Introduo: Cisto

Os cistos so leses comumente assintomticas crnicas, que podem acometer indivduos de todas as raas ou gnero ocorrendo em qualquer idade. Apresentam crescimentos lentos e expansivos, mantendo geralmente a integridade da mucosa, sendo detectados na sua maioria em exames radiolgicos de rotina. Os cistos da maxila, mandbula e regies periorais variam notadamente em histognese, frequncia, comportamento e tratamento.

Conceito
Cisto definido como uma cavidade patolgica com contedo fludo pastoso, no originado por acumulao de exsudado purulento, que pode estar, embora no obrigatoriamente, revestida ou encapsulada por epitlio. Esta classificao engloba todas as leses csticas do maxilar e mandbula, sejam epiteliais ou no e tambm dos tecidos moles, excluindo simultaneamente abcessos por acumulao de exsudado purulento.

Estrutura Geral Dos Cistos

De uma forma geral, os cistos odontognicos so formados por uma parede fibro-conjuntiva de espessura varivel, por um revestimento intra-cavitrio epitelial, que pode assumir vrias configuraes e por um lmen. O revestimento epitelial caracterstico em cada tipo de cisto e representa um dos parmetros de diferenciao histolgica entre leses.

Este pode ser simples ou estratificado, e quanto forma cbico, pavimentoso ou escamoso, cilndrico ou colunar. Especializaes epiteliais podem estar presentes e o estudo histolgico pode revelar clulas metaplsicas caliciformes mucosas, ou, ciliadas semelhantes a epitlio respiratrio. Segundo Takeda et al. metaplasia mucosa est presente num maior nmero de cistos do que as clulas ciliadas, e estas, sempre que esto presentes, so acompanhadas de clulas mucosas. Surgem em todos os tipos de cistos e a sua causa biolgica desconhecida. No lmen do cisto podem acumular-se fluidos de viscosidade e colorao variada, que contm cristais de colesterol, queratina, secrees mucosas, detritos celulares, entre outros. Estas caractersticas podem ser teis no diagnstico histolgico para determinar a origem da patologia.

Diagnstico de Cistos na Cavidade Oral

Um diagnstico diferencial correto permite evitar teraputicas ineficazes e inicia-se com a histria do principal problema e tambm com a histria mdica e social do doente. Segue-se a pesquisa de sinais e sintomas, alteraes progressivas perceptveis ao longo do tempo e, habitualmente, so necessrios estudos adicionais tais como exames imagiolgicos (Radiografia panormica, periapical, oclusal e telerradiografia; tomografia computorizada; ressonncia magntica), bipsias (aspirativa, incisional e excisional) e anlises hematolgicas. A importncia do correto diagnstico dos cistos odontognicos deve-se ao facto de ser necessrio distinguir leses agressivas clinicamente, radiograficamente e histologicamente de modo a ser possvel instituir um tratamento cirrgico correto e um adequado controlo ps-operatrio. Num estudo Varinauskas et al. concluram que os sintomas mais comuns associados aos cistos odontognicos so a tumefaco, dor, descarga purulenta atravs de fstula ou alvolo ps-extracional, mobilidade dentria aumentada, parestesia, assimetria facial e sensao de casca de ovo palpao.

Embriologia e Desenvolvimento Dentrio

O desenvolvimento dentrio, odontognese, um processo complexo que envolve tanto tecidos conjuntivos como epiteliais. Torna-se importante a sua compreenso, pois segundo a literatura cientfica atual, a etiopatogenia cstica est profundamente relacionada com o desenvolvimento dentrio. Assim, o conhecimento da histologia dos tecidos dentrios ao longo da sua formao e maturao permite identificar de forma adequada s patologias que a partir destes so formadas, compreender a classificao dos cistos e a diferenciao histolgica entre estes. O epitlio e mesnquima do primeiro arco braquial (maxilar) recombinam-se com o epitlio e mesnquima do segundo arco braquial (hiide) para dar origem ao desenvolvimento dentrio. O desenvolvimento dentrio surge, sucessivamente, em duas classes de dentes, os decduos e os permanentes. Ambos surgem da mesma forma e com estrutura histolgica similar. Divide-se em duas fases: a morfognese ou morfodiferenciao (desenvolvimento e formao dos padres estruturais coronrios e radiculares) e histognese ou citodiferenciao (formao dos tipos distintos de tecidos dentrios: esmalte, dentina, e polpa nos padres previamente formados). Os dentes formam-se ento a partir de componentes ectodrmicos (esmalte) e ectomesnquima (complexo dentino-pulpar, cemento, ligamento periodontal e osso alveolar), atravs de fenmenos indutores desencadeados por este ltimo, e que envolvem fatores de crescimento, fatores de transcrio e receptores de sinal. Isto explica-se porque o ectomesnquima parcialmente derivado de clulas que migraram da crista neural no inicio da embriognese, e no apenas mesoderme. Este fato resulta na presena de leses que no so encontradas noutros ossos, uma ampla variedade de cistos odontognicos e tumores. A odontognese compreende diversos estdios: gomo, capuz, sino ou campnula. Inicia-se com a formao da lmina dentria por volta da 6 semana de vida intra-uterina ao longo da extenso do maxilar e mandbula. Esta lmina origina um determinado nmero de gomos dentrios (estadio de gomo dentrio) que se formam no sentido antero-posterior e do origem aos primrdios dos componentes ectodrmicos dos dentes. O estadio do capuz alcanado quando esses gomos invaginam, aproximadamente s 10 semanas de v.i.u. Capuz este constitudo por trs estruturas a que se chama o rgo de esmalte: uma camada externa, o epitlio dentrio externo, uma interna, o epitlio dentrio interno e uma zona central de tecido frouxo chamado retculo estrelado. A zona de mesnquima que se origina da crista neural e est envolvida pelo capuz e em contato com o seu epitlio dentrio interno, a papila dentria. Esta estrutura responsvel pelo futuro complexo dentino-pulpar. nesta fase que os vasos sanguneos penetram na papila organizando-se preferencialmente na zona onde se formaro as razes. O mesnquima, que se encontra condensado e em diferenciao na periferia do rgo de esmalte e papila dentria, constitui o saco dentrio (ou folculo dentrio). O conjunto destas trs estruturas o grmen dentrio. Imagem abaixo.

Com o crescimento do capuz dentrio, a morfologia deste assemelha-se a um sino, o estadio do sino (ou campnula), que acontece entre a 14 e a 18 semana de v.i.u.. Nesta altura, as clulas do ectomesnquima da papila dentria, junto ao epitlio dentrio interno, diferenciamse em pr-odontoblastos, odontoblastos jovens e por fim odontoblastos maduros ou secretores, que iro produzir a dentina. O espessamento desta camada de dentina provoca a retrao dos odontoblastos para a papila dentria, onde continuamente iro produzir pr-dentina durante toda a vida do dente, que se ir transformar em dentina. As restantes clulas da papila dentria iro formar a polpa do dente.

Na mesma altura, as clulas do epitlio externo de esmalte diferenciam-se em ameloblastos e estes iro produzir prismas de esmalte que se depositam sobre a dentina. A interface entre as camadas de esmalte e dentina a juno esmalte-dentina. A deposio de esmalte , inicialmente, feita no pice do dente, em direo ao colo, atravs do depsito de camadas sucessivas de uma matriz extra-celular de forma regular e rtmica. O espessamento do esmalte provoca a retrao dos ameloblastos para o reticulo estrelado, onde a sua regresso origina uma membrana, a cutcula dentria, que descama aps a erupo dentria. Assim a ultima fase de desenvolvimento dentrio o estdio terminal ou de folculo dentrio. Inicia-se quando se identifica a localizao das futuras cspides e onde a diferenciao anatmica entre dentes se estabelece atravs da distinta morfologia coronria. A mineralizao dos dentes decduos inicia-se entre o 5 e o 6 ms de v.i.u., e ao nascimento todos os dentes decduos e os primeiros molares permanentes possuem tecidos dentrios calcificados. A formao radicular inicia-se, aps a formao da coroa, quando a camada dentria epitelial interna e externa penetram no mesnquima subjacente e formam a bainha epitelial da raiz (bainha epitelial de Hertwig). Esta bainha tem um papel indutor e modulador e cresce com o saco dentrio na face externa e a papila dentria na face interna. A bainha induz na superfcie do mesnquima papilar os odontoblastos radiculares. Quando depositada a primeira camada de dentina radicular, a bainha de Hertwig perde a sua continuidade, fragmenta-se e forma os restos epiteliais de Malassez. Estes persistem no adulto, na superfcie radicular, dentro do ligamento periodontal. A dentina vai sendo depositada contiguamente da coroa e a cmara pulpar e vai estreitando at formar um canal que contm os nervos e vasos sanguneos do dente. As clulas do mesnquima exteriores dentina radicular formam o cemento e, mais externamente, o ligamento periodontal. Quando se completa a formao radicular, a bainha epitelial curva-se para dentro (de cada lado) para formar o diafragma. Esta estrutura marca o limite da raiz e envolve o forame apical por onde entram e saem os vasos e nervos. Segundo alguns autores, a partir deste momento, a papila dentria transforma-se em polpa dentria. Os dentes permanentes (ou definitivos) situam-se lingualmente em relao aos temporrios (ou decduos) e formam-se durante o 3 ms de v.i.u. e permanecem latentes at ao sexto ano de vida ps-natal. A esfoliao dos dentes temporrios est diretamente relacionada com o desenvolvimento dos dentes definitivos. Os restos epiteliais de Malassez, anteriormente referidos, no possuem nenhuma funo na odontognese, mas so a origem do revestimento epitelial dos cistos odontognicos, embora no se acredite que possam estar na origem de neoplasias, exceo dos carcinomas odontognicos. Os restos epiteliais na gengiva so chamados restos de Serres. Acredita-se que os fragmentos da lmina dentria que permanecem aps a formao dentria so responsveis pelo desenvolvimento de diversos cistos e tumores odontognicos.

Hiptese de Formao
A hiptese mais aceita que explica o mecanismo de formao dos cistos aquela que advoga seu incio a partir da proliferao de restos epiteliais. Estes remanescentes epiteliais vo formando ilhotas, e, por ser este tecido avascular, as clulas centrais ficaram distanciadas do tecido conjuntivo vizinho, tendo sua nutrio dificultada. Em razo desta falta de suprimento, se degeneram e necrosam, liberando enzimas que se encarregam de digerir o prprio protoplasma celular, liquefazendo as clulas mortas e propiciando a formao de cavidades centrais. Estas cavidades possuindo contedo lquido ou semi-slido, com maior presso interna, por osmose, propiciam a entrada de lquidos tissulares vizinhos, gerando um crescimento contnuo por expanso. Os cistos na sua expanso costumam respeitar corticais sseas e razes de dentes vizinhos, que so afastadas. Quando atingem certos volumes podem abaular a cortical ssea, sinal notado pela palpao sob presso, sugerindo o contato com uma bola de pingue-pongue (crepitao papircea).

IMAGIOLOGIA DOS CISTOS

Os meios auxiliares de diagnstico, nomeadamente os imagiolgicos so de extrema importncia no correto diagnstico das patologias que nos propomos a estudar. A radiografia panormica uma tcnica especializada de tomografia, excelente para uma apreciao global do estado da dentio de uma forma geral (Imagem 4). Permite observar a patologia em geral como periodontites, leses odontognicas e no odontognicas do maxilar superior e da mandbula, embora haja limitaes na distoro geomtrica quando comparada, por exemplo, com as radiografias periapicais ou oclusais.

Alm dos exames convencionais encontram-se ao dispor do profissional de sade oral, meios como: a tomografia computorizada convencional (TC) (Imagem 5), a mais recente tomografia computorizada cone beam e a ressonncia magntica (RM). Esta ltima, mais utilizada quando existe invaso dos tecidos moles, pois permite uma melhor distino entre os cistos odontognicos e tumores odontognicos ou outras leses do maxilar e da mandbula.

Com a ampla divulgao o software DentaScan (Imagem 6), que permite visualizar o plano axial, sagital e transversal do maxilar e da mandbula, este pode ser um importante meio auxiliar de avaliao pr e ps-operatrio, ps-radioterapia, de leses benignas e malignas, bem como da anatomia ssea.

Os cistos ocorrem mais frequentemente no maxilar e mandbula do que em qualquer outro osso. So leses radiolcidas e podem ocorrer em qualquer local embora sejam raros nos processos condilar e coronide. So habitualmente mais encontrados em regies onde existem ou existiram dentes. Geralmente so totalmente radiolcidos, contudo em longo prazo podem apresentar calcificao distrfica que confere um aspecto imagiolgico particulado e difuso ao cisto. Alguns apresentam septos, produzindo uma aparncia multilocular em que h separao por estas paredes sseas. A proximidade de estruturas com a leso pode induzir erro de interpretao devido sobreposio de imagens. O crescimento cstico, lento e, por vezes, causa deslocamento e reabsoro dentria, em que esta ultima surge com uma forma curva e definida. A expanso dos cistos na mandbula (Imagem 7) pode transformar a cortical lingual ou vestibular numa fronteira fina. Podem tambm deslocar o canal do nervo dentrio inferior ou invaginar para o seio maxilar, mantendo a fina camada de osso que separa o cisto do seio

Radiograficamente
caracterizado por uma rea radiolcida (interior), de densidade homognea, geralmente de forma arredondada ou ovalada, envolta por uma linha radiopaca (externo), representativa de esclerose ssea, nem sempre visualizada em toda sua superfcie.

Bipsia e Estudo Histolgico

As caractersticas clnicas e radiogrficas de uma determinada leso maxilar ou mandibular podem reduzir as hipteses para um diagnstico diferencial, pois so bons indicadores da natureza da leso, embora o diagnstico final dependa da histopatologia. Este continua a ser o mtodo mais utilizado para diagnosticar estas leses, pois tanto a imunohistoqumica como as tcnicas moleculares tm tido pouco impacto nesta rea. O envio de uma bipsia adequada para estudo anatomo-patolgico resultado no s de uma tcnica cirrgica adequada, como tambm da transmisso de informao clnica adequada entre o mdico e o patologista. O relatrio deve conter a histria clnica, localizao, caractersticas fsicas do tecido patolgico, e, quando aplicvel, as caractersticas imagiolgicas. O diagnstico clnico deve acompanhar a pea cirrgica. Esta partilha de informao importante, pois no s a classificao do cisto depende por vezes da sua localizao, como caractersticas histolgicas idnticas podem ser exibidas por diferentes tipos de cistos, em particular quando existem extensas alteraes inflamatrias na parede cstica. Assim, por exemplo, o diagnstico de um cisto radicular depende da associao do cisto com a raiz de um dente enfermo, e no apenas das caractersticas histolgicas. Compreende-se assim que o diagnstico e classificao exata dos cistos requerem um trabalho de cooperao entre o clnico e o patologista.

BIPSIA INCISIONAL E EXCISIONAL

A bipsia incisional quando a amostra representa apenas uma parte da leso e, tem indicao, quando a patologia aparenta ser de difcil exciso devido ao tamanho, localizao ou quando h suspeitas de malignidade. A bipsia excisional (Imagem 8) implica a remoo da totalidade da leso na ocasio em que realizado o procedimento cirrgico e indicada em leses de dimenses de pequeno tamanho que se supe benignas.

Classificao
Organizao Mundial de Sade (OMS), tendo como objetivo reunir o consenso internacional em torno da classificao definiu uma classificao de acordo com o local anatmico, caractersticas histolgicas da patologia e grau de malignidade. Foi em 1992 que surgiu a segunda edio e que, segundo os autores reflete o progresso em diagnstico, o estado atual do conhecimento cientfico e a relevncia da caracterizao das patologias para fins epidemiolgicos e clnicos. , atualmente, a classificao adoptada pela maioria dos autores. Esta classificao baseada primariamente no comportamento do tumor, geralmente considerado com benigno ou maligno e est agrupada em trs categorias: Neoplasias e Outros Tumores Relacionados com Aparelho Odontognico; Neoplasias e Tumores Relacionados com o Osso; e Cistos Epiteliais.

De acordo com a sua origem, os cistos epiteliais so divididos em cistos odontognicos e cistos no odontognicos, conforme tenham origem em epitlio odontognico ou em epitlio no odontognico, respectivamente. Os cistos odontognicos subdividem-se em cistos inflamatrios e cistos de desenvolvimento. A classificao dos cistos odontognicos da OMS de 1992 a adoptado devido sua aceitao e utilizao pela comunidade cientfica internacional; tambm por ser a seguida pelo Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto (IPATIMUP) que fornece os diagnsticos de anatomia patolgica que servem de base para pesquisas. As entidades reconhecidas pela OMS esto enumeradas na tabela abaixo.

G ____________________________________________________________________ E_____________________________________________________________________ L _____________________________________________________________________ R_____________________________________________________________________ P_____________________________________________________________________ D_____________________________________________________________________ OKC__________________________________________________________________

Cisto
Os cistos dos ossos gnticos (ossos maxilares e dentes.) so doenas de grande interesse dentro da patologia oral e maxilofacial, sendo provavelmente as leses benignas sseas - destrutivas mais comuns do esqueleto humano (TERONEN et al.,1996). Por definio, os cistos constituem - se de cavidades patolgicas revestidas por epitlio, contendo fluido ou material semi - slido em seu interior (SAPP et al., 1997; REGEZI & SCIUBBA, 2000). Um cisto composto por trs estruturas bsicas: uma cavidade central (lmen), um revestimento epitelial, que pode ser varivel de acordo com o tipo de cisto e uma camada externa denominada parede ou cpsula (SAPP et al.,1997). Nos ossos gnticos, os cistos podem ser classificados em cistos odontognicos e no odontognicos e, de acordo com sua origem, os cistos odontognicos podem ser sub - classificados em cistos de desenvolvimento (no inflamatrios) e cistos inflamatrios (NEVILLE et al.,2009).

1. CISTO ODONTOGNICO DE DESENVOLVIMENTO 1.1 Cisto Odontognicos 1.2 Cistos No Odontognicos (Antigos Fissurais) 1.3 Pseudocistos 2. CISTOS ODONTOGNICOS INFLAMATRIOS 2.1 Radicular (Radicular Apical ou Lateral / Residual) 2.2 Paradental

1. Cisto de Desenvolvimento
1.1 Cistos Odontognicos
So cistos resultantes da proliferao de remanescentes epiteliais associados formao dos dentes. O epitlio presente em cada um dos cistos odontognicos derivado de uma das seguintes fontes: lmina dentria, rgo do esmalte e de bainha de Hertwig. Os remanescentes epiteliais presentes na maxila e mandbula so originais do ectoderma que reveste os processos embrionrios que iro formar a face e boca ou de tecido epitelial que participa na odontognese. Os cistos odontognicos podem ser derivados de trs estruturas epiteliais, sendo elas os restos epiteliais de Malassez (remanescentes da bainha epitelial de Hertwig que persistem no ligamento periodontal aps a completa formao da raiz dentria), o epitlio reduzido do rgo do esmalte (epitlio residual que circunda a coroa dentria aps a completa formao do esmalte) e os remanescentes da lmina dental ou restos epiteliais de Serres (ilhas e feixes de epitlio que se originam do epitlio oral e permanecem no tecido aps a induo do desenvolvimento dentrio) (SAPP et al.,1997). Classificao: 1. Cisto da Lmina Dentria 2. Cisto Primordial (Queratocisto) 3. Cisto Odontognico Ortoqueratinizado 4. Sndrome de Gorlin-Goltz 5. Cisto Dentgero 6. Cisto de Erupo 7. Cisto Periodontal Lateral 8. Cisto Gengival do adulto 9. Cisto Glandular

1. CISTO DA LMINA DENTRIA (Cisto gengival do recm-nascido)

So pequenos cistos de desenvolvimento que surgem a partir de restos celulares da mucosa em crianas. J esto presentes no nascimento e, raramente, surgem depois dos 3 anos de idade. Quando so visveis no recm-nascido geralmente regridem, ou num intervalo de trs meses, ou ento quando os dentes decduos erupcionam; logo, raramente so submetidos a estudo histolgico. Surgem como ndulos amarelos ou brancos translcidos, localizam-se nas regies da mucosa alveolar que futuramente vo alojar os dentes e so mais comuns no maxilar superior. A designao, muitas vezes utilizada, de ndulos de Bohn errnea, uma vez que Bohn descreveu remanescentes de glndulas mucosas. Habitualmente so mltiplos e no aumentam de tamanho. Aparentemente estes cistos tm origem em remanescentes da lmina dentria, mais especificamente nos restos epiteliais de Serres. Estes podem proliferar e produzir queratina dando origem a cistos. Histologicamente so caracterizados por um fino revestimento de epitlio escamoso estratificado com clulas basais achatadas e uma superfcie paraqueratinizada. A cavidade cstica preenchida por queratina. Assemelham-se a cistos dermides e no contm as placas epiteliais que esto presentes no cisto gengival dos adultos.

a) Caractersticas clnicas e patogenia:

So assim denominados os cistos encontrados na grande maioria dos recm-nascidos (80%), apresentando-se como pequenos ndulos esbranquiados, localizados nos rebordos alveolares dos maxilares. O cisto da lmina dentria tem sua origem a partir da proliferao de remanescentes da lmina dentria, denominados restos de Serres, provenientes do processo involutivo (degenerao e lise) da lmina dentria. Alguns remanescentes epiteliais tm a capacidade de proliferar, queratinizar e formar pequenos cistos. Como este cisto aparece em indivduos muito jovens, assintomtico e tem o seu rompimento espontneo pouco tempo depois de surgir, muitas vezes passa despercebido.

b) Aspectos histolgicos.
Os cistos podem apresentar formas redondas ou ovais, e nos cortes histolgicos encontramos um delgado revestimento de epitlio estratificado pavimentoso com superfcie paraquerattica. A cavidade cstica usualmente preenchida por queratina descamada e, freqentemente, contm clulas inflamatrias.

c) Tratamento.
No h indicao de nenhuma teraputica especfica para o tratamento dos cistosgengivais.

NDULOS DE BOHN E PROLAS DE EPSTEIN

Existe certa confuso entre os Ndulos de Bohn e Prolas de Epstein em relao ao Cisto da Lmina Dentria. As Prolas de Epstein so ndulos csticos que ocorrem ao longo da rafe palatina mediana, e, no so de origem odontognica (procedem dos remanescentes epiteliais aprisionados na rafe palatina mediana), enquanto que os Ndulos de Bohn, encontrados na fase vestibular e lingual do rebordo alveolar e no palato, tm como origem remanescentes de epitlio glndulas (glndulas mucosas).

2. CISTO PRIMORDIAL (QUERATOCISTO) ETIOPATOGENIA

Os cistos primordiais foram includos na classificao dos cistos odontognicos desde o incio. Eram definidos como aqueles que se formam a partir do epitlio odontognico primordial em vez de um dente da dentio normal, sendo este apontado como um critrio muito restritivo. Acredita-se que, nestes casos, o folculo dentrio se forma, mas subsequentemente sofre degenerao cstica antes do final da odontognese e, por isso, a leso no surge associada a um dente. Phillipsen introduziu pela primeira vez o termo queratocisto odontognico em 1956. Durante algum tempo, existiu confuso sobre se estas seriam entidades patolgicas distintas, embora possussem a mesma aparncia histolgica. A maioria dos autores atualmente acredita que se trata da mesma patologia, embora ainda exista alguma controvrsia, pois no universalmente aceita. O queratocisto odontognico , do ponto de vista clnico, uma patologia muito importante, pois, possui um grande potencial destrutivo e recidivante. Supe-se que tem origem na lmina dentria ou seus remanescentes, ou em ramificaes da camada basal do epitlio oral. O estmulo para a formao cstica desconhecido, mas sabe-se que no a inflamao. O queratocisto odontognico pode envolver um dente adjacente no erupcionado (queratocisto envolvente) e por vezes um dente pode erupcionar para a cavidade de um queratocisto (queratocisto folicular). Neste ultimo caso por ser erradamente diagnosticado como um cisto dentgero com revestimento queratinizado, embora o epitlio no esteja aderido juno amelo-cementria, e esteja separado da coroa por uma camada de tecido conjuntivo folicular. A maioria dos queratocistos so leses isoladas, embora cistos mltiplos tambm ocorram particularmente na sndrome de carcinomas nevides de clulas basais (Sndrome de Gorlin). Neste contexto os queratocistos so habitualmente mltiplos.

EVOLUO DA CLASSIFICAO DO QUERATOCISTO

O comportamento neoplstico a causa de, na mais recente classificao da Organizao Mundial de Sade em 2005, ser proposta a designao diagnstica de tumor odontognico queratocisto para esta leso, classificando-se agora como uma neoplasia benigna de origem odontognica . A reclassificao, por parte da OMS, pretende sublinhar a natureza agressiva desta patologia e tem como objetivo motivar os clnicos para atuarem de forma direcionada e eficaz. J em 1966, Toller havia sugerido que o queratocisto odontognico deveria ter esta classificao baseada no seu comportamento clnico. Os fatores que recentemente contriburam para influenciar a deciso da OMS foram: o referido comportamento localmente destrutivo e altamente recidivante, a histopatologia desta leso em que a camada basal se insinua no tecido conjuntivo sob a forma de gomos e, tambm a gentica, pois o gene supressor tumoral PCTH que ocorre no cromossoma 9q22.3-q31 est envolvido na patognese tanto das leses isoladas como das que so associadas ao sndrome de Gorlin Goltz.

CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS
caracterizado por uma fina cpsula fibrosa e revestimento de epitlio escamoso estratificado queratinizado, habitualmente com uma espessura de cinco a oito clulas e, geralmente, sem cristas interpapilares (Imagem 19). Histologicamente, na ausncia de inflamao, a parede fina conforme foi referido. A camada basal de epitlio distintiva e bem definida, composta ou por clulas colunares ou cubides em paliada, assemelhando-se ao epitlio interno de esmalte. Isto porque a origem deste epitlio a lmina dentria ou

pores diferenciadas do rgo de esmalte. A queratinizao do epitlio predominantemente paraquerattica, mas so observados casos com ortoqueratose. Frequentemente, o revestimento cstico tem uma superfcie ondulada e o revestimento epitelial numa parte da parede fica destacado da cpsula fibrosa (Imagem 18). A espessura total da parede do queratocisto odontognico bastante fina e este fato, juntamente, com a referida separao entre cpsula e epitlio, certamente contribui para a elevada taxa de recidiva destas leses, quando comparadas com outros tipos de cistos odontognicos. O epitlio pode apresentar variaes e por vezes possui caractersticas de displasia. frequente o tecido conjuntivo possuir restos epiteliais e microcistos satlite separados, que so mais comuns no contexto da sndrome de carcinomas de clulas basais nevides (Gorlin-Goltz). O fato de estes se formarem no exterior da leso original resulta na mais elevada taxa de recidiva de todos os cistos odontognicos, que varia entre aproximadamente 20-62%.

Na presena de inflamao na cpsula fibrosa, esta torna-se mais espessa, o epitlio apresenta hiperplasia e cristas interpapilares e a queratinizao pode desaparecer. As alteraes inflamatrias podem ser de tal modo extensas que no possibilitem nem o diagnstico de queratocisto odontognico, nem estabelecer uma distino com outros tipos de cistos maxilares e mandibulares em que a histologia especfica pode estar camuflada por alteraes secundrias similares. Desta forma podem ser necessrias amostras histolgicas adicionais, quando pelo tamanho e aparncia radiogrfica da leso, o cirurgio oral suspeita de um queratocisto odontognico, embora o patologista no consiga confirmar o diagnstico clnico. Quando se envia para o patologista material proveniente de uma bipsia aspirativa, de uma leso suspeita de ser um queratocisto odontognico, existe a possibilidade de se observarem escamas de queratina.

SINAIS E SINTOMAS
Os pacientes com queratocistos podem apresentar-se assintomticos ou com sintomas, sendo os mais comuns a tumefaco, dor muitas vezes associada infeco, drenagem intra-oral, parestesia, abcesso, celulite e trismus. Os queratocistos odontognicos podem provocar reabsoro da cortical ssea e tambm deslocamento dentrio e reabsoro radicular, embora no tanto como os cistos dentgeros. Ao contrrio dos cistos foliculares (dentgeros), os queratocistos odontognicos conseguem expandir o osso cortical e erodir o crtex. Estendem-se atravs da cortical ssea e atingem os tecidos moles podendo ser difceis de erradicar. Os queratocistos crescem, habitualmente, ao longo do interior da maxilar e da mandbula, causando mnima expanso ( exceo do ramo montante e processo coronide, onde a expanso pode ocorrer). Apenas posteriormente ocorre aprecivel alargamento da cortical ssea lingual e vestibular; quando este excede a capacidade do peristeo para formar novo osso, pode haver contato da parede cstica com os tecidos moles. Tal fato sucede devido predileo destes cistos pela mandbula posterior, regio onde podem emergir a partir de extenses posteriores da lmina dentria e ocupar uma grande parte do ramo ascendente sem serem diagnosticados; logo podem atingir grandes dimenses (Imagem 20). No maxilar superior pode ocupar todo o seio. A transformao maligna destas leses rara.

 CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS
Radiograficamente o queratocisto odontognico pode ter diversas apresentaes tais como um padro unilocular ou multilocular radiolcido e o espao cstico pode apresentar os bordos regulares ou irregulares, mas geralmente bem definidos (Imagem 20).

Pode observar-se, radiograficamente o deslocamento de dentes inclusos ou erupcionados, reabsoro radicular ou extruso de dentes erupcionados. Embora semelhana do que acontece com os outros cistos quando secundariamente infectados, os queratocistos podem exibir limites radiogrficos menos bem definidos. O padro mais comum o unilocular, o multilocular (uma srie de arcos contguos) observa-se mais frequentemente na maxila. Frequentemente assemelham-se radiograficamente a ameloblastomas. Embora no seja comum, pode ocorrer calcificao distrfica atribuindo caractersticas de rdiopacidade ao cisto. O contedo espesso devido s clulas escamosas de queratina descamadas para o lmen pode atenuar radiograficamente a leso na tomografia computorizada, embora no seja aprecivel na radiografia panormica. Entre 25 a 40% dos queratocistos odontognicos surgem numa relao com dentes no erupcionados sugestiva de cisto dentgero e, geralmente, com o terceiro molar mandibular. O epicentro geralmente localizado superiormente ao canal do nervo alveolar inferior numa posio pericoronria. Embora uma cuidadosa observao radiogrfica e histolgica mostre que a coroa do dente no se projeta para o lmen do cisto, mas sim deslocada por este.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO

O diagnstico diferencial deve ser efetuado com o cisto dentgero quando em posio pericoronria. Pode ser considerada a hiptese de um queratocisto odontognico quando a ligao ao dente apical juno amelo-cementria, ou quando no ocorre expanso significativa das corticais sseas. A aparncia multilocular e irregular pode assemelhar-se a um ameloblastoma, mas este tem uma capacidade de expanso da cortical ssea mais exuberante. Podem existir algumas semelhanas com um mixoma odontognico. O cisto sseo simples tem algumas semelhanas radiogrficas com o queratocisto, nomeadamente as margens irregulares e a moderada expanso ssea provocada. Pode existir uma semelhana radiogrfica entre queratocistos odontognicos e outras entidades distintas como o ameloblastoma, os cistos radiculares ou periodontais laterais, ou no caso de existirem dentes extrados, como os cistos residuais. Consequentemente, o diagnstico deve ser sempre dependente das caractersticas histolgicas. No existe consenso sobre qual o tratamento mais eficaz para o queratocisto e, naturalmente, h inmeras publicaes a propor linhas de orientao e a discutir abordagens teraputicas mais conservadoras, ou mais agressivas. So descritas diversas atuaes cirrgicas tais como a simples enucleao, a enucleao com curetagem, a marsupializao (descompresso), a recesso ssea e tambm teraputicas adjuvantes como crioterapia com nitrognio lquido, electrocautrio, desbridamento ultra-snico e soluo de Carnoy para diminui as recidivas. recomendado um longo perodo de acompanhamento ps-operatrio, pois existem relatos de recidivas at 10 anos decorridos aps a cirurgia.

PREVALNCIA E DISTRIBUIO
Na literatura encontram-se frequncias relativas para os queratocistos entre 1.3% e 21.15%, e so considerados o terceiro ou o quarto cisto odontognicos mais prevalente. Existem mais pacientes do sexo masculino afetados por esta patologia segundo a maioria dos autores. Relativamente idade em que mais diagnsticos so efetuados, os estudos no so consensuais. Alguns autores afirmam que existem dois picos de prevalncia, nomeadamente, na segunda e terceira dcada de vida e na sexta dcada de vida. Outros descrevem apenas um pico de incidncia na terceira e quarta dcada de vida. Maior assentimento existe quanto distribuio anatmica do queratocisto. Apesar de poder surgir em qualquer regio maxilar ou mandibular, a mandbula em geral e a regio molar em particular, so largamente apresentadas como as localizaes em que se observam mais leses . Segundo Regezi, os queratocistos odontognicos apresentam uma taxa de recidiva entre 10 e 30%. Sapp, por sua vez, relata uma taxa de recorrncia entre 25% e 60%. Apesar de os valores no serem consensuais, existe acordo quanto elevada recorrncia destas leses. As diferenas existentes nas taxas

de recidiva publicadas ao longo dos anos so atribudas s variaes nos tempos de follow-up utilizados pelos examinadores, tcnicas cirrgicas utilizadas e quantidade de casos incorporados nos estudos. Regezi, afirma tambm que, aproximadamente, 5% dos pacientes com queratocistos, tm cistos mltiplos e no esto relacionados com a Sndrome de Gorlin; nestes a taxa de recidiva superior das leses isoladas.

a) Caractersticas clnicas e patogenia

O cisto primordial pouco freqente, assintomtico a menos que se torne secundariamente infectado e, raramente apresenta manifestaes clnicas evidentes. Quando alcana um grande tamanho, geralmente envolvendo o ramo ascendente da mandbula, pode apresentar tumefao e relato de dor. A mandbula mais envolvida em relao maxila, ocorrendo a maior frequncia na regio de 3 molar inferior (76%), podendo, entretanto, desenvolver em qualquer parte dos maxilares, inclusive na linha mdia da mandbula e maxila. A leso mais comum em homens do que em mulheres, e diagnosticada usualmente entre a 2 e 3 dcadas. Cistos primordiais mltiplos fazem parte da sndrome de Gorlin-Goltz (sndrome dos carcinomas basocelulares nevides), que alm dos cistos apresenta as seguintes caractersticas clnicas: 1) alteraes cutneas (nevo basocelular, disceratose palmo-plantar e calcinose de derme); 2) alteraes esquelticas (prognatismo mandibular, costela bfida, crnio volumoso etc.); 3) alteraes oftalmolgicas (cegueira congnita e estrabismo, Hipertelorismo); 4) alteraes endcrinas (hipogonodismo no homem, fibromas e cistos calcificados em ovrio e tero nas mulheres, etc.) e, 5) alteraes neurolgicas (retardamento mental, hidrocefalia congnita etc.). Este cisto apresenta uma tendncia em particular a recidiva aps o tratamento cirrgico. Parece no haver nenhuma correlao entre o tamanho ou localizao e a sua recorrncia. O desenvolvimento deste cisto parece estar ligado a um distrbio do desenvolvimento, originrio do epitlio odontognico, e as evidncias apontam para duas origens principais: da lmina dentria ou seus remanescentes e de extenses das clulas basais do epitlio bucal sobrejacente. Alguns autores determinam mais especificamente a origem do cisto, atribuindo o seu desenvolvimento a degenerao do retculo estrelado do rgo do esmalte. Assim, no haveria a formao nem do esmalte nem da dentina, e o cisto resultaria da falha do desenvolvimento de um dente normal do arco dentrio ou de um supranumerrio. Ele vem exatamente onde deveramos ter um dente da srie, da ordem natural. * este cisto a maior parte acontece no sexo masculino.

b) Caractersticas radiogrficas
A imagem radiogrfica apresenta reas de lise ssea radiolcidas arredondadas ou ovides, uni ou multiloculares, com contornos ntidos (margem esclerosada radiopaca), podendo, em determinadas partes, apresentar limites no precisos (difusos). A presena de margem recortada sugere uma atividade desigual de crescimento em diferentes partes do revestimento cstico. Tambm pode ser observado expanso de cortical ssea, normalmente discreta, voltada tanto para o lado lingual como vestibular. Nos cistos que envolvem extensas reas de mandbula, pode ocorrer o deslocamento do canal alveolar inferior, reabsoro de cortical, bem como a perfurao ssea.

c) Aspectos Histolgicos
Este cisto, geralmente apresenta parede fina, tendo na superfcie interna uma camada de poucas clulas (de 5 a 8 camadas celulares) de epitlio pavimentoso estratificado, com presena de paraqueratina (80% dos casos), mas s vezes de ortoqueratina, regularidade de camada basal e ausncia de projees.

d) Tratamento
O sucesso no tratamento deste cisto tem suscitado muita discusso entre os cirurgies bucomaxilofaciais. Tm sido relatados sucessos e fracassos com procedimentos de enucleao e de marsupializao. Isto porque o xito no tratamento no depende exclusivamente do procedimento teraputico escolhido, mas tambm de outros fatores que so fundamentais para o sucesso do tratamento. Por exemplo, nos cistos grandes ou naqueles de difcil acesso, a enucleao deve ser cuidadosa e realizada de forma a remover todos os fragmentos do revestimento cstico, caso contrrio, a possibilidade de recidivarem aps o tratamento grande. Outro dado importante que deve ser observado, tanto nos cistos multilobulares como uniloculares, a presena de margens recortadas. Parede com limites difusos, observada na radiografia, propicia maior dificuldade ao cirurgio na sua remoo, podendo determinar futura recidiva do cisto. Certamente, cada cisto e cada paciente deve ser considerado individualmente, e um planejamento cuidadoso do caso deve ser feito. Independente da forma cirrgica escolhida, o paciente deve ter o acompanhamento ps-cirrgico realizado regularmente.

3. CISTO ODONTOGNICO ORTOQUERATINIZADO

Atualmente, como j foi referido, as variantes paraqueratinizada e ortoqueratinizada do queratocisto foram reclassificadas em tumor odontognico queratocstico e cisto odontognico queratinizado respectivamente. importante sublinhar, pela sua relevncia clnica, que esta separao em duas entidades distintas surgiu devido a diferenas na histologia e comportamento. Continua a subsistir alguma falta de consenso acadmico quanto classificao desta leso.

, contudo consensual que clinicamente relevante saber qual o tipo de queratinizao, pois o cisto ortoqueratinizado est associado a uma menor incidncia de recidivas. Exibem caractersticas microscpicas semelhantes s da leso paraqueratinizada, com exceo de possurem uma camada granular com ortoqueratose, e uma camada basal mal organizada. O revestimento epitelial mais fino (cerca de 4 a 8 clulas) e raramente se observa a camada de clulas espinhosas hipocelulares que habitual na variante paraqueratinizada. tambm incomum em cistos ortoqueratinizados observarem-se microcistos satlite. Raramente um cisto pode exibir focos de ortoqueratinizao num revestimento paraqueratinizado. So leses habitualmente solitrias, uniloculares, pequenas e pouco expansivas, radiolcidas e assintomticas. Estes cistos tm um comportamento clinicamente menos agressivo e tendncia para no estarem associados sndrome de Gorlin-Goltz. Em 1981, Wright publicou um estudo pioneiro sobre os queratocistos com revestimento epitelial parcial ou totalmente ortoqueratinizado e descreveu que a maioria (72%) se encontra numa relao dentgera (associados coroa de um dente incluso); que a sua taxa de recidiva de 4.2%, ou seja, mais baixa do que a da variante paraqueratinizada. Estudos mais recentes suportam esta tendncia para uma menor taxa de recorrncia dos cistos ortoqueratinizados. Habitualmente ocorre na regio mandibular posterior e em pacientes entre a quarta e a quinta dcada de idade.

4. SNDROME DE GORLIN-GOLTZ
A sndrome de Gorlin-Goltz, descrito por estes autores em 1960, tambm designado por sndrome dos carcinomas de clulas basais mltiplos ou sndrome dos carcinomas de clulas basais nevides entre outras designaes. uma desordem hereditria com um padro autossmico dominante com elevada penetrncia e uma expressividade varivel. A etiologia da doena hereditria e a sndrome tem sido relacionada em diversos estudos com mutaes no gene supressor tumoral PCTH. Este gene mapeado na regio do cromossoma humano 9q22.3 e codifica uma protena receptora, que um componente da via de sinalizao hedgehog. Mutaes deste gene tm sido encontradas nos queratocistos odontognicos e carcinomas de clulas basais associados a esta sndrome. caracterizado por malformaes congnitas e predisposio para a malignidade. Esta sndrome est associada ao aparecimento de mltiplos queratocistos odontognicos e mltiplos carcinomas de clulas basais da pele (estes ltimos desenvolvem-se em idades precoces e podem variar entre as dezenas e as centenas), bem como a anomalias esquelticas do trax (nomeadamente costelas bfidas, fusionadas ou ausentes) e calcificaes do crnio, nomeadamente, da falx cerebri; a hipoplasia do andar mdio da face, bossas frontais, cristas supra-orbitrias, base do nariz acentuada, prognatismo, atraso mental (em cerca de 5% dos casos), polidactilia, hiperqueratose nas palmas das mos e ps, fenda labial e palatina, bem como anomalias oculares. Neoplasias como meduloblastomas, meningiomas e fibromas cardacos e ovricos tambm tm sido associadas sndrome. H relatos de inmeras desordens no sistema estomatogntico associadas a esta sndrome como os ameloblastomas, ectopia, impactao e agenesia dentria, fibrosarcoma maxilar, mixoma odontognico, entre outros. Esta sndrome deve ser considerada sempre que existam mltiplos queratocistos odontognicos em pacientes de idade jovem e o seu diagnstico baseia-se em critrios especficos, sendo confirmado pela anlise de mutaes de genes, que pode ser efetuada antes do nascimento. O aconselhamento gentico recomendado. Os queratocistos odontognicos associados a este sndrome tm a mais alta taxa de recidiva e representam, segundo Regezi, aproximadamente 5% de todos os pacientes com esta leso. Existem algumas diferenas histolgicas entre os queratocistos associados sndrome e os no associados, nomeadamente cpsula mais espessa e maior nmero de microcistos satlite, embora o seu comportamento clnico, caractersticas radiogrficas e localizao , sejam semelhantes s de leses no associadas sndrome. O tratamento requer uma abordagem multidisciplinar e os queratocistos so tratados cirurgicamente. Gorlin descreve uma taxa de recidiva de 60% e Sapp de aproximadamente 82%. essencial um exame histopatolgico leso. A esperana de vida no particularmente afetada, embora a morbilidade associada s complicaes seja substancial, por isso os controlos pelos mdicos dentistas e restantes membros da equipa devem ser regulares. Dever ser efetuada uma consulta anualmente nos primeiros 5 anos e a partir desse perodo de dois em dois anos. uma condio rara com uma prevalncia estimada entre 1/56.000 e 1/60.000 nascimentos, embora existam estudos em Itlia com uma taxa de 1/256.000 e na Austrlia de 1/164.000. Os queratocistos odontognicos associados a esta sndrome normalmente surgem na primeira, segunda ou terceira dcada de vida e esto presentes em cerca de 90% dos pacientes. A idade mdia com que so inicialmente diagnosticados mais precoce do que nos pacientes que no tm a sndrome. Ocorre habitualmente com a mesma frequncia em mulheres e homens.

5. CISTO DENTGERO (Folicular) ETIOPATOGENIA

O cisto dentgero, tambm denominado cisto folicular, um cisto odontognico de desenvolvimento que envolve a coroa de um dente no erupcionado e est inserido no seu colo, prximo da juno amelocementria (Imagem 15). Desenvolve-se pela acumulao de fludo entre o epitlio reduzido de esmalte e a coroa, ou entre as camadas do epitlio reduzido de esmalte. A patognese exata deste cisto permanece desconhecida, embora autores preconizem uma origem no desenvolvimento do folculo dentrio.

CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS
A parede destes cistos fibrosa, composta por uma fina camada de tecido conjuntivo que, por ser derivada do folculo dentrio, apresenta fibroblastos separados por um estroma de tecido conjuntivo laxo com aparncia mucinosa. revestida por um epitlio e pode ter a espessura de apenas duas ou trs clulas, que so cuboides, regulares ou achatadas, derivado do epitlio reduzido de esmalte (Imagem 16). Caso exista inflamao, o epitlio torna-se mais espesso e mais escamoso.

O revestimento epitelial pode incluir um nmero varivel de clulas produtoras de muco e por vezes clulas ciliadas. A metaplasia mucosa mais frequente do que em qualquer outro cisto. Em alguns casos, o revestimento queratinizado, embora apenas em algumas reas limitadas e nenhuma outra caracterstica comum aos queratocistos odontognico observada . No tecido conjuntivo adjacente, aglomerados de epitlio odontognico so frequentemente observados com aparncia inativa. Quando h inflamao, o epitlio torna-se hiperplsico e assemelha-se ao revestimento epitelial de um cisto radicular, nesta situao a contextualizao radiogrfica fundamental para um diagnstico preciso. H semelhana do que j aconteceu com outros tipos de cistos, a presena de grnulos de melanina nas clulas basais do revestimento epitelial destes cistos j foi descrita.

SINAIS E SINTOMAS
Na presena de um cisto dentgero, um exame clnico habitualmente revela a falta de um dente e, possivelmente, um edema que pode causar dor. Embora a dor e o desconforto no sejam sintomas comuns, exceto quando existe exacerbao inflamatria aguda. As caractersticas mais importantes desta leso so a capacidade de expanso assintomtica, o potencial para deslocar ou reabsorver dentes adjacentes e tambm osso. Pode causar um atraso na erupo dentria. Geralmente, o diagnstico efetuado aps a observao de radiografias, muitas vezes efetuadas para investigar a ausncia de um dente, mal posio ou mau alinhamento dentrio, mobilidade ou sensibilidade dentria . Podem ocorrer complicaes como a fratura ssea patolgica, a perda de dentes permanentes, a deformao ssea e o desenvolvimento de um carcinoma espinocelular, carcinoma mucoepidermide ou ameloblastoma, em cistos dentgeros no tratados.

CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS
Radiograficamente, o cisto caracteriza-se por uma rea radiolcida unilocular bem definida, redonda ou ovide, corticalizada e associada coroa de um dente no erupcionado , habitualmente um terceiro molar ou um canino. A presena de infeco pode alterar o contorno dos limites da leso. Frequentemente, esta rea radiolcida encontra-se a envolver a coroa, formando um colar entre esta e a raiz, embora por vezes se encontre na sua maioria ou na sua totalidade de um dos lados, denominandose segundo alguns autores cisto dentgero lateral (Imagem 17). Os cistos relacionados com os terceiros molares maxilares frequentemente crescem para o seio maxilar e podem tornar-se muito extensos at serem diagnosticados; os cistos relacionados com a coroa dos terceiros molares mandibulares podem estender-se extensamente ao longo do ramo. Estes cistos dentgeros de grandes dimenses, frequentemente, desenvolvem limites irregulares devido a taxas de expanso desiguais atravs de diferentes densidades sseas. Assim as caractersticas radiogrficas s por si no so o suficiente para formular um diagnstico, uma vez que existem outras patologias, como por exemplo, os queratocistos odontognico ou os ameloblastomas uniloculares, que podem assumir a mesma aparncia.

Esta patologia tem tendncia para deslocar consideravelmente e reabsorver as razes dos dentes adjacentes, bem como deslocar apicalmente o dente envolvido. Os terceiros molares maxilares podem ser deslocados em direo a orbita e os mandibulares em direo s apfises condilar e coronide, ou em direo cortical inferior da mandbula. No maxilar, o pavimento do seio e na mandbula, o canal do nervo alveolar inferior, podem ser deslocados pelo crescimento destes cistos, e a expanso cstica pode exceder os limites das corticais sseas externas do maxilar e mandbula. Para o diagnstico fundamental observar as caractersticas radiogrficas destas patologias, nomeadamente a relao com um dente incluso, pois na presena de inflamao, como foi referido a propsito das caractersticas histolgicas, o revestimento epitelial pode assemelhar-se ao de um cisto radicular, induzindo o patologista em erro. Radiograficamente o cisto periapical est situado no pice radicular de um dente com cries ou j tratado, e, por sua vez, o cisto dentgero apresenta-se como uma imagem radiolcida que rodeia a coroa de um dente no erupcionado. Em cistos dentgeros com extenso envolvimento sseo torna-se necessria a observao de uma tomografia computorizada, pois fornece informao sobre o seu tamanho, origem, contedo e relaes sseas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO

O diagnstico diferencial deve integrar a observao radiogrfica e cirrgica da ligao do cisto juno amelo-cementria, uma vez que as caractersticas histopatolgicas do revestimento epitelial no so especficas. A mais difcil diferenciao a efetuar entre um pequeno cisto dentgero e um folculo hiperplsico, pois mesmo as caractersticas histolgicas podem ser semelhantes. O epitlio escamoso estratificado no queratinizado tambm ocorre em folculos normais. A hiptese de cisto deve ser considerada quando existe evidncia de expanso ssea ou deslocamento dentrio. O tamanho de um folculo normal de 2 a 3 mm, caso exceda os 5 mm existe uma maior probabilidade, segundo alguns autores, de ser um cisto dentgero; o folculo hiperplsico no provoca deslocamento dentrio nem expanso da cortical ssea. Controlos peridicos podem ser efetuados para controlar aumentos no tamanho da regio. Perante esta dificuldade diagnstica, Daley et al.consideram que as guidelines para a descrio de um cisto dentgero so: imagem radiolcida superior com mais de 4 mm de largura, cpsula fibrosa revestida por epitlio escamoso estratificado no queratinizado e verificao cirrgica do espao existente entre esmalte e os tecidos sobrejacentes. Embora alguns autores preconizem que o critrio histolgico e que apenas necessrio observar-se a presena contnua do epitlio de revestimento. um assunto controverso, pois, histologicamente, no possvel observar todas as caractersticas que fazem de uma leso um cisto. O diagnstico diferencial deve incluir ainda o queratocisto odontognico, o odontoma, o cementoma, o fibroma ameloblstico, o granuloma central de clulas gigantes e o ameloblastoma . O queratocisto no expande tanto as corticais sseas, habitualmente no provoca reabsoro dentria e pode estar aderido

ao dente envolvido numa regio que no a coroa. Patologias raras como o tumor odontognico adenomatoso e o cisto odontognico calcificante so descartadas pela presena de radioopacidade na sua estrutura interna. Um cisto residual em apical de um dente decduo pode, pela sua localizao, simular um cisto dentgero num grmen de um dente permanente. A avaliao microscpica necessria para definir o tipo de leso .

PREVALNCIA E DISTRIBUIO
Este o tipo mais frequente de cisto odontognico no inflamatrio, e a causa mais comum de uma rea radiolcida pericoronria associada a um dente no erupcionado. Habitualmente ocorrem isolados, embora possam ser mltiplos e, nesta situao, frequentemente associados mucopolissacaridose, sndrome nvico de clulas basais ou displasia cleidocraniana. Habitualmente a segunda patologia mais prevalente nos estudos de prevalncia em cistos odontognico, com percentagens entre 11.4% e 35.5%. Em todos eles existe um predomnio de pacientes do sexo masculino. Na maioria das publicaes, os cistos dentgeros so mais diagnosticados em homens e tambm na segunda dcada de vida, em pacientes com idades compreendidas entre os 11 e os 20 anos. A localizao mais frequente a regio molar mandibular, seguida da regio maxilar anterior. Isto est diretamente com a frequncia de incluso dos dentes. uma patologia que se desenvolve mais frequentemente em relao com o terceiro molar mandibular, canino e terceiro molar maxilares, e segundo pr-molar mandibular. De acordo com alguns autores, o cisto odontognico mais comum em populaes peditricas com frequncias entre 20.7% e 45%. Embora Jones et al. haja uma elevada prevalncia destes cistos (20.7%) tenha descrito, tambm numa populao peditrica, maior nmero de cistos radiculares.

a) Caractersticas clnicas e patogenia:

um tipo de cisto odontognico com um ndice de incidncia maior que o primordial, sendo mais freqente em adolescentes e adultos jovens. A leso envolve a coroa de um dente no irrompido (dente normal ou supra numerrio), prendendo-se em seu colo e estando associada em maior porcentagem aos 3 molares inferiores, vindo em uma ordem decrescente, caninos superiores, pr-molares inferiores e os 3 molares superiores. Raramente est associado a um dente decduo. O cisto dentgero tem um crescimento lento, assintomtico, podendo ocasionar, com o seu aumento progressivo, grandes perdas sseas, expanso da cortical e deslocamento de dentes vizinhos. Algumas teorias foram lanadas na tentativa de explicar o surgimento desse cisto. A mais aceita delas, atribui a provvel origem do cisto no resultado de uma alterao no epitlio reduzido do rgo de esmalte, aps a completa calcificao da coroa do dente. A possibilidade do cisto dentgero originar ameloblastoma (tumor odontognico), parece no possuir evidncia para fundamentar tal hiptese. Observaes histolgicas no fornecem bases para esse tipo de afirmao. Envolve a coroa de um dente que esta erupcionado ou no, geralmente incluso e ele pode ser circunferencial ou lateral.

b) Caractersticas Radiogrficas
A imagem radiogrfica da leso, mostra uma rea radiolcida bem delimitada, usualmente unilocular, associada a coroa de um dente no erupcionado. O cisto tem margens esclerosadas bem definidas, (o que denota crescimento lento), podendo, algumas vezes, apresentar dentes adjacentes com reabsoro. O cisto dentgero capaz de resultar grandes perdas sseas, quando localizado na regio dos 3 molares, podendo destruir todo o ramo mandibular, processo coronide e cndilo. Cistos grandes apresentam expanso de cortical ssea e consequente deformidade local pode aparecer em alguns casos.

c) Aspectos Histolgicos
O cisto dentgero no apresenta caracterstica histolgica alguma prpria , que possa ser diferenciado de outros cistos odontognicos. O exame histopatolgico desse cisto, mostra uma delgada parede fibrosa, constituda por fibroblastos jovens, distribudos em um estroma rico em cido mucopolissacardeo. O revestimento interno constitudo por uma fina camada de clulas (2-3) de tecido epitelial pavimentoso estratificado (na realidade, epitlio reduzido do esmalte) em projees. comum a descontinuidade do revestimento epitelial e a presena de infiltrado na cpsula subjacente.

d) Tratamento
O tratamento do cisto dentgero eminentemente o cirrgico, com a enucleao cuidadosa de leso juntamente com o dente envolvido. Nos casos em que existe a possibilidade do dente envolvido ocupar sua posio no arco dental, a tcnica recomendada a da marsupializao, com exposio de cavidade, de modo que o dente possa irromper. Nesses casos, o acompanhamento ortodntico ps-operatrio essencial para garantir ao dente um espao na arcada.

6. CISTO DE ERUPO
um cisto que se desenvolve coronalmente a um dente decduo ou permanente que se encontra a erupcionar e j parcialmente fora do osso. revestido por epitlio escamoso estratificado no

queratinizado. considerado raro nos adultos. J foi considerado uma forma de cisto dentgero presente nos tecidos moles e, clinicamente, apresenta-se como uma tumefaco de cor azulada translcida e compressvel na rea onde o dente ir erupcionar. Geralmente a dor palpao s ocorre se o cisto estiver infectado. Radiograficamente difcil distinguir o espao cstico, pois localizado nos tecidos moles sobre a crista alveolar. Habitualmente desaparecem espontaneamente sem tratamento cirrgico , com a erupo do dente associado. Embora possa ocorrer reteno do dente pelo cisto e nesta situao a remoo dos tecidos sobrejacentes pode facilitar a erupo.

A etiopatogenia controversa, mas supe-se que tenha origem em alteraes degenerativas no epitlio reduzido de esmalte, embora haja autores que sugerem que o cisto se desenvolve a partir dos remanescentes da lmina dentria presentes sobre o dente que erupciona. Histologicamente semelhante ao descrito para o cisto dentgero, embora seja mais frequente a existncia de um infiltrado inflamatrio crnico adjacente ao epitlio como resultado de trauma oclusal e consequentemente originar a proliferao e espessamento do revestimento epitelial. O diagnstico diferencial deve ser efetuado com o hemangioma, melanoma e ameloblastoma unicstico atravs de exame anatomo-patolgico. Geralmente a marsupializao um tratamento eficiente e permite ao dente associado completar a sua erupo. Estes cistos so raros; Jones et al. encontraram uma frequncia relativa de 0.2% num universo de 7121 cistos odontognicos. Os mesmos autores sugerem que pelo fato de estas leses habitualmente regredirem, a prevalncia ser superior ao relatado. Oschenius et al. relataram uma frequncia de 0.4% de cistos de erupo. Publicaes em populaes peditricas demonstram uma prevalncia muito superior desta leso. Bodner et al. descreveram 22% de cistos de erupo, sendo considerada a segunda patologia mais frequente entre os cistos odontognicos na populao estudada. Tambm em populaes peditricas Iatrou et al. =obtm 10.6%, Jones et al.2.1% e Dhanuthai et al. abaixo de 1%. Geralmente ocorrem na primeira dcada de vida, de forma isolada ou mltipla, unilateral ou bilateral e no maxilar ou mandbula.

a) Caractersticas clnicas e patogenia

O cisto de erupo uma variedade de cisto dentgero associado a um dente decduo ou permanente em processo de erupo. uma leso extra-ssea localizada entre o epitlio reduzido do rgo de esmalte e a coroa do dente, causada pelo acmulo de exsudato, com frequncia hemorrgica, o que confere gengiva a cor azulada (esta a razo pela qual este cisto recebe o nome de "hematoma de erupo").

b) Aspectos histolgicos
O revestimento epitelial do cisto, originrio do epitlio reduzido do esmalte, constitudo por 2 a 3 camadas celulares de epitlio estratificado e, pela presena constante de clulas inflamatrias agudas.

c) Tratamento
Normalmente o cisto se rompe, devido ao traumatismo mastigatrio; o dente erupciona e a leso desaparece. Quando isto no acontece, o aumento do volume gengival pode provocar dor, sendo necessria a ulotomia (procedimento cirrgico mais simples a ser realizado na criana.).

7. CISTO PERIODONTAL LATERAL E 8. CISTO GENGIVAL DO ADULTO a) Caractersticas clnicas e Patogenia:

Estas leses continuam provocando o interesse dos pesquisadores quanto origem, a forma de desenvolvimento e a relao que elas guardam entre si e com outros tipos de cistos. Wysocki et al. (1980) postulam, com base nas similaridades clnicas e morfolgicas, que o cisto gengival do adulto e o cisto periodontal lateral tm a mesma histognese e que representam as manifestaes intra-sseas (Cisto Periodontal Lateral) e extra-sseas (Cisto Gengival do Adulto) da mesma leso. Nxumalo & Shear (1992) e Altini & Shear (1992) concordam que as duas leses provavelmente so da mesma famlia e Buchner & Hansen (1979) consideram que elas tm a mesma origem epitelial. A ocorrncia mais freqente dos cistos gengival do adulto e cisto periodontal lateral, por volta da quarta dcada, e, localizados, preferencialmente, nas reas de pr-molares e caninos inferiores, seguido pela regio anterior da maxila.

Embora haja pouca dvida de que os cistos periodontais laterais sejam de origem odontognica, existem controvrsias sobre o epitlio odontognico do qual eles surgem. Trs so as mais provveis possibilidades da origem dos cistos: 1) epitlio reduzido do esmalte, 2) remanescentes da lmina dental e 3) restos de Malassez. Com relao a segunda hiptese, o cisto periodontal lateral e o cisto gengival do adulto teriam a mesma descendncia: seriam originrios do epitlio reduzido do esmalte, somente que, no cisto periodontal lateral, isto ocorreria antes da erupo do dente, enquanto que no cisto gengival do adulto, aps a erupo do dente.

b) Caractersticas Radiogrficas:
No caso da leso extra-ssea (Cisto Gengival do Adulto), pode no ocorrer alterao radiogrfica alguma, ou existir apenas uma leve sombra arredondada indicativa de eroso ssea superficial . Quando a leso est localizada no interior do osso (Cisto Periodontal Lateral), as radiografias mostram uma rea radiolcida arredondada ou ovide, bem definida por uma margem esclerosada . Geralmente no ultrapassam 1cm de dimetro, e esto localizados entre o pice e margem cervical do dente. O Cisto Periodontal Lateral apresenta imagem radiogrfica semelhante variedade colateral do Cisto Primordial, podendo somente diferenci-los aps o exame histolgico.

c) Aspectos Histolgicos
As duas leses apresentam caractersticas histolgicas muito semelhantes. De uma forma geral, elas apresentam um revestimento epitelial com poucas camadas de clulas, sem projees e com focos de espessamento (placas) para o interior do lmen. Este espessamento ou placa epitelial presente nas duas leses (Cisto Gengival do Adulto e Cisto Periodontal Lateral), que levam alguns autores a conclurem que os dois cistos se originam do mesmo epitlio. As clulas da placa s vezes so fusiformes, grandes e claras, ricas em glicognio, com um aspecto de edema intracelular, alm de apresentarem o ncleo pequeno e picntico. A cpsula do cisto pode exibir uma zona de hialinizao, focos de calcificao e restos de lmina dentria .

d) Tratamento:
Na forma extra-ssea a remoo realizada atravs de exciso cirrgica. Quando est localizada no interior sseo tratado por enucleao cirrgica, procurando evitar, sempre que possvel, danos ao dente prximo a leso.

CISTO PERIODONTAL LATERAL

Desde a ultima classificao de cistos maxilares da OMS em 1992, que o cisto periodontal lateral foi considerada uma patologia independente. So cistos de desenvolvimento no queratinizados, localizados adjacente ou lateralmente raiz de um dente vital. As manifestaes clnicas tendem a ser ligeiras e o diagnstico habitualmente estabelecido atravs de radiografias de rotina que, na maioria dos casos, revelam uma imagem radiolcida redonda ou em forma de gota, com menos de 1 cm.

Histologicamente estes cistos caracterizam-se pela presena de restos epiteliais que tem origem na lamina dentria, conhecidos como restos de Serres e por placas epiteliais, compostas por clulas fusiformes claras (ricas em glicognio); embora no exista um consenso sobre a etiologia da leso. Esta alm da referida lmina dentria pode originar-se no epitlio reduzido de esmalte ou nos restos epiteliais de Malassez. So delimitados por um epitlio escamoso queratinizado composto por uma a cinco camadas de clulas dispostas em paliada. Os cistos de Botryoid representam uma variao multicstica descrita pela primeira vez em 1973 por Weathers e Waldron e so caracterizados pela presena de uma imagem multilocular. Tm uma tendncia mais elevada para a recidiva. O diagnstico diferencial desta patologia efetua-se com o cisto dentgero, cisto gengival do adulto e queratocisto, com os cistos radicular e residual. O tratamento de eleio a enucleao cirrgica. Os estudos de prevalncia descrevem o cisto periodontal lateral com uma frequncia entre 0.03% e os 1.5%%. O estudo de Bataineh et al. afirma uma frequncia de 7.8% em divergncia com os restantes autores. Segundo a maioria dos estudos este cisto localiza-se mais frequentemente na regio pr-molar e ocorre entre a quinta e a stima dcada de vida, com alguma predominncia do sexo masculino.

 CISTO GENGIVAL DOS ADULTOS

Estes cistos so raros e tem origem em remanescentes do epitlio odontognico que envolvem a gengiva de adultos. Ocorre presena de inflamao moderada ou na sua ausncia. Apresentam-se como tumefaces bem circunscritas e geralmente com menos de 1 cm de dimetro, que ocorrem na gengiva aderida ou papila inter-dentria e quase sempre em vestibular. A sua etiologia controversa, mas especula-se que tero origem em remanescentes da lmina dentria e epitlio juncional de dentes adjacentes. O revestimento epitelial varia entre fino, com apenas uma ou duas camadas de clulas achatadas ou cubides, e espesso, com epitlio escamoso estratificado com cristas interpapilares. Em alguns cistos podem ser encontradas placas epiteliais de clulas fusiformes, semelhantes s encontradas no cisto periodontal lateral. Supe-se que este e o cisto gengival tenham a origem em comum, pois so similares, embora este ltimo se localize nos tecidos moles. A aparncia histolgica pode ser a de um queratocisto odontognico. Radiograficamente, podem no apresentar nenhuma imagem ou apenas uma ligeira radiolcidez, indicativa de eroso superficial do osso. Esta caracterstica radiogrfica ocorre preferencialmente na mandbula em vestibular, o que podem induzir o clnico a diagnosticar a leso como um cisto periodontal lateral. Existe tambm a possibilidade de serem confundidos com mucocelos, embora estes nunca ocorram na gengiva aderida. A sua prevalncia baixa quando considerado o universo de todos os cistos odontognicos. Jones et al. e Oschenius et al. descrevaram 0.2% e 0.4% respectivamente, de todos os cistos odontognicos da sua amostra. Em ambos os estudos o sexo feminino foi dominante, e a ocorrncia mandibular superior maxilar. So diagnosticados, geralmente, na regio de canino a pr-molar mandibular, e entre a quinta e a sexta dcada de vida.

9. CISTO GLANDULAR
Este cisto uma leso ssea rara e agressiva, descrita por Gardner et al.[109] em 1988, tambm conhecida como cisto sialo-odontognico. Este termo foi inicialmente proposto por Padayachee e Van Wyk em 1987, embora exista atualmente evidncia que a origem ser mais odontognica do que sialognica. Histologicamente, a caracterizao complexa e a variabilidade individual grande. O revestimento epitelial composto por epitlio escamoso estratificado no queratinizado , com variaes de espessura ao longo da sua extenso (Imagem 13). Estas clulas podem adquirir a forma de projees papilares ou invaginaes. A interface entre o tecido conjuntivo da cpsula fibrosa e o epitlio achatada e no apresenta clulas basais em paliada. Possui clulas mucosas e estruturas glandulares intra-epiteliais revestidas por clulas eosinfilas cubides ou colunares.

A semelhana microscpica com leses como o cisto de Botryoid, cisto radicular e cisto dentgero com metaplasia mucosa e, sobretudo, com o carcinoma mucoepidermide podem dificultar o diagnstico definitivo. Este pode no ser possvel se for baseado numa bipsia incisional pequena, pois podem no ocorrer presena de todas as caractersticas diagnsticas necessrias. uma leso tipicamente radiolcida, bem definida, unilocular ou multilocular, com bordos bem definidos, por vezes irregulares ou difusos, de crescimento lento e assintomtica (Imagem 14). Por vezes pode ocorrer reabsoro radicular ou deslocamento dentrio. A frequente perfurao ou diminuio da espessura da cortical ssea indica agressividade, existem relatos de uma elevada taxa de recidivas. Acredita-se que a causa desta elevada taxa de recidivas no est associada ao comportamento biolgico da patologia, mas sim incompleta remoo do cisto devido sua morfologia multilocular, tendncia do epitlio para se separar do tecido conjuntivo ou ao seu crescimento atravs do osso. O cisto odontognico glandular, apesar de raro, deve ser considerado no diagnstico diferencial de leses radiolcidas uniloculares ou multiloculares do maxilar e da mandbula.

As leses variam consideravelmente em tamanho e agressividade e o tratamento, devido aos poucos casos relatados, permanece controverso; so descritas desde simples enucleaes e curetagens at recesso ssea marginal. As leses extensas e multiloculares so aquelas que devem ser tratadas de forma mais agressiva, pois acarretam maior risco de recidiva. Na literatura encontram-se frequncias relativas desta leso entre 0.1% e 1.6% de todos os cistos odontognicos. Existe uma ligeira predileo para o sexo masculino e so predominantemente diagnosticados na quinta dcada de vida. Ocorrem sobre tudo na regio mandibular anterior.

1.2 Cisto No Odontognico

So verdadeiros cistos que desenvolvem na linha de fuso dos ossos da face decorrente do aprisionamento de remanescentes epiteliais provenientes do ectoderma durante os processes embrionrios da boca e face.

CISTO DO CANAL INCISIVO (conduto incisivo, conduto nasopalatino).

Dentre os cistos o mais freqente estando localizado no interior do canal nasopalatino ou nas suas proximidades. originrio da proliferao de restos epiteliais encontrados no canal nasopalatino. Este canal uma estrutura embrionria, revestida por tecido epitelial, formando duas passagens, uma de cada lado do septo nasal, ligando a cavidade oral a nasal. O desenvolvimento de um cisto nesta regio mediana do palato, prxima s razes dos incisivos centrais, pode provocar a divergncia das razes destes dentes. Este cisto pode aparecer em qualquer idade, mesmo em pessoas muito jovens. Na maioria dos casos assintomtico podendo apresentar tumefao no palato, prximo papila palatina. Ocasionalmente, estes cistos podem ser descobertos quando do exame radiogrfico de rotina. A imagem radiogrfica mostra uma destruio ssea na linha mdia do palato acima das razes dos

CISTO NASOLABIAL (Nasoalveolar)

Ao contrrio dos cistos fissurais descritos anteriormente, em que a imagem radiogrfica primordial para o seu diagnstico, no cisto nasolabial muito raramente vamos encontrar algum comprometimento sseo. O diagnstico eminentemente clnico caracterizando-se pelo edema localizado na regio da prega mucolabial podendo estender-se para o assoalho do nariz. Embora este cisto tenha o seu desenvolvimento

processado externamente ao tecido sseo, sua provvel origem atribudo a remanescentes epiteliais alojados na juno dos processos globular, nasal lateral, e maxilar. O cisto deve ser removido atravs de uma enucleao cirrgica.

1.3 Pseudocistos
Ele recebe esse nome porque um falso cisto. Cisto Hemorrgico Em uma cavidade que tem sangue. Folicular inflamatrio S em dentes que esto erupcionando. Cisto periodontal lateral Lateralmente a raiz do dente lateral e canino; y de Enis. Cisto de Stafne: O defeito de Stafne clssico apresenta-se como uma rea radiolcida abaixo do canal mandibular, na regio posterior da mandbula, entre o molar e o ngulo da mandbula, raramente descoberta nas radiografias intrabucais, mas sempre visvel nas panormicas.

2. Cisto Odontognico Inflamatrio

Mastcitos so clulas localizadas no tecido conjuntivo que participam de diversas respostas inflamatrias agudas e crnicas, induzindo respostas de reao imediata e tardia. Tm sido encontrados em diversos cistos e tumores odontognicos e sugere-se que seus produtos de desgranulao, incluindo enzimas e citocinas, possam estar relacionados degradao da matriz conjuntiva na parede cstica ou tumoral e ser importantes no processo de reabsoro ssea, facilitando o crescimento destas leses.

Patologia Periapical
As leses periapicais na maioria das vezes correspondem a reaes inflamatrias decorrentes da necrose pulpar e contaminao bacteriana do canal radicular. Aceita-se que na ausncia de bactrias a inflamao apical de pouca intensidade. Como ocorre com inflamao de outros tecidos, uma vez removida causa atravs da obturao do canal radicular, a normalidade do peripice restabelecida. As inflamaes periapicais freqentemente so crnicas e assintomticas. No exame radiogrfico aparecem como reas radiolcida, circunscritas, e associada a dente sem vitalidade. Mesmo que a coroa esteja integra, na presena de imagem radiolcida associada ao pice dentrio deve-se considerar como primeira hiptese de diagnstico uma inflamao periapical. At 1950 prevalecia o conceito do tratamento de canal baseado na medicao antibacteriana, ao invs da limpeza qumicomecnica. Os canais eram mal preparados e consequentemente mal obturados. s vezes a reao inflamatria se desenvolve na poro lateral da raiz, ou seja, em canais acessrios ou laterais. O processo semelhante ao que ocorre no pice. Nestes casos, a polpa est desvitalizada. Processos agudos ocorrem em crianas, nos dentes com canal amplo, ou em adultos devido aumento da carga bacteriana no pice. Fatores locais so os que determinam a evoluo das inflamaes periapicais, havendo pouca influncia de fatores sistmicos, como diabetes, idade, fatores hormonais e imunosupresso. Como os agentes etiolgicos principais so as bactrias e seus produtos, na inflamao periapical predominam os fenmenos imunolgicos. Os diferentes tipos de leses periapicais representam diferentes estgios da reao inflamatria, em diferentes fases de desenvolvimento.

Estrutura do Peripice
O peripice formado pela poro terminal da raiz, e o ligamento periodontal e osso alveolar correspondente. O pice dentrio formado principalmente por cemento, sendo que o conjuntivo intracementrio est em continuidade com a polpa.

O limite CDC (cemento-dentina-canal) considerado o ponto de referncia para a obturao do canal, corresponde ao ponto onde termina o canal formado por dentina e comea o formado por cemento. Tem 0,5 - 2,0 mm de comprimento e 0,1 - 0,22 mm de dimetro. Entretanto como na prtica este limite no pode ser definido, considera-se que a obturao deve ser feita 1-2 mm do pice radiogrfico. Aps a obturao do canal 1 a 2 mm aqum do pice, pode ocorrer o selamento do canal com cemento. Por outro lado sabe-se que se o canal estiver amplo ou alargado h penetrao de tecido conjuntivo no canal, com formao de material cementide e/ou osteide. Atravs do ligamento periodontal do peripice penetra o feixe vsculo-nervoso para o interior do dente. Alm do forame principal devem-se considerar os canais laterais, canais na furca e presena de um 4 canal na raiz M-V em molares superiores.

Restos Epiteliais de Mallassez

Os R.E.M. foram descritos em 1885 por Mallassez e so remanescentes da bainha de Hertwig encontrados no ligamento periodontal. Geralmente aparecem como grupos de 10 clulas polidricas e uniformes, com escasso citoplasma e ncleo grande. So envolvidos externamente por membrana basal. Ficam a 20-40m do cemento. De 280 dentes permanentes examinados por Reeve e Wentz, todos tinham R.E. Malassez. No adulto predominam nos teros cervical e mdio. Em jovens so mais numerosos do que em adultos, com frequncia maior no peripice. Em dentes de pessoas jovens, terminando a formao da raiz, grupos de clulas epiteliais podem estar em degenerao, com vacuolizao e ncleo escuro e picntico, s vezes com calcificao.

CISTO PERIAPICAL
Os cistos periapicais (cistos radiculares inflamatrios, cistos periodontais apicais, cistos perirradiculares) esto associados proliferao dos restos epiteliais de Malassez localizados no ligamento periodontal, em resposta inflamao derivada da necrose pulpar de um elemento dentrio, usualmente sendo esta determinada pela participao de biofilme bacteriano colonizando o sistema de canais radiculares (LIN et al.,2007; RICUCCI & SIQUEIRA, 2010). Estas leses so caracterizadas por conterem uma parede de tecido conjuntivo fibroso, revestida internamente por epitlio, com um lmen contendo lquido e restos celulares (NEVILLEet al.,2009). Os pacientes acometidos por cistos periapicais normalmente no apresentam sintomas, mas a regio acometida pode mostrar aumento de volume, dor e, eventualmente, drenagem de secreo purulenta. Os dentes associados ao desenvolvimento destes cistos no respondem aos testes de sensibilidade pulpar. Estes cistos podem ser encontrados em todas as faixas etrias, embora sejam mais frequentes em adultos jovens e parecem mostrar ligeira predileo pelo gnero feminino (DE SOUZA et al., 2010). Os dentes superiores, especialmente aqueles localizados na regio anterior, so envolvidos mais comumente, em virtude da maior facilidade de comprometimento endodntico (DE SOUZA et al., 2010).Radiograficamente os cistos periapicais apresentam-se como reas radiolcidas uniloculares bem delimitadas por uma borda radiopaca de esclerose ssea, podendo apresentar tamanho varivel, mas estando sempre associadas raiz de um elemento dentrio. Como estas leses desenvolvem - se a partir dos remanescentes epiteliais perirradiculares, a imagem radiogrfica mostra rea radiolcida associada ao espao correspondente ao ligamento periodontal, com perda do contorno normal da lmina dura do osso alveolar ao longo da raiz adjacente, podendo causar reabsoro radicular nos dentes associados (SHEAR & SPEIGHT, 2007; NEVILLE et al.,2009; LOPES & SIQUEIRA, 2010). Histopatologicamente, este cisto revestido internamente por epitlio pavimentoso estratificado no queratinizado de espessura varivel e apresenta um lmen que pode conter restos celulares, fendas de cristais de colesterol, clulas gigantes multinucleadas do tipo corpo estranho, hemcias e reas de hemossiderina. A parede composta por tecido conjuntivo fibroso denso com infiltrado inflamatrio predominantemente crnico, podendo conter corpos hialinos dispersos, alm de hemorragia e reao de corpo estranho aos cristais de colesterol (LIN et al.,2007; SHEAR & SPEIGHT, 2007; CARRILLO et al.,2008; LOVE & FIRTH, 2009; NEVILLE et al.,2009; SCHULZ et al.,2009).O infiltrado inflamatrio na parede do cisto periapical consiste, predominantemente, de linfcitos, plasmcitos, histicitos e, raramente, mastcitos e eosinfilos, mas pode tornar-se misto ou mostrar predomnio de polimorfonucleares em leses secundariamente traumatizadas e/ou associadas a episdios recorrentes de infeco aguda (LOVE & FIRTH, 2009; NEVILLE et al.,2009).Em algumas reas, a intensidade do infiltrado inflamatrio e a exocitose decorrente de sua presena podem fazer com que o epitlio torne -se alternadamente atrfico e hiperplsico. Seu tratamento deve ser direcionado remoo da causa, ou seja, eliminao do estmulo inflamatrio derivado da infeco e necrose pulpar (LIN et al.,2007; LOVE & FIRTH, 2009; LOPES & SIQUEIRA, 2010). Assim, pode envolver apenas o tratamento endodntico e o acompanhamento clnico - radiogrfico ou o tratamento endodntico associado cirurgia perirradicular, nos casos onde h indicao de manuteno do elemento dentrio, at a remoo cirrgica do dente e do cisto por meio de enucleao ou curetagem nos casos onde no h inteno de manter o dente associado. Caso seja adequadamente eliminado o estmulo inflamatrio, por meio das formas de tratamento anteriormente descritas, o potencial de recidiva destas leses mnimo e o prognstico excelente (LIN et al.,2007; LOVE & FIRTH, 2009; LOPES & SIQUEIRA, 2010).

CISTO RADICULAR PERIAPICAL OU LATERAL ETIOPATOGENIA

O cisto radicular uma patologia que tem origem em resduos epiteliais, nomeadamente nos restos epiteliais de Malassez que se encontram no ligamento periodontal, como consequncia de inflamao crnica e geralmente aps necrose da polpa dentria. Tambm utilizado o termo cisto periodontal apical, embora a designao cisto radicular evite alguma confuso com o cisto de desenvolvimento lateral periodontal. Desenvolvem-se aps uma inflamao da polpa atingir a regio radicular periapical ou lateral (neste ltimo devido a um formen pulpar extra ou ectpico) e dar origem formao de um granuloma apical ou lateral. No interior do granuloma, os restos epiteliais de Malassez, estimulados pela inflamao podem proliferar e, a necrose central por liquefaco destes restos, dar origem formao de uma cavidade cstica revestida por epitlio (Imagem 9).

CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS
A maioria dos cistos radiculares revestida por epitlio escamoso estratificado habitualmente no queratinizado. A morfologia do epitlio dependente do grau de inflamao e, na presena desta, vo ser exibidas cristas interpapilares proliferativas. O revestimento epitelial incompleto em algumas seces e o epitlio apresenta hiperplasia reactiva e alguma degenerao. H intenso edema intercelular nos cistos jovens e a maioria do infiltrado inflamatrio composto por polimorfonucleares, particularmente nas reas de hiperemia (Imagem 10).

Quando h ausncia de inflamao o epitlio tem tendncia para ser fino e no apresentar cristas interpapilares, e pode existir hialinizao justa epitelial mais ou menos extensa. Quando esta extensa, o epitlio torna-se tnue e degenera. Ocasionalmente, o epitlio cstico pode conter clulas mucosas ou ciliadas, mesmo em cistos mandibulares, onde h menor proximidade a fontes de epitlio respiratrio. Corpos hialinos de vrios tamanhos e formas (descritos por Rushton em 1955) de aparncia caracterstica so por vezes observados e podem estar calcificados. Podem ocorrer em todos os cistos odontognicos, mas no nos cistos no odontognicos. Clulas espumosas podem ser observadas na cavidade cstica. Na parede fibrosa, frequentemente, depsitos de pesados cristais de colesterol associados a uma reaco de corpo estranho de clulas gigantes, principalmente em cistos jovens. O infiltrado inflamatrio celular, pode conter clulas espumosas e clulas de plasma com corpos de Russel proeminentes. Este, habitualmente, est presente de forma acentuada na parede cstica entre o revestimento epitelial e a regio fibrosa externa que tem menos clulas inflamatrias. Em cistos maduros, onde a componente inflamatria est resolvida e o epitlio regular, a aparncia pode ser semelhante do queratocisto odontognico. Contudo, no existe camada de clulas basais diferenciada, nem evidncia de ortoqueratinizao ou paraqueratinizao.

SINAIS E SINTOMAS
Inicialmente so assintomticos, embora quando atingem uma dimenso considervel ou ficam secundariamente infectados, possam apresentar manifestaes clnicas. Nestas eventualidades pode surgir dor e podem provocar deformao ssea, reteno dentria, deslocamento dos dentes adjacentes e moderada reabsoro radicular. Se o crescimento for acentuado poder observar-se assimetria facial por

tumefaco; pode surgir um crepitar e cedncia da cortical ssea palpao denominada sinal de casca de ovo, ou at flutuao. Alteraes nos tecidos orais no so comuns, excepto quando se instala uma infeco secundria no cisto, podendo neste caso ocorrer tambm supurao .

CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS
A maioria dos cistos radiculares surge como uma leso radiolcida, unilocular com uma forma redonda ou elptica na regio periapical e com uma fina margem de osso cortical bem definida (Imagem 11). A infeco secundria do cisto, devido inflamao, pode resultar na perda de definio dos limites da leso e, a estrutura interna em cistos com muito tempo de evoluo, pode apresentar calcificao distrfica com um aspecto de pequenas partculas rdio-opacas. Geralmente esto associados a um dente com uma restaurao profunda ou grande leso de crie. Ocasionalmente, surgem na regio mesial ou distal na emergncia de um canal acessrio. A maioria so encontrados no maxilar, na regio anterior e, devido inclinao distal da raiz dos incisivos laterais superiores, os cistos originados nestes dentes podem invaginar para a regio antral. Tambm podem surgir nos molares decduos no vitais e posicionarem-se vestibularmente ao pr-molar definitivo em desenvolvimento. Em cistos extensos, o deslocamento dentrio e a reabsoro radicular podem ocorrer, com um padro externo curvilneo e tambm o trajecto do nervo dentrio pode ser deslocado inferiormente. Radiograficamente nem sempre possvel diferenciar um granuloma apical de um cisto radicular. Embora os cistos tenham tendncia a possurem maiores dimenses e margens bem definidas. Foram efectuados estudos que procuram estabelecer uma relao do tamanho das leses periapicais e limites da imagem radiogrfica, com o diagnostico definitivo e alguns autores concluram que nem o tamanho, nem a presena de limites radio-opacos so o suficiente para estabelecer uma relao e que uma anlise histolgica necessria

DIAGNSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO

O diagnstico diferencial deve contemplar o granuloma apical, abcesso, estadio precoce de displasia periapical do cemento, cicatriz periapical radiolcida, defeito cirrgico periapical, cisto sseo traumtico e granuloma central de clulas gigantes, sendo a observao clnica fundamental neste processo. Os cistos radiculares que se originam a partir do incisivo lateral superior podem ser difceis de diferenciar do cisto periodontal lateral ou do queratocisto odontognico. Tumores odontognicos benignos ou um ameloblastoma podem por vezes assemelhar-se a um cisto radiograficamente, mas raramente uma metstase no maxilar ou mandbula pode causar uma rea radiograficamente bem definida. Clinicamente h caractersticas que podem auxiliar o diagnstico diferencial. A vitalidade dos dentes envolvidos deve ser testada e um dente no vital que se suspeita ser a origem de um cisto, pode ter uma cmara pulpar mais larga, devido falta de formao de dentina secundria que, normalmente, surge com o passar do tempo. Mais, um cisto radicular que invagina para o seio maxilar e colapsa pode comear a ser preenchido internamente por osso assemelhando-se a um fibroma ossificante ou um leso fibro-ssea benigna. O padro diferencial a formao de osso iniciar-se pelas paredes do cisto e no no centro. O tratamento destas leses, normalmente, envolve extraco ou tratamento endodntico radical para o dente e marsupializao ou enucleao do cisto. Em algumas circunstncias pode tambm ponderar-se uma obturao radicular retrgrada.

PREVALNCIA E DISTRIBUIO

Na maioria dos estudos encontrados na literatura estes so os cistos mais comuns encontrados no maxilar e na mandbula, com uma frequncia relativa entre 38.8% e 84.5% de todos os cistos odontognicos. Esta patologia pode ocorrer em relao a qualquer dente, embora no seja comum encontrar-se relacionada com dentes decduos, logo menos frequente em populaes peditricas. A maior prevalncia na regio anterior do maxilar. No incomum diagnosticar mais do que um cisto periapical no mesmo paciente; este facto provavelmente estar relacionado com a incidncia de cries, embora uma predisposio para a hiperplasia epitelial e a formao de cistos possa desempenhar um papel. Isto foi pesquisado num estudo por Binnie et al. em ces, onde foi demonstrada uma variao individual na quantidade de restos epiteliais de Malassez (a fonte epitelial para a formao do cisto), sugerindo essa propenso. A maioria das publicaes relata uma maior percentagem de homens afectados pela patologia. A terceira dcada de vida apresentada em vrios estudos como o perodo em que mais diagnsticos de cistos periapicais so efectuados.

CISTO RESIDUAL ETIOPATOGENIA

um cisto odontognico retido no maxilar ou na mandbula aps a remoo do dente associado, ou que surge aps remoo incompleta de um cisto original. Trata-se, inquestionavelmente, da persistncia de um cisto radicular. E, como tal, a etiopatogenia comum entre as duas entidades, sendo estas distinguidas apenas pela associao ou no raiz de um dente.

SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas so semelhantes aos descritos no captulo anterior no mbito do cisto radicular periapical. Geralmente so assintomticos e diagnosticados atravs de um exame radiogrfico em reas edntulas. Pode ocorrer em caso de infeco secundria expanso maxilar e dor.

CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS
Os critrios histolgicos de diagnstico so idnticos aos que so utilizados para o cisto periapical. Normalmente, estes cistos esto intactos quando chegam aos patologistas para serem examinados. A nvel celular so similares aos cistos radiculares embora, geralmente, numa configurao morfologicamente mais envelhecida. O epitlio tende a ser mais regular e completo e no existe distoro pela inflamao, que pode inclusive estar ausente. A cpsula tende a ser mais espessa e densa. Pode ocorrer mineralizao dentro do tecido conjuntivo. H autores que afirmam que os cistos residuais podem diminuir de tamanho com a idade e outros que referem a sua resoluo completa.

CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS
Habitualmente, ocorrem em ambos os maxilares, embora sejam ligeiramente mais comuns na mandbula. Ocorre numa regio onde previamente existiu um dente que foi extrado e o epicentro posicionado numa localizao periapical. Este na mandbula sempre superior ao canal do nervo alveolar inferior. Radiograficamente as margens so corticalizadas, excepto se houver infeco secundria; o formato redondo ou oval (Imagem 12). A estrutura interna tipicamente radiolcida, embora a anteriormente referida calcificao distrfica em cistos com muito tempo de evoluo possa ocorrer. Podem causar deslocamento dentrio e reabsoro radicular e as corticais externas do maxilar e mandbula podem sofrer expanso. O cisto pode invaginar para o antro maxilar ou deslocar inferiormente o canal do nervo dentrio.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO

Para efectuar o diagnstico diferencial de um cisto residual particularmente relevante conhecer a histria clnica e observar anteriores radiografias, sem os quais difcil a diferenciao entre um cisto solitrio ou um queratocisto odontognico. Uma cavidade de Stafne pode ser interpretada clinicamente como um cisto residual. O aspecto radiolcido do defeito sseo onde, habitualmente, se situa a glndula salivar submandibular pode assemelhar-se radiograficamente a esta leso. O seu tratamento , habitualmente, a enucleao cirrgica por diferentes tcnicas segundo o tamanho e localizao da leso.

PREVALNCIA E DISTRIBUIO

Na literatura encontramos uma frequncia relativa desta leso entre 2.2% e 21.6% dos cistos odontognicos. Segundo a maioria dos autores os cistos residuais ocorrem, sobretudo, em pacientes do sexo masculino. Este um cisto que ocorre em qualquer idade, embora seja difcil ser encontrado em crianas. diagnosticado sobretudo em idades compreendidas entre os 40 e os 60 anos. A localizao mais frequente no consensual em diversos estudos encontrados na literatura. Ochsenius et al.encontraram maior nmero de cistos residuais no maxilar, Bataineh et al. na mandbula e Meningaud et al. equitativamente distribuda em ambas as arcadas. A regio anterior do maxilar e da mandbula apontada como a regio anatmica frequente para diagnosticar esta patologia .

CISTO PARADENTRIO INFLAMATRIO

Este cisto inflamatrio foi descrito por Craig em 1976. Ocorre prximo da margem cervical da face lateral de uma raiz como consequncia de um processo crnico inflamatrio numa bolsa periodontal. Este processo inflamatrio estimula a proliferao do epitlio presente na regio. Geralmente est aderido juno amelo-cementria e estende-se ao longo da superfcie radicular. Acredita-se que a pericoronarite pode ser o factor indutor da bolsa periodontal, que origina consequente hiperplasia e formao cstica. So trs as possveis origens: o epitlio crevicular, os restos epiteliais de Malassez e o epitlio reduzido de esmalte. O cisto paradentrio inflamatrio inclui o cisto mandibular infectado. Histologicamente, o revestimento epitlio escamoso estratificado no queratinizado hiperplsico. A parede composta por tecido conjuntivo fibrovascular, maduro e denso com intenso infiltrado inflamatrio crnico ou misto. So tambm encontrados focos de pigmento de hemossiderina e colesterol. A localizao mais comum destes cistos a regio molar mandibular, habitualmente terceiro molar, onde se encontram em vestibular ou distal da raiz de um dente vital parcialmente erupcionado ou incluso, e geralmente com histria de pericoronarite. Usualmente so unilaterais. Pode haver dor aguda, halitose, tumefaco e trismus. Quando ocorre na regio do primeiro ou segundo molar mandibular totalmente erupcionados, frequente existir uma bolsa periodontal profunda em vestibular ou distal do dente. Em raros casos pode ocorrer deslocamento dentrio ou divergncia radicular. Radiograficamente apresentam uma radiolcidez bem definida e corticalizada, localizada distalmente a um terceiro molar mandibular parcialmente erupcionado. Esta imagem depende do tamanho da leso, regio em que ocorre e, presena ou no de infeco. Comummente tm entre 1 cm e 2 cm de dimetro com um formato semi-lunar, elipside ou crescente. O diagnstico diferencial desta leso deve ser efectuado com o cisto dentgero e folculo dentrio (estes geralmente apresentam alteraes no tecido conjuntivo e tambm remanescentes de epitlio odontognico); com o cisto periodontal lateral que frequentemente se encontra na regio canina e prmolar mandibular, em pacientes com uma idade mdia bastante mais elevada do que aquela associada ao paradentrio, e associados a um dente no vital; com o queratocisto odontognico secundariamente infectado e ameloblastoma unicstico, que possuem caractersticas histolgicas distintas. So tambm referidos a periodontite localizada severa, tumor de clulas gigantes e histiocitose X. Os estudos apresentam uma frequncia relativa entre 0.9% e 5.6% de todos os cistos odontognicos. Embora segundo Philipsen et al. possa ser mais comum, contudo ser muitas vezes diagnosticado como um cisto dentgero ou nem reconhecido. Em alguns casos ocorre regresso espontnea. Segundo Jones et al., num extenso estudo de prevalncia, esta patologia mais frequentemente diagnosticada em homens do que em mulheres e na terceira dcada de vida Na literatura, o tratamento recomendado para esta patologia a enucleao do cisto e preservao do primeiro e segundo molar quando associada a estes; quando associado ao terceiro molar a extraco deste indicada. raro ocorrer uma recidiva quando a leso completamente removida. De acordo com David et al. algumas das leses so auto-limitativas, embora se desconheam factores que possam prever quais destes cistos se vo resolver espontaneamente. Lacaita et al. consideram que a manuteno da higiene periodontal, no ps-operatrio imediato e tardio, um factor importante na remisso completa das leses.