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FISIOPATOLOGIA DA SEPSE
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GONALVES, C.; PENTER, J.D.; 3SALIBA, R

1;2-Discente de Medicina Veterinria das Faculdades Integradas de Ourinhos FIO/FEMM 3-Doscente de Medicina Veterinria das Faculdades Integradas de Ourinhos FIO/FEMM

RESUMO
Mediante as infeces bacterianas, que aps um determinado perodo tornam-se populacionalmente maiores, o organismo do paciente, atravs do seu sistema imune, tende a combater esses microrganismos invasores. Tais microrganismos produzem endotoxinas ou dispem de partculas antignicas, seja elas na forma vegetativa ou ps morte, as quais causaram leses endoteliais. Desta forma, atravs de uma mecanismo especifico sob a forma de mediadores qumicos, estes iro ativar os macrfagos ao local lesionado. Com a ativao dos macrfagos , estes secretaram citocinas como IL-1-6-8 e o TNF- com o objetivo de proporcionar resposta inflamatria, onde haver recrutamento de neutrofilico e citocinas no endotlio, o qual vai promover permeabilidade vascular, ativao do complemento e cininas, aumento de fibrinognio, hepatoglobulinas, plasminognio, ativao do processo de coagulao, vasodilatao, diminuio do debito cardaco, vasodilatao, liberao de histamina entre outros o fator de depresso cardaca.Inicialmente no processo inflamatrio, os mediadores qumicos causam vasodilatao, diminuio do debito cardaco conseqentemente diminuio da oxigenao tecidual. Com a evoluo do processo inflamatrio, as arterolas sofrem vasoconstrio, diminuio do retorno venoso agravando cada vez mais ao patologia. Haver tambm o recrutamento de trombcitos, os quais iro aderir ao endotlio danificado, causando ocluso vascular, diminuindo o aporte sanguneo e a oxigenao tecidual, agravando a patologia. Sabe-se que os altos nveis da resposta inflamatria, leva a maiores complicaes do paciente e se no tratados poder evoluir ao choque sptico ou ate mesmo a morte por falncia mltipla dos rgos. Palavras chaves- Sepse, Mediadores Qumicos, Processo Inflamatrio.

ABSTRACT
By bacterial infections, which after a certain period become larger population, the patient's body through its immune system, tends to fight these invading organisms. Such micro-organisms produce endotoxins or have antigenic particles, be they in vegetative form or after death, which caused endothelial injury. Thus, through a specific mechanism in the form of chemical mediators, they will activate the macrophages to the injured site. With the activation of macrophages, they secrete cytokines such as IL-1-6-8 and TNF-a in order to provide an inflammatory response, which will be recruitment of neutrophils and cytokines in the endothelium, which will promote vascular permeability, complement activation and kinins, increased fibrinogen, hepatoglobulins, plasminogen, activation of the coagulation process, vase dilation, decreased cardiac output, vasodilatation, release of histamine and other factor cardiac depression. Initially in the inflammatory process, the chemical mediators cause vase dilation, decreased cardiac output consequently decrease tissue oxygenation. With the evolution of the inflammatory process, the arterioles undergo vasoconstriction, decreased venous return to the increasingly important disease. There will also be the recruitment of thrombocytes, which will adhere to damaged endothelium, causing vascular occlusion, decreasing the blood supply and tissue oxygenation, worsening the condition. It is known that high levels of the inflammatory response leads to further complications for the patient and if untreated can progress to septic shock or even death by multiple organ failure. Keywords: Sepse, Chemical Mediators, Inflammatory Process.

INTRODUO A sepse est associada a um processo inflamatrio com disfuno de um ou mais rgos e tem como agravantes aos vrios mecanismos consecutivos levando a um determinado grau de evoluo, podendo alcanar posteriormente ao choque sptico. Dentre estes esto os mediadores qumicos , as toxinas e o processo da sndrome da resposta inflamatria sistmica. (CABAR et al.2007). Durante o quadro de sepse devem ser avaliados e combatidos trs processos distintos, porm interligados, que acontecem concomitantemente: o foco infeccioso, as alteraes hemodinmicas e a resposta inflamatria local e generalizada. At hoje, o tratamento de pacientes com sepse e choque sptico feito por meio de antibiticos e frmacos que atuam nas alteraes cardiovasculares, no interferindo na resposta inflamatria, podendo ser esse um dos motivos da alta mortalidade de pacientes com choque sptico, o que nos permite avaliar tais procedimentos. (FRACASSO, 2008). MICROBIOLOGIA ASSOCIADO A SEPSE Em seres humanos, os quadros infecciosos mais associados sepse podem ser subdividos em no-obsttricos e obsttricos. O primeiro grupo engloba pneumonia, infeces do trato urinrio, colecistite, entre outros. As causas obsttricas relacionam-se gestao, como corioamnionite, tromboflebite plvica sptica, aborto infectado; ao parto inclui endometrite ps-parto, infeco de episiotomia, infeco de parede uterina ps-cesrea e realizao de procedimentos invasivos como nas infeco ps-cerclagem ou ps-amniocentese, fascite necrotizante. Os quadros de sepse de origem obsttrica so, em geral, de origem polimicrobiana, sendo as bactrias Gram-negativas as mais freqente (CASTRO et al,2008). Os microrganismos mais comumente encontrados nesses casos so aerbios Gram negativo como os enterococos (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus, Serratia) e Pseudomonas aeruginosa; os aerbios gram positivos como Estreptococos (S. agalactiae, S. pyogenes) e Enterococos (S. faecalis, S. faecium) e os anaerbios, Peptococcus, Fusobacterium Peptostreptococcus, Clostridium perfringens, Bacteroides e .(CABAR et al.,2007).

Pode ainda ocorrer infeces por outros agentes como os helmintos e fungos. (FRACASSO,2008). No caso dos animais, principalmente nas doenas do trato urinrio, onde podem estar presentes varias bactrias como as gram positivas (Staphylococcus spp, Streptococcus spp e Enterococcus spp), j as Gram negativas so as mais frequentemente encontradas (Escherichia coli, Proteus ssp, Klebsiela spp, Pseudomonas spp e Enterobacter), sendo a E. coli a maior responsvel nos casos de sepse, principalmente na meningite neonatal. (USUGUI, 2008). Alteraes nas alas intestinais como estrangulamento, tores, obstrues entre outras, podem levar ao aumento da permeabilidade, facilitando a migrao de bactrias, bem como nas cirurgias de rgos ocos que poder ocorrer a infeco por Clostridium sp, Eubacterium, Pectostreptococcus e Bacterioides, alem das anteriormente citadas nos casos de infeco do trato urinrio. (ZIMMERMMANN, 2006). Assim, a maior parte dos estudos tanto clnicos quanto experimentais refere-se a sepse causada pelas bactria acima citadas ou por endotoxemia conforme Fracasso (2008), estas endotoxinas so provenientes da replicao das bactrias bem como a lise da parede celular pela morte das mesmas (FERNANDES,2006). O agravamento da doena tambm ocorre devido desnutrio e mecanismos de defesa deficitrios, acometidos pelas mais diversas etiologias (FRACASSO, 2008;VICENT et al., 2006). FISIOPATOLOGIA DA SEPSE Dentro do complexo sistema da fisiopatologia da sepse, os conhecimentos sobre este assunto vem crescendo em nossa atualidade, porem ainda h necessidade de vrios estudos para a compreenso do referido assunto. A seguir temos as definies de acordo com a Conferncia Internacional de Sepse. Sepse: a Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica decorrente de infeco, mesmo que o foco infeccioso seja apenas suspeitado. Sepse Grave: Sepse associada disfuno orgnica, hipoperfuso ou hipotenso. Hipoperfuso e anormalidades da perfuso pode incluir, mas no esto limitadas a acidose lctica, oligria ou alterao aguda do estado mental,

entre outras. A sepse grave considerada atualmente a doena com maior mortalidade em pacientes sem doena coronariana nos EUA. (LEVI et al., 2003). Choque Sptico: Estado de falncia circulatria aguda caracterizada pela persistncia de hipotenso arterial no explicada porquanto no infecciosa, sendo hipotenso definida como PA sistlica < 90 mmHg ou reduo de > 40 mmHg da linha de base, ou PAM < 60, a despeito de adequada reposio volmica, na ausncia de outras causas de hipotenso. (LEVI et al., 2003). A gravidade do quadro depende de inmeros fatores, dentre os quais a virulncia do organismo agressor e fatores relacionados ao hospedeiro, tais como idade, gentica, stio da infeco, entre outros. A ativao da resposta imune ocorre a partir da liberao de padres moleculares associados ao patgeno, ou seja, endotoxinas da parede celular de Gram-negativos, conhecidos como lipopolissacardeos e exotoxinas de alguns Gram-positivos, os quais so os peptideoglicanos e cido lipoteicico (VICENT et al.2006). Tais componentes ativam os mecanismos que regulam a homeostasia corporal dentre esses mecanismos esto o do SN, sistema imune e o sistema endcrino, este responsvel por reaes no organismo frente as mudanas fisiopatolgicas que podem ocorrer, um desses rgos a glndula adrenal, que na situao de sepse secreta grandes quantidades de hormnios como adrenalina e noradrenalina, mineralocorticides, glicocorticides e andrgenos (DUMA,2005). Sabe-se que reas centrais do crebro como o hipocampo ou amgdala estimulam a sntese e liberao do fator de liberao de corticotrofina e arginina-vasopressina do hipotlamo, que ento resulta na formao de um sinal do hormnio adrenocorticotrpico no interior da pituitria, a qual sintetiza e libera hormnios adrenocorticais por um mecanismo ainda no totalmente esclarecido. (DUMA, 2005). Os componentes bacterianos so liberados na corrente circulatria aps a morte ou lise destas bactrias; freqentemente produzem nos animais um estado patolgico conhecido pelo nome de choque sptico endotoxmico, os quais interagem com receptores especficos na superfcie de moncitos, denominados toll-like receptors, resultando em uma complexa cascata de eventos que envolvem a ativao de neutrfilos, macrfagos e linfcitos e a liberao de

mediadores inflamatrios e qumicos para a circulao. (CASTRO et al.2008; FRACASSO, 2008; DUMA, 2005). Tais mediadores so protenas liberadas por clulas do sistema imune que desempenham papel importante atuando como mensageiros qumicos. Os macrfagos quando estimulados pela toxinas, produzem outros mediadores derivados das protenas, como interleucinas (IL) 1, 6 e 8; derivados dos lipdeos, como as prostaglandinas (PGs); complemeto, fibrinognio, plasminognio, diminuio da albumina e tambm produzem radicais livres, como o NO. (FRACASSO, 2008; CIANCIARULLO et al., 2008). O mecanismo de ativao dos macrfagos se da pela ligao das endotoxinas a uma protena denominada LPB (LPS-binding-protein), a qual cataliza a acelerao da ligao das endotoxinas ao receptor dos macrfagos denominado de CD-14, iniciando assim a sinalizao intracelular para interagir com o TLR-4 (Tool Like Receptor-4), caracterizado como um receptor de membrana dos macrfagos, que ira liberar as citicinas inflamatrias. (REPKA, 2009; DUMA, 2005). Citocinas tais como as interleucinas (IL) 1, 2 e 6 e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-) ativam respostas centrais controladas por insultos sistmicos e infeces. As citocinas afetam os neurotransmissores centrais incluindo, Ach, noradrenalina, serotonina e GABA, e alteram a expresso de vrios neuropeptdios em diferentes regies do crebro e quando usadas em doses suprafisiolgicas, podem levar ao delirium. (SANTOS,2005). As manisfestaes clinicas da sepse dependem da intensidade da resposta inflamatria sistmica do hospedeiro e da presena e gravidade das disfunes orgnicas, dentro das quais podemos citar alteraes no SNC e pulmonares, disfuno gastrointestinal, insuficincia cardaca, renal e hepatica, trombofilia adquirida e coagulopatia (MARTINS,2005). O resultado das interaes anteriormente citadas resultam em uma desnutrio enrgico-proteica, causada pelo dficit nutricional, bem como pela resposta metablica ao stress, induzindo ao hipermetabolismo seguido de hipercatabolismo, falncia mltipla dos rgos e bito. (FRACASSO, 2008). Inicialmente, a sepse caracterizada pelo aumento de mediadores inflamatrios, ou seja, o intreferon-y, IL-2-6, IL-1 e TNF-, e este ultimo o

primeiro mediador inflamatrio a ser produzido em resposta a um estmulo infeccioso, sendo considerado um mediador primrio do sistema imune inato e indispensvel para induzir proteo local. Quantidades mnimas de TNF- contribuem para a defesa do hospedeiro por limitarem a propagao de microorganismos patognicos para a circulao sangnea, atravs da adeso neutrofilica no endotlio, ativao das cininas e complemento. (CIANCIARULLO et al., 2008; AZEVEDO et al, 2007), porm, com a progresso do quadro, h uma mudana para um estado de imunossupresso (CASTRO et al., 2008; FRACASSO, 2008), sabe-se que quando a produo excessiva e prolongada, o TNF- torna-se deletrio ao organismo, causando desregulao da resposta imune, induzindo a ativao de outras citocinas, bem como do sistema oxidativo celular os quais promovem inflamao e leso tecidual potencialmente letais (CIANCIARULLO et al., 2008). A ativao das clulas endoteliais pela endotoxina, TNF- ou IL-1 estimula a aderncia de leuccitos, promove atividade pr-coagulante e induz a liberao de mediadores inflamatrios e substncias vasoativas. Assim, as clulas endoteliais, sendo um alvo crtico das reaes inflamatrias destrutivas e como so clulas que respondem em altos nveis ao processo inflamatrio, podem influenciar profundamente o curso da sepse. (FRACASSO, 2008; REPKA, 2009). O dano endotelial e a resposta inflamatria causados pelas endotoxinas contribuem significativamente para a complicao da sepse, podendo levar ao choque sptico. (FRACASSO, 2008). Inicialmente, a reao inflamatria leva gerao de radicais livres e xido ntrico sintase. Dessa forma, a produo de xido ntrico ativa a guanilato ciclase solvel e gera cGMP (guanosina monofosfato) cclico, responde pelos principais efeitos do NO durante esta patologia,o que pode levar a desfosforilao da miosina na parede muscular endotelial e, conseqentemente, conforme Praxedes (2005), alm da vasodilatao al,2007). Existem no mnimo trs diferentes isoformas de NO sintase (NOS) em clulas de mamferos: NOS endotelial (NOSe) encontrada em clulas endoteliais, clulas epiteliais e micitos cardacos; NOS neuronal (NOSn) encontrada em ocorre tambm o aumento da permeabilidade vascular atravs da ativao da cinina, histamina e serotonina. (AZEVEDO et

clulas neuronais e msculo esqueltico e NOS induzida (NOSi) encontrada em macrfagos, hepatcitos, msculo liso e uma variedade de outros tecidos (FRACASSO,2008;FERNANDES,2006). Estudos recentes mostram tambm que o xido ntrico em excesso inibe a funo mitocondrial da musculatura esqueltica, o que dificulta a oxigenao adequada destes tecidos (CASTRO et al.2008; FRACASSO, 2008). Dentre as importncias do cGMP, incluem respostas da retina a estmulos luminosos, olfato, formao de esterides, transporte inico nos rins e no intestino, regulao da concentrao intracelular de clcio livre, importante para a agregao plaquetria, regulao da contratilidade do msculo cardaco, do msculo liso no-vascular e tambm do vascular. (FERNANDES, 2006). Durante resposta inflamatria estimuladas pelas endotoxinas, so liberadas citocinas TNF-, IL-1B, IL-6, que atuam como mediadores do metabolismo intermedirio, alterando as concentraes dos hormnios pancreticos como a insulina e o glucagom, a corticosterona a nvel renal, as protenas a nives hepticos, tais citocinas so responsveis pela reativao das clulas fagocitrias e podem desencadear efeitos adversos com a ativao da cascata inflamatria, tornando esse evento um ciclo vicioso (REPKA,2009). Estas citocinas tambm podem alterar o metabolismo dos carboidratos, visto que atuam nos hormnios pancreticos, podendo levar a hiperglicemia, assim o organismo de modo
compensatrio, proporciona a , glicogenlise heptica e gliconeognese visando o

redirecionamento do fornecimento de energia a rgos vitais (BRANCO et al., 2007). Um dos primeiros eventos a acontecer no complexo sepse a resposta hemodinmica, onde a reduo da resistncia vascular leva a queda da presso arterial, o que provoca taquicardia por estmulo aos barorreceptores. O TNF- provoca depresso precoce da funo miocrdica quando adicionada aos micitos associada hipotenso, diminuio do dbito cardaco e baixa resistncia vascular sistmica, podendo ser esta ao clcio dependente. importante tambm citar a IL-1, que praticamente tem os mesmas funes do TNF-x como candidata depresso miocrdica induzida pela sepse (CIANCIARULLO,et al. 2008) e tambm responsvel pelo aumento da temperatura corprea, tornando-se aliada ao processo imune. Posteriormente, h

aumento do dbito cardaco e ativao do sistema renina-angiotensina, como processo compensatrio, mas mesmo com altos nveis de angiotensina-2 e norepinefrina na circulao do paciente com sepse, sabe-se que o xido ntrico promove hiperpolarizao da membrana celular dos micitos que compem a camada muscular endotelial, impedindo a ao da angiotensina 2 e da norepinefrina (CASTRO,et al.2008). Em estudos foi comprovado que a administrao de endotoxina. Aps a injeo de lipopolissacardeo bacteriano (LPS, 12,5 mg/kg,) ou o procedimento cirrgico de ligadura e perfurao do ceco (CLP), os animais apresentam um prejuzo de 50% na resposta a vasoconstritores (fenilefrina e angiotensina ll) (FERNANDES,2006). Os animais apresentaram um prejuzo na resposta vasodilatadora nas primeiras 8-12 horas aps a induo do quadro endotxico, sugerindo que nesse perodo ocorra um prejuzo na funcionalidade da enzima guanilato ciclase solvel, precursora da guanosina mono fosfato. (FERNANDES,2006). O TNF- possui fatores imunoestimulantes, exercidos pelo eixo hipotlamohipofisrio, promovendo a liberao de neutrfilos, produo de superoxidos, ativao de macrfagos, e lisozimas, relacionando onde o tambm do com o hipermetabolismo hipercatabolismo, aumento transporte

transmembrana da glicose, aumento dos cidos graxos livres, aumento dos triglicerideos, resultando em hiperlipidemia, ocasionado perda da massa gorda. (FRACASSO,2008; REPKA,2009). A fase inicial da sepse caracterizada por pele quente e seca devido vasodilatao perifrica, culminando com febre, hipotenso, taquicardia, confuso mental, ansiedade e taquidispnia. Com a progresso do quadro ocorre a hipoperfuso que resulta em acidose lctica, piorando da perfuso tecidual levando a um grau de cianose de extremidades e disfuno orgnica dos tecidos perifricos. (CASTRO,et al., 2008; FRACASSO, 2008). A hipertenso pulmonar que ocorre na sepse prejudica ainda mais o dbito cardaco, ocasionando disfuno ventricular direita. O deslocamento do septo interventricular para a esquerda, ocasionado pela dilatao ventricular direita, tambm poderia dificultar o enchimento diastlico e, conseqentemente, a prcarga do ventrculo esquerdo, agravando ainda mais o quadro da disfuno dos tecidos perifrico. (CIANCIAROLLO et al; CARRERO,2007; AZEVEDO et

al,2007). O grau de disfuno miocrdica encontrada durante a sepse muito varivel, O miocardio pode estar afetado globalmente ou pode se apresentar como um distrbio da contratibilidade de apenas um segmento. (CARRERO,2007). Estudos recentes indicam como a IL-6 circulante sendo uma substancia depressora do micrdio em choque sptico em humanos, nesses estudos demonstram que na sepse menigoccica a expresso da IL6 esta presente nas clulas saguneas mononucleares, correlacionando com o grau de alterao da funo cardaca e sua neutralizao in-vitro demonstrou o bloqueio desse efeito. (CARRERO,2007). Em estudos realizados com sunos submetidos a sepse peritoneal, os pulmes foram os rgos com a disfuno mais evidente mediante histologia. Macroscopicamente mostrou extensas reas de colapso pulmonar, infartos pulmonares e hemorragia, microscopicamente revelou congesto pulmonar e infiltrado de neutrfilos, Os neutrfilos ao sarem dos capilares, liberam enzimas proteolticas,as quais danificam o endotlio, atraindo os trombcitos que aderem ao endotlio danificado causando ocluso da microvasculatura,tanto a nveis pulmonares como em outros rgos e tecidos. Animais como ovelhas e porcos so mais propensas a sofrerem com disfuno respiratria, provavelmente devido presena intravascular de macrfagos nas arterolas pulmonares. Essas clulas, aps estmulo sepse, liberam citocinas e quimiocinas que pode ser a base das ocluses pulmonares, como a hipertenso pulmonar, diminuio da complacncia pulmonar e edema pulmonar. (AZEVEDO et al,2007). As citocinas pr-inflamatrias tm importante efeito sobre a cascata de coagulao. O TNF- age na superfcie endotelial, induzindo a liberao de fator tecidual , culminando na produo de trombina, que, por sua vez, catalisa a transformao de fibrinognio em fibrina. Alm disso, o TNF-, em associao ao IL-1, eleva a produo de inibidor do ativador de plasminognio-1, um potente inibidor da fibrinlise (CASTRO, et al.2008), onde o sistema inibitrio esta ativado ao mesmo tempo. Estudos mais recentes relacionam a disfuno miocrdica ativao da caspase dependente de TNF causando apoptose cardaca. Sugerese ainda que os receptores Tooll-like 4 expressos nos micitos poderiam estar envolvidos na disfuno miocrdica induzida pela sepse. Alguns trabalhos

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mostraram nveis sricos de TNF- quase indetectveis em pacientes com sepse grave, em que o pico de produo desta citocina ocorre durante o desenvolvimento agudo da sepse, no caso de pacientes que evoluem bem (CIANCIAROLLO et al. 2008), por outro lado outros autores relatam que na sepse grave a produo de TNF- ocorre em larga escala, enquanto a IL-10, por ser um potente inibidor desta, promovendo resposta antiinflamatria compensatria. Fisiolgicamente, quando a trombina uni-se trombomodulina, h ativao da protena C, e juntamente com a protena S, inativam os fatores Va e VIIIa da cascata da coagulao, exercendo efeito anticoagulante. Sabe-se que pacientes com sepse exerce um maior consumo desses e de outros fatores anticoagulantes como a antitrombina e inibidor do fator tecidual, porm ha baixas taxas de sntese desses fatores e o resultado final o estado pr-coagulante, que pode culminar com o quadro de coagulao intravascular disseminada. O endotlio controla o tonus da musculatura lisa e libera fatores como o xido ntrico (NO) e sintetiza o ativador de plasminognio tecidual(AP-t), que inicia a fibrinlise. O endotlio pode ser ativado por bradicinina ou H2O2 e liberar o AP-t (FRACASSO,2008). A deposio de fibrina na microvasculatura um dos principais mecanismos de falncia orgnica, em funo ocluso da mesma com conseqente dficit de oxigenao tecidual e retorno venoso agravando ainda mais o estado do pacientel. (CASTRO et al., 2008). Mediante ao dficit de oxigenao, sabe-se que o sistema renal totalmente dependente desta, onde diversos fatores controlam a relao entre a oferta e o consumo de oxignio. A falha nessa regulao ocasiona leso hipxica com necrose tubular aguda (NTA) principalmente no ramo ascendente espesso ou em segmentos proximais. A NTA pode ser induzida com uma reduo de 40% a 50% no fluxo sanguneo renal, desta forma agrava-se mais o grau da sepse devido sua m prefuso dificultando as excrees de metablitos, elevao nos nveis de uria e creatinina, elevando os nveis de acidose metablica (SANTOS et al,2006). Apesar da baixa extrao e adequada reserva renal de oxignio, o rim extremamente sensvel a hipoperfuso, sendo a IRA uma complicao freqente de instabilidade hemodinmica. (SANTOS et al, 2006). Um outro fator de relevada importncia que acomete ces e gatos septicos a hipoplasia da srie granuloctica, neste caso, a produo de neutrfilos est

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diminuda devido destruio das clulas precursoras ou do microambiente hematopoitico. (LUCIDII et al., 2007) CONCLUSO A fisiopatologia da sepse a complexa interao entre as endotoxinas e o sistema imune do paciente, onde diferentes mediadores inflamatrios e as alteraes hemodinmicas observadas durante a sepse que dificulta o tratamento desta patologia, sendo este um dos motivos pelos quais o manejo do paciente em sepse no sofreu alteraes significativas..A manobra teraputica prioritria tem sido a manuteno da presso arterial e do dbito cardaco, atravs de reposio de lquido e utilizao de agentes inotrpicos e vasopressores em seguida, busca-se a identificao e eliminao do foco infeccioso atravs da utilizao de antibiticos e em casos extremos, a remoo cirrgica (FERNANDES,2006). A ativao de citocinas com propriedades antiinflamatrias surge, ento, como resposta ao processo infeccioso. observada concomitantemente a ocorrncia de outros fenmenos que compem o quadro de imunossupresso: apoptose de clulas T CD4, clulas B e dendrticas e perda da expresso do complexo MH II pelos macrfagos. Sabe-se que o desbalano dos mecanismos pr e antiinflamatrio seja responsvel por dificultar o restabelecimento do paciente, tornando-o susceptvel a outras infeces e quando no tratadas adequadamente pode levar o paciente ao choque e posteriormente ao bito. REFERNCIAS

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