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FUNO CARDIOVASCULAR Respostas cardiovasculares ao exerccio em pessoas idosas saudveis.

O consumo mximo de oxignio (VO 2mx) um ndice da funo cardiovascular mxima que decresce 5 a 15% por dcada aps a idade de 25 anos (89). A reduo na diferena arterio-venosa mxima de O 2 e no dbito cardaco mximo contribuem para uma reduo no VO 2 mx associado com a idade (66, 170, 191, 225). A frequncia cardaca mxima decresce 6 a 10bpm por dcada e responsvel por muito do decrscimo associado idade no dbito cardaco mximo (66, 170, 180, 225). A maioria, mas no todas, evidncias tambm indicam que pessoas idosas tm menor volume sistlico durante exerccio mximo (170 - 225). Isto claro, todavia, pessoas idosas contam com o mecanismo de Frank-Starling para aumentar a superfcie a fim de incrementar o volume sistlico durante o exerccio mximo, como evidenciado pelo incremento no volume diastlico final (66 - 191). Em contraste, o plasma, as clulas vermelhas e o volume sanguneo total so menores nas pessoas idosas (41). Pessoas idosas apresentam reduzido enchimento diastlico inicial em repouso e durante exerccio comparado com o adulto jovem, talvez devido a condescendncia ventricular esquerda reduzida (120, 153). Como resultado, a pessoa idosa tem um enchimento diastlico atrial atrasado em uma maior amplitude que o adulto jovem em repouso e durante o exerccio. O volume sistlico final no exerccio mximo tambm usualmente maior na pessoa idosa, resultando em uma frao de ejeo reduzida (66, 191, 225). Adicionalmente, a contratilidade ventricular esquerda parece ser diminuda no indivduo idoso durante exerccio mximo comparado ao adulto jovem (66). A presso sangunea e a resistncia vascular sistmica so tambm maiores durante exerccio mximo no indivduo idoso que no adulto jovem (66). A mulher e o homem idosos geralmente exibem qualitativamente respostas cardiovasculares similares no exerccio mximo. Embora a mulher tenha menor presso sistlica e cardaca, volume diastlico final e ndice de volume sistlico, e maior resistncia vascular sistmica durante exerccio mximo (66, 191). As respostas do sistema cardiovascular em indivduos idosos no exerccio submximo so qualitativamente e, em muitos casos, quantitativamente similares queles de adultos jovens. A frequncia cardaca na mesma sobrecarga relativa (mesma porcentagem do VO 2mx) menor em pessoas idosas que em jovens (66, 170, 191). Ou seja, as respostas da frequncia cardaca no indivduo jovem e idoso so similares na mesma sobrecarga de trabalho absoluta (na mesma velocidade de caminhada ou resistncia em um ergmetro estacionrio). O dbito cardaco na mesma sobrecarga relativa de trabalho menor no indivduo idoso (66, 170). Tambm na mesma sobrecarga absoluta de trabalho o dbito cardaco um pouco menor no idoso, enquanto a diferena arterio-venosa de O 2 tende a ser um pouco maior (170, 225). Pessoas idosas tambm apresentam menor volume sistlico que jovens nas mesmas intensidades relativa e absoluta de exerccio (170 - 225). A presso sangunea geralmente maior em ambas as intensidades relativas e

absolutas de trabalho em idosos que em jovens (170, 225). Alm disso, estes incrementos na presso sangunea com a idade so mais dramticos na mulher (170). Adicionalmente, enquanto a resistncia perifrica total reduz progressivamente no exerccio mais intenso em jovens e idosos, a resistncia perifrica total geralmente maior na pessoa idosa comparada a jovem na mesma sobrecarga relativa e absoluta de trabalho, especialmente na mulher idosa (170). Composio de um programa de exerccio fsico. A modalidade apropriada, intensidade, durao, freqncia e progresso da atividade fsica so os componentes essenciais de uma prescrio de exerccios sistematizada e individualizada. Estes cinco componentes so utilizados nas prescries de exerccios para pessoas de todas as idades e capacidades funcionais, independentemente da existncia de fatores de risco ou doenas. No entanto, a prescrio de exerccios deve ser desenvolvida considerando a condio individual da sade (incluindo medicaes), perfil do fator de risco, caractersticas comportamentais, objetivos pessoais e preferncias de exerccios. Os objetivos da prescrio de exerccios devem evidenciar a melhora da aptido fsica, a promoo da sade, uma reduo dos fatores de risco para doena crnica e assegurar cuidado durante a participao em exerccios. E no esquecer os interesses individuais, necessidades de sade e condio clnica. Os princpios gerais de prescrio de exerccios aplicam-se tambm aos idosos. Contudo, alguns cuidados devem ser tomados quanto ao tipo, intensidade, durao e freqncia do exerccio em virtude da ampla variao dos nveis de sade e aptido fsica dos idosos. A prescrio de exerccios para a capacidade cardiorrespiratria. H um consenso na literatura cientfica para o treinamento da capacidade cardiorespiratria, na qual a melhor opo so os exerccios dinmicos, de predominncia aerbia. Tais exerccios devem privilegiar os grandes grupamentos musculares, como exemplo, caminhar, pedalar parado, danar, nadar, ginstica aerbia e hidroginstica. Os exerccios devem ser realizados com uma freqncia de trs a sete vezes por semana, podendo ser intercalado com exerccios de fora . possvel observar na literatura que a intensidade e a durao apresentaram diversidades nas recomendaes propostas por alguns autores e que so apresentadas na Tabela 1. Para Okuma a transio entre a fase inicial (12-20 min) e a fase de manuteno (45-60 min), deve ocorrer paulatinamente e de acordo com as condies individuais do idoso. Assim como, a intensidade do exerccio deve

iniciar a 60% FCmx nas trs primeiras semanas, trabalhando com esforo e contra-esforo e a partir da vigsima oitava semana utilizar 70-80% da FCmx em esforo contnuo. As recomendaes do ACSM so para que a durao das atividades aerbias possa variar no intervalo de 20 a 60 minutos, sendo que para pessoas iniciantes, essa variao possa ocorrer em vrias sesses de 10 minutos ao longo do dia. Tais recomendaes sugere que a FC de reserva seja utilizada ao invs da porcentagem direta da FCmx.

A intensidade do esforo fsico que dever corresponder a uma frao de 50 a 74 % FCmx proposto por Matsudo & Matsudo 22 tambm pode ser verificada pela escala de percepo subjetiva de esforo. Tal escala proposta por Gunnar Borg varia de 6 a 20 e na verificao da intensidade dos exerccios, recomenda-se adotar nveis entre 12-13 da escala. Tratamento individualizado. Os idosos ainda permanecem excludos de grandes estudos randomizados e quando includos o vis da seleo faz com que eles no representem adequadamente os pacientes que encontramos na vida real. Boyd et al. Demonstraram que mesmo as melhores diretrizes podem levar a conseqncias indesejadas quando aplicadas em idosos com muitas comorbidades. Ao revisar nove diretrizes de condies crnicas comuns, oito no contemplaram que os benefcios podem variar conforme fatores ligados ao paciente, como por exemplo, a expectativa de vida. Alm disso, cinco diretrizes sequer contemplaram as co-morbidades. Portanto o ideal na populao geritrica a realizao de tratamento individualizado, levando em considerao os limites das diretrizes. O resultado das intervenes determinado pela doena, pelo doente e pelo tipo de

tratamento. A idade por si no deve determinar as condutas e as expectativas do paciente e de seus familiares devem ser priorizadas. No idoso so freqentes condies crnicas que determinam o prognostico de um paciente com uma doena aguda. Assim, muitas vezes optamos pelo controle de sintomas ou pelo conforto do paciente ao invs de buscar a cura completa. Anlise das condies socioeconmicas tambm ajuda a determinar a melhor opo teraputica, assim como a melhor aderncia ao tratamento. O uso de frmacos deve considerar as alteraes farmacolgicas relacionadas ao envelhecimento que recomendam em geral uma reduo das doses utilizadas. Alm disso, o uso de mltiplos agentes obriga a considerao das interaes farmacolgicas. A prescrio em cascata,como por exemplo o uso de diurtico para reduzir edema causado por um bloqueador do canal de clcio, deve ser evitada . Os procedimentos invasivos devem ser indicados com critrio. Mudanas do estilo de vida visando preveno so benficas e devem ser recomendadas aos idosos (REF SENECA). Contudo, pode ser mais difcil mudar hbitos antigos e gerar uma repercusso negativa na qualidade de vida. No tratamento da HA devemse levar em conta as co-morbidades e a tolerabilidade aos medicamentos. A reduo at a meta estipulada da presso arterial dever ser lenta e gradual, a fim de evitar hipotenso. Quanto s dislipidemias, vrios estudos mostram o impacto da reduo do colesterol e seu impacto na histria natural da doena aterosclertica na preveno secundaria. O estudo 4S um estudo de preveno secundria, incluiu 4.444 homens e mulheres, dos quais 1.021 indivduos apresentavam mais de 65 anos. Aps 5 anos houve reduo da mortalidade por todas as causas em 30%, diminuio de eventos coronarianos maiores em 34% e mortalidade coronariana em 42%. Os benefcios obtidos com a sinvastatina neste estudo tambm foram observados no subgrupo de idosos. O tratamento da dislipidemia na preveno secundria segue os princpios do ATPIII e das Diretrizes de Dislipidemia do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Quanto s indicaes de tratamento para preveno primria, porm, ainda existem controvrsias e a discusso com o paciente recomendada. No tratamento do idoso com doena coronariana crnica importante estabelecer o momento adequado para intervir de forma mais invasiva. Recentemente foi demonstrada vantagem da cirurgia de revascularizao miocrdica em idosos com doena crnica avanada. Por isso h uma tendncia entre os clnicos em utilizar abordagens mais conservadoras. Nos idosos, as sndromes coronarianas agudas so mais freqentes, mais graves e menos tratadas, o que piora a evoluo. A interveno

percutnea deve ser considerada como opo preferencial ao uso de trombolticos. O benefcio da estratgia intervencionista maior nos idosos, apesar do aumento de complicaes hemorrgicas entre pacientes com mais de 75 anos. No estudo TATICS-TIMI 18, esta estratgia reduziu o risco de eventos coronarianos, morte ou infarto do miocrdio no-fatal em pacientes idosos e a reduo absoluta e relativa de eventos foi maior quando comparados aos mais jovens. Em idosos a terapia tromboltica, usada nos casos de infarto com supra desnivelamento do ST, benfica segundo o estudo sueco Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA), que investigou os efeitos na mortalidade em um ano e as complicaes hemorrgicas graves da terapia tromboltica em pacientes com mais de 75 anos. Houve uma reduo de 13% na mortalidade e nas complicaes hemorrgicas aps um ano de seguimento clnico. Em relao Insuficincia cardaca, h uma dificuldade de saber qual a melhor conduta, principalmente para os pacientes com frao de ejeo preservada. O estudo CHARM, avaliou o uso de candesartan em pacientes com IC e frao de ejeo preservada, e os resultados apontam para uma melhora dos sintomas e diminuio do nmero de internaes por IC. Para os idosos com disfuno sistlica importante, as medicaes preconizadas e a ressincronizao ventricular so to benficas quanto para o adulto mais jovem. Para as valvopatias sintomticas o tratamento cirrgico est recomendado. Os idosos assintomticos, independentemente dos parmetros ecocardiogrficos, apresentam boa sobrevida quando mantidos em tratamento clnico. O tratamento "transcateter", menos invasivo, das valvopatias, principalmente articas, vem se desenvolvendo muito rapidamenet e j uma opo para idosos frgeis e com muitas comorbidades. Quanto s arritmias, importante lembrarmos que no idoso sadio elas so comuns, assintomticas e no representam risco. A indicao de drogas antiarrtmicas deve ser criteriosa. Condies que respondem ablao, como o flutter atrial, devem ser consideradas para o idoso. Do mesmo modo, em principio, as indicaes de marca-passo ou do desfibrilador implantvel no diferem em relao aos pacientes mais jovens. De um modo geral, a terapia das arritmias envolve definio da causa, das condies que podem precipit-la, durao, repercusso clnica e risco de eventos tromboemblicos. Na fibrilao atrial admite-se como conduta apropriada o controle da freqncia ventricular e anticoagulao oral (sem a reverso ao ritmo sinusal). No estudo AFFIRM, foram acompanhados pacientes com fibrilao atrial com controle de freqncia cardaca e pacientes com ritmo sinusal mantido

com frmacos antiarrtmicos e no houve diferena entre os dois grupos em relao mortalidade e, no grupo em manuteno do ritmo sinusal com antiarrtimco, houve maior nmero de internaes. A anticoagulao oral com varfarina deve ser realizada na maioria dos idosos com FA. O nvel ideal do anticoagulante oral avaliado pela razo normatizada internacional (RNI) e varia de 2,0 a 3,0, devendo ser iniciado em baixas doses. Sabe-se, porem, que os riscos de sangramento so elevados em maiores de 80 anos e cerca da metade dos pacientes deixam de ser tratados adequadamente. Novos frmacos como os inibidores diretos da trombina, vem surgindo e apresentam-se como novas opes . O controle da freqncia cardaca pode ser feito com digitlicos, betabloqueadores e antagonistas dos canais de clcio no diidroperidnicos (verapamil ou diltiazem). Recentemente, foi demonstrado no haver vantagens em reduzir acentuadamente a freqncia cardaca. A sncope no idoso quase sempre multifatorial. Deve-se atentar para o uso de vasodilatadores, diurticos antiarrtmicos e outros sinais e sintomas que possam sugerir doenas sistmicas concomitantes.