Diretrizes Abto

Coordenao Geral
Walter Antonio Pereira
Coordenao Executiva
Roni de Carvalho Fernandes Wangles de Vasconcelos Soler
Diretrizes bsicas para captao e retirada de mltiplos rgos e tecidos da

Associao Brasileira de Transplante de rgos
Copyright 2009 by Associao Brasileira de Transplantes de rgos Todos os direitos em lngua portuguesa reservados ABTO - Associao Brasileira de Transplantes de rgos proibida a duplicao ou reproduo deste volume, ou de partes do mesmo, sob quaisquer meios, sem autorizao expressa desta sociedade. ABTO - Associao Brasileira de Transplante de rgos Av. Paulista 2001 - 17 andar - cj. 1704/1707 01311-300 - So Paulo - SP - Brasil Fone: (+55 11) 3283 1753 - 32623353 - Fax: ramal 5 E-mail: abto@abto.org.br - www.abto.org.br Capa Lado a Lado Servios de Comunicao Projeto Visual Grfico e Diagramao Lado a Lado Servios de Comunicao Fones: (+55 11) 3888 2222 - Fax: (+55 11) 3888 2220 E-mail: osvaldo@ladoalado.com.br Coordenao e Organizao Realidade Virtual Eventos e Promoes Fones: (+55 11) 3888 2222 - Fax: (+55 11) 3888 2220 E-mail: realidadevirtual@terra.com.br Reviso Luciana Palmeira Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgo e Tecidos da Associao Brasileira de Transplante de rgos / [coordenao executiva Roni de Carvalho Fernandes, Wangles de Vasconcelos Soler ; coordenao geral Walter Antonio Pereira]. -- So Paulo : ABTO - Associao Brasileira de Transplante de rgos, 2009. Vrios autores. Bibliografia. 1. Obteno de rgos, tecidos etc. 2. Transplante de rgos, tecidos etc. I. Pereira, Walter Antonio. II. Fernandes, Roni de Carvalho. III. Soler, Wangles de Vasconcelos. CDD-617.95 NLM-WO 610
09-10606 ndices para catlogo sistemtico: 1. Mltiplos orgos e tecidos : Captao e retirada : Transplante de rgos e tecidos : Diretrizes : Medicina
Impresso no Brasil outubro de 2009 Companygraf Produes Grficas e Editora
617.95
EDITORIAL
As Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos e Tecidos para Transplantes da ABTO, ao completar os seis anos da edio inicial, passou por minuciosa reviso, dentro dos critrios estabelecidos pelos Graus de Recomendao e Nveis de Evidncia Cientfica. O sucesso e esgotamento da 1 edio deveram-se seriedade com que essa tarefa foi cumprida e ao nvel tcnico-cientfico do seu contedo, como produtos da excelente qualidade de seus colaboradores. Atualmente, constitui material didtico imprescindvel formao e treinamento de profissionais da rea de transplantes e referncia nacional no estabelecimento de normas e condutas nos procedimentos de captao e retirada de rgos e tecidos, dentro de princpios ticos, legais e cientficos. Os ensinamentos bsicos dos procedimentos de identificao, notificao e diagnstico de morte enceflica de potenciais doadores so devidamente abordados, alm das tcnicas de retirada e acondicionamento de rgos e tecidos. Acreditamos que a necessidade de aumento do nmero e qualidade de transplantes no Brasil, instrumentos balizadores de condutas como esse, podem contribuir para estabelecer parmetros seguros e confiveis no estabelecimento de polticas que atendam s expectativas da nossa sociedade. A atualizao peridica dessas Diretrizes so consequncia inevitvel do progresso cientfico e da poltica de transplantes estabelecida pelo Sistema Nacional de Transplantes SNT, com participao de vrias entidades, em especial da Associao Brasileira de Transplante de rgos ABTO. Entendemos que o carter social e democrtico do acesso aos transplantes, associado valorizao dos profissionais que atuam nessa rea, devam constituir, nesse momento, as principais diretrizes dessa poltica no Brasil.
Coordenador Geral Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos e Tecidos
Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos e Tecidos da Associao Brasileira de Transplantes de rgos
COORDENAO GERAL
Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG Coordenador do Centro de Transplantes da Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte Coordenador do Ncleo de Ensino e Pesquisa do MG-Transplantes Ex-presidente da Associao Brasileira de Transplante de rgos
COORDENAO EXECUTIVA
Roni de Carvalho Fernandes
Titular da Sociedade Brasileira de Urologia Professor Assistente de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Wangles de Vasconcelos Soler

Mdico Cirurgio Professor Assistente de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Presidente da Comisso de Transplantes da Santa Casa de So Paulo
RELATORES / PARTICIPANTES
Andr Sasse
Oncologista Clnico e Consultor em Medicina Baseada em Evidncia Instituto do Radium de Campinas
Alexandre Martins Xavier

Cirurgio Torcico da Equipe de Transplante Pulmonar do Hospital So Paulo - EPM
Adriano Fregonesi
Doutor em Urologia Assistente em Cirurgia da Disciplina de Urologia da UNICAMP
Adriano Miziara Gonzles

Coordenador de Transplantes do Hospital So Paulo - EPM
Afonso Piovesan
Doutor em Urologia Mdico Assistente da Unidade de Transplante Renal do HCFMUSP
Ailson Gurgel Fernandes

Coordenador da Equipe de Cirurgia do Hospital Universitrio Walter Cantdio de Fortaleza Especialista em Cirurgia Geral e Urologia
Alcides Augusto Salzedas Netto

Cirurgio de Transplantes da UNIFESP - EPM e da Santa Casa de So Paulo
lvaro Antonio Bandeira Ferraz

Chefe do Programa de Transplante de Fgado e da Unidade de Transplantes do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE Professor Livre-docente da USP e Pesquisador do CNPq
Andr de Moricz
Cirurgio Geral e do Aparelho Digestivo da Santa Casa de So Paulo Doutor em Medicina
Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos e Tecidos da Associao Brasileira de Transplantes de rgos 7
Andr Ibrahim David

Cirurgio do Grupo de Transplante de Fgado do Programa Integrado de Transplantes do Hospital Israelita Albert Einstein de So Paulo
Antonio Otero Gil

Chefe do Servio de Transplante Renal do Instituto Dante Pazzanese de So Paulo Doutor em Urologia
Ben-Hur Ferraz-Neto
Professor Titular de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Sorocaba PUC Gerente Mdico do Programa Integrado de Transplantes do Hospital Israelita Albert Einstein de So Paulo
Carlos Eduardo Sandoli Baia

Diretor Executivo da Unidade de Fgado do Instituto Dante Pazzanese de So Paulo
Christian Evangelista Garcia

Coordenador da Equipe de Transplante de Fgado do Hosp. Municipal So Jos - Joinvile, SC Cirurgio da Equipe de Transplantes de Pncreas-RimFundao Pr-Rim Hosp. So Jos
Eric Roger Wroclawski (in memoriam)

Vice-presidente do Hospital Israelita Albert Einstein de So Paulo Chefe do Setor Cirrgico da Unidade de Transplante Renal do Hospital Israelita Albert Einstein de So Paulo Professor Regente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC
Francisco Diogo Rios Mendes

Professor Adjunto da Faculdade de Medicina do DF Ex-coordenador do Sistema Nacional de Transplante - Ministrio da Sade Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia
Huda M. Noujaim
Mdica Cirurgi - Equipe Hepato Hospital Beneficncia Portuguesa e Bandeirantes de So Paulo
Jarbas Jackson Dinkhuysen

Chefe da Seo Mdica de Transplante do Instituto Dante Pazzanese de So Paulo Prof. Adjunto da EPM UNIFESP Livre-docente da Faculdade de Medicina da USP
Jos Pedro da Silva

Cirurgio Cardiovascular Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo
Juan Alberto Cosquillo Mejia

Coordenador Cirrgico do Programa de Transplante Cardaco do Hospital Carlos Alberto Studart Gomes. Messejana, Cear
Luiz Augusto Carneiro DAlbuquerque

Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Transplante de rgos do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da USP Coordenador da Ps-Graduao da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da USP
Marcelo Perosa de Miranda

Mdico Coordenador Cirrgico Hospital Beneficncia Portuguesa e Bandeirantes de So Paulo
Mrcio Botter
Primeiro Assistente da Disciplina de Cirurgia Torcica da Santa Casa de So Paulo
Mrcio Rosa Pagan

Primeiro Assistente da Disciplina de Urologia da Santa Casa de So Paulo
Margareth Pauli Lalle

Mdica Cirurgi da Unidade de Fgado do Instituto Dante Pazzanese de So Paulo
Maria Lcia Zanotelli

Mdica Cirurgi da Santa Casa de Misericrdia e Hospital de Clnicas de Porto Alegre Professora Adjunta de Graduao e Ps-Graduao do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS
Marisa Roma Herson

Mdica Cirurgi Plstica Austrlia
Marise Brenes Affonso da Costa

Biloga Especialista em Banco de Tecidos pela Associao Americana em Banco de Tecidos (AATB)
Maurcio Iasi
Cirurgio da Equipe HEPATO do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo
Milton Glezer
Diretor Clnico do Hospital Israelita Albert Einstein
Noedir Antonio Groppo Stolf

Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torcica e Cardiovascular da FM USP Presidente do Conselho Administrativo e Diretor da Diviso Cirrgica do INCOR da FM USP
Petrcio Abrantes Sarmento

Cirurgio Torcico - Hospital Beneficncia de So Paulo e UNIFESP
Reginaldo Carlos Boni

Mdico Nefrologista Escola Paulista de Medicina - UNIFESP OPO - UNIFESP/EPM
Rogrio Carballo Afonso

Cirurgio do Grupo de Transplante de Fgado do Programa Integrado de Transplantes do Hospital Israelita Albert Einstein de So Paulo Hospital Unimed de Sorocaba
Rosana Nothen
Coordenadora do Sistema Nacional de Transplantes Ministrio da Sade
Rosane Silvestre Castro

Mdica Hospital das Clnicas UNICAMP
Srgio Luiz Crtes da Silveira

Diretor Geral - Instituto Nacional de Traumatologia - INFO - Ministrio da Sade
Srgio Mies
Professor Associado da Faculdade de Medicina da USP Coordenador Tcnico da Unidade de Fgado do Instituto Dante Pazzanese
Sergio San Gregorio Fvero

Mdico Cirurgio Geral Professor Assistente Doutor - Santa Casa de So Paulo Chefe de Equipe - Hospital Samaritano
10
Spencer Camargo
Mdico Cirurgio Torcico Santa Casa de Porto Alegre
Telsforo Bacchella
Professor Associado e Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da USP Cirurgio do Aparelho Digestivo do Hospital das Clnicas da FM-USP
Trcio Genzini
Coordenador Cirrgico do Hospital da Beneficncia Portuguesa e Bandeirantes
Vicente Forte (in memoriam) Chefe da Disciplina de Cirurgia Torcica da UNIFESP Escola Paulista de Medicina - Chefe do Servio - Hospital Beneficncia Portuguesa Wagner Eduardo Matheus
Doutor em Urologia Assistente da Disciplina de Urologia da UNICAMP Membro do Servio de Transplante Renal da Unicamp
Valter Duro Garcia

Nefrologista e Responsvel pela Equipe de Transplante de Rim e Pncreas da Santa Casa de Porto Alegre Presidente da ABTO
DIRETORIA ABTO
(2008 - 2009) Presidente
Valter Duro Garcia
Vice-presidente
Ben-Hur Ferraz-Neto
Secretria
Irene de Lourdes Noronha
2 Secretrio
Henry de Holanda Campos
Tesoureiro
Lucio F. Pacheco Moreira
2 Tesoureiro
Euler Pace Lasmar
Conselho consultivo
Presidente
12
Secretria
Maria Cristina Ribeiro de Castro
Membros
Jos Osmar Medina Pestana Deise de Boni M. de Carvalho Elias David-Neto Jorge Neumann
SUMRIO
Captulo 1............................................................................ 17
Adriano Fregonesi, Milton Glezer, Reginaldo Carlos Boni, Rogrio Carballo Afonso, Valter Duro Garcia
Captulo 2............................................................................ 33
Logstica da Captao de Mltiplos rgos

Afonso Piovesan, Antonio Otero Gil, Huda Maria Noujaim, Margareth Lallee, Sergio San Gregorio Favero
Captulo 3............................................................................ 65
Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos - Retirada do Corao

Alfredo Incio Fiorelli, Jarbas Jackson Dinkhuysen, Jos de Lima Oliveira Jr., Jos Pedro da Silva, Juan Alberto Cosquillo Mejia, Noedir Antonio Groppo Stolf
Captulo 4............................................................................ 79
Retirada do Pulmo
Alexandre Martins Xavier, Mrcio Botter, Petrcio Abrantes Sarmento, Spencer Camargo, Vicente Forte
Captulo 5............................................................................ 87
Critrios para a Retirada do Fgado de Doador Falecido

Andy Petroianu, Ben-Hur Ferraz-Neto, Carlos Eduardo Sandoli Baia, Luiz Carneiro DAlbuquerque, Maria Lcia Zanotelli, Srgio Mies, Walter Antonio Pereira
O Processo Doao - Transplante
Captulo 6............................................................................ 97
Retirada do Pncreas
Adriano Miziara Gonzles, Andr Ibrahim David, Marcelo Perosa de Miranda, Telsforo Bacchella, Trcio Genzini
Captulo 7.......................................................................... 111
Retirada do Intestino Delgado

Alcides Augusto Salzedas Netto, Guido Cantisani, Maurcio Iasi, Wangles Soler
Captulo 8.......................................................................... 117
Tcnica de Retirada dos Rins

Ailson Gurgel Fernandes, Eric Roger Wroclawski, Roni de Carvalho Fernandes, Wagner Eduardo Matheus
Captulo 9.......................................................................... 125
Retirada com Corao Parado

lvaro Antonio Bandeira Ferraz, Andr de Moricz, Christian Evangelista Garcia, Francisco Diogo Rios Mendes, Mrcio Rosa Pagan
14
Captulo 10........................................................................ 133
Retirada de Tecidos
Marisa Herson, Marise Brenes Affonso da Costa, Rosana Nothen, Rosane Silvestre Castro, Srgio Luiz Crtes da Silveira
Graus de Recomendao & Nveis de Evidncia

Algumas citaes deste consenso so seguidas por um nvel de evidncia e um grau de evidncia, para ajudar ao leitor a julgar a fora da evidncia por trs dos resultados publicados de uma estratgia teraputica. Existem vrios tipos de escalas de avaliao em nveis de evidncia desenvolvidos, e utilizamos um sistema simplificado esperando tambm facilitar a leitura deste consenso, conforme descrito abaixo.
Graus de recomendao de acordo com os nveis de evidncia Reviso sistemtica com metanlise Estudo randomizado grande amostra Nvel de evidncia I Grau de recomendao A Nvel de evidncia II Grau de recomendao A Nvel de evidncia III Grau de recomendao B Nvel de evidncia IV Grau de recomendao C Nvel de evidncia V Grau de recomendao D Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos e Tecidos da Associao Brasileira de Transplantes de rgos 15
de recomendao. O corpo editorial utiliza um sistema de graduao formal, em nveis
Estudo randomizado pequena amostra
Estudo prospectivo no randomizado
Estudo retrospectivo
Relatos de caso Opinies de especialistas
NVEL DE EVIDNCIA I
TIPOS DE ESTUDO Reviso sistemtica Estudo randomizado, Pequena amostra Estudo prospectivo no randomizado Estudo retrospectivo
GRAU DE RECOMENDAO A
DESCRIO AMB Grandes ensaios clnicos e metaanlise Grandes ensaios clnicos e metaanlise Estudos clnicos e observacionais bem desenhados Relatos e sries de casos clnicos Relatos e sries de casos clnicos, publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas
II
III IV
B C
Relatos de casos Opinies de experts
C/D
16
CAPTULO 1
O Processo Doao Transplante

INTRODUO
Atualmente o transplante de rgos e tecidos alternativa teraputica segura e eficaz no tratamento de diversas doenas, determinando melhoria na qualidade e na perspectiva de vida. Possibilitado pelo aperfeioamento de tcnicas cirrgicas, desenvolvimento de imunossupressores e compreenso imunolgica da compatibilidade e rejeio, o transplante de rgos e tecidos deixou de ser um tratamento experimental e passou a figurar como procedimento extremamente eficaz no controle das insuficincias terminais de alguns rgos e falncia de alguns tecidos. Mesmo assim, a desproporo crescente do nmero de pacientes em lista versus o nmero de transplantes um fato inquestionvel, em que, dentre os fatores limitantes, esto a no notificao de pacientes com diagnstico de morte enceflica s Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos, apesar de sua obrigatoriedade prevista em lei, a falta de poltica de educao continuada aos profissionais da sade quanto ao processo de doao-transplante e todos os desdobramentos decorrentes do no conhecimento desse processo, alm da recusa familiar.
O Processo Doao - Transplante 17
HISTRICO
No Brasil, a notificao de potenciais doadores se deu inicialmente de uma maneira pouco estruturada. Apenas na dcada de 1980, nos estados do Rio de Janeiro, So Paulo e Rio Grande do Sul, surgiram as primeiras organizaes para notificao e alocao. At ento, a procura por doadores era realizada pelos prprios transplantadores nas unidades de tratamento de pacientes graves. No havia uma organizao voltada especificamente para o doador. A partir de 1968, com a publicao da lei de transplantes, vigorou o consentimento informado, no qual a deciso sobre a doao pertencia aos familiares do potencial doador. Esta lei foi aperfeioada em 1992 com a promulgao da lei n 8.489.
Em 1997, com a lei n 9.434, foi criado o Sistema Nacional de Transplantes e utilizado o consentimento presumido, no qual o cidado contrrio doao necessitava registrar sua deciso em vida. Em virtude do no respaldo na sociedade brasileira, em 2001, atravs da lei n 10.211, voltou-se a utilizar o consentimento informado. Uma nova regulamentao dos transplantes dever ser divulgada pelo Ministrio da Sade-SNT em 2009, aps ampla discusso na sociedade.
18
ORGANIZAO DO SISTEMA BRASILEIRO DE TRANSPLANTES

Em 1997, foram criados o Sistema Nacional de Transplantes (SNT), o seu rgo central, as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO) para cada Estado brasileiro e os Cadastros Tcnicos (lista nica) para distribuio dos rgos e tecidos doados. Foram tambm destinados recursos financeiros para o pagamento do processo de doao.
Na grande maioria dos estados, o processo de identificao e efetivao dos potenciais doadores corre por conta das CNCDOs. No Estado de So Paulo, o processo foi descentralizado com a criao das Organizaes de Procura de rgos (OPOs). A partir de 2001, por determinao da portaria GM/MS n 905/2000, foram criadas as Comisses Intra-hospitalares de Doao de rgos e Tecidos para Transplantes (CIHDOTTs), as quais, baseadas no modelo espanhol, passam a ter importante papel no processo de doao-transplante.
CLASSIFICAO DE POTENCIAIS DOADORES

XXDoador cadver ou falecido.
Doador com morte enceflica A morte enceflica definida como a parada total e irreversvel da atividade do tronco e hemisfrios cerebrais, respeitando-se a resoluo n 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina, sendo necessrios dois exames clnico neurolgicos e um exame grfico complementar. Nessa situao a funo cardiorrespiratria mantida atravs de aparelhos e medicaes. Doador com corao parado recente ou doador sem batimentos cardacos. Doador com parada cardaca recente, no qual possvel a retirada de rgos, em especial os rins. Doador em corao parado tardio Trata-se de um cadver com parada cardaca no recente (at 6 horas) que pode ser doador apenas de tecidos.
XXDoador vivo
Refere-se ao indivduo saudvel disposto a doar rgo ou tecido.
20
PROCESSO DE DOAO-TRANSPLANTE
O processo de doao-transplante est apresentado na figura 1.
XXEtapas do processo
O processo inicia-se com a identificao de um paciente com critrios clnicos de morte enceflica em um hospital, o qual deve ser notificado s Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDOs). O diagnstico de morte enceflica deve respeitar todas as orientaes da resoluo n 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina, para todos os pacientes com suspeita de morte enceflica, independentemente da possibilidade de doao de rgos.
Depois de cuidadosa avaliao clnica e laboratorial do paciente em morte enceflica e no se identificando contraindicaes que representem riscos aos receptores, teremos um potencial doador. Durante todo o processo a manuteno do potencial doador deve buscar a estabilidade hemodinmica e outras medidas que garantam a viabilidade e a qualidade dos rgos e tecidos passveis de utilizao. To logo seja possvel e, aps a comunicao da famlia da morte do paciente, deve ocorrer a entrevista familiar por profissional capacitado, a qual dever buscar o consentimento doao de rgos e tecidos. Caso haja concordncia familiar doao, o profissional responsvel pelo processo de doao-transplante e a CNCDO corresponimplementando logstica predefinida. Caracterizado o potencial doador, a equipe responsvel pelo processo entra em contato com a CNCDO informando os rgos e tecidos doados, sua condio clnicalaboratorial e horrio previsto para o incio do procedimento de retirada. A CNCDO promove a distribuio dos rgos e tecidos doados e identifica as equipes correspondentes para a retirada. Antes de iniciada a retirada dos rgos e tecidos, a Declarao de bito dever ser fornecida em situaes de morte natural. Nos casos de morte por causa externa, obrigatria e independentemente da doao, o corpo dever ser encaminhado ao Instituto Mdico Legal, onde ser autopsiado e de onde ser emitido o Atestado de bito. O processo de doao de rgos, por ser complexo e dinmico, deve estar protocolado para evitar improvisaes, as quais podem comprometer sua efetividade.
dente passam a considerar os demais fatores para a efetivao do potencial doador,
IDENTIFICAO DE POTENCIAIS DOADORES

A identificao de potenciais doadores o primeiro passo de todo o processo de doao e transplante e provavelmente aquele que traz maior impacto no nmero final de doadores de rgos, uma vez que o baixo nmero de notificaes a principal causa da limitada taxa de doadores e de transplantes no nosso pas. Para a identificao desses potenciais doadores, fundamental a participao do Coordenador Intra-hospitalar de Transplantes e/ou do Coordenador de OPO. O registro de mortes enceflicas o instrumento mais importante para avaliar a taxa existente de potenciais doadores. Os dados do registro devem ser coletados prospecO Processo Doao - Transplante
tivamente, mas controlados retrospectivamente, para adquirir maior confiabilidade.
AVALIAO DO POTENCIAL DOADOR

A adequada avaliao clnica e laboratorial do potencial doador de rgos e tecidos fundamental para a obteno de um enxerto de qualidade, assim como seja evitada a transmisso de enfermidades infecciosas ou neoplsicas. Os critrios de aceitao dos doadores de rgos tm sido cada vez mais ampliados devido a sua escassez, sendo aceitos doadores considerados como limtrofes. Atualmente, so poucas as contraindicaes absolutas para doao: tumores malignos, com exceo dos carcinomas basocelulares da pele, carcinoma in situ do colo uterino e tumores primitivos do sistema nervoso central (Quadro 1); sorologia positiva para HIV ou para HTLV I e II; sepse ativa e no controlada; tuberculose em atividade.
22
Quadro 1. Tumores cerebrais e doao de rgos

Tumores que no excluem o doador para doao Meningioma benigno Adenoma de hipfise Schwannoma de acstico Craneofaringeoma Astrocitoma piloctico (grau I) Cisto epidermide Cisto colide do III ventrculo Papiloma de plexo coride Hemangioblastoma Tumor de clulas ganglionais Oligodendroglioma de baixo grau (Schmidt A e B) Ependimoma Teratoma bem diferenciado O Processo Doao - Transplante 23 Pineocitomas
Tumores em que o doador pode ser considerado para doao dependendo das caractersticas Astrocitoma de baixo grau (grau II) Gliomatose Cerebri
Tumores em que o doador no deve ser considerado para doao
Astrocitoma anaplstico (grau III) Glioblastoma multiforme Meduloblastoma Oligodendroglioma anaplstico (Schmidt C e D) Ependimoma maligno Pineoblastoma
Meningeoma anaplstico e maligno Sarcoma intracranial Tumor de clulas germinais (exceto teratoma bem diferenciado) Cordoma Linfoma cerebral primrio A avaliao recomendada, alm da anlise detalhada do pronturio mdico e da realizao do exame fsico, est apresentada no Quadro 2.
Avaliar Tipagem sangunea Sorologias O Processo Doao - Transplante Chagas, toxoplasmose*, lues Hematologia Eletrlitos Doador de pulmo Doador de corao Doador de rim Doador de fgado Doador de pncreas Infeces Hemograma, plaquetas Na, K Gasometria arterial, RX de trax e medida da circunferncia torcica CPK, CKmb, ECG, Cateterismo** Uria, creatinina, urina tipo I TGO, TGP, GAMA GT, Bilirrubinas Amilase, glicemia Culturas devero ser colhidas no local de origem Exame Grupo ABO Anti-HIV, HTLV 1 e 2, HBsAG, Anti-HBc, Anti-HBs, Anti-HCV, CMV*
24
* O resultado pode ser obtido aps a realizao do transplante. ** Para pacientes maiores de 45 anos.
Quadro 2. Exames mnimos necessrios para avaliao de potencial doador
As contraindicaes absolutas so de responsabilidade do coordenador hospitalar ou da OPO ou CNCDO, enquanto a deciso sobre a utilizao de determinado rgo ou tecido pertence equipe de transplante.
MANUTENO DO POTENCIAL DOADOR

O objetivo da manuteno do potencial doador otimizar a perfuso tecidual, assegurando a viabilidade dos rgos. Recomenda-se o monitoramento cardaco contnuo; da saturao de oxignio; da presso arterial; da presso venosa central; do equilbrio hidroeletroltico; do equilbrio cido-base; do dbito urinrio; da temperatura corporal.
Devem ser tomadas as seguintes medidas para controle das anormalidades, quando necessrio: reposio de volume; infuso de drogas vasoativas; adequada oxigenao; manuteno do equlibrio cido-base; manter temperatura acima de 35C; prevenir e/ou tratar infeces.
ENTREVISTA FAMILIAR
O sucesso da entrevista familiar depende principalmente de trs fatores: predisposio doao; qualidade do atendimento hospitalar recebido; habilidade e conhecimento do entrevistador. So condies necessrias para a entrevista familiar: conhecer as condies do potencial doador e as circunstncias que cercaram sua morte; conversar com o mdico do paciente;
identificar a melhor pessoa para oferecer a opo da doao; ambiente tranquilo e confortvel.
CAUSAS DE NO EFETIVAO DE POTENCIAIS DOADORES

XXFalta de notificao
A taxa estimada de potenciais doadores pode ser expressa: por populao de determinada rea: 50 60 por milho de populao por ano (pmp/a); por diferentes ndices hospitalares: porcentagem entre as mortes no hospital: 1 4%; porcentagem entre as mortes em UTI: 10 15%. Os motivos para a no notificao de potenciais doadores so: desconhecimento do conceito de morte enceflica; falta de credibilidade dos benefcios reais da doao e transplantes;
26
dificuldades logsticas para a manuteno do potencial doador e realizao do diagnstico de morte enceflica.
XXRecusa familiar
Estudos mostram as razes para a negativa doao, sendo as principais abaixo listadas: dvidas com relao ao diagnstico de morte enceflica; o desconhecimento da vontade prvia do potencial doador; o conhecimento de que o potencial doador era contra a doao; causas religiosas; desconhecimento familiar do sistema de alocao; entrevista inadequada; dificuldades com a equipe hospitalar que assistiu o doente. Com relao aos aspectos religiosos, a maioria das religies favorvel doao de rgos, considerando-a uma ao de generosidade para com o prximo, pois s vezes pode evitar mortes ou ento aliviar sofrimentos.
XXParada cardaca
Entre 10 e 20% dos potenciais doadores no ocorre efetivao por apresentarem parada cardaca irreversvel durante o processo doao-transplante.
XXContraindicao mdica
A contraindicao mdica responsvel por 15 a 30% da no efetivao de potenciais doadores. As causas mais importantes de contraindicao mdica so septicemia com insuficincia de mltiplos rgos, tumores e sorologia positiva para HIV e HTLV 1 e 2.
XXProblemas logsticos
Os problemas logsticos so responsveis por 5 a 10% das causas de no efetivao da doao. So mais frequentes nos hospitais de menor resolubilidade, que podem apresentar:
falta de leitos em UTIs; laboratrios sem condies para realizar as sorologias necessrias; falta de equipamentos para o diagnstico de morte enceflica; impossibilidade de transporte do potencial doador.
CONCLUSO
O sucesso dos Programas de Transplantes em nosso pas depende da organizao e efetiva atuao das equipes participantes do processo de doao-transplante. Dessa forma, aes que contribuam para o aumento efetivo da notificao de potenciais doadores, da viabilizao e aproveitamento de rgos e tecidos sero sempre necessrias, a fim de tentar minimizar a mortalidade em lista de espera.
28
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205:85-88. 2. ABOULJOUD MS,LEVYMF. Principles of brain death diagnosis. In:KLINTMALM GB,LEVY, MF(eds.). Organ procurement and preservation. Austin (TX): Landes Bioscience; 1999. p.1-13. 3. AFONSO RC, PINHEIRO R, SANTOS-JUNIOR PR, BUSSOLARO RA, FERRAZ-NETO BH et al. Notifying potencial donors: perspective of help from the intra-hospital transplantation committee. Transplant Proc 2002; 34:445-6. 4. ALEXANDER JW,VAUGHN WK.The use of marginal donors for organ transplantation: the influence of donor age on outcome.Transplantation 1991; 51:135-41. 5. ARAUJO S. Manuteno do potencial doador. In: FERREIRA U, SCAFI CRF, FREGONESI A, BACHEGA EB. Captao de rgos para transplante. Campinas, SP: Grfica e Editora Tecla Tipo; 1997. p. 55-79. 6. BARNARD CN. The operation. A human cardiac transplant: an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Cape Town. S Afr Med J 1967; 41:1.271-4. 7. BARTUCCI MR. The meaning of organ donation to donor families. ANNA J 1987; 14: 369-71. 8. BERENHAUSER LEITE G. Deteco do potencial doador de rgos. In: FERREIRA, U.; SCAFI, C.R.F.; FREGONESI, A.; BACHEGA, E.B. Captao de rgos para transplante. Campinas, SP: Grfica e EditoraTecla Tipo; 1997. p. 44-54. 9. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Transplante em dados 2001. Disponvel em: www.saude.sp.gov.br 10. CURRAN WJ. Legal and medical death: Kansas takes the first step. N Engl J Med 1971; 5:260-1. 11. Diagnosis of brain death. Lancet 1976; 2:1.069-70. 12. FERRAZ-NETO BH, AFONSO RC, LEITO RC, VENCO F, MACEDO CPF, MEIRA-FILHO SP et al. Marginal liver donors decrease waiting period in liver transplantation lists in Brazil. [Resumo]. Liver Transpl 2000; 6:13. 13. FERRAZ-NETO BH, AFONSO RC, SAADWA. Situao do transplante heptico no Brasil. Diagn Tratamento 1999; 4:7-11. 14. FERREIRA U,FREGONESI A, SCAFI CRF, BACHEGA EB. Doao de rgos. Qual a realidade?. J Bras Urol 1998; 24:19-22. 15. FREGONESI A, FERREIRA U,RODRIGUESMLV et al. Desperdcio de doadores cadveres: demonstrao do problema. Anais do 26 Congresso Brasileiro de Urologia; 1997; Blumenau. [Resumo 292]. Blumenau, SC: Sociedade Brasileira de Urologia; 1997. p. 244. 16. FRUTOS MA, BLANCA MJ, RANDO B,RUIZ P,ROSEL J. Actitudes de la familias de donantes y nodonantes de rganos. Rev Esp Transpl 1994; 3:163-9. 17. GARRISON RN, BENTLEY FR, RAQUE GH, POLK HC. There is an answer to the shortage of organ donors. Surg Gynecol Obstet 1991; 173:391-6.
18. GORE SM, CABLE DJ, HOLLAND AJ. Organ donation from Intensive Care Units in England and Wales: two-year confidential audit of deaths in intensive care. BMJ 1992; 304:349-55. 19. GORTMAKER SL, BEASLEY CL, BRIGHAM LE, FRANZ HG, GARRISON RN, LUCAS BA et al. Organ donor potential and performance: size and nature of the organ donor shortfall. Crit Care Med 1996; 24:432-39. 20. Grupo de Estudo do Registro Brasileiro de Transplante Renal SIPAC-RIM. Sobrevida de 5 anos de 5.504 receptores de transplante renal no Brasil: dados do SIPAC-RIM. J Bras Nefrol 1994; 16:30-5. 21. HENDERSON SO, CHAO JL, GREEN D, LEINEN R, MALLON WK. Organ procurement in an urban level I emergency department. Ann Emerg Med 1998; 31:466-70. 22. HOSEIN SHOKOUH-AMIRI M, OSAMA GABER A, BAGOUS WA. Choice of surgical technique influences perioperative outcomes in liver transplantation. Ann Surg 2000; 231:814-23. 23. JOERGENSEN EO. Spinal man after brain death. Acta Neurochir (Wien) 1973; 28:259. 24. JOHN PAUL II P. Address of the Holy Father to the participants of the Society for Organ Sharing, June 20, 1991. Transplant Proc 1991; 23(5):xvii-.
25. JOHNSON MW,THOMPSON P,MEEHAN A, ODELL P,SALMMJ. Internal biliary stenting in orthotopic liver transplantation. Liver Transpl 2000; 6:356-61. 26. KEOGH A, MACDONALD P, KAAN A, ABOYOUN C, SPRATT P, MUNDY J. Efficacy and safety of pravastatin vs simvastatin after cardiac transplantation.J Heart Lung Transplant 2000; 19:529-37. 27. KLASSEN AC, KLASSEN DK, BROOKMEYER R, FRANK RG, MARCONI K. Factors influencing waiting time and successful receipt of cadaveric liver transplant in the United States 1990-1992. Med Care 1998; 36:281-94. 28. KOBASHIGAWA JA, LAKS H, MARELLI D, MORIGUCHI JD, HAMILTON MA, FONAROW G et al. The University of California at Los Angeles experience in heart transplantation. Clin Transpl 1998; 303-10. 29. KOTWICA Z, JAKUBOWSKY JK. Head-injured adult patients with Glasgow-Lige Coma Score of 3 on admission. Who have a chance to survive? Acta Neurochir (Wien) 1995; 133: 56-9. 30. MANTESANZ R, MIRANDA B. The Spanish experience in organ donation. In: CHAPMAN JR, DEIERHOI M, WIGHT C. Organ and tissue donation for transplantation. Londres: ArnoldHodder Headline Group; 1997. p. 361-72. 31. MENENDEZ J, PETERSON TS,SMITHAB. Approaching the family. In: KLINTMALM GB,LEVY MF(eds.). Organ procurement and preservation. Austin (TX): Landes Bioscience; 1999. p.14-30. 32. MICHIELSEN P. Informed or presumed consent legislative models. In:CHAPMAN JR, DEIERHOI M, WIGHT C. Organ and tissue donation for transplantation. Londres: ArnoldHodder Headline Group; 1997. p.344-60. 33. MOLLARET P, GOULON F. LE COMA DEPASSE (Memoire Preliminaire). Rev Neurol 1959; 101:3-15. 34. MURRAY JE, MERRIL JP, HARRISON JH. Renal homotransplantation in identical twins. Surg Forum 1955; 6:432-6.
30
35. OBRIEN RL, SERBIN MF, OBRIEN KD, MAIER RV, GRADY MS. Improvement in organ donation rate at a large urban trauma center. Arch Surg 1996; 131:153-9. 36. PALLIS C, HARLEY DH. Diagnosis of brainstem death. In: HARLEY DH, PALLIS C. ABC of brainstem death. 2. ed. London: BMJ Publishing Group; 1996. p.13-20. (ABC Series). 37. PESTANA JOM, VAZ MLS,DELMONTECA. Estimativa do nmero de potenciais doadores de rgos na cidade de So Paulo. Rev Assoc Med Bras 1992; 38:97-100. 38. PIERCE GA. History of UNOS. In: PHILLIPS MG. UNOS Manual of organ procurement, preservation and distribution in transplantation. Richmond (VA):William Bird Press; 1991.p.1-3. 39. POLITOSKY G, BOLLER J, CASEY K. Making the critical difference: education, motivation, donation. In: Chapman JR, Deierhoi M, Wight C. Organ and tissue donation for transplantation. Londres: ArnoldHodder Headline Group; 1997. p. 382-8. 40. POTTECHER T, JACOB F, PAINL, SIMON S, PIVIROTTO ML. Information des families de donneurs dorganes. Facteurs dacceptation ou de refus du don. Rsultts dune enqute multicentrique. Ann Fr Ranim 1993; 12:478-82.
42. RAZEK T, OLTHOFF K, REILLY PM. Issues in potential organ donor management. Surg Clin North Am 2000; 80:1.021-32. 43. Registro Brasileiro de Transplantes. RBT 10 anos. So Paulo: ABTO; dezembro, 2006. 44. Registro Brasileiro de Transplantes. So Paulo: ABTO; ano 14, n 2, 2008. 45. SANDRINI S,MAIORCA R, SCOLARI F, CANCARINIG. A prospective randomized trial on azathiopine additino to cyclosporine versus cyclosporine montherapy at steroide withdrawal 6 months after renal transplantation. Transplantation 2000; 69:1.861-7. 46. SAVARIA DT, ROVELL MA, SCHWEIZER RT. Donor family surveys provide useful information for organ procurement. Transplant Proc 3: 316-317, 1990. 47. SMITH SL, HAWKE D, DRAFT J. Tissue and Organ Transplantation. St. Louis (MO): Mosby; 1990. p. 84. 48. The USA publics attitudes toward organ transplantation and organ donation. Gallup Organization (G087073). New Jersey, Princeton; 1987. 49. WIGHT C, COHEN B, BEASLEY C, MIRANDA B, DEBBANDER G. Donor action: a systematic approach to organ donation. Transplant Proc 1998; 30:2.253-4.
41. RAPPAPORT FT. Continuing dilemma of organ procurement for clinical transplantation.Transplant Proc 1993; 25:2.494-5.
CAPTULO 2

ASPECTOS LOGSTICOS
As coordenaes hospitalares ou as Organizaes de Procura de rgos (OPOs) so responsveis por identificar o potencial doador at sua converso em doador efetivo, conforme o organograma abaixo.
Avaliar Tipagem sangunea Sorologias Hematologia Eletrlitos Doador de pulmo Doador de corao Doador de rim Doador de fgado Doador de pncreas Exame Grupo ABO Anti-HIV, HTLV 1 e 2, HBSAG, Anti-HBC, Anti-HBS, Anti-HCV, CMV* Chagas, Toxomaplasmotose, Lues Hemograma, plaquetas Na, K Gasometria arterial, RX de trax e medida da circuferncia torcica CPK, CKmb, ECG, Cateterismo** TGO, TGP, GAMA GT, Bilirrubinas Amilasie, Glicerina Cultura devero ser colhidas no local de origem Logstica da Captao de Mltiplos rgos 33
Cabe Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDOs) de cada estado determinar as regras a serem seguidas pelas equipes quanto ao tempo de resposta de aceitao dos rgos, bem como de sua retirada.
Com as etapas anteriores concludas, torna-se necessrio dispor de uma base operacional para controle do processo de doao/transplante (CNCDOs), considerando-se as diferentes etapas e seus elementos constituintes. No Brasil, as CNCDOs so o ponto de partida para iniciar o processo de doao, a partir da notificao de morte enceflica, e so responsveis por concluir o processo de distribuio dos rgos e tecidos obtidos para transplante.(16) O servio de coordenao tem duas funes primordiais:(10, 24) Servir de suporte a todo processo de doao/transplante;
Responsabilizar-se pelo trabalho de distribuio dos rgos e tecidos.
XXAlocao dos rgos e tecidos doados

Os critrios de distribuio devem ser conhecidos e respeitados por todos os profissionais envolvidos no processo e devem ser norteados pelos princpios legais e bioticos, sendo ponto fundamental para a manuteno da credibilidade do sistema. A alocao, assim como as demais etapas do processo so definidas pela lei n 9.434/97, regulamentada pelo decreto n 2.268/97 e seus desdobramentos (ver Anexo). As etapas especficas de preparo e avaliao dos potenciais doadores, considerando rgos especficos, so de responsabilidade das equipes de retirada e devem ocorrer antes da chegada do potencial doador ao centro cirrgico (26, 30, 33). Concomitante poltica de incentivo doao de rgos, faz-se necessria a adoo de uma poltica voltada para a formao de recursos humanos, objetivando a otimizao do aproveitamento dos doadores (adequado diagnstico da morte enceflica e manuteno do potencial doador), coordenao das equipes envolvidas e padronizao da tcnica de retirada de mltiplos rgos (2, 9, 12, 29).
34
O objetivo deste mdulo apresentar uma viso global da sequncia de retirada de mltiplos rgos. Nos captulos especficos sero discutidos aspectos prprios da retirada de cada rgo.
MANUTENO E SUPORTE AO DOADOR

XXRetirada do corao
1. Administrao de antibitico de largo espectro.
Logstica da Captao de Mltiplos rgos 35
2. Administrao de metilprenisolona EV 15 mg/Kg em dose nica. 3. Controle da hipotermia: a) colcho trmico; b) fluidos endovenosos aquecidos temperatura ao redor de 33 36C; c) recomenda-se o aquecimento do ar inspirado do ventilador. 4. Ajuste da volemia: manter PVC 6-10 mmHg. 5. Corrigir alteraes respiratrias: PO2 > 80 mmHg saturao 02 > 95%; PCO2 > 30-35 mmHg. 6. Corrigir alteraes metablicas: Acidose: pH 7,40 7,45; Hipernatremia: Na > 145 mEq /L; Hipocalcemia: Ca < 3,5; Hipomagnesemia: Mg > 1,5; Hiperglicemia: 120 140 mg/100. 7. Corrigir anemia Ht < 30%, Hb < 10 (administrar concentrado de hemcias).
8. Controle do diabetes inspido (polaciria > 7 mL/Kg/h), administrar vasopressina (pitressina) 10 unidades diludas em 250 ml soro glicosado (5 unidades /hora ajustando dose). 9. Reposio hormonal, especialmente hormnio tireoideano, altamente recomendada para recuperar doadores chamados limtrofes: T3 - 4 g seguidos de infuso de 3 g / h; T4 - 10 g seguidos de soluo de 200 g de T4 diludos em 500 ml de glicose 5% - 4 a 12 g por minuto.
O uso de todos os recursos de monitorizao hemodinmica (cateter de Swan-Ganz), ecocardiografia, cateterismo cardaco e tratamento agressivo so desejveis.
XXRetirada dos pulmes

Semelhante retirada do corao, acrescentando: VENTILAO - manter com a menor FiO2 possvel (40%), PEEP de 5 cm H2O, presso intratraqueal de 15 a 20 cm de gua e volume corrente de 10 mL/Kg de peso; Radiografia de trax recente; . Gasometria arterial colhida com FiO2 de 100%, PEEP de 5 cm H2O e volume corrente de 12-15 ml/kg; Broncoscopia. So fundamentais os usos de: sonda nasogstrica calibrosa aberta, insuflao adequada do balonete traqueal (evitando a aspirao de contedo gstrico para a rvore brnquica), aspirao assptica da secreo brnquica e judiciosa reposio volmica baseada na medida das perdas ocorridas, optando-se sempre que possvel pelo uso de colides. O excesso de lquidos cristalides acentua o edema pulmonar, o que pode impedir a utilizao do pulmo.
36
XXRetirada do fgado
Alm das medidas de manuteno do doador comuns a todos os rgos necessrio: Administrao de metilprenisolona EV (15 mg/Kg) em dose nica antes da perfuso; Antibitico profiltico, na ausncia do uso teraputico, a critrio da equipe de retirada (ex. 1 g de cefalotina).
XXRetirada do pncreas
Realizar glicemia capilar 2/2 horas, repondo insulina endovenosa visando nveis glicmicos inferiores a 150 mg/dl.
Expanso volmica preferencialmente com colides;
XXRetirada do intestino
Os critrios de seleo dos doadores so os mesmos considerados para os doadores do fgado, com ateno especial s alteraes hemodinmicas e sorologia para citomegalovrus. Um doador recebendo doses altas de frmaco vasoativas deve ser descartado, assim como um doador com sorologia positiva para citomegalovrus (CMV) quando o receptor for CMV negativo. Descontaminao intestinal do doador: Soluo com: SF0.9% - 250ml + Anfotericina B - 500mg + Metronidazol - 400mg + Amicacina - 500 mg, infundir por sonda nasogstrica; Grupo peditrico utilizar 10ml/kg da soluo acima; A antibioticoterapia profiltica: cefotaxima e ampicilina.
XXRetirada de Rim
Idem ao fgado.
XXRetirada de Tecidos
Avaliao da hemodiluio Considerar os nveis detectveis de anticorpos no sangue do potencial doador, desde que no tenham sido diludos por transfuses realizadas nas 48 horas precedentes retirada de sangue para sorologia. Devem ser registrados todos os volumes inLogstica da Captao de Mltiplos rgos
fundidos de sangue, hemoderivados, colides e cristalides, para posterior avaliao das equipes de retirada. Hemodiluio superior 50% dever ser motivo de recusa pelas equipes de retirada e transplante de tecidos, exceto crneas (36, 37, 38) [Nvel de evidncia: IV-C]. Clculo de hemodiluio
Cristalides infundidos Intervalo antes da amostra sorolgica 48 24 horas 24 2 horas 2 1 hora < 1 hora Total de cristalides retido: Cristalides infundidos Intervalo antes da amostra sorolgica 48 24 horas 24 0 hora Total de colides retidos: Volume transfundido % retida 50 100 Volume retido (ml) Volume infundido % retida 0 25 50 75 Volume retido (ml) 0
38
Volume de sangue total: 45-60 ml por kg de peso *
% Hemodiluio Cristalide retido + sangue + colides retidos x 100 Volume de sangue total calculado
Resultado Aceite (< 50%) Recusa (> 50 %)
Clculo realizado por: Comentrios: Logstica da Captao de Mltiplos rgos 39 Assinatura:_______________________________________ Data_ __________
MATERIAIS ESPECFICOS PARA CIRURGIA DO DOADOR

XXRetirada do corao
1. Soro fisiolgico a 4C (3-6 litros). 2. 2 frascos de soluo cardioplgica a 4C, disponveis. 3. 2 sacos plsticos de 2L quando a captao for a distncia ou bacia grande quando o transplante for em salas cirrgicas prximas. 4. Afastador de Finochetto. 5. Serra eltrica (p/ abertura de trax) ou serra de Gigle.
XXRetirada dos pulmes

1. Grampeador brnquico. 2. Duas cnulas de perfuso pulmonar (18F e 20F). 3. Bicarbonato de sdio em 8,4%, administrao de 10 ampolas. 4. Quatro litros de soluo de Perfadex gelada (10C). 5. Mesa estril e bacia estril para acondicionar o gelo e os pulmes. 6. Uma ampola de 500 mg de prostaglandina E1. 7. Antibitico - cefotaxima, clindamicina, ceftazidima e ceftriaxone.
8. Gelco 14, 16 e 18. 9. Cinco sacos plsticos grandes e resistentes. 10. Oito litros de soro fisiolgico gelado. 11. Dois equipos de duas vias cada um. 12. Trs sacos plsticos grandes e resistentes. 13. Quatro litros de soro fisiolgico gelado. 14. Geladeira trmica com gelo.
40
XXRetirada do fgado
1. Caixa de laparotomia e serra de Gigle. 2. Afastadores de Gosset e Finochetto grandes. 3. Cera de osso. 4. Solues de preservao (a critrio de cada equipe). 5. Dois equipos para perfuso. 6. Tubos para canulao da aorta, disponveis (ex. sonda retal, sonda orotraqueal sem cuff ou cnulas prprias).
7. Sondas uretrais (n 10 a 16) para perfuso da veia porta. 8. Quatro litros de soluo salina 0,9% congelada. 9. Quatro litros de soluo salina 0,9% gelada. 10. Um litro de soluo de UW (para perfuso na cirurgia de bancada). 11. Dois sacos plsticos grandes estreis (armazenamento do rgo). 12. Dois sacos plsticos pequenos estreis e dois potes pequenos estreis (armazenamento dos enxertos vasculares).
1. Grampeador linear 75 + 2 cargas (75) e /ou grampeador linear TL 90. 2. Duas fitas de reparo vascular (tipo Surgiloop). 3. Dois litros de soluo UW. 4. Duas ampolas de anfotericina. 5. Dois frascos de albumina. 6. Dois litros de soluo gelatina (Hisocel). 7. Um recipiente plstico (tipo Tupperware) para armazenamento do pncreas.
XXRetirada do intestino
1. Grampeador linear 75 + 2 cargas (75). 2. Anfotericina B - 500 mg. 3. Metronidazol - 400 mg. 4. Amicacina - 500 mg. 5. Dois sacos plsticos grandes estreis (armazenamento do rgo). 6. 5 litros de soluo de UW.
XXRetirada do pncreas
7. Demais materiais utilizados no fgado.
XXRetirada de rim
1. Quatro litros de soluo salina 0,9% congelada. 2. Dois litros de soluo de Euro-Collins (para armazenamento dos rgos). 3. Idem material do fgado (se retirada de rim isolada).
XXRetirada de tecidos Crneas e tecidos oculares

Campos oftlmicos ou similares estreis; Soro fisiolgico gelado; Degermante: PVPI tpico; Instrumental cirrgico - blefarostato, tesoura de tenotomia, pina de Addison com dentes, gancho de estrabismo, colher de suporte, tesoura curva, porta-agulhas; Complementos: fios de nylon 5.0 (2); seringa de 20 ml; Bola de vidro para preenchimento das cavidades orbitrias; Embalagem: Frasco (cmara mida); etiquetas de identificao Caixa trmica com gelo para transporte. Valvas cardacas Soro fisiolgico gelado; Instrumental cirrgico: pina de Collins, tesoura de Mayo reta, tesoura curva de Metzenbaum; pina anatmica, pinas hemostticas (mosquito); cabos de bisturi n 3 e n 4; afastador de Finoquetto; porta-agulhas de Mayo, cortador de fio de ao; serra para esternotomia ou faca de Lebsche;
42
Complementos: lminas de bisturi n 23 e n 11; fios para sutura com agulha -Nylon 3-0 ou prolene; fio de ao com agulha; Material para embalagem (sacos plsticos; lacres; envase rgido estril; etiquetas de identificao); Caixa trmica com gelo para transporte. Pele Soro fisiolgico gelado (3 litros); Degermantes: clorexidine-sabo; lcool; cubas, dermtomo eltrico, vaselina lquida, lmina(s) do dermtomo; Material para embalagem: frasco estril com tampa hermtica contendo soluo salina e antibiticos ou soluo de glicerol 50% (segundo protocolo de conservao do Banco); saco plstico com lacre; Caixa trmica com gelo para transporte. Vasos Soro fisiolgico gelado; Degermantes: clorexidine-sabo; lcool ou PVPI tpico; Instrumental especfico: cabos de bisturi n 3 e n 4, tesoura curva de Metzenbaum; tesoura de Iris curva, pinas anatmicas e com dente de rato, ganchos retratores, retratores cutneos, extrator vascular, clamps vasculares, porta-agulhas, fio cirrgico sem agulha (ex. algodo 4.0), fio cirrgico agulhado para sutura da pele (ex. Nylon 5.0/ 4.0), seringa, lminas de bisturi n 22 e 15; Embalagem: frascos estreis hermticos ou embalagens plsticas com respectivos lacres. Etiquetas de identificao; Caixa trmica com gelo para transporte.
Instrumental cirrgico: pina anatmica, tesoura reta, porta agulhas, Backhauss (5),
Tecido musculoesqueltico (osteofasciocartilaginoso) Soro fisiolgico gelado; Degermantes: clorexidine-sabo; lcool ou PVPI tpico; Instrumental especfico: cabos de bisturi n 3 e n 4, tesoura curva de Metzenbaum; tesoura de Mayo curva; tesoura reta, pinas anatmicas e com dente de rato, descoladores de peristeo, ganchos para osso, retratores cutneos, serra de osso, porta-agulhas, cubas e bacia, fio cirrgico agulhado para sutura da pele (ex. Nylon 5.0/ 4.0), seringa, lminas de bisturi 22 e 15; antibiticos, agulhas hipodrmicas, material de reconstruo do membro-prteses, gesso etc.;
Embalagem: embalagens plsticas com respectivos lacres ou seladoras trmicas, Etiquetas de identificao; Caixa trmica com gelo para transporte.
ASPECTOS TCNICOS DA CIRURGIA DO DOADOR

XXHorrio da retirada de mltiplos rgos
A OPO ou CNCDO informar s respectivas equipes, quais rgos sero retirados assim como o horrio de incio do procedimento. O retardo no incio da cirurgia do doador est diretamente relacionado com piora no resultado do transplante (2, 7, 8, 26) [Nvel de evidncia: III-B]. A pontualidade das equipes em relao ao horrio de chegada ao hospital e incio da cirurgia do doador altamente recomendvel. As equipes presentes no necessitam aguardar a(s) equipe(s) retardatria(s) para o incio da cirurgia, principalmente quando os doadores encontram- se hemodinamicamente instveis. Ao chegarem ao hospital e previamente ao incio cirurgia do doador os membros das equipes captadoras devem checar:
44
Provas documentais de morte enceflica: duas provas clnicas e um exame complementar - arteriografia, cintilografia cerebral, ultra-sonografia doppler transcraniano ou eletroencefalograma (18, 20, 21, 29, 33); Termo de doao assinado pela famlia; Tipo sanguneo; Parmetros clnicos e exames mnimos definidos anteriormente (33) (captulo 1).
XXSequncia de atuao das equipes

A sequncia da retirada de mltiplos rgos obedece seguinte ordem: 1. Corao e pulmes. 2. Fgado. 3. Pncreas. 4. Intestino delgado. 5. Rins. 6. Enxertos vasculares (artrias e veias). 7. Crnea, pele e outros tecidos. Observao: No caso de o corao no ser aproveitado como um todo, o aproveitamento das vlvulas encaixa-se no item 7. Cada equipe dever respeitar a sequncia e os passos cirrgicos da outra equipe. Estando presentes as equipes especficas para a remoo de cada rgo, o paciente ser encaminhado ao centro cirrgico e a sequncia abaixo dever ser seguida: 1. Equipe de anestesia: controle das condies clnicas hemodinmicas e relaxamento muscular do doador.
2. Equipes de cirurgia cardaca e pulmo: esternotomia e inspeo dos rgos intratorcicos. 3. Equipes de fgado, pncreas, intestino e rim: abertura da parede abdominal e inspeo dos rgos intra-abdominais. Na ausncia das equipes de cirurgia cardaca e pulmo, as equipes de cirurgia abdominal esto autorizadas a realizar esternotomia mediana, da mesma forma os cirurgies de trax podero proceder laparotomia. Aps a inspeo dos rgos intra-abdominais, as equipes de fgado e pncreas realizam a disseco e reparo dos vasos para posterior perfuso (6, 9, 12). 4. Equipes de corao e pulmo iniciam a disseco dos rgos intratorcicos.
5. Equipes de fgado e pncreas completam as respectivas disseces; 6. Equipe de rim: atua aps a retirada dos outros rgos intra- abdominais. Observao: Para a retirada de mltiplos rgos em bloco (fgado, pncreas e intestino delgado, ou intestino delgado isolado) a sequncia dever ser alterada, conforme ser discutido posteriormente no captulo referente a esta tcnica. (6, 9, 12)
XXProcedimento padro de retirada de mltiplos rgos

O doador preparado desde o mento at a regio dos joelhos. A tricotomia dever ser extensa, abrangendo as mesmas reas e realizada imediatamente ao incio da cirurgia. O preparo consiste em: assepsia da face anterior e lateral do tronco, pescoo, abdome e membros inferiores, obedecendo aos limites descritos acima. Aps a antissepsia so colocados campos operatrios fixados pele. A sequncia de retirada de mltiplos rgos para doadores hemodinamicamente estveis : (1, 14, 19, 21, 23, 28, 29) 1. Esternotomia mediana e pericardiotomia ampla em T invertido (34).
46
2. Colocao de afastadores adequados no trax. A cavidade pleural aberta e realiza-se a primeira inspeo dos rgos intratorcicos. Abertura ampla das cavidades pleurais importante, a fim de permitir uma inspeo visual e manual dos pulmes, sendo este o exame decisivo para a utilizao deste rgo. Reviso cuidadosa do corao e dos grandes vasos, com ateno especial presena de hematomas, contuses e caractersticas do lquido pericrdico, assim como contratilidade miocrdica(35). 3. Laparotomia mediana xifopbica com colocao de afastador abdominal e avaliao qualitativa e anatmica dos rgos intra- abdominais: Inspeo de toda cavidade abdominal avaliando: tamanho, forma, consistncia dos rgos slidos (fgado, pncreas e rim) e palpao das vsceras ocas em toda sua extenso, a fim de descartar tumoraes ou outros tipos de leses traumticas e no traumticas. Estar alerta para as variaes anatmicas, principalmente as vasculares. 4. A equipe do pncreas abre a retrocavidade e inspeciona o rgo, quanto ao aspecto, textura e edema. Os vasos so localizados visualmente. 5. A seguir acessa-se a artria mesentrica superior e veia cava inferior, atravs das manobras de Catell e de Kocher, ou via inframesoclica, junto raiz do mesentrio. 6. Disseco, isolamento e a seco do coldoco prximo a cabea do pncreas. Secciona-se o fundo da vescula e a via biliar lavada com 60ml de soluo salina a 0,9%, a fim de evitar autlise do epitlio biliar durante a isquemia (3,5). Ligadura da poro distal suprapancretica do coldoco opcional. 7. A equipe do pncreas isola e repara as artrias mesentrica superior (1 cm distal insero na aorta) e artria esplnica (1 cm distal juno com artria heptica). 8. Preparo dos vasos para canulao e perfuso:
O esfago (sonda nasogstrica previamente posicionada) rechaado para a esquerda e a aorta supracelaca isolada com fita cardaca, junto ao diafragma, para posterior pinamento. A aorta pode ser pinada no trax esquerdo, na poro descendente. Essas variveis so empregadas de acordo com as alteraes anatmicas (aneurisma da aorta abdominal e doena aterosclertica grave), rgos que esto sendo retirados, e estabilidade do doador (4,15); Disseco e reparo, com fita cardaca, da aorta infrarrenal (1cm acima da bifurcao das ilacas). Uma alternativa isolar uma das artrias ilacas, ligando a artria ilaca contra-lateral, prxima bifurcao com a aorta, a fim de evitar
leses nos enxertos arteriais; Disseco e reparo, de um ramo venoso esplncnico, de preferncia a veia mesentrica superior ou a inferior. 9. Anticoagulao: antes da canulao dos vasos arteriais e venosos, o doador dever receber 400 UI / kg de heparina endovenosa. 10. Canulao, perfuso e hipotermia dos rgos torcicos: dirigir-se aos captulos referentes retirada do corao e pulmes. 11. Canulao, Perfuso e Hipotermia dos rgos abdominais: Cateterizao da aorta infrarrenal ou artria ilaca aps ligadura da poro distal. Progredir o cateter no sentido cranial e fix-lo abaixo da emergncia das artrias renais; Cateterizao da veia mesentrica superior ou veia mesentrica inferior (5 cm abaixo da borda inferior do pncreas), com sonda uretral (n 10 a 14). Palpao da regio hilar para posicionamento do cateter, junto borda superior do pncreas; Pinamento da aorta abdominal supracelaca ou aorta torcica descendente. A veia cava inferior seccionada, acima do diafragma junto ao trio direito, para descompresso e drenagem das solues de preservao;
48
Presso de infuso das solues de preservao: na aorta e veia porta de 130 cm de gua ou 100 mmHg (27, 31); Ao iniciar a infuso das solues de preservao, os rgos intra-abdominais devem ser resfriados com soluo salina a 4C, e congelada e triturada (6, 32). Solues de preservao Importante sempre manter as solues de preservao resfriadas a 4C e devem ser infundidas nesta temperatura (27) [Nvel de evidncia: V-D]. Os tipos de solues (UW ou Euro-Collins) e a quantidade a ser infundida na aorta e na
veia porta dos doadores adultos sero discutidas nos respectivos captulos. Solues para perfuso do corao e pulmes: Soluo Saint Thomas1 e Saint Thomas 2 (Plegisol); Solues preparadas pela equipe contendo potssio e tamponadas com bicarbonato; Soluo de perfuso pulmonar com dextran e potssio na dosagem normal do plasma (Perfadex). Solues para perfuso dos rgos intra-abdominais: Soluo de Wisconsin (UW) - o ideal preservar todos os rgos abdominais nesta soluo. As vantagens da utilizao da soluo UW so: aumento no tempo de armazenamento dos rgos, aumento nas taxas de sobrevida dos enxertos e diminuio do no funcionamento primrio, do enxerto, diminuio das incidncias de tromboses e retransplante (3, 5, 8, 11, 18, 31) [Nvel de evidncia: IV-C]. Apesar das vantagens da soluo UW, o custo muito elevado, j que para cada doador adulto so necessrios 5 litros desta soluo(27); Soluo de Celsior e TDK (Custodiol) equivalentes Soluo de Wisconsin.
Soluo de Euro Collins - apesar dos custos desta soluo serem significantemente inferiores aos da soluo de UW, o tempo de armazenamento dos rgos reduzido a metade. Situaes especiais da retirada dos rgos intra-abdominais: Na retirada de pncreas a aorta dever ser sempre perfundida com 2 litros de soluo UW ou equivalente e a perfuso da veia porta ficar critrio de cada equipe; Na retirada de intestino sempre e somente utilizada a soluo UW; Doadores Peditricos Perfundir somente com soluo de UW. O volume sugerido
a ser infundido est na tabela abaixo (17, 18, 22, 25) [Nvel de evidncia: IV-C].
XXSequncia de retirada e perfuso rpida abdominal

Em algumas situaes como:1. doadores hemodinamicamente instveis; 2.doadores no qual apresentaram parada cardaca antecedendo o incio da cirurgia; 3. retirada de enxertos multiviscerais ou 4. critrio de cada equipe, realizar-se- a retirada de mltiplos rgos com perfuso rpida, abaixo descrita (21, 25) [Nvel de evidncia: V-D]: Inciso abdominal xifopbica; Isolamento da aorta infrarrenal (logo acima da bifurcao das ilacas) ou umas das artrias ilacas comum; Canulao da aorta infrarrenal ou uma das artrias ilacas; Pinamento da aorta prximo ao diafragma; Cortar a veia cava inferior (infrarrenal); Iniciar a perfuso somente pela aorta 2 a 3 litros de soluo UW. Em 5 a 10 minutos os rgos abdominais estaro perfundidos. A sequncia de retirada aps perfuso segue a mesma anteriormente descrita.
50
XXAcondicionamento e armazenamento dos rgos

Corao Transplante lado a lado, o corao retirado colocado num recipiente com soro fisiolgico a 4C e transportado para a sala operatria do receptor; Retirada a distncia do centro transplantador, o corao colocado em um saco plstico estril com soro fisiolgico a 4C at ficar totalmente imerso, amarrando com fita cardaca a abertura do mesmo. A seguir, colocado num segundo saco colocado num terceiro saco plstico e lacrado, colocando um carto com o horrio da cardioplegia. O transporte deste enxerto ser em recipientes trmicos de tamanho adequado, contendo gelo em blocos, o suficiente para cobri-lo. Pulmes O bloco, com os dois pulmes ligados a uma poro de trio esquerdo, colocado em um saco plstico estril contendo 3 litros de soro fisiolgico gelado (10C). Este hermeticamente fechado e envolvido em outros dois sacos estreis. O conjunto mantido em geladeira trmica e encaminhado ao centro de transplante. Fgado, pncreas e intestino delgado Cada um destes rgos ser colocado separadamente no interior de um saco plstico estril contendo 1 litro de soluo de UW (4C) e lacrado com fita cardaca. Aps, este o saco ser mantido no interior de outro saco plstico estril contendo gelo modo e novamente lacrado com fita cardaca. Este conjunto permanecer em geladeira trmica, coberto com gelo no estril at a utilizao dos enxertos. ( PROIBIDO ADICIONAR GELO MODO ESTRIL AO SACO CONTENDO SOLUO DE CONSERVAO E ENXERTO.)
plstico com soro fisiolgico gelado e lacrado da mesma forma. Todo o conjunto
Rins Os rins, previamente separados, devero ser mantidos no interior de um saco plstico estril contendo 500 ml de soluo de UW ou 500 ml da soluo de Euro-Collins a 4C. O primeiro saco deve ser lacrado com fita cardaca e um novo saco plstico estril dever envolv-lo contendo gelo modo no interior. A seguir, devem ser armazenados no interior de geladeira trmica com gelo no estril a 4C. Enxertos vasculares (artrias e veias) Armazen-los em frascos estreis com soluo de preservao (4C)
Tecidos Crnea aps enucleao, o globo ocular colocado em cmara mida, em frasco forrado com gaze umedecida em soluo salina. O globo ocular irrigado com soluo salina e antibitico (cloranfenicol) e conservado em geladeira a 4C
(39, 40)
Demais tecidos acondicionados em embalagens estreis, duplas ou triplas (osso), que previnam contaminao dos contedos durante o transporte at o banco. Mant-los em caixas trmicas que assegurem a temperatura de 4C (36, 37, 38).
52
XXFechamento do doador
Esse procedimento, alm de ser uma exigncia legal (lei n 9.434, de 4 de maro de 1997), um dever tico.
TEMPO DE ISQUEMIA FRIA IDEAL RELATIVO A CADA RGO

Clculo de hemodiluio
rgo Corao Pulmo Fgado Pncreas Intestino Rins Vasos Tempos de isquemia fria 4 horas 4 6 horas 12 horas at 20 horas 6 a 8 horas at 10 dias (soluo uw) Logstica da Captao de Mltiplos rgos 53 at 24 horas (soluo E.c ollins) e 36 horas (soluo UW)
ANEXO I. LEIS REFERENTES RETIRADA DE MLTIPLOS RGOS

LEI N 9.434/97 4 de Fevereiro de 1997 Dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e d outras providncias. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: CAPTULO I - DAS DISPOSIES GERAIS
Art. 1 A disposio gratuita de tecidos, rgos e partes do corpo humano, em vida ou post mortem, para fins de transplante e tratamento, permitida na forma desta Lei. Pargrafo nico. Para os efeitos desta Lei no esto compreendidos entre os tecidos a que se refere este artigo o sangue, o esperma e o vulo.
Art. 2 A realizao de transplantes ou enxertos de tecidos, rgos ou partes do corpo humano s poder ser realizada por estabelecimento de sade, pblico ou privado, e por equipes mdico-cirrgicas de remoo e transplante previamente autorizadas pelo rgo de gesto nacional do Sistema nico de Sade. Pargrafo nico. A realizao de transplantes ou enxertos de tecidos, rgos ou partes do corpo humano s poder ser autorizada aps a realizao, no doador, de todos os testes de triagem para diagnstico de infeco e infestao exigidos para a triagem de sangue para doao, segundo dispem a Lei n 7.649, de 25 de janeiro de 1988, e regulamentos do Poder Executivo.
CAPTULO II - DA DISPOSIO POST MORTEM DE TECIDOS, RGOS E PARTES DO CORPO HUMANO PARA FINS DE TRANSPLANTE
Art. 3 A retirada post mortem de tecidos, rgos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento dever ser precedida de diagnstico de morte enceflica constatada e registrada por dois mdicos no participantes das equipes de remoo e transplante, mediante a utilizao de critrios clnicos e tecnolgicos definidos por resoluo do Conselho Federal de Medicina. 1 Os pronturios mdicos, contendo os resultados ou os laudos dos exames referentes aos diagnsticos de morte enceflica e cpias dos documentos de que tratam os arts. 2, Pargrafo nico; 4 e seus pargrafos; 5; 7, 9, 2, 4, 6 e 8; e 10, quando couber, e detalhando os atos cirrgicos relativos aos transplantes e enxertos, sero mantidos nos arquivos das instituies referidas no art. 2 por um perodo mnimo de cinco anos. 2 As instituies referidas no art. 2 enviaro anualmente um relatrio contendo os nomes dos pacientes receptores ao rgo gestor estadual do Sistema nico de Sade. 3 Ser admitida a presena de mdico de confiana da famlia do falecido no ato da comprovao e atestao da morte enceflica. Art. 4 Salvo manifestao de vontade em contrrio, nos termos desta Lei presume-se autorizada a doao de tecidos, rgos ou partes do corpo humano, para finalidade de transplantes ou teraputica post mortem. .
54
1 A expresso no-doador de rgos e tecidos dever ser gravada, de forma indelvel e inviolvel na Carteira de identidade Civil e na Carteira Nacional de Habilitao da pessoa que optar por essa condio. 2 A gravao de que trata este artigo ser obrigatria em todo o territrio nacional a todos os rgos de identificao civil e departamentos de trnsito, decorridos trinta dias da publicao desta Lei. 3 O portador de Carteira de Identidade Civil ou de Carteira Nacional de Habilitao emitidas at a data a que se refere o pargrafo anterior poder manifestar sua vontade de no doador de tecidos, rgos ou partes do corpo aps a morte, comparecendo ao rgo oficial de identificao civil ou departamento de trnsito e procedendo gravao da expresso no-doador de rgos e tecidos. 4 A manifestao de vontade feita na Carteira de Identidade Civil ou na Carteira Nacional de Habilitao poder ser reformulada a qualquer momento, registrando-se, no documento, a nova declarao de vontade. 5 No caso de dois ou mais documentos legalmente vlidos com opes diferentes, quanto condio de doador ou no, do morto, prevalecer aquele cuja emisso for mais recente. Art. 5 A remoo post mortem de tecidos, rgos ou partes do corpo de pessoa juridicamente incapaz poder ser feita desde que permitida expressamente por ambos os pais ou por seus responsveis legais. Art. 6 vedada a remoo post mortem de tecidos, rgos ou partes do corpo de pessoas no identificadas. Art. 7 (VETADO) Pargrafo nico. No caso de morte sem assistncia mdica, de bito em decorrncia de causa mal definida ou de outras situaes nas quais houver indicao de verificao da causa mdica da morte, a remoo de tecidos, rgos ou partes de cadver para fins de transplante ou teraputica somente poder ser realizada aps a autorizao do patologista do servio de verificao de bito responsvel pela investigao e citada em relatrio de necropsia.
Art. 8 Aps a retirada de partes do corpo, o cadver ser condignamente recomposto e entregue aos parentes do morto ou seus responsveis legais para sepultamento.
CAPTULO III - DA DlSPOSlO DE TECIDOS, RGOS E PARTES DO CORPO HUMANO VIVO PARA FINS DE TRANSPLANTE OU TRATAMENTO Art. 9 permitida pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de tecidos, rgos ou partes do prprio corpo vivo para fins de transplante ou teraputicos. 1 (VETADO) 2 (VETADO)
3 S permitida a doao referida neste artigo quando se tratar de rgos duplos, de partes de rgos, tecidos ou partes do corpo cuja retirada no impea o organismo do doador de continuar vivendo sem risco para a sua integridade e no represente grave comprometimento de suas aptides vitais e sade mental e no cause mutilao ou deformao inaceitvel, e corresponda a uma necessidade teraputica comprovadamente indispensvel pessoa receptora. 4 O doador dever autorizar, preferencialmente por escrito e diante de testemunhas, especificamente o tecido, rgo ou parte do corpo objeto da retirada. 5 A doao poder ser revogada pelo doador ou pelos responsveis legais a qualquer momento antes de sua concretizao. 6 indivduo juridicamente incapaz, com compatibilidade imunolgica comprovada, poder fazer doao nos casos de transplante de medula ssea, desde que haja consentimento de ambos os pais ou seus responsveis legais e autorizao judicial e o ato no oferecer risco para a sua sade. 7 vedado gestante dispor de tecidos, rgos ou partes de seu corpo vivo, exceto quando se tratar de doao de tecido para ser utilizado em transplante de medula ssea e o ato no oferecer risco sua sade ou ao feto. 8 O autotransplante depende apenas do consentimento do prprio indivduo, registrado em seu pronturio mdico ou, se ele for juridicamente incapaz, de um de seus pais ou responsveis legais.
56
CAPTULO IV - DAS DISPOSIES COMPLEMENTARES Art. 10 O transplante ou enxerto s se far com o consentimento expresso do receptor, aps aconselhamento sobre a excepcionalidade e os riscos do procedimento. Pargrafo nico. Nos casos em que o receptor seja juridicamente incapaz ou cujas condies de sade impeam ou comprometam a manifestao vlida de sua vontade, o consentimento de que trata este artigo ser dado por um de seus pais ou responsveis legais. Art. 11 proibida a veiculao, atravs de qualquer meio de comunicao social de anncio que configure:
a) publicidade de estabelecimentos autorizados a realizar transplantes e enxertos, relativa a estas atividades; b) apelo pblico no sentido da doao de tecido, rgo ou parte do corpo humano para pessoa determinada, identificada ou no, ressalvado o disposto no pargrafo nico; c) apelo pblico para a arrecadao de fundos para o financiamento de transplante ou enxerto em beneficio de particulares. Pargrafo nico. Os rgos de gesto nacional, regional e local do Sistema nico de Sade realizaro periodicamente, atravs dos meios adequados de comunicao social campanhas de esclarecimento pblico dos benefcios esperados a partir da vigncia desta Lei e de estmulo doao de rgos. Art. 12 (VETADO) Art. 13 obrigatrio, para todos os estabelecimentos de sade, notificar, s centrais de notificao, captao e distribuio de rgos da unidade federada onde ocorrer, o diagnstico de morte enceflica feito em pacientes por eles atendidos.
CAPTULO V - DAS SANES PENAIS E ADMINISTRATIVAS Seo I - Dos Crimes Art. 14 Remover tecidos, rgos ou partes do corpo de pessoa ou cadver, em desacordo com as disposies desta Lei:
Pena - recluso, de dois a seis anos, e multa de 100 a 360 dias-multa. 1 Se o crime cometido mediante paga ou promessa de recompensa ou por outro motivo torpe: Pena - recluso, de trs a oito anos, e multa de 100 a 150 dias-multa. 2 Se o crime praticado em pessoa viva, e resulta para o ofendido: I - incapacidade para as ocupaes habituais, por mais de trinta dias;
II - perigo de vida; III - debilidade permanente de membro, sentido ou funo;

IV - acelerao de parto: Pena - recluso, de trs a dez anos, e multa de 100 a 200 dias-multa. 3 Se o crime praticado em pessoa viva, e resulta para o ofendido: I - incapacidade permanente para o trabalho;
II - enfermidade incurvel; IIII - perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo; IV - deformidade permanente; V - aborto: Pena - recluso, de quatro a doze anos, e multa de 150 a 300 dias-multa. 4 Se o crime praticado em pessoa viva e resulta morte: Pena - recluso, de oito a vinte anos, e multa de 200 a 360 dias-multa. Art. 15 Comprar ou vender tecidos, rgos ou partes do corpo humano: Pena - recluso, de trs a oito anos, e multa de 200 a 360 dias-multa. Pargrafo nico. Incorre na mesma pena quem promove, intermedeia, facilita ou aufere qualquer vantagem com a transao. Art. 16 Realizar transplante ou enxerto utilizando tecidos, rgos ou partes do corpo humano de que se tem cincia terem sido obtidos em desacordo com os dispositivos desta Lei. Pena - recluso, de um a seis anos, e multa de 150 a 300 dias-multa.
58
Art. 17 Recolher, transportar, guardar ou distribuir partes do corpo humano de que se tem cincia terem sido obtidos em desacordo com os dispositivos desta Lei: Pena - recluso, de seis meses a dois anos, e multa de 100 a 250 dias-multa. Art. 18 Realizar transplante ou enxerto em desacordo com o disposto no art. 10 desta Lei e seu pargrafo nico: Pena - deteno, de seis meses a dois anos. Art. 19 Deixar de recompor cadver, devolvendo-lhe aspecto condigno, para sepultamento ou deixar de entregar ou retardar sua entrega aos familiares ou interessados: Pena - deteno, de seis meses a dois anos.
Art. 20 Publicar anncio ou apelo pblico em desacordo com o disposto no art. 11: Pena - multa, de 100 a 200 dias-multa. Seo II - Das Sanes Administrativas Art. 21 No caso dos crimes previstos nos arts. 14, 15, 16 e 17, o estabelecimento de sade e as equipes mdicas cirrgicas envolvidas podero ser desautorizadas temporria ou permanentemente pelas autoridades competentes. 1 Se a instituio particular, a autoridade competente poder mult-la em 200 a 360 dias-multa e, em caso de reincidncia, poder ter suas atividades suspensas temporria ou definitivamente, sem direito a qualquer indenizao ou compensao por investimentos realizados. 2 Se a instituio particular, proibida de estabelecer contratos ou convnios com entidades pblicas bem como se beneficiar de crditos oriundos de instituies governamentais ou daquelas em que o Estado acionista, pelo prazo de cinco anos. Art. 22 As instituies que deixarem de manter em arquivo relatrios dos transplantes realizados, conforme o disposto no art. 3, 1, ou que no enviarem os relatrios mencionados no art. 3, 2, ao rgo de gesto estadual do Sistema nico de Sade, esto sujeitas a multas de 100 a 200 dias-multa. 1 Incorre na mesma pena o estabelecimento de sade que deixar de fazer as notificaes previstas no art. 13.
2 Em caso de reincidncia, alm de multa, o rgo de gesto estadual do Sistema nico de Sade poder determinar a desautorizao temporria ou permanente da instituio. Art. 23 Sujeita-se s penas do art. 59 da Lei n 4.117, de 27 de agosto de 1962, a empresa de comunicao social que veicular anncio em desacordo com o disposto no art. 11.
CAPTULO VI - DAS DISPOSIES FINAIS Art. 24 (VETADO) Art. 25 Revogam-se as disposies em contrrio, particularmente a Lei n 8.489, de 18 de novembro de 1992, e o Decreto n 879, de 22 de julho de 1993.
Braslia, 4 de fevereiro de 1997; 176 da Independncia 109 da Repblica. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO NELSON A. JOBIM CARLOS CSAR DE ALBUQUERQUE
1. ABU-ELMAGD K, FUNG J, BUENO J, MARTIN D, MADARIAGA JR, MAZARIEGOS G et al. Logistics and technique for procurement of intestinal, pancreatic, and hepatic grafts from the same donor. Ann Surg 2000; 232:680-7. 2. ADAM R, CAILLIEZ V, MAJNO P, KARAM V, MCMASTER P, CALNE R et al. Normalised intrinsic mortality risk in liver transplantation: European Liver Transplant Registry study. Lancet 2000; 356:621-7. 3. BELZER FO, DALESSANDRO A, HOFFMANN R, KALAYOGLU M, SOLLINGER H. Management of the common duct in extended preservation of the liver. Transplantation 1992; 53:1166-8. 4. BENEDETTI E, MASSAD MG, KISTHARD JA. Aortic cannulation in organ donors with pathology of infrarenal aorta. J Am Coll Surg 1997; 185:488-9. 5. CALNE RY, MCMASTER P, PORTMANN B, WALL WJ, WILLIAMS R. Observations on preservation, bile drainage and rejection in 64 human orthotopic liver allografts. Ann Surg 1977; 186:282-90. 6. CARRASCO L, SANCHEZ-BUENO F, SOLA J, RUIZ JM, RAMIREZ P, ROBLES R et al. Effects of cold ischemia time on the graft after orthotopic liver transplantation. Transplantation 1996; 61:393-6, 1996
60
7. CLAVIEN P-A, HARVEY RC, STRASBERG SM. Preservation and reperfusion injuries in liver allografts. Overview and synthesis of current studies. Transplantation 1992; 53:957-8. 8. COCKS JM. Donor and Preservation Factors. Clin Transpl 1988:399-408. 9. EMRE S, SCHWARTZ ME, MILLER CM. The donor operation. In: BUSUTTIL RW, KLINTMALM GB (eds.). Transplantation of the Liver. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p.392 10. EVANISKO MJ, BEASLEY CL, BRIGHAM LE, CAPOSSELA C, COSGROVE GR, LIGHT J et al. Readiness of critical care physicians and nurses to handle requests for organ donation. Am J Crit Care 1998; 7:4-12. 11. FIGUERAS J, BUSQUETS J, GRANDE L, JAURRIETA E, PEREZ-FERREIROA J, MIR J et al. The deleterious effect of donor high plasma sodium and extended preservation in liver transplantation. Transplantation 1996; 61:410-3. 12. GUBERNATIS G.Techniques of organ procurement and preservation of liver and pancreas.Baillieres Clin Gastroenterol 1989; 3:799-811. 13. GUBERNATIS G, ABENDROTH D, HAVERICH A, BUNZENDAHL H, ILLNER WD, MEYER HJ et al. Technic of multiple organ procurement. Chirurg 1988; 59:461-8. 14. HOFFMAN, AL., JIMENEZ J, MEHRA M. Logistics of the procurement procedure. In: Organ procurement and preservation. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. v.7, p.5-69. 15. KOLLAR A, STRATTA RJ, GRANDAS OH, KIZILLISIK T. Alternative technique to cannulate the descending aorta for abdominal organ procurement in a hemodynamically unstable patient. Prog Transplant 2001; 11:67-9. 16. MIES S, MASSAROLLO PCB, BAIA CE, KALLAS MR, RAIA S. Liver transplantation in Brazil. Transpl Proc 1998; 30:2880-2. 17. MILLER CM, GONDOLESI GE, FLORMAN S, MATSUMOTO C, MUNOZ L, YOSHIZUMI T et al. One hundred nine living donor liver transplants in adults and children: a single-center experience. Ann Surg 2001; 234:301-12. 18. MOEN, J; CLAESSON, H; PIENAAR, H; LINDELL, S; PLOEG, RJ, BELZER FO. Preservation of dog liver, kidney, and pancreas using the Belzer-UW solution with a high-sodium and low-potassium content. Transplantation 1989; 47:940-5. 19. MORISHITA Y, MORIYAMA Y, IKOMA A, IGURO Y, KAMIMURA R, HARADA T et al. Technique for procurement of heart, liver and kidneys from single donor for transplantation. J Cardiovasc Surg (Torino) 1991; 32:46-9. 20. NYGARRD CE, TOWNSEND RN, DIAMOND DL. Organ donor management and outcome: a 6-year review from a level I trauma center. J Trauma 1990; 30:728-32. 21. ODOM NJ. Organ donation. I. Management of the multiorgan donor. BMJ 1990; 300:1571-3. 22. REVILLON Y,JAN D,PELLERIND. Organ procurement in children: surgical aspect. Arch Fr Pediatr 1988; 45:709-11.
23. RINGE B,NEUHAUS P,PICHLMAYR R, HEIGELB. Aims and practical application of a multi organ procurement protocol. Langenbecks Arch Chir 1985; 365:47-55. 24. ROSENDALE, JD; CHABALEWSKI FL, MCBRIDE MA, GARRITY ER, ROSENGARD BR, DELMONICO FL et al. Increased transplanted organs from the use of a standardize donor management protocol. Am J Transplant 2002; 2:761-8. 25. MILLER CM, RAPAPORT FT, STARZL TE. Organ procurement. In:Wilmore DW, Cheung LY, Harken AH, Holcroft JW, Meakins JL, Soper NJ, editors. ACS surgery: principles and practice. New York: American College Surgeons; 2003. p. 995-1007. 26. SCHNITZLER MA, WOODWARD R, BRENNAN DC, WHITING JF, TESI RJ, LOWEL JA.The economic impact of preservation time in cadaveric liver tranplantation. Am J Transplant 2001; 1:360-5. 27. SOUTHARD JH, BELZER FO. Organ Preservation. Annu Rev Med 1995; 46:235-47, 1995.
28. STARZL TE, HAKALA TR, SHAW BW JR, HARDESTY RL, ROSENTHAL TJ, GRIFFITH BP et al. A flexible procedure for multiple cadaveric organ procurement. Surg Gynecol Obstet 1984; 158:223-30. 29. STARZL TE, MILLER C, BROZNIEK B,MAKOWKA L. An important technique for multiple organ harvesting. Surg Gynecol Obstet 1987; 165:343-8. 30. SZMALC FS; KITTUR DS.. Organ donor maintenance and procurement. (Donor management and procurement). 2000 Lippincott Williams, Wilkins, Inc. 5(3):232-236, 2000 31. TODO S, NERY J, YANAGA K, PODESTA L, GORDON RD, STARZL TE. Extended preservation of human liver grafts with UW solution. JAMA 1989; 261:711-4. 32. Toledo-Pereyra, LH. Rapid in vivo multiple organ cooling prior to harvesting. Am Surg 1984; 50:493-5. 33. TURCOTTE JG. Conventional management of the brain-dead potential multi-organ donor.Transplant Proc 1988; 20(5 suppl 7):5-8. 34. United States. Organ Procurement and Transplantation Network. 1999 Annual Report of the U.S. Scientific Registry of Transplant Recipients:Transplant Data 1989-1998. Richmond, Va: HHS/GRSA/ OSP/DOT; 1999. 35. BOURGE RC, NAFTEL DC, COSTANZO-NORDIN MR, KIRKLIN JK, YOUNG JB, KUBO SH et al. Pretransplantation risk factors for death after heart transplantation:amultiinstitutional study.The Transplant Cardiologists Research Database Group. J Heart Lung Transplant. 1993; 12:549-62. 36. American Association of Tissue Banks.Technical Manual for Muscle-skeletal Tissue Banking, Technical Manual for Muscle-skeletal Tissue Banking. McLean, VA; 2002. 37. European Association of Tissue Banks. Common Standards for Muscle-skeletal Tissue Banking. 1997. 38. Estndares de la Asociacin Espaola de Banco de Tejidos. Asociacin Espaola de Banco de Tejidos 2002. Acessado em maro/2003. Disponvel em: http://www.aebt.org/web/info/estandar.htm.
62
39. KLEN R. Use of the anterior chamber of the eye for selection and preservation of cornea. Am J Ophthalmol 1965; 60: 879-89 40. HULL DS, CSUKAS S, GREENK.Trifluoperazine: corneal photo toxicity. Photochem Photobiolol 1983; 38:425-8
64 Logstica da Captao de Mltiplos rgos
CAPTULO 3
Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos - Retirada de Corao 65
Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos Retirada de Corao

INTRODUO
Nos dados apresentados pela Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) pode-se observar que em abril de 2009 havia 101 588 pacientes aguardando transplante em lista, dos quais 2.774 (2,7%) eram para corao. Durante o ano de 2008 foram transplantados rgos de 7 984 doadores cadver, sendo que o aproveitamento de corao foi de 2.110 (26,4%), pequeno aproveitamento relativo, que se deve a maior seletividade exigida no transplante de corao1. Para melhorar a eficcia no aproveitamento de rgos doados tem-se estimulado a expanso dos critrios de seleo dos doadores de corao com o emprego dos denominados doadores limtrofes(2,3,4,5), de doadores com parada cardaca (6) e o uso de diferentes mtodos de recuperao mecnica de coraes (7). A morte enceflica desencadeia alteraes hemodinmicas que levam a deteriorao progressiva de todos os rgos em poucas horas, inviabilizando-os rapidamente para o transplante. A manuteno inadequada dos doadores com persistente hipotenso arterial e o uso de agentes vasopressores em altas doses so os principais responsveis pela no utilizao de enxertos cardacos. A hipoperfuso prolongada do miocrdio, em especial da regio subendocrdica, contribui para o desenvolvimento da falncia primria do enxerto no ps-operatrio imediato (8).
A identificao precoce do potencial doador de rgos e a adoo de mtodos de suporte ao paciente crtico, associados reposio hormonal tem permitido a obteno de rgos com melhor vitalidade bem como a recuperao de outros que seriam
Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos - Corao
rejeitados (9,10). Em nosso meio, da mesma forma que ocorreu nos pases pioneiros e lderes em transplantes, as organizaes de procura de rgos avanaram gradativamente e propiciaram condies favorveis para a expanso dos programas de transplantes. A legislao vigente no Brasil (Lei 10.211 de 23/03/2001 que altera dispositivos da Lei 9.434, de 04/02/1997) prev, entre outros itens, a notificao compulsria da morte enceflica, a criao de centrais de transplantes e estabelece critrios de alocao de rgos por meio de cadastro tcnico especfico. As dimenses continentais do Brasil e suas diferenas regionais tm estimulado a adoo de modelos criativos pelas equipes de transplantes, muitas vezes considerados inusitados, para vencerem obstculos prprios e manterem os seus programas ativos. Dentre elas destaca-se a logstica introduzida pelas equipes da regio norte-nordeste, que trabalhando em conjunto, passaram a levar em muitas ocasies o receptor ao local onde se encontrava o doador com o objetivo de minimizar o tempo de isquemia. O Sistema Nacional de Transplantes (SNT), criado a partir do Decreto N 2.268 de 30/06/1997, entre outras atividades, tem estimulado a criao de Centrais de Transplantes e o melhor aproveitamento dos rgos doados pela transferncia deles entre os estados.
66
SELEO DO DOADOR
XXCritrios de incluso
1. Doador com morte enceflica e consentimento da famlia.
2. Idade inferior a 50 anos. 3. Compatibilidade ABO entre doador e receptor. 4. Ausncia de doena cardaca prvia. 5. Peso compatvel (diferena < 20% para menor). 6. Ausncia de neoplasia maligna exceto tumor cerebral primrio. Quanto compatibilidade imunolgica, os receptores com painel linfocitrio(22), realizado previamente, inferior a 10%, podem ser transplantados sem esperar outras provas, entretanto aqueles com painel mais alto devem aguardar realizao da prova cruzada.
Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos - Corao 67
XXCritrios de excluso
1.Incompatibilidade do sistema ABO entre o doador e o receptor 2. Malformao cardaca significativa ao ecocardiograma. 3. Disfuno ventricular grave ao ecocardiograma. 4. Doena coronria significativa. 5. Septicemia (infeco localizada no contra-indica). 6. Uso de altas doses de frmacos vasoativos (em geral, dopamina maior que 15 mg /Kg.min, mesmo aps da correo de hipovolemia) (B)4 7. Infeco detectada sorologia: Doena de Chagas, HIV, hepatite B*, hepatite C**. 8. Alcoolismo acentuado ou uso de drogas endovenosas. 9. Paradas cardacas sem causas circunstanciais.
Constituem-se fatores de risco na seleo de doadores de corao. Idade do doador acima de 50 anos (Risco Relativo: 1,5) (B)(4,5). Homem > 45 anos de idade e Mulheres > 50 anos recomenda-se o emprego de cinecoronariografia pelo risco aumentado de coronariopatia. Relao entre o peso doador e do receptor igual ou inferior a 0,5 (Risco Relativo: 1,3) (B)(4)
Tempo de anxia maior ou igual a 4 a 5 horas (Risco Relativo: 1,4) (B)(5) Retirada de corao distncia (B) Morte do doador por acidente vascular cerebral hemorrgico (B)4 Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos - Corao Disfuno de ventrculo esquerdo com frao de ejeo inferior a 45% (B)(4) Receptor feminino (B). Receptor masculino e doador feminino (B). Doena cardaca prvia no doador ou trauma cardaco so considerados como contraindicao para o transplante, sendo aceitas em situaes especiais, porm, com risco aumentado (D). Hipertrofia ventricular com septo e parede posterior acima de 12 a 13mmHg deve ser evitado (B) Coraes com a presena de defeitos cardacos de pequena relevncia clnica, tais como CIA, PCA, insuficincia mitral discreta, WPW ou situs inversus com pequena repercusso hemodinmica podem ser utilizados com baixo risco (B). Coraes com funo ventricular normal e com leses localizadas de um ou at dois vasos coronarianos podem ser utilizados em situaes especiais, com risco aumentado (B). Infeco localizada no doador fator de risco, todavia, no contraindicao utilizao do corao (C). Infeco sistmica com hemocultura positiva, com tratamento especfico do doador e profilaxia secundria do receptor fator de risco, porm, no contraindicao absoluta para utilizao do enxerto (B). Infeco em doador pelo citomegalovrus fator de risco, porm, no contraindicao a doao e quando o enxerto for alocado em receptor com sorologia negativa deve ser realizada profilaxia especfica de rotina (D). Doadores considerados de alto risco para a sndrome da imunodeficincia adquirida, tais como: usurios de drogas ilcitas, comportamento sexual alterado ou ambos constituem-se em fator de risco, porm, aqueles com sorologia negativa para HIV e hepatite, podem ser considerados doadores (B). Principais fatores de risco na seleo de doadores de corao para transplante na populao peditrica. Peso do doador superior a 300% do receptor (B) Doador do sexo feminino (B); Tempo de anxia do corao superior a 5-6 horas (B);
68
Incompatibilidade ABO. Para receptores neonatos e peditricos tem-se observado boa tolerncia imunolgica com impacto na sobrevida dos pacientes em lista de espera, todavia, com piores resultados em comparao aos com doadores compatveis (B). Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos - Corao 69
Doadores Limtrofes
A definio de doadores limtrofes inclui um grupo heterogneo de doadores que tenham apresentado aspectos sistmicos ou rgo-especficos previamente considerados como uma contraindicao ao transplante. Um consenso do United Kingdom sugere expanso dos critrios de seleo do doador no somente para receptores clinicamente estveis como para aqueles em situao crtica. Normalmente, coraes de doadores com infeco sistmica, hipotenso prolongada, histria de parada cardaca, hipertrofia ventricular esquerda ao eletrocardiograma, necessidade de doses altas de catecolaminas como suporte e evidncias de funo ventricular esquerda moderadamente deprimida tm sido usados com sucesso (Fluxograma). Doadores com doena arterial coronariana documentada angiograficamente e com funo ventricular preservada tm sido tambm usados, geralmente combinando cirurgia de revascularizao do miocrdio ou angioplastia no ps-operatrio imediato (16) [Nvel de evidncia: V-D]. Um nmero isolado de estudos tambm descreve o sucesso do transplante cardaco com doadores que morreram por envenenamento (monxido de carbono
(17)
, cianureto , metanol (19) ou overdose de paracetamol (15)
[Nvel de evidncia: V-D]. Em crianas, doadores com disfuno cardaca documentada tm sido utilizados mais frequentemente devido a carncia mais acentuada de rgos doados e pelo fato de que a disfuno miocrdica pode ser reversvel se a causa de morte do doador foi metablica. Estudos demonstram que existe maior tolerncia a isquemia miocrdica nos coraes das crianas (4) [Nvel de evidncia: V-D].
XXFluxograma de manuseio do doador limtrofe.

Recentemente a ABTO promoveu ampla discusso sobre o emprego de doadores considerados limtrofes para os mais diferentes rgos, apoiada em literatura com a maior fora de evidncia, culminando com a confeco de uma Diretriz especfica na utilizao desse tipo de doador. Na oportunidade foi ressaltado que os resultados
no so similares aos obtidos com doadores considerados como ideais (18), todavia, o seu uso se apia na carncia de doadores e na alta mortalidade que os candidatos apresentam na lista de espera, principalmente aqueles que se encontram inscritos em e AB) ou na tentativa da expanso das indicaes de transplante no usuais, como os apresentados na tabela abaixo.
Situaes especiais onde se aplicam o emprego de doadores considerados limtrofes. Pacientes listados em carter de prioridade. Candidatos ao transplante pertencentes a grupos sanguneos menos frequentes. Candidatos ao transplante com painel elevado e a prova cruzada (crossmatch) com o doador foram negativos. Receptor idoso (> 65anos) com diabetes melito dependente de insulina ou com leso em rgo alvo (B). Retransplante crnico (B). Artrite reumatide, esclerose mltipla (B). Insuficincia renal (creatinina> 2mg/dl) (B). Candidatos portadores do vrus C da hepatite ou do vrus HIV (B). Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos - Corao 71
carter de prioridade, aqueles pertencentes a grupos sanguneos menos frequentes (B
Em qualquer situao, o respeito lista deve ser sempre garantido e na utilizao de doadores limtrofes, o termo de consentimento informado ao receptor tem que ser especfico quanto aos riscos aumentados em relao utilizao desse rgo e, por outro lado, ressaltar os benefcios da maior sobrevida em relao evoluo natural da cardiomiopatia (18) (B). A aceitao de doadores limtrofes pode aumentar a oferta de rgos para transplante em 30% a 40%.
MANUTENO DO DOADOR
Uma vez que a avaliao inicial tenha sido realizada e a doao considerada, o provDiretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos - Corao
vel doador deve ter todos os cuidados de um paciente instvel em UTI.

Principais recomendaes na manuteno do doador. Ventilao mecnica com volume corrente de 10 a 15ml/Kg de peso corpreo. Manter PAO2> 80mmHg; Sat O2> 95% e PCO2 entre 30 e 35mmHg. Manter presso arterial mdia acima de 60mmHg pela reposio volemica adequada e com baixas doses de agentes vasoativos como dopamina entre 5 e 10mcg/Kg.min. A noradrenalina deve ser evitada pela leso que produz no corao. Antibioticoprofilaxia de largo espectro Metilprednisolona endovenosa na dose de 15mg/Kg em dose nica. Controle da temperatura com colcho ou manta trmica. Correo da volemia com manuteno da presso venosa central entre 5 e 10mmHg. Corrigir os distrbios eletrolticos e metablicos para os valores considerados normais, com especial ateno a acidose, hipocalemia e hipernatremia. Corrigir a anemia para Hemoglobina> 10mg% e Hematcrito> 30%. Reposio hormnio tireoidiano (23) com T3 na dose de 4mg em bolus, seguido da infuso contnua com 3 mg/h. Controle da Diabetes Insipidus com vasopressina (Pitressin - 5UI/h), desmopressina (DDAVP 2 a 6mcg) ou vasopressina para evitar a poliuria.
72
RETIRADA DO CORAO
Todo esforo deve ser feito para que o tempo de isquemia do rgo no ultrapasse 4 horas, pelo maior risco de disfuno do enxerto e bito. Atualmente, a retirada mltipla de rgos rotina e todo o esforo deve ser feito para que esta prtica seja sempre aplicada, considerando-se a escassez de doadores. O trabalho sincronizado das equipes de retirada de rgos muito importante, bem como, o conhecimento delas sobre as diferentes etapas prprias de cada rgo.
A hemostasia e os cuidados com sangramentos so muito importantes, tendo em vista a extenso das disseces e o agravamento da instabilidade hemodinmica. Assim, o uso do bisturi eltrico desde a abertura da pele recomendado.
XXTcnica Operatria
As orientaes que se seguem servem apenas de roteiro na retirada de rgos e dever ser ajustada a cada caso, levando-se em considerao a experiencia da equipe. 1. Esternotomia mediana e pericardiotomia ampla em T invertido. 2. A abertura das pleuras pode ser realizada nesta fase se houver a retirada tambm dos pulmes. 3. Inspeo cuidadosa do corao e vasos da base, com especial ateno para as caractersticas do lquido pericrdico, presena de frmitos, placas de ateromas nas artrias coronrias, tamanho das cavidades cardacas, hematomas, contuses e contratilidade miocrdica. O desempenho do ventrculo direito pode ser avaliado pela compresso delicada do tronco pulmonar, simulando a presso arterial pulmonar elevada que ele dever vencer no receptor. 4. Dissecao das veias cavas, isolamento da aorta do tronco pulmonar, preferencialmente, com bisturi eltrico, para conseguir adequada hemostasia e, posteriormente, efetuar a ligadura e seco da veia zigos. 5. Administrao de 400 UI/kg de heparina assim que as disseces intra abdominais estejam concludas. 6. O pinamento da aorta torcica acima do diafragma evita a sua disseco intraabdominal, sendo mais prtica e mais segura. 7. Interrompe-se a ventilao pulmonar, oclui-se a veia cava superior e promove-se a seco da inferior, esta manobra evita a entrada de soluo de preservao heptica no corao e descomprime as cmaras direitas.
8. Pinamento transversal da aorta abaixo do tronco braquiceflico e secciona-se uma ou duas veias pulmonares para descomprimir as cmaras esquerdas. 9. Inicia-se a infuso da soluo cardioplgica na aorta ascendente, prximo a pina
da aorta e coloca-se soluo salina com gelo sobre o corao. 10. Uma vez terminada a cardioplegia, mantm a aspirao do lquido do saco pericrdico. A cardiectomia ento completada com a seco das demais veias pulmonares junto reflexo pericrdica; seguindo-se a seco de ambas as artrias pulmonares e a aorta, incluindo ou no os vasos supra-articos. (Figura 1 e Figura 2). 11. O preparo do enxerto, os quatro orifcios das veias pulmonares se juntam para criar uma boca nica (tcnica unipulmonar), ou so unidas s veias pulmonares direitas e esquerdas em dois orifcios (tcnica bipulmonar). 12. Quando se tratar de transplante lado a lado, o corao retirado colocado num recipiente com soro fisiolgico a 4C e transportado para a sala operatria do receptor, sem a necessidade de embalagem. 13. Nos casos de retirada a distncia, o corao colocado em saco plstico estril com soro fisiolgico a 4C at ficar totalmente imerso, fechando-se o saco de forma conveniente. O conjunto ser ainda revestido por dois outros sacos igualmente lacrados e transportado em recipiente trmico apropriado contendo soro gelado e blocos de gelo, para garantir a hipotermia em longas distncias.
74
Figura 1 A Toracolaparotomia. B As linhas pontilhadas indicam o local de seco das veias cavas, artrias pulmonoares e aorta.
Figura 2 A retirada do corao do doador geralmente comea inferiormente (VCI e veias pulmonares) e se projeta superiormente antes de transeccionar a artria pulmonar e aorta (20). VCI: Veia Cava Inferior; PV: Veias Pulmonares; D: Direita; E: Esquerda; I: Inferior; S: Superior; RPA: Ramo Direito da Artria Pulmonar; VD: Ventrculo Direito; VE: Ventrculo Esquerdo. PDA: (DP): Artria Descendente Posterior; RSPV: Veia Pulmonar Superior Direita; RIPV: Veia Pulmonar Inferior Direita; LIPV: Veia Pulmonar Inferior Esquerda; LSPV: Veia Pulmonar Superior
XXProteo miocrdica
A proteo miocrdica no transplante cardaco consiste em quatro etapas: parada cardaca induzida; preservao durante o transporte e o transplante; tempo total de
isquemia e reperfuso. A prtica clnica atual para preservao miocrdica permite um tempo seguro de 4 horas de isquemia. Dois fatores explicam a suscetibilidade do corao isquemia: 1. O corao precisa readquirir as suas funes imediatamente aps o trmino do procedimento, ao contrrio do rim e do fgado; 2. O corao tem pouca tolerncia a depleo de adenosina trifosfato (ATP), resultando em disfuno ventricular. As principais estratgias habitualmente empregadas na preservao miocrdica so: 1. Hipotermia Tpica: considerado um importante componente na preservao do miocrdio, tendo como efeito primrio a reduo do metabolismo; 2. Solues Cardioplgicas Gelada a 4C: so utilizadas para induzir a parada eletromecnica, que, associada hipotermia tpica, confere proteo miocrdica por um perodo de at 4 horas. A quantidade e a presso de infuso da soluo cardioplgica so extremamente importantes para garantir a distribuio uniforme e sem causar leso tecidual por edema. Durante o implante do corao algumas tticas teis merecem considerao: 1. Emprego da circulao extracorprea com hipotermia sistmica moderada, mantendo a temperatura corprea ao redor de 28C, possibilitando o menor reaquecimento do enxerto durante o implante.
76
2. Infuso de soluo salina gelada no interior do ventrculo esquerdo ou manter o corao coberto com compressa gelada, para evitar a elevao da temperatura do rgo. quando se procura reduzir o tempo da anxia. 4. A utilizao de cardioplegia sangunea antergrada intermitente com empregos de filtros que retiram leuccitos.
3. A realizao da anastomose da aorta antes da artria pulmonar uma opo
XXSolues cardioplgicas
A escolha da soluo cardioplgica deve obedecer a experiencia da equipe e as principais composies mais utilizadas so: 1. Soluo com composio semelhante ao extracelular, como: Saint Thomas 1, Saint Thomas 2 (Plegisol), Soluo de Wisconsin e Celsior. 2. Soluo com composio semelhante ao intracelular, como: soluo de Bretschneider CustodiolHTK (Histamina,Triptofano e Cetoglutarato).
REFERNCIAS BIBLIOGRFIAS
1. 2. OPTN - U.S. Scientific Registry of Transplant Recipients and the Organ Procurement Transplantation and Transplant. http://www.uonos.org/Data. Tamisier D, Vouh P, Le Bidois J, Mauriat P, Khoury W, Leca F. Donorrecipient size matching in pediatric heart transplantation: a word of caution about small grafts. J Heart Lung Transplant 1996; 15:190-5. Fukushima N, Gundry SR, Razzouk AJ, Bailey LL. Risk factors for graft failure associated with pulmonary hypertension after pediatric heart transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:985-9. Felker GM, Milano CA, Yager JE, Hernandez AF, Blue L, Higginbotham MB, et al. Outcomes with an alternate list strategy for heart transplantation. J Heart Lung Transplant 2005; 24:1781-6. Chen JM, Russo MJ, Hammond KM, Mancini DM, Kherani AR, Fal JM, et al. Alternate waiting list strategies
3. 4. 5.
for heart transplantation maximizes donor organ utilization. Ann Thorac Surg 2005; 80:224-8. 6. Donor cause of death and medium-term survival after heart transplantation: A United Kingdom national study. J. Saravana Ganesh, FRCS, Chris A. Rogers, PhD, Nicholas R. Banner, FRCP, and Robert S. Bonser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2005; 1295:1153-9. The treatment of heart failure. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Remme WJ. Eur Heart J 1997; 18:736-53. Do Donor Characteristics Really Matter? Short- and Long-Term Impact of Donor Characteristics on Recipient Survival, 19951999. Jonathan M, Chen, Prashant Sinha, MEng, Hiranya A. Rajasinghe, Sanjeev J. Suratwala, BS, Jonathan D. McCue, Matthew J. McCarty, BS, Xzabia Caliste, BS, Helen M. Hauff, RN, Ranjit John, Niloo M. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2002; 21(5):608-610. Consensus conference report: maximizing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations, March 28-29, 2001. Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF, Babcock WD, DAlessandro. Circulation 2002; 106:836-41.
7. 8.
9.
10. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: sixteenth official report -1999. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Fiol B, Bouceck MM, Novick RJ. J Heart Lung Transplant. 1999; 18:611-26. 11. Donor Cardiac Troponin I Levels Do Not Predict Recipient Survival after Cardiac Transplantation. Khush,KK, Menza RL, Wayne D. Babcock ACNP, Zaroff JG. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2007; 26: 1048-54. 12. Jeevanandam V, Furukawa S, Prendergast TW, Todd BA, Eisen HJ, McClurken JB. Standard criteria for an acceptable donor heart are restricting heart transplantation. Ann Thorac Surg 1996; 62:1268-75. 13. Taylor DO, Edwards LB, Boucek MM, Trulock EP, Deng MC, Keck BM, et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twentysecond official adult heart transplant report--2005. J Heart Lung Transplant 2005; 24:945-55. 14. Fukushima N, Gundry SR, Razzouk AJ, Bailey LL. Risk factors for graft failure associated with pulmonary hypertension after pediatric heart transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:985-9. 15. Freeman RB, Giatras I, Falagas ME, Supran S, OConnor K, Bradley J, et al. Outcome of transplantation of organs procured from bacteremic donors. Transplantation 1999; 68:1107-11. 16. Sarmento A, Freitas F, Tavares AP, Machado D. Organ donor viral screening and its implications in transplantation; an overview. Transplant Proc 2000; 32:271-6. 17. Gasink LB, Blumberg EA, Localio AR, Desai SS, Israni AK, Lautenbach E. Hepatitis C virus seropositivity in organ donors and survival in heart transplant recipients. JAMA 2006; 296:1843-50. 18. Lietz K, John R, Mancini DM, Edwards NM. Outcomes in cardiac transplant recipients using allografts from older donors versus mortality on the transplant waiting list; Implications for donor selection criteria. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1553-61.
78
CAPTULO 4
Retirada do Pulmo
INTRODUO
Cerca de 15% dos doadores de mltiplos rgos tero ambos os pulmes viveis para transplante.
CRITRIOS DE SELEO DOS DOADORES

(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24)
Compatibilidade ABO; Idade inferior a 60 anos; Ausncia de doena pulmonar significativa; Tempo de ventilao mecnica recomendvel menor que uma semana; Medidas da circunferncia torcica ao nvel do mamilo compatveis com o receptor; Radiografia de trax recente mesmo dia normal (pequenas alteraes devero ser discutidas com as equipes transplantadoras); Gasometria arterial com PaO2 > 300 mmHg colhida com FiO2 de 100%, PEEP de 5 cmH2O e volume corrente de 10 ml/kg; Broncoscopia sem sinal de infeco.
A presena de infiltrado em um dos pulmes no exclui o aproveitamento do pulmo contralateral. Ficar a critrio da equipe a utilizao do pulmo que no preenche alguns dos itens anteriormente assinalados (pulmo limtrofe).
MANUTENO DO DOADOR (26, 27, 28)

As condies ventilatrias ideais incluem: volume de ar corrente (7 - 10 ml/kg), frao de O2 inspirado entre 30 e 40% e PEEP de 5,0 cm de H20. So fundamentais o uso de sonda nasogstrica calibrosa aberta, insuflao adequada do balonete traqueal (evitando a aspirao de contedo gstrico para a rvore brn quica), aspirao assptica da secreo brnquica e judiciosa reposio volmica baseada na medida das perdas ocorridas, optando-se sempre que possvel pelo uso de colides. O excesso de lquidos cristalides acentua o edema pulmonar, o que pode impedir a utilizao do pulmo.
Retirada do Pulmo
RETIRADA DOS PULMES

XXMaterial
Grampeador brnquico; Cnulas de perfuso pulmonar (18F ou 20F); Bicarbonato de sdio em 8,4%, administrao de 10 ampolas; Oito litros de soluo de Perfadex gelada (10C); Mesa estril e bacia estril para acondicionar o gelo e os pulmes; Duas ampolas de 500 mg de prostaglandina E1; Dois equipos de duas vias cada um;
80
Trs sacos plsticos grandes e resistentes; Geladeira trmica com gelo.
XXAspectos tcnicos
A tcnica empregada permite a retirada conjunta do corao e pulmes com adequada margem de trio esquerdo para ambos os enxertos, tornando vivel a utilizao de cada rgo em receptores diferentes, se for o caso, ou os dois em um mesmo receptor. importante a abertura ampla das cavidades pleurais para permitir uma inspeo visual e manual dos pulmes. Este ltimo exame tem um papel importante na deciso final para utilizar os pulmes. 1. Pericardiotomia mediana longitudinal.
Retirada do Pulmo 81
2. Disseco e reparo das veias cavas superior e inferior. 3. Disseco e reparo da aorta ascendente e tronco pulmonar. 4. Sutura em bolsa na face anterior do tronco pulmonar, cerca de 1 cm antes da sua bifurcao para colocao da cnula de perfuso pulmonar. 5. Anticoagulao com heparina na dose de 400U/kg/IV. 6. Canulao do tronco pulmonar, j conectada ao equipo da soluo de preservao. 7. Administrao de 500 mcg de prostaglandina E1 no tronco pulmonar(30). 8. Pinamento da aorta transversa, distal cnula de cardioplegia. Esta manobra realizada juntamente com o pinamento da aorta abdominal pela equipe de extrao do fgado (inicia-se o tempo de isquemia dos rgos). 9. Ligadura alta da veia cava superior. 10. Abertura do trio esquerdo para drenagem. 11. Abertura do trio direito junto veia cava inferior.
12. Incio das perfuses cardaca, pulmonar e abdominal, nesta ordem. 13. A perfuso pulmonar (30, 31, 39) realizada com 50-60 ml/kg de soluo de Perfadex (32, 33, 36, 38) a uma temperatura em torno de 10C (28, 42); OBS: A soluo dever ser colocada a cerca de 40 cm acima do doador e a infuso se d por gravidade, durando em torno de 5 a 10 minutos, podendo ser feita tambm uma perfuso retrgrada (34, 35, 37, 41) [Nvel de evidncia: IV-C].A ventilao deve ser manual com adequada insuflao pulmonar durante todo o tempo de infuso da soluo de preservao. 14. Ao trmino da perfuso as cnulas so retiradas, a aorta seccionada acima da cnula de cardioplegia e a artria pulmonar seccionada antes da sua bifurcao. 15. A seco do trio esquerdo o momento no qual o cuidado deve ser redobrado para que no ocorra leso do seio coronrio ou das veias pulmonares. Para isso,
Retirada do Pulmo
o corao tracionado em sentido cranial e a abertura do trio realizada sob viso direta no sentido longitudinal. A sintonia entre as equipes de extrao cardaca e pulmonar permite uma adequada margem de 1 cm de trio esquerdo tanto para o pulmo direito quanto para o esquerdo(40) [Nvel de evidncia: V-D]. 16. Ao fim disso, as veias cavas so seccionadas e o corao retirado. O trmino da disseco dos pulmes se d pela liberao das estruturas mediastinais, quando se deve realizar ventilao manual para que se possa pinar a traquia, permitindo que os pulmes sejam retirados em estado de semi-insuflao. 17. O acondicionamento do bloco semelhante ao dos outros rgos. O bloco contendo os dois pulmes ligados por uma poro de trio esquerdo colocado em um saco plstico estril contendo 3 litros de soro fisiolgico gelado (4C) o qual hermeticamente fechado. Este saco com os pulmes posto em outros dois para reforar o primeiro e mant- lo estril. O conjunto colocado na geladeira trmica e encaminhado para o centro onde ser realizado o transplante.
82
Retirada do Pulmo
Figura 1 Bloco com os dois pulmes unidos por uma poro de trio esquerdo aps ser removido do trax.
Para o pulmo, o tempo mximo com os mtodos atuais de preservao situa-se entre 4 e 6 horas
(24)
[Nvel de evidncia: III-B].
1. 2. 3. 4. CALHOON JH, TRINKLE JKDonor selection and managementChest Surg Clin North Am 1993; 3:19 DARBY JM, STEIN K, GRENVIK A, STUART SA Approach to management of the heartbeating brain dead organ donorJAMA 1989; 261:2222-8 DARMINI AM, ROBERTS CS, GRIFFITH PK, LEMASTERS JJ, EGAN TMWhen does the lung die? IHistochemical evidence of pulmonary viability after death. J Heart Lung Transplant 1994; 13:741-7 DOWLING RD, ZENATI M, YOUSEM, SA, PASCULLE AW, KORMOS RL, ARMITAGE J et alDonortransmitted pneumonia in experimental lung allografts: Successful prevention with donor antibiotic therapyJ Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:767-72 EGAN TM, LAMBERT CJ JR, REDDICK R, ULICNY KS JR, KEAGY BA, WILCOX BRA strategy to increase the donor pool: The use of cadaver lungs for transplantationAnn Thorac Surg 1991; 52:1.113-20 EELCO, F.M.; WIJDICKS, MThe diagnosis of brain deathN Engl J Med 2001; 344:1.215 International Guidelines for the Selection of Lung Transplant CandidatesAm J Respir Crit Care Med 1998; 158:335 IZBICKI G; SHITRIT D; ARAVOT D et al The effect of donor age on survival after lung transplantationIsr Med Assoc J; 4(6):415-7, 2002 KLASSEN AC, KLASSEN DKWho are the donors in organ donation? The familys perspective in mandated choice Ann Intern Med 1996; 125:70-3
5. 6. 7. 8. 9.
Retirada do Pulmo
10. KRON IL, TRIBBLE CG, KERN JA, DANIEL TM, ROSE CE, TRUWIT JD et alSuccessful transplantation of marginally acceptable thoracic organsAnn Surg 1993; 217:518-24 11. MCELHINNEY DB, KHAN JH, BABCOCK WD, HALL TS.Thoracic organ donor characteristics associated with successful lung procurement.Clin Transplant; 15(1):68-71, 2001 12. PIERRE AF,SEKINE Y,HUTCHEON MA, WADDELL TK, KESHAVJEE SHMarginal donor lungs: A reassessmentJ Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:421-7 13. PUSKAS JD; WINTON TL; MILLER JD SCAVUZZO M, PATTERSON GAUnilateral donor lung dysfunction does not preclude successful contralateral single lung transplantationJ Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:1015-8 14. QUANTZ MA, BENNETT LE, MEYER DM, NOVICK RJDoes human leukocyte antigen matching influence the outcome of lung transplantation? An analysis of 3,549 lung transplantations.J Heart Lung Transplant 2000; 19:473-9 15. RIOU B, GUESDE R, JACQUENS Y, DURANTEAU R, VIARS PFiberoptic bronchoscopy in brain-dead organ donorsAm J Respir Crit Care Med 1994; 150:558-60 16. SHUMWAY SJ, HERTZ MI, PETTY MG, BOLMAN RM 3rdLiberalization of donor criteria in lung and heart-lung transplantationAnn Thorac Surg 1994; 57:92-5
84
17. STRAZNICKA M, FOLLETTE DM, EISNER MD, ROBERTS PF, MENZA RL, BABCOCK WDAggressive management of lung donors classified as unacceptable: excellent recipient survival one year after transplantationJ Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124:250-8 18. SUNDARESAN S, TRACHIOTIS GD, AOE M, PATTERSON GA, COOPER JDDonor lung procurement: assessment and operative techniqueAnn Thorac Surg 1993; 56:1409-13 19. SUNDARESAN S, SEMENKOVICH J, OCHOA L, RICHARDSON G, TRULOCK EP, COOPER JD et alSuccessful outcome of lung transplantation is not
86 Retirada do Pulmo
CAPTULO 5
CONTRAINDICAES ABSOLUTAS
1. Sepse no controlada. 2. Neoplasia maligna intra ou extra abdominal, exceto intracraniana. 3. Sorologia positiva para HIV, HTLV I e HTLV II.
SITUAES ESPECIAIS
A utilizao do fgado nessas condies ser feita a critrio das equipes. A recusa do fgado baseada nesses critrios dever ser imediatamente comunicada Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO). Quando por qualquer motivo a equipe responsvel pela retirada do fgado decidir no utiliz-lo isso dever ser informado CNCDO, e prossegue-se a retirada do rgo at que haja orientao especfica. 1. Sorologias positivas (1, 2, 5). 2. Infeco intra-abdominal (peritonite, colangite). (4) 3. Trauma abdominal com leso heptica (dependente do grau). 4. Parada cardaca perioperatria. (10)
Critrios para a Retirada do Fgado de Doador Falecido 87
Critrios para a Retirada do Fgado de Doador Falecido
5. Doador hemodinamicamente instvel, apesar de altas doses de vasoativas (noradrenalina > 1 mcg/kg/min; dopamina > 10 mcg/ kg/min). 6. Esteatose. 7. Hipernatremia. 8. Uria e creatinina. 9. Idade. (11) 10. Transaminases e bilirrubinas. 11. Tempo de intubao.
HEPATECTOMIA DO DOADOR
A hepatectomia do doador, de um modo geral, faz parte de um procedimento de retirada de mltiplos rgos. Esse mtodo precisa ao mesmo tempo ser uniforme em
Retirada do Pulmo
alguns aspectos, mas flexvel para permitir a retirada de vrias combinaes de enxertos sem o comprometimento individual de cada um deles. Para isso imprescindvel que as diferentes equipes de transplantes discutam as tcnicas e a sequncia das extraes que pretendem adotar. Procedimentos chave da extrao de fgado incluem a manuteno da integridade anatmica, o reconhecimento das anomalias vasculares e a preservao fria do enxerto. O mtodo para a retirada do fgado para transplante apresenta algumas variaes, de acordo com o treinamento recebido pelo cirurgio e por pequenas modificaes que advm da experincia na realizao desse ato operatrio (3, 6, 7, 8, 9). Solicita-se ao anestesista, alm da manuteno da hemodinmica durante o procedimento, a curarizao do doador, j que os reflexos medulares podem estar presentes, gerando tenso da musculatura abdominal e maior dificuldade durante a operao. Caso no esteja empregando antibiticos solicita-se tambm a administrao de uma
88
dose inicial (por exemplo 2 g de cefalotina ou cefazolina), bem como 1,0 g de metilprednisolona (Solumedrol).
XXAspectos Tcnicos
1. Doador em decbito dorsal horizontal. Antissepsia da pele. 2. Inciso mediana longitudinal estendendo-se do apndice xifide snfise pbica, associada a esternotomia mediana. Pode ser realizada mesmo quando no sero retirados rgos intratorcicos. Permite maior facilidade para pinamento da aorta descendente e drenagem do efluxo da soluo de preservao para o saco pericrdico por meio de abertura do trio direito. 3. Colocao do afastador tipo Finocchietto ou Gosset pequeno para a esternotomia. 4. Ligadura do ligamento redondo, seco do ligamento falciforme e colocao do 5. Inventrio da cavidade: aspecto macroscpico do fgado: presena de aderncias, cor (cianose, esteatose), tamanho, consistncia, qualidade da perfuso, presena de ndulos ou tumores, leses provenientes de trauma, avaliao inicial da anatomia vascular heptica por palpao. Verificao dos outros rgos intra-abdominais: presena de tumores, adenomegalias, supuraes etc. 6. Abordagem do ligamento hepatogstrico, junto ao omento menor, para inspeo e palpao da regio, pesquisar ramo arterial para o lobo esquerdo do fgado proveniente da artria gstrica esquerda. Esta variao anatmica est presente em cerca de 20 a 30% dos indivduos. 7. Palpao da regio posterior veia porta no hilo heptico (hiato de Winslow) para investigao quanto presena de ramo heptico direito proveniente da artria mesentrica superior. Esta variao anatmica est presente em cerca de 19% dos indivduos. Tronco da artria heptica comum proveniente da artria
afastador de Gosset para o abdome.
mesentrica superior ocorre em menos de 2% dos indivduos (tronco hepatomesentrico). 8. Nos casos em que ocorre captao de pncreas, com doador hemodinamicamente estvel, pode-se realizar manobra de Cattel para permitir a abordagem da artria mesentrica superior junto sua emergncia na aorta. A artria mesentrica isolada e dissecada por cerca de 3 cm de extenso para se certificar de que no emita ramo para o fgado. Reparo da artria mesentrica superior com cadaro de silicone. 9. Isolamento da aorta distalmente emergncia das artrias renais. Reparo com fita cardaca. 10. Isolamento da veia cava inferior distalmente emergncia das veias renais. Reparo com fita cardaca. 11. Isolamento da veia mesentrica superior ou inferior.
Retirada do Pulmo
12. Nos casos de retirada conjunta de pncreas, necessria disseco da regio do hilo heptico at o tronco celaco para isolamento da artria esplnica. Esse tempo deve ser feito antes do pinamento e infuso da soluo de preservao. 13. Disseco e seco do ducto coldoco prximo cabea do pncreas. realizada lavagem da via biliar, com injeo de soro fisiolgico na vescula biliar. 14. Estabelecimento da ttica e dos tempos de pinamento com a equipe de cirurgia torcica, quando presente. 15. Anticoagulao do doador com 400 UI/kg de heparina. 16. Cateterizao da aorta infrarrenal com cnula de calibre adequado (sonda orotraqueal, sonda gstrica, sonda vesical com balo, cateter arterial), o mais calibroso possvel, com o cuidado de no inserir a sonda excessivamente para no bloquear a infuso de soluo de preservao para as artrias renais.
90
17. Cateterizao da veia cava inferior infrarrenal com cnula de calibre adequado, o mais calibroso possvel, com o cuidado de no inserir a sonda excessivamente para no bloquear a drenagem das veias renais. 18. Cateterizao da veia mesentrica superior ou inferior com sonda de calibre adequado de acordo com a inspeo. Palpao da regio hilar para posicionamento da sonda junto ao tronco da veia porta, sem inser-la demasiadamente, para que no haja infuso da soluo de preservao dirigida para apenas um dos lados do fgado. 19. Conexo das cnulas da aorta e veia mesentrica superior ou inferior aos equipos de perfuso j preenchidos de soluo. 20. Como sugesto, deve-se ser utilizada preferencialmente as solues de Belzer/ UW, TDK ou Celsior, tanto para aorta como para veia porta (ver Tabela 1), a critrio
Doador Peso <10 kg 11 20 kg 21 30 kg 31 40 kg 41 50 kg Acima de 50 Kg Aorta In situ 600 1.200 1.800 2.400 3.000 3.000 Veia porta In situ 200 400 600 800 1.000 2.000 Retirada do Pulmo 91
da equipe cirrgica.
Tabela 1
Alternativamente, pode-se utilizar 2 litros de soluo Euro-Collins pela aorta e 1 litro de soluo Euro-Collins seguida de 1 litro de soluo de Belzer/UW ou equivalente pela veia porta. Nos casos onde for realizada retirada de pncreas, deve ser utilizada soluo de Belzer/UW ou equivalente na aorta.
21. Depois da colocao dos cateteres para perfuso, e em acordo com a equipe de cirurgia torcica, realiza-se, aps a interrupo da ventilao mecnica, o pinamento da aorta intratorcica na sua poro descendente aps abertura da cavidade pleural esquerda e rotao do pulmo esquerdo para a direita e superiormente, com abordagem da aorta junto coluna vertebral e ao diafragma. Alternativamente, pode-se realizar previamente a disseco e cadaramento da aorta na regio dos pilares diafragmticos e no momento do pinamento utilizar essa via de acesso. 22. Incio da infuso das solues de preservao, podendo-se colocar soluo salina gelada e congelada (picada) na cavidade abdominal. 23. A veia cava inferior seccionada acima do diafragma, junto ao trio direito, para descompresso e drenagem da soluo de preservao. Alternativamente, podese cateterizar ou seccionar a veia cava infra-renal, para drenagem da soluo de
Retirada do Pulmo
preservao. fundamental no permitir hipertenso venosa no fgado. 24. realizada lavagem da via biliar, com injeo de soro fisiolgico gelado na vescula biliar. 25. Seco dos ligamentos triangulares esquerdo e direito. Rotao do lobo direito do fgado para a frente e para a esquerda. Seco do ligamento hepatorrenal. Este tempo requer cuidado adicional porque a maioria das leses da cpsula heptica ocorrem em traes inadvertidas dessa rea, que contm tambm a glndula adrenal direita, que deve permanecer aderida face posterior do fgado e ser trazida em bloco, junto com a veia cava retro-heptica. Disseco da rea nua at o limite direito da veia cava retro-heptica. 26. Disseco do hilo heptico. No caso de retirada em conjunto do pncreas, a disseco prossegue at a origem do tronco celaco na aorta, com individualizao de seus ramos, para cadaramento e seco da artria esplnica. 27. Seco do tronco celaco com patch na regio da aorta.
92
28. Se no houver captao de pncreas, parte da cabea pancretica e a artria mesentrica superior podem acompanhar o bloco de disseco do hilo heptico para ulterior disseco a frio na cirurgia de bandeja (back-table ou bench surgery ou ex-vivo). 29. Abordagem da veia cava inferior infra-heptica, identificao das desembocaduras das veias renais direita e esquerda, e seco da veia cava inferior logo acima das veias renais. 30. Complementao da disseco na regio retro-heptica, junto ao diafragma e pericrdio. 31. Retirada do fgado. 32. Depois da retirada, o fgado colocado sobre saco plstico estril em um recipiente contendo gelo e pode ser perfundido conforme Tabela 2. Deve-se evitar o contato do gelo diretamente com o fgado.
Doador Peso <10kg 1120 kg 2130 kg 3140 kg 4150 kg Acima de 50 Kg Aorta Banco 25 50 75 100 100 100 Veia porta Banco 100 200 300 400 500 400 Via biliar Banco 25 50 75 100 100 200 Retirada do Pulmo 93
Tabela 2
33. A seguir, o fgado deve ser acondicionado no saco plstico estril, imerso na soluo de conservao a 4C, e um segundo saco estril adicional contendo gelo estril picado, sendo ambos os sacos vedados com fita cardaca e colocados numa caixa trmica contendo gelo para o transporte.
34. Aps a retirada dos demais rgos, retorna-se ao campo operatrio para a retirada de enxertos vasculares. 35. Disseco e retirada da artria aorta abaixo da sua cateterizao at seus ramos distais: ilacas externa e interna. 36. Disseco e retirada da veia cava inferior abaixo das renais at as veias ilacas externa e interna. 37. Disseco e retirada do coto distal da artria mesentrica superior e seus ramos mensenteriais, caso no haja retirada do intestino. 38. Abordagem da regio intratorcica, disseco do arco artico, identificao das artrias subclvias e cartidas. Retirada das mesmas preservando tanto quanto possvel suas bifurcaes mais distais para eventual utilizao. 39. Fechamento da inciso em plano nico, com adequada reconstituio do cadver.
TCNICA DE PERFUSO RPIDA

Esta tcnica minimiza o tempo requerido nas disseces preliminares. utilizada especialmente para doadores hemodinamicamente instveis ou que apresentem parada cardaca imediatamente antes da cirurgia de retirada de rgos (10) [Nvel de evidncia: V-D]. Logo aps a abertura da cavidade toracoabdominal e da heparinizao do doador na dose j mencionada, so inseridas as cnulas de perfuso na aorta e em um dos ramos da veia porta (veia mesentrica inferior ou superior). Em situaes de maior urgncia, pode-se empregar a infuso da soluo de preservao pela aorta infrarrenal e pinamento da aorta torcica, iniciando-se a infuso da soluo de preservao. So necessrios, em mdia, 15 minutos para a realizao dessas etapas cirrgicas. A disseco do hilo heptico feita na sequncia, j com o enxerto sendo perfundido e resfriado. Esta modalidade tcnica requer maior experincia da equipe cirrgica, que
dever proceder s disseces em um campo exangue com maior risco de leses vasculares.
1. AVOLIO AW, AGNES S, CHIRICO A SA, CILLO U, FRONGILLO F, CASTAGNETO M. Successful transplantation of an injured liver. Transplant Proc 2000; 32:131-3. 2. BROUGHAN TA, DOUZDJIAN V. DONOR LIVER SELECTION. The South-Eastern Organ Procurement Foundation Liver Committee. Am Surg 64:785-790,1998. 3. EMRE S, SCHWARTZ ME, MILLER CM. THE DONOR OPERATION IN. BUSUTTIL RW, KLINTMALM GB. Transplantation of the liver. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 392-404. 4. FREEMAN RB, GIATRAS I, FALAGAS ME, SUPRAN S, OCONNOR K, BRADLEY J, SNYDMAN DR, DELMONICO FL. Outcome of transplantation of organs procured from bacteremic donors. Transplantation 1999; 8:1.107-11. 5. MUOZ SJ. Use of hepatitis B core antibody-positive donors for liver transplantation. Liver Transplant 2002; 10 suppl 1:S82-7.
7. ROLLES K, JAMIESON NV. Donor operation and preservation of the liver. In: CALNE, R. Liver Transplantation: the Cambridge-Kings College Hospital experience. 2 ed.Orlando:Grune & Stratton LTD, 1987. p. 141-56. 8. STARZL TE, DEMETRIS AJ. Development of the replacement operation. In: ___. Liver transplantation: a 31-year perspective. Chicago:Year Book Medical Publ.; 1990.p. 3-41. 9. STIEBER AC, MAKAWAKA L, STARLZ TE. Orthotopic liver transplantation. In: STARLZ TE, SHAPIRO R, SIMMONS R. Organ transplantation. London: Gower Medical Publishing, 1992. p.7.2-7.51. 10. TAKADA Y, TANIGUCHI H, FUKUNAGA K, YUZAWA K, OTSUKA M, TODOROKI T et al. Hepatic allograft procurement from non-heart-beating donors. Transplantation 1997; 63:369-73,1997. 11. WASHBURN WK, JOHNSON LB, LEWIS WD, JENKINS RL. Graft function and outcome of older (60 years) donor livers. Transplantation 1996; 61:1.062-6.
6. Rela M, Dunne B,Tredger JM. Donor operation and organ preservation. In:Williams R, Portmann B,Tan K-C (eds.). The practice of liver transplantation. Edinburg: Churchill Livingstone; 1995. p. 125-34.
96 Retirada do Pulmo
CAPTULO 6
Retirada de Pncreas
INTRODUO
O transplante de pncreas (TP) consolidou-se como procedimento teraputico eficaz no manejo do paciente diabtico tipo 1 de alto risco, especialmente aqueles com insuficincia renal crnica. A maior parte desses transplantes so em associao ao crescimento dos TPs aps rim e TPs isolados mais recentemente. Objetiva-se, neste captulo, normatizar critrios bsicos de seleo e manuteno dos doadores cadavricos de pncreas, bem como padronizar a tcnica de sua retirada para transplante.
Retirada de pncreas 97
renal (transplantes de pncreas e rim simultneos), havendo entretanto tendncia a
SELEO DOS DOADORES

Algumas particularidades referem-se ao limite de idade, idealmente at 50 anos, estabilidade hemodinmica e manuteno de nveis adequados de glicemia durante o perodo de manuteno do doador. Apesar de haver alguma evidncia sobre efeitos deletrios da hiperglicemia e da hiperamilasemia do doador sobre a funo do enxerto pancretico, estas alteraes bioqumicas isoladamente no representam critrios de excluso para o aproveitamento do rgo (1) [Nvel de evidncia: V-D].
Um dos critrios mais importantes de avaliao a anlise macroscpica do rgo durante a retirada. Aspectos como edema excessivo, hematomas, infiltrao gordurosa, fibrose ou consistncia endurecida constituem fatores de risco para possveis problemas vasculares ou infecciosos aps o transplante. Os critrios para seleo de doadores de pncreas so: idade entre 10 e 50 anos; peso entre 30 e 90 Kg; ausncia de: histria de alcoolismo crnico; antecedentes pessoais de DM; histria de pancreatite.
Retirada de pncreas
CUIDADOS COM OS DOADORES DE PNCREAS

Alm dos cuidados clnicos habituais, existem algumas particularidades quando o pncreas for aproveitado. A reposio volmica deve ser feita preferencialmente com colides, objetivando-se minimizar o edema pancretico que, por vezes, e se em grau importante, representa critrio de contraindicao ao aproveitamento do rgo. Deve-se monitorizar glicemia capilar desses doadores ao menos a cada duas horas e corrigir os nveis com insulina intravenosa para valores entre 70 e 150 mg/dl (1) [Nvel de evidncia: V-D].
98
TCNICA OPERATRIA
O aproveitamento do pncreas atualmente factvel em praticamente todos os doadores de rgos, independentemente de variaes anatmicas (1,3) [Nvel de evidncia: V-D].
Isso possvel atravs de diviso da veia porta, deixando-se 1,5 a 2 cm desta junto ao pncreas e o restante para o enxerto heptico. Outro tempo decisivo a preservao do tronco celaco com segmento de aorta para o enxerto heptico, o que obriga a seco da artria esplnica logo aps sua origem. Dessa forma, o enxerto pancretico removido com dois pedculos arteriais, a artria mesentrica superior e a artria esplnica, que so posteriormente reconstrudas em cirurgia de mesa, utilizando se para tal enxerto arterial de ilacas em Y trazido do doador.
XXTcnica de retirada do pncreas

A tcnica de retirada do pncreas em associao ao fgado (situao mais habitual) pode ser discutida sob dois enfoques bsicos: 1) extenso da disseco a quente (antes) e a frio (aps a preservao dos rgos); o em cirurgia de mesa. As recomendaes que se seguem discorrero basicamente sobre a tcnica de retirada mais empregada pelos grupos brasileiros, que a separao do fgado e pncreas in situ e de forma considerada mais rpida, isto , com mnima disseco a quente e maior disseco a frio.
2) separao do fgado e pncreas in situ ou retirada em bloco para posterior separa-
XXDisseco a quente
Realiza-se inciso mediana ampla desde a frcula esternal at a snfise pbica; em situaes especiais, pode-se dispor de prolongamento lateral (em cruz) da inciso abdominal; Aps abertura da cavidade, avalia-se o aspecto do pncreas, devendo-se excluir aparncia edematosa, presena de laceraes, hematomas, alm de procurar ativa-
mente eventual presena de variantes arteriais, especialmente artria heptica direita proveniente da artria mesentrica superior; Aps confirmao da viabilidade de aproveitamento do pncreas, posiciona-se sonda nasogstrica distal ao piloro, recomendando-se irrigar o duodeno com soluo antissptica de descontaminao, por exemplo, 500 ml de iodopovidona a 10%, seguido por soluo antimicrobiana, com anfotericina B a 1% durante o perodo de disseco (1) [Nvel de evidncia: V-D]; Procede-se liberao medial do clon direito, expondo-se os grandes vasos, particularmente aorta, veia cava inferior, veia renal esquerda e artrias mesentricas; Atravs de trao cranial de todas as vsceras, consegue-se exposio dos vasos retroperitoneais e procede-se ao reparo da aorta logo acima da bifurcao das artrias ilacas e da artria mesentrica superior cranialmente veia renal esquerda;
Retirada de pncreas
A disseco dirige-se ento ao hilo heptico, onde se define mais uma vez a anatomia local e secciona-se o ligamento hepatoduodenal para exposio dos elementos; O coldoco ligado distalmente e seccionado. A vescula biliar ento incisada e a via biliar irrigada com soluo salina; A disseco segue da direita para a esquerda, isolando-se a artria heptica prpria, a artria gastroduodenal, que j ligada e seccionada, a artria heptica comum, identificando-se o tronco celaco; Neste momento procede-se ligadura e seco da veia gstrica esquerda, ganhando-se acesso origem da artria esplnica, que tambm reparada (Figura 1);
100
1: artria gastroduodenal seccionada 2: artria heptica prpria 3: coldoco
4: veia porta 5: artria esplnica reparada
Figura 1. Disseco e separao entre pedculo heptico e pancretico com reparo da artria esplnica em sua origem.
A aorta tambm dissecada na sua poro torcica ou na regio do hiato diafragmtico para posterior clampeamento durante a perfuso dos rgos; Desde que os tempos cirrgicos para remoo do fgado j tenham sido concludos, considera-se, a partir deste momento, autorizado o incio da perfuso dos rgos; Solicita-se ao anestesista a administrao de 400 UI/Kg de heparina intravenosa; em seguida, promove-se a introduo de cnula na aorta acima das ilacas, com ligadura distal deste vaso; a equipe de fgado realiza, geralmente neste momento, introduo de cnula em veia mesentrica superior ou inferior, objetivando a irrigao portal;
Solicita-se interrupo da ventilao e, em tempos sequenciais rpidos, procede-se ao clampeamento da aorta supracelaca (no hiato diafragmtico ou aorta torcica), seco do trio direito para descompresso do fgado e pncreas, preenchimento de toda a cavidade abdominal e retroperitneo com soluo salina gelada a 4C e congelada, triturada, tendo incio a perfuso; Em caso de necessidade de pinamento do trio direito pela equipe de corao, tal medida dever ser comunicada com antecedncia s equipes de fgado e pncreas para que se promova a introduo de cnula em veia cava inferior para adequada descompresso destes rgos; Quando h retirada combinada de pncreas e fgado, recomenda-se a preservao com a utilizao de 2 litros de soluo da UW, ou equivalente, pela aorta e 1 a 2 litros da mesma soluo pela veia porta (1, 4) [Nvel de evidncia: IV-C]; Aps o primeiro litro de soluo de UW, ou equivalente, infundido pela aorta, podeRetirada de pncreas
se tracionar os reparos da artria esplnica e mesentrica superior, a fim de se evitar mais do que 1 litro de soluo no pncreas; tal manobra visa evitar fluxo excessivo de soluo de preservao pelo pncreas e consequente distenso do rgo e risco de pancreatite aps a reperfuso.
102
XXDisseco a frio
Aps retirada do corao e remoo do gelo da cavidade abdominal, inicia-se a disseco fria; A separao do fgado e pncreas geralmente realizada in situ; Esta tem incio pelo hilo heptico, da direita para a esquerda, procedendo-se exposio da artria heptica comum, ligadura e seco da artria gastroduodenal (se a mesma no foi seccionada anteriormente);
Prossegue-se ento com a seco da veia porta, deixando de 1,5 a 2,0 cm desta junto ao pncreas e o restante com o enxerto heptico; Segue-se a disseco em direo ao tronco celaco, onde a artria esplnica seccionada 1 cm distal a sua origem, passando-se fio de reparo e identificao em sua poro pancretica; Procede-se ou conclui-se ento a manobra de Kocher com ampla mobilizao da cabea do pncreas e duodeno; atravs da trao do reparo da artria mesentrica superior, promove-se a disseco deste vaso at sua emergncia na aorta, cuidando-se para no lesar as artrias renais e eventual ramo heptico direito oriundo desta artria; Secciona-se a artria mesentrica superior junto a sua emergncia na aorta e continua-se com a disseco de todo o plexo mesentrico e celaco para adequada exposio da origem do tronco celaco na aorta; Promove-se ento a seco do tronco celaco com patch de aorta, incisando-se pela face lateral esquerda da aorta, evitando se assim leso das artrias renais; Concluem-se a disseco e exposio da veia cava inferior infra heptica e a confluncia das veias renais; secciona-se a veia cava logo acima da origem das veias renais direita e esquerda; Isto feito, est concluda a separao vascular entre fgado e pncreas; Neste momento, iniciam-se tempos especficos para a remoo do fgado; Aps retirada do enxerto heptico, complementa-se a disseco fria para a retirada do pncreas atravs de trao do clon transverso e seco do grande epplon ao longo da grande curvatura gstrica, adentrando-se a retrocavidade e expondo-se completamente o pncreas;
Realiza-se seco completa do ligamento esplenoclico, partindo-se para manobra de luxao medial do bao, rebatendo-se o pncreas desta forma, sem toc-lo (Figura 2);
Retirada de pncreas
104
Figura 2 Manobra de luxao medial do bao com mobilizao do corpo e cauda do pncreas at identificao da origem da artria esplnica.
Durante esta mobilizao do pncreas, realizam-se identificao e ligadura da veia mesentrica inferior e interrompe-se esta manobra de luxao medial do bao at a identificao da artria esplnica seccionada e j reparada; Na sequncia, completa-se a mobilizao do duodeno, realizando-se grampeamento mecnico e seco da primeira e quarta poro duodenal, bem como dos vasos mesentricos junto ao processo uncinado do pncreas (Figura 3); este ltimo tempo tambm pode ser realizado atravs de ligaduras individuais dos vasos mesentricos e eventuais ramos, dispensando o uso de grampeador;
Figura 3 Grampeamento da primeira e quarta poro duodenal e dos vasos mesentricos junto ao processo uncinado do pncreas. t
Aps a retirada do pncreas, o mesmo colocado no interior de saco plstico contendo 1 litro de soluo de UW em bacia com soluo salina congelada, podendose efetuar nova irrigao do segmento de duodeno com solues de antibitico; Deve-se retirar o enxerto de vasos ilacos do doador e o tronco braquioceflico como medida de segurana, caso o enxerto de ilaca no esteja adequado. Disseco das artrias ilacas comuns at seus ramos interno e externo, dividindo-se um dos lados para ser includo ao enxerto heptico e o outro ao enxerto pancretico; da mesma forma, as veias ilacas comuns so retiradas e divididas para os dois rgos; estes vasos so armazenados em frasco estril com 50 ml de soluo de preservao e acondicionados em saco estril com gelo.
XXSituaes especiais
Retirada do pncreas sem aproveitamento do fgado Apesar de pouco frequente, em situaes onde no haja aproveitamento concomitante do fgado ocorrem certas mudanas tcnicas no momento da retirada que merecem ser discutidas; Durante a disseco a quente, identifica-se a artria heptica prpria e promovese ligadura desta, mantendo-se a artria gastroduodenal patente para permitir maior irrigao da cabea do pncreas atravs da arcada da pancreaticoduodenal superior; Durante a disseco a frio, secciona-se a veia porta com maior extenso, j que no ser utilizada com o enxerto heptico, secciona-se a artria heptica prpria, mantendo todo o eixo da heptica comum, gastroduodenal, tronco celaco e meRetirada de pncreas
sentrica superior junto ao enxerto pancretico (Figura 4); com tal disseco o pncreas retirado com patch arterial nico, incluindo tronco celaco e mesentrica superior, o que dispensa reconstruo arterial em cirurgia de mesa (Figura 5);
1: seco da veia porta em maior extenso 2: coldoco ligado 3: artria heptica prpria ligada 4: artria gastroduodenal preservada Figura 4. Disseco do hilo heptico em retirada do pncreas sem aproveitamento do fgado, permitindo maior extenso de veia porta e segmento arterial com o pncreas.
106
Figura 5. Retirada de patch nico de aorta em situaes de retirada do pncreas sem aproveitamento do fgado.
XXRetirada do pncreas com artria heptica direita anmala vindo da mesentrica superior
Apesar de se recomendar, na experincia inicial, o abandono da retirada do pncreas em favorecimento do enxerto heptico (2) [Nvel de evidncia: IV-C], nestas situaes o desenvolvimento tcnico das retiradas de mltiplos rgos demonstrou ser possvel tambm o aproveitamento do enxerto pancretico mesmo diante desta variante arterial, desde que tomado cuidado adicional (1, 3) [Nvel de evidncia: V-D]; Recomenda-se identificao adequada da artria mesentrica superior e de seu ramo heptico anmalo durante a disseco a quente;
1: 2: 3: 4:
patch arterial nico incluindo tronco celaco e artria mesentrica superior veia porta seccionada artria heptica prpria ligada artria gastroduodenal preservada, melhorando a irrigao da cabea do pncreas
No momento da separao do pedculo heptico e pancretico, deve-se incluir o patch de aorta contendo tronco celaco e mesentrica superior para o enxerto heptico, seccionando-se a artria mesentrica superior distalmente origem do ramo heptico direito (Figura 6); Tal situao determinar segmento de artria mesentrica superior mais curto para o pncreas, que pode ser compensado no momento da cirurgia de mesa com o enxerto em Y de artrias ilacas; Especial ateno deve ser dada, nestes casos, se o ramo heptico anmalo cruza o parnquima pancretico ou se emite ramo acessrio para a cabea do pncreas, situao em que o mais prudente realmente abandonar a retirada do pncreas em prol do fgado;
108
Retirada de pncreas
1: artria heptica direita anmala originando da artria mesentrica superior 2: artria mesentrica superior 3: local de seco da artria mesentrica superior nestas situaes 4: patch arterial nico incluindo tronco celaco e artria mesentrica superior, mantidos junto com o enxerto heptico Figura 6. Incluso da origem da artria mesentrica superior com o tronco celaco em patch de aorta para o enxerto heptico em situaes de ramo heptico direito anmalo.
1. STRATTA RJ, TAYLOR RJ, GILL IS.Pancreas transplantation: a managed cure approach to diabetes. Curr Probl Surg 1996; 33:709-808. 2. SOLLINGER HW, VERNON WB, DALESSANDRO AM et al. Combined liver and pancreas procurement with Belzer-UW solution. Surgery 1989; 106:685-91. 3. SHAFFER D, LEWIS WD, JENKINS RL et al. Combined liver and whole pancreas procurement in donors with a replaced right hepatic artery. Surg Gynecol Obstet 1992; 175:204-7. 4. HAKIM NS, PAPALOIS VE. Successful procurement of 50 pancreatic grafts using a simple and fast technique. Int Surg 1998; 83:327-9.
110 Retirada de pncreas
CAPTULO 7

INTRODUO
Os critrios de seleo dos doadores so os mesmos considerados para os doapara citomegalovrus. Um doador recebendo doses altas de frmaco vasoativas deve ser descartado, assim como um doador com sorologia positiva para citomegalovrus (CMV) quando o receptor for CMV negativo. A retirada dever ser dividida em trs fases: preparao do doador, cirurgia in situ com disseco pr e ps-perfuso, disseco ex situ.
Retirada do Intestino Delgado 111
dores do fgado, com ateno especial s alteraes hemodinmicas e sorologia
PREPARAO DO DOADOR
No h necessidade de descontaminao intestinal. A antibioticoterapia profiltica no doador dever ser feita com cefotaxima e ampicilina nas doses habituais.
CIRURGIA IN SITU: DISSECO PR E PS PERFUSO

O objetivo deve ser de minimizar a disseco pr-perfuso, diminuindo o perodo de leso do intestino antes da infuso da soluo de preservao.
XXRetirada do intestino isolado

Descrio cirrgica A primeira avaliao do intestino ser feita abertura da cavidade abdominal, analisando o aspecto da perfuso, edema e leses localizadas (inflamatrias, traumticas, tumores ou malformaes). Proteo do intestino delgado com compressas midas e mornas Procede-se ento retirada dos rgos torcicos, fgado, pncreas e a seguir do intestino, rins e enxertos vasculares. As orientaes gerais para perfuso e resfriamento dos rgos seguem as orientaes j descritas nos captulos anteriores. Deve ser dada ateno especial ao resfriamento apropriado do intestino, pois este
um rgo oco e o seu contedo pode dificultar o resfriamento adequado. Deve-se tambm mobilizar o intestino para garantir uma perfuso homognea durante a infuso da soluo de preservao. Procedimento especfico da retirada do intestino Descolamento do clon direito da goteira parietoclica direita. Ligadura dos vasos do mesoclon esquerdo (artria clica esquerda) e a seguir descolamento do clon esquerdo da goteira parietoclica esquerda. Seco do clon transverso com grampeador mecnico. Seco do ligamento gastroclico. Retirada do clon esquerdo do campo cirrgico, envolv-lo em uma compressa e acomod-lo esquerda do abdome. Descolamento do intestino delgado da sua insero retroperitoneal avascular, a partir do leo terminal em direo superior e para a esquerda. Ligadura da primeira ala jejunal com grampeador mecnico e marcar essa ala proximal com fio de sutura longo. Disseco via anterior dos vasos (artria e veia) mesentricos superiores acima do primeiro ramo jejunal, evitando lesar os ramos pancreticos da artria mesentrica
112
superior. Deve-se proceder disseco o mais proximal possvel, desde que no comprometa a irrigao pancretica e heptica. No necessrio expor a parede posterior dos vasos mesentricos superiores, isso acrescenta o risco desnecessrio de leso. Aps a disseco o intestino dever ser removido pela seco dos vasos mesentricos superiores.
XXRetirada do enxerto multivisceral (fgado, pncreas, estmago, duodeno e intestino delgado)
Figura 1. Enxertos multiviscerais
Tcnica cirrgica do enxerto multivisceral Minimizar toda disseco pr resfriamento; Cateterismo da artria aorta logo acima das artrias ilacas; Isolamento da cava supra-heptica e da artria aorta torcica descendente; Abertura da vescula biliar e lavagem com soluo salina; Anticoagulao sistmica do doador conforme descrito previamente;
Infuso da soluo de preservao/UW a 4C e colocao de soluo salina estril congelada e triturada. Pinamento da artria aorta torcica e seco da veia cava inferior supra-heptica; Descolamento do clon, manejo do intestino delgado da mesma forma que foi descrito neste# captulo; Aps a perfuso, a artria aorta e a veia cava inferior devero ser seccionadas acima dos vasos renais, e os rgos devem ser retirados em bloco atravs da seco no retroperitneo posterior artria aorta e veia cava inferior. O diafragma deve ser seccionado direita e esquerda da veia cava inferior e o esfago deve ser seccionado por grampeador mecnico.
DISSECO EX-SITU
A disseco do intestino isolado ou do enxerto multivisceral obtido dessa forma ser pequena e a preocupao nessa fase ser assegurar que enxertos vasculares estaro disponveis para a reconstruo na cirurgia no receptor (Figura 2).
Figura 2. Enxerto vascular arterial e venoso utilizados no receptor
114
1. ELMAGD K, FUNG J, BUENO J,MARTIN D,MADARIAGA JR, MAZARIEGOSG et al. Logistics and technique for procurement of intestinal, pancreatic, and hepatic graft from the same donor. Ann Surg 2000; 232:680-7. ABU-ELMAGD K, REYES J, BOND G, MAZARIEGOS G, WU T,MURASEN et al. Clinical intestinal transplantation: a decade of experience at a single center. Ann Surg 2001; 234:404-17. ABU-ELMAGD K, TODO S, TZAKIS A, REYES J, NOUR B, FURUKAWA H et al. Three years clinical experience with intestinal transplantation. J Am Coll Surg 1994;179:385-400. SINDHI R, FOX U, HELFFRON T, SHAW BW JR, LANGNAS NA. Procurement and preparation of human isolated small intestinal grafts for transplantation. Transplantation 1995; 60:771-3. The Intestinal Transplant Registry. Current Results. Acessado em: maro de 2003. Disponvel em: http://www.lhsc.on.ca/itr/ Health Care Financing Administration. Medicare Coverage Policy Decisions. Intestinal and Multivisceral Transplantation (#CAG-00036). Acessado em: maro de 2003. Disponvel em: http://www.hcfa. gov/coverage/8b3-g.htm. TZAKIS AG, KATO T, LEVI DM, DEFARIA W, SELVAGGI G, WEPPLER D, NISHIDA D, MOON J, MADARIAGA JR, DAVID AI, GAYNOR JJ, THOMPSON J, HERNANDEZ E, MARTINEZ E, CANTWELL GP, AUGENSTEIN J, GYAMFI A, PRETTO EA, DOWDY L, TRYPHONOPOULOS P, RUIZ P. 100 Multivisceral Transplants at a Single Center. Ann Surg. 2005 October; 242(4): 480493.
2. 3. 4. 5. 6.
7.
116 Retirada do Intestino Delgado
CAPTULO 8

OBJETIVO
Neste captulo realizaremos uma abordagem didtica e prtica quanto retirada dos rins e variaes dos doadores.
CONTRAINDICAES PARA A DOAO DOS RINS

As contraindicaes absolutas para a doao renal so semelhantes s de outros rgos (1) [Nvel de evidncia: V-D]. Nas demais situaes, consideradas como contraindicaes relativas, a deciso de aceitar ou recusar os rins de responsabilidade das equipes de transplante renal, com consentimento informado do receptor. Situaes especiais podem ser consideradas.
XXFuno
No h limite de idade se a creatinina for normal. Porm a maior parte dos centros de transplante tem considerado o ideal a idade entre 5 e 55 anos (1) [Nvel de evidncia: V-D];
Tcnica de Retirada dos Rins 117
Doena prvia (artereoesclerose, hipertenso arterial, diabetes melitus e doena renal); . Instabilidade hemodinmica grave (choque, anria e creatinina terminal elevada: > 3 mg/%); Doadores sem batimentos cardacos; Tempo de isquemia fria prolongado (> 36 horas).
XXRisco de transmisso de infeco

Sorologia positiva para infeces: Sorologia positiva para hepatite B Recomendao: doadores
HBs(+) HBsAg(+)
e anti-HBc (+) devem ser oferecidos aos
centros de transplante renal para a sua deciso em utiliz-los em receptores antiou HBsAg(+), com consentimento informado (1) [Nvel de evidncia: V-D]. Sorologia positiva para hepatite C Recomendao: doadores anti-HCV (+) devem ser oferecidos aos centros de transplante renal para a sua deciso em utiliz-los em receptores anti-HCV (+) PCR (+), com consentimento informado (1) [Nvel de evidncia: V-D]. Sorologia positiva para Chagas Recomendao: a deciso de utilizar doadores com sorologia (+) para Chagas fica a critrio do centro transplantador, assim como a indicao ou no de tratamento profiltico (1) [Nvel de evidncia: V-D]. Doadores com bacteremia Recomendao: no h justificativa para aceitar doador com sepse com grave comprometimento sistmico, mas doadores com hemocultura (+) para bactrias em tratamento podem ser oferecidos aos centros de transplante (1) [Nvel de evidncia: V-D].
118
Sorologia positiva para Lues A deteco de anticorpos para Lues no contraindica a doao de rgos, pois no h relato de transmisso de Lues pelo transplante. Recomenda-se o uso de penicilina no receptor e consentimento informado. Sorologia positiva para toxoplasmose A sorologia (+) para toxoplasmose no contraindica a doao para transplante renal. Recomenda-se o uso de sulfametoxazol trimetropim (SMT-TMP) no receptor. Meningite bacteriana Recomendao: doadores com meningite bacteriana no devem ser descartados a priori, mas oferecidos s equipes de transplante. Outras infeces Os doadores com infeces por fungos, nocrdia, micobactrias e enterococus resistente a vancomicina devem ser excludos, por serem germes de difcil tratamento.
XXRisco de transmisso de neoplasias

Recomendao: a doao deve ser avaliada caso a caso quando o paciente tem histria de neoplasia tratada no passado.
XXAlteraes anatmicas dos rins

A utilizao de rins com malformaes congnitas (rins em ferradura, com mltiplos vasos e com aneurisma), com patologias associadas (cistos, hidronefrose, trauma) ou lesados com boa funo renal (leso em artria ou veia) dependero da avaliao do cirurgio da possibilidade tcnica do implante.
XXIntoxicao
H relatos da utilizao de rins de doadores com morte enceflica ocasionada por intoxicao por monxido de carbono, cianeto, metanol, raticidas, anticoagulantes, etanol, cocana e acetoaminoafem (1) [Nvel de evidncia: V-D]. Recomendao: o uso de rins de doadores com as intoxicaes citadas anteriormente pode ser oferecido aos centros transplantadores. O uso de drogadio injetvel acrescenta um risco maior ao transplante em geral. ATENO: A hemodiluio pode prejudicar os exames de deteco imunolgica.
TIPOS DE RETIRADA DE MLTIPLOS RGOS

Existem vrias sequncias de retirada de rgos, desde retirada renal exclusiva at a
de todos os rgos intra-abdominais e torcicos passveis de serem transplantados. Este algoritmo tem como objetivo situar o cirurgio dentro do conceito multidisciplinar de retirada.
DOADOR CADVER Tipos de Retirada Mltiplos rgos Traco / Abdominal Corao Pulmo Abdominal Fgado Pncreas Intestino Exclusiva renal Doadores de Rim > 15Kg Rins separados < 15Kg Rins em bloco
120
RETIRADA DOS RINS

Aps a retirada do fgado e/ou pncreas, os ureteres so dissecados e seccionados, bilateralmente prximos bexiga. Esta disseco deve preservar o tecido periureteral. Os rins so retirados em monobloco junto com a aorta e a cava inferior, sempre que possvel. Devemos ressaltar que a disseco dos grandes vasos dever ser realizada junto musculatura paravertebral no sentido cranial. Durante este procedimento o auxiliar dever manter uma trao dos dois ureteres e das unidades renais, objetivando preserv-los de leses iatrognicas. Aps a extrao dos rins, realiza-se a cirurgia de banco para separao dos rins e identificao dos pedculos. As artrias e veias ilacas devero ser retiradas desde sua bifurcao at o mais distal possvel. Tais estruturas podem ser importantes, como enxertos vasculares na falta de vasos para as respectivas anastomoses. Muita ateno dever ser tomada com relao s artrias renais polares, frequentemente presentes. Sempre que possvel, devero ser mantidas no patch de aorta para a realizao da cirurgia de banco. Tambm devero ser retirados linfonodos do mesentrio e o bao para a realizao do exame no qual identificada a histocompatibilidade doador receptor (2, 3) [Nvel de evidncia: V-D]. Os rgos devero ser acondicionados e mantidos a 4C, dentro de sacos plsticos estreis, conforme citao anterior no captulo II. Concludo todo o procedimento de retirada dos rgos intraperitoneais e intratorcicos, todo o lquido existente nas cavidades dever ser aspirado, procedendo-se ao fechamento das incises cirrgicas. A retirada renal exclusiva no envolver outras equipes, cabendo equipe de retirada renal a realizao de todas as etapas anteriores para o preparo do doador cadver e a extrao somente dos rins em bloco, preferencialmente, incluindo veia cava e aorta abdominal. importante salientar que nestes casos dispensam-se os procedimentos inerentes retirada do fgado e do pncreas.
RETIRADA RENAL EM DOADOR COM MENOS DE 15 KG

Rins de doadores com menos de 3 anos de idade ou rins menores do que 6 cm tm indicao de transplante em bloco, porque a massa renal funcionante de cada unidade e os vasos de pequeno dimetro podem evoluir com complicaes para o rim implantado separadamente. O limite de peso do doador aceito para o transplante de rim separado acima de 15 Kg (4, 5, 6, 7) [Nvel de evidncia: IV-C]. A tcnica de retirada muito semelhante do adulto, com detalhes para a mobilizao da aorta e cava desde os vasos ilacos comuns at prximo do diafragma, o que possibilitar um implante em bloco utilizando os grandes vasos (4, 7, 8) [Nvel de evidncia: IV-C].
ANOMALIAS RENAIS UROLGICAS E VASCULARES

As variaes da artria e da veia renal so comuns e encontram-se em 25 a 33% dos indivduos (9, 10).
XXArterial
A variao arterial mais frequente o aparecimento de artrias supranumerrias. Estas artrias emergem lateralmente da aorta (9, 10). A artria renal principal e cada artria segmentar, assim como seus mltiplos ramos, so artrias terminais sem anastomoses nem circulao colateral e a ocluso de qualquer destes vasos produz uma isquemia e infarto do parnquima renal correspondente (9) [Nvel de evidncia: V-D].
122
XXVenosa
As veias renais mltiplas constituem uma entidade menos comum. A presena de colaterais venosas extensas permite a ocluso de veias menores sem prejuzo para o parnquima renal (9) [Nvel de evidncia: V-D].
XXSistema coletor
A duplicidade ureteral pode ser parcial ou total(9). No caso de duplicidade ureteral parcial, deve-se dissecar o ureter o mais distalmente possvel para permitir um nico reimplante.
XXParnquima renal
As anomalias de forma e de fuso renal muitas vezes so acompanhadas de variaes de nmero e de posio do pedculo renal (artria, veia e pelve). Ateno especial deve ser tomada para os vasos arteriais e venosos durante a retirada destes rins. A retirada em bloco nestas circunstncias recomendvel (9, 11) [Nvel de evidncia: V-D].
LEITURA RECOMENDADA
CAMPBELL MF, WALSH PC, RETIK AB (eds.). Campbells urology. 8 ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002. BARRY JM, HEFTY TR, NELSON KA AND JOHNSTON T. Ten years of training community urologists and general surgeons to do cadaver kidney retrieval. J Urol 1990; 143:897-9. VAN DER WERF WJ, DALESSANDRO AM, HOFFMANN RM, KNECHTLE SJ. Procurement, preservation, and transport of cadaver kidneys. Surg Clin North Am 1998; 78:41-54. KHAULI RB. Surgical aspects of renal transplantation: new approaches. Urol Clin North Am 1994; 21:321-41.
1. WROCLAWSKI ER, (ed.). Consenso de transplante renal. Utilizao de doadores cadavricos limtrofes: Os resultados justificam sua utilizao? Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Urologia; 2002 (no prelo). 2. FERREIRA U, FREGONESI A, SCAFI CRF. Extrao mltipla de rgos. In: Ferreira U (ed.). Retirada de rgos para transplante. 1997. p.152-64. 3. VAN DER WERF WJ, DALESSANDRO AM, HOFFMANN RM, KNECHTLE SJ. Procurement, preservation, and transport of cadaver kidneys. Surg Clin North Am 1998; 78:41-54. 4. KHAULI RB. Surgical aspects of renal transplantation: new approaches. Urol Clin North Am 1994; 21:321-41. 5. AMANTE AJ, KAHAN BD. En bloc transplantation of kidneys from pediatric donors. J Urol 1996; 155:852-6. 6. SATTERTHWAITE R, ASWAD S, SUNGA V, SHIDBAN H, MENDEZ RG, BOGAARD T et al. Outcome of en bloc and single kidney transplantation from very young cadaveric donors. Transplantation 1997; 63:1.405-10. 7. NEIPP M, OFFNER G, LUCK R, LATTA K, STREHLAU J, SCHLITT HJ et al. Kidney transplant in children weighing less than 15 kg: donor selection and technical considerations. Transplantation 2002; 73:40916. 8. VAN BUREN CT, BARAKAT O. Organ donation and retrieval: Surg Clin North Am 1994; 74:1.055-81. 9. CAMPBELL MF, WALSH PC, RETIK AB (eds.). Campbells urology. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002. 10. SATYAPAL KS, HAFFEJEE AA, SINGH B, RAMSAROOP L, ROBBS JV, KALIDEEN JM. Additional renal arteries incidence and morphometry. Surg Radiol Anat 2001; 23:33-8. 11. BAILEY SH, MONE MC, NELSON EW.Transplantation of crossed fused ectopic kidneys into a single recipient. J Am Coll Surg 2002; 194:147-50.
124
CAPTULO 9
Retirada com Corao Parado

INTRODUO
O interesse na obteno de rgos e tecidos para transplantes de doadores sem batio conceito de morte enceflica, a principal fonte de obteno de rgos eram os indivduos em que j havia ocorrido a parada cardaca. A utilizao de rgos de doadores sem batimento cardaco representa ainda, uma pequena parcela no total de doadores. Em instituies com programas ativos de doadores sem batimentos cardacos pode aumentar a oferta de rim em 12-20% (2, 3) [Nvel de evidncia: IV-C].
Retirada com Corao Parado 125
mento cardaco no novo. Nas dcadas de 1960 e 70, antes que se estabelecesse
DEFINIO
Doador em corao parado definido como aquele indivduo em parada cardiorrespiratria irreversvel, associado parada irreversvel da atividade cerebral (4). A definio de parada cardiorrespiratria irreversvel : ausncia de atividade eltrica cardaca efetiva h pelo menos 30 minutos de manobras efetivas de reanimao cardiorrespiratria, na ausncia de drogas depressoras ou hipotermia induzida (1).
O momento de se iniciar os procedimentos de preservao dos rgos e suspender as manobras de ressuscitao deve obedecer dois conceitos essenciais (1, 5) [Nvel de evidncia: V-D]: 1. Aps a declarao de morte do paciente. 2. As equipes de reanimao e preservao de rgos tm que ser distintas e independentes.
XXClassificao de maastricht (6)

Categoria I Tcnica de Retirada dos Rins Admisso em parada cardiorrespiratria aquele paciente admitido no hospital em parada crdio-respiratria. No se sabe o intervalo de tempo entre a parada cardiorrespiratria e o incio das manobras de ressuscitao. Nesta categoria est enquadrado o paciente que apresenta uma parada cardiorrespiratria dentro do hospital e que as manobras de ressuscitao no foram efetivas. Conhecem-se os dados do paciente. Nesta categoria esto aqueles pacientes que se encontram em morte enceflica e de que, de acordo com a famlia, se retira o suporte ventilatrio e teraputico. Tambm denominados de doadores controlados. Permitido nos Estados Unidos e Holanda. Neste tipo de doador se conseguem um controle do tempo de isquemia e a utilizao de vrios rgos e tecidos. o tipo de doador em corao parado mais frequente.
Categoria II
Paciente em parada cardiorrespiratria com manobras de ressuscitao inefetivas
126 Categoria III Parada cardiorrespiratria programada
Categoria IV
Doador em morte enceflica que apresenta uma parada cardiorrespiratria
ASPECTOS TICOS E LEGAIS

A utilizao de rgos e tecidos de pacientes em corao parado deve seguir critrios rgidos estabelecidos previamente, obedecendo aos princpios ticos e da legislao vigente. Os resultados clnicos da utilizao desses tipos de rgo so, em princpio, piores no primeiro ano de acompanhamento, igualando-se contudo queles obtidos de doadores com batimento cardaco, em cinco anos de seguimento do transplante. No Brasil necessitamos de uma legislao que contemple tal situao e defina perguntas fundamentais neste tipo de doador, tais como: 1. O consentimento familiar necessrio para iniciar as manobras de perfuso*?
2. Quando declarar a morte do paciente e suspender as manobras de ressuscitao? 3. Como proceder nos casos de morte violenta? 4. Para captao de tecidos, exclusivamente, no cabe o incio de manobras de perfuso. De acordo com a legislao brasileira atual, seria possvel apenas a utilizao de doadores pertencentes categoria IV da Classificao de Maastricht.
* Definio de perfuso: Fluxo foradode sangue ou soluo prpria do sistema arterial para o sistema venoso de um tecido e/ou rgo. No caso da perfuso do doador com corao parado, perfuso do sistema esplncnico abdominal (tronco celaco, artrias mesentricas e renais).
AVALIAO DO DOADOR
Os critrios utilizados na seleo do doador com corao parado so (7, 8, 9, 10) [Nvel de evidncia: IV-C]: 1. Idade entre 18-55 anos. 2. Isquemia quente inferior a 30 minutos (a contar do incio das manobras de ressuscitao efetivas) e at 6 horas para doador de tecidos. - O procedimento de retirada de rgos com corao parado inicia-se aps o diagnstico de morte enceflica por parte da equipe responsvel pelo paciente, e em cujo caso o cadver considerado um potencial doador. preciso avaliar com exatido o tempo de isquemia quente e o tempo transcorrido
desde o incio das manobras at o incio da perfuso fria (7, 8, 9, 10) [Nvel de evidncia: IV-C]. 3. Mesmos critrios do doador em morte enceflica.
MTODOS DE ESFRIAMENTO
Os mtodos de esfriamento (Figura 1) utilizados nos doadores sem batimento cardaco podem ser divididos em: 1. Perfuso in situ (cateter femoral, cateter duplo balonete, tripla luz). Com ou sem resfriamento peritoneal; 2. Resfriamento corporal total (bypass cardiopulmonar). Alguns estudos recentes tm introduzido na preservao dos rgos a utilizao de mquinas de perfuso pulstil (11, 12) [Nvel de evidncia: IV-C].
128
CRONOGRAMA DE ATUAO (5, 10)

1. Parada cardiorrespiratria. 2. Manobras de ressuscitao (30-60 minutos). 3. Declarao de bito. 4. Avaliao do doador. 5. Equipe de perfuso e retirada de rgos. 6. Perfuso (Figura 1). 7. Consentimento familiar. 8. Retirada dos rgos (recomenda-se a retirada em monobloco para diminuir o tempo de isquemia quente). 9. Retirada de tecidos.
Figura 1. Diagrama de Perfuso In situ (Melhorar a qualidade do diagrama)
Esquema de perfuso: a. Disseco e canulao da artria e veia femoral direitas e veia jugular direita; b. Conexo na centrfuga e oxigenador (Fluxo de 2 L/min e FiO2 de 60%); c. Disseco e canulao da artria femoral esquerda com balo intra artico; b. Ligadura distal das artrias e veias femorais; c. Anticoagulao (400 UI/Kg de peso de heparina) e hemodiluio com soluo salina e cloreto de clcio; d. Perfuso. Realiza-se a perfuso utilizando-se o prprio sangue do cadver resfriado a 4C, hemodiludo por um perodo aproximado de 45 a 70 minutos, tomando-se o cuidado de infundir manitol a 20% para melhor fluxo renal.
RESULTADOS
XXRim
A sobrevivncia dos enxertos em um e cinco anos no apresentou diferena significativa comparados queles obtidos de doadores com batimentos cardacos. (13, 14, 15) [Nvel de evidncia: IV-C]. O principal problema da utilizao de rins de doadores sem batimento cardaco a maior incidncia de necrose tubular aguda (13) [Nvel de evidncia: IV-C]. O no funcionamento primrio do enxerto, na maioria das sries, apresenta resultados similares ou um pouco maiores que aqueles obtidos de doadores com batimento cardaco.
130
XXFgado
Os resultados clnicos utilizando fgados de doadores com corao parado so limitados. Em situaes em que o tempo de isquemia quente inferior a 30 minutos os resultados so aceitveis (16-19) [Nvel de evidncia: III-B], no entanto, doadores classificados nas ca-
tegorias I, II ou IV apresentam pobres resultados, com alto ndice de no funcionamento primrio do fgado (18) [Nvel de evidncia: IV-C]. A maioria dos resultados satisfatrios da utilizao heptica de doadores com corao parado esto na categoria III.
XXPncreas
A utilizao de pncreas de doadores com corao parado tambm apresenta poucos relatos na literatura. Os resultados revelados baseiam- se na utilizao de doadores controlados (categoria III). Nos Estados Unidos apenas 11,4% dos doadores com corao parado tiveram seu pncreas utilizado para transplante (4).
XXTecidos
A utilizao de tecidos, tais como crnea, pele, ossos e ligamentos, plenamente vivel neste tipo de doador. Maiores detalhes foram analisados no captulo referente retirada de tecidos.
1. GONZLES-SEGURA C. Donantes de rganos e corazn parado. In: LPEZ-NAVIDAD A, KULISEVSKY J, CABALLERO F. El donante de rganos y tejidos: evaluacin y manejo. Barcelona: Springer-Verlag; 1997. p. 497-507 [A]. 2. SCHLUMPF R, WEBER M, WEINREICH T,KLOTZ H, ZOLLINGER A, CANDINASD.Transplantation of kidneys from non-heart-beating donors: an update. Transplant Proc. 1995; 27:2.942-9 [A]. 3. WIJNEN RM, BOOSTER MH, NIEMAN FH, DAEMEN JH, HEINEMAN E, KOOTSTRA G. Retrospective analysis of the outcome of transplantation of non-heart-beating donor kidneys.Transplant Proc 1.995 ; 27:2.945-6 [B]. 4. National Academy Press. Non-heart-beating organ transplantation: Medical and Ethical issues in procurement (1997). Acessado em 29/03/2003. Disponvel em: http://www.nap.edu/openbook/0309064244/html/27.html [C]. 5. ORGANIZACIN NACIONAL DE TRANSPLANTES. Documento de consenso espanhol. Donantes a Corazn Parado. Madrid, noviembre, 1995 [A].
6. KOOTSTRA G, DAEMEN JH, OOMENAP. Categories of non-heart-beating donors.Transplant Proc 1995; 27:2.893-4 [C]. 7. BOOSTER MH, WIJNEN RM, MING Y, VROEMEN JP, KOOTSTRA G. In situ perfusion of kidneys from non-heart-beating donors: the Maastricht protocol. Transplant Proc 1993; 25:1.503-4 [A]. 8. KOZAKI M, MATSUNO N, TAMAKI T,TANAKA M, KONO K, ITOH et al. Procurement of kidney grafts from non-heart-beating donors. Transplant Proc 1991; 23:2.575-8 [B]. 9. RIGOTTI P, MORPURGO E, COMANDELLA MG, PITTONI G, BALDAN N, GANZ E et al. Nonheart-beating donors: an alternative organ source in kidney transplantation. Transplant Proc 1991; 23:2.579-80 [C]. 10. GARCIA-RINALDI R, LEFRAK EA, DEFORE WW, FELDMAN L, NOON GP, JACHIMCZYK JA et al. In situ preservation of cadaver kidneys for transplantation: laboratory observations and clinical application. Ann Surg 1975; 182:576-84 [A]. 11. BOOSTER MH, WIJNEN RM, YIN M, TIEBOSCH AT, HEINEMAN E, MAESSEN JG et al. Enhanced resistance to the effects of normothermic ischemia in kidneys using pulsatile machine perfusion. Transplant Proc 1993; 25:3.006-11 [B]. 12. DAEMEN JH, DE VRIES B, OOMEN AP, DEMEESTER J, KOOTSTRA G. Effect of machine perfusion preservation on delayed graft function in non-heart-beating donor kidneysearly results. Transpl Int 1997;10:317-22 [B]. 13. CASTELAO AM, GRINO JM, GONZALEZ C, GILVERNET S, ANDRES E, SERON D et al. Long-term renal function of kidneys transplanted from non-heart-beating cadaver donors. Transplant Proc 1991; 23:2584-6.[B] 14. WIJNEN RM, BOOSTER MH, NIEMAN FH, DAEMEN JH, HEINEMAN E, KOOTSTRA G. Retrospective analysis of the outcome of transplantation of non-heart-beating donor kidneys.Transplant Proc 1995; 27:2.945-6. [A] 15. SANCHEZ-FRUCTUOSO AI, PRATS D, TORRENTE J, PEREZ-CONTIN MJ, FERNANDEZ C, ALVAREZ J et al. Renal transplantation from non-heart-beating donors: a promising alternative to enlarge the donor pool. J Am Soc Nephrol 2000; 11:350-8 [A]. 16. GOMEZ M, GARCIA-BUITRON JM, FERNANDEZ-GARCIA A, VILELA D, FERNANDEZ-SELLES C, CORBAL R et al. Liver transplantation with organs from non-heart-beating donors. Transplant Proc 1997; 29:3.478-9. 17. CASAVILLA A, RAMIREZ C, SHAPIRO R, NGHIEM D, MIRACLE K, BRONSTHER O et al. Experience with liver and kidney allografts from non-heart-beating donors. Transplantation 1995; 59:197-203 [B] 18. DALESSANDRO AM, HOFFMANN RM, KNECHTLE SJ, ECKHOFF DE, LOVE RB, KALAYOGLU M et al. Successful extrarenal transplantation from non-heart-beating donors. Transplantation 1995; 59:97782 [A]. 19. ST PETER SD, IMBER CJ, FRIEND PJ. Liver and kidney preservation by perfusion. Lancet 2002; 359:604-13 [C].
132
CAPTULO 10
Retirada de Tecidos
INTRODUO
Os tecidos humanos atualmente utilizados para transplante so crnea, esclera, osso, cartilagem, tendo, menisco, fscia, valva, pele, vasos e membrana amnitica. Qualidade e segurana so fundamentais, devendo-se estabelecer critrios rigorosos de seleo de doadores, excelncia na tcnica de retirada, no processamento, na distribuio e no rastreamento dos tecidos. O uso clnico de tecidos diferencia-se do transplante de rgos pela possibilidade de estocagem em bancos. Os bancos so responsveis pelo aceite ou recusa dos tecidos do potencial doador e pela deciso final na disponibilizao de seus tecidos para transplante, garantindo o registro da sua rastreabilidade por prazo mnimo de 20 anos.
XXIndicaes
Crnea Esclera Osso Cartilagem Tendo Menisco Fscia muscular Valvas cardacas Pele Vasos Retirada de Tecidos Amnion Tratamento da perda de viso por opacificao corneana de origem metablica ou traumtica Envelope de prteses intra-oculares, preenchimento Preenchimento de falhas, reconstruo do arcabouo Remodelao do contorno facial, reconstruo de pavilho auricular, nasal e da articulao temporomandibular Reconstituio do aparato tendinoso Substituio e reconstituio de articulaes Reforo de parede abdominal, suspenso uretral, reconstruo na paralisia facial Substituio valvar Substitutos cutneos temporrios em queimaduras profundas, curativos biolgicos em feridas Condutes para revascularizao e reconstruo nervosa Curativos biolgicos em feridas e queimaduras
SELEO DE DOADORES
XXAvaliao de Parmetros Gerais
Dados constantes no pronturio do doador, incluindo os itens abaixo e outros clnicos relevantes (1).
134
OSSO Idade Peso 15-70 avaliao
PELE 12-60 > 50 Kg recusa
CRNEA no se aplica no se aplica no se aplica
VALVA CARDACA 0-60 > 2 Kg recusa
Transfuses Recusa (sangue ou hemoderivados) nos ltimos 12 meses Corao parado at 12hs. 21C at 24hs. 4C e at 6hs. temperatura ambiente Trauma externo Infeco sistmica ativa Doenas prvias Presena ou histria de DST Doenas Sexualmente Transmissveis avaliao recusa avaliao recusa
at 12hs. 21C at 24hs. 4C
at 12hs.21Cat 24hs.4C
at 12hs.21Cat 24hs.4C
avaliao recusa avaliao recusa
no se aplica avaliao avaliao avaliao
no se aplica recusa avaliao recusa Retirada de Tecidos 135
XXContraindicaes
a) Absolutas Infeces sistmicas. Leses de pele com caractersticas que sugiram doenas sexualmente transmissveis.
Tatuagens, sinais de uso de adereos corporais e/ou maquilagem definitiva, cuja data de execuo ou retoque no possam ser determinados, ou que ocorreram num prazo inferior a 12 meses. Cicatrizes traumticas ou cirrgicas de origem desconhecida anteriores retirada. Leses e secrees sugestivas de doenas sexualmente transmissveis na genitlia ou regio perianal. Leses puntiformes causadas por agulhas sugestivas ao uso de produtos qumicos ilcitos. Ictercia, hepatomegalia, linfadenopatia difusa. Leses cutneas violceas sugestivas de sarcoma de Kaposi. Transfuso de sangue ou hemocomponentes para tecidos musculoesquelticos e pele, pele e amnion.
Retirada de Tecidos
b) Relativas (deciso a ser tomada pelo banco de tecidos) Pele: infeco cutnea disseminada, queimaduras e abrases em reas extensas. Osso: presena de fratura exposta, traumatismos abertos. Valva cardaca: cicatriz de toracotomia, ferimento cardaco perfurante. Crnea: opacidade ou perda de transparncia corneana por m ocluso.
136
XXQuestionrio do histrico mdico e social

Ver Anexo I.
Anexo 1. Questionrio do histrico mdico e social
Doador: Datal: Pessoa entrevistada: Relao com o doador: Entrevistador: Cargo ou funo: S 1. 0 entrevistado acha que conheceu o doador suficientemente para responder este questionrio? 2. Fez ou faz uso de drogas ilcitas? 3. Teve relao sexual em troca de dinheiro ou droga? 4. Teve mltiplos parceiros sexuais nos ltimos 12 meses (nmero superior a 4)? 5. Teve relao sexual, nos ltimos 12 meses, com algum parceiro portador de doena transmissvel pelo sangue ou que tenha positividade para hepatite C, B ou HIV? Retirada de Tecidos 137 6. Doadores masculinos tiveram relao sexual com outros homens nos ltimos 12 meses? 7. Foi detido nos ltimos 12 meses? 8. Realizou tatuagem, acupuntura, maquilagem definitiva, adereos corporais ou sofreu retoques nos mesmos nos ltimos 12 meses? 9. Seu parceiro sexual foi submetido a hemodilise ou transfuso sangunea nos ltimos 12 meses? 10. Recebeu tratamento ou h suspeita de cncer? 11. portador de doena? Especificar: 12. Apresenta alguma doena neurolgica degenerativa ou debilitante? 13. Possui problemas renais ou fez hemodilise nos ltimos 12 meses? 14. J fez tratamento para tuberculose ou sabidamente portador da doena? 15. Apresenta alguma doena sexualmente transmissvel como sfilis, AIDS etc.? 16. Possui alguma doena ssea, cardaca ou cutnea? N I
Especificar: 17. portador de malria ou visitou/residiu em regio endmica? 18. Fez tratamento com hormnio da pituitria humana? 19. Foi submetido a transplante de rgos ou tecidos? 20. Fez tratamento com radioterapia ou quimioterapia? 21. Foi submetido a cirurgia por causa no definida? 22. Foi submetido a bipsia por suspeita de tumor msculo-esqueltico? 23. Teve hepatite ou contato com portador ou doentes com hepatite? 24. Faz ou fez uso crnico de corticoesteride? 25. Recebeu algum tipo de vacina ou reforo nos ltimos doze meses? Especificar: 26. Foi hemotransfundido com hemocomponentes no prazo inferior a 12 meses? 27. Teve histria de exposio ou acidente nos ltimos 12 meses com sangue suspeito ou confirmado sorologicamente para AIDS, hepatite C ou hepatite 8? Retirada de Tecidos 28. Filho < 18 meses de me portadora ou de grupo de risco para HIV e hepatite? 29. Perda de peso, suor exagerado, febre contnua, diarria persistente nos ltimos doze meses? Comentrios relevantes do entrevistador: S -sim N -no I -ignorado
138
XXExames sorolgicos
O resultado positivo das sorologias referidas neste consenso exclui a doao, exceto IgG positiva para toxoplasmose e citomegalovirose. Adicionalmente solicita-se a coleta de 20 ml de sangue em tubo seco que devero ser disponibilizados s equipes de retirada de tecidos para exames complementares e soroteca (1) [Nvel de evidncia: V-D].
XXAvaliao da hemodiluio
Estabelecer que os nveis detectveis de anticorpos no sangue do potencial doador no tenham sido diludos pelas transfuses realizados nas 48 horas precedentes retirada de sangue para sorologia. Devem ser registrados todos os volumes infundidos de sangue, hemocomponentes, colides e cristalides, para posterior avaliao das equipes de retirada (ver Anexo 2). Hemodiluio acima de 50% deve ser motivo de recusa pelas equipes de retirada e transplante para a retirada de tecidos, exceto crneas (1,2,3) [Nvel de evidncia: V-D].
Anexo 2. Clculo de hemodiluio
CRISTALIDES INFUNDIDO Intervalo antes de amostra sorolgica 48 24 horas 24 -2 horas 2 -1 horas < 1 hora Total de cristalides retido: COLIDES INFUNDIDOS Intervalo antes de amostra sorolgica 48 24 horas 24 0 horas Total de cristalides retido: VOLUME SANGUE TOTAL: 45-60 mi por kg de peso * RESULTADO % HEMODILUIO cristalide retido + sangue + colides retidos x 100 volume sangue total calculado Volume infundido % retida 50 100 Volume retido (ml) Volume infundido % retida O 25 50 75 Volume retido (ml) 0 Retirada de Tecidos 139
ACEITE ( < 50% ) RECUSA (> 50 %) Clculo realizado por: ASSINATURA: Data:____________________________________________________________ Comentrios:_ _____________________________________________________
AMBIENTE DE RETIRADA DE TECIDOS

A retirada de tecidos deve ocorrer preferencialmente em ambientes cirrgicos, exceto crneas. Tal procedimento implica riscos e responsabilidades que devem ser devidamente avaliados pelos responsveis dos bancos. Caso o tecido seja retirado em condies que no garantam total assepsia, dever ser considerado processo de esterilizao terminal validado.
Retirada de Tecidos
ORDEM DE RETIRADA DE TECIDOS

Obedece a fatores tcnicos relacionados qualidade e tempo mximo para o incio do processamento. prtica a seguinte ordem: tecidos intratorcicos (valvas, pericrdio, cartilagem e arco costal), pele, tecidos musculoesquelticos (vasos, tecido osteofasciocondral). A crnea pode ser retirada concomitante ou no aos outros tecidos.
140
XXRecomendaes
Recomenda-se sempre que possvel o uso de linfonodo axilar para fins de prova cruzada, preservando os acessos cutneos na perspectiva de retirada de tecido musculoesqueltico e vascular. O fechamento da inciso toracoabdominal deve ser imediato remoo dos rgos quando houver doao de tecidos, evitando prolongar desnecessariamente o ato de retirada.
TCNICA DE RETIRADA
A retirada dos tecidos sempre realizada com tcnica assptica, com o pessoal tcnico devidamente paramentado para procedimento deste tipo. A equipe de retirada envolve o trabalho de tcnicos na rea da sade e a priori dever contar com a presena de profissional mdico como responsvel.
a) Tecido valvar procede-se retirada do corao de maneira similar retirada
do rgo para transplante, com o cuidado de no se clampear a aorta sob risco de torn-la imprpria para transplante. Uma vez liberado, o rgo colocado em cuba com soluo salina a 4C e lavados os cogulos sanguneos intracavitrios. No se faz necessria nenhuma manipulao das valvas neste momento. O corao colocado em saco plstico, imerso em soluo isotnica (Ringer Lactato, Soro Fisiolgico, soluo de Collins, meio de cultura etc.); esta primeira (configurando embalagem tripla), sendo que cada saco deve ser devidamente amarrado ou selado. A embalagem tripla contendo o rgo colocada em recipiente hermtico e este colocado no interior da caixa trmica em meio a gelo. (4) [Nvel de evidncia: V-D]
b) Tecido pele o procedimento se inicia com o doador em decbito ventral. reaRetirada de Tecidos 141
embalagem lacrada e por sua vez empacotada em mais dois sacos plsticos
lizada a remoo de plos e antissepsia cutnea do dorso e membros inferiores. Estas reas so isoladas com campos cirrgicos estreis. Aps coleta de material (swabs) para avaliao de contaminao microbiolgica, procede-se retirada com o dermtomo eltrico de lminas de pele da regio do dorso, coxas posteriores e pernas (obs.: no sexo feminino retira-se apenas uma nica lmina em regio de panturrilha). As lminas de pele so colocadas em cuba com soro fisiolgico, lavadas para remoo de resduos e lubrificante, e colocadas ento em frasco contendo soluo salina e antibiticos. Reposiciona-se o doador em decbito dorsal.
Realiza-se tricotomia e antissepsia dos membros inferiores. Procede se de maneira similar retirada de laminas de tecido das coxas anteriores e pernas (obs: no se retiram enxertos de perna anterior no sexo feminino) aps coleta de material para exame microbiolgico. As lminas de tecido so lavadas em soro fisiolgico e acondicionadas no frasco de transporte com soluo salina e antibiticos. (5) [Nvel de evidncia: V-D]
c) Tecido vasos aps antissepsia dos membros e seu isolamento com campos
cirurgicos estreis, os vasos (artrias ou veias) femoropoplteos so abordados por inciso nica anterointerna longitudinal, com o quadril em rotao externa. Devero ser retirados com a maior extenso possvel, procurando no se seccionar as colaterais arteriais ou tributrias venosas muito prximas do tronco principal, evitando o uso de grampos vasculares e traumatizar o tecido. (6) [Nvel de evidncia: V-D]
Retirada de Tecidos
d) Tecido musculoesqueltico rotineiramente retirado dos membros inferiores
(fscia muscular, fmur, tbia, fbula, patela e tendes patelares); pode ser retirado ainda dos membros superiores (mero, rdio, escpula) e quadril, corpos vertebrais ou outro segundo a demanda do banco. Aps antissepsia e isolamento com campos operatrios estreis, os tecidos sseos no membro inferior so abordados atravs de inciso cutnea lateral, rebatimento dos retalhos cutneos, exposio dos compartimentos musculares, abertura dos mesmos, afastamento do peristeo, liberao das inseres tendinosas e ligamentos. Uma vez removido, realizado um esfregao (swab) de toda a superfcie para identificao de eventuais contaminantes bacterianos, procede-se lavagem em soluo salina com antibiticos e o material embalado. (7) [Nvel de evidncia: V-D]
e) Tecido ocular em nosso meio, d-se preferncia pela extrao do globo ocular
142
como um todo, o que traz a vantagem de permitir o processamento da esclera. A alternativa, ou seja, a remoo apenas do boto corneano, mais trabalhosa
inicialmente, possuiria a vantagem de permitir a imerso imediata da crnea em meio de preservao. O processo de retirada se inicia com a irrigao do globo com iodo povidona e enxgue com soluo fisiolgica, colocao de blefarostato e prossegue com a inciso da conjuntiva em 360 ao redor do limbo, identificao dos seis msculos extraoculares e seco dos mesmos. Introduz-se, retroocular, colher de suporte e aps leve trao do globo ocular cortado o nervo tico. O globo ocular colocado em recipiente suportado por gazes midas em soro fisiolgico (cmara mida) de maneira a assegurar que a crnea no entre em contato com as paredes do mesmo. Este recipiente colocado em caixa trmica para o transporte at o banco de tecidos. A cavidade orbitria do doador preenchida com bola de vidro ou gazes e as plpebras suturadas. (8,9) [Nvel de evidncia: IV-C]
XXCrnea
Aps enucleao, o globo ocular colocado em cmara mida, em frasco forrado com gaze umedecida em soluo salina. O globo ocular irrigado com soluo salina e antibitico (cloranfenicol) e conservado em geladeira a 4C (8,9) [Nvel de evidncia: IV-C].
XXDemais tecidos
Acondicionados em embalagens estreis, duplas ou triplas (osso) que previnam contaminao dos contedos durante o transporte at o banco.
Retirada de Tecidos 143
CONSERVAO IMEDIATA DOS TECIDOS APS A RETIRADA
Cada item embalado dever ser identificado com etiqueta irretocvel contendo os dados de identificao do doador e do tecido e acondicionados em caixas trmicas que assegurem a temperatura de 4C (1,2,3) [Nvel de evidncia: V-D]. A documentao pertinente ao doador e ao processo de retirada acompanhar o tecido.
1. AMERICAN ASSOCIATION OF TISSUE BANKS. General Standards for Tissue Banking, Technical Manual for Muscle-skeletal Tissue Banking. American Association of Tissue Banks, 2002. 2. EUROPEAN ASSOCIATION OF TISSUE BANKS. Common Standards for Muscle-skeletal Tissue Banking. 1997. 3. ASOCIACIN ESPAOLA DE BANCO DE TEJIDOS. Estndares de Tejidos. Valencia (ES); 2002. 4. SANTA CASA DE CURITIBA. Banco de Homoenxertos Valvares. Protocolo de captao de corao para valvas. Curitiba (PR); 2003. 5. UNIVERSIDADE DE SO PAULO. Faculdade de Medicina. Hospital das Clnicas. Protocolo de retirada de enxertos de pele. So Paulo; 2003.
Retirada de Tecidos
6. ADVANCED INTERNATIONAL TRAINING COURSE ON TRANSPLANT CO-ORDINATION, 23-28 November 2003. Transplant Procurement Management Manual. Barcelona (ES): Bosch i Gimpera; 2003. 7. TOMFORD WW,MANKIN HJ. Bone banking. Update on methods and materials. Clin Orthop 1999; 30:565-70. 8. KLEN R. Use of the anterior chamber of the eye for selection and preservation of cornea. Am J Ophthalmol 1965; 60:879-89 9. HULL DS, CSUKAS S, GREENK.Trifluoperazine: corneal photo toxicity. Photoclin Photobiolol 1983; 38:425-8.
144

Diretrizes Abto

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Diretrizes Abto

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Coordenao Geral

Walter Antonio Pereira

Diretrizes bsicas para captao e retirada de mltiplos rgos e tecidos da

Walter Antonio Pereira

Wangles de Vasconcelos Soler

Alexandre Martins Xavier

Adriano Miziara Gonzles

Ailson Gurgel Fernandes

Alcides Augusto Salzedas Netto

lvaro Antonio Bandeira Ferraz

Andr Ibrahim David

Antonio Otero Gil

Carlos Eduardo Sandoli Baia

Christian Evangelista Garcia

Eric Roger Wroclawski (in memoriam)

Francisco Diogo Rios Mendes

Jarbas Jackson Dinkhuysen

Jos Pedro da Silva

Juan Alberto Cosquillo Mejia

Luiz Augusto Carneiro DAlbuquerque

Marcelo Perosa de Miranda

Mrcio Rosa Pagan

Margareth Pauli Lalle

Maria Lcia Zanotelli

Marisa Roma Herson

Marise Brenes Affonso da Costa

Noedir Antonio Groppo Stolf

Petrcio Abrantes Sarmento

Reginaldo Carlos Boni

Rogrio Carballo Afonso

Rosane Silvestre Castro

Srgio Luiz Crtes da Silveira

Sergio San Gregorio Fvero

Valter Duro Garcia

Logstica da Captao de Mltiplos rgos

Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos - Retirada do Corao

Critrios para a Retirada do Fgado de Doador Falecido

O Processo Doao - Transplante

Captulo 7.......................................................................... 111

Retirada do Intestino Delgado

Captulo 8.......................................................................... 117

Tcnica de Retirada dos Rins

Captulo 9.......................................................................... 125

Retirada com Corao Parado

Captulo 10........................................................................ 133

Graus de Recomendao & Nveis de Evidncia

de recomendao. O corpo editorial utiliza um sistema de graduao formal, em nveis

Estudo randomizado pequena amostra

Estudo prospectivo no randomizado

Relatos de caso Opinies de especialistas

Relatos de casos Opinies de experts

O Processo Doao Transplante

ORGANIZAO DO SISTEMA BRASILEIRO DE TRANSPLANTES

CLASSIFICAO DE POTENCIAIS DOADORES

O Processo Doao - Transplante

dente passam a considerar os demais fatores para a efetivao do potencial doador,

IDENTIFICAO DE POTENCIAIS DOADORES

tivamente, mas controlados retrospectivamente, para adquirir maior confiabilidade.

AVALIAO DO POTENCIAL DOADOR

Quadro 1. Tumores cerebrais e doao de rgos

Tumores em que o doador no deve ser considerado para doao

Quadro 2. Exames mnimos necessrios para avaliao de potencial doador

MANUTENO DO POTENCIAL DOADOR