Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade luz de uma abordagem crtica: um estudo de caso

A critical approach to attention-deficit hyperactivity disorder: a case study Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad a la luz de un efoque crtico: un estudio de caso

Isabella da Silva Arantes Pereira* Janaina Cassiano Silva**

Resumo

Este trabalho refere-se a um estudo de caso envolvendo o atendimento psicolgico clnico de uma menina de seis anos, previamente diagnosticada com transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH). Buscamos promover uma discusso do caso, mostrando sua conduo e manejo na perspectiva da Psicologia histrico-cultural, a qual entende o TDAH como um fenmeno complexo e multideterminado. Discutimos tambm questes como: medicalizao, naturalizao dos comportamentos indesejveis do aluno, bem como, a influncia do contexto familiar. A partir da anlise desse caso, conclumos que a ateno no deve ser concebida como uma capacidade meramente inata e cerebral, mas como fruto da relao dialtica entre um organismo biolgico e seu meio histrico-cultural. No tocante escola, percebemos que esta, ao biologizar comportamentos indesejveis do aluno, tem contribudo sobremaneira para a perpetuao de ideologias do sistema dominante, geradoras de preconceitos, excluso e ideias reducionistas do ser humano. Palavras-chave: TDAH; Psicologia histrico-cultural; estudo de caso.
Abstract

This article refers to a case study involving the clinical psychological treatment of a girl six-year-old, previously diagnosed with AttentionDeficit Hyperactivity Disorder (ADHD). It aims at stimulating discussion of the case, showing how it was handled from the perspective
Texto recebido em janeiro de 2011 e aprovado para publicao em maio de 2011. * Graduada em Psicologia pelo Instituto Luterano de Ensino Superior de Itumbiara- ILES/Ulbra. E-mail: bella_arantes@ hotmail.com. ** Doutoranda em Educao pela Universidade Federal de So Carlos, mestra em Educao Escolar Unesp/Araraquara e graduada em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlndia. E-mail: janacassiano@hotmail.com.

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of Cultural-Historical Psychology, which views ADHD as a complex and multifaceted phenomenon. Topics such as medicalization, ascription of undesirable behavior to the students innate characteristics, and the influence of family context are discussed. Through the analysis of a case was concluded that attention should not be considered as a merely cerebral and innate capacity, but rather as a result of the dialectic relation between a living being and its social-historical environment. As for the school, it is noted that as it ascribes undesirable behaviors to biological aspects of the student, it contributes greatly to the perpetuation of dominant ideologies that generate prejudice, exclusion, and reductionist ideas relating to human beings. Keywords: ADHD; cultural-historical Psychology; case study.
Resumen

Este artculo se refiere a un estudio de caso relacionado con el tratamiento psicolgico de una nia de seis aos, con diagnstico de Trastorno por Dficit de Atencin/ Hiperactividad.Tratamos promover un debate sobre el caso, mostrando su direccionamiento y gestin con la perspectiva de la Psicologa Histrico-Cultural, que considera este trastorno como un fenmeno multidimensional y complejo.Se discuten temas como medicalizacin, naturalizacin de los comportamientos indeseables de los estudiantes, as como la influencia del contexto familiar. A partir del anlisis de este caso, se concluye que la atencin no debe ser concebida como una capacidad meramente innata y cerebral, sino como resultado de la relacin dialctica entre el organismo biolgico y su entorno histrico-cultural. Con respecto a la escuela, nos damos cuenta de que sta, al biologizar comportamientos indeseables de los estudiantes, ha contribuido a la perpetuacin de ideologas del sistema dominante que generaron prejuicios, exclusin e ideas reduccionistas en los seres humanos. Palabras clave: TDAH; Psicologa histrico-cultural; estudio de caso.

Introduo

ste artigo se refere a um estudo de caso envolvendo o atendimento psicolgico clnico de uma criana de 6 anos, do sexo feminino, com diagnstico prvio de transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH). Buscou-se promover uma discusso acerca do caso, mostrando sua conduo e manejo, partindo da perspectiva da Psicologia histrico-cultural.
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Dessa forma, o artigo se subdivide em trs partes. Na primeira, sero trabalhados os aspectos tericos referentes ao transtorno de dficit de ateno/ hiperatividade (TDAH), analisados luz da Psicologia histrico-cultural, bem como problematizaes referentes ao diagnstico e medicalizao desse transtorno. Em um segundo momento, ser apresentado o estudo de caso, considerando a descrio, seleo e curso de tratamento. Ao final, buscaremos refletir acerca da complexidade do TDAH, visando no perpetuao de ideologias do sistema dominante, geradoras de preconceitos, excluso e ideias reducionistas do ser humano.

O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade luz da Psicologia histrico-cultural

O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) , na atualidade, um dos diagnsticos psiquitricos mais frequentes na infncia e, conforme o DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), engloba dois tipos de sintomas: desateno e hiperatividade-impulsividade, podendo haver predomnio de desateno, predomnio de hiperatividade-impulsividade, ou os dois grupos de sintomas combinados. O panorama histrico mostra que o interesse em tais comportamentos foi despertado no incio do sculo XX, tendo, desde ento, surgido vrias mudanas na terminologia e controvrsias na concepo desse quadro, o qual nem sempre foi caracterizado como um distrbio (Brzozowski, 2009; Eidt & Tuleski, 2007a). Embora tenha aumentado significativamente o nmero de investigaes acerca dos fatores etiolgicos do TDAH nos diversos campos ligados sade e educao, h ainda mais hipteses e questionamentos do que confirmaes. Benczik (2000) levanta como possveis causas os fatores bioqumicos, neurolgicos, neuropsicolgicos, ambientais (problemas familiares) e genticos, atribuindo a este ltimo aspecto um peso importante no desencadeamento do transtorno. Mesmo com todas as lacunas e controvrsias existentes, muitos estudos e publicaes existentes abordam e enfocam o TDAH como um fenmeno que envolve essencialmente fatores individuais e biolgicos, desprezando a importncia de aspectos scio, culturais e histricos na constituio e estruturao dos diferentes modos de pensar e agir dos indivduos. Com base nessa reflexo, Eidt & Tuleski (2007a) escreveram um artigo pautado na abordagem histrico-cultural, no qual apontam a necessidade e urgncia da psicologia buscar a compreenso do homem enquanto ser indissocivel da meio social no qual est inserido. Dessa forma, as pesquisas cientficas
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envolvendo transtornos mentais e de comportamentos, incluindo o TDAH, devem contemplar tambm a anlise do impacto das variveis histricas, sociais e culturais na construo da subjetividade, ou seja, nas formas individuais de pensar e se comportar. Para a Psicologia histrico-cultural, o homem e o meio mantm uma relao dialtica, na qual um determina e determinado pelo outro, dinamicamente (Eidt & Tuleski, 2007a). Vigotsky (1999) defende que as funes psicolgicas superiores, como a memria e a ateno, desenvolvem-se com base na relao do homem com seu meio sociocultural e por intermdio do uso de signos, sendo a linguagem um dos signos mais importantes para desenvolvimento psicolgico. Para Vigotsky (1998), as funes psicolgicas superiores, incluindo a ateno, existem primeiramente como atividade interpsicolgica nas relaes entre pessoas, para, depois, serem internalizadas pela criana, sendo, portanto, oriundas das relaes reais entre os sujeitos. Verifica-se, dessa forma, que a ateno no deve ser concebida como uma capacidade meramente inata e cerebral, mas sim muito mais como fruto da relao dialtica entre um organismo biolgico e seu meio histrico-cultural. Nessa perspectiva, a educao escolar tem um papel de extrema importncia na aquisio pela criana de funes como a ateno. Apesar disso, verifica-se que o fracasso escolar tem sido justificado pela hiperatividade e ou dficit de ateno, eximindo qualquer responsabilidade do contexto escolar e social nos quais a criana est inserida (Eidt & Tuleski, 2007a). Conforme Collares & Moyss (1996), a Medicina, ao longo da histria, tem assumido a funo de normatizar a vida dos indivduos e dos grupos sociais, promovendo a excluso dos indivduos que adotam condutas que representam ameaa manuteno do status quo. Verifica-se, ento, que o que era tido como caractersticas de um indivduo tornou-se um problema mdico, sendo este um fenmeno expressivo nos dias de hoje que recebeu o nome de medicalizao (Eidt & Tuleski, 2007a). Crianas que transgridem certas normas sociais, como no ficar quieta por um tempo prolongado, muitas vezes, recebem o diagnstico de TDAH. Partindo dessa reflexo, tal diagnstico, assim como o tratamento, podem, portanto, ser tratados como um tipo de controle social (Brzozowski, 2009). A fim de evitar uma anlise crtica dos conflitos e contradies sociais, econmicos e polticos, a sociedade contempornea busca reprimi-los, ao associ-los s ideias de desordem, perigo e crise (Eidt & Tuleski, 2007a).

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Nesse contexto de conteno e excluso, ocorre uma ampla difuso do uso e prescrio de medicamentos, os quais se colocam como um instrumento simples e concreto, sendo, por isso, bem aceitos pela sociedade, uma vez que promovem uma soluo rpida para o problema.

Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade X diagnstico

Embora muitas pesquisas tratem o TDAH como transtorno gentico e neurolgico, seu diagnstico continua sendo fundamentalmente clnico. Isso significa que o especialista dispe apenas de conhecimentos tcnicos, tericos, critrios de diagnsticos do DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) e de dados fornecidos por pessoas ligadas a criana para estabelecer um diagnstico e tratamento adequado (Brzozowski, 2009). Por conseguinte, segundo Machado e Cezar (2008), de extrema importncia um exame clnico detalhado que abarque informaes oriundas de professores, pais e indivduos que compem a rede de apoio da criana; uma investigao do funcionamento intelectual, social, emocional e acadmico, exame fsico, assim como a aplicao de instrumentos de avaliao psicolgica e ou neurolgica. O diagnstico cauteloso baseado em uma investigao ampla tem uma importncia ainda maior, considerando-se que os limites que distinguem um transtorno mental de outro so difceis de serem estabelecidos. Alm disso, o fato de o diagnstico ser essencialmente clnico o torna ainda mais delicado, uma vez que se baseia principalmente em interpretaes e concluses que sofrem interferncia da subjetividade do profissional que o faz. Geralmente as primeiras queixas sobre indisciplina, impulsividade e agitao da criana, associados ou no a problemas de aprendizagem, advm da escola, pois nesse ambiente que tais comportamentos so enfatizados. Nesse sentido, o relato por parte do professor tem uma contribuio relevante para um diagnstico apropriado. Porm pesquisas apontam que muitos educadores, assim como pais e a sociedade em geral no tm um conhecimento correto da sintomatologia do transtorno, apontando para a necessidade de capacitar profissionais e difundir informaes adequadas sobre o assunto (Coutinho et alii 2009; Gomes et alii, 2007). Em um estudo recente feito por Landskron & Sperb (2008), no qual foi investigada a percepo de professores sobre TDAH, os resultados indicaram que tais profissionais veem esse transtorno como individualizante e patologizante. Tais achados reforam novamente a necessidade de uma viso ampla dos elementos envolvidos nesse quadro, que no reduza o ser humano a fatores biolgicos, mas que o conceba e o compreenda de forma integral,
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em seus mltiplos aspectos, assim como proposto pela Psicologia histricocultural.

O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade e a medicalizao incontrolada

O TDAH tratado atualmente com o uso de frmacos psicoestimulantes, como o metilfenidato, cujo um dos nomes comerciais Ritalina (Brzozowski, 2009). Em cerca de 70 a 80% dos casos, esse medicamento pode promover a melhora na concentrao e reduo do comportamento antissocial, porm parece no ter efeitos benficos sobre o desempenho acadmico em longo prazo. Ademais, as consequncias da teraputica medicamentosa com crianas so incertas (AAP Comitee on Children with Disabilities and Comitee on Drugs, 1996 citado por Papalia & Olds, 2000; McDaniel, 1986 citado por Papalia & Olds, 2000; Ritalin Improves Behaviour, 1995 citado por Papalia & Olds, 2000; Zametkin, 1995 citado por Papalia & Olds, 2000). Assim, favorecendo os interesses de uma forte indstria farmacutica que vem crescendo e se tornando uma grande fonte lucrativa, o consumo de medicamentos psicotrpicos, como o metilfenidato, tem atingido propores alarmantes. Itaborahy (2009), em sua dissertao de mestrado, na qual faz uma anlise sobre as publicaes brasileiras sobre o uso da Ritalina, aponta que esse medicamento o psicoestimulante mais consumido no mundo, sendo que, apenas no Brasil, no ano de 2007, foram vendidas cerca de 1 150 000 de caixas de metilfenidato. Ao discutir o tema, a autora denuncia os valores morais, sociais, polticos e econmicos por trs das produes cientficas sobre medicamentos, destacando que o aumento das vendas desse psicofrmaco est associado ao TDAH, j que anteriormente no havia um diagnstico especfico para seu uso. Verifica-se ento que o discurso mdico, instrumentalizado pela produo acadmica, divulga princpios, valores e crenas, os quais no devem ser tratados como verdade absoluta e natural, mas sim com base no contexto histrico-cultural no qual esto inseridos. Portanto, partindo dessa perspectiva de que o conhecimento cientfico uma produo social, a dicotomia homem-cincia no deve existir, uma vez que o ser humano constri o conhecimento cientfico, o qual, por sua vez, influencia as formas de pensar e agir do primeiro, caracterizando um movimento dialtico e simultneo, no qual as partes se encontram indissociveis e integradas. Migueloti (2008) promove uma anlise sobre a influncia da indstria farmacutica na produo de pesquisas na rea mdica, objetivando testar novos medicamentos e procedimentos. Segundo a autora, o patrocnio dos

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produtores de medicamentos na elaborao de estudos cientficos trata-se de um apoio estratgico, j que visa, em primeiro plano, obteno de lucros e no o comprometimento com a sade e segurana dos consumidores. Assim, o saber mdico, legitimado cientificamente por meio de pesquisas, contribui significativamente para a propagao e manuteno de ideologias, bem como para alimentar os interesses financeiros de um sistema de produo baseado no lucro. Segundo Itaborahy (2009), existem controvrsias sobre os efeitos do uso do metilfenidato. H autores que defendem seu uso, afirmando que este no causa dependncia, sendo prejudicial ao indivduo apenas quando administrado de forma abusiva. Acrescenta-se ainda que o tratamento precoce traz benefcios, uma vez que reduz as chances de a criana se tornar um dependente qumico no futuro. J os autores que se opem ao uso da Ritalina afirmam que, alm da dependncia fsica, a substncia tem potencial tambm para gerar dependncia psicolgica e emocional, devido associao do emprego desse medicamento com o bom desempenho escolar. Breggin (2002 citado por Brzozowski, 2009) aponta, como um dos efeitos desse medicamento, a reduo do comportamento espontneo bem como a submisso forada, tornando a criana menos comunicativa e menos suscetvel relao com os colegas. Dado o exposto, essa breve introduo tem por objetivo promover uma reflexo sobre o TDAH como um fenmeno complexo e multideterminado que, dessa forma, no pode ser tratado com base em um nico vis. Nesse sentido, o psiclogo, cuja interveno pauta-se na abordagem dialtica, tem muito a contribuir, uma vez que defende uma anlise critica desse transtorno, baseando-se na compreenso do indivduo como espelho de seu tempo histrico e de suas relaes sociais.

Apresentao do caso
Descrio da paciente1 Ana2, sexo feminino, 6 anos, branca, estudante do primeiro ano do ensino fundamental de uma escola pblica, buscou atendimento psicolgico por iniciativa dos pais, os quais apresentaram as seguintes queixas: agressividade, falta de limites, agitao e TDAH diagnosticado previamente por um mdico
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Cabe salientar que todas as informaes contidas na descrio da paciente foram coletadas nas sesses de acolhimento e no incio da interveno psicoterpica a partir de encontros com os pais, a criana e a professora. O atendimento descrito neste artigo teve incio em agosto de 2009 e trmino em maio de 2010. Nome fictcio utilizado para preservar o sigilo acerca da identidade da paciente.

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neurologista. Segundo os pais, a procura por apoio profissional, tanto mdico quanto psicolgico, foi motivada por constantes reclamaes da escola (professores, coordenadora e diretora) sobre o comportamento da filha. Antes de ser encaminhada para o atendimento, a paciente e os pais passaram por um processo de acolhimento com durao de trs encontros, que teve como objetivo principal acolher a demanda e investigar aspectos relacionados histria de vida da criana e seu desenvolvimento. A criana vive com os pais, os quais possuem, em conjunto, uma renda mensal de cerca de meio salrio mnimo. A me de Ana, 46 anos, tem segundo grau incompleto, trabalha como diarista duas vezes por semana. O pai, 57 anos, tem ensino fundamental incompleto. Atualmente se encontra desempregado. Segundo relato dos pais, Ana passa a maior parte do tempo em casa com o pai enquanto ela no est na escola e tem dificuldades de se relacionar com crianas de sua idade, preferindo ter contato com as de idade inferior dela. Tem dois irmos adultos, frutos de casamentos anteriores de seus pais, porm tem pouco contato com eles. Nas entrevistas iniciais, foi possvel verificar, no ambiente familiar, a ocorrncia frequente de conflitos conjugais, incluindo agresses fsicas por parte do pai contra a me, muitas vezes presenciadas pela filha. O pai de Ana afirma no concordar com a forma com qual a esposa lida com a filha, culpando-a pelos comportamentos inadequados de Ana relacionados falta de limites e indisciplina. A me, por sua vez, coloca-se como submissa ao marido, admitindo ter dificuldades em atribuir autonomia e responsabilidade filha, obter respeito dela e fazer com que ela acate ordens, necessitando apelar algumas vezes para agresses fsicas e gritos. Quanto ao perodo gestacional, a me de Ana relata que sua gravidez no foi planejada, contudo bem recebida pelo casal, acrescentando que amamentou por apenas alguns meses at seu leite secar. Segundo a genitora, sua filha uma criana inquieta, impe seus desejos, indisciplinada, porm muito esperta, no apresentando dificuldades de aprendizagem, em sua percepo. Apesar da baixa renda financeira, percebe-se que a me de Ana valoriza muito a aparncia e a higiene da filha, a qual sempre compareceu s sesses bem vestida e limpa. O casal mora em uma casa alugada, em um bairro afastado da regio central da cidade. No possui veculo e utiliza os servios pblicos de sade. A religio mencionada o espiritismo. A criana demonstra uma maior proximidade afetiva da me, expressando carinho por meio de abraos e verbalizaes, os quais so retribudos pela genitora.

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Ana toma Ritalina duas vezes ao dia, receitada por um mdico neurologista indicado pela escola. O psicofrmaco foi prescrito logo na primeira visita ao mdico, tendo o diagnstico se pautado essencialmente no dilogo com os pais. Nestes ltimos, pde-se perceber a presena de crenas relacionadas ao valor teraputico do medicamento e supremacia do saber mdico, bem como conhecimento precrio e limitado acerca do transtorno diagnosticado na filha. Em termos culturais, foi verificada dominncia masculina na hierarquia familiar, assim como crenas parentais na punio fsica e verbal (gritos) como forma de educar e controlar os comportamentos da filha. Quanto vida escolar, Ana aluna do primeiro ano do ensino fundamental de uma escola municipal; frequenta aulas no perodo da manh; pontual e assdua, faltando apenas em circunstncias especiais. Os pais de Ana so frequentemente chamados escola devido a queixas relacionadas ao comportamento da filha, porm apenas a me comparece. A professora de Ana a relata como uma criana agitada, indisciplinada, ocasionalmente agressiva com os colegas e com dificuldades no cumprimento de tarefas, em acatar ordens e respeitar regras. Por outro lado, afirma que, apesar de tais caractersticas, uma criana muito dcil, sincera, meiga e inteligente, equiparando seu comportamento a de um adulto em termos de linguagem, raciocnio e comunicao. Segundo a docente, Ana apresenta um desempenho escolar inferior maioria dos colegas, pois no consegue se concentrar nas atividades e demonstra baixa perseverana em aprender. No consegue ler e tem dificuldades em formar slabas, escrevendo palavras a partir da soletrao e ou desenho das letras. Entretanto, nos ltimos dois meses, foi relatada pela professora uma significativa mudana no comportamento da criana, a qual tem demonstrado mais obedincia, respeito aos colegas e interesse em participar das atividades escolares. Sua postura em sala de liderana, expressando agressividade quando no tem a ateno dos colegas ou em uma situao de injustia. Seleo e curso do tratamento Por defender uma viso integral de homem, o atendimento na vertente histrico-cultural busca contemplar todos os contextos nos quais a criana est inserida, incluindo a vida escolar e familiar. A compreenso desses mltiplos aspectos por parte do psiclogo e da forma como estes interagem na constituio da subjetividade da criana imprescindvel em uma interveno orientada pela vertente dialtica. Assim, foi necessria uma adaptao do atendimento pautado nessa abordagem para o ambiente
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clnico, j que todos os encontros ocorreram nesse espao, exceto com a professora. Os atendimentos fizeram parte de um estgio profissionalizante em Psicologia Clnica, realizado na clnica-escola de uma instituio de ensino superior, localizada no Sul de Gois. No total, foram realizadas 25 sesses ao longo de nove meses: 19 encontros com a criana (semanais), dois com os pais, um com o pai e com a me separadamente e dois com as professoras (atual e anterior). Cada sesso teve durao de aproximadamente 50 minutos. Os primeiros encontros com Ana tiveram carter essencial de avaliao, objetivando verificar seu funcionamento integral, construir o vnculo terapeuta-paciente e fornecer esclarecimentos sobre o papel do psiclogo e a funo da psicoterapia. Nessa etapa, foram desenvolvidas diferentes atividades, como leitura do livro O primeiro livro da criana sobre psicoterapia (Nemiroff & Annunziata, 1995), o qual retrata, pelo ponto de vista da criana, questionamentos e preocupaes ligados ao atendimento psicolgico; aplicao da escala de maturidade mental Columbia (EMMC) (Alves & Duarte, 1993), a qual avalia a aptido geral de raciocnio de crianas entre 3 anos e 6 meses e 9 anos e 11 meses de idade; atividades ldicas envolvendo desenhos e dramatizaes com fantoches e brinquedos, confeco da caixa de problemas, na qual ela poderia depositar ou retirar problemas (escritos em uma tira de papel) a cada sesso, e da caixa de brinquedos. Nessa fase de avaliao foram verificados os seguintes aspectos: presena de conflitos no ambiente escolar envolvendo agresses fsicas e verbais por parte da criana em relao aos colegas; sentimentos de hostilidade e medo com respeito ao pai, associando sua figura a punies fsicas e verbais; conscincia do nome do medicamento que ingere e do diagnstico de TDAH; preocupao excessiva em manter roupas e calados limpos devido a receio de castigo parental; proximidade afetiva da figura materna, atribuindo a esta a funo de proteo. Durante as atividades, Ana demonstrou autonomia na execuo das tarefas (apontar lpis, abrir caixa, guardar brinquedos), agitao, porm no em excesso; cooperao (ao final das sesses, ajudou a organizar os brinquedos quando foi solicitada); tima capacidade de comunicao, interao e linguagem adequada sua faixa etria (pronncia correta de palavras, compreenso das perguntas feitas). No tocante ao teste, o resultado (percentil 96) indicou que a criana teve um escore igual ou melhor do que 96% das crianas de seu grupo etrio, o que a coloca muito acima da mdia em termos de capacidade de raciocnio geral.

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Com base nos dados coletados nesses primeiros encontros, foi levantada a hiptese preliminar de que a falta de limites e a agressividade manifestada por Ana na escola estaria sendo aprendida principalmente no ambiente familiar, a partir de modelos transmitidos por seus pais. As observaes realizadas nesse perodo tambm trouxeram questionamentos sobre o diagnstico de TDAH feito pelo mdico neurologista, j que, durante os encontros, a criana demonstrou concentrao na realizao das atividades e baixa inquietao. Cabe ressaltar que, embora a criana estivesse sob tratamento com Ritalina, tal fato no interferiu significativamente nas observaes realizadas durante a fase de avaliao, uma vez que a droga no apresenta efeito cumulativo. O medicamento era ingerido no perodo matutino, e as sesses, realizadas no final da tarde, de modo que, durante o atendimento, a paciente se encontrava sob pouco ou nenhum efeito do psicoestimulante. Diante dessas percepes, os encontros posteriores com Ana tiveram como foco principal a queixa relativa agressividade na escola e falta de limites. Nestes, buscou-se estimular na criana a adoo de uma postura emptica e a conscientizao acerca de seus afetos e do controle que pode exercer sobre suas aes e atitudes. Foram trabalhados aspectos como: expresso de sentimentos (medo, raiva, alegria); a relao com os pais, professor e colegas de escola; respeito a regras; baixa tolerncia frustrao; importncia e o papel da instituio escolar; comportamento de empatia; e a busca de estratgias comportamentais no agressivas na resoluo de conflitos. Entre as atividades desenvolvidas, destacam-se: dramatizaes com fantoches e brinquedos, usando a tcnica da inverso de papis; histrias; desenhos; jogos interativos; colagem; recorte; e vdeos de animao. Como estratgia para trabalhar a queixa de indisciplina, foi utilizado um quadro de rotina contendo atividades dirias da criana, o qual deveria ser preenchido pelos pais semanalmente e levado s sesses. A cada tarefa cumprida com sucesso, a criana receberia uma carinha feliz e, caso contrrio, uma carinha triste. Ao final, deveria receber uma recompensa, preferencialmente no material. O quadro de rotina uma forma de mostrar aos pais a importncia da disciplina na vida da criana. Porm cabe ressaltar, de acordo com Makarenko (1981, p. 38), que A disciplina no se cria com algumas medidas disciplinrias, mas com todo o sistema educativo, com a organizao de toda a vida. Ou seja, esta seria a somatria de todas as influncias que esto relacionadas criana. A disciplina no uma
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causa, um mtodo, um procedimento de educao, mas o seu resultado (Makarenko, 1981, p. 38). Sendo assim, o quadro de rotinas representa uma ferramenta de suporte na educao da criana. No perodo inicial da interveno psicoteraputica, Ana demonstrou dificuldade em se concentrar na realizao de tarefas com tempo prolongado (maior que 30 minutos), indisciplina e baixa tolerncia frustrao. Durante a realizao de jogos interativos, apresentou postura de liderana e resistncia na aceitao das regras estabelecidas, mesmo quando estas eram formuladas e pr-acordadas por ela. Diante da ameaa de uma possvel derrota, Ana insistia em mudar as regras do jogo, de modo a favorecer sua vitria, demonstrando sentimento de hostilidade em relao ao terapeuta quando sua vontade no era atendida e suas expectativas frustradas. Apesar de Ana ter inicialmente se oposto a aceitar as regras institudas, esse comportamento no se manteve slido e constante. O dilogo orientador e esclarecedor, as interaes com o terapeuta e a postura ativa e acolhedora deste se colocaram como elementos essenciais para essa mudana de conduta por parte da criana. Com relao importncia dos jogos na infncia, Elkonin (1969) destaca que estes propiciam a criana conhecer as atividades dos adultos, seus papis e as relaes sociais que estabelecem entre si, sendo, portanto, um instrumento de formao da esfera moral. Segundo o autor, no jogo se formam tipos mais elevados da percepo, do processo verbal, da imaginao e se efetua o passo do pensamento objetivo a outras formas mais abstratas (Elkonin, 1969, p. 514-515). Por Ana ter demonstrado resistncia em respeitar as regras da sesso no tocante aos horrios estabelecidos, foi dado paciente um relgio, o qual serviria como um referencial de tempo acerca da durao das atividades e do trmino da sesso. Vale destacar que tal procedimento foi bem aceito pela criana, atingindo, dessa maneira, seu propsito. Outra questo importante observada diz respeito excessiva preocupao da criana em se manter limpa durante o manuseio de frascos de tinta e pincis, refletindo o receio em relao punio parental. No tocante a esse aspecto, foi feita uma orientao me, na presena da criana, com relao ao uso desse material nas sesses, colocando o fato de se sujar como algo esperado e comum. Tal iniciativa, associada nfase acerca do sigilo durante os encontros, proporcionaram o fortalecimento do vnculo com o terapeuta e a diminuio da tenso da paciente ao se expressar pela produo artstica.

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Entre as atividades utilizadas para trabalhar a queixa de agressividade, a dramatizao com fantoches usando a tcnica da inverso de papis foi um instrumento muito rico, por despertar empatia na criana e lhe mostrar os aspectos negativos que a adoo de um comportamento agressivo gera. Ao longo dos encontros, Ana passou a demonstrar cooperao, gratido quando lhe foi fornecida ajuda, afetividade, entusiasmo, autonomia na busca de solues para problemas, empatia, concentrao na realizao de tarefas mais prolongadas e concordncia com as regras propostas. Durante as sesses e na entrevista com a professora, pde-se perceber ainda uma mudana positiva na imagem atribuda pela criana escola, nas tarefas escolares e no comportamento em termos de disciplina e respeito a regras nesse contexto. Diante do progresso significativo em relao s queixas iniciais (agressividade, mau humor, falta de limites) e da realizao de um novo diagnstico por um segundo mdico neurologista, descartando a hiptese da presena de TDAH apontada no laudo anterior, deu-se incio ao encerramento do processo teraputico. Durante as sesses finais, foi fornecido a Ana um feedback sobre a boa evoluo do seu caso e realizada algumas atividades para revisar os tpicos que haviam sido trabalhados durante a psicoterapia (agressividade, respeito a regras, viso da escola, empatia, etc.). Apesar de ter manifestado frustrao e descontentamento com o trmino do processo psicoterpico, falando vrias vezes, durante esse perodo, que no queria ir embora, Ana demonstrou estar ciente de sua melhora e da resoluo de suas queixas iniciais. Os trs primeiros encontros feitos com os pais, em conjunto e individualmente, assim como a primeira visita professora (anterior) tiveram carter de investigao. Os principais elementos verificados nesses encontros foram mencionados acima na descrio da vida familiar e escolar de Ana respectivamente. Ao final do processo psicoterpico, foi realizado um encontro com a nova professora da criana e outro com os pais. O encontro com a primeira teve o objetivo de avaliar aspectos da vida escolar da criana (relao com professora, com os colegas, desempenho escolar, queixas, mudanas, etc.). Nele, a docente relatou melhoras significativas em relao falta de limites e respeito a regras por parte de Ana, porm se verifica que a professora ainda encontra obstculos e dificuldades em lidar com comportamentos de inquietao e agitao da criana, mesmo que estes no sejam frequentes. Alm disso, foi percebida uma lacuna na comunicao entre escola e pais. Tais observaes levantaram a necessidade da realizao de intervenes na instituio escolar
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e que possam abarcar todos os autores que dela fazem parte (pais, professores, alunos, funcionrios e comunidade). O ltimo encontro com os pais teve como finalidade fornec-los um feedback sobre o processo teraputico, orient-los sobre a manuteno dos comportamentos positivos da filha e encaminh-los para um grupo de orientao de pais. Nessa ocasio, eles relataram que a criana teve melhoras significativas de comportamento em casa e no desempenho escolar.

Consideraes finais
Pela anlise desse caso, pde-se concluir que as manifestaes comportamentais de Ana, incluindo agressividade, indisciplina, falta de limites, bem como suas crenas de incapacidade de aprender, refletem diretamente as relaes sociais estabelecidas nos contextos nos quais se encontra inserida. Quanto ao diagnstico de TDAH, no foram observadas na criana, durante as sesses, condutas que o confirmassem ou levantassem a hiptese de sua presena. Ao final do processo psicoterpico, um segundo laudo, emitido por outro mdico neurologista, confirmou nossa hiptese, descartando a presena do transtorno. Tais resultados demonstram o despreparo e falta de capacitao do mdico que atendeu inicialmente a criana em realizar um diagnstico adequado, que resulte de uma investigao ampla e cautelosa de todos os aspectos relacionados ao indivduo. Demonstram ainda, por parte da escola, baixa tolerncia e consequente naturalizao daqueles comportamentos tidos como inadequados, o que contribui para a impresso de rtulos de excluso ao transferir para o campo mdico a responsabilidade pelo progresso educacional dos alunos. No mbito familiar, pde-se verificar que a genitora superprotege a criana, fornecendo-lhe pouco estmulo para a realizao de tarefas de forma autnoma, o que se coloca como mais um obstculo ao seu aprendizado de forma geral. Durante as sesses, essa postura materna se refletia na desmotivao de Ana em realizar atividades que envolvessem maior esforo intelectual, desencadeada por crenas na sua incapacidade de aprender. Meira (2007), pautando-se nos princpios da Psicologia histrico-cultural, coloca que a aquisio de novas aptides e o desenvolvimento de funes psquicas, como ateno e memria, resultam do processo de apropriao dos conhecimentos construdos ao longo da histria, o qual apenas se torna possvel por meio da interao

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social e por intermdio do uso de signos, como a linguagem. Nesse sentido, tanto os pais quanto a escola devem assumir um papel ativo, que contribua para esse processo de humanizao. As interaes da criana com seus diversos contextos, especialmente com o escolar, devem promover a aquisio da cultura humana acumulada ao longo das geraes, o desenvolvimento de uma postura crtica e reflexiva que rompam com preconceitos, com a alienao e com ideias reducionistas acerca do ser humano. Ao longo dos encontros com a criana, ficou cada vez mais evidente que sua agressividade manifestada na escola estava sendo aprendida no ambiente familiar, especialmente por meio da figura paterna. O apelo para a agresso fsica e verbal como estratgia de coero, punio e resoluo de conflitos por parte dos pais revelam a ausncia de dilogo, de tolerncia e de integrao entre os membros familiares. Vigotsky (1998) aponta que o sujeito apropria-se de novas atividades e formas de se relacionar com o mundo, por meio das quais desenvolve modelos culturais de comportamento. Dessa forma, a aquisio de funes psquicas superiores est totalmente merc das condies objetivas de vida e aprendizagens (Martins, 2007), de modo que, na concepo materialista dialtica, o homem no aprende e se desenvolve por si s, mas sim pela qualidade das relaes que estabelece com seu meio social. No tocante escola, percebe-se que esta, ao biologizar comportamentos indesejveis do aluno, tem contribudo sobremaneira para a perpetuao de ideologias do sistema dominante geradoras de preconceitos, excluso e ideias reducionistas do ser humano. Segundo Saviani (1997 citado por Facci, 2007), para que o professor promova nos alunos a apropriao do saber construdo pela humanidade, precisa dominar: os conhecimentos especficos da disciplina; conhecimento didtico-curricular, ou seja, saber como transmitir adequadamente os conhecimentos especficos; saber pedaggico, produzido pelas cincias da educao; compreenso das condies scio-histricas que influenciam a tarefa de educar; e saber atitudinal, domnio de comportamentos adequados ao trabalho educativo. Verifica-se, com base nisso, a necessidade de uma capacitao dos professores que envolva a transmisso de conhecimento cientfico que propicie uma viso crtica sobre a prtica, o aluno e o processo de ensino-aprendizagem. Embora de forma gradual, as intervenes realizadas trouxeram resultados positivos: diminuio das manifestaes agressivas e
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indisciplina na escola; maior interesse na participao das atividades propostas; melhor aceitao e respeito s regras estabelecidas; menor receio quanto punio fsica materna, embora o medo de castigo fsico paterno tenha permanecido. Tais mudanas foram facilitadas por aspectos como a qualidade do vnculo criado com a paciente, o reforo quanto ao sigilo das informaes e a postura emptica do terapeuta. Ademais, a participao e engajamento de ambos os pais no processo teraputico (presena nos encontros, cooperao na realizao das tarefas propostas para casa, interesse e aceitao em participar da orientao de pais) foi essencial para que este fosse realizado de modo satisfatrio. A anlise do caso apresentado e seu desfecho trazem tona a relevncia dos estudos sobre TDAH pautados em abordagens crticas, que apontem para os mltiplos aspectos envolvidos na produo e manuteno desse transtorno, rompendo, dessa forma, com vises estigmatizantes e reducionistas. Reflexes como esta tm extrema relevncia, uma vez que, denunciando mecanismos de controle e padres de conduta reforadores de ideais dominantes e preconceituosos, buscam minimizar a medicalizao desenfreada, presente no Brasil, nos dias atuais.

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