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Universidade da Beira Interior

Faculdade de Cincias da Sade

Sndrome de Asperger eo Bullying


Uma realidade escondida

Jos Pedro Machado Antunes

Mestrado Integrado em Medicina Dissertao Orientada pela Mestre Paula Cristina Correia

Covilh, Junho 2008

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Resumo
O Sndrome de Asperger foi inicialmente descrita por Hans Asperger em 1944. Actualmente considerada uma perturbao pervasiva do

desenvolvimento. caracterizada pela difcil interaco social e os interesses e comportamentos restritos como se observa no autismo, mas o seu

desenvolvimento marcado pela ausncia de atraso clinicamente significativo na linguagem, capacidade cognitiva, capacidades de auto-ajuda e curiosidade sobre o meio ambiente. Apesar de no haver um consenso universal quanto a sua prevalncia, estima-se que seja de 1 em cada 200 a 300 indivduos. Existem estudos que procuram a sua etiologia, conseguindo demonstrar certas relaes genticas e leses, disfunes e variaes cerebrais. Existem vrios critrios de diagnstico para o Sndrome de Asperger, apesar de ainda no se ter chegado a consenso acerca do gold standard. Existem atitudes, intervenes e tratamento a realizar nestes doentes. No entanto no h cura para esta perturbao. Devido as suas caractersticas de personalidade as crianas com Sndrome de Asperger so alvos perfeitos para serem vitimas de bullying. H medidas a serem tomadas para reduzir a incidncia destes trgicos acontecimentos com srias repercusses.

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Abstract
The Asperger Syndrome was first described by Hans Asperger in 1944. Today it is considered a pervasive development disorder. It is characterized by the difficult social interaction and restricted interest and behaviour as one can observe in autism, but its development is marked by the absence of clinically significant delay in language, cognitive ability, capacity for self-help and curiosity about environment. Although there is no universal consensus on its prevalence, it is estimated that there is 1 out of every 200 to 300 individuals. There are studies that seek its etiology, and demonstrate certain genetic relationships and injuries, variations and brain disorders. There are several criteria for diagnosis of Asperger Syndrome, although a consensus concerning the goal standard has not been achieved yet. There are interventions and treatment to be implemented in these patients. However, there is no cure for this disorder. Because of their personality characteristics, children with Asperger Syndrome are perfect bullying targets. There are measures to be taken to reduce the incidence of these tragic events with serious repercussions.

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Onde a fora de vontade grande, as dificuldades no podem s-lo Nicolau Maquiavel

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Agradecimentos

Apesar de ser uma pgina como tantas outras que apresento ao longo desta dissertao tem certamente um valor simblico muito maior. No pela dificuldade tive em escrev-la (apesar de ser sempre difcil encontrar as palavras certas), mas pela sinceridade com que a escrevo... Queria deixar expresso em primeiro lugar, o agradecimento Mestre Paula Correia, Pedopsiquiatra no Centro Hospitalar Cova da Beira por toda a ateno e disponibilidade que me demonstrou ao longo destes meses. Foi uma honra e um prazer poder contar com a sua orientao. Tambm agradeo a fora, coragem e carinho que recebi por parte de toda a minha famlia, em especial dos meus pais, Armando e Manuela, e do meu irmo Filipe, que se mostraram sempre disponveis e prontos em todos os momentos do meu percurso acadmico. Gostaria tambm de deixar presente o agradecimento ao Professor Doutor Miguel Castelo Branco pelo seu empenho e contributo para a estruturao, organizao e apoio no Mestrado Integrado em Medicina. Por fim, mas no menos importante, um sincero agradecimento a toda a Universidade da Beira Interior, em especial a Faculdade de Cincias da Sade, enquanto instituio, que me apoiou e me deu o conhecimento e formao para alcanar a concretizao do meu Mestrado Integrado em Medicina.

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ndice
Introduo.........................................................................................................................................1 Captulo I A Epidemiologia.......................................................................................................... 6 Captulo II - Definies e Quadro Clnico..................................................................................... 9 Critrios de Diagnstico de Sndrome de Asperger.............................................................19 Gillberg e Gillberg (1989)...................................................................................................... 19 Szatmari, Bremner e Nagy (1989) ....................................................................................... 20 ICD-10 (Organizao Mundial de Sade, 1993)...............................................................21 DSM-IV (American Psychiatric Association, APA1994)...................................................22 Captulo III - Etiologia.................................................................................................................... 23 Gentica:.....................................................................................................................................23 Leses, Disfunes e Variaes Cerebrais........................................................................... 24 Factores Psico-Sociais .............................................................................................................. 26 Captulo IV - Co-Morbilidades...................................................................................................... 27 Captulo V - Diagnstico Diferencial........................................................................................... 29 Asperger e o Espectro do Autismo......................................................................................... 29 Asperger e ADHD...................................................................................................................... 31 Captulo VI - Escola e Dificuldades de Aprendizagem............................................................33 Captulo VII Bullying e o Sndrome de Asperger................................................................... 34 Definies gerais e epidemiologia ........................................................................................... 34 Os Agressores - Os Bullies.................................................................................................... 37 As Vtimas Os Alvos............................................................................................................ 39 Sndrome de Asperger. Os Alvos Perfeitos........................................................................ 42 Consequncias: .......................................................................................................................... 45 Clnica, Medidas e Interveno............................................................................................... 46 Captulo VIII - Atitudes, Intervenes e Tratamento................................................................51 Captulo IX O Meu Contributo para a Cincia - Um Olhar Crtico Sobre o Sndrome Asperger..........................................................................................................................................58 Concluso.......................................................................................................................................63 Bibliografia......................................................................................................................................65

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ndice de Tabelas
Tabela 1- Espectro do Autismo..................................................................................................... 9 Tabela 2- Temas de Interesses Especiais de Crianas com S.A. -.......................................16 Tabela 3- Tipos de Bullying.......................................................................................................... 35 ~ Tabela 4- Caractersticas Gerais dos Bullies............................................................................ 38 Tabela 5 - Caractersticas Gerais de um Alvo-......................................................................... 41 Tabela 6 - Caractersticas Gerais das Crianas com S.A.; Apresentao Social Evitante/Passiva e Envolvente..................................................................................................... 44 Tabela 7- Sinais e Sintomas Possveis de Serem Observados em Alvos de Bullying.......47 Tabela 8 - Lista de exemplos das dificuldades, estratgias compensacionais, e estratgias teraputicas num caso especfico com S.A-.........................................................57

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ndice de Ilustraes
Ilustrao 1- Comparao das Vias do Desenvolvimento Normal, do Autismo e do Sndrome de Asperger.................................................................................................................. 31

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Introduo

As perturbaes pervasivas do desenvolvimento (PPD) englobam um conjunto de condies congnitas caracterizadas fundamentalmente por uma marcada perturbao qualitativa da interao social, dificuldades de comunicao, dfices no jogo simblico e uma gama varivel de padres desde

comportamentos repetitivos e estereotipados a interesses especficos. Inclui, segundo DSM-IV-TR, perturbaes que podem estar invariavelmente associadas a atrasos mentais (p.e. Sndrome de Rett), associadas ou no a atrasos mentais (autismo e PPD no especfica) ou ainda associadas a um nvel de inteligncia normal ou superior (Sndrome de Asperger). As PPD esto entre as mais comuns das perturbaes do desenvolvimento46. No entanto a sua apresentao clnica tem uma grande variabilidade. Varia em termos do seu perfil sintomatolgico, mas todos eles apresentam em comum uma disrupo no processo de socializao. O prottipo das PPD o autismo47. Autismo significa literalmente que o sujeito vive em funo de si prprio80. Foi inicialmente descrito por Leo Kanner no hospital Johns Hopkins em 194345. Ele descreveu 11 casos aos quais determinou um distrbio autista no contacto afectivo45. Em todos os casos ele relatou uma incapacidade de relacionamento com as pessoas logo desde o incio da vida47. Ele tambm constatou que apresentavam alteraes nas respostas ao ambiente onde incluiu os maneirismos motores estereotipados, resistncia a mudana ou perseverana. Tal como aspectos invulgares de comunicao na criana como a tendncia para a ecolalia e a inverso pronominal46. Ao longo dos anos 50 e 60, vrios autores se debruaram sobre a questo da natureza e da etiologia do

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autismo. A mais consensual na poca era que seria causada pelos pais que eram emocionalmente frios com os seus filhos hipteses refrigerator mothers
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Apesar de esta teoria ter sido abandonada pela maior parte do mundo, pode ainda ser creditada em algumas partes da Europa e Amrica latina. No inicio dos anos 60 comeou a ganhar fora a teoria de que o autismo seria uma doena cerebral, presente desde a infncia e encontrada em todas as partes do mundo, todas as etnias, raas e classes scio-econmicas. Michael Rutter 1978, props uma definio para o autismo atravs de 4 critrios: 1) Dfice na socializao e no relacionada apenas com o atraso na funo mental. 2) Problemas na comunicao e no relacionados com atraso da funo mental 3) Comportamentos incomuns tais como movimentos

estereotipados e maneirismos 4) Antes dos 30 meses de idade. Mais tarde, em 1980, sob a influncia de Rutter, no DSM-III, surgiu uma nova classe de perturbaes- PPD- na qual o autismo foi a primeira a ser reconhecida e enquadrada. A aprovao e aceitao desta nova classe de perturbaes foram-se fixando na comunidade cientfica sendo tambm adoptada na X reviso da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas de Sade (ICD-10). O Autismo apresenta uma marcada perturbao da interaco social, desvios na comunicao e comportamentos e interesses restritivos ou estereotipados. Estas anomalias so encontradas antes dos 3 anos de idade46. Apresenta-se como uma perturbao neurobiolgica com um grande componente gentico47.

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Sndrome de Asperger (S.A.) outra perturbao includa nas PPD. caracterizada pela difcil interaco social e os interesses e comportamentos restritos como se observa no autismo, mas o seu desenvolvimento marcado pela ausncia de atraso clinicamente significativo na linguagem, capacidade cognitiva, capacidades de auto-ajuda e curiosidade sobre o meio ambiente. Foi em 1944, Hans Asperger, um pediatra Austraco interessado em educao especial, que descreveu crianas com dificuldades de integrao social nos grupo5. Na sua descrio sumria das caractersticas peculiares desta perturbao qual denominou de psicopatologia autista, ele fazia referncia a sua funcionalidade intelectual distinta onde inclua problemas de ateno, comportamento problemtico nas situaes sociais e a sua restrio de emoes e instintos. J em 1926, um Neurologista Russo, Ewa Ssucharewa, tinha descrito numa publicao prpria, um quadro clinico em tudo semelhante que denominou de perturbao de personalidade autista. No entanto a sua publicao no suscitou quaisquer interesses da comunidade cientifica at ao sculo XX, onde foi revista e comparada pela Psiquiatra Escocesa Sula Wolff. Foi Lorna Wings, em 1981, que publicou 34 casos aos quais se referiu como tendo Sndrome de Asperger. O interesse no seu trabalho comeou a crescer globalmente. Foi em 1991, aquando da traduo para Ingls e publicao do texto original de Asperger, que o tema se tornou debate internacional com relevada importncia de discusso na psiquiatria da criana e adolescente e tambm no pblico em geral. Em 1994 j era considerado um diagnstico especifico pelo DSM-IV. Hans Asperger, licenciado em Medicina e especializado em Pediatria, trabalhava em Viena, quando gradualmente foi absorvido pelo interesse em estudar os desvios de comportamento e as perturbaes de interao social. Nos

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anos 30 descreveu os primeiros casos, mas foi s em 1944 que os publicou em alemo. No entanto, Leo Kanner, um psiquiatra Americano, publicou o seu trabalho sobre 11 crianas (8 sexo masculino e 3 sexo feminino) caracterizadas por uma extrema dificuldade na reciprocidade da interaco social e com a peculiaridade de realizar com preservao rotinas repetitivas e inflexveis. Numa viso rectrospectiva, torna-se claro que estes ilustres mdicos se referiam a condies muito semelhantes. No entanto os casos descritos por Kanner apresentavam usualmente uma inteligncia baixa (contudo ocasionalmente com algumas habilidades extraordinrias isoladas), que diferia com os casos apresentados por Asperger onde no mnimo a vasta maioria possua um nvel de inteligncia normal ou at bastante elevado.32 Fazendo alguns levantamentos histricos, alguns autores referem haver personalidades que se destacaram na histria com o S.A.. Num artigo publicado em 200341, James Ioan refere que de acordo com os critrios padronizados, parece no haver dvidas que Isaac Newton, Henry Cavendish e Albert Einstein possuam o Sndrome de Asperger. Tambm Wittgenstein, Kandinskij, Satie, Bruckner e Bartok, segundo Christopher Gillberg (2003)32, eram outras personalidades que possivelmente tinham perturbaes do espectro do autismo. Com o desenvolvimento nos campos na investigao nestas reas e nas circundantes, foi possvel compreender melhor todo o quadro do S.A.. Assim sendo foi possvel conseguir identificar, diagnosticar e compreender a perturbao que apenas se tornou reconhecida nas ultimas dcadas. Esta tese de mestrado foi realizada no mbito do mestrado integrado em medicina, e foi escolhido este tema porque considero a pedopsiquiatria uma

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especialidade mdica com um enorme potencial de desenvolvimento e aprofundamento. Para alm de me sentir seduzido para exerc-la enquanto profissional na rea mdica considero muito til a exposio pblica de temas nesta rea, nomeadamente o Sndrome de Asperger que entendo como um tema extremamente entusiasmante pela sua particularidade nomeadamente no que se refere as suas habilidades especiais. No menos importante fao referncia ao bullying enquanto problemtica actual e pouco divulgada e focada quando associada ao Sndrome de Asperger. Salvaguardo ainda o destaque que tem sido dado nas ltimas dcadas por uma investigao e abordagem mais profunda.

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Captulo I A Epidemiologia

A prevalncia das PPD, incluindo o S.A. teve uma evoluo desde os primeiros estudos at a actualidade. O primeiro estudo epidemiolgico relativamente ao autismo foi conduzido por Victor Lotter em 1966 onde concluiu uma prevalncia prxima dos 4.5 por 10,000 crianas situadas entre os 8 e os 10 anos de idade na populao de Middlesex, no noroeste de Londres. De seguida, muitos outros estudos foram realizados em torno de todo mundo apresentando resultados com bastante variabilidade. No entanto no encontrada muita informao relativamente aos mtodos de incluso diagnstica. 32 Como no consensual os critrios gold standard para o diagnstico de Sndrome de Asperger, a prevalncia real torna-se um pouco desconhecida. O primeiro estudo populacional da ocorrncia de Sndrome de Asperger foi realizado em Gteborg, Sucia no incio dos anos 80. Perto de 5,000 crianas que nasceram em 1971 foram rastreadas e seguidas por estudos neuropsiquitricos intensos. Uma taxa mnima de 20 por 10000 crianas foram diagnosticadas com Sndrome de Asperger com a descrio de Gillberg C.,1991. O ratio desta perturbao seria similar se os critrios de ICD-10 tivessem sido usados e no se tivesse tido em conta o desenvolvimento normal nos primeiros 3 anos de vida. 32 Tambm nos incios dos anos 80, um estudo realizado na Islndia corroborou os achados do estudo sueco revelando uma prevalncia de 35 por 10,000. 32

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Em 1992, outro estudo em Gteborg o ratio de tpico S.A. (critrio de Gillberg e Gillberg) na idade escolar (7-16 anos) foi estimado em 36 por 10,000 crianas. 32 Um estudo realizado na Sucia, publicado em 199321, utilizou questionrios distribudos aos Educadores, destinado a diagnosticar eventuais casos de S.A.. Posteriormente as crianas rastreadas foram ento submetidas a critrios padro de diagnstico e revelaram uma taxa de prevalncia de aproximadamente 1:300.53 Em 1999, Kadesj, Gillberg e Hagberg, fizeram um estudo de pequena escala na Sucia com crianas em torno dos 11 anos de idade, aproximando-se de uma taxa de prevalncia de 48 por 10,000. 32 Em 2003, Fombonne et al, fizeram um estudo comparativo de vrios estudos de prevalncia de S.A. realizados, e ponderou uma taxa de prevalncia a variar entre 2 a 4 por cada 10,000. 37 J em 2007, Matiila et al, apresentaram um estudo que tinha como objetivo avaliar o processo de diagnstico e de taxas de prevalncia de Sndrome de Asperger (S.A.) de acordo com diversos critrios. Os resultados foram que, as taxas de prevalncia seriam de 2,5 por 1000 de acordo com a DSM-IV, de 2,9 por 1000 segundo a CID-10, de 2,7 por 1000 segundo os apresentados por Gillberg e Gillberg e de 1,6 para os critrios de Szatmari et al. 54 No h dvidas quanto questo da prevalncia por sexo. Todos os estudos demonstram o mesmo resultado, sendo mais prevalente no sexo masculino. A Klin, A, apresenta um ratio numa publicao em 2006 de 9:1. No entanto, no estudo referido anteriormente21, eram rastreados numa razo de 10:1,

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mas com diagnstico a taxa no ultrapassava o ratio de 4:1. Segundo Gillberg, a maioria dos estudos sugere uma proporo na ordem dos 3-6 do sexo masculino por cada caso do sexo feminino com S.A. Com a evoluo do conhecimento por parte dos mdicos assistentes, professores e pais, futuros estudos com base em critrios independentes e universalmente aceites podero revelar taxas de prevalncia mais prximas da realidade.

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Captulo II - Definies e Quadro Clnico

Segundo Christopher Gillberg, na definio de perturbao do espectro do autismo (sinnimo tangencial ao conceito de PPD), encontramos inmeras perturbaes com compromissos funcionais major em pelo menos duas das seguintes reas: 1- interaco social recproca; 2- comunicao verbal e no verbal recproca; 3- imaginao e comportamento. Quando apresentam dfices nestas 3 reas usualmente denominado de trade de Lorna Wing pelo facto de que a combinao destes 3 sintomas era o que havia em comum nos indivduos tendo o diagnstico de autismo infncia (Wing 1981). Na literatura encontramos frequentemente o termo perturbao do espectro do autismo onde fazem referncia a um quadro clnico de autismo-like sem que apresentem os critrios de classificao do autismo.
Tabela 1- Espectro do Autismo

Espectro do Autismo Sinnimos


Sndrome de Kanner Perturbao Autista

Autismo
Autismo da Infncia Autismo Infantil Perturbao de Asperger

SndromedeAsperger
Psicopatia Autista (Autismo Altamente Funcionante?)

PerturbaesDesintegrativasda Infncia OutrasCondiesAutisticLike

Dementia Infantilis Sndrome de Heller Autismo Atpico PPD no especfico

AMenorVariantedoAutismo

Fentipo lato do autismo Adaptada de Gillberg 2002 , pgina13


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Como anteriormente referi o S.A. considerado um sndrome do desenvolvimento, isto , que afecta o desenvolvimento da pessoa. H diversas teorias para o seu aparecimento que sero discutidas posteriormente. H que ressalvar que a perturbao no desenvolvimento apresentada no envolve apenas um sinal/sintoma singular, mas sim um conjunto que afecta toda a globalidade. O diagnstico de S.A. normalmente s realizado na idade escolar, e os primeiros sinais de alerta raramente so constatados antes dos 4 anos de idade. No entanto, fazendo uma anlise rectrospectiva, possvel verificar que os sinais j estavam presentes no segundo ano de vida. 32 H alguns casos de crianas que apresentam inicialmente uma hiperactividade, dfices no controlo de impulsos e dfice ateno e casos que se apresentam com distrbios acentuados no sono. No entanto pode-se apresentar inicialmente no sentido oposto. A maioria dos sintomas autistas aparece cedo nas crianas com evitamento do contacto visual, pobre ateno e estados confusionais, sem dilogo tnico e um marcado atraso nos domnios sociais e comunicativos.32 importante ressalvar a ideia de que nem os pais nem o mdico conseguem identificar sinais de alerta suficiente que os conduzam para o diagnstico de S.A. No entanto alguns sinais clssicos do autismo esto presentes desde muito cedo, mas no possvel predizer neste estadio de desenvolvimento se ser ou no uma ilustrao futura de um autismo leve, mdio, severo ou altamente funcionante ou sequer compatvel com um futuro quadro de autismo. Marca-se ento um ponto importante, isto , existem sinais inespecficos

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que nos podem alertar que o desenvolvimento no est normal. Estes podem ser sinais de problemas de desenvolvimento neurolgico ou neuropsiquitrico ou ainda apenas sinais transitrios sem repercusses futuras32. Apesar de tudo as crianas com Sndrome de Asperger apresentam muito cedo sinais clssicos, mas no levantam suspeita de um problema srio por parte dos pais e outras pessoas prximas. Quando nos referimos a sinais inespecficos, em especial aqueles que se desenvolvem desde muito cedo, saliento as alteraes do sono, os dfices de ateno (particularmente a auditiva), hiper ou hipo actividade, pouco dilogo tnico (o exemplo clssico de a me abraar a criana e ela no retribuir com o gesto) viso fixa e a obsesso pelo detalhe. No h consenso sobre a considerao do incio da marcha como um sinal inespecfico, mas h evidncias de que h um pequeno grupo que inicia a marcha antes do esperado32. Algumas crianas demonstram sinais de bem-estar quando so deixadas sozinhas e no so cativadas pela ateno. Ainda h outras crianas que no primeiro ano de vida se revelam muito perturbadas, gritam muito, tem dificuldade em se manter calmas, e balanam entre os extremos de comportamentos de hiperactividade e raramente apatia. Por tambm apresentarem alteraes no sono, a ADHD (perturbao de hiperactividade e dfice de ateno) deve ser considerada. Este quadro clnico pode tambm ser sndrome de Gilles de La Tourette. 32 No entanto, segundo a experincia de Christopher Gillberg32, as crianas com S.A. frequentemente apresentam desde cedo os clssicos sintomas do autismo. So estas as reaces invulgares a estmulos sensoriais (som, odor e em particular ao toque), anormalidades nos comportamentos visuais (fixao, menos atenta, com um olhar vago e perdido que no segue o olhar das outras
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pessoas) um olhar velho e sensato. O gesto de apontar aparece normalmente mais tarde do que nas crianas com o desenvolvimento normal e particularmente pegam no brao do adulto para indicar o que precisam, como se o adulto fosse um objecto. O isolamento social no comum antes do 3 ano de vida. Passo agora a citar as problemticas no desenvolvimento das crianas. Em termos da linguagem, h discrepncia entre os vrios critrios de classificao. Enquanto o DSM e ICD-10 referem no haver atrasos clinicamente significativos (at aos 3 anos), o que visto num estudo realizado por Kristiina Kopra48 em 89% dos casos, Gillberg e Szatmari referem haver peculiaridades (no volume, entoao, inflexo, velocidade...) no discurso, demonstrado no estudo de Kopra em 83% e 97% respectivamente. Tambm de relevar que est presente a ecolalia em alguns casos e mais raramente verborria. Tambm a imitao de frases e at em lnguas estrangeiras podem muitas vezes mascarar o atraso no desenvolvimento da linguagem. As crianas podem fazer comentrios

espontneos sobre coisas que vem ou ouvem, mas falham na resposta a perguntas ou outras abordagens32. Hiperlexia pode s vezes corroborar os testes em alguns casos. A maneira como exploram o meio fsico que os rodeia,

extraordinariamente particular e inteligente em alguns casos. Em consenso que h uma curiosidade sobre o ambiente circundante. No entanto os perodos, os modos e as formas com que esta curiosidade diferenciada realizada levantam polmica entre as vrias classificaes. Em termos sensrio-motor, podemo-nos aperceber de movimentos estereotipados e repetitivos. Como um sinal consistente e igual que se repete

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semana ps semana, chama facilmente a ateno daqueles que convivem diariamente com as crianas. Isto d-nos uma pista que estes comportamentos repetitivos so intrnsecos, sem controlo voluntrio e s pode ser modificado (diminudo) at um ponto. Contudo importante a caracterizao da natureza e a extenso das alteraes motoras para o diagnstico diferencial e a deteco precoce do espectro do autismo. Segundo Rinehart et al 2002,69 h vrios estudos, usando testes padronizados sobre a funo motora que compararam crianas com autismo altamente funcionante e S.A. Contudo era inicialmente pensado que as crianas com S.A. teriam uma perturbao na funo motora mais significativa que as crianas com autismo e que era manifestado por desajeitado motor 31;33. Estudos mais recentes indicaram que existiam problemas na funo motora similares em ambos os grupos29;55. No DSM-IV-TR (APA,2000) citado desajeitado motor como uma caracterstica do S.A. enquanto na perturbao autista referido anormalidades da postura. Desajeitado motor referido no ICD-1082 como um sintoma comumente encontrado no S.A., contudo, no mencionado desajeitado motor no ICD-10 quanto descrio clnica do autismo69;82. A interaco com os pares sem duvida uma problemtica importante nas crianas com S.A.. Os pais tendem muitas vezes a tentar no ver que os filhos apresentam um atraso no desenvolvimento, num perodo importante para a vida e desenvolvimento da criana. Normalmente demonstram pouco ou nenhum interesse nas outras crianas desde que no possuam determinados objectos que elas procuram. vulgar concentrarem-se no seu mundo com os seus objectos no sentido a necessidade nem a vontade de interagir com o intuito de formar um grupo. Criticam negativamente os jogos/brincadeiras realizadas pelas outras

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crianas. Demonstram atitudes insensveis, tirando-lhes muitas vezes os objectos que possuem ou at trat-los de forma agressiva, empurrando-os. Algumas crianas com S.A. so fixadas em matrias sociais como num dolo, certa pessoa ou at num animal. Demonstram ainda uma preferncia acentuada pelas rotinas inflexveis com dificuldade exagerada na mudana.32 A contnua fixao pela parte e no pelo todo muitas vezes revelada, no s nos objectos como tambm nas prprias pessoas. So capazes de cheirar ou at provar uma parte e desencadear irritao ou medo. Ainda antes da idade escolar, as crianas com S.A. podem desenvolver talentos extraordinrios ou tambm denominados como habilidades especiais em algumas reas como a geografia, computadores, matemtica ou resultados desportivos. 32 No entanto, pela complexidade e variabilidade da apresentao do S.A. nas idades pr escolares, o diagnstico torna-se bastante difcil de realizar. O quadro inicialmente pode ser muito similar ao autismo clssico, mas devemos sempre levantar a suspeita quando nos apresentada uma criana com esses sintomas, com um coeficiente de inteligncia (QI) normal e uma linguagem menos afectada. Falo em seguida de caractersticas mais prprias da idade escolar, altura da vida em que h uma maior necessidade de interaco social, um maior desenvolvimento a linguagem abstracta entre outras. Na idade escolar normalmente as crianas com S.A. so bem sucedidas, nomeadamente a leitura (pela sua comum capacidade de memorizao) e a habilidade de clculo pode ser igualmente forte. No entanto, comum serem relativamente fracos em trabalhos de desenho. 32.

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Existe uma marcada reduo na capacidade de reciprocidade social, sintoma este que percebido como um egocentrismo extremo. A verdade que as crianas com S.A. no tm a capacidade de entender e perceber as regras sociais e ter a capacidade de sentido crtico e de julgamento nas diversas situaes, chegando mesmo a desconhecer o senso comum. No entanto, uma vez aprendidas quaisquer regras, eles cumprem-nas de forma inflexvel. O seu egocentrismo torna-se ento num grande bloqueio a fazer amigos, apesar de eles no se mostrarem importados. Chegam a dar mais importncia a ler um livro que a interagir com os pares. Muitos vo-se tornando aos poucos cada vez mais diferentes e estranhos. Muitas crianas, contrariamente ao que se apresenta no autismo clssico, apresentam, pelo menos alguma vez e em especial na idade escolar, desejo de viver em sociedade e de ter amigos. O contraste emocional entre o desejo e a concretizao das amizades leva-nos muitas vezes a cair no sentimento de frustrao e a sentirem-se desapontadas com as suas dificuldades sociais. Segundo Stephen Bauer, o seu problema no exactamente a falta de interaco, mas a falta de afectividade nas interaces. Gillberg descreveu isso como um transtorno de empatia, a inabilidade de efectivamente ler as necessidades e perspectivas dos outros e responder apropriadamente.

Normalmente apresentam um grau de desempenho baixo em fazer e manter amizade, apesar de poderem mostrar interesse por uma ou um grupo restrito de crianas as suas ligaes sero superficiais. So conhecidos casos de crianas, apresentados por Stephen Bauer, que se demonstram atenciosas e bem comportadas, quando interagem, principalmente com adultos.32 Muitas crianas revelam uma conduta de interesses estreitos e muito direccionados. Aqui importante distinguir se se trata de um simples hobbie ou

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ento de um interesse obsessivo por um determinado assunto. So exemplos o facto de saber top charts de diversas matrias (mais comum no sexo masculino). Algumas raparigas (e uns poucos rapazes) revelam ter poucos ou nenhuns interesses. Ainda h casos que se assemelham aos descritos por Elisabeth Newson (Newson and Newson, 1983) que se caracterizam pelo negativismo e a tendncia a dizer No.32 Podemos observar na tabela seguinte, alguns dos temas de interesse especial das crianas com Sndrome de Asperger, descritas por Christopher Gillberg.
Tabela 2- Temas de Interesses Especiais de Crianas com S.A. -

Alguns Temas de Interesses Especiais


Eventos Histricos Capitais do Mundo Meteorologia Dinossauros Arqueologia Cinema e Actores Cantores de Opera Olaria chinesa Revoluo Francesa Matemtica Nmeros Primos Guerra do deserto de Rommel ndios da America do Norte Sainsbury Bjrn Borg
Adaptada do texto de Gillberg
32

Micologia ustria na 2 Guerra Mundial Horrios Indicativos telefnicos Sistema Gastrointestinal Computadores

Sapos Cromwell Rowan Atkinson

Fish and Chips Bonecas

, pg. 32-33

As crianas com S.A. podem descrever tudo at ao nfimo detalhe. Podem manter-se num monlogo por bastante tempo sem alterar a temtica do assunto. Os seus interesses especiais so normalmente isolados, isto , no so

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inspirados noutras reas vizinhas32. No comum existir mais do que duas reas de interesse em simultneo, sendo mesmo o mais frequente, existir apenas uma. O fascnio por movimentos, e em especial os repetitivos, uma caracterstica importante do S.A., como o exemplo da mquina de lavar a roupa, das ventoinhas, dos pndulos, das hlices dos avies dos gira-discos, do ondular dos lenis ou de sacos de plstico no estendal, dos insectos voadores, da ondulao da gua. Nmeros e a sua ordenao, incluindo os horrios, mapas, tabuda, frmulas qumicas, contagens, datas tambm so includas nestes interesses especiais e bizarros. No obstante, frequentemente encontramos o fascnio por luzes ou objectos luminosos, bem como por desenhos e smbolos. Correlaciona-se directamente com os interesses especiais as rotinas e os rituais. No entanto, muitas vezes eles impem outros tipos rituais e rotinas, tal como ao vestir-se, na refeio, ao ver televiso, ao serem transportadas ou com a sua higiene pessoal32. s vezes estas rotinas tornam-se de tal forma marcadas, incluindo rituais na pr-realizao de determinadas actividades, e ainda comportamentos caractersticos como o alinhamento de objectos

milimetricamente, que se torna difcil de separar de diagnsticos como a perturbao obsessivo-compulsivo, ou da personalidade obsessivo-compulsiva que exigem um tratamento especifico. Num estudo recente42, publicado em 2008, concluram que os pacientes com S.A. tinham menos capacidade de reconhecer as expresses faciais de emoes num pequeno espao de tempo do que o grupo de controlo. No entanto os resultados sugeriam que o reconhecimento das emoes faciais bsicas e da informao facial dinmica estava intacto, mas havia uma limitao na capacidade processamento visual das caractersticas globais. A sua prpria

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mmica facial extremamente pobre, com os gestos estereotipados e com olhar fixo e alheado. Acontecem tambm situaes, em que passam de expresses completamente apticas, para grandes sorriso e expresso de enorme apatia. Contraditoriamente, as crianas com S.A. que aparentam grandes dfices, possuem fora e habilidades impressionantes. Apresentam um QI normal ou superior media da populao em geral. No entanto o elevado QI no pode ser maximizado pelos dfices de desenvolvimento cerebral que possuem. Indo de encontro ao publicado por Attwood em 1998, para realizar o diagnstico de S.A., devem ser ponderadas duas situaes: numa primeira envolvendo um questionrio-escala oriundo da Austrlia28, por pais e educadores para tentar identificar comportamentos sugestivos de S.A. durante os primeiros anos escolares, onde so visados aspectos/capacidades sociais e emocionais, de comunicao, de concentrao e cognitivas. Numa segunda fase, um ajuizamento efectuado por mdicos e/ou psiclogos, com base em determinados critrios, onde so testados vrios aspectos entre os quais o comportamento social, interesses, linguagem, funes motoras e sensoriais e a cognio. Posteriormente ser realizada uma translao de aproximao aos critrios de tabelas existentes onde relevo a apresentada por DSM-IV, ICD-10, Gillberg e Gillberg e ainda por Szatmari, Bremner e Nagy. Actualmente existem diversos critrios para o diagnstico de Sndrome de Asperger, no entanto no h consenso qual o gold standard. Num estudo realizado por Kopra et al, 200848, foram comparados as diversas tabelas de critrios diagnostico.

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Critrios de Diagnstico de Sndrome de Asperger.

Gillberg e Gillberg (1989) 1- Perturbao grave da interaco social recproca, manifestada por, pelo menos, dois dos seguintes: a- Incapacidade de interagir com os pares b- Ausncia de desejo de interagir com os pares c- Ausncia de apreciao de pistas sociais d- Comportamento social e emocional inadequado 2- Limitao de interesses, manifestado por, pelo menos, um dos seguintes critrios: a- Excluso de outras actividades b- Aderncia repetitiva c- Adopo rgida de comportamentos rotineiros 3- Imposio de esquemas e interesses repetitivos, manifestados por, pelo menos um dos seguintes critrios: a- Imposio sobre o prprio b- Imposio sobre os outros 4- Alteraes no discurso e da linguagem, manifestado por, pelo menos trs dos seguintes critrios: Atraso no desenvolvimento da linguagem Linguagem expressiva superficialmente perfeita Linguagem pedante, formal Alteraes da prosdia/caractersticas vocais particulares Alterao da interpretao, incluindo interpretaes erradas de significados literais ou implcitos. 5- Perturbaes na comunicao no verbal, manifestada por, pelo menos, um dos seguintes critrios: a- Uso limitado do gesto b- Linguagem corporal desajeitada c- Expresso facial limitada ou inadequada d- Olhar fixo, peculiar 6- Perturbao motora, manifestada no exame neurosedenvolvimental. abcde-

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Szatmari, Bremner e Nagy (1989)

1. Solido, manifestada por, pelo menos, dois dos seguintes: a) sem amigos prximos; b) evita os outros; c) sem interesse em fazer amigos; d) solitrio. 2. Perturbao da interaco social, manifestada por, pelo menos, um dos seguintes: a) aproxima-se dos outros apenas para satisfazer as prprias necessidades; b) aproximao social inadequada; c) resposta unilateral aos pares; d) dificuldade na percepo dos sentimentos dos outros; e) destacamento em relao aos sentimentos dos outros. 3. Perturbao da comunicao no verbal, manifestada por, pelo menos, um dos seguintes: a) expresso facial limitada; b) impossibilidade de observar emoo na expresso facial; c) incapacidade de transmitir mensagens com os olhos; d) no olha para os outros; e) no utiliza as mos para se expressar; f) movimentos largos e desajeitados; g) aproxima-se demasiado dos outros. 4. Perturbao do discurso, manifestada por, pelo menos, um dos seguintes: a) alteraes da inflexo; b) fala muito; c) fala pouco; d) falta de coeso relativamente conversao; e) uso idiossincrtico de palavras; f) padres de discurso repetitivos. 5. No cumpre os critrios da classificao DSM-III-R para perturbao autsta.

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ICD-10 (Organizao Mundial de Sade, 1993) 1. Ausncia de atraso clinicamente significativo na linguagem expressiva ou receptiva ou no desenvolvimento cognitivo. 2. Alteraes qualitativas na interaco social recproca, manifestadas em, pelo menos, duas das seguintes reas: a) uso inadequado do contacto ocular, da expresso facial, da postura corporal e do gesto, para regular a interaco social; b) incapacidade para desenvolver (de forma apropriada para a idade e apesar de mltiplas oportunidades) relaes com membros da mesma faixa etria, que envolvam a partilha mtua de interesses, actividades e emoes; c) ausncia de reciprocidade social ou emocional, demonstrada por uma diminuio ou alterao da resposta s reaces das outras pessoas, por uma ausncia de modulao do comportamento de acordo com o contexto social, ou por uma fraca integrao dos comportamentos sociais, emocionais e comunicativos. d) ausncia da procura espontnea de partilhar o divertimento, os interesses ou os acontecimentos com outras pessoas. 3. O indivduo apresenta um interesse circunscrito anormalmente intenso, ou padres de comportamento restritivos, repetitivos e estereotipados, manifestadas em, pelo menos, uma das seguintes reas: a) preocupao com padres de interesse, estereotipados e restritivos, que anmala no contedo ou foco; ou, um ou mais interesses que so anmalos pela sua intensidade e natureza circunscrita, mas no pelo seu contedo ou foco. b) aderncia, aparentemente compulsiva, a rotinas ou rituais especficos, no funcionais. c) maneirismos motores, repetitivos e estereotipados, envolvendo movimentos de torcer ou bater as mos/dedos, ou movimentos complexos da totalidade do corpo. d) preocupao com partes de objectos ou com elementos no funcionais de brinquedos (tais como a cor, a sensao tctil da sua superfcie ou o rudo que geram). 4. Esta perturbao no pode atribuir-se a perturbaes psiquitricas, tais como: esquizofrenia simples, perturbao esquizotpica, perturbao

obsessivo compulsiva, personalidade anancstica e perturbaes reactivas da infncia.

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DSM-IV (American Psychiatric Association, APA1994) 1. Perturbao qualitativa da interaco social manifestada por, pelo menos, dois dos seguintes: a) perturbao marcada do uso de mltiplos comportamentos no verbais (tais como contacto ocular, expresso facial, posturas corporais e gestos) por forma a regular a interaco social. b) incapacidade para desenvolver relaes com os seus pares, adequadas ao nvel de desenvolvimento. c) ausncia da procura espontnea de partilhar o divertimento, os interesses ou as aquisies, com outras pessoas. d) ausncia de reciprocidade emocional ou social. 2. Padres de comportamento, interesses e actividades, estereotipados, repetitivos e restritos, manifestados por pelo menos um dos seguintes: a) preocupao persistente com um ou mais padres de interesse, repetitivos e estereotipados, que anmala na sua intensidade ou foco; b) aderncia, aparentemente inflexvel, a rituais ou rotinas especficas, no funcionais; c) maneirismos motores repetitivos e estereotipados (p.e. torcer ou bater as mos ou os dedos, ou movimentos corporais complexos); d) preocupao persistente com peas ou objectos. 3. A perturbao condiciona alterao clinicamente significativa nas reas de funcionamento social, ocupacional e outras. 4. No est presente atraso clinicamente significativo da linguagem (p.e., aos dois anos so utilizadas palavras simples e aos trs anos so utilizadas frases comunicativas). 5. No est presente atraso clinicamente significativo do desenvolvimento cognitivo, da capacidade de autonomia, ou ainda do comportamento adaptativo. 6. No se preencherem os critrios de outras perturbaes pervasivas do desenvolvimento ou esquizofrenia.

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Captulo III - Etiologia

A etiologia do Sndrome de Asperger ainda no est claramente estabelecida. importante referir alguns aspectos/objectos de estudo nos ltimos anos, deixando em aberto perspectivas futuras na investigao nesta rea:

Gentica:
Aproximadamente metade das crianas com S.A. tm um ou mais familiares com alteraes compatveis com Sndrome de Asperger53. Como sabemos o S.A. includo dentro das patologias do espectro de autismo e relativamente ao autismo, por si s, h inmeros estudos que relacionam a patologia com achados genticos encontrados. possvel que uma pequena poro de casos esteja envolvida com genes autossmicos recessivos, e ainda, outros casos, podem estar envolvidos com hereditariedade autossmica dominante. Raros casos por um especfico cromossoma. Contudo, a vasta maioria de transmisso familiar de Sndrome de Asperger est provavelmente relacionada com hereditariedade polignica.32 Rehnstrm K et al, 200667, fizeram um estudo onde concluram que, possivelmente h validade correlacional entre 3p21-24 e o Sndrome de Asperger. Sasaki, T. 2007
74

referencia que h vrios estudos que sugerem regies

cromossmicas, incluindo 2q, 7q e 15q que se associam ao autismo e a perturbaes do espectro do autismo. Releva ainda que a regio 7q, apesar de

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ser muito promissora para futuros estudos para o autismo, no evidencia relao com a etiologia do S.A..

Leses, Disfunes e Variaes Cerebrais.


Vrios estudos demonstram haver uma correlao entre as leses cerebrais, sejam elas localizadas ou generalizadas, e o Sndrome de Asperger e os outras perturbaes do espectro do autismo. Na leso cerebral podem estar envolvidos mltiplos factores,

designadamente intercorrncias infecciosas durante a gravidez, alteraes registadas nos ltimos estdios do trabalho de parto e situaes como hipotiroidismo congnito, infeces cerebrais neonatais, esclerose tuberosa e neurofibromatose entre outras.30 Segundo Gillberg32, os principais factores de risco implcitos na literatura sobre S.A. so os partos com desvio da normalidade, como os auxiliados com frceps, pr e ps termo, baixo peso nascena, rotura precoce das membranas e/ou toxmia materna. Podem tambm estar subjacentes aos sintomas do S.A. outros problemas mdicos que causem leses cerebrais, sejam o sndrome de Marfan, sndrome de XYY ou CATCH-22, entre outras. Existem investigadores que acreditam que a gentica e as leses cerebrais actuem em conjunto: os genes sero a pr-condio que ser manifestada com a existncia de leso cerebral. Resultados de um considervel numero de estudos neurofisiolgicos e neuropsicolgicos, indicam que a leso bsica no Sndrome de

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Asperger pode ser atribuda a uma funo anormal ou aberrante dos lobos frontais (ou reas vizinhas dos lobos frontal e temporais). 32 Segundo um estudo realizado por Happ et al 199635, foi identificado uma rea no lobo frontal esquerdo (rea 8/9 de Brodmann) que no funcionava normalmente no S.A. . Em 1999, Ringer et al
70

, num estudo usando PET e RM,

verificou existir um metabolismo reduzido numa poro do giro cingulado do sistema lmbico (rea 24 de Brodmann) nos indivduos com S.A e Autismo altamente funcionante comparado com o grupo controlo de indivduos saudveis. Num outro estudo realizado em 2000 usando RM funcional16, sugeriu que os indivduos com S.A. no activavam as mesmas reas cerebrais que o grupo de controlo quando analisavam emoes faciais e que eles usavam estratgias no faciais quando estudavam as expresses faciais humanas. Em 1999, Taylor et al79, com uma anlise cuidadosa de crianas seleccionadas para cirurgia para a epilepsia, encontraram achados de que os sintomas do S.A. poderiam resultar de leses do lobo frontal direito. Acredita-se que as dificuldades de aprendizagem no verbal so causadas por disfuno ou leso nos circuitos neuronais no hemisfrio cerebral direito. 32 Uma publicao de Maro de 200777 revelou um estudo realizado a indivduos com perturbaes do espectro do autismo (includo S.A.), utilizando SPECT, PET e RMN. Os resultados apresentados demonstraram existir atravs da RMN, anomalias estruturais e funcionais no cerebelo, nos lobos frontais, nos lobos temporais e no sistema lmbico. Atravs das tcnicas de SPECT e PET, os estudos sugeriram anomalias no sistema serotoninrgico e um decrscimo na irrigao sangunea nos lobos frontais e temporais.

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Torna-se

promissor

que

com

desenvolvimento

das

tcnicas,

metodologias e equipamentos, haja um enorme progresso na investigao nesta rea nos prximos anos.

Factores Psico-Sociais
No h evidncias que o Sndrome de Asperger possa ser causado por factores psicolgicos ou sociais32. No entanto temos que ressalvar a importncia que os mesmos tm para entender e saber como interagir e ainda o desenvolvimento e progresso das doenas. Torna-se evidente que um diagnstico precoce, a atitude educacional, a informao, o suporte psicolgico tornam-se determinantes no desenrolar da doena. Tendo em conta a grande variabilidade da apresentao desta

perturbao, temos que medir o peso destes factores nas co-morbilidades associadas e na formao e preparao do individuo para lidar com o mesmo. Num estudo publicado por Abe T, em Maro de 20071, indicava que o envolvimento psico-social no influenciava muito o core dos dfices sociais, mas que poderia facilitar o aparecimento de sintomas secundrios como a dissociao, ansiedade, depresso, delrios persecutrios assim como comportamentos antisociais incluindo actos criminais srios.

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Captulo IV - Co-Morbilidades

Uma grande parte das crianas com S.A. tem problemas de ateno de diversos tipos. Muitas vezes esto tambm associados a problemas de coordenao motora. Existem casos de associao a hiperactividade e impulsividade semelhana da ADHD. Contrariamente outros combinam-se com hipoactividade e perfeccionismo. Remetendo para o indicado por Gillberg, num estudo realizado na Sucia a grande maioria dos diagnosticados com S.A. apresentavam critrio para ADHD com DAMPS (Dfice de Ateno e Controlo Motor), j o oposto no se verificava. Na Sucia tambm foi realizado um estudo populacional onde se concluiu que 80% dos que tinham diagnstico definitivo, e 60% daqueles que tinham diagnstico ou suspeita de Sndrome de Asperger tinham tiques de um tipo ou de outro. 32 Comparativamente com populao em geral, o Sndrome de Gille de La Tourette tambm se revela muito mais prevalente nos que tem S.A.. Em 2000, Kadesj et al, chegaram concluso que 1 em cada 20 com Sndrome de Gille de La Tourette tinham o tpico Sndrome de Asperger, e 3 em cada 20 tinham outro tipo do espectro do autismo altamente funcionante. Relativamente s perturbaes afectivas, queria mencionar aquela que provavelmente o diagnstico errado mais comum, a depresso. No entanto importante ressalvar a idia que muitos indivduos com Sndrome de Asperger desenvolvem depresso ou distimia. Existem estudos que poder haver uma

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correlao gentica entre o espectro do autismo altamente funcional (incluindo o S.A.) e perturbaes depressivas. 32 Comportamentos rgidos, repetitivos, perfeccionistas, obsessivos e

compulsivos fazem parte e parcela de virtualmente todos com perturbaes do espectro do autismo incluindo o Sndrome de Asperger. Algumas vezes um problema distinguir a Perturbao Obsessivo-compulsiva como um diagnstico independente das perturbaes do espectro do autismo32. Num estudo publicado por Russell AJ et al. Em 2005 revelava que as 25% do grupo estudado com S.A. tambm encontrava critrios formais segundo o ICD-10 para perturbao Obsessivo-compulsiva. 72. Quando comparado um grupo com S.A. com um outro com critrios de diagnstico de Perturbao Obsessivo-Compulsiva (POC), concluram que os dois grupos tinham frequncias semelhantes de sintomas obsessivo-compulsivos, com apenas as obsesses somticas e rituais repetitivos mais comuns no grupo com POC. O grupo com POC tinha mais sintomas obsessivo-compulsivos graves, mas que 50% do grupo com S.A. revelava no mnimo nveis moderados de interferncia com os seus sintomas. 72 Na reviso da literatura controversa a existncia de co-morbilidades associadas. No entanto h consenso da existncia de condies apresentadas que vo alm das tabelas diagnosticas apresentadas. Fica levantada a questo da existncia em conjunto de vrias patologias ou se so situaes/aspectos clnicos que globalmente devemos inserir no sndrome de aspeger.

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Captulo V - Diagnstico Diferencial

Asperger e o Espectro do Autismo

O autismo compartilha dos mesmos critrios diagnsticos quanto s alteraes na interaco social e no comportamento, mas requer tambm atraso na linguagem. O atraso ou dfice na interaco social, comunicao ou comportamento tem que aparecer antes dos 3 anos de idade. No DSM-IV, se ambos, autismo e SA, poderem ser diagnosticados, o diagnstico de autismo toma precedncia. Ao contrrio do Sndrome de Asperger (que exclui indivduos com dfices nas capacidades cognitivas e outras habilidades), o autismo pode ocorrer em todos os nveis de capacidades. A maioria (70%) dos casos est associada a dificuldades de aprendizagem e a quase metade tm um QI abaixo dos 50.30.. Num estudo de prevalncia, Wing e Gould (1979), identificaram um elevado nmero de crianas que no tinham critrios de diagnstico para o autismo clssico, mas tinham a trade de dfices envolvendo a interaco social, comunicao e imaginao em conjunto com actividades repetitivas

estereotipada. Esta trade de sintomas so identificadas em todos os nveis de inteligncia, so denominadas de espectro do autismo e so includas no ICD-10 como autismo atpico ou perturbao pervasiva do desenvolvimento

inespecfica, e no DSM-IV como perturbaes pervasivas do desenvolvimento no especificas32.

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Uma problemtica encontrada na literatura a diferenciao entre o S.A. e o autismo altamente funcionante. Casos com autismo podem ser agrupados naqueles que so pouco funcionantes, mdiamente funcionantes e altamente funcionante. Neste ultimo grupo o QI usualmente no nvel mdio ou mdio baixo. 32 Este facto faz com que muitos autores defendam a incluso do S.A. no autismo altamente funcionante. No entanto h outros autores que defendem o termo S.A., indicando que abismal a diferena entre um autismo severo ou pouco funcionante e um muito altamente funcionante como o caso do S.A.. Foram reportadas diferenas como, por exemplo, a capacidade verbal significativamente melhor que as no verbais no Sndrome de Asperger30. Esta diferena pode ser simplista dependendo do sistema de diagnstico utilizado, nomeadamente no que diz respeito ao atraso da linguagem. Provavelmente, mais do que critrios ou diferenas concretas e bem delimitadas, ser um conjunto de sintomas e a apresentao clinica que nos conduzir ao diagnstico de S.A.. Tanto o autismo como o Sndrome de Asperger esto associados a dificuldades sociais que persistem at a idade adulta, mas apresenta-se menos acentuada naqueles com S.A. 30 Na pgina seguinte,. apresentada uma imagem com a representao de 4 grficos retirados do livro de Ritvo, E. 71 que ilustra a comparao do desenvolvimento normal, com o do autismo e do S.A..

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Ilustrao 1- Comparao das Vias do Desenvolvimento Normal, do Autismo e do Sndrome 71 de Asperger. Retirada do Livro de Ritvo E. ( pg.296) pag. 29

Asperger e ADHD.
A perturbao de hiperactividade e dfice de ateno (ADHD) apresenta-se com desateno,
30

distractibilidade,

inquietabilidade,

impulsividade

hiperactividade.

Uma considervel proporo de todas as crianas na

populao em geral apresentam ADHD. Maioria dos estudos que sugerem patologia clinicamente significativa indica uma prevalncia mnima a rondar os 3% com uma razo de sexo masculino/ feminino de 2:132. Consoante os critrios utilizados, a ADHD pode co-existir com o Sndrome de Asperger (como o exemplo de Gillberg e ICD-10) ou ento, segundo o DSM-IV, uma pessoas com critrios de uma perturbao pervasiva do desenvolvimento de desenvolvimento no pode ser diagnosticada com ADHD.

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Segundo Gillberg e Ehlers 1998, mencionam um estudo em que 21% das crianas com ADHD severa, apresentavam todos os critrios para S.A., e 36% revelaram traos autistas30. Muitos indivduos com Sndrome de Asperger e outras condies autistas-like demonstram marcas acentuadas de desateno e impulsividade e muitos encontram-se com os sintomas-critrio para ADHD do DSM-IV. A histria do desenvolvimento normalmente suficiente para separar o diagnstico de ADHD com S.A.. No entanto a ADHD pode estar presente mal a criana comece a conseguir caminhar, e isto importante considerar, porque a impulsividade pode interferir com as suas relaes sociais e fazer com que as crianas paream no ter empatia. 30 Possivelmente h sub-diagnsticos de S.A. devido a ADHD. importante considerar a possibilidade de ADHD no S.A. 30. No entanto permanece a questo de co-morbilidades associada ao S.A. ou parte integrante deste mesmo sndrome.

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Captulo VI - Escola e Dificuldades de Aprendizagem

As crianas com Sndrome de Asperger, na sua maioria, no tem grandes dificuldade com o progresso na vida escolar. No entanto levantam-se algumas dificuldades, como referi anteriormente, na socializao com os pares, o que pode levar a intolerncia por parte dos colegas e at mesmo marginalizao32. O facto da possibilidade de ocorrncia de Bullying era posteriormente discutido. Podem existir alguns problemas especficos com a aprendizagem incluindo naqueles com elevado QI. Aparecem alguns casos com dislexia, que poder no ser considervel, tendo em conta que esta patologia comum na restante sociedade. Por outro lado, a discalculia est sobre-representada no S.A.. importante referir os dfices de ateno que podem ser um bloqueio na aprendizagem. A no conquista de bons resultados, por si s, criar uma certa desmoralizao nas crianas, que no muitas vezes estimulada por pais e professores. 32

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Captulo VII Bullying e o Sndrome de Asperger

Definies gerais e epidemiologia

Diariamente debatemo-nos com a problemtica de situaes de violncia que ocorrem entre os jovens. Este fenmeno, apesar de j existir h muitos tempo, tem sido mais explorado e discutido nos ltimos anos. Bullying um conceito de difcil traduo para portugus, e como tal vou utilizar o termo original aps uma breve descrio do seu significado. Segundo o apresentado por Carvalhosa et al em 200110, Olweus
58;59

definiu o conceito de bullying, afirmando que um aluno est a ser provocado/vitimado quando ele ou ela est exposto, repetidamente e ao longo do tempo, a aces negativas por parte de uma ou mais pessoas. Considera-se uma aco negativa quando algum intencionalmente causa, ou tenta causar, danos ou mal-estar a outra pessoa58. Esse repetido importunar pode ser fsico62, verbal7;8;78, psicolgico59;61 e/ou sexual4. Bullying usualmente definido como aces negativas repetidas intencionadas a danificar ou causar sofrimento significativo, realizado por uma pessoa mais forte, a uma menos forte.43 Segundo Rebekah Heinrichs39 o bullying tipicamente fsico, verbal, social ou educacional, tal como est sintetizado no quadro seguinte.

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Tabela 3- Tipos de Bullying

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Tipos de Bullying Fsico Inclui bater, puxar, empurrar, pontapear, cuspir, puxar cabelos, agarrar as roupas, prender e outro tipo de agresses fsicas feitas com as mos Verbal Incluem gozar, insultos verbais, chamar-nomes e outros tipos de incidentes envolvendo a linguagem. Algum bullying verbal inclui gestos obscenos, tipos de olhares (como ameaadores) e outros tipos de linguagem no verbal que representem simbolicamente palavras. Social Ocorre quando a inteno isolar ou excluir algum dos pares espalhando rumores, ignorar, humilhando ou outros mtodos de estragar ou manipular relaes. Educacional Ocorre quando um adulto que membro da escola usa o seu poder para magoar, com ou sem inteno, um estudante causando nele sofrimento. Pode incluir o uso de sarcasmo, ser muito criticado ou controlado, humilhar um aluno perante os pares, favorecer um estudante e ser muito punitivo
Adaptada do livro Perfect Target Aspergers Syndrome and Bullying
39

Basicamente o bullying pode ser praticado de maneira directa ou indirecta. Bullying directo ocorre no frente a frente, de uma maneira aberta. No quer dizer que a agresso ocorra em frente ao professor, mas sim em frente ao alvo. Inclui o uso de contacto fsico, palavras, gestos ou expresses faciais feitos na cara da vtima. Bullying indirecto quando um aluno excludo de um grupo social, resultante de um isolamento ou excluso intencional. feito de um modo mais reservado, sem chamar tanto ateno e inclui o gozar e a tentativa intencional de estragar relaes. 39

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A prevalncia do bullying foi investigada em 29 pases (ter sido vtima e ter provocado outros), assim como as diferenas entre grupos etrios. Foi ainda explorada a relao entre o bullying e o Produto Interno Bruto (PIB)
13

. A anlise

revelou que existe uma grande variao entre os pases quando se comparou a frequncia de comportamentos de bullying. A percentagem de vtimas variou entre 5,8% na Sucia e 40,1% na Litunia, bem como a percentagem de agressores variou de 3,4% em Inglaterra e 34,4% tambm na Litunia. 9 Segundo Hoover e Oliver, 1996, as crianas tm 75% de hipteses de serem vtimas de bullying ao longo dos anos escolares, entre o jardim de infncia e o 12 ano.18 Smith e Whitney 1993 referem que nesse ano, 27 por cento dos estudantes do 2 e 3 ciclo referiram ser frequentemente vtimas de bullying. 18 Quase toda a gente excluda ou ostracizada pelos seus pares alguma vez na vida. A rejeio dos pares ou a excluso so formas de bullying. 18 Em Portugal, tm sido feitos vrios estudos sobre a problemtica do bullying. Estes envolvem aspectos como a traduo da palavra bullying para portugus, a observao dos comportamentos de bullying nos recreios, a caracterizao das vtimas, dos agressores e das vtimas-agressoras e a prevalncia deste tipo de comportamentos e a sua monitorizao a nvel nacional. Nas investigaes com amostras nacionais representativas10;11 verificou-se que, em 1998, 42.5% dos alunos entre os 11 e os 16 anos de idade relataram nunca se terem envolvido em comportamentos de bullying, 10.2% afirmaram serem agressores (uma vez ou mais, no ltimo perodo escolar), 21.4% referiram serem vtimas (uma vez ou mais, no ltimo perodo escolar) e 25.9% eram simultaneamente vtimas e agressores. J em 2004, verificou-se que 41.3% dos

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alunos nunca se envolveram em comportamentos de bullying, 9.4% so agressores, 22.1% so vtimas e 27.2% so tanto vtimas como agressores. Pode-se assim concluir que em Portugal, existem taxas elevadas de comportamentos de bullying, nas escolas. Num estudo comparativo sobre a evoluo do fenmeno em Portugal, verificou-se que a frequncia dos comportamentos de vtimao e de provocao, uma vez ou mais por semana, aumentaram nos ltimos anos nas escolas Portuguesas11. Nas escolas estes fenmenos passam muitas vezes despercebidos na sua verdadeira extenso e expresso.9 Ainda destacamos que, dos alunos portugueses entre os 10 e os 18 anos, 23.5% esto envolvidos em comportamentos de bullying, 2 a 3 vezes por ms ou mais, ou seja, 1 em cada 4 alunos. Os rapazes envolvem-se mais em comportamentos de bullying na escola, quer como agressores, quer como vtimas, quer com duplo envolvimento (simultaneamente agressores e vtimas). O envolvimento em comportamentos de bullying parece ter um pico aos 13 anos, embora os mais novos (11 anos) se envolvam mais, enquanto vtimas. Nos ltimos anos, verificou-se um aumento na frequncia de bullying, uma vez por semana ou mais, quer em relao a provocar os outros quer em relao a ser vtima. 9

Os Agressores - Os Bullies

Bullying na escola, no recreio ou no grupo de pares, pode ser um problema psicossocial terrvel. Precisa de ser tratado imediatamente. Pode ser

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frequentemente prevenido com o diagnstico precoce e informando as pessoas no ambiente mais prximo que os envolve. 32 Como tal, importante termos noo das caractersticas gerais dos bullies. Podemos definir os bullies como os agentes que praticam o bullying. So caracterizados pelo uso do poder e agressividade39. So mais agressivos quando comparados com os seus pares39. A tabela seguinte define caractersticas gerais dos bullies.
Tabela 4- Caractersticas Gerais dos Bullies

Caractersticas Gerais dos Bullies


Percepo inapropriada de intenes hostis nas aces dos outros Frequentemente foram expostos a modelos com comportamentos agressivos Repetem cronicamente comportamentos agressivos Tendem a ter pouca empatia pelos seus alvos Controlam os outros com ameaas fsicas e verbais Ficam rapidamente chateados e so mais aptos a usar a fora Maus e vingativos Pais so maus modelos de regras sociais Pais so maus modelos de regras de resoluo de problemas Gostam mais de contactar com grupos agressivos Vem a agresso como um meio de preservar a sua auto-imagem Disciplina inconsistente em casa Focados em maus pensamentos Percebem a sua imagem fsica como importante para os seus sentidos de poder e controlo Tm mais problemas familiares Falta de superviso dos pais Mais propensos a sofrer abusos fsicos e emocionais em casa Exibem aces obsessivas ou rgidas Frustrados com os pares e criam ressentimento Adaptada de Hazler, R.J. et al
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No entanto tambm podemos encontrar os Bullies passivos, so aqueles que, enquanto ocorre o bullying, so observadores que o encorajam, mas no esto activamente envolvidos. A presena de bullies passivos refora os comportamentos de bullying. Eles prprios so propensos a tornarem-se bullies activos. 39. O estudo Health Behaviour in School-aged Children17, envolvendo 35 pases e regies maioritariamente europeus, aponta que cerca de 30 % dos jovens entre os 11 e os 15 anos reportam envolvimento em bullying, estando os rapazes mais envolvidos do que as raparigas, em todas as idades e que as ltimas optam mais por formas de bullying indirecto como manipulao social e agresso verbal. Pela labilidade de idias individuais coesas, tambm podemos encontrar grupos de Bullying, isto , so comportamentos tomados por um grupo, onde temos os bullies activos e passivos e at crianas que habitualmente no esto envolvidas, porque so influenciados a compartilhar da mesma idia.

As Vtimas Os Alvos

J descrita a parte do agressor, importante agora definir certos conceitos acerca das vtimas, tipo de comportamento perante o bullying, e as suas caractersticas gerais. Considera-se alvo o aluno exposto de forma repetida e durante algum tempo, s aces negativas perpetradas por um ou mais alunos. Entende-se por aces negativas as situaes em que algum, de forma intencional e repetida,

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causa dano, fere ou incomoda outra pessoa. Em geral, no dispe de recursos, status ou habilidade para reagir ou cessar o bullying. Geralmente so pouco sociveis, so inseguros e desesperanados quanto possibilidade de adequao ao grupo. Normalmente tm poucos amigos, so passivos, retrados, infelizes e sofrem com a vergonha, medo, depresso e ansiedade. As suas autoestimas podem estar to comprometidas que acreditam serem merecedores dos maus-tratos sofridos. 57 So tipicamente divididos em dois grupos: Os alvos passivos, que so a grande maioria, e um pequeno grupo, que so os alvos provocativos. Os alvos passivos tendem a ser fisicamente mais fracos que os seus pares, e podem ter ansiedade fsica (medo de serem magoados ou de se magoarem e serem ineficientes nos jogos, desportos, lutas, e ainda terem falta de coordenao fsica). Eles geralmente relacionam-se melhor com os adultos do que com os pares. Tendem a ser mais cautelosos, calados, introspectivos e passivos. So descritos como sendo ansiosos, inseguros, com baixa auto-estima e vistos pelos outro como sendo alvos fceis. 83 Os alvos provocativos podem demonstrar uma reaco com os seus colegas de uma combinao de ansiedade e agressividade. Tambm podem ser frgeis fisicamente e terem, como anteriormente mencionado, a ansiedade fsica. 39 Embora no haja estudos precisos sobre mtodos educativos familiares que incitem ao desenvolvimento de alvos de bullying, alguns deles so identificados como facilitadores, tal como, proteco excessiva, gerando dificuldades para enfrentar os desafios e para se defender; tratamento infantilizado, causando desenvolvimento psquico e emocional aqum do que

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aceite pelo grupo; e o papel de bode expiatrio. da famlia, sofrendo crticas sistemticas e sendo responsabilizado pelas frustraes dos pais. 57

Tabela 5 - Caractersticas Gerais de um Alvo-

Caractersticas Gerais de um Alvo Competncias sociais ineficientes Competncias interpessoais pobres Acreditam que no podem controlar o ambiente Tem receios sobrepostos de inadequao pessoal Isolados socialmente Medo de ir para a escola Fisicamente mais novos pequenos e frgeis do que os pares Fraco conceito prprio Dificuldade de relacionamento com os pares Vergonha pessoal pelos seus problemas Menos populares Competncias limitadas para ganhar aceitao e sucesso Competncia de comunicao limitada em situaes de stress. Maneirismos fsicos associados depresso. Sentimentos frequentes de inadequao pessoal Realiza aces autodestrutivas Acredita que os outros so mais capazes Sente que os factores externos tm maior impacto que o controlo interno Tem famlias sub-envolvidas nas suas decises e actividades A percepo de progressivas falhas faz com que aos alvos faam sucessivamente menos esforo nas situaes seguintes.
Adaptada de Hazler et al 1997.
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Sndrome de Asperger. Os Alvos Perfeitos

As crianas com Sndrome de Asperger tm risco aumentado de outros problemas, incluindo bullying32. Quando revemos os conceitos e caractersticas dos alvos passivos e provocativos, torna-se claro e evidente, que compartilham caractersticas com as crianas com Sndrome de Asperger.39 Bullying provavelmente o fenmeno mais sub-considerado no SA. 32 Um estudo apresentado por Konstantareas 2005 revelou que 22 em cada 22 pais de crianas com S.A., com idade 11-19, revelaram que os seus filhos foram vitimizados pelos pares. O mesmo autor refere que a mdia de episdio em que eram vtimas de bullying dentro deste grupo de 1.25 vezes por semana. 18 Heinrichs 2003 realizou 400 entrevistas pais de crianas com SA com idades compreendidas entre os 4 e os 17, descobriu que 94% dos seus filhos tinham sido vtimas de bullying. Little 2002 concluiu que crianas com SA. tm 4 vezes mais probabilidade de ser vtimas de bullying do que os seus pares. 18 As crianas com Sndrome de Asperger costumam ser ou mais introvertidas, ou mais extrovertidas. As mais introvertidas tendem a passar muito tempo sozinhas, e so bastante passivas sobre a procura de contactos sociais com os outros. As mais extrovertidas tendem a perseguir de forma mais activa, e iniciar outras interaes sociais com os seus colegas, mas de uma forma estranha. Howlin 2002, utiliza o termo evitante/passivo (introvertido) e envolvente (extrovertida) para descrever os dois tipos de apresentao social, observando que as crianas com qualquer apresentao social tendem a frustrar e ser rejeitado pelos seus pares. 39

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Crianas com um padro de comportamento evitante/passivo muitas vezes isolam-se, preferindo os objetos e os interesses especiais para seus companheiros. Para Howlin 2002, os profissionais podem identificar mais cedo as crianas que se apresentam como evitantes/passivas porque as suas diferenas sociais so mais bvias e fora do normal39. Tambm h aqueles exemplos, em que os pares de idade tentam activamente o bullying a adolescentes com o S.A., e por estes reagirem to pouco ou at mesmo nada, os agressores perdem o interesse pelo alvo. 32 No entanto, quando demonstram um padro de envolvimento, as crianas muitas vezes exibem uma excessiva autocracia, inflexibilidade e dificuldade com a interaco social durante as brincadeiras. Segundo Howlin 2002, estas crianas podem no ser detectadas to precocemente pelos profissionais e s vezes so vistos simplesmente como estranhos e mal-educados
39

. A tabela 6 (pgina

seguinte) apresenta de um modo sintetizado as caractersticas gerais de uma criana com Sndrome de Asperger, e as caractersticas da apresentao social do tipo envolvente e do tipo evitante/passivo. Numa observao mais aprofundada das caractersticas das crianas com SA, em comparao com as caractersticas das crianas geralmente alvo de bulying, as semelhanas so espantosas. Ou seja, as caractersticas dos alvos passivos so similares s caractersticas de apresentao social dos

evitantes/passivos, comumente visto em crianas com S.A., enquanto as caractersticas dos alvos provocador assemelham-se s daqueles com

apresentao social envolvente, vista em algumas crianas com SA. No de admirar que as crianas diagnosticadas com SA so tantas vezes alvo de Bullying. 39

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Tabela 6 - Caractersticas Gerais das Crianas com S.A.; Apresentao Social Evitante/Passiva e Envolvente

Caractersticas Gerais das Crianas com o Diagnstico de S.A.


Pares frustrados Rejeitados pelos pares Desajeitados, podem ser ineficientes nos jogos, desportos e lutas Dificuldade em se envolver nas interaces sociais esperadas para a idade Discurso formal pequenos professores Vulnerabilidade emocional, ficam facilmente stressados Ansiosos Inflexveis Facilmente fatigados. Tendncia ao sedentarismo Socialmente ingnuo Visto como um alvo fcil

Apresentao Social Evitante/Passiva


So socialmente passivos Tendncia ao isolamento

Apresentao Social Envolvente

So mais rejeitados pelos pares Demonstram excessiva autocracia

Preferem objectos e os seus interesses Falta de foco. Impulsivos e imaturos. Tm especiais Falta de reciprocidade nas brincadeiras hbitos irritantes Tentativa de luta ou resposta ineficiente quando sofrem bullying Podem ser identificados pelos Tendem a receber o diagnstico

profissionais de sade precocemente

tardiamente. Vistos como problemticos e mal-educados

Relacionam-se melhor com adultos do Mal-vistos que com os pares. Vistos como alvos fceis

por

alguns

adultos

com

autoridade, includo professores. Vistos como exigentes e no conscientes aos sentimentos e respostas dos outros.

Adaptado de Howlin, R 2002. Understanding Asperger Sydrome (social dyslexia).(in

39

Crianas sem S.A. por vezes no contam sua famlia que so vitimas de bullying. Naquelas com Sndrome de Asperger, definitivamente no deve ser esperado que as crianas dem informao deste tipo por iniciativa prpria.

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Primeiro temos que estar conscientes da grande possibilidade de bullying e fazer perguntas apropriadas e concretas. S depois podemos detectar precocemente o bullying em processo e serem evitadas consequncias terrveis. 32

Consequncias:
Existem consequncias srias provocadas pelo bullying. Possivelmente as maiores no vo ser as resultantes de uma agresso fsica, mas sim aquelas que podem influenciar a conduta e o desenvolvimento da vtima. A baixa auto-estima na vida adulta um exemplo de efeitos a longo prazo destas vtimas. Gilmartin 1987, tambm refere problemas com a interaco com o sexo oposto, porque encontrou neste estudo, que 80 % dos homens heterossexuais que tinham sido repetidamente vtimas de bullying na escola, tinha problemas em prosseguir com uma relao para alm de interaco casual com uma mulher.18 Hazler, Hoover e Oliver 1993, concluram que as vtimas de bullying teriam uma performance acadmica inferior. Ross and Ross 1988, acrescenta que tambm podem possuir uma diminuio da performance imunitria contra vrias doenas. Tambm est documentado um aumento da depresso e ansiedade como consequncias na vida adulta18 Neil Marr e Tim Field no seu livro em 2001, referem que frequentemente as crianas no dizem aos adultos que esto a ser vitimas de bullying. Esta situao, quando no h interveno, pode conduzir consequncia mais catastrfica, denominada por alguns autores como o bullycdio (suicdio que resultado de ser alvo de bullying).18

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Bullying e a sensao de no ser capaz de cooperar com todas as regras sociais que a vida lhes apresenta em torno da idade da puberdade, aparece como o factor precipitante mais comum de tentativa de suicdio, pelo menos neste grupo etrio. (5) Como Nick Dubin18 referiu, um comportamento no presente, pode espelhar como uma pessoa vai reagir 20 ou 30 anos depois, e at encaminhar para circunstncia da vida que podem ser totalmente diferentes.

Clnica, Medidas e Interveno.

Os efeitos do bullying so raramente evidentes, sendo pouco provvel que a criana ou adolescente procure os profissionais de sade com a clara compreenso de que autor ou alvo de bullying. No entanto, possvel identificar os pacientes de risco, aconselhar as famlias, rastrear possveis alteraes psiquitricas e incentivar a implantao de programas anti-bullying nas escolas 52. Sofrer bullying pode ser um factor predisponente importante para a instalao e manuteno de sinais e sintomas clnicos. Na pgina seguinte apresentada uma tabela com sinais e sintomas, possveis de serem observados em alvos de bullying. (Tabela 3).

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Tabela 7- Sinais e Sintomas Possveis de Serem Observados em Alvos de Bullying.

Sinais e Sintomas Possveis em Alvos de Bullying


Enurese noturna Alteraes do sono Cefalia Dor epigstrica Desmaios Vmitos Dores nas extremidades Paralisias Hiperventilao Queixas visuais Sndrome do clon irritvel Anorexia Bulimia Isolamento Tentativas de suicdio Irritabilidade Agressividade Ansiedade Perda de memria Histeria Depresso Pnico Relatos de medo Resistncia em ir escola Demonstraes de tristeza Insegurana por estar na escola Mau rendimento escolar Actos deliberados de auto-agresso
Adaptada de Neto A, 2005 (56)

A avaliao psiquitrica e/ou psicolgica pode ser necessria, e deve ser garantida nos casos em que crianas ou adolescentes apresentem alteraes de personalidade, intensa agressividade, distrbios de conduta ou se mantenham, por longo perodo, na figura de alvo, autor ou alvo/autor
2;15;52;60

. A preveno de

futuros incidentes pode ser obtida com orientaes sobre medidas de proteco a serem adoptadas: ignorar os apelidos, fazer amizade com colegas no agressivos, evitar locais de maior risco e informar ao professor ou funcionrio sobre o bullying sofrido19;52. Entre os autores, as alteraes de comportamento, os comportamentos de risco e o consumo de lcool e drogas, so vistos com maior frequncia52. Outros factores que contribuem para a agressividade e o desenvolvimento de perturbaes da conduta so as leses cerebrais pstrauma, maus-tratos, vulnerabilidade gentica, falncia escolar, experincias traumticas, etc. 51

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O tratamento indicado para o autor de bullying deve ser ajud-lo a controlar a sua irritabilidade, expressar a sua raiva e frustrao de forma apropriada, e a que seja responsvel pelas suas aces, e aceite as consequncias dos seus actos. Portanto, aqueles pacientes que relatarem situaes em que protagonizam aces agressivas contra seus colegas, merecem tanta ateno quanto os que so por eles agredidos 44. As famlias, tanto dos alvos como dos autores, devem ser ajudadas a entender o problema, expondo todas as possveis consequncias advindas do bullying. Os pais devem ser orientados para que procurem a parceria da escola, conversando com um professor que lhes parea mais sensvel e receptivo ao problema3;15;52;. Como consultores em escolas, actuando nos departamentos de segurana pblica ou em associaes comunitrias, os profissionais de sade devem esclarecer sobre o impacto que o bullying pode provocar sobre as crianas, adolescentes e escolas, e ainda indicar a importncia de criar ambientes onde seja valorizados a amizade, solidariedade e o respeito diversidade.52 Avaliar o bom desempenho dos estudantes pelas notas dos testes e cumprimento das tarefas no suficiente. Perceber e monitorar as capacidades ou possveis dificuldades que possam ter os jovens nos seus convvios sociais com os colegas passa a ser atitude obrigatria daqueles que assumiram a responsabilidade pela educao, sade e segurana dos seus alunos, pacientes e filhos. Todos os programas anti-bullying devem ver as escolas como sistemas dinmicos e complexos, no podendo trat-las uniformemente. Em cada uma delas, as estratgias a serem desenvolvidas devem considerar sempre as caractersticas sociais, econmicas e culturais da sua populao. 57

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O envolvimento de professores, funcionrios, pais e alunos, fundamental para a implementao de projectos de reduo do bullying. A participao de todos, visa estabelecer normas, directrizes e aces coerentes. As aces devem priorizar a consciencializao geral; o apoio s vtimas de bullying (fazendo com que se sintam protegidas), a consciencializao dos agressores sobre a incorreo dos seus actos e ainda a garantia de um ambiente escolar sadio e seguro. 57 O fenmeno bullying complexo e de difcil soluo, portanto preciso que o trabalho seja continuado. As aces podem ser includas no quotidiano das escolas, inserindo-as como temas transversais em todos os momentos da vida escolar. Devem-se encorajar os alunos a participarem activamente da superviso e interveno dos actos de bullying, pois o enfrentar da situao pelas testemunhas demonstra aos autores que eles no tero o apoio do grupo. Treinos atravs de tcnicas de dramatizao podem ser teis para que adquiram habilidade para lidar de diferentes formas. 83 Uma outra estratgia a formao de grupos de apoio, que protegem os alvos e auxiliam na soluo das situaes de bullying. 23 Os professores devem lidar e resolver efectivamente os casos de bullying, enquanto as escolas devem aperfeioar suas tcnicas de interveno e buscar a cooperao de outras instituies, como os centros de sade, conselho e redes de apoio social. 23 Aos alunos autores, devem ser dadas condies para que desenvolvam comportamentos mais amigveis e sadios, evitando o uso de aces puramente punitivas, como castigos, suspenses ou excluso do ambiente escolar, que acabam por marginaliz-los. 57

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Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), os programas que enfatizam as capacidades sociais e a aquisio de competncias parecem estar entre as estratgias mais eficazes para a preveno da violncia juvenil, sendo mais efectivos em escolas de educao infantil e do ensino bsico. Um exemplo de programa de desenvolvimento social que utiliza tcnicas comportamentais nas sala de aula aquele que implementado para evitar o comportamento prepotente agressivo (bullying). 63 O Programa de Preveno do Bullying criado por Dan Olweus considerado como o mais bem documentado e mais efectivo, na reduo do bullying, na diminuio significativa de comportamentos anti-sociais e em melhorias importantes no clima social entre crianas e adolescentes, com a adopo de relacionamentos sociais positivos e maior participao nas actividades escolares23;63;65. Nas escolas onde estudantes tiveram participao activa nas decises e organizao, observou-se reduo dos nveis de vandalismo e de problemas disciplinares, e ainda uma maior satisfao dos alunos e professores com a escola78. Os melhores resultados so obtidos por meio de intervenes precoces que envolvam pais, alunos e educadores. O dilogo, a criao de pactos de convivncia, o apoio e o estabelecimento de elos de confiana e informao, so instrumentos eficazes, no devendo ser admitidas, em hiptese alguma, aces violentas. 20;;38;56;75

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Captulo VIII - Atitudes, Intervenes e Tratamento

As atitudes e intervenes a ter numa criana com Sndrome de Asperger tm de passar por um trabalho de equipa multidisciplinar, que actue e trabalhe em vrias reas, desde o paciente em si, passando pela famlia, o ambiente envolvente mais prximo e ainda em todo o mbito escolar. Segundo Christopher Gilbert32, no existe cura para os problemas bsicos. No entanto ressalva a idia de que uma vez efectuado o diagnstico devem ser sempre considerados intervenes de suporte psicolgico e educacional que costumam ser muito auxiliadores. Segundo o modelo bio-psico-social, que na Era contempornea adoptada na maioria das escolas de medicina, teremos de ver o paciente como uma individualidade singular, ao qual devemos respeito, e temos de perceber e entender, antes de iniciar uma interveno directa. No podemos estereotipar o tratamento para uma determinada doena, mas sim ter em conta a mxima de que cada caso um caso. O mesmo acontece com os paciente com Sndrome de Asperger. As crianas com S.A. tem uma enorme variabilidade na receptividade da informao. Temos aqueles que se aproximam com um sorriso e outros que se afastam. comum uma extrema diversidade de humor. Alguns aparecem sempre calmos, disfricos e pouco alterados com expresses de felicidade. Outros podem aparecer com mais excentricidade e ainda pode haver aqueles que se entusiasmem com o que normalmente as pessoas acham errado, mau e

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diablico. Isto so apenas alguns exemplos da heterogeneidade de vrias crianas com a mesma patologia. 32 No entanto mostra-se extremamente til o dilogo, iniciando-se por ouvir a crianas, gerando-se por vezes monlogo, para conseguir uma maior

aproximao. No esquecer que muitas vezes necessrio explicar todas as situaes, pois no se conformam com o simplista porque . Normalmente as pessoas com Sndrome de Asperger so muito boas observadoras, e podem tirar notas astutas sobre os comportamentos e atitudes das outras pessoas. s vezes inacreditavelmente fcil ofender, sem inteno, uma pessoa com Sndrome de Asperger.
32

Muitas vezes tornam-se indiferentes

s atitudes tomadas com eles, independentemente de serem pessoas estranhas ou conhecidas do seu meio. Quando se vai de encontro aos seus interesses, muitas vezes eles mudam repentinamente o assunto, aparentando perder o interesse na matria ou ento podem revelar atitudes de extrema ansiedade, tentando desviar o olhar como um escape. importante tomar uma atitude de certa neutralidade fazendo preferencialmente perguntas fechadas. importante nestas crianas manter os seus dias comandados por rotinas preenchidas de actividades bem estruturadas e com previsibilidade. No entanto o plano teraputico deve ser ajustado caso a caso. As suas reas de interesse devem ser identificadas, e quando adequadas, devemos tentar potenci-las. No entanto, como j foi citado, tornam-se algumas vezes barreiras no processo de socializao. Ora porque so obcecados por temas no compartilhados ou impossvel de compartilhar com outras pessoas, ora
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(e tornando-se num problema ainda mais grave) quando tangencia ou envolve directamente a violncia. 32 Talvez cerca de metade de todas as pessoas que encontramos com sintomas com critrio de S.A., tm uma situao de vida razovel
32

. No entanto

existe um outro grupo que tem necessidade de interveno precoce. Esta interveno est muitas vezes limitada pelo o atraso no diagnstico, e pela aceitao por parte dos pais de que os seus filhos necessitam de ajuda mdica. Por si s, o diagnstico pode ser uma grande ajuda para compreender uma criana que muitas vezes, durante muito tempo, se pensou que era negativista e no se percebia o que estava de errado com ela. Para alterao das suas atitudes, tem um papel crucial o aumento de conhecimento atravs dos livros, jornais, internet e dos media. Para sortir efeitos necessria a educao de professores, psiclogos, socilogos, mdicos e da restante equipa de sade. A primeira meta ajustar as atitudes, ordens e expectativas das outras pessoas, com as crianas com S.A.. Uma excelente interveno escolar essencial para aumentar os conhecimentos das crianas com S.A., e assim melhorar as suas capacidades intelectuais. A psico-educao tem medidas gerais e especficas a concretizar. Gerais com o objectivo de aumentar os conhecimentos, e medidas especficas, porque necessrio adquirir esses conhecimentos e optimizar as intervenes educacionais e vocacionais directamente criana
32

. importante adaptar a

turma, tanto no nmero, como na preparao e no ensino, mediante a inteligncia e a capacidade de adaptao da criana. No esquecer de deixar claramente

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projectadas as actividades a realizar, sem gerar o factor surpresa ou a imprevisibilidade das mesmas. A terapia ocupacional e de motricidade, ocupa um lugar de enorme importncia no que diz respeito ao treino e desenvolvimento dos movimentos gosseiros e finos. Terapias de integrao sensorial tambm se tm revelado com resultados positivos. Para desenvolver apropriadas play skills e habilidades de socializao, a terapia ocupacional tem desenvolvido novas tcnicas, onde trabalha estas reas em pequenos grupos, fazendo jogos que necessitem de interao e cooperao com a superviso de um terapeuta, que identifica e tenta explicar os sentimentos que surgem. Tem como metas traadas, a

consciencializao social, como se sentir confortvel e competente em situaes sociais, e trabalhar novas maneiras de pensar sobre eles e sobre os outros 71. A terapia da fala torna-se extremamente importante nas crianas que apresentem quaisquer tipos de dfices no discurso e/ou na linguagem. Trabalham a fala com o recurso a imagens, desenhos e escrita, a jogos didticos, treinando os msculos da fala, recorrendo imitao de sons, e partindo as palavras e pronunci-las por silabas no tempo correcto para formar novamente as palavras. Os terapeutas tm de ser muito criativos e trabalhar directamente com os pais e professores de modo a que, as crianas possam comunicar no mesmo sentido na escola e em casa. importante treinar as crianas com S.A. desde muito cedo nas actividades de vida diria dos diversos tipos, desde o vestir, comer, fazer a higiene pessoal, e ter preocupao e cuidado com as coisas. Tambm aqui importante estabelecer rotinas fixas, mas nunca devem ser foradas ao ponto de

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se tornar intolerveis. Segundo Christopher Gillberg, o aumento da ansiedade, diminuio do descanso e perturbaes do sono, pesadelos ou depresso podem ser sinal que existe demasiada presso a ser exercida.32 Desportos e Hobbies, segundo Ritvo71 quando apropriadamente escolhidos e monitorizados, podem ser uma ptima actividade teraputica para as crianas com autismo. No entanto sempre importante informar o objectivo da prtica do desporto, e devem ser escolhidas actividades e desportos que no envolvam competio. Quanto medicao, actualmente no existe nenhuma especfica para o Sndrome de Asperger, e conforme o referido por Gillberg pode nunca vir a ser uma realidade. No entanto tambm importante relembrar, que enquanto no h medicao para o S.A., existem tratamentos farmacolgicos disponveis para alguns problemas severos e comuns associados ao S.A., tal como a depresso, perturbao obsessiva-complusiva, fobia social, dfices de ateno e

perturbaes do humor. 32 Mais de 50% dos casos beneficiam com os diferentes psico-frmacos para alvio de sintomas-alvo muito especficos. Os frmacos antidepressivos, os psicoestimulantes e os novos anti-psicticos so os mais utilizados24. Os primeiros (especialmente os inibidores selectivos da recaptao da serotonina) podem melhorar os rituais, as estereotipias, a rigidez de comportamento, a agressividade e, sobretudo, a ansiedade76. Os psicoestimulantes, fundamentalmente o metilfenidato, nas suas doses habituais, tm-se mostrado eficazes na melhoria da ateno e no auto-controlo nas crianas com S.A.
34;64

. No obstante, tem-se

verificado uma maior incidncia de irritabilidade e retraimento sobre os efeitos do

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tratamento24. Finalmente os novos antipsicticos, em especial a risperidona, tmse revelado eficazes no tratamento dos problemas srios de conduta, assim como na auto e hetero-agressividade66. Devido aos efeitos colaterais, tem que se vigiar a sedao e o aumento de apetite24. de alertar que, a prescrio destes frmacos, tem de ser realizada por mdicos que tenham bons conhecimentos de todo o espectro dos problemas associados com o diagnstico. necessrio no esquecer das reaes de hipersensibilidade e alergias, efeitos secundrios e respostas paradoxais. Ritvo E., refere comear sempre por doses muito baixas e s as aumenta quando tem a certeza de que no existem efeitos colaterais prejudiciais. Diz ainda que muitas vezes um quarto da dose revela-se suficiente. 71 Na pgina seguinte apresentada uma tabela adaptada do livro de Cristopher Gillberg32, onde correlaciona as dificuldades habituais das crianas com S.A., o seu ponto de compensao e as estratgias teraputicas a adoptar para garantir uma melhor qualidade de vida.

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Tabela 8 - Lista de exemplos das dificuldades, estratgias compensacionais, e estratgias

teraputicas num caso especfico com S.A-

Dificuldade
Ateno selectiva. Alterao no foco de ateno

Ponto forte de compensao


Perseverana.

Estratgias Teraputicas
Introduzir rotinas simples quando troca a actividade: encorajar a perseverana em outras situaes Escrever informao complexa em blocos de notas; Usar tipos de jogos para facilitar rotina de aprendizagem dos factos, que no tm interesse quando vistos num livro de texto Introduo progressiva da ocupao do tempo e actividades complexas no relacionadas com os interesses especiais. Treino progressivo em mudanas de actividades.

Compreender e reter informao complexa

Memria

Dificuldade em no se repetir

Perseverana, incapacidade de no se repetir mesmo nas situaes em que os outros entendem como tdio Potencial para aprender a realizar actividades independentes Vocabulrio extensivo; Possvel habilidade visuoespacial Interesse forte nos sinais rodovirios Aderncia a rotinas e rituais

Isolamento Social

Organizar tempo para acomodao a interao social como para as actividades independentes Escrever mensagens, usar imagens ou objectos concretos para ilustrar idias abstractas Usar os sinais rodovirios para ensinar o nome das cores. Formas, subtraco, adico Fazer listas do top-10 de items para aprender, ordenar da direita para a esquerda, de cima para baixo...
Adaptada de Gillberg ( ), pg.121.
32

Comunicao Verbal

Interesse compulsivo nos sinais rodovirios

Funes Executivas

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Captulo IX O Meu Contributo para a Cincia - Um Olhar Crtico Sobre o Sndrome Asperger

A discusso e polmica sobre a patologia apresentada nesta monografia, o Sndrome de Asperger, bastante grande, levantada principalmente nesta ltima dcada. Ao longo do tempo e realizao deste trabalho tive a possibilidade de contactar com consensos entre os vrios autores, algumas questes ainda sem resposta, e at algumas discordncias. Relativamente prevalncia do Sndrome de Asperger, ainda no h muitas certezas e passo a explicar o sucedido. As prevalncias apresentadas neste trabalho, so baseadas em inmeros estudos realizados, vlidos, e com amostras significativas. No entanto fica levantada a questo do mtodo diagnstico utilizado. Actualmente no h consenso sobre quais os critrios de incluso da doena, ou seja, ainda no est definido qual o gold standard para firmar o diagnstico de Sndrome de Asperger. Isto pode levar a que, para a mesma criana, com uns critrios diagnsticos posso indicar que possui S.A. e com outros no. Ainda queria referir que, algumas vezes, foram encontrados dados relativos a prevalncia sem indicar o mtodo de incluso. Um ponto de vista apresentado por Christopher Gillberg32 no seu livro, acerca do ratio entre sexo masculino e feminino. Ele reconhece que h uma maior prevalncia no sexo masculino, mas pondera se ser to grande a diferena como habitualmente apresentada, indicando que os rapazes tm sempre mais

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propenso, pelo seu comportamento natural, a apresentar sintomas compatveis com os critrios de diagnstico. Haver um sobrediagnostico? Actualmente o Sndrome de Asperger continua a ser uma patologia desconhecida por muitos mdicos e outros profissionais de sade, professores, e na populao em geral. Como tal, baixo o estado de alerta para certos comportamentos. Isto pode ser um factor condicionante da real prevalncia. Se os professores fossem alertados e informados acerca da patologia, a incidncia, possivelmente, iria aumentar. Seria um sobre diagnstico? Ou seria o Sndrome do Estudante de Medicina? Num estudo apresentado por Kopra K. et al 2008 diferentes tabelas de critrios de incluso.
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, foram comparadas as

Dentro das questes postas em

discusso, queria salientar a que diz respeito linguagem. Nas tabelas apresentadas pelo DSM-IV e ICD-10, colocam como critrio a no existncia de atrasos clinicamente significativos. No entanto, tanto a de Gillberg como a de Szatmari, fazem referncia existncia de peculiaridades na linguagem, sem descartar aqueles que eventualmente possam ter atrasos nesta rea. Ainda no resolvida a questo para muitos autores, est na diferenciao do Sndrome de Asperger com o Autismo Altamente Funcionante. Na minha perspectiva, a questo passa por um contexto clnico generalista sem margens bem definidas para as duas patologias. Seria ento importante haver consensos diagnsticos para afirm-las como duas perturbaes do desenvolvimento distintas, ou ento subdividi-las dentro dum espectro diferente do autismo. A minha opinio vai de encontro apresentada por Gillberg, onde refere que existe uma diferena abismal entre o autismo pouco-funcionante e o Sndrome de

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Asperger. Isto provoca, inevitavelmente, consequncias sociais com repercusso no desenvolvimento da criana, e na sua interaco com uma sociedade ainda pouco preparada para aceitar diferenas deste gnero. A questo de um quadro clnico largamente definido, ou seja, com limites pouco delineados, no se prende s por aqui. No que diz respeito as comorbilidades, com ateno s suas incidncias, fica tambm levantada a questo se o Sndrome de Asperger por si s, no diagnstico da qual fazem parte as co-morbilidades actualmente apresentadas. Isto , se o Sndrome de Asperger no inclui, por exemplo, sintomas semelhantes s de ADHD, para alm da sua clnica especfica. Refora esta idia um estudo realizado na Sucia, em que a grande maioria dos diagnosticados com S.A. apresentavam critrios para ADHD com DAMPS (Dfice de Ateno e Controlo Motor), e j o oposto no se verificava. 32 Outro ponto importante prende-se com a etiologia do S.A., que ainda permanece desconhecida. Actualmente h bastantes estudos disponveis, que se debruaram sobre o assunto, no se tendo ainda chegado a uma concluso definitiva. J foram encontradas pistas que conduzem os investigadores para anomalias/ disfunes na estrutura cerebral. Da mesma forma j existem estudos genticos que parecem revelar existir uma causa gentica na base da doena. No futuro sero feitos, certamente, muitos estudos complementares que apontaro para uma causa mais concreta neste mbito. Seria igualmente importante medir a influncia dos determinantes psico-sociais no aparecimento e desenvolvimento desta patologia, tendo em conta que, actualmente no h evidncias que os considerem como factores etiolgicos. Isto poderia trazer repercusses futuras no que diz respeito ao aconselhamento gentico, nomeadamente rasteio pr-natal,
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um diagnstico precoce com actuao nos primeiro estadios do desenvolvimento, e possivelmente uma maior preparao por todo o ambiente acolhedor de uma criana com S.A.. Seria evidente um desenvolvimento na rea da teraputica, tentando corrigir/atenuar o factor etiolgico. No mbito do tratamento houve muito desenvolvimento nas tcnicas adjuvantes, como a psicoterapia, na terapia da fala, na terapia ocupacional e de motricidade, entre outras. No entanto seria importante fazer estudos a longo prazo com uma grande amostra, para se puder quantificar e qualificar as diversas terapias e sab-las adequar as diversas circunstncias. No menos relevante desenvolver estratgia que nos permitam comunicar mais facilmente com o S.A., identificar tarefas, hobbies e desportos que se apropriem a cada doente. Fica em aberto ainda, o tratamento farmacolgico do S.A.. Sabemos que possvel tratar determinados sintomas, mas no a causa. Ser que algum dia ser possvel? Provavelmente no antes de identificar uma causa orgnica concreta para podermos pensar no desenvolvimento de um possvel tratamento da causa. As estratgias escolares para o desenvolvimento das competncia de uma criana esto longe do desejado quanto a sua aplicabilidade na nossa realidade contempornea. Talvez a falta de conhecimento da patologia, muitas vezes associado a um atraso significativo no diagnstico, sejam factores determinantes. O Bullying sem duvida um problema major nas escolas, nomeadamente nas portuguesas, cuja ateno precisa de ser acrescida. Como foi referido anteriormente, as crianas com S.A. tornam-se alvos perfeitos para se tornarem vitimas de bullying. Comparando as caractersticas dos alvos de bullying e as apresentaes sociais do S.A. verificamos que existe muito

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paralelismo. Estas semelhanas so reforadas quando estatisticamente encontramos que as crianas com S.A. so freqentemente vtimas de bullying. Ressalvo ainda o facto de estas crianas terem ainda menos capacidade para conseguirem relatar estes episdios de violncia. No foram encontrados estudos em Portugal que conseguissem

estabelecer a prevalncia de crianas com diagnstico de Sndrome de Asperger e que sejam vitimas de Bullying. Era importante conseguir verificar o impacto na frequncia dos episdios de bullying nas crianas com S.A., aps devida informao e dilogo com pares. Ser que era significativa a diminuio? Como variaria o bullying passivo? Que correlao scio-econmico-culturais

encontraramos envolvidos? necessrio serem tomadas medidas de preveno e evitamento desta situao. preciso conhec-las e d-las a conhecer aos profissionais de sade, professores e auxiliares de educao, e ainda a populao em geral, para que possa ser difundida e transmitida desde a infncia s prximas geraes..

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Concluso

No final da realizao da minha tese de mestrado, queria deixar expresso algumas concluses e propostas para trabalhos futuros. Antes de mais acho que seria pertinente um estudo que conseguisse estabelecer critrios de diagnsticos relacionados com a apresentao clnica do S.A., que se tornassem mais eficazes dos que aqueles que actualmente dispomos. Estudos futuros sobre a etiologia possivelmente gentica e/ou funcional podero ser extremamente teis em diversas situaes, como por exemplo no aconselhamento gentico. Em Portugal h pouco conhecimento sobre o Sndrome de Asperger. Certamente que aps informao e conhecimento adequado por parte de profissionais de sade e professores a prevalncia iria aumentar. No entanto tambm no h estudos realizados sobre a sua prevalncia. Em 2006, segundo dos dados do INE40 (Instituto Nacional de Estatstica) nasceram 105 449 nados vivos em Portugal. Apontando para uma prevalncia de 1:300 crianas, teramos uma incidncia anual a rondar os 352 novos casos. Fica-se sem saber se esto diagnosticados. Aps o diagnstico importante pesquisar a existncia de rea de interesse. Caso exista e seja adequada, era importante criar estruturas sociais e governamentais que possibilitassem a sua potencializao, tornando os doentes

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com S.A. activos na sociedade, e provavelmente diminuindo alguma da sua sintomatologia. Continua a haver falta de compreenso da problemtica das doenas psiquitricas. Cria-se estigmas sociais, que nas crianas podem conduzir ao bullying com srias repercusses futuras. Isto pode provocar uma evoluo desfavorvel principalmente para o doente com S.A., mas tambm para o ambiente que o rodeia. As crianas com Sndrome de Asperger so alvos perfeitos para serem vtimas de bullying. Demonstrou-se haver correlao entre as caractersticas dos alvos de bullying e as caractersticas da apresentao social das crianas com Sndrome de Asperger. O bullying um fenmeno ainda pouco estudado e discutido em Portugal. No temos dados de largo espectro da sua prevalncia/incidncia nem dados concretos das suas consequncias. importante que os profissionais de sade saibam como agir mediante estas circunstncias.

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