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Manejo racional da osteoporose: onde est o real benefcio?


Lenita Wannmacher1
ISSN 1810-0791 Vol. 1, N7 Braslia, Junho de 2004

Resumo
Osteoporose considerada um dos principais problemas de sade pblica, por sua prevalncia crescente e pela associao a fraturas vertebrais e de outras localizaes, com graves repercusses clnicas e sociais. O diagnstico de osteoporose feito por densitometria da massa ssea, que, no entanto, no tem poder preditivo de fraturas. Assim, fatores clnicos preditivos de risco devem ser levados em conta para definir a necessidade de preveno de osteoporose, a qual deve ser feita com medidas nomedicamentosas (ingesto diria de alimentos ricos em clcio, exposio solar, atividade fsica regular). Medidas preventivas de quedas (cuidados com pisos deslizantes, iluminao adequada no domiclio, posio dos mveis, corrimo nas escadas, proteo em banheiros, fisioterapia, terapia ocupacional), sobretudo em idosos, tambm devem ser incentivadas. Havendo osteoporose comprovada, tratamento deve ser indicado com medicamentos (suplementao de vitamina D + clcio, bisfosfonados e raloxifeno) que evidenciaram reduo de fraturas em estudos de interveno de bom padro metodolgico. As associaes de vitamina D a clcio e desses com bisfosfonados aumentam a densidade mineral ssea, em relao aos valores alcanados com as terapias individuais, havendo ainda evidncias de que resultem em maior reduo na incidncia de fraturas. A todos os pacientes em tratamento devem ser enfatizadas as medidas no-medicamentosas como coadjuvantes no benefcio teraputico.
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Introduo

osteoporose caracterizada por diminuio global da massa ssea, com desorganizao da microarquitetura trabecular e 1, 2 aumento da suscetibilidade a fraturas . a doena metablica mais comum e a principal causa de fraturas por fragilidade esqueltica, pelo que mundialmente considerada um dos principais problemas de sade pblica, devido a repercusses individuais (mortalidade, morbidade, incapacidade funcional) e sociais (diminuio da fora de trabalho, aumento do risco de institucionalizao, nus 3,4 econmico) . Sua prevalncia tem aumentado em funo do crescimento da populao idosa e das mudanas no comportamento humano, tais como diminuio na ingesto de clcio, sedentarismo, alcoolismo e tabagismo.

A incidncia de fratura relacionada osteoporose aumentou nas 5 ltimas trs dcadas. As fraturas de quadril e vertebrais so freqentes, e intensamente estudadas. A incidncia de fratura de quadril varia conforme a populao avaliada, sendo maior em mulheres magras, de raa branca, de idade mais avanada, com histria pessoal ou familiar de fratura de quadril e residentes em regies urbanas, em que h atividade fsica reduzida e comodidades

vinculadas ao urbanismo . Nos homens, a idade e o uso de corticosterides so fatores de risco. O perfil clnico pode predizer 6 risco de osteoporose e fraturas . O risco de fratura de quadril a partir dos 50 anos estimado em 17% para mulheres e 6% para 7 homens brancos na Amrica do Norte. A fratura de quadril est intimamente relacionada densidade mineral ssea (DMO) da regio proximal do fmur e a quedas (90% dos casos). Mulheres 8 tendem a cair mais do que homens na mesma faixa etria . As fraturas vertebrais no tm prevalncia real conhecida. Podem ser assintomticas em at 2/3 dos casos. Sugere-se que ocorram igualmente em homens e mulheres at os 50 anos, aumentando nestas progressivamente, a partir de ento. Apenas 1/4 das fraturas vertebrais est associado queda. O risco de recorrncia dessas fraturas no primeiro ano de 19% nas mulheres.1 Risco de fraturas de punho tambm se associa idade e diminuio de DMO. Essas fraturas aumentam a partir dos primeiros anos psmenopusicos, devido rpida perda ssea deste perodo. Aps os 65 anos, h um plat em sua ocorrncia, provavelmente pela reduo no uso de movimento do brao como apoio em quedas. A osteoporose eficazmente diagnosticada por densitometria ssea. No entanto, a sensibilidade do mtodo baixa para a predio do risco de fraturas, pelo que no h indicao de rastreamento 1 8 populacional em mulheres na menopausa . Uma metanlise de 11 estudos com avaliao de mais de 2.000 fraturas concluiu que este

Lenita Wannmacher professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua como consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso racional de medicamentos. membro do Comit de Especialistas em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o perodo 2000-2004. autora de trs livros de Farmacologia Clnica.

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exame no capaz de identificar indivduos sob risco de fratura. Em mulheres de 50 anos, com padres de osteoporose na densitometria ssea, o risco de fratura nos prximos 10 anos de 45%. A maioria das fraturas de quadril, vrtebras ou brao ocorrer em mulheres 10 sem osteoporose avaliadas nessa idade . A importncia mdica das fraturas est intimamente relacionada s complicaes associadas. O tipo de fratura influencia a sobrevida. As do colo de fmur so as mais graves, ocorrendo excesso de morte em 10 a 20 % das mulheres ps-menopusicas durante o primeiro ano aps a fratura. O risco de morte maior imediatamente aps a fratura e diminui com o tempo. Poucas mortes podem ser atribudas fratura do quadril per se. A morbidade dessa fratura principalmente relacionada incapacidade de deambulao de forma independente. Cerca de 1/3 dos pacientes ficar impossibilitado de reaver esse movimento. Dor nas costas, cifose e diminuio da estatura so as principais conseqncias 1 das fraturas de vrtebras . Logo, importante identificar tratamentos eficazes que reduzam a 11 incidncia de fraturas osteoporticas . No passado, ensaios randomizados e controlados focavam um desfecho substituto DMO cujo aumento no se traduziu por diminuio no risco de fratura. Estudos atuais tm diminuio de fraturas como desfecho primordial. desses ensaios que deve provir a evidncia sobre a 12 eficcia dos diferentes tratamentos . Qualquer interveno s estar justificada quando mostrar eficcia comprovada em reduzir a incidncia de fraturas. O manejo da osteoporose abrange preveno e tratamento.

como coadjuvantes na reduo de risco, principalmente ingesto de clcio na dieta, exposio solar e exerccio fsico regular. A deciso de tratamento deve fundamentar-se em fortes evidncias de que a interveno realmente evitou fraturas e suas conseqncias, o esperado benefcio suplantou os riscos e efeitos adversos potenciais, e o tratamento mostrou-se custo-efetivo a 17 partir de anlise bem desenvolvida . Sero considerados somente os medicamentos que reduziram fraturas relacionadas osteoporose em ensaios clnicos randomizados e controlados por placebo e outras intervenes. 17 Segundo as evidncias existentes no momento , obteve-se definido benefcio com clcio e vitamina D (reduo de fraturas no-vertebrais, como de quadril e outras), bisfosfonados (reduo e preveno de fraturas vertebrais e no-vertebrais) e raloxifeno (reduo exclusiva de fraturas vertebrais).

Clcio e Vitamina D
O clcio importante nutriente para preveno e tratamento de osteoporose. A suplementao de clcio diminui lentamente a perda ssea, especialmente em mulheres idosas em que a dieta no supre as necessidades dirias deste elemento. No h consenso quanto s necessidades dirias dependentes da faixa etria, porm se recomenda a ingesto de 1200-1500 mg/dia para adolescentes, 1000 mg/dia para adultos com mais de 65 anos e 1500 mg/dia para mulheres ps-menopusicas sem terapia de reposio hormonal e 18 para mulheres mais idosas . A vitamina D essencial para a absoro intestinal de clcio. Tambm est diminuda nos idosos. A associao de clcio e vitamina D constitui a mais simples e menos onerosa das estratgias que previnem fraturas osteoporticas. Uma reviso Cochrane de 15 ensaios clnicos controlados por placebo avaliou a suplementao isolada de clcio em mulheres ps-menopusicas. Aps dois ou mais anos de tratamento, a suplementao de clcio protegeu discretamente mais do risco de fraturas vertebrais (RR=0,77; IC95%: 0,54-1,09) do que o placebo. No ficou claro se houve reduo na incidncia de fraturas novertebrais (RR=0,86; IC 95%: 0,43-1,72). A eficcia da suplementao de vitamina D e anlogos na preveno de fraturas em homens e mulheres foi avaliada em outra reviso 20 Cochrane . A administrao isolada de vitamina D3 (colecalciferol) no mostrou o efeito desejado. O calcitriol (1,25 diidrxi vitamina D3) reduziu a incidncia de deformidade vertebral (RR=0,49; IC 95%: 0,25-0,95). J o alfacalcidol (1-alfa-hidrxi vitamina D3) foi eficaz em reduzir a incidncia de fraturas no-vertebrais em idosos com imobilidade devida a doena neurolgica (RR=0,12; IC 95%: 0,020,95). No houve diferenas estatisticamente significativas com outras comparaes de vitamina D e anlogos entre si, com e sem suplementao de clcio. H significativa diferena de custo entre as alternativas. Com o objetivo de prevenir fraturas, suplementao isolada de vitamina D foi avaliada em ensaio clnico randomizado, duplo cego 21 e controlado por placebo . Nele, vitamina D (uma cpsula de 3 100.000 UI de colecalciferol, por via oral) foi administrada a cada quatro meses, por cinco anos (15 doses no total), a 2.037 homens e 649 mulheres, entre 65 a 85 anos, vivendo na comunidade. Aps
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Preveno de osteoporose
feita por medidas no-medicamentosas. Atividade fsica iniciada precocemente na vida contribui para maior pico de massa ssea. Caminhadas e outros exerccios regulares, aerbicos e com sobrecarga, induzem pequeno aumento na DMO (1-2%), o qual se mantm com a continuidade da atividade. Ingesto diria de 13 alimentos ricos em clcio (provendo 1200 mg de clcio) e exposio solar tambm so preconizadas. Recomenda-se suplementao de clcio e vitamina D para pessoas que por algum motivo no os recebem adequadamente. Cuidados com pisos deslizantes, iluminao no interior da casa, posio dos mveis, corrimo nas escadas e proteo em banheiros so medidas contemporizadoras que evitam quedas principalmente de idosos. Fisioterapia para a melhora do equilbrio e da marcha e terapia ocupacional para a 14 promoo de condies seguras no domiclio previnem as quedas .

Tratamento de osteoporose
Deve ser considerado em indivduos com alto risco (2 a 10%) de 15 fratura em 10 anos . Nos Estados Unidos, diferentemente da Europa, a deciso de tratamento baseia-se na presena de duas ou mais fraturas vertebrais, sem a necessidade de comprovao 16 densitomtrica de osteoporose . A todos os pacientes candidatos a tratamento devem ser enfatizadas medidas no-medicamentosas

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cinco anos, 268 homens e mulheres tiveram fratura. Houve reduo de primeira fratura em qualquer stio em 22% e de fratura em stios osteoporticos em 33% dos que receberam vitamina D em comparao ao placebo (P = 0,04). O risco relativo de mortalidade total no grupo de vitamina D foi 0,88 (P = 0,18) quando comparado a placebo. Ressalta-se que a amostra neste estudo foi selecionada da populao geral. Seus resultados so particularmente importantes para preveno primria, j que mostrou eficcia e segurana, a custo muito menor do que outras vrias intervenes (custo anual inferior a uma libra esterlina com esse esquema). No Brasil, existe colecalciferol em associao com vitamina A. Calcitriol e 25-hidrxivitamina D podem ser igualmente usados no manuseio da osteoporose, mas com custo mais alto. Comparando ainda o uso isolado de vitamina D3 (10 g/dia, por dois anos) a placebo, em 1144 indivduos institucionalizados, com idade mdia de 85 anos, a interveno no determinou diferena significativa no risco de fraturas de quadril (RR =1,09, IC95%: 0,7322 1,63) e outras fraturas no-vertebrais (RR= 0,92, IC95%: 0,66-1,27) . Tais discrepncias de resultados com a administrao de vitamina D em osteoporose podem dever-se a diferenas na amostra (indivduos na comunidade ou institucionalizados) e em tipos e doses usados de vitamina D. A associao de clcio e vitamina D tambm tem sido avaliada. Um ensaio clnico mostrou reduo de fraturas no-vertebrais em homens e mulheres com mais de 65 anos, residentes em domiclio, que utilizaram suplementao diria de clcio (500 mg) e colecalciferol 23 (700 UI) . Outro ensaio clnico randomizado e controlado por 24 placebo avaliou a administrao de clcio (1200 mg/dia) e vitamina D (800 UI/dia) a 3.270 mulheres idosas (mdia de idade de 84 anos), residentes em casas de sade, durante trs anos. Houve reduo 25 de fraturas de quadril em 29%. Em outro estudo , realizado em 2.578 pessoas (1916 mulheres e 662 homens), idosas e saudveis, com 70 anos ou mais, em que a ingesto de clcio foi considerada alta, fez-se suplementao de vitamina D3 (400 UI/dia) durante trs anos e meio, em mdia. Fraturas de quadril ocorreram em 48 pessoas do grupo placebo e em 58 pessoas do grupo vitamina D (P = 0,39). Outras fraturas perifricas ocorreram em 74 pessoas do grupo placebo e em 77 pessoas do grupo interveno (P = 0,86). Em reviso Cochrane j citada , a suplementao de vitamina D mais clcio em pacientes idosos institucionalizados reduziu em 26% a incidncia de fratura de quadril. Em pacientes mais jovens, o efeito do tratamento sobre fratura de quadril no pode ser determinado, porm se observou reduo significativa na incidncia de outras fraturas no-vertebrais (RR = 0,46; IC95%: 0,23-0,90). No tratamento de osteoporose induzida por corticoterapia, reviso 26 Cochrane de cinco ensaios clnicos (n=274) comparou os efeitos de clcio e vitamina D com clcio isoladamente e placebo sobre a preveno de perda ssea. Aps dois anos, a associao aumentou a DMO lombar e radial, mas no a femural. No houve diferena significativa em relao incidncia de fraturas.
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Etidronato foi o primeiro representante descrito. Reviso Cochrane incluiu 13 ensaios clnicos controlados realizados em 1010 mulheres, randomizadas para receber etidronato ou placebo ou clcio e (ou) vitamina D. Houve reduo de fraturas vertebrais, mas no de fraturas no-vertebrais.

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J o alendronato reduziu a incidncia de fraturas de coluna, quadril 28 e punho em 50% dos pacientes com osteoporose . Um ensaio 29 clnico controlado por placebo avaliou o uso de alendronato em 4432 mulheres com diagnstico de osteoporose, mas sem fratura vertebral. Todas as participantes receberam suplementao de clcio e vitamina D. Aps quatro anos, alendronato aumentou a DMO em todos os stios estudados (P<0,001) e reduziu o risco de fraturas clnicas em 36% das pacientes com definida osteoporose, mas no naquelas com DMO mais alta. Em outro estudo controlado por 30 placebo , 1.908 mulheres ps-menopusicas com DMO baixa receberam 10 mg/dia de alendronato, durante um ano, observandose reduo em 47% no risco de fraturas no-vertebrais. Administrao de alendronato por sete anos a mulheres mais idosas com fatores de risco para queda feito com alendronato no reduziu fraturas de 31 quadril , enfatizando-se que a melhor indicao de bisfosfonados para mulheres que tm osteoporose confirmada pela medida da 32 33 DMO e alto risco para fraturas . O risedronato tambm previne a perda ssea ps-menopusica. 34 Resultados de estudo randomizado e controlado por placebo indicam que 5,0 mg/dia reduzem em 41% a incidncia de novas fraturas vertebrais em trs anos e em 65%, aps o primeiro ano, em 35 pacientes com fraturas prevalentes. Nesse e em outro estudo , a incidncia de fraturas no-vertebrais foi reduzida em 30 a 40%, 36 respectivamente. Reviso Cochrane incluiu oito estudos em que mulheres ps-menopusicas foram randomizadas para receber risedronato, placebo ou clcio e (ou) vitamina D. O risedronato reduziu significativamente fraturas vertebrais e no-vertebrais, sem grande risco de abandono motivado por efeitos adversos. Os bisfosfonados tambm so eficazes no manejo da osteoporose 37 induzida por corticosterides. Reviso Cochrane analisou 13 ensaios clnicos randomizados e controlados por placebo, envolvendo 842 pacientes que tomavam dose diria mdia de 7,5 mg ou mais de esterides. Houve 24% de reduo em fraturas vertebrais, resultado no estatisticamente significante. A associao de risedronato a doses dirias de 1 g de clcio e 400 UI de vitamina D, resultou em ganho de massa ssea e potencial reduo na incidncia de fraturas vertebrais de homens e mulheres com osteoporose induzida por 38 corticosterides. Todos os estudos referidos mostraram boa tolerabilidade gastrintestinal de bisfosfonados.

Raloxifeno
Atua como agonista seletivo dos receptores de estrognio (SERMs) 39 em osso. No estudo MORE , realizado durante trs anos em 7.705 mulheres ps-menopusicas com osteoporose, raloxifeno reduziu o risco de fraturas vertebrais em 30 e 50% com doses dirias de 60 e 120 mg, respectivamente, sem modificar o risco de fraturas novertebrais em relao ao placebo. Tambm aumentou a DMO nos stios pesquisados (P<0.001 para todas as comparaes). As mulheres em uso de raloxifeno apresentaram maior risco de tromboembolismo venoso em relao ao placebo (RR: 3,1; IC95%:1,56,2). Revendo os resultados de ensaios clnicos randomizados, Riggs

Bisfosfonados
Esses agentes reduzem o risco relativo de fraturas vertebrais e novertebrais em 40-50% de mulheres ps-menopusicas com osteoporose.

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e Hartmann afirmam que raloxifeno s deve ser prescrito a mulheres ps-menopusicas com osteoporose predominantemente vertebral.

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Paratormnio (PTH)
O tratamento de osteoporose ps-menopusica com PTH recombinante humano (1-34) ou teriparatida diminuiu o risco de fraturas vertebrais e no-vertebrais e aumentou a DMO. Doses dirias de 40 e 20 g tiveram efeito similar sobre aquele risco, mas 41 a maior dose associou-se a mais efeitos adversos . Tambm se observou que PTH pode produzir redistribuio ssea, caracterizada por aumento de massa ssea em alguns stios (fmur, vrtebras) e 42 reduo em outros (tero distal do rdio) , cujo significado clnico ainda no est estabelecido. Apesar da eficcia, por no ter segurana firmemente estabelecida, ser injetvel e ter alto custo, no frmaco de escolha para tratamento de osteoporose, indicando-se apenas em pacientes com alto risco para fraturas e refratariedade ao tratamento convencional.

corticoterapia, calcitonina (subcutnea e nasal) determinou discreto aumento na densidade ssea de vrtebra lombar, mas no de colo 47 de fmur, alm de no evidenciar reduo do risco de fraturas . Reviso sistemtica mostrou que calcitonina causa significativa reduo no risco de fraturas vertebrais em mulheres ps12 menopusicas . Tibolona e fitoestrognios no evidenciaram, at o presente 11 momento, benefcio sobre a preveno de fraturas . A terapia de reposio hormonal (TRH) da menopausa realizada com estrgenos ou estrgenos + progestgenos somente demonstrou benefcio provvel sobre a preveno primria e 48 secundria de osteoporose. O estudo Womens Health Initiative confirmou os resultados dos estudos observacionais que mostraram ter a terapia combinada reduzido o risco relativo de fraturas vertebrais e de quadril em 34%. Porm, os riscos da TRH suplantam esse benefcio, limitando seu uso no tratamento de osteoporose.

Associaes entre agentes


A associao de clcio a vitamina D aumentou a proteo sobre fraturas osteoporticas em relao ao uso isolado desses frmacos. A combinao de alendronato com raloxifeno induziu aumento na DMO, discretamente maior do que o alcanado com as terapias individuais, mas sem evidncia de que resulte em reduo adicional 43 do risco de fraturas .Os efeitos da associao de alendronato com paratormnio sobre DMO foram comparados aos dos frmacos isoladamente em um estudo que envolveu 83 homens com baixa 44 densidade ssea . A DMO aumentou significativamente mais nos pacientes que receberam PTH isolado do que nos outros grupos. Sugeriu-se que o alendronato interfira como aumento de DMO induzido por paratormnio, efeito atribudo atenuao da 45 estimulao de formao ssea induzida por PTH. Outro estudo de desenho similar avaliou os efeitos da associao dos mesmos frmacos em 238 mulheres ps-menopusicas com osteoporose. No houve diferena significativa entre os resultados dos monofrmacos e de sua combinao. No se encontraram ensaios clnicos em paralelo desenhados para comparar a administrao de clcio/vitamina D com a de bisfosfonados isolados. Mais comumente, nos estudos em que esses ltimos foram comparados a placebo, todos os pacientes 29,38 46 recebiam clcio e vitamina D . Em ensaio clnico e duplo-cego , realizado em 241 homens com osteoporose, compararam-se 10 mg dirios de alendronato com placebo. Todos os participantes receberam suplementos de clcio e vitamina D. Alendronato aumentou a densidade mineral ssea em todos os stios pesquisados (P<0,001 para todas as comparaes com a linha basal). No grupo placebo (com clcio e vitamina D), s houve aumento da DMO em vrtebra lombar (P<0,001 para a comparao com a linha de base). A incidncia de fraturas vertebrais foi menor no grupo do alendronato do que no que recebeu placebo (0,8% vs. 7,1%; P=0,02).

Concluses
Sob uma perspectiva de custo-efetividade, mais sensato tratar pacientes de 65 anos ou mais, com diagnstico definido de osteoporose e alto risco para fraturas. Em pases com nvel socioeconmico mais baixo, deve ser lembrada a associao de clcio e vitamina D como alternativa eficaz, segura e de baixo custo para preveno de fraturas no-vertebrais. Se o objetivo for diminuir o risco de fraturas vertebrais, a escolha deve recair em raloxifeno, risedronato ou alendronato. Se for reduzir o risco de fraturas vertebrais e no-vertebrais, alendronato ou risedronato so preferveis, associados suplementao de clcio e vitamina D. Medidas nomedicamentosas devem ser priorizadas na preveno primria de osteoporose e coadjuvar outros tratamentos.

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Outros agentes
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Evidncias contemporneas sobre manejo de osteoporose


Suplementao de vitamina D, isolada ou associada a clcio, reduz fraturas no-vertebrais decorrentes de osteoporose, mostrando ser terapia eficaz, segura e de custo muito baixo. Bisfosfonados protegem mulheres ps-menopusicas com comprovada osteoporose de fraturas vertebrais e novertebrais. O discreto benefcio da terapia de reposio hormonal sobre a reduo de fraturas deve ser cotejado com seus riscos definidos. Clcio + vitamina D + bisfosfonados so sinrgicos no aumento de densidade mineral ssea e na reduo de fraturas vertebrais e no-vertebrais. PTH s est indicado em casos de alto risco de fraturas e refratariedade aos tratamentos convencionais por no ter segurana plenamente confirmada. No h evidncia contempornea de eficcia de tibolona e fitoestrognios sobre desfechos clnicos relevantes. Raloxifeno reduz fraturas vertebrais, mas aumenta significativamente o risco de tromboembolismo.

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Condutas baseadas em evidncias: definies II


Como visto anteriormente, Sackett props que o desenho dos estudos, a intensidade dos efeitos observados e a possibilidade de ocorrncia de erros aleatrios qualificassem a tomada de deciso 1 teraputica em diferentes graus de certeza . Tais estudos podem gerar graus de recomendao que tambm so hierarquizados e 2 podem ser vistos no Quadro II .

risco que deve ser contrabalanada com o benefcio para uma dada situao. Sugerida ineficcia provm de estudos de nveis 1 e 2 que no demonstraram resultados positivos e significativos atribuveis interveno. Sugerido risco apontado quando estudos de casos e controles ou ensaios clnicos randomizados atriburam risco exposio ou interveno, respectivamente. A fundamentao de condutas deve estar baseada em informaes atuais, isentas e cientificamente fidedignas. A iseno definida pela no ocorrncia de conflito de interesses entre os autores da publicao e os fabricantes de determinado frmaco. Em revistas de bom padro, isso vem explicitado no final do artigo. A conduta embasada em evidncias otimiza benefcios e minimiza riscos e custos, caractersticas buscadas no modelo de uso racional de medicamentos. Constitui-se, pois, em estratgia que visa a promoo de tal uso por parte de todos os profissionais da sade e dos consumidores. Porm, mais do que isso, deve ser condutora das tomadas de 4 deciso para uma adequada poltica de sade no pas , mesmo que se saiba que o mtodo de investigao no permite total acurcia na predio clnica, uma vez que os procedimentos incidem em sistemas biolgicos complexos e mutveis. As controvrsias que motivam a retomada de condutas de tempos em tempos no devem constituir desestmulo. Na manipulao da "verdade" cientfica h que se ter humildade, no como sinnimo de ignorncia, fraqueza ou falha, mas como fruto da mutabilidade 5 do saber e da cincia . Por isso, todo o empenho deve ser voltado para selecionar a melhor medida disponvel capaz de melhorar o nvel de sade individual e coletivo, disponibilizando condies que permitam sua incorporao prtica diria.
REFERNCIAS
1. 2. SACKETT, D. L. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest, Park Ridge, v. 95, n. 2, Suppl, p. 2S-4S, Feb 1989. FUCHS, S.C.; FUCHS, F.D. Mtodos de investigao farmacolgico-clnica. In: Fuchs, F.D.; Wannmacher, L.; Ferreira, M.B.C. (eds.). Farmacologia clnica: Fundamentos da teraputica racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. [no prelo] AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS. Clinical evidence. Issues 1,2,3,4. London: BMJ Publishing Group, 2001 [ www.evidence.org] THE AGONIES of evidence. BMJ, London, v. 323, p. 0, Nov 2001. Disponvel em: [full text]. LOGAN, R.L.; SCOTT, P.J. Uncertainty in clinical practice: implications for quality and costs of health care. Lancet, London, v. 347, n. 9001, p. 595-598, Mar 1996.

Quadro II. Graus de recomendao de condutas teraputicas


Recomendao Caracterizao
A B C Pelo menos um estudo de nvel I Pelo menos um estudo de nvel II Pelo menos um estudo de nvel III ou dois de nvel IV ou V Somente estudos de nvel VI ou recomendaes de especialistas

Comentrios
Seguimento obrigatrio, na ausncia de contra-indicao do paciente. Pode ser til, mas tem menor magnitude de benefcio. Fundamentam minimamente condutas. Fundamentam minimamente condutas.

Na ausncia de, pelo menos, recomendao de especialistas reconhecidos, a indicao de tratamento deve ser rotulada como incorreta. Outra maneira de analisar a evidncia externa a utilizada pelo Clinical Evidence, publicao inglesa do British Medical Journal 3 Publishing Group, que classifica as condutas segundo o Quadro III .

Quadro III. Evidncias sobre medicamentos em relao a diferentes indicaes


Benefcio definido Benefcio provvel Necessidade de avaliao benefcio/risco Benefcio desconhecido Sugerida ineficcia ou risco

3. 4. 5.

O benefcio definido fundamentado por estudos de nvel I. O benefcio provvel mostrado por estudos de nvel 2. O benefcio desconhecido refere-se inexistncia de estudos das categorias anteriores, mesmo que se apresentem estudos de nveis 3 e 4. A necessidade de avaliao benefcio/risco depende da evidncia de
Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade - Brasil, 2004. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. As opinies expressas no documento por autores denominados so de sua inteira responsabilidade. Endereo: SEN lote 19, Braslia - DF, CEP 70800-400 Site: http://www.opas.org.br/medicamentos E-mail: webmaster.hse@bra.ops-oms.org Responsvel pelo projeto de Medicamentos e Tecnologias: Nelly Marin Jaramillo - OPAS/OMS Coordenao da publicao: Adriana Mitsue Ivama - OPAS/OMS Texto e pesquisa: Lenita Wannmacher Reviso de Texto: Ana Beatriz Marinho de Noronha Consultor de Comunicao: Carlos Wilson de Andrade Filho - OPAS/OMS Normalizao: Centro de Documentao (CEDOC) - OPAS/OMS

N 8 - Enxaqueca: Antigo mal com roupagem nova


Layout e Diagramao: Formatos Design Conselho Editorial: Antonio de Pdua Pithon Cyrino (UNESP), Cludia Osrio de Castro (NAF/ENSP/ FIOCRUZ), Paulo Picon (UFRGS), Paulo Srgio Dourado Arrais (UFC), Rogrio Hoefler (CEBRIM). Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados uma publicao do Projeto de Medicamentos e Tecnologias da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade - Representao do Brasil e do Departamento de Assistncia Farmacutica, da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade.

ISSN 1810-0791 Este Boletim direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada, de fcil compreenso. Representa a opinio de quem capta a informao em slidas e ticas pesquisas disponveis, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se guia pela hierarquia da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico so mais considerados que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda estes, mais do que a opinio de especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus de recomendao de condutas.

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