cols (2004).

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