Introduo

O p uma parte do membro inferior que tem a funo de ser base slida e estvel para o corpo, atuando como alavanca para a locomoo. O que faz com que ele apresente um comportamento nico durante a deambulao, ao ser submetido a um ciclo sucessivo de carga e descarga. O p tem funo essencial para sustentao e locomoo do corpo, tornando necessrio conhecer sua estrutura, seus tipos e suas propriedades. Com isso, esse estudo visa realizar uma reviso sobre a estrutura, funo e classificao dos ps .

Anatomia do p
O p possui 26 ossos dividido em : Falanges (artelhos) 14. Metatarso (dorso do p). 5 Ossos do tarsos 7 Falanges Os ossos localizados na poro mais distal do p so as falanges,que compem os artelhos. Os 5 dedos de cada p so numerados de 1 a 5, partindo do lado medial. O hlux, 1 pododctilo comtm 2 falanges (proximal e distal) e os demais, 3 falanges (proximal, mdio e distal) cada um. Como o 1 dedo possui duas falanges e os outros 4 possuem 3 existem 14 falanges em cada p. Metatarsos Os 5 ossos do dorso do p correspondem ao metatarso, so numerados em conjunto com os dedos, com o numero 1 na face medial e o 5 na face lateral. Cada metatarso consiste em 3 partes distal pequena e redonda a cabea,a poro central longa e delgada denominada corpo(difise), a extremidade proximal expandida a base. A base do 5 metatarso se projeta lateralmente para o interior de uma tuberosidade irregular e proeminente que proporciona a ligao a um tendo A poro proximal do 5 metatarso prontamente visvel nas radiografias e constitui uma regio comum de traumatismo do p. Ossos do Tarsos Os 7 grandes ossos da poro proximal do p so denominados Tarsos: Calcneo, Tlus, Cubode, Navicular, 1, 2, e 3 cuneiformes. Calcneo: o maior e mais forte osso do p, a parte mais posterior do calcneo contm um processo chamado tuberosidade (uma rea onde comum surgirem os espores sseo), outra protuberancia ssea que pode ser visualizada lateralmente em uma incidencia axial a trclea fibular, tambm chamada de processo troclear. Na face proximal medial situa-se um processo sseo denominado Sustentaculum Tali que literalmente significa suporte para o talus. Tlus: O tlus o 2 maior osso do tarso, esta localizado entre a extremidade inferior da perna e o calcneo, portanto, o peso do corpo transmitido por intermdio desse osso para importantes articulaes talocalcnea e do tornozelo. Navicular: um osso ovalado, achatado que se localiza naface medial do p entre o tlus e as 3 cuneiformes. Cuneiformes: (que significa em forma de cunha) situa-se nas pores medial e mdia do p, entre os 3 primeiros metatarsos distalmente e o navicular proximalmente. Cuboide: Esta situado na face lateral do p, distal ao calcneo e proximal aos 4 e 5 metatarso.

figura 1 ossos do p A diviso clnica do esqueleto do p Clinicamente o p dividido em trs pores: retrop, mediop e antep O retrop: formado pelos ossos tlus e calcneo. A articulao entre o tlus e o calcneo denominada articulao subtalar (articulao de choupart) O mediop: formado pelos ossos navicular, cuboide e cuneiformes medial, intermdio e lateral. A principal articulao e entre os ossos navicular (do mediop) com o tlus e o calcneo (retrop), denominada artuculao taluscalcneonavicular ( local onde tem grande mobilidade para os movimentos de inverso e everso do p). O antep: constituido pelos metatarsos e falanges. A articulao entre o mediop e antep, articulao tarsometatarsal conhecida como articulao de Lisfranc. Articulaes do P importante a identificao das articulaes dos dedos do p devido as fraturas que podem ocorrer envolvendo as superfcies articulares. Articulaes da falanges: Cada articulao do p possui um nome, derivado dos dois ossos situados em cada lado da mesma.Entre as falanges proximal e distal do 1 dedo situa-se a articulao intefalangiana (IF). Como os dedos 2 a 5 so compostos por 3 ossos, cada um desses dedos possui duas articulaes. Entre as falanges medias e distais, situa-se as articulaes interfalangianas distais(IFD) e entre as falanges proximais e mdias situa-se as articulaes interfalangianas proximais(IFP).

Articulaes do metatarso: Cada uma das articulaes da cabea dos metatarsos denomimada articulao metatarsofalangeana(MTF), e cada articulao da base dos metatarsos consiste em uma articulao tarsometatrsica(TMT). A base do 3 metatarso importante pois constitui o ponto para o direcionamento do RC em uma radiografia do p AP obliqua. Articulao do Calcneo: O calcneo articula-se com dois ossos:anteriormente com o cuboide e superiormente com o tlus. A articulao superior com o tlus forma a importante articulao Subtalar(talocalcnea), trs facetas articulares especficas aparecem nessa articulao com o tlus atrves das quais o peso do corpo transmitido ao solo em posio ereta. A maior delas a faceta articular posterior,as menores so facetas articulares anterior e mdia. Deve-se observar que a faceta articular mdia e a poro superior dos sustentculos do tlus proeminente que fornece o apoio medial para essa importante articulao de sustentao do peso. Articulao do Tlus: O tlus, segundo maior osso do tarso esta localizado entre a extremidadde inferior da perna e o calcneo. O peso do corpo transmitido por intermdio desse osso para importantes articulao talocalcnea e do tornozelo. O tlus se articula com 4 ossos,na parte superior com a tbia e a fbula,na parte inferior com o calcneo e na parte anterior com o navicular. Articulao do Navicular: O navicular se articula com 4 ossos na parte posterior com o tlus e na parte anterior com os trs cuneiformes. Articulao do Cuneiformes: O cuneiforme medial se articula com 4 ossos: com o navicular proximalmente e com o 1 e 2 metatarsos distalmente e com o intermrdirio lateralmente. O cuneiforme intermedirio tambm se articula com 4 ossos: com o navicular proximalmente, com o 2 metatarso distalmente e com os cuneiformes medial e lateral em cada lado. O cuneiforme lateral se articula com o navicular proximalmente, com o 2, 3 e 4 metatarso distalmente, com o cuneiforme intermedirio medialmente e com o cuboide lateralmente. Articulao do Cuboide: O cuboide se articula com 4 ossos: com o calcneo proximalmente, com o cuneiforme medialmente e com 4 e 5 metatarso distalmente.

figura 2- articulaes

Arcos
Os ossos do p so disposto de modo a formar 2 arcos: arcos longitudinal e o transverso proporcionando um suporte resistente para a absoro dos impacto do peso do corpo. O arco longitudinal: flexvel compreende um componente medial e um lateral,com a maior parte do arco localizada nas pores mdia e medial do p. O arco transverso; situa-se ao longo da superfcie plantar dos tarsos distais e das articulaes tarsometatrsica o arco transverso formado em particular pelos ossos cuneiformes; em combinao com o 1 cuneiforme e o cuboide.

figura 3 arcos longitudinal

figura 4- arco transverso

Osso Sesamde Vrios pequenos ossos isolados denominados ossos sesamide so comumente encontrados nos ps e nas mos. Em geral esses ossos adicionai inclusos em certos tentes esto presente nas proximidades de articulaes diversas. Nos membros inferiores tendem a ser maiores e radiograficamente mais significativos. Os ossos sesamides esto quase sempre presente na superfcie posterior ou plantar da cabea do 1 metatarso prximo a primeira articulao MTF.

Os ossos sesamides podem tambm ser encontrados em outras articulaes do p, sendo do mesmo modo importante radiograficamente,em razo da possibilidade de fratura desses pequenos ossos, devido a sua localizao plantar,podem causar muita dor, trazendo desconforto ao colocar o peso sobre o p.

figura 5- osso sessamide

Posicionamentos Radiolgicos
INCIDNCIA AP P (Incidncia Dorsoplantar) Patologia Demonstrada: Demonstram-se localizao e extenso de fraturas e o alinhamento de fragmentos,anormalidades nos espaos articulars, edema de partes moles e localizao de corpo estranho opacos. Tamanho do RI: 24 x 30 cm, sentido longitudinal. Dividir ao meio para incidncias AP e oblqua. Posio do paciente: Realizar a radiografia com o paciente em decbito dorsal; fornecer travesseiro para apoiar a cabea; flexionar o joelho e colocar a superfcie plantar (sola do p) afetada sobre o chassi Posio das partes: Estender o p (flexo plantar), mantendo a superfcie plantar repousando plana e firmemente sobre o chassi alinhar e centralizar o eixo longitudinal do p com o RC e com o eixo longitudinal da poro do chassi a ser exposta. (Use sacos de areia, se necessrio, para evitar que o chassi deslize sobre a mesa de exame.).Se a imobilizao for necessria, flexionar tambm o joelho contra lateral e encostar no joelho afetado para apoio. Raio central: Posicionar o RC em um ngulo de 10 posteriormente (em direo ao calcanhar), RC perpendicular aos metatarsos (ver Observao abaixo.Direcionar o RC para a base do terceiro metatarso.DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm)

Figura 06 AP do p

INCIDNCIA OBLQUA AP- ROTAO MEDIAL P Patologia Demonstrada: Localizao e extenso de fraturas e alinhamento de fragmentos, anormalidades nos espaos articulares, derrames de tecidos moles e localizao de corpos estranhos radiopacos so demonstrados. Tamanho do RI: 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido longitudinal (dividir ao meio para AP e oblqua). Posio do paciente: Realizar a radiografia com o paciente em decbito dorsal ou sentado; flexionar o joelho, com a superfcie plantar sobre a mesa de exame; girar ligeiramente o corpo na direo oposta do lado em questo. Posio das partes: Alinhar e centralizar o eixo longitudinal do p com o RC e com o eixo longitudinal da poro do chassi a ser exposta.Rodar medialmente o p para colocar a superfcie plantar a 30 a 40 emrelao ao plano do chassi (ver Observao abaixo). O plano geral da regiodorsal do p deve estar em paralelo com o chassi e perpendicular ao RC. Usar um bloco de apoio radiotransparente a 45 para impedir o movimento.Usar sacos de areia, se necessrio, para evitar que o chassi deslize sobrea mesa de exame. Raio central: Posicionar o RC perpendicular ao chassi, direcionado para a base do terceiro metatarso DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm).

figura 07- Oblqua AP

LATERAL INCIDNCIAS MDIO-LATERAL OU LTERO - MEDIAL:P Patologia Demonstrada Localizao e grau do deslocamento anterior e posterior dos fragmentos de fratura, ou anormalidades nos espaos articulares, derrames detecidos moles e localizao de corpos estranhos radiopacos so demonstrados. Tamanho do RI : 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas) - p menor ou 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas) p maior. Posio do Paciente : Realizar a radiografia com o paciente em decbito lateral; fornecer travesseiro para descanso da cabea. Posio da Parte (Incidncia Mdio-lateral) EB: Flexionar o joelho do lado afetado cerca de 45; colocar a perna oposta atrs do membro em questo para evitar super-rotao da perna afetada.Com cuidado,flexionar dorsalmente o p, se possvel, para ajudar o posicionamento para uma incidncia lateral verdadeira do p e tornozelo. Colocar um apoio sob a perna e o joelho, se necessrio, para que a superfcie plantar esteja perpendicular ao chassi. Evitar a super-rotao do p. Alinhar o eixo longitudinal do p com o eixo longitudinal do chassi (a menosque a colocao em diagonal seja necessria para incluir o p por inteiro) Centralizar a regio mdia da base dos metatarsos com o Rc. Raio Central: RC perpendicular ao chassi, direcionado para o cuneiforme mdio (ao nvel

da base do terceiro metatarso)DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm).

figura 08- mdio-lateral e ltero-medial

INCIDNCIA AP E PERFIL COM CARGA:P Patologia Demonstrada Essas incidncias so teis para demonstrar os ossos dos ps e mostrar a condio dos arcos longitudinais sob o peso total do corpo. Tamanho do RI: 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas) e 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas) Posio da Parte e do RC rn: AP:Realizar a radiografia com o paciente em posio ortosttica, com o peso total do corpo bem distribudo em ambos os ps. Os ps devem estar apontados para a frente, paralelos entre si. Permitir ao RC uma angulao de 15 posteriormente, em direo ao ponto mdio entre os ps ao nvel da base dos metatarsos. Lateral: O paciente deve permanecer na posio ortosttica, com o peso distribu do igualmente. O paciente deve ficar em p sobre blocos de madeira colocados em cima de uma escadinha ou banqueta de madeira, adaptada mesa de exame. Tambm pode ser usada uma caixa de madeira com um encaixe para o chassi. ( preciso que ela esteja em uma altura suficientemente grande do cho, de modo a ser possvel descer o tubo de raios X com o feixe na posio horizontal ). Fornecer algum apoio ao paciente para lhe dar segurana. Apoiar o chassi verticalmente entre os ps, com o eixo longitudinal do p alinhado com o eixo longitudinal do chassi.Trocar o chassi e girar o paciente para a incidncia lateral (perfil) do outro p, para comparao, aps o primeiro perfil ser obtido. Direcionar o RC horizontalmente, ao nvel da base do terceiro metatarso. DFoFi mnima de 0 polegadas (100 cm). Observao: Algumas rotinas para AP incluem incidncias separadas de cada p, realizadas com o RC centralizado para cada p.

figura 09 AP e Perfil com carga-p

INFERIOR CALCNEO: Patologia Demonstrada Patologias ou fraturas com deslocamento medial ou lateral podem ser demonstradas. Tamanho do RI: 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas). Dividir ao meio, em sentido transversal. Posio do Paciente: Realizar a radiografia com o paciente em decbito dorsal ou sentado na mesa de exame, com a perna completamente estendida . Posio da Parte : Centralizar e alinhar a articulao do tornozelo com o RC e com o eixo longitudinal da poro do chassi que vai ser exposta. Rexionar o p dorsalmente, de modo que a superfcie plantar estejaquase perpendicular ao chassi.Com uma atadura, fazer uma ala em torno do p e solicitar ao paciente que a tracione gentil mas firmemente, para manter a superfcie plantar o mais prximo do perpendicular possvel ao chassi. (No mantenha o paciente nessa posio alm do tempo necessrio, pois pode ser muito desconfortvel.) Raio Central: Direcionar o RC para a base do terceiro metatarso de modo a emergir ao nvel logo abaixo do malolo lateral. Inclinar o RC em um ngulo a 40cefalicamente, a partir do eixolongitudinal do p (que tambm pode ser de 40 partindo da posio vertical se o eixo longitudinal do p estiver perpendicular ao chassi). DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm).

figura 10- inferior calcneo

LATERAL INCIDNCIA MDIO LATERAL: CALCNEO. Patologia Demonstrada: Ser demonstrada qualquer leso ssea envolvendo o calcneo, o tlus e a articulao talocalcnea, bem como a extenso e o alinhamento das fraturas. Tamanho do RI: 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas). Dividir ao meio, em sentido transversal. Posio do Paciente : Realizar a radiografia com o paciente em decbito lateral, o lado afetado para baixo. Fornecer ao paciente um travesseiro para apoiar a cabea. Flexionar o joelho do membro afetado cerca de 45, colocar a perna oposta atrs do membro a ser radiografado. Posio da Parte : Centralizar o calcneo com o RC e com a poro do chassi sem mscara, com o eixo longitudinal do p paralelo ao plano do chassi. Colocar um suporte sob o joelho e a perna, se necessrio, para posicionar a superfcie plantar perpendicular ao chassi. Posicionar o tornozelo e o p para uma lateral verdadeira, o que coloca o malolo lateral cerca de 1 cm posterior ao malolo medial, flexionar o p dorsalmente, de modo que a superfcie plantar esteja em ngulo reto com a perna. Raio Central: RC perpendicular ao chassi, direcionado a um ponto localizado 2,5 cm inferior ao malolo medial, DFoFi mnima de 40 polegadas (100 cm).

figura 11- medio-lateral calcneo

Patologias
Neuroma de Mortom uma dor localizada no nervo interdigital (entre os metatarso e os dedos) devido ao contato entre o nervo e a cabea do metatarso, causando dor frequentemente. A localizao mais frequente entre o 3 e o 4 dedo. Um nauroma um tumor benigno de um nervo.O neurema de morton no realmente um tumor, mais o engrosar do tecido que envolve o nervo digital que percore os dedos dos ps, ocorre enquanto o nervo passa sob o ligamento que conecta os ossos do dedo do p no antep. O neuroma de morton forma-se mais frequentemente entre o 3 e 4 dedos do p geralmente em resposta irritao, trauma ou a presso excessiva.A incidencia do neuroma de morton 8 a 10 vezes maior nas mulheres que nos homens. Sintomas: Normalmente, no h nenhum sinal externo, porque este no realmente tumor. Dor ardente na polpa do p que pode espalhar-se aos dedos do p a dor intensifca-se geralmente com atividade ou uso de sapatos. Pode tambm haver formigamento ou perda de sensibilidade nos dedos dos ps. Diagnostico e tratamento: Durante o exame o mdico procurar uma massa palpvel ou um clique entre os ossos, ou aplicar presso sobre os espaos entre os ossos dos dedos, tentando replicar a dor e procurando calos ou evidncia de fraturas de esforo nos ossos que puderem ser causa da dor.RX podem ser requeridos. As terapias inicias so relativamente simples, podem envolver um ou mais dos sequintes tratamentos: Mudans no calados: evitar os saltos elevados ou apertados. Ortoses: As palmilhas ortopdicas ajudam tambm aliviar a irritao levantando e separando os ossos, reduzindo a presso do nervo.

Injeo: uma ou mais injees de um medicamento para reduzir o inchao e a inflamao do nervo. Se o tratamento tradicional no aliviar os sintomas, o mdico poder apresentar opes cirurgica de tratamentos.

figura 12 Neuroma de Morton

Esporo Calcneo O esporo calcneo um tumor osseo benigno,defini-se como uma espcula ssea, que se desenvolve na parte anterior do calcneo, especialmente na insero com a fscia plantar. Tipo de esporo calcneo: Extenso assintmatico: No doloroso e sua posio no interompe a fscia plantar. Extenso sintomtico: Produz dor porque a rea que ocupa a sua projeo anterior interrompe a fscia plantar, produzindo infamao e dor. Pequeno: Pode no aparecer radiologicamente, mais o mais doloroso no pela sua dimenso ou estrutura, mais pela sua posio que neste caso se projeta para fscia plantar rompendo-a agressivamente. Sintomas: A dor o princpal sintoma e comea de manh, quando so dados os primeiros passos e aps os periodos prolongados de repouso. Raramente tem inflamao vsivel, avermelhamentos ou outros sinais aparente na pele. Existe dor pulsante na zona plantar do calcanhar. Dor no repouso e na deambulao. Dor ao colocar sapatos. Tratamento: O tratamento s necessrio quando h inflamao dos tecidos ao redor. O controle da inflamao pode ser feito com repouso e gelo local. Em caso mais resistentes, outra opo e a fisioterapia e uso de calados com palmilhas especiais.A cirurgia para retirada do esporo a ultima alternativa e atualmente raramente utilizada.

figura 13- esporo calcneo

Hlux Valgus (Joanete) o desvio do grande dedo em valgo, para lateral, em direo ao outros dedos, projetando-se realmente para o interior do p e pode estar associado ou no a uma inflamao na bursa localizada na poro na poro lateral do 1 dedo (hlux). Causa: O hlux Valgus um problema comum experimentado na maior parte por mulheres a deformidade pode aparecer de uma anormalidade na funo do p, ou de artrite, mas causada mais frequentemente pelo uso de calados inadequados, pequenos e estreitos, que faz com que os dedos do p sejam expremidos fazendo com que o primeiro osso metatarsico projete-se para o lado do p. Tratamento e preveno: Nos estgio mais adiantados da formao de um hlux Valgus, quando em presena de infamao da bursa, os ps podem ser embebecidos na agua morna, para alivio provisorio. Deve-se fazer uso de sapatos adequados, com frente mais larga e ampla para que os dedos no fiquem presionados e uso de calados em neoprene confeccionados especialmente para pacientes com joanetes. O uso de palmilhas recomendados para fornecer conforto, sustentao, proteo extra e corigir insuficincia do primeiro raio.

figura 14- joanete

Concluso