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Caso Clnico 1 Identificao - R.E.M.O, 42 anos, feminino, professora, natural dee So Paulo, residente em Belm h vrios anos.

Histria da Doena Atual - Procurou atendimento mdico emm 15/5/2006, relatando incio dos sintomas em 10/5/2006, com febre, cefalia, astenia, anorexia, dor lombar, dores nos membros inferiores e hiperestesia cutnea. Negava prurido, queixas digestivas, respiratrias ou urinrias. Histria pregressa de rubola, confirmada por sorologia. No ltimo final de semana que antecedeu o incio dos sintomas (6 e 7/5/06),freqentou um stio naa cidade de Benevides, a cerca de 40 Km de Belm. No havia relato dee outros casos febris entre as pessoas que tambm estiveram no stio junto com a paciente, porm, alguns vizinhos seus em Belm estavam com suspeita de dengue. Exame Fsico Geral - Temperatura axilar de 38,5C. PA 120 x 80mmHg. Peso - 62,5Kg. Orofaringe: normal, ligeiro exantema do tipoo eritematopapular em todo o tegumento. Ausculta pulmonar,Ausculta cardiovascular e Abdome: sem anormalidades. Conduta Diagnstica - Foi solicitado hemograma e sorologia para dengue(1.amostra). Hemograma; Leuccitos 5.100/mm3(segmentados: 64%,linfcitos: 30%, moncitos: 4%, eosinfilos: 1%, basfilos: 1%) e plaquetometria normal. Conduta Teraputica - Prescrito paracetamol 750 mg por via oral a cada 6 horas em caso de dores ou febre, hidratao oral com lquidos vontade e retorno para avaliao em 48 horas. Os Fatos - Em 17/5/2006 - Houve regresso total dos sintomas, persistindo apenas ligeira astenia. Recebeu alta mdica. Em 23/5/2006 - Retornou a consulta por causa de febre e cefalia iniciada no dia anterior. Exame Fsico - Temperatura axilar de 39C, demais aparelhos sem outras alteraes significativas. Questes: 1. Quais as hipteses diagnsticas para o caso? 2. Quais as 2 hipteses mais provveis na sua opinio? 3. Que exames complementares voc solicitaria? 4. Que outros dados epidemiolgicos seriam importantes para o caso? 5. A conduta clnica est satisfatria? Voc faria diferente?

Respostas 1. R.: a) Dengue, malria, hepatite, febre maculosa, parvovirose, febre tifide, Oropouche, Mayaro, doena de Chagas agudo; b) Outras doenas febris exantemticas; c) Farmacodermia. 2. R.: a) Dengue b) Malria 3. R.: a) Hemograma, pesquisa de hematozorios; b) Isolamento viral(sob indicao da Vigilncia Epidemiolgica); c) Transaminases; d) Hemocultura; e) Sorologias especficas. 4. R.: a) Histria vacinal de febre amarela 5. R.: a) Medir a PA em duas posies; b) Fazer prova do lao; c) Explorar melhor os sinais de alarme; d) Exame fsico mais detalhado.

Caso Clnico 1 (continuao) O Resultado da sorologia para dengue ELISA IgM (1 amostra)foi negativa, ento foi solicitada nova sorologia para dengue (2. amostra). 26/5/2006 - Praticamente assintomtica, temperatura axilar 37,6C. 1/6/2006 - Completamente assintomtica. Como a sorologia para dengue (2 amostra) foi negativa, foi Solicitada investigao para outros arbovrus no Instituto Evandro Chagas. 5/6/2006 - Evoluiu assintomtica. 14/6/2006 - Resultado da investigao para arbovrus com converso sorolgica significativa para o vrus Oropouche (aumento de 4 vezes do ttulo de anticorpos), indicando, portanto, infeco recente por Oropouche. Critrios para solicitao da sorologia e isolamento viral a) Em situao de epidemia, no necessrio testar todas as amostras, pois isto no implicar em medidas de controle adicionais. Deve-se priorizar os casos que necessitam de confirmao diagnstica. b) Em situao no epidmica, porm, o diagnstico sorolgico de todos os casos importante, para que um aumento no nmero de casos seja detectado precocemente e medidas de controle sejam oportunamente implementadas. c) O Isolamento viral importante para o conhecimento e monitoramento dos sorotipos circulantes, a sugesto esperada a implantao de unidades sentinela para coleta de amostras e descentralizao da tcnica para mais Laboratrios de Referncia Estadual. Outros aspectos que podem ser discutidos tais como a retro-alimentao de informao entre laboratrio, vigilncia epidemiolgica e a unidade que prestou atendimento. Comportamento da viremia e da resposta imune( primria e secundria) na infeco pelo vrus da dengue.

Critrios para solicitao da sorologia e isolamento viral a) Em situao de epidemia, no necessrio testar todas as amostras, pois isto no implicar em medidas de controle adicionais. Deve-se priorizar os casos que necessitam de confirmao diagnstica. b) Em situao no epidmica, porm, o diagnstico sorolgico de todos os casos importante, para que um aumento no nmero de casos seja detectado precocemente e medidas de controle sejam oportunamente implementadas. c) O Isolamento viral importante para o conhecimento e monitoramento dos sorotipos circulantes, a sugesto esperada a implantao de unidades sentinela para coleta de amostras e descentralizao da tcnica para mais Laboratrios de Referncia Estadual. Outros aspectos que podem ser discutidos tais como a retro-alimentao de informao entre laboratrio, vigilncia epidemiolgica e a unidade que prestou atendimento. Comportamento da viremia e da resposta imune( primria e secundria) na infeco pelo vrus da dengue.

Viremia

IgM Infeco Primria

IgG - Infeco Primria( convalescena)

IgM Infeco Secundria ri (Final da fase febril)

IgG - Infeco Secundria

-2 90

-1

4 5

9 10

20

30

40

50

60 70

80