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Revista Instituinte 1 (1), 98-118 REFORMA PSIQUIÁTRICA ITALIANA: CARTOGRAFIAS DE UMA EXPERIÊNCIA ITALIAN PSYCHIATRIC

Revista Instituinte 1 (1), 98-118

REFORMA PSIQUIÁTRICA ITALIANA: CARTOGRAFIAS DE UMA EXPERIÊNCIA

ITALIAN PSYCHIATRIC REFORM: CARTOGRAPHIES FROM AN EXPERIENCE

Ursula Maschette Santos Psicóloga formada pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. umakdisse@gmail.com

Adriana Rodrigues Domingues Docente do curso de Psicologia da Universidade Presbiteriana Mackenzie. adrirdom@uol.com.br

RESUMO A experiência da reforma psiquiátrica italiana é um marco histórico e representou para o Brasil um exemplo na implantação dos serviços substitutivos em saúde mental. Se aqui a aprovação da Lei 10.216 só ocorreu em 2001, e a consolidação desse modelo ainda caminha entre avanços e retrocessos, na Itália, este processo existe há mais de 30 anos, após a implementação da Lei 180. Considerando-se estas duas realidades diferentes, foi realizada uma pesquisa que buscou compreender como os serviços de saúde mental funcionam ainda hoje, em uma cidade que foi considerada o berço da experiência italiana – Trieste. Utilizando-se do método cartográfico, a pesquisadora realizou uma imersão in locus, durante 20 dias, acompanhando o serviço de saúde mental oferecido na cidade. Toda experiência foi registrada em um diário de campo, com o objetivo de transformar as observações e situações vivenciadas no campo, em conhecimento compartilhado. Para a análise da experiência, foram selecionadas cenas que revelassem a dinâmica do serviço

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triestino na área de saúde mental. Os analisadores identificados e discutidos foram: a relação de

triestino na área de saúde mental. Os analisadores identificados e discutidos foram: a relação de alteridade, a análise da implicação, o processo de desinstitucionalização e a construção do projeto terapêutico. Ao final da experiência, percebeu-se a importância de ampliar e estimular a constante reflexão dos profissionais de saúde mental sobre sua prática de trabalho e a qualidade dos serviços oferecidos. Palavras-chave: Método Cartográfico, Trieste, Saúde mental.

ABSTRACT

The experience of the italian psychiatric reform is a historic landmark and

represented for Brazil an example in the implementation of the

services. If in Brazil the approval of the Law 10.216 occurred only in 2001, and the consolidation of this model progresses between advances and setbacks, in Italy this process

has existed for more than 30 years, since the implementation of Law 180. Considering these two different realities, a research was conducted to understand how mental health

services work today in a city that is considered the birthplace of the Italian experience - Trieste. Using the cartographic method, the researcher stayed in locus for 20 days in Trieste, following the mental health service offered in the city. The whole experience was recorded in a field diary, with the goal of transforming the observations and situations learned on field in shared knowledge. For the analysis of the experiment were selected

scenes that reveal the dynamics of the

service in Trieste. The identified and

implications,

the

end of the project, it was noted the importance of expanding and encouraging the constant

the

reflection of mental health professionals about their work practice and quality of

mental health replacement

mental health

of

discussed

process

mental health replacement mental health of discussed process analyzers the relationship alterity, were: the analysis of

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relationship

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were:

the

analysis

of

of deinstitutionalization

and the construction of the therapeutic project. In the

offered services.

Keywords: Cartography Method, Trieste, Mental Health.

A IMERSÃO NA EXPERIÊNCIA DE TRIESTE

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A cidade de Trieste, localizada no norte da Itália, é um marco na história da

A cidade de Trieste, localizada no norte da Itália, é um marco na história da desconstrução da lógica manicomial e da criação de uma rede substitutiva de atendimento em saúde mental. A experiência da Reforma Psiquiátrica Italiana representou para o Brasil, principalmente nos momentos iniciais do movimento da luta antimanicomial, um grande aliado na busca por alternativas à precariedade dos tratamentos que ocorriam no interior dos hospitais psiquiátricos instalados no país. A Lei nº 10.216, também conhecida como Lei Paulo Delgado, sancionada em 06 de abril de 2001, representou um grande avanço em nosso país, porém ainda são muitos os desafios para garantir sua efetivação na prática. Exatamente por termos pouco tempo de aplicação desta Lei, a presente pesquisa se propôs a analisar, na cidade de Trieste, como os atendimentos funcionam atualmente, após 30 anos da implantação da Lei 180 no país. Para conhecer melhor o funcionamento da rede de saúde mental em Trieste, uma das autoras deste artigo realizou uma imersão de 20 dias na cidade atuando como estagiária voluntária no Departamento de Saúde Mental do município. A partir deste lugar, foi possível inserir-se em diversas atividades que compunham a rede local de serviços, colocando-se aberta para o estranhamento e para as novidades que emergiram deste novo território habitado. Utilizando o método cartográfico como procedimento para a investigação e intervenção em campo, a pesquisa foi traçada no decorrer do caminho sem determinações prévias, apenas norteando-se por pistas metodológicas e por uma direção ético-política que fundamentaram o registro e a análise dos resultados. O método da cartografia não desconsidera jamais os efeitos do pesquisador sobre o objeto estudado e seus resultados, e assume, como prioridade de análise, a experiência da pesquisa e os efeitos desta, tanto sobre o objeto, como sobre o pesquisador e a própria produção de conhecimento (BARROS e KASTRUP: 2009). Desta maneira, toda experiência foi registrada em um diário de campo com o objetivo de transformar as vivências, as impressões e os questionamentos produzidos no encontro entre o pesquisador e o campo da pesquisa, em conhecimento compartilhado. A partir dos relatos registrados neste diário, foram selecionados cenas, frases, situações,

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sensações, impressões e estranhamentos que serviram para ilustrar o que foi vivenciado durante a atuação

sensações, impressões e estranhamentos que serviram para ilustrar o que foi vivenciado durante a atuação em campo. Tais relatos serviram não apenas para narrar a experiência como estrangeira em um país desconhecido, mas também, para revelar a dinâmica do serviço triestino na área da saúde mental. Essas diversas situações relatadas assumiram a função de analisadores, conforme denominado por Lourau (2004). Segundo o autor, os analisadores se referem àquilo que produz análise e provoca a revelação dos elementos que estavam ocultos; são elementos de uma totalidade que, ao serem decompostos, produzem uma análise. A produção desta análise não se trata de interpretação dos fatos ou mesmo de se explicar o ocorrido, mas sim, de trazer à luz os elementos que compõe essa totalidade, os quais, sem eles, a realidade estaria oculta. Durante a vivência em Trieste, as diversas inquietações auxiliaram a revelar aspectos importantes do funcionamento do serviço, da rede de equipamentos e da própria cidade, que inicialmente estavam ocultos. Os analisadores foram agrupados e discutidos a partir do referencial teórico que fundamentou a pesquisa. A relação de alteridade, a análise da implicação, o processo de desinstitucionalização e a construção do projeto terapêutico foram as temáticas que emergiram destas análises e que serão melhores discutidas a seguir.

A RELAÇÃO DE ALTERIDADE A reflexão e análise sobre a relação de alteridade entre a pesquisadora-estagiária e os demais estagiários, usuários e técnicos que fizeram parte de sua experiência, foi necessária para compreender que não há neutralidade em uma pesquisa de campo, pois concepções, crenças e valores a acompanharam durante todo seu percurso. Compreender a impossibilidade de se manter neutra neste processo foi importante para estimular a reflexão sobre o que dizia respeito às próprias expectativas e preconcepções em relação ao que iria encontrar em campo, e o que, de fato, dizia respeito à cultura triestina e italiana e às particularidades dos serviços.

A primeira impressão ao desembarcar na estação ferroviária foi de um local organizado, que me lembrou o Duty Free dos aeroportos,

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porém, logo em seguida essa percepção se modificou. Ao me dirigir ao banheiro me deparei

porém, logo em seguida essa percepção se modificou. Ao me dirigir ao banheiro me deparei com um local desorganizado e mal cheiroso. Enquanto estava no banheiro senti um cheiro forte de urina e logo percebi que este cheiro não era apenas do banheiro, mas sim de uma mulher maltrapilha que se secava no secador de mão elétrico. Na verdade, notei que ela se aquecia em baixo deste equipamento, e pensei que talvez fosse uma moradora de rua. Ao sair da estação em direção ao hotel, me deparei com um homem pedindo esmola, e isso me chamou muito a atenção, pois não era essa a imagem que eu possuía de Trieste. Tempos depois, já em contato com o serviço, uma das estagiárias me contou que estas duas pessoas eram seguidas pelo Centro de Saúde Mental, e não pediam esmola por necessidade apenas, mas sim por uma fixação em permanecer na estação, pois recebiam auxílios financeiros e possuíam casa (Diário de Campo, Em direção a Trieste).

Este desconforto relatado acima ilustra o que Gadamer (2008) descreve como a impossibilidade de se manter neutro, pois o estranhamento não diz apenas sobre a indignação da pesquisadora frente à condição desumana que essas pessoas se encontravam, revela também, sua decepção frente as idealizações sobre Trieste. A não-neutralidade é evidenciada nesta situação, ilustrando, acima de tudo, o confronto entre as expectativas prévias e o que foi vivenciado no plano real da cidade. A imagem de Trieste, construída a partir de leituras de livros, era condizente a algo que foi símbolo do acolhimento da loucura e do excluído e, portanto, não era compatível com a imagem de pessoas que viviam em situação de rua. Este foi o primeiro indício de que, para poder entrar em contato com a realidade triestina, a pesquisadora precisaria suspender as próprias concepções prévias para observar o fenômeno ao qual passava a se debruçar. Outra situação pode ser exemplificada por meio do acompanhamento da rotina de um dos técnicos de reabilitação da rede. Através do seu relato, pode-se compreender como os triestinos tiveram sua subjetividade construída em torno da guerra, nuances que, como brasileira, a pesquisadora jamais seria capaz de notar. Como exemplo, a localização

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geográfica do Club Zyp 1 , entre os guetos da guerra e uma das partes

geográfica do Club Zyp 1 , entre os guetos da guerra e uma das partes mais nobres de Trieste, a Piazza dell’Unità, representa o paradoxo presente na cidade, o qual apenas um triestino imerso nestes símbolos poderia comunicar. Da mesma forma, pode-se compreender o estilo de vida de uma população que foi desenvolvendo sua cultura em uma cidade portuária, com um grande transito de estrangeiros de diferentes culturas e raças. Devido a essa configuração, o triestino produziu sua subjetividade ao estilo “vive e deixa viver”, ou ainda, “eu te vejo, mas não te vejo”, como foi afirmado pelo próprio técnico. Essas colocações sobre o modo de vida triestino possibilitaram pensar se essas características não poderiam estar presentes nos estranhamentos provocados pela nova experiência, sobretudo, ao olhar, avaliar e julgar algumas situações vividas durante o cotidiano do trabalho como estagiária na rede. A concepção de existência a qual partilhamos é de que esta não está dada a priori, ela só pode provir da relação que estabelecemos com o mundo. Os gestos, atitudes, sensações e os afetos que a compõe, só podem acontecer por meio do encontro com o diferente que ocorre na dimensão espaço-temporal do aqui-e-agora. Sendo assim, a alteridade, de acordo com Gadamer (2008), se baseia no encontro, na fusão de diferentes horizontes e no estranhamento que surge através deste encontro. Apenas através desta combinação única e perturbadora da presença do outro, é que podemos nos relacionar com ele e também contesta-lo. Por este motivo, a responsabilidade ética é o cerne da pesquisa de campo, pois o encontro necessita do comprometimento, da presença e da entrega para que o outro não seja reduzido aos desejos e anseios do pesquisador.

A ANÁLISE DA IMPLICAÇÃO A necessidade da constante reflexão que é exigida ao habitar um novo território existencial exige do pesquisador um vivenciar aberto para o estranhamento, mas também

1 Uma das Associações presentes na cidade que atuam em parceria com o Departamento de Saúde Mental, com a finalidade de defender e promover os direitos das pessoas que sofrem de transtorno mental e de seus familiares. Através de trabalhos terapêuticos e de reabilitação, com oficinas e atividades artísticas, assim como espaços de convivência e a organização de atividades de auto-ajuda e encontros de formação, buscam promover a luta contra o estigma, a discriminação e a exclusão de pessoas com transtornos mentais.

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uma capacidade de autoquestionar-se e questionar o seu entorno. Desta forma, entre os diversos questionamentos

uma capacidade de autoquestionar-se e questionar o seu entorno. Desta forma, entre os diversos questionamentos que surgiram, um deles refere-se ao modo de trabalho e à maneira como aconteciam as reflexões das equipes dos serviços sobre suas práticas. Como um enorme quebra cabeça, foi possível coletar informações em diversas situações que revelaram como estas ocorriam. A maioria dos estagiários voluntários presentes no serviço narrava sobre a escassez de espaços de reflexão para que os profissionais, e eles próprios, pudessem repensar suas práticas; afirmavam também, existir um discurso predominante dos profissionais atrelado aos tempos áureos de Basaglia, com pouca reflexão e análise sobre suas atuais formas de atuação. As conversas que ocorriam entre estes na casa destinada a residência durante o período de estágio, de certa forma, funcionavam como uma forma de supervisão sobre aquilo com o qual se deparavam no cotidiano da prática. Diversos questionamentos importantes e enriquecedores surgiam a partir deste exercício, porém, a aplicabilidade destas análises ficava restrita a este espaço, já que muitos não conseguiam transportá-las para suas atuações em campo. O mesmo foi observado no discurso de uma socióloga italiana que se aproximou de Trieste atraída pelas concepções basaglianas, e que também não conseguia compreender o motivo pelo qual não houve avanços significativos no serviço desde a época de Basaglia.

A socióloga é da região de Milão e veio a Trieste através dos ideais basaglianos, porém encontrou bastante resistência e dificuldade para entrar no trabalho com a rede. Diz que sentiu os triestinos bastante fechados, o que a espantou bastante assim que chegou à cidade. A partir deste diálogo, ela passou a dividir alguns de seus questionamentos, como por exemplo, o porquê não houve significativos avanços desde a época de Basaglia, ou mesmo porque se paralisaram e não continuaram a evoluir. Essa temática pareceu a incomodar bastante, pois, respondeu diversas vezes, “De verdade, eu não sei, eu não sei!”. Questionei então se ao menos ela saberia dizer o porquê o movimento da reforma psiquiátrica não se expandiu para a Itália como um todo, e ela também diz não saber explicar porque o movimento permaneceu fechado na região mesmo na

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época em que acontecia (Diário de psiquiátrica em Trieste ). Campo, Pensando a reforma Pode-se

época

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que

acontecia

(Diário

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psiquiátrica em Trieste).

Campo,

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Pode-se pensar que o questionamento da socióloga italiana sobre os motivos da falta de avanços no serviço de saúde mental, ou da dificuldade de evoluírem com a mesma intensidade com que se iniciaram, podem ser efeitos da falta de autoanálise sobre a prática profissional observada pelos estagiários. Outro exemplo foi a afirmação de uma das profissionais da rede, ao compartilhar que sente falta de uma supervisão sobre a prática do serviço.

Para Valentina, o italiano está focado na prática muito mais do que no discurso e na reflexão dessa prática. Ela brincou: “é mais ou menos assim, se um usuário no meio de uma atividade diz, eu estou ouvindo vozes, nós vamos dizer, tá bom! Mas enquanto isso vai lavando a louça, é assim que agimos, priorizamos a prática o fazer”. Em contrapartida, ao final de nosso encontro dividiu conosco que se ela pudesse dizer uma falha do serviço italiano, “é exatamente a falta de supervisão e de refletir mais sobre nós mesmos” (Diário de Campo, Associação Club Zyp).

Estes exemplos e outras situações vivenciadas são elementos analisadores que auxiliaram na compreensão das normas instituídas presentes no serviço. A presença dos estagiários poderia ser utilizada como um elemento importante no questionamento destas normas, de acordo com as concepções de Lapassade (1977). Por meio de seus questionamentos e da discussão de novas concepções, poderiam ampliar a criação de uma maior movimentação e invenção de novas formas de relação, voltando a reflexão para as normas instituídas e cristalizadas presentes nas relações institucionais. Para Lourau (2004), a análise da implicação não diz respeito ao engajamento de alguém no nível individual, mas sim, à relação que os indivíduos estabelecem com as instituições; por este motivo, a análise da implicação é sempre construída coletivamente. Não se trata de analisar o grau de comprometimento e engajamento com o trabalho

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desenvolvido; essa ação denuncia, na verdade, um sistema de produção de mais-valia (de acordo com

desenvolvido; essa ação denuncia, na verdade, um sistema de produção de mais-valia (de acordo com os princípios marxistas), em que, ‘estar implicado’ se vincula a sobrecarga de trabalho ao qual a sociedade moderna está imersa, denominado pelo autor de sobreimplicação.

A corrida rotina de trabalho presente no serviço também ilustra o funcionamento da

sociedade impregnada com o conceito da lógica da mais-valia, por meio de funcionários atarefados e ‘empenhados’ no cumprimento de suas tarefas diárias, que, no entanto, impossibilitam o exercício da reflexão sobre a própria rotina. Apesar das inúmeras reuniões de equipe/usuários e de todo o dinamismo do serviço, esses aspectos não ilustram necessariamente uma movimentação positiva do serviço em prol de seu desenvolvimento, pois discutir sobre o caso de um paciente, por exemplo, não quer dizer necessariamente estar implicado nele.

Apesar de debaterem sobre os casos clínicos, ha uma falta de implicação pessoal na maneira como avaliam o serviço. Os estagiários contaram ainda um acontecimento recente que ocorreu em um dos CSM’s em que um usuário se suicidou. Disseram que as discussões giravam em torno do “porque ele fez isso?” e “onde será o enterro?. Em nenhum momento houve uma reflexão sobre o tipo de serviço e acompanhamento oferecidos a este usuário, ou o tipo de serviço que se está oferecendo, ou mesmo uma autorreflexão sobre como eles foram afetados pessoalmente sobre este fato e como eles se sentiam. Segundo as estagiárias, não houve um incentivo para o envolvimento afetivo dos profissionais e isso as chocou bastante (Diário de Campo, A visão dos estagiários sobre o serviço triestino).

A frenética rotina de trabalho pode ser um indicativo de como a sobreimplicação,

conforme propõe Lourau (2004), pode camuflar a dificuldade da equipe se implicar com o que vivenciam no serviço e discutir sobre a forma como são atravessados pelo cotidiano de seu trabalho. Por este motivo, o autor afirma que a sobreimplicação impossibilita a análise

da implicação, pois, a falta de análise e de espaço para a reflexão do serviço, pode

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funcionar como uma exploração da subjetividade, transformando o trabalho em alienado e repetitivo. O PROCESSO

funcionar como uma exploração da subjetividade, transformando o trabalho em alienado e repetitivo.

O PROCESSO DE DESINSTITUCIONALIZAÇÃO Outro conjunto de situações vivenciadas neste estágio revela as características do processo de desinstitucionalização, objetivo principal da reforma psiquiátrica. Para definir este processo, recorremos às concepções de Rotelli, continuador da experiência italiana iniciada por Franco Basaglia:

para nós, nunca se tratou de dissolução administrativa das

instituições, mas de sair da inércia, de agudização e desvelamentos, de desestabilizações e produções de sentido liberados da crítica prática, de

grandes experiências de subjetivação dos papéis, das figuras, de todos os

Não desinstitucionalização como desospitalização, mas como

atores [

vivificação,

reapropriação emocionante das riquezas singulares

constringidas naquele lugar e reinseridas em um grande jogo de trocas coletivas. Esta era a afirmação da pluralidade de sentidos que emergia no

concreto da negação institucional como ruptura do lugar zero da troca social (ROTELLI: 1999, pp. 70-71 apud NICÁCIO: 2003).

] [

].

[

]

Segundo Nicácio (2003), “a mobilização e potencialização das pessoas envolvidas, direta ou indiretamente, no sistema de ação institucional como atores da transformação é uma das orientações fundamentais da desinstitucionalização” (p. 96). Sendo assim, se retomarmos o processo histórico de voluntariado em Trieste é notável, além dos triestinos envolvidos, a presença de profissionais e adeptos de diversas regiões da Itália e de outras partes do mundo, que contribuíram com o processo de desmontagem do manicômio (simbólica e fisicamente), o que evidencia a importância de múltiplas linguagens para a criação de novas intervenções. Outra discussão importante a se fazer sobre o processo de desinstitucionalização italiana foi a sua busca pelo rompimento com o “paradigma racionalista problema-solução” presente na prática psiquiátrica. Dentro desta premissa, a doença é vista como um incidente

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que impede o fluxo ‘normal’ da vida. Esta lógica da psiquiatria sobre os conceitos de

que impede o fluxo ‘normal’ da vida. Esta lógica da psiquiatria sobre os conceitos de saúde e doença foram repensados e compreendidos como dimensões necessárias, antagônicas e unitárias, presentes na dimensão humana (BARROS: 1994). Desta forma, foi retirado o poder de decisão exclusivamente das mãos do médico e pôde-se abrir espaço para o diálogo entre todos os envolvidos neste processo: funcionários, pacientes e comunidade. No entanto, romper com este conceito abstrato do paradigma ‘problema-solução’ convoca-nos a enfrentar a questão dialética presente na relação entre teoria e prática, na efetivação de novas possibilidades. A partir de então, não é a doença ou a cura que estão em questão, e sim a emancipação do indivíduo em seu processo de singularização, voltando o seu olhar para outras necessidades além da ‘cura’, tais como moradia, relações afetivas e trabalho (NICÁCIO: 2003). Para atender a essa nova concepção foi implantado um amplo conjunto de novas instituições e de modalidades de intervenção. O Departamento de Saúde Mental (DSM) 2 , funciona como o órgão regulador que atua na prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação no campo da psiquiatria e organização das intervenções destinadas a proteger a saúde mental dos cidadãos. A estrutura organizacional do DSM consiste das seguintes Unidades Operativas: quatro Centros de Saúde Mental, um Serviço Psiquiátrico de Diagnóstico e Tratamento, um Serviço de Habitação e Residência e a Clinica Psiquiátrica Universitária. São diversos equipamentos que buscam defender e promover os direitos e a reinserção social dos usuários, como é o caso das associações e cooperativas que contribuem para a circulação dos usuários no meio social, não isolando-os dentro de apenas um equipamento. As associações tem uma função bastante importante para a rede. Atuando em parceria com o DSM, buscam defender e promover os direitos das pessoas que sofrem de transtorno mental e de seus familiares. Nestes espaços, busca-se oferecer recursos de trabalhos terapêuticos e de reabilitação, como oficinas e atividades artísticas, assim como espaços de convivência e a organização de atividades de auto-ajuda e encontros de formação. Atualmente, são sete associações atuando em áreas diferentes, e possuem um

2 Para maiores informações sobre o funcionamento da rede de serviços, consultar o site do Departamento de Saúde Mental de Trieste, disponível em http://www.triestesalutementale.it .

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papel bastante eficaz na promoção da imagem de pessoas com transtornos mentais, atuando na luta

papel bastante eficaz na promoção da imagem de pessoas com transtornos mentais, atuando na luta contra o estigma, a discriminação e a exclusão (DEPARTAMENTO DE SAÚDE MENTAL DE TRIESTE: 2011). As cooperativas tem uma função bastante importante na reinserção social do sujeito. Algumas oferecem programas de inserção profissional e outras oferecem serviços de capacitação à pessoa que possui algum comprometimento mental. Ao todo, são treze cooperativas que desenvolvem trabalhos na área de visagismo, jardinagem, concerto de equipamentos eletrônicos, limpeza, gestão de estabelecimentos como hotéis, bares e restaurantes, entre outros (DEPARTAMENTO DE SAÚDE MENTAL DE TRIESTE:

2011).

Durante a vivência em campo foi possível presenciar diversas ações que ilustram a busca da equipe em colocar o usuário em circulação dentro destas diversas instituições. As cooperativas sociais de inserção de trabalho possuem uma função importante nesta tarefa, através do sistema de bolsa-trabalho, que visa auxiliar o usuário a retomar as suas atividades sociais. O mesmo espera-se da parceria com as diversas associações existentes. Incialmente, todo este funcionamento levou ao questionamento se esta ampla rede também não seria outra forma de institucionalizar o usuário, transferindo-o de um equipamento a outro. Após a vivência em campo, questiona-se se é possível uma desinstitucionalização completa, já que a maioria dos usuários presentes nos Centros de Saúde Mental é composta por usuários mais comprometidos, como esquizofrênicos, borderlines, depressivos graves, entre outros. Por este motivo, considera-se que esta condição realmente faz com que necessitem de uma maior atenção e assistência, o que exige ainda maior reflexão da equipe para não transformar esse necessário cuidado em tutela que cercearia a singularização destes usuários. Essa profunda transformação existente no processo de desinstitucionalização significa que, frente a uma questão tão complexa como esta, não existe um percurso linear em busca de uma solução ideal. Ela requer constante problematização sobre o tema, assim como, ampla reflexão sobre concepções e práticas do trabalho terapêutico e do próprio sentido do processo. Desta forma, é fundamental a presença de diversos atores para

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compor este quadro, de maneira a intercambiar múltiplas linguagens e diferentes intervenções, em busca por

compor este quadro, de maneira a intercambiar múltiplas linguagens e diferentes intervenções, em busca por ações mais complexas sobre a própria prática que proporcionem a criação de novas possibilidades de atuação (NICÁCIO, 2003).

A CONSTRUÇÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO O quarto e último analisador refere-se ao processo de construção do projeto terapêutico de cada usuário do serviço de saúde mental. Para uma discussão mais adequada sobre este tema, buscou-se compreender quais os parâmetros norteadores que a equipe de Trieste se baseia para a elaboração dos projetos. Segundo consta no site do Departamento de Saúde Mental de Trieste, Progetti Terapeutico Abilitativi Personalizzati 3 é voltado para pessoas que estão em contato com os Centros de Saúde Mental e necessitam de um programa de habilitação personalizado para ampliar a possibilidade/capacidade de usufruir dos seus direitos de cidadania, como o direito a saúde, habitação, instrução, formação, socialização e trabalho. O projeto tem um período máximo de 48 meses, incluindo a passagem de um programa de reabilitação a outro, ou até mesmo a conclusão do programa. Pode estender-se, de acordo com as necessidades e particularidades de cada caso, por maiores períodos ou mesmo para a modificação dos objetivos iniciais e o desenvolvimento de novas atividades (DEPARTAMENTO DE SAÚDE MENTAL DE TRIESTE: 2012). O desenvolvimento de um projeto terapêutico personalizado se baseia em intervenções integradas entre os serviços de saúde mental e os serviços sociais localizados no território (como as associações e cooperativas mencionadas no item anterior), e conta com auxílio de pessoas da comunidade, como voluntários e familiares, buscando oferecer um ambiente o mais natural possível para a integração social do sujeito. O objetivo é oferecer aos cidadãos maior poder social, bem estar e autonomia, no âmbito relacional e social de suas vidas, através da aquisição de habilidades e competências que possibilitem uma maior participação social e a garantia dos seus direitos. O Projeto Terapêutico busca assim, intervir concomitantemente em três eixos que compreende como base para o

3 ‘Projeto Terapêutico de Habilitação Personalizado’. Disponível em:

http://www.triestesalutementale.it/guida/guida_programmi.htm#budgetdisalute. Acesso: 07/06/12.

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funcionamento social do indivíduo: casa, trabalho e sociedade (DEPARTAMENTO DE SAÚDE MENTAL DE TRIESTE: 2012).

funcionamento social do indivíduo: casa, trabalho e sociedade (DEPARTAMENTO DE SAÚDE MENTAL DE TRIESTE: 2012). Devido ao curto período em campo não foi possível acompanhar desde o início a elaboração de um projeto terapêutico até a sua conclusão, porém, o contato com alguns casos auxiliaram na compreensão de como este programa funciona. Durante uma das reuniões de equipe, por exemplo, foi possível ter acesso à história de vida de um jovem que, devido ao transtorno mental e à dinâmica familiar, possuía dificuldades em se relacionar com o meio social, permanecendo de maneira excessiva trancado em seu quarto. A reunião foi convocada pelos técnicos de reabilitação responsáveis pelo caso a fim de discutir com a equipe qual a melhor forma de manejo do usuário. Foi possível notar, nesta reunião, o envolvimento da equipe para elaborar um projeto que estivesse de acordo com as singularidades do jovem e, assim, pudesse proporcionar uma maior integração social.

Os acompanhamentos são realizados domiciliarmente, mas com foco no desenvolvimento da autonomia do sujeito, dentro da particularidade de cada patologia. No caso em pauta na reunião, foram os educadores 4 que a convocaram, pois gostariam de discutir quais caminhos pretendiam trilhar para que o jovem usuário não permanecesse ocioso em sua casa. Este jovem tem 23 anos de idade e é esquizofrênico. Durante a reunião, discutiu-se bastante sobre a sua dinâmica familiar, as particularidades de sua história de vida e as fixações que o paciente possuía. Atualmente o usuário participa das atividades de futebol oferecidas pela Associação Fuoric’entro 5 , mas durante a reunião de equipe chegaram a conclusão de que seria mais interessante para o seu quadro, estimula-lo a participar de um clube de

4 Os educadores são técnicos da reabilitação terceirizados pela Azienda Sanitária, uma vez que os operadores contratados no serviço não conseguem acompanhar todos os usuários do serviço e auxilia-los de forma sistemática. Todos os educadores possuem nível superior em Psicologia, Sociologia ou em áreas correlacionadas e podem assumir quantos casos conseguirem e quantos usuários aceitarem essa aproximação. Normalmente é um trabalho extra, pois também possuem outros trabalhos fixos. 5 A Fuoric’entro é uma associação poliesportiva que atua no desenvolvimento de atividades físicas e campeonatos de diversas modalidades; em sua maioria, os usuários são encaminhados pelo Centros de Saúde Mental.

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futebol que não estivesse ligado ao serviço, a fim de ‘joga-lo para fora do serviço’

futebol que não estivesse ligado ao serviço, a fim de ‘joga-lo para fora do serviço’ (SIC) e assim exercitar sua autonomia. Também foi exposto a possibilidade de uma bolsa-trabalho, com atividades de pequenos reparos como pintor. Essas possibilidades iriam ser apresentadas ao usuário e, junto com a equipe, avaliar qual seria sua disposição para se envolver nesta trajetória (Diário de Campo, Reunião de equipe para uma melhor condução do caso I).

Também para a experiência brasileira é muito importante, no trabalho transdisciplinar, que trabalhadores e gestores de saúde percebam e atuem na prática clínica para além da fragmentação dos saberes, buscando não deixar de reconhecer e utilizar, em conjunto, o potencial desses diversos saberes (BRASIL, 2008). Além deste desafio colocado para a equipe, é importante lidar com os usuários enquanto sujeitos singulares, proporcionando sua participação e autonomia na definição e no desenvolvimento do projeto terapêutico. Também foi possível observar essa preocupação em atender a singularidade do usuário, quando a pesquisadora-estagiária atuou como acompanhante terapêutica de uma usuária e a acompanhou até uma das associações presentes em Trieste, a Associação Luna e L’altra 6 . Desde a abordagem iniciada no Centro de Saúde Mental sobre quais eram os desejos e habilidades da usuária, até o momento de chegada à Associação Luna e L’altra, houve um cuidado para que, na medida do possível, os desejos e anseios fossem atendidos de acordo com o que era oferecido na Associação. O encontro da usuária com as outras mulheres que freqüentavam a Associação, e que também buscavam compartilhar suas dificuldades de vida, foi uma oportunidade para que a usuária também pudesse falar de si própria, assim como ter a liberdade de ir e vir deste espaço quando desejasse.

6 A Associação Luna e l’Altra não é destinada apenas a população em sofrimento psíquico encaminhada pelos Centros de Saúde Mental, mas sim a população feminina como um todo A sua finalidade é receber mulheres que queiram dividir as suas diferentes experiências, em um local que disponibiliza diversas atividades e projetos que visam promover a socialização, acolhimento, suporte e a troca, seja no próprio espaço ou fora dele, através da promoção de eventos externos, como visitas ao museu, teatro e pequenas viagens.

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Estes são exemplos de como o projeto terapêutico pode proporcionar um ambiente o mais natural

Estes são exemplos de como o projeto terapêutico pode proporcionar um ambiente o mais natural possível e que favoreça a integração social dos usuários. A livre circulação da usuária pela comunidade do entorno, proporciona a ela não apenas uma maior aproximação e vivência social, mas também permite que a comunidade possa lidar com pessoas com as mais diversas dificuldades e limitações. As Cooperativas Sociais, por meio da bolsa-trabalho, também mostraram ter uma função importante, tanto na adesão do sujeito ao projeto terapêutico como na emancipação de grupos vulneráveis que, por diferentes razões, possuem dificuldades em participar com igualdade das oportunidades de trabalho ou geração de renda da vida social. A busca por uma maior interação no âmbito relacional e social destes usuários era evidenciada pelo empenho da equipe para ‘jogar o paciente para fora do serviço’ (SIC), utilizando as cooperativas e associações, tanto as que possuem convênio com o Departamento de Saúde Mental como as que não possuem tal parceria, na promoção da circulação dos usuários pelas mais diferentes atividades sociais, respeitando suas habilidades e seus interesses (DEPARTAMENTO DE SAÚDE MENTAL DE TRIESTE: 2012). Para a reforma psiquiátrica italiana a liberdade é terapêutica, pois auxilia o indivíduo na busca sobre si mesmo e na conquista da própria individualidade, incluindo o respeito à vontade deste (NICÁCIO: 2003). O fechamento do usuário dentro de uma instituição impossibilita a criação de novos vínculos com o mundo e impede o sujeito de se colocar na situação e de se projetar no futuro na conquista pela construção de sua autonomia. Esta situação pôde ser observada quando a usuária, acima relatada, certo dia, não quis permanecer na Associação Luna e L’altra, pois a atividade em pauta, a exibição de um filme de drama, não lhe agradava.

Ao comparecermos no próximo encontro, o filme apresentado era um drama, e durante a sessão Suzana disse que “o diabo lhe vinha a mente”, então lhe perguntei se ela gostaria de ir tomar um café, e então nos dirigimos a um local próximo dali. Neste dia a Bora 7 estava muito

7 Bora é um fenômeno natural que acontece em Trieste, são ventos fortes que em seus picos podem chegar a mais de 100km/h.

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forte e tínhamos que ficar de braços dados para conseguirmos andar com mais equilíbrio. Dirigíamos-nos

forte e tínhamos que ficar de braços dados para conseguirmos andar com mais equilíbrio. Dirigíamos-nos a um bar, um dos mais antigos e tradicionais da cidade, e assim que entramos no local, Suzana disse, “antigamente eu vinha aqui com as minhas amigas, e era um piano bar”.

conversamos sobre diversos assuntos de forma muito descontraída,

ela nos contou muitas informações sobre Trieste, e contou alguns trechos

de histórias que o seu pai lhe contava sobre o período da guerra. A sua família paterna é eslovena, e sofreram muito com a guerra. Ficamos a manhã toda juntos conversando bastante, contamos sobre o Brasil e ela sobre a Itália. Após essa manhã agradável, a acompanhamos ao ponto de ônibus e combinamos de nos ver na próxima semana para o almoço na Associação (Diário de Campo, Projeto terapêutico).

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Apesar da busca para atender o sujeito em sua integralidade e respeitar sua individualidade, alguns estagiários se queixavam da forma como a equipe buscava encaixar o sujeito dentro dos três eixos que compreende como base para o funcionamento social do indivíduo: casa, trabalho e sociedade. Muitos afirmavam que a preocupação em colocar o sujeito dentro destes eixos, muitas vezes afastava o contato com o interesse e o desejo do sujeito; como se encaixa-lo nestes três eixos, oferecendo aquilo que a equipe julga necessário, ele não tivesse mais justificativas para se queixar ou adoecer. Este é um exemplo de como a saúde pode ser associada à lógica de mais valia nas suas relações terapêuticas (“quanto mais, melhor”). Essa mentalidade precisa ser combatida para que danos sejam diminuídos e as expectativas sobre um desenvolvimento linear de recuperação seja esperado (BRASIL: 2008). Algumas situações presenciadas durante a visita em campo levaram ao questionamento do quanto é possível garantir, no processo de elaboração e acompanhamento do projeto terapêutico, o respeito à singularidade de cada usuário: nós, profissionais da saúde, de fato sabemos o que é melhor para o usuário e temos o direito de dizer por ele o que deve ser feito?

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As respostas a estas questões parecem difíceis de serem respondidas, porém, a tentativa de respondê-las

As respostas a estas questões parecem difíceis de serem respondidas, porém, a tentativa de respondê-las nos leva a analisar outra vivência em campo que ocorreu junto a uma das técnicas de reabilitação da rede:

Eu me pergunto até que ponto eu posso dizer para a pessoa que ela tem que tomar a medicação para ficar boa. Eu tenho esse direito? Alguns usuários nos contam que os momentos mais significativos em sua vida não estavam relacionados ao uso da medicação, muitos contam que foi no surto que encontraram a sua organização e em meio ao caos que conseguiram encontrar um ponto de equilíbrio. Outra usuária me contou que havia desistido de tomar medicação, pois a sua depressão estava tamanha que não possuía vontade para mais nada, foi então que, ao sair de sua cama para ir ao banheiro e colocar os pés no chão gelado, conseguiu sentir que conseguiria sair e caminhar (Diário de Campo, Associação Club Zyp).

Olhar para o indivíduo de maneira integral e respeitar sua singularidade não é uma tarefa simples, exige muita doação para não imprimir no outro as próprias crenças e idealizações, travestidas em um discurso que afirma saber ‘o que é melhor para o usuário’. Este é um processo que se constrói junto e implica caminhar ao lado, em uma relação horizontal de convivência. Essa preocupação foi observada na fala da técnica de reabilitação ao dizer que, em sua atuação, é de extrema importância se colocar, na relação com o usuário, em primeiro lugar, como pessoa e não como técnica.

Se eu me colocar como técnica, e dizer que a pessoa tem que fazer porque eu estou falando desta posição, o meu trabalho cai por terra (Diário de Campo, Associação Club Zyp).

Neste sentido,

à equipe cabe exercitar uma abertura para o imprevisível e para

o novo e lidar com a possível ansiedade que a proposta [do Projeto

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Terapêutico Singular - PTS] traz. Nas situações em que só se enxergava certezas, podem-se ver

Terapêutico Singular - PTS] traz. Nas situações em que só se enxergava certezas, podem-se ver possibilidades. Nas situações em que se enxergava apenas igualdades, podem-se encontrar, a partir dos esforços do PTS, grandes diferenças. Nas situações em que se imaginava haver pouco o que fazer, pode-se encontrar muito trabalho. As possibilidades descortinadas por este tipo de abordagem têm que ser trabalhadas cuidadosamente pela equipe para evitar atropelamentos. O caminho do usuário ou do coletivo é somente dele, e é ele que dirá se e quando quer ir, negociando ou rejeitando as ofertas da equipe de saúde (BRASIL: 2008, p. 45).

Sob essa perspectiva, não se deve perder o foco de que todas as instituições envolvidas no processo de assistência ao usuário devem pautar a construção do projeto terapêutico a partir da necessidade dos usuários e não o inverso. Esse princípio se mostrou evidente, já no primeiro contato como pesquisadora na instituição, através de um cartaz exposto no espaço de convivência em um dos Centros de Saúde Mental, com o seguinte escrito:

Che cos’è (cosa è stato) la distituzionalizzazione (vera) se non rovesciare il raporto perverso tra regole e bisogni? Cos’è il dovere del tècnico se non il suo schiersi sempre, costi quel che costi, della parte dei bisogni? Cos’è stato Basaglia se non un uomo che tra le regole e bisogni ha avuto il coraggio de scegliere sempre il secondo? Ma quanti sono disposti a piegare le regole ai bisogni,

e quanti invece no fanno nel loro tempo che piegare i bisogni alle regole?

(Autore sconosciuto)

Que coisa é (ou foi) a desinstitucionalização (verdadeira) se não inverter a perversa relação entre regras e necessidades? Qual é o dever do técnico se não a de se posicionar sempre , custe o que custar, pelo lado das necessidades? Quem foi Basaglia se não um homem que

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entre regras e necessidades teve a coragem de escolher sempre a segunda opção? Mas quantos

entre regras e necessidades teve a coragem de escolher sempre a segunda opção? Mas quantos estão dispostos a submeter as regras às necessidades,

e quantos ao invés disso não submetem as necessidades às regras?

(Autor desconhecido)

O projeto terapêutico é a aplicabilidade do processo de desinstitucionalização, que busca atender a singularidade do sujeito e garantir os seus direitos como cidadão. Para tanto, os técnicos tem uma função importante neste processo: estimular a constante discussão das próprias contradições e transcende-las na invenção de novos percursos institucionais em defesa da liberdade e da transformação das relações entre as pessoas, produzindo novas maneiras de emancipação e restituição da loucura à sociedade de forma continua e interminável (NICÁCIO: 2003).

CONSIDERAÇÕES FINAIS Muitos dos questionamentos ainda permanecem sem respostas, como: será que temos o direito de escolher, antes de o paciente saber ele mesmo, o que é melhor para seu tratamento? Sabemos o que é um tratamento de saúde mental sem a premissa da medicação enviesando nossa visão profissional? O que temos que repensar em relação aos desejos e às singularidades do sujeito que procura o atendimento em saúde mental? Conseguimos hoje, imersos em tantas questões, estarmos disponíveis e dispostos a ouvir a dimensão existencial deste outro que nos procura? Esses questionamentos não devem ter fim, pois é por meio da reflexão diária e permanente que as mudanças acontecem e, para que isso ocorra, é preciso estar integralmente dispostos a questionar e a refletir sobre as práticas e as experiências que são construídas no dia-a-dia dos serviços. Esse é um dos ensinamentos que a experiência de Trieste deixou - o cuidado para não se engessar em vitórias do passado e deixar de refletir sobre as estratégias de enfrentamento das lutas diárias. A experiência em Trieste contribuiu para a reflexão de que o movimento da luta antimanicomial não deve perder o seu caráter

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de constante movimentação, pois é a através da continua reflexão e reinvenção das práticas que

de constante movimentação, pois é a através da continua reflexão e reinvenção das práticas que será possível garantir a boa qualidade dos serviços e estimular a constante reflexão dos profissionais de saúde mental sobre sua prática de trabalho.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARROS, L. P., KASTRUP, V. Cartografar é acompanhar processos. In: PASSOS, E.;

KASTRUP, V.; ESCÓSSIA, L. (Orgs). Pistas do método da cartografia: pesquisa- intervenção e produção de subjetividade. Porto Alegre: Sulina, 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização: clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular, Brasília, DF, 2008. DEPARTAMENTO DE SAÚDE MENTAL DE TRIESTE. Disponível em:

<http://www.triestesalutementale.it >. Acesso em: 01 nov. 2011.

DEPARTAMENTO

<http://www.triestesalutementale.it/guida/guida_programmi.htm#budgetdisalute>. Acesso em: 07 jun. 2012. GADAMER, H.G. Verdade e Método, V1. Traços fundamentais de uma Hermenêutica Filosófica. Petrópolis: Vozes, 2008. LAPASSADE, G. Grupos, organizações e instituições. Rio de Janeiro: F. Alves, 1977. LOURAU, R. Analista Institucional em Tempo Integral. São Paulo: Hucitec, 2004. NICÁCIO, M. F. S. Utopia da realidade: contribuições da desinstitucionalização para a intervenção de serviços de saúde mental. Tese de Doutorado. Universidade Estadual de Campinas, Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas, 2003. PASSOS, E. , BARROS, R. B. A cartografia como método de pesquisa-intervenção. In:

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DE

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pesquisa-intervenção e produção de subjetividade. Porto Alegre: Sulina, 2009.

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