Fatores de risco: Precaues em Carga Imediata

Introduo:

Nos ltimos 30 anos, a reposio de elementos dentais tm sido possvel utilizando-se implantes endsseos osseointegrveis como suporte para prteses intra e extrabucais. Apesar de diferente desenho nos muitos sistemas j utilizados, a eficcia clnica desta terapia est bem estabelecida por estudos longitudinais e com elevado ndice de sucesso. Na maioria desses estudos e hoje com a utilizao da metanlise, observou-se uma concentrao das falhas no primeiro ano aps a insero dos implantes. A princpio, os estudos referentes efetividade dos implantes dentrios mostravam acompanhamento em curto prazo, avaliando a casustica individual, no havendo aplicao de uma metodologia cientfica. Tratava-se mais de conceito de sobrevivncia dos implantes do que sucesso. J nessa fase de avaliao dos implantes, os fatores de risco comearam a ser descritos e os insucessos eram classificados de acordo com as falhas precoces ou tardias. As falhas precoces so aquelas que ocorrem antes da conexo prottica do implante; j as falhas tardias so aquelas que ocorrem aps a conexo prottica. s dvidas eram muitas com relao ao que levaria s perdas precoces e tardias, j que a terapia com implantes era fato relativamente novo. A busca por informaes exatas foi trilhada ao longo dos anos, trazendo respostas que seriam indicativas de melhores planejamentos e segurana adicional ao paciente. Desta maneira, respostas foram adquiridas em relao a: 1. 2. 3. 4. 5. Quando utilizar maiores perodos de reparo; Quando utilizar um ou mais implantes extras nas reconstrues; Oxigenao hiperbrica pr-implantes; Pacientes fumantes; Diabticos

Critrios de sucesso e sobrevivncia dos implantes De acordo com Schnitman & Shulman, os critrios para se considerar o sucesso dos implantes so a mobilidade menor que 1 mm em qualquer direo e com perda ssea inferior a um tero da altura vertical do implante. Se existir inflamao, a mesma dever ser solucionada por tratamento adequado e no dever haver sintomas como anestesias, parestesias ou infeco relacionada. Os dentes adjacentes no devero ter qualquer tipo de dano decorrente da colocao do implante e estruturas como feixe

neurovascular alveolar inferior, seio maxilar ou fossa nasal no devero ser prejudicados. Por meio de estudos clnicos e reviso de literatura, Albrektsson et al. Modificaram estes critrios de sucesso, defendendo que o implante deve estar imvel quando testado clnicamente, o exame radiogrfico no deve mostrar evidncias de radiolucidez peri-implantar, a perda ssea vertical deve ser menos que a,2 mm anualmente, aps o primeiro ano. Ainda devem estar ausentes sinais e sintomas persistentes e/ou irreversveis como dor, infeco, neuropatias ou violao do canal mandibular, sendo que o ndice de sucesso, observando os critrios acima citados, deve ser de 85% ao final de cinco anos, e 80% ao final de dez anos de observao. Eses critrios vm sendo alterados com o passar dos anos e uma reviso de literatura atual e constante mostrar as diferenas do que foi e do que so as taxas de sobrevivncia e sucesso aos implantes. Pacientes e avaliaes necessrias Deve-se evitar ir direto boca para avaliar quantos implantes ou qual o tratamento odontolgico o paciente precisa, correndo o risco de deixar de interrog-lo com relao a situaes de sade. Deve-se interrogar integralmente o paciente quanto a> 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Qual o motivo as consulta Qual o desejo ou necessidade que trouxe o paciente consulta Tempo de surgimento dos primeiros sintomas Houve alterao de cor? Houve alterao de tamanho? H dor? Ocorrem lceras? H outros sinais ou sintomas associados?

Sabendo que a queixa do paciente pode, por muitas vezes, deixar a desejar com relao ao que encontramos e ao que o paciente desejaria num passe de mgica, uma sequncia na avaliao clnica dever auxiliar na coleta de informaes, sendo interessante realizar os seguintes passos: 1. Identificar o paciente, sua regio de origem e diferenas culturais e de hbitos, qual a percepo e o entendimento de nosso discurso ( o que no se reflete, em todos os casos, o grau de escolaridade) e atividade profissional. 2. Queixa principal e durao do problema, exatamente como descrito pelo paciente 3. Anamnese espontnea 4. Anamnese dirigida; perguntar ao paciente, no deixando somente o paciente contar a histria 5. Antecedentes familiares (ex. : seu pai ou sua me so diabticos?

6. Hbito, como tabagismo, uso de drogas e etilismo 7. Exame fsico geral e loco-regional (exame e observao da face, a boca examinada sempre por ltimo); 8. Exames complementares 9. Planejamento e apresentao ao paciente das alteraes e possibilidades de tratamento. Neste momento o paciente assina o consentimento informado, caso aceite o tratamento. responsabilidade do profissional identificar os pacientes que podem se beneficiar da reabilitao por implantes e, da mesma maneiram aqueles que esto entre os grupos de risco, aos quais est contra-indicado o tratamento com implantes. Quantidade e qualidade ssea Segundo o estudo de Jaffin & Berman a anatomia do tecido sseo pode ser dividida em quatro grupos: tipo I- osso cortical homogneo; tipo II- osso cortical espesso com cavidade medular; tipo III- osso cortical fino com trabeculado denso e firme; e tipo IVosso cortical fino e com trabeculado denso e frouxo. Avaliando o ndice de insucessos dos implantes nos tipos sseos I, II e III, apenas 3% foi observado, enquanto no tipo sseo IV, observou-se 35% Dentre os fatores que podem influenciar na permanncia dos implantes em longo prazo, destacou-se a quantidade ssea disponvel em relao altura e largura, assim como a topografia ssea regional. A altura ssea vertical disponvel definida entre a crista alveolar e os limites anatmicos existentes (nervo alveolar inferior, seio maxilar), sendo de grande importncia manter uma margem de segurana de 2 mm dessas estruturas. A largura avaliada pela mensurao da distncia entre as paredes sseas vestibular e lingual, devendo permanecer um mnimo de 0,5 mm de osso nos aspectos vestibular e lingual dos implantes. A regio anatmica e suas implicaes Estudos clnicos demonstram que a anatomia e qualidade ssea so fatores importantes e determinantes na sobrevivncia de implantes dentais. Hermann et al. Recentemente analisaram os dados envolvendo 487 implantes num perodo de 5 anos. Os fatores determinantes de baixa sobrevivncia dos implantes foram: . qualidade ssea ruim (tipo 4) . rebordo alveolar reabsorvido; . implantes curtos (7 mm) Alm desses fatores, a combinao da condio de pobre qualidade ssea associada a um rebordo reabsorvido tiveram 66% de perda dos implantes. Estes dados mostram

que, independentes ou associados, h a ntima relao destes fatores com a perda de implantes. A regio posterior de maxila frequentemente dificulta a colocao de implantes endsseos, essa regio geralmente apresenta um osso de pobre qualidade (tipo IV). Associado a isto, a pneumatizao alveolar impossibilita a reabsoro ssea do rebordo alveolar impossibilita a colocao de implantes sem incluir no planejamento a reconstruo ssea. Com relao ao local de implantao, tanto para maxila quanto para a mandbula, podemos observar que h diferena na taxa de falha de implantes. Na maxila, as taxas de perda so menores nas regies de pr-molar, caninos e incisivos. Na mandbula para alguns autores, a maior perda fica por conta da regio anterior. Dimetro e comprimento dos implantes A literatura, de forma geral, mostra uma elevada taxa de falha quando so utilizados implantes curtos. Estudos comprovam o aumento no ndice de sucesso quando so usados implantes maiores que 10 mm, e essa taxa aumenta quando so usados implantes com dimetro maior e com superfcie tratada. Tawil et a.l analisaram 269 implantes usinados instalados em 111 pacientes. Esses implantes tinham comprimentos iguais ou menos que 10mm; 12 implantes dos 269 foram perdidos, 5 eram de 7 mm, 1 de 8,0 mm, 2 de 8,5mm e 4 de 10mm. A taxa de sobrevivncia encontrada foi de 95,5% e concluram neste trabalho que a qualidade ssea um fator de risco mais importante que a quantidade ssea. Fatores relacionados aos tipos de implantes Espsito et al. Realizaram uma reviso sistemtica e metanlise para determinar se diferentes tipos de implantes, formato e propriedade da superfcie dos implantes afetam a taxa de sucesso. Hbitos Tabagismo Fumar uma hbito comum dentro das diversas populaes, constituindo mais um fator de risco sade das pessoas, incluindo a perda dental e de implantes. A possvel causa para o surgimento da pobre higiene bucal em pacientes fumantes se d por diversos fatores, a vasoconstrio e hipsia tecidual, a reduo da funo das clulas polimorfonucleares, secreo de mediadores da inflamao e a persistncia do biofilme dental. Trabalhos de metanlise mostram que o hbito de fumar o primeiro fator de risco para perda de implantes dentais. Bruxismo

O carregamento biomecnico e o estresse psicolgico parecem ser a razo mais comum para fraturas de implantes. O carregamento acentuado pode ser atribudo basicamente aos hbitos parafuncionais do paciente ou ao tipo de prtese instalada. Assim como muitos autores, Quirynen et al. Relataram que o excesso de carregamento pode tambm causar a perda ssea em torno do implante. As foras oclusais tm um papel importante relacionado s fraturas dos implantes. Pacientes com hbitos parafuncionais que no so candidatos reabilitao com implantes, pois a chance de falha tardia uma realidade. Fatores relacionados ocluso e carregamento Para o paciente, o que mais interessa a reabilitao final, assim este vem procura da prtese e no do implante. Tambem por esse motivo, o planejamento dos casos de implante reverso, ou seja, o protesista solicita os implantes em posies e regies que permitam a realizao de determinada prtese. O protesista dever atentar-se a alteraes parafuncionais e excesso de carregamento que aquela estrutura receber e se esse fator aumenta o risco de falha do implante. Idade dos paciente e gnero A idade no parece ser um fator de risco para o sucesso de implantes. O interessante que em alguns estudos, o gnero se mostra como fator de risco, com mais perdas de implantes em homens em torno de 5,05% quando comparado a mulher 3,2% Pacientes jovens e saudveis tm uma taxa de sucesso em torno de 92% . Pacientes com idade acima de 60 anos tm 2 vezes mais perdas, e a explicao pode ser a diminuio dos componentes minerais do osso que ocorrem com a idade mais avanada. Alteraes sistmicas Osteoporose A osteoporose e os efeitos das medicaes para controle tem sido base de curiosidade e receio quanto ao sucesso. Porm, este estudo tem demonstrado que mesmo com o uso de bifosfonatos, o ndice de sobrevivncia alto. Para ocorrncia de osteoporose, so bem determinados e conhecidos os fatores que podem levar a essa doena, como idade avanada, fumar, uso de esteride, dificuldade de aproveitamento do clcio, predisposio gentica, consumo abusivo de caf e lcool, vida sedentria e menopausa. Ao se realizar implantes em pacientes com possibilidades de apresentar osteoporose tambm em ossos maxilares, deve-se imaginar que encontraremos dificuldade de obter estabilidade inicial pela menos quantidade de massa e limitao das trabculas

sseas. Esses pacientes podem ser beneficiados com uma tcnica cirrgica modificada, atravs de subinstrumentao das fresas cirrgicas. Menopausa Mulheres aps a menopausa e sem terapia de reposio hormonal apresentaram as mais elevadas taxas de perda de implantes na maxila (13,6%) Mulheres pr-menopausa apresentaram taxa de perda de implantes da maxila (6,3%) Assim como homens acima de 50 anos apresentaram taxa de perda de implantes muito menos (7,6%) Portanto, os autores concluem que a deficincia de estgeno resulta em alteraes sseas importantes, principalmente para o osso maxilar. Cardiopatias Pacientes com doenas coronrias, hipertenso, pericardite, arritmias, doenas reumtica e doena cardaca congestiva, obviamente quando controlados, mesmo porque no seria possvel tratar odontologicamente estes pacientes sem a consulta prvia com cardiologista, no tem elevados risco de perda de implantes. Alguns estudos mostram que a taxa de sucesso a mesma dos que no apresentam relato de doena. Diabetes Doenas endcrinas, em especial a diabetes, aumentam a chance de perda de implantes. Deve-se saber se o paciente est controlado, pois o diabtico apresenta diminuda funo leucocitria e produo excessiva de mediadores da inflamao. Desta maneira, estando controlado, o paciente com quadro de diabetes parece no ter maiores riscos sem esta doena. No entanto, existem estudos que mostram uma taxa de perda 3 vezes maior. Assim , diabetes tem sido considerada uma contra-indicao relativa, e h relato de uma sria complicao como a mediastenite aps o tratamento com implante em paciente diabtico. Sabe-se que o paciente diabtico tem dificuldade da microcirculao tambm da mucosa bucal, o que dificulta o suprimento sanguneo contribuindo para o atraso no reparo e permitindo a maior suscetibilidade a infeces. A hiperglicemia tecidual tem impacto em todos os aspectos do reparo tecidual, afetando o sistema imune, incluindo a funo dos neutrfilos e linfcitos, a quimiotaxia e a fagocitose. Uso de esterides Os esterides so causas comuns para reaes colaterais como atraso no reparo, osteoporose e aumento na suscetibilidade a infeces. O mesmo pode ser observado

na literatura com relao a asma, no entanto, o efeito da terapia com esterides no conhecida em relao a falha dos implantes. Radioterapia A radiao tem muitos efeitos deletrios ao reparo. Hipovascularidade, hipocelularidade e com isto hipxia tecidual. Essas alteraes contribuem para falha osteoflica ou osteocondutiva durante a osteointegrao. As taxas de sobrevivncia de implantes em pacientes irradiados variam na literatura de 66%a 88%. Desta maneira alguns autores acreditam que mesmo que ocorra a perda dos implantes, a reabilitao vlida tendo em vista a melhora da qualidade de vida do paciente. Infeces A literatura clara em afirmar que a infeco um dos grandes fatores como causa da falha de implantes, freqente a destruio do osso de suporte dos implantes dentrios e fibrointegrao quando a infeco est presente. Esposito et al. Sugerem que as falhas em implantes devido a complicaes so multifatoriais e que a infeco, reparao deficitria e sobre o carregamento so os trs principais fatores etiolgicos dessas falhas. A infeco, uma vez instalada, seja ela precoce ou tardia acaba sendo uma das maiores causas de perdas de implantes. Algumas medidas profilticas como anti-sepsia intra/extra-oral, seleo de pacientes com boa higiene oral, cuidado com o manejo cirrgico so suficientes para reduzir drasticamente os riscos de infeco, o uso de antibiticos profilticos no reduz os ndices de infeco. A infeco aps a instalao de implantes o maior fator de risco para perda precoce deles, portanto fatores que possam diminuir a possibilidade de infeco so importantes, como: manejo correto do retalho cirrgico, tcnica cirrgica correta, higiene oral pr/ps-operatria satisfatria. Com relao a doena periodontal, muitos estudos tm demonstrado elevada taxa de sobrevivncia dos implantes em pacientes com diferentes tipos de doena periodontal. No entanto, a mdia de perda de implantes instalados em extraes por doena periodontal cerca de 3 vezes maior do que dentes extrados por outros motivos. A razo pode ser a contaminao local que, alm de manter um osso inflamado, exige um tratamento mais agressivo deste osso. Microbiota e resposta imune Periimplante definida como uma infeco e inflamao que afeta o implante-tecido de suporte, e a causa principal para a perda tardia de implantes Utilizao de antibiticos

A utilizao de uma dose profiltica bastante interessante e aconselhvel em casos de implantes imediatos, tendo em vista o leito receptor no-hgido que pode ser um fator de risco imediato Concluso Os estudos clnicos mostram, consistentemente, aumento no sucesso com implantes endsseos em pacientes parcial ou totalmente edntulos. As falhas ocorrem invariavelmente naqueles pacientes de perfil j conhecidos por ns e que apresentam as situaes e fatores de risco. Em geral, os fatores relativos ao paciente parecem ser mais crticos do que os relacionados ao implante, cujo fatores de risco podem ser minimizados ainda mais, por meio de medidas relativamente simples. O paciente pode modificar o hbito de fumar, melhorando a resposta da reparao e a manuteno da sade bucal, com menos biofilme e menos inflamao. J o profissional deve implementar um programa de visitas freqentes para controlar este paciente, poder modificar a estratgia de carregamento de prteses durante a funo.