Revista Instituinte 1 (1), 98-118 REFORMA PSIQUITRICA ITALIANA: CARTOGRAFIAS DE UMA EXPERINCIA ITALIAN PSYCHIATRIC REFORM: CARTOGRAPHIES FROM

AN EXPERIENCE Ursula Maschette Santos Psicloga formada pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. umakdisse@gmail.com Adriana Rodrigues Domingues Docente do curso de Psicologia da Universidade Presbiteriana Mackenzie. adrirdom@uol.com.br RESUMO A experincia da reforma psiquitrica italiana um marco histrico e representou para o Brasil um exemplo na implantao dos servios substitutivos em sade mental. Se aqui a aprovao da Lei 10.216 s ocorreu em 2001, e a consolidao desse modelo ainda caminha entre avanos e retrocessos, na Itlia, este processo existe h mais de 30 anos, aps a implementao da Lei 180. Considerando-se estas duas realidades diferentes, foi realizada uma pesquisa que buscou compreender como os servios de sade mental funcionam ainda hoje, em uma cidade que foi considerada o bero da experincia italiana Trieste. Utilizando-se do mtodo cartogrfico, a pesquisadora realizou uma imerso in locus, durante 20 dias, acompanhando o servio de sade mental oferecido na cidade. Toda experincia foi registrada em um dirio de campo, com o objetivo de transformar as observaes e situaes vivenciadas no campo, em conhecimento compartilhado. Para a anlise da experincia, foram selecionadas cenas que revelassem a dinmica do servio

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triestino na rea de sade mental. Os analisadores identificados e discutidos foram: a relao de alteridade, a anlise da implicao, o processo de desinstitucionalizao e a construo do projeto teraputico. Ao final da experincia, percebeu-se a importncia de ampliar e estimular a constante reflexo dos profissionais de sade mental sobre sua prtica de trabalho e a qualidade dos servios oferecidos. Palavras-chave: Mtodo Cartogrfico, Trieste, Sade mental. ABSTRACT The experience of the italian psychiatric reform is a historic landmark and represented for Brazil an example in the implementation of the mental health replacement services. If in Brazil the approval of the Law 10.216 occurred only in 2001, and the consolidation of this model progresses between advances and setbacks, in Italy this process has existed for more than 30 years, since the implementation of Law 180. Considering these two different realities, a research was conducted to understand how mental health services work today in a city that is considered the birthplace of the Italian experience Trieste. Using the cartographic method, the researcher stayed in locus for 20 days in Trieste, following the mental health service offered in the city. The whole experience was recorded in a field diary, with the goal of transforming the observations and situations learned on field in shared knowledge. For the analysis of the experiment were selected scenes that reveal the dynamics of the mental health service in Trieste. The identified and discussed analyzers were: the relationship of alterity, the analysis of implications, the process of deinstitutionalization and the construction of the therapeutic project. In the end of the project, it was noted the importance of expanding and encouraging the constant reflection of mental health professionals about their work practice and quality of the offered services. Keywords: Cartography Method, Trieste, Mental Health. A IMERSO NA EXPERINCIA DE TRIESTE

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A cidade de Trieste, localizada no norte da Itlia, um marco na histria da desconstruo da lgica manicomial e da criao de uma rede substitutiva de atendimento em sade mental. A experincia da Reforma Psiquitrica Italiana representou para o Brasil, principalmente nos momentos iniciais do movimento da luta antimanicomial, um grande aliado na busca por alternativas precariedade dos tratamentos que ocorriam no interior dos hospitais psiquitricos instalados no pas. A Lei n 10.216, tambm conhecida como Lei Paulo Delgado, sancionada em 06 de abril de 2001, representou um grande avano em nosso pas, porm ainda so muitos os desafios para garantir sua efetivao na prtica. Exatamente por termos pouco tempo de aplicao desta Lei, a presente pesquisa se props a analisar, na cidade de Trieste, como os atendimentos funcionam atualmente, aps 30 anos da implantao da Lei 180 no pas. Para conhecer melhor o funcionamento da rede de sade mental em Trieste, uma das autoras deste artigo realizou uma imerso de 20 dias na cidade atuando como estagiria voluntria no Departamento de Sade Mental do municpio. A partir deste lugar, foi possvel inserir-se em diversas atividades que compunham a rede local de servios, colocando-se aberta para o estranhamento e para as novidades que emergiram deste novo territrio habitado. Utilizando o mtodo cartogrfico como procedimento para a investigao e interveno em campo, a pesquisa foi traada no decorrer do caminho sem determinaes prvias, apenas norteando-se por pistas metodolgicas e por uma direo tico-poltica que fundamentaram o registro e a anlise dos resultados. O mtodo da cartografia no desconsidera jamais os efeitos do pesquisador sobre o objeto estudado e seus resultados, e assume, como prioridade de anlise, a experincia da pesquisa e os efeitos desta, tanto sobre o objeto, como sobre o pesquisador e a prpria produo de conhecimento (BARROS e KASTRUP: 2009). Desta maneira, toda experincia foi registrada em um dirio de campo com o objetivo de transformar as vivncias, as impresses e os questionamentos produzidos no encontro entre o pesquisador e o campo da pesquisa, em conhecimento compartilhado. A partir dos relatos registrados neste dirio, foram selecionados cenas, frases, situaes,

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sensaes, impresses e estranhamentos que serviram para ilustrar o que foi vivenciado durante a atuao em campo. Tais relatos serviram no apenas para narrar a experincia como estrangeira em um pas desconhecido, mas tambm, para revelar a dinmica do servio triestino na rea da sade mental. Essas diversas situaes relatadas assumiram a funo de analisadores, conforme denominado por Lourau (2004). Segundo o autor, os analisadores se referem quilo que produz anlise e provoca a revelao dos elementos que estavam ocultos; so elementos de uma totalidade que, ao serem decompostos, produzem uma anlise. A produo desta anlise no se trata de interpretao dos fatos ou mesmo de se explicar o ocorrido, mas sim, de trazer luz os elementos que compe essa totalidade, os quais, sem eles, a realidade estaria oculta. Durante a vivncia em Trieste, as diversas inquietaes auxiliaram a revelar aspectos importantes do funcionamento do servio, da rede de equipamentos e da prpria cidade, que inicialmente estavam ocultos. Os analisadores foram agrupados e discutidos a partir do referencial terico que fundamentou a pesquisa. A relao de alteridade, a anlise da implicao, o processo de desinstitucionalizao e a construo do projeto teraputico foram as temticas que emergiram destas anlises e que sero melhores discutidas a seguir. A RELAO DE ALTERIDADE A reflexo e anlise sobre a relao de alteridade entre a pesquisadora-estagiria e os demais estagirios, usurios e tcnicos que fizeram parte de sua experincia, foi necessria para compreender que no h neutralidade em uma pesquisa de campo, pois concepes, crenas e valores a acompanharam durante todo seu percurso. Compreender a impossibilidade de se manter neutra neste processo foi importante para estimular a reflexo sobre o que dizia respeito s prprias expectativas e preconcepes em relao ao que iria encontrar em campo, e o que, de fato, dizia respeito cultura triestina e italiana e s particularidades dos servios.
A primeira impresso ao desembarcar na estao ferroviria foi de um local organizado, que me lembrou o Duty Free dos aeroportos,

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porm, logo em seguida essa percepo se modificou. Ao me dirigir ao banheiro me deparei com um local desorganizado e mal cheiroso. Enquanto estava no banheiro senti um cheiro forte de urina e logo percebi que este cheiro no era apenas do banheiro, mas sim de uma mulher maltrapilha que se secava no secador de mo eltrico. Na verdade, notei que ela se aquecia em baixo deste equipamento, e pensei que talvez fosse uma moradora de rua. Ao sair da estao em direo ao hotel, me deparei com um homem pedindo esmola, e isso me chamou muito a ateno, pois no era essa a imagem que eu possua de Trieste. Tempos depois, j em contato com o servio, uma das estagirias me contou que estas duas pessoas eram seguidas pelo Centro de Sade Mental, e no pediam esmola por necessidade apenas, mas sim por uma fixao em permanecer na estao, pois recebiam auxlios financeiros e possuam casa (Dirio de Campo, Em direo a Trieste).

Este desconforto relatado acima ilustra o que Gadamer (2008) descreve como a impossibilidade de se manter neutro, pois o estranhamento no diz apenas sobre a indignao da pesquisadora frente condio desumana que essas pessoas se encontravam, revela tambm, sua decepo frente as idealizaes sobre Trieste. A no-neutralidade evidenciada nesta situao, ilustrando, acima de tudo, o confronto entre as expectativas prvias e o que foi vivenciado no plano real da cidade. A imagem de Trieste, construda a partir de leituras de livros, era condizente a algo que foi smbolo do acolhimento da loucura e do excludo e, portanto, no era compatvel com a imagem de pessoas que viviam em situao de rua. Este foi o primeiro indcio de que, para poder entrar em contato com a realidade triestina, a pesquisadora precisaria suspender as prprias concepes prvias para observar o fenmeno ao qual passava a se debruar. Outra situao pode ser exemplificada por meio do acompanhamento da rotina de um dos tcnicos de reabilitao da rede. Atravs do seu relato, pode-se compreender como os triestinos tiveram sua subjetividade construda em torno da guerra, nuances que, como brasileira, a pesquisadora jamais seria capaz de notar. Como exemplo, a localizao

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geogrfica do Club Zyp1, entre os guetos da guerra e uma das partes mais nobres de Trieste, a Piazza dellUnit, representa o paradoxo presente na cidade, o qual apenas um triestino imerso nestes smbolos poderia comunicar. Da mesma forma, pode-se compreender o estilo de vida de uma populao que foi desenvolvendo sua cultura em uma cidade porturia, com um grande transito de estrangeiros de diferentes culturas e raas. Devido a essa configurao, o triestino produziu sua subjetividade ao estilo vive e deixa viver, ou ainda, eu te vejo, mas no te vejo, como foi afirmado pelo prprio tcnico. Essas colocaes sobre o modo de vida triestino possibilitaram pensar se essas caractersticas no poderiam estar presentes nos estranhamentos provocados pela nova experincia, sobretudo, ao olhar, avaliar e julgar algumas situaes vividas durante o cotidiano do trabalho como estagiria na rede. A concepo de existncia a qual partilhamos de que esta no est dada a priori, ela s pode provir da relao que estabelecemos com o mundo. Os gestos, atitudes, sensaes e os afetos que a compe, s podem acontecer por meio do encontro com o diferente que ocorre na dimenso espao-temporal do aqui-e-agora. Sendo assim, a alteridade, de acordo com Gadamer (2008), se baseia no encontro, na fuso de diferentes horizontes e no estranhamento que surge atravs deste encontro. Apenas atravs desta combinao nica e perturbadora da presena do outro, que podemos nos relacionar com ele e tambm contesta-lo. Por este motivo, a responsabilidade tica o cerne da pesquisa de campo, pois o encontro necessita do comprometimento, da presena e da entrega para que o outro no seja reduzido aos desejos e anseios do pesquisador. A ANLISE DA IMPLICAO A necessidade da constante reflexo que exigida ao habitar um novo territrio existencial exige do pesquisador um vivenciar aberto para o estranhamento, mas tambm
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Uma das Associaes presentes na cidade que atuam em parceria com o Departamento de Sade Mental,

com a finalidade de defender e promover os direitos das pessoas que sofrem de transtorno mental e de seus familiares. Atravs de trabalhos teraputicos e de reabilitao, com oficinas e atividades artsticas, assim como espaos de convivncia e a organizao de atividades de auto-ajuda e encontros de formao, buscam promover a luta contra o estigma, a discriminao e a excluso de pessoas com transtornos mentais.

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uma capacidade de autoquestionar-se e questionar o seu entorno. Desta forma, entre os diversos questionamentos que surgiram, um deles refere-se ao modo de trabalho e maneira como aconteciam as reflexes das equipes dos servios sobre suas prticas. Como um enorme quebra cabea, foi possvel coletar informaes em diversas situaes que revelaram como estas ocorriam. A maioria dos estagirios voluntrios presentes no servio narrava sobre a escassez de espaos de reflexo para que os profissionais, e eles prprios, pudessem repensar suas prticas; afirmavam tambm, existir um discurso predominante dos profissionais atrelado aos tempos ureos de Basaglia, com pouca reflexo e anlise sobre suas atuais formas de atuao. As conversas que ocorriam entre estes na casa destinada a residncia durante o perodo de estgio, de certa forma, funcionavam como uma forma de superviso sobre aquilo com o qual se deparavam no cotidiano da prtica. Diversos questionamentos importantes e enriquecedores surgiam a partir deste exerccio, porm, a aplicabilidade destas anlises ficava restrita a este espao, j que muitos no conseguiam transport-las para suas atuaes em campo. O mesmo foi observado no discurso de uma sociloga italiana que se aproximou de Trieste atrada pelas concepes basaglianas, e que tambm no conseguia compreender o motivo pelo qual no houve avanos significativos no servio desde a poca de Basaglia.
A sociloga da regio de Milo e veio a Trieste atravs dos ideais basaglianos, porm encontrou bastante resistncia e dificuldade para entrar no trabalho com a rede. Diz que sentiu os triestinos bastante fechados, o que a espantou bastante assim que chegou cidade. A partir deste dilogo, ela passou a dividir alguns de seus questionamentos, como por exemplo, o porqu no houve significativos avanos desde a poca de Basaglia, ou mesmo porque se paralisaram e no continuaram a evoluir. Essa temtica pareceu a incomodar bastante, pois, respondeu diversas vezes, De verdade, eu no sei, eu no sei!. Questionei ento se ao menos ela saberia dizer o porqu o movimento da reforma psiquitrica no se expandiu para a Itlia como um todo, e ela tambm diz no saber explicar porque o movimento permaneceu fechado na regio mesmo na

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poca em que acontecia (Dirio de Campo, Pensando a reforma psiquitrica em Trieste).

Pode-se pensar que o questionamento da sociloga italiana sobre os motivos da falta de avanos no servio de sade mental, ou da dificuldade de evolurem com a mesma intensidade com que se iniciaram, podem ser efeitos da falta de autoanlise sobre a prtica profissional observada pelos estagirios. Outro exemplo foi a afirmao de uma das profissionais da rede, ao compartilhar que sente falta de uma superviso sobre a prtica do servio.
Para Valentina, o italiano est focado na prtica muito mais do que no discurso e na reflexo dessa prtica. Ela brincou: mais ou menos assim, se um usurio no meio de uma atividade diz, eu estou ouvindo vozes, ns vamos dizer, t bom! Mas enquanto isso vai lavando a loua, assim que agimos, priorizamos a prtica o fazer. Em contrapartida, ao final de nosso encontro dividiu conosco que se ela pudesse dizer uma falha do servio italiano, exatamente a falta de superviso e de refletir mais sobre ns mesmos (Dirio de Campo, Associao Club Zyp).

Estes exemplos e outras situaes vivenciadas so elementos analisadores que auxiliaram na compreenso das normas institudas presentes no servio. A presena dos estagirios poderia ser utilizada como um elemento importante no questionamento destas normas, de acordo com as concepes de Lapassade (1977). Por meio de seus questionamentos e da discusso de novas concepes, poderiam ampliar a criao de uma maior movimentao e inveno de novas formas de relao, voltando a reflexo para as normas institudas e cristalizadas presentes nas relaes institucionais. Para Lourau (2004), a anlise da implicao no diz respeito ao engajamento de algum no nvel individual, mas sim, relao que os indivduos estabelecem com as instituies; por este motivo, a anlise da implicao sempre construda coletivamente. No se trata de analisar o grau de comprometimento e engajamento com o trabalho

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desenvolvido; essa ao denuncia, na verdade, um sistema de produo de mais-valia (de acordo com os princpios marxistas), em que, estar implicado se vincula a sobrecarga de trabalho ao qual a sociedade moderna est imersa, denominado pelo autor de sobreimplicao. A corrida rotina de trabalho presente no servio tambm ilustra o funcionamento da sociedade impregnada com o conceito da lgica da mais-valia, por meio de funcionrios atarefados e empenhados no cumprimento de suas tarefas dirias, que, no entanto, impossibilitam o exerccio da reflexo sobre a prpria rotina. Apesar das inmeras reunies de equipe/usurios e de todo o dinamismo do servio, esses aspectos no ilustram necessariamente uma movimentao positiva do servio em prol de seu desenvolvimento, pois discutir sobre o caso de um paciente, por exemplo, no quer dizer necessariamente estar implicado nele.
Apesar de debaterem sobre os casos clnicos, ha uma falta de implicao pessoal na maneira como avaliam o servio. Os estagirios contaram ainda um acontecimento recente que ocorreu em um dos CSMs em que um usurio se suicidou. Disseram que as discusses giravam em torno do porque ele fez isso? e onde ser o enterro?. Em nenhum momento houve uma reflexo sobre o tipo de servio e acompanhamento oferecidos a este usurio, ou o tipo de servio que se est oferecendo, ou mesmo uma autorreflexo sobre como eles foram afetados pessoalmente sobre este fato e como eles se sentiam. Segundo as estagirias, no houve um incentivo para o envolvimento afetivo dos profissionais e isso as chocou bastante (Dirio de Campo, A viso dos estagirios sobre o servio triestino).

A frentica rotina de trabalho pode ser um indicativo de como a sobreimplicao, conforme prope Lourau (2004), pode camuflar a dificuldade da equipe se implicar com o que vivenciam no servio e discutir sobre a forma como so atravessados pelo cotidiano de seu trabalho. Por este motivo, o autor afirma que a sobreimplicao impossibilita a anlise da implicao, pois, a falta de anlise e de espao para a reflexo do servio, pode

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funcionar como uma explorao da subjetividade, transformando o trabalho em alienado e repetitivo. O PROCESSO DE DESINSTITUCIONALIZAO Outro conjunto de situaes vivenciadas neste estgio revela as caractersticas do processo de desinstitucionalizao, objetivo principal da reforma psiquitrica. Para definir este processo, recorremos s concepes de Rotelli, continuador da experincia italiana iniciada por Franco Basaglia:
[...] para ns, nunca se tratou de dissoluo administrativa das instituies, mas de sair da inrcia, de agudizao e desvelamentos, de desestabilizaes e produes de sentido liberados da crtica prtica, de grandes experincias de subjetivao dos papis, das figuras, de todos os atores [...]. No desinstitucionalizao como desospitalizao, mas como vivificao, [...] reapropriao emocionante das riquezas singulares constringidas naquele lugar e reinseridas em um grande jogo de trocas coletivas. Esta era a afirmao da pluralidade de sentidos que emergia no concreto da negao institucional como ruptura do lugar zero da troca social (ROTELLI: 1999, pp. 70-71 apud NICCIO: 2003).

Segundo Niccio (2003), a mobilizao e potencializao das pessoas envolvidas, direta ou indiretamente, no sistema de ao institucional como atores da transformao uma das orientaes fundamentais da desinstitucionalizao (p. 96). Sendo assim, se retomarmos o processo histrico de voluntariado em Trieste notvel, alm dos triestinos envolvidos, a presena de profissionais e adeptos de diversas regies da Itlia e de outras partes do mundo, que contriburam com o processo de desmontagem do manicmio (simblica e fisicamente), o que evidencia a importncia de mltiplas linguagens para a criao de novas intervenes. Outra discusso importante a se fazer sobre o processo de desinstitucionalizao italiana foi a sua busca pelo rompimento com o paradigma racionalista problema-soluo presente na prtica psiquitrica. Dentro desta premissa, a doena vista como um incidente

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que impede o fluxo normal da vida. Esta lgica da psiquiatria sobre os conceitos de sade e doena foram repensados e compreendidos como dimenses necessrias, antagnicas e unitrias, presentes na dimenso humana (BARROS: 1994). Desta forma, foi retirado o poder de deciso exclusivamente das mos do mdico e pde-se abrir espao para o dilogo entre todos os envolvidos neste processo: funcionrios, pacientes e comunidade. No entanto, romper com este conceito abstrato do paradigma problema-soluo convoca-nos a enfrentar a questo dialtica presente na relao entre teoria e prtica, na efetivao de novas possibilidades. A partir de ento, no a doena ou a cura que esto em questo, e sim a emancipao do indivduo em seu processo de singularizao, voltando o seu olhar para outras necessidades alm da cura, tais como moradia, relaes afetivas e trabalho (NICCIO: 2003). Para atender a essa nova concepo foi implantado um amplo conjunto de novas instituies e de modalidades de interveno. O Departamento de Sade Mental (DSM)2, funciona como o rgo regulador que atua na preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao no campo da psiquiatria e organizao das intervenes destinadas a proteger a sade mental dos cidados. A estrutura organizacional do DSM consiste das seguintes Unidades Operativas: quatro Centros de Sade Mental, um Servio Psiquitrico de Diagnstico e Tratamento, um Servio de Habitao e Residncia e a Clinica Psiquitrica Universitria. So diversos equipamentos que buscam defender e promover os direitos e a reinsero social dos usurios, como o caso das associaes e cooperativas que contribuem para a circulao dos usurios no meio social, no isolando-os dentro de apenas um equipamento. As associaes tem uma funo bastante importante para a rede. Atuando em parceria com o DSM, buscam defender e promover os direitos das pessoas que sofrem de transtorno mental e de seus familiares. Nestes espaos, busca-se oferecer recursos de trabalhos teraputicos e de reabilitao, como oficinas e atividades artsticas, assim como espaos de convivncia e a organizao de atividades de auto-ajuda e encontros de formao. Atualmente, so sete associaes atuando em reas diferentes, e possuem um
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Para maiores informaes sobre o funcionamento da rede de servios, consultar o site do Departamento de

Sade Mental de Trieste, disponvel em http://www.triestesalutementale.it .

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papel bastante eficaz na promoo da imagem de pessoas com transtornos mentais, atuando na luta contra o estigma, a discriminao e a excluso (DEPARTAMENTO DE SADE MENTAL DE TRIESTE: 2011). As cooperativas tem uma funo bastante importante na reinsero social do sujeito. Algumas oferecem programas de insero profissional e outras oferecem servios de capacitao pessoa que possui algum comprometimento mental. Ao todo, so treze cooperativas que desenvolvem trabalhos na rea de visagismo, jardinagem, concerto de equipamentos eletrnicos, limpeza, gesto de estabelecimentos como hotis, bares e restaurantes, entre outros (DEPARTAMENTO DE SADE MENTAL DE TRIESTE: 2011). Durante a vivncia em campo foi possvel presenciar diversas aes que ilustram a busca da equipe em colocar o usurio em circulao dentro destas diversas instituies. As cooperativas sociais de insero de trabalho possuem uma funo importante nesta tarefa, atravs do sistema de bolsa-trabalho, que visa auxiliar o usurio a retomar as suas atividades sociais. O mesmo espera-se da parceria com as diversas associaes existentes. Incialmente, todo este funcionamento levou ao questionamento se esta ampla rede tambm no seria outra forma de institucionalizar o usurio, transferindo-o de um equipamento a outro. Aps a vivncia em campo, questiona-se se possvel uma desinstitucionalizao completa, j que a maioria dos usurios presentes nos Centros de Sade Mental composta por usurios mais comprometidos, como esquizofrnicos, borderlines, depressivos graves, entre outros. Por este motivo, considera-se que esta condio realmente faz com que necessitem de uma maior ateno e assistncia, o que exige ainda maior reflexo da equipe para no transformar esse necessrio cuidado em tutela que cercearia a singularizao destes usurios. Essa profunda transformao existente no processo de desinstitucionalizao significa que, frente a uma questo to complexa como esta, no existe um percurso linear em busca de uma soluo ideal. Ela requer constante problematizao sobre o tema, assim como, ampla reflexo sobre concepes e prticas do trabalho teraputico e do prprio sentido do processo. Desta forma, fundamental a presena de diversos atores para

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compor este quadro, de maneira a intercambiar mltiplas linguagens e diferentes intervenes, em busca por aes mais complexas sobre a prpria prtica que proporcionem a criao de novas possibilidades de atuao (NICCIO, 2003). A CONSTRUO DO PROJETO TERAPUTICO O quarto e ltimo analisador refere-se ao processo de construo do projeto teraputico de cada usurio do servio de sade mental. Para uma discusso mais adequada sobre este tema, buscou-se compreender quais os parmetros norteadores que a equipe de Trieste se baseia para a elaborao dos projetos. Segundo consta no site do Departamento de Sade Mental de Trieste, Progetti Terapeutico Abilitativi Personalizzati3 voltado para pessoas que esto em contato com os Centros de Sade Mental e necessitam de um programa de habilitao personalizado para ampliar a possibilidade/capacidade de usufruir dos seus direitos de cidadania, como o direito a sade, habitao, instruo, formao, socializao e trabalho. O projeto tem um perodo mximo de 48 meses, incluindo a passagem de um programa de reabilitao a outro, ou at mesmo a concluso do programa. Pode estender-se, de acordo com as necessidades e particularidades de cada caso, por maiores perodos ou mesmo para a modificao dos objetivos iniciais e o desenvolvimento de novas atividades (DEPARTAMENTO DE SADE MENTAL DE TRIESTE: 2012). O desenvolvimento de um projeto teraputico personalizado se baseia em intervenes integradas entre os servios de sade mental e os servios sociais localizados no territrio (como as associaes e cooperativas mencionadas no item anterior), e conta com auxlio de pessoas da comunidade, como voluntrios e familiares, buscando oferecer um ambiente o mais natural possvel para a integrao social do sujeito. O objetivo oferecer aos cidados maior poder social, bem estar e autonomia, no mbito relacional e social de suas vidas, atravs da aquisio de habilidades e competncias que possibilitem uma maior participao social e a garantia dos seus direitos. O Projeto Teraputico busca assim, intervir concomitantemente em trs eixos que compreende como base para o
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Projeto Teraputico de Habilitao Personalizado. Disponvel em: http://www.triestesalutementale.it/guida/guida_programmi.htm#budgetdisalute. Acesso: 07/06/12.

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funcionamento social do indivduo: casa, trabalho e sociedade (DEPARTAMENTO DE SADE MENTAL DE TRIESTE: 2012). Devido ao curto perodo em campo no foi possvel acompanhar desde o incio a elaborao de um projeto teraputico at a sua concluso, porm, o contato com alguns casos auxiliaram na compreenso de como este programa funciona. Durante uma das reunies de equipe, por exemplo, foi possvel ter acesso histria de vida de um jovem que, devido ao transtorno mental e dinmica familiar, possua dificuldades em se relacionar com o meio social, permanecendo de maneira excessiva trancado em seu quarto. A reunio foi convocada pelos tcnicos de reabilitao responsveis pelo caso a fim de discutir com a equipe qual a melhor forma de manejo do usurio. Foi possvel notar, nesta reunio, o envolvimento da equipe para elaborar um projeto que estivesse de acordo com as singularidades do jovem e, assim, pudesse proporcionar uma maior integrao social.
Os acompanhamentos so realizados domiciliarmente, mas com foco no desenvolvimento da autonomia do sujeito, dentro da particularidade de cada patologia. No caso em pauta na reunio, foram os educadores4 que a convocaram, pois gostariam de discutir quais caminhos pretendiam trilhar para que o jovem usurio no permanecesse ocioso em sua casa. Este jovem tem 23 anos de idade e esquizofrnico. Durante a reunio, discutiu-se bastante sobre a sua dinmica familiar, as particularidades de sua histria de vida e as fixaes que o paciente possua. Atualmente o usurio participa das atividades de futebol oferecidas pela Associao Fuoricentro5, mas durante a reunio de equipe chegaram a concluso de que seria mais interessante para o seu quadro, estimula-lo a participar de um clube de
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Os educadores so tcnicos da reabilitao terceirizados pela Azienda Sanitria, uma vez que os operadores

contratados no servio no conseguem acompanhar todos os usurios do servio e auxilia-los de forma sistemtica. Todos os educadores possuem nvel superior em Psicologia, Sociologia ou em reas correlacionadas e podem assumir quantos casos conseguirem e quantos usurios aceitarem essa aproximao. Normalmente um trabalho extra, pois tambm possuem outros trabalhos fixos.
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A Fuoricentro uma associao poliesportiva que atua no desenvolvimento de atividades fsicas e

campeonatos de diversas modalidades; em sua maioria, os usurios so encaminhados pelo Centros de Sade Mental.

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futebol que no estivesse ligado ao servio, a fim de joga-lo para fora do servio (SIC) e assim exercitar sua autonomia. Tambm foi exposto a possibilidade de uma bolsa-trabalho, com atividades de pequenos reparos como pintor. Essas possibilidades iriam ser apresentadas ao usurio e, junto com a equipe, avaliar qual seria sua disposio para se envolver nesta trajetria (Dirio de Campo, Reunio de equipe para uma melhor conduo do caso I).

Tambm para a experincia brasileira muito importante, no trabalho transdisciplinar, que trabalhadores e gestores de sade percebam e atuem na prtica clnica para alm da fragmentao dos saberes, buscando no deixar de reconhecer e utilizar, em conjunto, o potencial desses diversos saberes (BRASIL, 2008). Alm deste desafio colocado para a equipe, importante lidar com os usurios enquanto sujeitos singulares, proporcionando sua participao e autonomia na definio e no desenvolvimento do projeto teraputico. Tambm foi possvel observar essa preocupao em atender a singularidade do usurio, quando a pesquisadora-estagiria atuou como acompanhante teraputica de uma usuria e a acompanhou at uma das associaes presentes em Trieste, a Associao Luna e Laltra6. Desde a abordagem iniciada no Centro de Sade Mental sobre quais eram os desejos e habilidades da usuria, at o momento de chegada Associao Luna e Laltra, houve um cuidado para que, na medida do possvel, os desejos e anseios fossem atendidos de acordo com o que era oferecido na Associao. O encontro da usuria com as outras mulheres que freqentavam a Associao, e que tambm buscavam compartilhar suas dificuldades de vida, foi uma oportunidade para que a usuria tambm pudesse falar de si prpria, assim como ter a liberdade de ir e vir deste espao quando desejasse.
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A Associao Luna e lAltra no destinada apenas a populao em sofrimento psquico encaminhada

pelos Centros de Sade Mental, mas sim a populao feminina como um todo A sua finalidade receber mulheres que queiram dividir as suas diferentes experincias, em um local que disponibiliza diversas atividades e projetos que visam promover a socializao, acolhimento, suporte e a troca, seja no prprio espao ou fora dele, atravs da promoo de eventos externos, como visitas ao museu, teatro e pequenas viagens.

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Estes so exemplos de como o projeto teraputico pode proporcionar um ambiente o mais natural possvel e que favorea a integrao social dos usurios. A livre circulao da usuria pela comunidade do entorno, proporciona a ela no apenas uma maior aproximao e vivncia social, mas tambm permite que a comunidade possa lidar com pessoas com as mais diversas dificuldades e limitaes. As Cooperativas Sociais, por meio da bolsa-trabalho, tambm mostraram ter uma funo importante, tanto na adeso do sujeito ao projeto teraputico como na emancipao de grupos vulnerveis que, por diferentes razes, possuem dificuldades em participar com igualdade das oportunidades de trabalho ou gerao de renda da vida social. A busca por uma maior interao no mbito relacional e social destes usurios era evidenciada pelo empenho da equipe para jogar o paciente para fora do servio (SIC), utilizando as cooperativas e associaes, tanto as que possuem convnio com o Departamento de Sade Mental como as que no possuem tal parceria, na promoo da circulao dos usurios pelas mais diferentes atividades sociais, respeitando suas habilidades e seus interesses (DEPARTAMENTO DE SADE MENTAL DE TRIESTE: 2012). Para a reforma psiquitrica italiana a liberdade teraputica, pois auxilia o indivduo na busca sobre si mesmo e na conquista da prpria individualidade, incluindo o respeito vontade deste (NICCIO: 2003). O fechamento do usurio dentro de uma instituio impossibilita a criao de novos vnculos com o mundo e impede o sujeito de se colocar na situao e de se projetar no futuro na conquista pela construo de sua autonomia. Esta situao pde ser observada quando a usuria, acima relatada, certo dia, no quis permanecer na Associao Luna e Laltra, pois a atividade em pauta, a exibio de um filme de drama, no lhe agradava.
Ao comparecermos no prximo encontro, o filme apresentado era um drama, e durante a sesso Suzana disse que o diabo lhe vinha a mente, ento lhe perguntei se ela gostaria de ir tomar um caf, e ento nos dirigimos a um local prximo dali. Neste dia a Bora7 estava muito
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Bora um fenmeno natural que acontece em Trieste, so ventos fortes que em seus picos podem chegar a

mais de 100km/h.

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forte e tnhamos que ficar de braos dados para conseguirmos andar com mais equilbrio. Dirigamos-nos a um bar, um dos mais antigos e tradicionais da cidade, e assim que entramos no local, Suzana disse, antigamente eu vinha aqui com as minhas amigas, e era um piano bar . [...] conversamos sobre diversos assuntos de forma muito descontrada, ela nos contou muitas informaes sobre Trieste, e contou alguns trechos de histrias que o seu pai lhe contava sobre o perodo da guerra. A sua famlia paterna eslovena, e sofreram muito com a guerra. Ficamos a manh toda juntos conversando bastante, contamos sobre o Brasil e ela sobre a Itlia. Aps essa manh agradvel, a acompanhamos ao ponto de nibus e combinamos de nos ver na prxima semana para o almoo na Associao (Dirio de Campo, Projeto teraputico).

Apesar da busca para atender o sujeito em sua integralidade e respeitar sua individualidade, alguns estagirios se queixavam da forma como a equipe buscava encaixar o sujeito dentro dos trs eixos que compreende como base para o funcionamento social do indivduo: casa, trabalho e sociedade. Muitos afirmavam que a preocupao em colocar o sujeito dentro destes eixos, muitas vezes afastava o contato com o interesse e o desejo do sujeito; como se encaixa-lo nestes trs eixos, oferecendo aquilo que a equipe julga necessrio, ele no tivesse mais justificativas para se queixar ou adoecer. Este um exemplo de como a sade pode ser associada lgica de mais valia nas suas relaes teraputicas (quanto mais, melhor). Essa mentalidade precisa ser combatida para que danos sejam diminudos e as expectativas sobre um desenvolvimento linear de recuperao seja esperado (BRASIL: 2008). Algumas situaes presenciadas durante a visita em campo levaram ao questionamento do quanto possvel garantir, no processo de elaborao e acompanhamento do projeto teraputico, o respeito singularidade de cada usurio: ns, profissionais da sade, de fato sabemos o que melhor para o usurio e temos o direito de dizer por ele o que deve ser feito?

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As respostas a estas questes parecem difceis de serem respondidas, porm, a tentativa de respond-las nos leva a analisar outra vivncia em campo que ocorreu junto a uma das tcnicas de reabilitao da rede:
Eu me pergunto at que ponto eu posso dizer para a pessoa que ela tem que tomar a medicao para ficar boa. Eu tenho esse direito? Alguns usurios nos contam que os momentos mais significativos em sua vida no estavam relacionados ao uso da medicao, muitos contam que foi no surto que encontraram a sua organizao e em meio ao caos que conseguiram encontrar um ponto de equilbrio. Outra usuria me contou que havia desistido de tomar medicao, pois a sua depresso estava tamanha que no possua vontade para mais nada, foi ento que, ao sair de sua cama para ir ao banheiro e colocar os ps no cho gelado, conseguiu sentir que conseguiria sair e caminhar (Dirio de Campo, Associao Club Zyp).

Olhar para o indivduo de maneira integral e respeitar sua singularidade no uma tarefa simples, exige muita doao para no imprimir no outro as prprias crenas e idealizaes, travestidas em um discurso que afirma saber o que melhor para o usurio. Este um processo que se constri junto e implica caminhar ao lado, em uma relao horizontal de convivncia. Essa preocupao foi observada na fala da tcnica de reabilitao ao dizer que, em sua atuao, de extrema importncia se colocar, na relao com o usurio, em primeiro lugar, como pessoa e no como tcnica.
Se eu me colocar como tcnica, e dizer que a pessoa tem que fazer porque eu estou falando desta posio, o meu trabalho cai por terra (Dirio de Campo, Associao Club Zyp).

Neste sentido,
[...] equipe cabe exercitar uma abertura para o imprevisvel e para o novo e lidar com a possvel ansiedade que a proposta [do Projeto

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Teraputico Singular - PTS] traz. Nas situaes em que s se enxergava certezas, podem-se ver possibilidades. Nas situaes em que se enxergava apenas igualdades, podem-se encontrar, a partir dos esforos do PTS, grandes diferenas. Nas situaes em que se imaginava haver pouco o que fazer, pode-se encontrar muito trabalho. As possibilidades descortinadas por este tipo de abordagem tm que ser trabalhadas cuidadosamente pela equipe para evitar atropelamentos. O caminho do usurio ou do coletivo somente dele, e ele que dir se e quando quer ir, negociando ou rejeitando as ofertas da equipe de sade (BRASIL: 2008, p. 45).

Sob essa perspectiva, no se deve perder o foco de que todas as instituies envolvidas no processo de assistncia ao usurio devem pautar a construo do projeto teraputico a partir da necessidade dos usurios e no o inverso. Esse princpio se mostrou evidente, j no primeiro contato como pesquisadora na instituio, atravs de um cartaz exposto no espao de convivncia em um dos Centros de Sade Mental, com o seguinte escrito:

Che cos (cosa stato) la distituzionalizzazione (vera) se non rovesciare il raporto perverso tra regole e bisogni? Cos il dovere del tcnico se non il suo schiersi sempre, costi quel che costi, della parte dei bisogni? Cos stato Basaglia se non un uomo che tra le regole e bisogni ha avuto il coraggio de scegliere sempre il secondo? Ma quanti sono disposti a piegare le regole ai bisogni,

e quanti invece no fanno nel loro tempo che piegare i bisogni alle regole?

(Autore sconosciuto)

Que coisa (ou foi) a desinstitucionalizao (verdadeira) se no inverter a perversa relao entre regras e necessidades? Qual o dever do tcnico se no a de se posicionar sempre , custe o que custar, pelo lado das necessidades? Quem foi Basaglia se no um homem que

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entre regras e necessidades teve a coragem de escolher sempre a segunda opo? Mas quantos esto dispostos a submeter as regras s necessidades,

e quantos ao invs disso no submetem as necessidades s regras? (Autor desconhecido)

O projeto teraputico a aplicabilidade do processo de desinstitucionalizao, que busca atender a singularidade do sujeito e garantir os seus direitos como cidado. Para tanto, os tcnicos tem uma funo importante neste processo: estimular a constante discusso das prprias contradies e transcende-las na inveno de novos percursos institucionais em defesa da liberdade e da transformao das relaes entre as pessoas, produzindo novas maneiras de emancipao e restituio da loucura sociedade de forma continua e interminvel (NICCIO: 2003). CONSIDERAES FINAIS Muitos dos questionamentos ainda permanecem sem respostas, como: ser que temos o direito de escolher, antes de o paciente saber ele mesmo, o que melhor para seu tratamento? Sabemos o que um tratamento de sade mental sem a premissa da medicao enviesando nossa viso profissional? O que temos que repensar em relao aos desejos e s singularidades do sujeito que procura o atendimento em sade mental? Conseguimos hoje, imersos em tantas questes, estarmos disponveis e dispostos a ouvir a dimenso existencial deste outro que nos procura? Esses questionamentos no devem ter fim, pois por meio da reflexo diria e permanente que as mudanas acontecem e, para que isso ocorra, preciso estar integralmente dispostos a questionar e a refletir sobre as prticas e as experincias que so construdas no dia-a-dia dos servios. Esse um dos ensinamentos que a experincia de Trieste deixou - o cuidado para no se engessar em vitrias do passado e deixar de refletir sobre as estratgias de enfrentamento das lutas dirias. A experincia em Trieste contribuiu para a reflexo de que o movimento da luta antimanicomial no deve perder o seu carter

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de constante movimentao, pois a atravs da continua reflexo e reinveno das prticas que ser possvel garantir a boa qualidade dos servios e estimular a constante reflexo dos profissionais de sade mental sobre sua prtica de trabalho. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BARROS, L. P., KASTRUP, V. Cartografar acompanhar processos. In: PASSOS, E.; KASTRUP, V.; ESCSSIA, L. (Orgs). Pistas do mtodo da cartografia: pesquisainterveno e produo de subjetividade. Porto Alegre: Sulina, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao: clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular, Braslia, DF, 2008. DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO em: 07 jun. 2012. GADAMER, H.G. Verdade e Mtodo, V1. Traos fundamentais de uma Hermenutica Filosfica. Petrpolis: Vozes, 2008. LAPASSADE, G. Grupos, organizaes e instituies. Rio de Janeiro: F. Alves, 1977. LOURAU, R. Analista Institucional em Tempo Integral. So Paulo: Hucitec, 2004. NICCIO, M. F. S. Utopia da realidade: contribuies da desinstitucionalizao para a interveno de servios de sade mental. Tese de Doutorado. Universidade Estadual de Campinas, Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas, 2003. PASSOS, E. , BARROS, R. B. A cartografia como mtodo de pesquisa-interveno. In: PASSOS, E.; KASTRUP, V.; ESCSSIA, L. (Orgs). Pistas do mtodo da cartografia: pesquisa-interveno e produo de subjetividade. Porto Alegre: Sulina, 2009. DE DE SADE SADE MENTAL MENTAL DE DE TRIESTE. TRIESTE. Disponvel Disponvel em: em: <http://www.triestesalutementale.it >. Acesso em: 01 nov. 2011. <http://www.triestesalutementale.it/guida/guida_programmi.htm#budgetdisalute>. Acesso

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