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Sade mental e ateno bsica em sade: anlise de uma experincia no nvel local Mental health and primary care: analysis of a local experience

ARTIGO ARTICLE

Daniele Pinto da Silveira 1 Ana Luiza Stiebler Vieira 2

Abstract This article presents the results of a research aimed at mapping the mental care services provided in a Primary Care Unit in the city of Rio de Janeiro. The study is based on the premise that today Primary Care can contribute to a change in the mental care model in Brazil. The practices used by the professionals of the units for dealing with problems classified as mental problems are analyzed from the perspective of concepts such as patient-centered care, listening and integrality. The study is based on participant observation, semi-structured interviews with professionals working in a Health Unit and in a Family Health Program besides information collected from medical records using a tool especially conceived for this purpose. The results of this study show that in the mental care actions offered in primary care, the biomedical model, psychiatrization of mental care and bureaucratization of the work process restricting the actions to the Unit are still prevailing. Key words Mental suffering, Primary care, Family Health Program, Psychiatric reform

Agncia Nacional de Sade Suplementar. Av. Augusto Severo 84, Glria. 20021-040 Rio de Janeiro RJ. daniele.silveira@ans.gov.br 2 Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz.

Resumo Este artigo apresenta os resultados de uma pesquisa que teve como principal objetivo mapear as modalidades de ateno em sade mental desenvolvidas numa unidade de sade mista, do municpio do Rio de Janeiro. Partiu-se do pressuposto que os espaos de produo do cuidado sade mental na ateno primria podem contribuir para o processo de inverso do modelo de ateno em sade mental, em curso no Brasil. Procura-se conhecer os modos de cuidado oferecidos pelos profissionais da unidade s necessidades de sade identificadas como problemas de sade mental, elencando para tal alguns eixos de anlise: a noo de vnculo/acolhimento, de escuta do sujeito e de integralidade. Esta anlise pautou-se na observao participante, na conduo de entrevistas semi-estruturadas com profissionais da unidade de sade e da equipe de Sade da Famlia e na coleta de informaes dos pronturios, atravs de um instrumento desenvolvido para tal finalidade. Os resultados deste estudo apontaram que, nas aes de sade mental na ateno primria, ainda predomina o modelo biomdico de organizao da ateno sade, a psiquiatrizao do cuidado em sade mental, a burocratizao do processo de trabalho e o centramento nas aes intramuros. Palavras-chave Sofrimento psquico, Ateno primria em Sade, Programa Sade da Famlia, Reforma psiquitrica

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Introduo
O escopo desta pesquisa mapear e analisar as modalidades de ateno e de cuidado em sade disponibilizados pela ateno bsica s pessoas em sofrimento psquico. Esta investigao toma como ponto de referncia a perspectiva do servio, partindo das concepes e dos modos de ao/interveno dos trabalhadores em sade. Alguns autores tm destacado a relevncia da ateno bsica como elemento-chave para a promoo da eqidade nas sociedades com grandes disparidades sociais1. Assim, desde sua criao, em 1994, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) assumiu grande importncia poltica e social no mbito do sistema de sade brasileiro. A ESF nasce ento como uma proposta de reestruturao do sistema de ateno sade e do modelo assistencial vigente, possuindo mecanismos de alocao de recursos e outros dispositivos de financiamento, que estimulam a sua consolidao e expanso2. De acordo com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), j em 2003, 80% da populao brasileira referiam ter um servio de uso regular contra 71,2%, em 1998. E o servio de uso regular mais freqente era o centro de sade, tendo sido observado um aumento expressivo na sua participao, entre esses dois perodos3. Ainda em 2003, o Ministrio da Sade concebe o PROESF como uma proposta de fortalecimento e reorganizao da ateno bsica atravs da ESF nos municpios com mais de 100 mil habitantes3, tendo em vista que a implantao da ESF nos grandes municpios tem sido realizada em um quadro muito complexo diante da magnitude e diversidade de situaes de pobreza e desigualdades sociais a que est exposta grande parte da populao dessas localidades4. Vanderlei e Almeida destacam que a principal mudana com a proposta da ESF no foco de ateno, que deixa de ser centrado exclusivamente no indivduo e na doena, passando tambm para o coletivo, sendo a famlia o espao privilegiado de atuao5. Nesse sentido, para Bodstein3, a concepo da ESF preconiza co-responsabilizao entre equipe e populao assistida, o que propicia o desenvolvimento de aes intersetoriais que atuariam nos determinantes dos padres de sade das populaes.

Sade mental e ateno bsica

De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), os pases em desenvolvimento apresenta-

ro um aumento muito expressivo da carga de doena atribuvel a problemas mentais nas prximas dcadas. Projees para o ano de 2020 indicam que os problemas mentais sero responsveis por cerca de 15% de DALYs (Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura Ajustados por Incapacidade)6. Dos pases em desenvolvimento que possuem oramento especfico destinado a polticas de sade mental, cerca de 37% gastam menos de 1% do oramento do setor sade com programas voltados reabilitao psicossocial. Muitos destes pases, inclusive o Brasil, testemunharam mudanas importantes no modelo de ateno em sade mental, com a migrao de modelos basicamente hospitalocntricos para redes de servios comunitrios6. Dentre as recomendaes da OMS para a organizao de redes de ateno psicossocial, destaca-se a oferta de tratamento na ateno primria e a organizao de aes em sade mental no contexto comunitrio7. Segundo Onocko-Campos8, no Brasil a prevalncia de transtornos mentais severos e persistentes de cerca de 6%, enquanto a de problemas relacionados ao abuso de substncias psicoativas de 3%. Nos ltimos anos, tem sido observada uma inverso do padro de gastos do oramento do SUS em sade mental, privilegiando-se os gastos com a rede substitutiva de ateno psicossocial em detrimento da rede de hospitais psiquitricos. O processo de reforma psiquitrica no Brasil tem possibilitado o surgimento de experincias inovadoras e bem-sucedidas oriundas da interao entre sade mental e ateno bsica. As experincias de capilarizao e a interiorizao das aes de sade pblica, atravs da Estratgia Sade da Famlia (ESF), so expressivas no sentido de demonstrar a potencialidade da incurso de polticas especiais neste cenrio, como o caso da incluso de aes de sade mental na ESF. Alguns autores apontam para algumas destas potencialidades: fortalecimento do processo de mudana do modelo mdico-privatista, ampliao do controle social, resgate do vnculo entre profissionais de sade e os usurios do sistema e reduo do uso indiscriminado de alta tecnologia na ateno sade9. O conceito de territrio presente na ESF estabelece uma forte interface com princpios caros reforma psiquitrica brasileira, como as noes de territorialidade e responsabilizao pela demanda, alm de conferir um novo sentido e ordenamento s aes de sade mental no contexto da ateno bsica, tornando possvel migrar do modelo das psicoterapias tradicionais para um modelo onde o usurio seja considerado como sujeito-social, numa abordagem relacional na qual o sujeito

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concebido como participante de suas redes sociais e ambiente ecolgico10. No entanto, algumas fragilidades ou contradies so identificadas por alguns pesquisadores no desenvolvimento da ESF e parecem ser semelhantes s dificuldades encontradas na operacionalizao das polticas de sade mental no pas, dentre as quais destacam-se: a verticalizao e normatividade da ESF reforam o carter prescritivo e autoritrio, tpico dos tradicionais programas desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, dificultando a adequao da assistncia s realidades locais; o despreparo dos profissionais para lidar com contedos ligados ao sofrimento psquico e s necessidades subjetivas no cotidiano da assistncia; a tendncia medicalizao dos sintomas e, por fim, a dificuldade de estabelecer de fato servios de referncia e contra-referncia9. Portanto, da perspectiva da construo de estratgias de ao para o SUS, a interao entre ESF e sade mental ainda demanda clareza e compreenso sobre o poder da ao medicalizante da ateno bsica. Nesse sentido, estratgias e orientaes para uma ateno sade na ateno bsica, de carter desmedicalizante e ou minimizador da medicalizao, tornam-se valiosas e so relativamente escassas11. A relevncia da formulao de polticas para a ateno bsica que englobem o cuidado em sade mental estaria justificada no direito do usurio de encontrar em sua unidade sanitria de referncia uma estratgia de acolhimento articulada com os demais dispositivos assistenciais presentes na rede de ateno. Deste modo, o conceito de integralidade, como organizador das prticas, exigiria uma certa horizontalizao dos programas anteriormente verticais, desenhados pelo Ministrio da Sade, superando a fragmentao das atividades no interior das unidades de sade12. A incorporao do acolhimento e do vnculo no cotidiano do cuidado em sade tambm tem contribudo para desvelar e problematizar a (des)humanizao do atendimento, determinada, principalmente pela tecnificao do cuidado sade13. Para Ayres14, este cuidado atravessado permanentemente pelas intervenes tcnicas em sade, mas no se restringe a elas, encarna mais ricamente que tratar, curar ou controlar aquilo que deve ser a tarefa prtica da sade coletiva. J Schmith e Lima15 lembram que a acolhida prev plasticidade, que a capacidade de um servio adaptar tcnicas e combinar atividades de modo a melhor respond-las, adequando-as a recursos escassos e aspectos sociais, culturais e econmicos, presentes na vida diria. Dadas estas consideraes, as no-

es de vnculo e de acolhimento podem contribuir para uma abordagem mais compreensiva dos problemas mentais na ESF e nos demais servios da ateno bsica.

Metodologia
Esta investigao constitui-se em um estudo de caso qualitativo, no qual foram utilizados diversos recursos de coleta de dados, como observao participante, registro das observaes de campo, entrevistas semi-estruturadas com informantes-chave, alm da coleta de informaes nos pronturios atravs de um instrumento desenvolvido para este fim. Alguns autores16,17 consideram que a microetnografia caracteriza-se por ser um tipo especfico de estudo de caso, podendo-se fazer uso deste termo quando o estudo conduzido em unidades pequenas dentro de uma instituio ou quando o cerne da investigao concentra-se em uma atividade organizacional muito especfica. O mtodo utilizado para trabalhar as informaes obtidas ao longo do processo de coleta de dados foi a anlise de contudo, em sua modalidade de anlise temtica. A escolha da tcnica de anlise temtica, atravs da categorizao dos temas que emergem do contedo discursivo dos entrevistados, justifica-se por ser bastante pertinente anlise do material produzido por meio das entrevistas semi-estruturadas ou nas palavras de Bardin18, por ser rpida e eficaz na condio de se aplicar a discursos diretos (significaes manifestas) e simples. Starfield19 prope algumas dimenses de avaliao da ateno bsica em sade, das quais, para este trabalho, optou-se por utilizar vnculo/longitudinalidade e integralidade. O conceito de vnculo ou longitudinalidade refere-se utilizao regular do estabelecimento pela populao e na anlise do material desta pesquisa teve a funo compreender os modos de recepo e encaminhamento dos usurios com queixas neuropsiquitricas que buscam a rede bsica de sade. J a noo de integralidade contempla a facilidade em acessar os demais nveis de ateno e a integrao com os servios de outros setores sociais e na anlise foi utilizada como marcadora dos modos de organizao das aes na ateno bsica, em face s necessidades e demandas por cuidados em sade mental apresentadas pelos usurios. Foi acrescido s duas categorias supracitadas o conceito de escuta do sujeito, que como conceito analisador das prticas de cuidado em sade mental20 - derivado de uma compreenso no-psico-

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lgica, exteriorizada e no-individual de sujeito auxiliou a explicitar as concepes de sade/doena dos profissionais em sade ao lidar com a questo do sofrimento psquico. Aspectos ticos O Projeto de Pesquisa que resultou nesta investigao foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Sade Pblica/ Fiocruz, tendo sido aprovado para fins de sua realizao, de acordo com as normas do comit supracitado. Ademais, ao longo da descrio e anlise dos dados, tomou-se o devido cuidado de omitir quaisquer informaes que pudessem levar identificao dos sujeitos da pesquisa, haja vista o contrato firmado com os mesmos por meio do termo de consentimento. Sujeitos da pesquisa Os sujeitos da pesquisa foram profissionais mdicos (4), profissionais de sade no-mdicos (6), tcnicos de sade (2) e agentes comunitrios de sade (2), que desenvolvem suas atividades na unidade de sade ou na comunidade (atravs da Estratgia Sade da Famlia). A opo por entrevistar apenas os profissionais, tcnicos ou agentes comunitrios de sade e no incluir a perspectiva dos usurios da unidade deve-se ao desejo de privilegiar as concepes, falas e condutas destes atores sociais. Contexto da pesquisa A pesquisa realizou-se num Centro de Sade Escola, caracterizado por ser uma unidade de sade mista, onde convivem o tradicional modelo assistencial em sade pblica e o modelo da Estratgia Sade da Famlia este ltimo restrito, no pero-

do da pesquisa, a duas comunidades da rea de abrangncia da unidade. Com o intuito de situar melhor a dimenso das demandas de sade mental em relao aos demais problemas de sade que chegam unidade pesquisada, disposta, na Tabela 1, a distribuio das cinco principais causas de atendimento dos pacientes do Centro de Sade, de acordo com a classificao do CID e a faixa etria do usurio. Esses dados so o resultado do levantamento feito durante a pesquisa junto equipe do Setor de Documentao e Informao em Sade, a partir do instrumento de coleta de dados, desenvolvido para este trabalho. O fato da sade mental aparecer entre as trs principais causas de consultas nos maiores de 15 anos faz indagar se isso se deve realmente a uma incidncia significativa de transtornos mentais na comunidade. Esta informao parece dizer respeito oferta de algumas modalidades de atendimento em sade mental, na unidade. A unidade de sade tem diversos profissionais de sade mental que desenvolvem atividades voltadas para pessoas em sofrimento psquico. Um destes programas (Ncleo de Dependncia Qumica) destina-se ao acolhimento de pessoas em dependncia alcolica ou outras dependncias qumicas, sendo que o trabalho desenvolvido possui uma boa repercusso na comunidade, o que justificaria, em parte, a maior busca da clientela masculina por atendimentos psiquitricos (como pode ser observado na Tabela 2). Outro dado interessante a ser notado refere-se prevalncia de morbidade atendida, quando se observa que, na faixa etria de 15 a 49 anos, a segunda maior causa de atendimento clientela masculina corresponde a problemas psiquitricos. A relao que pode ser estabelecida a partir desta informao remete, mais uma vez, considerao anterior pertinente aos problemas de abuso do lcool e outras drogas, aparentemente mais preva-

Tabela 1. Distribuio das consultas do Centro de Sade segundo grupos de classificao do CID-10 e faixa etria, no perodo de 01/11/01 a 30/11/02. < 1 ano 1 a 4 anos 5 a 14 anos 15 a 49 fem Pr-natal Ginecologia Preventivo Maldefinidas 15 a 49 masc Ira P. mentais Hipertenso Ex. mdico Mal definidas 50 a 64 anos Hipertenso P. mentais Mal definidas Diabetes > 64 anos Hipertenso Diabetes P. mentais Ira -

Ira leve Alergias Ex. mdico Puericultura Ira mod/grave Ira mod/grave Desnutrio Parasitose Ira leve Ira mod/grave Ira leve Parasitoses Diarria Ex. mdico Mal definidas

Fonte: Dados coletados pela autora no SEDIS/CSEGSF/ENSP.

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Tabela 2. Distribuio dos usurios de sade mental do Centro de Sade, segundo sexo e por especialidade, no perodo de 01/11/01 a 30/11/02. Psiquiatria Psicologia Servio Social Total Masculino Feminino 50,33% 49,67% 36,86% 63,14 21,21% 78,79% 100% 100%

Fonte: Dados coletados pela autora no SEDIS/CSEGSF/ENSP.

lentes em pessoas do sexo masculino, o que provoca de modo expressivo um destaque da categoria problemas mentais nesta parcela dos usurios da unidade. Observe-se que, no mesmo grupo etrio, a clientela feminina encontra como principais motivos para acessar a unidade sanitria necessidades de sade referente aos cuidados materno-infantil (pr-natal) e problemas referentes sade da mulher (ginecologia).

Anlise dos resultados

As principais modalidades de recepo e produo do cuidado em sade mental desenvolvidos pelos profissionais da Unidade de Sade e da ESF podem ser agrupadas em trs modos de agir em sade. O agrupamento realizado objetiva uma primeira aproximao com o mapeamento das aes de ateno em sade mental na rede bsica, no contexto estudado. A primeira modalidade de produo deste cuidado consiste na realizao de atendimentos psicolgico-psiquitricos, que giram em torno de dois eixos principais, configurados como espaos de produo do cuidado distintos, porm no-excludentes: a psicoterapia de orientao analtica e a consulta psiquitrica tradicional. No primeiro eixo identificado, os atendimentos psicoterpicos realizados possuem uma orientao predominantemente psicanaltica, na modalidade de consultas individuais, realizadas por profissionais de psicologia ou de psiquiatria. J o espao da consulta psiquitrica destinado, principalmente, avaliao, prescrio e manuteno do uso de medicamentos psicoativos. Uma segunda modalidade centra-se em atividades coletivas de promoo e preveno sade, que se configuram em atividades semanais, extraconsultrio, realizadas no espao da unidade de sade por profissionais de enfermagem, servio social ou psicologia. As estratgias de produo do

cuidado consistem, principalmente, na realizao de grupos temticos (nos quais so discutidos contedos especficos como planejamento familiar, cuidado materno-infantil ou problemas especficos de sade) e de grupos no-temticos, denominados tambm de grupos de vida saudvel. Entretanto, interessante notar nas falas de alguns profissionais de sade a preferncia pela realizao dos grupos no-temticos, reconhecidos como sendo espaos propcios para discusses mais ricas e produtivas: Os grupos em que eu, como enfermeira, fiz e que mais gostei foram os grupos em que no havia tema nenhum. Chamam-se grupos de vida saudvel, ento eu ia e a a gente comeava a discutir, nem que fosse um tema de novela. Da a gente discutia um monte de coisa. Foi um dos que eu achei mais produtivos com a comunidade. Isso parece indicar algumas das possibilidades de desenvolvimento de aes de promoo da sade mental na comunidade, em torno de um elemento altamente produtor de significao: a palavra. O intercmbio de experincias, de vivncias peculiares, mas, tambm, o compartilhar de situaes e de sentimentos pelos usurios da unidade favorece a apropriao do espao da ateno bsica, enquanto campo potencial de troca, pactuao e integrao na vida social. Uma tendncia bastante interessante, na realizao destas aes em sade coletiva, pode ser a criao de grupos de autogesto na prpria comunidade ( semelhana de grupos de convivncia), em que a presena do profissional de sade fosse apenas ocasional, interagindo com o grupo enquanto um elemento propositor de questes. Esta uma estratgia legtima, desde que seja considerado que a vida cotidiana o espao onde se manifestam as articulaes entre os processos biolgicos e sociais que determinam a situao de sade; tambm, portanto, o espao privilegiado de interveno da sade pblica21. O ltimo e terceiro modo de produo das aes de sade mental identificado no cenrio estudado corresponde criao de um conjunto de estratgias territorializadas de ateno abordagem da dependncia qumica, portanto, envolvendo aes de cuidado uma clientela especfica: os usurios com histria de abuso de substncias psicoativas. Estas aes so desenvolvidas por uma equipe de sade composta por profissionais de sade com formao mdica (um psiquiatra e um clnico) e quatro agentes comunitrios de alcoolismo (ou conselheiros). O trabalho sustenta-se no atendimento ambulatorial intensivo e no programa de semi-internato, atravs do aconselhamento em grupo ou individual. Ao longo das observaes e entrevistas realizadas, foi possvel perceber

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que o Ncleo de Dependncia Qumica do Centro de Sade configura-se numa estratgia que busca articulao com as aes da equipe de Sade da Famlia e com as aes realizadas no prprio interior da unidade, principalmente com os profissionais da clnica mdica. Sobre o vnculo/longitudinalidade Em relao ao vnculo enquanto modo de produo do cuidado em sade, as falas dos entrevistados apontam para certos problemas, que dificultam tanto a recepo do usurio na unidade, quanto o seu percurso pelos demais programas de atendimento. Parece que um dos fatores mais proeminentes refere-se reorganizao da porta de entrada da unidade: tudo muito delicado, muito sutil. Agora, eu fico preocupada: quando chegarem as outras equipes [de PSF], o que vai acontecer? A unidade bsica, o trabalho de ponta, de fato, a porta de entrada vai ser feito pelo PSF, n, ento o PSF vai reorganizar e assumir para si a assistncia e o vnculo com essa comunidade, por completo. E o centro de sade? Ele j tem de estar se preparando para ser a unidade de referncia.Vai ser como? O generalista no d conta de tudo, certo? A fala de muitos profissionais de sade reitera que o primeiro obstculo enfrentado pelos usurios e, em especial, por aqueles que demandam cuidados em sade mental, refere-se dificuldade no acesso aos atendimentos psicolgico-psiquitricos ofertados pelos profissionais da unidade. Essa tendncia parece agravar-se quando os encaminhamentos originam-se no PSF: Ento no que ele no aceite a demanda do PSF. Todos eles aceitam a demanda de todos, s que, para entrar, tem uma lista de espera. Como se pde observar, a acessibilidade aos cuidados em sade mental na ateno bsica um problema a ser considerado quando se pensa no planejamento e na reorganizao das aes de sade mental neste primeiro nvel de assistncia e, de modo muito singular, quando se prope a incluso destas aes no PSF. Sobre a escuta do sujeito De modo geral, a escuta do sujeito no cuidado em sade mental produzido pelos profissionais do Centro de Sade segue o modelo biomdico tradicional. Na clnica psiquitrica tradicional, a observao dos sintomas do doente corrobora a supremacia que o olhar mantm perante a escuta do sofrimento do usurio. As estratgias de interveno dos profissionais

de sade da unidade parecem embasar-se nas frmulas da racionalidade mdica, em sua tradio cartesiana: problema-soluo e doena-cura. O equacionamento das demandas de cuidado em sade mental baseado na escuta do sujeito, e no na escuta da doena, um recurso pouco utilizado pelos profissionais da ateno bsica. A escuta clnica fortemente guiada pela nosologia psiquitrica, constatando-se inclusive uma tentativa de organizar uma tipologia da clientela em torno dos quadros diagnsticos mais freqentes, como possvel observar no relato a seguir: A gente acaba tendo uma situao que abre as portas para todos os tipos de pacientes. Ento, do ponto de vista da nosologia tradicional, todas as situaes, pacientes neurticos como a clientela habitual de consultrios, pouco atendida nos servios psiquitricos tradicionais, que prioriza os casos psicticos. Tem bastante isso, pela vinculao com a clnica mdica, talvez, o quadro clnico mais comum seja a histeria, pela vinculao com a clnica e pelo fato de que h um servio de ateno primria, a clientela predominantemente feminina, pela questo do horrio de atendimento, no centro de sade. Mas, enfim, neurticos so os pacientes que a gente acaba encaminhando para um atendimento psicoterpico aqui; temos tambm pacientes psicticos, por essa espcie de substituio da rede de ateno, e tambm situaes orgnicas cerebrais de demncia, esquizofrenia, epilepsia, crianas com problemas de transtornos emocionais e infantis que a gente tambm atende psicoterapicamente. importante perceber uma diferena significativa no tocante a esta questo quando localizada na esfera do PSF. A escuta conferida pela equipe de Sade da Famlia s situaes em que a sade mental surge como necessidade de sade revela-se uma escuta mais integrada dos problemas de sade, em que o sofrimento psquico grave aparece como mais um problema de sade que precisa tambm ser abordado e cuidado: Existe uma srie de condutas, envolvendo o controle do uso de psicofrmacos que a gente tem conseguido trabalhar bastante bem. Outros pacientes chegam com um quadro psiquitrico bastante grave; ansiedades crnicas, depresso, queixas orgnicas, isso o clnico v todo o dia, n? E ele de alguma maneira tenta abordar. o que chamam de conbio, n? um conjunto de doenas, uma articulada com a outra. Artrose e depresso, dor crnica, artrose e hipertenso. um conjunto de doenas articuladas. a depresso da dor e a dor da depresso. Ao continuar a anlise da escuta do sujeito oferecida pelos trabalhadores em sade problemtica do sofrimento psquico, possvel perceber, em alguns relatos, a compreenso do fenmeno do adoecimento psquico de um modo mais amplo, englo-

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bando, por exemplo, o meio que o circunda. Esta concepo de exterioridade na produo dos problemas psiquitricos aponta para a incluso de outras dimenses constituintes do processo de subjetivao das pessoas no campo da ateno sade. Porm, uma concepo de problema de sade mental enquanto desvio da norma tambm est fortemente presente no discurso dos profissionais e tcnicos de sade. No entanto, como j referido, a dimenso social que reflete as condies de vida dessas pessoas aparece sempre como um dos elementos mais significativos para explicar o aparecimento de problemas psiquitricos, o que sugere uma explicao do fenmeno com base nos determinantes sociais: Olha, eles [agentes de sade] esto muito centrados na dependncia. Desvio de comportamento por dependncia qumica. Que gera violncia e isso chama a ateno. Agora, tem uma coisa muito interessante e eu acho muito cruel: o que parece absurdo para uns comum para outras pessoas. Como eu vou te dizer o que isso? Os gritos do pai com a me, as surras, eu no sei em que nvel isso chama mais ateno. Essas consideraes reportam, tambm, para o risco da psiquiatrizao do sofrimento psquico e de psicologizao dos problemas sociais. A partir destas concepes dos tcnicos e profissionais de sade, constata-se um dos impasses da produo de aes em sade mental na ateno bsica, dado o compromisso, por exemplo, do PSF com aes de sade comunitria e familiar. Antes de colocarse esta questo como mero impasse ou impedimento para pensar sobre a incluso da sade mental no PSF, quer-se privilegiar a importncia da reflexo sobre esta temtica e, indo alm, deseja-se apontar proposies e estratgias possveis de ao neste campo. Sobre a integralidade na ateno No tocante ao modo de organizao das aes de sade mental pelos profissionais de sade da unidade, percebe-se um padro de atendimento que gira em torno das consultas individuais, atravs do dispositivo do agendamento, o que parece no facilitar o fluxo da demanda da comunidade por cuidados psicolgico-psiquitricos: Se chegar um surtando, a gente no tem nem profissional para atender. Acaba sendo chamada a segurana, porque se o [Dr. Y] no estiver aqui e no estiver nenhum psiquiatra, e se for uma coisa mais voltada para a psiquiatria, porque isso no nem com o psiclogo, se no tiver, acaba se chamando um clnico, acaba se chamando a segurana para conter a pessoa e o clnico que vai atender, porque no tem o psiquiatra

para fazer a abordagem, para ver, por que de repente uma pessoa que abandonou o acompanhamento, que abandonou o tratamento, parou de tomar remdio porque no consegue marcar, porque o doutor est de frias, porque o horrio no compatvel, ento, a gente percebe que h uma oferta muito pequena para essa populao. Essa ltima fala pontua a ausncia de um planejamento integrado das aes voltadas para a ateno em sade mental na unidade e indica um cuidado no integral das questes de sade, em que o usurio em sofrimento psquico aparece como um elemento estranho e desestabilizador da rotina assistencial dos profissionais. Uma abordagem psicossocial das questes de adoecimento psquico no espao da ateno bsica parece, portanto, encontrar-se neste caso despotencializada. Alm da desarticulao interna do trabalho em sade mental, outras falas reforam a existncia de muitos problemas com relao ao sistema de referncia da rede de sade. Isto se expressa, por exemplo, no desconhecimento dos profissionais da unidade acerca dos demais dispositivos de ateno em sade mental existentes na rea e nas dificuldades encontradas no trabalho cotidiano para viabilizarem encaminhamentos seguros. H, ainda, que se considerar que a fragilidade do sistema de referncia da rede de sade constitui um dos ns crticos para a configurao dos dispositivos de ateno diria enquanto estratgias de cuidado substitutivas ao dispositivo hospitalar e no meramente alternativa. Numa anlise do papel dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) nesse processo, eles podem ser caracterizados como uma experincia em sade coletiva ainda em construo. O processo de ampliao e de consolidao dessas estruturas de cuidado em sade mental gradual. Isso faz refletir quanto importncia de considerar-se no planejamento da inverso do modelo assistencial em sade mental outras estratgias de ateno territorial, para acolher e cuidar dessas pessoas que necessitam de um acompanhamento psicossocial. Devido ao nmero reduzido de CAPS no Brasil - em 2004, eram 534 unidades em funcionamento22 - e sua funo de instncia organizadora da porta de entrada da rede de ateno em sade mental, acredita-se que no devem ser concebidos como o nico dispositivo estratgico a responsabilizar-se pelo cuidado sade mental de um determinado territrio. Uma aproximao entre os CAPS e a ateno primria em especial, com o PSF amplia o potencial desses servios como agenciadores de novos modos de cuidado, que possa realmente prescindir do recurso hospitalar.

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Porm, os resultados da pesquisa sugerem a falta de preparo dos profissionais de sade da rede bsica para receber e cuidar de pessoas com transtornos psquicos graves, principalmente quando os usurios so pessoas com histrias de mltiplas internaes psiquitricas. A orientao das polticas de ateno sade mental, no Brasil, ao redirecionar as aes paras os servios extra-hospitalares e territoriais, convoca que novas estratgias de cuidado sejam consolidadas e antigos padres assistenciais sejam superados. Entretanto, nas falas dos profissionais de sade da ateno bsica, foi trazida, recorrentemente, a dificuldade de reorganizao da rede bsica para operar de acordo com estas transformaes poltico-institucionais: Essa pessoa se torna um peso porque o hospital agora no aceita mais, n, desospitalizar, cuidar ambulatorialmente, e a? Eu sou totalmente a favor disso, mas acho que o outro lado tinha de ser preparado para receber, os profissionais para receber e a rede bsica para receber. Outra profissional exprime algumas preocupaes que expressam bem o descontentamento de alguns trabalhadores em sade da ateno bsica com a ausncia de um planejamento que contemple as necessidades exigidas para a execuo de uma poltica de sade mental neste cenrio com todas as peculiaridades de uma poltica especial: essa coisa: a rede bsica tem de estar preparada para tudo, mas no esto qualificando, no tem. A gente s tem esses dois psiquiatras, para distribuir tambm, porque a nossa psicloga estagiria e agora ela cooperativada. No dia em que o psiquiatra se aposentar, fedeu, o outro pesquisador. Quando eu digo que eles so poucos, tambm, talvez por isso, a prpria dificuldade de pensar ou organizar um servio bsico, porque complicado. Outra considerao importante levantada por alguns profissionais de sade, que pontuam sua preocupao com a entrada dos especialistas no PSF, o que na sua percepo acarreta alguns riscos, principalmente, o da reproduo do modelo assistencial em sade: O medo esse: justamente voc botar um disso, um daquilo, um daquilo outro e reproduzir o modelo. Mas eu sinto falta, talvez porque eu seja do modelo antigo, no sei, mas no bem assim que a gente pode se virar. Esse generalista, no d para... Por exemplo, gestante obesa acaba com a nutrio do filho. Acho que h um profissional na rede, especializado, que tem que contribuir com isto. Tanto que, quando a gente foi montar a grade de orientaes alimentares, a gente foi procurar e eles disseram que a gente podia fazer. [grifos nossos] Em outros relatos, encontram-se indicaes de que a incluso de outras especialidades no PSF,

apesar de ainda restrita a alguns campos de saber (sade bucal, por exemplo), encontra no bojo da implementao de polticas especiais de ateno sade como no caso da sade mental um incentivo ao incremento das aes de sade coletiva na ateno bsica. Incentivo este que se sustenta, inclusive, no iderio da integralidade das aes de ateno sade. A multideterminao dos problemas de sade que atingem as comunidades exige respostas variadas e igualmente complexas que no se restrinjam a aes de cunho mdico, nas quais prevalecem abordagens curativas e assistenciais, mas que coloquem em cena novos elementos no campo de foras da construo da sade, nas quais mltiplos fatores convivem e intervm: biolgicos, sociais, econmicos e ambientais. O lugar do profissional de sade mental aparece no discurso dos atores institucionais como sendo de orientao e superviso das equipes de Sade da Famlia. Deslocar a sade mental do espao de isolamento que, tradicionalmente, ocupa na Sade Pblica exige uma renovao e recolocao do problema das aes de sade mental na ateno bsica. Como atualmente a ESF encontra-se em processo de expanso nos grandes centros urbanos, observa-se uma certa expectativa de que o programa possa vir a ser a reestruturao da ateno bsica, tambm nas capitais brasileiras23-25. Algumas questes levantadas nos relatos dos entrevistados coincidem com a problematizao realizada por alguns autores acerca da implantao da ESF nas reas metropolitanas, como por exemplo: despreparo e qualificao insuficiente dos profissionais para atuar no modelo da ESF; formato padro/rgido para composio das equipes sem respeitar as particularidades locais; insuficincia de mecanismos de relao do PSF com outros servios; dinmica urbana complexa; violncia urbana, alm de dificuldades de interao entre novos saberes e novas prticas para aes coletivas e sociais no contexto da ESF12.

Discusso
Neste estudo, as estratgias encontradas para enfrentar o problema do adoecimento psquico na ateno bsica delinearam uma tendncia produo do cuidado em sade mental atravs de aes intra-muros, ou seja, que ainda privilegiam e encontram no lcus da unidade sanitria o principal espao de co-produo da sade. Em consonncia com esta observao, as aes extra-muros estendidas ou criadas no espao comunitrio utilizando a ESF como uma via privilegiada para o incre-

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Cincia & Sade Coletiva, 14(1):139-148, 2009

mento destas aes na ateno bsica so restritas a uma nica estratgia de cuidado, dirigida a uma clientela bastante especfica, que so os usurios com problemas de abuso de substncias psicoativas, em especial o lcool e outras drogas. Foram identificados, de modo mais sistemtico, trs modos de agir em sade utilizados pelos tcnicos e profissionais da unidade para lidar com a problemtica do sofrimento psquico na ateno primria: atendimentos psiquitrico-psicolgicos que englobam a interveno psicoterpica e a interveno medicamentosa, atividades coletivas de promoo e preveno em sade e estratgias territorializadas de ateno sade dirigidas abordagem da dependncia qumica. No cenrio estudado, os fatores responsveis por desencadear os problemas de sofrimento psquico, apontados pelos trabalhadores em sade, so componentes de um amplo espectro, do qual fazem parte graves problemas de desigualdade social, desemprego, baixo poder aquisitivo, chegando a questes de desagregao familiar, violncia domstica e situaes de abandono. As falas dos profissionais entrevistados revelaram uma desarticulao das aes de sade mental produzidas na ESF e na unidade de sade, fato este que favorece a produo de aes isoladas, nas quais o acolhimento e a escuta do sujeito so pouco explorados pela equipe. Isto expressa, tambm, a reproduo e no a inverso do modelo assistencial que, em princpio, poderia ser deflagrado pela dinmica das aes organizadas pelas equipes de Sade da Famlia. Como visto, pouca articulao e pactuao existem entre os profissionais de sade mental que prestam atendimento na unidade e os tcnicos e profissionais envolvidos com o trabalho na ESF. Um trabalho de retaguarda ou suporte dos profissionais de sade mental da unidade equipe do PSF no existe como estratgia de ao e apresenta-se como de difcil implementao. A anlise dos resultados apontou que a reorganizao das aes em sade mental no Centro de Sade e no PSF deve considerar: a) a escassez de recursos humanos qualificados para o trabalho em sade mental e, em especial, para conjugar as aes de sade mental no mbito do PSF; b) as dificuldades na acessibilidade dos usurios s aes e servios de sade mental, pois o acesso apresenta-se como primeiro obstculo a ser superado pelo usurio que busca atendimentos em sade mental; e c) a necessidade de desburocratizao do processo de trabalho, dado que no presente estudo observou-se a carncia de um trabalho coordenado

entre os diversos profissionais de sade mental e entre as demais equipes da unidade. As potencialidades identificadas na interface entre a sade mental e a ESF referem-se de modo especial possibilidade de descentramento das aes desenvolvidas intra-consultrios e de despsiquiatrizao do cuidado em sade mental. As principais limitaes deste estudo relacionamse ao desenho do mesmo. Por ser um estudo de caso, de natureza qualitativa, os resultados aqui descritos devem ser utilizados com cautela, no sendo possvel sua generalizao para outros contextos. A anlise desta experincia local deve ser compreendida como derivada do contexto no qual est inserida. Ademais, ressalta-se que, como esta investigao focalizou a perspectiva dos profissionais da ESF e da Unidade de Sade, a anlise das prticas e do modo de organizao das aes de sade mental na ateno bsica restringiu-se percepo dos trabalhadores em sade, no englobando ou contrapondo a perspectiva dos usurios dos servios.

Consideraes finais
A ESF parece ser uma tecnologia de produo do cuidado em sade s pessoas em sofrimento psquico a ser explorada e melhor desenhada enquanto possibilidade de ateno comunitria em sade mental. Alguns riscos da formulao de polticas e de incluso de aes de sade mental no PSF podem ser expressos em fenmenos como a ampliao do saber-poder psiquitricos, a psicologizao dos problemas sociais, a ampliao e a ambulatorizao da demanda. Dadas estas situaes de difcil previso e manejo, constata-se que a implementao de uma poltica pblica especial que contemple os usurios em sofrimento psquico no contexto das polticas da ateno bsica em sade envolve o reconhecimento de que ainda h a supremacia do modelo biomdico na organizao das aes nesse setor. Sendo assim, enquanto poltica de sade pblica local, a insero da sade mental no PSF exige a ruptura destes antigos padres assistenciais e a superao da racionalidade mdica moderna, ainda hegemnica nas aes de cuidado que so conduzidas. O planejamento das aes em sade na ateno bsica integrado s polticas locais de sade mental poderia auxiliar na definio de competncias de cada dispositivo da rede de ateno e conduzir a uma integrao maior das aes desenvolvidas nas comunidades.

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Silveira DP, Vieira ALS

Colaboradores
DP da Silveira desenvolveu as etapas de desenho metodolgico, coleta e anlise de dados da pesquisa, bem como trabalhou na concepo e na redao final do estudo. ALS Vieira colaborou na metodologia do estudo e na reviso crtica do artigo.

Referncias
1. Szwarcwald CL, Mendona MHM, Andrade CLT. Indicadores de ateno bsica em quatro municpios do Estado do Rio de Janeiro, 2005: resultados de inqurito domiciliar de base populacional. Cien Saude Colet 2006; 11(3):643-655. Souza SPS. A insero dos mdicos no servio pblico de sade: um olhar focalizado no Programa de Sade da Famlia [dissertao]. Rio de Janeiro (RJ): Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2001. Bodstein R, Feliciano K, Hortale VA, Leal MC. Estudos de Linha de Base do Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (ELB/Proesf ): consideraes sobre seu acompanhamento. Cien Saude Colet 2006; 11(3):725-731. Viana ALD, Rocha JSY, Elias PE, Ibaez N, Novaes MHD. Modelos de ateno bsica nos grandes municpios paulistas: efetividade, eficcia, sustentabilidade e governabilidade. Cien Saude Colet 2006; 11(3):577-606. Vanderlei MIG, Almeida MCP. A concepo e prtica dos gestores e gerentes da estratgia de sade da famlia. Cien Saude Colet 2007; 12(2):443-453. World Health Organization. Mental health context: Mental health policy and service guidance package. Geneva: WHO; 2003. World Health Organization. The world health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Genebra: WHO; 2001. Onocko-Campos RT, Furtado JP. Entre a sade coletiva e a sade mental: um instrumental metodolgico para avaliao da rede de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Sistema nico de Sade. Cad Sade Pblica 2006; 22(5):1053-1062. Brda MZ, Rosa WAG, Pereira MAO, Scatena MCM. Duas estratgias e desafios comuns: a reabilitao psicossocial e a sade da famlia. Rev Latino-am Enfermagem 2005; 13(3):450-452. Nathan T, Stengers I. Mdicins et sorciers. Paris: Sanofisynthlabo; 1999. Tesser CD. Medicalizacin social (II): Limites biomdicos e propuestas para la clnica en la atencin bsica. Universidade Federal de Santa Catarina; 2007. [Mimeo] Gomes MCPA, Pinheiro R. Acolhimento e vnculo: prticas de integralidade na gesto do cuidado em sade em grandes centros urbanos. Interface (Botucatu) 2005; 9(17):287-301. Teixeira CF. Modelos de Ateno voltados para a qualidade, efetividade, equidade e necessidades prioritrias de sade. In: Teixeira CF, organizador. Promoo e vigilncia da sade. Salvador: CEPS, ISC; 2002. p. 79-99. 14. Ayres JRCM. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cien Saude Colet 2001; 6 (1):63-72. 15. Schimith MD, Lima MADS. Acolhimento e vnculo em uma equipe do Programa Sade da Famlia. Cad Sade Pblica 2004; 20(6):1487-1494. 16. Erickson F. Gatekeeping and the Melting Pot: Interaction in Counseling Encounters. Harvard Education Review 1975; (45):44-70. 17. Bogdan RC, Biklen SK. Investigao qualitativa em educao. Uma introduo teoria e aos mtodos. Lisboa/ Porto: Porto Editora; 1994. 18. Bardin L. Anlise de contedo . Lisboa: Edies 70; 2002. 19. Starfield B. Ateno primria - Equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco/ Ministrio da Sade; 2002. 20. Amarante PDC. Sobre duas proposies relacionadas clnica e reforma psiquitrica. In: Quinet A, organizador. Psiquiatria: controvrsias e convergncias. Rio de Janeiro: Editora Rios Ambiciosos; 2001. p. 103-286. 21. Castellanos PL. Los modelos explicativos del proceso salud-enfermedad: los determinantes sociales. In: Martnez Navarro F, organizador. Salud Pblica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. 22. Brasil. Ministrio da Sade. Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). 2007 [acessado 2007 jul 30]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br 23. Dain S, Caetano R. O Programa de Sade da Famlia e a reestruturao da Ateno Bsica Sade nos grandes centros urbanos: velhos problemas, novos desafios. Physis 2002; 12(1):11-29. 24. Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: UERJ/IMS/ABRASCO; 2001. p. 39-64. 25. Favoreto CAO, Camargo JR. Alguns desafios conceituais e tcnico-operacionais para o desenvolvimento do programa de sade da famlia como uma proposta transformadora do Modelo Assistencial. Physis 2002; 12(1):59-76.

2.

3.

4.

5.

6.

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Artigo apresentado em 08/06/2005 Aprovado em 03/05/2007 Verso final apresentada em 10/09/2007